Anatomía quirúrgica del apéndice texto

 

Anatomía quirúrgica del apéndice cecal

Dr. Juan Hernández Orduña

Definición

Apéndice. (Del lat. appendix-icis).  Anat.: Prolongación delgada y hueca, de longitud variable, que se halla en la parte interna y terminal del intestino ciego.

Desarrollo embrionario

El apéndice, íleon y colon ascendente derivan del intestino medio primitivo. El apéndice aparece alrededor de la octava semana de gestación. En un principio se encuentra en el vértice del ciego, pero con el crecimiento posterior del ciego, su origen se desplaza hacia el lado medial en dirección a la válvula ileocecal.

Las tenías de la capa de músculo longitudinal del colon se originan en la base del apéndice sin importar este desplazamiento.

Los ganglios linfáticos aparecen en la pared del apéndice para el séptimo mes y aumentan hasta la pubertad, después de lo cual disminuyen gradualmente.

Anomalías congénitas

         Ausencia del apéndice

Collins Propuso una clasificación:

•           Tipo I, ausencia completa del apéndice y el ciego.

•           Tipo II, ciego rudimentario y ausencia del apéndice.

•           Tipo III, ciego normal sin apéndice.

•           Tipo IV, ciego normal y apéndice rudimentario.

•           Tipo V, ciego gigante sin apéndice.

La malformación más común según esta clasificación es la tipo III.

         Apéndice izquierdo

Hay cuatro casos en los que se puede encontrar un apéndice izquierdo.

1.         Situs inversus viscerum o totalis.

2.         Mal rotación intestinal.

3.         Ciego "migratorio" con un mesenterio largo.

4.         Apéndice excesivamente largo que cruza la línea media.

Anomalías numéricas.

         Duplicación

    La ausencia completa congénita del apéndice es rarísima, aunque conocida. La duplicación apendicular también es muy rara (0,004 %).

Se han descrito tres tipos anatómicos:

—         Duplicación a partir de una base apendicular común.

—         Dos apéndices salidos separadamente del ciego, sea de una y otra parte de la válvula ileocecal, sea a lo largo de una tenia.

—         Biloculación del ciego, cada parte con un apéndice.

En el mismo orden debe señalarse la posibilidad de divertículo apendicular (1 %).

El divertículo de Meckel es una persistencia del conducto vitelino. Su frecuencia es del orden de 1 sobre 500. Presenta la particularidad de poder contener una mucosa de tipo gástrico.

El sistema de clasificación de duplicación de Cueva y Wall bridge

A.         Un ciego y una duplicación parcial del apéndice con una sola base.

B.         Dos apéndices completamente separados se levantan de un solo ciego.

C.         El segundo apéndice que normalmente se levanta de la tenia de la pared del ciego.

D.        Anomalías que representan la duplicación en la flexión hepática y en la flexión del bazo.

E.         El ciego doble, cada uno con su propio apéndice.

Anomalías del apéndice

Divertículos.

Mucosa pancreática heterópica.

Variantes en su origen:

         Clasificación de Treves

Tipo 1: fetal, con una forma cónica en su origen.

Tipo 2: el apéndice se origina en el fondo del ciego.

Tipo 3: el apéndice se origina dorso medial, por fuera del ciego (el más común).

Tipo 4: el apéndice se origina a un lado del orificio ileal.

El tipo 1 o fetal, también conocido como “tipo cónico” sucede cuando el lumen apendicular se estrecha abruptamente después de su origen cecal y se presenta en 2 a 3 % de los adultos. Este tipo también se caracteriza por estrechamiento continuo desde el ciego hacia el apéndice.

Anomalías de posición del ciego

Se explican por mecanismos embriológicos bien codificados. El asa intestinal inicial, unida al ombligo por el conducto vitelino, posee sobre su rama inferior una dilatación llamada brote cecal. Esta asa intestinal realizará una rotación durante la cual el brote cecal emigrará progresivamente hacia la fosa ilíaca derecha.

Anomalías de rotación, un paro o un exceso de emigración del ciego, explican las diferentes localizaciones anatómicas halladas (fig. 4):

1.         Localizaciones cecales ectópicas.

2.         Posición retro cecal. Variantes de adherencia peritoneal.

La posición más frecuente es el ciego pélvico, especialmente en la mujer (20-40 %), menos frecuente en el varón (15 %).

La posición subhepática (5 % en el adulto) es clásica.

El mesenterio común por defecto de adhesión completa es más raro, con un ciego y un colon derecho totalmente libres en la cavidad abdominal mayor.

El síndrome de Chilaiditi (posición interhepatodiafragmática del colon) es excepcional (0,025 %) [47].

El ciego a la izquierda (por situs inversus) sólo se cita para tenerlo en cuenta. Aún más excepcional es el apéndice en el interior de la cavidad torácica [22].

Anatomía normal. Morfología e implantación

  De forma vermicular, el apéndice tiene una longitud media de 6 a 12 cm (extremos de 1 a 20 cm) por un calibre de 0,8 mm. Normalmente es permeable. Su base de implantación es constante sobre la cara interna o posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo de la unión ileocecal, en el punto de convergencia de las tres tenías musculares cólicas anteriores, posteroexterna y posterointerna. Es descendente en posición laterointerna. El meso apendicular es normalmente ancho y desplegado, extendido entre el apéndice y la cara posterior del mesenterio de la última asa de delgado. Es el repliegue formado por la arteria apendicular que constituye este meso.

Estructura interna

Formado por 4 capas:

1.         Túnica serosa o peritoneal.

2.         Túnica muscular semejante a   la   de Colon, pero más gruesa formada por dos capas: Una superficial longitudinal se continúa con las cintillas. Otra circular profunda, gruesa (no en vértice).

3.         Túnica submucosa: densa fibras elásticas y espacios linfáticos.

4.         Túnica mucosa: epitelio cilíndrico, numerosos folículos, muscularis mucosae y glándulas tubulosas.

Histología

   La estructura histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la diferencia de que la pared es mucho más gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos. La mucosa tapiza la luz con un contorno irregular y carece de vellosidades, presenta criptas de Lieberkühn (glándulas tubulares simples con revestimiento de células mucosecretoras) (1).

Figura. Corte coronal del apéndice

1.         Revestimiento peritoneal con

1’. inserción de   meso apéndice.

2.         Fibras longitudinales.

3.         Fibras circulares.

4.         Submucosa.

5.         Cordón mucoso

5’. muscularis mucosae

6.         Glándulas de Lieberkühn

7.         Folículos

8.         Luz del apéndice

   El orificio apendicular, redondeado, puede estar cubierto parcialmente por una hoja mucosa inconstante y variable conocida como válvula de Gerlach de aproximadamente 3 a 5 mm de diámetro.

   Otro estrechamiento es la válvula de Manniga, situado en el conducto apendicular en la unión del tercio medio con proximal.

Fecalito obstruyendo la luz apendicular, enclavado en la válvula de Gerlach

Vascularización

   La arteria ileocólica o cólica derecha inferior se divide en dos ramas [54], una cólica, que remonta a lo largo del colon ascendente y otra ileal, que constituye junto con la rama terminal de la arteria mesentérica superior la arcada ileocólica.

De esta arcada nacen arterias terminales para el ciego y el apéndice:

—         La arteria cecal anterior pasa por delante del íleon.

—         La arteria cecal posterior por detrás.

—         La arteria apendicular propiamente dicha nace de la arteria cecal posterior o de la arcada ileocólica.

    Desciende por detrás del íleon y gana el borde mesentérico del apéndice:

—         Bien sea adhiriéndose a éste, junto a su base y continuando hasta su punta.

—         O, más frecuentemente, acercándose paulatinamente al apéndice penetrándolo cerca de su punta. Dando:

1.         Una arteria cecoapendicular para el fondo de saco cecal.

2.         Una arteria recurrente ileoapendicular inconstante en dirección al íleon.

3.         Ramales apendiculares.

El tipo de vascularización apendicular es terminal (sin red anastomótica).

Figura. Mesenterio del apéndice

   El mesenterio del apéndice se deriva del lado posterior del mesenterio del íleon terminal. Se fija al ciego así como al apéndice proximal y contiene la arteria apendicular.

Figura Vascularización del ciego y el apéndice

1.         Arteria ileocecoapendiculocolica

2.         art. Cecal ant.

3.         art. Cecal post.

4.         art. Apendicular

5.         art. Recurrente ileal

6.         art. Cólica der. Inferior.

Figura Irrigación vista posterior

1.         art. ileocecoapendicular

2.         rama ileal 3 rama cólica

4.         art. Cecal anterior

5.         art cecal posterior

6.         art apendicular

6’ art. Del fondo del ciego

Figura Variantes de origen en arteria apendicular.

Figura arterias apendiculares accesorias.

Drenaje venoso

   Las venas del apéndice se ubican con la arteria, en el mesenterio del apéndice. Se unen a las venas cecales para convertirse en la vena ileocólica, una tributaria de la vena cólica derecha.

Drenaje linfático

   El drenaje linfático de la región ileocecal es a través de una cadena de ganglios alrededor de las arterias apendicular, ileocólica y mesentérica superior que llegan al ganglio celiaco y la cisterna del quilo. Los linfocitos formados en los ganglios pasan a la luz del apéndice.

Linfáticos   del   ciego   y   apéndice   anterior   y posterior.

1.         Ciego con su apéndice

2.         Íleon

3.         Ramas terminales de art.  Mesentérica sup. Con su vena

4.         Ganglios cecales ant.

5.         Cecales posteriores

6.         Ganglio apendicular ( subileal)

7.         Ganglios ileocecales

Topografía

   El ciego está libre en la fosa ilíaca derecha, sin adherencias peritoneales: Su exteriorización es fácil por un abordaje parietal electivo en la fosa ilíaca derecha. Las relaciones quirúrgicas posteriores son, a distancia, retroperitoneales: vasos ilíacos externos y uréter por dentro, músculo psoas y nervio femorocutáneo por fuera.

           

Variantes de posición

   Anomalías de posición del apéndice con relación al ciego.  Aunque la base de implantación es constante, la dirección, las relaciones parietales y vasculares del apéndice son variables.

Posición normal.

Anomalías posicionales clásicas

•           Posición retrocecal (65 %) (fig. 2 B)

Se explica:

            Por razones embriológicas de desarrollo asimétrico del brote cecal.

            Por adherencias peritoneales anormales durante el descenso del ciego a la fosa ilíaca derecha. Pueden darse varias variantes:

            Apéndice retrocecal fijado por adherencias peritoneales detrás del ciego y que remontan por detrás del colon ascendente, incluso hasta el ángulo derecho;

            Apéndice retrocecal libre no fijado detrás de un ciego flotante o de un colon ascendente libre.

A partir de esta segunda disposición más libre, se puede explicar una fijación secundaria por fenómenos inflamatorios iterativos. El carácter intra o extraperitoneal de esta localización retrocecal (fig. 3) explica estas variantes y sus dificultades de exéresis quirúrgica.

•           Posición pélvica (25 %) (fig. 2C)

   El ciego está en la fosa ilíaca derecha. El apéndice es largo como un meso estirado. Se sumerge en la cavidad pélvica y puede tener relación con la vejiga, el recto, el útero, el ovario y el ligamento ancho.

•           Posición mesocelíaca (mesocólica) (1 %) (fig. 2D)

   A partir de un ciego siempre en posición normal, el apéndice está orientado hacia dentro, pasa por detrás de la última asa de delgado hacia la cara posterior del mesenterio.

•           Disposición en forma de embudo (fig. 2E)

   Anomalía banal pero no rara. El apéndice está libre pero no es laterocecal interno y su base de implantación a nivel de la convergencia de las tres tenías es terminal en el polo inferior del ciego.

Anomalías posicionales raras

•           Posición intramural.

    Corresponde a un apéndice localizado en la pared cecal extrínseca en relación con su serosa y él mismo recubierto de peritoneo.

Se han descrito casos rarísimos de apéndices totalmente incluidos en el grosor de la pared cecal sin serosa propia [1].

El descubrimiento del apéndice y su exéresis imponen una incisión de la serosa cecal a nivel de un espesamiento percibido en la cara posterior del ciego.

Dificultades para exteriorización

   Uno de los problemas que se presentan a menudo es el de la dificultad para exteriorizar el apéndice o el ciego, por la presencia de adherencias o velos de origen congénito o adquirido.

Velos de Lane

   Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que dificultan su exteriorización. Estas formaciones deben seccionarse.

Repliegues de Treves

   Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi siempre avasculares, son a veces obstáculo para la fácil exteriorización del apéndice. Su sección resuelve el problema.

Velos de Jackson

Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos extraperitoneales

Regla de Spivack

   Si la unión terminal del íleo está adherida al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra 1 de que el apéndice sea retrocecal o retrocólico.

Función

   Durante mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy al hacer el estudio histológico vemos que forma parte del denominado MALT (tejido linfoideo asociado a mucosa) más precisamente al GALT (a mucosa intestinal: junto con amígdalas).

Tejido linfoide (2 semanas de Nacimiento). Folículos linfáticos   hasta 200 entre los 12 y los 20 años. Disminución después de los 30 años a menos de la mitad.

Se ha visto   relacionado con la Maduración de linfocitos B Y Principal función Secreción de IgA. Relación con ¿cáncer? ¿CUCI?  Se ha encontrado mayor incidencia de CA de colon y CUCI en pacientes apendicectomizados, de ahí que ya no se promueve la apendicetomía profiláctica.

Bibliografía

1.         Brunicardi. Schwartz, Principios de cirugía. 9na. Edición. Mc Graw Hill.

2.         CMCG. Tratado de cirugía general. 2da. edición. Manual moderno

3.         Elsevier  2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.

4.         Elsevier 2014. Tratado de Cirugía General.

5.         Elsevier 2014. Tratado de   Cirugía plástica.

6.         Elsevier 2014. Tratado de Ginecología y obstetricia.

7.         Elsevier 2014. Tratado de Medicina.

8.         Elsevier 2014. Tratado de Pediatría.

9.         Elsevier tratado de Urología.

10.       Gutiérrez Samperio. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 2da. edición. Manual Moderno.

11.       Maingot-Zinner. Operaciones abdominales. 11 va.  edición Panamericana.

12.       Mayagoitia. Hernias de la pared abdominal.  2da. edición. Mc Graw Hill.

13.       Perera. Cirugía de  urgencia. 2da. edición. Interamericana.

14.       Skandalakys. Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

15.         Zuidema-Shackelford. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Interamericana.

16.       Testut-Latarget. Anatomía Humana. Salvat.