Pie diabético

Introducción

La diabetes es una de las enfermedades crónicas más comunes y su prevalencia en el mundo occidental oscila entre el 5 y el 7% de la población. Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus representan la principal causa de morbi-mortalidad entre la población diabética y dan lugar a un importante número de secuelas invalidantes como son la ceguera, la insuficiencia renal crónica o la amputación de la extremidad inferior, y originan una disminución de la calidad de vida de los pacientes y un elevado costo económico y social. El pie diabético es un problema de salud pública, puesto que el 50% de las amputaciones de muslo o pierna atañe a pacientes diabéticos. Un 5-15% de los diabéticos sufre la amputación de dedos del pie, de uno o ambos pies, o de una o ambas piernas. Los pacientes diabéticos tienen una frecuencia 15 veces mayor de amputaciones en comparación con los no diabéticos. Aproximadamente, 50 a 80% de las amputaciones se efectúan en pacientes diabéticos. Incluso los diabéticos que tienen un puente arterial permeable tienen un riesgo aumentado de necesitar amputaciones.

El riesgo de complicaciones es elevado debido a una combinación de factores fisiopatológicos propios del pie diabético. Los más importantes son la neuropatia, la microangiopatía, la artropatía y las infecciones, todos los cuales se pueden combinar para hacer necesaria la cirugía respectiva. CMCG El riesgo de desarrollar trastornos tróficos, a menudo a partir de traumatismos leves, es elevado y potencialmente grave. La afectación del pie influye en el pronóstico de la enfermedad diabética, tanto en términos de morbilidad como de mortalidad, sobre todo debido a un riesgo elevado de amputación.

Para mejorar el tratamiento de estos pacientes de alto riesgo, debe correr a cargo de un equipo pluridisciplinario especializado. Los pies de los pacientes diabéticos requieren, ante todo, cuidados locales atentos y rigurosos, así como una prevención eficaz. El cirujano solo interviene como segunda opción cuando los cuidados locales son eficaces. Se debe dar prioridad al tratamiento más conservador posible. El objetivo del cirujano consiste en encontrar un equilibrio entre cicatrización rápida y correcta y conservación de una estática equilibrada para evitar la recidiva o el agravamiento; así mismo, en caso de isquemia se deben plantear todas las posibilidades de revascularización de los miembros inferiores, con el fin de aumentar las probabilidades de cicatrización cutánea. El 85% de estas amputaciones viene precedido de una úlcera en el pie y disminuyen considerablemente la calidad de vida de los pacientes ya que tan solo un tercio de los que sufren la amputación de la extremidad vuelve a caminar usando una prótesis. La evolución de los diabéticos con una amputación mayor es mala, ya que el 30% fallecen en el primer año desde la intervención y al cabo de 5 años un 50% sufren la amputación de la otra extremidad inferior.

Se ha demostrado que una prevención adecuada de las lesiones en el pie del diabético, así como un correcto tratamiento pueden reducir esta tasa de amputación entre un 50 y un 85%. Dadas las incapacidades, las repercusiones sociales y el elevado coste económico que origina la pérdida de le extremidad, se han propuesto diversos Documentos de Consenso para la creación de equipos multidisciplinares expertos e interesados en este tipo de patología que sepan reconocer los factores de riesgo relacionados con la aparición de las lesiones, así como, desarrollar estrategias preventivas y de tratamiento precoz.

 

Definición

Llamamos pie diabético (PD) a aquel pie que presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por anomalías neurológicas y/o diversos grados de enfermedad vascular periférica en un paciente diabético, que le confiere a éste una mayor susceptibilidad de presentar infección, ulceración y/o destrucción de tejidos profundos (Apelquist, 2007).

 Por su parte el Grupo de Consenso sobre Pie Diabético de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular propone definirlo como "una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie".

 

Epidemiologia del pie diabético

Actualmente más de 400 millones de personas en el mundo tienen diabetes y se proyectan más de 500 millones para el año 2030. Nuestro país no se aleja de esta realidad mundial.

Las úlceras del pie son una de las complicaciones crónicas más frecuentes de esta población; se estima que el riesgo acumulado de desarrollar una úlcera del pie a lo largo de la vida en ellos es de un 15% - 50%. Por otro lado, las amputaciones no traumáticas en diabéticos son 15 veces más frecuentes que en la población general, superando en 2 a 3 veces la tasa en hombres que en mujeres. Ambas constituyen un serio problema de salud que genera un alto costo social y económico para el paciente, sus familiares y los sistemas de salud. En Estados Unidos se practican unas 85.000 amputaciones al año en enfermos diabéticos; en Francia, cerca de 10.000. Sin embargo, varios estudios han demostrado que es posible reducir en un 50% las amputaciones de los miembros inferiores en los diabéticos, y en aproximadamente otro tanto el tiempo de hospitalización por pie diabético. Esto lleva a plantear varias cuestiones: cuáles son los diabéticos en situación de riesgo, por qué no se detectan, cómo mejorar la detección de los diabéticos con riesgo podológico y cómo debe proceder el médico en las lesiones del pie en el diabético [Unwin, 2008).

 

Anatomía quirúrgica del pie.

El pie es un órgano locomotor compuesto por un conjunto osteoarticular y musculoligamentoso complejo que permite un sostén pasivo en condiciones estáticas y un apoyo propulsivo flexible y resistente para asegurar la marcha. Es esencial que todos los médicos que deseen ocuparse del tratamiento de las enfermedades del pie diabético tengan un conocimiento de la anatomía del pie.

Tabla 1. Nomenclatura de las estructuras del pie
Nomenclatura antigua	Nomenclatura nueva
Peroné	Fíbula o peroné
Astrágalo	Astrágalo
Calcáneo	Calcáneo
Escafoides tarsiano	Hueso navicular
Interlínea de Lisfranc	Interlínea tarsometatarsiana
Interlínea de Chopart	Interlínea transversa del tarso
Músculo de la pierna (anterior o posterior)	Músculo tibial (anterior o posterior)
Músculo peroneo anterior	Tercer peroneo
Músculos pedios	Músculos extensores corto del primer dedo y extensor corto de los dedos
Músculo cuadrado de Sylvius	Cuadrado plantar
Nervio ciático poplíteo externo	Nervio peroneo común
Nervio ciático poplíteo interno	Nervio tibial
Nervio tibial anterior	Nervio peroneo profundo
Nervio safeno interno	Nervio safeno

 

Osteología

El pie está constituido por 26 huesos que se distribuyen en tres grupos, de dorsal a ventral: el tarso, el metatarso y las falanges.

El tarso está compuesto, en su parte dorsal (retropié) por el astrágalo situado sobre el calcáneo y, en su parte ventral (mediopié) por el hueso cuboides, el hueso navicular y por los tres cuneiformes (lateral, intermedio y medial).

El metatarso consta de cinco metatarsianos, numerados de I a V, del primer dedo al quinto dedo. Se articulan entre los huesos de la segunda fila del tarso (cuneiformes y cuboides) y las falanges. Son huesos largos en los que se distinguen tres segmentos:

· un segmento proximal en cuña o base;

· un segmento distal aplanado en sentido transversal o cabeza; representa cinco de los siete puntos de apoyo fisiológico del pie (sobre todo en el caso del primer metatarsiano);

· un segmento intermedio, el cuerpo.

Hay que señalar algunos aspectos específicos. El primer metatarsiano presenta en su base dos eminencias o tubérculos y, en la cara plantar de su cabeza, dos depresiones relacionadas con los huesos sesamoideos. La base trapezoidal del segundo metatarsiano se introduce como una espiga en la caja formada por los tres cuneiformes, de modo que la interlínea tarsometatarsiana no sigue una línea recta y el quinto metatarsiano presenta una apófisis estiloides en la parte lateral de su base, donde se inserta el músculo peroneo corto.

Las falanges constituyen el esqueleto de los dedos. El primer dedo sólo posee dos falanges (proximal y distal o F1 y F2), mientras que los demás tienen tres (proximal, media y distal o F1, F2 y F3). Las falanges son huesos largos que tienen un cuerpo, un extremo proximal o base y un extremo distal o cabeza.

Figura 1 Osteología del pie. 1. Tarso posterior; 2. tarso anterior; 3. metatarso; 4. falanges; 5. calcáneo; 6. astrágalo; 7. hueso cuboides; 8. hueso navicular; 9. hueso cuneiforme. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  Elsevier Masson

 

Miología

Se distinguirán dos categorías de músculos: por una parte, los músculos extrínsecos, que tienen todas sus inserciones proximales en la pierna para terminar en el esqueleto del pie y, por otra, los músculos intrínsecos, que tienen sus inserciones proximales y distales en los huesos del pie.

Músculos extrínsecos

Se distribuyen en tres compartimentos: anterior (tibial anterior, extensor largo del primer dedo, extensor común de los dedos y tercer peroneo), lateral (peroneos corto y largo) y posterior, donde se distingue el plano profundo, constituido por tres músculos (el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el flexor largo del primer dedo) y el plano superficial, constituido por el músculo tríceps sural, que se compone del sóleo, el gastrocnemio y el delgado plantar (variable).

Músculos intrínsecos

Los músculos intrínsecos dorsales están compuestos, de medial a lateral, por los músculos extensor corto del primer dedo y extensor corto de los dedos. Están situados en un plano profundo respecto a los tendones de los músculos extensores largos de los dedos. Los músculos extensores largos forman junto con sus tendones la aponeurosis dorsal del pie, de la que irradian los músculos extensores cortos y los músculos interóseos dorsales y plantares.

Los músculos intrínsecos plantares se distribuyen en tres grupos:

· el grupo medial, constituido en su parte profunda por el flexor corto y el abductor del primer dedo y, en la superficial, por el aductor del primer dedo;

· el grupo medio, constituido, en su parte profunda, por los músculos interóseos (plantares y dorsales), el cuadrado plantar y, en la superficial, por el músculo flexor plantar corto;

· el grupo lateral constituido, en su parte profunda, por los músculos flexor corto y oponente del quinto dedo (V) y, en la superficial, por el músculo abductor del V.

Todos estos músculos están recubiertos por la aponeurosis plantar, firme y resistente, que proviene de la fascia superficial. Se continúa en sus bordes medial y lateral por la delgada aponeurosis dorsal superficial. Hay dos tabiques fibrosos resistentes, uno medial y otro lateral, que se desprenden de ella y que se dirigen en profundidad para formar tres compartimentos donde se sitúan los tres grupos de músculos antes mencionados, así como tejido adiposo. El peso del cuerpo se apoya en el suelo mediante este tejido de relleno. Por este motivo, la aponeurosis plantar superficial contribuye en gran medida al mantenimiento de la bóveda plantar.

 

Angiología

Se distinguen las arterias dorsales, originadas en la arteria tibial anterior, y las arterias plantares, originadas en la arteria tibial posterior. Las arterias peroneas anterior y posterior participan en el círculo anastomótico maleolar lateral. La vascularización venosa es paralela a la vascularización arterial, con dos venas por cada arteria por otra parte, hay que señalar que la red linfática del pie es especialmente densa.

Arterias dorsales

La arteria pedia es la continuación de la arteria tibial anterior en el borde inferior del ligamento anular anterior del taso. Se acompaña del nervio tibial anterior y rodea el borde lateral del tendón del extensor largo del primer dedo para dirigirse hacia el extremo dorsal del primer espacio interóseo que atraviesa para anastomosarse con la arteria plantar lateral. La arteria dorsal del tarso nace de la arteria pedia en el borde inferior del ligamento anular. Se dirige en sentido anterolateral, pasa bajo los músculos extensor corto del primer dedo y extensor corto de los dedos y termina en el borde lateral del pie. A continuación, se anastomosa con la arteria peronea anterior, la arteria maleolar lateral, la arteria dorsal del metatarso y la arteria plantar lateral.

La arteria dorsal metatarso se origina un poco por delante del primer espacio interóseo y se dirige en sentido lateral describiendo sobre la base de los metatarsianos una curva cóncava hacia atrás de la que nacen las tres ramas interóseas dorsales. Estas se dividen en dos ramas, las arterias colaterales dorsales de los dedos vecinos, por detrás del espacio interdigital. La arteria dorsal del metatarso se termina en el borde lateral del pie anastomosándose con la arteria dorsal del tarso y la arteria plantar lateral.

La arteria interósea dorsal del primer espacio nace de la arteria pedia en la entrada del primer espacio y da lugar a las arterias colaterales dorsales, mediales y laterales del primer dedo y a la medial del segundo dedo. También da origen a una perforante ventral voluminosa que se anastomosa con la arteria interósea plantar del primer espacio. Hay que señalar que cada arteria interósea se anastomosa mediante una rama perforante ventral con el arco plantar y mediante una rama dorsal con la arteria interósea plantar correspondiente.

Figura 2 Angiología del pie, cara dorsal. 1. Arteria maleolar anterolateral, 2. arco dorsal; 3. arterias metatarsianas dorsales; 4. arterias digitales dorsales; 5. arteria comunicante para el arco plantar profundo; 6. arterias tarsianas mediales; 7. arteria pedia. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

Arterias plantares

La arteria tibial posterior se divide en el surco calcáneo en dos ramas: las arterias plantares lateral y medial.

La arteria plantar lateral, más voluminosa. Se dirige primero en sentido anterolateral hasta la base del quinto metatarsiano, donde se introduce bajo los tendones del músculo flexor común y se dirige en sentido anteromedial sobre las bases de los metatarsianos para terminar en el extremo dorsal del primer espacio interóseo, anastomosándose con la arteria pedia. La primera porción, denominada oblicua, da origen a muchas ramas para los músculos contiguos, los huesos y las articulaciones. La segunda porción o arco plantar da lugar a las arterias interóseas y las perforantes plantares de los distintos espacios.

La arteria plantar medial, más pequeña, se dirige directamente anterior hacia el primer dedo para dividirse en dos ramas: la rama medial se convierte en la arteria colateral plantar medial del primer dedo y la rama lateral se anastomosa con las arterias interóseas plantares de los espacios primero y segundo.

Figura 3  Angiología del pie, cara plantar. 1. Arteria tibial posterior; 2. arteria plantar medial; 3. comunicante para la arteria pedia; 4. arterias metatarsianas plantares; 5. arterias digitales plantares; 6. arco plantar profundo; 7. arteria plantar lateral. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

 

Neurología

La inervación sensitiva y motora del pie depende de los ramos de división del nervio ciático, que es un ramo terminal del plexo sacro (L4-S3). El nervio ciático se divide en el vértice del hueco poplíteo en los nervios tibial y peroneo común. El nervio tibial sigue el mismo eje que el nervio ciático, al descender en vertical por el compartimento posterior, pasa bajo el arco del músculo sóleo e inerva todos los músculos de este compartimento. Se divide en los nervios plantares medial y lateral en la región inframaleolar medial. El nervio peroneo común es oblicuo en sentido inferolateral. Se dirige hacia el cuello del peroné, al que rodea, y se divide en los nervios peroneo superficial para el compartimento anterolateral y peroneo
profundo para el compartimento anterior.

Figura 4 Territorios sensitivos del pie. 1. Nervio plantar lateral; 2. nervio sural, nervio cutáneo dorsal lateral, ramo calcáneo lateral; 3. ramos calcáneos mediales; 4. nervio safeno; 5. nervio plantar medial; 6. nervio peroneo superficial (peroneo); 7. nervio sural, nervio cutáneo dorsal lateral; 8. nervio peroneo profundo (peroneo). Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

 

Ramos terminales del nervio tibial

El nervio plantar medial acompaña a la arteria plantar medial y da origen a ramos para los músculos flexores cortos de los dedos y del primer dedo, así como para el abductor del primer dedo. Se encarga de la sensibilidad de la cara medial de la planta del pie. Termina dando origen a los tres nervios digitales plantares comunes de los cuatro primeros dedos.

El nervio plantar lateral acompaña a la arteria plantar lateral y da origen a dos ramos (profundo y superficial) antes de terminar dando origen al nervio digital plantar común del cuarto espacio interdigital y al nervio digital lateral del quinto dedo. Su ramo profundo inerva los músculos aductores del primer dedo, los interóseos plantares y los tres lumbricales laterales. Su ramo superficial inerva los músculos flexores cortos de los dedos y del quinto dedo, el cuadrado plantar y el abductor del quinto dedo.

También hay que citar dos ramos sensitivos relevantes del nervio tibial: el nervio cutáneo sural medial, que discurre entre los dos vientres del gastrocnemio, y el nervio calcáneo medial.

 

Ramos terminales del nervio peroneo común

El nervio peroneo superficial discurre en contacto con los músculos peroneos a los que inerva y después se divide en dos ramos cutáneos dorsales medial e intermedio, que se encargan de la sensibilidad de la cara dorsal del pie y de los dedos.

El nervio peroneo profundo se divide en un ramo lateral y un ramo medial a su salida del retináculo de los extensores. Su ramo lateral inerva los músculos extensores cortos del primer dedo y de los dedos. Su ramo medial se encarga de la sensibilidad del primer espacio interdigital dorsal.

Características cutáneas del pie

La piel plantar es resistente, muy gruesa y está muy vascularizada, para soportar las tensiones de apoyo elevadas a las que está sometida. Se apoya en un cojín adiposo considerable que está firmemente fijado a los planos profundos por una red de tractos fibrosos. Esta estructura única explica su escasísima deformación plástica durante las heridas y las escisiones, lo que dificulta e incluso impide el cierre cutáneo. Su estructura también explica que sólo los colgajos dotados de una estructura similar (como los colgajos plantares permitan restituir una buena estabilidad de la piel frente a las estructuras profundas_{) [Fagot-Campagna, 2005)].} En la zona de apoyo, está muy expuesta a los traumatismos. La parte medioplantar de la bóveda no suele estar nunca sometida a presión y ofrece, debido a su estructura parecida, una reserva cutánea de elección para las reparaciones plantares.

La piel dorsal del pie es delgada, fácil de movilizar y está peor vascularizada. Hay poca grasa en la región subcutánea. Por tanto, es más frágil frente a los traumatismos, pero puede sustituirse con más facilidad, sobre todo mediante un injerto cutáneo.

La rigidez y la sequedad cutáneas que se observan en los pacientes diabéticos se relacionarían, por una parte, con la neuropatía vegetativa y, por otra, con la glucosilación del colágeno y la queratina. Estos factores contribuirían al aumento de las presiones plantares y a la aparición de ulceraciones _{[Ebskov, 1998].}

 

Anatomia funcional Estática

El pie soporta todo el peso del cuerpo _{[Dinh, 2002).} En una persona sana, el apoyo se realiza sobre las zonas plantares de mayor presión, que corresponden a tres puntos principales: el talón (bajo la tuberosidad mayor del calcáneo) y las cabezas de los metatarsianos primero y quinto. Hay que añadir también cuatro puntos de apoyo secundarios representados por las cabezas de los demás metatarsianos y por la apófisis estiloides del quinto. Entre los tres puntos de apoyo principales se dibujan tres arcos: medial, lateral y anterior. En bipedestación, el, pero del cuerpo se reparte entre estos tres puntos de apoyo.

El arco medial se sitúa entre el talón y el primer metatarsiano. Está formado por el tarso posterior, el hueso navicular, el primer cuneiforme y el primer metatarsiano. Está mantenido por ligamentos y músculos. El músculo flexor largo del primer dedo soporta el arco como la cuerda de un arco y sustenta al calcáneo y al astrágalo. El músculo tibial posterior es fundamental, pues se opone a la caída en valgo del retropié. Este arco es muy elástico y se tensa cuando el pie está en carga. La aponeurosis plantar es una estructura fibrosa y gruesa dispuesta entre el calcáneo y los dedos cuyo papel es evitar el hundimiento de la bóveda. Actúa como un cable entre el talón y los dedos y constituye uno de los elementos esenciales de estabilidad del arco medial.

El arco lateral es menos alto que el medial. Se sitúa entre el talón y el quinto metatarsiano y está formado por el calcáneo, el cuboides y el quinto metatarsiano. Está sustentado por los dos ligamentos calcaneocuboideos plantares y por los músculos peroneos corto y largo.

El arco anterior se sitúa bajo las cabezas de los metatarsianos. Está soportado por los músculos abductor del primer dedo (fascículo transverso), interóseos, peroneo largo y tibial posterior.

Estos arcos ejercen un verdadero trabajo de resorte y permiten amortiguar los impactos del peso del cuerpo sobre el suelo. Si se hunden, se acentúan o pierden su elasticidad, ya no son capaces de realizar esta tarea y permiten la aparición de apoyos patológicos.

Figura 5 Esquema de los arcos y de la distribución de las cargas en posición estática. 1. Arco lateral; 2. arco medial; 3. arco anterior. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

 

Dinámica

La marcha aumenta las tensiones ejercidas sobre los distintos puntos de apoyo. El desarrollo de la marcha se compone de cuatro fases.

Figura 6  Las cuatro fases de la marcha. A. Primera fase: apoyo del talón. B. Segunda fase: apoyo plantar completo. C. Tercera y cuarta fases: impulso motor. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

En una primera fase, el apoyo predomina en el talón, con el tobillo en ángulo recto que se extiende. La segunda fase es la de contacto máximo con el suelo mediante un aplastamiento de la bóveda plantar (amortiguación de los tensores plantares). Las fases tercera y cuarta representan los dos impulsos motores. La contracción del tríceps sural eleva el talón y transfiere las presiones al arco anterior, pasando por el arco lateral. La contracción del flexor de los dedos y del flexor del primer dedo permite, por último, que el pie se despegue del suelo. El impulso termina a nivel del primer radio, sobre todo en la cabeza del primer metatarsiano, pero también en el primer dedo. La supresión de uno o de varios de estos apoyos altera gravemente la marcha y la distribución de las cargas.

 

Patológica

Algunas anomalías morfológicas del pie inespecíficas de los pacientes diabéticos pueden modificar las presiones _{[Moulik, 2002].} Sólo se citarán las más frecuentes.

El hallux valgus es el trastorno estático más frecuente y el más conocido del pie.

Se trata de una angulación hacia el exterior (valgo) del primer dedo asociada a un desplazamiento del primer metatarsiano en sentido medial (varo o aducto). La rotación lateral del primer dedo es inconstante. De forma secundaria, la base de F1 se subluxa y la parte medial de la cabeza del primer metatarsiano se hipertrofia (formación de una exostosis) con un grave riesgo de herida a este nivel.

El pie egipcio (primer dedo largo) es un factor de riesgo.

El pie plano valgo estático se caracteriza por un hundimiento del arco medial ocasionado por un valgo del talón asociado a una supinación del antepié. Provoca un aumento de las presiones sobre la bóveda.

El pie cavo patológico más frecuente es el pie cavo anteromedial metatarsiano (equinismo del antepié). Corresponde a una disminución de la distancia entre el arco posterior y anterior. Produce un aumento de las presiones sobre el arco anterior.

Figura 7 Diferentes tipos de pie. A. Pie cavo. B. Pie normal. C. Pie plano. D. Pie egipcio. E. Pie griego. F. Pie cuadrado. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

 

Los dedos en garra se producen por un desequilibrio entre los sistemas extensor y flexor. Su consecuencia es la aparición de hiperqueratosis en los dedos del pie, en la mayoría de las ocasiones en la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal. El pie griego (segundo dedo del pie largo) y un calzado demasiado corto son factores de riesgo. El desplazamiento anterior de la almohadilla plantar suele asociarse a unos dedos en garra en el pie neuropático, lo que provoca una protrusión de las cabezas de los metatarsianos. Esto se atribuye a la neuropatía motora de los músculos intrínsecos del pie y participa en el aumento de las presiones plantares _{[Fosse, 2006)].}

El  pie  de  Charcot  es  la  consecuencia  final  de  la  neuroartropatía  diabética_{[Trautner, 2001)].}  Su componente vegetativo provoca una aceleración del flujo sanguíneo local, que causa un aumento de la actividad osteoclástica y una fragilidad ósea.

Figura 8  Ejemplo de pie de Charcot en «tampón secante». Se observa un hundimiento radiológico de la bóveda plantar y un mal perforante sobre la zona. Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010  elsevier masson

 

La repetición de los traumatismos mínimos e indoloros da lugar a fracturas y luxaciones. La primera fase es inflamatoria y destructiva y plantea el problema del diagnóstico diferencial con una infección. La siguiente fase es la de consolidación de las lesiones óseas con desaparición de los signos inflamatorios. El pie de Charcot de tipo II de la clasificación de Frykberg y Sanders, en la mayoría de las ocasiones, afecta a las articulaciones tarsometatarsianas y causa un hundimiento de la bóveda plantar (pie en «tampón secante») que favorece la aparición de ulceraciones en esta zona, que normalmente nunca está en situación de apoyo _{[Boyko, 1996].} La limitación de la movilidad articular, que afecta sobre todo al pie en los pacientes diabéticos _{[Apelgyst, 1993. Cairey-Remonnays, 2006]}, se debería a la glucosilación del colágeno periarticular debido a la hiperglucemia _{[Wieman, 1998].} Ahora bien, una disminución de la movilidad de algunas articulaciones del pie se asocia de forma significativa a ulceraciones plantares _{[Griffiths, 1990].} Por último, la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas mutilantes (amputaciones) contribuyen a elevar las presiones plantares.

 

Etiopatogenia

Es compleja y en ella participan la neuropatía diabética, la macroangiopatía y microangiopatía, la artropatía diabética, las infecciones y los microtraumatismos, que inicialmente predisponen y finalmente determinan la aparición y evolución  del PD. En síntesis, pues, y en el contexto de la fisiopatología evolutiva de una lesión en el PD, deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes, que sitúan a un enfermo diabético en situación de riesgo de presentar una lesión; los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesión; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrización y facilitan las complicaciones.

 

Figura 9 esquema de la fisiopatología del pie diabético

 

Factores predisponentes

Los factores predisponentes son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de desarrollar complicaciones. Pueden ser de tipo primario —neuropatía y macroangiopatía— o secundario — microangiopatía.

Habitualmente, los enfermos diabéticos que desarrollan lesiones en el pie tienen como primer factor fisiopatológico una disminución de la sensibilidad. La hiperglucemia está invariablemente asociada a alteraciones en la conducción nerviosa y los pies son altamente susceptibles de iniciar fases de hipoestesia. Son alteraciones que afectan tanto a las fibras sensitivas y motoras como al sistema autónomo. La neuropatía sensitiva altera inicialmente la sensibilidad profunda —sentido de posición de los dedos del pie, reflejos intrínsecos de los mismos— y posteriormente a la sensibilidad superficial —táctil, térmica y dolorosa. La afectación motora atrofia la musculatura intrínseca del pie. Todo ello provoca acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribución de las fuerzas que soporta el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de deformidades. Las más prevalentes son los dedos en martillo y en garra, la prominencia de las cabezas de los metatarsianos y el desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada. Suponen un riesgo potencial de lesión, en función del aumento de la presión plantar máxima en zonas concretas del pie, propicias a desarrollar úlceras. La ubicación más prevalente de las úlceras son las zonas de callosidades, secundarias a la presión plantar en la zona.

Figura 10. Zonas más susceptibles para el desarrollo de ulcera plantar en el pie neuropático

 

A nivel cutáneo y subcutáneo, y debido a la glucosilación no enzimática de las proteínas del colágeno, las fibras se engrosan y aumentan su entre-cruzamiento, dando lugar a una piel gruesa y firme, y a una restricción en la movilidad articular.

La afectación del sistema nervioso autónomo también contribuye a la aparición del síndrome, al disminuir la sudoración local, constituyéndose una piel seca, donde con facilidad se producen fisuras que pueden ser el inicio de úlceras e infecciones. Las úlceras neuropáticas son consecuencia de estímulos lesivos, no percibidos por el paciente, debido a la pérdida de la sensibilidad dolorosa. Estos estímulos suelen ser mecánicos, aunque también pueden ser térmicos y químicos.

Neuropatía

El Grupo de Estudio de la Diabetes Mellitus (DM) de la Organización Mundial de la Salud, en su tercer informe técnico, considera la neuropatía como "la complicación más frecuente de la enfermedad". Sin embargo, a pesar de su frecuencia y de su importancia, la neuropatía es, de todos los aspectos degenerativos de la diabetes, probablemente la menos conocida y la peor estudiada.  Es difícil determinar con exactitud,  la incidencia y la prevalencia de la neuropatía diabética (ND), ya que varían en función del criterio seguido para su definición y el método empleado para su exploración. Por ello no debe sorprender la disparidad de las cifras de prevalencia existentes en la literatura, y que oscilan entre el 0% y el 93% .

Los signos y síntomas de ND son manifestados por el enfermo diabético únicamente en el 10%- 15% de todos los casos y, por tanto, las cifras más bajas de prevalencia se obtienen cuando el estudio se realiza exclusivamente con los datos de la anamnesis clínica.  Sin embargo, la disminución de la velocidad de conducción nerviosa es evidenciable en el 70-80% de los enfermos diabéticos incluso antes de que aparezcan los síntomas y signos clínicamente manifiestos.  Datos procedentes de la experimentación básica y clínica sugieren que, en la secuencia de los procesos fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de la ND, el metabólico es el inicial; el vascular funcional interviene a continuación y, finalmente, la microangiopatía se halla implicada en períodos evolutivos más avanzados.

Figura 11 Esquema de la fisiopatología de la neuropatía diabética

 

Alteraciones metabólicas   en la ND

Las principales anormalidades metabólicas evidenciadas son:

a) Acumulación de sorbitol

Se ha implicado la ND con la vía metabólica del sorbitol y la formación de polioles, al igual que se ha localizado en la catarata diabética.  El proceso por el cual el sorbitol acumulado tiene capacidad para generar lesión no queda totalmente aclarado, si bien una posibilidad estudiada es la producción de edema intraneural en relación a la presión oncótica que genera el poliol, y que secundariamente repercutiría en la lesión progresiva de la célula de Schwann y en su desmielinización segmentaria.  La enzima aldosa-reductasa convierte de forma irreversible la glucosa en sorbitol. Una segunda enzima, el sorbitol-deshidrogenasa, interviene en la formación de la fructosa a partir del sorbitol.  La aldosa-reductasa está presente en todos los tejidos donde se produce lesión en la DM: el cristalino, los pericitos de los capilares retinianos, el riñón, el endotelio vascular, y las células de Schwann de los nervios periféricos.

Estudios recientes establecen que el mioinositol —polialcohol cíclico de seis carbonos, que se encuentra en concentraciones cinco veces superiores en el nervio que en el plasma— se depleciona en los nervios del enfermo diabético, siendo este efecto parcialmente normalizado con el tratamiento insulínico.  La disminución en la velocidad de conducción del nervio está relacionada con el contenido de mioinositol, y en la DM experimental y utilizando inhibidores de la aldosa-reductasa, se logra recuperar los niveles de mioinositol, hecho que indicaría que el aumento del sorbitol promueve la depleción del mismo. La disminución de fosfoinositoles altera el nivel intracelular de diacilglicerol y, secundariamente, se ve afectada la bomba de Na/K ATPasa, mecanismo imprescindible en la conducción neurológica.

La protein-kinasa, enzima que regula la bomba de Na/K ATPasa, y que es estimulada por el diacilglicerol, se encuentra disminuida por la alteración de los fosfoinositoles, y ello contribuye a la anomalía funcional de la célula nerviosa

Además de la vía de los polioles, deben tenerse en cuenta otros fenómenos que se encuentran en la base de la microangiopatía tales como la glucosilación no enzimática de las proteínas y la glucosilación de la mielina, con desestructuración de las proteínas de la célula de Schwann.

     La vía del sorbitol o poliol es una vía alternativa del metabolismo de la glucosa. La conversión de glucosa a glucosa-6-fosfato es dependiente del nivel plasmático de insulina, mientras que la generación de sorbitol es independiente del mismo y depende únicamente de la concentración disponible de glucosa no fosforilada.  Cuando está aumentada, como sucede en la DM, la vía del poliol se activa y como consecuencia se produce un acúmulo de sorbitol y fructosa en diversos tejidos.  Sin embargo, el mecanismo por el cual el acúmulo de sorbitol puede producir daño tisular persiste actualmente como punto de discusión. Se ha argumentado que la acumulación de sorbitol y fructosa en las células nerviosas daría lugar a edematización y disfunción celular, bien por efecto tóxico directo, bien por efecto osmótico. Sin embargo, las concentraciones de sorbitol en los nervios de los enfermos diabéticos son micromolares, excesivamente bajas para que sean osmóticamente significativas. Y, aunque no se cuestiona la presencia de un aumento de sorbitol fructosa en relación directa con el grado de neuropatía, parece más probable que sean otras alteraciones metabólicas secundarias a la activación de la vía del poliol las responsables de la neuropatía periférica

 

b) Déficit de mioinositol

El mioinositol es un polialcohol cíclico estructuralmente parecido a la glucosa. En la DM sus valores plasmáticos y su concentración en el citoplasma de las células nerviosas se hallan disminuidos, y se normalizan con posterioridad a la administración de insulina.

El elevado nivel plasmático de glucosa existente en la DM comporta que ésta atraviese fácilmente la membrana de las células nerviosas, y que éstas la utilizan como sustrato energético, inhibiendo deforma competitiva el transporte de mioinositol y reduciendo sus niveles tisulares. Paralelamente, la acumulación de sorbitol impide también el paso de mioinositol al interior celular.  El mioinositol es el eslabón de unión de un ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATP-asa del Na y de K y, por tanto, la velocidad de conducción nerviosa.

 

c) Disminución de la actividad ATP-asa de la membrana

El descenso de la actividad ATP-asa está relacionado con las alteraciones funcionales y con los cambios estructurales que de forma precoz se producen en las estructuras nerviosas en la DM.  El mioinositol parece ser el nexo de unión del ciclo que controla los niveles intraneurales de la actividad ATPasa Na+/K+. Cuando en el enfermo diabético se utilizan los inhibidores de la aldosa reductasa se observa la disminución del contenido de mioinositol y de la actividad de la ATP-asa, mejorando la disfunción nerviosa e incrementando la regeneración de las fibras nerviosas.  Todo ello sustenta el criterio de la existencia de una interrelación entre la vía del sorbitol —probablemente de baja trascendencia metabólica en condiciones de normoglucemia pero que se activa en las de hiperglucemia—, el déficit de mioinositol y la disminución en la actividad ATP-asa de membrana, conduciendo todas estas circunstancias al deterioro de la función nerviosa.

 

d) Glicosilación no enzimática de las proteínas

Una de las consecuencias de mayor trascendencia metabólica que comporta la hiperglucemia mantenida es la glicosilación no enzimática de las proteínas, hecho bien conocido en la DM, y que afecta a todas las proteínas del organismo. Entre ellas, la mielina, la tubulina y otras, de la célula nerviosa, alterándola funcionalmente, lo que contribuye al desarrollo de la neuropatía. Se ha observado además que la mielina glicosilada es reconocida por determinados macrófagos que presentan receptores específicos para la mielina modificada. Ésta es incorporada en su interior mediante un fenómeno de endocitosis. La desmielinización segmentaria probablemente sea la consecuencia de este proceso.

De igual modo se ha evidenciado que la glicosilación está relacionada con alteraciones de la síntesis proteica, que afecta a las proteínas de la célula de Schwann, la mielina y otras proteínas nerviosas básicas. Hecho que explica su reducción en la estructura del nervio periférico en la DM.

Finalmente, un incremento en la degradación proteica de la mielina, relacionada con la glicosilación, podría también estar igualmente involucrado.

 

d) Alteraciones vasculares

El posible papel que tiene la enfermedad vascular en la patogenia de la ND es un tema de controversia. Se ha mantenido durante muchos años el concepto de que la lesión nerviosa en la DM consistía en un fenómeno secundario a la microangiopatía. No obstante, este concepto ha sido cuestionado por estudios recientes, al no poderse evidenciar una relación causal entre la afectación de los vasos del perineuro y el desarrollo de la polineuropatía. Sin embargo, existen ciertas observaciones que mantienen abierta la teoría de la microangiopatía como factor causante de la lesión neuronal

Algunos autores han demostrado oclusiones vasculares e infartos de las estructuras neurales en la ND y alteraciones estructurales y funcionales en los capilares de la endoneuro en estudios frente a personas no diabéticas como grupo control. Se ha especulado sobre si estas alteraciones estructurales pueden ser debidas a un aumento en la permeabilidad capilar, que induzca a un efecto tóxico en la función y morfología de la célula. Sin embargo, estudios realizados en animales de experimentación indican que la barrera perineural está intacta. Por otra parte, parece incierto que las lesiones vasculares estén involucradas en la patogenia de la ND de tipo autonómico. Algunos investigadores han evidenciado cambios microvasculares en los ganglios y nervios autonónomos periféricos, aunque otros autores no han podido confirmar tales cambios.

Parece probable que la neuropatía autonómica, especialmente cuando se asocia a neuropatía somática, es fundamentalmente el resultado de alteraciones metabólicas generalizadas, con factores vasculares que probablemente contribuyen a la expresión final en ciertos casos.

 

Otros factores

a) Autoinmunes

Aunque no hay evidencias directas de una etiología autoinmune en la ND, se han objetivado una serie de hallazgos que parecen involucrarla. En estudios necrópsicos de enfermos diabéticos con sintomatología de neuropatía autónoma, se ha demostrado la presencia de infiltrados inflamatorios adyacentes a los nervios y ganglios autónomos. También se ha demostrado un aumento en el número de linfocitos T activados en enfermos con neuropatía autónoma cardiovascular, y anticuerpos órgano-específicos fijadores del complemento dirigidos contra los ganglios simpáticos en el suero de enfermos con DM tipo I.

Por último, algunos estudios han mostrado asociación entre la neuropatía autónoma y otras enfermedades autoinmunes. Sin embargo, no está claramente establecido el papel que puedan desempeñar los mecanismos inmunológicos descritos en la etiopatogenia de la ND.

 

b) Herencia

Existen autores que argumentan la teoría de que las lesiones neurológicas en el enfermo diabético tienen una base genética y que son de aparición y curso independientes con respecto a los niveles de glucosa plasmática y/o el déficit insulínico. En consecuencia, pueden preceder a cualquiera de las alteraciones metabólicas.

En función de esta argumentación, el enfermo diabético estaría predispuesto genéticamente a presentar o no presentes complicaciones, con independencia del grado de control metabólico y de los años de evolución de la diabetes vienen en el desarrollo de la ND es desconocido y se sugiere que los de tipo autoinmune contribuyen al desarrollo de esta complicación en determinados enfermos.

No obstante, un aspecto definitivamente demostrado, a partir de las conclusiones del Diabetes Control and Complications Trial — estudio prospective con seguimiento más largo realizado en pacientes con DM tipo I—, es que el factor responsable directo de las complicaciones de la DM es la hiperglucemia crónica y mantenida, y que su estricto control influye significativamente en la aparición y progresión de las complicaciones tardías.

 

Anatomía patológica de la neuropatía diabética

Las lesiones fundamentales observadas en la estructura nerviosa en el curso de la ND son la desmielinización, la degeneración axonal, y la hiperplasia e hipertrofia de las células de Schwann, fenómeno este último probablemente de tipo compensatorio. edema endoneural, secundario al acúmulo de polioles, y cuyo efecto aparece aún como desconocido.

En el sistema nervioso autónomo se ha observado el alargamiento y degeneración de los ganglios simpáticos y una alteración similar también se ha observado en las neuronas postganglionares. Existe disminución de la densidad de las fibras nerviosas y desmielinización segmentaria, que es parcialmente reversible, al contrario que la axonal, que no lo es.

El 60% de los pacientes diabéticos presentaran en algún momento neuropatía en las extremidades inferiores. Un 8% tendrá neuropatía objetiva ya al momento del diagnóstico. La neuropatía es la principal causa de dolor de pies en diabéticos, y es más prevalente a mayor edad y duración de la diabetes (Consensus, 2007). Puede presentarse con compromiso sensitivo, motor y/o autonómico. La neuropatía sensitiva es generalmente quien precipita los síntomas de dolor, pero el 50% puede ser asintomático. Compromete fibras cortas y largas. Clínicamente podemos encontrar: dolor, ardor, sensación de quemazón en las plantas de los pies, cambios de temperatura, alteración en la vibración, en el tacto, aparición de lesiones plantares espontáneas.

En la clínica, la neuropatía interviene por varios mecanismos:

· Suprime los síntomas de alerta al abolir la percepción dolorosa que normalmente protege a los pies de sus enemigos (calzado, callos, uñas, cuerpos extraños dentro de los zapatos, «operaciones» caseras, etc.).

· La inervación del pie cumple una función trófica. En la neuropatía existen trastornos de la sensibilidad profunda y una amiotrofia de los músculos interóseos, sin un verdadero déficit motor pero con trastornos estáticos considerables (antepié redondo, pies excavados y dedos en «martillo») y los consiguientes apoyos anómalos que llevan a la formación de hiperqueratosis y callosidades. Estas lesiones se vuelven muy duras, lastiman el tejido subcutáneo e inducen la formación de una pequeña bolsa serohemática. El líquido, que se pone en tensión por efecto del apoyo, difunde una auténtica capa de despegamiento entre los tejidos. La hiperqueratosis es seca, se fisura y favorece la sobreinfección. Se constituye un absceso subcutáneo que puede difundirse hacia el hueso, a lo largo de los tendones, hacia las partes blandas o, por el contrario, abrirse hacia la piel y crear el mal perforante plantar con su corona hiperqueratósica. El mal perforante plantar, consecuencia de la neuropatía diabética, se localiza en los puntos de apoyo, es decir, la mayoría de las veces bajo la cabeza del primer y el 5.° metatarsianos, o en puntos de apoyo anormales cuando existen grandes deformaciones o un pie de Charcot.

· La neuropatía vegetativa ocasiona una sequedad cutánea anómala con ausencia de sudoración, lo que favorece una hiperqueratosis con desarrollo de callos, fisuras y riesgo de sobreinfección.

· La neuropatía motora, por su parte, podrá manifestarse con atrofia muscular y debilidad, que puede llevar a alteración en la estabilidad de la marcha. Producirá traumatismo interno, responsable de la hiperpresión plantar que se manifiesta por la hiperqueratosis (callos).

·  La neuropatía autonómica implica pérdida de la función de las glándulas sudoríparas, lo que lleva a piel seca, predisponiendo al agrietamiento de la piel e infecciones. También se puede manifestar con un pie falsamente caliente por pérdida de tono vascular simpático periférico, que aumenta el flujo arterial distal y puede conducir a edema, osteopenia y en un grado mayor, a neuroartropatía de Charcot.

·  El pie de Charcot es una complicación de la neuropatía, que lleva a la formación de cortocircuitos arteriovenosos y a la hipervascularización del pie (detectable en la exploración física por la palpación de un pulso saltón). Como consecuencia, se producen edema inflamatorio y desmineralización de los huesos subyacentes, que se vuelven frágiles. La fractura de estos huesos por efecto de un leve traumatismo puede ocasionar el derrumbe del arco plantar. El pie se aplana y se ensancha, lo que crea considerables trastornos estáticos, con puntos de apoyo anómalos que favorecen la formación de callosidades y males perforantes.

 

Angiopatias

Arteritis

Cuando existe una arteritis, aun las lesiones más pequeñas corren el riesgo de no cicatrizar. Esto se explica fácilmente: para obtener la cicatrización de una lesión cutánea se necesita 20 veces más oxígeno que para mantener un revestimiento cutáneo. Por tanto, la lesión no cicatriza, se sobreinfecta, ocasiona una descompensación mayúscula y termina por constituir una gangrena en un dedo.

 

 Macroangiopatía

La reducción del flujo limita el aporte de sangre distal y exacerba los cambios producidos por la neuropatía. Las grandes arterias encargadas de otorgar este flujo distal son la arteria tibial posterior, arteria tibial anterior y la arteria peronea. La incidencia de enfermedad arterial obstructiva crónica (EAOC) es 4 veces más frecuente en diabéticos que en no diabéticos, aumenta con la edad y la duración de la diabetes. La hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo, factores de riesgo clásicos para la enfermedad cardiovascular favorecen aún más el daño.

En la EAOC no sólo se afectan las grandes arterias; los diabéticos con frecuencia desarrollan enfermedad microarterial. Se produce lesión endotelial con posterior esclerosis, que lleva a un capilar limitado, con pérdida en la capacidad de la función autorregulatoria del tono. La migración de leucocitos y la difusión de oxígeno se deteriora (Falanga, 2016). El aumento de la derivación arteriovenosa asociado con neuropatía autonómica, lleva a hiperemia e inflamación, aumento de la permeabilidad capilar y formación de edema, disminuyendo la capacidad de respuesta a una lesión. Además, la íntima y la media de las arterias de diabéticos con frecuencia contienen un exceso de calcio (esclerosis de Monckeberg), haciéndolas rígidas y no compresibles. Por todo esto, la intervención macrovascular exitosa no necesariamente se correlaciona con una adecuada perfusión del tejido y su microvasculatura. Por lo tanto, se debe intentar pesquisar el daño en forma precoz, antes de la formación de úlceras. Se puede observar atrofia de la piel, piel delgada y brillante, pérdida de vello, piel fría. La claudicación intermitente no siempre está presente, pero debe buscarse.

La hiperglicemia crónica lleva a un aumento en la actividad de la vía de los polioles, con incremento de sorbitol y posterior a ello de fructosa, generando estrés oxidativo. Así, aumenta la producción de superóxidos en la mitocondria que inactivan el óxido nítrico y contribuyen a disfunción vascular, impidiendo una correcta reparación y promoción de la angiogénenesis, migración y proliferación de fibroblastos, células epiteliales, endoteliales y queratinocitos. Por otro lado, favorece la acumulación de productos de glicación avanzada (AGEs), implicados en la patogénesis de las complicaciones diabéticas incluyendo alteración de la cicatrización de heridas. Estos AGEs se acumulan en las heridas diabéticas y conducen a la expresión de promoléculas inflamatorias (endotelina-1, factor de necrosis tumoral alfa y metaloproteasas). Esta condición de estrés oxidativo en diabéticos a nivel vascular puede aumentar diacilglicerol y proteína quinasa C, todo lo cual contribuye a mayor disfunción vascular, inflamación e injuria celular (EWMA, 2004).

Ya se ha indicado que la DM es un factor de desarrollo de arterioesclerosis, cuyo riego incrementa de forma importante. Entre un 75% y un 80% de los enfermos diabéticos mueren por complicaciones cardíacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales.

La lesión ateromatosa que aparece en los pacientes diabéticos se desarrolla de forma más rápida, precoz y extensa que la que se presenta en el resto de la población. Sin embargo, la anatomía patológica del proceso ateromatoso es idéntica en ambas poblaciones.

El proceso aterógeno se inicia con la retención de lipoproteínas en el espacio subendotelial, y su posterior modificación por procesos fundamentalmente oxidativos.

Las lipoproteínas oxidadas actúan, con respecto a los monocitos, como sustancias citotóxicas y quimiotáxicas. Con posterioridad a este proceso, son fagocitadas por éstos, que progresivamente se transforman en células espumosas liberando citosinas que inducen a su adhesión y a la modificación y proliferación de las células musculares lisas de la pared arterial.

El acúmulo de los depósitos lipídicos da lugar a la formación de la estría grasa, que puede considerarse como la fase inicial y también reversible en la formación de la placa de ateroma.

El progresivo depósito de lípidos y la acumulación celular condicionan su evolución, que se caracteriza, desde un punto de vista morfológico, por el acúmulo de lípidos en su centro —core lipídico—, detritus celulares y calcio, recubierto por una capa fibrosa integrada por colágeno, fibras musculares lisas, macrófagos y linfocitos arterioesclerosis en la DM no se han dilucidado completamente, aunque se conoce que ésta influye en las diferentes etapas del proceso ateromatoso, no sólo por la hiperglucemia, sino por una serie de alteraciones en los diferentes factores que contribuyen al desarrollo de la placa de atreroma.

Se ha comprobado que, para niveles similares de colesterol, la incidencia de cardiopatía coronaria es significativamente superior en los enfermos diabéticos, en comparación con la población no diabética.   Por consiguiente, además de las alteraciones lipídicas, se han investigado otros factores que puedan explicar el diferencial exceso de morbilidad y mortalidad vascular en la DM.

 

a) Alteraciones lipídicas

La alteración de las lipopoproteínas se ha referenciado como uno de los factores más importantes, aunque no sea el único, en el desarrollo de la aterogénesis en los enfermos diabéticos. Las alteraciones lipídicas en la DM tienen una prevalencia de dos o tres veces superior a la encontrada en la población general.

Las concentraciones de las diferentes fracciones lipoproteicas en la DM son extremadamente variables y son dependientes del tipo de DM, del grado de control metabólico y de los numerosos factores asociados capaces de influir en el metabolismo lipídico.

Las alteraciones más frecuentes son: el aumento del nivel plasmático de los triglicéridos, secundario al incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).  A estos cambios de índole cuantitativa se suelen asociar alteraciones en la composición de las diferentes lipoproteínas, especialmente de las de baja densidad (LDL).

El aumento de los triglicéridos es debido a una mayor síntesis hepática de las VLDL, secundaria al aumento de la oferta de sustratos en el hígado, principalmente ácidos grasos libres (AGL) y glucosa.  Esta situación es debida a la resistencia a la acción de la insulina, que da lugar a hiperglicemia e incremento de la lipólisis y, por tanto, a la liberación de AGL.

Por otro lado, la falta de acción insulínica disminuye la actividad de la enzima lipoproteinlipasa (LPL), lo que impide el aclaramiento plasmático normalizado de estas partículas.

El descenso de las HDL-colesterol es especialmente importante en la DM tipo II, en la que se encuentran reducciones de entre el 10% y el 20%. Este proceso es debido a la disminución de su síntesis y al catabolismo acelerado por el aumento de la actividad de la lipasa hepática.

Actualmente conocemos, por diversos estudios epidemiológicos, que la asociación de la hipertrigliceridemia con el descenso del HDL-colesterol, ya sea éste expresado en valores absolutos o en relación al LDL colesterol —índice aterógeno LDLc/HDLc > 5—, constituye un potente factor de riesgo coronario, mucho más importante que cuando estas alteraciones se presentan por separado.

Además de las anteriores, también podemos encontrar alteraciones en las LDL colesterol. La subclase de LDL pequeñas y densas (patrón B) es particularmente aterógeno ya que es una forma más susceptible a la oxidación. Se ha demostrado que el aumento de la prevalencia del patrón B de las LDL se asocia con el de triglicéridos y con el descenso de HDL colesterol. A esta asociación se la ha denominado fenotipo lipoproteico aterógeno.

Figura 12. Alteraciones lipídicas en la diabetes mellitus.

 

Otro aspecto para considerar en la DM es la hiperlipemia posprandial. Se ha postulado que este período es especialmente "aterógeno" debido a que los quilomicrones intestinales, y sobre todo sus remanentes, contribuyen a este proceso de forma similar a como lo hacen las partículas LDL. Los quilomicrones representan un mayor substrato de acción para la LDL comparados con las VLDL. Sin embargo, una acumulación de estas últimas da como resultado una hiperquilomicronemia.

Debido a esto, los enfermos diabéticos que asocian hipertrigliceridemia presentan hiperlipemia posprandial con descenso del aclaramiento de los quilomicrones.

 

b) Alteraciones de la hemostasia

Se han demostrado múltiples alteraciones de la hemostasia en los enfermos diabéticos. Es conocido el aumento del nivel plasmático de fibrinógeno, que en la actualidad se considera un potente factor de riesgo cardiovascular independiente, ya que contribuye directamente al proceso arteriosclerótico. Se ha demostrado incluso su efecto sinérgico con las lipoproteínas de baja densidad en el desarrollo de la arteriosclerosis.

La DM también incrementa la tendencia a la trombosis, especialmente por aumento de la agregabilidad plaquetaria, así como de determinados factores de la coagulación, como el VIII y el X. Adicionalmente, se produce un aumento del factor inhibidor de la actividad del plasminógeno (PAI-1). Este estado de trombofilia se ve favorecido por el incremento de los niveles de triglicéridos y de lipoproteína (a) —Lp(a)—.

La hiperglucemia ejerce cierta influencia sobre el metabolismo de las prostaglandinas. Así, la producción por las células endoteliales de la prostaglandina I2 (PGI2) está disminuida en los enfermos diabéticos, lo que conduce a un estado de trombofilia y de contractilidad arterial, debido a los efectos de inhibición de la agregación plaquetaria y a la potente acción vasodilatadora de la PGI2.

 

c) Resistencia a la insulina: hiperinsulinismo

El efecto bioquímico de "resistencia a la insulina" puede definirse como "la ausencia de una respuesta normal a la hormona en los tejidos periféricos, especialmente del aclaramiento de la glucosa plasmática".  Esta situación se observa fundamentalmente a nivel del tejido muscular, donde las vías oxidativas y no oxidativas del metabolismo de la glucosa se encuentran alteradas. También se aprecia a nivel hepático, donde la acción supresora de la insulina sobre la producción hepática de glucosa — la neoglucogenésis fundamentalmente— aparece disminuido.

La expresión más inmediata de la resistencia a la insulina es el incremento de los niveles periféricos de esta hormona o hiperinsulinismo, que representa una adaptación o compensación a la menor sensibilidad tisular a la misma. Esta situación de hiperinsulinismo compensador puede ser compatible con un estado clínico relativamente asintomático pero también con alteraciones bioquímicas que hacen al individuo especialmente sensible al desarrollo del proceso arterioesclerótico.

Numerosos estudios apoyan la idea de que la resistencia a la insulina es el común denominador de una serie de alteraciones que se asocian frecuentemente en la práctica y que constituyen el llamado "síndrome X" o síndrome plurimetabólico, consistente en la asociación de obesidad centrípeta —androide—, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa o DM tipo II, hipertrigliceridemia y descenso del colesterol HDL. La sospecha de que la insulina pueda verse envuelta en el desarrollo del proceso arteriosclerótico procede de la observación de que existen niveles elevados de esta hormona en enfermos con cardiopatía isquémica. En la actualidad existen datos suficientes para considerar el hiperinsulinismo como factor independiente de riesgo cardiovascular. Según el Paris Prospective Study, realizado en una serie superior a los siete mil individuos, podemos considerar situaciones de hiperinsulinismo a partir de valores plasmáticos de insulina superiores a 16 U/mL en situación basal y superiores a 63 U/mL a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa. Con estos criterios, que afectan casi al 20 % de la población, el riesgo cardiovascular se multiplica por 1,6.

En la arteriosclerosis, debemos considerar la acción directa de la insulina sobre la pared arterial y aquellos mecanismos que, mediados por la hormona, influyen en la fisiopatología de la placa de ateroma, tales como las alteraciones de las lipoproteínas y de la presión arterial. Se ha demostrado que la insulina favorece la proliferación de las células musculares lisas parietales, probablemente por una reacción cruzada con el receptor del factor de crecimiento semejante a la insulina —IGF-I—, mediante un fenómeno de "especificidad desbordada". También se consideran como efectos de la insulina a este nivel el incremento de tejido conectivo y la disminución de la síntesis de prostaciclina. Ha sido descrita la relación entre resistencia a la insulina e hipertensión arterial, tanto en enfermos hipertensos sin otra anomalía metabólica como en aquellos con intolerancia a la glucosa o diabéticos

Existen además estudios que demuestran cómo en situación de hiperinsulinismo se incrementa la presión arterial por diferentes mecanismos, entre los que destacan el aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo renal el incremento de la actividad simpática y el descenso de la actividad ATPasa-Na+, K+ y de la ATPasa-Ca2+, lo que da lugar al cambio electrolítico del medio celular, situación que favorece el incremento intracelular de Na+ y Ca2+.

En situaciones de resistencia a la insulina también se ha comprobado un incremento en el intercambio sodio-litio y Na+ / H+ a nivel eritrocitario. Este hecho, en conjunción al anteriomente comentado, daría lugar a un aumento de la contractilidad de las células musculares lisas con el consiguiente aumento de la resistencia vascular periférica

 

d) Fenómenos de glucosilación de proteínas

La glucosilación proteica consiste en la reacción no enzimática entre un glúcido y el grupo Nterminal de la cadena polipéptidica. Esta reacción produce una aldimina inestable —base de Schiff— que experimenta posteriormente un reordenamiento molecular lento que la transforma en un compuesto estable —cetoamina, fructosamina o compuesto de Amadori—.

El aumento de la concentración de glucosa guarda una relación directa con el incremento del compuesto de Amadori, el cual puede seguir tres vías metabólicas: tranformarse nuevamente en almidina mediante un proceso de reacción lenta; en los denominados productos avanzados de glicosilación (PAG) ó bien, degradarse.

Los PAG son compuestos estables y su formación constituye un proceso irreversible. Se depositan en diferentes tejidos, especialmente en la pared arterial, donde van generando una lesión que evolucionará de forma independiente de los niveles de glucemia que puedan ser alcanzados. En la fisiopatología del proceso ateromatoso, la glucosilación no enzimática interviene a diferentes niveles.

De hecho, estos fenómenos dan lugar a modificaciones de las lipoproteínas, de los factores de coagulación, de las enzimas, del colágeno y del DNA, así como a la generación de radicales libres. La glucosilación del colágeno, mediante un proceso de unión covalente con las lipoproteínas, aumenta el grado de rigidez parietal y disminuye la acción de la colagenasa.

La unión de las LDL al colágeno glucosilado dará lugar a su atrapamiento en la capa íntima de la pared arterial, que de esta forma presenta una mayor susceptibilidad a los procesos oxidativos. Se han demostrado receptores específicos para los PAG en los macrófagos y en células endoteliales. Cuando interactúan con estos receptores celulares, se generan mecanismos que producen secreción del factor de necrosis tumoral —TNF —; de interleucina-1 —IL-1—; del factor de crecimiento derivado de las plaquetas —PDGF—; y del factor de crecimiento semejante a la insulina I —IGF-1. Estos factores implican un incremento de la síntesis proteica, con el consiguiente aumento de la matriz vascular y proliferación celular. Otra acción importante de los PAG es su probable interacción con los grupos amino de los ácidos nucleicos. El incremento de la formación de complejos PAGDNAse asocia con mutaciones que potencialmente pueden condicionar alteraciones de la expresión génica, y manifestarse con un incremento de la misma en los genes tranformadores a nivel de las placas de ateroma en las arterias coronarias

 

Microangiopatía

La microangiopatía diabética afecta a los capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo. Esencialmente la lesión consiste en hipertrofia y proliferación de su capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular. La membrana basal está engrosada. Existe evidencia de que la aparición de la microangiopatía guarda relación con la duración y el control metabólico de la DM, ya que la hiperglucemia mantenida durante años sería la responsable de la biosíntesis de proteínas específicas que integran la membrana basal engrosada. Existe controversia en cuanto a su trascendencia en la etiopatogenia de la úlcera del PD, que parece ser menor a la que en un principio se le había atribuido.

La gangrena digital en presencia de pulsos distales se interpretaba como secundaria a la microangiopatía. Pero es debida a trombosis de arterias digitales producida por toxinas necrotizantes liberadas por distintos gérmenes, sobre todo Staphilococcus aureus.

El valor de la revascularización en tales situaciones se cuestionaba porque se consideraba que sería poco beneficiosa por la presencia de la microangiopatía. Sin embargo, la revascularización de enfermos con microangiopatía claramente establecida consigue los mismos resultados que en aquellos enfermos que no la presentan.

La microangiopatía diabética se implicaba en la patogenia de la úlcera neuropática. Pero las lesiones neuropáticas en el PD no difieren de aquellas que aparecen en neuropatías hereditarias en personas no diabéticas o en aquellas que padecen neuropatías postraumáticas en ausencia de microangiopatía.

El engrosamiento de la membrana basal provoca el paso de albúmina al intersticio celular y la alteración en el intercambio de moléculas nutrientes, aspecto que puede interferir en el proceso de cicatrización, y tiene una causa plurifactorial. Por un lado, la hiperglucemia, por medio de glucosilación no enzimática del colágeno y de proteinglicanos. Por otro, la susceptibilidad genética y las alteraciones endoteliales producidas por los cambios de flujo y presión a nivel de la microcirculación debido a la neuropatía autonómica.

Las alteraciones hemodinámicas consisten en la hiperemia microvascular reducida, es decir, en la vasodilatación reactiva reducida, que conduce a una disminución de la respuesta inflamatoria ante un traumatismo o una infección y en la disminución de la vasoconstricción inducida posturalmente, que comporta la distribución deficiente del flujo sanguíneo. Por tanto, la microangiopatía en el enfermo diabético, si bien tiene una importancia fisiopatológica demostrada en la lesión de la retina y del glomérulo renal, y asociada a hiperglucemia mantenida, en la instauración y proceso evolutivo de la neuropatía, tiene un papel secundario, todavía incierto, en la producción de las úlceras en el pie.

Aunque la enfermedad microvascular por sí misma es poco probable que cause úlcera en el PD, es responsable de la necrosis tisular por el fracaso de la función de la microcirculación, que en los enfermos diabéticos es debido a una interacción de los efectos que sobre ella tienen la neuropatía, la macroangiopatía y la propia microangiopatía.

A modo de resumen, y como factores predisponentes del PD:

La neuropatía provoca:

a.  El aumento del flujo en reposo a través de los shunts arterio-venosos, efecto que actúa a modo de "robo" o by-pass de los capilares nutritivos.

b.  La disminución de la respuesta vasodilatadora reactiva a estímulos dolorosos, térmicos o a situaciones de isquemia.

c.   La disminución de la vasoconstricción postural, lo que condiciona el aumento de la presión capilar y del flujo en bipedestación dando lugar al edema neuropático.

La macroangiopatía provoca:

a.  La disminución en la respuesta vasoconstrictora postural y en la hiperemia reactiva en situaciones de isquemia evolucionada, siendo alteraciones que desaparecen después de la revascularización.

La microangiopatía provoca:

a.  La disminución de la respuesta vasodilatadora a estímulos.

 

Factores precipitantes o desencadenantes

Sobre el pie de riesgo desarrollado por los factores predisponentes, para que se inicie una lesión, deben actuar los de tipo precipitante o desencadenante, siendo el más frecuente el traumatismo mecánico cuando actúa de forma mantenida, provocando la rotura de la piel y la úlcera o la necrosis secundaria. Ambas se producen, pues, por la interacción anormal y mantenida en un determinado período evolutivo, entre un estrés ambiental, que puede ser de mínima magnitud, y la respuesta de unos tejidos condicionados en su adaptación al mismo.

En síntesis, no es más que la traducción de una alteración del equilibrio oferta-demanda de oxígeno, bien por una disminución de la oferta, como ocurre en las úlceras isquémicas, bien por un aumento de la demanda, como ocurre en las neuropáticas.

Figura 13. Factores diferenciales que intervienen en la producción de la ulcera neuropática  y neuro-isquémica en el pie diabético.

 

En el caso del PD, los factores clave que influyen en su patogenia son:

· El nivel de respuesta sensitiva protectora o umbral de protección.

· El tipo, magnitud y duración del estrés aplicado, y

· La capacidad de los tejidos para resistirlo.

Si en un pie neuropático con sensibilidad alterada se aplica un estrés de tipo normal y moderado, pero reiterativo en un intervalo evolutivo prolongado y concentrado sobre una zona de aumento de la presión plantar condicionada por una deformidad como puede ser el hallux valgus o una callosidad, el proceso va a determinar la autolisis inflamatoria seguida de necrosis, al no existir una respuesta dolorosa defensiva.

En un pie isquémico, la capacidad de los tejidos para resistir el fracaso es menor, y un estrés ligero y mantenido, como puede ser el de un zapato mal ajustado, es suficiente para iniciar la lesión. Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.

a) Factores extrínsecos

Son de tipo traumático, y pueden ser mecánicos, térmicos o químicos.

El traumatismo mecánico se produce habitualmente a causa de calzados mal ajustados, y constituye el factor precipitante más frecuente para la aparición de úlceras, sean neuroisquémicas o neuropáticas, correspondiendo el 50% de las mismas a zonas afectadas por callosidades en los dedos.

El traumatismo térmico es directo y lesiona la piel. Habitualmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura excesivamente elevada; utilizar bolsas de agua caliente; descansar muy cerca de una estufa o radiador; andar descalzo por arena caliente o no proteger adecuadamente el pie de temperaturas muy bajas.

El traumatismo químico suele producirse por aplicación inadecuada de agentes queratolíticos. Por ejemplo, con ácido salicílico

b) Factores intrínsecos

Cualquier deformidad del pie, como los dedos en martillo y en garra; el hallux valgus; la artropatía de Charcot, o la limitación de la movilidad articular, condicionan un aumento de la presión plantar máxima en la zona, provocando la formación de callosidades, que constituyen lesiones preulcerosas, hecho confirmado por la práctica clínica, porque en estas zonas es donde la mayoría de los enfermos desarrollan las lesiones ulcerosas.

 

Factores agravantes

Aunque de una forma secundaria, la infección es determinante en el desarrollo de la úlcera, y adquiere un papel relevante en el mantenimiento de la misma. No es responsable del inicio de la úlcera, excepto en aquellas situaciones en que la ruptura de la piel es causada de forma directa por infecciones fúngicas, pero sí interviene en la evolución de las mismas una vez iniciadas. Cuando se asocia a la isquemia, la infección es el factor que va a establecer el pronóstico evolutivo de la lesión. En este sentido, se puede afirmar que no existen úlceras infecciosas en el PD, sino infectadas.

La mayor sensibilidad a la infección en los enfermos diabéticos se debe a diferentes causas, entre las que cabe mencionar como más prevalentes, la ausencia de dolor, que favorece el desarrollo insidioso de una celulitis extensa o de un absceso; la hiperglucemia, que altera los mecanismos inmunitarios, fundamentalmente la inmunidad celular y la isquemia, que compromete la perfusión arterial y el aporte de oxígeno.

La alteración sensitiva interviene demorando la percepción de la lesión y, por tanto, es un factor coadyuvante de la instauración de la infección.

Las úlceras neuropáticas y neuroisquémicas suelen estar sobreinfectadas por microrganismos diversos, que en su mayoría son saprófitos —estafilococos, estreptococos—, aunque también pueden detectarse aerobios y anaerobios facultativos —E. coli— o anaerobios estrictos —Bacterioides y Clostridium perfringens— si las úlceras son profundas.

Tales microorganismos, favorecidos por la alteración de las condiciones homeorreológicas, pueden llegar a invadir los tejidos profundos progresando hasta las estructuras óseas.

De todas las infecciones observadas en el PD, las bacterianas —básicamente las causadas por estafilococos y estreptococos— y las micóticas —candidiasis, dermatofitosis, cromoblastomicosis— son las más frecuentes.

El desarrollo de infecciones en el PD es multifactorial. A la predisposición de los enfermos diabéticos a desarrollar úlceras de causa neuropática y a la propia macroangiopática, se asocia, como consecuencia de las alteraciones metabólicas, la alteración de la flora microbiana "fisiológica" de origen endógeno y el descenso en la eficacia de los mecanismos de resistencia a la infección.

 

a) Alteraciones de la flora microbiana

La neuropatía autonómica condiciona una pérdida de las funciones vasomotoras y del reflejo de sudoración a nivel del pie. Como consecuencia directa, provoca la sequedad de la piel y la aparición de grietas que, asociadas a la disminución del flujo sanguíneo en los capilares nutritivos, secundaria a la apertura de los shunts arterio-venosos, hacen que el pie en la DM constituya un potencial e importante punto de inicio de infecciones. La flora implicada en las infecciones del PD es la habitual de la superficie cutánea en otras localizaciones Staphylococcus coagulasa negativo, cocos gram-positivos y difterioides.

Por otra parte, los enfermos diabéticos mayores de sesenta y cinco años están colonizados con mayor frecuencia por bacilos gram-negativos, levaduras y, en menor medida y de forma ocasional, por algunos hongos filamentosos.

Diferentes estudios microbiológicos de la flora de la piel demuestran que es compleja y cambiante, presentando variaciones en función del área anatómica.

En este sentido, es el entorno el que predispone a los distintos tipos de colonización bacteriana. En las zonas secas, la flora es limitada —1.000 bacterias/ cm2— debido a las condiciones físico-químicas de la superficie de la piel.

En zonas húmedas se promueve el crecimiento fúngico y bacteriano, tanto en densidad como en variedad.

La etiología en las úlceras infectadas en el pie suele ser polimicrobiana y los microorganismos que con mayor frecuencia las infectan son los bacilos gram-negativos; aerobios y anaerobios facultativos —E. coli, Proteus, Klebsiella—, las Pseudomonas y la flora anaerobia —Peptoestreptococcus y Bacterioides.

Los enfermos diabéticos pueden tener un riesgo incrementado de colonización por dermatófitos, especialmente en los espacios interdigitales. Las dermatofitosis interdigitales constituyen un factor de primer orden predisponente en la DM para el desarrollo de infecciones complicadas. La presencia de fisuras epidérmicas y erosiones crean una importante facilidad de infección para bacterias piógenas

 

b) Disminución de los mecanismos de defensa

Los enfermos diabéticos desarrollan infecciones relevantes desde el punto de vista clínico, sin que funcionen de forma correcta los mecanismos de defensa ni de alerta frente a las mismas. Por ello lesiones inicialmente poco graves e incluso banales pueden evolucionar a situaciones extremas cuyo único desenlace posible es frecuentemente la amputación.

La neuropatía sensorial, que afecta a la sensibilidad nociceptiva y térmica, implica que lesiones mínimas pasen inadvertidas al afectarse especialmente la sensibilidad al dolor desencadenado por la presión, lo que es sustrato para la aparición de necrosis de decúbito que, por lo general, afectan a un pie previamente deformado.

Las fibras C sensoriales forman parte de una red que participa en la respuesta nociceptiva y neuroinflamatoria.

Su estimulación produce la liberación de sustancias con acción neuroquinina como son la sustancia P, la serotonina y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

Todo ello condiciona la liberación de histamina por las células cebadas, provocando un incremento en la permeabilidad del endotelio capilar y la vasodilatación.

La importante afectación de estas fibras en los enfermos diabéticos da lugar a una disminución de los signos de infección y de la respuesta inflamatoria vital inherente al control de las infecciones.

 

c) Alteración de la respuesta inflamatoria

Se han descrito múltiples defectos en la respuesta inmune en la DM, que contribuyen al desarrollo y control de las infecciones.

Estas disfunciones afectan especialmente a la respuesta de la serie blanca, alterándose fenómenos como la diapédesis, la adherencia leucocitaria, la quimiotaxis y la capacidad destructiva de los polimorfonucleares, defectos que se agravan cuando son concomitantes a un control incorrecto de la glucemia.

La respuesta inflamatoria es un componente esencial tanto en los mecanismos de defensa ante la infección, como en el proceso de la cicatrización.

Fisiológicamente, el proceso inflamatorio y de cicatrización de las heridas puede describirse con arreglo a tres fases:

1.  Fase de aumento del aporte sanguíneo en la zona lesionada.

2.  Fase de acumulación de exudado hiperproteico, participado por leucocitos para la destrucción bacteriana.

3.  Fase de formación de tejido colágeno fibroso.

Estas tres fases pueden estar alteradas en la DM.  Así, una disminución del aporte sanguíneo, que en ausencia de complicaciones puede ser suficiente para mantener la viabilidad de la piel intacta, no lo es para conseguir la cicatrización incluso de pequeñas heridas, con lo que éstas evolucionan hacia la necrosis y la infección.

El crecimiento de gérmenes anaerobios está favorecido en estos tejidos isquémicos, sobre todo si es concomitante con la presencia de gérmenes aerobios. Además de la posibilidad de la aparición de gangrena gaseosa por clostridio, en la DM puede desarrollarse una miositis por anaerobios no clostridiales, que generalmente es de mal pronóstico en cuanto a la viabilidad del segmento afectado.

La denervación de los vasos sanguíneos por la neuropatía autonómica puede provocar una disminución de la respuesta vascular a la inflamación y a otros estímulos.

En este sentido, se ha demostrado un aumento de la vasoconstricción en respuesta a catecolaminas y al frío, lo que puede ser un obstáculo adicional para el desarrollo de los mecanismos autorreguladores locales.

Todo ello puede aumentar el desarrollo de las infecciones, y en este sentido existen evidencias de que la vasoconstricción local producida por la inyección de noradrenalina aumenta la agresividad bacteriana.

El ya mencionado engrosamiento del endotelio capilar puede contribuir a alterar la fase de migración leucocitaria a la zona lesionada y de formación de líquido hiperproteico, fase que cursa con un proceso inicial de transporte a la zona inflamada, seguido de la migración al intersticio tisular a través de las paredes del capilar e identificación o reconocimiento del espécimen a fagocitar, y que concluye con la fagocitosis, la destrucción y la digestión del material fagocitado.  En el contexto de este proceso, existen evidencias de que varias de estas fases se hallan alteradas en la DM.

En primer término, existe una disminución de la adherencia de los leucocitos al endotelio capilar, circunstancia que probablemente tenga una repercusión clínica, ya que enfermos con trastornos genéticos capaces de afectar a la capacidad de adherencia de los leucocitos cursan con un incremento del riesgo para las infecciones bacterianas.

En segundo término, en la DM parecen existir alteraciones en las propiedades reológicas de los leucocitos que afectarían a la diapédesis, proceso en el que es fundamental la glucólisis.

Tras atravesar el endotelio capilar, la progresión celular es una función mediatizada por gradientes químico

La quimiotaxis se ha encontrado alterada en algunos enfermos diabéticos, hecho al parecer determinado genéticamente, pues se observa en familiares diabéticos de primer grado. Además, las anomalías en la quimiotaxis no se han podido demostrar a partir de células de personas no diabéticas y cuyo plasma se ha colocado en un medio hiperglucémico.

La capacidad de los polimorfonucleares de fagocitar y destruir las bacterias está reducida en la DM, alteración que puede corregirse totalmente, pero sin llegar a normalizarse con el correcto control metabólico.

El mecanismo consiste probablemente en una reducción en la generación de factores bactericidas derivados del oxígeno. La producción de estas sustancias depende del metabolismo de la glucosa mediante la vía de la pentosa fosfato, que está directamente conectada con el metabolismo hidrocarbonado de la célula.

Un componente muy importante de la respuesta celular es la intervención de los monocitos con función fagocítica. Se ha demostrado que la alteración de la misma modifica de forma relevante la actividad fibroblástica en animales de experimentación, y que los monocitos tienen reducida su actividad metabólica en la DM.

Los cambios que implica esta respuesta inflamatoria son esenciales en la fase previa de formación del tejido colágeno fibroso

Existen muy pocas evidencias clínicas demostrativas de que, en ausencia de infección, la curación de las heridas sea menos efectiva en los enfermos diabéticos.

Algunos estudios demuestran diferencias significativas en la tasa de curación en las amputaciones a nivel del pie en estos enfermos con respecto a los no diabéticos, pero es una evidencia difícilmente demostrable desde el punto de vista clínico, por tratarse de un proceso muy interrelacionado con el aporte sanguíneo.

No obstante, otras evidencias demuestran que la curación de heridas es diferente en los animales con deficiencia insulínica en los que previamente se ha demostrado un déficit de producción de DNA cercano a la herida, observándose alteraciones en la formación de nuevos capilares y en la producción de colágeno.

El déficit de insulina va asociado a disminución de granulocitos y de fibroblastos; a un mayor grado de edema y a una disminución de estructuras capilares.

Estos hechos sugieren que es la falta de insulina más que la propia hiperglicemia la responsable del déficit de crecimiento capilar.

En el enfermo diabético también se han evidenciado alteraciones en la formación del tejido de granulación, si bien no son exclusivas de la DM, afectando igualmente a enfermos con niveles plasmáticos elevados de urea de forma crónica y en situaciones de malnutrición.

Se interpreta que el efecto del déficit de insulina en el proceso de curación de las heridas se debe a cambios que se producen en las primeras fases y con posterioridad al inicio de la lesión, como lo demostraría el hecho de que la administración precoz de insulina recupera la capacidad de producir tejido de granulación.

Se ha postulado, finalmente, que determinadas citoquinas, como el factor de crecimiento plaquetario —PDGF— pueden influir en la mala evolución de las heridas en la DM. Este hecho se ha demostrado en modelos animales en los que, con posterioridad a una diabetes experimental, se ha observado una respuesta negativa al incremento esperado de este factor.

Figura 14. Fisiopatología del proceso infeccioso en el pie diabético

 

Mecanismo de producción

Aunque la neuropatía y la enfermedad vascular son factores mayores en la etiopatogenia del PD, un pie neuropático o neuroisquémico no se ulcera espontáneamente y la lesión es el estadio final en el que se implica un factor ambiental, generalmente mecánico, y la situación previa de pie de riesgo.

Existen tres situaciones en las que las fuerzas mecánicas pueden lesionar el pie de riesgo:

1.Un impacto intenso con un objeto pequeño provocará una fuerza muy localizada que lesionará la piel. Esto ocurre, por ejemplo, cuando un pie insensible pisa una chincheta o un clavo.

2.Una presión ligera pero sostenida por un período evolutivo largo provocará la necrosis isquémica. Esta situación se produce cuando se viste un zapato ajustado durante todo un día. Es la causa más frecuente de úlcera en el pie neuroisquémico.

3.Un estrés normal y moderado, pero reiterado, durante un período prolongado de tiempo, provoca una autólisis inflamatoria y necrosis. Es quizá la causa más frecuente de úlcera en el pie neuropático en el que se pierde la sensación de alarma que supone el dolor (Tabla III).

Figura 15. Mecanismo de producción de la ulcera en el pie diabético

 

Una vez iniciada la úlcera, la persistencia del apoyo en un pie insensible es el factor que facilita no únicamente la aparición de la infección, sino el que ésta difunda a tejidos más profundos y proximales.

Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas: de entre un 45% y un 60%. Las neuroisquémicas suponen entre un 25%, y un 45% y las puramente isquémicas, entre un 10% y un 15%. Por tanto, la neuropatía está implicada en un 85%-90% de las úlceras del PD.

La polineuropatía simétrica distal, que es la forma más frecuente de ND, afecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autónomas. Los defectos de los nervios motores pueden provocar atrofia de los músculos intrínsecos del pie dando lugar a deformidades del pie como dedos en martillo o en garra. Las consecuencias de la neuropatía autonómica incluyen pérdida de sudoración, fisuras secas en la piel e inestabilidad vasomotora, con incremento de la derivación del flujo arterial por los shunts arterio-venosos, implicando situaciones de isquemia capilar. La conjugación de todos estos factores y en los estadios más avanzados determina la neuroartropatía de Charcot.

Figura 16. Patogenia de la neuropatía de Charcot.

Tanto las callosidades como las deformidades y la neuroartropatía de Charcot provocan un aumento de la presión plantar, que es el factor etiológico más importante en las úlceras neuropáticas. La osteoartropatía neuropática (Pie de Charcot) es una condición progresiva caracterizada por luxación articular, fracturas patológicas y destrucción severa de la arquitectura del pie.

También existe un aumento de la presión plantar en zonas de úlceras plantares previas y en zonas de limitación de la movilidad articular, aspecto que condiciona que se mantenga un estrés repetido en la zona, provocando la autólisis inflamatoria y el hematoma subqueratósico, que conducen a la necrosis tisular.

Si existe macroangiopatía asociada, se produce una disminución del flujo sanguíneo y de la presión de perfusión en la circulación distal. En este contexto, y cuando las lesiones arteriales estenosantes u obliterantes alcanzan el punto crítico de afectar a la presión parcial de oxígeno tisular y el aporte de sustancias nutrientes requeridas por la microcirculación para mantener el metabolismo basal tisular, se establece la situación clínica denominada isquemia crítica.

Esta secuencia de situaciones fisiopatológicas, asociadas a las alteraciones hemorreológicas de la DM, implica que la acción de uno o varios de los factores desencadenantes descritos pueda provocar una necrosis tisular, que suele complicarse además por la disminución de la sensibilidad por la neuropatía generalmente asociada. La isquemia, asimismo, provoca una disminución de la capacidad de cicatrización.

Sea cual sea la causa de la lesión, la pérdida de la protección cutánea favorece la infección, que puede agravarse por la propia isquemia, en función de la disminución del aporte de oxígeno, que actúa condicionando, por un lado, la difusión de la infección y el crecimiento de gérmenes anaerobios y, por otro, la neuropatía, con pérdida de sensibilidad.

 

Clasificaciónes

Diversas son las causas que permiten el desarrollo del pie diabético, así como también su forma de presentación y evolución clínica, por tanto, es importante contar con un sistema de clasificación de las lesiones del pie diabético que estandarice las diversas definiciones, permita evaluar el curso clínico y los resultados de distintos tratamientos.

Con este propósito, se han creado distintas clasificaciones mundialmente aceptadas, dentro de las cuales se incluye la de Wagner, Texas, PEDIS, San Elián entre otras.

Es aconsejable utilizarlas para permitir definir el pronóstico, el riesgo de amputación y orientar los cuidados.

La clasificación de Wagner se basa en la profundidad, presencia de osteomielitis o gangrena y la extensión de la necrosis tisular, sin embargo, esta clasificación no toma en cuenta dos parámetros de importancia crítica como la isquemia y la infección (Guirini, 2005. Frykberg, 2002).

 

Tabla 2. Grados de las heridas del pie diabético (de Wagner [Barrault, 1993]).
Grado 0	Ausencia de lesión abierta, pero posible presencia de deformación ósea o de hiperqueratosis
Grado 1	Ulcera superficial sin penetración en los tejidos profundos
Grado 2	Extensión profunda hacia los tendones o el hueso y las articulaciones
Grado 3	Tendinitis, osteomielitis, absceso o celulitis profunda
Grado 4	Gangrena de un dedo o del antepié, asociada en la mayoría de los casos a una infección plantar
Grado 5	Gangrena masiva del pie asociada a lesiones necróticas y a una infección de los tejidos blandos

 

La de la universidad de Texas (UT) _{Delagoutte, 1989}, que asocia un estadio y un grado. Esta última debe utilizarse como clasificación de referencia. Ambas clasificaciones se han comparado de forma prospectiva en cuanto a su capacidad para evaluar la gravedad de las heridas sobre su evolución. El riesgo de amputación mayor aumenta con los grados de ambas clasificaciones, pero los estadios de la clasificación UT son más eficaces para predecir las probabilidades de cicatrización _{Pulla, 1997}.

 

Tabla 3  Clasificación de la universidad de Texas [Delagoutte, 1989]. Entre paréntesis se muestra el porcentaje de amputación.
	Grado 0 Lesión epitelial (%)	Grado 1 Herida superficial (%)	Grado 2 Afectación del tendón o de la cápsula (%)	Grado 3 Afectación del hueso o de la articulación (%)
Estadio A Ausencia de infección Ausencia de isquemia	0A (0)	1A (0)	2A (0)	3A (0)
Estadio B Infección Ausencia de isquemia	0B (12,5)	1B (8,5)	2B (28,6)	3B (92)
Estadio C Ausencia de infección Isquemia	0C (25)	1C (20)	2C (25)	3C (100)
Estadio D Infección e isquemia	0D (50)	1D (50)	2D (100)	3D (100)

 

Clasificación de Saint Elian (Saint Elian Wound Score System-SEWSS)

Más recientemente se crea la clasificación de San Elián que más que una clasificación y puntaje, es un sistema diagnóstico-terapéutico que permite evaluar la evolución de las úlceras y el impacto del tratamiento de acuerdo a la gravedad de la herida _{(Martinez, 2010).} Esta clasificación fue desarrollada en México a partir del estudio de 235 sujetos diabéticos y dada a conocer en el año 2010 por Martínez de Jesús. Se puede considerar una modificación del sistema PEDIS _{(Bruges, 2010)}.

Incluye 10 parámetros-variables englobados en tres dominios (anatomía, factores agravantes y afectación tisular). Estas variables son: isquemia, infección, neuropatía, área, profundidad, localización de la úlcera, aspecto topográfico de la lesión, número de zonas afectadas, fase de cicatrización y existencia de edema del pie (las últimas cinco variables son las no incluidas con anterioridad en el sistema PEDIS). Cada variable se puntúa con una puntuación que oscila del 1 al 3, estableciéndose unos grados de severidad: I-Leve (puntuaciones menores a 10 puntos), II-Moderado (puntuaciones de 11 a 20 puntos) y III-Severo (puntuaciones de 21 a 30 puntos) _{Antonucci, 2009} .

Tabla 4. Clasificación de Saint Elian Del pie diabético

 

Los autores de esta clasificación defienden que permite la recalificación de las lesiones durante su evolución, es una herramienta útil para el seguimiento y aporta un valor pronóstico de éxito o fallo de la cicatrización, lo que permite el ajuste del tratamiento seleccionado¹⁴.

 

Por otro lado, la clasificación de las infecciones del pie diabético son objeto de un consenso internacional _{[Choudhury, 1997]} que consta de cuatro grados en función de la extensión y de la repercusión general.

 

 

Tabla 5. Clasificación internacional del International Working Group on the Diabetic Foot[Choudhury, 1997] de la repercusión de la infección del pie diabético.
Grado 1	Ausencia de síntomas y de signos de infección
Grado 2	Sólo afectación cutánea (sin alteración de los tejidos subcutáneos ni sistémica), con al menos dos de los signos siguientes: calor local eritema superior a 0,5-2 cm alrededor de la úlcera sensibilidad al dolor tumefacción local o induración exudado purulento (secreción espesa, opaca o blanquecina, o bien sanguinolenta) Los demás casos de reacción inflamatoria de la piel deben descartarse (por ejemplo, traumatismo, gota, pie de Charcot agudo, fractura, trombosis, estasis venosa)
Grado 3	Eritema superior a 2 cm y uno de los signos del grado 1 O Infección que afecta a las estructuras más allá de la piel y del tejido subcutáneo, como un absceso profundo, linfangitis, osteítis, artritis séptica o fascitis No debe haber respuesta inflamatoria sistémica (grado 4)
Grado 4	Cualquier infección local con presencia de signos sistémicos manifestados por al menos dos de las características siguientes: temperatura superior a 39 ºC o inferior a 36 ºC frecuencia cardíaca superior a 90 lpm frecuencia respiratoria superior a 20 rpm PaCO2 inferior a mmHg leucocitos por encima de 12.000 o inferiores a 4.000/mm3 10% de formas leucocíticas inmaduras

 

Se recomienda para realizar la valoración del ingreso hospitalario utilizar la escala de Wagner en conjunto con la clasificación de Karchmer y Gibbons sobre gravedad de la infección, propuesta en 1994, así como, valorar la necesidad de revascularización del paciente:

En el grado I y II de la escala de Wagner es necesario para definir el ingreso hospitalario, en relación con la severidad de la infección, utilizar la clasificación propuesta por Karchmer y Gibbons: (Hernandez, 2009)

A.  Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 centímetros de extensión y úlceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en un régimen ambulatorio (pudiera ser prudente realizarles a estos pacientes un ingreso domiciliario, con seguimiento diario por el equipo básico de salud).

B.  Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la extremidad: celulitis más extensa y úlceras profundas. Habitualmente precisan ingreso hospitalario. (Verdu, 2009) La coexistencia de osteomielitis es frecuente.

C. Infecciones que amenazan la vida del paciente: celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosantes. Se suelen asociar a toxicidad sistémica e inestabilidad metabólica. Casi siempre es necesaria la cirugía urgente.

D. El paciente con necesidad de valoración del componente isquémico (según la clasificación de Leriche y Fontaine) precisa hospitalización:

En el grado III: Es preceptivo el ingreso hospitalario.

En el grado IV: Los enfermos precisan de hospitalización con carácter urgente.

En el grado V: La gangrena extensa del pie requiere de: la hospitalización urgente, del control de la glicemia y de la infección, y la amputación mayor.

 

Graduación del riesgo podológico de los diabéticos

La graduación internacional del riesgo podológico del diabético se basa en la existencia de una neuropatía (Bonilla, 2011).

Grado 0: ausencia de neuropatía, percepción normal del monofilamento y ausencia de otros factores de riesgo.

Grado 1: neuropatía aislada con defecto de percepción del monofilamento sin otros factores de riesgo asociados (en particular: arteritis y trastornos estáticos).

Grado 2: neuropatía con defecto de percepción del monofilamento asociado a otros factores de riesgo, como una arteritis y/o trastornos estáticos (pies excavados, gran artejo en garra, antepié redondo, hallux valgus, quintus varus, pie de Charcot, etc.).

Grado 3: neuropatía y antecedente de lesión neuropática que no ha cicatrizado en un plazo de menos de 1 mes o antecedente de amputación.

A cada grado corresponden un riesgo y una metodología.

Grado 0: sin riesgo específico, examen de los pies una vez al año.

Grado 1: 5% de riesgo de mal perforante al año, examen de los pies y del calzado en cada consulta, educación terapéutica.

Grado 2: 15% de riesgo de mal perforante al año.

Grado 3: 30% de riesgo de recidiva al año.

Los grados 2 y 3 requieren educación terapéutica, atención de pedicura-podología y consulta diabetológica.

En los diabéticos sin riesgo podológico no es necesario realizar una exploración física de los pies en cada consulta. Basta con hacerlo una vez al año y recordar el efecto nocivo del tabaco.

 

 

 

 

 

 

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