Principios de cirugía laparoscópica

 

Principios de cirugía laparoscópica

 

 

La laparoscopia es una técnica quirúrgica moderna que inició Raoul Palmer en 1940 (Palmer, 1948). Originada y desarrollada  en sus primeros tiempos  en el campo de la ginecología, acabó por introducirse en todas las áreas de la cirugía, implantando el concepto de la cirugía mínimamente invasiva (Bruhat, 1979. Reich, 1989).  Su fundamento consiste en operar en la cavidad abdominal sin abrir la pared, es decir, todo lo contrario que la laparotomía. La visión del campo quirúrgico se efectúa en una pantalla gracias a un sistema óptico delgado (o endoscopio) que se pasa a través de la pared abdominal junto con una fuente de luz y una  cámara. La  laparoscopia  requiere la  insuflación de gas en la cavidad peritoneal para crear un espacio de trabajo al que se denomina neumoperitoneo. Las maniobra s se llevan a cabo con ayuda de instrumental especifico que también se introduce por vía transparietal a través de trocares que en general miden 5-12 mm.

 La estrategia y las técnicas de la disección laparoscópica no pueden compararse con la laparotomía. La percepción visual y la percepción táctil son totalmente diferentes; la disección y las suturas se realizan con instrumentos largos y finos, introducidos por orificios de trocares fijos. A pesar de la rápida evolución de la cirugía videolaparoscópica, esta técnica se basa en maniobras y principios operatorios simples y elementales (posición del paciente y ubicación de los cirujanos, disposición de los trocares y de la instrumentación, conocimiento de la anatomía laparoscópica, realización de suturas intra y extracorporales).

Al igual que en cirugía convencional, las técnicas básicas constituyen los fundamentos obligatorios de la artesanía quirúrgica laparoscópica, a los que se enfrenta a diario el cirujano. No por el hecho de ser «básicas» estas técnicas dejan de ser importantes, a veces vitales (p. ej., la introducción de los trocares) y siempre son cruciales para la comodidad y el éxito de la intervención. Como estas técnicas se efectúan a diario y son repetitivas, se aprenden por sí solas, pero con el riesgo de adquirir malos hábitos. Sin duda, su dominio sólo se consigue con la experiencia, pero mediante la comprensión lógica inicial y, por tanto, gracias a un aprendizaje teórico que no debe pasar por algo ningún detalle técnico. Tal aprendizaje se enfrenta a la gran variedad de estas técnicas básicas, que son difíciles de unificar, pero que deben considerarse como el reflejo de la ingeniosidad de cada cirujano. (Tomasini, 1994. Botchorishvili, 2007).

 Lejos de constituir una vía de acceso más, la laparoscopia representa una nueva concepción de la cirugía. Sus ventajas son numerosas: carácter mínimamente invasivo, disminución de la morbilidad postoperatoria (Holzer, 2006), beneficio  estético, magnífica visión del campo quirúrgico, precisión y eficacia de las maniobras quirúrgicas y respeto por la anatomía y la fisiología. Sin embargo, depende mucho de una tecnología específica y también tiene sus propias complicaciones (Garry, 2006, 1997.Querleu, 1993). Para poder realizarla en las mejores condiciones posibles, es importante conocer bien sus peculiaridades, su entorno y su material.

 

Condiciones  de la cirugía laparoscópica

Formación

La elección de la vía de acceso en cirugía suele determinarse por la costumbre y la experiencia del cirujano. Su formación debe ser adecuada y sólida. Se basa en el aprendizaje a partir de otros profesionales, en el que el progreso es gradual.

La formación puede comenzar con un simulador  (realización de suturas en modelos inertes) y en modelos parecidos a la realidad clínica (cerdos o cadáveres). Los simuladores informatizados aún no son de fácil acceso.

La formación continuada se realiza mediante cursos que se imparten en distintos hospitales, los congresos de endoscopia y mediante la visualización en directo de intervenciones o de sus grabaciones.

 

Preparación, instalación

La creación del neumoperitoneo y la colocación de los trocares son momentos clave de la intervención laparoscópica, pues un 33% de las complicaciones quirúrgicas graves, sobre todo vasculares y digestivas, se produce en este momento de la intervención, con independencia del tipo de cirugía previsto (Marret, 1997). Es indispensable un conocimiento perfecto de la instalación, que debe realizarse según el protocolo estándar, sea cual sea la experiencia del cirujano. Al igual que en cualquier cirugía, una instalación adecuada facilita la exposición y condiciona la calidad de la intervención.

 

Peculiaridades y limitaciones de la laparoscopia

Pared abdominal cerrada

Por definición, la laparoscopia crea el espacio quirúrgico sin abrir la pared abdominal. Como en condiciones fisiológicas la presión intraabdominal (PIA) es negativa, la cavidad abdominal es virtual. Por tanto, para separarla sin abrirla es necesario crear una presión positiva. Esta limitación de la pared cerrada obliga al cirujano a intervenir sobre los tejidos a través de trocares, para lo que efectúa una transferencia permanente de fuerza y energía desde el exterior hacia el interior de la cavidad abdominal. De esta característica derivan varias de las limitaciones y sus correspondientes consecuencias.

 

Limitaciones de presión

La presión positiva que se crea mediante la insuflación de gas en la cavidad abdominal puede dar lugar a complicaciones médicas. Sin embargo, si se comprende y se utiliza bien el funcionamiento  del insuflador, y sobre todo si el cirujano conoce bien la fisiología hemodinámica y respiratoria, el uso de la presión positiva en el momento oportuno puede convertirse en un factor de seguridad. En realidad, las funciones del gas son múltiples.

•    Puesta en tensión de la pared abdominal, lo que permite alejar la pared  de los grandes vasos durante la introducción de los trocares.

•    Creación del espacio quirúrgico mediante la separación de las distintas estructuras, lo que proporciona campo de visión  y  una  mayor  seguridad  durante  la  aplicación de las energías eléctricas.

•    Infiltración y disección de los planos con el gas; esta propiedad llamada barodisección es especialmente útil porque a menudo facilita el reconocimiento de los planos de separación.

•    Barohemostasia: la presión positiva en el interior de la cavidad produce un taponamiento que protege de la hemorragia, aunque puede dar lugar a un sangrado diferido si al final de la intervención no se comprueba la hemostasia con una presión intraabdominal baja. En realidad, si se comparan las presiones intravasculares con la del neumoperitoneo, la diferencia siempre es a favor de los vasos en lugar de a favor del neumoperitoneo, por lo que toda herida vascular provoca hemorragia. Sin embargo, en el caso de la red capilar, esta diferencia se invierte y se convierte en favorable al neumoperitoneo, lo que determina un taponamiento que se traduce en hemostasia. El laparoscopista puede aumentar de manera provisional la PIA para favorecer la hemostasia. Esta característica de la endoscopia es interesante porque son varios los factores hemostáticos que pueden asociarse. El relleno del fondo de saco de Douglas con un líquido de lavado caliente produce una elevación de la PIA que aumenta la eficacia de la hemostasia. Este fenómeno es parecido al de la compresa de la laparotomía y debe utilizarse de acuerdo con el anestesista.

 

Limitaciones de visión

La visión laparoscópica, considerada mejor que la que se obtiene en la laparotomía, se alaba como uno de los principales triunfos de la endoscopia. Gracias al endoscopio, el cirujano puede  llevar su ojo hasta el mismo plano de la estructura intervenida y del campo de acción. Esto supone una ventaja porque le permite hacer que las dificultad es sean virtuales, es decir, puede eliminar del campo de visión los obstáculos, colocando su ojo endoscópico y sus instrumentos por delante de aquéllos. Este hecho se ilustra sobre todo durante las histerectomía s en casos de úteros de gran tamaño. El cirujano puede llegar con facilidad al plano de separación vesicouterino colocando el endoscopio y los instrumentos por delante  de la masa uterina, que de esta forma queda virtualmente eliminada. Esta importante ventaja de la técnica es también la fuente principal de complicaciones porque, al mismo tiempo, el cirujano pierde el control del espacio situación entre su ojo endoscópico (virtual) y su ojo real. Esta limitación voluntaria de la visión puede dar lugar a dos tipos de accidentes:

•    Los instrumentos pueden quedar sin control visual en la cavidad, lo que puede dar lugar a acciones no deseadas;

•    Cuando se utiliza la energía mono polar, esta visión limitada puede provocar acoplamientos que produzcan quemaduras inadvertidas.

 

Limitaciones de la manipulación (trocares)

Durante la manipulación de los instrumentos a través de la pared abdominal, el laparoscopista tiene que luchar permanentemente contra el punto fijo parietal, responsable de la limitación de los ángulos de ataque a los tejidos y de la presencia de un pun to de fuerza importante. Cuanto más grande es la parte del instrumento que queda fuera de la cavidad, mayor es la precisión del cirujano y más fuerza aplica a los tejidos.

 

Acoplamiento directo

Es la aplicación involuntaria de corriente eléctrica en el tejido debido a un defecto de aislamiento del instrumento o a un contacto con un instrumento conductor.

Nunca hay que dejar un instrumento sin control visual en la cavidad. Esta afirmación conduce a la regla fundamental de la cirugía laparoscópica: cada instrumento colocado debe utilizarse. Eso significa que sobre cada mango de un instrumento debe haber una mano del cirujano o de un ayudante. Por tanto, todos los instrumentos no utilizados han de retirarse de la cavidad.

Nunca debe conectarse la energía eléctrica sien la pantalla no se visualizan todas las partes activas de los electrodos.

Por el contrario, cuanto más pequeña es la parte exterior, más débil será la fuerza que pueda aplicarse y menor la precisión.

 

Figura 1. Transferencia de energía y momento de fuerza. El punto fijo se encuentra en la pared y debe dejarse allí (círculo amarillo). El uso de un instrumento de 5 mm en un trocar de 10-12 mm provoca errores en las maniobras precisas. La colocación de los trocares depende de la calidad de la intervención. 1. Si b >a, el resultado es imprecisión y debilidad. 2 Si a= b, la fuerza y la precisión aumentan. 3. Si a > b, la fuerza y la precisión son grandes. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

El cirujano debe distinguir los trocares operatorios de los de exposición. Los primeros deben permitir que el instrumento llegue al lugar de la intervención con los máximos ángulos de ataque posibles. Además, nunca debe haber varios en la misma alineación óptica. Para ello, lo mejor es hacer una triangulación de los trocares operatorios con el trocar portador de la óptica y una triangulación entre los propios trocares operatorios, los cuales se colocan cerca del objetivo. Por el contrario, los de exposición pueden quedar lejos del objetivo y su triangulación es menos esencial. Sin embargo, esta situación es cada vez más difícil de organizar debido a las múltiples vías de acceso necesarias para una cirugía endoscópica cada vez más compleja.

 Además, la fijeza del trocar impide al cirujano reproducir los complejos movimientos de la mano. El mejor ejemplo es el de la sutura. Para prender el tejido con una aguja durante una laparotomía, el cirujano realiza un movimiento complejo de la mano en el que se asocian la rotación y la pronación, pero la fijeza de la pared impide esta asociación. Por tanto, los requisitos de la sutura laparoscópica son distintos de los de la laparotómica.

 

Limitaciones debidas a la aplicación de energía

Además de la falta de abertura de la pared, en la laparoscopia existen otras limitaciones para la aplicación de la energía, por ejemplo la ausencia de un verdadero separador. La aplicación de energía se hace en condiciones de proximidad anatómica y no sólo debe conocerse el efecto sobre el tejido sino que hay que poder reproducirlo de manera exacta.

 

Principios de ergonomía

Con el fin de mejorar la eficacia de la intervención, el cirujano laparoscopista debe seguir ciertas reglas.

•    Introducir en la pantalla todas las informaciones necesarias, y sólo éstas: para ello hay que eliminar de la pantalla la parte del campo quirúrgico inútil y conservar sólo las estructuras anatómicas que se van a intervenir y los instrumentos utilizados en cada momento, lo cual permite concentrarse en una etapa de la intervención y «Virtualizar» las dificultades. Esta actitud proporciona al cirujano una ventaja psicológica, pero le obliga a no separar nunca los ojos de la pantalla.

•    Cambiar la óptica de lugar para disponer de un acceso visual y técnico adecuados: la colocación de la óptica en la región suprapúbica durante el acceso a la bifurcación ilíaca para una  limpieza  lumboaórtica  es un ejemplo de esta regla. Sin embargo, el cirujano debe colocarse entre las piernas de la paciente para mantener su eje de trabajo en el eje de su visión porque, de lo contrario, invertirá sus movimientos. La regla que se debe respetar es no trabajar nunca a más de 90º por fuera del eje de la visión.

•    Utilizar ambas manos: la laparoscopia moderna ha ampliado sus indicaciones quirúrgicas imponiendo una técnica en la que se utilizan las dos manos. La principal ventaja radica en el uso concomitante y sucesivo de dos instrumentos. Por desgracia, la experiencia demuestra que la mayoría de los endoscopistas sólo utilizan un instrumento cada vez. Si se admite que un cirujano actuará casi siempre con una pinza bipolar en una mano y tijeras en la otra, está claro que en principio ninguno de estos dos instrumentos está destinado a  la observación. Sin embargo, por razones de eficacia y de seguridad, es necesario que el endoscopista aprenda a exponer la zona que se va a tratar con las tijeras mientras coagula con la pinza, y a cortar con las tijeras mientras que expone la zona con la pinza. Desde el punto de vista técnico, un instrumento no debe estar nunca inactivo. La multiplicación de funciones no reside sólo en las  cualidades del instrumento, sino en la forma de utilizarlo. Esta sucesión de acciones permite al cirujano actuar sobre los tejidos en las mejores condiciones de visión y de ataque instrumental, al tiempo que le ayuda a prevenir complicaciones.

•    Optimizar el uso de los trocares: por una parte introduciendo tantos trocares como manos disponibles (en general, el trocar óptico + tres trocares operatorios) y, por otra, evitando dedicar un trocar operatorio a la separación continua de los órganos. Por ejemplo, si se requiere recha zar el colon izquierdo para exponerlo durante un tiempo suficientemente largo de la intervención, se recurrirá a la fijación de sus flecos grasos a la pared mediante un punto transparietal.

•    Adoptar una posición ergonómica: en general, un músculo se agota con rapidez cuando se utiliza a más del 50% de su amplitud de acción. Según este principio, es preferible trabajar siempre que sea posible con los codos junto al cuerpo y los brazos horizontales o hacia abajo para descansar los músculos del hombro, sobre todo en las intervenciones largas. Para ello, lo mejor es que el cirujano haga la laparoscopia subido en una tarima.

•    No utilizar el lavado de manera excesiva, ya que acarrea a menudo inconvenientes como pérdida de la exposición o del plano anatómico debido a la infiltración del agua en los tejidos (edema), pérdida de la eficacia energética y, por último, pérdida de tiempo.

 

Modificación de la visión

Por laparotomía

La visión es directa, está limitada por la amplitud de la incisión y depende del grado de separación de los bordes de la herida quirúrgica.

La localización y la amplitud de la incisión deben permitir el acceso a la víscera afectada de la manera más directa y con el menor daño histológico en lo que se refiere a nervios, músculos (riesgo de eventración) y vasos. Si el diagnóstico no es de certeza, la incisión debe permitir una ampliación ulterior de acuerdo al resultado de la exploración diagnóstica.

El espacio visual aumenta cuanto mayor es la tracción ejercida por los separadores, pero esto implica una presión constante sobre las paredes, con un consecuente sufrimiento parietal (que puede llevar a la necrosis o a la aparición de dolores residuales) y repercusiones cardiopulmonares. La percepción del sitio es tridimensional y la orientación de la lámpara escialítica crea una sombra que acentúa este efecto.

 

Por video laparoscopia

La visión es indirecta y representada en una pantalla de televisión.

Depende de la ubicación del trocar que posibilita la introducción del sistema óptico, del ángulo de inclinación del extremo del videolaparoscopio (0°/30°/45°), de la amplitud del campo de visión del sistema óptico (de 90 a 100°) y de la calidad del sistema óptico, de la cámara, del procesador y la pantalla. El campo operatorio se visualiza en la dirección elegida, de cerca o de lejos, de acuerdo al desplazamiento del extremo de la óptica. Aproximar el sistema óptico permite agrandar la imagen representada en la pantalla de televisión.

El espacio de visión es creado por el neumoperitoneo. La percepción es bidimensional y este efecto está reforzado por la iluminación en el eje de la visión.

 

Manejo de los instrumentos

Por laparotomía

La mano contraria a la mano dominante (mano izquierda para los diestros) tracciona los órganos que deben disecarse, presentando de manera apropiada a la mano dominante (mano derecha de los diestros) un órgano o un plano de separación; la mano dominante maneja las tijeras con las que se efectúa la disección. Es fundamental diferenciar la mano que expone de la que sólo maneja los instrumentos.

La mano izquierda de los diestros realiza una palpación atraumática que proporciona la sensación táctil y permite presentar un plano de separación ante la percepción de la mínima resistencia. Eventualmente, esta mano puede deslizarse en un espacio sin traumatizar los órganos circundantes.

La amplitud de los movimientos está limitada por la movilidad de los dedos, las muñecas, el codo y los hombros. Esos movimientos sólo están limitados por el lugar de la incisión, el tamaño de la herida quirúrgica y el espacio creado por el rechazo de los órganos vecinos.

 

Por video laparoscopia

Tanto la mano izquierda como la derecha sujetan un instrumento, por lo tanto la primera pierde lo esencial de las funciones de exposición. Se pierde la sensación táctil pero puede haber una percepción de las resistencias transmitidas por el mango del instrumento.

Los órganos se manipulan con instrumentos rígidos y finos, controlados por una visión bidimensional. Resulta arriesgado ejercer una tracción sostenida de los órganos sin lesionarlos.

Mucho más difícil es «crear» un plano de separación que no corresponda a un plano anatómico preexistente de menor resistencia.

En cambio, el neumoperitoneo puede revelar un plano de separación anatómico al introducirse en él.

La amplitud de los movimientos instrumentales está limitada por la fijeza de los puntos de penetración de los trocares, que son los vértices de un cono en el cual es posible efectuar maniobras de entrada/salida y de rotación. Por lo tanto, la disposición de los trocares con respecto al órgano hacia el cual está dirigida la intervención es determinante.

 

Implicaciones para la video laparoscopia

Como en este caso no es posible buscar «a ciegas» un plano de separación con un dedo atraumático, la sensación táctil y con ayuda de tracción, la disección debe partir desde un punto visible a través del videolaparoscopio hasta otro punto visible. Hay que conocer perfectamente y seguir los planos de separación preexistentes.

Las hojas peritoneales que sujetan los órganos a menudo deben seccionarse antes de movilizarlos, ya que no es posible ejercer sin riesgos una tracción sostenida con instrumentos rígidos, finos y que transmiten mal las sensaciones táctiles.

El conocimiento profundo de la anatomía aplicada a la laparoscopia es entonces indispensable. Esta anatomía se refiere particularmente a las diferentes hojas peritoneales, los planos de separación y los espacios limitados por las fascias. El ángulo de visión difiere de acuerdo a la posición del sistema óptico y a la amplitud y la inclinación de su campo.

Los inconvenientes vinculados a la manipulación de los instrumentos se evitan con la elección acertada de los puntos de penetración, gracias a la modificación de las maniobras y, a veces, mediante estrategias de disección.

La video laparoscopia exige el conocimiento de una «anatomía laparoscópica» y el aprendizaje de nuevas estrategias y técnicas de disección, las cuales incluyen la manipulación de instrumentos traumáticos sin sensación táctil, con menor libertad de movimientos y con un ángulo visual diferente. Lo único que no varía es el principio de la intervención.

 

Equipo de cirugía  laparoscópica

Anestesista

La cirugía laparoscópica requiere la interacción entre el anestesista y el cirujano. Por ejemplo, el primero puede mantener la visión quirúrgica con un buen sueño y una buena relajación del paciente (lo  mismo que durante una laparotomía). Por su parte, el cirujano puede intervenir sobre los datos esenciales de la homeostasia del paciente, por ejemplo sobre la concentración de  anhídrido carbónico, lo que pasa por el conocimiento de los aparatos y de su utilización óptima. El neumoperitoneo es sin duda el mejor ejemplo de la interdependencia entre el anestesista y el cirujano. Como el neumoperitoneo permite la visión y proporciona las distintas ventajas que ya se han descrito, el cirujano tiende a aumentar la PIA. Por el contrario, el anestesista tiene que hacer frente a la compresión de los grandes vasos con la consiguiente disminución del retorno venoso al corazón, aumento de las resistencias vasculares periféricas, reducción de los flujos regionales y aumento de las presiones pulmonares, todo lo cual hace que tienda a disminuir la PIA.

 

Personal de enfermería de quirófano

El considerable aporte tecnológico que rodea a la endoscopia otorga al personal de enfermería una función biomédica, es en dicho personal en el que confían con mayor frecuencia los cirujanos para la elección, el mantenimiento y la conexión de los aparatos. El personal de enfermería es también el que garantiza el arreglo de las pequeñas averías cotidianas. Su intervención en la seguridad es cada vez más importante. Supervisa el buen desarrollo de la intervención, comprueba los parámetros de los distintos aparatos y modifica a petición del cirujano, y garantiza la constancia de los parámetros de seguridad. Su importancia en la prevención de las complicaciones es, pues, evidente. En realidad, puede decirse que como responsable de la torre de cirugía laparoscópica, el cirujano le confía su visión.

 

Entorno

Hasta hoy, la laparocirugía se llevaba a cabo en las sales concebidas para la laparoscopia. La gran penetración de las técnicas laparoscópicas en todos los campos ha impuesto una nueva concepción de la organización del quirófano. En este sentido, las técnicas laparoscópicas tienen sus propias peculiaridad es.

•    Entorno técnico recargado pero muy importante por su intervención en la calidad del acto quirúrgico.

•    Numerosos actores participantes en la intervención.

•    Trabajo indirecto sobre una pantalla, que impone una ergonomía en la colocación de los cirujanos.

•    Trabajo con el abdomen cerrado y distendido, lo que modifica la magnitud del campo quirúrgico e impone una  postura  específica  en un  quirófano  adaptado.

•    Evolución del cirujano, que se implica en una estructura específica que tiene que comprender para que el resultado  sea  óptimo.

 

Quirófano

El quirófano debe ser amplio y estar bien iluminado. La iluminación es indispensable para el control del paciente dormido, ya que el color de los tegumentos es uno de los parámetros que hay que vigilar para detectar el desarrollo de alteraciones hemodinámicas y respiratorias durante una laparoscopia. Además, el trabajo con el abdomen cerrado obliga a realizar maniobras delicadas en el exterior del abdomen en determinados momentos (por ejemplo, al hacer las suturas). Estas maniobras requieren que la iluminación del campo quirúrgico sea adecuada El tamaño del quirófano  es importante por dos razones: la introducción de material suplementario y el aumento de los espacios quirúrgicos. En realidad, aunque los campos quirúrgicos sean los mismos que con las técnicas convencionales, los cirujanos necesitan mayor espacio durante sus desplazamientos, ya que es bastante frecuente que tengan que moverse alrededor del paciente.

 

  Figura 2. Ejemplo de un quirófano moderno dotado de todas las necesidades y peculiaridades de la cirugía laparoscópica (ORl, Storz). Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

Mesa de quirófano

El campo quirúrgico endoscópico esta más elevado que el convencional, ya que el neumoperitoneo eleva la pared unos 10 centímetros. Los instrumentos que se utilizan miden 43 cm de longitud por término medio, de los que la mitad queda fuera de la cavidad. Por tanto, la sobreelevación del  campo  quirúrgico  es  de unos 30 cm, lo que obliga a bajar otro tanto la mesa. Esta situación se acentúa en las cirugías pélvicas en las que la posición de Trendelenburg eleva aún más el campo. Por tanto, la mesa de cirugía endoscópica debe ser más baja que las habituales. En estos casos resulta útil que el cirujano utilice una tarima.

 

Torre del instrumental

La mayoría de las torres de endoscopia contienen apilados el insuflador, la fuente de iluminación, la cámara y a veces el sistema de lavado-aspiración. En general, la pantalla se encuentra en la parte superior de la torre. El paciente se conecta a ella mediante una especie de «Cordón umbilical» formado por los cables del C02, la luz, la cámara y, a veces, por un cable de lavado y otro de aspiración. En nuestro ejemplo, el cordón que viene de la torre conecta  también  con  la pantalla del cirujano. Sin embargo, la longitud del cordón está limitada por la del cable óptico, que debe ser lo más corta posible para evitar pérdidas luminosas. La longitud habitual de estos cables es de alrededor de 2 m. Cada vez que el cirujano se mueve hay que desplazar el carro y todo su cortejo de cables. Estos desplazamientos son difíciles y exponen a pérdidas de la asepsia y a accidentes por desconexiones; además, debilitan el material. En estas condiciones, es preferible disociar el carro en dos elementos separados, por un lado la pantalla y por otro el resto del  equipo. La pantalla se conecta al mando de la cámara con un cable. Lo mejor es que la pantalla esté situada en un brazo rotatorio que permita un giro alrededor del paciente en función de la colocación del cirujano. En cuanto al resto del equipo, su situación ideal es apilado en un lugar donde no moleste a ningún miembro del equipo médico quirúrgico, que puede ser por detrás del carro del anestesista.

 

Figura 3. Torre de laparoscopia (1-7) y generador para electrocirugía (8). 1. Monitor; 2. Insuflador electrónico; 3. Fuente de luz fría; 4. Bomba hidráulica electrónica; 5. Registrador de vídeo digital; 6. Pantalla para la gestión de las fotografías; 7. Botella de anhídrido carbónico; 8. Generador para electrocirugía. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

 Insuflador

La calidad del neumoperitoneo es esencial para la realización de la laparoscopia. Es indispensable disponer de un insuflador electrónico capaz de controlar el flujo en función de la PIA.

Los datos actuales de la fisiopatología hemodinámica han demostrado con claridad que  por encima de los 15 mmHg, las resistencias vasculares periféricas aumentan con gran rapidez y que el índice cardíaco cae. Por tanto, el cirujano establece la PIA máxima en 15 mmHg y en función de esa presión, el aparato fija los flujos que varían entre O y el flujo máximo que puede generar el aparato. Los insufladores actuales proporcionan flujos cada vez más importantes. En teoría, estos altos flujos no producen ningún efecto peligroso siempre que la PIA se mantenga por debajo de la PIA maxima. Sin embargo, existen dos limitaciones para estos flujos elevados.

Figura 4. Insuflador electrónico. La Prim era cifra de la izquierda indica la presión máxima intraperitoneal en milímetros de mercurio. La cifra del medio corresponde al flujo expresado en litros por minuto y la de la derecha al volumen de gas insuflado, expresado  en  litros. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

•           La limitación de la presión a 15 mmHg y el diámetro de los trocares: es imposible que por una aguja de Palmer pasen más de 2,4 l/min a  15 mmHg. En un trocar de 10 mm  de diámetro,  libre de cualquier otro instrumento, el flujo máximo es de unos 6,5 (±0,5) l/min. Por tanto, si se conserva la vía de insuflación tradicional es inútil tener insufladores que proporcionen flujos superiores a 10 l/min.

•           El problema  de la hipotermia puede ser real con un flujo elevado, lo que obliga a controlar la temperatura corporal del paciente. Esta circunstancia se acentúa si se utilizan  cantidades importantes de líquido de lavado a temperatura inferior a 37 ºC.

Todas estas razones aconsejan no utilizar flujos elevados de manera sistemática, sino reservarlos para los momentos en que las fugas sean importantes (aspiración, cambio de trocar, etc.). La fijación del consumo de gas parece a priori inútil. Sin embargo, este dato es muy interesante en los niños y cuando se inicia la insuflación en cualquier laparoscopia. Tras la insuflación de 0,3 1 de gas desaparece la matidez hepática, por lo que su persistencia debe hacer pensar de inmediato en una insuflación preperitoneal.

 

Sistema de visión

Considerada como un capricho en 1984, la cámara se ha convertido en un verdadero utensilio quirúrgico. De la elección de la cámara y de la fuente de iluminación y del conocimiento de los principios básicos de la visión electrónica dependerá la calidad de la visión quirúrgica y, por tanto, la de la operación. Una de las ventajas de la estrategia endoscópica es la obtención de una visión mejor (casi microquirúrgica) que la que proporciona la laparotomía. Ahora bien, en la actualidad esta visión se ha convertido en optoelectrónica. Con este sistema, la calidad de la imagen obtenida depende sólo de la cantidad de luz disponible en cada fase de la cadena óptica y electrónica. Esta cadena puede dividirse artificialmente en tres grandes sectores:

• La  producción  de luz: la fuente luminosa;

• La adquisición de la imagen: la cámara;

• La transmisión de la luz: el endoscopio y el cable.

Está claro que la calidad final es la del peor de los elementos de la cadena. Por tanto, en la elección de la fuente de luz y de la cámara hay que tener en cuenta el conjunto de los demás elementos  de la cadena. La fuente de luz fría implica la producción de luz blanca natural a partir del xenón y un ventilador integrado que absorba una gran parte del calor generado. La cámara transforma la energía luminosa en una señal eléctrica que a continuación se descompone en los tres colores primarios (rojo, verde y azul) para dar una imagen en color en la pantalla del monitor.

 

Figura 5. Sistema de visión endoscópica. 1. Monitor; 2. Fuente de luz fría; 3. Cámara; 4. Cable óptico; 5.endoscopio/óptica. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

Fuente luminosa

Tipos de fuentes luminosas

Los dos tipos principales de fuentes son las halógenas y las de xenón, que se distinguen por la temperatura de color, lo que se traduce en el tono de los colores que tienden a ser ligeramente azulados en el caso del xenón. Sin embargo, la mayoría de las cámaras actuales analizan y compensan estas variaciones gracias a un balance automático de los blancos. En todo caso, la calidad de imagen que proporciona el xenón es superior.

Algunas fuentes de luz utilizan longitudes de onda adaptadas que permiten mejorar la visión laparoscópica de determinadas alteraciones de los tejidos (benignas o maligna s) detectando la fluorescencia de los tejidos sometidos a una excitación luminosa   (Malik, 2000. Limimg, 2004). La fluorescencia puede ser espontánea, por detección de los fluoroforos endógenos  (autofluorescencia) o inducida por la administración sistémica de fotosensibilizadores exógenos como el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA). Por ejemplo, esta estrategia permite un mejor diagnóstico de las lesiones de endometriosis no pigmentadas (Buchweitz, 2006).

 

Potencia

El factor más importante para una buena visión laparoscópica es la cantidad de luz disponible en cada lugar de  la cadena. Por tanto, el primer  elemento que hay que considerar es la potencia de la fuente. Sin embargo, el aumento de la potencia plan tea un  auténtico problema en cuanto al calor generado. En realidad, aunque esta luz se define como luz fría, no hay que confundirse respecto a esta definición. De  toda  la energía utilizada por una fuente luminosa habitual (bombilla eléctrica) la luz representa alrededor del 2% y el calor el restante 98%. Una luz  llamada  fría  reduce esta relación produciendo más luz, pero sin que la producción de calor disminuya a cero. Esto significa que la generación de calor es importante,  y  mayor  cuanto más potente sea la fuente. En la  actualidad, las fuentes están protegidas contra una transmisión de calor demasiado fuerte. La dispersión del calor se hace sobre todo durante el transporte a lo  largo  del  cable,  en  la conexión con el endoscopio y a lo largo de éste. Sin embargo, se han descrito algunos accidentes por que­ maduras debidas al calor de la abertura de la óptica.

 

Regulación luminosa

Un ajuste manual que efectúa el cirujano permite fijar la potencia de la fuente luminosa. Sin embargo, cuando se utilizan cámaras de vídeo, una luz demasiado potente dificulta la visión cercana, mientras que para la visión lejana las imágenes pueden ser oscuras. Para paliar este problema, la mayoría de las fuentes actuales poseen una regulación luminosa.

 

Cámara de vídeo

Las primeras cámaras de laparoscopia aparecieron entre 1984 y 1986. Entonces, su sensibilidad era escasa, del orden de 20 lux, y su sensibilidad modesta, de alrededor de 150.000 píxeles. Desde entonces, la evolución ha sido importante y, simplificando, en la actualidad los datos que definen una cámara son los siguientes.

•    La  naturaleza  del captor: todas las cámaras actuales están provistas de captores charge couple device (CCD dispositivo de acoplamiento de carga) que son sistema s electrónicos  que transforman  la  imagen real (fotones) en una imagen  electrónica no interpretable en la pantalla.

 •   La sensibilidad, que se traduce en lux: el número de lux es inversamente proporcional a la sensibilidad de la   cámara, de forma  que  la  sensibilidad  de  una cámara de 10 lux es mejor que la de otra de 15 lux. Dicho de otra forma, cuanto menos lux posee una cámara, menos luz necesita para obtener una imagen correcta.

•    La definición de una cámara: se expresa en número de píxeles, lo que proporciona una definición del captor y corresponde al número de puntos que constituyen la imagen. Cuántos más píxeles posee el captor, mayor es la definición de la imagen. La definición de las cámaras  puede expresarse también mediante el número de líneas horizontales en la pantalla. Una cámara mono-CCD de calidad debe tener una resolución superior a 300 líneas, mientras que una tri-CCD puede tener una resolución superior a 600 líneas.

•    La relación señal/ruido: la señal de vídeo que produce la  cámara  puede tener un  «ruido»  que se manifiesta como  granos sobre  la  imagen. Es más  importante en las regiones sombreadas o rojas, lo que por desgracia es  lo que sucede a  menudo en  la  laparoscopia. La relación señal/ruido (cociente S/ R) se expresa en decibelios,  medida  de  la  cantidad  de ruido.  Cuanto más  alto sea este cociente,  menor es el ruido.

•    La regulación: algunas cámaras están equipadas con un sistema que permite la visión con luz débil. Estos sistemas funcionan mediante un aumento automático de la ganancia de la cámara, aunque a costa del deterioro de la calidad de la imagen. Es mejor tener una fuente de luz potente que una cámara de ganancia automática. Las nuevas cámaras están equipadas con un obturador (shutter) automático que permite regular la velocidad de obturación en función de la luz. Estos obturadores se regulan habitualmente desde 1/30 a más de 1/ 10.000 por segundo, lo que permite que la cámara funcione en todas las condiciones de luz. Si se dispone de una cámara de estas características no es necesaria la regulación luminosa de la fuente.

•    El  objetivo: la  mayoría  de  las  cámaras disponen  de objetivos de 20-40 mm de distancia focal. En general, con una óptica de 110º, el objetivo de 35 mm per­ mite obtener una imagen que ocupa toda la pantalla. Algunas cámaras tienen zoom que aun que no  es indispensable ofrece ciertas ventajas, como un mayor aumento de la imagen y una pantalla llena incluso aunque se utilicen ópticas de diámetro menor o de ángulo más estrecho. Aunque un objetivo de 35 mm su ele bastar para obtener la pantalla llena, algunos endoscopios mantienen un círculo negro en la peri­ feria de la pantalla. En estos casos, el zoom puede ser útil para restablecer la imagen total. Está claro que el uso del zoom exige más luz. Por tanto, con cámaras de este tipo se requiere una fuente de luz más potente.

 

Cables

El cable de luz que conecta el endoscopio con la fuente de luz es un elemento importante de la cadena porque durante la transmisión de la luz produce una atenuación luminosa más o menos importante según su tipo y, sobre todo, su estado. En este momento, existen en el mercado dos tipos de cables.

•    Cables ópticos: están formados por un haz de fibras ópticas engastadas en ambos extremos. Estos cables transportan la luz gracias a la refracción luminosa en el interior de las fibras. La calidad de la transmisión óptica es muy alta, pero son frágiles, de forma que a medida que se utilizan se va rompiendo un cierto número, lo que puede apreciarse mirando al trasluz uno de los extremos del cable, en el que las fibras rotas aparecen como puntos negros. Para prolongar la duración de estos cables ópticos, hay que manipularlos con prudencia, evitando su torsión. Al acabar la intervención es referible desconectar el cable del endoscopio y esperar a que se enfríe antes de manipularlo. La mayoría de las fuentes de luz disponen de un enchufe que permite fijar el cable mientras se espera a que se enfríe.

•    Cables de gel: están formados por una funda llena de un gel ópticamente traslúcido engastado en sus dos extremos con cuarzo. Estos cables de luz se concibieron con el objeto de evitar el problema de alteración de las fibras ópticas, pero plantean varios problemas. En principio, el engaste de cuarzo en los extremos es muy frágil cuando el cable está caliente. El menor choque, incluso con un objeto blando, puede deteriorar la contera de cuarzo y provocar una pérdida de transmisión de la luz. Además, estos cables transmiten más calor que los de fibra óptica. Por último, una armadura metálica los mantiene rígidos y dificulta su mantenimiento y colocación.

 

Ópticas

El endoscopio permite llevar la luz al interior de  la cavidad mediante fibras y recuperar la imagen a través de un conjunto de lentes. Como todo sistema óptico, también pueden atenuar la luminosidad. La atenuación luminosa es inversamente proporcional al cuadrado del diámetro de la lente, es decir, cuanto más pequeño es el diámetro del endoscopio, más luz consume. La cuestión de la elección de una óptica recta  o de una  óptica  de 30º es un tema muy amplio. En realidad, si se considera que para una intervención sistematizada como una operación ginecológica o digestiva, la óptica  de elección es la recta, está claro que para determinadas localizaciones puede ser útil una angulación de  30 o  incluso  de 45º; como ejemplos pueden citarse la visión de la bifurcación de la ilíaca externa durante las linfadenectomías laparoscópicas o el tratamiento de las hernias de hiato. Estas  ópticas  se  denominan  ahora  panorámicas, ya que su ángulo de visión es de 110º, lo que permite disponer de una visión global del campo a una distancia razonable.

 

Monitor

Es un elemento importante de la cadena de visión. Lo esencial es que el monitor sea capaz de reproducir todas las calidades de resolución de la cámara. Para ello, el número de líneas horizontales del monitor debe ser al menos igual al de líneas que proporciona la cámara. El tamaño necesario del monitor es muy subjetivo. El tamaño y la definición son dos cosas distintas. Es habitual considerar que un monitor de 44 cm de diagonal permite una cirugía de calidad. En realidad, cualquiera que sea el tamaño elegido, hay que respetar la regla general de que la distancia entre el cirujano y el monitor debe ser como máximo seis veces esta diagonal.

 

Instrumental

Trocares

Los trocares son extraordinariamente importantes, ya que son los que permiten el paso de los instrumentos a través de la pared.  Son  los responsables de un  gran número de accidentes y deben elegirse con gran cuidado. Su punta puede ser cónica o piramidal. Esquemáticamente, las puntas cónicas son atraumáticas pero poco penetrantes, al contrario que las piramidales, que poseen una gran fuerza de penetración pero son más traumáticas para la pared y tienen mayor riesgo de lesión visceral. Además, los trocares han de tener una válvula que permita el paso fácil y atraumático de los instrumentos.

 

Figura 6. Trocares de punta piramidal metálica utilizados para el paso de la óptica. a Diámetro 1O mm; b. diámetro 5 mm. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

El tamaño de los trocares depende del diámetro del instrumento que se vaya a utilizar. Lo más fácil sería que todos los trocares fueran del tamaño máximo y que permitieran usar todos los instrumentos gracias a u n sistema de reducción. En este caso, la elección recaería en los trocares de 10-12 mm. Sin embargo, no hay que aceptar esta tendencia hacia el aumento del diámetro. En este sentido, entre las ventajas de la endoscopia, un elemento importante es la menor longitud de las incisiones y, por tanto, del dolor postoperatorio. Tampoco hay que menospreciar el riesgo de aparición de hernias en las incisiones, que  supone  un  0,23%  en  las  de 10 mm y un 3,1% en las de 12 mm (Kadar, 1993).

La elección del tamaño y la colocación de los trocares en función del diámetro del instrumento que tiene que pasar a través de él debe meditarse sin olvidar la función de esta vía de acceso en la enfermedad tratada. El mejor ejemplo es el de la colocación de los trocares a través de los cuales se efectuarán los nudos extracorporales. Para la realización de estos nudos, lo mejor es utilizar trocares de 10 mm de diámetro. Su colocación se elige teniendo en cuenta el tipo de aguja utilizado, porque si las que se utilizan son curvas, su ángulo de entrada en el tejido debe ser agudo.

 

Instrumental quirúrgico

Debe responder a los criterios esenciales de robustez, fiabilidad, precisión, ergonomía y facilidad de mantenimiento. Además, este material debe servir para las distintas funciones que necesita desarrollar el cirujano, es decir, palpación, prensión, corte, disección, sutura, destrucción y hemostasia.

 

Tijeras laparoscópicas

Son instrumentos microquirúrgicos bastante frágiles. Muchas tijeras aceptan una conexión monopolar. Sin embargo, hay que saber que la coagulación hace que las tijeras alcancen temperaturas muy altas y se emboten con mayor rapidez. Existen tijeras de varias formas. Las rectas poseen dos hojas activas y son las más eficaces para la disección. No obstante, existen modelos con una hoja fija que permiten disecciones más delicadas, sobre todo cuando una de las estructuras disecadas es vulnerable.

 

Figura 7. Tijeras curvas laparoscopias. A. visión del conjunto; b.         tijeras abiertas; c. tijeras cerradas. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

Pinzas

Permiten la prensión, la presentación, la disección y en ocasiones la coagulación de los tejidos. Lo más frecuente es que sean atraumáticas, pero hay que distinguir varios tipos.

•    Láminas finas: procedentes de la microcirugía, son poco traumáticas pero sujetan poco el tejido. Son las mejores para la disección.

•    De agarre: concebidas especialmente para la cirugía endoscópica ginecológica, se consideran atraumáticas porque su presa es fuerte pero delicada, y evitan el traumatismo de presas reiteradas.

•    Fenestradas: diseñadas para la manipulación de las asas intestinales, permiten su utilización en todas las maniobras, incluida la manipulación de las agujas.

·           De biopsia: poco a poco han sido sustituidas por las otras pinzas.

•    De extracción: pinzas de 5 o 10 mm, diseñadas a propósito para la extracción transparietal de las piezas quirúrgicas.

•    Babcock: réplica de las pinzas laparotómicas de Babcock, se concibieron para la manipulación del intestino.

•    Para grapas: pueden ser de u n solo uso o reutilizables. Lo más frecuente es que las grapas sean de titanio, aunque también existen pinzas para grapas reabsorbibles.

•      Para sutura mecánica: son rotatorias, con mango de pistola o lineal (Endo-GIA-Merlin, ELC-Ethicon). Sus extremos activos pueden ser de longitudes distintas. La más utilizada es la de 30 mm. Como sucede en la laparotomía, la elección del tamaño de las grapas depende del grosor de los tejidos, y para determinarlo puede introducirse una Endogauge-Merlinen el trocar. Estas pinzas de un solo uso son recargables para permitir varias suturas, incluso con tamaños distintos, en la misma intervención. Existen dos tipos de cargadores: blanco o vascular (tamaño de la grapa cerrada, 1 mm) y azul (tamaño de la grapa cerrada, 1,5  mm).

 

Figura 8.  Principales instrumentos utilizados en laparoscopia. A.        Pinza de agarre. B. Pinza de extracción. C.  Pinza fenestrada digestiva. D. Disector. E. Pinza de lámina delgada. F. Pinza de biopsia. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

    

Disectores

Cada vez se utilizan más en laparoscopia. Permiten la disección completa de los vasos en todas sus caras.

Portaagujas

Son muy parecidos a los portaagujas tradicionales. Tienen diámetros variables y la extremidad activa es curva o recta. Pueden ser de cierre pasivo, con un resorte, o activo, con cremallera. Algunos más recientes tienen un mango palmar que mejora la retención y facilita la abertura y el cierre.

 

Figura 9.  Instrumental de sutura. a. Empuja nudos; b. porta aguja s; c. tijeras para hilo. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

Instrumentos con varias funciones

Hubert Man hes ha puesto a punto el Triton, un aparato original que permite a la vez el corte­ coagulación de los tejidos por medio de una micropunta retráctil, el lavado a presión y la aspiración. En la actualidad, numerosos fabricantes producen instrumentos de función múltiple articulados que desarrollan funciones electroquirúrgicas y de lavado-aspiración.

En realidad, el número de instrumentos quirúrgicos destinados a la cirugía endoscópica crece día a día, e intentar una descripción exhaustiva supondría un desafío. Sin embargo, hay que repetir que el instrumental que un cirujano experto utiliza es limitado en la mayoría de los casos; el 90% de la cirugía endoscópica ginecológica puede llevarse a cabo con cinco instrumentos: tijeras curvas, dos pinzas de grapa, una bipolar y un sistema de lavado-aspiración.

 

Sistema de lavado-aspiración

En laparoscopia, la aspiración es el equivalente de la compresa laparotómica. La cánula de aspiración debe estar sobre el lugar que se va a intervenir en previsión de su uso antes de los instrumentos de corte y hemos­ tasia. En concreto, es indispensable en el tratamiento laparoquirúrgico de los embarazos extrauterinos y de algunos quistes ováricos (teratomas quísticos benignos y endometriomas). En general, el tubo de aspiración tiene un diámetro de 8-10 mm y se conecta a una bolsa de recogida con filtro que es a su vez una rama de la aspiración central del bloque. Habitualmente basta con una presión negativa del orden de -0,6 bares.

Además, el agua cumple varias funciones como son la visión, la hidrodisección, la protección de los tejidos, la hemostasia (agua a 45 ºC), la prevención de las adherencias y la reanimación (reabsorción peritoneal). En la práctica, la presión de inyección del aparato que dispensa agua debe ser alta, del orden de 1 bar. El líquido utilizado ha de ser poco agresivo para las células peritoneales sometidas al neumoperitoneo. En esta situación el líquido preferible es una solución isotónica.

 

Métodos de extracción  de las piezas quirúrgicas

La extracción de piezas quirúrgicas inferiores a 5 o 10 mm no plantea ningún problema en los trocares 

correspondientes. Las piezas quísticas se aspiran (reduciendo al máximo la contaminación peritoneal) y se colocan en una bolsa endoscópica antes de extraerlas sin contaminar la pared. Las piezas sólidas de hasta 3 o 4 cm también se introducen en bolsas y se llevan hasta la pared donde se trocea n en la bolsa  bajo visión directa. Las piezas sólidas (miomas en la mayoría de los casos) superiores a 4 cm se extraen ampliando la incisión abdominal, por colpotomía o mediante la fragmentación intraabdominal con un cortador manual o motorizado.

 

 Figura 10.  Manipulador uterino de Clermont-Ferrand {A).Colocado (B). Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

Bolsas laparoscópicas

Llamadas endobags en inglés, las bolsas laparoscópicas se utilizan de forma sistemática para retirar de manera «limpia » a través de la pared o a través de un trocar, contenidos abdominales tales como vesículas biliares, apéndices, quistes ováricos, miomas uterinos, ovarios, trompas, embarazos extrauterinos o ganglios linfáticos. Durante la manipulación y la extracción de la pieza quirúrgica, protegen la cavidad peritoneal y la pared de la contaminación bacteriana (apendicitis, piosalpinge), química (vesícula biliar, quiste dermoide), trofoblástica (embarazo extrauterino) o tumoral (mioma, endometrioma, adenopatías metastásicas, cáncer de ovario no diagnosticado). Las bolsas pueden ser de tela o de plástico, que tienen la ventaja en relación con las de tela de la ausencia de poros por lo que, debido a las razones antes aludidas, parecen preferibles en la mayoría de los casos. Además, en uno de los pocos estudios en los que se han comparado las propiedades físicas de ambos tipos de bolsas se observó que las de plástico eran más elásticas que las de tela y necesitan menos fuerza para su extracción, lo que en definitiva supone menos  riesgo  de  ruptura (Singhvi, 2002).

Existen  dos sistemas aplicables a estas bolsas: la bolsa  libre y  el cubo. La primera está preparada para introducirla por un trocar de 10-12 mm y liberarla directamente en la cavidad peritoneal. A continuación se despliega, y se abre separando los bordes de la abertura circular, se coloca y se introducen en ellas las piezas quirúrgicas con ayuda de dos pinzas de prensión, una para sostener la bolsa y la otra para sostener la pieza. Para cerrarla, hay que tirar progresivamente de un hilo que ciñe la abertura y que actúa como un nudo deslizante que acaba cerrando la bolsa de forma irreversible. Puede extraerse por la abertura parietal hecha para cualquier trocar que, si es necesario, puede agrandarse. Este sistema es el menos gravoso pero requiere algo más de manipulación por parte del cirujano. Por su parte, el cubo se introduce por un trocar de 10-12 mm. En general, tiene un collar metálico que se abre y se cierra de forma reversible accionando un tractor externo. La extracción se hace a través del m ismo trocar una vez cerrado el collar y apretado el hilo del cuello de la bolsa, lo que se

hace tirando de su tractor externo.

Figura 11.  Uso de la bolsa (endobag) Storz. A.    Introducción de la pieza quirúrgica. B.   Cierre de la bolsa. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 Figura 12. Cubo laparoscópico Endocatch. 1. Tractor del collar; 2. Tractor del hilo. a. Collar metálico; b. hilo de cierre de la bolsa. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

A veces resulta difícil retirar una pieza quirúrgica sin recurrir a una minilaparotomía. Algunos autores han propuesto utilizar un extractor  que actúa como un espéculo transparietal de tres valvas que permite una retirada fácil de la bolsa con control visual minimizando la necesidad de agrandar la incisión parietal aponeurótica y cutánea.

 

Figura 13. Extractor de la bolsa (endo­ bag) Storz. Este instrumento tiene tres valvas desmontables de 5 o 7 cm de longitud. La abertura máxima es de 6 cm de diámetro. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

 Materiales y principios de la electrocirugía                                                                

La electrocirugía es una técnica eficaz y económica para realizar un corte o una coagulación. Sin embargo, su uso está subordinado a una seguridad óptima para el paciente, los cirujanos y el personal del quirófano. Esta seguridad se logra gracias a un conocimiento perfecto de la energía utilizada reflejada en un efecto previsible, reproducible y eficaz. La mayoría de los generadores eléctricos actuales constan de dos parte distintas: una monopolar con dos subgrupos (un grupo de coagulación y otro de corte) y una bipolar. Ambos bloques son independientes y pueden funcionar por separado o en conjunto. Las condiciones propias de la endoscopia (trocares, ausencia de separadores, etc.) obligan a que el cirujano conozca bien determinadas variables.

 

Modo monopolar

Este modo es monoterminal y obliga a la colocación de un electrodo de retorno situado en el lugar adecuado. Aunque no importa cuál sea el elemento conductor que se utilice, sí debe estar bien aislado hasta su parte activa, es decir, la parte que libera la corriente eléctrica en el tejido. En el modo monopolar, el cirujano puede controlar los seis parámetros que se comentan a continuación.

 Potencia

Es un factor importante para la seguridad del paciente. Se puede proponer una potencia fija que sea proporcional al tamaño del electrodo, de forma que cuanto más delgado sea éste menos tendrá que elevarse la potencia para obtener el efecto deseado. Sin embargo, sea cual sea el efecto del electrodo y el efecto del tejido (cuanto mejor conductor sea el tejido menos tendrá que elevarse la potencia), hay que tener siempre presente que si durante una intervención disminuye la eficacia de la coagulación o el corte sin que hayan modificado los ajustes del generador, en lugar de aumentar la potencia lo que debe hacerse es buscar un posible defecto que se haya producido en el circuito eléctrico (sobre todo en la placa de retorno). En la práctica, en electrolaparocirugía se trabaja con potencias del orden de 35-45 W.

Naturaleza de la onda eléctrica

Para hacer un corte o una coagulación, el generador libera ondas eléctrica s de voltajes distintos y con diferentes ritmos. Cuanto más alto sea el voltaje, mayor es el riesgo de que se produzca un arco eléctrico lo cual, como es lógico, aumenta el peligro para el paciente. Si se comparan los distintos voltajes, se observa que el corte monopolar es de bajo voltaje, del orden de 2.000-3.1   V, mientras que para la coagulación monopolar se utilizan voltajes de 3.000-9.000 V. Está claro que si se utiliza el modo monopolar para la coagulación, hay que usar el voltaje más bajo posible, es decir, una desecación denominada «coagulación a baja tensión». En la práctica, lo que se hace es evitar el trabajo en modo de coagulación monopolar.

Forma del electrodo

El efecto sobre el tejido es distinto si se utiliza una punta monopolar o una espátula. Cuanto más fino sea el electrodo, mayor será la densidad de la potencia. Algunas formas de ondas eléctricas permiten «jugar » con la forma del electrodo, como sucede en las corrientes mixtas. Con estas corrientes, cuanto más fino es el electrodo, más adecuado es para el corte, y cuanto más ancho es el electrodo más se favorece el componente de coagulación. Algunos electrodos se convierten así en más adecuados que otros. Una punta fina se utiliza para liberar una corriente de corte precisa y potente como la que se necesita por ejemplo para efectuar una salpingotomía durante el tratamiento laparoquirúrgico de un embarazo extrauterino. Por su parte, la espátula permite aplicar corriente en una superficie más grande al mismo tiempo, con lo que se consigue el efecto coagulante.

 

Tiempo de aplicación

El tiempo de aplicación de la corriente monopolar determina la magnitud de su efecto. Cuanto más prolongado, mayores son los efectos sobre el tejido. Así, un corte puede ser demasiado profundo y, en una coagulación, los daños de los tejidos periféricos pueden ser excesivos.

Naturaleza del tejido

El cirujano también modifica los parámetros eléctricos que utiliza según la naturaleza del tejido. Es evidente que un efecto de corte es más eficaz en la piel o en el músculo  (tejidos que poseen  un  componente acuoso que actúa como un conductor importante) que en la grasa (tejido poco conductor). Éste es un fenómeno bien conocido en las incisiones parietales de las laparotomías.

Forma de aplicar la energía

Con una corriente determinada, el cirujano puede favorecer uno u otro componente del efecto eléctrico modificando la forma de aplicar la energía. Este control es evidente cuando se utilizan corrientes mixtas. Si se selecciona u na corriente mixta y se encadenan las maniobras de manera diferente, el efecto que se consigue es el inverso.

•    Para  el corte: los tejidos se ponen a tensión, se activa la corriente y se toca el tejido.

•    Por  el contrario, para   hacer  una  coagulación  con  la misma corriente hay que relajar los tejidos,  tocar  el tejido y después activar la corriente.

 

Arco eléctrico: Se puede comparar a las descargas eléctricas arborescentes que surgen de un rayo duran te una tormenta. El neumoperitoneo es un medio aéreo, cerrado y húmedo, en el que la corriente eléctrica puede propagarse en forma de arco eléctrico, sobre todo si el voltaje es elevado.

                      

Modo bipolar

Cuando se utiliza este modo, los parámetros que el cirujano puede controlar son menos numerosos. Sin embargo, aunque no existe ningún riesgo de acopla­ miento, el riesgo de quemadura de los tejidos adyacentes es real, lo que obliga a manejar esta energía con destreza. La pinza bipolar es un instrumento específico para este tipo de energía. En otras palabras, al contrario que en el modo monopolar, no es posible utilizar cualquier elemento conductor. Las dos ramas de la pinza deben estar bien aisladas una de la otra hasta su extremo activo. El cierre de la pinza sobre el tejido cierra el circuito eléctrico. Si la pieza se cierra sin ningún tejido interpuesto, la activación del pedal crea un cortocircuito y el extremo de la pinza se calienta. En todo caso, existen varios factores controlables que se describen a continuación.

 

Figura 14.  Instrumental bipolar. a. Pinza bipolar de lámina; b. pinza bipolar; c. conexión eléctrica en el mango. Tomado de  tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2008.

 

Tamaño del electrodo

Los extremos de las pinzas pueden tener varias formas. Las más conocidas son el tipo habitual de Kleppinger, en el que las dos ramas tienen  muescas que se acoplan por una fuerza elástica, y la pinza simple en la que ambas ramas son lisas y se acercan cerrando el mango. Este tipo de pinza se fabrica en dos longitudes clásicas: 1y 3 mm. Cuanto más fino es el electrodo más precisa es la coagulación, menos importantes son las alteraciones de los tejidos periféricos y menos alta es la potencia que se requiere. Por el contrario, un extremo largo provoca un efecto importante en el tejido, que es posible que sea lo que pretende el cirujano durante la coagulación de un vaso grande. En la práctica, hay que saber que a ambos lados de pinza y en un segmento de 1 cm, el calentamiento es importante.

Potencia

Gracias al escaso riesgo eléctrico del modo bipolar, una gran potencia no representa un peligro importante.  Sin embargo, hay que  comprender  que  cuanto  mayor sea la potencia más grande será la impedancia entre las ramas de la pinza. Una potencia excesiva provoca la aparición del arco eléctrico y de carbonización; ambos efectos aumentan el riesgo de quemadura de las zonas próximas y de la adherencia  del tejido a la pinza.

Tiempo de aplicación

El tiempo de aplicación de la corriente determina su efecto final. Una aplicación demasiado corta produce una desecación (destrucción del tejido) insuficiente, mientras que una aplicación demasiado larga provoca la adherencia de los tejidos a la pinza y la extensión de los efectos periféricos. Por eso, numerosos generadores van provistos de un sistema automático de parada o de disminución de la potencia. En realidad, la técnica de utilización del modo bipolar debe ser estricta. Una vez efectuada la coagulación, el cirujano debe cortar con prudencia  los tejidos coagulados hasta encontrar un tejido rosado que indique que la desecación es insuficiente. En este punto, antes de seguir cortando, debe procederse a una nueva aplicación de la pinza bipolar.

Tejido afectado

La coagulación bipolar implica un calentamiento importante de los tejidos entre ambas ramas de la pinza, por lo que algunos de ellos (por ejemplo, las venas) estallan fácilmente, lo que produce un efecto contrario al deseado. En estos casos hay que aplicar la coagulación con baja potencia, cogiendo con la pinza una cantidad de tejido relativamente importante.

 

Grapas,  LigaSurey  Ultracision

Como se ha comentado, la coagulación bipolar es un método de hemostasia poco gravoso, sencillo, eficaz y relativamente seguro que puede utilizarse en la mayoría de las situaciones de laparocirugía. Sin embargo, existen otros métodos de hemostasia, cada uno con sus ventajas e inconvenientes (Harold, 2003. Diamantis, 2006).

 

Grapas de hemostasia

La colocación de grapas de titanio en los vasos crea una obstrucción mecánica sin provocar problemas en los tejidos adyacentes si se aplican con precisión. Sin embargo, aunque conducen a la formación de una unión fiable, existe el riesgo de que se desplacen durante la manipulación de los tejidos. Su uso requiere una disección muy precisa de los vasos y puede dificultar la continuación de la disección debido a su volumen. Las grapas de plástico se fabrican con muescas en la superficie para evitar el problema del desplazamiento, pero tienen el resto de los inconvenientes citados.

 

LigaSure

Es un sistema basado en la coagulación bipolar que libera en los vasos una corriente de intensidad elevada (4 A) y bajo voltaje (<200 V). La elevación de la temperatura que genera desnaturaliza el colágeno y la elastina de la pared vascular. La fuerza aplicada a los tejidos por las ramas de la pinza comprime las paredes del vaso, que se fusionan ocluyendo la luz. El generador mide la impedancia y la resistencia al contacto del electrodo y detiene de forma automática el paso de corriente una vez que se ha conseguido la fusión. Existen dos tamaños de LigaSure (5 y 10 mm de diámetro) para el endoscopio y además hay un modelo de 10 mm de diámetro con u na lámina incorporada para cortar el tejido tras la coagulación. El sistema LigaSure puede utilizarse para coagular vasos de hasta 7 mm de diámetro.

 

Ultracision

Este sistema utiliza energía ultrasónica para efectuar la coagulación y el corte de los vasos. El principio descansa en la transferencia a los tejidos de una de vibración de alta frecuencia (alrededor de 55.500 Hz) inducida por una lámina vibratoria con la que se atrapa  al tejido contra una rama no vibratoria. La coagulación se produce por la desnaturalización de los enlaces de hidrógeno y de las proteínas de los vasos, lo que determina la formación de un coágulo que ocluye la luz. Las temperaturas que se alcanzan son de 50-100 ºC, mientras que la de la coagulación bipolar es de 150 ºC por término medio. Estos procedimientos ultrasónicos, de los que existen modelos de 5 y 10 mm  de diámetro, tienen varias ventajas en relación con los sistemas clásicos de electrocirugía: menor dispersión de la energía térmica a los tejidos adyacentes con menos riesgo de lesiones de proximidad, acción doble de coagulación y corte de los tejidos con las ventajas de un utensilio multifunción en cuanto a la disminución del tráfico de instrumentos a través de los trocares, y ausencia de producción de humo y, por tanto, mejor visión y menos toxicidad peritoneal  (Eman, 2003. Hensman, 1998). El cirujano controla el efecto obtenido ajustando la potencia del generador, el grosor de la presa, la presión de las ramas y el tiempo de aplicación. Este sistema es adecuado para vasos de hasta 3 mm de diámetro.

 

Anestesia para la cirugía laparoscópica

Consulta preoperatoria

Deben buscarse las escasas contraindicaciones de la cirugía laparoscópica (insuficiencia cardíaca, estado de shock, neumotórax recidivante no tratado, enfisema ampolloso, hipertensión intracraneal sin derivación, glaucoma inestable) y adaptar o interrumpir los tratamientos farmacológicos que  se estén administrando. Debe informarse a la paciente del riesgo anestésico y transfusional, así como del tratamiento de las náuseas­ vómitos y de la analgesia durante el postoperatorio.

 

Monitorización

La realización del neumoperitoneo con C02 para  la cirugía laparoscópica obliga a monitorizar la presión intraperitoneal. La vigilancia de la presión telespiratoria de C02 (PteCO2) aporta los datos clásicos habituales en cualquier anestesia general y también refleja la repercusión,  e  incluso  las  complicaciones  secundarias a  la insuflación de C02. La vigilancia de la temperatura asociada a un calentador de aire pulsado es necesaria en todas las intervenciones que duren más de 1hora. Si se utiliza un curare, es obligatorio monitorizar la curarización.

 

Anestesia general

Es la modalidad anestésica de elección para la cirugía laparoscópica. La ventilación durante estas intervenciones debe perseguir la normoxia mediante una oxigenación eficaz y la normocapnia con la eliminación del C02 exógeno. Es recomendable dar prioridad a la ventilación alveolar utilizando un volumen corriente inicial de alrededor de 10 ml/kg asociado a una frecuencia de 10-12 insuflaciones/min  (Duale, 2001). Los parámetros ventilatorios se adaptan a los datos capnográficos. La asociación de una presión teleespiratoria positiva (PEEP) de 3-5 mmHg permite mantener la FteC02 después de la insuflación  al oponerse a la disminución de la capacidad residual funcional (CRF) generada por la combinación de anestesia general-neumoperitoneo­Trendelenburg y evita la aparición de un posible capno­tórax (Joris, 1995. Hazebroek, 2002).

 

Anestesia locorregional

Sólo la perirraquianestesia combinada parece ofrecer buenos resultados  (Collins, 2001), pero la anestesia general sigue siendo la referencia.

 

Prevención de las náuseas y vómitos postoperatorios

Debe ser sistemática y multimodal, mediante una asociación de dexametasona, droperidol, ondansetrón y propofol (Apfel, 2004. White, 2004).

 

Analgesia postoperatoria

El traumatismo parietal es menor con la cirugía laparoscópica que en la laparotomía. A pesar de todo, en el postoperatorio de las intervenciones laparoscópicas también aparece dolor. Su mecanismo es multifactorial: dolor escapular por afectación e irritación del nervio frénico después del barotraumatismo y por la persistencia de gas en la cavidad peritoneal, dolor  parietal y visceral por traumatismo directo y acidificación del peritoneo por el C02

 El tratamiento del dolor postoperatorio es multimodal (Ong, 2005) y consiste en:

• La limitación de la presión abdominal preoperatoria, que debe mantenerse por debajo de 15 mmHg, e incluso de 12 mmHg (Sarli, 2000);

• La evacuación cuidadosa del C02 al final de la intervención por expresión manual (Fredman, 1994);

• una analgesia equilibrada, mediante: la infiltración sistemática con un anestésico local de los orificios de los trocares antes del inicio de la intervención y en el peritoneo a partir de la creación del neumoperitoneo (Goldstein, 2000. Labaille, 2002);        la asociación de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y paracetamol: debe iniciarse 30-60 minutos antes del final de la intervención (Hamiltouche, 2004) y después pasar a la vía oral de forma precoz;  morfina.

 

Prevención tromboembólica

Debe definirse en función de los antecedentes de la paciente, del tipo de cirugía y de la duración de la intervención (Benhamou, 2005). Consiste en la movilización precoz y la kiriesiterapia de los miembros inferiores. Si el riesgo es moderado, se prescribe una contención venosa elástica o heparina de bajo peso molecular (HBPM). Si el riesgo es elevado, la contención se asocia a la HBPM. La HBPM se inicia 6 horas después del final de la intervención y se continúa durante 7-14 días en el postoperatorio. Después de las intervenciones oncológicas, estas medidas deben prolongarse durante  1 mes (Berggvist, 2002).

 

Colocación

La colocación del paciente y de todo el dispositivo quirúrgico forma parte de las técnicas que el cirujano (que es el responsable de estos aspectos) debe dominar, controlando la acción de su equipo o realizándolas él mismo.

Prevención de las compresiones

Es fundamental, debido a dos tipos de requerimientos especiales, poco frecuentes en cirugía abierta, que pueden ser necesarios en la cirugía laparoscópica.

 

Ángulos de inclinación de la mesa de operaciones

Nunca deben superar los 30°. Cuando son mayores de 20° requieren un sistema de sujeción del paciente.

En posición de Trendelenburg, las cuñas de los hombros pueden comprimir el plexo braquial (Krewttek, 2006), por lo que sólo deben utilizarse en última instancia para una breve sujeción si el anestesista indica que el paciente se desliza. Por tanto, hay que verificar que están separadas de los hombros unos 2 cm. Un procedimiento más seguro consiste en fijar al paciente con bandas o correas cruzadas que sujeten el tórax a los bordes de la mesa  (DE Calan, 2004). Si la intervención requiere un acceso perineal, la exteriorización de las nalgas fuera del borde inferior de la mesa, en el que se apoyará el sacro y no sólo el cóccix, garantiza de forma adecuada que el paciente no se deslice hacia arriba, siempre que no se pase de la posición de Trendelenburg al decúbito prono, que podría hacer bascular la pelvis al vacío.

En decúbito prono, si los miembros inferiores están extendidos, el apoyo debe hacerse sobre los pies, mediante apoyos plantares o con semibotas rellenas; deben prohibirse las correas en las piernas, que conllevan un riesgo de apretarse por el peso del paciente y de provocar un síndrome compartimental compresivo grave.

Figura 15: Posición en decúbito prono. A. Pernera de semibota. B. Posición semisentada. C. Efecto de torniquete peligroso de las correas de las piernas. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La semisedestación es más segura, en la que el apoyo del paciente recae en unas piezas amplias para sujetar los muslos, que pueden utilizarse en la cirugía del reflujo gastroesofágico o de la obesidad, que además requiere una mesa más grande y reforzada.

En todos los casos, el recubrimiento de la colchoneta de la mesa es esencial, pues hay que evitar las fundas deslizantes y dar prioridad a los geles de silicona o a los colchones de vacío, cuya acción protectora también es antideslizante.

 

Posiciones particulares de los miembros

Se trata sobre todo de la asociación del alineamiento de uno o de ambos miembros superiores a lo largo del cuerpo y de una separación de los miembros inferiores. Esta asociación, infrecuente en cirugía abierta, expone las manos de paciente a un conflicto mecánico por contacto con los soportes móviles de los miembros inferiores, cuyo riesgo es mayor, porque esta zona sensible queda oculta por los campos.

 

Figura 16: Riesgo de compresión de las manos por el contacto con los apoyos de los miembros inferiores (A, B). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Por tanto, es obligatorio realizar un control visual antes de colocar dichos campos y, una vez puestos, la enfermera circulante debe verificarlas durante las movilizaciones de la mesa durante la intervención. La posición «con los brazos a lo largo del cuerpo» no debe ser sistemática, sino reservarse a los casos siguientes: cuando se deba dejar sitio a la altura de un hombro para la columna de vídeo, lo que es frecuente en las intervenciones supramesocólicas si no se dispone de un monitor suspendido, cuando no se quiera obstaculizar la zona de los anestesistas o si se debe operar la pelvis o la región inguinal. En esta orientación dirigida hacia abajo, para trabajar en el eje del cuerpo sin rotar la espalda, el cirujano y su ayudante deben poder dirigirse por completo (los pies incluidos) hacia abajo y retroceder a la altura de la cabeza del paciente, sin tener que rechazar el brazo de éste en hiperabducción.

Figura 17: Necesidad de colocar el brazo a lo largo del cuerpo en las operaciones «hacia abajo». A. Posición inadecuada (incómoda, el cirujano rechaza el brazo). B. Posición correcta. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Posición y comodidad del cirujano y sus ayudantes

La colocación de cada uno se deduce de los siguientes principios lógicos:

• Prioridad del cirujano, que debe estar lo más cerca posible del eje formado por el objetivo quirúrgico y el monitor de vídeo;

• Posición del ayudante que sujeta la cámara, que se deduce de la del cirujano y de la zona operada, teniendo en cuenta el orden decreciente de comodidad y de ergonomía que muestran las distintas posiciones;

 

Figura 18: Distintas posiciones del cirujano, del ayudante y de la pantalla, con su grado de comodidad o incomodidad. a y d. Muy cómodas. b. Cómoda. c. Poco cómoda. e. Incómoda (e ilógica: la mano del ayudante no puede usarse y está cerca de la espalda del cirujano). f. Muy incómoda. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

• posición del ayudante instrumentista (opcional) a la derecha del cirujano. Pocas veces se puede situar frente a él, como en cirugía abierta, porque este ayudante también debe poder ver el monitor de vídeo.

Cada uno de estos tres profesionales debe colocarse a su altura adecuada, utilizando si es preciso tarimas y/o sillas a su medida para no tener que elevar excesivamente los codos, pues esto causa una fatiga inútil y una pérdida de libertad de movimientos.

 

Instalación del paciente

La ubicación de la pantalla de televisión depende de la posición del cirujano y del órgano que debe ser intervenido. Esto se denomina la regla del eje.

 

Figura 19. Regla del eje. Se trata de los puntos sucesivos de un mismo eje: 1. el cirujano; 2. el sistema óptico; 3. el órgano operado; 4. la pantalla. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Para la instalación debe considerarse el lugar que ocupa el material de video laparoscopia: sistema de imágenes, pantalla, insuflador, etc. Si la intervención requiere una disección en dos sitios distantes entre sí, es preciso evitar los obstáculos que dificulten el movimiento del sistema de imágenes para poder cumplir la regla del eje (en la colectomía, por ejemplo, a veces hay dos sitios: la pelvis y el ángulo esplénico; el lado izquierdo del paciente debe quedar libre de tubos o hilos para permitir el desplazamiento de la pantalla desde la pierna izquierda hacia el hombro izquierdo del paciente).

 

Figura 20 Aparatos en el quirófano. A. En laparotomía. B. En video laparoscopia. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

La comodidad del cirujano y de sus ayudantes es fundamental. Se compone de comodidad física, como ya se ha expuesto, evitando cualquier torsión acentuada o prolongada de la columna, manteniendo los

codos cerca del cuerpo y trabajando sentados en una silla, así como de comodidad visual, que también se ha explicado, para la que se requiere una imagen estable, a la distancia adecuada, bien orientada, luminosa y nítida, pero insistiendo en el hecho de que el cirujano debe apartar lo menos posible la mirada de la pantalla, pues cada vez que lo hace, requiere un nuevo esfuerzo de concentración y de acomodación visual, añadido a un nuevo esfuerzo para identificar los instrumentos y reconocer (al moverlos) su dirección y su posición en el espacio. La permanencia de la mirada en la pantalla, sin interrupciones intempestivas, permite juzgar la calidad de la organización del cirujano y de sus ayudantes.

 

Disposición del material y del mobiliario quirúrgico

Se deduce de la posición del equipo quirúrgico, pero también de las exigencias relacionadas con el volumen del mobiliario técnico y con el espacio disponible en cada quirófano. Los parámetros del insuflador deben poderse controlar visualmente por el cirujano y sus ayudantes. No es indispensable que el monitor de vídeo esté encastrado en la columna técnica, pues puede tener una ubicación mejor en un soporte autónomo  (Botchorishvili, 2007). Los cables estériles deben fijarse a los campos, si es posible mediante un único punto de unión, para disminuir el riesgo de que se enreden, dejando cada uno a su longitud óptima, determinada de forma lógica por las referencias precisas (distancia pubis-mentón, por ejemplo, que será más corta para el tubo de los gases). Los instrumentos que se unen a ellos nunca deben apoyarse en el tórax, sino situarse en las bolsas laterales o en una mesa pequeña de instrumental prevista para tal efecto y situada cerca del campo quirúrgico. El uso de un segundo monitor es muy útil para la comodidad de los ayudantes. Cualquier colocación debe pensarse en términos de comodidad y de ergonomía, no sólo del equipo quirúrgico, sino también para el personal circulante. Este último debe disponer de un espacio de evolución libre de obstáculos materiales o visuales que puedan constituir un impedimento o un riesgo de caída, sobre todo porque la iluminación ambiental suele estar atenuada (Brogmus, 2007).

 

Creación del neumoperitoneo

A modo de introducción, sólo se citarán dos procedimientos que se utilizan muy pocas veces:

• La laparoscopia sin insuflación (o sin gas), por suspensión parietal, cuyas ventajas hemodinámicas y respiratorias relacionadas con la baja presión abdominal se ven contrarrestadas por el inconveniente de un espacio quirúrgico mucho más reducido (Botchorishvili, 2007);

• La introducción directa «a ciegas» del primer trocar (sin insuflación previa) que, aunque puede que sea una técnica dominada por los cirujanos expertos y veteranos, y a pesar de que no se haya demostrado una tasa de complicaciones superior a la de otros métodos  (Sandor, 2000. Millat, 2005), no es del agrado de la mayoría de los cirujanos, debido a la falta de visualización. Por tanto, no se recomienda.

Aparte de estas dos opciones, se puede escoger, de forma esquemática, entre otros dos procedimientos: el método denominado abierto y la punción mediante la aguja con resorte de Veres, que aparece de forma errónea en ocasiones publicada con el nombre de Veress (Sandor, 2000). La elección entre estos dos métodos sigue siendo, desde el inicio de la cirugía laparoscópica y a pesar de varios estudios comparativos controlados o no, objeto de un debate que ninguna directriz ha zanjado (Msika, 2005).

 

Elección del gas

El gas ideal para la insuflación debe tener las siguientes propiedades: escasa absorción peritoneal, reducidos efectos fisiológicos, excreción rápida tras la absorción, efectos mínimos en caso de embolia vascular, máxima solubilidad en la sangre e incombustibilidad (Menes, 2000). El aire y el oxígeno no pueden utilizarse para la insuflación porque producen combustión cuando se utiliza energía monopolar o el láser. El helio y el nitrógeno son menos solubles que el anhídrido carbónico (CO2) y pueden dar lugar a consecuencias más graves si se produce una embolia gaseosa intravascular. Además, el precio del helio es otro inconveniente. El argón puede producir efectos hemodinámicos indeseables, en particular sobre el flujo sanguíneo hepático. Aunque el óxido nitroso sea útil en las intervenciones que requieren anestesia local o regional, o en los pacientes con insuficiencia respiratoria, es combustible. El C02 es el más parecido al gas ideal y, por tanto, el que más se utiliza en laparoscopia.

Es un gas semiinerte y barato y su difusión peritoneal no entraña riesgo de embolia gracias a su difusión sistémica regulada por el aparato respiratorio. Estas cualidades lo convierten en un gas poco peligroso. El neumoperitoneo residual de C02 se elimina con mayor rapidez que el de otros gases, con lo que se reduce la duración de las molestias postoperatorias. El principal problema del C02 es una absorción vascular significativa a través del peritoneo, lo que se traduce en hipercapnia (Gutt, 2004). Además, Elkelani et al (2004) demostraron en el ratón que un neumoperitoneo de C02 con un 3% de oxígeno añadido disminuye la formación de adherencias en relación con el neumoperitoneo de C02 puro o con una concentración de oxígeno superior al 3%. Sin embargo, la extrapolación y la aplicación clínica de estos resultados al ser humano resulta imposible mientras no se conozcan mejor los mecanismos de formación de adherencias y se lleven a cabo estudios clínicos preliminares.

 

Laparoscopia  sin gas (gasless)

Con este método no se utiliza gas para la insuflación, sino que se usa el laparolift, es decir, un sistema de tracción parietal externa que permite crear un espacio intraabdominal a presión atmosférica. De esta forma se eliminan los problemas asociados al aumento de la presión intraabdominal, a la hipercapnia y a la embolia gaseosa. Además, con este sistema mejoran los parámetros cardiovasculares con una precarga y una poscarga menores que cuando se utiliza C02 (Larsen, 2004). Alijani et al demostraron que el laparolift evita la caída del gasto cardíaco asociada al neumoperitoneo de C02 y permite una recuperación más rápida de las funciones cognitivas (Alijani, 2004).

De forma general, en los pacientes con función cardíaca, respiratoria o renal limitadas, no se ha demostrado que la estrategia sin gas ofrezca ventajas clínicas en relación con una laparoscopia realizada con presiones bajas (5-7 mmHg). Además, en esos casos, el laparolift combinado con un neumoperitoneo de baja presión podría ser una buena alternativa (Neudecker, 2002).

En la práctica, el laparolift apenas se usa debido a su inutilidad (sólo en casos contados, el estado de los pacientes contraindica la laparoscopia) y a la mala exposición que ofrece.

 

Método abierto

Su principal ventaja, respecto al método de punción, es que carece casi por completo del riesgo de lesión vascular grave, que podría ser mortal para el paciente y tener consecuencias legales graves para el cirujano. Esta única ventaja basta para considerar a este método como el más seguro hasta que se demuestre lo contrario y para recomendarlo como el procedimiento preferente en nombre de la «garantía de calidad» (Millat, 2005). Cuenta con otras ventajas, como un menor coste y un riesgo más bajo (pero no nulo) de lesión intestinal (Champault, 1996). Este último peligro se debe a la dificultad de lograr un verdadero control visual de la abertura peritoneal mediante una «minilaparotomía», sobre todo en el fondo de una pared gruesa. Para minimizar este riesgo, se debe insistir en las siguientes medidas:

• Nunca se debe realizar una incisión encima o cerca de una antigua cicatriz (y, por tanto, en una línea media que ya se haya utilizado), sino siempre donde haya menos riesgos de encontrar adherencias;

• adaptar la longitud de la incisión cutánea al grosor parietal, lo que puede hacer que en los pacientes obesos se realice una pequeña laparotomía, en lugar de una de tipo «mini», lo que plantea un difícil problema de hermeticidad. Esta es, sin duda, la principal limitación de este método;

• respetar los principios técnicos de cualquier minilaparotomía (como la de McBurney), contrarrestando la escasa longitud y la profundidad de la incisión mediante una suspensión sucesiva de los distintos planos que se deben atravesar:

○ en cuanto a la aponeurosis, en los casos sencillos (paciente con poca grasa, línea media), la incisión aponeurótica puede tener el tamaño del diámetro de un trocar óptico de 10 mm. Si se debe ampliar, se coloca un punto provisional de hilo reabsorbible en sus bordes para estrecharla en caso de fuga de gas y para cerrarla al final de la intervención.

 

Figura 21: Laparoscopia abierta en la línea media. A. Abertura y suspensión de la aponeurosis. B. Suspensión y abertura del peritoneo. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La técnica es aún más simple a nivel del ombligo, donde la piel, la aponeurosis y el peritoneo están muy próximos, lo que permite una penetración abdominal rápida.

 

Figura 22: Laparoscopia abierta simplificada en el ombligo. Incisión cutánea vertical (línea continua) y aponeurótica transversal (línea de puntos). Suspensión del borde aponeurótico superior o inferior (según la dirección de introducción del trocar) con una pinza de Cocer. Abertura del peritoneo con la parte redondeada de la hoja de un bisturí pequeño. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

En los casos menos favorables (paciente adiposo, región para medial o parar rectal) es útil (antes de incidir la aponeurosis) elevar un cono de ésta mediante dos pinzas de Kocher, exponerla ampliamente con tijeras y/o con una compresa, y realizar en ella una bolsa de tabaco amplia con hilo de reabsorción lenta.

 

Figura 23: Laparoscopia abierta en una pared gruesa o muscular. Bolsa de tabaco en la aponeurosis y ajuste mediante tracción. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La aponeurosis se incide en el centro de esta bolsa de tabaco y las dos hebras del hilo se unen a un sistema de tracción que permite su ajuste hermético alrededor del trocar, así como el cierre de la aponeurosis cuando se extraiga este último. Es prudente fijar el trocar a la pared, porque su trayecto no siempre es fácil de volver a encontrar si se expulsa.

○ El plano muscular (si se está fuera de la línea media) se separa, y su aponeurosis posterior, si existe, también se eleva con dos pinzas antes de incidirla o de disecarla;

○ El peritoneo no se debe perforar a ciegas como en la técnica original de Hasson (Hasson, 1971), sino elevarse con dos pinzas sin dientes, formando un pliegue. A continuación, se deben buscar tres criterios: se debe verificar la delgadez de este pliegue antes de abrirlo, de modo que lo ideal es poder pinzarlo entre el pulgar y el índice, verificando que se sienten las dos hojas deslizarse entre sí; el orificio peritoneal debe aparecer negro y abierto; debe admitir sin resistencia alguna la inserción del extremo de un instrumento romo a lo largo de varios centímetros. Sólo en ese momento, se puede introducir el trocar bajo control visual en el orificio peritoneal, utilizando un fiador de extremo romo. Cualquier duda respecto a estos tres criterios debe resolverse ampliando la vía de acceso plano por plano y reforzando la suspensión.

Una vez que el trocar está colocado, se puede iniciar la insuflación con sus parámetros definitivos de presión.

 

Punción

Cuenta con la ventaja de más rapidez y simplicidad, pero debe recordarse que expone a un riesgo mayor de lesión de órganos y, sobre todo, de los grandes vasos, en especial durante la introducción del primer trocar. Debido a este doble riesgo (vital en el caso del segundo), nunca se insistirá lo suficiente en el respeto riguroso de los criterios siguientes de indicación y de técnica, aunque procedan más de la lógica y del sentido común que de pruebas metodológicas (Vilos, 2007).

• Paciente ni demasiado delgado ni de pequeño tamaño. Hay que añadir en este punto su contraindicación en niños.

• Ausencia de riesgo conocido de adherencias y, por tanto, de laparotomía anterior. Una simple incisión de McBurney constituye, en la opinión del autor, una indicación de acceso abierto.

• Ausencia de distensión digestiva, sobre todo en caso de oclusión demostrada, pero también de un simple íleo, que está presente en la mayoría de las urgencias abdominales.

• Respeto de las dos zonas clásicas de punción: el ombligo, que es la localización más «alejable» de los grandes vasos por suspensión parietal y el hipocondrio izquierdo, donde el riesgo se reduce a una punción del epiplón o del colon transverso (después de haber verificado de forma clínica la ausencia de distensión gástrica o de esplenomegalia).

• Una técnica de punción rigurosa, que implique los siguientes pasos: verificación del buen desplazamiento del mandril romo retráctil si la aguja no es desechable; incisión cutánea, por lo general del tamaño del trocar óptico, más bien lateroumbilical que inmediatamente supra o infraumbilical para evitar el ligamento redondo y el uraco; suspensión de la pared al cénit con una o dos pinzas con dientes de tipo Kocher para sujetar la aponeurosis, o suspensión manual, llevando la pared a distancia del punto de punción y no al mismo nivel de esta punción, lo que aumenta el riesgo de falsa vía intraparietal de la aguja; adelgazamiento de la aponeurosis por una pequeña incisión realizada con la punta es un bisturí estrecho; sujeción del cuerpo de la aguja «como un bolígrafo», tomándola entre el pulgar y el índice; inserción de la aguja varios centímetros a partir del plano aponeurótico, perpendicular a la pared elevada, es decir, ligeramente oblicua respecto a la horizontal, separándose así de cualquier gran trayecto vascular.

Figura 24: Punción peritoneal: no se debe pinzar la pared en el mismo sitio donde se punciona. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Figura 25: Punción peritoneal. A, B. En el ombligo. C. En el hipocondrio izquierdo. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Por lo general, se debe percibir un chasquido correspondiente a la liberación del resorte cuando la aguja atraviesa el plano peritoneo-aponeurótico retroumbilical. Durante la punción del hipocondrio izquierdo, se perciben dos chasquidos, porque la pared tiene dos planos aponeuróticos.

• Los criterios de colocación adecuada de la aguja pueden ser simples y rápidos. El primero consiste en la inyección fácil de aire sin posibilidad de recuperarlo mediante aspiración; después, el vaciamiento espontáneo de una pequeña jeringa de 5 o 10 cm3 desprovista de su pistón y rellena de suero. El criterio que tal vez sea el fundamental se aprecia después de haber conectado a la aguja el tubo purgado de aire, tras lo que se comienza la insuflación: hasta que no se haya insuflado 1 litro de gas, la presión abdominal debe permanecer muy baja y disminuir, incluso anularse, si se eleva la pared. El último criterio, pero no por ello el menos relevante consiste en la constatación de un timpanismo generalizado cuando se percute el abdomen a distancia del punto de punción. Si una sola de estas maniobras deja dudas sobre la posición correcta de la aguja, se debe reiniciar la punción. Se ha excluido de esta lista de pruebas la que consiste en utilizar la aguja a modo de palpador, haciéndola oscilar en sentido lateral (Mouret, 2006). Esta maniobra es muy controvertida, debido al riesgo de aumentar una perforación visceral o vascular provocada por la punción (Vilos, 2007).

Una vez que se considera que la aguja está en una posición adecuada, la presión de insuflación seleccionada se puede elevar de forma provisional a 15-20 mmHg para reducir la depresión de la pared por la presión del primer trocar (Reich, 1999). Se considera que se ha alcanzado el neumoperitoneo cuando el manómetro indica una presión igual a la seleccionada con anulación del flujo de insuflación y cuando, además, se constata un meteorismo difuso y una distensión firme.

Durante todo este tiempo de insuflación con la aguja, al igual que durante la introducción del primer trocar que se realiza a continuación, es fundamental que el paciente tenga una curarización perfecta, lo que puede comprobar el cirujano por sí mismo, teniendo en cuenta que un criterio casi infalible de curarización imperfecta es una cifra de presión abdominal superior a la de la presión seleccionada.

 

Control de la posición intraabdominal de la aguja

Hay que realizar una sencilla prueba de seguridad con una jeringa de 20 ml. Consta de tres fases:

•    En la aspiración  no se obtiene  nada,  lo que indica una presión intraabdominal negativa;

•    La inyección de 15 ml de aire debe ser fácil, sin resistencia, lo que corresponde a la difusión del gas en la cavidad;

•    En una segunda aspiración inmediata  no se obtiene nada.

Si esta prueba de seguridad es satisfactoria, puede procederse a la insuflación. En caso de duda, se retira la aguja y se vuelve a colocar según la misma  técnica. En cada punto de entrada se permiten  tres intentos como máximo.

Si hay antecedentes de laparotomía, se escoge de forma sistemática el hipocondrio izquierdo para la insuflación. Después de crear el neumoperitoneo en el hipocondrio izquierdo y de colocar un trocar de 5 mm al mismo nivel, con una óptica de 5 mm se pueden objetivar las posibles adherencias periumbilicales existentes, guiar una adherenciólisis e introducir el trocar de 10 mm a nivel del ombligo bajo control visual.

 

Introducción del primer trocar tras el neumoperitoneo por punción

Sigue siendo un procedimiento a ciegas, que debe tener siempre presente el peligro de lesión de los grandes vasos abdominales; hay que recordar que la pared medial supraumbilical se proyecta sobre la aorta y la vena cava (el ombligo está sobre su bifurcación), que los ejes vasculares ilíacos están levantados por el estrecho superior de la pelvis, que actúa a modo de rodillo, y que cualquier depresión ejercida en la pared la acerca a estos vasos.

Regla prioritaria de la dirección adecuada

Se trata de una regla simple e intocable: con independencia de cuál sea el objetivo quirúrgico y la intención lógica de situarse en su eje, nunca se debe dirigir el trocar hacia un eje vascular (aórtico hacia arriba o ilíaco hacia abajo). Esto implica, cuando el trocar se sitúa en la región umbilical:

• En caso de operación supraumbilical, orientar el trocar hacia un hipocondrio;

• en caso de operación infraumbilical, orientar el trocar según un ángulo de 45° hacia atrás y hacia abajo, permaneciendo en un plano estrictamente sagital y medial, y dirigiéndose mentalmente al fondo de saco de Douglas. Un cirujano diestro sólo puede respetar de forma correcta esta norma si se sitúa a la izquierda del paciente, aunque sólo sea para esta maniobra, cuya relevancia es vital.

 

Figura 26: Introducción del primer trocar tras realizar el neumoperitoneo por punción. A. Hacia arriba. B. Hacia abajo. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Método de introducción

El método de introducción de este primer trocar también es relevante.

 

Figura 27: Técnica de introducción de un trocar. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Su llave debe estar abierta. El trocar debe sujetarse firmemente con la mano derecha, tras haber desbloqueado su posible sistema de protección automática. Si el trocar está provisto de un fiador de extremo cónico, el movimiento debe ser una oscilación circular. Con la mano izquierda se realiza una sujeción de seguridad. La incisión cutánea se debe ampliar sí parece seguir un poco al trocar en su movimiento de inserción. En los pacientes obesos, para no deslizarse sobre la aponeurosis, la punta del trocar debe situarse primero en perpendicular a ésta antes de que adopte su dirección definitiva precisada con anterioridad. Una vez que el trocar se ha introducido, se inserta la óptica de inmediato a su través para verificar su adecuada posición intraperitoneal, antes incluso de conectarle el tubo de insuflación.

 

Variante

Una variante útil consiste en utilizar trocares con control óptico. Puede tratarse de trocares desechables con su extremo trasparente cónico o provistos de una lámina cortante accionable con un gatillo (Visiport, OptiView), o de un trocar de rosca reesterilizable (EndoTIP) (Mosnier, 1998), en el que se introduce la óptica y que de ese modo atraviesa los planos parietales hasta el peritoneo, de forma progresiva y bajo control visual. Pueden introducirse con o sin insuflación previa.

 

Figura 28: Trocar con control óptico EndoTIP. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Estos trocares disminuyen el carácter a ciegas de la penetración, pero es prudente que no se usen cerca de una cicatriz.

 

Ajuste definitivo de las constantes de insuflación

Este ajuste se establece escogiendo:

• La presión seleccionada más baja posible, por encima de la que el volumen abdominal no aumenta más, que suele ser de 8-12 mmHg según la corpulencia y la flacidez parietal del paciente;

• un flujo de insuflación seleccionado superior a 10 l/min, teniendo en cuenta que este flujo está limitado obligatoriamente por el calibre de la aguja y después por el del diámetro del trocar. Por tanto, es el cirujano quien debe conocer las limitaciones de su material.

 

Disposición de los trocares y de la instrumentación

La amplitud del acceso a la zona afectada se vincula más con la disposición que con el tamaño de los trocares, cuyo diámetro debe ser lo más pequeño posible. El traumatismo, causa de dolores o de eventración, y la posibilidad de dañar los vasos parietales disminuyen al utilizar trocares de 5 mm en lugar de 10 mm. Además, los instrumentos tienen mayor movilidad cuando se los introduce a través de trocares pequeños (puesto que se ejerce menos presión sobre el orificio del trocar), en particular en el paciente obeso. La miniaturización continua de los instrumentos (clips hemostáticos de 5 mm, pinzas de 2,8 mm) posibilitará el empleo de trocares cada vez más finos.

La longitud de los trocares puede ser importante. Más corto si se trata de introducir un instrumento articulado, más largo si se desea proteger una estructura anatómica que se encuentra fuera del campo de visión (protección del ligamento suspensorio del hígado por el trocar subcostal derecho en caso de cirugía antirreflujo) o cuando el paciente es obeso (trocar óptico en cirugía de la obesidad). El trocar es transparente u oscuro para evitar la absorción o la reflexión de la luz del sistema óptico. El volumen exterior debe ser mínimo (evitar los trocares de pistón).

Los trocares se disponen en un semicírculo de 20 a 25 cm de radio, cuyo centro es el órgano afectado. La distancia entre los trocares no debe ser inferior a 8 cm, para facilitar las maniobras externas. Se distinguen el trocar óptico, los trocares de exposición y los trocares operadores.

El trocar óptico se sitúa en la bisectriz del ángulo formado por los dos trocares operadores y el órgano afectado. Los trocares operadores se sitúan de manera tal que su ángulo de intersección a la altura de la patología se aproxime a los 90°. Por lo tanto, cuanto más profundo sea el blanco, mayor debe ser la separación entre los trocares. Los trocares de exposición se ubican en la periferia. Esto se conoce como la regla de los trocares.

 

Figura 29 Regla de los trocares. Los trocares operadores se colocan en un semicírculo de 20 cm de radio cuyo centro es el órgano afectado. Los ejes de los instrumentos operadores se cortan a 90° por arriba de la patología y su bisectriz es el trocar óptico. Los trocares de exposición se encuentran en la periferia y en la línea d. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Tal disposición toma en cuenta las condiciones ergonómicas del cirujano y de los ayudantes. Estos últimos sostienen el sistema óptico y separan los órganos adyacentes, mientras el cirujano opera con ambas manos en un sitio completamente expuesto. El cirujano debe colocar los codos en la llamada «posición del pianista». Levantar demasiado el codo produce un cansancio adicional. Esta posición depende de cómo están dispuestos los trocares operatorios y de la inclinación de la mesa.

 

Figura 30 A. Codo levantado. Posición incómoda. B. Codo pegado al cuerpo. Posición del pianista. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Respetar estas reglas de disposición por lo general resulta fácil; no obstante, pueden presentarse algunas dificultades suplementarias.

— En un paciente con antecedentes de cirugía abdominal: el trocar óptico debe colocarse lejos de cicatrices, ya sea por introducción a campo abierto o por un mecanismo cortante que permita la introducción controlada del trocar del sistema óptico. Los demás trocares se colocan con control visual después de la exploración laparoscópica. Su disposición depende de la presencia de adherencias y de la posición del trocar óptico.

— Si el campo operatorio es amplio, como en la cirugía colónica, o cuando las zonas afectadas se multiplican, los trocares deben disponerse en diferentes semicírculos. Es preciso entonces elegir posiciones de trocar que alcancen ambas zonas operatorias en la intersección de los semicírculos, con la finalidad de evitar la multiplicación de los trocares y recordando  que, de acuerdo a la zona afectada, pueden cumplir funciones de trocar operador, óptico o separador.

 

Figura 31 Cuando hay dos órganos afectados, los trocares se colocan en la intersección de dos semicírculos. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

— Cuando la superficie abdominal de colocación de los trocares es limitada: la V torácica puede ser muy cerrada, lo que obliga a desplazar los trocares para evitar dificultades en las maniobras externas.

La elección de los trocares y su correcta disposición se consiguen cuando el cirujano tiene la sensación de penetrar sin dificultades en la cavidad abdominal a través de una pared virtual.

 

Introducción de los demás trocares

Principios de colocación

Frente al principio clásico, pero ambiguo, de «triangulación», se prefiere el del arco de círculo, centrado en el objetivo quirúrgico, conservando si es posible un espacio mínimo de 7 cm entre cada trocar (en un adulto de tamaño medio).

Figura 32: Implantación de los trocares. Principio del arco de círculo. Opt: óptica; MI: mano izquierda; MD: mano derecha; A: ayudante. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En función de las intervenciones, a menudo debe abrirse este arco de círculo (sobre todo si se trabaja sobre dos regiones diferentes del abdomen, como en una colectomía izquierda) o volver a cerrarse (por ejemplo, para las operaciones en la región epigástrica, donde existe la limitación lateral de los rebordes costales). Los trocares de exposición, dedicados a la separación o a la irrigación-aspiración, se sitúan en los extremos del arco de círculo. También se pueden implantar en la parte opuesta a este arco, al otro lado del objetivo, aunque en tal caso hay que saber que sólo pueden utilizarse para estos procedimientos simples de exposición, porque cuando el ángulo formado por el eje de un instrumento y el de la mirada del cirujano supera los 90°, es casi imposible trabajar «en espejo». En esta disposición de los trocares, también se debe tener en cuenta algunos sitios favorables o desfavorables por sí mismos:

• el ombligo es el sitio que más se suele utilizar para el trocar óptico, aunque no hay que ser demasiado «umbilicista», sobre todo si el ombligo tiene una posición anormalmente baja, anomalía que puede acentuarse por la insuflación;

• La línea media, así como los bordes externos de los rectos del abdomen en los dos tercios superiores son tres líneas privilegiadas por su menor riesgo de una lesión vascular parietal;

• En cambio, las fosas ilíacas, en su definición anatómica estricta (por debajo de las crestas ilíacas y lateralmente a los rectos del abdomen), se deben evitar debido a que son atravesadas por los vasos epigástricos, a menos que se puedan localizarse por transiluminación en un paciente no demasiado obeso;

• Los flancos también son poco propicios para la cirugía laparoscópica (transperitoneal) en decúbito supino, porque exponen a la caída lateral de los instrumentos y a un contacto inoportuno con el intestino.

Si se desea marcar en la piel los emplazamientos de los trocares, se debe realizar después de la insuflación, porque ésta puede desplazar especialmente todas las referencias cutáneas previas.

 

Dirección de introducción

En la medida en la que la introducción se realiza bajo control óptico, se debe seguir la dirección del objetivo quirúrgico para minimizar la ampliación del trayecto parietal y las resistencias mecánicas durante el movimiento de los instrumentos.

 

Elección de los calibres y del número de los trocares

La preocupación por que no sean invasivos y la miniaturización de los instrumentos hacen que cada vez se disminuya más e incluso se suprima la utilización de trocares de calibre superior a 5 mm, incluso para la óptica, y que se reduzca al máximo el número de trocares. Aunque este principio contradice a los de seguridad y simplicidad quirúrgica, son estos dos últimos los que deben tener prioridad, evitando cualquier acrobacia, a semejanza de las reglas correctas de la cirugía convencional, donde no se duda en utilizar las cuatro manos del cirujano y de su ayudante, ni en ampliar la vía de acceso en caso de dificultad de exposición. En la cirugía laparoscópica, esta ampliación corresponde a la colocación de un trocar adicional, y no se debe discutir la sustitución de un trocar de 5 mm por uno de calibre superior si permite la introducción de un instrumento útil para el desarrollo adecuado de la intervención.

Ante la menor dificultad de la exposición, se deben utilizar las dos manos del ayudante, es decir, al menos cuatro trocares.

 

Elección del tipo de trocar

El trocar ideal no existe (Mosnier, 1998). En materia de trocares desechables, deben preferirse los trocares de válvula magnética por su pequeño tamaño, la suavidad de su deslizamiento instrumental y, por último, por la simplicidad de su mecanismo y de su mantenimiento que se asocian a su robustez.

 

Deslizamiento del trocar

Una vez implantado, lo fundamental para un trocar es que no se deslice en la pared por el efecto de tracción o de pulsión de los instrumentos. Los trocares que se roscan en la pared son los más fiables a este respecto. También existen trocares desechables provistos de balones o de topes internos o externos. En los demás casos, la resistencia a la extracción puede lograrse mediante un simple punto de fijación a la piel  y la resistencia a la inserción por una brida externa (una simple cinta adhesiva a modo de corbata o un segmento de tubo de plástico cortado)

 

Figura 33: Fijación del trocar. A. Con un hilo. B. Con un tubo abierto. C. Con cinta adhesiva. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Fuga de gas alrededor de un trocar

Se controla con facilidad mediante un punto que estreche el orificio cutáneo alrededor del trocar.

Exposición

 

El espacio de la visión está creado por el neumoperitoneo, que ejerce presión sobre la pared y las vísceras.

El rechazo del colon transverso, del intestino delgado y del epiplón que los recubre está determinado por la posición del paciente (declive, inclinado, decúbito lateral) y la presión ejercida por el neumoperitoneo.

 

Figura 34 Exposición de la pelvis gracias al rechazo del intestino delgado por la posición declive del enfermo. El semicírculo, si la superficie abdominal lo permite. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Para optimizar el volumen de la cavidad deben evitarse la flexión acentuada de las piernas y la colocación de un cojín en la zona lumbar.

La separación de los órganos adyacentes se consigue con instrumentos que proporcionan una superficie máxima. La tarea de separar corresponde a los ayudantes, quienes manejan el trocar separador periférico bajo control visual, sin perturbar la visión del cirujano ni el acto quirúrgico.  Una vez colocados, estos instrumentos no se mueven más. El cirujano opera con las dos manos sin participar en la exposición.

La exposición puede conseguirse fijando algunos órganos a la pared abdominal con hilos transparietales. La exposición de la vesícula y de la vía biliar principal mejora al fijar con sutura el ligamento suspensorio del hígado a la pared. La exposición de la pelvis menor en la mujer joven puede realizarse fijando el útero a la pared con un hilo en posición equidistante del ombligo y de la pelvis, maniobra que permite abrir el fondo de saco de Douglas.

 

Figura 35 Exposición por suspensión. A. Exposición de la vesícula por suspensión del ligamento suspensorio del hígado. B. Exposición del fondo de saco de Douglas por suspensión del útero. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Para exponer algunos sitios, antes de efectuar cualquier tipo de movilización a veces es preciso cortar los ligamentos que unen distintos órganos, pues resulta difícil ejercer tracción con instrumentos rígidos y finos (por ejemplo, exposición del esófago abdominal o del hilio esplénico.

 

Figura 36 A. Exposición del hilio esplénico. B. Exposición del esófago abdominal. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

La vista depende de la posición del laparoscopio y de sus características (inclinación y campo) (ejemplo: exposición del plano de separación de la fascia de Toldt izquierda).

Las pinzas que se utilizan para mejorar la exposición son potencialmente traumáticas y a menudo salen del campo de visión. Por eso es preferible utilizar una óptica de campo amplio y, una vez expuesto el sitio, mover solamente los dos trocares operadores (manos derecha e izquierda del cirujano).

 

Figura 37 Exposición del plano de separación de la fascia de Toldt izquierda por un sistema óptico de 30° situado en posición supraumbilical. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Peligro de la inclinación de la mesa

Durante la introducción de los instrumentos en los trocares, hay que prestar atención a la inclinación.

En caso de inclinación lateral, el intestino delgado se acumula en la parte lateral y declive del abdomen, y se encuentra expuesto al contacto con un instrumento introducido por un trocar colocado a ese lado. Por otra parte, este instrumento debe atravesar un «espacio muerto» antes de que entre en el campo de visión de la óptica. Por tanto, es fundamental no dirigir el instrumento directamente hacia el objetivo quirúrgico, sino conferirle un trayecto ascendente hacia la pared anterior antes de orientarlo hacia dicho objetivo.

 

Figura  38: Introducción de los instrumentos. Riesgo para el intestino delgado en la inclinación lateral. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Retroneumoperitoneo Lumbar

Se utiliza sobre todo para las intervenciones centradas en el riñón, la suprarrenal o las vías urinarias superiores. Se suele comenzar por una pequeña incisión en el borde inferior de la duodécima costilla. A partir de ésta, el retroneumoperitoneo puede iniciarse a través de un primer trocar por una neumodisección ayudada con los movimientos de la óptica y completada de forma instrumental tras la introducción de un segundo trocar. También se puede iniciar con el dedo o un balón introducidos a través de esta incisión.

 

Pélvico

Se utiliza sobre todo para el tratamiento extraperitoneal de las hernias inguinocrurales y para las prostatectomías radicales. En estos casos, también es posible utilizar una incisión corta en la zona media del hipogastrio para iniciar la disección con el dedo y completarla con un balón inflable que se desplaza hacia uno o ambos lados, pero el coste de este balón sólo está justificado para las intervenciones complejas, como la prostatectomía radical. En las intervenciones más sencillas y frecuentes, como los tratamientos extraperitoneales de hernias, se suele preferir una disección instrumental del todo bajo control óptico. Si se quiere evitar la introducción a ciegas del primer trocar, en ausencia de una cavidad realmente inflable por la punción previa, se debe utilizar el principio de un deslizamiento controlado de la óptica sobre la vaina posterior de un músculo recto hasta el espacio de Retzius  (Begin, 2007. Pouliquen, 2003). Se realiza una incisión horizontal corta de 12-15 mm por debajo y lateralmente al ombligo, en el lado operado, abriendo la vaina anterior del músculo, que se diseca o se rechaza para exponer la vaina posterior. A continuación, se inserta un trocar de punta roma contra esta vaina y se empuja a fondo hacia abajo, en dirección a la cara posterior del pubis, guiándose por ella. El fiador se sustituye por el laparoscopio que, con la ayuda de la insuflación y de varios movimientos suaves de vaivén, progresa hasta contactar con el pubis, creando un túnel en la grasa retroparietal. En este túnel se implanta un primer trocar hipogástrico medial o paramedial. 

 

Figura 39: Retroneumoperitoneo pélvico. A. Introducción del primer trocar en la vaina del músculo recto. B. Hasta el espacio de Retzius. C. Introducción del segundo trocar. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

A través de este trocar, se prosigue la disección del túnel con una mano, hasta contactar con el pubis, después, detrás de éste y a continuación por detrás del ligamento de Cooper, procurando no rasparlo para no lesionar la arcada vascular que le rodea. Después, las tijeras se deben retroceder para no introducirse por delante de los vasos epigástricos, que deben quedar aplicados sobre la pared. Dichas tijeras vuelven a contactar con ésta por encima y lateralmente a los vasos. A continuación, se llevan sobre la cara profunda del músculo transverso, lo que expone el espacio de Bogros hasta las cercanías de la espina

ilíaca anterosuperior.

 

Figura 40: Retroneumoperitoneo pélvico. Etapas de disección (A C). A: pubis; b: ligamento de Cooper; c: pared anterolateral; d: pared lateral; e: trocar por encima de la espina ilíaca anterosuperior. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En este nivel, suele ser necesario localizar la lámina blanco nacarada de la fascia transversal, separarla del peritoneo y desinsertarla de la pared, a fin de ganar los centímetros necesarios para la implantación de un segundo trocar de trabajo por encima de la espina. Entre el espacio de Retzius y el de Bogros se exponen la región inguino-cruro-obturatriz y el eje vascular ilíaco externo. La disección se puede extender al espacio retroperitoneal opuesto.

 

Exposición interna

Principios

Al igual que en la cirugía abierta, la creación de un espacio quirúrgico amplio, sin obstáculos visuales ni materiales es la clave principal de una intervención fácil y segura. No obstante, en cirugía laparoscópica, no es posible rechazar las vísceras móviles con las manos, salvo que se realice una pequeña laparotomía asociada para introducir la mano por ella de forma hermética (método de asistencia manual). No obstante, su uso sigue estando reservado a algunas intervenciones complejas. En los casos habituales, para rechazar las vísceras, es obligatorio utilizar otros métodos, que son:

• Ante todo, la gravedad, aprovechando la inclinación axial y lateral de la mesa;

• Pero también los separadores, de los que existe una gran variedad. El más sencillo puede ser cualquier instrumento de extremo romo (pinza fenestrada, cánula de aspiración, etc.), a condición de que sólo se utilice en apoyo lateral, tangencial a la víscera que se rechaza.

 

Figura 41: La separación se debe realizar en sentido tangencial (A) y no empujando el órgano en perpendicular (B). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Aplicación a las diferentes vísceras

Hígado y vías biliares

Se pueden utilizar separadores de cualquier tipo. La exposición de la cara inferior del hígado y del pedículo hepático también se puede mejorar mediante una suspensión del ligamento redondo con ayuda de un hilo transfixiante situado en la pared a ambos lados de este ligamento. La exposición y el tensado del pedículo hepático se pueden lograr también mediante una suspensión transparietal de la vesícula y del muñón cístico.

 

Figura 42: Suspensión transparietal. a: del conducto cístico; b: del ligamento redondo. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Estómago

Una vez liberadas sus inserciones epiploicas, se puede rechazar bien el estómago con separadores o mediante suspensión con hilos transparietales.

 

Epiplón y colon transverso

Su basculación hacia arriba, por delante del hígado y del estómago (si es necesario, colapsado mediante una sonda gástrica) es el primer paso para rechazar el intestino delgado, que se trata a continuación.

 

Intestino delgado

Se debe considerar que el intestino delgado ocupa aproximadamente la mitad del volumen del abdomen. El

 cirujano, que dirige la inclinación de la mesa, debe situarlo en la mitad opuesta a la que se desea liberar.

 

 Figura 43: Se debe dejar al intestino delgado la mitad del volumen abdominal. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Si el intestino delgado no responde a este desplazamiento declive, se debe a que está retenido por adherencias propias, sobre todo por una fijación pélvica de la última asa o del ciego, o por las adherencias que fijan el epiplón (y mediante éste, el colon transverso) a la pared anterior y a los surcos paracólicos. Por tanto, es inútil y peligroso querer desplazar el intestino delgado con un instrumento hasta que no se hayan liberado todas estas fijaciones que le impiden bascular en el hemiabdomen que se le ha destinado. Sólo cuando se ha hecho posible esta basculación, se puede completar, desplazando las asas aún rebeldes con la pinza fenestrada o inmovilizarlas con un separador. No obstante, hay que tener cuidado, porque los separadores metálicos que se despliegan en abanico o en rombo deben estar prohibidos para el intestino delgado, cuya pared corre el riesgo de quedar atrapada en sus articulaciones. La mejor sujeción de estas asas sigue siendo una pinza fenestrada, cruzada en transversal en el abdomen como una barrera y que puede fijarse a la pared o a un meso contralateral (pero no a una pared digestiva).

Figura 44: Intestino delgado mantenido mediante la prensión del peritoneo parietal con una pinza. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Colon sigmoide

Se puede reclinar de forma provisional con un separador o sujetándolo con una pinza atraumática. Si se debe rechazar de forma estable y durante más tiempo, se puede mantener en tracción mediante uno de sus apéndices epiploicos, bien con una pinza fenestrada, que se mantiene con un soporte estático (o fijada a los campos con una banda elástica) o bien mediante un hilo que atraviese dicho apéndice epiploico.

 

Figura 45: Suspensión transparietal del útero por un hilo y del colon sigmoide con una pinza (que hace prensión en un apéndice epiploico). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Útero y anexos

La exploración se realiza mejor con una pinza suprapúbica cerrada, con la que se rechaza hacia delante el ángulo tuboovárico, tensando la trompa y exponiendo al mismo tiempo el ovario. Para una exposición más prolongada del fondo de saco de Douglas, el útero se puede suspender con un monofilamento de la pared del hipogastrio, a media distancia entre el pubis y el ombligo. También puede presentarse de un modo más móvil con un instrumento de extremo ancho y romo (como una legra) asociado a dos pinzas de Pozzi o de Museux sobre el cuello, o con un manipulador uterino más sofisticado (histeróforo).

 

Vagina

Su ascenso y la presentación de sus caras o de sus fondos de saco pueden realizarse con un histeróforo en caso de cirugía uterina, con una valva maleable acodada o con una suspensión parietal.

 

Realización de la separación

El ayudante debe separar, mientras el cirujano opera. Salvo excepciones, el cirujano nunca debe sacrificar su mano izquierda para separar de forma permanente una víscera. Debe dedicar esta mano a la exposición de proximidad y poder utilizarla en todo momento para coagular o pinzar un vaso. La separación permanente corresponde al ayudante o a un sistema autoestático que le sustituya. Este sistema puede ser un brazo articulado o flexible, unido a la mesa. También puede ser una simple banda elástica que se utiliza sobre todo para la exposición del conducto cístico y de la vía biliar principal: la banda elástica une la pinza que sujeta el cuello de la vesícula (o el muñón cístico) al campo de recubrimiento del muslo izquierdo.

 

Figura 46: Fijación al muslo izquierdo, con una banda elástica, de una pinza que expone el conducto cístico y la vía biliar principal. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Exposición de proximidad Consiste en la exposición de la zona inmediata de trabajo mediante la mano izquierda del cirujano y, si es preciso, con la mano derecha del ayudante, para asegurar la ligera tensión tisular indispensable para la precisión del instrumento de trabajo. En caso de fuga de líquido (sangre o de otro tipo), el ayudante sustituye su pinza por el aspirador. También puede ser útil para extraer este líquido colocar una compresa (sólo una y con recuento) justo al lado, a la vez que se protegen los tejidos del apoyo de los instrumentos de separación.

 

Figura 47: Exposición de proximidad. Ajuste de la tensión de los tejidos con la mano izquierda del cirujano y la mano derecha del ayudante. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Sujeción manual del laparoscopio

La principal consiste en respetar la verticalidad-horizontalidad de la anatomía, a la que el cirujano es más sensible (como es natural) que el ayudante que sujeta la cámara. Este último debe corregir de forma permanente la tendencia de la óptica de girar en torno a su eje debido al peso del cable óptico. Para ello, puede ayudarse de las referencias anatómicas de la pantalla, pero también de la dirección del cable eléctrico de la cámara, que siempre debe mantenerse en un plano estrictamente vertical.

Se debe respetar una distancia óptima frente al objetivo quirúrgico (que constituye un compromiso entre la opción de un aumento de la imagen o de su campo), lo que se realiza según las indicaciones del principal interesado, que es el cirujano. No obstante, el ayudante debe anticipar las situaciones en las que se debe avanzar la óptica (disección, sección o hemostasia precisas) y aquéllas en las que se debe retroceder (pérdida de vista de un instrumento o de su parte no protegida, en caso de sección-coagulación eléctrica, hemorragia a chorro, exploración o control de toda una región, etc.).

La imagen se debe reajustar de forma permanente en el extremo de los instrumentos quirúrgicos.

Por último, se debe mantener una estabilidad permanente de la imagen y, por tanto, de la óptica. Este requerimiento no puede cumplirse fisiológicamente por un ayudante desconcentrado y/o fatigado.

 

Soportes «robotizados»

Se dirigen con un mando o con la voz y permiten cumplir de forma idónea todas estas exigencias, además de ahorrar una mano del ayudante, si se puede permitir su coste, su volumen relativo y el esfuerzo necesario para aprender su uso. Estos sistemas pueden imitarse con éxito, aunque no igualarse, por un simple soporte articulado o flexible unido a la mesa, cuya orientación es fácil de modificar con un pequeño movimiento de la mano («robot del pobre»).

 

Óptica de visión oblicua

Aporta una gran comodidad visual «en las esquinas», comparable a la libertad de movimiento cervical que encontraría un cirujano convencional al que se quitase una minerva (cuya limitación imita a la de la óptica de visión directa). Esta ventaja es tal que es difícil prescindir de ella una vez que se ha probado. No obstante, tiene una contrapartida, consistente en la necesidad de usar una mano adicional para ajustar la rotación de la óptica, ya sea la mano del cirujano o del ayudante, privada de ese modo de cualquier acción instrumental.

 

Vaho

El vaho constituye un «veneno» peor para la laparoscopia que el ensuciamiento de la óptica por las diversas salpicaduras. Se trata de una condensación debida al recalentamiento demasiado rápido de la superficie de la óptica en la cavidad abdominal y su efecto es tanto peor cuando dicha óptica se enfría con más frecuencia al extraerla para limpiarla. Se pueden probar muchas «astucias» para romper este círculo vicioso: limpieza interna de la óptica frotándola sobre un órgano que no esté ensuciado y que no sea demasiado graso (hígado, peritoneo parietal) o irrigándola con suero. También se puede realizar una limpieza externa (Delteil, 1995) con un producto antivaho, un antiséptico líquido (como la povidona yodada jabonosa) o con suero caliente (pero que no queme) mantenido en un «termo» estéril y sin secar el extremo de la óptica antes de reintroducirla, etc. No obstante, ninguno de estos procedimientos es infalible, y lo mejor es prevenir este vaho, evitando todos los movimientos y extracciones inútiles del laparoscopio, según las reglas adecuadas de sujeción precisadas con anterioridad.

 

Técnicas de disección

Es realizada por el cirujano con las dos manos. La mano izquierda sostiene en tensión la estructura seccionada por la mano derecha.

La sección se realiza con tijera, con gancho de coagulación o con un instrumento de disección por ultrasonidos. La sección va de un punto anatómico visible a otro punto visible y requiere el conocimiento perfecto de la anatomía laparoscópica, especialmente del plano de separación, las fascias y las uniones peritoneales, vistos desde el ángulo de visualización del sistema óptico.

El neumoperitoneo favorece en ciertas ocasiones el descubrimiento de un plano de separación.

Al igual que en cirugía abierta, el paso previo para una disección correcta es una exposición de proximidad adecuada.

Si el cirujano es diestro, con la mano izquierda se separan y exponen los tejidos, ya sea con una pinza fenestrada o con una pinza bipolar. Esta última tiene, respecto a la primera, el inconveniente de que los tejidos se sujetan con menos seguridad, pero tiene la ventaja de que se puede coagular de inmediato y «paso a paso». Con la mano derecha se diseca:

• o bien disociando los tejidos con tijeras, un gancho o un disector;

• o bien cortándolos con o sin coagulación previa.

En ambos casos, no se debe despreciar la ayuda que aporta la disección del CO2 , al penetrar y distender los espacios retroperitoneales. Esta «carbodisección» se facilita por la elevación acentuada de los bordes de la incisión peritoneal a medida que se secciona.

 

Hemostasia preventiva

Según sus costumbres y su presupuesto, el cirujano actual puede escoger entre varios procedimientos de hemostasia preventiva y de sección con coagulación. En un primer momento, un vaso sangrante debe pinzarse, evitando la aspiración inmediata, que reduce el neumoperitoneo y, en consecuencia, el espacio de visión y la exposición. Antes de colocar un clip hay que individualizar correctamente el vaso sangrante. Un clip colocado a ciegas suele resultar ineficaz y dificulta la colocación de los clips subsiguientes.

La hemostasia se realiza con coagulación mono o bipolar, ultracisión, colocación de clips, ligaduras o grapas.

 

Sección-coagulación eléctrica monopolar convencional

Este sigue siendo el procedimiento más sencillo, ya sea con gancho o con tijeras. No obstante, requiere más precauciones y vigilancia que en cirugía abierta, por las posibles complicaciones que puede provocar. En especial, el gancho, aunque es un excelente instrumento de disección y de sección progresiva, puede ser peligroso por su parte posterior si no se tiene cuidado de alejarlo de cualquier contacto con órganos antes de accionar la coagulación-sección. Por tanto, se debe evitar utilizarlo en la disección próxima a los grandes vasos, al colédoco o a los uréteres, así como en la cúpula diafragmática, que se puede contraer de forma violenta e incluso perforarse al contactar con él.

 

Sección fría tras coagulación bipolar

Se trata de un método más seguro, siempre que no se intente coagular en masa y de una sola vez los pedículos de gran calibre, sino hacerlo de forma progresiva. A cada paso, cuando empieza a aparecer una zona ennegrecida, es inútil carbonizar más, pero se debe volver a coagular si el tejido aparece ligeramente rosado a la sección (Botchorishvili, 2007). No se debe olvidar el riesgo de calentamiento de los órganos nobles de vecindad, como el uréter o la vía biliar.

 

Bisturí armónico y de termofusión

Los procedimientos de sección-coagulación ultrasónicos como el bisturí electrónico, o de soldadura electrónica, como la termofusión, aportan seguridad y comodidad de trabajo que justifican su coste en las intervenciones prolongadas y potencialmente difíciles. Su aprendizaje es rápido e indispensable. Se debe resistir la tentación que ofrecen de no disecar previamente los pedículos vasculares antes de seccionarlos.

 

Clips

También se puede utilizar una gran variedad de clips, metálicos, de plástico o reabsorbibles, en los pedículos vasculares, a condición de haberlos disecado en todo su perímetro previamente, teniendo en cuenta que los clips metálicos no «bloqueables» pueden comportarse como pequeñas pinzas vasculares y deslizarse ante la mínima tensión mecánica durante la intervención.

 

Hemostasia con grapadora

El uso de una grapadora «vascular» sigue siendo un procedimiento de último recurso, caro y en la mayoría de los casos inútil, pero que no se puede desechar en ciertas condiciones especiales en las que el cirujano, sobre todo el poco experimentado, lo estime más seguro para el paciente.

 

Ligadura

Es probable que la ligadura manual siga siendo, al igual que en cirugía convencional, el procedimiento más seguro a partir de un cierto calibre de los pedículos (unos 6-7 mm).

 

Energía eléctrica: situaciones y técnicas peligrosas

El cirujano laparoscopista siempre debe tener en cuenta las complicaciones debidas a la utilización de la corriente eléctrica. Para prevenirlas, se deben conocer a la perfección sus dos mecanismos principales:

• La quemadura progresiva, por propagación directa del calor, que siempre supera los límites visuales;

• El arco eléctrico, que es el factor más peligroso con más diferencia, porque crea una intensa energía puntual, que puede causar la perforación de un órgano hueco, inmediata o secundaria por caída de la escara. El arco eléctrico es más peligroso, porque puede producirse a distancia del campo visual, entre un instrumento conductor mal aislado y una víscera cercana que asegure el «retorno» de la corriente hacia la masa. Este defecto de aislamiento puede situarse en la vaina del instrumento, lo que pone de manifiesto la relevancia de la verificación sistemática de ésta por el ayudante instrumentista. No obstante, también puede tratarse de la articulación o de la base (no recubierta) de los extremos del instrumento, que se escapan lateralmente de la óptica cuando se trabaja lo más cerca posible de un órgano. El riesgo es mayor si este órgano, por ejemplo un apéndice o una trompa al final de su extirpación, sólo están sujetos por una fina inserción, insuficiente para el retorno de la corriente, que pasa entonces por el instrumento. Por tanto, en estas situaciones, se debe redoblar la prudencia y terminar la exéresis controlando de forma visual todas las partes no recubiertas de los instrumentos.

A igual potencia en vatios, dependiendo del voltaje y de la intensidad (que siempre se debe ajustar al inicio al mínimo), el riesgo de arco eléctrico es proporcional al voltaje. Por tanto, se debe acordar con el fabricante o con el ingeniero del centro cuál es el mejor ajuste para trabajar con un mínimo de voltaje (Botchorishvili, 2007).

 

Figura 48: Al final de la exéresis, existe un riesgo de retorno de la corriente por un arco eléctrico fuera del campo de visión. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Técnicas de hemostasia

Hemorragia a lo largo de un trocar

Esta hemorragia no supone una amenaza en términos de pérdida sanguínea, pero puede ser muy molesta por la contaminación que provoca en el campo quirúrgico y, sobre todo, en la óptica. Si el punto de hemorragia se visualiza mediante endoscopia, la hemostasia se puede realizar por vía interna. En caso contrario basta con ajustar de forma provisional el orificio alrededor del trocar con un punto total extracutáneo (descrito más adelante). Una hemorragia abundante sólo se produce a nivel de los vasos epigástricos, en cuyo caso se requiere una hemostasia, ya sea con ligadura directa por exploración externa de la incisión o con un punto total extracutáneo en X, como se describe en el apartado «Cierre de los orificios parietales». También se puede realizar una hemostasia provisional mediante una sonda con balón de tipo Foley, que se fija a la piel bajo tracción o mediante un trocar provisto de balón.

 

Hemorragia de un pedículo «medio» (cístico o cólico, por ejemplo)

Aparte de algunos detalles, como comenzar por retroceder la óptica para impedir que sea alcanzada por un chorro arterial y evitar una aspiración demasiado intensa e inmediata (es mejor lavar a alta presión), la actitud en caso de accidente hemorrágico no tiene ningún aspecto específico en la cirugía laparoscópica, y consiste en las siguientes etapas:

• asegurar una hemostasia provisional. A falta de una compresión digital, la pinza fenestrada es el instrumento menos traumático y el que está disponible enseguida para pinzar en masa el punto sangrante o, en su defecto, comprimirlo si es posible mediante una compresa o una torunda de gasa. Si se logra la hemostasia, se pasa a la siguiente etapa. Si no, se debe realizar una conversión inmediata en laparotomía;

• tomarse el tiempo necesario para limpiar la óptica, ordenar la mesa de instrumentos, conectar un irrigador-aspirador si hace falta, secar toda la zona quirúrgica o colocar un nuevo trocar, lo que constituye el equivalente laparoscópico de la ampliación de una vía de acceso clásico;

• preparar la hemostasia definitiva, reflexionando sobre cómo hacerla y, por tanto, en el material específico que se debe solicitar: aguja, clips, pinza bipolar, etc.;

• a continuación, cuando se está bien preparado, se puede efectuar la hemostasia definitiva con las máximas posibilidades de éxito y del modo más selectivo y controlado posible. La conversión es obligatoria si se fracasa.

 

Hemorragia de un gran vaso retroperitoneal (aorta o sus ramas, vena cava)

Representa la complicación más grave, sobre todo porque se puede pasar por alto. Esta hemorragia puede ser leve en una fase inmediata, debido a la contrapresión de la insuflación en caso de lesión venosa o por un efecto de «lesión seca» si se afecta una arteria, o poco aparente debido a que se difunde sobre todo de forma retroperitoneal. La punta de un trocar mal dirigida sigue siendo la principal causa, aunque no la única, de esta complicación. En estos casos, existe el riesgo de malinterpretar o de no detectar la presencia inexplicada de sangre en el abdomen, la de un hematoma en un epiplón, un meso o una zona retroperitoneal, o bien la indicación por el anestesista de una disminución de la presión arterial. Por el contrario, es obligatorio pensar de forma sistemática en este tipo de lesión vascular y buscarla, para descartarla, mediante una exposición amplia del posible vaso implicado. Una vez reconocida, o si sólo se sospecha, la lesión de un gran vaso exige una conversión en laparotomía sistemática e inmediata. Si disminuye la presión arterial, esta conversión se debe realizar del modo más rápido posible, como se describe al final de este artículo. Es deseable recurrir a la ayuda de un cirujano vascular si está cerca, pero nunca se debe retrasar la decisión de la conversión ni su ejecución. En cambio, es esencial haber establecido previamente con este último un protocolo de acceso, de pinzamiento y de reparación vascular aplicable por cualquier cirujano visceral que pueda enfrentarse con estas situaciones.

 

Conversión en caso de hemorragia activa (sin hemostasia provisional posible mediante laparoscopia)

Al contrario del caso precedente, se debe hacer con rapidez (tanto más cuanto mayor sea la hemorragia) lo siguiente: laparotomía amplia con los instrumentos que se tengan a mano (un bisturí basta para comenzar) y hemostasia provisional mediante compresión manual o pinzamiento en masa no agresivo. Sólo entonces se puede dedicar tiempo para colocarse, exponer el campo y equiparse para realizar la hemostasia definitiva de la pared y del vaso responsable.

 

Suturas

Pueden hacerse con pinza mecánica, con ayuda de un portaagujas o un aparato específico, mediante sutura continua o con puntos separados. Los nudos pueden hacerse en dos formas: intracorporal o extracorporal con ayuda de un pasanudos.

 

Sutura mecánica

Hay varias suturas posibles con diferentes pinzas mecánicas (suturas lineales o circulares). El tipo de carga se elige de acuerdo al espesor de los tejidos.

Figura 49 Sutura mecánica lineal. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Ligadura intracorporal

Material

— Un hilo trenzado o monofilamento.

— Una aguja de curvatura normal.

— Un portaagujas de empuñadura palmar en el eje.

— Una pinza de prensión fina.

El hilo debe tener 10 cm de longitud y más si se trata de una sutura de aproximación de estructuras (válvula de Nissen).

Ejecución

— El hilo se toma a 1 cm de la aguja con el portaagujas introducido en un reductor metálico de 10 a 5 mm. Con el portaagujas se coloca el hilo y la aguja en el reductor, y este último se introduce en el trocar de 10 mm. Este método impide que la aguja desgarre la válvula del trocar.

 

Figura 50 Técnica de introducción de un hilo y una aguja en el abdomen. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

— El portaagujas y la pinza de prensión fina forman un ángulo de 90°. El sistema óptico es la bisectriz del ángulo.

 

Figura 51 Posición ideal de los instrumentos para realizar una sutura. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

— A veces resulta difícil colocar la aguja en el portaagujas en buena posición, lo que puede resolverse del modo siguiente: se apoya la aguja horizontalmente sobre un órgano.

Una rama del portaagujas se dirige hacia la aguja, apoyándola ligeramente en el órgano antes de cerrar las ramas sobre la aguja. Gracias a la depresión creada por la rama del portaagujas sobre el órgano, la aguja se presenta en forma perpendicular.

 

Figura 52. 1. Apoyo izquierdo de la aguja sobre el órgano; 2. Apoyo derecho de la aguja sobre el órgano; 3. Depresión del órgano inducida por el apoyo de la rama del portaagujas. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

— Realización del nudo: con la pinza de prensión se toma el hilo a 4 cm de la salida y se lo empuja acercándolo a su punto de salida, con lo cual se forma un lazo en el plano perpendicular al campo de visión.

 

— Con el portaagujas se toma la parte alta del lazo atrayéndolo hacia el sistema óptico. La pinza de prensión se mantiene inmóvil mientras el portaagujas pasa por el lazo y va en busca del extremo opuesto del hilo.

 

Figura 53 Principales etapas de la realización de un nudo. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Ligadura extracorporal

Los nudos pueden hacerse fuera de la cavidad abdominal y luego introducirse con un pasanudos. Con esta modalidad se puede hacer todo tipo de nudos. El más simple es la media llave empujada. Primero se hace una media llave, que luego se desliza habitualmente sobre la hebra no relacionada con el pasanudos. La media llave se ajusta y luego se hace otra media llave, la cual se desliza sobre la misma hebra en el mismo sentido que la primera o en sentido contrario.

La tercera media llave debe descender obligatoriamente por la hebra opuesta a los dos primeros.

Figura 54 Ligadura extracorporal. 1. Pasanudos; 2. Trocar. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Ligadura con dispositivo de sutura

— El tejido que va a suturarse se toma con una pinza de prensión y se coloca frente al dispositivo (endostitch). Las ramas del instrumento se colocan a uno y otro lado del tejido.

Se abre el instrumento y se carga el tejido con la aguja del dispositivo.

— Cerrando las ramas del instrumento, se pasa la aguja de una a otra rama.

— Al abrir las ramas, la aguja atraviesa el tejido presentado.

— Volviendo a cerrar las ramas, la aguja vuelve a pasar hacia la primera de ellas y la maniobra se repite.

— Para mantener la aproximación de los tejidos cargados, con el dispositivo se puede hacer un nudo fácilmente. El cabo libre del hilo se toma con una pinza de prensión.

El cabo restante, mantenido siempre en la aguja del dispositivo, se pasa por encima de la rama libre.

— El cabo libre se ubica luego entre las ramas y la aguja pasa hacia la rama opuesta.

— A continuación se retira el instrumento, tras lo cual queda formado el nudo.

— Para hacer un nudo en sentido inverso, la aguja se mantiene en la otra rama y se repite la maniobra.

— Para ajustar el nudo, se cierra el dispositivo sosteniendo con firmeza la pinza de prensión. De este modo queda formado un doble nudo plano.

 

Nudos

Junto con la sutura, representan con gran diferencia la parte más prolongada y más laboriosa del aprendizaje manual del cirujano, que se basa en dos pilares:

• La comprensión lógica de la naturaleza, de la técnica y de la fijación o no fijación de los nudos. Éste es el objetivo de este artículo;

• El entrenamiento, no en vivo en el paciente (y a costa de él), sino en un soporte de prácticas o en una simple caja de cartón, comenzando por utilizar hilos gruesos para analizar mejor los nudos realizados y sus posibles defectos.

Definiciones

Al igual que en cirugía convencional, se debe comparar entre el nudo plano y el nudo de llave, así como sus formas defectuosas: el nudo de vaca y el nudo corredizo.

 

Figura 55: A. Nudo plano simple: al menos dos seminudos planos apretados de forma simétrica. B. «Nudo de cirujano», en el que el primer seminudo se duplica. C. Nudo de vaca (se debe evitar). D. Nudo de llave (nudo de Toupet): al menos tres nudos de media llave apretados de forma asimétrica, de los que dos corren alrededor de una hebra tensa y el tercero es de bloqueo, tras la inversión de la hebra tensa. E. Nudo corredizo (se debe evitar). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Conceptos previos sobre el sentido del enrollamiento

Al igual que en cirugía abierta, y con independencia de cuál sea el nudo realizado, se debe recordar que:

• siempre hay dos sentidos posibles en el enrollamiento primario de un seminudo;

• este sentido no condiciona el bloqueo de un nudo ni su naturaleza de nudo plano o de llave, sino sólo la presencia o no de torsiones que expongan el hilo a romperse y el nudo a soltarse;

• en la práctica, siempre se debe alternar el sentido de enrollamiento.

 

Nudos intracorpóreos

Preparación del nudo

Este factor es el principal condicionante de la facilidad y del éxito del nudo. El portaagujas se maneja con la mano derecha (en un diestro) y con la mano izquierda se puede usar una pinza fenestrada. No obstante, al principio de la experiencia o en las situaciones difíciles, el uso de una pinza fina o, mejor, de un segundo portaagujas aporta una comodidad apreciable, que aumenta aún más si se usan instrumentos de extremo curvo. La separación angular ideal entre ambos instrumentos es de 90°. La aguja debe medir al menos 10 cm, o más si se prevén varios nudos.

Figura 55: Nudo intracorpóreo. Preparación del nudo. El paso del hilo por los tejidos no debe dejar una hebra libre mayor de 2-3 cm. La aguja se coloca fuera del campo visual. Con la pinza izquierda se debe sujetar la hebra larga de forma estrictamente perpendicular, dejando entre el punto de sujeción y el de salida tisular una longitud suficiente de hilo (5 cm). Este hilo se tracciona con la mano derecha hacia la óptica, mientras que la pinza izquierda también se aproxima a esta hebra, realizando un bucle sobre el hilo. A continuación, el nudo debe desenrollarse en la proximidad inmediata de la hebra libre, en la que debe centrarse la óptica y la mirada del cirujano. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Enrollamiento del hilo alrededor del portaagujas

Si se ha preparado bien, el enrollamiento puede (y debe) realizarse con un desplazamiento mínimo de los dos instrumentos. Este desplazamiento, aunque es sutil, más lateral y axial que rotatorio, se puede comparar al de las agujas de tricotar. El enrollamiento debe quedar muy flojo alrededor del portaagujas para no bloquearse en él, gracias a la provisión suficiente de hilo descrita con anterioridad. Sin embargo, no debe escaparse del portaagujas durante un desplazamiento intempestivo de éste, por lo que se insiste en que se debe trabajar justo frente a la hebra libre.

 

Figura 56: Nudo intracorpóreo. Primer enrollamiento. El portaagujas se coloca primero entre ambas hebras y a continuación se cruza el hilo por encima. Una vez que este hilo lo tiene rodeado, se coge el extremo de la hebra libre y se tracciona de ella a través del enrollamiento. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Elección del nudo de llave o plano

Como se indica en la Figura 57, el factor que condiciona la diferenciación en seminudo plano o en media llave es el sentido del ajuste de este primer enrollamiento, aún indiferenciado.

 

Figura 57: Según el sentido del anudado, el enrollamiento indiferenciado (A) pasa a convertirse en: seminudo plano (si las dos hebras se aprietan de forma perfectamente simétrica y rectilínea en la dirección opuesta a su posición inicial (B). Esto obliga a cruzar los instrumentos a menos que se haya pensado con anterioridad en intercambiar el papel de los mismos, basculando previamente la aguja hacia el lado de la hebra libre, o en media llave alrededor de la hebra larga (C) si ésta se tensa antes que la hebra libre y esta última se aprieta volviéndola a llevar a su posición inicial (en este ejemplo, a la derecha). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Realización del nudo plano

Para evitar que el primer seminudo plano se afloje, se puede duplicar el primer enrollamiento, comenzando de este modo un «nudo de cirujano». En principio, dos seminudos planos bien hechos y bien apretados son suficientes, pero es prudente hacer un tercero, incluso un cuarto, alternando el sentido del enrollamiento y el de apretado.

 

Figura 58: Las cuatro fases de la realización de un nudo plano. A. La aguja se bascula hacia el lado de la hebra libre. Con la pinza derecha se sujeta la hebra larga en ángulo recto y la desplaza cerca de la hebra libre. Se tira de un asa de hilo hacia la óptica. La pinza izquierda se coloca entre ambas hebras. Tras el enrollamiento, con ella se sujeta la hebra libre. B. Anudado por tracción simétrica sobre las dos hebras, que cambian de dirección. C. Repetición simétrica de A y B. La aguja se bascula de nuevo hacia el lado de la hebra libre. Con la pinza izquierda se sujeta la hebra larga y la derecha se coloca entre las dos hebras para enrollar y sujetar la hebra libre. D. El sentido del anudado es opuesto al de C. Observación: Entre B y C, la necesidad de alternar el sentido del enrollamiento (para evitar un nudo de vaca) y el anudado (para evitar un nudo de llave) obligan a invertir las manos (para no cruzarlas). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Realización del nudo de llave

Una cuarta media llave, en la misma hebra portadora que la precedente (la hebra libre) no es demasiado, si no se está seguro de la fiabilidad de su nudo.

Figura 59: Nudo de llave. A. Anudado de las dos primeras medias llaves alrededor de la hebra larga tensada en primer lugar. B. Bloqueo mediante una (o dos) medias llaves alrededor de la hebra libre tensa. Observación: es esencial que todas las medias llaves se anuden tirando de la hebra libre en la misma dirección, que es la que tenían al principio (hacia la derecha en este ejemplo). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Actitud ante un bloqueo intempestivo

Durante la realización del nudo, es muy posible desbloquearlo, transformándolo en nudo de llave corredizo. Esta transformación en llave también se puede utilizar durante la realización de un nudo plano si se percibe que el primer seminudo tiende a aflojarse.

 

Figura 60: Desbloqueo de un nudo: ambos instrumentos tiran a ambos lados del nudo, para realinear los seminudos ya realizados en forma de medias llaves corredizas, antes de descenderlos utilizando el portaagujas entreabierto como un pasa nudos. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Actitud ante la falta de hilo

Es posible realizar aún uno o más seminudos, para lo que se debe sujetar la aguja en lugar de la hebra larga.

Figura 61: Utilización de la aguja para realizar un nudo con un hilo muy cortó. La aguja se sujeta por su punta y sirve de prolongación lateral a la pinza, lo que facilita el enrollamiento. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Nudos extracorpóreos

Estos nudos se utilizan menos que los previos, pero son de gran utilidad para las ligaduras, que se deben apretar con fuerza, como en el caso del apéndice, de un conducto cístico grande, de una trompa, de un gran vaso o de una sutura de peritonización. Hay que distinguir dos tipos.

 

Nudos descendidos en bloque

Con independencia de qué técnicas se utilicen, se trata siempre de nudos corredizos, cuyo bloqueo es obligatorio si el nudo no se desciende a la fuerza.

Su realización fuera del abdomen puede efectuarse según dos técnicas diversas, que tienen en común:

• La necesidad de una longitud de hilo de al menos 90 cm, superior a la de las agujas habituales;

• La utilización de un trocar que prolongue la dirección del antebrazo (codo pegado al cuerpo) del cirujano;

• La obturación del orificio del trocar, durante la realización exterior del nudo, con un dedo del ayudante situado en transversal sobre este orificio, para detener la fuga de gas y separar las dos hebras: la hebra contigua a la aguja o a la bobina se dispone por delante (denominada hebra portadora) y se mantiene tensa con la mano izquierda; la hebra libre está por detrás y se sujeta con la mano derecha;

• La realización manual de una serie más o menos compleja de enrollamientos que culminan en un nudo corredizo. Aquí sólo se expondrán dos técnicas de las varias que existen;

○ El nudo de Weston, difundido en Francia por Berthou

Figura 62: Nudo de Weston-Berthou (A a F). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

○ El nudo de Roeder, que tiene la ventaja de utilizar menos hilo que el anterior, pero con el inconveniente de requerir el uso de una pinza;

Figura 63: Nudo de Roeder (simplificado) (A a D). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

• El apretado del nudo;

Figura 64: Ajuste de un nudo extracorpóreo, siempre con dos manos. a: la hebra libre se aprieta para que deslice a la fuerza; b: retensado de la hebra larga (portadora) para corregir un posible bloqueo debido a la maniobra previa. El dedo del ayudante obtura el trocar al separar las dos hebras. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

• el descenso del nudo debe hacerse con un pasanudos que no deje escapar el hilo, de tipo Drouard y que sea capaz de separar las asas de intestino delgado durante el trayecto a ciegas ya señalado entre el trocar de introducción y el campo visual de la óptica . Si no se tiene cuidado de desviar de este modo el trayecto del nudo, se corre el riesgo de que éste se atasque sobre la pared de un asa de intestino delgado. El nudo de Weston-Berthou también se puede descender mediante tracción simple sobre la hebra libre con una pinza ordinaria o un portaagujas;

Figura 65: Un obstáculo del nudo extracorpóreo: se ha atascado en un asa de intestino delgado al descender. Es evitable mediante un trayecto «en dos fases» del pasanudos. No se debe tratar de deshacer el nudo. Hay que cortar las hebras y dejarlo en su lugar. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

• El bloqueo del nudo. Es obligatorio si no se ha descendido a la fuerza.

Figura 66: Método para bloquear los nudos extracorpóreos. No se debe contar con el denominado bloqueo automático de estos nudos durante su aplastamiento bajo la presión del pasanudos. La solución más segura consiste, una vez que el nudo se ha descendido, en tensar la hebra libre (cortada bastante larga para ello), colocar el pasanudos y apretar una segunda vez el nudo, lo que hace bascular el último enrollamiento a modo de una media llave de bloqueo. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

El sistema Endoloop es una ligadura preparada en forma de un lazo de hilo de reabsorción lenta, que consta de un nudo de Roeder y un pasanudos integrado. Mediante una vaina se puede proteger el intestino o el epiplón para no queden atrapados por el nudo al atravesar el «espacio muerto». Como es evidente, es más caro que un nudo hecho a mano. Por tanto, es útil sobre todo para los cirujanos que no tengan el dominio o una práctica frecuente de los nudos extracorpóreos.

 

Nudos descompuestos, descendidos seminudo a seminudo

Los seminudos se realizan a mano como en cirugía convencional. Se pueden finalizar como nudos planos o nudos de llave, pero éstos últimos son los más fáciles de efectuar y los más frecuentes. Su principio consiste en mantener las dos hebras largas en la mano izquierda, tensando una más que otra, y descender sobre la hebra portadora dos medias llaves una a una, e invertir a continuación la hebra portadora para descender por ella una o varias medias llaves de bloqueo, reproduciendo así un nudo de Toupet.

Existen dos nudos principales que cumplen estos objetivos, el nudo «de Clermont-Ferrand» ) y el nudo de Leroy .

Estos nudos descompuestos tienen la ventaja de evitar la realización extracorpórea de un nudo relativamente complejo y de evitar también el «efecto de sierra» que, en teoría, el descenso de un nudo puede causar sobre un vaso al deslizarse por detrás de él. En cambio, tienen el inconveniente de multiplicar los pasos del pasanudos por el abdomen y, por tanto, también el de atrapar al vuelo un asa de intestino delgado.

Figura 67: Nudo descompuesto «de Clermont-Ferrand» (A a D). Requiere un pasanudos especial, con el extremo en forma de U, que permite descender los nudos de media llave uno a uno. Requiere un cierto aprendizaje para no dejar escapar el pasanudos. Este último debe separarse de la hebra portadora para descender con más facilidad los nudos de media llave, más tirando de ellos que empujándolos. Por tanto, es más bien un tiranudos que un pasanudos. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

Figura 68: Nudo de Leroy (Estrasburgo). Se realiza con agujas especiales (Endo Suture System), preenhebradas en el extremo del pasanudos, lo que permite la realización del nudo seminudo a seminudo sin riesgo de que se escape del pasanudos. Es más caro, pero su realización es muy fácil y segura. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Nudos mixtos

Asocian un nudo extracorpóreo corredizo simplificado, compuesto por dos medias llaves, bloqueado de forma intracorpórea por un nudo plano o por medias llaves alrededor de la hebra libre, convertida en hebra portadora.

 

Sutura

Elección de la aguja

Al igual que en cirugía abierta, esta elección depende ante todo del grosor de los tejidos que se van a atravesar (que determina la longitud de la aguja), de su resistencia a la penetración (de la que depende el carácter redondo o triangular de la punta), de su delgadez (que determina la de la aguja) y de su profundidad (en función de la cual se escoge la curvatura). Por tanto, la cirugía laparoscópica no requiere mantener una reserva de agujas específicas, a excepción de las agujas «de esquí», cuya facilidad de introducción y manejo es apreciada por ciertos cirujanos, pero que no ofrecen el mismo rigor al atravesar los tejidos que las agujas de curvatura regular.

 

Introducción y extracción de las agujas

No se debe intentar pasar una aguja por un trocar del que no se tiene la seguridad que la dejará entrar y salir sin riesgo de bloqueo ni de rotura o, lo que es peor, de pérdida de la aguja en el abdomen. Esto es lo que suele pasar con los trocares de 5 mm si se dispone de un portaagujas de 5 mm, a menos que se utilice una aguja muy pequeña o de escasa curvatura. La retirada provisional del trocar para introducir directamente la aguja en el abdomen, o para sacarla, también puede causar complicaciones. No se debe intentar esta introducción por un trocar de 10 mm desechable con válvula, a menos que se le coloque un reductor cilíndrico de 10-8 mm, introduciendo la aguja hacia atrás en este reductor para no dañar su opérculo. En cualquier caso, es preferible no sujetar la aguja directamente, sino a través del hilo, que se sujeta a 1 o 2 cm de la aguja, comprobando antes de la introducción que la aguja suspendida de este modo se presenta en una dirección propicia para cogerla en el abdomen.

Figura 69: Sujeción de la aguja en el exterior del abdomen. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Sujeción de la aguja en el abdomen

Si se toma por ejemplo una aguja curva, denominando P al punto donde se debe sujetar con el portaagujas (unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior), la aguja se puede presentar en posiciones muy diversas.

 

Casos favorables

En los casos favorables, se presenta en un plano más o menos perpendicular al eje del portaagujas, con la punta orientada hacia el lado correcto para el movimiento recto o inverso escogido. El portaagujas no tiene más que sujetarla por el punto P, y sólo se debe abrir brevemente para hacer dos posibles correcciones:

• El avance o el retroceso de la punta de la aguja, mediante un ligero contraapoyo de ésta sobre una víscera u otro instrumento;

• El enderezamiento vertical de una aguja que esté demasiado «acostada», deprimiendo ligeramente la superficie de la víscera con el extremo del portaagujas.

Figura 70: Enderezamiento de una aguja tumbada, retirando la rama inferior del portaagujas. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Otros casos

En los otros casos, menos favorables, se debe usar la pinza izquierda, pero no se debe esperar la misma destreza que se tendría directamente con los dedos para presentar la aguja de forma correcta. Al usar la pinza izquierda, hay que contentarse con sujetar el hilo en la proximidad de la aguja y levantar ésta mientras que con el portaagujas se sujeta «lo mejor que se pueda» en el punto P.

Figura 71: Enderezamiento de una aguja elevándola por el hilo. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La acción combinada de los dos instrumentos basta en la mayoría de las ocasiones para sujetarla de forma correcta. Si la prensión obtenida no es perfecta, pero está orientada hacia el lado correcto para el movimiento recto o inverso escogido, basta con el portaagujas para corregirla. Si la punta de la aguja está orientada hacia el lado incorrecto y al mismo tiempo la convexidad está mal orientada hacia arriba o hacia abajo, es posible invertir esta posición, sujetando la aguja con ambas manos e imprimiendo a cada uno de los instrumentos un movimiento de pronación.

Figura 72: Inversión de la orientación de la aguja mediante el «movimiento de descerebración» de Mosnier. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Realización general de la sutura

El eje de sutura ideal, al que hay que acercarse lo máximo posible, es paralelo al eje del portaagujas y, por tanto, al de su trocar. La mayor dificultad se encuentra cuando el eje de este trocar es perpendicular al plano de la sutura, lo que fuerza a cambiar de trocar o a modificar con la otra mano la presentación de los bordes. Al igual que en cirugía abierta, la sutura se realiza de adelante hacia atrás o de derecha a izquierda (para un diestro). La elección del portaagujas es un factor relevante, teniendo en cuenta que la mayor libertad de movimiento rotativo la proporcionan las empuñaduras palmares y la peor las de tipo «revólver».

 

Caso especial de las suturas continuas

Después de cada vez que se sale del tejido, la aguja debe sujetarse con la mano izquierda cerca de su punta y presentarla al portaagujas conservando la orientación adecuada. El nudo con el que se termina la sutura continua se realiza utilizando como hebra libre la última asa del paso del hilo. Los nudos de inicio y de finalización de la sutura continua pueden sustituirse por dos clips de bloqueo, a condición de que no se deslicen sobre el hilo. El nudo intracorpóreo de inicio también puede reemplazarse por un nudo corredizo preparado fuera del abdomen  y que atraviesa la aguja después de su primer paso tisular.

Figura 73: Inicio de la sutura continúa con un nudo corredizo preparado en el exterior. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Por último, la sutura continua puede terminarse con un nudo de pescador, denominado «de Aberdeen». Todos estos procedimientos pueden hacer ganar tiempo en las suturas continuas de peritonización, pero el método más seguro sigue siendo el nudo intracorpóreo clásico en las suturas continuas delicadas sobre un órgano hueco o un vaso.

Figura 74: Finalización de una sutura continua con un nudo de pescador denominado «de Aberdeen» (A a D). A y B deben realizarse dos veces. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Sutura mecánica

Se pueden utilizar dos tipos de máquinas.

Máquinas de suturar

Su gran variedad indica la ingeniosidad de los fabricantes, pero también puede deberse a que no hay ninguna totalmente satisfactoria. Una de las más conocidas es la Endo Stitch, que puede realizar puntos separados, suturas continuas, nudos planos o nudos de llave con ayuda de agujas cortas rectas especiales, que pasan sucesivamente de una rama a la otra.

Figura 75: Máquina de suturar Endo Stitch (A, B). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Sin embargo, esta máquina ingeniosa sólo puede trabajar en tejidos cuyos bordes puedan mantenerse con facilidad entre sus extremos. Por tanto, no conviene usarla para suturas finas biliares, urinarias o vasculares, por ejemplo, ni en tejidos cuya movilidad de los bordes no sea suficiente, y tampoco en una sutura cuyo plano se presente en sentido tangencial al del instrumento. Se debe evitar en los ligamentos de Cooper  (Jones, 1999). Por último, al igual que a todas sus competidoras (y al Endoloop para los nudos), se le puede reprochar, además de su coste, el hecho de hacer que el cirujano depende de ella, algo de lo que sólo se puede liberar mediante el dominio y la práctica frecuente de los nudos manuales.

 

Grapadoras

Tanto si son lineales, cortantes (de tipo GIA) o no (de tipo TA), o circulares (de tipo EEA), no se expondrá su descripción general. Sus indicaciones, su técnica y las precauciones de empleo no tienen ningún aspecto característico en cirugía laparoscópica (Pouliquen, 2001), salvo dos puntos que merecen destacarse:

• la limitación del punto fijo donde se atraviesa la pared no permite manipular el instrumento con tanta facilidad como en cirugía abierta y, sobre todo, orientarlo en una dirección ideal respecto al órgano que se va a suturar, incluso aunque se dispone de pinzas grapadoras articuladas. Por tanto, el cirujano debe pensar en cuál es la mejor ubicación para el trocar que se va a utilizar, además de movilizar lo bastante el órgano para presentarlo correctamente a la grapadora;

• La facilidad y el ahorro de tiempo que aportan estas grapadoras no deben llevar a que se generalice su uso para las fases quirúrgicas que se puedan realizar a mano casi con la misma facilidad y rapidez (y con menor coste), como la sección de mesos o de epiplones poco vascularizados y la hemostasia de pequeños pedículos. En cambio, para las anastomosis digestivas, estas ventajas, a las que se deba añadir la menor contaminación del campo quirúrgico, hacen que la mayor parte de los cirujanos prefieran la sutura mecánica, incluso en indicaciones donde no ha demostrado su superioridad en materia de morbilidad o de mortalidad. Sin embargo, se debe evitar usar solo clips metálicos, en especial donde los puntos manuales funcionen igual de bien, con la misma rapidez y, quizá, mejor que la máquina, como sucede con el cierre de los orificios de introducción de los extremos de las grapadoras GIA.

 

Adherenciólisis

Los pacientes sin cicatriz abdominal son cada vez menos frecuentes. En todos los demás, se debe comenzar por una fase de adherenciólisis, que debe concebirse como una operación de pleno derecho, incluso en lo que respecta a la colocación del paciente, de los cirujanos y de los trocares.

La creación del neumoperitoneo se realiza de forma obligatoria según una técnica abierta, a distancia de cualquier cicatriz. Una vez introducida la óptica, se debe escoger de forma cuidadosa la colocación del primer trocar por el que comienza la adherenciólisis, con una sola mano. El primer objetivo consiste en liberar el espacio para un segundo trocar de trabajo. A continuación, la adherenciólisis se puede continuar a dos manos, pero comenzando por liberar las adherencias con la pared anterior, para poder completar la implantación «habitual» de los demás trocares en función de la intervención planeada. Durante toda esta adherenciólisis, se debe intentar evitar usar el gancho, debido a su tendencia a deslizarse a lo largo de la adherencia hacia el intestino.

 

Extracción de las piezas de exéresis

El sitio se elige de acuerdo a las posibilidades de extracción y a los riesgos de eventración y, eventualmente, por razones estéticas. Estas últimas dependen mucho menos del órgano afectado que de los parámetros precedentes. En caso de exéresis de una pieza neoplásica, es necesario colocar un campo de protección en la pared.

Se debe hacer de forma protegida:

• o bien a través de un trocar (de calibre adecuado) para las pequeñas piezas, como un ganglio o un apéndice fino;

• o bien a través de una pequeña laparotomía protegida con un faldón de plástico para las piezas voluminosas. La incisión de Pfannenstiel es especialmente útil para este fin;

• o bien, para las piezas de volumen intermedio, con una bolsa, de la que existen dos tipos. Uno es semejante a un cazamariposas, que tiene un mango y un mando exterior de abertura-cierre, que es muy fácil de manejar, pero que requiere un trocar de 10 mm. El otro consiste en bolsas expandibles, menos fáciles de manejar, pero que se pueden dejar a la espera en el abdomen y servir como contenedor. Más barato resulta utilizar un simple guante o un dedo de guante sin polvo de talco.

La extracción de todas estas bolsas no debe realizarse a la fuerza, sino ampliando a demanda la incisión cutánea y aponeurótica del orificio de salida. Cuando la forma alargada del órgano extraído se preste a ello (apéndice, vesícula, trompa), su extremo se debe aflorar por el cuello de la bolsa para poder sujetarlo junto a él y evitar así un efecto de pelota que amplía el fondo de la bolsa. A continuación, se puede extraer mediante tracción sobre la propia pieza más que sobre la bolsa. El volumen de ésta también se puede reducir mediante la aspiración de un posible contenido líquido, así como por la extracción o fragmentación de los posibles cálculos. Por último, es prudente controlar mediante endoscopia la salida de la bolsa, para detectar un inicio de rotura y evitar un vaciamiento fastidioso y súbito en el abdomen.

Es posible que la vagina sea algún día la vía habitual y única de introducción y de extracción en el contexto de la cirugía mínimamente invasiva. A la espera de ese momento, en la histerectomía total sigue siendo la vía más simple de extracción de la pieza quirúrgica, con la necesidad de fragmentar un útero fibromatoso demasiado voluminoso para extraerlo de una sola vez (Botchorishvili, 2007).

 

Peritonización

La indicación y la técnica de peritonización no tienen ningún aspecto característico cuando se realizan por laparoscopia, aparte de varias peculiaridades referentes a:

• El cierre de las dehiscencias mesentéricas o mesocólicas; si se trata de una exéresis digestiva laparoscópica, la mayor parte de la dehiscencia se debe cerrar mediante laparoscopia, porque es difícil hacerlo en profundidad por la pequeña laparotomía de extracción;

• La peritonización inguinal tras el tratamiento de las hernias por vía intraperitoneal; se pueden utilizar grapas, pero son mucho menos fiables que la sutura, incluso aunque se tenga cuidado de no fijar los bordes enfrentados entre sí, sino de superponerlos mutuamente. Además, estas grapas exponen al riesgo de lesión de un nervio sensitivo parietal. Por tanto, es preferible usar la sutura, con puntos separados, con una sutura continua o con una sutura mediante un monofilamento reabsorbible resistente, que se apriete con firmeza mediante un nudo extracorpóreo. Esta última sutura puede hacerse en dos partes si la incisión es larga. Una vez apretada, tiene la ventaja de reducir de forma considerable la cicatriz de peritonización;

• La peritonización pélvica después de las promontofijaciones, con o sin douglasectomía. Su fase lateral requiere una atención especial al uréter derecho, que está muy cerca del borde derecho de la incisión peritoneal pararrectal. Por tanto, este borde derecho se debe despegar antes de suturarlo al flanco derecho del recto-sigma y de su meso. La peritonización anterior (intervaginovesical), debido a la laxitud peritoneal a este nivel, puede realizarse con una o dos suturas, como se ha descrito en el párrafo precedente.

 

Fin de la intervención

Drenaje

Si es necesario dejar un drenaje, se puede introducir:

• Por un trocar que ya esté colocado si se trata de un dren tubular conectado a un sistema de aspiración pasiva (por gravedad) o activa (redón). El punto de fijación a la piel asegura al mismo tiempo la hermeticidad necesaria del trayecto parietal;

• Por un nuevo trocar (de 10 o 12 mm) o una incisión, en posición declive en un flanco, si se trata de un drenaje abierto que deba actuar directamente por gravedad a una bolsa adhesiva (lámina ondulada o multitubular, o bien un tubo). En tal caso, la incisión se realiza de lateral a medial, a excepción del peritoneo, que se abre de medial a lateral con una pinza, que tracciona el dren al interior del abdomen.

 

Comprobaciones habituales

Como es habitual en cirugía, es obligatorio verificar la hemostasia y comprobar que no se ha olvidado nada (compresa, cálculo, pinza expandible, pieza anatómica). Se debe recolocar el intestino delgado y el epiplón.

 

Extracción de los instrumentos

Se extraen uno a uno, bajo control visual de su extremo y teniendo cuidado con las vísceras que hayan quedado atrapadas en un separador, retenidas en una pinza cerrada o succionadas por el aspirador. Los trocares también se extraen uno a uno bajo control visual, comprobando la ausencia de hemorragia por su orificio.

 

Exuflación

Se realiza a través de una gran abertura del último trocar y con una compresión bimanual del abdomen, que no debe realizarse de delante hacia atrás ni a nivel de los flancos, lo que desplazaría el gas hacia las cúpulas, pero en sentido lateral a nivel de las últimas costillas.

Figura 76: Exuflación mediante presión lateral bimanual sobre las últimas costillas. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En caso de intervención oncológica, es lógico y prudente exuflar el abdomen de forma activa con el aspirador, para disminuir el riesgo de proyección de injertos celulares por la exuflación pasiva en los orificios de los trocares. El último trocar se retira después de haber introducido por él un instrumento de extremo romo o la óptica para no atrapar (por succión) el intestino o el epiplón.

 

Infiltración anestésica de los orificios parietales

Al contrario que la simple instilación de anestésicos locales en la cavidad peritoneal, que es controvertida, se ha demostrado que esta infiltración es eficaz, por lo que debería realizarse de forma sistemática (Borie, 2004). No se trata tanto de infiltrar la grasa subcutánea como la dermis y los planos justo supra y subaponeuróticos.

 

Cierre de los orificios parietales

En los adultos, el cierre aponeurótico sólo se recomienda para los orificios de calibre igual o superior a 10 mm, teniendo en cuenta las tasas bajas, pero variables, de eventración que aparecen en la literatura (alrededor del 1% (Loriau, 2002)) y que esta tasa pasa del 0,23% para un trocar de 10 mm al 3,1% para un trocar de 12 mm (Kadar, 1993). En este cierre, se pueden encontrar tres situaciones:

• Pared delgada: es posible y sencillo aproximar los bordes aponeuróticos con una sutura de hilo de reabsorción lenta, con aguja pequeña y robusta, que tenga una curvatura de 4/8 o 5/8 de círculo;

• Pared gruesa: la técnica precedente resulta complicada y conlleva un riesgo de que se realice una sutura poco fiable de grasa con grasa. Puede facilitarse mediante la elevación de la pared mientras que con un separador se rechaza la piel y la grasa de un lado y después del otro, presentando así cada borde aponeurótico a la aguja y/o a una pinza con dientes. Esta elevación parietal puede realizarse de varios modos:

○ La introducción de un separador de Farabeuf muy fino (5 mm) bajo un extremo de la incisión, de la que se tracciona firmemente al cénit;

○ El procedimiento de Desmaizières (Paray le Monial), por el que se empuja a través del orificio una sonda de Foley cuyo balón, una vez inflado, permite la misma elevación de un ángulo de la incisión;

Figura 77: Elevación-exposición de los bordes aponeuróticos. A. Con un separador de Farabeuf fino. B. Con una sonda de Foley (Desmaizières). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

• Pared muy gruesa (pacientes obesos): si no se amplía la incisión cutánea, el control directo de la aponeurosis resulta muy difícil. En tal caso, la solución consiste en dar un punto total extracutáneo, que se pasa en X a ambos lados del trocar, bajo control laparoscópico, con ayuda de una aguja de Reverdin «recta» o con un pasahilos de tipo Endoclose.

Figura 78: Punto local extracorpóreo para un orificio difícil de cerrar. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Para el cierre de las incisiones cutáneas, se debe recordar que de los numerosos procedimientos posibles (sutura clásica o intradérmica, grapas clásicas o «estéticas», adhesivos, etc.), ninguno ha demostrado ser superior o inferior en lo referente al resultado a largo plazo. El cirujano debe escoger la técnica que le resulte más simple, más rápida, mejor a corto plazo o (lo que parece el aspecto fundamental) más barata.

 

Conversión en laparotomía

Siempre debe preverse, con una caja de laparotomía completa de acceso inmediato. Se debe concebir como una vía de acceso complementaria y no como un fracaso. Se puede recurrir a dos tipos de indicación, cuyos contextos son muy diferentes.

 

Conversión «tranquila»

Puede estar indicada en las siguientes circunstancias: mala tolerancia hemodinámica o respiratoria del paciente, incidente o complicación no hemorrágica que no pueda solucionarse por laparoscopia o simplemente porque la intervención no progresa después de un tiempo «razonable», que debe fijar cada cirujano de antemano. En tal caso, la conversión debe realizarse tomándose el tiempo adecuado para contar con las condiciones ideales de una laparotomía (colocación del paciente y de los campos quirúrgicos e instrumental).

 

Conversión por hemorragia activa (sin hemostasia provisional posible mediante laparoscopia)

Al contrario que el caso previo, y como se ha visto a propósito de la lesión de un gran vaso, hay que hacerla deprisa, tanto más cuando la hemorragia es abundante. Se realizará una laparotomía amplia con los instrumentos que se tenga a mano (un bisturí basta para comenzar); se debe hacer hemostasia provisional mediante compresión manual o con pinzamiento en masa no agresivo. Sólo entonces se puede dedicar tiempo a colocarse, exponer el campo y equiparse para efectuar la hemostasia definitiva de la pared y del vaso responsable.

 

 Prevención de las adherencias y productos para evitarlas

Las adherencias se  definen como el acoplamiento anómalo de las superficies de los tejidos entre sí y son una consecuencia del proceso natural de cicatrización. Se deben a traumatismos tisulares provocados por lesiones térmica s o mecánicas, infecciones, radiación, isquemia, desecación, abrasiones o a una reacción de cuerpo extraño. Las adherencias pélvicas postoperatorias pueden producir esterilidad, dolores, oclusión digestiva y dificultar una cirugía pélvica posterior. En teoría, la prevención de la formación de adherencias descansa sobre todo en una técnica quirúrgica rigurosa que trate de limitar los factores de isquemia y la inflamación peritoneal. Por tanto, en toda cirugía laparoscópica es importante minimizar el traumatismo peritoneal respetando siempre que sea posible  los siguientes principios: manipulación suave de los tejidos, hemostasia cuidadosa y precisa, escisión de los tejidos necróticos, prevención de la isquemia, ausencia de disección inútil, empleo de material extraño (hilo de sutura, prótesis, grapas, etc.) con buena tolerancia peritoneal y prevención de la infección del campo quirúrgico. Por desgracia, estas precauciones no son suficientes, y por eso se han probado distintos productos complementarios de la cirugía con los que se trata de prevenir la formación de adherencias postoperatorias. Se ha comprobado que los antiinflamatorios locales o sistémicos, las instilaciones peritoneales de antibióticos y las irrigaciones peritoneales de soluciones cristaloides o de Ringer lactato con o sin heparina son ineficaces. En la actualidad, los productos más utilizado s son los de barrera mecánica de uso local durante la intervención. Su fundamento es la  interposición  de  una barrea que impida que las superficies entren en contacto hasta que el peritoneo no haya cicatrizado, lo que por término medio  sucede en 5-7 días, sea cual sea el tamaño de la lesión. El problema más importante de los estudios relacionados con estos nuevos productos para evitar las adherencias es que se interesan sobre todo por los resultados anatómicos (formación de adherencias, puntuación de la American Fertility Society [AFS]) en lugar de por su traducción clínica (esterilidad, dolores, etc.).

 

lnterceed

Este producto forma parte del grupo de barreras sólidas antiadherencias. Actúa como una compresa de 7,6 por 10,2 cm, formada por celulosa regenerada y oxidada, que se reabsorbe en 28 días  (Emam, 2003). Su eficacia en la prevención de las adherencias postoperatorias y su inocuidad se han comprobado en la laparocirugía. Sin embargo, su eficacia disminuye si hay sangre, y su colocación requiere que los tejidos estén totalmente secos.

 

Spraygel

Es uno de los geles antiadherencias . Su uso es más reciente, por  lo que los estudios clínicos con él  son escasos. No obstante, parece útil en la prevención de las adherencias postoperatorias. Se trata de una membrana reabsorbible de polietileno glicol  que se forma vaporizando un hidrogel sobre las zonas deseadas. Es eficaz incluso en presencia de sangre.

 

Adept

El Adepto icodextrina al 4% forma parte de las barreras líquidas. Se trata de un polímero de glucosa en solución al 7,5% que una vez instilado o irrigado en la cavidad peritoneal crea una hidroflotación con una ascitis que se mantiene durante 4-6 días y separa las superficies peritoneales susceptibles de pegarse . Si existen residuos de sangre en la cavidad peritoneal, la amilasa sanguínea metaboliza al polímero y reduce su eficacia. En un reciente estudio aleatorizado y doble ciego en el que se compararon los efectos de Adept con los del Ringer lactato en la formación de adherencias 1-2 meses después de su lisis laparoscópica  en 402 pacientes, se llegó a la conclusión de que el primero era superior al Ringer lactato, aunque la tolerancia era buena con ambos productos.

 

Cirugía laparoscópica del futuro

Las nuevas tecnologías intentan dar al cirujano una visión tridimensional, una sensación táctil y mejores condiciones ergonómicas. Para ello se trata de mejorar dos sistemas: el sistema aferente, que incluye las imágenes que ve el cirujano y la sensación táctil, y el sistema eferente, que comprende los instrumentos quirúrgicos. Estas mejoras cambiarán completamente los principios generales de la video laparoscopia.

 

Sistema aferente

Hasta el presente, los problemas del sistema aferente son la calidad de la imagen, su aspecto bidimensional y la falta de sensación táctil.

La primera etapa consiste en mejorar la imagen óptica gracias a una cámara de alta definición. También es posible desdoblar la imagen a fin de recrear una tercera dimensión por efecto de estereotaxis.

Como la aferencia visual proviene de una pantalla de vídeo, pueden superponerse informaciones adicionales en forma de textos o de imágenes, o mezclarse con la imagen óptica en tiempo real y en la pantalla misma.

Una imagen tridimensional construida mediante tomografía computadorizada (TC) o resonancia magnética (RM) puede, por ejemplo, proyectarse de manera holográfica en un par de lentes especiales. De este modo, el cirujano puede superponer y comparar la imagen recibida con la imagen real proyectada en la pantalla.

La sensación táctil puede proporcionarla un sistema de sensores instalado en la punta del instrumento. Los sensores responden al cambio de presión estática o dinámica.

 

Sistema eferente

Este sistema está referido básicamente a los instrumentos quirúrgicos.

En cirugía abierta, la destreza del cirujano se basa en una variedad casi ilimitada de maniobras facilitadas por la movilidad de los dedos, la muñeca, el codo y el hombro.

Figura 79 Grado de libertad de movimientos de la laparotomía. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

 En cirugía laparoscópica, en cambio, el hecho de que instrumentos largos deban manejarse a través de una abertura fija de la pared limita la movilidad a cuatro maniobras: entrar y salir, rotación alrededor de un eje, derecha/izquierda y arriba/ abajo. Esta movilidad limitada del trocar a menudo coloca al cirujano en una posición incómoda que le impide ejecutar actos quirúrgicos con la misma facilidad que en cirugía abierta.

Figura 80 Disminución de la libertad de movimientos por los orificios de los trocares. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

Para resolver estos inconvenientes, una primera mejora consiste en instalar una articulación suplementaria dentro del abdomen, es decir en la punta del instrumento. Esto permite recuperar todos los grados de movilidad.

Figura 81 Recuperación de la amplitud de los movimientos gracias a una articulación intraabdominal. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

A partir del momento en que existe una articulación dentro y fuera del abdomen, a uno y otro lado de un punto fijo, es lógico pensar en la robótica, que posibilita la manipulación de instrumentos a distancia del paciente y en una posición ergonómica satisfactoria.

Figura 82 Articulación e instrumentos en el brazo del robot. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

La organización del quirófano del futuro será entonces la siguiente:

Reproducir la sensación táctil) articulados, sostenidos y accionados por un robot;

— en la pantalla, el cirujano no sólo visualizará la imagen óptica transmitida por la cámara sino también las imágenes reconstruidas a partir de TC y RM, que permiten, por ejemplo, observar una metástasis en el parénquima hepático o la superposición del uréter durante una colectomía;

— el acto quirúrgico también podrá simularse y visualizarse en la pantalla antes de ser realizado. Una vez integrado el acto «ideal», una interfase informática podrá controlar la maniobra real limitando, por ejemplo, su amplitud a fin de respetar una estructura crítica identificada durante la simulación.

Esta interfase puede asimismo corregir los temblores fisiológicos, tomando en cuenta las fricciones del tejido y miniaturizando el movimiento de la mano del cirujano.

Todo esto con la finalidad de lograr un acto quirúrgico lo más armónico posible. El cirujano se encontrará entonces en una posición ergonómica perfecta y sin limitación de los grados de movilidad. Las informaciones visuales y táctiles serán óptimas y la computadora mejorará la precisión y la seguridad de las maniobras.

La existencia de esta interfase electrónica en la visión y la instrumentación introduce la telecirugía, lo que permite la operación a distancia por parte de un experto desde cualquier parte del mundo.

Figura 83 El cirujano opera a distancia del paciente, confortablemente sentado frente a la consola. Tomado de  tratado de técnicas  quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2000.

 

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