En el paciente con colangitis, el cultivo de la
bilis es positivo en el 80-100% de los casos y se detecta bacteriemia asociada
en un 20-80% de las ocasiones. El microorganismo detectado en el
hemocultivo coincide con el detectado en la muestra biliar en el 33-84% de los
pacientes. En el 30-70% de los episodios la infección es polimicrobiana.
Los agentes causantes de la colangitis se
corresponden con la flora presente en el tracto digestivo, siendo Escherichia
coli el microorganismo diagnosticado con mayor frecuencia (Tabla ). La
detección de Klebsiella spp. no es infrecuente; además, este patógeno
tiene una especial predisposición para asociarse con abscesos hepáticos. Otras
enterobacterias, como Enterobacter spp., Morganella spp. o Serratia
spp., se observan casi de forma exclusiva en infecciones nosocomiales o en
pacientes con infección o manipulaciones previas de la vía biliar.
Pseudomonas aeruginosa se
detecta en infecciones de adquisición nosocomial o relacionadas con la práctica
de una CPER, en ocasiones en forma de brotes epidémicos, lo cual puede tener
implicaciones terapéuticas.
Como en otras infecciones intraabdominales, puede
detectarse la presencia de Enterococcus spp., en general formando parte
de la flora polimicrobiana, aunque su papel patógeno está por determinar.
Cuando la toma de muestras y los cultivos se
realizan de forma adecuada, se detectan bacterias anaerobias estrictas hasta en
el 50% de los casos, especialmente en pacientes con patología de la vesícula
biliar asociada, en ancianos y en enfermos con anastomosis biliointestinales.
La detección de anaerobios se asocia casi siempre a
infección polimicrobiana y mixta con bacterias aerobias estrictas o
facultativas.
En pacientes con colangitis los anaerobios causan
bacteriemia en pocas ocasiones, ya que su detección en los hemocultivos es
inferior al 2%. La presencia de anaerobios se ha asociado con infecciones de
mayor gravedad. Bacteroides spp. son los anaerobios más frecuentes,
siendo Clostridium spp. en la actualidad menos común.
La detección de Candida spp. en la bilis de
pacientes con colangitis es poco frecuente y excepcional su detección en los
hemocultivos.
Tabla. Hallazgos microbiológicos en cultivo de
bilis y en hemocultivos en pacientes afectados de colangitis aguda
Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis aguda.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología
Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.
Entre las bacterias gramnegativas las más frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterococcus y Proteus.
En el 15 % de los cultivos se hallan bacterias anaerobias, siendo
las más frecuentes Clostridium perfringens y Bacteroides fragilis. En los cultivos
de bilis es frecuente
el aislamiento de dos especies de microorganismos, como un anaerobio
asociado a E. coli. Hay que completar la identificación del agente causal por cultivo con la detección
de la sensibilidad a los antibióticos mediante el antibiograma.
Manifestaciones clínicas
La tríada patognomónica, descrita
por Charcot, de dolor, fiebre e ictericia
se
presenta en el 70 % de los enfermos. Los signos más frecuentes son la fiebre y el dolor (90 y 95 %, respectivamente). La ictericia falta en una tercera parte de los casos, aunque las enzimas de colestasis suelen estar elevadas.
Con frecuencia los síntomas duran un par de días y son autolimitados. Los pacientes
también refieren escalofríos de intensidad moderada, coluria y dolor abdominal. En otros casos la enfermedad
toma un curso muy grave con shock, sobre todo si la sepsis es debida
a microorganismos gramnegativos.
La fiebre es el síntoma más constante, ya que está
presente en más del 90% de los casos. En aproximadamente 2 tercios de los casos
se aprecia ictericia y en el 70% dolor en el hipocondrio derecho. La tríada de
Charcot completa está presente hasta en la mitad de los pacientes (Wada, 2007).
En 2 tercios de los pacientes son prominentes los escalofríos, que suelen
correlacionarse con la presencia de bacteriemia.
Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta
hipotensión y entre el 10-20% letargia o confusión mental. La inestabilidad
hemodinámica y la alteración del nivel de conciencia,
junto a la tríada de Charcot, constituyen la "Pentada" de Reynolds,
descrita por este autor en 1959. Este síndrome está presente en alrededor del
3-14% de los casos y suele indicar la
presencia de una colangitis muy grave.
En el anciano, al igual que sucede en otras
infecciones, la clínica suele ser menos expresiva y cursar con febrícula y
deterioro del estado
general. En esta situación, la alteración de las pruebas
hepáticas pueden orientar hacía la existencia de una patología biliar.
En la exploración física a menudo se
aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la palpación en el
hipocondrio derecho. La presencia de signos de irritación peritoneal puede
observarse en el 14-45% de los pacientes.
La repercusión sistémica se manifiesta por el compromiso de los órganos y los sistemas; la encefalopatía, la insuficiencia renal y el compromiso hemodinámico son los principales marcadores de gravedad
de la colangitis. La determinación de la severidad de la colangitis aguda es de suma importancia para definir el tratamiento de esta entidad.
Así, se considera colangitis aguda grave que presenta
a su ingreso compromiso de órganos y
sistemas o la
presencia de bacteriemias y deterioro del estado general
en las primeras 24-48 horas
de instaurado el
tratamiento con antibióticos. El manejo de estos pacientes
en unidades de cuidado intensivo
y la descompresión biliar de urgencia
son fundamentales para
la evolución favorable del paciente.
Se han descrito como criterios de gravedad: pH arterial menor de 7,4, bilirrubina sérica mayor de 90 mmol/L,
albúmina sérica menor de 3 gI L; recuento plaquetario menor de 150.000
y problemas médicos asociados Gigot describió
una puntuación específica de gravedad
para la colangitis aguda, en la que los factores predictores de mortalidad eran: insuficiencia renal aguda (8 puntos),
abscesos hepáticos asociados (6 puntos), estenosis maligna alta (5), cirrosis hepática (4), posterior a CPRE (2), sexo femenino
(1), edad mayor de 50 años (1).
El puntaje posible osciló entre O y 27, y la
mortalidad de esa serie fue del 0% para el puntaje
O, del 1,8% para puntaje de 1 a 5, del 21% para el puntaje de 6 a 10,
del 67% para el de 11 a 15 y del 100% cuando el puntaje fue mayor de 15.
En la publicación de Lai, en los pacientes con colangitis aguda litiásica grave la
morbilidad y mortalidad del tratamiento quirúrgico fueron
del 66 y el 32% respectivamente, mientras que las del tratamiento endoscópico fueron del 34 y el 10%. Este hecho confirma la necesidad
de determinar de diversas maneras
la severidad de la colangitis aguda para adaptar el
tratamiento necesario.
La tríada de Charcot sugiere el diagnóstico, que debe establecerse lo más pronto posible
para que el tratamiento tenga la mayor eficacia. Las determinaciones sanguíneas deben
incluir hemograma y bioquímica elemental y hepática;
la leucocitosis con desviación a la izquierda
y las elevaciones séricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y GGT son habituales.
Laboratorio
Esta entidad suele cursar con leucocitosis con
desviación a la izquierda, y elevación importante de la proteína C reactiva y
de la velocidad de sedimentación globular. La
presencia de leucopenia con desviación a la izquierda puede observarse en
pacientes muy sépticos y, por ello, estos parámetros suelen estar asociados con
un peor pronóstico de la enfermedad. La elevación de las enzimas
hepáticas es prácticamente constante, sobre todo de las indicadoras de
colestasis.
Las fosfatasas alcalinas y la
gammaglutamiltranspeptidasa están elevadas en más del 90% de las ocasiones, y los
valores de bilirrubina están por encima de la normalidad en
el 70-90% de los enfermos.
Con frecuencia se detecta una alteración ligera de
las transaminasas, que puede alcanzar valores
muy elevados en pacientes con un incremento brusco de la presión intrabiliar.
Las cifras de amilasas no suelen modificarse; sin embargo, cuando están
elevadas sugieren que la causa de la colangitis es una coledocolitiasis. Entre
el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia asociada (Almirante, 2010).
Tabla . Porcentaje positivo para examen de sangre
en pacientes con Colangitis Aguda
Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and severity assessment
of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. Hepatobiliary Pancreat Surg (2007)
14:52–58
Examen de imágenes
Las técnicas de imagen no invasivas para el
diagnóstico de la presencia de patología biliar incluyen a la ecografía, la
tomografía computarizada (TC) y la colangiorresonancia magnética (CRM).
La ecografía, por su coste, su facilidad de
realización y la ausencia de efectos secundarios es la técnica de elección
inicial. Aunque su sensibilidad para el diagnóstico de litiasis vesicular es
muy elevada, para la detección de la presencia de coledocolitiasis es poco
sensible (50% de los casos). En algunos estudios, la eficacia
de la ecografía para la detección de la presencia de obstrucción biliar es del
96%, mientras que en otros su sensibilidad es ligeramente inferior, por lo
cual, una ecografía normal no excluye por completo el diagnóstico de
colangitis. Si la obstrucción biliar es incompleta el rendimiento de la
ecografía es inferior. En nuestra experiencia, la sensibilidad de la ecografía
para la presencia de abscesos hepáticos, una complicación no inusual en pacientes
con colangitis, es del 85% (datos
no publicados).
La ecografía endoscópica es una técnica invasiva
muy sensible para el diagnóstico de la presencia de coledocolitiasis (superior
al 80%) y de obstrucción de la vía biliar asociada. El papel de esta técnica
ecográfica para el diagnóstico del paciente con colangitis está aún por
establecer.
Diversos estudios sugieren que la tomografía es
superior a la ecografía para detectar la presencia de obstrucción de la vía
biliar. La TC es muy útil cuando la causa de la colangitis es un tumor
pancreático. Sin embargo, con relativa frecuencia no permite detectar la
presencia de litiasis coledocal y su sensibilidad para la detección de litiasis
vesicular biliar es inferior a la de la ecografía. La TC tiene una fiabilidad
superior a la ecografía para la detección de abscesos hepáticos (95% en nuestra
experiencia). Sus principales inconvenientes son un coste superior al de la
ecografía, la emisión de radiaciones, que prácticamente contraindica su uso
durante el embarazo,
el empleo
de contraste, que puede ser deletéreo en pacientes con insuficiencia renal, y
que en bastantes ocasiones no puede diferenciar entre estenosis benigna y
maligna.
La CRM es superior a la ecografía en la detección
de litiasis coledocal y en demostrar la causa y localización de la obstrucción
de las vías biliares en un paciente con colangitis, con una sensibilidad
cercana al 95% y una especificidad del 94%. Su sensibilidad para diferenciar
entre las estenosis benignas y las malignas es del 88%. Sus principales
inconvenientes, además del coste, son que no puede aplicarse en pacientes con
prótesis metálicas o claustrofobia y no permite realizar el drenaje de la vía
biliar.
La CPER es el procedimiento
más sensible, tanto para el diagnóstico de la presencia de obstrucción (97% de
los casos) como de litiasis coledocal (98%), y permite diferenciar entre
estenosis benigna y maligna en la mayoría de los casos. Es una técnica invasiva
mixta, endoscópica y radiológica, con una elevada seguridad
diagnóstica en la detección de coledocolitiasis, en el diagnóstico de
enfermedades inflamatorias de la vía biliar, de neoplasias, de fístulas y de
anomalías congénitas de las vías biliares. Además, permite practicar la
manometría del esfínter de Oddi, recoger bilis y jugo pancreático para estudios
bioquímicos, microbiológicos y determinación de marcadores tumorales, y
biopsiar o realizar citología de lesiones intraductales para estudio
histológico o citológico.
La CRE se indica con fines diagnósticos y
terapeúticos. Si se estima que es preciso realizar terapeútica, como por
ejemplo ante una elevada sospecha de coledocolitiasis, es de primera elección
frente a la CRM, pues permite realizar la esfinterotomía con extracción de cálculo
en el mismo acto.
La dilatación de estenosis, el drenaje de la vía
biliar endoscópico y la colocación de prótesis en casos de obstrucción maligna,
la ampulectomía, etc., son procedimientos
endoscópicos terapeúticos que pueden realizarse mediante CRE.
Si la indicación de la CRE es exclusivamente
diagnóstica, sólo ante sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, de
patología de la papila de Vater o para la toma de muestras en casos en los que
exista la posibilidad de patología tumoral, se admite su realización. En el
resto de los casos se considera de primera elección la CRM por tratarse de un método
diagnóstico no invasivo.
Fig. : Colangiografía retrógrada (muestra
Colangitis esclerosante primaria)
La colangiografia transhepática también tiene una
elevada sensibilidad para el diagnóstico de obstrucción de la vía biliar,
aunque tiene un índice de complicaciones superior a los de la CPER, por lo que
suele reservarse para los pacientes en los que la práctica de esta exploración
no sea técnicamente posible (p. ej., estenosis proximales), o bien, si no se
dispone de un facultativo experto en la práctica de ésta, como puede suceder
ocasionalmente en un paciente que requiera, por sepsis incontrolada, un drenaje
urgente de la obstrucción biliar. Consiste en la punción con aguja del árbol
biliar dilatado y su opacificación con la inyección de contraste. Permite
valorar el grado de obstrucción, la existencia de litiasis y la posible
etiología (benigna o maligna) de la obstrucción según la terminación del
conducto biliar. Esta técnica no se emplea en la actualidad con intención
diagnóstica, sino como procedimiento terapeútico mediante el drenaje biliar
percutáneo, para resolución rápida temporal de la ictericia obstructiva en
pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, o como descompresión
biliar definitiva paliativa en casos de obstrucción maligna por patología no
resecable.
Fig. : Colangiografía transhepática
Diagnostico
El diagnóstico se basa en la presencia de una
clínica compatible, asociada con la existencia de marcadores biológicos de
inflamación y alteración de las pruebas hepáticas, y con alteraciones de las
vías biliares observadas en las técnicas de imagen.
Recientemente, el comité de expertos mencionado ha establecido unos criterios
diagnósticos basados en 4 puntos: a) historia de enfermedad biliar; b)
manifestaciones clínicas compatibles; c) alteraciones de laboratorio
con signos inflamatorios y de obstrucción de la vía biliar, y d)
técnicas de imagen indicativas de la presencia de obstrucción biliar o que
muestren una etiología capaz de causar colangitis (Tabla).
La sospecha de colangitis aguda se integra con un
criterio de inflamación sistémica (fiebre/escalofríos o alteración
leucocitos/PCR) + un criterio de colestasis (ictericia o alteración de PFH 1.5
veces de lo habitual) o un criterio de imagen (dilatación de la vía biliar o
evidencia de estenosis/lito/stent).
El diagnóstico definitivo se integra por la suma de
un criterio de inflamación + un criterio de colestasis + un criterio de imagen.
En caso de utilizar TAC como imagen diagnóstica, la
modalidad trifásica es el método más informativo, pues puede sugerir la
etiología y complicaciones.
Además de TAC, cuya limitante es la falla en la
identificación de litos no calcificados, se recomienda completar con USG o CRM.
La CRM es útil además para la identificación de
zonas de obstrucción biliar maligna. (GPC
AMCG, 2014)
Tabla . Criterios diagnósticos de Colangitis Aguda
Tomado de: Almirante Benito, Pigrau Carlos. Colangitis aguda.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2010; 28(Suplemento 2):18-24.
Tabla Criterios diagnósticos según TG13 para
colangitis aguda (GPC AMCG, 2014)
A. Inflamación sistémica.
|
|||||
A-1. Fiebre y/o
escalofríos.
|
|||||
A-2. Datos de
laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria.
|
|||||
B. Colestasis.
|
|||||
B-1. Ictericia.
|
|||||
B-2. Datos de
laboratorio: pruebas de función hepática alteradas.
|
|||||
C. Imagen.
|
|||||
C-1. Dilatación
biliar.
|
|||||
C-2. Evidencia de la
etiología en la imagen (estenosis, litos, stents, etc.).
|
|||||
Diagnóstico
sospechoso: un ítem en A + un ítem en B o C .
|
|||||
Diagnóstico
definitivo: un ítem en A, un ítem en B y un ítem en C.
|
|||||
Nota:
|
|||||
A-2 Cuenta
leucocitaria anormal, elevación en niveles de proteína C reactiva y otros
cambios que indican inflamación
|
|||||
B-2 Elevación en
niveles de ALP, r-GTP (GGT), AST, y ALT.
|
|||||
Otros factores que
son útiles en el diagnóstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal
(cuadrante superior derecho
|
|||||
En casos de
hepatitis aguda se observa respuesta inflamatoria sistémica importante de
manera infrecuente. Pruebas
|
|||||
puntos de corte.
|
|||||
A-1
|
Fiebre
|
BT>38 °C
|
|||
A-2
|
Evidencia de
respuesta inflamatoria
|
Leucocitos
(x1,000/μL)
|
<4, >10
|
||
PCR (mg/dl)
|
≥1
|
||||
B-1
|
Ictericia
|
Bil. tot. ≥2
|
|||
B-2
|
Pruebas de función hepática alteradas
|
FA (IU)
|
>1.5 x STD
|
||
γGTP (IU)
|
>1.5 x LSN
|
||||
AST (IU)
|
>1.5 x LSN
|
||||
ALT (IU)
|
>1.5 x LSN
|
||||
Diagnostico
diferencial
El diagnóstico diferencial incluye la colecistitis aguda, los abscesos
hepáticos, la pancreatitis y la hepatitis, que en ocasiones pueden manifestarse con síntomas similares. Al diagnóstico de certeza
de colangitis se llega por los métodos de laboratorio, la ecografía y la TC.
La CPRE resulta
de utilidad y permite
el drenaje terapéutico mediante esfinterectomía en algunos
pacientes. La CTPH también es útil en el diagnóstico y facilita
la recogida de bilis para el cultivo y la identificación del agente causal,
a la vez que permite la acción terapéutica
del
drenaje biliar.
El diagnóstico etiológico se establece por hemocultivo, coincidiendo la extracción de la sangre con los picos febriles; también puede identificarse el agente causal en la bilis
obtenida por aspiración (durante la CPRE o la CTPH).
Tratamiento
medico
El tratamiento varía en relación
con la gravedad y las causas favorecedoras. En los casos de intensidad leve o moderada la elección del antibiótico es empírica, sin haber identificado el agente patógeno, o se efectúa de forma racional si éste se conoce. En el primer caso, y teniendo
en cuenta las bacterias
más habituales, puede usarse un solo antibiótico de amplio espectro,
como cefoxitina en dosis de 2 g por vía intravenosa cada 6 horas. En personas
ancianas, con algún trastorno
asociado o mal estado
general, se
aplica que cubra gramnegativos y anaerobios.
La elección de la técnica
descompresiva debe tener en cuenta las características del paciente
(edad, trastornos asociados, estado general), la experiencia y la habilidad del endoscopista, así como la elevada morbimortalidad de la cirugía de urgencia
en las colangitis, en especial
si concurren algunos factores
de gravedad como diabetes
mellitus o insuficiencia cardiorrespiratoria.
Tratamiento inicial
El tratamiento con colestiramina puede ayudar a controlar
sintomáticamente el
prurito y los antibióticos son útiles si el cuadro clínico
se complica con colangitis. Los aportes
de vitamina D y de calcio pueden
ayudar a prevenir la pérdida
de masa ósea que se observa con frecuencia en los pacientes con colestasis crónicas. No se ha demostrado eficacia alguna del tratamiento con glucocorticoides, metotrexato y ciclosporina en la PSC. El UDCA en dosis altas (20 mg/kg) mejora las pruebas séricas de función hepática, pero no se ha demostrado su efecto en la supervivencia. En los casos con obstrucción biliar completa o avanzada
(estenosis dominante) pueden estar indicadas
la dilatación con balón, la colocación de endoprótesis o, raramente, la intervención quirúrgica. Sólo raras veces está indicada
la intervención quirúrgica. Los intentos de realizar
una anastomosis bilioentérica o de colocar una endoprótesis de tubo expansible (stent) pueden verse complicados por colangitis recurrentes y acelerar,
de hecho, el proceso estenosante. El pronóstico es desfavorable, con supervivencia media de nueve a 12 años después de realizado el diagnóstico, sin importar el tratamiento empleado.
Hay cuatro variables que predicen la supervivencia en los pacientes con colangitis esclerosante primaria (edad, concentración de bilirrubina sérica, estadio histológico y presencia
de esplenomegalia) y que sirven de base para una
puntuación que expresa
el nivel de riesgo.
La colangitis esclerosante primaria es una de las
indicaciones más frecuentes de trasplante hepáticoSe asienta en dos aspectos principales como la reanimación del paciente junto con el tratamiento con antibióticos, que se asocia con la descompresión de la vía biliar.
Antibióticos: la selección de los antibióticos se llevará a cabo de acuerdo con los antecedentes del paciente. En los enfermos
litiásicos y vírgenes
de tratamientos invasivos previos el tratamiento es equivalente al de la
patología biliar proveniente de la comunidad (ampicilina asociada con
ácido clavulánico y quinolonas) dado que los gérmenes
aislados en la
bilis son los habituales con sensibilidad a los antibióticos conocida. Por el contrario,
en los pacientes
que presentan colangitis en el curso posoperatorio
o que han tenido instrumentación endoscópica o percutánea previas los gérmenes
aislados son más
problemáticos en cuanto a
su
manejo debido a la resistencia
bacteriana y es habitual
el aislamiento de Pseudomonas, Acinetobacter, Enterococcus y Candida. En estos casos, el tratamiento con antibióticos implica el empleo de carbapenem, vancomicina, fluconazol, etc., hecho que impone la intervención del accionar del infectó
lago y la necesidad de obtención
de bilis para cultivo
y determinación de la sensibilidad de los gérmenes.
Se debe de enviar cultivo biliar en todos los casos
de colangitis aguda. No se recomienda la toma de hemocultivos en infecciones
biliares agudas adquiridas en la comunidad. Se debe de tomar en cuenta el
microorganismo, la sensibilidad local, historia de uso antibiótico (6 meses
previos), función renal y hepática, historia de alergias y de otros eventos
adversos. Se debe iniciar terapia antibiótica previo cualquier procedimiento
(percutáneo o quirúrgico). Se sugiere utilizar terapia anti anaerobios para
anastomosis bilioentéricas. (GPC
AMCG, 2014)
Para colangitis aguda leve, se recomienda una
cefalosporina (cefuroxima/ceftriaxona o cefotaxima) +/- metronidazol. También
se puede utilizar terapia combinada de quinolona (ciprofloxacino/levofloxacino)
+/- metronidazol. En caso de utilizar monoterapia, se puede utilizar ertapenem
o moxifloxacino.
Se pueden
utilizar los mismos esquemas recomendados para la colangitis leve además de
piperacilina/tazobactam.
¿Cuál es la duración el tratamiento antibiótico? Para
colangitis aguda leve, moderada y grave de 4-7 días una vez controlado el foco
infeccioso o hasta que se resuelva la obstrucción. Una vez tolerada la vía
oral, se puede continuar el tratamiento antibiótico por esta vía. Una vez
obtenida la sensibilidad de los cultivos, se debe de ajustar el tratamiento
antibiótico. (GPC AMCG,
2014) Para otros autores la duración de la terapia antibiótica está
basada en la respuesta clínica y en la presencia de bacteriemia. Las formas
moderadas de la enfermedad requieren una terapia antibiótica de 5 a 7 días. En
los pacientes con bacteriemia, el tratamiento se ha de prolongar hasta los 10 o
14 días. Después de obtenerse una respuesta clínica adecuada el tratamiento
puede administrarse por vía oral, si es posible usar una pauta antibiótica
apropiada. La duración óptima del tratamiento antibiótico después del drenaje
biliar eficaz no ha sido bien definida en estudios prospectivos aleatorizados.
En un estudio retrospectivo con pocos pacientes, se ha comprobado que la
administración de una pauta de 3 días de tratamiento
antibiótico es efectiva en pacientes seleccionados que responden de forma
rápida (con resolución de la fiebre) al procedimiento de drenaje biliar. En la
mayoría de ocasiones la terapia antibiótica se prolonga por un período no
inferior a 1 semana tras la práctica del drenaje de la vía biliar y la
consecución de la estabilidad clínica de los pacientes con una colangitis
aguda.
Las recomendaciones para la elección del
tratamiento empírico de las infecciones abdominales publicadas por la
Infectious Diseases Society of America, basadas en su gravedad inicial, son las
más usadas en las colangitis agudas. En las formas no graves de adquisición
comunitaria se pueden utilizar antibióticos de espectro de actividad más
reducido, como la amoxicilina-ácido clavulánico, la asociación de una
cefalosporina de primera o segunda generación con metronidazol o la
piperacilina-tazobactam. En los pacientes que precisan drenaje de la vía biliar
por vía endoscópica se ha comprobado un riesgo elevado de complicaciones
locales y sistémicas por patógenos hospitalarios, especialmente por P.
aeruginosa, por lo que parece razonable que de forma previa a esta
exploración los pacientes reciban una profilaxis apropiada frente a estos
microorganismos.
Aunque en numerosos ensayos clínicos se ha
demostrado la eficacia de pautas que asocian un ß-lactámico con un
aminoglucósido para el tratamiento de las infecciones de las vías biliares, la
potencial toxicidad ótica y, sobre todo, renal de estos compuestos (en especial
si hay ictericia asociada) hacen poco aconsejable esta opción terapéutica.
Estos agentes se han de reservar para pacientes con
alergia a los ß-lactámicos, como segunda línea tras los regímenes que contengan
quinolonas fluoradas, o para los casos de infecciones de adquisición nosocomial
sin otras opciones terapéuticas.
Tratamiento quirúrgico
Drenaje de la vía biliar
La descompresión de la vía biliar es esencial en
los pacientes con colangitis.
Esta descompresión puede realizarse mediante 3
procedimientos: por vía endoscópica, mediante un sistema de acceso percutáneo
transhepático o por cirugía abierta biliar. En ocasiones, es necesario un abordaje
terapéutico multimodal.
Se recomienda el drenaje endoscópico de la vía
biliar para colangitis aguda como primera opción.
El drenaje percutáneo es una método alternativo,
cuando el drenaje de la vía biliar de manera endoscópica es difícil (ej. papila
de Vater inaccesible o anatomía modificada por cirugía) o no se encuentra
disponible.
El drenaje abierto de la vía biliar no se
recomienda en las primeras opciones terapéuticas y solo debe de limitarse a la
colocación de una sonda en T sin coledocolitotomia de no ser posible una
referencia temprana.
Se sugiere realizar esfinterotomía seguida de
extracción de litos del colédoco en colangitis inducida por coledocolitiasis de
acuerdo a la condición del paciente y a la experiencia del endoscopista.
Se debe de evitar la esfinterotomía en colangitis
grave o aquellos con coagulopatía.
La dilatación endoscópica de la papila con balón se
recomienda para aquellos con coagulopatía o litos pequeños.
La enteroscopia asistida con balón para drenaje de
la vía biliar se debe de reservar para pacientes con modificaciones anatómicas
debidas a un procedimiento quirúrgico. (ej.Y de Roux)
El drenaje de la vía biliar guiado por ultrasonido
endoscópico es una terapia de salvamento, que se debe de realizar en centros de
alta especialidad.
El diagnóstico, la administración de antibióticos y
el drenaje temprano de la vía biliar se recomienda en colangitis leve
(refractaria a manejo inicial), moderada (temprana) y grave (urgente).
El drenaje biliar de la colangitis leve no es
necesario en la mayor parte de los casos pues suelen resolver con el manejo
médico inicial.
El drenaje tardío (>72 horas) de la vía biliar
se asocia a peores resultados en colangitis aguda.
Descompresión y drenaje de la vía biliar: la vía de la descompresión biliar se seleccionará de acuerdo
con la gravedad
del caso y la patología de la obstrucción, por lo que los métodos endoscópicos, percutáneos y quirúrgicos desempeñan un papel definido
en el manejo de la colangitis aguda.
Algoritmo para el manejo
de la colangitis aguda obstructiva.
Drenaje no quirúrgico de urgencia
Se refiere a los procedimientos biliares endoscópicos
y percutáneos, que tienen como principal objetivo la descompresión de la vía biliar y como objetivo secundario la resolución de la patología
obstructiva subyacentes (estenosis, litiasis).
Drenaje biliar endoscópico. El
drenaje endoscópico de la vía biliar, mediante la práctica de una CPER, es el
procedimiento de elección en la colangitis aguda. Las restantes modalidades se
consideran como alternativas cuando la terapia endoscópica es técnicamente
imposible o no es eficaz para la obtención de un drenaje biliar adecuado. Ofrece unas ventajas importantes, como la
definición de la anatomía
de la vía biliar, la identificación de otra patología simultánea (estenosis
biliares o quistes coledocales), la posibilidad de recogida de muestras de
bilis para análisis microbiológico o de tejidos
para estudios histológicos y, en muchas ocasiones, proporciona una terapéutica
eficaz definitiva de la infección.
Lai et al, en un estudio prospectivo aleatorizado
con 83 pacientes diagnosticados de colangitis aguda, demostraron que la
morbilidad del DBE, en relación con la cirugía biliar abierta, era
aproximadamente la mitad (el 34 frente al 66%) y que la mortalidad era
claramente inferior (el 10 frente al 32%)50. En estudios posteriores se han
confirmado estos resultados.
El DBE tiene también unas cifras inferiores de
morbilidad, acorta la estancia hospitalaria y tiene una tasa mayor de eficacia
terapéutica que el drenaje biliar transhepático con acceso percutáneo (DBTP).
De forma similar, en la población de edad avanzada
el DBE tiene menor morbilidad y mortalidad que el DBTP.
Las opciones para el DBE son la práctica de una
esfinterostomía o la colocación de una prótesis en el esfínter de drenaje o un
catéter nasobiliar.
La esfinterostomía endoscópica es el sistema de
elección, y en pacientes en estado muy crítico o con coagulopatías importantes
son necesarios los sistemas
alternativos. Las complicaciones ocurren entre un 5 y un 10% de los casos, y
las más usuales son la pancreatitis, la hemorragia, la impactación de las
litiasis y la perforación.
La terapéutica antibiótica se ha de continuar
después del DBE, ya que los pacientes permanecen con riesgo de presentar
colecistitis o empiema vesicular. La duración total del tratamiento antibiótico
no está bien definida, oscilando entre 3 y 7 días después de la práctica eficaz
de un DBE.
Los procedimientos endoscópicos incluyen la papilotomía endoscópica y la extracción
de cálculos (litotomía). En los casos de estenosis
o cuando la extracción de todos los cálculos
no ha sido posible se requiere la colocación de drenajes
biliares internos-externos (catéter nasobiliar) o internos (endoprótesis) con el fin
de prevenir la recurrencia de episodios de la
colangitis aguda.
Fig. Catéter nasobiliar como medida temporizadora frente a la imposibilidad de extraer
las litiasis coledocianas
condicionantes de colangitis aguda.
Una vez estabilizado el paciente
se procederá, en un segundo
tiempo, a la resolución de la patología por la vía que se considere más efectiva, pero con el enfermo en mejor estado general
y con la infección biliar controlada (efecto temporizador de
los procedimientos miniinvasivos). Los procedimientos percutáneos están representados por los drenajes percutáneos de la vía biliar sean externos o internos/externos. Están indicados en los casos en los que la
vía endoscópica ha fracasado,
está contraindicada o no se encuentra disponible en el medio asistencial. Las principales indicaciones se refieren a la colangitis asociada con las estenosis biliares benignas principalmente posoperatorias (lesiones
de vía biliar).
Fig. Drenaje percutáneo externo de la vía biliar como tratamiento temporizador en caso de colangitis
aguda grave con absceso hepático causados
por una lesión quirúrgica de la vía biliar.
Fig. Drenaje percutáneo externo de la vía biliar como tratamiento temporizador en caso de colangitis aguda grave con abscesos
hepáticos múltiples, condicionados por una litiasis residual de colédoco que con ulterioridad se resolvió por vía percutánea, frente al fracaso inicial del procedimiento endoscópico.
Fig. Drenaje nasobiliar endoscópico
La cirugía de urgencia representa la última opción
terapéutica en la emergencia debido a su histórica
morbimortalidad elevada. Solo se debe, proceder indicación frente a los fracasos de los procedimientos mininvasivos o sus limitadas
contraindicaciones. El objetivo será
solo la descompresión de la vía biliar.
Fig. Colangiografía posoperatoria en un caso de colangitis aguda tratada
quirúrgicamente, con la colocación de un tubo de Kehr. Se observa
una litiasis
residual, que se resolvió
por vía transfistular.
Las prolongadas maniobras de exploración de la vía biliar se acompañan de una mayor frecuencia de bacteriemias y hemobilia,
hechos que comprometen aún más
la situación crítica
del
paciente.
Drenaje biliar transhepático con
acceso percutáneo. El DBTP consiste en la colocación de un catéter,
guiado por ultrasonidos o por fluoroscopia, en el interior de un conducto
biliar intrahepático y/o en el colédoco, y situar su extremo distal en la luz
duodenal. En los centros con experiencia se puede obtener más de un 90% de éxito
terapéutico para la desobstrucción del árbol biliar, en especial si éste se
encuentra dilatado. Sin embargo, las complicaciones y la mortalidad relacionada
con esta técnica de drenaje biliar son superiores a las observadas con las
técnicas endoscópicas, por lo que su indicación estaría reservada a pacientes
en los que no se puede realizar un DBE por alteraciones anatómicas o por
cirugía previa de derivación gástrica, o bien por fracaso de esta técnica. Las
complicaciones más importantes del DBTP son la hemobilia, la hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el neumotórax o hidrotórax y la pancreatitis.
Fig. Drenaje
percutáneo transhepático
Tratamiento definitivo
Éste depende de la patología
subyacente.
Litiasis coledociana asociada con la litiasis vesicular
En los casos de colangitis leve que respondieron al tratamiento inicial
con antibióticos, y en pacientes que corren poco riesgo quirúrgico, el tratamiento definitivo será la colecistectomía laparoscópica, asociada a la exploración de la vía biliar por la misma vía .
Fig. Colangiografía intraoperatoria
que confirma
la presencia de litiasis
coledociana causante de colangitis aguda leve. El caso se resolvió por vía laparoscópica mediante colecistectomía laparoscópica y coledocolitotomía transcística.
En los casos en los que el paciente corra alto riesgo para un procedimiento quirúrgico se resolverá la litiasis
coledociana por vía endoscópica y se dejará sin tratamiento la litiasis
vesicular (papilotomía endoscópica
con vesícula "in situ").
La descompresión de la vía biliar o la terapia
definitiva de la litiasis biliar puede demorarse hasta 48-72 h en los pacientes
con buena respuesta al tratamiento médico inicial (aproximadamente el 80% del
total). En los casos con criterios de gravedad o con enfermedad progresiva se
requiere la práctica de un drenaje urgente de la vía biliar, asociado con la
terapia médica descrita con anterioridad, ya que el retraso en su realización
empeora claramente el pronóstico de la colangitis.
Drenaje biliar quirúrgico. El
drenaje biliar quirúrgico, mediante cirugía abierta o laparoscópica, es
raramente una terapéutica de primera línea en la colangitis aguda obstructiva,
debido a su elevada morbilidad y mortalidad asociadas. En los pacientes graves
la mortalidad puede superar el 50%. En este tipo de cirugía se realiza una
coledocotomía y se inserta un tubo en T para la descompresión del árbol biliar.
Su realización de emergencia está reservada a pacientes con alteraciones
anatómicas o con fracaso de las técnicas de drenaje biliar previamente
descritas. Está indicado realizar cirugía biliar de forma electiva tras la
resolución de la compresión biliar para la resolución completa del problema
obstructivo y, si es necesario, la práctica de una colecistectomía.
Tomado de: Valdés-Lías R. Colangitis
aguda. ¿Cómo la trato yo? El endoscopista. Revista
de Gastroenterolgía de México
2007; 72 (2): 132-139.
Se recomienda el drenaje endoscópico de la vía
biliar para colangitis aguda como primera opción.
El drenaje percutáneo es una método alternativo,
cuando el drenaje de la vía biliar de manera endoscópica es difícil (ej. papila
de Vater inaccesible o anatomía modificada por cirugía) o no se encuentra
disponible. El drenaje abierto de la vía biliar no se recomienda en las
primeras opciones terapéuticas y solo debe de limitarse a la colocación de una
sonda en T sin coledocolitotomia de no ser posible una referencia temprana. Se
sugiere realizar esfinterotomía seguida de extracción de litos del colédoco en
colangitis inducida por coledocolitiasis de acuerdo a la condición del paciente
y a la experiencia del endoscopista.
Se debe de evitar la esfinterotomía en colangitis
grave o aquellos con coagulopatía. La dilatación endoscópica de la papila con
balón se recomienda para aquellos con coagulopatía o litos pequeños. (GPC AMCG,
2014)
La enteroscopia asistida con balón para drenaje de
la vía biliar se debe de reservar para pacientes con modificaciones anatómicas
debidas a un procedimiento quirúrgico. (ej.Y de Roux) El drenaje de la vía
biliar guiado por ultrasonido endoscópico es una terapia de salvamento, que se
debe de realizar en centros de alta especialidad.
El diagnóstico, la administración de antibióticos y
el drenaje temprano de la vía biliar se recomienda en colangitis leve
(refractaria a manejo inicial), moderada (temprana) y grave (urgente). El
drenaje biliar de la colangitis leve no es necesario en la mayor parte de los
casos pues suelen resolver con el manejo médico inicial. El drenaje tardío
(>72 horas) de la vía biliar se asocia a peores resultados en colangitis
aguda. (GPC AMCG, 2014)
Litiasis coledociana en pacientes colecistectomizados
El tratamiento es de total dominio endoscópico, en el que el tratamiento es la papilotomía
endoscópica y la litotomía correspondiente. En los casos de pacientes añosos y con cálculos imposibles de eliminar
la colocación de prótesis biliar representa una alternativa válida frente a la necesidad de una operación.
La cirugía solo se plantea
en los casos de extrema complejidad (panlitiasis, megalitiasis, litiasis
intrahepáticas, etc.).
Fig. Tratamiento endoscópico de una colangitis aguda
causada por una litiasis residual. Se resolvió
con papilotomía endoscópica y litotomía por la
misma vía.
Fig.
Esfinterectomía: Técnica Estándar
Fig. 6:
Esfinterectomía: Esfinterotómo tipo aguja
Estenosis biliares benignas
Las estenosis biliares posoperatorias parciales y no extendidas pueden tratarse en principio por vía endoscópica con la colocación de varias endoprótesis paralelas. Requiere un seguimiento frecuente y recambio periódico de ellas debido a su obstrucción.
Las estenosis de las anastomosis biliodigestivas encuentran en el acceso percutáneo un adecuado
tratamiento cuando el paciente
corre alto riesgo o la
estenosis es alta y exige un tratamiento quirúrgico complejo
con elevado índice de fracasos y complicaciones.
La cirugía mediante
la realización de una hepáticoyeyunoanastomosis es una excelente
opción terapéutica para la mayor parte de las estenosis posoperatorias, cuya efectividad es del 90% en los seguimientos prolongados más de 5 años. En los casos de estenosis
extendidas en forma unilateral hacia el árbol intrahepático, como en los casos de litiasis intrahepática con estenosis segmentaria, el tratamiento indicado es la resección
hepática de esta área (hepatectomía derecha o izquierda, o segmentectomía lateral izquierda) .
Fig. Tratamiento quirúrgico en un caso de colangitis aguda causada por una estenosis biliar y litiasis
intrahepática. Se observa solo el compromiso del sector
lateral izquierdo (A) y la amputación sectorial del conducto biliar izquierdo señalado con la flecha (8).
Fig. Tratamiento quirúrgico en un caso de colangitis aguda causada por una estenosis biliar y litiasis
intrahepática. Se realizó segmentectomía lateral izquierda y hepatoyeyunoanastomosis (A). La sección de la pieza
muestra la presencia de pus y litiasis
intrahepática (B).
Colangitis asociada
con
procedimientos endoscópicos
o percutáneos
Este tipo de complicación se asocia con la obstrucción de prótesis
plásticas o metálicas autoexpansibles. La colocación de nuevas prótesis
representa la solución
transitoria de esta
complicación alejada.
Fig. Colangitis aguda grave con abscesos
hepáticos, asociada con la obstrucción de una endoprótesis colocada como paliación de un tumor de la vía biliar proximal.
El tratamiento fue el drenaje percutáneo de los abscesos y el recambio
de la endoprótesis biliar.
Fig. Colangitis aguda grave con abscesos
hepáticos asociada con la obstrucción de una endoprótesis metálica colocada como paliación de una recidiva
de un tumor de la vía
biliar proximal. El tratamiento fue el drenaje
percutáneo de la
vía
biliar.
Prevención de la colangitis
Hay aspectos en el diario proceder
de los cirujanos que pueden ayudar a la prevención de la colangitis aguda. Así, en la evaluación de los pacientes
ictéricos, principalmente neoplásicos, el advenimiento de la colangiografía por resonancia
magnética como método para determinar el nivel de la obstrucción biliar (tal vez en poco tiempo el nuevo "patrón oro") representa la aparición
de una excelente herramienta para evitar la colangitis aguda posterior al estudio, ya que no requiere
la inyección de contraste en la vía biliar.
En los casos en los que se requieren métodos diagnósticos invasivos endoscópicos o percutáneos por no disponer de la colangiografía por resonancia magnética, es obligatoria la colocación de un drenaje
biliar luego de realizada
la colangiografía. Su objetivo
es evitar la colangitis grave que caracteriza a estos estudios,
cuando no se descomprime la vía biliar luego de la
inyección del contraste intraluminal.
Durante la cirugía de la litiasis
biliar el uso de la colangiografía intraoperatoria dinámica en forma sistemática y en los casos
de exploración de la vía biliar el empleo del fibrocoledocoscopio representan dos herramientas de elevada efectividad para reducir al mínimo los índices de litiasis
residual del colédoco,
causa frecuente de colangitis en el período posoperatorio inmediato o alejado.
En los casos en los que se realizan tratamientos endoscópicos y percutáneos con la colocación
de prótesis biliares
el recambio de éstas en forma periódica y programada
es la principal medida para prevenir la colangitis
por
obstrucción de las prótesis
biliares.
Pronóstico y severidad
La
tasa de mortalidad en colangitis aguda posterior al año 2000, es de 2.7-10%
La
recurrencia de eventos biliares (colelitiasis, cólico biliar o colangitis)
posterior a esfinterotomía es de 7-47% en un seguimiento de 2.5-15 años.
La
recurrencia de coledocolitiasis es de 5.5% posterior a esfinterotomía y de 8.8%
posterior a dilatación endoscópica con balón de la papila de Vater.
¿Qué
ocurre con los pacientes que sólo reciben manejo médico?
Se
espera que el 70% de los pacientes mejoren con terapia de soporte (monitoreo,
corrección hidroelectrolítica, ayuno y administración de analgesia) y
antibiótico IV.
Aquellos
que desarrollan una infección grave deben recibir el tratamiento previo junto
con drenaje de la vía biliar y corrección de fallas orgánicas de manera
urgente.
Tabla . Factores pronósticos
de Colangitis Aguda
Tomado de: K. Wada et al.: Diagnostic criteria and severity assessment
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