Laparotomía abreviada en el tratamiento de los traumatismos abdominales graves

 

Laparotomía abreviada en el tratamiento de los traumatismos abdominales graves

En los diez últimos años se han logrado progresos significativos en el tratamiento de los traumatismos abdominales hemorrágicos, tanto abiertos como cerrados, gracias a un enfoque más global de los heridos. Después del tratamiento inicial lo más frecuente es que los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico puedan tratarse con métodos no operatorios, mientras que los más graves serán operados.  En los casos más dramáticos se recomienda efectuar una laparotomía abreviada (LAPAB) ^{Burch, 1992}, llamada con mayor frecuencia en los países anglosajones «damage control laparotomy» ^{Hirshberg, 1997. Walker, 1995},  termino que podría traducirse por «laparotomía de control de daños». En este procedimiento se tienen en cuenta a la vez el conjunto de lesiones intra y extraabdominales y la capacidad fisiológica del herido para reaccionar a la hemorragia ^{Burch, 1997. Cinat, 1999}. Esta estrategia se inspira en la mejoría significativa de la supervivencia asociada al tratamiento de las contusiones hepáticas graves con la técnica de «packing» o taponamiento perihepático (TPH)  ^{Kluger, 1996}, y se basa en el hecho de que determinados estados hemorrágicos graves corresponden  a hemorragias «biológicas» y no «quirúrgicas».

Esta actitud, para la que se tienen en cuenta la hipotermia y los trastornos de la coagulación del herido, puede diferir determinadas reconstrucciones digestivas e incluso vasculares. Este concepto se está imponiendo de forma progresiva como una verdadera modalidad de tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Su desarrollo ha sido paralelo a la aparición de complicaciones específicas, de las que la más típica es el síndrome del compartimento abdominal.

Aunque las indicaciones de la LAPAB son relativamente raras, deben ser conocidas por todos los cirujanos que puedan tratar urgencias traumáticas abdominales, tanto de forma inicial (después del traslado del herido a un centro mejor equipado) como en casos de tratamiento definitivo. Esta opción terapéutica concuerda bien con la laparotomía de extrema urgencia, cuya práctica resulta indispensable. En efecto, conviene subrayar que, según estudios retrospectivos realizados sobre la gestión de los traumatizados mediante revisiones de historias por grupos de expertos ^{Davis, 1991}, una gran proporción de «las muertes evitables» se debe al retraso del tratamiento quirúrgico de los pacientes con traumatismos abdominales. La LAPAB consiste en la realización de una intervención lo más rápida posible, y por tanto incompleta, limitada a constatar las lesiones y a controlar de manera sumaria las hemorragias activas o las perforaciones de visceras huecas, seguido del cierre de la laparotomía para proceder enseguida a la reanimación que sea necesaria.

 

Bases fisiopatologicas

Las indicaciones que indican la necesidad de la LAPAB son, en la mayor parte de los casos, el estado de shock o la existencia de un grave riesgo de coagulopatía progresivamente irreversible. En los pacientes con traumatismos abdominales graves que han recibido transfusiones masivas, los efectos de la coagulopatía, de la acidosis y de la hipotermia se combinan para causar hemorragias no quirúrgicas.

 

Figura 1. La tríada desafortunada: hipotermia-acidosis-coagulopatía. La hipotermia afecta por sí misma a la función cardíaca, agrava la acidosis e inhibe las enzimas de la coagulación y la función plaquetaria. La acidosis repercute también, y en «colaboración» con la hipotermia, sobre la función cardíaca, la perfusión de los tejidos y la coagulación. La coagulopatía depende asimismo de un consumo en los focos de hemorragia, casi siempre de una fibrinólisis, de una dilución por las grandes cantidades de cristaloides y coloides administradas y de un síndrome de politransfusión debido a la sangre conservada desprovista de factores de la coagulación y de plaquetas viables (las plaquetas conservadas son poco eficaces en estos casos).

 

La participación de la hipotermia es compleja. En los pacientes que no han sufrido traumatismos, los efectos son moderados con unas temperaturas centrales de 35-32 °C; las alteraciones de la conducción cardíaca comienzan a aparecer por debajo de 32 °C y la fibrilación ventricular se instaura a poco menos de 28 °C. Por el contrario, en los pacientes con hemorragia, la escala de riesgos es muy distinta, y se considera que la hipotermia resulta preocupante a partir de 34 °C y grave cuando desciende por debajo de 32 °C ^{Peng, 1999}. Además, el 57% de los heridos desarrolla hipotermia entre el momento del traumatismo y la intervención ^{Gregory, 1991}. En la génesis de la hipotermia intervienen varios factores, relacionados, claro está, con las circunstancias del accidente (confinamiento prolongado en un vehículo, accidentes de montaña en invierno). Otra causa guarda relación con el propio paciente: en todo herido grave, el traumatismo produce un trastorno de la regulación térmica de origen central talámico, con disminución del umbral del temblor, mientras que la hipoxia secundaria a la hemorragia reduce la perfusión de los tejidos, lo que conlleva una producción menor de calor por el organismo. Junto a éstas, existen también etiologías iatrógenas, como son, sobre todo, la desnudez completa del herido, que queda expuesto a la temperatura ambiente, y la perfusión de grandes volúmenes de soluciones no calentadas. La duración y magnitud de la intervencion quirúrgica, sobre todo cuando existe exposición de visceras durante la exploración, también desempeña un papel primordial en el enfriamiento del paciente herido ^{Burch 1997}. Un trabajo sobre un modelo informático de paciente traumatizado con una hemorragia abundante ^{Hishberg, 1999}, demostró la gravedad de las pérdidas térmicas durante la exposicion peritoneal y los beneficios asociados al aumento de la temperatura del quirófano. En este modelo se estableció que la duración óptima de una laparotomía realmente abreviada debería ser de 30 minutos.

Los heridos que se encuentran en estado de shock descompensado presentan acidosis metabólica por superacion de los mecanismos adaptativos a la hipoperfusión y a la hipooxigenación. El riesgo de que un paciente herido y con acidosis desarrolle una coagulopatía es muy elevado. ^{Garrison, 1996. Ferrara, 1990}. En la serie de Cosgriff, el 78% de los pacientes sometidos a una LAPAB que presentaron un pH inferíor a 7, en algún momento de su hospitalización desarrollaron un síndrome hemorrágico grave. ^{Cosgriff, 1997.}

La coagulopatía de los pacientes que desarrollan acidosis e hipotermia consiste sobre todo en una trombocitopatía, modificaciones de la fibrinólisis y una alteración de las enzimas de la cascada de la coagulación. Desde el punto de vista clínico, esta coagulopatía se manifiesta por hemorragias en sábana, hemorragia por los orificios y graves hematomas en los lugares de venopunción

 

LAPAB: OPERACIONES DE CONTROL DE DAÑOS

     A partir de los datos fisiopatológicos antes expuestos y los resultados de series de gran tamaño ^{Cosgriff, 1997. Sharp, 1992}, puede afirmarse que el riesgo de desarrollo de coagulopatía en un paciente con traumatismo abdominal es tanto mayor cuanto mas criterios clínicos y biológicos de los recogidos en la tabla 1 se hallen presentes.

 

Tabla 1. Principales parámetros clínico-biologicos con valor pronostico en la coagulopatía de los pacientes con traumatismos abdominales
Datos	Valor de alarma
Hipotension	Presion arterial < 70 mm Hg
Hemorragia activa	Transfusion de 2 U/h

 

En todas las grandes series, la supervivencia de los heridos tratados con LAPAB se sitúa en torno al 50% (tabla 2)

Tabla 2. Seguimiento a corto plazo de pacientes victimas  de un traumatismo con hemorragia intrabdominal grave ( series de mas de 50 pacientes)
Primer autor	Mortalidad Global: n muertes/total(%)	Supervivencia corregida: n supervivientes/reoperados (%)
Burch, 1992	134/200 (67)	66/98 (67)
Morris, 1993	64/107 (60)	43/58 (74)

 

Las causas principales de muerte son la hemorragia incoercible, las lesiones cerebrales y la insuficiencia multiorgánica.

Las operaciones de control de daños se realizan en pacientes lesionados con shock hemorrágico profundo y secuelas metabólicas preoperatorias o intraoperatorias que se sabe que afectan negativamente la supervivencia. Las tres etapas ampliamente aceptadas del control de daños son:

1.   Operación limitada para el control de hemorragias y contaminación. Incluye el control de la hemorragia del corazón o el pulmón; manejo conservador de lesiones a órganos sólidos; resección de lesiones graves en el tracto gastrointestinal sin reanastomosis; control de la hemorragia de las arterias y venas principales en el cuello, el tronco o las extremidades; empaquetamiento de órganos o espacios en caso de que ocurra una coagulopatía; y el uso de una cobertura alternativa o cierre de una incisión cervical, toracotomía, laparotomía o sitio de exploración de una extremidad.

2.   Reanimación en el UCIA. Incluye recalentamiento vigoroso del paciente hipotérmico; restauración de un estado cardiovascular normal mediante la infusión de sangre, productos sanguíneos y líquidos y el uso de inotrópicos y medicamentos relacionados; corrección de la coagulopatía residual después de que se invierte la hipotermia; y atención de apoyo para minimizar la magnitud de la lesión pulmonar aguda (ALI) y la lesión renal aguda (IRA).

3.   Reoperación. Incluye la finalización de las reparaciones definitivas, la búsqueda de lesiones perdidas y el cierre formal de la incisión, si es posible.En la práctica, en todo herido con sospecha de traumatismo abdominal cerrado, el hecho de que se haya administrado más de 1 L de macromoléculas durante el transporte y de que, pese a ello, exista una hipotensión arterial persisten debe poner sobre aviso al equipo. A su llegada, los signos sugestivos de hemorragia intraabdominal descompensada son: un «vientre hinchado» evidente asociado a un cuadro de anemia aguda clínica (palidez conjuntival, taquicardia e hipotensión  grave) y analítica (determinación de hemoglobina), junto a la necesidad de una transfusión superior o igual a 5 unidades. Ante este cuadro grave de shock que no responde a un  tratamiento médico enérgico, el estudio radiológico en el momento del ingreso ha de ser breve (ecografía abdominal y radiografía pulmonar) o demorarse a un momento posterior, para que no interfiera en el traslado al servicio de cirugía. La indicación para la LAPAB es muy probable.

Evidentemente, hay que ponderar estos datos teniendo en cuenta el contexto. En un paciente herido con lesiones múltiples, el riesgo de insuficiencia multiorgánica es el más grande. Incluso el hallazgo de cuadros como una insuficiencia renal o hepática o una edad avanzada debe servir para ampliar las indicaciones de la LAPAB.

 

Reconocimiento clínico de pacientes susceptibles de necesitar operaciones de control de daños

Los informes al hospital de los proveedores prehospitalarios o una evaluación rápida en el servicio de urgencias por parte de miembros experimentados del equipo de traumatismos son los mecanismos utilizados para seleccionar a los pacientes para la reanimación abreviada y la operación inmediata con técnicas de control de daños en el quirófano. A menos que esté indicada una toracotomía en el servicio de urgencias, los pacientes de este pequeño subconjunto  deben detenerse en el  servicio de urgencias solo el tiempo suficiente para obtener el control de las vías respiratorias, descomprimir un neumotórax obvio, extraer sangre para el tipo y la coincidencia cruzada, y aplicar un brazalete de identificación. Estos pacientes deben ser transportados inmediatamente a la sala de operaciones. Los pacientes que llegan por aire con hipotensión o extremidades destrozadas deben pasar por alto la sala de emergencias por completo y ser llevados directamente a la sala de operaciones desde el helipuerto.

 

TABLA 3. Pacientes susceptibles de necesitar operaciones de control de daños

Traumatismo torácico • Herida torácica penetrante y presión arterial sistólica <90 mm Hg • Líquido pericárdico en ultrasonido realizado por el cirujano después de un traumatismo torácico contundente o penetrante • Toracotomía del servicio de urgencias S/p para la herida torácica penetrante

Traumatismo abdominal o pélvico • Herida abdominal penetrante y presión arterial sistólica <90 mm Hg • Traumatismo abdominal contundente, presión arterial sistólica <90 mm Hg y líquido peritoneal en la ecografía realizada por el cirujano o sangre macroscópica en la punción peritoneal diagnóstica • Fractura pélvica cerrada, presión arterial sistólica <90 mm Hg y líquido peritoneal en la ecografía realizada por el cirujano o sangre macroscópica en el grifo peritoneal de diagnóstico • Fractura pélvica abierta

Traumatismo en una extremidad • Herida de escopeta en el triángulo femoral del muslo • Extremidad destrozada por traumatismo contundente

General • Laparotomía de emergencia seguida de craneotomía emergente para la lesión compresiva, toracotomía emergente para la reparación de la ruptura de la aorta torácica descendente o embolización terapéutica del sangrado pélvico relacionado con la fractura

 

Indicaciones intraoperatorias para realizar operaciones de control de daños

La indicación principal para modificar la realización de una operación por traumatismo mayor en el cuello, el pecho, el abdomen o una extremidad es la insuficiencia metabólica no resuelta a pesar del control de la hemorragia por sutura, resección o empaquetamiento. La insuficiencia metabólica se caracteriza por hipotermia severa a pesar de las maniobras de calentamiento iniciadas en el servicio de urgencias y continuas en el quirófano, acidemia persistente a pesar de la reanimación vigorosa y el control de la hemorragia, y una coagulopatía (hemorragia no mecánica) no susceptible de control quirúrgico. ^{Gentilello, 2000. Moore 1996} Los pacientes tienen más probabilidades de morir por su insuficiencia metabólica intraoperatoria que por la falla en completar las reparaciones de órganos.   La mayoría han sido transfundidos masivamente y tienen una mortalidad del 20–50%. 

 

Hipotermia

La hipotermia sigue siendo un problema común en las víctimas de traumatismos graves. En una serie anterior, el 66% de los pacientes gravemente lesionados con una puntuación de gravedad de la lesión (ISS) mayor o igual a 25 ingresados en un centro de trauma de nivel I eran hipotérmicos (<36 ° C [96.8 ° F] en una sonda de temperatura esofágica), incluido el 23% que eran severamente hipotérmicos (<34 ° C [93.2 ° F]).  ^{Jurkovich, 1987} Otra revisión anterior documentó que el 57% de los 74 pacientes traumatizados ingresados directamente en la sala de operaciones desde el departamento de emergencias desarrollaron hipotermia (<36 ° C [96.8 ° F]) entre el momento de la lesión y el momento en que fueron trasladados fuera de la sala de operaciones.  ^{Gregory, 1991}

Hay muchas causas de hipotermia en las víctimas de traumatismos mayores. El shock hipovolémico en el período preoperatorio afecta negativamente el suministro de oxígeno y conduce a disminuciones en el consumo de oxígeno y, por lo tanto, a una disminución de la producción de calor. Si el paciente está intoxicado en el momento de la lesión, la vasodilatación comprometerá aún más la capacidad de retener el calor. El propio equipo de trauma puede ser responsable de acelerar la pérdida de calor de una víctima en estado de shock. Desnudar al paciente en una sala de reanimación fría, no cubrir la cabeza del paciente con un turbante y el tronco y las extremidades con mantas calientes o el sistema de calentamiento del paciente Bair Hugger (Augustine Medical, Inc, Eden Prairie, Minnesota) durante la reanimación, y la infusión de cristaloides no calentados y glóbulos rojos empaquetados (PRBC) son todas fuentes de pérdida de calor en el departamento de emergencias. Paralizar al paciente, lo que evita los escalofríos, y administrar agentes anestésicos, que previenen la vasoconstricción; no cubrir las áreas del cuerpo que no están siendo operadas; abrir una o más cavidades corporales en una sala de operaciones fría; y el riego de las cavidades corporales con soluciones cristaloides no calentadas exacerban aún más la pérdida de calor durante una toracotomía o laparotomía. Estas múltiples fuentes de pérdida de calor no se pueden compensar adecuadamente aumentando la producción de calor en el paciente en estado de shock. Los equipos de reanimación y cirugía se encargan de prevenir o revertir la hipotermia utilizando las técnicas enumeradas en la tabla siguiente.  ^{Gentilello, 2000}

 

TABLA  4 Maniobras para prevenir o revertir la hipotermia durante las operaciones de control de daños

Aumentar la temperatura de la sala de operaciones >85 ° F (29.4 ° C)

Infundir solución cristaloide y sangre a través de un dispositivo de calentamiento como el calentador de líquido de nivel 1 a

Cubra la cabeza del paciente con un turbante o dispositivo de calentamiento

Cubra las partes del cuerpo fuera del campo operativo con un dispositivo de calentamiento como el  sistema Bair Hugger b o Life-Air c

Regar las sondas nasogástricas y toracostomía con solución salina tibia durante la laparotomía

Irrigar la cavidad pericárdica abierta, las cavidades pleurales y la cavidad peritoneal durante la esterotomía o toracotomía y laparotomía simultáneas

a Level 1 Technologies, Inc, Rockland, Massachusetts.

b Agustín Medical, Inc.

c Grupo de Productos Médicos, Marshal, Minnesota

 

El efecto de la hipotermia sobre la mortalidad en pacientes gravemente lesionados ya no es controvertido, excepto por un estudio. En una revisión retrospectiva grande, la mortalidad entre los pacientes con traumatismos eutérmicos e hipotérmicos no fue significativamente diferente cuando los pacientes de ambos grupos fueron estratificados por indicadores fisiológicos y anatómicos de gravedad de la lesión. ^{Steinemann, 1990} Esto contrasta marcadamente con la revisión de las lesiones vasculares ilíacas realizada por Cushman et al., quienes señalaron que el riesgo de morir era casi cuatro veces mayor cuando la temperatura corporal inicial del paciente en la sala de operaciones era inferior a 34 ° C (93.2 ° F).  Cushman, 1997 Si la última temperatura corporal del paciente en el quirófano fue inferior a 35 °C (95,0 °F), el riesgo de muerte fue casi 41 veces mayor que para los pacientes con una temperatura corporal superior a 35 °C.

Si bien la hipotermia es útil en ciertos procedimientos quirúrgicos electivos y se ha utilizado para la protección cerebral en pacientes con lesiones cerebrales, tiene efectos adversos bien conocidos en los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal, gastrointestinal, endocrino, nervioso central y de coagulación. ^{King, 1998. Clifton, 1993}. Tanto la disfunción cardíaca terminal como el sangrado no mecánico irreversible se han observado en muchos pacientes hipotérmicos lesionados que mueren en el período postoperatorio después de un procedimiento quirúrgico traumático. Por lo tanto, parece lógico practicar el control de daños y completar rápidamente cualquier operación de trauma en la que la temperatura corporal inicial del paciente sea inferior a 34-35 ° C (93.2-95.0 ° F) o la temperatura disminuya por debajo de este nivel en cualquier momento durante la operación. ^{Offner, 2001. Maxwell, 1999} Esto es particularmente cierto en pacientes sometidos a toracotomía o laparotomía porque la hipotermia no será corregible hasta que se cierre el tórax o el abdomen.

 

Acidosis

El shock hipovolémico prolongado produce un estado de acidosis metabólica persistente en el paciente con traumatismo mayor. Esto conduce a un fenómeno "circular" en el que las disminuciones secundarias en el gasto cardíaco, la hipotensión y una mayor susceptibilidad a las arritmias ventriculares pueden ser irreversibles, a pesar del reemplazo de volumen adecuado.  Además, la acidosis severa puede causar el desacoplamiento de los receptores β-adrenérgicos, con una disminución secundaria en la respuesta del paciente a las catecolaminas endógenas y exógenas.   Si bien la acidosis por sí sola es una razón inusual para terminar una laparotomía que se realiza por traumatismo, a menudo acompaña a la hipotermia y una coagulopatía. Una acidosis metabólica persistente es una manifestación del metabolismo anaeróbico que ocurre durante la hipoperfusión. Los marcadores de este fenómeno en el paciente lesionado que debe iniciar operaciones de control de daños se enumeran en la Tabla 5. ^{Cushman, 1997 Davis, 1998. Abramson, 1993}

TABLA 5 Indicaciones intraoperatorias para realizar operaciones de control de daños
Factor	Nivel
Temperatura corporal inicial	< 35°C (95.0°F)
Estado ácido-base inicial • pH arterial • Déficit de base ·              ·              ·              ·            Lactato sérico	< 7.2 <15 mmol/L en paciente <55 años de edad o < -6 mmol/L en paciente >55 años de edad >5 mmol/L
Inicio de la coagulopatía	Tiempo de protrombina y/o tiempo parcial de tromboplastina >50% de lo normal

 

 

Coagulopatía

El sangrado no mecánico ha sido común durante las toracotomías traumáticas de emergencia, laparotomías o procedimientos quirúrgicos en pacientes con exsanguinación por una lesión en una extremidad en el pasado. Con los protocolos actuales de transfusión masiva que utilizan un objetivo de 1 U PRBC: 1 U plasma fresco congelado: 1 paquete de plaquetas, las coagulopatías que resultan en sangrado irreversible se han convertido en una causa menos significativa de mortalidad en el período postoperatorio inmediato y han llevado a una mejor supervivencia en pacientes transfundidos masivamente.  ^{Kauvar, 2006. Holcomb, 2008} Ahora se reconoce que el reemplazo histórico de las pérdidas de volumen con grandes cantidades de soluciones cristaloides y PRBC fríos conduce a anomalías de coagulación secundarias a la dilución, deficiencia de factores de coagulación e hipotermia.  ^{Reed, 1992. Watts, 1998} La hipotermia tiene un efecto adverso bien conocido sobre las enzimas asociadas con la cascada de coagulación y sobre la función de las plaquetas. Además de una disminución en la incidencia de coagulopatías, la implementación de mejores proporciones de transfusión se ha asociado con reducciones en la insuficiencia multiorgánica, menos complicaciones infecciosas y una menor incidencia del síndrome compartimental abdominal.  ^{Cotton, 2009} La mejora de los coeficientes de transfusión también se ha asociado con una disminución de la mortalidad en los civiles heridos.  ^{Teixera, 2009}

El papel del factor VII activado recombinante (Novoseven, Novo Nordisk A/S, Bagsvaerd, Dinamarca) en el tratamiento de una coagulopatía potencialmente mortal sigue siendo controvertido. Si bien la administración de rFVIIa parece ser segura en la población traumatizada y no se ha asociado con un mayor riesgo de eventos trombóticos graves, ^{Martinowitz, 2001. Boffard, 2005} es extremadamente costosa y los beneficios siguen sin estar claros. Mientras que los primeros estudios tuvieron resultados prometedores, incluida la disminución de los requisitos de transfusión y la disminución de la mortalidad a los 30 días,  trabajos más recientes no han encontrado una mejoría en el resultado.  ^{Hauser, 2010} Cuando se produce una coagulopatía, los intentos quirúrgicos para controlar dicho sangrado no mecánico, especialmente del hígado y el retroperitoneo, suelen ser infructuosos. En el paciente traumatológico mayor que desarrolla una coagulopatía caracterizada por una relación internacional normalizada (INR) o un tiempo parcial de tromboplastina un 50% mayor de lo normal durante cualquier procedimiento quirúrgico mayor después de haber sido controladas las principales fuentes de hemorragia, el control de daños incluiría las técnicas a describir.

 

Técnicas Quirúrgicas en Traumatismo Torácico

Afectación del diafragma

Las lesiones del diafragma se encuentran sobre todo en casos de heridas de trayecto toracoabdominal. En lo que se refiere a los traumatismos cerrados, las rupturas del diafragma se deben bien a una hipertensión abdominal brusca, bien al aplastamiento de la base del tórax, y estos mecanismos son los posibles responsables de un traumatismo hepático hemorragico grave. Por lo general, las lesiones son más frecuentes en la cúpula izquierda que en la derecha (80% de los casos). La afectación del diafragma podrá sospecharse antes de la intervención si en la radiografía de tórax se encuentra una imagen aérea intratorácica, con un nivel líquido, sobre la visualización del extremo de la sonda nasogástrica en situación intratorácica o por la sobreelevación de la cúpula en ausencia de signos de atelectasia. En los desgarros grandes, el paciente puede presentar un falso cuadro de hemotórax agudo que obliga a realizar primero una toracotomía. Durante esta última, el cirujano descubre que la hemorragia es de origen intraabdominal. Incluso en los heridos inestables, resulta preferible efectuar la reparación diafragmática izquierda, ya que suele ser más fácil y rápida. En cuanto al hemidiafragma derecho, es deseable efectuar esta reparación durante una LAPAB: si se asocia a una ruptura hepática, hará que el TPH sea eficaz; el hígado comprimido sobre sí mismo deja ver el desgarro, transversal y a la altura del ligamento triangular. La reparación por vía torácica solo se hará en caso de que se considere imposible la reparación de una gran ruptura por vía abdominal sin agravamiento de las lesiones hepáticas.

 

Pulmón

La hemorragia exsanguinante del pulmón se controla más rápidamente mediante la aplicación de una pinza aórtica DeBakey en el hilio o torciendo el hilio para torcer los vasos principales en el servicio de urgencias o en el quirófano. Feliciano. 1981 Cuando el sitio de pérdida de sangre ha sido una herida de arma blanca profunda en el parénquima pulmonar o una herida de bala completamente a través de un lóbulo, se utiliza la técnica de neumotomía (a veces llamada "tractotomía" no neuroquirúrgica).  ^{Asensio, 1997. Wall, 1989. Macho, 1993} La neumotomía se refiere a la división del parénquima pulmonar entre pinzas vasculares no apresuradas o mediante el uso de un dispositivo lineal de grapado y corte para exponer los vasos parenquimatosos lesionados. Después de la ligadura selectiva de estos, el parénquima pulmonar se cierra de la manera habitual utilizando una sutura absorbible continua 0 o 2-0, con material de refuerzo agregado a la línea de grapa, si es posible. Cuando el pulmón dividido es edematoso, es posible que no sea posible cerrar completamente la neumotomía.

 

Corazón

Aparte de la compresión con un dedo, la forma más rápida de controlar la hemorragia de una pequeña herida o la ruptura de un ventrículo en el departamento de emergencias o en la sala de operaciones es aplicar grapas para la piel de 6 mm de ancho (Auto Suture 35 W, United States Surgical Corporation, Norwalk, Connecticut). ^{Bowman, 1996} La reparación cardíaca formal con promesas de teflón se puede realizar sobre las grapas o a medida que se retiran secuencialmente en la sala de operaciones. Las heridas más grandes o las rupturas de un ventrículo en pacientes que sobreviven en virtud del taponamiento pueden controlarse mediante la inserción de un catéter con balón de Foley en el orificio. ^{Feliciano, 1990. Balla, 2011} Con el balón inflado y la tracción aplicada al catéter, las suturas comprometidas con teflón se pueden pasar a través del ventrículo de lado a lado sobre el balón. La delgada pared del ventrículo derecho pone el balón inflado en un riesgo significativo de punción a medida que se coloca cada sutura. Empujar el catéter y el balón en el ventrículo con cada mordida de la sutura evitará esta complicación, aunque la pérdida de sangre puede ser significativa.

Con una perforación longitudinal o una ruptura significativa de un ventrículo, la técnica tradicional de oclusión de entrada es útil para evitar el bypass cardiopulmonar. ^{Trinkle, 1979} Las pinzas vasculares curvas aórticas o en ángulo se aplican primero a la vena cava superior e inferior. A medida que los latidos del corazón disminuyen, las suturas horizontales del colchón se insertan rápidamente a cada lado del defecto y luego se cruzan para controlar la hemorragia. Se coloca una sutura continua para cerrar el defecto y, antes de atarlo, se ventila aire fuera del ventrículo elevado liberando las abrazaderas en las cavas.

 

Hemorragia intratorácica

En todo paciente traumatizado con hemotórax superior a 1,5 L (2 L para algunos autores) o con un flujo por el dren superior a 500 ml/hora . está indicada, en principio, la toracotomía. Estas reglas se aplican también a los pacientes con un traumatismo o una herida toracoabdominal, y la decisión de proceder a la toracotomía o a la estereotomía se tomará con el enfermo en el quirófano, una vez tratadas las lesiones abdominales. Los pacientes en shock no pueden colocarse en decúbito lateral, por lo que el abordaje torácico deberá practicarse en decúbito dorsal. De forma esquemática, en un herido con un hemotórax unilateral masivo y persistente durante la LAPAB, será necesario efectuar una toracotomía anterolateral en el 5.° espacio intercostal homolatera. ^{Karmy, 2001} Si la lesión es bilateral, la incisión se ampliará a una bitoracotomía. El abordaje por estereotomía solo es adecuado cuando hay sospecha de afectación cardíaca. Ante una hemorragia pulmonar cataclísmica, a veces resulta útil realizar un pinzamiento digital con compresión en masa del hilio.

• El tratamiento de las hemorragias de los casos parietales se hace con ligadura reforzada.

• Si se trata de una herida parenquimatosa simple, se realizarán una hemostasia y una aerostasia selectivas con puntos en X con hilo reabsorbible. Si existe una alteración parenquimatosa pulmonar grave con desvascularización, se considerará una técnica de exéresis atípica, utilizando de la forma más económica posible una pinza mecánica de autosutura .

• Las indicaciones de la lobectomía o la neumonectomía hemostáticas son excepcionales, y se reservan para los pacientes que presentan grandes heridas vasculobronquiales  ^{Huh, 2003}.

• La eficacia del taponamiento intratorácico parece muy limitada*0. Solo se conservan indicaciones poco frecuentes en casos de pacientes con una gran herida torácica abierta (las más comunes son las heridas de bala) ^{Hoyt, 1994} o cuando el herido presenta ya una coagulopatía evolucionada en el momento de la toracotomía, con hemorragias intercostales múltiples ^{Caceres, 2004}

• La reparación de los grandes vasos se efectuará siguiendo las reglas de la cirugía vascular (sutura directa o interposición de un injerto de politetrafluoroetileno [PTFE]), según el tipo y la magnitud de las lesiones.

 

Intervención por traumatismo abdominal prolongado: decisión peroperatoria de proceder a la laparotomía abreviada

Con el abdomen abierto, e incluso aunque no se haya previsto desde un principio, la evolución del herido puede obligar a acortar la laparotomía. El cirujano debe saber valorar el volumen de las transfusiones, la temperatura y el pH del paciente, indicadores que casi siempre permiten tomar una desicion. En los pacientes con traumatismos abdominales hay que desconfiar sobre todo de los intentos de cirugía reconstructiva complicada y de las intervenciones múltiples, que hacen perder la noción del tiempo transcurrido. El cirujano debe permanecer muy atento para no cometer el error de obstinarse en conseguir la hemostasia de las lesiones difusas sin comprender que no responderán a estos esfuerzos fútiles y que el círculo vicioso de la hemorragia biológica refuerza, por el contrario, la «opción LAPAB».

 

Estrategia QUIRÚRGICA

Traslado al servicio de cirugía

En los casos de extrema urgencia quirúrgica, el conjunto de las personas que interviene en la cadena del tratamiento del paciente, desde la reanimación hasta la intervención (camilleros, personal de enfermería, anestesista), debe actuar con rapidez y en sinergia total. Esta perfecta coordinación de los profesionales conscientes de que cada minuto cuenta y «no se improvisa sino que se prevé, se prepara» es primordial ^{Jancovici, 1996}. Lo ideal es que el tratamiento inicial de reanimación y el posterior en el servicio de cirugía se lleven a cabo en lugares contiguos, pero cualquiera que sea la configuración del local, la preparación del herido para la anestesia y las transfusiones, en  la mayoría de los casos con sangre 0+ calentada. Esto se hace al mismo tiempo que la instalación para la laparotomía, manteniendo siempre la monitorización de la temperatura y el sistema adoptado para el calentamiento de la mayor superficie corporal posible. Hay que tener preparadas una ayuda operatoria, una anestesia suficiente, dos aspiradores y pinzas vasculares y digestivas. La instalación de un sistema que permita la autotransfusión con concentración-lavado ( tipo Cell Saber) exige cierto tiempo, y debe realizarse, siempre que sea posible, antes de practicar la inscion. ^{Kienlen 1999} En el paciente hipotenso y, sobre todo, cuando es probable que la hemorragia tenga origen infrarenal (Fractura de la pelvis), podrá considerarse la colocación de un balón intraaórtico a modo de pinzamiento endovascular, siempre que ello no retrase la laparotomía.

 

Via de acceso

La asepsia, limitada a la aplicación simple de antiséptico en el paciente herido exangüe, debe sobrepasar la horquilla esternal para permitir una vía de acceso torácica por toracotomía anterolateral o por esternotomía, y debe llegar por abajo hasta los pliegues inguinales. La incisión será inicialmente xifopúbica, pudiéndose introducir primero la cánula unida al dispositivo de autoperfúsión por una pequeña abertura en el peritoneo 

 

Figura 1. La incisión básica es xifopúbica (1). A veces, el control de la hemorragia requiere una incisión transversal suplemental (2)  La esternotomía es rápida y permite explorar el pericardio y tambien la abertura de las dos pleuras (3). La extensión de una toracotomia unilateral al 5.° espacio intercostal permite explorar con rapidez hemorragias torácicas (4).

 

A continuación, y sin dejar de aspirar la sangre con dos aspiradores en caso de hemorragia activa, se procede a la compresión bimanual del hígado y al taponamiento hemostático con ayuda de campos estériles y de compresas de los demás cuadrantes, lo que permite apreciar, en general con bastante rapidez, las lesiones y la búsqueda de la causa principal de la hemorragia.

 

Indicación del pinzamiento aórtico intraabdominal

La pérdida de la actividad de bomba del corazón que se manifiesta por un paro cardíaco en el momento de la incisión es una indicación para el pinzamiento aórtico abdominal. Esta medida también puede resultar útil cuando se desarrolla una hipovolemia incontrolable inicial o durante la intervención en un paciente moribundo". El procedimiento consiste en exponer los pilares con una valva bajo el lóbulo izquierdo del hígado Ferrada, 1999 y ayudándose de la identificación manual del esófago gracias a la sonda nasogástrica (Fig. 3).

 

Figura 3. Pinzamiento de la aorta subcelíaca. A lo largo del pilar derecho o a través del mismo, el índice de la mano izquierda diseca los bordes de la aorta. Puede aplicarse una pinza anteroposterior hasta entrar en contacto con la columna, pero no es indispensable pasar un hilo de sutura.

 

La aorta vacía puede ser difícil de palpar, y en ese caso basta una compresión manual a la derecha del esófago. Durante este intervalo, el anestesista debe hacer un aporte masivo para evitar la pérdida de actividad de la bomba cuando se retira el pinzamiento. El pinzamiento de la aorta torácica por toracotomía como primera medida ya no se realiza casi nunca, salvo en los grandes traumatismos toracoabdominales. Los métodos de pinzamiento endoluminal por vía femoral son interesantes, y están a la espera de ser validados para esta indicación. ^{Long, 2004.}

 

 Control de la hemorragia

Tanto si la decisión de realizar una LAPAB es preoperatoria, porque la situación es dramática desde el principio como si es peroperatoria, debido a la constatación de la multiplicidad de las lesiones, de los focos de hemorragia y de coagulopatía «biológica», tal decisión implica el control sumario de las hemorragias más graves (ligadura vascular, pinzamiento), el taponamiento de las zonas no controladas y la adaptación sin pérdida de tiempo a los distintos tipos de a alteraciones anatómicas.

 

Traumatismo esplénico

Si existe una lesión hemorrágica del bazo, no habrá indicación alguna para la reparación esplénica durante una LAPAB y la esplenectomia se efectúa según la técnica habitual. Las perdidas de sangre se minimizan comprimiendo el bazo con la mano izquierda mientras la mano derecha libera el peritoneo con tijeras o con bisturí eléctrico. ^{Guillon 2000}

 

Bazo

Con la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Organ Injury Scale (OIS) grado III, IV o V lesiones, la esplenectomía sigue siendo la opción más segura cuando es necesario el control de daños (ver Capítulo 30). Moore, 1995 En caso de que exista una lesión AAST OIS grado I o II, la movilización rápida y la sutura directa pueden ser más rápidas que la esplenectomía y evitarán la creación de un área retroperitoneal desnuda en el paciente con coagulopatía. 

 

FIGURA 4 La esplenorrafia rápida de dos suturas es más rápida que la esplenectomía en pacientes con lesiones AAST grado I o II.

 

Con la ruptura de la cápsula, un agente tópico como el colágeno microfibrilar (Avitene, Bard, Murray Hill, Nueva Jersey) o el pegamento de fibrina se aplica al parénquima bajo una malla absorbible. Si la condición del paciente no permite el tiempo necesario para suturar la malla absorbible como una cápsula de reemplazo, se comprime una lámina de malla contra el parénquima con un paquete de almohadillas de laparotomía.

 

Traumatismo hepático

En los pacientes con un cuadro de hemorragia intraabdomianl grave, el hígado es, con mucha diferencia, el órgano  afectado más frecuentemente . Ante un paciente con un traumatismo hepático y factores de riesgo de coagulopatía, el concenso actual consiste en abandonar a priori las maniobras de exclusión vascular del hígado, por pinzamiento triple o cuadruple. ^{Carrillo, 2001} De igual modo, las indicaciones de la hepatectomía amplia  son excepcionales. ^{Chiumello, 2002}

El hígado tiene un suministro de sangre de 1.500 ml/min y es el principal sitio de síntesis de todos los factores de coagulación excepto el factor VIII . Por lo tanto, el manejo quirúrgico adecuado de una lesión hepática importante es un componente clave de una laparotomía de control de daños exitosa.

Existe una amplia evidencia histórica de que una resección hepática de emergencia realizada por un cirujano general o traumatólogo con poca experiencia en un procedimiento electivo similar dará como resultado una tasa de mortalidad del 20-44%. ^{McClelland, 1964, Foster, 1968. Payne, 1969} Esta mortalidad excesiva está ciertamente relacionada con la magnitud de la lesión hepática, pero también con la decisión tardía de resecar al mismo tiempo que la insuficiencia metabólica antes mencionada ocurre en muchos pacientes. Por esta razón, se deben aplicar técnicas más limitadas de hemostasia cuando hay una lesión hepática y se debe realizar un control de daños. ^{Feliciano, 1989. Pachter, 1996}

El control indirecto de la hemorragia hepática puede lograrse mediante hepatorrafia compresiva extensa , utilizando una sutura continua o suturas de colchón verticales interrumpidas de material absorbible. Si bien esta técnica se usa con mucha menos frecuencia de lo que era en el pasado, es apropiada para una operación de control de daños.

Las técnicas de control de daños en las que se abordan directamente las fuentes de hemorragia hepática incluyen hepatotomía con ligadura vascular selectiva, desbridamiento reseccional con ligadura vascular selectiva y desbridamiento reseccional rápido.   Ambas técnicas anteriores se realizan con una pinza vascular en la porta hepatis (maniobra de Pringle), y la experiencia con la técnica de fractura de dedo debe permitir un control temprano de la hemorragia.   Cuando una coagulopatía ya está presente, la hepatotomía o el desbridamiento reseccional no son apropiados si el cirujano solo tiene una experiencia modesta con el trauma hepático. Después de realizar la maniobra de Pringle, se inicia un desbridamiento reseccional rápido mediante la aplicación de una pinza Kelly grande o una pinza vascular justo fuera de un área lateral de avulsión parcial (es decir, los segmentos hepáticos VI, VII a la derecha o II, III a la izquierda) o aplicando dos pinzas alrededor de los lados contusos de una laceración central.

El tejido dentro de las pinzas se desbrida rápidamente, y luego se puede colocar una corbata O-crómica alrededor de la abrazadera y todo el tejido encerrado ligado en bloque. Una técnica alternativa es utilizar suturas de colchón horizontales profundas a cada lado de la laceración desbridada y llenar el espacio entre con un paquete omental viable 

 

FIGURA 5 Técnica de desbridamiento reseccional rápido utilizando pinzas vasculares grandes, suturas horizontales de colchón y paquete omental. Tomada de  Feliciano DV, Pachter HL. Trauma hepático revisitado. Curr Probl Surg. 1989;26:453 . © Elsevier.

 

Las técnicas de control de daños en las que se utiliza compresión o taponamiento en lugar de una sutura o clip de metal para controlar la hemorragia hepática incluyen taponamiento con catéter con balón,  taponamiento de malla absorbible y empaquetamiento perihepático. El taponamiento con catéter con balón que utiliza un catéter con balón Foley o Fogarty o un drenaje Penrose inflado sobre un catéter de goma roja es más útil para controlar la hemorragia de una puñalada lobar profunda o una pista de misiles. ^{Poggetti, 1992. Thomas, 1993} El inflado del globo se realiza en diferentes niveles de la pista hasta que se controla la hemorragia. La extracción del catéter con balón se realiza en una reoperación cuando se ha corregido la insuficiencia metabólica del paciente. Alternativamente, se puede usar una malla absorbible para crear un efecto de taponamiento. La malla absorbible se puede utilizar para reaproximar un lóbulo interrumpido con fragmentos viables que todavía están unidos al hilio o areemplazar una cápsula de Glisson interrumpida después de la ruptura de un hematoma subcapsular y puede ser una excelente alternativa a la resección hepática mayor.  ^{Stevens, 1991. Jacobson, 1992} Para el primero, la técnica consiste en la movilización del lóbulo lesionado y la envoltura circunferencial con una malla cosida a sí misma en varios lugares. Aunque puede llevar mucho tiempo en el paciente con una coagulopatía grave, evita la necesidad de una reoperación. La inserción de almohadillas de laparotomía secas como compresas perihepáticas sigue siendo necesaria en menos del 10% de los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de lesiones hepáticas. Las indicaciones primarias, además de la aparición de insuficiencia metabólica, incluyen la necesidad de trasladar al paciente a un centro con cirujanos hepáticos más experimentados, el deseo de evitar la apertura de un gran hematoma subcapsular y la presencia de lesiones bilobares. ^{Feliciano, 1986 Saifi, 1990} La inserción de compresas perihepáticas exige una reoperación y sigue siendo una de las indicaciones clásicas para el uso de los cierres alternativos de la incisión de la línea media que se describirán. Al colocar paquetes perihepáticos, se debe tener en cuenta la posible necesidad de angiografía hepática como complemento de la laparotomía.

Si los marcadores radiopacos de las almohadillas de laparotomía no se colocan estratégicamente lejos del hilio, pueden oscurecer la visualización requerida para una angiografía exitosa.

El bypass venovenoso quirúrgico del hígado, el stent venoso postoperatorio y la embolización arterial postoperatoria son complementos de las técnicas estándar de control de daños descritas anteriormente. Todos se han aplicado con éxito en pacientes seleccionados en los últimos años. ^{Horwitz, 1995}

Por ultimo, el arsenal de técnicas utilizables ante una lesión hepatica en el contexto de la LAPAB se reduce a tres procedimientos principales: compresión hepática manual, pinzamiento del pedículo y TPH.

El pinzamiento del pedículo sigue siendo irreemplazable en el tratamiento de determinadas lesiones, y permite detener ciertas hemorragias de los grandes vasos de los pedículos glisonianos. La compresión manual parece eficaz sobre todo en lesiones venosas. En la actualidad, la técnica del TPH está bien establecida. Su objetivo consiste en sellar las lesiones hemorrágicas, lo que, en la mayoría de los casos, se consigue mediante compresión del hígado sobre sí mismo y, a la vez, hacia adelante y hacia arriba. 

 

Figura 6. Taponamiento perihepatico (TPH). El objetivo del TPH es reproducir la eficacia de la compresión bimanual del hígado, comprimiéndolo sobre si mismo y en dirección al diafragma para sellar las lesiones hemorrágicas. Hay que evitar, de una parte, la abertura de las lesiones amasando compresas sobre la convexidad hepática y, de otra, la compresión de la vena cava subhepática.

 

  Otros procedimientos hemostaticos (sutura simple, resección limitada) pueden utilizarse en las heridas vasculares de acceso fácil, con la condición de que el tratamiento resulte rápido. El TPH rara vez es eficaz, y cuando ello sucede suele deberse a que la hemorragia es de tipo arterial, por lo que deberá considerarse, si es posible, la embolización arterial junto a la ligadura o el pinzamiento de la arteria hepática, o incluso el pinzamiento con ligadura y tubo de silicona exteriorizado por la herida para permitir su movilización en radiología. ^{Letoublon, 2003}

 

Lesiones y rupturas de visceras huecas y de sus mesos

Las lesiones y las pérdidas de sustancia digestivas se tratan también en dos fases, tras una posible resección rápida de los segmentos intestinales destruidos, con sutura, ligadura sumaria o grapas automáticas con pinza mecánica. ^{Behrman 1998}

 

Figura 7. Lesiones de visceras huecas y laparotomía abreviada. A) Una contusión pancreática posiblemente grave pero sin hemorragia, asociada a una lesión grave del hígado y a dos heridas contusas del colon derecho y del intestino delgado. B) Se decide hacer una laparotomía abreviada: taponamiento perihepático y resección cólica derecha y del intestino delgado con grapas mecánicas. C) Los extremos del tubo digestivo se abandonan en la cavidad abdominal y se realiza una hemostasia complementaria sumaria con taponamientos adicionales, cerrando rápidamente la pared.

 

 Las hemorragias de origen mesentérico o mesocólico se tratan con ligaduras vasculares reforzadas, sin tener en cuenta el riesgo de isquemia intestinal que pueda producirse. En los traumatismos graves, es posible efectuar el cierre completo del aparato digestivo a ambos lados de la zona destruida mediante el uso de grapas mecánicas, aunque, en la medida de lo posible, es preferible extirpar los segmentos cólicos que han sufrido una destrucción masiva para evitar la contaminación bacteriana, que aumenta aún más el riesgo de insuficiencia multiorgánica. ^{Deitch 1999}

 

Tubo digestivo

Las transecciones cercanas del duodeno se engrapan cerradas, mientras que una lesión asociada a la cabeza del páncreas está empaquetada. En la reoperación después de que se ha corregido la insuficiencia metabólica, la continuidad duodenal se puede restaurar con una anastomosis de extremo a extremo. Se añade una exclusión pilórica con sutura de polipropileno y una gastroyeyunostomía antecólica en pacientes seleccionados con contusión duodenal grave, estrechamiento después de una reparación de sutura o una lesión pancreatoduodenal compleja combinada. ^{Martin, 1983}

 

 

FIGURA 8 (A y B) La exclusión pilórica se realiza mediante una gastrotomía dependiente y se completa con sutura de polipropileno nº 1. Tomado de Baylor College of Medicine

 

FIGURA 9 Se añade una gastroyeyunostomía antecólica a la exclusión pilórica para permitir la ingesta oral antes de que se abra la exclusión pilórica. Tomado de Baylor College of Medicine.

 

En el paciente con un número limitado de enterotomías o colotomías de una herida penetrante, es apropiado un cierre rápido de una capa y lleno utilizando una sutura continua de material de polipropileno 3-0 o 4-0. Múltiples perforaciones grandes dentro de un segmento corto del intestino delgado o colon se tratan con resección segmentaria, utilizando clips metálicos para la hemostasia mesentérica y grapas para transectar el intestino. En el paciente inestable, no se realiza ni una anastomosis de extremo a extremo ni la maduración de una colostomía hasta la reoperación en 12-72 horas.  ^{Carrillo. 1993} Con heridas de escopeta y múltiples perforaciones parciales y totales del yeyuno, una yeyunectomía puede ser apropiada ya que todas sus capacidades de absorción son duplicadas por el íleon.

 

Páncreas

Los defectos del parénquima que no afectan al conducto se ignoran en el procedimiento de control de daños o se rellenan con epiplón mantenido en su lugar por una sutura de tacto. La inserción de un drenaje de succión cerrado se retrasa hasta la reoperación. Las transecciones ductales a la izquierda de los vasos mesentéricos que no involucran los vasos esplénicos se empaquetan o drenan, con la pancreatectomía distal y la esplenectomía una vez más retrasadas hasta el reoperación. 

 

FIGURA 10 La pancreatectomía distal con esplenectomía puede completarse en la reoperación en lugar de en la laparotomía de control de daños. Tomada de Cushman JG, Feliciano DV. Manejo contemporáneo del trauma pancreático. En: Maull KI, Cleveland HC, Feliciano DV, et al., eds. Advances in Trauma and Critical Care. Vol. 10. San Luis: Mosby; 1995:309–336. © Elsevier.

 

 

Las lesiones parenquimatosas o ductales mayores en la cabeza o el cuello del páncreas también se empaquetan o drenan, una vez que se controla la hemorragia de la glándula o  los vasos mesentéricos portales subyacentes. La pancreatoduodenectomía o reconstrucción después de una pancreatoduodenectomía causada por la lesión original obviamente se retrasa hasta la reoperación.

 

 Afectación duodenopancreática

En los pacientes con traumatismo abdominal y afectación duodenopancreática graves, en la actualidad se admite que resulta preferible evitar la resección radical y optar por técnicas de drenaje, incluso aunque no haya un síndrome hemorrágico grave38. Las intervenciones recomendadas son las más sencillas, es decir, el drenaje y la extirpación de los tejidos dañados. ^{Wilson, 1991. Jobst, 1999} Cuando solo la resección de tipo duodenopancreatectomía cefálica permita controlar una hemorragia arterial, deberá optarse por una técnica para esta intervención sin restablecimiento de la continuidad digestiva (con colocación de grapas en los bordes quirúrgicos digestivos y drenaje biliar externo). ^{Eastlick, 1990.}

 

Figura 11. Duodenopancreatectomia cefálica de hemostasia y laparotomía abreviada: el estomago o la primera porción del duodeno se cierran con grapas, y se hace los mismo con el duodeno. El colédoco  se drena al exterior, y la porción pancreática se abandona sobre un taponamiento. Si el paciente sobrevive, el restablecimiento de la continuidad se efectuara a las 24 o 48 horas.

 

Hemorragia retroperitoneal

La hemorragia retroperitoneal cataclísmica debe sospecharse desde un principio durante la reanimación del paciente traumatizado con fractura de la pelvis, posiblemente con desaparición unilateral de los pulsos y, sobre todo, con un hematoma pélvico que se agrava con rapidez. Durante la laparotomía, y si no se abre el retroperitoneo, el volumen del  hematoma retroperitoneal que sobre sale hacia la cavidad peritoneal puede aumentar de forma muy rápida. En este caso, el cirujano se enfrenta a un dilema. En primer lugar, puede buscar un gran vaso roto, explorando quirúrgicamente según una técnica operatoria rigurosa ^{Wilson, 2001} y, en función de las lesiones que descubra, efectuar una reparación, una ligadura o un taponamiento o un pinzamiento simple del vaso roto, que se dejará en su lugar durante el período de recalentamiento. La otra opción consiste en considerar el posible traslado del paciente a la sala de arteriografía con medidas de reanimación activa en caso de demora; cuando esto es factible, representará la solución más eficaz para controlar la hemorragia. ^{Agolini, 1997. Carrillo, 1998}

Lo más común es que se encuentren varias zonas hemorrágicas difusas retroperitoneales, y hay que saber que no deberá abrirse el retroperitoneo si éste no aumenta de volumen y si la hemorragia intraperitoneal justifica por sí sola el cuadro clínico, ya que aquél ejerce por sí mismo una compresión eficaz. Si el traumatismo o el cirujano han abierto el retroperitoneo y no se identifica una hemorragia tratable con una técnica sencilla, el taponamiento resultará útil, aunque teniendo cuidado para no comprimir las venas renales. Este taponamiento retroperitoneal puede ser eficaz, pero debe completarse lo antes posible con una arteriografía que permita una valoración exacta de las lesiones y, sobre todo, una embolización selectiva, mucho más eficiente que una intervención quirúrgica sobre las heridas de las arterias de la pelvis menor. ^{Kushimoto, 2003} En la serie de Carillo sobre 27 heridos con lesiones arteriovenosas del eje ilíaco, 13 de 14 pacientes (93%) sobrevivieron a una cirugía en varias fases con ligadura o taponamiento iniciales, mientras que solo lo hicieron 5/13 (38%) pacientes con las mismas lesiones, pero reparadas mediante una intervención quirúrgica en una sola fase.

En caso de fractura del anillo pélvico con desplazamiento oseo, un cirujano ortopedista experto solo tardará unos minutos en colocar una pinza de tipo Ganz que selle el foco de fractura. ^{Ganz, 1991} Esta maniobra tiene una eficacia probada en cuanto a las pérdidas hemorrágicas 48, sobre todo cuando éstas son te origen venoso ^{Tile, 1996.}

 

Arterias abdominales

En cualquier paciente con múltiples lesiones viscerales y vasculares abdominales superiores, una lesión significativa en el eje celíaco o en una de sus ramas se trata con ligadura. Una lesión en la arteria renal también se trata mejor con ligadura y nefrectomía en presencia de un riñón contralateral palpablemente normal y múltiples lesiones asociadas, aunque la nefrectomía puede retrasarse hasta la reoperación. El uso de una derivación intraluminal grande (tubo de toracostomía) es una consideración teórica cuando ha habido pérdida segmentaria de la aorta suprarrenal o infrarrenal en un paciente con shock profundo; sin embargo, la mayoría de los cirujanos de trauma experimentados elegirían insertar rápidamente un injerto de interposición de Dacron tejido de 12, 14 o 16 mm, Dacron recubierto de albúmina o politetrafluoroetileno (PTFE) y aceptar un procedimiento quirúrgico que sería de 20 a 25 minutos más.

La arteria mesentérica superior o la arteria ilíaca común o externa es más pequeña en pacientes con traumatismos jóvenes, y se puede insertar rápidamente una derivación intraluminal de Argyle, Javid o Pruitt-Inahara debajo de los lazos proximales y distales para evitar la necesidad de ligadura o injerto de interposición de emergencia. ^{Reilly, 1995} En caso de que se elija la ligadura arterial en lugar de la reparación o derivación para una lesión significativa en la arteria ilíaca común o externa, un dos cueros ipsilaterales rápidos

La incisión, la fasciotomía de cuatro compartimentos por debajo de la rodilla puede prevenir la mionecrosis con sus problemas renales y sépticos asociados si el paciente sobrevive para someterse a un procedimiento de revascularización extraanatómica temprano (dentro de las 6 horas).   Cuando se produce una hemorragia arterial  potencialmente mortal por una fractura pélvica contundente o una herida penetrante en la pelvis profunda y no se puede controlar mediante el embalaje, en el pasado se han utilizado varios enfoques innovadores. El primero es insertar un catéter con balón Fogarty en la arteria ilíaca interna más allá de una unión proximal en el lado de la hemorragia. El avance del balón y la inflación secuencial se realizan hasta que cesa la hemorragia. ^{Sheldon, 1978} El catéter puede entonces ser doblado sobre sí mismo, el exceso cortado, y una ligadura aplicada para mantener la inflación del balón.  La otra opción es que el equipo quirúrgico inyecte una suspensión de coágulo autólogo, dos latas de colágeno microfibrilar (Avitene, MedChem Products, Inc, Woburn, Massachusetts), un paquete de trombina tópica bovina (Armour Pharmaceutical Co, Kankakee, Illinois) y 1 g de cloruro de calcio en la arteria ilíaca interna distal más allá de una ligadura proximal.  ^{Saueracker, 1987}

 

Venas abdominales

La ligadura es el tratamiento de elección siempre que haya una lesión significativa en la vena ilíaca común o externa, la vena cava inferior infrarrenal, la vena mesentérica superior o la vena porta en un paciente con shock profundo^{. Burch, 1988. Stone, 1982} Después de la ligadura de la vena cava inferior infrarrenal, se deben realizar inmediatamente fasciotomías bilaterales de cuatro partes por debajo de la rodilla si la presión en el compartimento anterior de la pierna es superior a 25-35 mm Hg, dependiendo del estado hemodinámico del paciente. Es probable que también sean necesarias fasciotomías bilaterales del muslo dentro de las primeras 48 horas después de la ligadura. Cuando hay defectos grandes en el sacro o la pared lateral pélvica que involucran numerosas venas pélvicas o en el área paravertebral, hay una serie de enfoques innovadores disponibles para controlar rápidamente la hemorragia. Entre estos se incluyen empacar la pista del misil con varios paquetes vaginales (para permitir la arteriografía pélvica o paravertebral postoperatoria), insertar pegamento de fibrina o colocar un catéter Foley con un balón de 30 ml inflado en el sitio de la hemorragia como se describió anteriormente.

La colocación de paquetes fuera de la cavidad blástica en la pelvis profunda o el área paravertebral a menudo no logra controlar la hemorragia en el paciente que desarrolla una coagulopatía. El sangrado de las venas presacrales se puede controlar insertando tachuelas estériles directamente en el defecto visible o suturando un trozo libre de epiplón en un área obvia de perforación.

 

Empaquetamiento intraabdominal

Cuando el shock severo, la hipotermia, la acidosis y la transfusión masiva han llevado a una coagulopatía y sangrado difuso no mecánico, la inserción de un empaque intraabdominal para el taponamiento para el taponamiento es apropiada^{.  Donahue, 1988. Talbert, 1992} Se ha encontrado que el empaquetamiento intraabdominal difuso es particularmente útil cuando se produce una coagulopatía y ha sido necesaria una disección retroperitoneal o pélvica extensa durante una laparotomía para un traumatismo. Se prefieren las almohadillas de laparotomía secas y plegadas, tal como se describe para el empaquetamiento perihepático, seguidas de una forma alternativa de cierre incisional. En general, se realiza una relaparotomía para eliminar las compresas, regar la sangre vieja y el coágulo, y descartar lesiones perdidas en la laparotomía de control de daños original. En la serie original del Grady Memorial Hospital reportada por Stone et al., ^1983, 17 pacientes traumatizados con coagulopatías intraoperatorias se sometieron a laparotomía de control de daños, incluida la inserción de empaquetamiento difuso con almohadillas de laparotomía.

La reexploración se realizó a las 15-69 horas en 12 pacientes sobrevivientes, y 11 sobrevivieron a la extracción de las compresas y la laparotomía definitiva. 

 

 Afectación de la vía urinaria

En el marco de la LAPAB, cuando un herido presenta una hemorragia activa de origen renal, la nefrectomía deberá llevarse a cabo cuando exista una insuficiencia renal con abertura del espacio retroperitoneal. En todos los demás casos, la arteriografía permite un diagnóstico más fiable y un tratamiento más eficaz y selectivo de la hemorragia de origen renal. ^{Hagiwara, 2004} Un uréter seccionado puede ligarse, exteriorizarse o, mejor, drenarse mediante una ureterostomía. Por el contrario un hematoma perirrenal estable no debe abrirse, porque la presión mantenida en el espacio retroperitoneal es un factor hemostático, o al menos de estabilización hasta el momento de la arteriografía . ^{Buckley, 2004. Qin, 2002}

 

Indicación del factor Vlla

El tratamiento con factor VII recombinante activado se desarrolló en un principio para el tratamiento de los episodios hemorrágicos de las hemofilias. Esta proteína de la coagulación se une al factor tisular en el foco de hemorragia e inicia la cascada de la coagulación, que supone la formación de trombina sobre la pared de las plaquetas activadas. Luego, esta sustancia se utilizó en pacientes no hemofílicos para reducir las pérdidas de sangre en casos de cirugía mayor y más tarde se publicaron resultados favorables en el tratamiento de la coagulopatía de los pacientes traumatizados graves ^{Kenet, 1999} La serie más reciente y más relevante es un estudio no controlado en el que se administró factor Vlla como medida compasiva a pacientes con shock hemorrágico de origen traumático y con coagulopatía grave, considerados como en estado terminal . En dicho estudio, se trataron 46 pacientes con dosis de factor Vlla de 50-150 ug/kg, y se obtuvo una supervivencia del 43%, sin complicaciones tromboembólicas asociadas al tratamiento. La administración de factor Vlla es excepcional, y está sometida a limitaciones debido a su elevado precio y a la ausencia de estudios controlados.

 

INDICACIONES PARA CIERRES ALTERNATIVOS DE INCISIONES

Insuficiencia metabólica intraoperatoria

En los pacientes descritos anteriormente con hipotermia (temperatura <35 °C [95,0 °F]), acidemia persistente (pH <7,2) y/o la aparición de una coagulopatía intraoperatoria, se debe terminar una operación de control de daños con un cierre alternativo de la incisión.

 

 Reoperación planificada

Uno de los principios fundamentales de la operación de control de daños es que será necesaria una reoperación para completar reparaciones y resecciones, realizar anastomosis, buscar lesiones perdidas, cambiar los tubos de toracostomía, insertar drenajes e intentar el cierre de la incisión. También hay técnicas utilizadas en las primeras operaciones para el trauma, ya sea que el control de daños fuera necesario o no, que exigen una reoperación temprana. Los pacientes en los que se utilizan las siguientes técnicas también se beneficiarán de formas alternativas de cierre de la incisión torácica o abdominal:

· Inserción de empaque perihepático

· Inserción de empaquetamiento intraabdominal

· Operación planificada de segunda mirada

Ejemplos de pacientes que pueden requerir un procedimiento de segunda mirada temprana después de la laparotomía por traumatismo abdominal incluyen aquellos con reparación primaria de la arteria mesentérica renal o superior y aquellos con ligadura de la vena mesentérica o porta superior. En el primer grupo, la reparación de una pequeña arteria vasoconstricta en un paciente hipotenso a menudo deja al cirujano preocupado por una trombosis postoperatoria temprana. ^{Accola, 1986} La reoperación temprana permite la inspección visual del órgano final después de que el paciente se haya convertido en hemodinámicamente estable. Con lesiones venosas importantes, la apariencia oscura y congestionada del intestino después de una esplácnica mayor la ligadura venosa durante la operación inicial a menudo provoca preocupaciones sobre el infarto secundario de los involucrados.

La reoperación planificada vale la pena en estos pacientes, especialmente si el déficit de base no se corrige en las primeras 8-12 horas después de que se realizó la ligadura.

Salida del servicio de cirugía

Desde el principio de la LAPAB, y según los hallazgos operatorios, los anestesistas y los cirujanos deben decidir el siguiente paso. En realidad, existen tres posibles destinos para estos heridos.

 

Reanimación en el bloque quirúrgico

En la mayoría de los casos, se trata de un paciente moribundo en el que no es posible el traslado, lo que sucede en el 10% de los casos. Casi todos estos pacientes tienen una coagulopatía confirmada desde el punto de vista clínico por los indicadores biológicos, que revelan una gran acidosis y una hipotermia profunda. El paciente puede sufrir también una descompensación de lesiones cerebrales irreversibles. En estos casos, es aceptable cerrar la laparotomía, reanimar y calentar al paciente en la mesa de quirófano y, si no fallece, reintervenirlo pasados 30-60 minutos.

 

Sala de radiología intervencionista

Si el cirujano considera que la hemorragia es más accesible a la embolización radiológica, deberá trasladar al herido a la unidad de radiología intervencionista con la menor demora posible, lo que implica que el radiólogo debe estar preparado para recibir al paciente durante la laparotomía. Las hemorragias de origen retroperitoneal son, en la mayor parte de los casos, indicaciones para un tratamiento con métodos radiológicos, tanto si se trata de lesiones renales como si son fracturas hemorrágicas de la pelvis. Las hemorragias situadas en las zonas de fractura hepática que persisten parcialmente tras el taponamiento, y que cesan tras el pinzamiento del pedículo hepático, se deben con gran frecuencia a lesiones arteriales segmentarias. En este caso, habrá que ligar o pinzar la arteria hepática con una pequeña pinza tipo «bull-dog» si el paciente no puede ser trasladado de inmediato a la sala de arteriografía. En caso contrario, podrá realizarse un pinzamiento temporal de la arteria hepática con lazo pasado por un tubo de silicona y exteriorizado por arriba en la incisión (sistema de torniquete); este lazo puede aflojarse en la sala de arteriografía justo antes del cateterismo, para proceder a la embolización selectiva de la rama de la arteria hepática correspondiente a la ruptura.

 

 Unidad de reanimación

Al acabar la intervención, el paciente se traslada a la unidad de reanimación, donde se realizarán de forma muy enérgica el tratamiento sustitutivo y la corrección de la acidosis y de los trastornos de la coagulación. La principal preocupación debe ser la temperatura del paciente, por lo que se mantendrá la perfusión de soluciones calientes, se utilizará una cobertura con aire caliente pulsado, y se emplearán medios más activos en caso de que sea necesario.

 

Reintervención no programada

En la fase inicial, es decir, en las 12 primeras horas, una nueva laparotomía demasiado precoz representa un peligro real, pues anula una reanimación óptima, puede agravar la hipotermia y choca con la misma coagulopatía «biológica» de la intervención precedente. Sin embargo, hay que conocer las indicaciones de la reintervención precoz, ya que tampoco debe dejarse pasar el momento. Estas indicaciones son la persistencia de la hemorragia, la aparición de un síndrome del compartimento abdominal o ambas.

 

Persistencia de la hemorragia

Esta eventualidad no es excepcional, y más del 10% de las LAPAB requiere una reintervención precoz por hemorragia. Los signos de alarma son la persistencia de la inestabilidad hemodinámica, la transfusión de más de 2 unidades hora o la transfusión de más de 10 bolsas en el postoperatorio, la caída del hematócrito, una acidosis que no responde al tratamiento y la aparición de signos de hiperpresión intraabdominal. Antes de reintervenir al paciente, debe sopesarse con cuidado la indicación de la arteriografía, porque la mortalidad de los pacientes reoperados por hemorragia es muy elevada: hasta la tercera parte de los pacientes sometidos a una reintervención no programada muere en el postoperatorio

 

CUIDADOS INTENSIVOS ANTES DE LA REOPERACIÓN

Después del control del sangrado quirúrgico, los pacientes son llevados a la unidad de cuidados intensivos para una reanimación continua. Los objetivos inmediatos son proporcionar una oxigenación adecuada y revertir los efectos de la perfusión tisular inadecuada y la insuficiencia metabólica resultante. La tríada letal de hipotermia, coagulopatía y acidosis debe rectificarse agresivamente si el paciente quiere sobrevivir. Todas las maniobras de calentamiento descritas anteriormente utilizadas en el departamento de emergencias y la sala de operaciones (aumento de la temperatura ambiente, recalentamiento externo con un Bair Hugger o dispositivo similar, luces de calentamiento y líquidos y productos sanguíneos calentados) también se implementan en la unidad de cuidados intensivos.  Para casos refractarios de hipotermia, Gentilello et al.  ^{Gentilello, 1992} han descrito el uso de un dispositivo de recalentamiento arteriovenoso continuo (CAVR). En el paciente con una presión arterial sistólica superior a 80 mm Hg, los catéteres arteriales y venosos femorales se conectan a través del mecanismo de calentamiento de un calentador de líquido a contracorriente estándar. La propia presión arterial del paciente impulsa la sangre a través de tubos unidos a heparina; por lo tanto, el uso de este sistema es limitado en pacientes hipotensos. En un grupo mixto de 34 pacientes hipotérmicos (<35 °C [95,0 °F]) con traumatismos, operaciones mayores o casi ahogamiento, 16 pacientes tratados con CAVR tuvieron resolución de su hipotermia en 39 minutos frente a 3,23 horas en el grupo de 18 tratados con los métodos convencionales descritos anteriormente. La incapacidad para corregir la hipotermia de un paciente después de una operación de control de daños es un marcador de reanimación inadecuada o shock irreversible. La coagulopatía multifactorial que todavía se observa en algunos pacientes traumatizados también debe ser tratada agresivamente. Después de la operación, los pacientes sometidos a procedimientos de control de daños deben tener parámetros de coagulación en serie monitoreados, incluida la medición de rutina de los niveles de fibrinógeno para evaluar la necesidad de crioprecipitado además de plasma fresco congelado y PRBC.

Se pueden utilizar varios parámetros para evaluar la idoneidad de una reanimación, siendo la acidosis uno de los más comunes. En general, se acepta que la reanimación no está completa hasta que se paga la deuda de oxígeno del paciente; la simple restauración de los signos vitales normales no es adecuada, ya que un paciente puede simplemente estar en shock  "compensado" mientras continúa teniendo hipoperfusión oculta y daño tisular continuo.  ^{Tisherman, 2004} Se han realizado extensos estudios para determinar los parámetros que mejor definen el punto final de la reanimación. Estos puntos finales se pueden dividir en dos grandes categorías, global y regional. Además del estado ácido-base, los parámetros para monitorear la reanimación global incluyen el suministro de oxígeno, la saturación venosa mixta, el volumen diastólico final del ventrículo derecho, el índice de trabajo del accidente cerebrovascular del ventrículo izquierdo y otros. Desde una perspectiva regional, la tonometría gástrica y el pH intramucoso se han utilizado para evaluar la perfusión gástrica. Además, se han aplicado tanto espectroscopia como electrodos para medir el tejido p O 2, p CO 2 y pH en tejido muscular y subcutáneo para evaluar la perfusión periférica.  ^{Crookes, 2005} Si bien todas estas técnicas pueden proporcionar datos que se pueden utilizar para predecir el resultado, no se ha demostrado que ninguna sea un marcador superior del punto final de la reanimación.  ^{Moore, 1992} Aún así, se recomienda que uno de estos puntos finales sea monitoreado además de los parámetros clínicos estándar para evaluar la idoneidad de la reanimación.  ^{Durham, 1996}

 

REOPERACIÓN

 Reoperación de emergencia

El hecho de no alcanzar los puntos finales deseados de reanimación durante la fase de control de daños en la UCI puede reflejar una hemorragia continua. ^{Hirshberg, 1994} Un regreso temprano a la sala de operaciones es una decisión difícil porque la coagulopatía relacionada con la hipotermia a menudo no se resuelve. Por lo tanto, el cirujano debe decidir si se está produciendo una hemorragia mecánica o quirúrgica versus una exudación difusa de una coagulopatía en la que puede no estar indicada una reoperación temprana. Morris et al. han sugerido varios indicadores para un retorno emergente al quirófano basado en la hemorragia continua después de una laparotomía de control de daños.  ^{Morris, 1996}

 

 

 

TABLA 6 Indicaciones para el regreso emergente al quirófano después de una laparotomía control de daños
Trauma cerrado	Trauma penetrante
Normotérmico pero sangrado >2 U/h Compartimento abdominal síndrome con pérdida de sangre	Sangrado >15 U y hipotermia Normotérmico pero sangrado >2 U/h Síndrome compartimental abdominal con pérdida continua de sangre

Trauma contundente Trauma penetrante Trauma

 

Otra indicación obvia para una reoperación temprana es el desarrollo del síndrome compartimental abdominal descrito anteriormente. Un aumento progresivo de las presiones inspiratorias en el ventilador junto con la oliguria y un abdomen "apretado" exige una medición rápida de la PIA a través del catéter vesical.  La reintervención es necesaria cuando los signos clínicos se acompañan de una PIA superior a 25 mm Hg, como se ha descrito anteriormente.  Morris et al. y muchos otros han observado que la liberación repentina del síndrome compartimental abdominal en el momento de la reoperación puede conducir a un fenómeno de reperfusión y un paro cardíaco. Por esta razón, Morris ha recomendado que la carga de volumen con 2 L de una solución compuesta por solución salina normal al 0,45%, 50 g de manitol/L y 100 mEq bicarbonato de sodio/L se realice antes de la liberación de la pared abdominal. ^{Morris, 1996}

 

 Reoperación de rutina

Cuando el sangrado postoperatorio no es una preocupación, el regreso a la sala de operaciones se basa en la reversión de la insuficiencia metabólica y la normalización de los parámetros cardiovasculares, pulmonares y de coagulación como lo sugieren Morris et al. ^{Morris, 1996}

 

TABLA 7 Pautas para el retorno electivo a la sala de operaciones después de una laparotomía con  control de daños
Parametro	Valor
Temperatura	>30°C (96.8°F)
Equilibrio ácido-base	Déficit de base corregido a >=5 mmol/L si originalmente <=15 mmol/L Lactato sérico normal o corrigiendo gradualmente
Coagulación	Tiempo de protrombina <15 s Tiempo parcial de tromboplastina <35 s  Plaquetas >50,000/μ L
Cardiovascular	Índice cardíaco >3 L/(min m 2 ), con o sin inótropo de dosis baja
Pulmonar	Fracción de oxígeno inspirado <0.50 O 2 saturación >95%

 

En una revisión de pacientes con paquetes perihepáticos insertados para controlar la hemorragia, la relaparotomía se realizó en un tiempo medio de 3,7 días desde la operación de control de daños original.  El momento de la reoperación, sin embargo, puede ser más crítico de lo que se pensaba anteriormente, ya que puede actuar como un "desencadenante" para los leucocitos sensibilizados que circulan durante la inflamación postraumática ("fenómeno del segundo golpe"). Como puede resultar en una falla de múltiples órganos, el momento de la reoperación puede resultar ser uno de los factores más críticos para determinar la supervivencia después de una operación de control de daños. ^{Botha, 1995. Patrick, 1996} Otro factor a considerar es que la presencia de compresas intraabdominales por sí sola da como resultado la endotoxina peritoneal y la acumulación de mediadores inflamatorios incluso cuando los cultivos son estériles.  ^{Adams, 2001}

Un paciente que es normotenso, sin coagulopatía, y se encuentra en la fase diurética de recuperación después de la reanimación del shock es un candidato ideal para la reoperación. Si bien esto generalmente ocurre dentro de las 48-72 horas posteriores a la laparotomía de control de daños, puede retrasarse en pacientes con distensión masiva del intestino medio, por lo que puede ocurrir una diuresis adicional.

Si se usaron clips de toalla para cerrar la pared abdominal en la laparotomía de control de daños, cinco de cada seis se retiran en la primera etapa de la reoperación. El resto se eleva de la pared abdominal colocándolos en un palo de esponja mientras se realiza el fregado y la pintura de la pared abdominal. Después de que el equipo quirúrgico haya colocado toallas estériles alrededor de la herida, se retiran los clips finales de la toalla. Esta técnica previene la evisceración durante el período de preparación de la piel.

Una vez que se han retirado los clips de toalla, las suturas de piel o los silos, los coágulos y los paquetes se evacuan manualmente y con el dispositivo de succión. Se realiza un examen completo de todo el contenido abdominal para detectar cualquier lesión que se pierda en la laparotomía de control de daños.  Las resecciones, las anastomosis del intestino y la maduración de las colostomías se realizan rápidamente en el paciente hemodinámicamente estable. Antes del cierre, la cavidad abdominal se riega vigorosamente con solución salina que contiene antibióticos. Esta solución se deja en la cavidad abdominal durante los 3-5 minutos que tarda el equipo quirúrgico en cambiarse los guantes y colocar toallas alrededor de la herida. La solución de riego se aspira desde la cavidad abdominal y se insertan los drenajes según lo indicado. La línea alba se cierra con sutura permanente, mientras que el tejido subcutáneo y la piel se abren.

 

 Reintervención programada

Se lleva a cabo en los pacientes perfectamente «controlados tanto desde el punto de vista de la reanimación como del estudio de imagen, y por un equipo de cirujanos, radiólogos y anestesistas expertos. Desde el punto de vista biológico, el paciente debe haber recuperado una capacidad de hemostasia correcta y no ha de encontrarse en acidosis. La Tomografia computarizada corporal total con contraste es un estudio indispensable, ya que es el único que permite una valoración completa cerebral, torácica, abdominal y de las extremidades. De hecho, solo dos terceras partes de los pacientes pueden beneficiarse de esta cirugía «programada», pues el resto muere o ha pasado ya por el quirófano para una revisión precoz ^{arvieux, 2003}. Si en la intervención inicial se usaron grapas o ligaduras sumarias del tubo digestivo, la reintervención deberá hacerse en las 48 horas siguientes, aunque algunos casos se han intervenido 4-7 días después de un TPH aislado, sin que la proporción de complicaciones sépticas haya aumentado ^{Letoublon, 2002}.

 

Retirada del taponamiento perihepático

Esta reintervención debe prepararse con gran cuidado, más aún en los casos de alteración parenquimatosa grave. La vía de acceso debe ser suficiente, y puede resultar útil colocar, antes de la retirada, puntos de control vascular en el pedículo hepático o, más rara vez, en la vena cava. Tras aspirar la sangre y retirar los coágulos, se controla de forma sistemática la vitalidad de la vesícula biliar, sobre todo si se ha practicado una embolización hepática, ya que es posible que haya sufrido una necrosis isquémica. En general, la retirada del taponamiento es fácil, mediante la extracción de las mechas una a una bajo irrigación de suero calentado. En la mayoría de los casos, ya no hay hemorragia activa, pero a menudo se observa una extravasación de bilis en el foco de ruptura que hay que drenar en su mayor parte con una lámina multitubulada. Si la hemorragia reaparece, convendrá pinzar el pedículo para buscar su origen e intentar fijar con prudencia un pequeño pedículo sangrante sobre la porción hepática. Si la hemorragia persiste con el pinzamiento, será muy probablemente de origen venoso subhepático, y la solución más sabia consistirá en realizar un nuevo taponamiento.

 

 Comprobación del conjunto de las estructuras de la cavidad peritoneal

Esta reintervención debe permitir una segunda exploración del conjunto de los órganos peritoneales. En realidad, en el contexto inicial de una gran hemorragia, el tratamiento prioritario de la misma pudo hacer que pasaran inadvertidas otras lesiones digestivas mínimas que ahora pueden repararse. Además, entre las dos laparotomías han podido desarrollarse también otras lesiones isquémicas, favorecidas por el shock hipovolémico y la coagulopatía, tales como la necrosis de la vesícula biliar tras la embolización de la arteria hepática derecha, la necrosis del colon o del intestino delgado o un hematoma de los mesos, una pancreatitis traumática, etc. La reparación se realizará caso por caso, siguiendo las normas de la cirugía digestiva programada, y teniendo en cuenta los datos clínicos y biológicos del paciente.

 

Cierre de la pared

En los pacientes portadores de un sistema de laparostomía de tipo vacuum pack, el cierre de la pared puede resultar problemático. En efecto, estos pacientes desarrollan en algunos días una gran retracción de los músculos de la pared abdominal que dificulta o imposibilita el cierre muscular. Además, una vez evacuado todo el derrame, a menudo persiste cierto grado de hiperpresión abdominal relacionada con el edema intestinal, un hematoma retroperitoneal o ambos. En los pacientes heridos con pérdida de sustancia parietal notable (traumatismo abierto, quemaduras) puede hacerse un injerto de piel en rejilla sobre el epiplón mayor desplegado sobre las asas varios días después.

 

Figura 9. Varón de 28 años que permaneció atrapado bajo su automóvil después de una persecución por la policía tras un robo. Ingreso inicial en el hospital local: hemodinámica estable, gran quemadura infraumbilical de tercer grado (huella del tubo de escape) y hemoglobina de 13 g/l. La tomografía computarizada (A) muestra un hematoma del lado derecho del hígado con hemorragia activa (flecha), una zona de infarto del riñón derecho y un hemoperitoneo de 1 I. Embolización imposible en el lugar. Decisión de trasladar al centro hospitalario, donde se efectúan de entrada una arteriografia y una embolización selectiva hepática (B). A las 16 horas: aparición de un síndrome del compartimento abdominal grave (anuria, presión intravesical = 22 mmHg), con aspartato aminotransferasa (ASAT) > 800. Laparotomía de urgencia con evacuación de un hemoperitoneo de más de 2 I sin hemorragia activa, extirpación cutánea de 40 cm2 en la región infraumbilical (necrosis por la quemadura). El cierre es cutáneo exclusivo en la zona infraumbilical y musculoaponeurótico en la supraumbilical. Realización de una contraincisión cutánea de descarga. Evolución inicial favorable. Día 6: eventración de la zona infraumbilical. Realización de un vacuum pack sobre el defecto (C). Día 14: drenaje de un biloma, extracción del vacuum pack y sutura del epiplón mayor alrededor de los músculos (D). Día 21: autoinjerto en rejilla (E). Día 30: salida de reanimación (F).

 

Para permitir un cierre parietal progresivo se han propuesto algunos artificios técnicos, con realización de vacuum packs sucesivos cada vez más pequeños. En la práctica, no suele ser posible efectuar un cierre cutáneo exclusivo sin cierre musculoaponeurótico, sabiendo que el herido desarrollará de modo infalible una eventración que deberá corregirse en una segunda fase. Cuando persiste una tensión considerable al cierre, la técnica de las incisiones cutáneo-aponeuróticas de relajación o de descarga usada en el tratamiento de las peritonitis postoperatorias puede resultar útil, y permitirá evitar la colocación de un nuevo vacuum pack.

 

Conclusión

En los pacientes con traumatismos abdominales y en shock hemorrágico, la técnica de la LAPAB se ha generalizado con rapidez a lo largo de la última década, pero solo puede realizarse con una colaboración interdisciplinar estrecha entre cirujanos, anestesistas-reanimadores y radiólogos.  El mal estado general de estos pacientes obliga a este grupo de médicos, desde el principio hasta el final de la cadena de tratamiento, a conseguir una coordinación perfecta y un rigor total, con la idea de no perder ni un solo minuto. Aunque la mortalidad de esta intervención es elevada  hoy en dia permite salvar apacientes que hace años se consideraban fuera de toda posibilidad terapéutica.

 

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