Técnicas de sutura

 

Técnicas de sutura

 

 

Cuando es posible, la sutura es el mejor método para cerrar una herida o una pérdida de sustancia. El único aspecto técnico relevante de la sutura cutánea se refiere a la dermis, que se debe suturar con puntos separados invertidos de hilo reabsorbible. Existen varias excepciones topográficas a esta regla y, sobre todo, muchos procedimientos complementarios para la sutura del plano superficial, que es opcional y se realiza en la mayoría de las ocasiones con una sutura continua intradérmica de hilo monofilamento.

Las suturas son en esencia de dos tipos: separadas, en las que cada punto se aplica con un segmento diferente de hilo, y continuas, en las que toda la línea de sutura se completa con un solo segmento de hilo. Las suturas con puntos separados son más seguras que las continuas; en estas últimas, la integridad de toda la línea de sutura depende de un solo nudo que puede llegar a aflojarse, mientras que en el caso de los puntos separados, si se suelta un punto los bordes de la herida seguirán coaptados por los puntos intactos adyacentes. Otras ventajas de los puntos separados comprenden la posibilidad de ajustar la tensión en cada punto de sutura, el menor grado de interferencia con la circulación sanguínea que irriga los bordes del intestino y la posibilidad de que haya cierto grado de expansión lateral de la línea de sutura, fenómeno que no se observa en el caso de las suturas continuas, que tienden ejercer un efecto de jareta con constricción del estoma anastomótico.

Las ventajas de las suturas continuas  gastrointestinales comprenden la posibilidad de un cierre más rápido, el hermetismo mayor de la línea de sutura, la menor probabilidad de eversión de la mucosa y el mejor control de la hemostasia. La experiencia ha demostrado que la hemorragia posoperatoria y la estenosis de la anastomosis secundaria a la eversión de una cantidad excesiva de tejido se observan con mucho menor frecuencia si la anastomosis se lleva a cabo mediante la técnica abierta, con ligadura separada de los vasos sangrantes de los bordes de sección del estómago y el intestino, que si se realiza con la técnica cerrada, también llamada aséptica. Por este motivo se prefiere la técnica abierta.

 

Material de sutura

En este artículo no se detallará el material de sutura, ya que se contempló en otro artículo y que cada profesional conoce y utiliza según sus costumbres o necesidades. Sólo se insistirá sobre los puntos fundamentales.

Hilos

Pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles y cada tipo se puede presentar como hilo trenzado o monofilamento. Los monofilamentos no reabsorbibles suelen emplearse para los planos superficiales, mientras que los hilos trenzados reabsorbibles se suelen utilizar para el plano profundo. Existen hilos reabsorbibles de reabsorción rápida, que no requieren extraerse cuando se utilizan en los planos superficiales. Por tanto, se usan para suturar la piel de ciertas regiones (periné, mano, pie, mucosa bucal o nasal) y/o en pacientes particulares (niños).

Agujas

Las únicas agujas que pueden usarse para suturar la piel son las de sección triangular (al contrario que las de sección redonda, que se usan en cirugía visceral). Las agujas rectas sólo están indicadas en muy pocos casos en cirugía plástica, donde se suelen emplear las agujas curvas, de las que se puede optar por las de 3/8 de círculo y 4/8 de círculo.

Grapas

En la actualidad, sólo se presentan en forma de grapadoras automáticas desechables. Comparten ciertas indicaciones con los puntos separados o las suturas superficiales. Las cicatrices que dejan son más discretas cuanto antes se aflojan y se retiran.

 

Tiras adhesivas

Sólo están indicadas cuando el plano profundo (dérmico) está intacto o suturado. En tal caso, pueden sustituir o completar a una sutura continua intradérmica. No todas las tiras adhesivas que se comercializan sirven, en especial en lo que respecta a su facilidad de uso y su duración de adhesión. Se debe desaconsejar el uso de estas tiras para aliviar la tensión de una sutura, porque conllevan el riesgo de provocar el arrancamiento tangencial de la epidermis donde están adheridas, con la formación mecánica de una flictena, que en ocasiones se confunde de forma errónea con una alergia.

 

Adhesivos

Los adhesivos cutáneos (cianoacrilato) no son más que alter nativas a las tiras adhesivas, con las que comparten las indicaciones: heridas muy superficiales o sutura dérmica ya realizada. Sólo son un complemento de una sutura convencional, salvo para las pequeñas heridas superficiales que no atraviesan la dermis. Por tanto, casi nunca están indicadas en cirugía plástica.

 

Técnicas de sutura

Los bordes de una pérdida de sustancia deben aproximarse con puntos que aseguren un buen contacto tisular en profundidad y en superficie. Para ello se utilizan puntos profundos y puntos superficiales. Una sutura se realiza por planos, de la profundidad a la superficie. Las capas que se encuentran son: el músculo, la aponeurosis, el tejido celular subcutáneo y la piel. Se debe evitar cualquier desajuste. En el sentido horizontal, los puntos homólogos se aproximan. En el sentido vertical, los bordes se afrontan por planos de forma nivelada para evitar cualquier superposición de un borde sobre el otro.

 

Músculo

El músculo es una estructura poco resistente a la constricción. Los puntos en «X» poco apretados, realizados con un hilo trenzado reabsorbible, que pasen de forma doble en cada borde, permiten aproximar las zonas de sección musculares sin cortarlas con el hilo.

 

Figura 1. Sutura muscular: puntos en «X». Para aproximar dos zonas de sección muscular, se utilizan puntos en «X». La realización de una doble pasada permite limitar los fenómenos de cizallamiento y de sección de este tejido poco resistente. Las dos pasadas pueden ser paralelas, de modo que el hilo se cruza en la superficie para anudarlo o bien se cruzan en la profundidad y después se anudan  Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Aponeurosis

La aponeurosis se sutura con puntos separados que se anudan en superficie. También se pueden utilizar puntos en «X» o una sutura continua. Los hilos trenzados reabsorbibles son los más utilizados. 

 

Figura 2. Puntos aponeuróticos. Para aproximar las aponeurosis, se utilizan puntos separados, que se anudan en la superficie. En las aponeurosis también se pueden usar puntos en «X» o suturas continuas Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Tejido celular subcutáneo

En ocasiones, se dan varios puntos reabsorbibles cuando existe un panículo adiposo considerable. Su objetivo es simplemente evitar la formación de un espacio muerto en el que podría formarse un hematoma. Los nudos se aprietan muy poco en este tejido, que carece de resistencia. 

 

Figura 3. Puntos de aproximación del tejido celular subcutáneo. Cuando el panículo adiposo es voluminoso, la colocación a este nivel de varios puntos de hilo reabsorbible muy poco ajustados permite evitar los espacios muertos y la formación de un hematoma que podría sobreinfectarse. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Piel

La zona de resistencia de la piel es la dermis. La sutura será sólida si está bien apoyada en la dermis. El afrontamiento dérmico es el factor del que depende el afrontamiento epidérmico y, por tanto, la calidad de la sutura. Por eso, existe una técnica de referencia para suturar la piel.

 

Técnica de referencia

El secreto de una sutura cutánea correcta es la dermis, que es el único plano resistente en el que puede apoyarse la sutura. Salvo excepciones topográficas, este plano dérmico es el único indispensable. Se puede realizar con dos tipos de puntos separados: puntos dérmicos simples o puntos con apoyo dérmico. Ambos deben anudarse en profundidad, bajo la dermis. Cuando el plano dérmico está bien realizado, puede bastar por sí solo para asegurar una cicatrización por primera intención. Se suele llevar a cabo con hilo reabsorbible.

 

Plano dérmico

Puntos dérmicos. Los puntos dérmicos pasan por la dermis a ambos lados, de modo que el nudo se sitúe en la profundidad, es decir, de la profundidad a la superficie en el primer lado y de la superficie a la profundidad en el segundo. Se realizan con un hilo trenzado reabsorbible de pequeño calibre. 

 Figura 4. Puntos dérmicos. La zona más resistente de la piel es la dermis. Para realizar una sutura sólida, se da un punto dérmico, que pasa primero de la profundidad a la superficie en el primer lado y después de la superficie a la profundidad en el segundo. Cuando el nudo se aprieta, queda enterrado y no sobresale entre los labios de la herida. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Puntos con apoyo dérmico. Cuando la tensión es excesiva, los puntos dérmicos estándar son demasiado isquemizantes para la zona de sección y es necesario recurrir a puntos de apoyo dérmico. El hilo que se pasa por el primer lado desde la profundidad a la superficie se apoya lo bastante lejos en la dermis, a la que atraviesa y sale de ella a distancia de la zona de sección. El hilo no pasa por la dermis a nivel de la propia zona de sección. Dicho hilo se pasa de forma simétrica en el segundo lado. 

 

Figura 5. Puntos con apoyo dérmico. Cuando la tensión es considerable, se utilizan unos puntos dérmicos especiales. Los puntos con apoyo dérmico se pasan de la profundidad a la superficie y se introducen en la dermis a lo largo de 1 cm antes de volver a salir de dicha dermis a 1 cm del borde. En el otro lado se realiza el trayecto inverso. Cuando se aprieta el nudo, la tensión es muy fuerte en las pasadas dérmicas, pero la porción más interna del borde de la herida queda sin tensión. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

En el momento de apretar el nudo, la tensión es máxima en las pasadas dérmicas que están a una cierta distancia de la zona de sección. Cada zona de apoyo dérmico está en el vértice de un cono de tensión considerable. Entre los conos y a lo largo del borde, la tensión cutánea más baja permite una buena perfusión cutánea. Esta técnica de sutura permite realizar el cierre con una tensión considerable, sin correr el riesgo de una

necrosis isquémica de los bordes que provocarían los puntos dérmicos estándar. 

 

Figura 6. Vascularización a nivel de los puntos con apoyo dérmico. La zona de la pasada dérmica se sitúa a 1 cm de cada borde. Toda la tensión de la sutura queda encajonada por esta pasada. A nivel de estas zonas de apoyo dérmico existen conos de tensión, entre los que la tensión relativamente baja permite una buena vascularización. Este tipo de sutura es uno de los aspectos fundamentales de la cirugía plástica porque permite cerrar las pérdidas de sustancia bajo una gran tensión con pocos riesgos de necrosis isquémica a nivel de los bordes de la herida. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Las pasadas dérmicas con gran tensión dejan unas cicatrices subcutáneas a ambos lados de la sutura correspondientes a los desgarros dérmicos. Esta secuela cicatrizal evidente es el precio que hay que pagar para realizar una sutura directa con gran tensión. Los hilos utilizados son de gran calibre, trenzados y reabsorbibles.

 

Plano superficial: sutura intradérmica  

 

Figura 7. Sutura continua intradérmica. Se trata de la mejor sutura continua para cerrar una herida. El hilo pasa en los dos bordes a nivel de la dermis. No se deja ninguna marca en la piel, salvo los puntos de entrada y de salida de la sutura continua. En sus extremos, la sutura continua se fija con un nudo, un plomo o con tiras adhesivas estériles. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

El plano superficial es opcional y sólo debe realizarse cuando el plano dérmico se ha suturado como acaba de verse o cuando su sutura es imposible o desaconsejable debido a ciertas peculiaridades topográficas. La sutura continua intradérmica es la mejor técnica para suturar la piel, pues no deja marcas.

El hilo se pasa por la dermis en cada borde. El paso dérmico debe estar al mismo nivel en los dos bordes para evitar cualquier superposición. La distribución de los fragmentos de tejido que se coge con cada punto debe ser simétrica para lograr un buen afrontamiento en toda la longitud de la sutura. Los puntos dérmicos se aprietan poco, porque sólo sirven para afrontar los bordes, por lo que no dejan ninguna secuela cicatrizal. En sus extremos, la sutura continua se fija con un nudo o con tiras adhesivas.

Las suturas continuas se realizan con hilos monofilamento bastante gruesos para poder retirarlos sin que se rompan. También pueden realizarse suturas continuas con hilo de acero.

Algunos autores utilizan suturas continuas enterradas que se realizan con hilos reabsorbibles. Algunas suturas continuas se retiran de forma muy precoz. Por ejemplo, las suturas continuas  intradérmicas de cierre de las blefaroplastias estéticas superiores se retiran hacia el tercer día. Además, como no dejan ninguna marca sobre la piel, salvo los orificios de entrada y de salida del hilo, se pueden dejar 15 días e incluso 3 semanas si existe una cierta tensión, para que la cicatriz ya sea sólida al quitar el hilo.

 

Otras técnicas

Puntos separados simples

Los puntos pasan por la epidermis y la dermis, de forma simétrica en cada borde, siempre existe una retracción cicatrizal a lo largo de la sección que tiende a invaginar discretamente la cicatriz. Para prevenir esta tendencia, la sutura inicial debe ser ligeramente evertida. 

 

Figura 8. Evolución de los puntos cutaneodérmicos. El punto cutaneodérmico es útil si el afrontamiento dermoepidérmico es correcto. Al retirar el hilo, el afrontamiento de los bordes ab deja una cicatriz nivelada. La retracción cicatrizal de la zona de sección produce en a'b' una cicatriz ligeramente invaginada. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Puntos simples invaginados y evertidos  Cuando la aguja se inserta en paralelo a los bordes de la herida, la sutura está perfectamente nivelada al principio, pero la retracción cicatrizal provoca una discreta invaginación de la cicatriz. 

 

Figura 9. Distintos tipos de puntos cutaneodérmicos.

A. Cuando la aguja se inserta en paralelo a los bordes de la herida, la sutura inicial está perfectamente nivelada, pero la retracción cicatrizal provoca una cicatriz final ligeramente invaginada.

B. Cuando la aguja toma mucho más tejido en la superficie que en la profundidad, la sutura inicial está invaginada. Después de la retracción cicatrizal, lo está aún más.

C. Cuando la aguja toma más tejido en la profundidad que en la superficie, la sutura realiza un punto evertido que, después de la retracción cicatrizal, deja una sutura perfectamente nivelada. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Cuando con la aguja se toma más tejido en la superficie que en la profundidad, la sutura se invagina y la cicatriz final quedará más invaginada.

El punto ideal produce una ligera eversión. Con la aguja se toma más tejido en la profundidad que en la superficie. Después de la retracción, la cicatriz queda perfectamente nivelada.

Los puntos superficiales, que se utilizan como complemento de los puntos dérmicos, se realizan con hilos monofilamento finos o muy finos. Los nudos se aprietan poco. Para limitar las cicatrices, los hilos se retiran de forma precoz, hacia el quinto día.

 

Otros puntos

Puntos de Blair-Donati.

Cuando existe una cierta tensión y no es posible pasar puntos dérmicos, se utiliza el punto de Blair-Donati. En la primera pasada, el hilo toma a distancia del borde y en la segunda pasada, cerca de él. 

Figura 10. Puntos de Blair-Donati. Cuando la tensión sobre la sutura cutánea es elevada y no ha sido posible dar puntos dérmicos, se realiza un punto de Blair-Donati. La primera pasada se efectúa a distancia del borde y la segunda pasada mucho más cerca de la zona de sección. Esta doble pasada permite realizar la sutura con una cierta tensión. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

La doble pasada por la dermis permite un apoyo mejor. Este punto se realiza con un monofilamento no reabsorbible y se deja colocado bastante tiempo (10-15 días), porque sólo está indicado cuando hay una tensión considerable. Por este motivo, es un punto que deja cicatrices visibles.

 

Puntos protegidos.

Cuando la tensión es aún mayor, la sutura puede apoyarse en torundas. La tensión se reparte a la vez sobre la dermis y la superficie de la torunda que se apoya en la piel. Este punto se realiza con un monofilamento grueso y se deja mucho tiempo (3 semanas), debido a la tensión que debe utilizarse.

 

Figura 11. Puntos apoyados. Cuando la tensión es muy elevada y no ha sido posible dar unos puntos dérmicos adecuados, la realización de un punto con una doble pasada apoyada en unos apósitos de refuerzo permite cerrar la pérdida de sustancia. La tensión se reparte a lo largo del paso de los hilos, pero también sobre la superficie de contacto del apósito con la piel. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Puntos cuadrados. Los puntos cutáneos cuadrados se utilizan poco porque causan una isquemia muy intensa. 

 

Figura 12. Puntos cuadrados. Se realizan dos pasadas paralelas en el borde, de modo que la entrada de la segunda pasada esté en el mismo lado que la salida de la primera. Cuando se aprieta este punto se produce una isquemia del borde. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Puntos cutaneodérmicos cuadrados. Los puntos cutaneodérmicos cuadrados sólo pasa n por la dermis en uno de sus bordes. Permiten afrontar los bordes de grosor diferente. 

 

Figura 13. Punto cutaneodérmico cuadrado. El trayecto de este punto es sólo intradérmico en el segundo borde. Permite afrontar dos bordes de grosor distinto con más facilidad. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Puntos de ángulo. Para evitar la necrosis de la punta de un colgajo triangular, suele utilizarse un punto de ángulo. Se trata de un punto cutaneodérmico cuadrado que sólo pasa por la dermis en la punta del colgajo. Para evitar la isquemia que se produce al apretar el nudo, los dos extremos del hilo se dejan paralelos en ocasiones y se fijan con dos tiras adhesivas. 

 

Figura 14. Puntos de ángulo. Se trata de una variedad de sutura cutaneodérmica cuadrada realizada en la punta de un colgajo. Cuando se aprieta el nudo, el efecto isquemizante del punto conlleva el riesgo de hacer que se necrose la punta del colgajo. Los dos hilos pueden fijarse con tiras adhesivas estériles. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Otras suturas continuas

Existen muchas variedades de suturas continuas.

Sutura continua simple. Los puntos se distribuyen de forma adecuada y el hilo se aprieta moderadamente para evitar la invaginación de los bordes.

Sutura continua en «U». La sutura continua en «U» ofrece unos resultados excelentes a la hora de afrontar los dos bordes a la perfección.

Sutura continúa cruzada. Es una sutura en la que el hilo se pasa por el bucle de la pasada previa. Esta sutura es isquemizante, por lo que es una mala alternativa para la piel. Se suele utilizar en el cuero cabelludo para realizar la hemostasia transitoria de los bordes de la incisión cuando no se dispone de las grapas específicas para ello.

Sutura continua mixta cutaneodérmica. Este tipo de sutura continua es una variante de la sutura en «U» en la que sólo se pasa por la dermis en un lado. Es adecuada para las zonas donde las características de la piel son distinta s en ambos lados de la incisión. 

 

Figura 15. Distintos tipos de sutura continua cutánea.

A. Sutura continua simple. En este caso concreto, la aguja pasa por la zona de sección en sentido oblicuo. También se puede realizar una pasada perpendicular a los bordes.

B. Sutura continua en «U». Se trata de una su cesión de pasadas perpendiculares a la línea de sutura, de modo que la entrada y la salida de la aguja cada vez están situadas en el mismo borde. Este tipo de sutura continua permite un buen afrontamiento.

C. Sutura continúa cruzada o entrelazada. En cada punto, la aguja pasa por el bucle del punto precedente. Cuando se aprieta este tipo de sutura, es muy isquemizante. Casi nunca se utiliza para realizar una sutura cutánea.

D. El efecto isquemizante de las suturas cruzadas se utiliza para realizar la hemostasia transitoria de los bordes especialmente vascularizados, como el cuero cabelludo.

E. La sutura continua mixta cutaneodérmica es una variedad de sutura continua en la que en un lado el hilo pasa sobre la piel y en el otro lado el paso es intradérmico. Este tipo de sutura continua se usa para afrontar dos pieles de distintas características o para distribuir mejor una desigualdad de longitud entre dos bordes. Tomado de tratado de cirugía plástica reparadora y estética, Elsevier, 2012.

 

Indicaciones de la sutura

Elección del procedimiento de sutura

La sutura cutánea es uno de los cuatro métodos de cobertura de una pérdida de sustancia cutánea.

Puede utilizarse siempre que se pueda sin una tensión excesiva para cerrar la pérdida de sustancia.

Cuando existe una cierta tensión, hay dos métodos los puntos de Blair-Donati simples o apoyados en un apósito, que son muy eficaces pero dejan secuelas antiestéticas considerables.

Cuando la tensión cutánea es excesiva, debe utilizarse otro procedimiento distinto a la sutura: cicatrización dirigida, injerto cutáneo o colgajo, según los casos. Cuando la tensión cutánea es excesiva y el lecho de la pérdida de sustancia está bien vascularizado, la sutura cutánea parcial combina de forma muy eficaz la sutura y la cicatrización dirigida. Consiste en reducir el tamaño de la pérdida de sustancia suturando sus dos extremos y dejando que la parte media, aproximada con puntos cuadrados dérmicos, cicatrice de forma espontánea bajo un apósito graso.

 

Elección del momento de la sutura

La sutura cutánea puede ser inmediata o secundaria que permiten suturar la piel:

• Los puntos con apoyo dérmico, que son muy eficaces pero dejan secuelas estéticas;

La sutura inmediata, para una cicatrización «por primera intención », está indicada siempre se sea posible cuando se cumplen las dos condiciones siguientes:

• La herida no presenta contaminación bacteriana preocupante (tratamiento precoz, mecanismo no séptico);

• Se ha podido desbridar de forma satisfactoria (escisión de los tejidos contusos que iban a necrosarse y extracción de los cuerpos extraños).

Cuando no se cumplen estas dos condiciones, no se debe suturar la herida de entrada, aunque es posible una sutura secundaria después de una fase inicial de detersión y después de una granulación espontánea. Es la clásica cicatrización «por tercera intención», que requerirá reavivar los bordes mediante una resección mínima con un bisturí, así como el uso sistemático de un drenaje. Su mejor indicación la constituyen las heridas sin pérdida de sustancia cutánea, como las que se realizan en las aponeurotomías de descarga en los síndromes compartimenta les. En ocasiones, puede precederse de una expansión cutánea.

 

Elección del método de sutura

Siempre que sea posible, se debe utilizar una sutura en dos planos. El punto fundamental es el plano profundo, dérmico o de apoyo dérmico según la tensión. El plano superficial es optativo cuando el plano precedente se ha realizado a la perfección. Lo ideal es usar una sutura continua intradérmica y/o tiras adhesivas, que no dejan marcas. Cuando la topografía o la afección se prestan a ello, se pueden utilizar los otros métodos de sutura superficial, sobre todo las suturas continuas o las grapas.

Cuando la sutura del plano profundo no es posible, se deben emplear suturas en un único plano global.

 

Peculiaridades topográficas

Cuero cabelludo

El plano profundo se realiza con hilos reabsorbibles en la gálea, que se anudan en la superficie para evitar cualquier desgarro. En el plano superficial pueden emplearse: grapas, puntos separados simples, puntos de Blair-Donati (en caso de tensión) o sutura continúa cruzada (hemostática) según los casos. Los hilos se retiran a los 7-1O días.

Párpados

Se realiza un plano profundo transconjuntival y un plano superficial musculocutáneo con hilos monofilamento muy finos que se anudan en la superficie. Los hilos se retiran a los 3-7 días.

Nariz

El plano profundo es imposible en los tejidos muy sebáceos de la punta y de las alas, que se desgarran y se sobreinfectan. El plano superficial se realiza con puntos separados (hilo de reabsorción rápida en la mucosa y no reabsorbible en la piel). Los hilos se retiran a los 5-7 días.

Labios

Si la pérdida de sustancia es total, la sutura se realiza en tres planos: la mucosa (húmeda) y la semimucosa roja (seca) con puntos separados de hilo de reabsorción rápida, el músculo orbicular con puntos separados de hilo no reabsorbible (monofilamento de nailon) y la piel del labio blanco con puntos separados simples de hilo no reabsorbible muy fino. Estos últimos hilos se retiran a los 5-7 días.

Orejas

Después de dar en ocasiones algunos puntos con hilo monofilamento fino incoloro para aproximar el cartílago, se realiza un solo plano de puntos separados simples con hilo no reabsorbible, tanto en el pabellón como en el lóbulo. Los hilos se retiran a los 7-10 días.

Placa areolomamilar

El plano profundo se realiza con puntos dérmicos invertidos de hilo reabsorbible y el plano superficial con puntos separados cutaneodérmicos cuadrados de Skoog, con el nudo sobre la aréola y la parte dérmica en el borde opuesto. También puede usarse una sutura continua en «U » de Skoog. Los hilos se retiran a los 10-15 días.

Manos y pies

No se realiza un plano profundo. El plano superficial se lleva a cabo con puntos separados simples (no se usan ni suturas continuas ni grapas). Los hilos se retiran a los 12-17 días.

Periné y órganos genitales externos

Se realiza un único plano de puntos separados simples con hilo de reabsorción rápida. Al igual que en la mucosa bucal, deben hacerse muchos nudos (al menos seis en cada punto), bien apretados para evitar que las suturas se suelten de forma prematura.

Con independencia de qué sutura se utilice, la ducha con agua del grifo puede permitirse desde el día siguiente.

 

Complicaciones

Al igual que cualquier técnica quirúrgica, la sutura cutánea conlleva riesgos de complicaciones. Dentro de las complicaciones más específicas de la propia sutura, pueden citarse:

• Dehiscencia, aflojamiento precoz de las suturas;

• Infección, supuración: localizada en un hilo subcutáneo o generalizada a toda la herida;

• Hemorragia, hematoma;

• Necrosis cutánea por tracción excesiva;

• Botriomicoma que aparece en una zona de dehiscencia;

• Complicaciones de las tiras adhesivas y/o de los apósitos (alergia al adhesivo, flictena por tracción tangencial excesiva); modificaciones de la sensibilidad de los bordes);

• Cicatrices: imprevisibles, evolutivas y aleatorias; incluso con una técnica de sutura perfecta, la cicatriz puede ampliarse, tener un relieve hipertrófico o aparecer pigmentada. El cirujano hace la sutura y el paciente, la cicatriz.

 

Pautas generales para una sutura intestinal

Los principios generales de una técnica de sutura óptima son los siguientes: es necesario coaptar dos superficies peritoneales amplias, el cierre debe ser lo suficientemente hermético para no permitir el egreso del agua; la mucosa no debe perforarse por una sutura destinada con exclusividad a la capa seromuscular si se utiliza un solo plano de sutura, el punto no debe abarcar la mucosa; la sutura no debe estrangular los bordes de la herida intestinal y el método de sutura debe ser fácil y rápido de aplicar; la sutura debe poseer un grado suficiente de “agarre” intestinal para resistir a una tensión considerable; las suturas seromusculares que atraviesan las capas serosa y muscular deben abarcar una porción de la firme capa submucosa y el material de sutura debe ser durable y no irritante.

La sutura a menudo se acelera mediante la colocación de dos o cuatro puntos de tracción temporarios con seda a través de las capas serosa y muscular para alinear con mayor precisión los dos bordes intestinales a coaptar.

Las suturas se dividen en manuales y mecánicas. Las suturas manuales son las que hace el cirujano empleando agujas e hilos mientras que en las mecánicas se utilizan dispositivos con agrafes. Los principios generales que rigen las suturas manuales deben ser tenidos también en cuenta en las mecánicas.

Se estudiarán los dos grandes factores que intervienen:

a) dependientes del órgano y

b) de la técnica quirúrgica.

A) factores que dependen del órgano

Se considerarán los siguientes temas:

1.- Estructura

2.- Vascularización

3.- Acciones mecánicas que debe soportar la sutura

4.- Septicidad

 

1.- Estructura

Se estudiarán las características más importantes en cada uno de los órganos del tubo digestivo. Las capas que presenta son de adentro afuera: la mucosa, la submucosa, la muscular y la serosa. La capas más importantes en relación con la técnica quirúrgica de las suturas son en primer término la submucosa y luego la serosa.

La importancia de la submucosa fue reconocida desde hace bastante tiempo. Cruveilhier (1852) decía: “.es un tejido con trama muy densa formando el esqueleto de la pared intestinal. Su gran resistencia tensil admite la distensión sin romperse. Puede ser aislado como un tubo hermético a los líquidos”.

Albanese recuerda también que de este material se hacían las cuerdas de instrumentos musicales y el catgut quirúrgico que tenía una buena resistencia a la tracción.

Halsted (1887-91) el gran maestro de Baltimore (Estados Unidos) fue uno de los pioneros en llamar la atención como cirujano de la importancia de la submucosa en las suturas digestivas y la menor importancia que tenían la mucosa y la capa muscular. La capa más resistente es la submucosa y Halsted realizó una experiencia  tomando un segmento de intestino atado en los dos extremos, pero por uno de estos colocó una sonda para poder inflar el tubo en forma progresiva. La distensión provoca primero desgarro del peritoneo y de la capa muscular, mientras que la submucosa es la que más soporta la distensión intraluminal. De ahí la importancia que las suturas tomen esta capa en su ejecución. 

 

Fig. 16. Experiencia de Halsted para demostrar la resistencia de la submucosa. Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

La serosa está constituida por una capa de células epiteliales planas (mesotelio) que se apoya sobre una capa basal y una subserosa compuesta por tejido conectivo. El mesotelio tiene la particularidad de su regeneración rápida y en pocas horas cubre la superficie externa de la sutura y contribuye a impedir su permeabilidad, constituyéndose en una barrera a las infecciones. Por eso es importante en cirugía que las superficies queden peritonizadas. Se entiende que los órganos que no tienen serosa se encuentran en desventaja, como el caso del esófago. El tejido conectivo de la subserosa contribuye también a formar un nexo fibroso que en general es menos importante que el originado en la submucosa.

La mucosa tiene una escasa resistencia pero siempre es conveniente que los bordes estén aproximados para lograr un más rápido recubrimiento en la parte interna. Es un hecho de observación corriente que cuando los bordes de la mucosa están separados la fibrosis de la submucosa lleva a una cicatriz viciosa provocando estenosis. 

 

Fig.17. Esquema que muestra un mayor desarrollo de la fibrosis favorecido por la separación de la mucosa y retardo en cubrir la superficie interna. Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Dicho en otra forma, cuando la mucosa esta reconstituida contribuye a detener el desarrollo de fibrosis. La sutura mecánica parece haber contrariado algunos principios clásicos de las suturas manuales pero no es así. Tomemos el caso de una sutura circular (EEA)  

 

Fig. 18. Anastomosis digestiva con sutura mecánica termino-terminal. Tomado de  Galindo, 2014. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

En un corte esquemático se ve que los bordes quedan invertidos hacia adentro con una doble hilera de agrafes que toman totalmente la pared de ambos márgenes. Puede observarse que la mucosa queda separada, que no hay un afrontamiento perfecto de la mucosa y por eso vemos frecuentemente en la cicatrización la formación de una fibrosis circular limitada y muy regular que  generalmente no trae problemas. El origen de esta fibrosis es la submucosa. La mucosa si bien queda separada es a muy escasa distancia. El desarrollo del epitelio cubre la superficie y limita que la fibrosis continue. La ventaja de la sutura mecánica esta dada por la uniformidad, rapidez y regularidad de la sutura. El afrontamiento logrado con la sutura manual puede ser superior pero tiene el inconveniente que la uniformidad y regularidad tiene un factor variable que depende del operador.

Para una buena cicatrización es conveniente el afrontamiento de tejidos homólogos (mucosa-mucosa, muscular-muscular, serosa-serosa). Los planos más importantes en las suturas gastrointestinales son la submucosa y la serosa. La submucosa es la capa más resistente y da lugar a una fibrosis reparadora. La serosa tiene un poder plástico importante contribuyendo a sellar rápidamente las suturas. Un buen afrontamiento mucoso-mucoso contribuye a delimitar la fibrosis cicatrizal.

 

Pecularidades topográficas

Esófago

El esófago tiene una mucosa formada por epitelio estratificado pavimentoso, una submucosa con una irrigación no tan rica como en el tubo digestivo abdominal, una capa muscular y en la parte externa carece de peritoneo y solo tiene una capa fibrosa.

La capa muscular está formada por fibras longitudinales en la parte externa y circulares en el interior. Tiene fibras musculares estriadas que desde la faringe llegan casi al tercio inferior esófago entremezcladas con las fibras lisas. La capa longitudinal suele ser más importante que la circular. De ahí la importancia de hacer en esófago puntos en U que al apoyar en mayor superficie, y no solo en un punto, resultan menos factibles de desgarrarse.

Fig. 19. Los puntos en U sobre el esófago disminuyen la posibilidad de desgarro Tomado de  Galindo, 2014. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Estómago

El estómago presenta una estructura bastante favorable para la cirugía. La mucosa es resistente, rica en glándulas, teniendo una zona de secreción ácida y otra antral de secreción alcalina.

La submucosa formado por tejido conjuntivo laxo, es muy vascularizada y rica en fibras nerviosas, permitiendo el deslizamiento de la mucosa sobre los otros planos. La capa muscular está compuesta por tres capas: externa o longitudinal, media o circular y la profunda u oblicua. La capa interna u oblicua está constituida por fibras que se extienden tanto en la cara anterior y posterior que cabalgan en la parte superior de la tuberosidad mayor gástrica y que en la parte inferior se  van agotando en el tercio medio del estómago. La capa media o circular rodea a todo el estómago, las fibras se van incrementando en la parte inferior hasta formar el esfínter pilórico. La capa externa o longitudinal es continuación de las fibras longitudinales del esófago y se extienden a lo largo de la curvatura menor y mayor. Las fibras de la curvatura menor sobrepasan al píloro llegando al duodeno y se conocen como la corbata Suisse. Las fibras más profundas de las que van por la curvatura mayor terminan en el píloro constituyendo el ligamento pilórico de Helvetius.

La capa serosa es delgada, fuertemente adherida a la capa muscular, recubre todo el estómago menos la gran tuberosidad gástrica y cara posterior del cardias.

 

Intestino delgado

Tiene una mucosa bien desarrollada por la existencia de vellosidades, glándulas y rico en tejido linfoide (Placas de Peyer), submucosa con buena irrigación, capa muscular y serosa que da una buena apoyatura sobre todo cuando se realiza sutura en un solo plano extramucoso. La vascularización arterial procede de 12 a 13 ramas que se originan a la izquierda de la arteria mesentérica superior que forman arcos de 1ro., 2do. y 3er. orden, arcadas bordeantes. La anastomosis entre las arcadas permite mantener la irrigación y poder desplazar segmentos de  yeyuno o de íleon.

 

Intestino grueso

En general tiene una pared delgada, la capa muscular es circular en la parte interna y las fibras longitudinales en la parte más externa que se disponen formando 3 bandeletas. Es importante cuando se efectúan anastomosis laterales hacerla en la zona en donde haya una bandeleta aprovechando la mayor resistencia de éstas.

En resumen, el estómago e intestino delgado ofrecen pared espesa, recubierta de peritoneo, buena vascularización y débil septicidad. El esófago y colon la pared es delgada, frágil. La vascularización es desigual, ausencia de peritoneo en esófago, presencia de apéndices epiplóicos en colon, hacen que la cirugía esofágica y colónica demande una mayor preocupación.

 

2.- Vascularización

Es importante cuando se va a efectuar una sutura que la irrigación sea buena. La falta de irrigación llevará a la isquemia, necrosis y a una fístula segura. El cirujano está obligado de comprobar que la irrigación sea buena. Esto se certifica porque los vasos del meso tienen latidos, por el color rosado de la víscera, etc. En caso de duda se debe proceder a sacar el clamp que se haya colocado para ver si sangra. Otra prueba es hacer una pequeña incisión para ver si sangra. No hay que titubear en caso que la irrigación es mala en descartar la zona isquémica y seccionar para anastomosar en una zona vital.

El órgano peor irrigado es el esófago, no tiene vasos marginales a todo lo largo, los vasos que le llegan si bien son numerosos son todos de pequeño calibre y la irrigación de la submucosa es pobre en anastomosis. Es conveniente no hacer grandes liberaciones del esófago cuando deba conservarse el mismo.

El estómago tiene una muy buena irrigación que proviene de 4 pedículos: la arcada de la curvatura menor alimentado por la coronaria estomáquica proveniente del tronco celíaco y la pilórica rama de la hepática, y la arcada de la gran curvatura nutrida por la arteria gastroepiplóica derecha y la izquierda que con los vasos cortos provienen de la arteria esplénica. La región cardiotuberositaria también recibe una rama proveniente de la arteria esplénica. Las anastomosis existentes permiten mantener una buena irrigación gástrica aun cuando dos hayan sido seccionados y en ciertos casos hasta un tercero. Ejemplo: en la gastrectomía subtotal distal por cáncer se debe sacrificar la pilórica, las gastroepiplóica derecha y la coronaria estomáquica. El muñón gástrico queda perfectamente irrigado por los vasos cortos y la cardiotuberositaria posterior debiéndose mantener la integridad del bazo.

En el intestino delgado y grueso debemos cuidar que los vasos marginales lleguen hasta el lugar en donde estos sean seccionados.

Fig. 20. Las arcadas marginales deben resguardarse hasta el lugar de la anastomosis Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Fig. 21. Conservación de dos arcadas vasculares para asegurarse una buena irrigación en intestino delgado. Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

En el intestino delgado los vasos forman arcadas con anastomosis que pueden llegar en donde es más movible el mesenterio a un número de 5. Las anastomosis de estas arcadas permiten que se corte uno o dos pies sin que se afecte el flujo en el intestino.  Conservando la arcada bordeante es suficiente para mantener la vitalidad pero si es posible dejar una arcada próxima es más seguro. 

 

Fig. 22. Necesidad de descender el ángulo esplénico para evitar la tensión en la sutura colorectal. Tomado de  Galindo, 2014. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

3.- acciones mecánicas que debe soportar la sutura

Cuando se realiza una sutura debe tenerse presente la fisiología del órgano: su peristaltismo y el contenido que debe soportar.

Las suturas nunca deben quedar a tensión y deben permitir que los movimientos peristálticos se puedan realizar sin inconveniente. Cuando hay tensión la irrigación es menor y las posibilidades de dehiscencia están incrementadas. Para evitar esto, es necesario en algunos casos hacer maniobras adicionales. Por ejemplo: en una resección de sigma en donde se anastomosa colon descendente con el recto se evita dejar una anastomosis en tensión efectuando un descenso del ángulo esplénico.

También debemos tener en cuenta el contenido que debe soportar (presión endoluminal), sobre todo en los primeros días en donde el peristaltismo esta generalmente ausente. Ejemplo: en la pancreaticoduodenectomía se anastomosa el muñón o conducto pancreático y la vía biliar a un asa de yeyuno. La secreción biliar que es de 1 a 1,5 l. y la pancreática de alrededor de 1 l. por día llegan al asa yeyunal que también recibe la secreción gástrica. Todos estos líquidos se acumulan por la falta de peristaltismo de los primeros días; el peso y el aumento de la presión intraluminal en el asa yeyunal son factores importantes como causa de fístulas y de retardo en la evacuación gástrica. Esto debe ser previsto y hay varias formas de lograr la descompresión del asa yeyunal. Una forma de lograrlo es mediante un tubo en T en la vía biliar con una rama larga hasta yeyuno que aspirará las secreciones de la misma. Otros colocan una sonda por gastrostomía cuyo extremo de aspiración llega al asa yeyunal. La realización de una yeyuno-yeyuno anastomosis por delante y a posteriori de la anastomosis gastroyeyunal también contribuye a la descompresión.

Fig. 23. Descompresión de un asa yeyunal para evitar su distensión postoperatoria. Distintas formas. Ej.: Reconstrucción en una pancreaticoduodenectomía cefálica. A) Asa yeyunal que recibe las secreciones biliares, pancreáticas y gástricas. B) Tubo en T en la vía biliar con una rama larga transanastomótico a yeyuno. C) Realización de una entero-enteroanastomosis (Oria A. y colab.). D) Sonda transgástrica llevada hasta el asa yeyunal desfuncionalizada. Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

4.- septicidad

El tubo digestivo en condiciones normales tiene gérmenes que no se comportan como patógenos y que cumplen un papel importante en la digestión y en el estado inmunitario. La apertura de una víscera puede provocar contaminación y los gérmenes fuera del lugar habitual son patógenos.

El cirujano debe conocer la flora normal y su incremento en condiciones patológicas y tomar todas las medidas necesarias para evitar la contaminación.

En condiciones normales en el estómago y duodeno no hay gérmenes. Hay flora de origen orofaríngeo cuando hay hipoclorhidria, retardo de la evacuación u obstrucción, como ocurre en las neoplasias.

En yeyuno y sobre todo en íleon se observa flora orofaríngea, estreptococos, lactobacilus, fusobacterias, pocos coliformes, aerobios grampositivos y anaerobios facultativos. Su número no llega a sobrepasar l05 por ml.

En el colon y heces hay una rica flora constituida por anaerobios (1011 por ml) y aerobios (108 por ml.). Entre los gérmenes anaerobios tenemos: bacteroides, porphyromonas, lactobacilus, estreptococos, clostridios. Entre los aerobios tenemos coliformes, lactobacilos, estreptococos, difteroides. En el colon ocasionalmente puede haber gérmenes muy patógenos como el bacilo tetánico y que explica el origen de algunos tétanos quirúrgicos. Ésta es una de las razones de la conveniencia de la vacuna antitetánica en el preoperatorio sobre todo en pacientes con apertura de vísceras y sobre todo del colon.

La prevención de las infecciones comienza en el preoperatorio: higiene del paciente, incluyendo lavado corporal con jabón antiséptico (povidona yodada), higiene de la boca, limpieza mecánica del colon. En la operación con la administración de antibióticos antes de la inducción anestésica para lograr que haya buenos niveles durante el tiempo quirúrgico, protección del campo opera- torio en aperturas de visceras, disminuir el tiempo de apertura de visceras o llegar a suprimirlos con el empleo de suturas mecánicas, y el uso adecuado de los drenajes. Las buenas condiciones de higiene y correcta esterilización de todos los elementos que se utilizan en la operación contribuyen evitar las infecciones.

 

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica de las suturas debe cumplir con las siguientes premisas:

1.- Ser sólida. La solidez depende de los tejidos y del material de sutura. Los tejidos que se unen deben tener la textura necesaria para soportar las fuerzas que pueden actuar: como las ondas peristálticas, la distensión normal o condiciones circunstanciales como el íleo postoperatorio. En cuanto al material de sutura hoy no hay problemas porque se cuenta con hilos reabsorbibles sintéticos, con gran fuerza tensil y que se mantienen más allá del tiempo necesario para la cicatrización

2.- Ser hermética. En las anastomosis no debe pasar el contenido al exterior. El afrontamiento no debe tener falta de continuidad. Evitar una falsa hermeticidad que puede ponerse de manifiesto en la evolución con una fístula. Ejemplos: la interposición de tejido graso en la línea de sutura, dejar una mucosa exteriorizada, puntos perforante totales especialmente con suturas de gran calibre.

3.- buena hemostasia. La falta de una buena hemos- tasia de los bordes suturados da lugar a hemorragias postoperatorias o a hematomas que ponen en peligro la buena cicatrización o ser causas de dehiscencias.

4.- Tener buena vascularización. La vascularización no solo depende del órgano sino de la buena técnica preservando la misma. Debe tenerse en cuenta: el cuidado de mantener la integridad de los vasos bordeantes en el intestino, el control de la coloración de los tejidos, la sección de las vísceras que debe hacerse en forma bien transversal o a expensas del borde antimesentérico, etc. El cirujano nunca debe quedarse con la duda sobre la irrigación, y si la tiene, hay formas de averiguarlo: aflojar los clamp para ver si hay sangrado y si persiste la duda sección de algún vaso a la altura de la zona anastomosar para ver si tiene un sangrado satisfactorio. Si la vascularización no es satisfactoria se deberá descartar la zona afectada.

5.- No ser estenosante. La realización de puntos estenosantes da lugar a necrosis y a dehiscencias. Esto es más frecuente que pase con puntos separados que con los continuos o surget. Quenú decía que gran parte del aprendizaje de la cirugía es saber hacer los nudos correctamente. También la estenosis puede ser debida a tomas grandes en ambos bordes y en suturas con varios planos.

El inconveniente principal del surget es que cualquier factor que provoque una alteración en un sector la dehiscencia que se produce es mayor. Otro inconveniente es que no permite una distensión de la luz anastomótica mas allá de lo que permite el surget.

Los puntos separados tienen la mayor aceptación en suturas y anastomosis pequeñas. Un ejemplo son las anastomosis en la vía biliar en donde los puntos separados no estenosan la luz mientras un surget en caso de inflamación o edema es más fácil que provoque dificultad al pasaje. Cuando existe incongruencia de los cabos la realización de puntos separados facilita su adaptación. Los puntos separados se eliminan más fácilmente que el surget.

 

Tipos de sutura

Las suturas descritas a continuación pueden aplicarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal.

 

Puntos separados o surget

El autor considera que tanto la realización de puntos separados o surget tiene sus ventajas y desventajas. El cirujano debe conocer ambos procedimientos y emplear el que considere más adecuado según el caso. Existe una tendencia cada vez mayor al empleo del surget, siendo las razones principales: la mayor rapidez, buena hemostasis y ser hermética. El surget no es estenosante a condición que el largo del hilo que queda tenga la dimensión del tejido debidamente extendido mientras se realiza la sutura, repartiendo la tensión a todo lo largo en forma uniforme.

 

Sutura de Lembert con puntos separados

Esta sutura es la más importante en la cirugía del tracto gastrointestinal. La aguja se introduce desde el exterior a 2,5 mm por fuera de la incisión y se dirige hacia el borde de sección de la herida, de manera que perfora en primer lugar la serosa y luego la capa muscular hasta la submucosa, pero sin  incluir esta última capa. Luego se dirige hacia la superficie para emerger de la pared visceral a través de la muscular y la serosa cerca del borde de la incisión. La aguja se inserta otra vez cerca del borde de la incisión para atravesar la serosa hasta la capa muscular (sin incluirla en el punto) para exteriorizarla de nuevo a través de la muscular y la serosa. Este punto no penetra en ningún momento en la luz del intestino. Los puntos deben estar separados entre sí por una distancia de 3 a 5 mm. Los nudos no deben ajustarse demasiado para no estrangular los tejidos y los cabos se cortan cerca de los nudos.

Este método permite aproximar las superficies serosas invirtiendo la mucosa y abarcar la capa fibromuscular. Además, esta técnica se asocia con mínima estrangulación de los tejidos, ya que la tensión solo se coloca sobre la línea delgada comprimida en forma directa por el hilo de sutura. Por estos motivos, la sutura con puntos separados de Lembert se considera la más segura y fiable en el terreno de la cirugía gastrointestinal. Se utiliza sobre todo para aproximar la capa externa en cualquier cierre en varios planos de una anastomosis o una apertura del tracto gastrointestinal o de otras visceras huecas. También se usa para cierres en un plano de anastomosis o aperturas en el tracto gastrointestinal. Esta afirmación es válida sobre todo para el colon, donde la irrigación es más escasa que en cualquier otro segmento del estómago o el intestino. Con la finalidad descrita antes siempre debe utilizarse material de sutura no reabsorbible.

Aunque en situaciones de urgencia puede recurrirse a un solo plano de puntos separados de Lembert colocados con cuidado, no poseen resistencia suficiente para aplicarlos en forma sistemática con esta finalidad.

En comparación con los puntos continuos, los puntos separados de Lembert insumen más tiempo para su colocación y anudamiento, y deben estar muy próximos entre sí para garantizar un cierre hermético.

Punto de Lembert simple. Es un punto seromuscular invaginante que se realiza en forma transversal a la línea de anastomosis.

Figura 24  Punto de Lembert. Tomado de guía práctica de suturas. Carmen Díaz.

 

Punto de Lembert en U. La ventaja de este punto es que al ajustarlo reparte la tensión en una mayor superficie evitando desgarros. Por igual razón, cuando se trabaja en zonas profundas la conveniencia de efectuar todos los puntos para ser ajustados al final, traccionando en forma pareja de todos ellos. 

 

Fig. 25. Punto de Lembert en U. Es un punto seromuscular invaginante que reparte la tensión en una mayor superficie al ajustarlo. Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica. Tomado de guía práctica de suturas. Carmen Díaz.

 

Punto de Lembert pasado. Es el punto de Lembert simple efectuado con surget en donde algunos puntos son pasados o todos. Es seromuscular, invaginante, más rápido por tratarse de un surget quedando más ajustado al ser todos los puntos pasados.

Fig. 26. Punto de Lembert con algunos pasados Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica. Tomado de guía práctica de suturas. Carmen Díaz.

 

Sutura de Lembert con puntos continuos

La sutura continua con puntos de Lembert se coloca exactamente igual que los puntos separados, pero en forma continua. Algunos cirujanos colocan los puntos en dirección ligeramente oblicua en relación con los bordes de la herida. La distancia entre los puntos es la misma que en los puntos separados de Lembert. La sutura continua se anuda sobre sí en los ángulos proximal y distal de la anastomosis.

Esta sutura se utiliza para aproximar la capa externa de una anastomosis o un cierre del tracto gastrointestinal en varios planos y requiere material de sutura no reabsorbible. Los puntos continuos de Lembert también se utilizan como una capa enterrada en una anastomosis o un cierre del tracto gastrointestinal en varios planos, y en este caso el material de sutura puede ser reabsorbible o no.

Esta sutura no debe utilizarse para la anastomosis o cierre del tracto gastrointestinal en un solo plano, salvo en circunstancias excepcionales,

La sutura continua insume menos tiempo que la separada, dado que evita el anudamiento de los puntos por separado. Es probable que sea más hermética, aunque también más estrangulante, que la sutura con puntos separados.

 

Sutura de Halsted con puntos separados de colchonero

La sutura de Halsted con puntos separados de colchonero es una modificación de la sutura con puntos seromusculares de Lembert. Es una sutura de colchonero convencional aplicada de manera que el asa terminal de hilo se encuentre de un lado de la herida y los dos cabos libres del otro. En consecuencia, cada punto puede concebirse como dos suturas de Lembert paralelas unidas por un asa. En el momento en que se tensa cada nudo entran en contacto el pliegue del lado de la herida sostenido por el asa y el pliegue del lado de la herida sostenido por el nudo.

Estos puntos poseen una “toma” firme, aproximan ambas partes con mucha precisión y ejercen un grado mínimo de compresión tisular. Una serie de suturas de colchonero es en especial útil en tejidos friables que no sostienen otro tipo de suturas.

Un plano de puntos de colchonero es más resistente que un plano con puntos de Lembert, pero es probable que estrangulen en mayor medida la circulación sanguínea. Estos puntos pueden utilizarse para cerrar una herida intestinal sin colocar un plano subyacente de sutura, aunque este método no es recomendable como práctica sistemática.

 

Figura 27. Punto de Halsted. Tomado de guía práctica de suturas. Carmen Díaz.

 

Sutura en jareta

La sutura en jareta es en esencial una sutura continua de Lembert alrededor de un orificio circular, salvo porque los cabos solo se anudan una vez colocada toda la sutura.

Luego de colocar la jareta se ajusta el primer seminudo en los dos cabos no anudados y se utiliza para ejercer tracción hacia arriba mientras el orificio intestinal se invagina en el interior de la jareta. Es muy útil contar con un ayudante que utilice una pinza de Allis para aferrar la parte de la sutura en jareta exactamente opuesta al nudo y ejercer tracción hacia arriba sobre esta porción de la sutura. Una vez lograda una invaginación adecuada del intestino, se abre la pinza, se tensa la jareta para unir las paredes intestinales y se completa el nudo. 

 

Fig. 28 Método para facilitar la inversión de la sutura en jareta. Se toma un punto de la jareta con una pinza de Allis en el lugar exactamente opuesto al nudo y se ejerce contratracción. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

Al igual que todos los tipos de suturas de Lembert, éste no penetra en la luz intestinal y si lo hace debe recubrirse con otro plano de sutura.

Las suturas en jareta pueden realizarse con material de sutura no reabsorbible o reabsorbible, pero la capa externa de puntos requiere material no reabsorbible.

Esta sutura se utiliza para cerrar orificios circulares, como en el caso de la invaginación del muñón de un apéndice o un divertículo amputados, una pequeña perforación del tracto gastrointestinal o el extremo de una sección transversal del intestino delgado o el colon. En estos casos por lo general se refuerza mediante un segundo plano de suturas en jareta, de colchonero o de Lembert.

En los casos indicados, la sutura en jareta representa el método más sencillo y seguro para cerrar una apertura circular en el tracto gastrointestinal. Es útil para cierres y aperturas alrededor de un tubo permanente. La desventaja radica en la importante cantidad de pared intestinal invaginada. Por este motivo, si se lo utiliza para cerrar el extremo proximal seccionado del duodeno debe evitarse una invaginación amplia que obstruya la desembocadura del coledoco.

No obstante, cabe señalar que la sutura en jareta es inadecuada para el cierre de heridas perforantes del estómago en la medida en que la sutura no abarca la mucosa gástrica. Esto determina que los bordes de la mucosa se retraigan y expongan los vasos sanguíneos de la submucosa subyacente con riesgo de erosión vascular y hemorragia resultante. Se recomienda aumentar el diámetro de las pequeñas heridas circulares del estómago para exponer la mucosa y suturarla con cuidado.

 

Sutura de Cushing

Esta técnica de sutura continua requiere que el hilo de sutura pase en dirección paralela a los bordes de la herida  intestinal y que cuando la  sutura cruce la herida lo haga en ángulos rectos en relación con el eje longitudinal de la herida. Los puntos penetran a través de la serosa y la muscular hasta llegar a la submucosa de la pared visceral sin perforar esta capa; por lo tanto, no ingresan en la luz gastrointestinal. La sutura se anuda sobre sí en ambos extremos y queda enterrada a lo largo de toda su extensión salvo en el punto en que cruza la se tensa la sutura.

La sutura de Cushing invierte la mucosa y aproxima las superficies serosas, de modo que puede utilizarse para aproximar cualquier capa durante una anastomosis o una reparación del tracto gastrointestinal.  Si esta sutura se utiliza para cerrar la capa externa final debe usarse material de sutura no reabsorbible. A diferencia  de la sutura de Connell, la de Cushing no controla la hemostasia en los bordes de la herida.

Figura 29.  Punto de Cushing. Los puntos son seromusculares y las puntadas se realizan en sentido longitudinal con respecto a la sutura. Es un punto invaginante que permite aproximar bien la serosa de ambos bordes. En la Figura se observa cómo se pasa la aguja seromuscular en ambos  bordes, y cuando se tensa el hilo del surget prácticamente este no se ve.

 

Sutura de Connell

Cada segmento de la sutura de Connell  es continua en forma de U, pasa a una distancia de 4 a 5 mm de ambos bordes de la herida  y paralelo a ella. Esta sutura perfora todas las capas de la pared intestinal con entrada y salida en el mismo lado describiendo un asa sobre la mucosa. Su colocación es similar a la de la sutura continua en ángulos rectos de Cushing, pero difiere de ella porque perfora todas las capas en lugar de tomar solo la seromuscular.a sutura se anuda después de colocar el primer punto y el nudo se ubica en el interior o el exterior de la pared gastrointestinal según su lugar de origen. Una vez anudado el punto, la aguja se introduce de afuera hacia adentro en la pared intestinal hasta una distancia de alrededor de 0,3 cm y se reintroduce de adentro hacia afuera para cruzar la incisión, a la vez que se inserta de nuevo afuera hacia adentro en la parte opuesta. Estas maniobras se repiten y la sutura se anuda en su extremo más distal. Es importante tener presente que la sutura cruza la incisión solo desde el exterior de un lado de la pared para reingresar desde el exterior de la parte opuesta, y que el pasaje de adentro hacia afuera solo tiene lugar del mismo lado en el que se colocó el punto previo.

Esta sutura es hemostática en la medida en que comprime todas las capas de la pared intestinal. Se utiliza para aproximar el primer plano durante la reparación de una incisión del tracto gastrointestinal, el primer plano del cierre de la pared anterior de una anastomosis gastrointestinal y el primer plano del cierre del extremo abierto de un intestino resecado. El material de sutura debe ser catgut o un sintético reabsorbible, y siempre debe reforzarse mediante una capa externa de material de sutura no reabsorbible que la sepulte y no penetre todas las capas de la pared gastrointestinal hasta llegar a la luz.

Figura 30. Punto de Cannel-mayo.- Es un punto que toma todas las capas de la pared y que permite una invaginación interna de los bordes. Cada punto entra y sale en cada borde tomando toda la pared. Requiere que se haga una buena hemostasia previa, permite una buena invaginación y es de fácil realización. Tomado de guía práctica de suturas. Carmen Díaz. 

 

Fig. 31. Punto de Cannel-Mayo Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Puntos de Parker-Kerr

Se trata de un punto de Cushing que avanza paralelo a los bordes de sección del intestino, pero cruza hasta la otra pared por arriba de una pinza que mantiene los bordes en aposición (figs. 25-5 y 25-6). No se anuda ninguno de los extremos de la sutura y una vez que los puntos cerraron toda la apertura, los dos extremos de la sutura se traccionan en direcciones opuestas  mientras se retira con lentitud la pinza colocada debajo de la sutura para permitir que las paredes intestinales se inviertan a medida que entran en aposición. Después de retirar la pinza por completo y tensar la sutura con la mayor firmeza posible, la aguja se reintroduce de manera de crear un segundo plano de sutura de Cushing con una mayor inversión del primer plano de sutura para finalizar en su origen, donde se realiza el nudo. Este punto se utiliza para cerrar los extremos de un intestino resecado y para ello puede utilizarse material de sutura reabsorbible o no. Estos puntos siempre deben reforzarse mediante otro plano de puntos con material de sutura no reabsorbible y todos los ángulos deben reforzarse mediante un punto en U de Marshall.

Fig.32  Método de Parker-Kerr para la inversión de los bordes intestinales. a, b y c. Método de inversión, d y e. Segunda hilera de puntos de Cushing para reforzar la hilera interna. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Puntos perforantes totales en forma de U

Este punto invagina con mayor seguridad los ángulos que se forman en las terminaciones de las suturas perforantes totales. La diferencia en relación con el punto en U de Marshall radica en que este último solo penetra en la capa seromuscular. El material de sutura debe ser reabsorbible.

El punto comienza  en un ángulo de la incisión en la parte externa y atraviesa todas las capas de la pared hasta llegar a la luz. Luego atraviesa el tabique entre las dos visceras anastomosadas para ingresar en la luz de la víscera y penetrar en el ángulo de la segunda víscera desde la luz hacia el exterior, donde se anuda a su extremo original. Una vez anudada, esta sutura similar a la de colchonero se invierte y refuerza el ángulo, que representa el punto principal de filtración en una línea de sutura.

Fig. 33. A. Método para aplicar el punto en U: 1) comienza en la parte exterior y se dirige hacia adentro; 2) pasa a través del tabique y 3) se exterioriza de nuevo. B. Punto en U completo y listo para anudar. C. Una vez anudado el punto en U, la aguja reingresa en la luz. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Una vez anudada la sutura, el hilo puede utilizarse para realizar una sutura continua de punto pasado u otro tipo de sutura con el fin de coaptar ambas paredes del tabique. 

 

Fig. 34 A. Tabique se sutura con puntos pasados continuos. B. La sutura se sostiene de manera que el bucle caiga en el punto en el que egresa la aguja. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

En el extremo más alejado de la incisión el ángulo se invierte mediante la misma serie de pasos descrita para la inversión del primer ángulo  y la sutura continúa hasta el lugar de origen mediante la colocación de una hilera anterior de puntos de Connell. Esta serie de puntos se utiliza para la hilera interna de suturas en el cierre o la anastomosis del tracto gastrointestinal. Todos los ángulos deben reforzarse con ulterioridad mediante un punto en U de Marshall.

Fig. 35. A. Punto final en el tabique. B. Comienzo de la inversión en el ángulo. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

Fig. 36. A. Al completar la inversión del ángulo la aguja reingresa en la luz. B. Una vez invertido el extremo de la incisión el ángulo se refuerza mediante un punto pasado. C. La aguja se introduce de adentro hacia afuera y luego se invierten los bordes anteriores. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Fig. 37. Inversión de los bordes anteriores mediante una sutura de Connell. D. Método de Partipilo para sostener la sutura. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Fig. 38. Método de aplicación de puntos finales en el ángulo de la incisión. A y B. Puntos finales ya colocados. C. Se ejerce presión con el dedo antes de tensar las suturas. D y E. El cabo largo de la sutura. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Puntos en U de Marshall

Son puntos separados de colchonero con seda que solo atraviesan las capas seromusculares y no ingresan.  Los puntos se colocan en el ángulo de cualquier anastomosis o para cerrar un segmento de intestino seccionado.

La sutura comienza en la pared de una víscera a 1 cm del ángulo y se dirige hacia el ángulo para emerger en un área distal al extremo anudado de la primera hilera de puntos. De allí se dirige hacia la pared de la otra víscera a anastomosar y penetra en la capa seromuscular para emerger en un punto opuesto al lugar de origen. En el momento en que se la anuda, esta sutura invierte aún más el ángulo. Los extremos anudados pueden seccionarse o es factible realizar una sutura continua con puntos de Lembert o Cushing.

 

Fig. 39. Punto en U de Marshall (en esta figura el punto en U es el comienzo de una sutura de aproximación de Cushing). Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Sutura de peletero

El primer punto de la sutura continua de peletero  pasa a través de todas las capas intestinales y se anuda en la parte externa. La sutura avanza mediante la perforación de los bordes opuestos de la incisión intestinal de adentro hacia afuera. La cantidad de serosa que entra en contacto en ambos lados es directamente proporcional al ancho del borde abarcado por los puntos. Esta sutura requiere material reabsorbible.

La línea de una sutura de peletero siempre debe reforzarse mediante un plano de suturas seromusculares suprayacente, dado que estos puntos ingresan en la luz intestinal y ello implica un riesgo de filtración a lo largo de la línea de sutura. Esta técnica rara vez se utiliza en la actualidad, dado que el hecho de que los puntos pasen del exterior de una pared del intestino hasta la superficie interna de la pared opuesta aumenta el riesgo de filtración. Por este motivo se prefieren otros métodos de sutura.

 

Fig. 40. Punto de peletero perforante total para la sutura de los bordes. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Sutura continua simple o con puntos separados (de Albert)

Esta sutura penetra a través de la serosa y la muscular de la pared intestinal de un lado y cruza hacia el otro lado de la incisión para penetrar con profundidad en la pared opuesta, ingresar en la muscular y egresar a través de la serosa. Esta sutura a veces se utiliza para perforar todas las capas del intestino. En este caso es necesario utilizar material reabsorbible. Si la sutura no ingresa en la luz puede llevarse a cabo con material reabsorbible o no reabsorbible. Estos puntos se utilizan para formar un primer plano de sutura en una anastomosis o la reparación de una apertura en el tracto gastrointestinal, pero la línea de sutura en general se invierte por un segundo plano de puntos similares a los de Lembert. También puede utilizarse como plano externo de una sutura, en cuyo caso no debe ingresar en la luz intestinal.

 

Fig. 41. Enterorrafia mediante puntos combinados de Albert-Lembert. A. Suturas de tracción no perforantes que permiten mantener los bordes de la herida tensos, paralelos y salientes. B. Suturas perforantes totales de los bordes que abarcan todas las capas. C. Refuerzo de las capas submucosas seromusculares con puntos de Lembert. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

Fig. 42. Enterorrafia mediante una sutura continua que abarca todas las capas, seguida de puntos separados de Lembert de las otras capas. A. Sutura continua de los bordes. B. Puntos separados de Lembert. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Punto pasado (punto de guantero)

Estos puntos son hemostáticos y por lo general se utilizan para aproximar el tabique posterior de una anastomosis gastrointestinal. También pueden emplearse como plano anterior de sutura, pero en este caso es preferible la sutura de Connell.

La sutura comienza en la forma de un punto en U. Una vez anudado el punto, la aguja retorna hacia la luz intestinal y perfora todas las capas del tabique posterior, que se sutura en forma continua con puntos pasados. El asa de cada punto de sutura debe ubicarse en el punto de salida de la aguja de manera que ésta pase a través del asa para formar un punto que se autoajuste al ejercer tracción. Una vez colocado todo el plano posterior de sutura, la línea de sutura debe inspeccionarse para detectar posibles vasos sangrantes. Todo vaso sangrante se controla mediante un punto de colchonero en el punto hemorrágico.

Una vez obtenida la hemostasia, la sutura prosigue mediante la invaginación de los ángulos. Estos se invierten pasando la aguja de adentro hacia afuera hacia el lado opuesto para retrotraerla hacia el interior de la luz. Esta maniobra se repite sin atravesar el tabique hasta lograr una inversión apropiada del ángulo. Una vez cerrado el ángulo, la aguja se dirige hacia afuera y los bordes anteriores se invierten mediante una sutura de Connell.

 

Puntos separados de Czerny

Las suturas de Czerny se colocan de manera que los nudos caigan en la luz intestinal. Para estas suturas se utilizan catgut o material sintético reabsorbible. Mediante una pinza fina se tracciona hacia adelante y se evierte ligeramente la mucosa de un lado de la herida. Luego se pasa una aguja curva desde la superficie mucosa hacia el exterior a través de la mucosa y la submucosa. La mucosa del lado opuesto se toma con la pinza y la aguja se lleva de afuera hacia adentro a través de la submucosa y la mucosa. Ambos extremos de la sutura se anudan en el interior de la luz intestinal. Los puntos de Czerny se aplican con facilidad a lo largo de las dos terceras partes de una enterorrafia lineal, pero las últimas suturas son difíciles de aplicar. Una vez anudado el último de los dos nudos de la sutura de Czerny se ejerce presión sobre ambos nudos en dirección de la luz con el extremo romo de una sonda.

Las suturas realizadas con puntos de Czerny deben reforzarse completamente mediante suturas de Lembert con hilo de seda.

Esta combinación de suturas no se utiliza mucho en la actualidad, pero aún es la única combinación de puntos en la que el plano profundo penetra en las capas más internas, el plano superficial penetra las capas más externas y ninguno de los planos perfora la totalidad de las capas de la pared intestinal.

 

Fig. 43. Enterorrafia mediante una sutura con puntos separados de Czerny-Lembert. A. Puntos separados de Lembert a través de la serosa, la muscular y parte de la capa submucosa aplicada de afuera hacia adentro. B. Puntos separados de Czerny a través de la mucosa y parte de la submucosa aplicada de adentro hacia afuera. La segunda sutura es la que se coloca en primer lugar. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Punto de Schmieden.

Es también un punto total perforante e invaginante. Las puntadas van desde el interior al exterior de cada borde o sea que quedan hilos interpuesto en el afrontamiento de los bordes.  

 

Fig. 44. Punto de Schmieden Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Punto de Schmieden cruzado o de Cúneo. Es el punto de Schmieden en donde el hilo es pasado por el anterior antes efectuarlo.  

 

Fig. 45. Punto de Schmieden cruzado o de Cúneo Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Enterorrafia con sutura marginal total (de Albert) y sutura separada de colchonero invertida de Gould

Este tipo de enterorrafia se realiza mediante un plano de sutura continua perforante total de Albert reforzado por otro con puntos separados de colchonero invertidos de Gould. Este cierre es en particular útil en presencia de tejidos friables incapaces de sostener un punto simple bajo tensión. Las suturas de colchonero invertidas de Gould se aplican de manera que el asa de cada punto se encuentre invertida y se dirija hacia el borde de sutura en lugar de alejarse de él.

Los puntos de Gould insumen más tiempo que los de colchonero convencionales y no se utilizan con frecuencia.

 

Fig. 46. Sutura de colchonero invertida de Gould por arriba de la sutura perforante total de los bordes. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Línea de sutura en tres planos

Esta técnica rara vez es el método de elección. El primer plano de sutura abarca todas las capas de los bordes intestinales. Para la creación de este plano de puntos pueden utilizarse las técnicas de Albert, de Connell o con puntos pasados. Los dos planos de refuerzo son alguna variedad de sutura seromuscular.

Este método coapta áreas superficiales amplias y sella con firmeza los extremos de la herida. Sin embargo, con frecuencia tiene lugar una inversión excesiva de los bordes de la herida con alteración resultante de la irrigación del área de sutura. Esta técnica sólo se utiliza cuando hay dudas acerca de la resistencia de la sutura convencional en dos planos. En realidad, la aplicación de algunos puntos seromusculares separados de refuerzo en las áreas presuntamente débiles de una sutura en dos planos es tan eficaz como un tercer plano completo de suturas.

 

Sutura en un plano

La sutura en un plano puede ser extramucosa o total.

A - sutura en un solo plano extramucoso

La sutura en un plano extramucoso con surget tiene como uno de los precursores a Halsted que señaló la ventaja de incluir la submucosa por su resistencia y la consideraba superior a la realización de dos planos por ser menos traumática, más económica y que no reducía la boca anastomótica.

En 1931 trabajos de Jourdan (Francia) experimentales y clínicos propician la sutura en un plano. Zoedler y colab. también señalan clínica y experimentalmente la superioridad de un plano en vez de dos dado a que no reduce la luz intestinal, menor estrangulamiento de los tejidos y mayor resistencia anastomótica al 5to. día de haberla realizado. Hay muchos trabajos que apoyan iguales resultados principalmente en colon y empleando un sursget.

En Argentina Astiz y colab. analizaron 904 anastomosis gastrointestinales efectuadas en un solo plano extramucoso con solo 1,76% de fístulas (16 casos).

Técnicamente debe tenerse cuidado de tomar la serosa, muscular y la submucosa y no perforar la mucosa.

 

Fig. 47. Sutura en un solo plano. A) Extramucosa. B) Total.   Tomado de  Galindo, 2009. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

La sutura en un plano total no es recomendable en el tubo gastrointestinal. Se utiliza solo en algunos lugares en donde no es posible por la estructura y grosor de la pared efectuar puntos extramucosos como en la vía biliar. Las anastomosis bilioyeyunales se efectúan generalmente en un solo plano, siendo total en la vía biliar y extramucoso en yeyuno.

 

 Anastomosis intestinal abierta en un solo plano de Gambee

Esta sutura está compuesta por puntos separados que invierten y abarcan todo el espesor de la pared intestinal en un solo plano con material de sutura no reabsorbible. Gambee6 introdujo el procedimiento, describió la técnica y observó que con este método, él y sus colaboradores obtuvieron resultados muy satisfactorios durante varios años y en diversas circunstancias. Estos autores utilizaron esta técnica para la reparación del intestino delgado y el colon, la anastomosis de la vesícula biliar al extremo abierto del yeyuno y la anastomosis entre el esófago y el duodeno.

Antes de comenzar una anastomosis abierta es necesario controlar el derrame de materia fecal mediante ligaduras oclusivas anudadas alrededor del intestino a varios centímetros de distancia de los extremos seccionados. Dado que estas ligaduras no comprimen los vasos mesentéricos como podrían hacerlo los clamps con almohadillas de goma, permiten una evaluación permanente de la irrigación después de la sección del intestino y la manipulación de los extremos seccionados con mínimo riesgo de traumatismo. Luego se aproximan los extremos seccionados, se coloca un punto de tracción de Guy lateral en lo que serán los extremos de la anastomosis y se invierte la pared intestinal ejerciendo tracción leve sobre estas suturas. Las mitades posteriores de la circunferencia intestinal se suturan desde el interior de la luz mediante puntos separados que atraviesan todo el espesor de la pared y se anudan de manera que el nudo quede en el interior de la luz.

 Fig. 48. Las suturas de la primera mitad de la anastomosis se colocan desde el interior de la luz, como se ilustra en la figura. La tracción suave ejercida sobre las suturas de Guy (B y C) facilita la inversión de los bordes. Las pinzas oclusivas proximal y distal se colocan antes de seccionar el intestino. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

La mitad anterior de la anastomosis se completa mediante puntos invaginantes de Gambee. Estas suturas de Gambee características ingresan en la superficie serosa del asa intestinal eferente a 6 a 8 mm del borde de sección, atraviesan la mucosa, reingresan de inmediato en la mucosa y egresan a través de la serosa del mismo lado a una distancia de 2 a 3 mm del borde. Con ulterioridad los puntos cruzan hasta el asa eferente e ingresan en su superficie serosa a 2 a 3 mm del borde, atraviesan la mucosa, reingresan de inmediato en la mucosa a 5-6 mm del borde, egresan a través de la serosa del mismo lado y se anudan sobre la superficie serosa del intestino. En caso de que sea necesario pueden agregarse otros puntos de sutura para asegurar la inversión y el sellado del cierre. Gambee utilizó seda o algodón como material de sutura.

Fig. 49. La anastomosis se completa con puntos separados con inversión colocados como se ilustra en la figura. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

En 1956, Gambee y col.7 comunicaron los resultados de 10 años de experiencia con esta anastomosis en un solo plano en procedimientos de cirugía colónica. Con esta técnica se realizaron 163 anastomosis del intestino grueso después de resecciones por diferentes indicaciones. Se documentaron cinco casos fatales relacionados en forma directa o indirecta con una falla de la anastomosis con filtración resultante, lo que determina una tasa de mortalidad del 3%. “En esta serie se documentaron otras ocho muertes posoperatorias. En cinco de estos casos la autopsia reveló una anastomosis intacta y permeable. En los tres casos restantes no hubo signos clínicos de complicaciones de la anastomosis” (en éstos no se realizaron estudios de autopsia).

Se registraron nueve complicaciones no fatales de la anastomosis, lo que determina que la incidencia global de complicaciones anastomóticas se ubicara en el 8,6%. Se informaron solo dos casos de obstrucción y ningún caso de estenosis sintomática de la anastomosis. Se informaron dos casos de filtración sintomática sin complicaciones preexistentes.

Los investigadores observaron que este procedimiento posee las ventajas de su sencillez y facilidad de ejecución, aun en condiciones relativamente adversas. Este método es en particular útil para la anastomosis de extremos intestinales de diámetros dispares, dado que un solo plano de sutura determina una estrecha pestaña de tejido invertido que reduce la probabilidad de obstrucción y estrangulación de los vasos que irrigan la anastomosis.

Este informe, presentado en la Pacific Coast Surgical Association, fue comentado por el Dr. Robert Scarborough. En el transcurso de los 10 años precedentes, Scarborough y col. utilizaron la técnica en dos planos convencional para las anastomosis del intestino grueso y documentaron tasas de mortalidad y morbilidad por complicaciones de la anastomosis equivalentes al tercio de las asociadas con esta anastomosis en un solo plano (1% de mortalidad, 3% de morbilidad).

En una fase inicial, la anastomosis intestinal abierta en un solo plano de Gambee despertó gran entusiasmo y se utilizó con frecuencia, pero la impresión general (no corroborada) es que se la está reemplazando con frecuencia creciente por la técnica en dos planos.

Es probable que el procedimiento en el que la sutura de Gambee se utilice con mayor asiduidad sea la piloroplastia de Heineke-Mikulicz modificada por Weinberg y col. con una técnica de sutura en un plano que, combinada con la vagotomía, se utiliza a menudo para el tratamiento de la úlcera duodenal. Esta operación se comenta y describe en la sección dedicada a la piloroplastia.

 

Fig.50. Piloroplastia de Heineke-Mikulicz con una técnica de sutura en un solo plano. A. Incisión longitudinal a través del antro pilórico que abarca todas las capas, incluida la mucosa. B. Los separadores convierten la herida longitudinal en una transversal y en forma simultánea aumentan la exposición para la colocación correcta de los puntos de sutura. C. La infografia ilustra los puntos de Gambee que aproximan ambas mucosas. D. Piloroplastia completa. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Anastomosis con eversión en un solo plano (técnica de la Marina)

En 1964, Getzen y col. del laboratorio quirúrgico experimental del US Naval Hospital de San Diego (EE.UU.), introdujeron una técnica de anastomosis intestinal con eversión con puntos perforantes totales que resultó hermética y de ejecución fácil y rápida, y no se acompañó de estrechamiento luminal en perros de experimentación. Este procedimiento se conoce como “anastomosis de la Marina”. Getzen publicó los resultados de este método en 136 anastomosis del tracto gastrointestinal. Se documentó  en un caso por filtración anastomótica.

En perros de experimentación, Hamilton  contrasto cuatro métodos de anastomosis gastrointestinal utilizados en su época. Éstos fueron  los siguientes: 1) la anastomosis con inversión en dos planos que era la técnica utilizada con mayor frecuencia y por ello se denominó “método estándar.  2) La sutura con inversión en un solo plano de Halsted con puntos que solo abarcan la submucosa; 3) la anastomosis con eversión en un solo plano con puntos  totales de la Marina y 4) la sutura con inversión en un solo plano con puntos perforantes totales de Gambee.'

 

Fig. 51. Cuatro métodos de sutura intestinal: estándar, de la Marina, de Gambee y de Halsted. Tomado  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta edición. Elsevier.

 

Los cuatro métodos se aplicaron en cada uno de los 29 perros y luego se evaluó la incidencia de defectos de la anastomosis, adherencias asociadas, edema e inflamación macroscópicos y microscópicos en la línea ce sutura, la magnitud del manguito anastomótico invertido, el tiempo operatorio y la prueba de permeabilidad con insuflación de aire.

Hamilton observó que la combinación de los resultados de estos trabajos experimentales y la experiencia clínica limitada disponible indicaban que la anastomosis estándar en dos planos, más engorrosa v prolongada, era menos resistente que la de Gambeee y se asociaba con una mayor cantidad de tejido invertido. La anastomosis de Halsted es algo más resistente que la de Gambee, pero la cantidad de tejido en el manguito invertido es casi la misma que en la anastomosis estándar. “Aunque la anastomosis de la Marina es de ejecución sencilla y rápida, y está desprovista de un manguito obstructivo, la presión de filtración después de la insuflación de aire es tan reducida que generó dudas acerca de su utilización en anastomosis críticas, sobre todo en las del colon o el esófago. En resumen, los resultados de nuestras investigaciones y la experiencia clínica parecen indicar que la anastomosis de Gambee es superior a otras evaluadas y por ello se está convirtiendo en el procedimiento preferido por nuestro grupo.”

El informe de Hamilton se presentó en el encuentro anual de la Southern Surgical Association. Bronwell, Rutledge y Dalton comunicaron los resultados de un estudio de 327 pacientes en quienes se comparó la anastomosis en un solo plano con la realizada en varios planos en dos grupos de pacientes: 136 con anastomosis colónicas y 191 con anastomosis gastro- yeyunales. Para ambos tipos de anastomosis, los pacientes con cierres en un solo plano toleraron los alimentos y expulsaron gases y materia fecal 24 horas antes que los tratados con anastomosis en varios planos. En la serie de pacientes tratados con cierre en un solo plano no se documentaron filtraciones anastomóticas ni muertes. En el grupo tratado con anastomosis colónicas en varios planos se documentaron tres casos de filtración anastomótica y uno fatal. En el grupo tratado con anastomosis gastroyeyunales en varios planos no se observó caso alguno de filtración. Los autores llegaron a la conclusión de que “las anastomosis en un solo plano pueden presentar una tasa menor de morbilidad y una tasa igual de mortalidad de las observadas con los cierres en varios planos”.

En la discusión ulterior, el Dr. George Sanders afirmó que las suturas de Gambeee poseen un menor “poder de agarre”362 que las perforantes totales que ingresan inicialmente a través de la serosa, atraviesan todas las capas de la pared intestinal hasta llegar a la luz y egresan de nuevo a través de la serosa, como las suturas perforantes de Lembert o de colchonero de Halsted, que fueron las únicas utilizadas por Sanders en sus 129 anastomosis. Este investigador documentó tres filtraciones anastomóticas (todas ellas en anastomosis colorrectales bajas) y ningún caso de formación de fístula o absceso. El único caso fatal se debió a una complicación médica no relacionada que apareció 4 semanas más tarde. No obstante, el autor observó casos de hemorragia profusa en la línea de sutura gastroyeyunal y por este motivo volvió a utilizar la anastomosis en dos planos solo para estos casos.

Bronwell y col. comentaron que durante una anastomosis gastroyeyunal es importante ligar con cuidado los vasos sanguíneos de la submucosa antes de efectuar la anastomosis para prevenir una hemorragia posoperatoria. Este enfoque eliminó los problemas del sangrado posoperatorio. En las anastomosis del colon no es necesario ligar los vasos sanguíneos, dado que los submucosos sangrantes se controlan por la sutura en sí.

 

Sutura en dos planos

Las suturas en dos planos han tenido y siguen teniendo una amplia aceptación entre los cirujanos. No obstante debemos reconocer que las anastomosis en un plano han ido ganando adeptos en detrimento de hacerlas en dos planos. En anastomosis intestinales termino-terminales en cirugía electiva se da preferencia a un solo plano extramucoso. Muchos continúan efectuando dos planos en anastomosis que involucren al estómago, en las anastomosis latero-laterales o cuando consideran por la estructura del órgano es insuficiente un solo plano.

Las anastomosis en dos planos pueden ser:

A) Un plano total interno y otro externo seromuscular.

B) Plano interno mucoso y otro externo seromuscular. 

 

Fig. 52. Sutura en dos planos. Interno total y externo seromuscular. Tomado de  Galindo, 2014. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

A) Plano interno total y externo seromuscular. En las vísceras que pueden ser expuestas por ambas caras se efectúa primero el plano interno (dentro del tiempo séptico) y posteriormente el externo. Esto es factible con vísceras como el intestino delgado y el colon en lugares con meso que lo permita. Cuando esto no es posible como en una anastomosis gastroyeyunal se efectúa toda la sutura de la pared posterior comenzando con el plano seromuscular y después el interno, y a posteriori se efectúa la pared anterior, primero total y por último el seromuscular anterior.

Se toma como ejemplo una anastomosis gastroyeyunal. Primero se comienza con los bordes posteriores y una vez terminado con los anteriores.

 

Síntesis de los bordes posteriores

Plano externo o seromuscular posterior. Generalmente se comienza en la parte inferior o izquierda lo que facilita los movimientos de la mano derecha. El primer punto toma serosa y muscular de ambos órganos a anastomosar que se liga y se continua con puntos que toma ambos órganos en forma progresiva.

Una forma de hacerlo para que quede esta sutura en forma bien lineal es empleando los denominados puntos de Cushing. Estos son puntos seromusculares que entran y salen en la línea de la anastomosis.

Plano interno o total posterior. Cuando se ha efectuado el plano seromuscular se procede a seccionar para entrar en la luz de los órganos a anastomosar. Se efectuará una buena hemostasia de los vasos de la submucosa. En órganos como el estómago la irrigación es importante y los vasos de la submucosa deben ligarse individualmente. Los bordes posteriores a anastomosar quedan evertidos hacia adentro y la sutura de los mismos puede hacerse con un surget a puntos pasados lo que resulta bastante hemostático sobre todo en estómago que tiene una rica vascularización en la submucosa. 

 

Fig. 53. Plano total posterior con todos los puntos pasados. Tomado de  Galindo, 2014. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Síntesis de los bordes anteriores

Plano interno o total anterior. Hay puntos especiales descriptos para realizar el plano interno total perforante en la pared anterior y que también pueden usarse en órganos movilizables en toda la circunferencia de la anastomosis. El punto de Cannel-Mayo es más empleado por el autor. El plano interno total debe lograr que los bordes que den hacia la luz de la anastomosis.

Fig. 54. Sutura en dos planos. Forma incorrecta, queda un espacio muerto en el medio y la mucosa evertida hacia fuera. Tomado de  Galindo, 2014. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Plano seromuscular anterior. 

 

Fig. 55. Plano seromuscular anterior de una anastomosis digestiva. A) Mano derecha del cirujano que maniobra la aguja (punto de Lembert). B) Mano izquierda del cirujano que mantiene tenso el hilo de la sutura confeccionada. C) Manos del ayudante manteniendo extendida los órganos a anastomosar para que la longitud de la sutura guarde relación con los bordes que se unen. Tomado de  Galindo, 2014. Suturas manuales en cirugía gastroenterológica.

 

Sutura en tres planos

Es un procedimiento abandonado en la actualidad en la mayor parte de los Servicios. Generalmente consistía en efectuar un plano mucoso, otro submucoso y un tercero seromuscular. O bien un plano mucoso, un segundo plano tomando la submucosa, muscular y serosa y un tercer plano seroso-seroso. Se basaban en conceptos erróneos, nunca demostrados, de que un mayor número de plano se acompañaba de una mayor fortaleza de la anastomosis.

 

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