DR. JUAN HERNÁNDEZ ORDUÑA. : Pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda

Julio 2021

Las pancreatitis agudas (PA) son trastornos frecuentes y de gravedad variable. Junto a las formas benignas, que la mayoría de las veces se resuelven de manera espontánea (cualquiera que sea el tratamiento), existen formas extremadamente graves que se complican con fallos multiorgánicos y tienen una morbilidad y una mortalidad elevadas. El tipo de lesiones observadas permite diferenciar clásicamente dos formas: (Bradley, 1993):

1. pancreatitis intersticiales (o edematosas), la mayoría de las veces benignas, sin lesiones visibles de las células acinares o de los túbulos pancreáticos, ni signos capilares;

2. pancreatitis agudas necrosantes (PAN) (también llamadas hemorrágicas o necroticohemorrágicas), responsables de cuadros clínicos graves. Se caracterizan por la necrosis de los tejidos glandulares e intersticiales, y de la grasa peripancreática, que puede extenderse a los órganos vecinos y al espacio retroperitoneal. Estas zonas de necrosis, más o menos extensas, se asocian a lesiones hemorrágicas y a fenómenos de trombosis vascular.

La extrema variabilidad del cuadro clínico y los dos tipos de lesiones histológicas observadas son responsables de la impresión de heterogeneidad que existe cuando se aborda el tema de las pancreatitis agudas. Esta impresión se ve reforzada por otras características de las pancreatitis agudas: si bien el alcohol y las litiasis biliares son las etiologías más frecuentes, existen muchas otras; los mecanismos fisiopatológicos siguen siendo oscuros; las modalidades del tratamiento están mal codificadas y son motivo de controversias; esto se debe a que las PAN han sido objeto de pocos estudios homogéneos, prospectivos y con buena metodología.

La gravedad de las PAN reside en tres determinantes que inciden sinérgicamente sobre la mortalidad y la morbilidad: la necrosis, la infección de la necrosis y las complicaciones sistémicas. Las formas más graves implican un consumo muy importante de tiempo y de recursos humanos, técnicos y farmacológicos.

En el 2008 el Classification Working Group propuso una revisión de la clasificación de Atlanta, culminando en la Clasificación de 3 Pancreatitis Agudas 2012. Esta clasificación incorpora una mejor comprensión de la fisiopatología de la falla orgánica y pancreatitis necrotizante, clasificando la gravedad de la PA en tres categorías y definiendo la morfología de las colecciones pancreáticas y peripancreáticas en los estudios de imagen.

El tratamiento es ante todo sintomático y depende esencialmente de la gravedad del cuadro clínico y de la aparición de complicaciones. La etiología tiene poca influencia en el tratamiento. Por el momento, no existe ningún tratamiento específico eficaz.

Historia

La pancreatitis aguda (PA) se conoce desde la antigüedad. En el siglo XVI, Paré observó la asociación entre los excesos en las comidas y la pancreatitis.

En 1886, Senn sugirió la importancia del desbridamiento pancreático en la PA complicada por necrosis o abscesos.

Tres años después, Fitz presentó la descripción anatomopatológica clásica de la PA y advirtió acerca de los riesgos de la intervención quirúrgica.

La relación entre litiasis biliar y pancreatitis fue descrita por primera vez en 1901 por Halsted y Opie, quienes informaron los aspectos clínicos y fisiopatológicos de un caso de pancreatitis mortal por litiasis biliar. Halsted postuló que "la pancreatitis hemorrágica puede haber sido causada por el retroceso de bilis hacia el conducto pancreático”.

El alcohol se relacionó con la PA en 1917 y en 1929 el nivel de amilasa en suero se introdujo como prueba de diagnóstico para los médicos.

Más recientemente, en 1974, Ranson y col. introdujeron un sistema de puntuación pronostica para facilitar el reconocimiento temprano de los pacientes afectados por enfermedad grave.

En 1996, se identificó el defecto genético que causa la pancreatitis hereditaria (PH).

El campo de la investigación de las citocinas en constante expansión ha ampliado nuestra comprensión de la patogenia de la PA y ha abierto las puertas para nuevas intervenciones terapéuticas.

Conceptos

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente involucra tejido peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes. (GPC, 2012) Se caracteriza clínicamente por la presencia de dolor abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en la sangre. Su característica principal es que las alteraciones que produce son reversibles; si se elimina el factor etiológico que la ha desencadenado, una vez superado el brote, el páncreas volverá a la normalidad morfológica y funcional (Simposio de Marsella, 1984).

Definición del inicio de la pancreatitis aguda: El inicio se definirá al tiempo del inicio del dolor y no del ingreso al hospital.

Necrosis pancreática infectada: La necrosis puede permanecer estéril o convertirse a infectada; la mayoría de las evidencias sugieren que no hay correlación absoluta entre la extensión de la necrosis y el riesgo de infección y la duración de los síntomas. La necrosis infectada es muy rara durante la primera semana.

Definición de las colecciones pancreáticas y peripancreáticas: Colección líquida aguda peripancreática: La colección líquida se desarrolla usualmente en la fase temprana. En la tomografía axial computarizada (TAC) no tiene pared defi nida, es homogénea, confi nada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo y pueden ser múltiples, no se asocian con necrosis, permanecen estériles y usualmente se resuelven espontáneamente sin intervención.

Pseudoquiste pancreático: Es una colección líquida encapsulada con una pared inflamatoria bien definida, fuera del páncreas con mínima necrosis o sin ella y la maduración ocurre después de 4 semanas del inicio de la pancreatitis.

Colección necrótica aguda: Es una colección que contiene cantidades variables de líquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrótica. La necrosis puede abarcar parénquima y tejidos peripancreáticos. Por TAC es heterogénea, con densidad no-líquida y no tiene una cápsula defi nida.

Necrosis encapsulada: Consiste en una colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o peripancreático necrótico que ha desarrollado una pared de tejido infl amatorio bien defi nida. Ocurre habitualmente después de 4 semanas del inicio de la pancreatitis necrotizante. Por TAC se aprecia una imagen heterogénea con densidades líquidas y no líquidas con varios lóculos, pared bien defi nida y completamente encapsulada.

Necrosis infectada: El diagnóstico de infección de una colección necrótica aguda o de una necrosis encapsulada, se sospecha por el deterioro clínico del paciente o por la presencia de gas dentro de la colección corroborada por TAC. En casos de duda se puede realizar punción con aguja fi na (PAF) para cultivo. Algunos estudios han mostrado que la gran mayoría de los pacientes pueden ser manejados sin PAF, especialmente si el drenaje percutáneo es parte del algoritmo de manejo.

Definición de fallo orgánico: Se pueden usar diferentes sistemas de puntuación (Marshall, SOFA, MODS. . .) para definir el fallo de un órgano, aparato o sistema. Para simplificarlo se aconseja centrarse en los 3 órganos más importantes y definiremos el fallo orgánico del sistema u órgano evaluado cuando este presente una puntuación de 2 o más en el sistema modificado de Marshall4 (tabla ):

Tabla Sistema de puntuacion modificado de falla organica de Marshall

Definición de complicaciones sistémicas: Empeoramiento o agravamiento de enfermedades crónicas que el paciente ya presentaba previamente a la PA. Por ejemplo, una descompensación de una coronariopatía o de una neumopatía crónica. Este apartado da lugar a confusión y es necesario diferenciar claramente una complicación sistémica de un fallo orgánico de novo, de cara a clasificar adecuadamente la gravedad de la PA.

Definición de complicaciones locales: Las colecciones son las complicaciones locales más frecuentes en la PA. Pueden estar formadas solo por líquido inflamatorio o surgir a partir de la necrosis y contener componente sólido y líquido. Las colecciones líquidas relacionadas con la PA edematosa intersticial al inicio (< 4 semanas) se llaman colecciones líquidas agudas peripancreáticas (CALP) y generalmente se resuelven espontáneamente. Pasadas 4 semanas estas colecciones pueden encapsularse y pasan a denominarse pseudoquistes. Las colecciones relacionadas con la PA necrosante inicialmente (< 4 semanas) se llaman colecciones agudas necróticas (CAN), y si persisten más de 4 semanas se encapsulan y pasan a llamarse necrosis encapsulada (ver la sección de pruebas de imagen para una definición más precisa) (tabla 5).

Epidemiología.

La pancreatitis aguda se ha considerado siempre una enfermedad relativamente poco común; sin embargo, durante la última década se ha observado un aumento de la incidencia, quizás en relación con los avances en los métodos de diagnóstico. La pancreatitis aguda (PA) es una de las primeras causas de hospitalización de urgencia en gastroenterología. Su incidencia mundial varía entre 13-45 casos por cada 100.000 personas. Sólo es grave en el 20% de los casos, con una mortalidad global del 3-5%, pero puede alcanzar el 30% en las formas graves (Conférence de consensus, 2001. Working Group, 2013). Edad: La pancreatitis biliar es una enfermedad que se presenta entre 30-60 años; con pico máximo a los 40 años. Predomina en el sexo femenino (75 %).

En la actualidad la incidencia en diversos países (incluyendo a España) oscila entre 150 y 350 casos/1.000.000 habitantes/año. En 1987, en Estados Unidos, las PA eran la causa del 4% de las hospitalizaciones por dolor abdominal, con más de 108.000 ingresos, y de 2.251 fallecimientos (Steinberg, 1994). En Gran Bretaña, la incidencia se multiplicó por un factor 10 entre 1960 y 1980, pasando de 21 a 252 por millón de habitantes (Thomson, 1987). Un estudio epidemiológico escocés (Wilson, 1990) señala cifras de incidencia superiores: 484 por millón en las mujeres y 750 por millón en los varones. Las razones de este aumento de la incidencia de las PA no están muy claras: aumento del consumo de alcohol, mayor sensibilidad diagnóstica, etc. En México 49% de las pancreatitis agudas son de etiología biliar. Puede ocurrir pancreatitis biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos; la mortalidad materna es de 0%, y la perinatal de 0-18%. La incidencia es mayor en algunas poblaciones particulares, por ejemplo entre los pacientes con SIDA (síndrome de Idiopática inmunodeficiencia adquirida), donde alcanza valores comprendidos entre el 4 y el 22 %.

Las pancreatitis agudas necróticas (PAN) o necrohemorrágicas representan el 10-25% de todas las formas de pancreatitis agudas. (Steinberg, 1994. Baron, 1999). Se caracterizan por una mortalidad y una morbilidad elevadas por dos razones principales: el desarrollo de un síndrome de insuficiencia multivisceral (SIMV) y la infección de la necrosis. Mientras que la mortalidad sin distinción de las formas de PA es de alrededor del 10% (Steinberg, 1994), la de las PAN es mucho mayor, del 25-50% e incluso de hasta el 70% (D’Egidio, 1991. Funnell, 1993. Pederzoli, 1993).

Las causas son numerosas, pero predominan las litiasis biliares (45%) y las intoxicaciones etílicas (35%). El 60% de los fallecimientos se produce durante la primera semana de evolución y, sobre todo, son producto de una dificultad respiratoria aguda, mientras que los fallecimientos tardíos suelen ser la consecuencia de una infección de la necrosis, que sigue siendo la primera causa de mortalidad (Baron, 1999, Gerzof, 1987, Rau, 1997. Renner, 1985. Wincoll, 1999).

La obesidad parece ser un factor de riesgo importante de pancreatitis grave. En el trabajo publicado por Funnel et al, entre 19 pacientes obesos con pancreatitis aguda, el 66 % desarrolló una forma grave, con una tasa de mortalidad del 36 %, frente a sólo el 6 % en 80 pacientes no obesos.

Etiología y patogenia.

Las dos principales causas son la migración litiásica y el consumo crónico y excesivo de alcohol. La tercera causa es tumoral, sobre todo a partir de la edad de 50 años. Cualquier pancreatitis aguda requiere un estudio etiológico minucioso.

En nuestro país las causas más frecuentes son la litiasis biliar, los procedimientos sobre la papila y el alcohol. Estas tres causas representan cerca del 90% de todos los casos.

En algunas áreas geográficas predomina la etiología alcohólica y en otras, la etiología biliar. Los ejemplos de mayor prevalencia de pancreatitis aguda alcohólica son las series publicadas en Estados Unidos y Suecia; los de mayor prevalencia biliar, las series publicadas en el Reino Unido, Alemania y España (45,5 %). En tercer lugar, existen múltiples causas, aunque infrecuentes, de pancreatitis aguda que se exponen en la tabla 1 y que representan, según diversas series, el 13-16 % del total de las pancreatitis; por último, en cuarto lugar, queda un número no desdeñable de pancreatitis agudas denominadas idiopáticas, puesto que no es posible establecer ningún factor etiológico; éstas representan el 12-14 % del total de las pancreatitis. Trabajos recientes sugieren que la mitad de las pancreatitis idiopáticas pueden ser de origen biliar, no diagnosticadas por los métodos convencionales.

Tabla 1. Factores etiológicos en la pancreatitis aguda

Factores

Metabólicos

Genéticos

Fármacos

Mecánicos

Vasculares

Infecciosos

De forma esquemática, la litiasis biliar es la causa del 45% de las PA (con un pico de frecuencia de 50-60 años en la mujer) y la intoxicación alcohólica, del 35% (con predominio masculino), mientras que en el 10% de los casos se detecta otra causa y en un 10% adicional se trata de formas idiopáticas (Steinberg, 1994) (Cuadro 1).

Cuadro 1. Causas de las pancreatitis agudas (según Steinberg y Tenner [1994]).

Causas

Patologias

Obstrucción de las vías biliares

Litiasis del colédoco; ampuloma o tumores pancreáticos

Obstrucción de la papila por cuerpos extraños, ascariasis,

Clonorchis sinensis (duela china)

Páncreas dividido con obstrucción del conducto pancreático accesorio

Divertículo duodenal periampular, hipertonía del esfínter de Oddi

Toxinas o medicamentos

Alcohol etílico, alcohol metílico, veneno de escorpión, insecticidas organofosforados, azatioprina, mercaptopurina, ácido valproico, estrógenos, tetraciclinas, metronidazol, nitrofurantoína, pentamidina, furosemida, sulfonamidas, metildopa, cimetidina, ranitidina, sulindac, didanosina, acetaminofeno, eritromicina, salicilados

Traumatismo

Traumatismo cerrado del abdomen

Origen iatrogénico: postoperatorio, cateterismo retrógrado endoscópico, esfinterotomía endoscópica, manometría del esfínter de Oddi

Anomalías metabólicas

Hipertrigliceridemia, hipercalcemia (hiperparatiroidismo)

Infecciones

Parásitos: áscaris, duela china, paludismo

Virus: paperas, rubéola, hepatitis, virus Coxsackie B, virus ECHO, adenovirus, CMV, varicela, Epstein-Barr, VIH

Bacterias: micoplasma, Campylobacter jejuni, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, Legionella spp., leptospirosis

Anomalía vascular

Isquemia, hipoperfusión

Émbolo de colesterol

Enfermedad vascular (lupus eritematoso sistémico, periarteritis nudosa, HTA maligna)

Miscelánea

Úlcera perforada, enfermedad de Crohn, síndrome de Reye, mucoviscidosis, hipotermia

Idiopática

CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; HTA: hipertensión arterial. Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

Sin embargo, se observan diferencias considerables en función de las poblaciones y las regiones estudiadas: predominio de las causas biliares (dos tercios de los casos) en Europa Occidental y en Asia, mientras que el alcohol es la causa de dos tercios a tres cuartos de los casos en algunas regiones de Estados Unidos o de Francia; la ascaridiasis puede representar hasta el 20% en países como India (Steinberg, 1994).

La incidencia es mayor en los pacientes afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Aparte de una causa típica, la PA en un paciente seropositivo al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) suele deberse al efecto tóxico de un tratamiento medicamentoso, en especial antirretroviral (Maxson, 1992. Schindzielorz, 1994). En ausencia de toxicidad farmacológica, la búsqueda etiológica se orienta primero a la detección de una infección oportunista por citomegalovirus (CMV) y por Mycobacterium avium intracelular (Bonacini, 1991. Brivet, 1994), aunque también por Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Leishmania spp. La lesión pancreática directa por el VIH se observa de manera excepcional y sólo cuando disminuye la primoinfección (Rizzardi, 1997).

Cuadro 2, CAUSAS ACTUALES DE PANCREATITIS AGUDA

LITIASIS BILIAR	CPRE
ALCOHOLISMO CRONICO	TRAUMATISMOS PANCREATICOS
TUMORES · De ámpula de Vater · Ectasia mucinosa pancreática · Adenomas del canal de Wirsung · Adenocarcinoma común · Metástasis pancreaticas	MEDICAMENTOS Y TOXICOS
TRANSTORNOS METABOLICOS · Hipertrigliceridemia · Hipercalcemia · Insuficiencia renal crónica	PANCREATITIS INFECCIOSAS · Virales · Bacterianas · Parasitarias
MALFORMACIONES PANCREATICAS · Páncreas anular · Anomalías de la unión biliopancreatica · Duplicaciones gastroduodenales · Colédoco · Páncreas aberrante · Páncreas dividido	ISQUEMIA-HIPOXIA · Choque · Vasculitis y embolia por colesterol
EMBARAZO	PANCREATITIS CRONICA IDIOPATICA Y HEREDITARIA
CIRUGIA · Cirugía abdominal · Circulación extracorpórea	DISCINESIA DEL ESFINTER DE ODDI

La determinación de la etiología permite elegir el tratamiento más apropiado para cada paciente. A pesar de los avances en pruebas de laboratorio, imagen, biología molecular y genética, en 10 a 15% de los casos de PA no se logra determinar la etiología.

Litiasis biliar

La litiasis del colédoco puede ser difícil de poner en evidencia, el o los cálculos suelen ser de tamaño pequeño, en un colédoco poco dilatado o normal. El cálculo puede haber desaparecido espontáneamente en el momento en que se practica el examen.

Los argumentos de sospecha son:

1. El sexo femenino,

2. La ausencia de alcoholismo,

3. Un incremento importante de las transaminasas y las fosfatasas alcalinas,

4. Una hiperamilasemia muy alta,

5. La presencia de una litiasis vesicular visible en la ecografía (puede apreciarse sólo un barro biliar, todavía menos específico, pues se forma rápidamente en estos pacientes).

Las pruebas de las funciones hepáticas deben repetirse para descubrir un aumento fugaz (con frecuencia marcado) de las transaminasas. La presencia de varios de estos criterios constituye una indicación para realizar una eco endoscopia (el examen más sensible y el más específico para ver los cálculos vesiculares muy pequeños y sobre todo los del colédoco) y luego una col angiografía retrógrada con muestra de bilis para la búsqueda de micro cristales de colesterol o de gránulos de bilirrubinato de calcio o una colangiografia peroperatoria, según la gravedad clínica y el tratamiento previsto.

Alcoholismo: Es generalmente crónico. El diagnóstico se basa en el interrogatorio y la existencia de otras complicaciones del alcoholismo o de una macrocitosis. La tomografía computarizada suele mostrar una esteatosis hepática. Habitualmente existe ya una pancreatitis crónica, que se manifiesta por la presencia de calcificaciones (TAC, eco endoscopia), anomalías canaliculares (TAC, eco endoscopia, pancreatografia retrógrada) e insuficiencia pancreática exocrina (debe buscarse sólo varias semanas después de la crisis aguda).

Tumores: Algunos tumores pueden provocar una pancreatitis aguda obstructiva, ya sea por reducción del diámetro Interno del canal de Wirsung o por obstrucción de su luz (tapones mucosos). Se trata en general de tumores canaliculares mucosecretantes con alto riesgo de malignización. Su existencia Impone la realización de una eco endoscopia y una pancreatografia retrógrada ante toda pancreatitis aguda inexplicada y con mayor razón si es recurrente.

Anomalías metabólicas: Dos anomalías metabólicas pueden provocar pancreatitis agudas: la hipertrigliceridemia mayor (superior a 10 g/l) y la hipercalcemia, generalmente debida a un hiperparatiroidismo.

Anomalías congénitas: Algunas malformaciones congénitas pueden provocar pancreatitis agudas, con frecuencia recurrentes: anormalidad de la unión biliopancreática con o sin dilatación quística del colédoco, páncreas dividido (su papel es controvertido) y páncreas anular.

Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden causar pancreatitis aguda. Estos accidentes son raros pero deben reconocerse para evitar una recidiva eventualmente mortal, por reintroducción.

Causas infecciosas: Las causas Infecciosas (parotiditis, etc.) son excepcionales.

En México, al igual que lo reportado en la literatura occidental, las causas más comunes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo (37-41%). Entre 10 y 30% de los casos no se puede identificar una causa y se clasifica como idiopática. Otras causas menos frecuentes son: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, medicamentos, traumática, post colangiopancreatografía endoscópica, alteraciones anatómicas congénitas, disfunción del esfínter de Oddi, entre otras. La etiología de la pancreatitis aguda debe investigarse en forma temprana y con exactitud, debido al impacto que el factor causal tiene sobre el tratamiento, desenlace y severidad del padecimiento. Se debe determinar la etiología de la pancreatitis aguda en al menos 80% de los casos, de forma que no deben clasificarse como idiopática más del 20% de los casos. (GPC, 2012)

Fisiopatología

El principio fundamental de la fisiopatología de la PA es que la activación intracelular de las enzimas pancreáticas produce autodigestión celular. Esta inflamación puede conducir a una necrosis y se acompaña de la liberación sistémica de una cantidad más o menos importante de citocinas proinflamatorias, responsables de las posibles fallas orgánicas principalmente renales, pulmonares y cardiovasculares.

Sea cual sea la causa, la inflamación se desencadena por la liberación in situ de las enzimas pancreáticas activadas. En condiciones fisiológicas, la activación de las enzimas sólo se produce en el tubo digestivo. La ubicación conjunta de los gránulos que contienen las proenzimas con los lisosomas en la célula acinar desencadena el proceso, amplificado secundariamente por varias causas.

La inaccesibilidad relativa del páncreas humano a la observación experimental ha hecho necesario desarrollar modelos experimentales. La mayor parte del conocimiento actual sobre fisiopatología pancreática deriva de modelos animales (fundamentalmente roedores) con las limitaciones que ello conlleva y la prudencia implícita que arrastra la extrapolación a humanos de resultados obtenidos en estos modelos. El fenómeno inicial en la mayoría de los modelos experimentales estudiados consiste en el bloqueo de la secreción pancreática. El acúmulo de zimógenos en el citoplasma de las células acinares deriva en un incremento importante de su concentración citosólica con fusión lisosomal y conjugación con las hidrolasas contenidas en dichos lisosomas. Se cree que este es el activador intracelular de la cascada enzimática intrapancreática. Todo este proceso recibe el nombre de crinofagia.

Los fenómenos fisiopatológicos que conducen a la necrosis glandular son poco conocidos. Los datos experimentales y anatomopatológicos, así como las diferentes etiologías, permiten proponer dos teorías para explicar los mecanismos desencadenantes de las pancreatitis agudas: 1. La teoría canalicular y 2. La teoría acinar, que podrían incluso asociarse. Estas teorías se basan en las perturbaciones del metabolismo celular y en la activación enzimática con hiperestimulación del páncreas. (Steinberg, 1994. Abe, 1995).

La presencia intraductal bajo presión de un agente inductor (bilis, alcohol, etc.) induce un aumento de la permeabilidad de las paredes de los conductos pancreáticos a las enzimas proteolíticas, lo que induce una difusión periductal hacia el tejido intersticial con desarrollo de edema, de un proceso inflamatorio y de alteraciones de la microcirculación. En condiciones de excreción anómalas, se produce una coalescencia de los gránulos inactivos de las enzimas con las vacuolas lisosómicas, hecho que conduce a una activación enzimática y a la lisis celular. La activación de la tripsina a partir del tripsinógeno sería uno de los elementos fundamentales y actuaría como factor desencadenante de la «cascada fisiopatológica» (Figarella, 1987). En situación normal, la baja producción de tripsina intracelular es inactivada por una antitripsina pancreática endógena. En el contexto de una pancreatitis, este mecanismo de defensa es superado, lo que conduce a la producción de una gran cantidad de tripsina y a la activación de las otras enzimas pancreáticas.

Los efectos tisulares de las enzimas pancreáticas activadas una vez liberadas se conocen bien: (Steinberg, 1994):

· Fosfolipasa A2: alteración del surfactante pulmonar debido a su actividad citolítica;

· Elastasa: degradación de las fibras elásticas vasculares y hemorragias intrapancreáticas;

· Tripsina: activación del complemento y de las cininas, con participación probable en los fenómenos de coagulación intravascular diseminada (CID), en la aparición de un shock y/ o de insuficiencia renal aguda;

· Calicreína: esta enzima, activada por la tripsina circulante, participa en la inestabilidad hemodinámica a través de la liberación de bradicinina y calidina;

· Lipasa: necrosis de la grasa y de los tejidos peripancreáticos.

· Más recientemente, se ha demostrado que la activación de los monocitos y los macrófagos de la cavidad peritoneal y los tejidos peripancreáticos estaba implicada en la fisiopatología de la respuesta inflamatoria de la pancreatitis, lo mismo que la disminución del aclaramiento macrofágico vinculado a una alteración de la reacción citocínica (Denham, 1997. Shrivastava, 2010). Los fenómenos de isquemia del páncreas probablemente serían responsables de la transformación de las formas moderadas edematosas en pancreatitis necrosantes y/o hemorrágicas. (Klar, 1990).

La evolución de las células acinares una vez estimuladas es imprevisible y la cascada fisiopatológica desencadenada puede conducir a un amplio espectro de cuadros clínicos, desde las formas menores localizadas a las formas más graves con extensión de la necrosis a toda la glándula y liberación sistémica y peritoneal de enzimas, citocinas, radicales libres, TNF (tumor necrosis factor), con riesgo elevado de evolución hacia un síndrome de fallo multiorgánico. (Greer, 2009. Norman, 1995).

El salto conceptual que se produce en las formas graves de pancreatitis aguda con generalización del proceso a órganos distantes y el papel del sistema inmunitario en todo ello es motivo de intensa actividad investigadora, siendo considerada actualmente la pancreatitis aguda grave como secundaria a un patrón de respuesta inflamatoria sistémica anómalo.

No se conoce el mecanismo exacto de las manifestaciones sistémicas, aunque probablemente es multifactorial: descenso de la presión oncótica intravascular por hipoalbuminemia, pasaje de agentes vasoactivos a la circulación sistémica y aumento de la permeabilidad capilar de manera similar a la del shock séptico.

Consecuencia de ello es el cambio que se ha producido en las últimas dos décadas en la valoración pronostica inicial de la pancreatitis aguda, ya que se ha pasado de otorgar importancia a datos clínicos y bioquímicos de rutina (GOT, BUN, tensión arterial, etc.) a conceder relevancia a parámetros inmunológicos y de respuesta inflamatoria (proteína C reactiva, IL-6, elastasa-PMN, etc.).

Si se confirman los datos más recientes, demostrarían que el desarrollo de una PAN podría vincularse a la superación de los mecanismos de defensa del páncreas consecutivos a un estado de estrés (Fiedler, 1998. Keim, 1994). Las proteínas asociadas a la pancreatitis (PAP), secretadas por el páncreas en la fase de declinación de una agresión, desempeñarían un papel principal en estos mecanismos de autodefensa del páncreas (Fiedler, 1998. Papachristou, 2008).

Los resultados de numerosos estudios experimentales y de ensayos terapéuticos sobre el uso de inhibidores de la respuesta inflamatoria siguen siendo negativos o contradictorios. En general, su análisis no permite extraer «conclusiones definitivas», ya sea debido a problemas metodológicos o bien porque en los ensayos en el ser humano estas moléculas, administradas de forma demasiado tardía en la evolución de la pancreatitis, ya no pueden impedir que se desencadene la cascada fisiopatológica ni pueden participar en los mecanismos de autodefensa del páncreas.

Son necesarios muchos años de intoxicación etílica para que se desarrolle una PA (Steinberg, 1994), que en la mayoría de los casos se forma a partir de lesiones de pancreatitis crónicas. Sin embargo, es probable que intervengan otros factores (¿hipertrigliceridemia?), ya que sólo el 5% de los alcohólicos crónicos desarrolla una PA. En cuanto a los mecanismos de la pancreatitis biliar, son desconocidos y están sometidos a una controversia permanente desde la teoría propuesta por Opie en 1901, basada en un mecanismo de reflujo biliar en el conducto de Wirsung por obstrucción de la ampolla de Vater.

Citocinas pancreáticas

La producción de citocinas y quimocinas por las células acinares del páncreas se ha reconocido recientemente como la primera señal requerida para el reclutamiento de células inflamatorias hacia el páncreas durante el inicio de la pancreatitis aguda. El daño de la célula acinar es seguida de una cascada proinflamatoria que lleva a la necrosis pancreática, al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y a la disfunción de órganos distantes. Las quimosinas (“chemokines”: chemoattractant cytokines) se relacionan a citocinas altamente conservadas con propiedad de quimiotaxis que orquestan la migración de los leucocitos a sitios de inflamación.

Durante la pancreatitis aguda experimental, las citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), la interleucina 1 β (IL-1 β ) y la quimocina proteína 1- quimiotáctica de los monocitos (MCP-1) regulan a la alta su mRNA en el páncreas, mediante la vía de señalización intracelular p38MAPK (Protein-Cinasa Activada por Mitógeno p38) junto con el FN-kB (Factor Nuclear-kB) que se une al DNA para expresar el mRNA.21-23 Las principales células inmunes residentes en el páncreas son los macrófagos y en menor proporción los linfocitos T.

La producción de citocinas y quimocinas en las células acinares activa a estas células inmunes, produciendo más interleucinas y quimocinas que atraen leucocitos polimorfonucleares (PMNs), monocitos y linfocitos, perpetuando así el daño local y la respuesta sistémica.

Los linfocitos CD4 auxiliares (Th 1) producen las citocinas proinflamatorias que causan daño tanto a nivel local como sistémico. El D40 es un receptor que pertenece a la familia de receptores del FNT-α que se encuentra en los linfocitos T y que induce la producción de citocinas y quimocinas al unirse a su ligando CD40L. Además, su bloqueo ha demostrado que disminuye el daño pancreático.

El factor activador plaquetario o PAF es producido por una variedad de células que incluyen los macrófagos, monocitos, PMNs, plaquetas y el endotelio. Recluta células inflamatorias que liberan citocinas, lo cual amplifica la reacción inflamatoria. Se ha demostrado además que induce la producción de amilasa por las células acinares.

La sustancia P tiene efectos inflamatorios al unirse a su receptor neurocinina-1 o NK1R, y en modelos experimentales en ratas se ha encontrado un aumento de la sustancia P en las células acinares, así como una mayor expresión del receptor NK1R. Estudios en ratas con deficiencia genética del receptor han mostrado una disminución en la agregación de PMNs y en el daño pulmonar asociado, por lo que se ha especulado que la sustancia P agrava el daño de la célula acinar con el subsiguiente incremento de mediadores proinflamatorios liberados desde el páncreas. (CMCG; 2003)

Efectos sistémicos de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios

Después de la activación temprana del tripsinógeno con daño a la célula acinar y producción de citocinas por el páncreas, la pancreatitis puede evolucionar a la respuesta sistémica inflamatoria y disfunción orgánica múltiple que conlleva a una morbilidad y mortalidad alta.

Debido a que la respuesta inflamatoria empieza en el páncreas y que se ha demostrado que la fosfolipasa A2 pancreática inicia la lesión pulmonar, se pensó que se trataba de una respuesta sistémica diferente conocida como Pancreatitis Inflammatory Response Syndrome (PIRS). Sin embargo, se ha comprobado que esta respuesta no es diferente al de otras patologías.

Empiezan a comprenderse los efectos que la inflamación pancreática ejerce sobre órganos distantes.

Las investigaciones sobre el papel de los macrófagos residentes del páncreas en la atracción y activación de neutrófilos, reclutamiento de linfocitos T y B han dado evidencia de un equilibrio entre citocinas proinflamatorias como FNT-α , IL-1 β , IL-6, IL-8 y citosinas antiinflamatorias como IL-10, IL-1ra (receptor antagonista de IL-1 β ) en esta enfermedad inflamatoria.

La concentración elevada de IL-10 en plasma en relación con IL-6 e IL-8 se asocia con mejoría en los resultados clínicos en pacientes con pancreatitis aguda. Los niveles disminuidos de IL-10 en relación con IL-6 e IL- 8 son características de la pancreatitis grave, observándose esta respuesta sobre todo al quinto día de la enfermedad, lo que indica el desequilibrio entre citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias.

La IL-18, anteriormente llamada Factor de Inducción de Interferón-γ, es una citocina proinflamatoria de los linfocitos Th1 que tiene la habilidad de inducir la producción de interferón-γ. Existe evidencia reciente que la caspasa-1 (antes llamada enzima de conversión de IL-1 β) actúa sobre el precursor de IL-1 β favoreciendo su forma activa, implicada así esta caspasa- 1 en la gravedad de la pancreatitis aguda.

La proteína 1-asociada a pancreatitis es una proteína reactante de fase aguda que tiene la propiedad de defensa durante la pancreatitis aguda e impide la progresión de respuesta inflamatoria sistémica y necrosis pancreática. Queda aún por esclarecer el papel protector de esta proteína de fase aguda y de otros reactantes. (CMCG; 2003)

Papel de la fosfolipasa A2

Entre las enzimas liberadas durante la pancreatitis aguda, la fosfolipasa es una de las de mayor relevancia. La tipo 1 se origina en el páncreas y la tipo 2 es un reactante de fase aguda. La fosfolipasa induce daño celular al convertir la lecitina de la membrana celular en lisolecitina, que es un compuesto más tóxico. Al actuar sobre los fosfolípidos daña el surfactante pulmonar, lo que produce la falla pulmonar observada en la pancreatitis. (CMCG; 2003)

Papel de las especies reactivas de oxígeno

Los radicales libres de oxígeno se han implicado como un factor importante en la patogénesis y progresión de la pancreatitis aguda, al atacar directamente lípidos y proteínas de las membranas biológicas e indirectamente sobre la cascada del ácido araquidónico. Inducen la producción de tromboxano, el cual disminuye la circulación por sus efectos vasoconstrictores y de agregante plaquetario. También producen leucotrieno B4, el cual promueve la activación de leucocitos con descarga de enzimas lisosomales.

Los marcadores de daño oxidativo incluyen: disminución del alfa-tocoferol, proteínas carbonilo que indican oxidación de proteínas, ácido tiobarbitúrico reactivo indicando oxidación de lípidos y la mieloperoxidasa de los neutrófilos. Estos marcadores también se han asociado a la gravedad de la pancreatitis. (CMCG; 2003)

Alteraciones de la microcirculación

El páncreas tiene una gran susceptibilidad a la hipoperfusión y a la isquemia, y se han observado anormalidades en la microcirculación durante la pancreatitis aguda. En modelos experimentales de pancreatitis inducida por sales biliares, Kuster et al. Encontraron vasoconstricción arteriolar seguida de vasodilatación al restablecer la perfusión, e interesantemente un aumento en las interacciones entre los leucocitos y las células endoteliales en las vénulas postcapilares.

Las endotelinas (ET) fueron descritas por primera vez en 1988 y en el páncreas existen receptores para ET 1. Las ET se han asociado con alteraciones de la microcirculación, daño a la célula e inflamación. La ET 2 tiene efectos pronunciados sobre la acumulación postcapilar de leucocitos en comparación a la ET-1, la cual tiene efectos sobre la microcirculación.

En la pancreatitis aguda grave con extravasación colónica, se ha observado que la ET-1 aumenta la permeabilidad vascular presumiblemente al incrementar la presión hidrostática, reforzando la transferencia de líquido al espacio extravascular o por alteraciones del citoesqueleto con afección de las uniones de células interendoteliales. El bloqueo con antagonistas de ET-1 disminuye las alteraciones de la permeabilidad colónica.

Recientemente, se ha observado la producción local de renina-angiotensina en el páncreas tanto en animales como en humanos. Los receptores de angiotensina y angiotensinógeno inducen inflamación y regulación de la microcirculación en el páncreas y a su vez pueden contribuir al daño celular pancreático por medio de vasoconstricción, estasis venosa y disminución de la tensión de oxígeno. (CMCG; 2003)

Alteraciones pulmonares

Como se comentó, la lesión pulmonar es iniciada por la fosfolipasa A2 y las citocinas inflamatorias. El FNT- α. y la IL-1 β propagan una cascada compleja de eventos entre la vasculatura de los tejidos y las células inflamatorias, con producción de selectinas y moléculas de adhesión celular conocidas como ICAM.

La familia de las selectinas son glicoproteínas o moléculas de adhesión celular (P-selectina, E-selectina,) expresadas en la superficie endotelial y la L-selectina se expresa sobre la superficie de los neutrófilos facilitando la activación de leucocitos, su adhesión y migración.

La ICAM-1 es una proteína inducible sobre la superficie endotelial y es un contrarreceptor para el antígeno-1-asociado a linfocitos o CD11a/CD18b, y para macrófagos CD11b/18. Esta interacción es el principal determinante de la adhesión de leucocitos a las células endoteliales facilitando la trasmigración de leucocitos hacia sitios de inflamación. El bloqueo de ICAM-1 mediante anticuerpos disminuye la gravedad de la lesión pulmonar aún en presencia de pancreatitis grave.

El bloqueo del mitógeno p38 disminuye la lesión pulmonar al atenuar la producción de citosinas inflamatorias activadas desde el páncreas. (CMCG; 2003)

Papel de la apoptosis

El grado de inflamación y necrosis parece depender del reclutamiento de neutrófilos que cambian el proceso de apoptosis al de necrosis. La alimentación de ratas con soya cruda a manera de inducir apoptosis ha demostrado una protección contra la pancreatitis inducida por ceruleína (análogo de la colecistocinina), surgiendo el concepto de manejo farmacológico para inducir apoptosis en pancreatitis temprana.

Fisiopatología de pancreatitis biliar

En el caso de la pancreatitis aguda biliar, el evento desencadenante es el paso de litos ≤ 5mm a través del ámpula de Vater, pues los litos ≥ 8 mm suelen permanecer en la vesícula biliar.

Teoría del conducto común.

En 1900 Eugene Opie desarrollo la primera hipótesis basada en la evidencia sobre la patogénesis de la pancreatitis litiásica. El encontró en estudios postmortem cálculos impactados en la ampolla de Vater, realizando la conjetura que esta obstrucción comprometía tanto el ducto biliar como al pancreático, permitiendo el reflujo de la bilis hacia el Páncreas. Varios autores posteriores demostraron que esta situación se daba en un pequeño número de casos, por lo tanto esta teoría no fue ampliamente aceptada.

La teoría del conducto común ha sido convalidada por estudios realizados en seres humanos en los que los colangiogramas revelaron la existencia de un conducto común en hasta el 90% de los pacientes con antecedentes de pancreatitis por litiasis biliar, pero en solo el 20 al 30% de los pacientes sin antecedentes de esta enfermedad. Se comprobó que los pacientes con pancreatitis tienen una mayor incidencia de canal común que los pacientes sin pancreatitis. Más aún el reflujo biliopancreático en los colangiogramas es más frecuente en los pacientes con pancreatitis aguda litiásica que en aquellos con litiasis coledociana no complicada.

Teoría obstructiva.

En 1974 Acosta reportó la recolección en 34 pacientes de 36 con pancreatitis litiásica, de cálculos en las materias fecales mediante tamizado de las mismas, recogiendo cálculos en el 94% a diferencia de solo el 8% en pacientes con patología biliar sintomática pero sin pancreatitis. Planteando que la migración de cálculos a través de la ampolla de Vater produciría obstrucciones intermitentes, que determinarían hipertensión ductal pancreática con daño celular por activación enzimática intraglandular.

Teoría del reflujo.

Otros autores han planteado que la pancreatitis litiásica se produciría por un esfínter defectuoso que permitiría el reflujo de las enzimas pancreáticas activadas desde el duodeno hacia el ducto pancreático después del paso de un cálculo.

Elementos de las tres teorías parecen posibles.

Hoy en día según los datos actuales se piensa que la pancreatitis aguda es causada por un bloqueo continuo o intermitente de la Ampolla de Vater por cálculos que migran, los cuales en su gran mayoría pasan al duodeno y son excretados. La morfología de la litiasis así como su número son dos factores fundamentales asociados al desarrollo de la pancreatitis aguda.

Factores asociados a la pancreatitis litiásica

1. Gran número de cálculos.

2. Cálculos de pequeño tamaño.

3. Conducto cístico y colédoco de tamaño aumentado.

4. Presión basal aumentada a nivel del esfínter de Oddi.

5. Ondas fásicas esfinterianas de alta amplitud.

6. Conducto pancreático y biliar común o más largo.

7. Mayor reflujo a nivel del conducto pancreático.

El conducto cístico así como el colédoco suelen ser de mayor diámetro en los pacientes con pancreatitis cuando se comparó con el grupo de pancreatitis aguda sin litiasis vesicular. Algunos autores han demostrado que el tono basal y las ondas de presión a nivel de la ampolla son más elevadas en los pacientes con pancreatitis que en los que tienen Coledocolitiasis pero no desarrollan pancreatitis. La obstrucción más allá de las 48 horas podría predisponer a los pacientes al desarrollo de una pancreatitis más severa.

En 1978 Acosta planteó que los pacientes con el cálculo enclavado tendrían un desarrollo más grave según evidencias de estudios retrospectivos, siendo este tema de controversia ya que Kelly-Oria planteaban que la severidad estaría dada por la cantidad de enzimas activadas más que por el tiempo de enclavamiento del cálculo. Recientemente otro autor encontró que la duración de la obstrucción ampular fue una determinante mayor de severidad de la lesión pancreática. Lesiones pancreáticas severas eran raras en obstrucciones inferiores a las 48 horas, pero casi todos los pacientes con obstrucciones ampulares de larga duración desarrollaban pancreatitis necrotizante. Esto sugeriría que si hay un momento de oro o un cierto período de tiempo la desobstrucción podría cambiar el curso de la enfermedad. Esto no implica que el curso pueda ser alterado siempre luego de la desobstrucción ampular. Está claro que luego de iniciada la pancreatitis aguda litiásica puede seguir un curso fulminante aun habiendo desobstruido la ampolla o luego de la migración espontánea del cálculo.

El riesgo relativo de que un paciente con litiasis biliar desarrolle una pancreatitis aguda es de 6.7%. Aunque el mecanismo último implicado en el desarrollo de pancreatitis aguda biliar permanece desconocido, la obstrucción biliopancreática a nivel papilar parece jugar un papel preponderante, por encima del teórico papel etiopatogénico del reflujo biliopancreático.

La recurrencia de pancreatitis aguda en el contexto de colelitiasis es inversamente proporcional al tamaño de los cálculos de forma que varía del 20% al 1% según se trate de microlitiasis o de cálculos mayores de 20 mm respectivamente.

Por otro lado, los quistes de colédoco también son una causa, aunque infrecuente, de pancreatitis aguda. La causa más común es por litiasis vesicular, esta causa síntomas en alrededor del 15% de quienes la padecen.

La PB aparece en el 3 al 8% de los pacientes con litiasis biliar sintomática, prácticamente todos los pacientes tienen cálculos biliares en sus heces, en el 75% de los casos, los pacientes tenían un cálculo impactado en la ampolla de Vater cuando la cirugía se realizó dentro de las 48 horas de la presentación. (4.5)

En tanto que la pancreatitis por litiasis biliar recurrente es frecuente cuando la vesícula se deja en su lugar, es rara después de la colecistectomía o Esfinterotomía Endoscópica (EE).

El barro biliar se ha implicado en hasta el 75% de los casos "idiopáticos" de Pancreatitis Aguda. A veces es difícil afirmar que una pancreatitis sea de origen biliar.

La prevalencia de la litiasis biliar en la población mayor de 50 años obliga a distinguir las pancreatitis agudas asociadas a una litiasis vesicular, en las que se considera se deben a una migración litiásica o al enclavamiento de un cálculo en el colédoco inferior, de aquellas de etiología diferente.

El hallazgo de cálculos biliares por tamizado de las deposiciones durante una pancreatitis aguda, o el hallazgo de microcristales en la bilis recogida por cateterismo de la papila por duodenoscopia, permite confirmar la etiología biliar, pero normalmente no es realizable en la práctica habitual.

Finalmente, el hallazgo de una litiasis biliar en una colangiografía perioperatoria o por una coledocoscopía, en el curso de una colecistectomía, confirma retrospectivamente el origen biliar de la pancreatitis.

En una revisión de 20 años de publicaciones de casos de pancreatitis en México se reconoció que 70% de los casos tuvo pancreatitis relacionada con enfermedad biliar.

Pancreatitis aguda secundaria a procedimientos sobre la papila

Tanto la que ocurre en el posoperatorio de la cirugía biliar, como la secundaria a procedimientos endoscópicos se han atribuido al traumatismo papilar por la instrumentación, el reflujo duodenal, la colocación de stents transpapilares y al aumento de la presión en el conducto de Wirsung por obstrucción o por la inyección de sustancia de contraste.

Pancreatitis aguda alcohólica

Con respecto a los mecanismos de la pancreatitis alcohólica, se constata que son necesarios muchos años de intoxicación etílica para que aparezca una pancreatitis aguda que la mayoría veces se desarrolla sobre lesiones pancreáticas crónicas.

No obstante, es muy probable que también intervengan otros factores (¿hipertrigliceridemia?), dado que sólo el 5% de los alcohólicos crónicos va a desarrollar una pancreatitis aguda.

La brusca hiperestimulación del páncreas, secundaria a la ingesta de alcohol y alimentos grasos puede desencadenar una pancreatitis aguda. La microscopia electrónica mostró un fenómeno de activación intracelular muy similar al descrito para la pancreatitis aguda biliar.

Aunque se acepta que a mayor ingesta alcohólica, mayor riesgo de padecer una pancreatitis aguda, la cantidad de alcohol necesaria para el desarrollo de la enfermedad es muy variable de unos sujetos a otros, llegando al extremo de que consumos dentro de los rangos socialmente aceptados como normales pueden causar pancreatitis aguda. Como aproximación, el consumo de aproximadamente 90 gramos de alcohol diarios es equivalente a la presencia de colelitiasis en términos de riesgo de padecer una pancreatitis aguda.

El daño crónico sobre la glándula que conduce al desarrollo de pancreatitis crónica puede acompañarse de reagudizaciones de comportamiento clínico similar a la pancreatitis aguda. El mecanismo patogénico último del alcohol sobre el páncreas se desconoce aunque parece ser el resultado combinado de una acción tóxica directa, de la inducción de hipertrigliceridemia y de cambios sobre el esfínter de Oddi.

La hiperlipidemia

Fundamentalmente la hipertrigliceridemia, es una causa relativamente frecuente de pancreatitis aguda. La importancia clínica de la pancreatitis aguda hiperlipidémica se basa en su frecuente gravedad, de forma que se asocia a necrosis pancreática en el 50% de los casos.

Fisiopatología de la pancreatitis aguda grave

La pancreatitis aguda comienza por una lesión pancreática grave (primer golpe) que genera inflamación local. Esta inflamación, por una señal tal vez mediada por la activacion masiva de células proinflamatorias, produce inflamación sistémica. Al mismo tiempo, la inflamación local, si es grave, conduce a la necrosis.

La necrosis puede curar o infectarse localmente para generar una reactivación de la inflamación sistémica. La pancreatitis aguda grave se caracteriza porque la inflamación deja de ser local y pasa a ser sistémica. Esto puede ocurrir en forma temprana a partir de mediadores inflamatorios en complicaciones sistémicas tempranas o bien por complicaciones locales en la denominada inflamación sistémica tardía.

La complicación sistémica es representada por la disfunción de órganos que, según aparezcan antes o después del 5to día de iniciado el ataque, se denominan disfunciones tempranas o tardías. Una complicación sistémica tardía es muy probable que se deba a infección local. Por el contrario, las complicaciones sistémicas tempranas se deben a lesión e inflamación.

Las complicaciones sistémicas tempranas no dependen de la necrosis intrapancreática o extrapancreática y tampoco de que la bacteriología sea positiva, por lo que es absolutamente inútil cualquier intento de cirugía en esta etapa de la enfermedad.

Anatomía patológica.

Desde el punto de vista clínico y morfológico se diferencian dos tipos de pancreatitis aguda: la pancreatitis edematosa (intersticial) y la pancreatitis necrosante (necrohemorrágica).

La primera se caracteriza por la presencia de congestión vascular, edema intersticial y acumulación de células inflamatorias (principalmente leucocitos polimorfonucleares neutrófilos) con focos de necrosis grasa (esteatonecrosis) en el tejido peripancreático.

En la segunda, además del edema importante que se extiende a los tejidos peripancreáticos y retroperitoneales se observan áreas de necrosis focales o difusas en el parénquima pancreático y necrosis del tejido graso pancreático, peripancreático y retroperitoneal, con formación de colecciones líquidas o semilíquidas, que en la evolución natural de la enfermedad pueden reabsorberse o constituir un seudoquiste o un absceso pancreático.

Clasificación y puntajes

La clasificación de la pancreatitis aguda es un tema que desde hace mucho tiempo ha estado en la discusión de todos los foros médicos. Hay razones importantes para definir y estratificar la severidad de la pancreatitis aguda. Primero por identificar a quien requiera tratamiento agresivo agudo, segundo para identificar pacientes que necesiten traslado a un centro especializado y tercero para los que reciben estos pacientes referidos, clasificarlos como con falla orgánica y con complicaciones locales o sistémicas.

El Simposium de Atlanta en 1992, ofreció en su momento un consenso global y un sistema de clasificación universalmente aplicable. Sin embargo, aunque ha sido útil, el mejor entendimiento de la fisiopatología de la falla orgánica, de la evolución de la pancreatitis necrotizante y de los avances en el diagnóstico por imagen hicieron necesario revisar la clasificación de Atlanta.

En diciembre de 2012 y enero 2013, dos grupos de expertos publicaron casi simultaneamente una nueva clasificacion de la pancreatitis aguda. Ambos introdujeron una categoria de gravedad moderada y reconocieron la importancia de la falla organica persistente. Esta actualización de la clasificación de Atlanta se realizó por consenso de un grupo de trabajo que incorporó a miembros de 11 Sociedades Internacionales de Páncreas. El trabajo consistió en revisión hasta en 4 ocasiones de las respuestas, lo que condicionó cambios aún importantes respecto a la publicación preliminar que apareció en la página web del Club de Páncreas. La revisión de Atlanta divide la gravedad en 3 grupos (leve, moderadamente grave y grave) y la basada en determinantes en 4 (leve, moderada, grave y crítica) (tablas).

Tabla. Clasificacion de la gravedad de la PA: revisión Atlanta 2012

Tabla. Clasificacion de la gravedad de la PA basada en determinantes (PANCREA)

Los criterios de Atlanta modificados definen tres grados de pancreatitis: leve, moderada y grave. La forma leve no presenta fallas organicas ni complicaciones locales, estos pacientes generalmente se egresan durante la fase temprana, no requieren estudios de imagen pancreática y su mortalidad es muy rara; la forma moderada se caracteriza por disfuncion organica transitoria <48 horas con complicaciones locales y la forma grave, por disfunción organica que persiste mas alla de las 48 horas. En esta clasificacion, lo que caracteriza a la pancreatitis aguda grave o moderada es la disfuncion organica persistente, basada en el puntaje de Marshall modificado (Tabla), en general, acompanada de complicaciones locales.

La terminología que es importante en esta clasificación incluye: falla orgánica transitoria, falla orgánica persistente y complicaciones locales o sistémicas. La falla orgánica transitoria se presenta durante las primeras 48 horas y la persistente de 48 horas en adelante. Las complicaciones locales incluyen: colecciones líquidas y colecciones necróticas agudas, mientras que las complicaciones sistémicas pueden estar relacionadas a una exacerbación de comorbilidades subyacentes.

Anteriormente se definió falla orgánica como choque (presión sistólica <90 mmHg), falla pulmonar (PaO < 60 2 mmHg), falla renal (creatinina > 2 mg/dl posterior a la rehidratación) y/o sangrado gastrointestinal (sangrado >500 7 ml/24h). En los criterios revisados de Atlanta ahora se define falla orgánica con un registro de ≥ 2 puntos en cualquiera de los 3 sistemas orgánicos evaluados utilizando el sistema modificado de Marshall.

Las complicaciones locales tambien fueron revisadas: los terminos pancreatitis hemorragica, flemonosa y abscesos pancreaticos fueron reemplazados por nuevos conceptos que incluyen: coleccion necrotica aguda (walled off) y necrosis organizada; ambos describen el mismo proceso, pero en diferentes momentos, el primero en las primeras cuatro semanas y el segundo, al finalizar las cuatro semanas.

El otro sistema de clasificacion, la Determinant- Based Classification of Acute Pancreatitis Severity, DBSC) (Tabla) esta basado en dos determinantes de pronostico para clasificar la gravedad de la pancreatitis aguda: uno sistemico que considera la falla organica a distancia y uno local que considera la necrosis pancreatica o peripancreatica.

Tabla Clasificación DBSC (Determinant-Based Classification of Acute Pancreatitis Severity)

· Pancreatitis aguda leve (PAL).	Se caracteriza por ausencia tanto de necrosis (peri)pancreática como de FO.
· Pancreatitis aguda moderada (PAM).	Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis peri o pancreática estéril o FO transitoria
· Pancreatitis aguda grave (PAG).	Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis(peri)pancreática infectada o FO persistente.
· Pancreatitis aguda crítica (PAC).	Se caracteriza por la presencia de necrosis (peri)pancreática infectada y FO persistente.
· FO transitoria.	Datos de FO que se resuelven en un período corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.
· FO persistente.	Datos de FO que no se resuelven en un período corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.

Establece para cada determinante categorias de pancreatitis leve, moderada, grave y critica. Una debilidad del puntaje es que depende de la demostracion de complicaciones locales mediante una tomografia computarizada (TC) con contraste, lo cual no seria necesario en la primera semana.

No queda claro cual clasificacion es superior; un estudio reciente que comparo ambas clasificaciones para la prediccion del pronostico no encontro diferencias. Desde un punto de vista practico, la DBSC probablemente sea mas atractiva para los intensivistas. De Waele, 2014

Manifestaciones clínicas.

Es fundamental realizar una buena historia clínica para poder aclarar el factor etiológico que ha desencadenado la pancreatitis: consumo de alcohol diario, antecedentes de cólicos hepáticos, consumo de fármacos durante el último mes, antecedentes de pancreatitis en los padres, intervención previa, CPRE en las últimas 24-48 horas y enfermedades asociadas.

Tabla. Principales manifestaciones clínicas de la pancreatitis aguda y su frecuencia.

Signos clínicos	Frecuencia (%)
Dolor abdominal	90
Vómitos	50
Íleo reflejo	30
Estado de shock	10
Disnea	15
Oliguria o anuria	10-15
Signos neurológicos	5
Signos de infección	4
Hemorragia	3

Las seis últimas constituyen signos de gravedad. El dolor de la PA es epigástrico y total, de inicio rápidamente progresivo, intenso y permanente; puede agravarse con la ingesta de alimentos y conduce al paciente a adoptar una postura antálgica en gatillo.

Es dudosa la existencia de PA indolora, pero es posible observar signos radiológicos de PA no acompañados de dolor previo.

Dolor: Se presenta en 95 a 100% de los casos. Comienza después de una comida rica en grasas. Puede comenzar a cualquier hora del día o de la noche, en general se inicia en forma insidiosa, aunque pueden verse episodios de dolor agudo severo con palidez y diaforesis. El episodio en general persiste durante más de 36 a 48 horas sin alivio antes de la llegada al hospital. Clásicamente el dolor se describe como perforante desde adelante hacia atrás. La posición anatómica de la glándula lógicamente explica la localización del dolor. Se localiza en el epigastrio. Tiene una irradiación transfictiva hacia el dorso, y se irradia en cinturón, preferentemente hacia la derecha, para generalizarse en seguida al resto del abdomen.

Náuseas y vómitos: Casi constantes 89%, duran más de 24 hr, no modifican el dolor. Los vómitos, en la mayor parte de los casos son precedidos por el dolor. Por lo común persisten incluso después de haberse vaciado el estómago. Las arcadas persistentes con vómitos no productivos son más o menos características de la pancreatitis, pueden ser masivos, con un severo desequilibrio electrolítico y pérdidas significativas de líquido. El aspecto es bilioso, ya que en general contienen líquido gástrico y duodenal.

Fiebre (80 % de los pacientes) Cuando un paciente con pancreatitis aguda presenta fiebre, lo primero a evaluar es en qué etapa de la enfermedad se encuentra.

Si la fiebre aparece al ingreso el diagnóstico que se debe sospechar es colangitis aguda, caso en el cual debe evaluarse la vía biliar con ecografía y decidir el tratamiento adecuado.

Si la fiebre se presenta durante la primera semana, habitualmente es consecuencia de la respuesta inflamatoria. En esta etapa de la enfermedad la posibilidad de infección de la necrosis es baja. Si la respuesta inflamatoria persiste o aparece disfunción de órganos puede ser necesario excluir una infección temprana mediante bacteriología obtenida por punción percutánea.

La persistencia o aparición de fiebre después de la segunda semana es en ocasiones consecuencia de una necrosis estéril o infectada. En estas circunstancias es importante definir la utilidad o no de la bacteriología percutánea para decidir la conducta quirúrgica.

Cualquiera que sea la etapa en la cual se registre fiebre debe excluirse causas comunes, como infección urinaria, respiratoria o de los accesos venosos.

SIGNO CLINICO	%
Dolores abdominales	>90
Fiebre	80
Defensa abdominal	80
Nausea/ vomito	>70
Flatulencia	>60
Íleo	>50
Ictericia	>30
Shock	20-30
Desorientación / confusión	10-20

Tabla. Frecuencia de los signos clínicos de las pancreatitis agudas (según Malfertheiner y Buchler).

Las manifestaciones clínicas más frecuentes que se presentan en la pancreatitis aguda son: dolor abdominal, dolor que irradia a espalda, anorexia, fiebre, náusea, vómito y disminución de la peristalsis.

En la fase inicial de la pancreatitis aguda el paciente puede presentar hipotensión, taquicardia y oliguria. Hasta un 20% de los pacientes ingresan en estado de choque. Debido a que la pancreatitis agua leve en la fase temprana puede progresar rápidamente a pancreatitis grave, es necesario mantener una evaluación continua, principalmente dentro de los tres primeros días de presentación del cuadro clínico. Se debe vigilar y registrar los signos vitales desde el ingreso del paciente.

Se ha reportado la presencia de fiebre (60% durante la primera semana), resistencia muscular abdominal (80%), disminución de la peristalsis (60%) e Íleo paralítico (55%).

Se debe evaluar estado de conciencia e investigar la presencia de síndromes pleuropulmonares en el paciente con pancreatitis aguda. (GPC, 2012)

Exploración física

Los signos que se observan durante la exploración física son:

1. defensa muscular abdominal (80 % de los casos),

2. Los Signos de Gobiet (abombamiento epigástrico), Katsch (hemicinturon hiperestésico cutáneo izquierdo) (TVII a TVIII más sensible). Desjardins (Wirson), Chauffard y Rivet (cabeza páncreas), Orlowki. Preioni, Mallet Guy, Mayo Robson.

3. Con menor frecuencia se puede detectar la formación de equimosis en la pared abdominal alrededor del ombligo (signo de Cullen), en los flancos (signo de Gray-Turner) o debajo del ligamento inguinal (signo de Fox). Antes estos últimos signos se asociaban con mal pronóstico, aunque hoy en día esto ya no se considera así. Los signos de Grey Turner ́s (equimosis en la pared lateral del abdomen), Cullen ́s (equimosis alrededor de la pared abdominal) y Fox ́s (cambio de coloración sobre la porción inferior del ligamento inguinal) aparecen únicamente en el 3% de los pacientes. Se observan 48 a 72 horas después de la presentación de pancreatitis.

4. Íleo/subíleo paralítico (55 %). Distensión abdominal con falta de emisión de heces y gases (60 %).

5. Ictericia (30 %), que por lo general se asocia con la etiología biliar, y

6. shock (20 %);

La exploración del tórax puede demostrar una disminución del murmullo vesicular en las bases, lo que pone de manifiesto la existencia de atelectasia o derrame pleural.

Fases de la Pancreatitis Aguda

Existen dos fases en este proceso patológico dinámico: temprana y tardía, siendo importante considerarlas de manera separada.

Fase temprana: Tiene una duración de 7 a 10 días, Usualmente termina al final de la primera semana pero puede extenderse a la segunda semana. Las citoquinas inflamatorias son activadas, lo cual se manifiesta clínicamente como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés). Cuando el SIRS persiste, aumenta el riesgo de desarrollar falla orgánica.

Durante la fase temprana se pueden identificar las complicaciones locales pero éstas no determinan la gravedad de la enfermedad. Además, la magnitud de los cambios morfológicos no es directamente proporcional a la FO, ya que ésta puede resolverse o agravarse. La gravedad está relacionada a la FO secundaria a la respuesta inflamatoria sistémica del huésped siendo ésta precipitada por el daño tisular y no necesariamente por la extensión de la necrosis. La severidad de la pancreatitis depende de la presencia y duración de la falla orgánica, la cual se describe como “transitoria” si se resuelve en 48 horas o “persistente” si dura más de 48 horas. Si la falla afecta más de un órgano se llama falla orgánica múltiple (FOM).

Fase tardía: Se caracteriza por la persistencia de signos sistémicos de inflamación o la presencia de complicaciones locales, y por definición únicamente ocurre en pacientes con pancreatitis moderadamente grave o grave. La FO persistente permanece como el principal determinante de gravedad, de manera que la caracterización en la fase tardía requiere de criterios clínicos y morfológicos. La mortalidad en la segunda fase se relaciona a infecciones locales o sistémicas y se hace presente a partir de la segunda semana.

Estas dos fases tienen diferente fisiopatología. La primera se caracteriza más por la presencia o ausencia de FO, y menos por los hallazgos morfológicos en el páncreas o a su alrededor.

Se aplican parámetros “funcionales o clínicos”, para su clasificación de gravedad y su tratamiento. En contraste, en la segunda fase el tratamiento se determina por la presencia de síntomas y/o complicaciones. El tipo de tratamiento lo determinan las alteraciones morfológicas de la región pancreática/peripancreática, evaluadas en las pruebas de imagen más fácilmente disponibles y la presencia de complicaciones como infección de tejido necrótico. Por lo tanto, los criterios “morfológicos” se deben aplicar para la clasificación en la segunda fase.

Evolución de la severidad de la pancreatitis aguda

Durante la fase temprana, la severidad de la pancreatitis debe reevaluarse diariamente mientras la enfermedad aún está evolucionando. Se recomienda reevaluar a las 24, 48 horas y 7 días después del ingreso al hospital. Habitualmente no son necesarios estudios de imagen durante la primera semana, porque la necrosis no se ha definido, la extensión de la misma no está directamente relacionada con la severidad de la falla orgánica y aún cuando se encuentren colecciones líquidas en esta fase no ameritan tratamiento.

En la fase tardía de la pancreatitis aguda moderada o severa, las complicaciones locales evolucionan completamente, aunque algunos pacientes con falla orgánica persistente podrían recuperarse sin complicaciones locales. La presencia de infección dentro de las áreas de necrosis es un marcador de incremento de riesgo de muerte. La necrosis infectada sin falla orgánica persistente tiene una menor mortalidad que sí se acompaña de de la misma.

Diagnóstico.

El diagnóstico de pancreatitis aguda se sospecha sobre la base del cuadro clínico que presenta el paciente, pero sólo se confirma cuando aparece una elevación importante de las enzimas pancreáticas en la sangre (2-3 veces por encima del valor normal).

Deben descartarse todas las enfermedades que pueden aumentar la amilasemia. Para ello, deben solicitarse los exámenes adecuados para eliminar el Infarto del miocardio, el Infarto mesentérico, la oclusión Intestinal aguda, la perforación de una ulcera y un dolor biliar.

En las pancreatitis agudas, el Incremento de la amilasemia es casi constante. Sin embargo no es especifico (Tabla) y el hecho de utilizar un umbral tres o cuatro veces superior al valor normal, disminuye su sensibilidad.

Tabla. Causas de hiperamilasemia

	Causas de hiperamilasemia
Enfermedades pancreaticas	Pancreatitis aguda, Pancreatitis crónica, Cáncer de páncreas, Traumatismo pancreático, CEPRE
Síndromes abdominales agudos	Colangitis, colecistitis Perforación de ulcera Oclusión intestinal Infarto mesentérico Disección aortica Apendicitis aguda Peritonitis Embarazo extrauterino y salpingitis
Enfermedades diversas	Insuficiencia renal. Enfermedades de las glándulas salivales Tumores ( Ovario, bronquios, colon , próstata) Neumopatias, pleuresía, edema pulmonar TCE Cetoacidosis diabética Quemaduras extensas Irradiación abdominal Macroamilasemia

El aumento de la lipemia es un poco más específico (pero no permite el diagnóstico diferencial con las urgencias quirúrgicas abdominales).

El diagnóstico clínico de la pancreatitis aguda se establece con base a las características del dolor abdominal, acompañado de náusea y elevación de los niveles séricos de enzimas pancreáticas, siendo importante destacar que los estudios de imagen son útiles durante la evaluación inicial del paciente ya que permiten ayudar a establecer un diagnóstico etiológico y permiten determinar la gravedad del cuadro clínico, el cual puede ocurrir como un solo evento o de forma recurrente . (GPC, 2012)

El diagnóstico correcto de pancreatitis aguda se debe establecer en todos los pacientes dentro de las 48 horas de admisión hospitalaria.

Se debe interrogar antecedentes de litiasis biliar, ingestión de alcohol, colecistectomía, cirugía biliar o pancreática, pancreatitis aguda, toma de fármacos, trauma abdominal reciente e historia familiar de pancreatitis

La edad mayor de 55 años, índice de masa corporal (IMC) > 30, falla orgánica en el momento del ingreso y la presencia de derrame pleural y/o infiltrados constituyen factores de riesgo de severidad que deben ser registrado en el momento del diagnóstico.

La obesidad (índice de masa corporal ≥30 kg/m2) es un factor de mal pronóstico y gravedad en los pacientes con pancreatitis aguda.

Para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda se requieren al menos dos de los siguientes tres criterios:

1. Cuadro clínico sugerente (dolor abdominal localizado en epigastrio, y con irradiación a la espalda, intensidad progresiva acompañado de náusea y vómito,

2. Alteraciones bioquímicas (elevación de lipasa y/o amilasa al menos tres veces por encima del valor de referencia y,

3. alteraciones estructurales tanto del páncreas como de estructuras adyacentes vistas en los estudios de imagen (GPC, 2012)

Determinaciones de laboratorio

Las pruebas disponibles para determinar afectación pancreática pueden agruparse según sea la alteración a reconocer. Pueden dividirse en:

1. Las que detectan daño celular,

2. Insuficiencia exocrina o endocrina,

3. Cambios anatómicos,

4. Alteraciones histológicas,

5. Antígenos tumorales y

6. Determinación de sustancias por radioinmunoensayo.

Tal y como se recordó en la conferencia de consenso francesa de 2001, sólo es necesario realizar la determinación de la lipasemia. La determinación de la amilasemia no aporta nada en términos de sensibilidad o especificidad. La determinación de la lipasemia sólo debe realizarse en caso de urgencia, ante un dolor abdominal agudo compatible con un origen pancreático. Por lo tanto, no debe realizarse ante un dolor abdominal no sugestivo de PA (trastornos funcionales intestinales, por ejemplo), durante el seguimiento de una PA o de una pancreatitis crónica, para detectar precozmente un cáncer pancreático y aún menos para un chequeo.

La asociación de un dolor compatible con una lipasemia superior a tres veces lo normal (N) establece el diagnóstico de PA. El diagnóstico biológico se basa en la presencia de hiperamilasemia o, mejor, de hiperlipasemia (Kemppainen, 1998. Ranson, 1997): la hiperamilasemia no es sensible y su especificidad es mediocre. Se han descrito pancreatitis histológicas sin elevación de la amilasemia y también hiperamilasemia sin signos clínicos de pancreatitis: una isquemia, aun transitoria y sin consecuencias sobre la glándula, puede asociarse a aumento de la amilasemia. Se puede observar una lipasemia elevada en el suero sin que exista una afectación pancreática, en ocasiones hasta 8-10 N. Esta variante puede presentar un carácter familiar. No tiene consecuencia alguna y casi nunca debería manifestarse si las condiciones de la determinación de la lipasemia se respetan (determinación en caso de urgencia únicamente).

Exploración funcional.

Lipasa. Es una enzima básicamente pancreática, liberada en el tubo digestivo por la digestión de las grasas. Hidroliza los ésteres grasos, desdoblándolos en ácidos grasos y glicerol que genera necrosis grasa. Las concentraciones aumentan entre 4-8 horas después del episodio agudo, hasta alcanzar un pico a las 24 horas, que se normaliza entre los 8-14 días siguientes al inicio del cuadro. La cinética de descenso de la lipasemia es más lenta que la de la amilasemia. Sin embargo, la lipasemia no es totalmente específica del páncreas; puede aumentar en otros síndromes dolorosos abdominales y en la insuficiencia renal.

El análisis de la lipasemia es más sensible y más específico; se normaliza más tarde que la amilasemia y su aumento es idéntico, cualesquiera que sean las circunstancias etiológicas, cosa que no ocurre con la amilasemia, a menudo menos elevada en las PA alcohólicas, las detecciones inmunológicas del tripsinógeno, de la lipasa y de las isoenzimas de la amilasa no se han revelado superiores a la detección de la lipasemia. Se acepta hasta hoy que ante un cuadro de dolor abdominal agudo asociado a elevación de más de 3 veces el valor normal de amilasa y el doble de lipasa, debe concluir el Diagnóstico de pancreatitis aguda. La lipasa sérica interesa para el diagnóstico. Con respecto a la amilasa, tiene la ventaja de que sus valores patológicos persisten mucho más tiempo, después del accidente agudo, facilitando el diagnóstico en fase más tardía. A ella corresponde también una mayor especificidad de órgano (se produce en el páncreas el 95%; el resto, en el intestino delgado), por lo que la cifra de resultados falsos positivos es exigua. Tiene el inconveniente de que su determinación requiere 24 h, por lo que no ha sido utilizada en el diagnóstico de urgencia. Valores séricos normales: 7 a 190 U/L. El nivel de lipasa permanece elevado en suero durante más tiempo que la amilasa. La hiperlipasemia es más sensible y más específica que la hiperamilasemia para diagnosticar Pancreatitis. Además, cuando se usa la determinación de niveles de amilasa y de lipasa séricas en la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha clínica, el diagnóstico raramente se pasa por alto. No esclarece la etiología biliar sin embargo en el campo clínico lo que se recomienda es la determinación de amilasa y lipasa, ambas en urgencias.

Amilasa (amilasa alfa). Degrada el almidón a fragmentos de maltosa. Es una endoglucosidasa que cataliza la hidrólisis de las uniones alfa-1, glucosidicas de las cadenas internas de polisacáridos, tales como el almidón y el glucógeno, para producir maltosa, maltotriosa y una mezcla de oligosacáridos y residuos glucosa.

Las amilasas constituyen una población de proteínas de pequeño tamaño (peso molecular = 60.000), filtradas por el glomérulo y excretadas en la orina.

El ser humano tiene dos grupos de isoenzimas: el tipo pancreático (P) y el tipo salival (S).La amilasa se encuentra en las secreciones pancreáticas, salivales, lacrimales, mamarias y sudoriparas, y también en los pulmones, el aparato genital femenino, los leucocitos, las plaquetas, los enterocitos, etc.

La amilasa es el indicador más confiable de daño celular. Su presencia alterada en sangre (u orina) es el dato de laboratorio más útil para el diagnóstico de pancreatitis aguda. El escape de los fermentos se produce a las 2 h de haberse iniciado la crisis; asciende con rapidez (los niveles más altos se encuentran durante las 5-12 h) manteniéndose 24-48 h. La elevación mayor de 700 U Somoyi /dl séricas es indicativo de pancreatitis. La amilasa urinaria arriba de 1200 U dura más tiempo que en suero su elevación hasta por 10 días. Puede realizarse isoamilasas pancreática para mejor DX con medición de isoamilasa Pancreática. Valores séricos normales: 28 a 100 UI/L.

Por ser la amilasa una enzima que se elimina por la orina, es factible su medición (amilasuria). La hiperamilasuria coexiste con la hiperamilasemia, durando más horas que ésta, por lo que una de-terminación elevada en la orina con cifras de amilasemia normal, no excluye la existencia de un proceso agudo pancreático. Valores normales; 2-50 Ll/ml

Un nivel de amilasa sérica total elevado al triple y un cuadro clínico compatible sugieren el diagnóstico de pancreatitis aguda, si además se tienen elevaciones de fosfatasa alcalina y bilirrubinas a expensas de directa el diagnostico etiológico es más preciso hacia pancreatitis biliar.

3. Tripsina y quimotripsina.

La tripsina sérica parece ser tan buena como la amilasa y la lipasa para el diagnóstico de PB, pero su medición es más dificultosa y no está ampliamente disponible. La elastasa 1 permanece elevada más tiempo que la amilasa y la lipasa, pero tampoco es una determinación de rutina. La elastasa de polimorfonucleares, la fosfolipasa A2 la ribonucleasa, la alfa-macroglobulina y la proteína C reactiva son proteínas que se encuentran en el suero en la PA. Todas estas proteínas parecen ser de máxima utilidad para determinar la gravedad de la enfermedad, más que para el diagnóstico y no tiene especificidad para pancreatitis biliar.

El tripsinógeno es una proteasa pancreática con dos isoenzimas de bajo peso molecular: los tipos 1y 2. La reabsorción tubular del tipo 2 es más baja que la del tipo 1, y su presencia en orina puede ser un marcador de pancreatitis. Las concentraciones séricas y urinarias aumentan en las horas siguientes al inicio de la PA y disminuyen en 3 días. Para el diagnóstico de PA en la urgencia se ha perfeccionado un método inmunocromatográfico con tira reactiva urinaria. Si el resultado es normal, permite excluir el diagnóstico de PA con un valor predictivo negativo del 99%, pero su valor predictivo positivo es sólo del 60%. Su interés reside en la posibilidad de hacer una detección urinaria en los centros que no disponen de un laboratorio de guardia.

Otros parámetros de laboratorio que suelen alterarse en la pancreatitis, aunque no son específicos, son:

1. La leucocitosis con formas jóvenes en la sangre periférica. El recuento de leucocitos típicamente está aumentado en el espectro de 15.000 a 20.000.

2. El hematocrito tiende a estar dentro de parámetros normales. La elevación del hematócrito por deshidratación o su disminución por hemorragia digestiva o por la hemorragia intrapancreática y peripancreática,

3. La hiperglucemia que se detecta en el 50 % de los pacientes, sobre todo en la primera fase de la enfermedad,

4. La hipocalcemia, que es menos frecuente pero señala la gravedad de la pancreatitis, Por ser fijado el calcio sérico por los ácidos grasos liberados en las pancreatitis agudas para formar jabones. Las cifras por debajo de 7 mg/dl son de mal pronóstico. Pocas veces cursa con manifestaciones tetánicas. y

5. Por último la elevación, en ocasiones transitoria, de la bilirrubina, las fosfatasas alcalinas, la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) y sobre todo la AST, que puede ser indicativa del origen biliar de la pancreatitis.

6. Se han investigado muchos marcadores biológicos con el propósito de descubrir un indicador único de gravedad y pronóstico: proteína C reactiva (CRP), interleucina 6 (IL-6), PAP, PlA2, aumento sérico de la elastasa de los neutrófilos, péptido activador del tripsinógeno (TAP), neopterina, TNF Por desgracia, la sensibilidad de estas pruebas es mediocre y sólo la CRP se usa de rutina (Kemppainen, 1998). Un valor superior a 150 mg/l sugiere una pancreatitis grave con valores predictivos positivos y negativos del 66% y del 90%, respectivamente. Sin embargo, la utilidad de este análisis es limitada en la práctica corriente por el hecho de que el aumento de la CRP suele retrasarse 48 horas con relación a la aparición de los elementos clínicos. Por el contrario, el aumento de IL-6 es mucho más precoz, lo que permite predecir la gravedad de la pancreatitis desde el ingreso del paciente. El aumento de la procalcitonina (PCT) y de la IL-8 podría facilitar la identificación de las PAN con infección de la necrosis (Rau, 1997).

Criterios etiológicos de laboratorio

Pancreatitis agudas de origen alcohólico o biliar

En Francia, por ejemplo, las dos causas más frecuentes de PA son la litiasis biliar (45%) y el alcoholismo (35%); ambas representan el 80% de las causas de PA.

El origen biliar de una pancreatitis debe buscarse de forma prioritaria en los pacientes mayores de 50 años sobre todo de sexo femenino (donde es el doble de frecuente). La intoxicación alcohólica es más frecuente en la población de sexo masculino. En el 5-10% de los casos no se detecta la causa.

En la PA biliar, las concentraciones de enzimas pancreáticas son más altas que en las PA de origen alcohólico, pues la afección se desarrolla en un páncreas sano. A menudo se acompaña de una elevación acentuada y rápidamente regresiva de las transaminasas (sobre todo alanina aminotransferasa [ALAT]). Se han creado algunas puntuaciones para establecer el origen biliar de una PA. Entre ellas, la puntuación de Blamey considera cinco factores: fosfatasas alcalinas > 300 U/l, edad > 50 años, ALAT > 100 U/l, sexo femenino y amilasa > 4.000 U/L. La frecuencia de la pancreatitis de origen litiásico varía entre el 5% cuando no está presente ninguno de estos factores y el 100% si están presentes los 5. El diagnóstico del origen biliar puede predecirse mediante una fórmula que asocia la edad, el sexo y las ALAT.

Una elevación de las ALAT superior a 3 veces el límite máximo normal en un enfermo no alcohólico tiene un valor predictivo del 95% para el origen litiásico de la PA. Sin embargo, el 10-15 % de los pacientes afectados por una PA biliar tiene una bilirrubinemia y enzimas hepáticas normales.

Causa metabólica

La valoración de laboratorio permite confirmar una posible causa metabólica. Para poder considerarla como la causa de una PA, es necesario que la elevación de los triglicéridos sea acentuada: > 10 mmol/l. Esta elevación de los triglicéridos suele ser fugaz, de modo que la determinación debe solicitarse en el momento de la crisis dolorosa y no de forma secundaria, cuando la valoración etiológica de la PA es negativa. Si no se cuenta con valores de trigliceridemia, el aspecto lactescente del suero es orientador. Además, una interferencia con el método de medición de la amilasa debido a la presencia de un inhibidor podría explicar el hecho de que, en caso de hipertrigliceridemia, la amilasa sólo aumente en la mitad de los casos.

Es muy difícil establecer el diagnóstico de hipercalcemia como factor de riesgo de PA, por lo que es necesario hacer un análisis fosfocálcico durante 3 días y una medición de fósforo y hormona paratiroidea. La calcemia, en las formas necróticas graves, puede ser falsamente normal o baja.

Causa obstructiva

Una causa obstructiva, en especial neoplásica, debe buscarse a distancia del episodio agudo mediante una prueba radiográfica.

Pancreatitis aguda iatrogénica o traumática

La anamnesis y el contexto clínico permiten sospechar de entrada una PA iatrogénica o traumática (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica [CPRE], postoperatoria o farmacológica). Después de una CPRE las enzimas se elevan en el 40-5O% de los casos, pero sin manifestaciones clínicas de PA. Sin embargo, en el 1-3% de los casos, la CPRE puede complicarse con una PA auténtica, lo cual puede obedecer a causas técnicas: una inyección a presión elevada en el conducto de Wirsung, canulaciones repetidas de la papila, osmolaridad del medio de contraste, etc. Algunas enfermedades predisponen más a esta complicación: la PA es más frecuente en el páncreas sano en caso de seudoquiste pancreático, estenosis del conducto de Wirsung, disfunción del esfínter de Oddi, esfinterotomia en vía biliar fina, etc. En las PA por un traumatismo, habitualmente violento, es posible la lesión directa del páncreas.

Pancreatitis farmacológica

El diagnóstico de pancreatitis farmacológica es de descarte y se basa en la presunción de pruebas. Conviene distinguir las PA auténticas de las pancreatitis de laboratorio, caracterizadas por una elevación normalmente moderada de las enzimas pancreáticas y que no se acompañan de dolores abdominales ni de signos de PA en la TC. Los intervalos entre el consumo del medicamento y la aparición de la PA varían en general entre algunas horas y hasta 3 meses. Tras la interrupción del medicamento, se observa una regresión rápida de la amilasemia (de algunos días a 3 semanas) y, sobre todo, la falta de recidiva de la pancreatitis. Un período de más de un año sin recidiva es un criterio adicional interesante. Francia, por ejemplo, tiene un banco de datos llamado Pancreatox, en el que se registran las observaciones de pancreatitis farmacológicas

Otras causas

Según el contexto clínico deben buscarse otras causas más infrecuentes. Las PA de origen genético se investigan en un paciente joven: pancreatitis crónica hereditaria o mucoviscidosis. Hay algunas formas familiares raras de PA que se desarrollan a partir de una pancreatitis crónica. Una mutación del gen que codifica el tripsinógeno disminuye la sensibilidad de la tripsina a los inhibidores presentes en el páncreas, que se autoactivan de forma espontánea. La penetrancia es incompleta, puesto que el 17% de los pacientes que tienen una mutación no presenta manifestaciones de pancreatitis. El segundo gen implicado en las familias afectadas por una pancreatitis crónica hereditaria es el llamado serine protease inhibitor Kazal de tipo 1 (SPINKl), que codifica un inhibidor del tripsinógeno catiónico. Las mutaciones se encuentran con una frecuencia elevada en la pancreatitis tropical. La mucoviscidosis, caracterizada por mutaciones del gen cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFfR), puede manifestarse por una insuficiencia pancreática exocrina, que puede ocupar el primer plano en las formas menores a nivel pulmonar. La PA es infrecuente (1-3%). Hasta ahora se conocen un millar de mutaciones de expresión fenotípica muy variada.

Las PA asociadas a las enfermedades inflamatorias o disinmunitarias. Las PA que se desarrollan en las enfermedades sistémicas o inflamatorias crónicas del intestino son, al parecer, subestimadas y poco conocidas.

La pancreatitis autoinmunitaria rara vez se revela por una PA. Las PA se observan en el 1% de las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino como, por ejemplo, la enfermedad de Crohn. La mayoría de las PA asociadas a una enfermedad inflamatoria crónica de intestino es silenciosas.

En el 25% de los casos de enfermedad celíaca se encuentra un aumento de las enzimas pancreáticas sin ninguna manifestación clínica.

La frecuencia de las pancreatitis en el lupus eritematoso diseminado es del 1-8% de los casos. La PA ha sido descrita en las vasculitis, en especial en la periarteritis nudosa.

Criterios de laboratorio de gravedad

La gravedad de la enfermedad depende de la causa, las características del paciente en el que se desarrolla y las enfermedades acompañantes, pero sobre todo del tipo y de la intensidad de las lesiones pancreáticas, en especial de una necrosis y la infección de ésta. Para estimar la gravedad de la PA se han creado muchas escalas. Algunas son específicas de la PA, como la de Ranson, IMRIE y Glasgow, pero también hay escalas generalistas. de gravedad para pacientes ingresados en reanimación: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)

Diagnóstico

Para diagnosticar una PA se requieren 2 de estas 3 condiciones: dolor abdominal intenso de inicio súbito localizado en el epigastrio y a menudo irradiado a la espalda; amilasa (o lipasa) en sangre 3 veces por encima del valor normal; y/o hallazgos característicos de PA en pruebas de imagen, normalmente en la tomografía computarizada (TC) o menos habitualmente, pero también correcto, una resonancia magnética (RM) o una ecografía transabdominal.

Procedimientos de gabinete.

Es necesario solicitar exámenes morfológicos. Las técnicas por imágenes, como la radiografía directa de abdomen y la radiografía de tórax, pueden ser útiles.

Radiografías.

Las radiografías simples de abdomen revelan anomalías inespecíficas en más de la mitad de los pacientes con Pancreatitis Aguda, suelen ser irrelevantes en el diagnóstico de pancreatitis biliar. Permite detectar:

1. La presencia de calcificaciones en el área vesicular (litiasis biliar),

2. Calcificaciones en el área pancreática (brote agudo en pacientes con pancreatitis crónicas) y

3. «asa centinela» por atonía del intestino delgado.

4. Vidrio despulido en epi-mesogastrio y

5. signo de colon cortado.

Tele de Tórax: Derrame pleural o atelectasias laminares que suelen predominar en el hemitórax izquierdo.

La ecografía

La ecografía abdominal puede usarse para detectar aumento del volumen del páncreas, edema pancreático y colecciones agudas de líquido peripancreático.

Las acumulaciones agudas de líquido se encuentran dentro del páncreas o adyacentes a él al comienzo de la enfermedad, están normalmente presentes en la enfermedad grave y a menudo se resuelven espontáneamente.

En los pacientes con sospecha de pancreatitis por litiasis biliar, la ecografía abdominal debe realizarse lo más pronto posible después del internamiento en el hospital. En estos pacientes, puede evaluarse la vesícula en busca de una colelitiasis, valorar diámetro del colédoco y la presencia de cálculos.

El páncreas hipoecoico y aumentado de tamaño, diagnóstico de pancreatitis, no se observa en 35% de los pacientes debido a la presencia de gas intestinal, suele observarse sólo en 25 a 50% de pacientes con pancreatitis aguda.

Según Amstrong los criterios que favorecerían la migración de los cálculos y el reflujo pancreático serian:

I. un diámetro del conducto cístico superior a 5 mm.

II. un cálculo de un diámetro inferior a 3 mm.

III. un ángulo entre el conducto de Wirsung y el colédoco abierto en más de 40º y

IV. un canal común entre estos dos conductos superior a 8 mm de longitud.

Estos criterios permitirían atribuir una etiología biliar a una pancreatitis, incluso cuando todos los cálculos han migrado y no se han encontrado por tamizado de las deposiciones.

La ecografía es el método de referencia de la exploración de las vías biliares y, si los gases del aparato digestivo no entorpecen el estudio, permite establecer el diagnóstico de PA con una especificidad del 100% y una sensibilidad del 67%; (Neoptolemos, 1984)

La tomografía computarizada

Las anormalidades morfologicas del pancreas fueron incluidas en la vieja clasificacion de Atlanta de 1992 y es alli cuando se reconoce el valor de la TC para la clasificacion de la pancreatitis aguda. En caso de duda (signos clínicos y biológicos no concluyentes), puede resultar necesario realizar una tomografía computarizada (TC) para establecer el diagnóstico positivo de PA. La radiografía simple de abdomen y la ecografía no resultan útiles en caso de diagnóstico positivo (Working Group, 2013).

Los signos tomográficos son el aumento del tamaño de la glándula, el infiltrado de la grasa peripancreática que conduce a su densificación, la presencia de zonas parenquimatosas que ya no captan contraste o colecciones de necrosis cuyas localizaciones principales son la cavidad posterior de los epiplones y las goteras parietocólicas (lo que traduce una PA necrosante).

La tomografía computarizada debe realizarse de urgencia sólo en caso de duda en el contexto de una urgencia abdominal no etiquetada. Si no, se debe realizar entre el 3◦ y 4◦ día en un paciente rehidratado con función renal corregida, con el fin de valorar la gravedad radiológica.

En lo que respecta a la TC, es recomendable realizarla en las primeras 24 horas del ingreso del paciente y sobre todo si se sospecha que la pancreatitis puede ser grave, pues como se verá en el apartado de pronóstico, hoy en día esta exploración se considera fundamental para el diagnóstico morfológico y, sobre todo, para determinar el estadio de la gravedad de la pancreatitis.

La tomografía computarizada sin contraste intravenoso debe emplearse cuando la ecografía no puede definir el diagnóstico; permite evaluar el tamaño del páncreas, las características de sus bordes, la presencia de colecciones y el engrosamiento de la fascia de Gerota.

Todos estos cambios morfologicos descritos en la TC sin contraste inicialmente, son la base de la clasificacion de Balthazar que data de 1985; sin embargo, sin el medio de contraste es dificil evaluar la necrosis, no es util para distinguir las colecciones de liquido peripancreaticas en la fase aguda, la coleccion necrotica aguda, la necrosis pancreática organizada walled-off.

El indice de gravedad determinado por TC (CT severity index, CTSI) surgio del puntaje original de Balthazar con el empleo de medio de contraste intravenoso que logro evidenciar el grado y la extensión de la necrosis; se dividio la extension de la necrosis pancreatica en <30%, 30-50%, >50%, lo cual, junto a los signos de inflamacion y colecciones liquidas, agrega diferentes valores al puntaje final. El puntaje de Balthazar puede demostrar una correlacion entre estadia, necrosis y desarrollo de complicaciones. Un CTSI ≤3 se correlaciono con una mortalidad del 3%; con valores >7, la mortalidad llegaba al 92%. No tuvo buena correlacion con el puntaje APACHE II, pero fue mejor predictor de complicaciones locales. Posteriormente, en 2004, se modifico este Indice de Gravedad (MCTSI) y se agregaron complicaciones extrapancreaticas, como derrame pleural y complicaciones vasculares, lo que permitio una mejor correlacion con el pronostico (estadia, desarrollo de fallas organicas).

Se compararon ambos puntajes en un grupo de 196 pacientes y no se hallaron diferencias significativas; ambos pueden precisar mejor la gravedad de la enfermedad y la necesidad de intervenciones que los puntajes clinicos.19

En 2007, de Waele et al introdujeron un puntaje de TC que no requiere el uso de medio de contraste, e incluye manifestaciones extrapancreaticas, como derrame pleural, ascitis, inflamacion retroperitoneal o mesenterica. Los autores pudieron estimar, con exactitud, la prediccion de la gravedad y la mortalidad dentro de las primeras 24 horas con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70% con puntajes ≥4. Ciertamente es un verdadero desafio a todos los sistemas basados en las imagenes de TC, pues podría predecir la gravedad en forma precoz, sin utilizar agentes nefrotoxicos.6

En resumen, se han empleado varios sistemas de puntajes para evaluar la gravedad y el pronostico de la pancreatitis aguda en las ultimas decadas. Ciertos pacientes, sobre todo aquellos que evolucionan con disfuncion multiple. No todas las fallas organicas afectan con igual peso a la supervivencia. Los pacientes con pancreatitis que no sobrevivieron sufrieron mayor cantidad de fallas, entre ellas, las fallas renal y cardiaca fueron mas significativas que las otras.

Valoración de la lesión anatómica (pruebas de imagen)

Las pruebas de imagen, muy especialmente la tomografía computarizada (TC), permiten confirmar el diagnóstico de PA y orientar el diagnóstico etiológico:

Figura 1. Pancreatitis aguda. Tomografía computarizada. Tumefacción del cuerpo del páncreas. Extensión pararrenal anterior izquierda (cabezas de flechas). Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

*Figura 2. Pancreatitis aguda. Tomografía computarizada. Hipertrofia homogénea del páncreas. Extensión peripancreática al espacio pararrenal anterior izquierdo (asterisco). Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

Figura 3. Pancreatitis aguda de origen litiásico (puntas de flechas). Necrosis de la cabeza del páncreas. Extensión al espacio pararrenal anterior y pararrenal posterior izquierdo (asterisco). Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

Figura 4. Pancreatitis aguda. Tomografía computarizada 3 días después del comienzo de los síntomas. Diferencia de realce en la región caudal del páncreas (asterisco), en comparación con la región cefálica, correspondiente a una zona de necrosis. Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

Figura 5. Pancreatitis aguda. Síndrome infeccioso. Tomografía computarizada sin inyección, indicada para drenaje. Colección intrapancreática y del espacio pararrenal anterior izquierdo, con pequeñas burbujas en su interior, correspondiente a una necrosis infectada (puntas de flechas). Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

La TC con inyección de medio de contraste es el método de elección para explorar el páncreas: permite identificar las zonas sin captación de contraste, que corresponden a los territorios necrosados o con riesgo de necrosis por alteración de la microcirculación, y medir la extensión extrapancreática a modo de necrosis mesentéricas y retroperitoneales (Baron, 1999). El valor predictivo positivo de la pancreatografía dinámica por TC para el diagnóstico de necrosis es del 92% si la necrosis afecta a más del 30% de la glándula (Balthazar, 1994), la zona de necrosis rara vez abarca toda la glándula; la mayoría de las veces es multifocal o se localiza en la periferia, con preservación del cuerpo del páncreas.

Aparece con rapidez tras el comienzo de los síntomas y en general se completa en menos de 96 horas.

Los pacientes con un cuadro grave tienen imágenes de necrosis en la TC. Sin embargo, esto también se observa en algunos pacientes con un cuadro clínico moderado, de modo que el valor predictivo de la necrosis en la TC como signo de gravedad es sólo del 59% (Steinberg, 1994). Las indicaciones de la TC ante una sospecha de PA se resumen en el Cuadro (Wincoll, 1999),

Cuadro 7. Indicaciones de la tomografía computarizada con inyección de medio de contraste yodado (según Wincoll [1999]).

Diagnóstico clínico incierto de pancreatitis aguda

Hiperamilasemia + pancreatitis grave + distensión

abdominal + fiebre > 39 ◦C+ hiperleucocitosis

Escala de Ranson > 3 o APACHEII > 8

Sin mejoría tras 72 horas de tratamiento conservador

Agravación del cuadro clínico después de una mejoría inicial

Aparte de su contribución fundamental al diagnóstico de PA, la TC también permite: evaluar la gravedad y el pronóstico con escalas tomográficas y efectuar biopsias con fines microbiológicos, guiar la colocación de un drenaje percutáneo, seguir la evolución de la enfermedad y localizar posibles complicaciones locales o locorregionales.

Sin embargo, sólo se realiza una nueva TC si la evolución indica una agravación clínica. En general, ésta se debe a la infección y/o la extensión de la necrosis, a la formación de un absceso o de un seudoquiste, a un síndrome hemorrágico o, por último, a una isquemia (e incluso necrosis) del colon, usualmente del lado izquierdo,

Ranson ha elaborado una escala tomográfica que clasifica las lesiones del páncreas en cinco grados (A-E) y que es predictiva de la formación de abscesos pancreáticos: la incidencia de los abscesos es inferior al 2% en los pacientes de grado A, B, C o D, frente al 57% en los pacientes de grado E. A partir de esta escala, Balthazar ha desarrollado un índice de gravedad basado en la extensión de la necrosis y el grado de isquemia pancreática (Balthazar, 1994);

Tabla. Escala de Balthazar [1994] et al. Índice de gravedad de la pancreatitis en función de la extensión de la necrosis y del grado de inflamación peripancreática.

Puntos de gravedad

Morbilidad (%)

Mortalidad (%)

Escala TC de Ranson

A= páncreas normal

B = ensanchamiento focal o difuso del páncreas

C= inflamación limitada al páncreas y a la grasa peripancreática

D= una colección extrapancreática

E = varias colecciones extrapancreáticas o presencia de gas intra o peripancreático

Extensión de la necrosis glandular

≤30%

30-50%

>50%

100

Índice de gravedad global

0-3

4-6

7-10

El índice de gravedad global se obtiene sumando los puntos de la escala TC de Ranson a los puntos de la escala de necrosis glandular.

La extensión de la necrosis pancreática se clasifica en tres niveles: inferior o igual al 30%, del 30- 50% y superior al 50%, mientras que la extensión peripancreática está representada por los grados A-E de Ranson. La combinación de estos elementos permite calcular un índice de gravedad total, que correlaciona estadísticamente con los riesgos de complicaciones y de mortalidad.

En la tabla anterior, los criterios de gravedad son una isquemia superior al 30% y una extensión extrapancreática correspondiente a los grados D y E de Ranson. Sin embargo, los resultados de un estudio retrospectivo de 1996 parecen demostrar que la localización inicial de la necrosis es, como indicador predictivo, mejor que la medida de su extensión: una necrosis localizada en la cola del páncreas produce menos complicaciones y tiene mejor pronóstico que una de la cabeza o que una necrosis difusa. Estos resultados pueden explicarse por el hecho de que una necrosis de la cabeza se acompaña de una obstrucción del conducto de Wirsung, responsable de un aumento de presión en las células acinares, con la consecuencia de la activación y liberación masiva de enzimas proteolíticas activadas. A partir de estos resultados, los autores proponen integrar la localización de la necrosis a la escala pronostica tomográfica e incluso a las escalas de valoración clínica y biológica globales (Kemppainen, 1996),

No obstante, los resultados de un estudio retrospectivo publicado en 1996 muestran que la localización inicial de la necrosis sería un mejor indicador de predicción que su extensión: una necrosis localizada en la cola del páncreas tiene menos complicaciones y mejor pronóstico que una necrosis de la cabeza o una necrosis difusa. Esto se debe a que las necrosis de la cabeza se acompañan de una obstrucción del conducto de Wirsung, responsable de un aumento de la presión en las células acinares que provoca la activación y liberación masiva de enzimas proteolíticas activadas. A partir de estos resultados, los autores proponen integrar la localización de la necrosis en las escalas pronosticas tomográficas e incluso en las escalas de evaluación clinicobiológica globales.

Desde 1994 persisten dudas sobre un efecto potencialmente perjudicial de los medios de contraste, usados en la TC inicial, sobre la evolución de las PAN. En la rata con PAN grave, la inyección precoz de medio de contraste aumenta la extensión de la necrosis y la mortalidad precoz, lo que, sin duda, transforma las zonas de isquemia pancreática en otras de necrosis irreversible (Foitzik, 1994) a raíz de la disminución de la microcirculación con un efecto de estasis capilar (Schmidt, 1995). Según los autores de este modelo experimental, es necesario volver a considerar las indicaciones de la TC precoz con inyección de medio de contraste. Sin embargo, este modelo animal está muy alejado de las condiciones clínicas humanas. Por el contrario, en otro estudio animal, con un modo de desencadenamiento único de la PA y el uso de medio de contraste en dosis variables entre las 48-96 horas siguientes a la inducción de la pancreatitis, se llegó a la conclusión de que no agravaba el cuadro ni influía sobre la mortalidad (Kaiser, 1995). Respecto al ser humano, hay un solo estudio, retrospectivo, que demuestra que la inyección precoz de medio de contraste aumentaría la duración clínica de la pancreatitis, valorada según el dolor abdominal y la reanudación de la alimentación (Mcmenamin, 1996). A partir de estos datos, sería lógico pensar que ningún argumento sólido pone en tela de juicio la TC precoz con inyección. Sin embargo, para sacar conclusiones definitivas hacen falta otros estudios experimentales y clínicos;

En dos modelos experimentales de PAN se demuestra que las imágenes obtenidas por resonancia magnética (RM) son una buena alternativa a la TC para distinguir las PAN de las pancreatitis edematosas, así como para cuantificar y evaluar las lesiones pancreáticas y extrapancreáticas (Piironen, 1997. Werner, 1998). El medio de contraste (gadolinio) no tendría ningún efecto sobre la microcirculación ni agravaría las lesiones de los acinos. En el ser humano, la RM se ha comparado con la TC y a la ecografía con el fin de distinguir las colecciones drenables de las no drenables por vía percutánea (presencia de residuos ≤o > 1cm de diámetro). Para establecer el diagnóstico de colección, la RM y la TC son equivalentes, pero superiores a la ecografía. Para distinguir el carácter drenable/no drenable, la RM es superior a la TC y a la ecografía, con una sensibilidad y una especificidad del 100% (frente al 25 y al 100% para la TC y al 88 y al 54% para la ecografía) (Morgan, 1997); • en una revisión reciente de las publicaciones, se demuestra el amplio beneficio de las nuevas técnicas de imagen en las lesiones pancreáticas (Bharwani, 2011).

Colangiopancreatografía por resonancia magnética.

Una técnica más moderna, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), proporciona imágenes del árbol biliar y de los conductos pancreáticos. Este método diagnóstico es cada vez más importante en los pacientes con sospecha de obstrucción del colédoco. La CPRM puede detectar una coledocolitiasis con una exactitud que supera ampliamente a muchas otras modalidades no invasivas de obtención de imágenes. La información obtenida por CPRM puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas, incluso la determinación de quién se puede beneficiar con la aplicación de técnicas invasivas como la CPER.

Fig. 6 Colangiopancreatografía por resonancia magnética de la vesícula biliar, los conductos biliares y el conducto pancreático.

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada.

De vez en cuando, puede usarse la capacidad diagnóstica y terapéutica de procedimientos endoscópicos como la CPER y la EE en el contexto de la PB.

Fig. 7 CPRE de un conducto biliar y pancreático anormales, se muestran diferentes cálculos en vesícula biliar y conducto cístico. Y se evidencia el conducto común del colédoco y el Wirsung.

Diagnóstico etiológico

El conocimiento del origen de la pancreatitis aguda tiene una vital importancia ya que puede tener implicaciones terapéuticas precoces con clara influencia sobre la evolución posterior del proceso, tanto en términos de morbilidad como de mortalidad.

Básicamente, al ingreso del paciente, es necesario discernir entre pancreatitis aguda de origen biliar del resto de las etiologías, ya que en el contexto de una pancreatitis aguda severa de origen biliar está indicada la realización de una CPRE precoz y, en su caso, de esfinterotomía.

Una vez superado el episodio agudo, es básico conocer el diagnóstico etiológico más probable para, en su caso, realizar un tratamiento sobre el mismo y evitar recurrencias en la pancreatitis aguda.

Tras una evaluación inicial que debe incluir anamnesis, exploración física, analítica básica y ecografía abdominal es factible descartar las principales causas de pancreatitis aguda (litiasis biliar, consumo de alcohol, hiperlipidemia, hipercalcemia y fármacos).

El siguiente paso en el diagnóstico etiológico debe ser la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la TAC abdominal con el fin de evaluar con exactitud las vías pancreática y biliar y el parénquima pancreático. Con esto se pueden detectar otras causas como pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, páncreas divisum y disfunción del esfínter de Oddi. En caso de negatividad de todas estas pruebas es aceptable clasificar el episodio como idiopático y sólo recurrir a otras exploraciones en caso de recidiva de la enfermedad.

Diagnóstico pancreatitis biliar

La litiasis biliar es responsable de cerca del 40% de las PA (Conférence de consensus, 2001. Working Group, 2013). Los factores de riesgo son los mismos que los de la litiasis biliar (mujer, sexta década de la vida, sobrepeso, embarazos y dietas adelgazantes múltiples, antecedentes familiares, etc.). La presencia de pequeños cálculos biliares aumenta el riesgo de desarrollar una PA. El diagnóstico se basa en:

· La presencia de cálculos vesiculares (sobre todo de la vía biliar principal) en la ecografía, que debe realizarse de urgencia con el único fin de examinar la vesícula biliar;

· La demostración de una elevación precoz, en ocasiones importante (hasta 10 N, incluso superior) y pasajera (durante menos de 48 h) de las transaminasas aspartato-aminotransferasas (ASAT) y alanina-aminotransferasas (ALAT) (Levy, 2005).

La demostración de anomalías biológicas concomitantes es fundamental, teniendo en cuenta la prevalencia de la litiasis biliar en la población general mayor de 50 años. Por lo tanto, se debe saber buscar otras causas si se observa una litiasis pero no está acompañada de anomalías transitorias del perfil hepático. En caso de duda sobre la presencia de una litiasis biliar, tras el episodio agudo se debe realizar una eco endoscopia (Dahan, 1996).

El diagnóstico de pancreatitis biliar se establece por los siguientes criterios:

1. Ausencia de historia de alcoholismo crónico o de ingesta mayor y reciente de alcohol, y ausencia de historia de ingesta de drogas o de enfermedad sistémica asociada u otras entidades que puedan ser factores etiológicos; historia de enfermedad litiásica biliar.

2. Demostración de colelitiasis, coledocolitiasis o colecistitis aguda o crónica, por imágenes diagnósticas: radiografías simples de abdomen, ultrasonografía de abdomen superior, tomografía computadorizada, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). colescintigrafía (HIDA); colangiografía transparietohepática. La ultrasonografía constituye el examen primario para diagnosticar colelitiasis en la mayoría de los casos.

3. Elevación de enzimas amilasemia superior o igual a 4000 UI, cifra de la alanina-aminotransferasa (ALAT) superior o igual a 100 UI, cifra de fosfatasas alcalinas superior o igual a 300 UI.

En la pancreatitis aguda biliar el dolor puede ser intenso, epigástrico, súbito, lancinante y transfictivo.

BLAMEY ha descrito cinco signos cuya asociación permite relacionar una pancreatitis con una etiología biliar.

1. Sexo femenino,

2. Edad superior a los 50 años,

3. Amilasemia superior o igual a 4 000 UI,

4. Cifra de la alanina-aminotransferasa (alat) superior o igual a 100 UI,

5. Cifra de fosfatasa alcalinas superior o igual a 300 UI.

La presencia de 4 de estos 5 signos tiene un valor predictivo del 95 % en favor de una etiología biliar.

Según Amstrong los criterios que favorecerían la migración de los cálculos y el reflujo pancreático serian:

I. un diámetro del conducto cístico superior a 5 mm.

II. un cálculo de un diámetro inferior a 3 mm.

III. un ángulo entre el conducto de Wirsung y el colédoco abierto en más de 40º y

IV. un canal común entre estos dos conductos superior a 8 mm de longitud.

Pancreatitis alcohólica

El alcoholismo crónico e importante es responsable aproximadamente del 40% de las PA. Por el contrario, menos del 5% de los pacientes alcohólicos crónicos va a padecer una PA. El contexto habitual es un varón de unos 40 años de edad que consume 100-150 g de alcohol al día desde hace 10-15 años (un poco menos de tiempo en las mujeres). El tabaquismo es un cofactor etiológico y de gravedad. La PA alcohólica es siempre el primer episodio de una pancreatitis crónica (Skinazi, 1995).

El alcoholismo agudo (salvo por una hipertrigliceridemia) o de baja intensidad no puede ser responsable de una pancreatitis.

El objetivo de la anamnesis, sin culpabilizar al paciente, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio habituales es buscar estigmas de alcoholismo crónico. La presencia de signos de pancreatitis crónica (ausentes sin embargo con frecuencia al inicio de la enfermedad, es decir, en los primeros síntomas) es un argumento de peso para esta causa: calcificaciones pancreáticas, alternancia de estenosis y dilatación del conducto pancreático principal.

Pancreatitis obstructiva

Se puede desencadenar una PA por una estenosis ductal sea cual sea la causa.

La presencia de un tumor es la tercera causa más frecuente tras la litiasis biliar y el alcoholismo crónico. Se debe insistir en su búsqueda ante una PA sin causa evidente en un paciente de más de 50 años. El tumor puede ser maligno (adenocarcinoma, más excepcionalmente un tumor endocrino) o benigno, sobre todo tumores intraductales papilares y mucinosos, presentes en cerca del 13% de la población general (Pelletier, 2010). Su diagnóstico se basa en el análisis minucioso de una TC que puede haberse repetido un tiempo después de la PA y de la resonancia magnética (RM) asociada a imágenes de pancreato-RM en cortes gruesos. No diagnosticar la presencia del tumor es potencialmente una importante pérdida de oportunidades de curación para el paciente.

La anamnesis y el contexto pueden ser evocadores (edad, tabaquismo, alteración previa del estado general, dolor persistente, antecedentes familiares). Los signos radiológicos de alarma son la presencia de una dilatación ductal que se interrumpe bruscamente antes de la papila, una estenosis ductal corta y la atrofia pancreática por encima del tumor.

La estenosis ductal puede ser también consecuencia de un traumatismo abdominal importante, en ocasiones antiguo, o de una ruptura parenquimatosa secundaria a una PA grave. Las estenosis postraumáticas se localizan generalmente a la altura del borde izquierdo de la columna vertebral.

Pancreatitis metabólica

La hipertrigliceridemia superior al umbral de 10 mmol/l es una causa de pancreatitis (Lloret, 2008). Con esta concentración de triglicéridos, ser muy pasajera y desaparecer en unas horas, sobre todo en las formas dependientes del consumo de glúcidos o de alcohol. Por lo tanto, su determinación al ingreso es fundamental.

La hipercalcemia superior a 3 mmol/l puede provocar una PA, sea cual sea la causa de la hipercalcemia (hiperparatiroidismo, metástasis óseas, etc.). La toxicidad es provocada por el calcio y no por la parathormona (PTH). Por lo tanto, no tiene sentido determinar la PTH en ausencia de hipercalcemia.

Pancreatitis hereditarias

Varios sistemas génicos originan PA hereditarias (Rebours, 2009). Algunos se transmiten de forma dominante (tripsinógeno catiónico). En este caso, establecer el diagnóstico resulta fácil, ya que el 50% de los miembros de la familia está afectado, en todas las generaciones.

La penetrancia es superior al 90%. Otras mutaciones se transmiten de modo recesivo o se trata de mutaciones facilitadoras. Muy a menudo no existen antecedentes familiares, ya que sólo están expuestos los hermanos (con un riesgo individual del 25%). Se trata de genes reguladores de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) (implicados también en la mucoviscidosis), inhibidores de la serina proteasa de tipo Kazal 1 (SPINK1) (inhibidores de la tripsina) y para la detección total de la quimiotripsina C (CTRC). Se están realizando otros estudios.

Está justificada la búsqueda de estas mutaciones en caso de PA recidivante, en un paciente menor de 35 años sin otra causa evidente.

Pancreatitis autoinmunitarias

Es muy infrecuente que originen PA. Aparecen por lo general a partir de los 40 años de edad, y en ocasiones se asocian a signos extrapancreáticos (síndrome de Mickulicz, fibrosis retroperitoneal, colangitis autoinmunitaria, enfermedad de Crohn o rectocolitis hemorrágica).

Se establece el diagnóstico sobre todo con las pruebas de imagen, en concreto con la colangiopancreato-RM, más que con las pruebas de laboratorio, ante la presencia de un páncreas sin lobulaciones, liso, con conductos muy finos, incluso evanescentes, que originan amplias estenosis sin dilatación previa. Las PA autoinmunitarias puede adquirir un aspecto seudotumoral que puede conducir a una resección injustificada.

Otras causas

Se citan:

· Las PA infecciosas víricas (adenovirus, virus Coxsackie, etc.), bacterianas (salmonelosis, shigelosis, etc.), parasitarias sobre todo en el sudeste asiático (ascaridiasis en los conductos biliares y pancreáticos);

· Las PA postendoscopia intervencionista (cateterismo retrógrado) o postoperatoria (sobre todo la cirugía supramesocólica);

· Algunos medicamentos son pancreatotóxicos. Sin embargo, se deben diferenciar las verdaderas PA que responden a los criterios clínico-biológicos, anteriormente descritos, de las simples elevaciones asintomáticas de las enzimas pancreáticas, que no tienen mayores consecuencias y que en ningún caso deberían evitar la toma de un medicamento, sobre todo si es esencial para el paciente. Los medicamentos más frecuentemente implicados son los antirretrovirales, los salicilatos, la azatioprina y algunos citotóxicos. Es fundamental establecer una cronología en relación con la clínica y consultar datos apropiados antes de imputar la causa de una PA a un medicamento; si está imputado, queda prohibida su reintroducción.

Estudio etiológico

Salvo en casos determinados, el estudio etiológico inicial debe incluir siempre la determinación de las transaminasas, diariamente durante 3 días, de la calcemia y de la trigliceridemia.

La ecografía urgente a la búsqueda de una litiasis biliar y la TC completan el estudio etiológico.

Se puede repetir la TC pasado un tiempo, si no se ha encontrado la causa, con el fin de obtener imágenes de mejor calidad tras la regresión de los signos inflamatorios.

A más largo plazo, se puede realizar la pancreato-RM (muy a menudo indispensable, siempre que se realice con una técnica de buena calidad que incluya cortes gruesos en T2 centrados en el conducto pancreático). Como cuarta opción se encuentra la eco endoscopia, que sólo se realizará en cuarta línea si el estudio previo no ha aportado solución.

Conducta diagnóstica

Los principales objetivos son:

1. Establecer el diagnóstico positivo;

2. Evaluar la gravedad: la evaluación de la gravedad inicial, tanto clínica como anatómica, es esencial por varias razones. En primer lugar, las formas inicialmente más graves son las que presentan mayores probabilidades de complicarse con infecciones o fallos orgánicos. Por lo tanto, es necesario evaluar de entrada el riesgo de complicación potencial y buscar los elementos de predicción de un síndrome de fallo multiorgánico.

3. Buscar complicaciones que pueden estar presentes desde el ingreso del paciente.

Esta conducta ha dado lugar a la elaboración de numerosas escalas e índices de gravedad (clínicos, biológicos, clinicobiológicos, radiológicos) más o menos específicos y a la búsqueda de factores de riesgo predictivos de infección, de morbilidad y de mortalidad.

Escalas multifactoriales de gravedad

Determinantes de mortalidad

Si bien, durante muchos anos, la mortalidad era atribuida a la infeccion, en la actualidad, se considera que la disfuncion organica es el principal determinante de mortalidad. Si ambas situaciones estan presentes, el impacto es mucho mayor.

Predictores de gravedad

Predecir la gravedad de la pancreatitis es un objetivo deseable. La busqueda del predictor ideal no ha finalizado. El recientemente propuesto Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) sugiere que los ajustes de los puntajes dependen de las poblaciones y la situacion en donde se desarrolla la enfermedad (Tabla ). El puntaje BISAP a traves de un metodo estadístico identifica cinco variables faciles de obtener en las primeras horas y al lado de la cama del paciente. Las variables predictivas son: urea plasmatica >25 mg/ dl, deterioro del estado mental, edad >60 anos, derrame pleural, sindrome de respuesta inflamatoria sistemica (SRIS) (se asigna 1 punto si la variable esta presente y 0 si no lo esta). Los puntajes <2 indican una mortalidad <1%, aquellos ≥2, una >2% y se incrementa entre 5% y 20% con puntajes ≥3.

Tabla Puntaje BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)

	Puntaje
Urea >25 mg/dl	1
Alteración del estado mental	1
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica	1
Edad >60 años	1
Presencia de derrame pleural	1
Se considera a un paciente con pancreatitis grave si tiene un puntaje BISAP	>2

Ranson e Imrie, pioneros en el tema, han realizado intentos por definir criterios objetivos de evaluación de la gravedad y el pronostico, en la decada de 1970. Ambos sistemas incluyen datos de laboratorio básico y variables clinicas registradas dentro de las 48 horas de la admision hospitalaria. Estos puntajes tuvieron una amplia aplicacion y fueron modificados varias veces.

Despues de casi dos decadas de estratificar la gravedad, principalmente sobre la base de la morfologia, cobra valor y es reconocido el papel de los aspectos criticos reduciendolos a un numero. Una comision de expertos diseno el conjunto basico que se repite en todos los puntajes: un puntaje que mide el deterioro fisiologico agudo sumado a la evaluacion del estado de salud previo (edad + enfermedades cronicas), que influyen en el pronostico y reducen la probabilidad de supervivencia ante un episodio agudo. En 1985, presentan una version mejorada que llaman APACHE II, conocido como modelo de segunda generacion. Los datos se obtienen en el primer dia de Terapia Intensiva.

La transformacion del puntaje de cada paciente en una probabilidad de mortalidad hospitalaria se realiza mediante una ecuacion de regresion logistica.13

La primera evaluacion del puntaje APACHE II en la pancreatitis aguda fue realizada por Larvin, en 290 pacientes; un puntaje APACHE II ≥10 tuvo una sensibilidad del 63% y una especificidad del 81%, y supero la prediccion del puntaje de Imrie y Ranson.14 La desventaja es que no es un puntaje validado para medirlo diariamente, solo esta previsto para calcular la mortalidad hospitalaria con los valores obtenidos en el primer dia de internacion.

Puntajes relacionados con la falla orgánica

Incluyen fundamentalmente el Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) de Marshall y la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA); se los ha aplicado para la pancreatitis aguda, en un numero limitado, para evaluar la falla organica o el pronostico.

Los estudios de validacion en esta poblacion siguen siendo escasos.

El MODS fue desarrollado en 1995, por J. Marshall despues de una extensa revision de la literatura y fue validado en una muestra de pacientes quirurgicos. Incluye seis organos para medir la disfuncion y la escala de gravedad del 0 al 4, este ultimo valor indica el maximo deterioro de la funcion. La aplicacion diaria permite detectar la aparicion de nuevas disfunciones que requieran intervenciones terapeuticas. El incremento del MODS es el mejor determinante de la mortalidad y de la necesidad de revaluar la terapeutica.15

El SOFA paso a ser uno de los puntajes mas empleados en la valoracion de la disfunción multiorganica. Fue publicado en 1996, por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos. Describe la presencia de disfunciones o fallas en todo tipo de pacientes, inclusive con trauma.16 Las variables fueron obtenidas por consenso, tiene un puntaje de 0 a 4 para los seis organos incluidos. Se evalua en forma diaria, con el peor valor del dia anterior. A medida que se incrementa el puntaje, tambien lo hace la mortalidad. La evolucion no solo considera la mortalidad en Terapia Intensiva, sino tambien la estadia. Esto es de fundamental importancia en aquellos pacientes con valores intermedios, que son los que ven prolongada su permanencia en Terapia Intensiva. Este puntaje resulto superior al APACHE II para predecir el pronostico de sistemicos en terminos de comienzo, gravedad y persistencia de las fallas organicas relacionadas con la pancreatitis.

Falla orgánica precoz

Isenmann et al fueron los primeros en demostrar el impacto de la falla organica precoz en la mortalidad. Se la define como una o mas fallas de órganos dentro de los primeros tres dias del comienzo de los sintomas de pancreatitis. En una serie de 158 pacientes con pancreatitis necrotizante, el 30% sufrio falla organica precoz con aumento notable de la mortalidad (42%). La falla precoz fue el factor de riesgo mas importante por delante de la extension de la necrosis y la infeccion. La persistencia de las fallas mas alla de la primera semana aumento la mortalidad entre el 36% y el 55% (comparado con una mortalidad del 0% si resolvian las fallas dentro de los primeros tres dias).

Puntajes con parámetros múltiples

El desarrollo de puntajes que incluyen multiples variables fue propuesto por Ranson e Imrie. Se basaron en el analisis de varios parametros objetivos tanto clinicos como de laboratorio que, segun pensaron, podian contribuir a las complicaciones y la muerte.

Ambos sistemas tienen como desventaja que el calculo se restringe al momento de la admision y dentro de las 48 horas de tratamiento.

Escala de Ranson

Los que más se usan son los criterios de Ranson (1974) y los de Glasgow o escala de Blamey (1984).

Puntaje de Ranson: Fue desarrollado a partir del analisis de morbilidad de 100 eventos de pancreatitis aguda; se analizaron 43 parametros clinicos y de laboratorio en el momento de la admision y dentro de las 48 horas. El puntaje final comprendio 11 variables, cinco de la admision y las otras seis dentro de las 48 horas de internacion. Esto remarca la importancia de la naturaleza dinamica de la enfermedad, pero demora el establecimiento de la gravedad y el pronostico.

La version original tiene una sensibilidad del 65% y una especificidad 99% para predecir complicaciones y la muerte. Los intentos de mejorarla agregándole mas variables no lograron mejorar el desempeno del puntaje.

En los primeros se consideran 11 parámetros. Cinco se miden en el momento del ingreso y expresan la intensidad del proceso inflamatorio (con exclusión de la edad). Los seis criterios restantes se evalúan durante las primeras 48 horas y expresan la repercusión sistémica y general de la PA. La mortalidad y la morbilidad correlacionan con el número de parámetros positivos:

Tabla. Criterios de Ranson [1974] y escala de Blamey [1984].

Criterios de Ranson

Escala de Blamey o criterios de Glasgow

Pancreatitis no biliar En el momento del ingreso:

edad > 55 años

leucocitos > 16.000/mm3

glucemia > 11 mmol/l

LDH> normal×1,5

ASAT > normal×6

Durante las primeras 48 horas:

calcemia < 2 mmol/l

PaO2 < 60mmHg

caída del hematocrito >10%

descenso de los bicarbonatos > 4 mmol/l

aumento de la urea > 1,8 mmol/l

secuestro líquido > 6 l

Durante las primeras 48 horas:

edad > 55 años

leucocitos > 15.000/mm3

glucemia > 10 mmol/l

urea > 16 mmol/l

LDH> 600 U/l

albúmina < 32 g/l

calcemia < 2 mmol/l

PaO2 < 60mmHg

Pancreatitis biliar En el momento del ingreso:

edad > 70 años

leucocitos > 18.000/mm3

glucemia > 12 mmol/l

LDH> normal×1,7

ASAT > normal×9

Durante las primeras 48 horas:

calcemia < 2 mmol/l

caída del hematocrito >10%

descenso de los bicarbonatos > 5 mmol/l

aumento de la urea > 0,7 mmol/l

secuestro líquido > 4 l

En las dos escalas, cada parámetro vale 1 punto. LDH: lactato deshidrogenasa; ASAT: aspartato aminotransferasa; PaO2: presión arterial de oxígeno.

· Puntuación 1-2: mortalidad <1% (incluso en caso de infección de la necrosis);

· Puntuación 3-4: mortalidad de alrededor del 15%;

· Puntuación 5-6: mortalidad de alrededor del 40%;

· Puntuación superior a 6: mortalidad cercana al 100%;

· La escala de Blamey es una versión simplificada de la de Ranson que consta sólo de ocho parámetros obtenidos durante las primeras 48 horas.

Aunque el lapso de 2 días ya no es ineludible para calcular la puntuación y, por tanto, para evaluar la gravedad, la eficacia de la escala de Blamey es comparable a la de Ranson, menos sensible (60% frente al 80%) aunque más específica (90% frente al 80%) (Banks, 1997).

Desde mediados de la década de 1980 se han formulado algunas críticas para demostrar los límites de ambas escalas (Banks, 1997):

· La evaluación de la gravedad a las 48 horas es tardía;

· Algunos parámetros son difíciles de obtener en la urgencia (lactato deshidrogenasa [LDH], etc.) o de evaluar (secuestro líquido);

· Se observa una interferencia con los tratamientos sintomáticos (hematocrito, déficit de base, secuestro líquido, etc.);

· Los pacientes intervenidos de urgencia están excluidos;

· La aplicación retrospectiva suele ser imposible a causa de los datos que faltan;

· La escala de Ranson se adapta mucho más a las pancreatitis etílicas; por esta razón, existe una escala modificada para las causas biliares;

· El valor pronóstico de la escala de Ranson es bueno sólo en los extremos (<2 o >6), mientras que la gran mayoría de los pacientes se ubica entre 2 y 6.

Existen otras escalas específicas de evaluación de la gravedad de las PA, pero ninguna ha demostrado tener ventajas decisivas (Steinberg, 1994. Banks, 1997). El fracaso relativo de las escalas específicas dio lugar a una evolución en dos direcciones: definición más precisa de los factores de riesgo de mortalidad y aplicación de las «escalas generalistas» en reanimación. Según Malcynski (Malcynski, 1996), los factores de riesgo de mortalidad en el momento del ingreso son edad superior a los 55 años y una creatininemia superior a 177_mol/l, mientras que, durante la hospitalización, sólo la administración de agentes vasoactivos y la insuficiencia renal correlacionan con la mortalidad. En cambio, todos los demás parámetros de la escala de Ranson, así como el hecho de que durante la evolución sobrevengan acontecimientos como una insuficiencia respiratoria, una intervención quirúrgica, hemocultivos positivos, trombocitopenia y una infección de la necrosis, no correlacionan con la mortalidad.

En un análisis multicéntrico español (Fernández-Cruz, 1994), la mortalidad de 223 PAN, con un valor tomográfico de Balthazar de grados D o E, fue del 26,6% y correlacionó con una edad superior a los 55 años, un estado de shock, una insuficiencia respiratoria o renal o una hemorragia gástrica. Talamini (1999), en una serie de 539 PA con inclusión de 163 PAN, de las cuales 11 estaban infectadas en el momento del ingreso en reanimación, llegó a la conclusión de que, al llegar a reanimación, una creatininemia superior a 177_mol/l y derrames pleurales y/o una consolidación parenquimatosa pulmonar permiten individualizar un subgrupo con una evolución más grave y un riesgo de mortalidad más elevado.

La eficacia predictiva de ambos factores es comparable a la de las escalas de Blamey y Ranson.

Las escalas generalistas de gravedad, el índice de gravedad simplificado (IGS I e IGS II) y APACHE II (acrónimo en inglés de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) han sido validados para la evaluación de la gravedad de las PA (Banks, 1997). La ventaja de estas escalas es que pueden aplicarse de rutina en el momento del ingreso en reanimación y repetirse durante la evolución. También permiten valorar globalmente al paciente en las primeras 24 horas, sin que las medidas terapéuticas influyan de manera considerable sobre la puntuación. Además, APACHE II e IGS II permiten una predicción de la mortalidad que varía muy poco con relación a la derivada de los criterios de Ranson o de Blamey. Sin embargo, cabe señalar que estas escalas han sido validadas para las PA con 24-48 horas de evolución, pero no si ésta lleva varios días, cosa que sucede en el caso de los traslados secundarios al servicio de reanimación.

Van den Biezenbos (1998) ha demostrado, en un estudio prospectivo con 45 PA, que la predicción de la mortalidad y de la morbilidad es idéntica con las escalas tomográficas (Ranson o índice de gravedad total de Balthazar) o el IGS II. En cambio, los rendimientos de ambas escalas radiológicas son superiores en términos de predicción de una evolución favorable.

En resumen, ninguna escala clínica, biológica y radiológica, así como ningún marcador biológico (cf supra «Evaluación de la gravedad»), es muy eficaz para la evaluación de la gravedad inicial de las PA. No hay dudas de que las escalas generalistas de gravedad pueden sustituir con ventajas a las escalas clínicas y biológicas específicas. En cuanto al porvenir, éste sin duda depende de la asociación de varias escalas, lo que permitirá hacer una estratificación de los pacientes con PAN y facilitará el análisis y la comparación de los resultados.

Puntaje de Imrie/Glasgow: Este sistema introducido tomo como base un estudio aleatorizado y controlado para la indicacion de TrasylolR en la pancreatitis aguda. Incluye la edad, ocho parametros fisiológicos y de laboratorio obtenidos dentro de las primeras 48 horas de internacion. Se ha modificado en dos oportunidades, pero no se logro mejorar su desempeno, con una sensibilidad global <80% y un valor predictivo positivo <70%.

El SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) permite predecir con buena precisión a través del seguimiento de las fallas orgánicas la mortalidad hospitalaria diariamente en pacientes con pancreatitis aguda grave internados en la sala de cuidados intensivos.

Escala Bun Age LDH II (BALI)

Recientemente se ha incorporado una escala simple de gravedad, el sistema BALI, que incluye cuatro criterios. Los resultados son equivalentes a los de las otras escalas en términos de predicción de mortalidad y morbilidad. Esta escala es muy parecida a la descrita por Ueda et al, que combina pruebas de laboratorio y radiográficas. Al ingreso se evalúan tres criterios, la mayoría de las veces en las 72 horas siguientes al comienzo de los síntomas. Una urea superior a 8,5 mmol/l y una deshidrogenasa láctica superior a 900 Ul/l, asociadas a la presencia en la TC de una necrosis pancreática, tiene un valor predictivo positivo del 67% en términos de mortalidad.

Sistema APACHE II: La prediccion del riesgo en Terapia Intensiva comienza en 1981 cuando un grupo de investigadores (Knauss et al) disena la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE).

La idea inicial fue integrar los multiples datos que valoran el compromiso de un paciente en un momento

Marcadores bioquímicos

Las variables bioquimicas, como creatinina, urea, hematocrito, fueron utilizadas por Ranson e Imrie para predecir la gravedad. El hematocrito al ingresar y a las 48 horas luego de la reanimacion con fluidos predice la gravedad de la enfermedad, segun varios estudios. La urea y la creatinina como parametros que indican disfuncion o falla son factores de riesgo independiente de mal pronostico. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de estos parametros no fueron satisfactorias (79% y 67%, respectivamente).

Marcadores de la activación de las proteasas pancreáticas y medición de las antiproteasas

La síntesis de las enzimas digestivas en forma de proenzima es un mecanismo de defensa del páncreas contra la autodigestión. La activación intrapancreática prematura del tripsinógeno en tripsina es muy precoz. Se expresa por la liberación de un péptido de activación del tripsinógeno (TAP) de ocho aminoácidos que se elimina en la orina. Una concentración urinaria < 10 nmol/l 48 horas después del ingreso tendría un valor predictivo negativo (VPN) de 100 en términos de gravedad. Del mismo modo se forma un péptido de activación de la carboxipeptidasa: (CAPAP) o de la fosfolipasa A2 (PLAP). Estos péptidos de activación son buenos marcadores de evaluación de la gravedad de la PA. Su valor pronóstico es superior al de los péptidos correspondientes (tripsina, carboxipépttdos).

Marcadores de la activación de neutrófilos y macrófagos

Las concentraciones séricas de PMN-elastasa, marcador de la activación de los neutrófilos, y de fosfolipasa A2, marcador de la actividad fagocitica implicada en el desarrollo de la necrosis pancreática, interesantes en el aspecto fisiopatológico, se emplean poco en la práctica.

Citocinas

Estas proteínas de bajo peso molecular están implicadas en los procesos inflamatorios, incluida la PA. Su efecto patológico en la destrucción tisular local y en el desarrollo de complicaciones sistémicas ya no es motivo de discusión.

El factor de necrosis tumoral (TNF) a y la interleucina (IL) 1p, primeras citocinas proinflamatorias de la respuesta, no son buenos indicadores de laboratorio de gravedad.

La IL6 sería la más útil para la detección precoz de la gravedad de una PA, pero su límite de aplicación reside en la posibilidad de hacer o no la medición en la urgencia.

Proteínas de la Inflamación

Proteina de fase aguda, sintetizada en el higado frente a varios estimulos infecciosos y no infecciosos; desde hace varios anos, se la utiliza para estratificar la gravedad, representa el patron de referencia de los “nuevos” parámetros bioquimicos. Debido al costo y al facil acceso, se la emplea no solo para establecer la gravedad, sino también para monitorear el curso de la enfermedad. La mayoría de los estudios se han focalizado en diferenciar pancreatitis leve de grave y obtuvieron una precisión diagnostica del 70-80% con un punto de corte >150 mg/l dentro de las primeras 48 horas. No es util para predecir fallas organicas, necrosis infectadas o muerte dentro de la primera semana de la enfermedad.

La proteína C reactiva (CRP) es un marcador inespecífico de inflamación, fácil de obtener en la urgencia. Su concentración es proporcional a la de la IL6, pero con un pico tardío de 48-72 horas.

Un valor > 150 mg/l 48 horas después del ingreso indica una forma grave, con una sensibilidad del 67-100% según los estudios.

La procalcitonina (PCT) se ha empleado como criterio diagnóstico no invasivo de infección del páncreas necrótico. En dos estudios, la medición precoz a las 12-24 horas del ingreso tiene un VPN del 92 y el 84%. Es la primera variable bioquímica que se correlaciona con infeccion bacteriana, micotica y sepsis. En un grupo de pacientes, permitió predecir la presencia de necrosis infectada con una sensibilidad y una especificidad >90% (punto de corte 1,8 ng/ml). Para predecir la falla organica se han utilizado puntos de corte >0,4 ng/ml, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 73%. Estas complicaciones pueden ser identificadas dentro de las primeras 24 horas de la admision. Inclusive empleando el metodo semicuantitativo (Strip test), es posible identificar, con rapidez, las fallas organicas.

Es uno de los parametros mas prometedores para la estratificacion precoz de pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones mas graves, asi como para el seguimiento de la pancreatitis aguda. En cuanto a la tecnica, cumple todas las condiciones para poder realizarse tanto en condiciones clinicas habituales como en la emergencia.

Factores de riesgo y pronóstico

Los factores de riesgo para PA grave incluyen: edad (la mortalidad se incrementa en pacientes >60 años), enfermedades comórbidas (cáncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad crónica renal o hepática), historia de consumo crónico de alcohol y obesidad (aumenta 3 veces el riesgo de 20 gravedad y 2 veces la mortalidad).

Durante la fase temprana, la gravedad de la PA debe ser reevaluada diariamente mientras la pancreatitis se encuentre evolucionando. Cuando sea necesario, una TC contrastada realizada 5-7 días posterior al inicio de la PA, es más confiable para establecer la presencia y extensión de la necrosis pancreática. La extensión de los cambios morfológicos y necrosis, no es directamente proporcional a la severidad de la 4 falla orgánica.

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación y biomarcadores para facilitar la estratificación de riesgo al ingreso hospitalario. El más conocido desde hace más de 30 años comprende los criterios de Ranson, pero requiere de 48 hs para obtener la puntuación total. Por lo anterior, se han desarrollado sistemas simplificados para aplicarse en las primeras 24 hs. The Bed Side Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP), consta de 5 variables (Tabla) y un puntaje ≥ 3 dentro de 24 hs se asocia con un riesgo de 7 veces 21,22 en el desarrollo de FO y 10 en mortalidad.

Tabla. Bed Side Index of Severity in acute Pancreatitis (BISAP)

El puntaje de pancreatitis aguda inocua o HAPS (Harmless Acute Pancreatitis Score), es bastante promisorio debido a que se realiza en poco tiempo, con bajo costo y ha mostrado buena especificidad para predecir una evolución leve. Utiliza 3 variables: ausencia de irritación peritoneal, creatinina <2 mg y hematócrito 23,24 normal.

El sistema de puntuación más ampliamente validado es el Acute Physiology and Chronic Health Examination II (APACHEII), se considera PA grave con una puntuación ≥8. Sin embargo, todos los sistemas tienen niveles comparables para 25 predecir falla orgánica persistente. Dentro de los estudios de imagen, el más utilizado es el Indice de Severidad Tomográfico (Tablas ) donde se realiza una suma de cinco grados de los hallazgos tomográficos y el porcentaje de de lipasa para el reinicio de la vía oral y no hay diferencias si se 31-33 inicia con dieta completa en pacientes con PA leve.

Tabla Clasificacion tomográfica para pancreatitis aguda e índice de gravedad

Factores de riesgo, pronóstico y predicción de la gravedad

Como se ha comentado, la presencia de complicaciones locales o sistémicas, el fallo orgánico, el empeoramiento de comorbilidades previas y la mortalidad definen la gravedad de una PA. Es esencial poder predecir con fiabilidad de forma precoz la potencial gravedad y la posible evolución de una pancreatitis para poder establecer medidas terapéuticas y de control adecuadas.

Con esta intención se han descrito numerosos modelos predictivos basados en datos clínicos, analíticos y radiológicos, o combinaciones de todos ellos en forma de índices pronósticos. No obstante, ningún factor predictivo es infalible: ni siquiera los más populares alcanzan valores predictivos positivos (VPP) (es decir, en asegurar que la pancreatitis será grave) del 80%. Es necesario hacer una evaluación global teniendo en cuenta diferentes aspectos del paciente, pues un pronóstico ajustado puede facilitar un tratamiento más personalizado.Características del paciente: la edad avanzada (> 75 a˜nos) multiplica por 15 el riesgo de muerte en comparación con pacientes jóvenes (< 35 años). Un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 comporta un mayor riesgo de pancreatitis grave, de complicaciones y de mortalidad16.Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y fallo orgánico: la presencia de SIRS (tabla 5) y su persistencia en el tiempo se asocian a una elevada mortalidad (hasta el 25%). La presencia de fallo orgánico es un marcador fiable de una estancia hospitalaria prolongada y de mortalidad; si se establece en las primeras 72 h se asocia a necrosis extensa y a mortalidad > 40%. La PA asociada a fallo orgánico persistente en cualquier momento de u evolución presenta una mortalidad de entre el 21- 55%, dependiendo de la precocidad de la instauración del fallo y del número de órganos afectos. Si no es persistente (duración < 48 h) la mortalidad es < 2%18.Marcadores de laboratorio: PCR > 150 mg/dl en las primeras 48 h tiene un VPP de gravedad del 70 al 100%19. El riesgo de mortalidad se multiplica por 2,2 por cada incremento de 5 mg/dl de nitrógeno ureico (BUN) en las primeras 24 h. En un estudio no reproducido una creatinina > 1,8 mg/dl en las primeras 48 h tuvo un VPP para necrosis pancreática del 93%. Un incremento persistente del hematocrito > 44% también ha demostrado un incremento del riesgo de necrosis y fallo orgánico.

Imagen: la TC detecta bien la necrosis pancreática y peripancreática a partir de las 72-96 h. La capacidad predictiva del índice de gravedad por TC (CTSI, en inglés), que es una combinación de la clasificación de Balthazar y de la presencia de necrosis, es equiparable a APACHE II o BISAP21. La RM es comparable a la TC.

Índices y sistemas de puntuación: el índice APACHE II tiene en cuenta la edad y la presencia de enfermedades crónicas. Tiene un buen valor predictivo negativo, pero no tanto positivo. La mortalidad llega al 18% si la puntuación es > 8. El sistema BISAP se desarrolló y validó específicamente para evaluar la gravedad de una PA e incluye el SIRS en su evaluación. Una puntuación superior a 5 se asocia a una mortalidad del 22%. Globalmente, la eficacia de todos estos sistemas es bastante similar y no demasiado mejor que el clásico índice de Ranson.

Un grupo internacional de expertos recomienda evaluar:

· Al ingreso la presencia de SIRS y riesgos del paciente (edad, comorbilidades, IMC).

· A las 48 h SIRS como mejor factor predictivo inicial.

· Durante el ingreso recomienda evaluar una combinación de factores personales (edad, IMC, comorbididad), clínicos (SIRS) y de respuesta al tratamiento (SIRS persistente, BUN, creatinina) como indicadores de gravedad.

Debe decirse que el establecimiento de fallo orgánico ya define por sí mismo un nivel de gravedad, por lo que no puede considerarse como un factor predictivo (en todo caso sí que es un factor predictivo de mortalidad).

Evaluación de la gravedad

El 70-80% de las PA son benignas, edematosas (Conférence de consensus, 2001. Working Group, 2013). Su evolución es rápida hacia la curación clínica y anatómica. La mortalidad es prácticamente nula. El problema fundamental es determinar su causa.

La PA puede ser grave en su forma necrosante, en la que la mortalidad alcanza el 30%. La mortalidad es secundaria:

· A fallas viscerales (sobre todo pulmonar, renal o cardiovascular) que aparecen precozmente durante la primera semana de evolución, debidas a la liberación masiva de citocinas proinflamatorias;

· A la infección de la necrosis que, por definición, sólo se observa en caso de necrosis pancreática o extrapancreática. La infección se declara clínicamente como media a partir de la tercera semana de evolución.

La valoración de la gravedad de una PA es fundamental con el fin de remitir correctamente al paciente a una unidad y a un centro adaptado. Una PA grave debe ser remitida a un centro especializado que disponga de unidad de reanimación, servicio de cirugía digestiva, servicio de radiología y endoscopia intervencionistas disponibles diariamente 24 h para realizar punciones, drenajes y embolizaciones en caso necesario. No faltan medios para valorar la gravedad de una PA y han generado numerosas publicaciones y clasificaciones. La puntuación más conocida es la de Ranson et al publicada en 1974 (Ranson, 1974). Ha sido actualizada en varias ocasiones, sobre todo en función de la causa de la PA; la puntuación inicial no está adaptada a las PA biliares. A pesar de presentar numerosas imperfecciones (son necesarias 48 h para establecer la puntuación de la PA, no puede calcularse de forma reiterada y es relativamente compleja), ha gozado de gran popularidad y longevidad. Sin embargo, está en desuso.

La conferencia de consenso de la International Association of Pancreatology llevada a cabo recientemente, mantiene la puntuación síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que se calcula al ingreso del paciente y a las 48 horas y que puede repetirse más tarde (Working Group, 2013). Se define por la presencia de al menos dos de los cuatro criterios siguientes:

· •temperatura inferior a 36 ◦C o superior a 38 ◦C;

· Pulsaciones superiores a 90/min;

· Frecuencia respiratoria superior a 20/min;

· Leucocitosis inferior a 4×10 9/l o superior a 12×10 9/l.

La persistencia de un SIRS a las 48 horas se asocia a la presencia de fallo orgánico y a la mortalidad, con una sensibilidad del 77-89% y una especificidad del 79-86%. Por lo tanto, es una puntuación muy sencilla que de ahora en adelante debería ser sistemáticamente empleada. La obesidad es un factor agravante de la evolución de una PA, así como la presencia de cualquier defecto visceral.

La mejor forma de valorar la gravedad anatómica es mediante una TC con inyección de contraste. En el caso de la PA, la TC presenta dos objetivos:

• El primero, ayudar a establecer el diagnóstico positivo cuando no se ha llegado a él por la asociación clínica-biología (dolor típico unido a una hiperlipasemia > 3 N). La TC es la única prueba que se debe realizar ante una urgencia abdominal de causa poco clara. En caso de deshidratación con o sin insuficiencia renal (lo que sucede en caso de PA grave), se realizará la TC sin inyección de contraste. Se desaconseja también administrar contraste hidrosoluble por vía oral, ya que dificulta la visualización de calcificaciones pancreáticas y de cálculo calcificado en la vía biliar principal. Por lo tanto, no ofrece ninguna ventaja;

• El segundo, valorar la gravedad anatómica, en particular la localización y la extensión de la posible necrosis.

Figura 8. Tomografía computarizada con inyección de contraste yodado. Colección de necrosis alrededor de la cola del páncreas. Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2015.

Figura 9. Tomografía computarizada con inyección de contraste yodado. Necrosis completa de toda la glándula pancreática. Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2015

Figura 10. Tomografía computarizada con inyección de contraste yodado. Infiltrado edematoso de la grasa peripancreática y engrosamiento de las fascias cólicas. Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2015

Es necesario inyectar contraste. Para este fin, la realización de la TC debe atrasarse hasta las 72 o 96 horas tras el inicio de los síntomas por dos motivos:

• Sólo pasado este tiempo son visibles las lesiones anatómicas; una TC demasiado precoz podría minimizar o pasar por alto estas lesiones;

• es necesario que pase este tiempo para restituir un volumen plasmático suficiente y, de esta forma, proteger los riñones, incluso restablecer una función renal normal si inicialmente estaba alterada por la deshidratación celular.

La TC debe mostrar la presencia de una posible necrosis extrapancreática e intrapancreática; esta última se visualiza por zonas que no captan el contraste en el tiempo arterial de la inyección.

La necrosis intrapancreática (parenquimatosa) presenta una gran importancia pronostica, ya que origina la mayoría de las complicaciones posteriores (Bakker, 2013). La gravedad anatómica de las lesiones puede ser cuantificada mediante la puntuación de Balthazar en su versión de 1990, que tiene en cuenta dos tipos de necrosis y que se expresa en cifras (del 0 al 10) en vez de en letras (Balthazar, 1990). La puntuación de Balthazar o índice tomodensitométrico de gravedad se describe en el Cuadro 9.

En caso de forma grave, se debe repetir la TC cada 10 o 15 días, o si aparece un nuevo evento clínico.

Cuadro 9. Índice tomodensitométrico de gravedad, según Balthazar et al. (1990)

Inflamación pancreática y peripancreática	Necrosis intrapancreática
Páncreas normal (0 puntos)	Sin necrosis (0 puntos)
Agrandamiento focal o difuso del páncreas (1 punto)	Necrosis inferior al 30% (2 puntos)
Páncreas heterogéneo + densificación de la grasa peripancreática (2 puntos)	Necrosis entre el 30 y el 50%(4 puntos)
Colección peripancreática única (3 puntos)	Necrosis superior al 50% (6 puntos)
Colecciones múltiples o presencia de bullas de gas dentro de una colección(4 puntos)

Pronostico tac

En la actualidad se ha establecido sin lugar a duda que el mejor factor pronóstico para la detección de la necrosis es la TC con contraste intravenoso (angio-TC). Se ha demostrado que es la modalidad individual más importante para evaluar a los pacientes con pancreatitis aguda.

No sólo es posible la clasificación de los pacientes desde un punto de vista morfológico, sino que también existe una relación entre los datos de la angio-TC y el pronóstico de la pancreatitis aguda. La angio-TC tiene cuatro funciones en los pacientes con pancreatitis aguda:

a.diagnóstico;

b.determinación de estadios;

c. detección de las complicaciones, y

d.guía para las técnicas intervencionistas.

Como ya se ha mencionado, es importante definir la gravedad de la pancreatitis aguda para poder establecer el pronóstico y determinar el tratamiento necesario. Así, se han definido cinco grados de gravedad (de A E) de acuerdo con la extensión del proceso inflamatorio y la presencia o la ausencia de colecciones líquidas peripancreáticas sin tener en cuenta la necrosis.

Otra clasificación se basa en la presencia de necrosis (áreas de hipoatenuación después de la inyección de contraste intravenoso), estableciendo la gravedad de la pancreatitis según la extensión de las áreas de necrosis (> 25 %, 25-50 %, > 50 %).

Por último, se ha propuesto una modificación de la primera clasificación citada, según la cual los grados A y B corresponden a una pancreatitis edematosa, y los grados C, D y E a una pancreatitis necrosante con extensión progresiva de la necrosis.

Tabla. 2 CLASIFICACION DE LA PANCREATITIS AGUDA POR TAC.

GRADO	MORFOLOGIA
A	Páncreas normal
B	Aumento local o difuso de la glándula
C	Extensión peri pancreática. Necrosis <25%
D	Colección extra pancreática Necrosis 25-50%
E	Dos o más colecciones o absceso Necrosis >50%

Las figuras siguientes son ejemplos de pancreatitis B y D, respectivamente. Además, ante la sospecha clínica de infección, la TC puede servir de guía para la PAAF y el cultivo de la muestra obtenida, y así confirmar la infección y conocer la bacteria contaminante

Figura 11 TC abdominal en la que se observa el aumento focal de la cola del páncreas. Compatible con grado B.

Figura 12 TC abdominal en la que se observa el páncreas aumentado de tamaño con zonas hipodensas en la cabeza y borramiento de la grasa peripancreática. Colección pararrenal anterior que se extiende hacia la gotera paracólica. Compatible con grado D.

Además de desempeñar un papel esencial en el diagnóstico de la pancreatitis aguda, la TC también permite:

1. evaluar la gravedad y el pronóstico a través de escalas tomográficas;

2. tomar muestras para examen microbiológico;

3. guiar la colocación de un drenaje percutáneo;

4. seguir la evolución de la enfermedad y detectar eventuales complicaciones locales o locorregionales.

No obstante, la repetición de este examen sólo está indicada ante una agravación clínica. Esta agravación se debe la mayoría de las veces a la sobreinfección y/ o extensión de la necrosis, al desarrollo de un absceso o de un seudoquiste, a un síndrome hemorrágico o a una isquemia (incluso una necrosis) del colon por lo general izquierdo.

Evaluación de curso clínico

Marcadores biológicos

El diagnóstico biológico se basa en la existencia de una hiperamilasemia, o mejor aún de una hiperlipasemia. La hiperamilasemia es poco sensible y tiene una especificidad mediocre. En efecto se han descrito pancreatitis histológicas sin aumento de amilasemia mientras que puede observarse una amilasemia alta sin pancreatitis clínica, ya que toda isquemia, incluso transitoria y sin consecuencias sobre la glándula, puede acompañarse de un aumento de la amilasemia.

La determinación de la lipasemia es más sensible y más específica. Este parámetro se normaliza más tardíamente que la amilasemia y su aumento es independiente de las circunstancias etiológicas, lo que no sucede con la amilasemia, a menudo menos elevada en las pancreatitis agudas alcohólicas. En cuanto a las determinaciones inmunológicas de tripsinógeno, de lipasa y de las isoenzimas de la amilasa, no presentan superioridad con respecto a la determinación de la lipasemia.

Marcadores de necrosis y de activación de proteasas pancreáticas

La formación de tripsina a partir de tripsinógeno se acompaña de la liberación del péptido de activación del tripsinógeno (TAP) que se elimina por orina. Los niveles plasmáticos o urinarios de TAP se comportan, por tanto, como un estimador indirecto del tripsinógeno que se ha activado. Diversos estudios han demostrado su valor como predictor de severidad, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 90%, con la desventaja de que sólo tiene utilidad dentro de las primeras 24 horas desde el inicio del dolor.

Otro marcador que presenta una rentabilidad similar al TAP es el péptido activador de la carboxipeptidasa A (CAPAP).

Marcadores de la activacion de las proteasas pancreaticas y medición de las antiproteasas.

La síntesis de enzimas digestivas en forma de proenzima es un mecanismo de defensa del páncreas contra la autodigestion. La activación intrapancreatica prematura del tripsinogeno en tripsina es muy precoz. Se expresa por la liberación de un péptido de activación del tripsinogeno (TAP) de ocho aminoácidos que se elimina en la orina. Una concentración urinaria < 10 nmol/l 48 horas después del ingreso tendría un valor predictivo negativo (VPN) de 100 en términos de gravedad.

Del mismo modo se forma un péptido de activación de la carboxipeptidasa ( CAPAP) o de la fosfolipasa A2 ( PLAP). Estos peptidos de activación son buenos marcadores de evaluación de la gravedad de la PA. Su valor pronóstico es superior al de los péptidos correspondientes (Tripsina, carboxipeptidos).

Marcadores de la activacion de neutrófilos y macrófagos

Citocinas

El factor de necrosis tumoral (TNF) alfa y la interleucina (IL) 1 beta, primeras citocinas proinflamatorias de la respuesta, no son buenos indicadores de laboratorio de gravedad.

La IL6 sería la más útil para la detección precoz de la gravedad de una PA, pero su límite de aplicación reside en la posibilidad de hacer o no la medición de urgencia.

Proteínas de la inflamación

La proteína C reactiva (CRP) es un marcador inespecífico de inflamación, fácil de obtener en urgencia. Su concentración es proporcional a la de la IL6, pero con un pico tardío de 48-72 horas.

Un valor >150mg/l 48 horas después del ingreso indica una forma grave, con una sensibilidad del 67-100% según los estudios.

La Procalcitonina (PCT) se ha empleado como criterio diagnostico no invasivo de infección del páncreas necrótico. En dos estudios la medición precoz a las 12-24 horas del ingreso tiene un VPN del 92 y el 84%. Este valor de la PCT para valorar los pacientes con riesgo de complicaciones importantes fue confirmado en un estudio multicentrico de 2007.

Diagnóstico diferencial.

El dolor abdominal no es un síntoma suficientemente específico; por lo tanto, hay que hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos abdominales que cursen como abdomen agudo y puedan tener elevación de amilasas; tal es el caso de la colecistitis, en la que el dolor generalmente se localiza en el hipocondrio derecho; igual que la defensa abdominal, la ecografía puede ser diagnóstica de colecistitis.

El cólico hepático puede provocar un dolor intenso como el de la pancreatitis, pero por lo general se limita en unas horas.

La perforación de una úlcera gástrica o duodenal suele cursar con mayor irritación peritoneal que la pancreatitis y en la radiografía directa de abdomen se detectará una imagen de neumoperitoneo.

La rotura de un quiste de ovario o de la trompa de Falopio por un embarazo ectópico cursa con aumento de las amilasas pero a expensas de la fracción salival.

El diagnóstico de isquemia mesentérica, que en las primeras horas puede tener los mismos síntomas de la pancreatitis aguda, debe considerarse en los pacientes mayores y con problemas de arteriosclerosis; las asas intestinales isquémicas pueden ser diagnosticadas con una TC.

Otros cuadros de dolor con los que también se debe establecer el diagnóstico diferencial son la diverticulitis, la oclusión intestinal, la apendicitis y el infarto de miocardio.

Complicaciones.

Evolución y complicaciones

La pancreatitis edematosa cura en unos días, sin secuelas, permitiendo reiniciar la alimentación rápidamente (salvo en caso de PA biliar).

La pancreatitis necrosante puede evolucionar hacia fallos orgánicos que aparecen casi siempre en la primera semana y que requieren un ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La infección de la necrosis aparece en el 40-60% de los casos. Los gérmenes suelen ser de origen digestivo y contaminan la necrosis por translocación a través de la pared digestiva. La infección de la necrosis triplica el riesgo de fallecimiento.

Las otras complicaciones son la aparición:

• De un seudoquiste con su propia historia natural (infección, hemorragia, ruptura, compresión de órganos vecinos) y que también puede experimentar una regresión espontánea;

• De un seudoaneurisma por erosión de una arteria adyacente que requiere una embolización radiológica urgente;

• De un derrame seroso (pleural, peritoneal y, más raramente, pericárdico) reactivo o por ruptura de un conducto pancreático;

• De una fistulización con una víscera hueca (duodeno, colon);

• De una ruptura parenquimatosa más o menos completa asociada a una ruptura ductal;

• De una trombosis venosa del sistema porta que puede originar una circulación venosa colateral.

A más largo plazo, en caso de destrucción importante del parénquima pancreático, y con mayor motivo si ha sido necesaria una necrostomía, puede aparecer una insuficiencia exocrina (que se traduce por una esteatorrea) o endocrina (diabetes).

Cuadro 10. Complicaciones quirúrgicas de las PA (según Steinberg y Tenner [1994).

Complicaciones	Fisiopatología	Tratamiento
Necrosis tisular Intraperitoneal: colon, estómago, epiplón, bazo, pedículo vascular (esplénico y hepático) Retroperitoneal: riñón, uréter, grasa, vena cava, aorta	Isquemia microvascular	Tratamiento quirúrgico (controversia +++)
Infección Infección de la necrosis Absceso	Infección bacteriana	Antibióticos, cirugía Antibióticos, drenaje/cirugía
Seudoquiste Hemorragia gastrointestinal Ulceración Várices gástricas Ruptura de seudoaneurisma Ulceración de los pedículos vasculares	Extravasación de líquido pancreático al espacio peripancreático Estrés, isquemia Trombosis de la vena esplénica Necrosis vascular	Vigilancia/drenaje/cirugía Apósito/antisecretores Escleroterapia/cirugía Embolización/cirugía Cirugía hemostática
Ruptura de hematoma esplénico	Extensión de la necrosis y de la inflamación al bazo	Cirugía hemostática/vigilancia
Hidronefrosis del riñón derecho	Extensión de la necrosis y de la inflamación al espacio perirrenal	Vigilancia

Cuadro 11. Complicaciones médicas de las PA (según Steinberg y Tenner [1994).

Complicaciones	Fisiopatología	Tratamiento
Shock Hipovolémico Séptico	Secuestro líquido/hemorragia	Sintomático
Coagulopatía	Proteasa circulante	Sintomático
Insuficiencia renal aguda	Funcional/necrosis tubular aguda	Sintomático
Insuficiencia respiratoria aguda SDRA Infección bacteriana Atelectasia	Alteración del surfactante, liberación de citocinas	Sintomático
Hiperglucemia	Hipoinsulinismo, hipersecreción de glucagón	Sintomático
Hipocalcemia	Hipoalbuminemia, fijación en la necrosis	Sintomático
Lesiones cutáneas	Necrosis grasa metastásica	Ninguno
Retinopatía	Trombosis de la arteria de la retina	Ninguno
Encefalopatía pancreática	Hipoperfusión cerebral, desmielinización	Ninguno

PA: pancreatitis agudas; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda.

La liberación sistémica de las enzimas pancreáticas activadas y la cascada fisiopatológica que desencadenan son responsables de las insuficiencias viscerales observadas en la primera semana (circulatoria, pulmonar, renal e incluso CID). En cuanto a las complicaciones quirúrgicas precoces, obedecen a la extensión de la necrosis a los órganos adyacentes. Por lo tanto, en presencia de una insuficiencia de órgano es indispensable buscar una complicación quirúrgica. Después de la primera semana, las complicaciones están principalmente vinculadas a la repercusión de la necrosis sobre los tejidos adyacentes y, sobre todo, a la infección de la necrosis. Sin embargo, otras complicaciones pueden obedecer al contacto de las extensiones necróticas, en especial cólicas (necrosis o fistulización del colon izquierdo o del sigmoide), esplénicas (ruptura del bazo o hematomas intraesplénicos), vasculares (hemorragias por erosión de las paredes de los vasos, trombosis), renales (necrosis del uréter derecho o ureterohidronefrosis) (Steinberg, 1994), etc. Por último, en el 8% de las PAN pueden formarse seudoquistes hacia el segundo o tercer mes de evolución. Se deben a una extravasación de líquido pancreático (en ocasiones son alimentados de forma directa por un conducto pancreático) y contienen residuos celulares. También pueden infectarse, incluso a mucha distancia de la localización inicial.

Pancreatitis agudas necróticas y síndrome de insuficiencia multivisceral

La gravedad de las PAN depende de la aparición de insuficiencias de órganos y, sobre todo, de la evolución hacia un SIMV. Clásicamente, un SIMV precoz (menos de 7 días de evolución) es de origen tóxico, mientras que después de la primera semana guarda relación con un problema infeccioso. Sin embargo, la realidad clínica es menos esquemática, ya que la necrosis puede infectarse precozmente durante la primera semana de evolución. Según Tenner (1997), la insuficiencia visceral se produce en alrededor del 50% de las PAN, mientras que la necrosis es estéril en el 50% de los casos y está infectada en el 50% restante. Estas cifras se contradicen con las de Beger (1987), quien demuestra que el desarrollo de una hipoxemia, un shock, una insuficiencia renal o una hemorragia digestiva es estadísticamente más elevado en caso de necrosis infectada.

En la práctica, una o más insuficiencias de órganos desde el principio de la evolución de una PAN impone la búsqueda sistemática de una infección de la necrosis y de una complicación quirúrgica. Recientemente, la influencia de la infección de la necrosis en el desarrollo de una insuficiencia visceral ha sido bien demostrada en un metaanálisis con 14 estudios que suman 1.478 pacientes: 600 pacientes desarrollaron una insuficiencia visceral con una mortalidad del 30%; 314 pacientes presentaron una necrosis infectada y una mortalidad del 32%. Después de la estratificación, los pacientes con infección e insuficiencia visceral tenían una alta probabilidad de mortalidad, en comparación con la de los pacientes no infectados (Petrov, 2010).

Definición y clasificación de las lesiones de las pancreatitis agudas necróticas

Las lesiones que se observan en las PAN se caracterizan por su polimorfismo. Estas lesiones (necrosis pancreática y peripancreática, colecciones, flemones, abscesos, ascitis, seudoquistes) no tienen las mismas consecuencias pronósticas y terapéuticas, aun cuando las publicaciones presentan una confusión terminológica en el sentido de que no todas las lesiones reciben la misma definición (siempre que estén definidas). Por ejemplo, los abscesos y flemones pueden ser lesiones estériles o infectadas.

Además, los estudios incluyen a menudo distintas lesiones de gravedad variable en la investigación de un mismo tratamiento (seudoquistes, abscesos, necrosis, etc.). Esta confusión y amalgama dificulta la interpretación de los resultados de las publicaciones e incluso los hacen ininterpretables.

En una conferencia de expertos en Atlanta (EE.UU.) de 1992 se han elaborado definiciones, todavía vigentes, de estas lesiones (Bradley, 1993):

• Necrosis: zona difusa o focal de parénquima pancreático no viable, que puede extenderse a los espacios extrapancreáticos;

• Absceso: colección purulenta próxima al páncreas, con poca o ninguna necrosis pancreática;

• Seudoquiste: formación líquida constituida por jugo pancreático y bien limitada dentro de una pared fibrosa.

Es la consecuencia de un traumatismo o de una pancreatitis aguda o crónica.

En la práctica, la necrosis suele estar mal licuada y mal delimitada y se desarrolla en las primeras 3 semanas de evolución. Por definición, el absceso está infectado, contiene un líquido más o menos espeso, está bien limitado después del comienzo de los síntomas. Seudoquistes intrahepáticos por tejido fibroso y se desarrolla al menos tras 2 semanas de evolución. El seudoquiste es mucho más tardío y líquido, está bien limitado por una cápsula y es estéril o está infectado.

Figura 13. Pancreatitis. TAC 2 meses después del comienzo de los síntomas. Seudoquistes intrahepaticos (puntas de flechas) y de la cola del páncreas (asterisco). Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

Figura 14. Tomografía computarizada para punción de un seudoquiste situado por delante de la vena cava. Tomado de Tratado de anestesia-reanimación, Elsevier, 2013.

Infección de la necrosis

La prevalencia de las infecciones de la necrosis es difícil de determinar, ya que la mayoría de los estudios proviene de centros hospitalarios universitarios o de hospitales de referencia, en los que debido al grado de reclutamiento es probable que esté sobrestimada (Widdisson, 1993). Pese a ello, se piensa que el 40-60% de las PAN se infecta (Steinberg, 1994. Widdisson, 1993). Se trata de una infección difusa de las zonas pancreáticas y/o peripancreáticas necróticas o inflamatorias. Como se ha comentado, la infección es la causa principal de mortalidad en las PAN (70-80%), pero sobre todo después de la primera semana de evolución. Hay tres localizaciones posibles, a menudo asociadas: la necrosis pancreática propiamente dicha, las colecciones extrapancreáticas y la ascitis reactiva. Hay muchas formas de contaminación (Runkel, 1991): se producen por vía hemática y biliar, por la vena porta y el hígado, por translocación bacteriana desde el colon y los linfáticos pancreáticos e incluso por contigüidad desde el tubo digestivo isquémico o necrótico.

Además, la infección de la necrosis es frecuente tras una intervención quirúrgica. El diagnóstico de infección se basa en la TC, ya que los signos clínicos y la leucocitosis son inespecíficos. La punción percutánea controlada mediante TC permite formular el diagnóstico de infección de la necrosis en el 94% de los casos. Si todas las colecciones visibles son sometidas a punción, la sensibilidad del diagnóstico es del 100% y la especificidad, del 98% (Gerzof, 1987).

La punción guiada por ecografía, con una sensibilidad y una especificidad del 90 y el 88%, respectivamente, puede ser una alternativa de práctica factible a la cabecera de pacientes difíciles de movilizar. También tiene la ventaja de poder repetirse a intervalos cortos y con un coste menor al de la TC (Rau, 1998). Debido a que el 50% de las infecciones se produce en los primeros 15 días y el 20% en la primera semana (Widdisson, 1993. Rau, 1998) y a que las complicaciones de la punción guiada por TC serían excepcionales (Gerzof, 1987), la punción ha de ser sistemática en el momento del ingreso en presencia de una insuficiencia de órganos y durante la evolución si el cuadro clínico se agrava. El análisis de las publicaciones demuestra que la naturaleza de los gérmenes es muy variable entre las series (Widdisson, 1993, Runkel, 1991. Powell, 1998):

• Aunque la mayoría de las veces parece tratarse de una infección monomicrobiana, esto dista de ser una regla porque las infecciones polimicrobianas se encuentran en el 13-60% de los casos. Sin embargo, el carácter polimicrobiano es más frecuente en los abscesos que en las necrosis infectadas;

• Los gérmenes más comunes son los bacilos gramnegativos a modo de enterobacterias, con un claro predominio de Escherichia coli (30-50% de todos los gérmenes);

• La concentración de anaerobios es relativamente baja, de alrededor del 4-15%, probablemente a causa de su gran fragilidad (transporte y cultivo microbiológico);

• Las infecciones por Candida spp. Son infrecuentes (4- 19%);

• Staphylococcus spp. se encuentra en el 2-57% de los casos y Enterococcus spp., en el 5-40% (en general, se trata de una infección polimicrobiana);

• En cuanto a Pseudomonas spp., está presente en el 0-20% de las muestras.

Estas cifras tan variables se explican en gran parte por el hecho de que a menudo las series publicadas son heterogéneas y difícilmente comparables entre sí: punción guiada por TC, descubrimiento quirúrgico, infección postoperatoria de una necrosis inicialmente estéril, pacientes previamente tratados con antibióticos, etc. Es más que probable que el aspecto ecológico sea distinto si la infección es posquirúrgica o en caso de tratamiento antibiótico previo o concomitante. También es posible que la «profilaxis antibiótica», sujeta a controversias, se asocie a un aumento de la prevalencia de las infecciones por Candida spp., cocos grampositivos y hasta bacilos gramnegativos multirresistentes. Las complicaciones se clasifican en generales y locales; las generales aparecen entre la primera y la segunda semanas de la enfermedad y se relacionan con la fase tóxica, y las locales se presentan a partir de la segunda semana y se asocian con la necrosis pancreática.

Indicaciones quirúrgicas

El papel de la cirugía en el tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis aguda ha sido durante los últimos años uno de los aspectos más controvertidos y cambiantes de la enfermedad pancreática. Mientras que algunos autores sostienen que la cirugía temprana mejora el pronóstico del ataque grave de pancreatitis aguda necrosante, otros reservan la cirugía para las complicaciones locales, sobre todo cuando la bacteriología es positiva.

Diversos estudios recientes han mostrado que la cirugía es innecesaria y perjudicial en la gran mayoría de los ataques graves asociados con necrosis estéril. En estos casos, la intervención transforma a la necrosis estéril en necrosis infectada y, además, agrava las disfunciones orgánicas debido al trauma anestesicoquirúrgico. Por otro lado, es imposible realizar una necrosectomía completa durante los primeros días del ataque debido a la firme adherencia de la necrosis a estructuras vasculares y viscerales. En la actualidad, se ha impuesto la idea de que la cirugía solo debe ser indicada en las complicaciones locales de la pancreatitis aguda necrosante.

La indicación quirúrgica temprana se asentaría en el hecho de que:

A. La necrosectomía prevendría los efectos sistémicos secundarios de la necrosis resultante de la liberación de productos vasoactivos y citolíticos.

B. La resección del páncreas necrótico reduciría la elevada mortalidad asociada con la infección secundaria de la necrosis.

Por el contrario, los autores que sostienen que los pacientes con necrosis pancreática deben ser tratados (por lo menos al principio) en forma conservadora consideran:

A. Que los beneficios de la cirugía son difíciles de establecer por la falta de comparación con grupos de pacientes no operados.

B. Que la intervención quirúrgica en pacientes con necrosis pancreática estéril causa infección pancreática en el 20% de los casos con una mortalidad cercana al 60%.

C. El tratamiento conservador ha sido beneficioso en pacientes con más del 50% del páncreas necrosado y falla multiorgánica y que no está demostrado que la cirugía pueda mejorar la falla multiorgánica.

En conclusión, los pacientes con necrosis pancreática estéril deben ser tratados en forma conservadora en la UCI. Solo los integrantes del subgrupo que presenta más allá de los 14 días del comienzo del ataque progresión de la necrosis y persistencia de la respuesta inflamatoria pueden ser considerados candidatos para la cirugía previa bacteriológica percutánea.

Es importante dejar en claro que el hecho de que exista necrosis o colección líquida aguda no quiere decir que la pancreatitis se haya complicado. Este concepto es válido porque si no se produce un seudoquiste agudo por reabsorción de la colección y si la necrosis no se infecta, lo más probable es que se resuelvan en forma progresiva las lesiones y no se desarrolle ninguna complicación local.

Tratamiento y control

Esquemáticamente las diferencias son claras entre la pancreatitis aguda benigna, edematosa cuya evolución es rápidamente favorable y la pancreatitis aguda necrótica y hemorrágica con un riesgo precoz de falla multivisceral que compromete Inmediatamente el pronóstico vital y un riesgo secundario de sobreinfección de la necrosis.

En caso de pancreatitis aguda grave están indicadas una antibioticoterapia profilactica (cefalosporina de tercera generación + quinolona) y una alimentación artificial parenteral por un tiempo breve y luego enteral tan pronto como sea posible (sonda yeyunal).

En caso de pancreatitis aguda biliar grave, está Indicada una esfinterotomia endoscópica de urgencia (ésta disminuye probablemente las complicaciones y la mortalidad). La litiasis biliar, por el contrario, se trata después de la regresión de la crisis de pancreatitis aguda. En caso de pancreatitis benigna, la litiasis biliar puede tratarse precozmente.

En caso de pancreatitis aguda grave el control se realiza en cuidados Intensivos o en reanimación. La aparición de un fallo multivisceral secundario, refleja usualmente la infección de la necrosis, se diagnostica con punción guiada radiológicamente y se trata con antibioticoterapia y drenaje médico o quirúrgico.

Los pseudoquistes posnecróticos son la principal complicación secundaria de las pancreatitis agudas; son tanto más frecuentes cuanto más grave es la pancreatitis. Pueden ser responsables de los síntomas (dolores, vómitos, Ictericia, compresión vascular y hemorragia) y de la persistencia o recidiva de la hiperamilasemia se diagnostican con la tomografía computadorizada. La regresión de los pseudoquistes es con frecuencia espontánea. Clásicamente, cuando no han hecho una regresión después de 6 semanas, se Indica un drenaje quirúrgico (anastomosis biliodigestiva), percutáneo o endoscópico.

Principios terapéuticos

Pancreatitis benigna

La PA benigna requiere pocas medidas: hospitalización en una unidad general, suspensión de la vía oral de unos días de duración, analgésicos y perfusión hidrosódica para mantener un estado normal de hidratación (Conférence de consensus, 2001. Working Group, 2013). No es necesario ningún tratamiento adicional. El problema fundamental es encontrar la causa, sobre todo biliar. Es necesario solventar el problema biliar (muy a menudo mediante colecistectomía) antes de reiniciar la alimentación oral, ya que el riesgo de recidiva de migración del cálculo, del orden del 20% en el primer mes, puede desencadenar una nueva PA de gravedad imprevisible (Levy, 2005).

Pancreatitis grave

La PA grave requiere una hospitalización en un centro especializado, dotado de todo el equipamiento y personal que puedan ser necesarios, en ocasiones de forma urgente (Conférence de consensus, 2001. Working Group, 2013).

En caso de falla orgánica persistente, es necesario el ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Se deben administrar analgésicos, incluso del tercer escalón en caso necesario, hasta conseguir que desaparezca el dolor.

El tratamiento se basa en la suspensión de la alimentación oral y en la hiperhidratación precoz y rápida.

Se debe iniciar de forma urgente una nutrición artificial por vía enteral a través de una sonda de alimentación nasogástrica, no por motivos nutricionales, sino para reducir la translocación bacteriana, fuente de la infección de la necrosis en la mayoría de los casos. La formulación de los nutrientes aportados carece de importancia; se puede administrar una nutrición polimérica. Salvo el drenaje de la necrosis infectada (cf infra), la nutrición enteral es el único tratamiento que ha demostrado una disminución de la mortalidad.

La sonda de aspiración gástrica sólo resulta interesante (de forma temporal) en caso de vómitos abundantes que habitualmente desaparecen en unas horas o días.

Los inhibidores de la bomba de protones para prevenir úlceras de estrés sólo están indicados en caso de falla orgánica, sobre todo pulmonar.

No está indicada una antibioticoterapia preventiva (incluso en caso de fiebre e leucocitosis, presentes en cualquier PA grave). Se iniciará una antibioticoterapia adaptada sólo en caso de que se haya demostrado una infección de la necrosis o una infección extrapancreática (pulmonar, etc.) (Conférence de consensus, 2001. Working Group, 2013).

No es necesario extirpar la necrosis estéril, pero sí la necrosis infectada, por vía radiológica, endoscópica o quirúrgica en función de su localización, su extensión, su carácter más o menos sólido y la experiencia del profesional. En la actualidad se recomienda una estrategia paso a paso, del tratamiento más sencillo al más agresivo.

Los derrames pleurales o ascíticos deben drenarse si son grandes. Los seudoaneurismas deben embolizarse de urgencia.

En caso de PA biliar, se realiza un cateterismo retrógrado endoscópico asociado a una esfinterotomía (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE] con esfinterotomía endoscópica) sólo en caso de obstrucción biliar persistente, que es infrecuente. Realizar una CPRE en otros casos agrava el pronóstico (Conférence de consensus, 2001. Working Group, 2013, Folsch1997). En este caso, es también muy importante buscar una causa.

Tratamiento

Principios

El tratamiento de las PAN es ante todo sintomático y está dirigido a:

• poner el páncreas en reposo;

• paliar la insuficiencia pancreática;

• corregir las trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos;

• obtener analgesia;

• prevenir y tratar las insuficiencias de órganos (insuficiencia respiratoria, hemodinámica, shock, CID, insuficiencia renal, etc.);

• diagnosticar y tratar las complicaciones (necrosis infectada +++).

Recomendaciones

Se han propuesto varias estrategias, pero, debido al carácter tan heterogéneo de las PAN, ninguna ha demostrado un beneficio estadísticamente significativo, con más razón cuando en muy pocos estudios se han evaluado los diversos tratamientos y estrategias de forma prospectiva en grupos de pacientes homogéneos y comparables. Así, en la actualidad existen unas 30 recomendaciones internacionales, cuyo nivel de calidad ha sido evaluado según las metodologías Grilli, Shaneyfelt y Agree. Los resultados revelan que:

• La calidad de las recomendaciones no ha mejorado con el tiempo;

• Las recomendaciones de las sociedades científicas son superiores a las de los organismos oficiales;

• Las recomendaciones con cuadros, resúmenes y nivel de pertinencia son superiores (Loveday, 2010).

El estado actual de los conocimientos se puede resumir en puntos consensuados y en otros que siguen discutiéndose.

Consenso

Los puntos consensuados son los siguientes:

• Reanimación temprana con líquidos

Recientemente se ha generado gran interés sobre el tipo, cantidad y tiempo de reanimación con líquidos en pacientes 27 con PA. Una hidratación agresiva, definida como la infusión de solución cristaloide a 250-500 ml/h, debe aportarse a todos los pacientes al menos que exista comorbilidad 17 cardiovascular o renal. Se ha reportado que durante las primeras 12 horas, el manejo agresivo con líquidos se asocia a una disminución en el desarrollo de SRIS y falla orgánica a las 72 hs, así como un menor desarrollo de necrosis pancreática y 28, 29 mortalidad. La solución de Ringer Lactato ha mostrado reducción en el desarrollo de SRIS y en los niveles séricos de proteína C reactiva, en comparación a la infusión de solución 30 salina.

Todos los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen hipovolemia debido a un desequilibrio entre el continente y el contenido vascular, ya que se produce un aumento del continente secundario a la vasodilatación generalizada con caida en las resistencias vasculares sistemicas y tambien la disminucion del contenido debido al secuestro del liquidos a nivel abdominal secundario a la perdida capilar y la presencia de vomitos e ileo.

La hipovolemia no solo compromete la microcirculación esplacnica, sino que tambien favorece la translocacion bacteriana y, aunque es controvertido, podria aumentar la extension de la necrosis pancreatica, lo que perpetua el SRIS y con el, el desarrollo de disfuncion multiorganica y la muerte. Es por esto que el primer objetivo ante un paciente con pancreatitis aguda sera la replecion adecuada y temprana del volumen intravascular.

Sin embargo, el exceso en la reposicion con fluidos puede tener un impacto negativo, como el desarrollo de sindrome compartimental abdominal y síndrome de dificultad respiratoria aguda,21 lo que incrementa la morbimortalidad del cuadro clinico.

En un estudio retrospectivo, se sugirio que el momento de comenzar la reanimacion con fluidos puede ser mas importante que el total de volumen de fluido administrado; en este estudio de Gardner et al, los pacientes que recibieron la mayor proporcion del total del volumen de fluidos administrados en las primeras 24 horas tuvieron menos complicaciones.

La sonda gástrica no se coloca de forma sistemática. Se indica en presencia de una intolerancia digestiva o de alteraciones del tránsito intestinal. Podría ejercer un efecto analgésico. En cambio, la aspiración gástrica y el ayuno no influyen de ningún modo sobre el pronóstico (Steinberg, 1994);

• La analgesia es indispensable. La aplicación de una bolsa de hielo sobre la pared abdominal es un método simple y eficaz. La perfusión de lidocaína se puede indicar por su acción analgésica moderada y antiinflamatoria. El paracetamol se prescribe de forma amplia. Los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados en este contexto por el elevado riesgo hemorrágico. Los morfínicos son a menudo necesarios, a pesar de los riesgos de depresión respiratoria, de íleo y de aumento del tono del esfínter de Oddi. Sin embargo, la analgesia controlada por el paciente (ACP) se indica en los pacientes con hiperalgesia;

• Los tratamientos farmacológicos no han dado pruebas de beneficio clínico:

◦Antisecretores: el objetivo teórico es limitar las lesiones de los acinos a partir de una disminución de la presión intraductal. Ningún tratamiento ha dado pruebas de ser beneficioso o de tener una eficacia capaz de modificar la evolución de una PA (Steinberg, 1994), ya sea la cimetidina o la ranitidina, los antihistamínicos, la calcitonina o el glucagón. En la mayoría de los estudios se han evaluado con colectivos muy reducidos y, en general, se han incluido en las PA de escasa gravedad. Además, es probable que las secreciones pancreáticas ya estén disminuidas en el transcurso de las PA. Los antisecretores, debido a la acumulación de cimógeno en las células acinares, podrían agravar la destrucción enzimática del páncreas,

◦ Somatostatina (SMS) y octreotida: la SMS y sus análogos tendrían un efecto beneficioso en los modelos experimentales de PAN (Wincoll, 1999). Este efecto se explica por la potente inhibición de las secreciones del páncreas, pero también por el efecto citoprotector, la estimulación de las células fagocíticas y la menor producción de TNF y de interferón por los monocitos periféricos (efecto que influye en la modulación del shock y del síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]) (Wincoll, 1999). Sin embargo, en la mayoría de los modelos experimentales, el efecto de la SMS no se produciría si se administra antes de que se desencadene la PA o al principio de su evolución, algo muy distinto a las condiciones que se encuentran en la clínica. Por otra parte, en teoría, su efecto vasoconstrictor podría aumentar la isquemia del páncreas. Un metaanálisis (Carballo, 1991) con 400 PA sugiere una mejora global del pronóstico, pero los seis estudios considerados incluyen formas de escasa gravedad de la enfermedad (mortalidad global del 10%). En las formas más graves, ningún estudio clínico aleatorizado ha demostrado el efecto beneficioso de la SMS o la octreotida (McKay, 1997. Planas, 1998). No existe, por tanto, ningún argumento a favor de su uso en las PAN y, en caso de observarse algún efecto favorable, su expresión clínica es mínima,

◦ Inhibidores de las proteasas (aprotinina, gabexato mesilato): en ningún estudio clínico se ha demostrado su utilidad. No tienen efectos favorables sobre la evolución ni sobre la morbimortalidad, tal vez porque se administran tras el desencadenamiento de la cascada fisiopatológica (Büchler, 1993. Cavallini, 1996). Sólo el estudio de Takada (1999) revela una disminución de la mortalidad mediante la perfusión intraarterial regional continua de gabexato mesilato durante 7 días. Sin embargo, también se han incluido pocos enfermos; se trata de PAN de escasa gravedad, en las que destaca la asociación de imipenem al tratamiento inhibidor por la misma vía. En resumen, no hay datos suficientes para recomendar su uso, sea cual sea la vía de administración (intravenosa, intraarterial o peritoneal),

◦ Inhibidores del factor de la activación plaquetaria (PAF): el PAF es una citocina que activa la agregación plaquetaria y aumenta la actividad de los neutrófilos y los monocitos, así como la permeabilidad vascular. Aunque dos estudios experimentales produjeron resultados contradictorios (Kingsnorth, 1997. Rivera, 1998), el uso de un inhibidor del PAF, en un estudio clínico prospectivo aleatorizado con 50 PA moderadas, el uso de lexipafant se acompañaba de una disminución significativa del número de insuficiencias de órganos y de una tendencia al descenso de la mortalidad (McKay, 1997). Antes de recomendar su uso en las PAN, es necesario contar con los resultados de estudios efectuados con muestras mayores y mejor clasificadas en términos de gravedad (Foitzik, 1998. Hughes, 1996);

• La nutrición enteral (NE) precoz es preferible: la nutrición precoz forma parte del tratamiento de estos pacientes porque rápidamente alcanzan un estado de desnutrición. Clásicamente, la NE está contraindicada; la nutrición parenteral total (NPT) es el estándar de tratamiento. En realidad, esta conducta terapéutica se apoya en el principio de poner al páncreas en reposo, aunque las funciones pancreáticas no hayan sido exploradas en el transcurso de las PAN. La NPT tampoco influiría sobre la mortalidad, la incidencia y la gravedad de las insuficiencias de órganos en las PAN (Wincoll, 1999), pero sus efectos adversos se conocen bien en los pacientes ingresados en reanimación (aumento de la translocación bacteriana a partir del tubo digestivo, efectos inmunosupresores, aumento de las complicaciones infecciosas y de las sepsis vinculadas a los catéteres, aumento considerable de los costes, etc.). Por estas razones, desde hace más de 10 años hay una tendencia a usar con preferencia la NE precoz en todos los pacientes ingresados en una unidad de reanimación, en el contexto de las PA moderadas o de escasa gravedad, lo típico es usar una NE por yeyunostomía (más allá del ángulo de Treitz, lo que en teoría no influye en el volumen de las secreciones pancreáticas exocrinas) o a través de una sonda gástrica o pilórica lastrada (que permiten la alimentación a pesar de la existencia de gastroparesia) (Wincoll, 1999). En cambio, sólo en dos estudios prospectivos aleatorizados se han comparado la NPT y la NE en las PAN graves: Kalfarentzos (Kalfarentzos, 1997) demuestra que la NE precoz (antes de las 48 horas) por un tubo nasoyeyunal, con una dieta semielemental, tiene menos efectos adversos que la NPT (necesidades de insulina, retención hidrosalina, infecciones vinculadas a los catéteres, etc.). Sin embargo, el grupo de NE produjo, sobre todo, menos complicaciones sépticas pancreáticas y extrapancreáticas, para Windsor (1998), en la fase aguda de las PAN, la NE regularía en sentido favorable las respuestas inflamatorias, mientras que las propiedades oxidativas disminuyen en el grupo NPT. Los criterios de valoración son la escala APACHE II y la determinación plasmática de la CRP, que se reducen más rápido y de forma más marcada en el grupo NE, estos resultados, a favor de la NE precoz, deben cotejarse con los de un estudio sobre la reanudación de la alimentación oral. En un colectivo de 116 pacientes con una PA de menos de 30 días de evolución, el 21% sufrió una recidiva dolorosa al reanudarse la alimentación (en el 50% de ellos, en los primeros 2 días), mientras que en el 4% de los casos se produjo una recidiva de la PA con recaída sintomática y morfológica. El análisis multivariante permite considerar tres factores de riesgo independientes: una escala de Balthazar inferior o igual al grado D, la existencia de un síndrome doloroso inicial de más de 11 días y una lipasemia tres veces superior al valor normal en las 48 horas previas a la reanudación de la alimentación (Levy, 1997), más recientemente, un metaanálisis relativo a ocho estudios aleatorizados y 348 pacientes ha revelado, en comparación con la NPT, que la NE precoz se acompañaba de una disminución de la mortalidad, de la incidencia de los síndromes de insuficiencia multivisceral, de las bacteriemias y de las intervenciones quirúrgicas, con una tendencia a la disminución de la estancia hospitalaria (Al-Omran, 2010);

• La diálisis peritoneal y el drenaje del conducto torácico ya no tienen indicaciones: el principio de la diálisis peritoneal se basa en la depuración de las enzimas proteolíticas y lipolíticas, de las prostaglandinas y de los péptidos vasoactivos liberados en el abdomen, en el cual suele desarrollarse ascitis. La diálisis peritoneal produciría una mejoría clínica rápida con desaparición del síndrome doloroso, una corrección del estado de shock y una mejora del cuadro respiratorio. En cambio, la diálisis peritoneal no influiría en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con PA (Ihse, 1986. Mayer, 1985). Según Ranson, si el lavado prosigue más de 1 semana, se observaría una reducción muy marcada de la mortalidad atribuible a las infecciones de la necrosis y a los abscesos (0% frente al 20% en el grupo control). Sin embargo, estos resultados deben ponerse en tela de juicio, ya que los pacientes del grupo control fueron tratados mediante lavado peritoneal en las primeras 48 horas (Ranson, 1990). En realidad, la mayoría de los equipos han dejado de lado la diálisis peritoneal y no hay ningún estudio controlado aleatorizado que permita afirmar que la técnica produce un beneficio real, en los cuadros de PAN grave con SDRA se ha propuesto el drenaje del conducto torácico con el fin de eliminar «los agentes tóxicos» antes de su paso a la circulación sistémica. Aun cuando produciría una mejora pasajera de la oxigenación y de la inestabilidad hemodinámica (Dugernier, 1989), esta técnica no ha demostrado ningún beneficio ni modifica la incidencia de las complicaciones tardías. Además, es la causa de una pérdida masiva de proteínas y de un riesgo de gran depleción linfocítica en caso de drenaje prolongado (Bell, 1983).

Tratamiento antibiótico

La eficacia de una antibioticoterapia, sea curativa o «profiláctica», dependerá de la ecología de los microorganismos más a menudo causantes de las infecciones de la necrosis («Valoración de la lesión anatómica») y de las concentraciones de los antibióticos en las lesiones de las PAN. Las concentraciones varían en función del tipo de lesión (tejido inflamatorio, necrosis, ascitis, absceso, seudoquiste) y, con mayor razón, son muy distintas a las de un páncreas sano. Por otra parte, al igual que en cualquier infección grave, las condiciones cinéticas y dinámicas se encuentran fuertemente modificadas por hipovolemia, un tercer sector, hipoproteinemia o insuficiencia renal y por las condiciones locales (pH, presencia de residuos celulares, cubierta fibrosa, etc.).

Foitzik (1987), en un modelo experimental en la rata, demuestra que durante la evolución de una PA las concentraciones pancreáticas de los antibióticos pueden variar en función de las modificaciones morfológicas de los tejidos pancreáticos (edema, inflamación, necrosis) y de las de la microcirculación. Por ejemplo, las concentraciones elevadas de imipenem al principio de una PA se reducen junto con el edema, al tiempo que aparece la necrosis. Por el contrario, las bajas concentraciones de cefotaxima en la fase de edema tienden a aumentar con la normalización de la microcirculación y del edema. A partir de los recientes datos experimentales y clínicos de las publicaciones (Bassi, 1994. Spicak, 1999. Trudel, 1994) es posible distinguir tres grupos de antibióticos en función de su penetración en las lesiones de PAN.

Cuadro 13. Clasificación de los antibióticos según su penetración en la necrosis pancreática y concentraciones mínima inhibitorias (CMI) de la mayoría de los gérmenes aislados en la necrosis pancreática.

Grupo A

Concentraciones bajas < CMI

Aminoglucósidos

Aminopenicilinas

Cefalosporinas de primera generación

Grupo B

Concentraciones individuales variables, imprevisibles

Mezlocilina

Piperacilina

Cefalosporinas de tercera generación

(cefotaxima +++)

Grupo C

Concentraciones elevadas > CMI

Imipenem

Quinolonas (pefloxacino, ciprofloxacino +++)

Imidazolados

Cefoperazona

Profilaxis antibiótica precoz injustificada

Se basa en la relación entre la infección de la necrosis y la mortalidad y en la indicación de una profilaxis antibiótica que, en teoría, debería reducir la mortalidad y la morbilidad de las PAN.

Los estudios iniciales con ampicilina o amoxicilina no han demostrado ningún beneficio [Wincoll, 1999. Powell, 1998), hecho para nada sorprendente, porque la difusión de las ampicilinas en las lesiones pancreáticas es deficiente (Trudel, 1994). Sin embargo, los modelos experimentales recientes [Wincoll, 1999. Powell, 1998), y cinco estudios clínicos publicados desde 1993 han reactivado el debate dando origen a una controversia: Pederzoli (1993), en un estudio multicéntrico aleatorizado abierto, incluyó 74 PAN graves (criterio de Ranson medio: 3,7, necrosis demostrada mediante TC) distribuidas de forma aleatorizada en dos grupos: imipenem a razón de 500mg cada 8 horas durante 14 días frente a abstención de antibioticoterapia inicial. En el grupo control, el 30% de los pacientes desarrolló una infección de la necrosis, frente al 12% en el grupo de imipenem (p < 0,001). Sin embargo, el análisis EMC - Anestesia-Reanimación 11 de los resultados revela que la gravedad no es idéntica en ambos grupos, que en el grupo de control algunos pacientes reciben antibióticos por infecciones nosocomiales «no pancreáticas» y que, por último, no hay diferencias en términos de mortalidad ni de insuficiencias de órganos.

Sainio (1994), en un estudio prospectivo aleatorizado, comparó la abstención de antibioticoterapia precoz con el uso de cefuroxima (1,5 g/8 h hasta la curación, con un máximo de 14 días de tratamiento). Se observó una disminución significativa de la mortalidad y del número total de infecciones (aunque se trata básicamente de infecciones urinarias o sobre catéter) en el grupo de cefuroxima. En cambio, no hubo ninguna diferencia en el porcentaje de infección de la necrosis y los dos grupos fueron similares en cuanto a la duración de la hospitalización y al número de indicaciones quirúrgicas o de drenajes percutáneos. Además, la gravedad de los 60 pacientes incluidos era variable; entre los 6-9 días, 20 pacientes del grupo de cefuroxima y 23 del grupo de control recibieron tratamiento antibiótico, ya sea por una infección intercurrente o por un cuadro evolutivo con signos infecciosos. En ausencia de pruebas microbiológicas positivas, el tratamiento probabilista asocia una antibioticoterapia de muy amplio espectro: vancomicina, imipenem y fluconazol.

Schwarz (1997) ha comparado de forma prospectiva 20 PAN distribuidas de forma aleatorizada en un grupo de control y un grupo tratado con la asociación de ofloxacino (200 mg/12 h) y metronidazol (500 mg/12 h). Entre ambos grupos no se observaron diferencias sobre la mortalidad ni sobre el porcentaje de infección de la necrosis. En cambio, la mejoría clínica fue significativamente más rápida en el grupo que recibió antibióticos (modificación de la escala APACHE II entre los días 1, 5 y 10).

Delcenserie (1996), en un estudio prospectivo aleatorizado con inclusión de 23 PAN alcohólicas (escala TC≥grado D), demuestra que la asociación ceftazidima-amikacinametronidazol durante 10 días revela una tendencia a la disminución de la mortalidad, así como un descenso significativo del número de infecciones de la necrosis y de shocks sépticos.

En un estudio prospectivo, Ho (1997) analizó tres períodos: sin antibioticoterapia (50 PAN), antibioticoterapia variable sin protocolo (55 PAN) e imipenem a razón de 500mg cada 8 horas durante 4 semanas (75 PAN). Los índices de infección de la necrosis disminuyeron de forma progresiva del 76 al 45% (p = 0,03) y luego al 27% (p = 0,04). En cambio, no se observó ningún cambio significativo respecto a la mortalidad.

Descontaminación digestiva selectiva (DDS)

Teniendo en cuenta el papel del tubo digestivo en las infecciones de la necrosis [Wincoll, 1999.Runkel, 1991), es lógico pensar que una DDS podría disminuir su incidencia, sobre todo cuando la colonización intestinal por los bacilos gramnegativos (con exclusión de E. coli) sería un factor de riesgo considerable de infección de la necrosis y de mortalidad (Luiten, 1998). Además, en varios modelos experimentales de PA se revela un beneficio de la DDS: disminución del número de bacterias en el páncreas y/o de la mortalidad (Barrie, 1996). En el ser humano se ha efectuado un solo estudio clínico prospectivo y aleatorizado. Demuestra que la DDS (colistina, norfloxacino y amfotericina B disminuye la incidencia de las infecciones de la necrosis, el número de laparotomías y la mortalidad secundaria (>15 días) y que, en análisis multivariante, la DDS es un factor de pronóstico favorable. De un modo más general, cabe señalar que los programas de DDS en reanimación se acompañan de la emergencia de cocos grampositivos, en especial Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, que los protocolos de DDS resultan de muy difícil aplicación para el equipo de salud y que la mayoría de los equipos de reanimación no los utiliza.

Cirugía de la litiasis biliar

Diagnóstico etiológico

En Europa, se han hallado cálculos biliares en un 50 % de las pancreatitis agudas. A veces es difícil afirmar que una pancreatitis sea de origen biliar. La prevalencia de la litiasis biliar en la población mayor de 50 años obliga a distinguir las pancreatitis agudas asociadas a una litiasis vesicular, de aquellas que se deben a una migración litiásica o al enclavamiento de un cálculo en el colédoco inferior.

Blamey ha descrito cinco signos cuya asociación permite relacionar una pancreatitis con una etiología biliar.

— sexo femenino,

— edad superior a los 50 años,

— amilasemia superior o igual a 4 000 UI,

— cifra de la alanina-aminotransferasa (ALAT) superior o igual a 100 UI,

— cifra de fosfatasas alcalinas superior o igual a 300 UI.

La presencia de 4 de estos 5 signos tiene un valor predictivo del 95 % en favor de una etiología biliar.

La ecografía es el medio más simple para diagnosticar una litiasis vesicular. Pero en la fase inicial de la pancreatitis, el íleo y las dificultades de la exploración en urgencias explican su carencia de sensibilidad. Es fácil repetir una nueva ecografía al cabo de unos pocos días, si la primera no ha sido informativa. Sin embargo, la microlitiasis puede escapar a una ecografía realizada en las mejores condiciones.

La colangiografía trashepática y la colangiografía retrógrada son las pruebas diagnósticas de elección de los cálculos coledocales enclavados. Pero conllevan un riesgo hemorrágico y séptico. La eco endoscopia es más sensible que la ecografía tradicional, sobretodo en el diagnóstico de litiasis de la vía biliar principal.

Finalmente, el hallazgo de una litiasis biliar en una colangiografía peroperatoria o por una coledocoscopia, en el curso de una colecistectomía, confirma retrospectivamente el origen biliar de la pancreatitis.

Según Amstrong et al, un diámetro del canal cístico superior a 5 mm y un cálculo de un diámetro inferior a 3 mm, un ángulo entre el canal de Wirsung y el colédoco abierto en más de 40º y un canal común entre estos dos canales superior a 8 mm de longitud, serían criterios que favorecerían la migración de los cálculos y el reflujo pancreático. Estos criterios permitirían atribuir una etiología biliar a una pancreatitis, incluso cuando todos los cálculos han migrado y no se han encontrado por tamizado de las deposiciones.

Problema de la fecha de la intervención

La mayoría de los cálculos coledocales que han provocado una pancreatitis aguda emigran espontáneamente a través de la papila. Según Kelly, solamente un 5 % de los pacientes que han hecho una pancreatitis de origen biliar tienen aún un cálculo enclavado en la ampolla de Vater en el 5º día de evolución

La colecistectomía está indicada para prevenir la recidiva de la migración litiásica, siempre que sea realizable.

En las pancreatitis agudas moderadamente graves, la colecistectomía y la extracción de los cálculos del colédoco, si aún están presentes, se realizan cuando los signos clínicos han desaparecido y la analítica se ha normalizado, es decir, en la práctica, algunos días después del ingreso. La exploración de la vía biliar principal es indispensable para no pasar por alto una litiasis coledocal, sea preoperatoriamente mediante una colangiografía retrógrada endoscópica o mediante una eco endoscopia, o peroperatoriamente mediante una colangiografía transcística y una coledoscopia.

La colecistectomía puede realizarse por laparotomía o por laparoscopia.

Es aconsejable realizar la maniobra biliar durante la hospitalización, pues el 36 % de los pacientes presentan una recidiva de la migración litiásica en el mes siguiente al primer episodio.

En el caso de las pancreatitis agudas graves, la colecistectomía precoz agrava la mortalidad, probablemente favoreciendo la sobreinfección de la necrosis pancreática. La colecistectomía sólo debe realizarse tras la cicatrización de las zonas de necrosis, es decir, tras la desaparición de la sintomatología clínica, la desaparición del síndrome séptico y la normalización de la TAC de control.

Las adherencias intraperitoneales contraindican la laparoscopia y obligan a una colecistectomía por laparotomía.

La colangiografía retrógrada con esfinterotomía endoscópica está indicada para evitar una recidiva en los pacientes cuyo estado general es demasiado precario para soportar una colecistectomía con anestesia general. También se indica cuando la pancreatitis aguda se asocia con una angiocolitis proximal a un cálculo enclavado en la ampolla de Vater. La esfinterotomía permite, en este caso, liberar la vía biliar principal y separar el problema biliar del problema pancreático.

Según Neoptolemos, una colangiografía retrógrada realizada de urgencia en los 3 primeros días, que permita el diagnóstico y la extracción por esfinterotomía endoscópica de los cálculos coledocales que aún no hayan pasado la papila, disminuiría la morbilidad y la duración de la hospitalización de las pancreatitis agudas. La mortalidad no mejora con la esfinterotomía realizada de urgencia. El endoscopista debe ser muy experimentado para reducir al mínimo la morbilidad propia de la esfinterotomía, en particular el riesgo hemorrágico. Son necesarios otros estudios prospectivos para intentar confirmar la eficacia de la esfinterotomía endoscópica.

Pancreatitis post-cpre

Es normal que en 75% de los pacientes a quienes se realiza CPRE se eleven las concentraciones de amilasa. Pero cuando ésta se eleva ≥ 3 veces el valor 24 horas previas y existe dolor, se considera pancreatitis post-CPRE, la cual puede ser leve (si requiere hospitalización por 2-3 días), moderada (4-10 días), o severa (más de 10 días).

Los factores de riesgo que predicen éste son: paciente joven, sexo femenino, páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi, inyección al conducto pancreático, canulación difícil, poca experiencia del operador, y pancreatitis post-CPRE previa.

Pancreatitis en embarazo

En el embarazo, la litiasis y el barro biliar son la causa del 70% de las pancreatitis agudas. El sedimento vesicular, con aspecto macroscópico de barro biliar, se define como la agregación de microprecipitados biliares, es decir, es el precursor de los cálculos. Las modificaciones de la composición biliar, la estasis vesicular y la compresión duodenopancreática, que durante el embarazo pueden causar reflujo en el conducto de Wirsung, contribuyen a su formación. Después del origen litiásico, otras causas de pancreatitis agudas son, en orden de frecuencia: el alcoholismo, los medicamentos (tetraciclina, tiazídico), cirugía abdominal, un traumatismo abdominal, infecciones (virus, bacterias, parásitos), una úlcera duodenal perforante, algunas enfermedades sistémicas y el hiperparatiroidismo.

Además, cabe señalar que el embarazo favorece el desarrollo de una hipertrigliceridemia. Las pancreatitis agudas resultantes (4-6%) son a menudo graves y casi siempre sobrevienen en el tercer trimestre del embarazo. Se han comunicado casos de pancreatitis aguda en la esteatosis gravídica aguda y en la preeclampsia.

Frecuencia

El diagnóstico de una pancreatitis aguda en el transcurso del embarazo es infrecuente. La prevalencia se estima en 1 cada 3.300 embarazos. La mayoría de las veces se produce en el tercer trimestre.

Diagnóstico

Desde el punto de vista clínico, la pancreatitis aguda de la mujer embarazada no es distinta a la de la no embarazada. Se caracteriza por náuseas, vómitos, dolor epigástrico penetrante que se irradia hacia la espalda o el pecho o dolor en el hipocondrio izquierdo. Puede asociarse un estado de shock con taquicardia, hipotensión e hipertermia.

En la exploración física, los signos abdominales son variables: íleo paralítico, defensa epigástrica y, en algunos casos, contractura generalizada.

En el plano biológico, se define por una elevación de la concentración sérica de lipasa, que es superior o igual a tres veces los parámetros normales. La amilasemia también está elevada, hasta cinco veces lo normal. Karsenti et al demostraron que, aunque cualquier aumento de lipasemia o de amilasemia en el embarazo puede ser predictivo de pancreatitis, el índice de lipasemia tiene un valor predictivo superior. Hay una leucocitosis de 20.000 o 30.000 leucocitos/mm3 y hemoconcentración. Las concentraciones de fosfatasas alcalinas y de bilirrubina pueden estar elevadas a causa de una obstrucción biliar moderada, creada por edema pancreático o el paso de barro biliar. Puede comprobarse también una reacción de citólisis hepática, pero que hay que asegurarse de que no haya un síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas aumentadas y recuento bajo de plaquetas) sobreañadido en los exámenes de laboratorio.

La ecografía es útil en la búsqueda etiológica, pero a menudo el páncreas no se visualiza durante el embarazo. La TC o la RM son más eficaces y revelan un páncreas aumentado de volumen y contornos mal definidos.

El diagnóstico puede ser difícil en una mujer embarazada con epigastralgia y amilasa sérica poco elevada, pues este cuadro puede corresponder también a la colecistitis, la obstrucción intestinal aguda y la úlcera duodenal perforada. Por tanto, con fines diagnósticos se recomienda hacer mediciones repetidas de la amilasemia y la lipasemia y calcular la relación amilasa/aclaramiento de la creatinina. Esta relación, en general baja en la mujer embarazada, es superior al 5% en caso de pancreatitis.

La gravedad de la pancreatitis aguda puede evaluarse mejor mediante puntuaciones clínicas: según los criterios de Ranson, la hipocalcemia y la hiperglucemia son factores desfavorables.

Tratamiento

Es idéntico al de las pancreatitis producidas fuera del embarazo. Consiste en aspiración digestiva en ayunas e hidratación con corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y de la hiperglucemia. Contra el dolor se usan la petidina o el tramadol pues, al contrario que la morfina, estos analgésicos no provocan espasmo del esfínter de Oddi. Si aparece fiebre o se desarrolla una sepsis, deben administrarse antibióticos de amplio espectro. Puesto que la pancreatitis aguda en el transcurso del embarazo es una enfermedad grave, el tratamiento se controla mejor en la unidad de cuidados intensivos. La mayoría de las pacientes evoluciona favorablemente en pocos días con este tratamiento médico. Al cuarto o quinto día puede intentarse la reanudación de la alimentación líquida.

El tratamiento de una pancreatitis causada por una hipertrigliceridemia del embarazo supone la corrección de un trastorno del metabolismo lipoproteínico. Debe pensarse en un régimen pobre en ácidos grasos y sin lípidos. El ácido ursodesoxicólico se prescribe habitualmente a la paciente no embarazada para disolver cálculos biliares. Aunque este fármaco es en potencia teratógeno en el animal, hasta ahora no se ha publicado ninguna complicación significativa con relación a su empleo durante el embarazo.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía se puede realizar con toda seguridad durante el embarazo, con un riesgo de parto prematuro inferior al 5%. Al igual que en las pacientes no embarazadas, las indicaciones de este procedimiento son la colangitis, la ictericia persistente y la pancreatitis con sospecha de cálculo coledociano. Las contraindicaciones son los trastornos de la coagulación o la imposibilidad de efectuar sedación o anestesia. Además de los riesgos fetales, las complicaciones maternas posibles son la pancreatitis, la infección de las vías biliares, la hemorragia y la perforación digestiva. Durante la intervención sería útil proteger al feto con un delantal de plomo y minimizar la duración de la radioscopia. El ritmo cardíaco fetal debe registrarse antes y después de la intervención.

La cirugía se reserva para los fracasos del tratamiento conservador. Si la pancreatitis aparece en el segundo trimestre, hay que considerar de inmediato la colecistectomía para evitar las recidivas. La colecistectomía podría retrasarse hasta después del parto en el tercer trimestre o en caso de que la enfermedad se haya estabilizado.

Pronóstico

Los pronósticos materno y fetal son favorables si la respuesta al tratamiento es buena. Sin embargo, las pancreatitis de origen biliar tienen un índice de recidiva superior al de las otras causas: hasta el 70% de recidiva después de un tratamiento conservador. En caso de complicaciones, la pérdida fetal afectaría al 10-20% de los casos.

Respecto a la conducta terapéutica ante una colecistitis aguda en la mujer embarazada, puede concluirse que:

• retrasar la colecistectomía en la mujer embarazada aumenta la morbilidad a corto y largo plazo;

• Con el tratamiento médico inicial se obtiene un 27% de fracasos y un 60% de recidivas;

• La laparoscopia es la vía quirúrgica de preferencia;

• La laparoscopia puede practicarse con toda seguridad en los tres trimestres del embarazo, pero el momento óptimo sería el segundo trimestre;

• A las mujeres se les recomienda una cirugía preventiva de la litiasis biliar sintomática antes de empezar un embarazo;

• La colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica con esfinterotomía es un procedimiento seguro en la mujer embarazada; el feto se protege con un delantal de plomo.

Puntos en discusión: las estrategias quirúrgicas

Consideraciones previas

El papel y las indicaciones de la cirugía son difíciles de comprender, ya que la mayoría de las veces las indicaciones dependen de las costumbres de cada equipo. La interpretación de los resultados de las publicaciones es a menudo ardua, incluso imposible, debido a su carácter heterogéneo:

• Pacientes de distinta gravedad de una serie a otra o en una misma serie, e incluso de gravedad indefinida;

• Uso del mismo procedimiento para distintos tipos de lesiones (o viceversa), a menudo en fechas distintas con relación al comienzo de la evolución;

• Mezcla de lesiones infectadas y estériles.

Por todas estas razones y por la falta de estudios prospectivos y aleatorizados, ninguna estrategia ha demostrado ser superior a otra y persisten numerosas controversias.

Sin embargo, desde hace unos 15 años hay una tendencia a restringir las indicaciones a los pacientes que no sobrevivirían sin cirugía y a los procedimientos realmente eficaces (McFadden, 1994).

Cuadro 14. Indicaciones de la cirugía en las PAN (según McFadden y Redder [1994).

Indicaciones admitidas	Indicaciones controvertidas
Diagnóstico diferencial	Necrosis estéril >50%
Pancreatitis biliar persistente	Necrosis estable y persistente
Necrosis pancreática infectada	Agravación del cuadro clínico
Absceso pancreático	Presencia de un SIMV
Seudoquiste infectado	Cirugía biliar precoz Indicación de la CPRE

SIMV: síndrome de insuficiencia multivisceral; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica.

Utilidad de la intervención precoz en caso de necrosis estéril

De práctica difícil y riesgos hemorrágicos, infecciosos y mecánicos, la cirugía precoz de las extensiones de una necrosis estéril no tendría un beneficio real y, al contrario, podría agravar el pronóstico (Aultman, 1997. Bradley, 1991. Rattner, 1992). A causa de una frontera muy mal delimitada en la fase inicial entre la necrosis y el páncreas sano, la necrosectomía precoz puede ser muy amplia, con pancreatectomía, o bien insuficiente, en cuyo caso las extensiones de la necrosis se vuelven a producir con rapidez y generan reintervenciones (McFadden, 1994. Aultman, 1997), con el consiguiente aumento del riesgo de infección. Estos argumentos poco favorables a la necrosectomía precoz están reforzados por el hecho de que las extensiones de la necrosis evolucionan hacia la resolución espontánea, siempre que no estén en comunicación con un conducto pancreático (Aultman, 1997). Este concepto ha sido confirmado por Bradley (1991) al demostrar que los pacientes que no se infectan tienen una evolución favorable, aun cuando desde el principio presentan una insuficiencia pulmonar o renal. A pesar de todos estos argumentos que van en contra de una conducta agresiva, algunos autores recomiendan una necrosectomía sistemática (Rattner, 1992. Rau, 1995) No existe ningún dato científico que permita definirse a favor o en contra de estas conductas (McFadden, 1994. Rau, 1995).

Sin embargo, la mayoría de los equipos habría abandonado la necrosectomía precoz sistemática en ausencia de infección. Con todo, esta conducta prudente se pone en entredicho si persisten o aparecen insuficiencias de órgano no controladas en reanimación (McFadden, 1994), lo que para algunos se convierte en una indicación quirúrgica imperativa (Rau, 1995).

En conclusión, todos los autores insisten en la necesidad urgente de efectuar estudios prospectivos aleatorizados con el fin de precisar las indicaciones del tratamiento conservador y las de la cirugía en caso de necrosis estéril. También deberían permitir establecer el papel de la cirugía en el desarrollo de una infección de la necrosis.

Cirugía biliar: indicaciones y momento

En las PA biliares leves y moderadas, las indicaciones quirúrgicas son conocidas y aceptadas por todos. El tratamiento de la litiasis debe efectuarse durante la hospitalización, pero después de que se normalizan los parámetros biológicos; una cirugía diferida expone al riesgo de recidiva de la PA.

En las PAN, en cambio, las indicaciones y el momento de la cirugía son motivo de controversias. Cuanto más precoz es la cirugía, mayor es la frecuencia con que se encuentran cálculos en el colédoco, mientras que a partir del quinto día de evolución los cálculos se encuentran sólo en el 5% de los pacientes (Lai, 1994). En realidad, la morbilidad (infección de la necrosis +++) y la mortalidad aumentarían con la cirugía biliar precoz (por laparotomía o por laparoscopia), sobre todo en las PAN más graves (Fagniez, 1998).

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que permite detectar cálculos en el colédoco, es una alternativa a la cirugía. En algunos casos se asocia a una esfinterotomía y a la extracción de los cálculos (Lai, 1994).

Tres estudios prospectivos, en los que se compara la CPRE precoz con el tratamiento conservador, demuestran que la incidencia de las complicaciones, de las cuales la principal es la angiocolitis asociada a la PA, no sufre modificaciones en las formas leves, pero disminuye en las PAN graves (Fan, 1993. Folsch, 1997. Neoptolemos, 1998). En cambio, no se registran variaciones de la mortalidad, aunque la técnica tiene su propia morbilidad: hemorragias de las vías biliares, perforación digestiva y agravación de la pancreatitis en el 1-2% de los casos (Neoptolemos, 1998.

Por otra parte, los intentos de canulación, incluso en manos expertas, tienen un índice de fracaso de alrededor del 15-20% por el edema duodenal (Folsch, 1997, Neoptolemos, 1988). Por tanto, parece recomendable reservar las indicaciones de la CPRE con esfinterotomía a las formas graves de PAN de causa biliar demostrada, mientras que en las PA menos graves los riesgos inherentes a la técnica son indudablemente superiores al beneficio esperado. De todos modos, la intervención debe efectuarla un profesional con experiencia.

En un metaanálisis reciente de 59 artículos se han estudiado las consecuencias sobre el pronóstico del carácter precoz o tardío de una colecistectomía. Según el estudio, en las pancreatitis moderadas se reduce el tiempo de hospitalización sin que aumente la morbilidad o la mortalidad. En cambio, en las pancreatitis graves es preferible la esfinterotomía, mientras se espera una estabilización clínica que haga posible la colecistectomía (Wilson, 2010).

Cirugía y necrosis infectada

Para todos los autores, la presencia de una necrosis o de una colección infectada equivale a una indicación quirúrgica obligatoria y urgente, que consiste en el desbridamiento quirúrgico de las zonas de necrosis infectadas. Sin embargo, mucho más que en todas las demás modalidades de tratamiento de las PA, las técnicas y las estrategias quirúrgicas están sujetas a las costumbres de cada equipo.

Numerosas estrategias asocian diversos procedimientos, ya sea según necesidad de forma reiterada o bien mediante reintervenciones programadas. Es posible agruparlas en tres categorías principales que, además de la necrosectomía o el desbridamiento, incluyen una irrigación-lavado (técnica semicerrada), un drenaje cerrado o un protocolo de intervenciones reiteradas y programadas. También se han descrito la marsupialización del páncreas (Margulies, 1997) y la técnica de la «cremallera» Tsiotos, 1998). En todas las estrategias, con excepción de las técnicas cerradas, suelen ser necesarias varias intervenciones para poder eliminar toda la necrosis (Rau, 1997).

Debido a las numerosas combinaciones posibles y a su aplicación en distintos momentos de la evolución sobre lesiones variadas, es prácticamente imposible determinar si una estrategia es mejor que otra. La mortalidad es muy variable, del 10-60%, difícil de interpretar y siempre por las mismas razones de heterogeneidad de los pacientes: gravedad variable, indicaciones y fecha de la intervención mal definida o indefinida. Además, en algunas series se incluyen las necrosis infectadas y las necrosis estériles.

Para tratar de encontrar el punto justo, D’Egidio (1991), a partir de datos publicados entre 1975 y 1990, ha definido tres grupos de pacientes en función de la estrategia escogida: necrosectomía + drenaje (n = 516), necrosectomía + irrigación-lavado (n = 216) y necrosectomía + reintervenciones programadas (n = 188). En el primer grupo aumentó la mortalidad, mientras que en el tercero hubo más complicaciones abdominales: hemorragias, fístulas pancreáticas, lesiones del tubo digestivo, etc. Al separar un subgrupo constituido por las necrosis infectadas, los resultados son idénticos. Sin embargo, este estudio no permite recomendar una estrategia en lugar de otra, en todos los casos por falta de homogeneidad de las muestras en los tres grupos.

El elevado número de reintervenciones produce un alto índice de complicaciones hemorrágicas y fístulas postoperatorias de colon, intestino delgado, páncreas y estómago (Rau, 19997). Las fístulas se producen en el 20-40% de los casos y a menudo deben cerrarse por vía quirúrgica en una segunda intervención (Steinberg, 1994. Bradley, 1993. Tsiotos, 1998).

Elección de la vía de acceso

La mayoría de los autores escoge una vía peritoneal subcostal bilateral por la posibilidad de tener una visión global de las lesiones sin afectar al espacio supramesocólico (McFadden, 1994. Rattner, 1992, Rau, 1995). La vía de acceso retroperitoneal subcostal izquierda también permite efectuar una exploración correcta (Fagniez, 1989). Sin embargo, en el 7,5% de los casos no posibilita la evacuación de un derrame perirrenal derecho, además de que la presencia de una hemorragia o de una necrosis cólica izquierda obliga a la conversión en una vía anterior en el 12,5% de los casos (Fagniez, 1989). En ningún trabajo prospectivo aleatorizado se ha estudiado la influencia de la vía de acceso sobre la mortalidad y la morbilidad, pero a pesar de esto habría menos hernias y fístulas digestivas (aunque la frecuencia de las fístulas cólicas sigue siendo alta, del orden del 10-20%) en las vías de acceso retroperitoneales (Bradley, 1993). Por otra parte, al contrario de una vía anterior, una vía de acceso retroperitoneal puede repetirse sin causar pérdida de sustancia de la pared abdominal, lo que en la mayoría de los casos va seguido por una eventración (Tsiotos, 1998).

Drenaje percutáneo o endoscópico

No hay ningún estudio en el que se haya usado la clasificación de Atlanta (Bradley, 1993), en la que se definen con precisión las diversas lesiones de las PAN, pese a que en la gran mayoría de las series de drenaje percutáneo se mezclan abscesos, necrosis infectadas y seudoquistes que explican los índices de fracasos variables del 20-80%. Como estos fracasos van seguidos por un procedimiento quirúrgico, también resulta imposible evaluar la influencia del drenaje percutáneo sobre la mortalidad y la morbilidad. En el caso de la necrosis, estéril o infectada, el uso de drenajes de pequeño calibre (12 o 14 F) se acompaña de un índice de fracaso cercano al 80% que hace necesaria una reintervención, mientras que los drenajes de gran calibre (24 o 28 F) asociados a la irrigación-lavado de forma continua con 2-3 litros cada 24 horas, que permiten la evacuación más fácil de los residuos necróticos, conduce a un índice de éxito de alrededor del 50-70% (Baron, 1999). En cambio, el número de fístulas digestivas aumenta de forma considerable (casi en el 50% de los pacientes), lo mismo que el tiempo de hospitalización.

Los índices de éxito más elevados, del 70-80%, se producen cuando las indicaciones se limitan a los abscesos y seudoquistes tal como se definen en la clasificación de Atlanta (Al-Omran, 2010.Gerzof, 1981).

Cabe señalar que el drenaje percutáneo de una lesión estéril expone a un riesgo considerable de infección, que es proporcional a la duración del drenaje.

Recientemente, se han creado técnicas de drenaje endoscópico por vía transgástrica o transduodenal para abscesos y seudoquistes (infectados o estériles), con un índice de éxitos del 80%. La mayoría de los fracasos se debe a hemorragias o perforaciones digestivas que necesitan una reintervención.

Una revisión reciente de las publicaciones ha demostrado claramente el beneficio del drenaje percutáneo, sin necesidad de tener que recurrir a la cirugía para el tratamiento de la necrosis infectada (Van Baal, 2011).

En la práctica, la conducta terapéutica ante las PAN consiste en la valoración de cada paciente de forma individual, lo cual depende básicamente de la gravedad del cuadro clínico y del carácter infectado o estéril de las lesiones. Sin embargo, la definición de la mejor estrategia posible tropieza con la falta de pruebas científicas, además de que numerosas decisiones se toman en función de las costumbres de cada equipo. Este enfoque terapéutico debe ser absolutamente multidisciplinario.

Figura 8. Árbol de decisiones. Pancreatitis aguda necrótica y estrategia quirúrgica. Durante la evolución: la aparición de una o más insuficiencias de órganos o una sospecha de infección hacen necesario retomar el árbol de decisión a partir del elemento «Tomografía computarizada abdominal + punción». La diálisis peritoneal ha sido abandonada por la mayoría de los equipos. No hay ningún estudio controlado aleatorizado que permita inferir algún beneficio.

Evolución a medio y largo plazo

La mayoría de los pacientes presenta un déficit de la función exocrina en cuanto se supera la fase aguda (Mofidi, 2009). La función endocrina también está afectada en algunos pacientes que salen de los servicios de reanimación con un tratamiento insulínico. La morbilidad a largo plazo sigue siendo elevada. Según Bozkurt (1995), la función exocrina evaluada a los 12-18 meses siguientes a una PAN es normal en sólo el 16% de los casos, mientras que el 6% tiene una insuficiencia exocrina grave. Esta prevalencia tan alta se explica por el hecho de que el páncreas exocrino se ha explorado con pruebas específicas muy sensibles. En cambio, si sólo se consideraran los signos clínicos de insuficiencia exocrina, un cuarto de los pacientes presentaría esteatorrea o dolores abdominales después de una comida rica en grasas (Tsiotos, 1998).

También es elevada la morbilidad a largo plazo sobre la función endocrina. Sin embargo, los datos de las publicaciones varían de una serie a otra: la prevalencia de la diabetes se sitúa entre el 13-50% y la de la intolerancia a la glucosa, entre el 11-60%. Después de una PAN, el riesgo de evolución hacia una insuficiencia pancreática parece correlacionar con un valor de la escala APACHE II superior a 14 en el momento del ingreso y con la extensión inicial de la necrosis. El riesgo de diabetes, esteatorrea o ambas se asocia a una necrosis del 52, 66 y 67%, respectivamente, de parénquima pancreático (Tsiotos, 1998). Esta relación entre la magnitud de la necrosis con la insuficiencia pancreática explica, sin duda, las grandes variaciones de la prevalencia de la diabetes después de una PAN.

Las insuficiencias exocrinas tienden a mejorar a medida que pasa el tiempo, con disminución de la esteatorrea y desaparición de los dolores abdominales después de la absorción de las grasas, aunque en general la diabetes se agrava de forma progresiva (Tsiotos, 1998).

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DR. JUAN HERNÁNDEZ ORDUÑA.

Pancreatitis aguda

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