Pseudoquiste de páncreas

 

 Pseudoquiste de páncreas

 

 

Introducción

Es una colección de líquido pancreático originada en una pancreatitis aguda con más de 4 semanas de evolución y rodeada por una pared no epitelizada. Los seudoquistes agudos se asocian a menudo con la presencia de "necrosis pancreática", con fragmentos necróticos en las paredes o sin ellos; en cambio, la presencia de necrosis peripancreática fuera del seudoquiste rara vez es significativa.

Morgagni realizó en 1761 la primera descripción de un pseudoquiste de páncreas; desde entonces sus características han sido precisadas. Actualmente, un pseudoquiste de páncreas se define como una colección que contiene un líquido rico en amilasas, desarrollada a partir del páncreas, sin pared propia, estando ésta constituida por los órganos vecinos.

Su frecuencia como consecuencia de una pancreatitis aguda oscila entre el 16 y el 50 %. Puede igualmente aparecer en el curso de pancreatitis crónicas y su incidencia entonces es del 20 al 40 %.

Si su evolución puede ser hacia la resolución espontánea, la aparición de complicaciones locales precisa un tratamiento que es todavía fuente de controversias. El tratamiento puede ser quirúrgico o no, pero las indicaciones quirúrgicas de cada una de las técnicas están todavía mal definidas.

Los seudoquistes pancreáticos se desarrollan con más frecuencia tras una pancreatitis aguda alcohólica que después de una pancreatitis biliar (Maringhini, 1999).

Los seudoquistes pueden ser asintomáticos o complicarse, en cuyo caso se manifiestan por dolor, dispepsia, abscedación, compresiones vasculares biliares, estenosis digestivas y fistulizaciones espontáneas al tubo digestivo, el peritoneo o el tórax. La indicación de un tratamiento de los seudoquistes sintomáticos o que aumentan de tamaño no es motivo de discusión. En cambio, el tratamiento de las formas asintomáticas es controvertido. La regla según la cual está indicado realizar una intervención cuando el tamaño del seudoquiste supera los 6 cm de diámetro después de 6 semanas de evolución de la pancreatitis aguda (Bradley, 1979) ya no es válida, porque pueden producirse regresiones espontáneas de estos seudoquistes en el 50% de los casos pasado ese plazo (Vitas, 1992). Las formas más graves son los seudoquistes hemorrágicos por erosión arterial (Marion, 2008) o ruptura portal (Yamamoto, 1999), que tienen una mortalidad del 15% si no se pueden embolizar (Gambiez, 1997).

 

 

Definicion

Un pseudoquiste de páncreas se define como una colección que contiene un líquido rico en amilasas, desarrollada a partir del páncreas, sin pared propia, estando ésta constituida por los órganos vecinos de tejido de granulación y fibrosis.   Otra definición  que toma en cuenta la etiologia y evolución  es: Acumulación de jugo pancreático encerrada en un perímetro de tejido de granulación inicial, por lo general como consecuencia de una pancreatitis aguda que ocurrió en el transcurso de las tres a cuatro semanas precedentes

La identificación y el tratamiento de los seudoquistes requieren definir los diversos tipos de  acumulaciones de líquido pancreático.

 

Tabla 1 Definiciones de las acumulaciones de líquido Pancreático

Término	Definición
Acumulación peripancreática de líquido	Acumulación de jugo pancreático rico en enzimas que aparece pronto en la evolución de la pancreatitis aguda o que se  forma después de la fuga de un conducto pancreático; se localiza en el páncreas o cerca de él; carece de una pared de tejido de granulación o fibroso bien organizada
Necrosis pancreática temprana (estéril)	Área focal o difusa de parénquima pancreático inviable que ocupa >30% de la glándula y contiene desechos licuados y líquido
Necrosis pancreática tardía (estéril)	Acumulación organizada de desechos necróticos y líquido estériles con un margen o pared bien definidos dentro los límites normales del páncreas
Seudoquiste agudo	Acumulación de jugo pancreático encerrada en un perímetro de tejido de granulación inicial, por lo general como consecuencia de una pancreatitis aguda que ocurrió en el transcurso de las tres a cuatro semanas precedentes
Seudoquiste crónico	Acumulación de líquido pancreático rodeada por una pared de tejido de granulación y fibroso normal que suele persistir más de seis semanas
Absceso pancreático	Cualesquiera de los anteriores en donde existe purulencia notable (pus), con la presencia comprobada de microorganismos bacterianos o micóticos

Fuente: Tomado de Brunicardi, 2011.

 

En la pancreatitis crónica, una fuga por el conducto pancreático con extravasación de jugo pancreático da lugar a una acumulación peripancreática de líquido (PFC, peripancreatic fluid collection). Durante un periodo de tres a cuatro semanas se sella la PFC por una reacción inflamatoria que conduce al desarrollo de una pared de tejido de granulación agudo sin mucha fibrosis.  Este hecho se denomina seudoquiste agudo y puede resolverse de manera espontánea hasta en 50% de los casos en el transcurso de seis semanas o más.

Los seudoquistes >6 cm remiten con menos frecuencia que los más pequeños, pero pueden recurrir en un periodo de semanas a meses. Los seudoquistes son múltiples en 17% de los casos o pueden ser multilobulados.  Por lo general aparecen dentro del páncreas o se extienden más allá de este último hacia otras cavidades o compartimientos.

 Se piensa que todos los seudoquistes tuvieron comunicación en algún momento de su formación con conductos pancreáticos y ello explica en parte su contenido. Sin embargo, esto sólo se puede demostrar mediante pancreatografía retrógrada en la tercera parte de los sujetos.

El seudoquiste puede surgir en cualquier parte del páncreas y extenderse por el espacio peripancreático y mesentérico; en casos excepcionales existen informes de algunos defectos hallados en el tórax. Por lo regular se desarrollan dos a cuatro semanas después de la crisis de pancreatitis aguda, pero en individuos con pancreatitis crónica con periodos de agudizaciones asintomáticas se pueden encontrar seudoquistes en forma inadvertida, sobre todo debido a que suelen ser asintomáticos hasta que se producen grandes masas y, por consiguiente, si no se efectúan estudios de gabinete pueden pasar inadvertidos.

El absceso pancreático es una colección que contiene material purulento, enzimas pancreáticas y tejido necrótico en su interior. Esta complicación tardía se identifica unas seis semanas después del inicio de la pancreatitis, se presenta en 1% de los casos y su tratamiento regular es el drenaje externo, sea por laparoscopia o punción radiológica. La mortalidad del absceso pancreático es relativamente baja, en comparación con la necrosis pancreática infectada (30 a 50%). El drenaje quirúrgico se realiza cuando el absceso es grande o difícil su localización.

 

Epidemiologia

Su frecuencia como consecuencia de una pancreatitis aguda oscila entre el 16 y el 50 %. Puede igualmente aparecer en el curso de pancreatitis crónicas y su incidencia entonces es del 20 al 40 %.

Los seudoquistes pancreaticos se producen en el 5-15% de los pacientes con acumulaciones de liquido peripancreatico tras una pancreatitis aguda (PA). Por definicion, la capsula de un seudoquiste esta compuesta de colageno y tejido de granulacion y no esta recubierta de epitelio. La reaccion fibrotica tarda al menos de 4 a 8 semanas en producirse.

 

Etiología

Se distinguen los pseudoquistes que aparecen en el curso de una pancreatitis crónica de aquellos resultantes de una pancreatitis aguda, pero el tratamiento es idéntico, en la práctica, en el momento en que se convierten en sintomáticos.

En caso de pancreatitis crónica, la causa parece ser una obstrucción canalicular constatada sobre todo en el curso de pancreatitis crónicas calcificantes. Los conductos se dilatan por encima del obstáculo, pueden ser por tanto el origen de quistes intrapancreáticos por retención. Cuando los quistes aumentan de volumen, se rompen dentro del tejido pancreático y forman entonces los pseudoquistes por retención limitados por los órganos vecinos y la fibrosis. Un plazo de 6 semanas es necesario para la formación de una pared sólida permitiendo la individualización del pseudoquiste. Su localización es mayoritariamente cefálica. Son multifocales en el 20 % de los casos, pero comunicados entre ellos en el 95 % de casos [43].

En el curso de un episodio de pancreatitis aguda, sea alcohólica, biliar o de un origen menos común, la necrosis puede seguirse por la formación de colecciones líquidas que se desarrollan en los espacios peripancreáticos, llenándose de jugo pancreático, sangre y fragmentos necróticos. Estas colecciones se pueden infectar, desaparecer espontáneamente o persistir, limitadas entonces por los órganos vecinos y la fibrosis, formando así los pseudoquistes necróticos [4, 6, 37]. Esta necrosis erosiona los conductos pancreáticos, se liquifica y, en este caso, hay que esperar al menos 6 semanas para hablar de verdaderos pseudoquistes [14]. Su localización es principalmente corporocaudal: más del 60 % de los casos; son multifocales en 10 a 15 % de los casos [4]. Los pseudoquistes necróticos pueden aparecer igualmente como complicación de un episodio de pancreatitis aguda sobre pancreatitis crónica [10].

Finalmente, los pseudoquistes infectados merecen el nombre de absceso [37]. La tercera causa de pseudoquiste está representada por los traumatismos sobre páncreas sano, en particular en los niños [15, 39, 43]. En efecto, en los niños, los traumatismos abdominales son responsables del 69 % de los pseudoquistes, y más concretamente por impactación de manubrios de bicicleta en la mitad de los casos [15]. El mecanismo es una lesión del conducto desenbocando o no en una pancreatitis aguda [15]

 

Clasificacion

D'Egidio y Schein han propuesto una clasificación de los pseudoquistes en función de su origen.

 

Tabla 2 Clasificacion de pseudoquiste pancreático en funcion de su origen (DÉgidio y Shein)(11)

Tipo	Caracteristicas
El tipo I	Corresponde a los pseudoquistes que aparecen después de un episodio de pancreatitis aguda y pueden ser controlados, ya que la mayoría son no comunicantes y su regresión puede ser espontánea.
El tipo II	Corresponde a los pseudoquistes que aparecen después de un episodio de pancreatitis aguda sobre una crónica. Se asocian con una alteración de los canales pancreáticos y justifican a menudo un drenaje interno.
El tipo III	Es un pseudoquiste de retención característico de la pancreatitis crónica y justifica igualmente un tratamiento quirúrgico.

Cuando son sintomáticos, el simple drenaje radiológico es eficaz en dos tercios de los casos, siempre que se consiga una comunicación amplia con el sistema de conductos, lo que puede evaluarse en la actualidad de forma no invasiva con la pancreatorresonancia magnética (pancreato-RM) (Gillams, 2006. Sandrasegaran, 2007). Si no existe una afectación de los conductos ni una pancreatitis crónica, algunos autores realizan un drenaje externo (Lesur, 1994. Nealon, 2002). Sin embargo, otros autores consideran que el drenaje externo conlleva una mayor morbilidad que el drenaje quirúrgico (Morton, 2005). Aunque no existen estudios aleatorizados que hayan comparado los tratamientos quirúrgico y endoscópico (Cannon, 2009), su eficacia es idéntica, pero las técnicas endoscópicas requieren a menudo su repetición (Melman, 2009). La mayoría de los equipos proponen en la actualidad el tratamiento endoscópico (quistogastrostomía o quistoduodenostomía, derivación transpapilar) como primera elección siempre que sea posible y sobre todo cuando existe una comunicación entre el seudoquiste y el sistema de conductos. Las derivaciones quistodigestivas endoscópicas pueden efectuarse mediante control ecoendoscópico si el seudoquiste no produce un abombamiento intraluminal. Se han descrito quistogastrostomías realizadas mediante cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales (NOTES, natural orifice transluminal endoscopy surgery) (Romanelli, 2008). La hipertensión portal puede contraindicar este procedimiento endoscópico.

Cuando fracasan los tratamientos radiológicos o endoscópicos y salvo casos de urgencia (hemorragia por erosión vascular o esplénica) está indicada la cirugía, lo que es infrecuente. Ningún ensayo aleatorizado ha comparado los tratamientos quirúrgicos entre sí. Los procedimientos quirúrgicos son derivaciones internas quistogástricas, quistoduodenales o quistoyeyunales. Algunos autores han descrito derivaciones laparoscópicas (Melman, 2009. Davila, 2004. Hamza, 2010). A diferencia de los seudoquistes de la pancreatitis crónica, en estos casos no está indicado realizar una derivación del conducto de Wirsung ni plantear resecciones pancreáticas.

 

Cuadro clinico

Hasta el 50% de los pacientes con seudoquistes pancreáticos presentaran sintomas. La presencia de dolor persistente, saciedad temprana, nauseas, perdida de peso y elevacion de las enzimas pancreáticas en el plasma indica este diagnostico.

El seudoquiste puede ser una colección tan pequeña que no induce síntoma alguno (menos de 5 cm); empero, otras malformaciones producen un cuadro semejante al de la pancreatitis misma. Debe sospecharse cuando la evolución de la pancreatitis no muestra mejoría a pesar del tratamiento instituido o bien cuando se reconocen valores de amilasemia o amilasuria persistentemente elevados. Por lo general se identifican en la cuarta y quinta décadas de la vida, con dolor abdominal en 80 a 90% de los casos, náusea, vómito y pérdida de peso.

En la mitad de las personas es posible detectar una masa abdominal palpable consecutiva a un gran seudoquiste, pero es posible también que sean pequeños y múltiples o bien se encuentren por debajo de la parrilla costal y no permitan así su palpación. Infortunadamente, algunos pacientes no manifiestan ningún síntoma hasta que se presenta alguna complicación.

El absceso se manifiesta por un proceso tóxico e infeccioso que habitualmente aparece después de una pancreatitis de curso grave y extenso. Es posible efectuar de forma inicial aspirados retroperitoneales con aguja fina para establecer el diagnóstico mediante un cultivo y tinción de Gram, además de conocer la bacteriología exacta antimicrobiana. Antes de llevar a cabo ningún tipo de tratamiento es importante precisar la extensión del proceso mediante tomografía computarizada para planear la forma y el sitio del drenaje. En general, está contraindicada la pancreatografía retrógrada; más conveniente es instalar un drenaje percutáneo e instituir terapia adecuada con antibióticos, con lo cual casi siempre se resuelve el problema en forma satisfactoria o por lo menos mejora las condiciones generales del paciente. Más adelante puede efectuarse un drenaje externo quirúrgico con más seguridad y efectividad. Si, desafortunadamente, hay comunicación con el conducto pancreático, el problema recurre cuando sólo se dejó drenaje y no catéter por largo tiempo; o bien, si se realizo esta práctica, entonces se establece una fístula pancreatocutánea que desaparece en un momento posterior.

Evolución

Gracias a las nuevas técnicas de imagen, la historia natural de los pseudoquistes pancreáticos es mejor conocida. Según los autores, la tasa de resolución espontánea varía del 8 al 80 % [2, 4, 43], pero con un promedio de 40 % [9]. Desaparecen espontáneamente, en particular los pequeños: de diámetro inferior a 35 mm para Barthet [4], a 50 mm para Bradley y Ford [9, 15] o de superficie inferior a 20 cm2 para Walt [43]. Esto sucede en una media de 6 semanas y en todos los casos en menos de 1 año de evolución [4, 25, 46].

Por otra parte, la resolución espontánea es 2 veces más frecuente en los pseudoquistes pospancreatitis aguda que en aquellos que aparecen en el curso de una pancreatitis crónica [43, 46].  Finalmente, cuando no desaparecen espontáneamente, estos pseudoquistes pueden quedar asintomáticos hasta en el 30 % de los casos [4]. Pero más allá de las 12 semanas, un 80 % de ellos se complican [43].

Según los autores, la tasa de complicaciones evolutivas varía del 10 al 50 % [4, 46]. Predominan: el dolor, presente en el 90 % de los pseudoquistes sintomáticos [2, 4, 46]; los síndromes compresivos representados por las compresiones gástrica, duodenal o yeyunal responsables de intolerancia alimentaria, y las compresiones de la vía biliar principal responsables de ictericia; la hemorragia, la infección y la ruptura.

Los pseudoquistes que aparecen en el transcurso de pancreatitis agudas se complican 2 veces más que los de las pancreatitis crónicas [4, 7].

 

Diagnostico

El diagnostico se corrobora con la TC o la RM. La aspiracion con AAF se indica en los pacientes en los que no esta claro el diagnostico de seudoquiste pancreatico. Las principales caracteristicas de los seudoquistes pancreaticos son las concentraciones altas de amilasa asociadas a la falta de mucina y las concentraciones bajas del antigeno carcinoembrionario (CEA).

El diagnóstico serológico del seudoquiste se relaciona a menudo con el diagnóstico de la misma pancreatitis. Hasta 50% de los pacientes con hiperamilasemia e hiperamilasuria por tiempo prolongado sufre esta complicación, casi de manera constante en la segunda.

El ultrasonido se ha considerado el método de primera elección para identificar el seudoquiste del páncreas, ya que es un método fácil de aplicar, económico y no invasivo que puede detectar hasta 85% de las veces el proceso. Sin embargo, no es la panacea puesto que ha mostrado resultados falsos positivos y negativos hasta en 8.5% de los casos, casi siempre por la presencia de gas en el colon y el estómago, lo cual dificulta el procedimiento. El diagnóstico diferencial por ultrasonido debe establecerse con cistoadenomas, cistadenocarcinomas, abscesos, hematomas, líquido de ascitis e incluso aneurismas de aorta.

La tomografía computarizada permite delinear mejor el defecto, sobre todo desde el punto de vista morfológico, y la extensión del problema. Cuando se comparó la eficiencia diagnóstica de un procedimiento y otro se encontró que la tomografía computarizada podía diagnosticar los seudoquistes hasta el doble de veces respecto del ultrasonido.

 

 

 

FIGURA 1 TC que muestra un gran seudoquiste que nace en la cola del pancreas.

 

La pancreatografía retrógrada es otro método que se utiliza con frecuencia, en especial para conocer mejor la anatomía del conducto pancreático y descartar la probabilidad de que esté comprometido. Su eficiencia diagnóstica es semejante a la del ultrasonido, con 90% de efectividad y, cuando se comparó contra este último, se reconoció el seudoquiste en 25% de las ocasiones contra sólo 11% en las pancreatografías. Una de las causas por las que la pancreatografía retrógrada puede perder utilidad se refiere al hecho de que el conducto pancreático sólo se comunica con el seudoquiste en 33 a 80% de los casos.

Para el cirujano es importante conocer la anatomía del conducto pancreático, su posible relación con el seudoquiste y la existencia de afección biliar, ya que le permite planear el acceso terapéutico; pese a ello, también se han demostrado complicaciones del procedimiento, como las infecciones de los seudoquistes.

 

Complicaciones

Las complicaciones de los seudoquistes pancreaticos son la hemorragia y la fistula pancreatopleural secundarios a una erosion vascular y pleural, respectivamente, una obstruccion duodenal o de la via biliar, la rotura en la cavidad abdominal y la infeccion. El drenaje percutaneo esta indicado solo en los pacientes septicos secundario a la infeccion de un seudoquiste porque tiene una incidencia elevada de fistula externa.

En el tiempo que transcurre entre el descubrimiento del seudoquiste y la institución del tratamiento definitivo es posible que aparezcan complicaciones; éstas se observan con una frecuencia de 30 a 40% y por lo regular se presentan después de la tercera semana. Las complicaciones más comunes son obstrucción, rotura, hemorragia e infección. Aunque muy rara vez, los seudoquistes, en particular los de gran tamaño, suelen disecarse hacia el mediastino, pleura, espacio retroperitoneal y, de modo más infrecuente aún, el cuello.

Otras complicaciones observadas son la obstrucción de vísceras abdominales, como el colédoco, con aparición de ictericia; la región antropilórica o duodenal, en la forma de obstrucción de la salida del estómago; las venas esplénica o porta, con hipertensión portal y varices esofágicas, y, asimismo, obstrucción del sistema linfático con ascitis quilosa.

La complicación más común del seudoquiste de páncreas es la rotura hacia la cavidad abdominal o una víscera hueca, complicación que ocurre en 55% de los pacientes. La rotura hacia una víscera hueca causa a menudo una comunicación y drenaje temporal, en ocasiones permanente. No obstante, la rotura en general se acompaña de una mortalidad de 27 a 50%. Los signos más constantes de rotura de seudoquiste hacia una víscera hueca abdominal son dolor seguido de vómito y diarrea con desaparición de la masa palpable, mientras que si la rotura sucede hacia la cavidad abdominal en forma libre aparecen cuadros abdominales agudos y sépticos que suelen ser graves y vinculados con elevada mortalidad. Cuando la rotura libre se desencadena en forma paulatina, suele evidenciarse con aparición exclusiva de ascitis pancreática, lo cual se observa en 15% de los casos de rotura.

Los seudoquistes desarrollan muchas veces seudoaneurismas vasculares en sus paredes y la rotura de éstos hacia el tubo digestivo se acompaña de episodios de sangrado profuso del tubo digestivo alto. Algunas veces, la hemorragia se produce hacia el interior del seudoquiste y cuando se llena tiene lugar la rotura de éste con hemoperitoneo. Esto último se manifiesta con la presencia de un soplo abdominal, dolor, incremento de tamaño de la masa y descenso de las cifras del hematócrito.

Por último, el seudoquiste puede infectarse, ya sea en forma espontánea o iatrogénica luego de la pancreatografía retrógrada, punción percutánea u operación. La vía por la cual se infecta el seudoquiste en forma espontánea no se conoce, pero puede tener relación con su conexión con vísceras huecas, la presencia de bilis infectada, hematógena o diseminación linfática.

 

Hemorragia aguda y fistula

La complicación se presenta por erosión de un seudoaneurisma o sangrado del retroperitoneo, casi siempre por erosión de los drenajes (el sangrado del seudoquiste se debe las más de las veces a su rotura).76

Las fístulas son consecuencia de la rotura del tejido pancreático, de manera específica el conducto pancreático. Se debe sospechar cuando el sujeto presenta dolor y ascitis pancreática o tiene signos continuos de derrame pleural y, en ocasiones, pericarditis. Las fístulas halladas en el intestino delgado o colon se atribuyen a la erosión de las múltiples operaciones. El tratamiento es complicado y la morbilidad alta; despegar las asas intestinales, el propio proceso inflamatorio y la pared abdominal abierta representan un reto para el cirujano. Sin embargo, cuando un individuo presenta fístula intestinal en la pancreatitis aguda grave la mortalidad es muy alta, cercana a 90%.

El diagnóstico de fístula pancreática se establece mediante la medición de la amilasa en el líquido claro que sale a través de los drenajes; se verifica mediante colangiografía endoscópica y su tratamiento incluye análogos de la somatostatina, algunas veces nutrición artificial y papilotomía para reducir la presión del conducto pancreático. Si no desaparece la fístula, la conducta es quirúrgica: pancreatectomía.

 

Tratamiento no quirúrgico

En general, hoy día son todavía controversiales el momento y la forma de drenaje de un seudoquiste. Se prefiere la observación y tratamiento del proceso primario; el tratamiento quirúrgico se reserva para seudoquistes grandes o grandes complicaciones; en la actualidad se puede realizar por vía endoscópica, laparoscópica y abierta.  El tiempo de observación, casi siempre de seis semanas, permite planear el tratamiento definitivo cuando no se resuelve de modo espontáneo, además de posibilitar el engrosamiento de sus paredes, lo cual facilita la anastomosis para el drenaje interno. Antes de planear el tratamiento del seudoquiste resulta importante determinar si está o no infectado y si posee o no comunicación con el conducto pancreático.

En la actualidad los seudoquistes agudos necróticos pueden tratarse por procedimientos endoscópicos, percutáneos o quirúrgicos. Éstos se esquematizan en el cuadro siguiente.

 

Cuadro IV: Opciones terapéuticas en el tratamiento del pseudoquiste pancreático agudo.

Tratamiento	Ventajas	Desventajas
Endoscópico	Mini invasivo Evita fistula externa	Infección secundaria  de la necrosis Endoscopista entrenado Complicaciones graves Imposibilidad de tratar la necrosis extrapancreática Recidiva frecuente (18%)
Percutáneo	Min invasivo	Drenaje externo Fistula  pancreática Dificultad para drenar necrosis intrapancreática
Cirugía	Patrón oro terapéutico Mini invasiva Resolución definitiva.

 

La introducción en los últimos años de la videoendoscopia permite acceder en forma visual e instrumental al interior del seudoquiste a través de la pequeña incisión de la cistotomía. En casos seleccionados se puede extirpar por completo la necrosis intraquística y controlar una eventual hemorragia. La cavidad quística, cuyas paredes se han preservado, puede anastomosarse luego al intestino sin dejar drenaje retroperitoneal alguno.

Condiciones para que la necrosectomía videoasistida sea exitosa:

1. Oportunidad quirúrgica.

2. Exacta estimación preoperatoria de la necrosis pancreática.

3. Presencia de una cavidad seudoquística grande.

Realizar la operación más allá de las 4 semanas permite actuar sobre una clara demarcación de los tejidos viables, la separación de la necrosis pancreática de las estructuras vasculares y la maduración de la pared del seudoquiste.

El drenaje percutáneo, guiado por ecografía o escáner ha sido descrito sobre todo por Van Sonnenberg, pero estaba dirigido inicialmente a los pseudoquistes no complicados que no justificaban habitualmente el tratamiento [42]. Hancke y Henriksen igualmente han propuesto la quistogastrostomía percutánea [21]. Las tasas de recidiva varían del 10 al 50 % [4, 22, 41, 42, 46], y el drenaje debe dejarse colocado al menos durante un mes, lo que explica la elevada tasa de sobreinfección cercana al 50 % [1]. Esta técnica, si bien puede realizarse, no parece recomendable más que en caso de un pseudoquiste infectado [28], o a título diagnóstico en los pseudoquistes dolorosos.

El drenaje endoscópico, descrito por Bahari y Sahel permanece como una técnica limitada, pues no es realizable, salvo en caso de compresión gástrica o duodenal visible en el transcurso de una fibroscopia esofagogastroduodenal [3, 4, 35, 36]. La morbilidad es del orden de 15 %, representada esencialmente por las complicaciones hemorrágicas, derivadas del hecho de un control insuficiente de la hemostasia endoscópica [12, 18, 35], lo que impone la realización de una pequeña comunicación quistodigestiva, del orden de 1 cm de diámetro, pudiéndose cerrar entonces rápidamente con un riesgo de recidiva no despreciable. En efecto, la tasa de recidiva varía entre el 20 y el 50 % [4, 17].

Finalmente, las técnicas poco invasivas, asociadas eventualmente a la administración de octreótido con el fin de disminuir el riesgo de recidiva [5, 43], parecen interesantes y han sido objeto de estudios prospectivos, comparándolos con las técnicas quirúrgicas validadas que son, actualmente, las técnicas de referencia.

Los seudoquistes sintomáticos o en crecimiento ameritan cierto tratamiento y cualquier supuesto seudoquiste sin un episodio precedente comprobado de pancreatitis aguda debe investigarse para determinar el origen de la lesión. Aunque los seudoquistes constituyen cerca de dos tercios de todas las lesiones quísticas pancreáticas, semejan cistadenomas y cistadenocarcinomas en las imágenes radiológicas.

Si por algún motivo no se pueden llevar a cabo estos procedimientos de drenaje no quirúrgico y no existe infección, entonces está indicado el tratamiento abierto. Cuando el seudoquiste no sea muy grande y su pared se halle bien delimitada puede intentarse su escisión. De otra forma, si se ubica en la cola del páncreas, tal vez pueda realizarse una pancreatectomía distal, más sencilla y con menos posibilidad de morbilidad.

Debe evitarse el drenaje externo por su elevado índice de complicaciones sépticas y fístulas pancreáticas potenciales y, de alguna forma, favorecerse el drenaje interno hacia el estómago o duodeno mediante gastrocistoanastomosis o duodenocistoanastomosis o bien hacia el yeyuno en Y de Roux.72-74

Esta indicada la observacion en los pacientes asintomáticos porque se ha registrado la regresion espontanea en hasta el 70% de los casos; esto es particularmente cierto en los pacientes con seudoquistes menores de 4 cm de diametro, localizados en la cola y sin signos de obstruccion de conductos pancreaticos ni comunicación con el conducto pancreatico principal. Los tratamientos cruentos estan indicados en los pacientes sintomaticos o cuando no es posible diferenciar entre una neoplasia quistica y un seudoquiste. Como a la mayoria de los pacientes se les trata con tecnicas de descompresion y no con reseccion, es obligado obtener un diagnostico anatomopatologico.

Algoritmos 2 y 3 para el tratamiento del seudoquiste agudo necrótico infectado.

 

 

 

Seguimiento.

Una vez superado el brote agudo debe recomendarse la supresión del agente causante (alcohol, fármacos u otros). En el caso de la pancreatitis de origen biliar está indicada la colecistectomía por laparoscopia o por laparotomía durante el mismo ingreso, pues la demora puede llevar al paciente a un nuevo brote de pancreatitis.

En los casos de pancreatitis idiopática hay que realizar inmediatamente las exploraciones que puedan indicar la etiología; por eso conviene practicar después un sedimento biliar y una CPRE (litiasis biliar, tumor de páncreas y malformaciones congénitas del conducto de Wirsung).

Abstención terapéutica

Está indicada en caso de descubrimiento fortuito de un pseudoquiste asintomático. Una simple observación se impone entonces y, en este caso, son posibles tres esquemas evolutivos: el pseudoquiste permanece asintomático, desaparece, o se complica. Sólo en este último caso se debe intervenir. Las técnicas denominadas poco invasivas, endoscópicas o de radiología intervencionista, tienen las mismas indicaciones que la cirugía y ¡no se recomiendan en caso de pseudoquistes asintomáticos!

 

Procedimientos comunes a las distintas técnicas quirúrgicas

Las vías de acceso pueden ser una laparotomía subcostal o media con el paciente en decúbito supino y los brazos en abducción a 90◦, o una laparoscopia con el paciente en decúbito supino, los brazos a 90◦, los miembros inferiores separados, un trocar óptico a nivel del ombligo y trocares de 5-10 mm en cada flanco. Un trocar adicional epigástrico mejora la exposición al permitir traccionar hacia arriba del estómago o del colon transverso y rechazar el lóbulo hepático izquierdo. El cirujano se sitúa entre los muslos, con el monitor al lado izquierdo de la cabecera del paciente cuando el seudoquiste está a nivel del cuerpo del páncreas o a la derecha en el caso contrario. Se coloca una sonda nasogástrica conectada a un sistema de aspiración.

En todas las intervenciones, el seudoquiste se punciona antes de abrirlo para tomar una muestra con vistas a su estudio bacteriológico y enzimático (lipasa o amilasa intraquística) y, si es preciso, para realizar una quistografía. Una vez abierto el quiste, se extraen todos los restos necróticos y se eliminan los tabiques internos.

 

Tratamiento quirúrgico

 En 1882 Bozeman efectuó la primera resección de pseudoquiste con éxito [8]. Actualmente, la resección, incluyendo la duodenopancreatectomía cefálica y la pancreatectomía distal, están indicadas esencialmente en los pseudoquistes hemorrágicos [7, 43] y en los pequeños pseudoquistes múltiples situados en un parénquima alterado de una pancreatitis crónica y responsables de una sintomatología dolorosa [11, 17, 18].

 El drenaje interno fue descrito en 1915 por Jedlicka [26] y consiste en derivar el contenido del pseudoquiste a un órgano vecino, que puede ser el estómago [26, 29], el duodeno [20] o el yeyuno [20, 23, 27, 32]. Está dirigido a los pseudoquistes voluminosos en los cuales la sintomatología dolorosa o compresiva persiste después de 6 semanas de observación. Las opciones quirúrgicas incluyen cistogastrostomía, cistoyeyunostomía en Y de Roux o cistoduodenostomía. La cistoyeyunostomía es el método más versátil y puede aplicarse a seudoquistes que penetran en el mesocolon transverso, las escotaduras paracólicas o la trascavidad de los epiplones. Puede practicarse una cistogastrostomía por vía endoscópica o laparoscópica o bien con un método laparoscópico y endoscópico combinado.

 El drenaje externo, introducido con éxito por Gussenbauer en 1882, después por Warren en 1958 [19, 44], se dirige actualmente a los pseudoquistes infectados y puede realizarse por vía percutánea. El drenaje externo quirúrgico está justificado cuando el drenaje percutáneo es insuficiente, a causa del diámetro limitado de los drenajes utilizados, o imposible sino peligroso, a causa de la localización del pseudoquiste retrocólico, intramesentérico o caudal paraesplénico.

Dado que los seudoquistes suelen comunicarse con el sistema ductal pancreático, dos métodos más recientes para el tratamiento de estas lesiones se basan en el drenaje del conducto principal en lugar del seudoquiste mismo. Se insertan de manera transpapilar endoférulas durante la ERCP que se dirigen al seudoquiste a través de la comunicación ductal  o pueden dejarse en el área en donde se sospecha la fuga del conducto para facilitar la descompresión y drenaje del quiste, en forma análoga al uso de endoprótesis para el colédoco en casos de un escape del conducto cístico. En una serie quirúrgica de pacientes con pancreatitis crónica, dilatación ductal y un seudoquiste coexistente, Nealon y Walser demostraron que el drenaje del conducto solo, sin una anastomosis cistoentérica separada, tuvo éxito como un procedimiento de drenaje combinado. Más aún, el grupo con “drenaje del conducto únicamente” tuvo una hospitalización más corta y menos complicaciones que el grupo en el que se llevó a cabo una cistoenterostomía separada. Estas observaciones sugieren que el drenaje transductal puede ser un método seguro y eficaz para tratar la enfermedad seudoquística. El método endoscópico parece lógico en el tratamiento de seudoquistes posoperatorios o postraumáticos cuando se comprueba una alteración del conducto o en personas con seudoquistes que se comunican con él. (Brunicardi, 2011) Aún es necesario investigar si la técnica es igual de eficaz para seudoquistes crónicos sin comunicación demostrable con el conducto pancreático.

Las complicaciones del drenaje endoscópico o radiológico de seudoquistes exigen a menudo una intervención quirúrgica. La hemorragia por cistoenterostomía y la inoculación de un seudoquiste con falta de resolución y persistencia de la infección requieren asimismo tratamiento quirúrgico. Es posible atenuar los riesgos de hemorragia mediante EUS para elegir el sitio de colocación transluminal de la endoprótesis. Para obtener éxito, el tratamiento percutáneo y endoscópico de seudoquistes necesita catéteres de gran calibre, múltiples endoprótesis y un método agresivo. En los pacientes en los que una estenosis del conducto pancreático se asocia a un seudoquiste pancreatico, estan indicadas la dilatación endoscopica y la colocacion de una endoprotesis.

En ocasiones está indicado resecar un seudoquiste cuando se localiza en la cola del páncreas o la alteración de un conducto a mitad del páncreas tiene como resultado un seudoquiste situado en un punto distal. La pancreatectomía distal para extirpar un seudoquiste, con esplenectomía o sin ella, puede ser un procedimiento desafiante en individuos con pancreatitis  previa. Cuando se piensa en una resección distal debe considerarse un procedimiento de drenaje interno del conducto comunicante o del seudoquiste mismo.

El drenaje quirurgico esta indicado en los pacientes con seudoquistes pancreaticos que no pueden tratarse con tecnicas endoscópicas y en los pacientes en los que el tratamiento cndoscopico fracase. El tratamiento definitivo depende de la localizacion del quiste. Los seudoquistes pancreaticos unidos estrechamente al estomago deben tratarse con una quistogastrostomia. En esta tecnica se realiza una gastrostomía anterior. Una vez localizado el seudoquiste, se drena a traves de la pared posterior del estomago usando una grapadora lineal. El defecto en la pared anterior del estomago se cierra en dos capas. Los seudoquistes pancreaticos localizados en la cabeza del pancreas que estan en estrecho contacto con el duodeno se tratan con una quistoduodenostomia.

Finalmente, algunos seudoquistes no estan en contacto con el estomago ni con el duodeno. El tratamiento quirurgico de estos pacientes es una quistoyeyunostomia en Y de Roux. La enterostomia quirurgica del quiste consigue un drenaje satisfactorio e inmediato del quiste en alrededor del 90% de los casos. Tras la resolucion inicial, puede formarse otro seudoquiste en hasta el 12 % de los casos durante el seguimiento prolongado, dependiendo de la localizacion del quiste y de la cau.sa subyacente de la enfermedad.

 

Interés de la cirugía e indicaciones

La colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE) preoperatoria parece tener actualmente un interés restringido [43].

Ha sido propuesta en caso de pseudoquistes múltiples para asegurarse de su comunicación. En el caso contrario, cada uno de los pseudoquistes debe ser derivado o resecado.

En caso de pancreatitis crónica calcificante o de litiasis responsable de un obstáculo papilar, él mismo responsable de la cronificación de los pseudoquistes, parece útil una CPRE seguida de esfinterotomía endoscópica.

Fuera de estas indicaciones precisas, la CPRE no parece tener un interés particular y el drenaje quirúrgico se impone en caso de pseudoquiste sintomático que persiste más de 6 semanas, igualmente si la CPRE no muestra comunicación franca con los conductos pancreáticos, puesto que los pseudoquistes no resueltos espontáneamente se asocian a una lesión ductal en el 95 % de los casos [43].

 

 

Tratamiento

El tratamiento es necesario en el caso de los falsos quistes sintomáticos, es decir, en el caso de:

1.      Dolor no dominado por el tratamiento médico, después del tratamiento de la causa de la pancreatitis: abstinencia alcohólica, tratamiento de la litiasis vesicular, corrección de una hipertrigliceridemia o de una hipercalcemia. La punción percutánea del pseudoquiste encuentra entonces su interés. Permite saber si el dolor es debido al pseudoquiste o a la pancreatitis por sí misma. En efecto, si después de la punción evacuadora del pseudoquiste desaparece la sintomatología dolorosa, se impone el drenaje interno del pseudoquiste. Por el contrario, si el dolor persiste, éste es debido entonces ya sea a una distensión del canal de Wirsung y precisa una descompresión endoscópica o quirúrgica del mismo, o bien a las alteraciones del parénquima pancreático, lo cual requiere una resección, lo que sucede en un 25 % de los casos [43].

2.      Compresión digestiva o de las vías biliares. El drenaje interno quirúrgico está entonces indicado. Para algunos, debe estar reservado a los fracasos o a las imposibilidades técnicas de drenajes percutáneos o endoscópicos [1, 4, 35, 41, 42]. Pensamos que guarda todo su interés en primera intención, teniendo en cuenta su escasa morbilidad (inferior al 10 %), su escasa mortalidad (del orden del 1 %) y de su carácter curativo radical asociado a una tasa reducida de recidivas (inferior al 30 %) [7, 18, 23, 25, 31, 33, 45, 46].

3.      Complicaciones hemorrágicas, en relación o no con un pseudoaneurisma. Se impone la exéresis del parénquima pancreático donde asienta el falso quiste. En efecto, en caso de derivación interna de una colección líquida con un contenido sangrante, la presencia de líquido digestivo puede activar enzimas pancreáticas y agravar una herida arterial, fuente de hemorragia postoperatoria, que se presenta entonces en un 10 a 40 % de los casos. La mortalidad de las recidivas hemorrágicas puede alcanzar el 60 %. Por consiguiente, si el pseudoquiste hemorrágico se localiza a nivel de la cola, puede realizarse una pancreatectomía distal, si es posible con conservación esplénica, con una mortalidad escasa. Si el quiste se localiza a nivel de la cabeza, es necesaria una duodenopancreatectomía cefálica, si bien el pronóstico es más grave [7]. Los intentos de embolización preoperatoria son entonces recomendables [41, 43].

4.      Pseudoquistes infectados. Está indicado el drenaje externo percutáneo o quirúrgico. Cuando el drenaje percutáneo es imposible a causa de la localización del pseudoquiste o ineficaz, se impone el drenaje quirúrgico externo [28]. Su tasa de recidiva es del 30 % [7]. Pero sobre todo, éste expone al riesgo de fístula externa prolongada en un 20 % de los casos. En caso de hallazgo de una sobreinfección en el curso del drenaje interno de un pseudoquiste, la decisión de derivación quistodigestiva puede mantenerse con éxito.Técnicas

Drenaje interno

El drenaje interno fue descrito en 1915 por Jedlicka  y consiste en derivar el contenido del pseudoquiste a un órgano vecino, que puede ser el estómago, el duodeno o el yeyuno. Está dirigido a los pseudoquistes voluminosos en los cuales la sintomatología dolorosa o compresiva persiste después de 6 semanas de observación.

Las derivaciones quistodigestivas están indicadas en los pseudoquistes sintomáticos en los que la pared es lo suficientemente consistente y sólida para ser suturada, lo que necesita un tiempo de evolución mínimo de 6 semanas. En el curso de la intervención, es imperativo disecar el pseudoquiste al mínimo para evitar su ruptura dentro de la cavidad peritoneal, y puncionarlo a través de la pared digestiva de forma que evite su fistulización. Esta técnica consiste en el vaciamiento del pseudoquiste a una víscera hueca vecina. Según la topografía del pseudoquiste, son posibles tres técnicas: derivaciones al estómago, al duodeno o a un asa de intestino delgado.

Esquemáticamente, la quistogastrostomía está indicada en los pseudoquistes situados en contacto con la cara posterior del estómago, la quistoduodenostomía en los pseudoquistes que comprimen el borde interno del duodeno, y la quistoyeyunostomía en los pseudoquistes situados en el borde inferior del páncreas o en la cola. La quistoyeyunostomía se realiza con un asa en Y de al menos 60 cm para evitar el reflujo biliar y alimentario.

En todos los casos, el paciente se coloca en decúbito supino  y se introduce una sonda nasogástrica en el momento de la anestesia. Un arco tensor de Toupet se coloca encima de cada uno de los hombros del paciente. La vía de abordaje habitual es una incisión subcostal bilateral, pero una incisión mediana supraumbilical es posible en caso de pseudoquiste de desarrollo esencialmente medial.

 

Quistogastrostomía por vía transgástrica (intervención de Juraz) [29, 34]

La quistogastrostomía se reserva para los pseudoquistes de la cabeza, del cuerpo e incluso de la cola del páncreas que abomban a la cara posterior del antro o del cuerpo gástrico. Con el fin de evitar la disección el pseudoquiste dado que las paredes son difícilmente individualizables puesto que son inflamatorias, la quistogastrostomía se realiza habitualmente por vía transgástrica.

Tras la incisión del peritoneo parietal, la exposición del campo quirúrgico se asegura con una o dos valvas situadas en el borde superior de la incisión, mantenidas por los dos arcos tensores de Toupet y un separador de Gosset, en caso de laparotomía mediana. La disección debe limitarse a la cara anterior del estómago, orientada por la prominencia del pseudoquiste. Una vez expuesta la cara anterior del antro, se colocan dos puntos de referencia: uno en la curvatura menor y otro en la curvatura mayor.

Se realiza entonces una gastrotomía anterior horizontal con una incisión, frente a la porción abombada del pseudoquiste, de la serosa y la muscular gástricas en una longitud de 5 cm. La hemostasia de los vasos submucosos está asegurada por puntos apoyados de material reabsorbible de 4/0 antes de la incisión de la mucosa gástrica, dado el riesgo de hemorragia postoperatoria [31, 38]. Antes de abrir la mucosa gástrica, se aspira el estómago y se retira la sonda nasogástrica algunos centímetros, con el fin de apartarla del campo operatorio. Después de la incisión de la mucosa, se colocan dos puntos de referencia sobre los bordes superior e inferior de la gastrotomía con el fin de exponer ampliamente la mucosa de la pared posterior del estómago, donde asienta el pseudoquiste.

Figura 3 Exposición del pseudoquiste retrogástrico por gastrotomía anterior. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Figura 4 Exposición del pseudoquiste retrogástrico por gastrotomía anterior. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

En un primer tiempo se punciona el pseudoquiste a través de la pared gástrica posterior para un estudio microbiológico y una dosificación de amilasas en el líquido extraído. 

 

Figura 5 Punción transgástrica del pseudoquiste con aguja. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

A través del orificio creado por la aguja, se introduce suavemente una pinza de tipo «Christophe» hasta el pseudoquiste para evacuarlo y exponer su luz: esta pinza curva, corta y puntiaguda está adaptada para perforar y orientar la ulterior incisión de la pared del pseudoquiste.

Se hace entonces una incisión en la pared posterior del estómago con el bisturí eléctrico, guiado por la pinza, con una longitud de 3 a 5 cm hasta alcanzar el pseudoquiste.

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Figura 6  Introducción transgástrica de la pinza de Christophe en el pseudoquiste. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

Figura 7 Incisión transgástrica de la pared del pseudoquiste. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

Con el fin de asegurar la hemostasia de la pared gástrica y el adosamiento perfecto del pseudoquiste al estómago, se sutura la pared del pseudoquiste a la pared posterior del estómago con puntos separados de hilo de reabsorción lenta 2/0, en toda la circunferencia del orificio. 

 

Figura 8 Quistogastrostomía con puntos sueltos. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

El pseudoquiste es entonces ampliamente abierto a la cavidad gástrica, lo cual asegura su drenaje permanente. El extremo de la sonda nasogástrica se coloca entonces en el orificio y la gastrotomía anterior se refuerza con un plano extramucoso con hilo de reabsorción lenta 4/0.

 

Figura 9 Vista operatoria de la quistogastrostomía después del cierre de la gastrostomía anterior y colocación de la sonda nasogástrica al final de la intervención. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

Después de la limpieza cuidadosa del campo operatorio, no es necesario el drenaje de la cavidad peritoneal. En la práctica, el riesgo de fístula es nulo ya que el jugo pancreático se neutraliza con el jugo gástrico [13, 24]. El cierre parietal se realiza habitualmente en dos planos con puntos separados o grapas.

La sonda nasogástrica se retira al segundo o tercer día postoperatorio, en el momento en que se observa tránsito de gases. El enfermo se puede alimentar a partir del cuarto día y salir antes del final de la primera semana postoperatoria.

El seguimiento operatorio es habitualmente simple: a diferencia de las quistogastrostomías realizadas por vía endoscópica, cuya hemostasia es aleatoria, las complicaciones hemorrágicas son raras si se realiza una hemostasia electiva de los vasos gástricos submucosos y se sutura la pared del pseudoquiste a la pared posterior del estómago con puntos separados sobre toda la circunferencia de la quistogastrostomía [31, 38].

La quistogastrostomía por vía retrogástrica es una técnica más difícil y desaconsejable, ya que requiere una amplia disección del pseudoquiste en la cara posterior del estómago y nos expone, por lo tanto, al riesgo de ruptura del pseudoquiste en la cavidad peritoneal y de fistulización. No ofrece ninguna ventaja con relación a la quistogastrostomía por vía transgástrica.

 

Quistoduodenostomía por vía transduodenal [20, 34]

La quistoduodenostomía está reservada a los pseudoquistes de la cabeza próximos al duodeno, que abomban en su cara interna de la segunda porción duodenal (D2), incluso en la cara inferior de la primera porción duodenal (D1). También en este caso, la quistoduodenostomía se hace habitualmente por vía transduodenal. Describimos aquí la quistoduodenostomía transduodenal para los pseudoquistes próximos a D2, sabiendo que el mismo principio es aplicable a los pseudoquistes en contacto con D1. Después de la incisión del peritoneo parietal, la exposición está asegurada por una valva situada sobre el margen superior de la incisión, fijado al arco tensor de Toupet derecho y completado por un separador de Gosset en caso de incisión mediana.

La disección está limitada al marco duodenopancreático.  No es necesario, y aún más, resulta imprudente abordar la trascavidad de los epiplones, cosa que supondría el riesgo de abrir el pseudoquiste en la cavidad peritoneal. La D2 es expuesta por una disección retroduodenopancreática (maniobra de Kocher) limitada de forma que sólo se libere su cara anterior. Una vez expuesta la cara anterior de D2, se colocan dos puntos de referencia: uno por debajo del genus superior y otro por encima del genus inferior.

Se efectúa entonces una duodenotomía anterior vertical haciendo una incisión, frente a la parte que abomba del pseudoquiste, ante todo en la serosa y la muscular duodenal de D2 en una longitud de 4 cm. Los vasos submucosos son suavemente coagulados con bisturí eléctrico, antes de la incisión de la mucosa duodenal. La mucosa se incide a continuación y se colocan dos puntos de referencia suplementarios sobre los bordes derecho e izquierdo de la duodenotomía, de manera que se exponga ampliamente la mucosa de la pared interna de D2, por donde protruye el pseudoquiste.

Figura 10 Duodenotomía anterior e incisión transduodenal de la pared del pseudoquiste. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

Aquí también es necesario puncionar siempre el pseudoquiste a través de la pared duodenal interna, y no directamente, para evitar una fístula pancreática postoperatoria. Por lo demás, la señalización de la papila es indispensable pues se debe puncionar por debajo: la salida de bilis por la papila permite identificarla. Si es necesario, la presión sobre la vesícula biliar hará salir más bilis. Pero, en caso de pared duodenal inflamatoria, su identificación es menos fácil: en este caso, es suficiente con realizar una colecistectomía, después inyectar azul de metileno por el conducto cístico, el cual saldrá por la papila, o introducir un estilete en el conducto cístico hasta la papila. El pseudoquiste es entonces puncionado y a través del orificio creado por la aguja se le introduce prudentemente una pinza «Christophe ». Guiado por la pinza, y al menos a un cm por debajo de la papila, se practica una incisión en la pared interna del duodeno, en una longitud de 3cm hasta alcanzar el pseudoquiste. De igual manera que para la quistogastrostomía, se sutura la pared del pseudoquiste a la pared interna del duodeno con puntos separados de hilo de reabsorción lenta 3/0 en toda la circunferencia del orificio.

 

Figura 11 Quistoduodenostomía con puntos sueltos. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

El pseudoquiste es entonces ampliamente abierto al duodeno. El extremo de la sonda nasogástrica es, a continuación, colocado al lado del orificio y la duodenotomía anterior es cerrada en un plano extramucoso con hilo de reabsorción lenta 4/0.

 

Figura 12 Vista operatoria de la quistoduodenostomía después del cierre de la duodenotomía anterior y colocación de la sonda nasogástrica al final de la intervención. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

Después del lavado cuidadoso del campo operatorio, es normalmente inútil un drenaje peritoneal. Pero, si el cirujano observa una secreción abundante o un duodeno frágil, por un estado inflamatorio anterior de la región, puede ser colocado un sistema de drenaje en forma de dren no aspirativo y una lámina suave en la proximidad (2 cm) de la duodenotomía y exteriorizado por el flanco derecho, verificando que quede a distancia del colon o de las asas del intestino delgado, ya que podría erosionarlos.  El cierre parietal y el seguimiento operatorio son similares a los de la quistogastrostomía.

La quistoduodenostomía laterolateral está formalmente desaconsejada ya que requiere una disección completa del bloque duodenopancreático, peligrosa y hemorrágica en caso de tejido inflamatorio, y expone al riesgo de fístula duodenal.

Quistoduodenostomía laterolateral

Esta derivación sólo puede realizarse si la anastomosis  quistoduodenal se puede efectuar sin tensión, lo que es muy infrecuente. La anastomosis se lleva a cabo entre la pared anterior del duodeno y la pared anterior del seudoquiste, tras descender el ángulo cólico derecho.

El pseudoquiste es entonces ampliamente abierto al duodeno. El extremo de la sonda nasogástrica es, a continuación, colocado al lado del orificio y la duodenotomía anterior es cerrada en un plano extramucoso con hilo de reabsorción lenta 4/0.

 

Figura 13 Vista operatoria de la quistoduodenostomía después del cierre de la duodenotomía anterior y colocación de la sonda nasogástrica al final de la intervención. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

 

Después del lavado cuidadoso del campo operatorio, es normalmente inútil un drenaje peritoneal. Pero, si el cirujano observa una secreción abundante o un duodeno frágil, por un estado inflamatorio anterior de la región, puede ser colocado un sistema de drenaje en forma de dren no aspirativo y una lámina suave en la proximidad (2 cm) de la duodenotomía y exteriorizado por el flanco derecho, verificando que quede a distancia del colon o de las asas del intestino delgado, ya que podría erosionarlos.

El cierre parietal y el seguimiento operatorio son similares a los de la quistogastrostomía.

La quistoduodenostomía laterolateral está formalmente desaconsejada ya que requiere una disección completa del bloque duodenopancreático, peligrosa y hemorrágica en caso de tejido inflamatorio, y expone al riesgo de fístula duodenal.

 

 

Quistoyeyunostomía en asa en Y [20, 23, 29, 32, 34, 44]

La quistoyeyunostomía está reservada para los pseudoquistes de cabeza, cuerpo o cola del páncreas que abomban en el borde inferior del páncreas en el mesocolon transverso. Allí se requiere la abertura de la trascavidad de los epiplones y una disección limitada del pseudoquiste.

Después de la incisión del peritoneo parietal, la exposición está asegurada por una valva situada sobre el borde superior de la incisión, mantenida por uno o dos arcos tensores en función de la localización cefálica, caudal o corporal del pseudoquiste, y completada por un separador de Gosset en caso de incisión mediana. La trascavidad de los epiplones se aborda por ligadura-sección del ligamento gastrocólico con hilo de reabsorción lenta 2/0.

 

Figura 14 Exposición de la trascavidad de los epiplones después de la ligadura–sección del ligamento gastrocólico. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

La exposición de la cara anterior del pseudoquiste requiere, en ocasiones, el descenso de la raíz del mesocolon transverso, que debe ser limitado. Se puede entonces puncionar directamente el pseudoquiste para examen bacteriológico y dosificación de amilasa en el líquido extraído.

Se prepara a continuación el asa en Y que será utilizada para derivar el pseudoquiste. Para ello, se libera el borde mesentérico de la segunda asa yeyunal que se secciona, bien sea con la pinza TA 50 y el muñón es entonces invaginado por una sutura continua de hilo de reabsorción lenta 4/0, o con una pinza de Kelly que permite la realización secundaria de una sutura continua de Mayo sobre el muñón yeyunal. Se practica una incisión longitudinal en el mesenterio de manera limitada para no alterar la vascularización de la segunda asa, pero lo suficiente para permitir su ascenso sin tracción en la trascavidad de los epiplones. El asa se pasa en posición transmesocólica, que es la vía más directa, mediante una incisión corta del mesocolon transverso. A continuación se incide horizontalmente la pared anterior del pseudoquiste sobre una longitud de al menos 3 cm ,

después longitudinalmente la serosa y la muscular del asa yeyunal montada a 2 cm del muñón.

 

Figura 15 Incisión directa del pseudoquiste antes de la quistoyeyunostomía. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

Tras la hemostasia de la mucosa yeyunal suavemente con bisturí eléctrico, se incide y se realiza una anastomosis quistoyeyunal laterolateral con dos hemisuturas continuas de hilo de reabsorción lenta 4/0, comenzando por la continua inferior  y terminando con la sutura inferior. A 60 cm distalmente de la quistoyeyunostomía, se efectúa la anastomosis en el pie del asa.

Figura 16  Quistoyeyunostomía laterolateral: plano inferior. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

                Figura 17 Vista operatoria de la quistoyeyunostomía después de confeccionarla:  Del plano superior de la quistoyeyunostomía laterolateral.  De la anastomosis al pie del asa. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

Para esto, se hace una incisión longitudinal en el yeyuno sobre una longitud de 4 cm y se realiza una anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral con dos hemisuturas continuas de hilo de reabsorción lenta 4/0, comenzando por la sutura posterior y acabando por la sutura anterior. Al final de la intervención, se cierran los ojales mesentérico y mesocólico con puntos separados de hilo de reabsorción lenta 3/0, respetando particularmente los vasos de los mesos.

La anastomosis puede recubrirse con epiplón. Se deja un drenaje según el grado de asepsia peroperatoria y se exterioriza por el flanco derecho o izquierdo según la localización del pseudoquiste. El cierre parietal y el postoperatorio son similares a los de las técnicas precedentes. Según la preferencia del cirujano, la asa en Y puede ser reemplazada por un asa en omega que consiste en subir la segunda asa yeyunal transmesocólica y efectuar una anastomosis yeyunoyeyunal laterolateral entre la primera y la tercera asa yeyunal, pero respetando siempre una distancia de 60 cm entre la anastomosis quistoyeyunal y el pie del asa, con el objeto de evitar el reflujo biliar.

 

 

Figura 18. Derivación quistoyeyunal por un seudoquiste cefálico sin contacto estrecho con el duodeno. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Figura 19. Derivación quistoyeyunal sobre un asa en «omega» de forma transmesocólica por un seudoquiste retrogástrico no adherido al estómago. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Drenaje externo [34, 44]

Consiste en dejar un drenaje en la cavidad quística y está indicado particularmente en los pseudoquistes infectados cuyo drenaje percutáneo es imposible o ineficaz. En este caso, la vía de abordaje está limitada a una corta incisión subcostal bilateral, una incisión subcostal derecha o izquierda, o una pequeña incisión mediana. La exposición es la misma que para las intervenciones precedentes. El abordaje del pseudoquiste debe ser directo, pero limitado a algunos centímetros cuadrados de forma que permita una punción primaria y un drenaje electivo. Después de la punción del pseudoquiste con aguja, se insinúa una pinza de «Christophe» y se introduce un drenaje no aspirativo hasta el extremo del pseudoquiste. Para mantener éste herméticamente en la cavidad quística, se efectúa alrededor del drenaje una bolsa de hilo de reabsorción lenta tipo PDS 3/0, tomando la pared del falso quiste que se aprieta sobre el drenaje. En caso de hermeticidad imperfecta, se recomienda colocar una lámina suave en contacto con el orificio.

El sistema de drenaje es, a continuación, exteriorizado en posición declive por el flanco derecho o izquierdo y su trayecto debe estar preferentemente a distancia del colon o del intestino delgado. Para evitar este contacto, se puede interponer el epiplón entre el sistema de drenaje y el tubo digestivo. El diámetro del dren debe ser superior a 8 mm para permitir una evacuación correcta del pus.

 

 

Figura 20. Drenaje externo quirúrgico de un seudoquiste. El punto de entrada del dren en el seudoquiste se cierra de forma cuidadosa. Se coloca una lámina en contacto con el punto de entrada del dren. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

Derivaciones laparoscópicas

Las indicaciones de las derivaciones laparoscópicas son las mismas que las de las técnicas por laparotomía, es decir, el fracaso de los tratamientos radiológicos o endoscópicos. Se han descrito sobre todo dos intervenciones en la literatura, que sigue siendo limitada sobre este tema.

 

Derivación quistogástrica laparoscópica

Al igual que las técnicas de derivación por laparotomía, se adapta a la localización de los seudoquistes.

 

Vía transgástrica

Este procedimiento es idéntico a la intervención de Juraz, sin realizar endoscopia: mediante control con una óptica de 30◦, la pared anterior del estómago se abre con un gancho y una pinza de coagulación monopolar, tras lo que se hace lo mismo con su cara posterior, después de identificar el seudoquiste por punción o ecografía. En esta técnica, la hemostasia también debe ser cuidadosa y se completa con puntos de hilo reabsorbible 4/0 si es preciso. Los restos necróticos se evacuan en una bolsa. La gastrotomía anterior se cierra con una sutura continua. Se deja colocada una sonda gástrica conectada a un sistema de aspiración durante varios días.

 

Vía endogástrica

Esta intervención se ha descrito con o sin asistencia endoscópica. Con el endoscopio, el estómago se insufla bajo control laparoscópico y se introducen tres trocares con balón a través de la pared abdominal y después a través del estómago.

Figura 21 Quistogastrostomía endogástrica. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Cuando no se emplea asistencia endoscópica, se realizan tres bolsas de tabaco en la cara anterior del estómago y en el centro de ellas se introducen trocares adicionales, tras lo que el tubo de insuflación de CO2 de la laparoscopia se transfiere a un trocar gástrico. La óptica se cambia de lugar y se coloca a nivel intragástrico, al igual que los instrumentos para realizar la etapa posterior de la derivación quistogástrica: abertura a lo largo de varios centímetros y fijación del estómago a la pared del seudoquiste con una sutura, si se han separado ambas estructuras (Hamza, 2010). Los restos necróticos se dejan en el estómago o se evacuan en una bolsa, dependiendo del tamaño de los trocares utilizados. Una vez finalizada la etapa endogástrica, la óptica se vuelve a situar en posición umbilical; el estómago se exufla, dejando colocada una sonda nasogástrica. Los puntos de entrada de los trocares en el estómago se cierran con puntos separados de hilo reabsorbible 4/0 o apretando las bolsas de tabaco realizadas previamente.

 

Vía retrogástrica

El acceso a los pequeños seudoquistes retrogástricos puede realizarse tras la abertura del ligamento gastrocólico; el estómago se mantiene rechazado hacia arriba con una pinza introducida en un trocar epigástrico. La derivación se efectúa por una anastomosis quistogástrica laterolateral en la cara posterior del estómago tras la abertura del seudoquiste y de la cara posterior del estómago (Hamza, 2010).

 

Derivación quistoyeyunal laparoscópica

Este procedimiento es más técnico y requiere la realización de un asa en Y, a menos que se evite esta dificultad efectuando una anastomosis sobre un asa en «omega». La anastomosis quistodigestiva puede realizarse mediante suturas continuas de hilo reabsorbible 4/0 o con grapadoras lineales (Hamza, 2010).

 

 

Figura 22. Derivación quistoyeyunal laparoscópica mecánica. Los puntos de entrada de la grapadora lineal se cierran con hilo reabsorbible 4/0. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Evolución a mediano y  largo plazo

La mayoría de los pacientes presenta un déficit de la función exocrina inmediatamente después de la fase aguda. La función endocrina también es anormal en cierto número de pacientes que salen de la unidad de cuidados intensivos con un tratamiento de insulina. La morbilidad a largo plazo sigue siendo elevada. Para Bozkurt et al, sólo el 16 % de los pacientes presenta una función exocrina normal a los 12-18 meses de una PAN y existe una insuficiencia exocrina grave en el 6 % de los casos. Esta prevalencia tan elevada se explica por el uso de pruebas específicas muy sensibles para la exploración del páncreas exocrino. En cambio, si se consideran únicamente los signos clínicos de insuficiencia exocrina, sólo un cuarto de los pacientes presentaría esteatorrea o dolores abdominales después de una comida rica en grasas.

La morbilidad a largo plazo sobre la función endocrina también es elevada. Los valores que se encuentran en la literatura son, no obstante, muy diferentes de una serie a otra: la prevalencia de la diabetes varía del 13 al 50 % y la de la intolerancia a la glucosa, del 11 al 60%.  Después de una PAN, el riesgo de evolución hacia una insuficiencia pancreática parece estar correlacionado con una puntuación APACHE II superior a 14 al ingreso del paciente y con la extensión inicial de la necrosis. El riesgo de diabetes, esteatorrea o de la asociación de ambas se correlaciona con una necrosis del 52 %, del 66 % y del 67 % de la totalidad del parénquima pancreático respectivamente. Esta correlación entre la extensión de la necrosis y la insuficiencia pancreática explica sin duda las grandes variaciones de prevalencia de la diabetes después de una PAN.

Las insuficiencias exocrinas tienen  tendencia a mejorar con el tiempo, con disminución de la esteatorrea  y  desaparición de los dolores abdominales después de la absorción de grasas, mientras que la diabetes evoluciona generalmente hacia una agravación progresiva.

 

 

Conclusiones

Las tres causas principales de los pseudoquistes del páncreas son las pancreatitis crónicas, las pancreatitis agudas y los traumatismos del páncreas, en particular en el niño. Su tratamiento se basa esencialmente en el drenaje, pero sólo cuando son sintomáticos. En efecto, en los que no son complicados, la regresión se puede presentar en un 10-50 % de los casos. Es por ello que un periodo de vigilancia mínima de 6 semanas se impone en el caso de los pseudoquistes no complicados, por dos razones: la primera, porque requiere un mínimo de 6 semanas para la formación de una pared sólida que permita la cirugía o el drenaje. La segunda razón se debe a la regresión espontánea de los pseudoquistes, que ocurre más a menudo en las 6 primeras semanas.

 El drenaje interno por vía quirúrgica de los pseudoquistes del páncreas queda actualmente como técnica de referencia, ya que se trata de un método válido expuesto a menores recidivas (menos del 30 %). Debe realizarse de la forma más simple posible, evitando las disecciones extensas para así reducir el riesgo de fracaso o de fístula. Otras técnicas parecen interesantes, pertenecen a la radiología intervencionista o a la endoscopia, están asociadas o no a la administración de octreótido. No obstante, sus tasas de recidiva son aún elevadas (10 a 50 %), sus límites y su morbilidad no despreciable, merecen ser rigurosamente comparadas con la cirugía con el fin de validarlas en la práctica corriente.

 

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