ANATOMÍA QUIRÚRGICA
DE LA PARED ABDOMINAL ANTEROLATERAL.
pared abdominal
anterolateral es un conjunto de partes blandas comprendidas dentro de un marco
óseo definido
A. Arriba, el reborde torácico inferior;
B. Abajo, el borde superior de la cintura pelviana;
C. Detrás, las apófisis transversas de las vértebras lumbares.
La pared abdominal está
constituida por un sistema de músculos planos que se organizan alrededor de dos
pilares verticales: los músculos rectos del abdomen.
Éstos están flanqueados por
músculos anchos dispuestos en tres capas, en direcciones cruzadas desde la
superficie hacia la profundidad: músculo oblicuo externo, dirigido de arriba
hacia adentro; músculo oblicuo interno, dirigido de abajo hacia adentro;
músculo transverso del abdomen con fascículos horizontales.
Las aponeurosis prolongan
estos músculos hacia la línea media que aparece como un verdadero tendón común
central, perforado en su parte media por el orificio umbilical. Estas
aponeurosis envuelven a los músculos rectos formando una vaina (vagina
musculirecti abdominis).
Existen puntos débiles de la
pared abdominal (ombligo, línea alba, línea semilunar de Spigel) o en sus
límites (región inguinofemoral, región lumbar) en donde se pueden producir
hernias y eventraciones
La pared musculoaponeurótica
está recubierta por unos planos tegumentarios que tienen su propia
vascularización e inervación, pudiendo así abastecer los colgajos plásticos.
Su fascia profunda está
revestida de una tela fibrosa (tenue hacia arriba, resistente en su parte
inferior) que es la fascia transversalis, verdadero envoltorio del saco
peritoneal y de su revestimiento celuloadiposo: la fascia propia.
PLANOS SUPERFICIALES
La piel es móvil respecto a
los planos musculoaponeuróticos subyacentes. Sólo es fija la inserción
umbilical. Los diferentes cuadrantes del abdomen, que corresponden a la
proyección de los órganos, se describen sobre este revestimiento cutáneo. Las
líneas de tracción elástica (líneas de Langer) se organizan de forma más o
menos visible. En la zona supraumbilical son casi horizontales y se inclinan
hacia abajo para hacerse totalmente curvas, con una concavidad craneal, en la
zona infraumbilical. Entre estas líneas, que pueden ser verdaderos pliegues
cutáneos (dependiendo de la adiposidad), se distinguen sobre todo el pliegue
transverso supraumbilical, el pliegue suprapúbico (donde se sitúa la incisión
de Pfannenstiel) y el pliegue infraumbilical que conecta las dos espinas
ilíacas anterosuperiores, cerca del punto medio de la línea ombligo-pubis. Bajo
la piel, se encuentra, de la superficie hacia la profundidad, el panículo
adiposo, más o menos grueso, la fascia superficial, que puede resultar difícil
de aislar, y el tejido celular subcutáneo. Las cicatrices de laparotomía serán
menos visibles y estarán menos expuestas a la aparición de queloides, si se
trazan en el eje de las líneas de Langer.
Figura: Líneas de Langer. 1.
Pliegue supraumbilical; 2. Pliegue infraumbilical; 3. Pliegue suprapúbico.
VASCULARIZACIÓN DE
LOS PLANOS SUPERFICIALES
ARTERIAS
La piel recibe un importante
aporte arterial y se inserta en el plano aponeurótico subyacente. Numerosos
pedículos que se originan al nivel de los músculos anchos y en la cara anterior
de la vaina de los músculos rectos se distribuyen en los tegumentos. Son laterales, perforando la fascia externa
del músculo oblicuo externo o de su aponeurosis en una línea correspondiente a
la línea axilar anterior, y también anteriores, procedentes de la vaina del
músculo recto. Están regularmente escalonados, confirmando la metamerización de
esta región.
Habitualmente se encuentran
cuatro pedículos por encima del ombligo, tres por debajo y el último perfora la
vaina del músculo recto ligeramente por encima del pubis. Estos pedículos
perforantes están a menudo desdoblados en una rama lateral y otra medial
separadas por uno o dos centímetros. Están alimentados por vasos laterales de
la pared abdominal musculoaponeurótica.
Irrigación de Pared anterior EOP, Vasos externos perforantes; SCI, circunfleja superficial; SE, art. Epigástrica profunda superior DCI, rama de arteria circunfleja IE, art. Epigástrica profunda rama inferior; SIEA, art. Epigástrica superficial. A. Arteria perforante paramedial
B. Arteria perforante lateral procedente de los plexos
arteriales laterales
C. Arteria subcutanea abdominal ( epigástrica superficial)
D. Arteria circunfleja iliaca superficial
E. Arterias genitales externas
F. Arteria femoral
Pinza vascular inferior:
formada por las arterias epigástricas superficiales y la circunfleja ilíaca
superficial. Estas arterias nacen, a veces de un tronco común, uno o dos
centímetros por debajo del ligamento inguinal.
La arteria epigástrica
superficial se dirige hacia arriba y hacia dentro, distribuyéndose en los
tegumentos de la región infraumbilical. Sus últimas ramas se anastomosan con
las ramas perforantes anteriores para formar el círculo arterial subcutáneo
periumbilical.
La arteria circunfleja ilíaca
superficial se dirige hacia fuera y hacia arriba, paralela al ligamento
inguinal. Da ramas descendentes hacia los ganglios linfáticos inguinales, la
piel de la ingle y ascendentes hacia la piel de la fosa ilíaca. Se anastomosa
al nivel de la espina ilíaca anterosuperior con las ramas inferiores de las
perforantes laterales.
VENAS
La disposición es similar a la
de las arterias. Pueden llegar a
comportarse como derivaciones: cava-cava (las venas de la región inguinal hacia
el sistema de la pared torácica) o porto-cavas por las anastomosis
periumbilicales, comunicando con la red profunda a través del sistema del
ligamento redondo del hígado.
LINFÁTICOS
La dirección del flujo
principal es vertical, realizando una conexión inguinoaxilar que corresponde a
la línea mamaria. Esto explica la posibilidad de permeabilización neoplásica
hacia la pared abdominal a partir de un tumor de los cuadrantes inferiores de
la mama. Sobre este eje se ramifican las derivaciones laterales hacia los
linfáticos lumbares y los mediales hacia el ombligo.
A este nivel se forman
anastomosis profundas ascendentes por el ligamento redondo del hígado y
descendentes a lo largo del uraco y, en menor grado, de las arterias
umbilicales hacia las fositas supravesicales y laterovesicales. Por lo tanto,
los tumores profundos pueden invadir la pared abdominal (nódulos de
permeabilización umbilical). Existen comunicaciones hacia arriba y hacia dentro
con los linfáticos torácicos internos (exmamarios internos).
- Linfáticos de los planos superficiales
- Hacia la corriente torácica interna
- Vía inguinoaxilar correspondiente a la línea mamaria
- Flujo lat. Hacia los linfáticos laterales
- Hacia linfáticos umbilicales
- Linfáticos del ligamento redondo
- Linfáticos del uraco, hacia la pelvis
- Ganglios linfáticos inguinales
INERVACIÓN
Se originan de ramas nerviosas
que surgen de los últimos ramos intercostales, del nervio infracostal (rama T
12) y de los nervios iliohipogástricos (ex abdominogenital mayor) e
ilioinguinal (ex abdominogenital menor) que vienen de la raíz L1.
Pueden corresponder a dolores
viscerales referidos.
Hasta T8: corazón. T6-T9:
Estomago. T 10: intestino delgado, páncreas, genitourinarios internos. T11-L1:
riñones. S3: recto
PLANOS MUSCULOAPONEURÓTICOS
PARED ANTERIOR
Está constituida por dos
músculos muy distintos en cuanto a su relevancia y fisiología.
MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN
Es un músculo potente, par y
simétrico, con una orientación casi vertical (de ahí su nombre) desde las
últimas costillas hasta el pubis, a ambos lados de la línea blanca (línea
alba).
Se trata de un músculo
fusiforme y aplanado, situado desde el tórax hasta la pelvis, que está
constituido habitualmente por tres fascículos superiores insertados en la reja
costal: el fascículo lateral, insertado en el cartílago y en la quinta
costilla; el fascículo medio, insertado en la sexta costilla y en su cartílago,
y el fascículo medial, sobre el séptimo cartílago y la apófisis xifoides.
Figura: Músculos recto y
oblicuo externo, disección anatómica (imagen del laboratorio de anatomía de la
facultad de Medicina de Nantes).
La unión de estos tres
fascículos constituye un cuerpo muscular extendido cuyo borde medio está
separado del músculo contralateral por el rafe medio de la línea alba y cuyo
borde lateral corresponde a la línea anterolateral.
Figura: Músculo recto, aspecto
esquemático.
VIENTRE Al principio muy extendido, desciende
estrechándose. Su borde medial está unido a su homólogo por el rafe medio. Su
borde lateral cruza el reborde condrocostal a 10 o 12 cm de la línea media. El
músculo no mide más de 8 cm transversalmente a nivel del ombligo. Es
poligástrico, interrumpido en tres niveles por unas intersecciones tendinosas
en dirección horizontal. La más baja corresponde al nivel del ombligo. Están acompañadas
por un pedículo vasculonervioso que se extiende por debajo de ellas. Su sección
vertical puede ser causa de hemorragia.
Este músculo presenta tres o
cuatro intersecciones tendinosas que separan las partes musculares. El
desarrollo de estas partes musculares entre estas intersecciones en las
personas musculosas, es el responsable del aspecto de «tableta de chocolate».
Para algunos autores, las
intersecciones tendinosas corresponden a equivalentes de costillas abdominales;
para otros, son estructuras de refuerzo de este largo músculo recto en relación
con la posición erecta, formando un músculo poligástrico. La extensión lateral
del músculo disminuye en sentido descendente para acabar al nivel caudal sobre
la rama craneal del pubis, reforzando en su parte anterior la sínfisis del
pubis, entre el ángulo y la espina púbicos.
El papel esencial del músculo
recto es el mantenimiento de la cintura abdominal, que resiste a la presión de
las vísceras de la cavidad abdominal. Por otro lado, dependiendo de su punto
fijo, desciende el tórax hacia la pelvis o a la inversa.
A través de este potente
músculo no se desarrollan hernias; sus principales enfermedades son los
hematomas e incluso las rupturas musculares en el típico accidente con cinturón
de seguridad. Por el contrario, al nivel medial, en la línea alba, se
exteriorizan las hernias umbilicales y las hernias de la línea alba supra o
infraumbilicales y, al nivel lateral, las hernias anterolaterales denominadas
de Spiegel.
MÚSCULO PIRAMIDAL DEL ABDOMEN
Es un músculo inconstante
(falta en cerca del 20% de los casos) carente de papel fisiológico.
Cuando existe, presenta una
forma triangular, con base inferior púbica, situado por delante de la parte
distal del músculo recto y con su vértice dirigido hacia la línea alba.
Su altura es variable: desde
la mitad de la línea alba infraumbilical hasta el ombligo.
Sus fibras se orientan en
sentido superomedial. En las laparotomías medias infraumbilicales, a menudo
oculta el acceso a la línea alba.
PARED LATERAL
Está formada por los tres
músculos anchos del abdomen, que son, de la superficie hacia la profundidad, el
oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso del abdomen, que son muy
diferentes de los músculos rectos.
Se trata de láminas finas con
peculiaridades comunes cuyas consecuencias clínicas son relevantes. Todos ellos
presentan al menos una parte muscular y una parte aponeurótica. De forma
global, la orientación de sus fibras es diferente, lo que les permite a estas
finas estructuras resistir mejor frente al empuje lateral de la presión
abdominal. Participan en la formación de los límites de los orificios del
conducto inguinal o anillos inguinales.
MÚSCULO OBLICUO
EXTERNO DEL ABDOMEN
Es el más superficial de los
tres músculos anchos. Su parte muscular se inserta al nivel posterior en las
costillas mediante tres fascículos: el fascículo superior en la sexta, séptima
y octava costillas, el fascículo medio en la novena y décima costillas y el
fascículo inferior de la décima a la duodécima costillas.
Las fibras del oblicuo externo
tienen una dirección oblicua, medial y caudal.
Figura: Músculos oblicuo
externo (1) y oblicuo interno (2); disección anatómica (imagen del laboratorio
de anatomía de la facultad de Medicina de Nantes).
Figura: Músculos oblicuo
externo (A) y oblicuo interno (B), representación esquemática.
Al nivel inferior, termina en
los dos tercios ventrales de la cresta ilíaca y en la parte superior del
ligamento inguinal. Se continúa por su parte tendinosa, que describe una curva
cóncava oblicua en sentido superoposterior.
En la parte inferior, forma el
ligamento inguinal (antigua arcada femoral) que se extiende desde la espina
ilíaca anterosuperior hasta el pubis.
Esta formación tendinosa es el
resultado del estiramiento del músculo entre los dos puntos fijos óseos ilíaco
y púbico, por el paso del ser humano a la posición erecta. Está constituida por
fibras propias y fibras recurrentes que forman un refuerzo tendinoso en ocasiones
visible, paralelo al ligamento inguinal, que se denomina tracto iliopúbico o
cintilla de Thompson.
Hay tres refuerzos
aponeuróticos que forman tres pilares:
• el pilar lateral, cuyas fibras terminan en el ligamento
inguinal y la rama iliopúbica;
• el pilar medial, cuyas fibras terminan fundamentalmente en
la línea alba y el pubis;
• el pilar posterior (de Colles) que viene del lado opuesto
y cruza la línea media.
Estos tres pilares forman los
límites del orificio o anillo inguinal superficial, que presenta una forma
ovalada con un extremo inferomedial grueso, y un vértice superolateral. Por
este orificio protruyen las hernias inguinales oblicuas externas, cuando se
exteriorizan para dirigirse hacia el escroto en el varón o el labio mayor en la
mujer.
MÚSCULO OBLICUO
INTERNO DEL ABDOMEN
Situado por debajo del
precedente y por encima del músculo transverso del abdomen, sus fibras tienen
una dirección global opuesta, oblicua en sentido superomedial.
Su parte muscular se inserta
al nivel posterior en la aponeurosis lumbar, los tres cuartos ventrales de la
cresta ilíaca y el tercio superior del ligamento inguinal y se dirige hacia los
cinco o seis últimos cartílagos costales.
Su parte aponeurótica forma
con la parte muscular una curva cóncava con orientación inferoposterior. Sus
fibras más inferiores, musculares, se mezclan con las fibras del músculo
transverso, formando un arco muscular con concavidad inferior frente al
ligamento inguinal: la hoz inguinal (antiguo «tendón conjunto» que en realidad
no tiene nada de tendinoso, sino que es de naturaleza muscular).
Sólo la parte tendinosa media
aponeurótica, que se prolonga hacia el pubis, merece el nombre de tendón
conjunto.
MÚSCULO TRANSVERSO
DEL ABDOMEN
Es el más profundo de los tres
músculos anchos. Desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de la
cintura abdominal, que debe resistir la presión de las vísceras abdominales.
Está constituido por una parte
carnosa comprendida entre dos láminas aponeuróticas.
Su aponeurosis posterior se
inserta en las apófisis costales de la duodécima vértebra torácica y de las
cinco vértebras lumbares correspondientes, así como en la fascia toracolumbar
correspondiente.
La dirección de sus fibras es
horizontal o transversal, lo que explica su nombre.
Figura: Músculos oblicuo
interno (1) y transverso (2), disección anatómica (imagen del laboratorio de
anatomía de la facultad de Medicina de Nantes).
Figura: Músculo transverso,
representación esquemática.
Sus fibras carnosas se
insertan, al nivel craneal, en los seis últimos cartílagos y costillas y, al
nivel caudal, en la mitad ventral de la cresta ilíaca, la espina ilíaca
anterosuperior y, al igual que el oblicuo interno, en el tercio superior del
ligamento inguinal.
El cuerpo carnoso del músculo
se prolonga con la parte aponeurótica, siguiendo una línea sinuosa.
Sus fibras más inferiores
participan en la formación de la hoz inguinal, de la cual parte el músculo
cremáster, que rodea el cordón espermático en el varón al nivel medial y
lateral.
Estas fibras musculares
provocan el ascenso del testículo y tensan el suelo del conducto inguinal y,
por lo tanto, de la fascia transversal.
Todo ello explica que una
buena tonicidad de los músculos anchos del abdomen permita tensar la fascia
transversal mediante estas fibras, que se observan claramente en disecciones
finas.
MÚSCULO CREMÁSTER
Algunos fascículos carnosos se
despegan del borde inferior del músculo oblicuo interno y del transverso. Están
reforzados por los elementos provenientes del ligamento inguinal y rodean al
cordón espermático, formando la túnica muscular cremastérica.
Este cremáster, suspensorio,
tira del testículo hacia el anillo inguinal en caso de contracción de la pared
abdominal.
Incrementa el diámetro del
cordón, de ahí que su resección sea recomendable en las reparaciones de hernias
inguinales.
Se debe entonces fijar los
fascículos más superficiales al anillo inguinal superficial para evitar una
posición demasiado baja del testículo.
FASCIA TRANSVERSALIS
Es un recubrimiento fibroso,
situado en la fascia profunda del músculo transverso del abdomen y recubre la
grasa de la fascia propia que la separa del peritoneo parietal.
Insignificante en la porción
superior del abdomen, la fascia se refuerza hacia abajo y adquiere la calidad
de una verdadera aponeurosis. Ofrece un plano resistente que permite las
plastias en las reparaciones de las hernias inguinales y femorales.
Es considerada por los autores
americanos y canadienses como el elemento principal de la solidez de la región
inguinal.
La fascia transversalis
sobrepasa el tendón conjunto por debajo del mismo, se adhiere a la parte
profunda del ligamento inguinal y se prolonga hasta la aponeurosis muslo en la
vaina de los vasos femorales.
Se invagina en manga de
chaqueta y reencuentra el pedículo testicular: Es la fibrosa del cordón o
fascia espermática interna.
Representación esquemática de
la fascia transversalis en su porción inferior
1. Fascia transversalis
2. Recto mayor
3. Proyección del arco crural
4. Ligamento de Hesselbach ( I. Interfoveolare)
5. Fibrosis del cordon espermático ( fascia
espermática interna)
6. Ligamento de Henle ( Falx inguinalis)
7. Prolongación prevascular de la fascia transversalis
REFUERZOS DE LA FASCIA TRANSVERSALIS
El ligamento de Henle u hoz
inguinalis es un refuerzo que se extiende desde el borde lateral del recto
mayor hasta la porción más interna del ligamento inguinal.
Se continúa más abajo donde
refuerza el ligamento de Gimbernat (ligamentum lacunare), limitando la laguna
vascular interna.
El ligamento de Hesselbach
(ligamentum interfoveolare) es un tracto fibroso que se extiende desde la
espina ilíaca anterosuperior a la línea arqueada.
Sostiene la axila del cordón
espermático y, puesto en tensión, disminuye el orificio inguinal profundo. En
su porción medial está seguido por los vasos epigástricos inferiores.
VAINA DE LOS
MÚSCULOS RECTOS
Las aponeurosis de los
músculos anchos se desdoblan en el borde lateral de los músculos rectos y
forman una vaina aponeurótica que envuelve a estos músculos.
Figura: Corte transversal de
la pared abdominal anterior. 1. Músculo oblicuo externo; 2. Músculo oblicuo
interno; 3. Músculo transverso; 4. Músculo recto; 5. Fascia transversal (en realidad,
adherida a la aponeurosis del transverso); 6. Peritoneo; 7. Ligamento redondo;
8. Arteria epigástrica; 9. Arteria umbilical; 10. Uraco; 11. Fascia pre
vesical. a. Espacio preaponeurótico; b. espacio premuscular; c. espacio
prefascial; d. espacio preperitoneal; e. espacio omentoparietal.
A. Al nivel de los dos tercios cefálicos.
B. Por debajo.
En su parte superior, la vaina
está formada, al nivel anterior, por la aponeurosis del oblicuo externo y la
hoja anterior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo interno y, al
nivel posterior, por el desdoblamiento posterior de esta aponeurosis y la
aponeurosis del transverso, revestidas por la fascia transversal. En su parte
inferior, todas las hojas aponeuróticas pasan por delante del recto y por detrás
sólo queda la fascia transversal, que es bastante resistente a pesar de no ser
demasiado gruesa. Está reforzada a este nivel por las estructuras fibrosas del
uraco en el centro y de las arterias umbilicales que ascienden hacia el ombligo
por ambos lados.
La línea arqueada (arco de
Douglas) corresponde al borde inferior de la hoja posterior, en la zona de paso
de las hojas posteriores de la vaina por delante de los músculos rectos. Forma
una línea de concavidad caudal situada a la altura de las espinas ilíacas. La
línea semilunar de Spiegel corresponde a la línea de división de las
aponeurosis de los músculos anchos para formar la vaina de los músculos rectos.
Se extiende desde el extremo del noveno cartílago costal hasta la espina del
pubis, siguiendo una curva de concavidad medial. Las hernias de Spiegel son
infrecuentes y pueden localizarse a lo largo de esta línea, pero su
localización preferente se sitúa en una zona en banda denominada «cinturón de
Spiegel», limitada por una línea que pasa por las espinas ilíacas
anterosuperiores y por otra que pasa por el ombligo.
Figura: Línea, aponeurosis y
cintura de Spiegel (músculo recto resecado). 1. Cintura de Spiegel; 2. Músculo
transverso; 3. Hoja posterior de la vaina de los rectos; 4. Línea arqueada
(arco de Douglas); 5. Línea de Spiegel; 6. Aponeurosis de Spiegel.
En su vaina, el músculo queda
libre respecto a las hojas anterior y posterior, lo que permite el uso de las
aponeurosis (tras su movilización) en las distintas técnicas del tratamiento de
las eventraciones. Por el contrario, el músculo queda adherido al nivel de las
intersecciones tendinosas que están bien vascularizadas, por lo que a menudo
son hemorrágicas.
ORIFICIO MIOPECTÍNEO
El orificio miopectíneo de
Fruchaud tiene una forma aproximadamente ovalada y constituye un punto débil de
la región inguinal.
Figura: Orificio miopectíneo
de Fruchaud (A, B). 1. Músculo oblicuo interno; 2. Músculo recto; 3. Tracto
iliopúbico; 4. Ligamento de Cooper; 5. Fascia ilíaca; 6. Línea arqueada.
Está limitado al nivel craneal
por la hoz inguinal y al nivel caudal por el ligamento pectíneo de Cooper. El
límite superior muscular está formado por la unión de las fibras del oblicuo
interno y del transverso y la parte inferior pectínea corresponde al refuerzo
del periostio en la rama iliopúbica. Esta zona de debilidad se debe al
estiramiento de los músculos oblicuo interno y transverso relacionado con el
paso a la postura erecta. Se puede considerar que la diagonal de este espacio
es el ligamento inguinal que separa la región inguinal por encima de la región
femoral por debajo, es decir, al nivel caudal, en el eje de los vasos
femorales. La distancia entre la hoz inguinal y el ligamento inguinal presenta
una variabilidad interpersonal, lo que explica una mayor o menor predisposición
individual a las hernias inguinales. En el compartimento inguinal del orificio
miopectíneo se encuentra el suelo del conducto inguinal formado por la fascia
transversal. Este conducto está reforzado por el ligamento interfoveolar (o
ligamento de Hesselbach) que separa dos fóveas.
Figura: Fascia transversal al
nivel de la región inguinal (lado derecho). 1. Aponeurosis del músculo oblicuo
externo; 2. Músculo oblicuo interno; 3. Músculo transverso y fascia
transversal; 4. Orificio inguinal profundo; 5. Ligamento inguinal; 6. Vasos
epigástricos; 7. Músculo iliopsoas; 8. Tracto iliopúbico; 9. Vena ilíaca; 10.
Ligamento de Cooper.
La fóvea lateral corresponde
al orificio redondo del conducto inguinal o anillo inguinal profundo, donde se
localizan las hernias inguinales oblicuas externas o indirectas que discurren
sobre la fascia transversal, en el eje del conducto inguinal, para
exteriorizarse hacia el anillo superficial. Las hernias indirectas pueden ser
congénitas (por ausencia de cierre del conducto peritoneovaginal en el varón o
de su equivalente en la mujer, el conducto de Nück) o adquiridas como
consecuencia de esfuerzos que provocan la reabertura de este conducto a causa
de las fuerzas de presión. La fóvea medial es un espacio triangular de base lateral
y vértice medial, donde se localizan las hernias directas, que suelen ser
hernias adquiridas por debilidad de la fascia transversal. Tras este triángulo
se sitúan los vasos ilíacos externos, separados por la grasa preperitoneal
(bien visible y del típico color amarillo) que asciende hasta la zona
perirrenal. Aunque el ligamento interfoveolar es poco visible, siempre se
observan los vasos epigástricos inferiores superficiales (por debajo de la
fascia, a veces incluso incluidos en un desdoblamiento de ésta), que delimitan
por lo tanto estas dos regiones relevantes desde los puntos de vista anatómico
y, sobre todo, patológico.
FASCIAS MUSCULARES
A y B. Corte transversal. A. supraumbilical. B. En la línea Arcuata. C-E, Corte transversal de pared abdominal que muestra las aponeurosis bilaminares, oblicuo mayor, menor y transverso y los sitios de decusacion que forman la línea alba.
VASOS Y NERVIOS
La vascularización arterial
consta de dos sistemas: el eje vertical de las epigástricas y un sistema
lateral.
La arteria epigástrica
inferior nace de la arteria ilíaca externa, por detrás del orificio profundo
del canal inguinal al cual rodea medialmente, asciende después por debajo o
dentro del desdoblamiento de la fascia transversal, marcando el límite entre
las fóveas media y lateral. Está situada al mismo nivel del ligamento
interfoveolar.
A continuación, asciende por
la cara profunda de los rectos, en su vaina, para anastomosarse (de forma
terminoterminal sólo en el 20-30% de los casos) con la arteria epigástrica
superior (rama terminal abdominal de la arteria torácica interna) en el tercio
craneal del músculo recto.
Figura: Pared abdominal
anterior, distribución arterial. 1. Arteria epigástrica superior; 2. Arteria
epigástrica inferior.
Puede ligarse sin problemas,
con la condición de que la arteria epigástrica superior no haya sido ya
interrumpida por una incisión transversal, lo que podría exponer al riesgo de
necrosis parietal.
En su origen, la arteria
epigástrica origina la arteria funicular (arteriae cremasterica), que se dirige
al cordón espermático.
Detrás del músculo recto, en
contacto inmediato con su fascia profunda, la arteria epigástrica inferior se
divide en una rama descendente que llega a la región púbica y se anastomosa con
la obturatriz y un tronco ascendente a veces subdividido, yendo al encuentro de
la arteria epigástrica superior.
Termina más frecuentemente en
numerosas ramas que se agotan a mitad de distancia de la apófisis xifoides y el
ombligo.
La arteria epigástrica
superior llega a la fascia posterior del músculo recto pasando a través de las
inserciones xifoideas y condrocostal del diafragma (hiato de Larrey).
Estos vasos son de pequeño
calibre y su hemostasia no supone problemas cuando se seccionan los músculos
rectos.
El sistema lateral se origina
de las arterias lumbares e intercostales. Perfora la aponeurosis del oblicuo
externo o la hoja posterior de la vaina de los rectos, y se anastomosa después
con el eje vertical epigástrico.
Se suelen individuar tres
pedículos: supraumbilical, infraumbilical y un plexo periumbilical.
VENAS
Disposición idéntica a la
arterial.
Las dos venas epigástricas
inferiores forman, 3 cm antes de su desembocadura en la vena ilíaca externa, un
tronco común bastante voluminoso, que se ha podido usar para perfusión a largo
plazo, después de haberlo abordado por vía inguinal.
LINFÁTICOS
Su disposición corresponde a
la que se ha descrito para el plano superficial. Se recuerda simplemente el
papel del ombligo, verdadero pozo de comunicación hacia los territorios
profundos mediante el ligamento redondo del hígado y los linfáticos de la
aponeurosis umbilicoprevesical.
INERVACIÓN
Está asegurada por los nervios
intercostales a partir del V para la porción más alta del oblicuo externo y del
músculo recto, por el nervio subcostal y las ramas L1 y L2, orígenes de los
nervios iliohipogástricos, ilioinguinal y genitofemoral. La dirección general
de estos nervios es oblicua hacia abajo.
Su recorrido es entre el
músculo oblicuo interno y transverso antes de penetrar en la vaina de los
rectos por la hoja profunda. La inervación de la parte craneal de los músculos
se realiza por los nervios toracoabdominales (antiguos intercostales) y para la
parte distal por las fibras motoras de los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal.
Figura: Pared abdominal
anterior, inervación. 1. Séptimo nervio intercostal; 2. Décimo nervio
intercostal; 3. Duodécimo nervio intercostal; 4. Nervio iliohipogástrico; 5.
Nervio ilioinguinal.
Los nervios intercostales VII,
VIII y IX inervan la porción supraumbilical del músculo recto.
Los dos primeros tienen un
trayecto recurrente hacia arriba y hacia dentro que les hace seguir la
dirección general del reborde condrocostal.
Los nervios IX y X están más
amenazados. Sin embargo, como es necesaria la sección de tres nervios
intercostales para provocar una parálisis de un segmento del recto, se explica
la buena tolerancia habitual a la incisión subcostal, muy utilizada en la
cirugía biliar.
El nervio X intercostal se
dirige al ombligo.
El XI es el nervio subcostal,
hacia la porción infraumbilical del recto mayor.
El nervio iliohipogástrico
(L1) desciende hasta la porción inferior del músculo recto e inerva el
piramidal del abdomen.
El nervio ilioinguinal (L1)
participa en la inervación de los músculos laterales y del tendón conjunto pero
no alcanza al recto.
El nervio genitofemoral (L2)
inerva el cremáster.
Estos nervios intercambian
anastomosis al nivel de los flancos.
La incisión laterorectal, que
fue extensamente aplicada en cirugía biliar, es particularmente temible para la
inervación del recto mayor.
Estos nervios son igualmente
sensitivos, su lesión explica las disestesias y otras secuelas dolorosas
postoperatorias muy molestas, sobre todo en las reparaciones de hernias.
Los nervios toracoabdominales
penetran en el borde lateral de la vaina de los rectos, lo que explica el
riesgo de desnervación en las incisiones pararrectales. Los nervios
ilioinguinal e iliohipogástrico discurren en paralelo bajo la aponeurosis del
oblicuo externo en el eje del conducto inguinal para unirse a los elementos del
cordón. Estos nervios pueden lesionare y causar dolor postoperatorio crónico
que puede llegar a ser invalidante. Alrededor del cordón, se forman anastomosis
con fibras nerviosas procedentes del nervio genitofemoral (situado en posición
lateral a la arteria femoral).
FUNCIÓN
Desde el punto de vista
fisiológico, las diferentes orientaciones de estas tres finas láminas que son
los músculos anchos permiten que puedan resistir la presión lateral del
abdomen, de modo que constituyen una buena cintura abdominal lateral. La
contracción muscular (durante esfuerzos tan variados como la micción, la
defecación, los vómitos o la espiración forzada) disminuye el volumen de la
cavidad abdominal y tensa la fascia transversal, lo que cierra el orificio
inguinal profundo, fundamentalmente mediante tracción lateral del ligamento
interfoveolar. Desde el punto de vista mecánico, si el punto fijo se sitúa en
la pelvis, la caja torácica desciende; por el contrario, si el punto fijo se
sitúa en el tórax, se produce la flexión de la pelvis hacia arriba y hacia
delante y, en caso de contracción unilateral, una rotación del tórax.
Puntos débiles de la pared
abdominal anterolateral
Se definen así las zonas
críticas donde se desarrollan más a menudo las hernias espontáneas o las
dehiscencias postoperatorias. Se
examinarán:
La línea alba media
La línea semilunar de Spigel
El ombligo
Los puntos débiles
posteriores.
Línea alba media
Es un rafe medio, fibroso,
formado por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los músculos anchos. En
su porción supraumbilical forma una verdadera banda fibrosa entretejida, de 1 a
2 cm de ancho, uniendo las dos vainas de los músculos rectos.
La laparotomía media
supraumbilical correctamente realizada debe atravesarla sin descubrir los
cuerpos musculares.
Por debajo del ombligo el rafe
se encoge y, bajo la línea arqueada, no se insinúa más entre los músculos
rectos que pueden contactarse entre sí por su borde medial. El intersticio es a
veces difícil de encontrar. Es necesario buscarlo hacia lo alto, allí donde los
rectos se separan después de haber contorneado el ombligo.
Las incisiones medias tienen
numerosas ventajas: rápida abertura, rápido cierre, poca hemorragia, no se
sacrifica ningún nervio, no exponen los espacios celulares ni musculares,
permiten también todas las ampliaciones.
La cicatriz operatoria es
naturalmente amplia. Sin embargo, las tensiones ejercidas sobre la sutura son
mayores que en todas las demás incisiones, razón por la cual una reparación de
laparotomía media constituye en sí una operación, ya que se trata de la reconstitución
de un aparato tendinoso. Hace falta tener una concepción dinámica de la pared
abdominal.
Está formada por tres cinchas
musculares cruzadas; dos cinchas formadas por los músculos oblicuo externo y
oblicuo interno, en continuidad a nivel de la línea media, el músculo oblicuo
externo derecho se continúa con el músculo interno izquierdo y a la inversa.
La línea alba aparece entonces
como un lugar de neutralización de tracciones divergentes en todo su sentido,
un verdadero tendón central de un sistema de músculos digástricos.
El cierre parietal no debe ser
jamás la maniobra secundaria que se deja al más inexperto del equipo. Asientan
sobre todo en la porción supraumbilical: son las hernias epigástricas de
contenido graso o epiploico, raramente
de contenido visceral. Se ha
señalado su asociación, inexplicable, a úlceras duodenales.
La triple cincha de los
músculos largos
La línea alba media aparece
como un tendón central de un sistema de digastricos con los músculos oblicuos
externos e internos en continuidad, Esta doble cincha oblicua esta duplicada en
profundidad por la cincha transversal del musculo transverso.
1. Musculo oblicuo externo
2. Línea alba
3. Musculo transverso
4. Musculo oblicuo interno izquierdo.
OMBLIGO
Esta cicatriz está situada un
poco por debajo de la mitad de la línea xifopúbica.
El ombligo es un componente estético
importante del abdomen y la única cicatriz natural del cuerpo humano. Por tanto,
a menudo los pacientes no aceptan psicológicamente bien su ausencia.
La formación del ombligo es la
consecuencia de la obliteración y retracción de los cuatro elementos siguientes:
la vena umbilical izquierda, que se dirige hacia arriba en dirección al ligamento
redondo hepático, el uraco obliterado, que se dirige hacia abajo, y las dos arterias
umbilicales que siguen una dirección lateral hacia la arteria iliaca interna correspondiente.
El ombligo está situado en la línea
media del abdomen, pero su posición cambia con el crecimiento. En el adulto, se
encuentra sobre la horizontal que une las crestas iliacas.
La parte externa del ombligo, denominada
«anillo umbilical», tiene una forma variable, redondeada u ovalada, vertical u horizontal.
Una depresión en pendiente, casi siempre asimétrica, lo separa delsulcus o
fondo.
Las técnicas quirúrgicas que pueden
conducir al sacrificio del ombligo son numerosas: cirugía abdominal repetida, reparación
del quiste del uraco, onfalocele, curación de determinadas hernias umbilicales
o eventraciones, extirpación de tumores, reparación de la gastrosquisis y determinadas
abdominoplastias.
La región umbilical está centrada
en el ombligo propiamente dicho, cuya forma es muy variable (casi siempre circular).
Adherido al plano muscular, el ombligo no se sitúa a flor de piel, sino que se localiza
siempre en el fondo de un cráter cuya profundidad depende de la abundancia de grasa
circundante. Cualquiera que sea el grado de obesidad, nunca es liso y su exteriorización
en el transcurso de la plastia abdominal siempre deberá tener en cuenta esta configuración
anatómica.
El ombligo está situado aproximadamente
a la misma distancia del apéndice xifoides y del pubis.
El ombligo determina las longitudes
respectivas de los niveles supraumbilical e infraumbilical. Deberán tenerse en cuenta
las características de cada una de estas regiones para establecer la estrategia
quirúrgica más conveniente.
La posición exacta del ombligo
en la pared abdominal es un elemento esencial del análisis preoperatorio. Así, hay
que determinar con precisión la distancia entre el ombligo y el pubis.
El ombligo señala la cuarta
vértebra lumbar, la terminación aórtica, el centro de gravedad del cuerpo
humano. Es el punto menos grueso de la pared abdominal. La piel está casi directamente
sobre el peritoneo parietal, en la zona del anillo fibroso umbilical que se
encuentra en el rafe medio.
La cicatriz umbilical está
limitada por un rodete externo, en profundidad por un surco circular marcando
la adherencia de la piel al anillo fibroso.
El fondo está marcado por un
mamelón cicatricial estrellado. El anillo umbilical delimita un orificio ovoide
con un eje mayor transverso, a veces con
forma de boca de cañón o circular. Su
diámetro varía de 2 a 8 mm y tiende a disminuir con la edad.
Anatomía
El ombligo constituye un punto de debilidad
de la pared abdominal, un defecto
al nivel de la línea alba dispuesta desde la apófisis
xifoides al pubis.
Se proyecta respecto a la columna al nivel de L4-L5. El ombligo corresponde
a la cicatriz que se forma después
de la ligadura del cordón umbilical,
a través del que pasan elementos
fundamentales. Para comprender bien su anatomía
y sus consecuencias fisiopatológicas, es indispensable un breve recuerdo de la organogénesis. En un corte sagital del embrión durante el período de la hernia
fisiológica (entre la sexta y la décima semana
de vida intrauterina), se observa que
por el anillo umbilical pasan cuatro tipos de
estructuras:
Figura : Corte sagital
del embrión. 1. Vena umbilical
izquierda; 2. conducto vitelino (onfalomesentérico); 3. arterias
umbilicales; 4. conducto
alantoideo (uraco).
• la vena umbilical izquierda, perteneciente
al eje venoso onfalocava (la derecha
se atrofia con rapidez, debido al gradiente
de presión). Se atrofia después del nacimiento y en el trayecto
del ligamento redondo
se encuentra su vestigio, que puede repermeabilizarse en las cirrosis,
debido al flujo hepatófugo, lo que explica el desarrollo de la
circulación venosa colateral periumbilical;
• las arterias umbilicales,
que se obstruyen después del pinzamiento del cordón umbilical y que constituyen el extremo
distal trombosado de las arterias
umbilicales después de que hayan vascularizado la cara superior
de la vejiga;
• el conducto vitelino
u onfalomesentérico (vértice
del asa intestinal primitiva), que debe desaparecer por completo y cuyo resto más
conocido es el divertículo ileal o de Meckel (que, desde la cara profunda del ombligo,
alcanza el borde antimesentérico del intestino delgado a alrededor
de 50-60 cm del final de éste);
• por último, el conducto alantoideo, que se convertirá en el uraco (conducto urinario del feto), que después
del nacimiento se oblitera y permanece
como una estructura fibrosa, que no es molesta
porque es extraperitoneal (a diferencia del conducto
vitelino, que es intraperitoneal, por lo que debe desaparecer del todo).
El ombligo es la región más delgada
de la pared abdominal anterolateral. Desde la profundidad a la superficie, se observan
cuatro elementos: el peritoneo, la fascia umbilical, el anillo
umbilical y la piel.
Figura : Fascia
umbilical, vista posterior (imagen del laboratorio de anatomía
de la facultad
de Nantes).
El peritoneo parietal reviste la cara profunda
de la región del anillo (lo que permite
diferenciar los onfaloceles, en los que el peritoneo se detiene en el perímetro
del anillo, y las hernias umbilicales, en las que el peritoneo sigue a las vísceras). La fascia umbilical
corresponde a una condensación de la fascia
transversal, poco vascularizada, que
reviste la capa profunda del
ombligo.
Figura : Corte sagital del
ombligo (imagen del laboratorio de anatomía
de la facultad de Nantes).
Esta estructura sólo desempeña un papel menor en la contención abdominal a este nivel. La situación
de la fascia umbilical respecto al anillo umbilical es variable;
en algunos casos, puede formar
una especie de conducto
(conducto de Richet) . Suelen describirse las hernias directas, que se exteriorizan a través de la fascia,
y las indirectas, que lo hacen por encima o por debajo de sus bordes superior o inferior.
Sin embargo, esta distinción carece de implicaciones quirúrgicas prácticas.
El anillo umbilical, fibroso
y resistente, se inserta
en la línea alba, provocando una interrupción de ésta. Dicho
anillo está parcialmente obliterado por
cuatro estructuras fibrosas. En su polo craneal, el ligamento
redondo del hígado contiene
la vena umbilical
trombosada; en su borde caudal,
existen tres estructuras vestigiales más o menos desarrolladas: en el medio, el resto del uraco,
flanqueado a cada lado por la terminación de las arterias
umbilicales, que no son permeables a este nivel. Los elementos cutáneos son la parte visible
de esta cicatriz,
en forma de una depresión redondeada, rodeada por un reborde
cutáneo. En su profundidad, el tubérculo umbilical se relaciona con el paquete
adiposo umbilical que es más profundo aún,
circunscrito por el surco umbilical.
Este orificio está
parcialmente oculto por los cuatro cordones fibrosos residuales que son el
ligamento redondo del hígado, la arteria umbilical y el uraco. La arteria
umbilical puede ser única. El uraco alcanza el ombligo sólo en un tercio de los
casos. Lo más frecuente es que se afine y divida antes de abordarlo, tejiendo
en la parte alta de la aponeurosis umbilicoprevesical una red fibrosa
infraumbilical.
FASCIA UMBILICALIS
Esta bandeleta fibrosa
transversal, refuerzo de la fascia transversalis, limita en profundidad al
anillo umbilical.
Es inconstante o bien está
situada por encima del plano del ombligo. La piel está separada del peritoneo
parietal anterior por un pequeño tracto graso.
El peritoneo en sí se adhiere
fuertemente a la pared musculoaponeurótica. Su despegamiento y sutura separada
a nivel del ombligo se presta a engaño durante el cierre de las laparotomías
medias.
Esto explica igualmente la
frecuencia de su abertura accidental en las incisiones paraumbilicales
horizontales extraperitoneales tipo Dos Santos.
El abordaje arterial está
asegurado por un doble círculo periumbilical: círculo superficial ya descrito;
círculo profundo a nivel del anillo fibroso abastecido por una rama umbilical
de cada una de las arterias epigástricas inferiores.
Los dos círculos comunican por
las anastomosis sagitales. Se puede, en principio, movilizar la cicatriz
umbilical sobre el plano fibroso sin compromiso de su vascularización, con la
condición de sólo circunscribirla sobre la mitad de su extensión.
Figura : Variaciones de la fascia umbilical. De Neidhart
[8]. 1. Ligamento redondo; 2. anillo umbilical; 3. fascia umbilical;
4. arteria umbilical
izquierda; 5. uraco;
6. conducto de Richet.
LÍNEA SEMILUNAR DE SPIGEL
En el sentido estricto de la
palabra, es la frontera entre la porción carnosa y la aponeurosis anterior del
músculo transverso del abdomen. En el lenguaje quirúrgico se confunde con el
borde lateral de la vaina del músculo recto del abdomen o línea alba lateral.
En realidad, las fronteras musculoaponeuróticas de los músculos anchos no se
superponen exactamente. Se trata pues de una zona más que de una línea. A este
nivel una incisión algo extensa en altura no evita elementos vasculonerviosos.
HERNIA DE LA LÍNEA
SEMILUNAR
El principal punto débil se
sitúa en la intersección entre la línea semilunar y el extremo lateral de la
línea arqueada. Está limitado por debajo por el trayecto oblicuo de la arteria
epigástrica inferior que separa del punto débil inguinal donde se forman las
hernias directas.
Las hernias denominadas de la
línea de Spigel se sitúan por detrás del músculo recto que las enmascara sobre
todo en posición de decúbito y su búsqueda es a menudo difícil.
Finalmente aparecen en el
borde externo del músculo recto con un trayecto oblicuo anteroexterno. La
ecografía puede ser de utilidad para detectarlas.
PUNTOS DÉBILES POSTERIORES-HERNIAS LUMBARES
Se describen dos puntos
débiles: en la superficie el triángulo lumbar de Petit (trigonum lumbale), en
profundidad el cuadrilátero de Grynfelt (tetragunum lumbale).
Las hernias lumbares son
raras, pasando sucesivamente por el cuadrilátero en su porción superior y
exteriorizándose a continuación por el triángulo lumbar.
La importancia de las pérdidas
de sustancia y la asociación frecuente a una parálisis de la cincha abdominal,
pueden requerir métodos de reparación con plastias o el uso de materiales
protésicos.
ESPACIOS EXTRAPERITONEALES
La fascia transversal es una
fina capa celulofibrosa, poco vascularizada, que cubre toda la extensión de la
cara profunda de la pared abdominal. Tiene el mismo origen que la fascia
endotorácica que cubre la cara profunda de la pared torácica, de la que se ha
quedado separado simplemente por el diafragma en la organogénesis. Adopta el
nombre de fascia endotorácica, fascia umbilical o fascia transversal en función
de la región considerada. La fascia endotorácica se interpone entre la pared
muscular y la pleura parietal que es un derivado celómico; aumenta de grosor en
el lado craneal, formando la cúpula pleural. Asimismo, la fascia transversal se
interpone entre la pared muscular (músculos rectos y anchos) y el peritoneo
parietal, que deriva también del celoma. Se engruesa en el lado caudal, sobre
todo en la parte anteroinferior de la pared abdominal, por debajo de la línea
arqueada (arco de Douglas), formando una estructura sólida, individualizable,
que tiene la forma de una hamaca cuyo fondo cierra el orificio miopectíneo de
Fruchaud, lo que constituye el suelo del conducto inguinal.
El espacio extraperitoneal
está comprendido entre la fascia transversal y el peritoneo. Está ocupado por
una capa de tejido celuloadiposo más o menos gruesa en función de la
constitución del individuo. Es un espacio continuo situado frente a toda la
pared abdominal y recibe diferentes nombres según la región topográfica que se
trate. Si se accede a la región inguinal por vía anterior, tras seccionar la
fascia transversal, se expone una capa de tejido adiposo, del color amarillo
característico, que está separada de la fascia transversal por un plano de
disección avascular; esta zona, situada en posición ventral respecto al
peritoneo, constituye un auténtico plano preperitoneal. El espacio situado
entre la cara anterior de la vejiga por una parte, y entre el pubis y la pared
muscular por otra, es el espacio de Retzius. Contiene el plexo venoso
prevesical de Santorini. Este espacio se prolonga lateralmente a cada lado por
el espacio de Bogros. En esta zona preperitoneal se colocan las prótesis de
reparación herniaria en las técnicas de Rives, de Stoppa y por laparoscopia.
Frente a la pared posterior,
el espacio extraperitoneal está formado en gran parte por la grasa pararrenal
de Gerota y su posición posterior en relación con el peritoneo hace que se
denomine espacio retroperitoneal. El tejido celuloadiposo de los espacios de
Retzius y de Bogros está en continuidad con la grasa pararrenal mediante la
fascia urogenital de Gerota. Al nivel lateral, las porciones ascendente y
descendente del colon están adheridas a la fascia de Gerota mediante la fascia
de Toldt. El plano de despegamiento que permite la movilización de los
segmentos fijos del colon se sitúa en la unión de las dos fascias.
DIAFRAGMA
A pesar de que el diafragma no
forme parte de la pared abdominal anterolateral, es útil hacer un recuerdo
anatómico para comprender las incisiones toracoabdominales. El diafragma es el
músculo fundamental de la respiración, sobre todo inspiratoria. Constituye el
límite craneal de la cavidad abdominal, al formar una barrera toracoabdominal
en forma de bóveda orientada hacia abajo y hacia delante. Esta pared
musculoaponeurótica presenta tres orificios principales para el esófago, la
aorta y la vena cava inferior, así como orificios secundarios por donde pueden
producirse hernias cuando aumentan de tamaño. Según su origen embriológico, se
distinguen tres partes en el diafragma: los pilares, el centro frénico y las
cúpulas.
Los pilares del diafragma
(cuyo origen es el mesoesófago dorsal en la línea media posterior) son masas
musculares carnosas que se anclan sólidamente tanto a la derecha como a la
izquierda en la cara anterior de la columna, lo que constituye la porción
lumbar.
Figura: Diafragma, vista
esquemática endotorácica. 1. Nervio frénico derecho; 2. Arteria frénica
inferior; 3. Arteria frénica superior; 4. Nervio frénico izquierdo; 5. Arteria
intercostal; 6. Arteria torácica interna.
El centro frénico (procedente
del septum transversum) ocupa una posición central. Tiene una forma de trébol
con un foliolo anterior y dos foliolos posteriores, derechos e izquierdos. Esta
estructura tendinosa está reforzada por dos cintillas: la cintilla craneal (o
cintilla semicircular superior), que se dispone desde el foliolo anterior al
foliolo posterior derecho, y la cintilla caudal (o semicircular inferior),
dispuesta en sentido transversal entre los dos foliolos derecho e izquierdo. Entre
la cintilla craneal y la parte derecha de la cintilla caudal se encuentra un
orificio cuadrangular por donde pasa la vena cava inferior y por delante de
ésta, los ramos frenicoabdominales del nervio frénico derecho, cuyo trayecto es
casi constante. En cambio, los ramos abdominales del nervio frénico izquierdo
son más delgados, con un trayecto más lateral, y un lugar de paso mucho más
variable por delante de la parte izquierda de la cintilla caudal.
Las cúpulas diafragmáticas
(situadas al nivel lateral, tanto a la derecha como a la izquierda) se
organizan alrededor del centro frénico y cierran el orificio torácico
insertándose por delante en el esternón y lateralmente, de delante hacia atrás,
en las costillas. Proceden de las membranas pleuroperitoneales y constituyen la
porción esternal al nivel anterior y la porción costal al nivel lateral. Dada
la relativa simetría, el diafragma se puede considerar como un conjunto de
músculos digástricos, con un vientre posterior, un tendón intermedio
constituido por la parte correspondiente del centro tendinoso y un vientre
anterior. Las cúpulas, que no se encuentran al mismo nivel (la derecha es más
alta que la izquierda a causa del hígado) se proyectan perpendicularmente a la
reja costal y son muy móviles durante la respiración. De esta manera, durante
una espiración forzada, la cúpula derecha asciende hasta el cuarto espacio
intercostal derecho, mientras que la izquierda sólo asciende hasta el quinto
espacio intercostal izquierdo. Todo esto depende de la forma del tórax
(longilíneo o brevilíneo), de la posición del individuo (de pie o acostado) y
por supuesto, de los movimientos respiratorios. Las cúpulas descienden en la
inspiración, apoyándose sobre las vísceras abdominales, a ambos lados del
centro frénico que se mantiene inmóvil y estable. Se trata de finas láminas
cuya relevancia fisiológica es inversamente proporcional a su grosor. Pueden
sufrir rupturas (sobre todo en los traumatismos por aplastamiento), en especial
en el lado izquierdo (por la situación del hígado a la derecha), creando una
dehiscencia por la cual las vísceras abdominales se introducen en el tórax.
Entre las partes derecha e
izquierda de la porción esternal, existe un orificio de tamaño pequeño lleno de
grasa, que corresponde a la hendidura retroesternal media (hiato de Marfan),
por donde pueden producirse hernias excepcionales del mismo nombre.
Normalmente, esta hendidura no permite el paso a ningún elemento, lo que
posibilita realizar prudentemente la punción pericárdica. Entre las porciones costal
y esternal existe un espacio más amplio, correspondiente a la hendidura
retroesternal lateral de Larrey, donde se localizan las hernias de Larrey,
denominadas todavía hernias de Morgagni. Se desarrollan sobre todo en el lado
derecho a causa de la presencia del corazón en el lado izquierdo. Este espacio
oval con vértice posterior frénico y redondeado en el lado anterior
esternocostal, permite el paso a los vasos torácicos internos. Por último, a un
nivel más posterior, la hendidura de Bourgery o hiato costolumbar, situada
entre las porciones costal y lumbar, es el asiento de las hernias de Bourgery o
de Bochdaleck, muy conocidas por los cirujanos pediátricos y que se desarrollan
sobre todo a la izquierda a causa de la protección que ejerce el hígado en el
lado derecho. Por este orificio oval pasan sobre todo vasos linfáticos que
permiten la comunicación de las regiones extrapleural y extraperitoneal, lo que
posibilita la propagación de procesos infecciosos u oncológicos entre el
abdomen y el tórax. El peritoneo cubre toda la extensión de la cara caudal del
diafragma, salvo el área desnuda hepática y el ligamento falciforme
(suspensorio) del hígado, que son dos zonas desperitonizadas.
El diafragma cuenta con una
vascularización arterial profusa. En el lado craneal procede de ramas
terminales de las arterias torácicas internas. Suele haber dos o tres ramas
colocadas en forma de «pata de ganso», una de las cuales, la rama abdominal,
pasan por la hendidura esternocostal o sigue el trayecto del nervio frénico. En
el lado caudal, se encuentran las arterias frénicas inferiores que nacen en las
caras laterales de la aorta abdominal después de atravesar el diafragma, por
delante de la duodécima vértebra torácica. La derecha asciende describiendo una
curva de concavidad superior derecha y se divide casi siempre en tres ramas
terminales por detrás de la vena cava inferior. Una de estas ramas sigue el
borde dorsal del foliolo derecho, otra se dirige hacia el borde derecho del
orificio de la cava y pasa por encima de la cintilla caudal y la última pasa
entre los orificios de la cava y esofágico. La izquierda, a menudo más fina,
alcanza el borde izquierdo del orificio hiatal, donde se divide en dos ramas
terminales. Una sigue el borde dorsal del foliolo izquierdo y la otra se dirige
hacia el borde izquierdo del esófago. Estas dos arterias frénicas inferiores
que constituyen el principal eje arterial, originan también ramas
extradiafragmáticas. Por otro lado, las arterias lumbares y las seis últimas
arterias intercostales, así como algunas arterias mediastínicas posteriores,
participan en la vascularización del diafragma.
Las venas drenan por tres
ramas, derecha, media e izquierda, a la vena cava inferior. Existen dos redes
de drenaje linfático, una craneal extrapleural y otra caudal extraperitoneal.
La inervación del diafragma se
efectúa exclusivamente por los dos nervios frénicos, que son sus únicos nervios
motores. Proceden de la cuarta raíz cervical, lo que recuerda que el diafragma
tiene un origen cervical. El nervio frénico derecho se divide a 1 cm por encima
de la cara craneal del diafragma y del orificio de la cava, e irradia en forma
de «pata de ganso» mediante algunas ramos para el interior de la parte
muscular. Un ramo medio se anastomosa con el homólogo contralateral. El nervio
frénico izquierdo, más lateral, presenta más o menos la misma distribución. Se
ha descrito con anterioridad el lugar por donde atraviesan el centro frénico.
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1 comentario:
Estoy muy agradecido con las personas que han realizado este hermoso documento el cual nos permite ampliar el conocimiento y poder realizar una tarea como estudiante de Medicina y de esa manera cumplir con nuestra meta en el área de cirugía
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