Shock hemorrágico

 

Shock hemorrágico

 

El shock se define como la pérdida aguda de la adecuada capacidad de perfusión de los tejidos para satisfacer las necesidades metabólicas celulares.

Es necesario reconocer en forma inmediata sus signos y síntomas para actuar rápidamente y así disminuir la morbimortalidad. En un adulto, se debe considerar hipotensión severa cuando la tensión arterial (TA) sistólica es < 90 mm Hg, la tensión arterial media (TAM) < 60 mmHg o el descenso de ésta > 40 mmHg de los niveles habituales del paciente. Sin embargo, a veces se observa hipoperfusión y shock sin hipotensión arterial. Las evidencias de la hipoperfusión orgánica incluyen cambios del estado mental, oliguria o acidosis láctica. La hipoperfusión conduce en ocasiones a disfunción orgánica o muerte. El shock es en realidad un síntoma de la causa que lo desencadena. El tratamiento debe administrarse siempre al mismo tiempo que se está tratando de resolver la causa.

El shock se ha clasificado clásicamente, con fines didácticos y prácticos, de acuerdo con su etiología en hipovolémico, séptico, cardiogénico y neurogénico. Posteriormente fue descrita por W. Shoemaker una nueva clase etiopatogénica: el shock traumático.

La TAM es importante para mantener la presión de perfusión de los distintos órganos y tejidos. Ella depende de la fuerza de eyección del ventrículo izquierdo, de la impedancia aórtica y de las resistencias periféricas. Pero como indicador de la profundidad del shock es inadecuada por varios motivos:

A.  Los pacientes pueden hallarse en shock sin estar hipotensos.

B.  Los pacientes con hipovolemia pura, especialmente los más jóvenes, tienen los mecanismos de compensación tan eficientes que son capaces de mantener la TA en niveles aceptables hasta compensar pérdidas cercanas al 40% de la volemia. En estos casos la hipotensión arterial es un signo tardío.

C.  En el shock séptico el descenso de la TAM se produce con alto volumen circulatorio e isquemia celular con incapacidad para la utilización del O2; la hipotensión con bajo gasto llega en forma tardía.

 Así entonces, si bien la TAM es un marcador de perfusión tisular, es muy inadecuado para realizar el diagnóstico y el monitoreo de la evolución en un paciente en estado de shock.

La diuresis es el signo clínico más eficaz para monitorizar el shock; 50 mL/h en un adulto, 1 mL/kg/h en los niños y 2 mL/kg/h en los lactantes son los valores que se deben recordar como indicadores de que la perfusión periférica es adecuada. También se ha demostrado que la temperatura de las extremidades (dedo mayor del pie) es un muy buen marcador de perfusión, que al igual que el flujo de orina, se correlacionan perfectamente con el IC (índice cardíaco).

La concentración plasmática de lactato así como el déficit de bases (EB) son marcadores bioquímicos de insuficiencia de la oxigenación tisular y puesta en marcha del metabolismo anaeróbico, características del estado de shock.

En muchas oportunidades se requiere para el manejo de los pacientes con shock el monitoreo hemodinámico con un catéter de Swan-Ganz, especialmente cuando no es claro el estado de la volemia. Para esto, sigue siendo de vital importancia la medición de la presión capilar pulmonar (PCP), a pesar de todas las imprecisiones que tiene su medición y su utilización como inferencia del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo. También es de utilidad para medir la eficiencia cardíaca ante distintos niveles de precarga. La diferenciación entre estados hipodinámicos e hiperdinámicos es fundamental, así como la magnitud de las resistencias periféricas. También son útiles los datos obtenidos sobre el transporte y el consumo de 02.

Pero sin duda lo más importante y útil del monitoreo hemodinámico, con un catéter en la arteria pulmonar, es poder monitorizar la tendencia en el tiempo y la respuesta a las terapias aplicadas. Este método sigue siendo controvertido, varios autores han intentado reemplazarlo en razón de su inexactitud y las complicaciones que presenta. Lo cierto es que todavía no se ha podido ocupar su lugar.

Ninguno de los métodos propuestos ha alcanzado la posibilidad de aportar tantos datos útiles con bajo costo y confiabilidad como el del Swan-Ganz, que se ha impuesto después de 30 años de uso en todo el mundo. Como método de monitoreo de la perfusión esplácnica, la tonometría gástrica e intestinal han mostrado su efectividad para evaluar la profundidad del shock, la posibilidad de supervivencia y para guiar el tratamiento. 

Con un criterio relacionado con los perfiles hemodinámicos involucrados se ha clasificado al shock en cardiogénico, hipovolémico, distributivo y obstructivo (cuadro 2).

 

El shock hemorrágico es un shock hipovolémico caracterizado por una pérdida extravascular de sangre, importante y rápida, que induce una disminución del volumen sanguíneo circulante. Las causas más frecuentes son los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas mayores, las hemorragias digestivas y las hemorragias obstétricas. Desde el punto de vista clínico, el shock hemorrágico se define por una disminución aguda y persistente de la presión arterial sistólica (PAS) que alcanza valores inferiores a 90 mmHg (o un 30% inferiores a los valores habituales de PAS del paciente), relacionada con una pérdida rápida e importante de sangre por ruptura vascular y acompañada de signos clínicos de hipoperfusión, disfunción o fallo orgánico (livedo, oliguria, disfunción cerebral, etc.).

La asociación de hipotermia, acidosis metabólica y coagulopatía agrava el pronóstico de los pacientes en estado de shock hemorrágico. Los principios terapéuticos se han tratado en función de la situación clínica (presencia de un traumatismo craneal asociado) y  de la fase del tratamiento (prehospitalaria, intrahospitalaria precoz o tardía).

El concepto de la doble carga de agresión, que puede ser inicial (no modificable), ligada a la lesión causante del shock hemorrágico, y secundaria (potencialmente modificable), en gran parte iatrogénica, constituye la base de la intervención terapéutica actual. Existen todavía numerosas controversias sobre los objetivos hemodinámicos de la reanimación del shock hemorrágico, el volumen y el tipo de soluciones de expansión volémica que se deben utilizar, así como la estrategia transfusional.

 

 • Definiciones y marco conceptual

Un estado de shock sobreviene cuando las anomalías macrocirculatorias  secundarias a la disminución del volumen sanguíneo circulante (shock hipovolémico), a la alteración de la bomba cardíaca (shock cardiogénico) o a la disminución del tono vasomotor (shock anafiláctico, shock séptico), provocan una alteración de la perfusión tisular que no aporta a las células el suficiente oxígeno en relación con su consumo.

Por debajo de un determinado umbral, este fenómeno, si no se corrige con rapidez, provoca disfunción y fallo celular, fallo o insuficiencia orgánica y muerte. El concepto de rapidez depende de la causa del shock. En el shock anafiláctico l1l, es de unos cuantos minutos, mientras que en los casos de shock séptico, hemorrágico y cardiogénico, puede ser de varias decenas de minutos a unas cuantas horas. El shock hemorrágico es un shock hipovolémico caracterizado  por  una  importante  y  rápida  pérdida extravascular de sangre que induce una disminución del volumen  sanguíneo circulante. Las causas  más  frecuentes son los traumatismos, las intervenciones quirúrgicas mayores, las hemorragias digestivas y las hemorragias obstétricas.

Desde el punto de vista clínico, el shock hemorrágico se define por una disminución aguda y persistente de la presión arterial sistólica (PAS) que alcanza valores inferiores a 90 mmHg (o un 30% inferiores a los valores habituales de PAS del paciente), relacionada con una pérdida  rápida  e importante de sangre por  ruptura vascular y acompañada de signos clínicos de hipoperfusión, disfunción o fallo orgánico (livedo, oliguria, disfunción cerebral). La relación entre volumen sanguíneo perdido y disfunción /fallo orgánico depende de la   rapidez   con   la   que   disminuye   la   volemia (Cuadro  1),   pero  también  de  los  antecedentes   del paciente   (ateroma,   disfunción   preexistente   de   un órgano, tratamientos crónicos, etc.) y del contexto  clínico (traumatología, intraoperatorio, otros).

 

 Elementos de fisiología importantes para el shock hemorrágico

Se calcula que el volumen sanguíneo en un adulto es de 70 ml/kg, es decir, de alrededor de 5 litros en una persona de 70 kg. Si el volumen de sangre perdido no es remplazado por una solución de expansión volémica acelular, el hematocrito no se modifica inicialmente (en las primeras horas) y su valor no permite calcular el volumen de sangre perdido. Si la pérdida sanguínea se compensa (en isovolemia) con soluciones de expansión volémica acelulares, sobre todo con coloidales, la disminución del hematocrito permite calcular la sangre perdida. Este cálculo representa una aproximación, ya que considera el espacio intravascular como monocompartimental (y no tiene en cuenta la diuresis ni las modificaciones del volumen intersticial). Mediante estas aproximaciones, es posible calcular el volumen de sangre perdido con la fórmula siguiente: VSP = VSE x In (Htoi/Htof)

VSP es el volumen de sangre perdido; VSE el volumen de sangre estimado o volemia; In: logaritmo neperiano; Hto; el valor inicial del hematocrito; Htof el valor final del hematocrito.

El sistema cardiovascular se encarga de transportar el oxígeno desde el pulmón hacia los tejidos. El transporte sistémico de oxígeno  (Ta02)  se calcula según  la  fórmula siguiente (en la que i designa el valor ajustado de Ta02): Ta;02 (ml/min/m2 ) = IC (l/min/m2 ) x Hb (g/dl) x 1,34 x  Sa02  x  10 + Pa02  (mmHg) x  0,0033

IC es el índice cardíaco, Hb la concentración de hemoglobina,   Sa02 sangre arterial y Pa la  saturación  de  oxígeno  en  la presión parcial de oxígeno en  la sangre arterial. Para un individuo de sexo masculino de 180 cm y 80 kg (superficie corporal de 2 m2 según el método de Dubois) con un índice cardíaco de 3 1/ min/m2 una concentración  de hemoglobina  de 15 g/ dl, una Sa02 del 98% y una Pa02 de 95 mmHg, esto corresponde a un valor  de Ta02  de  1.182 ml/min, lo que equivale a un valor de Ta02 de 591 ml/min/m2 o 14,7 ml/kg/min.

El consumo de oxígeno (V02)  depende del nivel metabólico del  organismo. El  V02 puede calcularse por calorimetría, pero  más  a  menudo se determina  (sin tener en cuenta el consumo de oxígeno del pulmón) con la fórmula siguiente (en la que i designa el valor ajustado del V02): VO2i (ml/min/m2 ) = IC (l/min/m2 ) X  D (a - v) O2 (ml O2/100 g Hb)

 D (a - v) 02 se calcula con la fórmula D (a - v) 02 =Ca02- Cv02;   Ca y Cv son el contenido arterial y venoso mezclado (arteria pulmonar) de oxígeno calculado mediante la fórmula Ca02 = Hb (g/dl) x 1,34 x Sa02  y Cv02  = Hb (g/dl)  x  Sv02.

Para valores de Ta02 superiores a un umbral crítico (alrededor de 10 ml/kg/min), el V02 es independiente del TaO2; Para valores de Ta02 inferiores a este umbral, la extracción de oxígeno (EO2) aumenta (E02 calculada con la fórmula Sa02 - Sv02/Sa02). Los valores fisiológicos de E02 son del 25%. Cuando la extracción ha llegado a su límite (hasta un 70% (Schlag, 1993), la disminución del Ta02 se acompaña de un metabolismo en anaerobiosis reflejado por el aumento de los valores de déficit de base (DB), por la lactacidemia y por la disminución del pH. El valor crítico del Ta02 se puede alcanzar por disminución del gasto cardíaco o de la concentración de hemoglobina o por una hipoxemia. En isovolemia, en una situación aguda, valores de hemoglobina inferiores a 4-5  g/dl se acompañan de un metabolismo anaeróbico. El valor crítico de TaO2 está modulado por factores como la anestesia, la temperatura , etc.

 

Un modelo de microcirculación

El flujo tisular está controlado por la modificación de las resistencias vasculares a nivel de las pequeñas arterias y arteriolas que modifican su diámetro (Bateman, 2003). El flujo distal a las arteriolas se distribuye de manera pasiva por la red capilar. Dos factores controlan el flujo capilar: las resistencias (resultado de la interacción entre el diámetro y la longitud de los capilares) y la reología (que depende sobre todo de la viscosidad de la sangre y de la deformabilidad de los eritrocitos). En el interior de los capilares, los eritrocitos avanzan en fila india y sufren una deformación, ya que su diámetro es superior al de los capilares. La circulación capilar está regulada por sistemas de control integradores  representados por:

•    las células endoteliales conectadas entre sí por medio de comunicaciones intercelulares;

•    los propios eritrocitos, que liberan adenosindifosfato (ADP) y nitrosotioles (tionitritos) como respuesta a gradientes elevados de P02 (presión parcial de oxígeno) y a  la deformación (Bateman, 2003). Las anomalías de las comunicaciones intercelulares endoteliales y de la deformabilidad de los eritrocitos podrían explicar la heterogeneidad de la circulación capilar en los estados de shock.

 

 

 

Función de la viscosidad sanguínea

La viscosidad sanguínea (valor fisiológico: 4,5 centi­poise [cP]) (Martini, 2006) depende del hematocrito, que a su vez está regulado en condiciones fisiológicas, de la viscosidad del plasma (valores fisiológicos 1,2-1,5 cP), así como de la deformabilidad y de la agregación de los eritrocitos. La viscosidad de la sangre es uno de los factores fundamentales responsables de la tensión de cizallamiento a la que están sometidas las células endoteliales, las cuales perciben la tensión de cizallamiento, que es un estímulo mecánico, y lo transforman en una señal bioquímica en la que uno de los segundos mediadores es el aumento de la concentración del calcio intracelular que induce la activación de varios sistemas enzimáticos como la NO sintasa endotelial (NOS3), que a partir de un sustrato, la L-arginina, producirá monóxido de nitrógeno (NO). El NO, debido a su pequeña masa molecular y a su capacidad de difusión, es un integrador de la función capilar.

La hemorragia, como la hemodilución normovolémica, son situaciones habituales en la práctica clínica que pueden modificar de forma aguda el hematocrito y la viscosidad de la sangre (en caso de compensación de las pérdidas volémicas). Una disminución del hematocrito de un 50% reduce el valor de la viscosidad sanguínea a 2 cP. En condiciones fisiológicas, la disminución de la viscosidad se compensa con el aumento del gasto cardíaco. La relación entre hematocrito y viscosidad es compleja. A nivel de los grandes vasos, la viscosidad es proporcional al cuadrado del valor del hematocrito; en la microcirculación, la viscosidad depende poco del valor del hematocrito sistémico. Así, en presencia de una hemodilución, la disminución del valor del hematocrito es menor en los capilares que a nivel sistémico. Además, en la microcirculación existe una fina capa de plasma entre los eritrocitos y las células endoteliales recubiertas de glucocálix (Martini, 2006). La tensión de cizallamiento, a nivel de la microcirculación, depende de la viscosidad plasmática. Cuando se realiza una hemodilución normovolémica con una solución de expansión volémica isooncótica, la disminución del hematocrito sistémico se compensa por un aumento del gasto cardíaco; un número menor de eritrocitos circula más rápido y el transporte de oxígeno se mantiene constante a nivel tisular.

La densidad capilar funcional (DCF) es un parámetro, definido en microscopia in vivo, que calcula la perfusión capilar midiendo la longitud total de los capilares por los que transitan los eritrocitos durante 30 segundos por unidad de superficie tisular (en general 2-5 capilares por unidad de superficie (Cabrales, 2007) observada al microscopio (por lo que la unidad de medida es cm  (Martini, 2006). La DCF depende de la presión hidrostática capilar y es independiente de la presión tisular de oxígeno y del transporte de oxígeno. La DCF puede mantenerse dentro de valores fisiológicos, incluso en presencia de una hipotensión arterial sistémica, siempre que no exista una vasoconstricción local. La DCF se mantiene mediante la producción de NO por las células endoteliales. El elemento fundamental que mantiene la producción de NO en las células endoteliales es la tensión de cizallamiento que, a su vez, depende de la viscosidad plasmática en el interior de los capilares. Tanto la fisiología como la fisiopatología a nivel de la microcirculación pueden explicar la disociación entre Pa02 y Ta02 (parámetros de oxigenación macrocirculatoria) y oxigenación tisular (parámetros de oxigenación microcirculatoria) en los estados de shock (Kerger, 1996).

Sobre la base de estas nociones de fisiología, se podrían definir dos objetivos terapéuticos, en parte diferentes:

1.   el aumento de la viscosidad plasmática (alrededor de 2,2 cP), incluso en  presencia de valores bajos del hematocrito; en este caso, el límite de la hemodilución está representado por el transporte de oxígeno, pero se pueden tolerar valores muy bajos de hematocrito.

2.   el mantenimiento de la viscosidad sanguínea (entre 3,5-4 cP) mediante transfusión de eritrocitos (incluso parcialmente funcionales) para alcanzar un hematocrito aproximado del 30% manteniendo una viscosidad plasmática más baja (1,2-1,5 cP) (Cabrales, 2007). En este caso, la viscosidad sanguínea total quizá sea suficiente para mantener una DCF adecuada.

La situación más perjudicial parece ser aquélla en la que la viscosidad sanguínea (anemia) y la viscosidad plasmática son bajas al mismo tiempo. En este caso, los tejidos sufren una disminución  simultánea del Ta02  y de la DCF que conduce a una reducción de los aportes de oxígeno que ya no compensa el consumo celular de éste.

 

 Elementos de fisiopatología del shock hemorrágico

La fisiopatología describe el funcionamiento de las células, de los  órganos y de los  organismos cuando aparece una enfermedad.  La  fisiopatología del shock hemorrágico es compleja por la multiplicidad de los sistemas que intervienen en él:

•    En el marco de la respuesta inicial de adaptación del organismo a la disminución de la volemia con el fin de redistribuir el flujo sanguíneo hacia el corazón y el cerebro;

•    Como respuesta a la hipoperfusión de determinados territorios;

•    Durante la fase de reperfusión de los territorios isquémicos.

Se pueden proponer varios enfoques fisiopatológicos según:

•    El nivel de integración (organismo entero, sistemas, órganos/tejidos, células, moléculas);

•    Las fases del shock: fase de hemorragia (hipoperfusión) seguida de una fase de mantenimiento de la hipotensión y, después, de una fase de restablecimiento de la volemia (reperfusión) y a continuación de una fase de disfunción /fallo o insuficiencia orgánica.

 

Fisiopatología del shock hemorrágico a nivel del organismo en su conjunto

Respuesta del sistema nervioso autónomo

La reducción del volumen sanguíneo como consecuencia de una hemorragia provoca una disminución del retomo venoso y del volumen de eyección sistólica. Son varios los mecanismos compensadores que se ponen en marcha, pero su eficacia puede verse atenuada por una anemia crónica, una hipovolemia preexistente, una  insuficiencia cardíaca,  la anestesia, los -bloqueantes, etc.

La respuesta a una hemorragia progresivamente creciente es bifásica: después de una fase inicial simpaticotónica, que mantiene la presión arterial, se produce una caída brusca de esta última asociada a una bajada de las resistencias sistémicas. Esta segunda fase se debería a una inhibición simpática.

 

Fase simpaticotónica  (aspectos cualitativos y cuantitativos)

La disminución del retorno venoso y del gasto cardíaco provoca inicialmente (pérdidas volémicas aproximadas de un 30%) una estimulación de los barorreceptores de alta presión (seno carotídeo, cayado aórtico, territorio esplácnico) (Evans, 2001). Su activación conduce a una disminución en la frecuencia de las descargas inhibidoras aferentes (que convergen a nivel del núcleo del tracto solitario [NTS]) que transmiten señales destinadas a los centros reguladores vasculares de la médula oblonga (o bulbo raquídeo). El cese de la inhibición neuronal en varios centros de la médula oblonga permite la estimulación constitutiva hacia las neuronas simpáticas medulares (columna intermediolateral de la médula espinal). Esta estimulación induce un aumento de la actividad simpática periférica eferente. La estimulación de los barorreceptores de alta presión conduce a la activación vagal (transmisión de la información del NTS hacia el núcleo ambiguo principalmente). Los barorreceptores cardíacos (baja  presión) juegan un papel menos importante, pero aun así cuantificable en la activación simpática después de una hipovolemia (Evans, 2001). La  activación  del  sistema  nervioso simpático (SNS) también se pone en marcha por la activación de los quimiorreceptores aórticos, senocarotídeos y centrales, como respuesta a las variaciones de pH y de presión parcial de 02 y de C02 (P02 y PC02) secundarias a la isquemia tisular. De esta forma, los baro, volo y quimiorreceptores responden de manera sinérgica a la hipovolemia activando el SNS para iniciar:

•    una vasoconstricción periférica selectiva (que no afecta a la circulación cerebral, coronaria y,  en  menor medida, renal) de las arteriolas y, por tanto, un aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS);

•    La constricción de las venas y los reservorios de sangre del organismo (el más importante en términos de volumen movilizado es el territorio venoso esplácnico (Gelman, 2008);

•    una aceleración de la frecuencia cardíaca (activación simpática e inhibición vagal (Evans, 2001) que pasa de 70 a 160- 180  latidos por  minuto  (lpm).

El conjunto de estas reacciones compensadoras permite conservar la presión arterial, como ocurre en el animal, en el que se mantienen la perfusión cerebral y coronaria a pesar de una pérdida rápida del 30-40% del volumen sanguíneo. Cuando las reacciones compensadoras están alteradas (por ejemplo desde un punto de vista farmacológico, como ocurre durante una anestesia general), una pérdida de sangre de alrededor del 15-20% en una media hora provoca una disminución de la perfusión cerebral y coronaria (Evans, 2001).

La taquicardia y la vasoconstricción periférica que permiten mantener la presión arterial inicial explican por qué, en los pacientes conscientes, unos valores normales o ligeramente disminuidos de la presión arterial no permiten calcular el volumen sanguíneo perdido.

La vasoconstricción a nivel de un órgano permite redistribuir el flujo sanguíneo en beneficio de las células que tienen el V02 más elevado y aumentar la E02. Cuando la vasoconstricción es activa, la E02 en el tubo digestivo es de aproximadamente un 70%. Cuando se inhibe la vasoconstricción, el valor crítico de la E02 es de tan sólo un 45% (Connolly, 1997). Estos resultados demuestran el papel beneficioso inicial de la vasoconstricción sistémica y de distintas partes de un mismo órgano.

La vasoconstricción también favorece los movimientos líquidos transcapilares por medio de una disminución de la presión hidrostática capilar que, a su vez, favorece el paso de líquido del intersticio hacia los capilares. Estos movimientos transcapilares provocan una dilución que contribuye a reducir el hematocrito y que participa en el restablecimiento del volumen plasmático. La puesta en marcha de otros factores hormonales,  como  la  vasopresina  y  el  sistema  renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (liberación de angiotensina II), podría tener un efecto sinérgico sobre la vasoconstricción inducida por la estimulación simpática; la puesta en marcha de estos sistemas también favorece la reabsorción hidrosalina, que ayuda a restablecer a medio plazo el volumen circulante. El resultado global de estos movimientos líquidos es objeto de controversias. Durante mucho tiempo, se pensó que existía una disminución del volumen total de líquido extracelular (LEC)  (estimado en un 17-20% del peso corporal con la inulina, del 21-40% con el tiocianato y valores intermedios con trazadores  como 35 S0 , le 82 Br o el 22 Na. Este concepto de disminución del volumen de LEC impulsó el desarrollo de estrategias de expansión volémica con volúmenes importantes de cristaloides en el shock traumático, quirúrgico y hemorrágico. La revisión sistemática de este tema ha cuestionado dicho concepto, que había sido establecido sobre la base de un enfoque metodológico imperfecto (Brand, 2006).

Hoy día, se admite que el volumen de LEC disminuye poco o nada durante el shock hemorrágico y, por tanto, el objetivo terapéutico en esta situación es el restablecimiento de la volemia  y no del volumen  del LEC.

 

Fase de Inhibición simpática

Esta fase aparece cuando la reducción del volumen sanguíneo es del 30-50% y se traduce por una caída de la presión arterial con bradicardia paradójica. Esta caída de la presión arterial está relacionada con la brusca caída de las RVS. Así, la reducción del gasto cardíaco durante la hemorragia es lineal en su conjunto (cualquiera que sea la fase considerada) y la brusca caída de la presión arterial observada no se acompaña de una caída proporcional del gasto cardíaco que pudiera explicarla.

Varios fenómenos caracterizan esta fase. El más importante es una inhibición central de la activación simpática inicial, pero la anatomía funcional se conoce peor que en el caso de la fase simpaticotónica. Los receptores cardiopulmonares parecen intervenir en el origen de la fase de inhibición simpática. La bradicardia observada se debe a un bucle reflejo vagovagal, secundario a la estimulación de los mecanorreceptores intracardíacos. La activación de estos receptores provocaría también la vasodilatación secundaria a una inhibición central de la activación simpática. En la especie humana, estas bradicardias se observan con bastante frecuencia (7%) en caso de shock hemorrágico grave. El equilibrio entre los mecanismos de inhibición simpática y la activación vagal excesiva en la aparición de la bradicardia depende de las especies animales y de los modelos experimentales. En el ser humano, la activación vagal en esta fase de inhibición simpática parece tener un papel modesto, ya que está presente en corazones desnervados después de un trasplante cardíaco. Los medicamentos utilizados durante la anestesia influyen sobre las dos fases, simpaticotónica y de inhibición simpática: los hipnóticos atenúan los efectos simpaticotónicos, mientras que los morfínicos carecen de efecto sobre esta fase y pueden atenuar la fase de inhibición simpática (Evans, 2001).

Estos datos sugieren que los vagolíticos ocupan un lugar limitado en el tratamiento de las bradicardias observadas en el ser humano después de una hemorragia  importante.

 

 

 

Funciones respectivas del sistema nervioso simpático y de los sistemas hormonales en la fisiopatología del shock hemorrágico

Se ha demostrado que la disminución de la volemia está asociada, durante la primera fase simpaticotónica (pérdidas volémicas inferiores al 30-40%), a un aumento progresivo de las concentraciones plasmáticas de varias hormonas como la adrenalina, la angiotensina II (y, en menor medida, la aldosterona) y la endotelina, así como a una disminución de las concentraciones de péptidos natriuréticos (como el ANP). La aparición de la fase de inhibición simpática está asociada a un aumento brusco de las concentraciones sanguíneas de la hormona adrenocorticótropa (ACTH) y de arginina vasopresina (AVP) (Evans, 2001).

La manipulación farmacológica del SNS, del SRAA y del sistema de la AVP permite poner de manifiesto una activación secuencial para mantener la presión arterial media (PAM) y modificar las RVS en los distintos territorios (muscular, esplácnico, renal): activación inicial del SNS (pérdidas volémicas aproximadas del 20%), seguida de la activación del SRAA y de la AVP (pérdidas comprendidas entre el 20 y el 40%), seguida de la fase de inhibición simpática y de la activación  de los sistemas de regulación locales. En realidad, los diferentes sistemas efectores se activan con rapidez, pero el equilibrio entre ellos varía en función de la amplitud de la pérdida volémica (Coumeya, 1991). Esta activación simultánea podría explicar el hecho de que sea posible preservar la respuesta sistémica a la hemorragia por bloqueo de un solo sistema hormonal. Después de restablecer la volemia, los sistemas hormonales son responsables de la vasoconstricción en los territorios renal y esplácnico.

La fisiopatología de la AVP en el shock hemorrágico (y en los otros estados de shock) es importante por sus posibles implicaciones terapéuticas. El shock hemorrágico provoca modificaciones complejas de la secreción y de la biología de la AVP. En la fase inicial de un modelo experimental de shock hemorrágico, la concentración plasmática de AVP aumenta 150 veces respecto a los valores preshock. La secreción de AVP aumenta después de pérdidas sanguíneas superiores a un 25%; el estímulo que induce su secreción es la activación de los receptores cardiopulmonares de baja presión. Después de mantener la hipovolemia durante 2 horas, la concentración de AVP disminuye y se cree que esta disminución interviene en la transición hacia la fase irreversible del shock hemorrágico. Además de estos mecanismos, la disminución de los efectos biológicos de la AVP se debería:

•    A la disminución del número de receptores Vl como consecuencia del aumento de la secreción de citocinas proinflamatorias;

•    A la disminución de los efectos vasoconstrictores de la AVP por el exceso de NO liberado por el endotelio. La consecuencia de la disminución de la secreción y de los efectos de la AVP podría ser el agravamiento de la hipotensión arterial.  Este esquema fisiopatológico ha impulsado el desarrollo de estrategias terapéuticas fundadas en el uso de AVP exógena en el tratamiento del  shock  hemorrágico  (Stadlbauer, 2007).

Otra vía hormonal activada en los cuadros de shock hemorrágico es la de la eritropoyetina (EPO). La EPO es secretada por los fibroblastos renales localizados alrededor del túbulo proximal como respuesta a una disminución (de poca amplitud) de la P02 a nivel de la microcirculación renal (Halperin, 2006). La secreción de EPO después de disminuciones mínimas de la P02 intrarrenal, en un órgano cuyo consumo de 02 varía poco en condiciones fisiológicas, está considerada como un mecanismo o seleccionado dentro de la evolución de las especies cuyo objetivo es restablecer la masa de eritrocitos después de pérdidas repetidas de pequeños volúmenes sanguíneos (traumatismos repetidos en las especies animales). Los mecanismos implicados en la secreción de EPO como respuesta a la hipovolemia y a la anemia son:

•    La disminución de la P02 intrarrenal, secundaria a un aumento del consumo de 02 por parte de las células del túbulo renal proximal (aumento de la reabsorción de sodio, responsable del 99% del consumo renal de 02)  (Halperin , 2006) o bien a la disminución del transporte de 02 a nivel peri tubular (derivación a nivel de las arteriolas pre glomerulares secundaria a la secreción de hormonas vasoactivas). La relación entre el aumento de la reabsorción de sodio que provoca un aumento del consumo de O2 una disminución de la P02 peri tubular y la secreción de EPO está documentada por el hecho de que la inhibición de la reabsorción de sodio mediante acetazolamida reduce a la mitad la secreción de EPO como respuesta a la hipoxia, pero no en condiciones basales (Ehmke, 1995);

•    un efecto directo de las hormonas vasoactivas secretadas como respuesta a la hipovolemia a nivel de las células que producen la EPO.

En el ser humano, se ha demostrado que una disminución de la volemia de tan sólo 500 ml, se asociaba a un aumento del 50% en la concentración de EPO durante un período de 6 días (Miller, 1982). Entre los factores que rebajan la producción de EPO, hay que mencionar la viscosidad plasmática.

 

Fisiopatología de la disfunción orgánica en el shock hemorrágico

Es probable que existan mecanismos comunes que inicien la disfunción orgánica en el shock hemorrágico, como la hipoperfusión, la redistribución del gasto cardíaco, las modificaciones de la microcirculación, la respuesta a la hipoxia y la reperfusión.

 

Fisiopatología del aparato digestivo

Existen varios argumentos que avalan la participación del tubo digestivo en el fallo multivisceral que se puede producir después de un shock hemorrágico intenso o prolongado. En el esquema fisiopatológico se señalan como causas la alteración de la barrera intestinal (consecuencia de la isquemia prolongada) o las lesiones de isquemia/reperfusión. La disfunción hepática interviene también en la aparición del fallo multivisceral.

 

Fisiopatología de la circulación mesentérica

Se desconocen el porcentaje y la duración de la reducción del flujo sanguíneo mesentérico necesario para que aparezcan las alteraciones de la mucosa intestinal que favorecen los procesos de translocación. En ausencia de un shock hemorrágico, hay que inducir en la arteria mesentérica una disminución del flujo sanguíneo superior al 50% para provocar una alteración de la pared intestinal, que se manifiesta por el aumento del C02  en la mucosa gástrica  (tonometría) (Ackland, 2000).

En los modelos experimentales de shock hemorrágico, comparados con un estado de shock infeccioso con el mismo nivel de hipotensión arterial, se ha demostrado que la microcirculación de las vellosidades intestinales estaba menos alterada. Así por ejemplo, 1 hora después de inducir un shock endotoxínico (Nakajima, 2001), el número de capilares perfundidos por eritrocitos era un 32,5% menor que los valores antes del shock, mientras que, con un nivel comparable de hipotensión arterial, el porcentaje de capilares perfundidos en el shock hemorrágico era de un 87,3%. Estos resultados concuerdan con otros estudios experimentales que han mostrado una perfusión capilar conservada de las vellosidades hasta valores de presión arterial media de 30 mmHg en el shock hemorrágico. El mantenimiento de la perfusión capilar de las vellosidades intestinales a pesar de la vasoconstricción mesentérica en el shock hemorrágico se debe a mecanismos compensadores locales, de los cuales el  más importante es la producción de prostaglandinas.

En los modelos animales, las alteraciones de la microcirculación intestinal persisten entre 24-72 horas después del shock hemorrágico. Veinticuatro horas después del shock hemorrágico, la eficacia de los mecanismos vasoconstrictores  (mediados  por  los  receptores  u-1- adrenérgicos)  de  las  arteriolas  de  calibre  grueso  es menor.  Este  defecto  de  vasoconstricción  desaparece después de 72 horas aproximadamente y es remplazado por una  vasoconstricción  más  marcada,  que persiste durante varios días después del shock hemorrágico (Gosche, 1991). Al mismo tiempo, después del shock hemorrágico, se ha observado un aumento de la vasodilatación dependiente del  endotelio,  a  nivel  de  las arteriolas  precapilares, relacionado con una producción excesiva de NO. La disfunción  de  las  células  endoteliales,  inducida  por múltiples mecanismos, parece ser el elemento central responsable de que persistan anomalías de la microcirculación mesentérica después de un shock hemorrágico seguido de reanimación. Esta disfunción permite explicar la persistencia de anomalías de la microcirculación a   pesar   del   restablecimiento    de   la   homeostasis macro hemodinámica.

Estas complejas alteraciones de la microcirculación intestinal, observadas durante y un tiempo después del shock hemorrágico, parecen ser responsables de un mayor riesgo de fallo multivisceral en caso de agresión secundaria (por ejemplo, una infección) tras el shock hemorrágico.

 

Fisiopatología de la disfunción hepática

La disfunción hepática, valorada por la disminución del aclaramiento del verde de indocianina, aparece muy pronto en el shock hemorrágico y persiste a pesar de la expansión volémica (Wang, 1990). La disfunción hepática se caracteriza también por una citólisis (aumento de las concentraciones plasmáticas de las transaminasas) y por un aumento de las concentraciones de fosfatasas alcalinas y de bilirrubina.

En un modelo experimental de shock hemorrágico, se ha puesto de manifiesto una marcada disminución del flujo sanguíneo de la vena porta y de la arteria hepática (Wang, 1998). El factor causal de la disfunción hepática en el shock hemorrágico sería la hipotensión arterial intensa. Así, se ha podido observar una disfunción hepática, reflejada por la disminución del aclaramiento del verde de indocianina, en un  caso de hipotensión arterial intensa inducida por fármacos, sin que existiera disminución de la volemia, del gasto cardíaco ni del flujo sanguíneo hepático. Así mismo, se ha demostrado que la hipoxemia experimental, sin disminución de la volemia, podía inducir  una  disfunción  hepática (Wang, 1997). La hipotensión arterial intensa y la hipoxemia inducirían una disfunción hepática por medio de la elevación de las concentraciones plasmáticas y locales de noradrenalina (Wang, 2000) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-u), seguida del aumento de las concentraciones de prostaglandina E2 (PGE2) y de interleucina 6 (IL6). La vía final de todas estas anomalías sería una hipoxia celular hepática que produce lesiones de necrosis y de infiltración de neutrófilos. La diana inicial de la hipotensión arterial y de la hipoxemia podría estar representada por las células endoteliales hepáticas. La disfunción endotelial sería después responsable del edema hepático.

La disfunción endotelial inicial podría provocar la activación de las células endoteliales, un fenómeno complejo que modifica varias funciones celulares. La activación modifica el fenotipo anticoagulante, anti adhesivo, de las células endoteliales, que pasa a ser pro coagulante y pro adhesivo. La aparición de este fenotipo en el shock hemorrágico podría explicar los efectos favorables de la heparinización sobre la supervivencia de animales antes o después de la inducción del shock hemorrágico. Estos mecanismos fisiopatológicos de la disfunción hepática han sido objeto de estudios experimentales destinados a modificar su evolución (adenosintrifosfato [ATP], diltiazem, pentoxifilina).

 

Consecuencias de la disfunción hepática

La  disfunción  hepática  se ha  relacionado  con  las anomalías  del  metabolismo  de  los  corticoides  y  de la   disfunción   del   eje   hipotalamohipofisocorticosuprarrenal. Los hepatocitos  son la principal  fuente de    producción            de    la    enzima     deshidrogenasa 11-hidroxiesteroide    (11B-HSDH),  que   convierte   los 11 -hidroxiesteroides (cortisol en la especie humana y corticosterona  en  la  rata )  en  sus  formas  inactivas, cortisona y 11-deshidrocorticosterona , respectivamente. En  un  modelo  experimental  de  shock  hemorrágico intenso en la rata, se ha podido demostrar que existía una  disminución   de  la  actividad  de  la  11B -HSDH durante las primeras horas posteriores al shock hemorrágico y a la expansión volémica. La disminución de la actividad de esta enzima sería responsable de una elevación sostenida de las concentraciones de corticosterona en la rata y, por un mecanismo de retrocontrol negativo, de una disminución de las concentraciones de corticotropina. La primera  causa de la disfunción suprarrenal  en el shock hemorrágico  intenso sería  la disfunción hepática, la disminución de la actividad de la  11B-HSDH, el aumento de las concentraciones plasmáticas de corticosterona  con la posterior disfunción central y periférica del eje hipotalamocorticosuprarrenal antes descrito (Wang, 1999). Las consecuencias de esta disfunción suprarrenal podrían ser:

•    Inestabilidad hemodinámica y necesidad de vasopresores para mantener una presión de perfusión adecuada, a pesar del restablecimiento de la volemia;

•    Anomalías del sistema inmunitario que, secundariamente, podrían favorecer la aparición de infecciones. Las implicaciones clínicas de estas hipótesis fisiopatológicas  serían  que  los  pacientes  que  presentan  una disfunción   hepática    (citólisis,  hiperbilirrubinemia) después de un shock hemorrágico , tendrían  un mayor riesgo de desarrollar una disfunción del eje hipotalamo­ corticosuprarrenal y podrían ser sometidos a una prueba de estimulación con cosintropina y, a veces, recibir un suplemento de corticoides.

Varios estudios han mostrado que en los pacientes poli traumatizados y en shock hemorrágico, unos valores de cortisol < 25 µg/dl (con valores normales de albúmina), en cualquier momento del día, considerados como diagnósticos de una insuficiencia suprarrenal subclínica, estaban presentes en un 40-80% de los pacientes. Con estos criterios diagnósticos, los autores recomiendan no tratar a estos pacientes, ya que la supervivencia en este grupo de enfermos era del 100% (Gannon, 2006). En un estudio realizado con 15 pacientes en estado de shock hemorrágico, 14 de ellos tenían una disfunción suprarrenal definida según los criterios anteriores. En este grupo de pacientes, se habían producido muchas  complicaciones infecciosas y dos fallecimientos. En otro estudio que analizaba pacientes con shocks sépticos o cardiogénicos, se pudo demostrar que un 12% de los enfermos presentaba anomalías bioquímicas compatibles con una insuficiencia tiroidea y suprarrenal (Rushing, 2006). Estos estudios sugieren que existe una disfunción suprarrenal en los pacientes en estado de  shock (incluido el hemorrágico). Sin embargo, los criterios diagnósticos no son lo suficientemente sólidos como para confirmar la necesidad de un tratamiento sustitutivo sistemático en pacientes con un shock hemorrágico.

Otra consecuencia de la disfunción hepática (asociada a la disfunción  renal  y a la  de otros órganos)  es la modificación de la farmacocinética de determinados medicamentos anestésicos. Así, en un modelo de shock hemorrágico en el cerdo, se ha observado que la farmacocinética del remifentanilo estaba alterada de forma que dosis menores permitían obtener las mismas concentraciones que en los animales control. Estas modificaciones de la farmacocinética estaban relacionadas con una disminución del aclaramiento central y con una disminución del volumen del compartimento central (Johnson, 2001). No alteraban la fase de eliminación  y los autores no observaron modificaciones en la farmacodinamia del remifentanilo. Se han observado también modificaciones comparables en la farmacocinética del fentanilo. En otro modelo de shock hemorrágico en el cerdo, se ha mostrado que tanto la farmacocinética como la farmacodinámica del propofol estaban alteradas (John, 2003), con concentraciones más elevadas para las mismas dosis en animales con shock hemorrágico (disminución de los aclaramientos intercompartimentales), y que existía una desviación hacia la izquierda de la relación concentración-efecto electroencefalográfico (EEG) (una mayor sensibilidad al propofol). Se  ha demostrado también una desviación hacia la izquierda de la curva concentración-efecto EEG con el isoflurano (Kurita, 2005). Las modificaciones de la farmacodinámica son más importantes para el propofol que para el isoflurano. La reanimación del shock hemorrágico en el mismo modelo experimental corregía las anomalías farmacocinéticas, pero no las modificaciones de la farmacodinámica del propofol. Por lo que respecta al etomidato, ni la farmacocinética ni la farmacodinámica estaban modificadas en un modelo experimental de shock hemorrágico en el cerdo (Johnson, 2003).

Todos estos datos sugieren que la farrnacocinética de casi todos los medicamentos anestésicos (con excepción del etomidato) está alterada por  el shock  hemorrágico; las propiedades farmacodinámicas también se  pueden ver alteradas en pacientes con un shock hemorrágico corregido o no, por lo que será necesaria una titulación de los  medicamentos  anestésicos  utilizando  monitores de profundidad  de la anestesia (Myles, 2004).

 

Fisiopatología de la disfunción miocárdica

Se ha descrito una alteración de la función miocárdica en diferentes modelos de shock traumático/ hemorrágico. Es importante comprender los mecanismos de la disfunción miocárdica en el shock hemorrágico, ya que su presencia puede alterar secundariamente el rendimiento del sistema cardiovascular, incluso después del restablecimiento de la volemia, e iniciar y perpetuar así el fallo multivisceral. Los mecanismos implicados estarían relacionados con la producción de citosinas pro inflamatorias como la IL6. Las concentraciones plasmáticas de IL6 producidas por el hígado (o de manera  autocrina  en  los  cardiomiocitos (Yang, 2004) correlacionan con la presencia de una disfunción miocárdica. Además, anticuerpos anti-IL6 o antirreceptor de la IL6 atenúan la disfunción miocárdica (Yang, 2007). Las concentraciones de IL6 presentes en el shock hemorrágico pueden reducirse de diversas formas, como por ejemplo mediante agonistas de los receptores nucleares (estrógeno, progesterona, androstenodiona), la metoclopramida o los inhibidores de las tirosina­cinasas. Es interesante destacar que los efectos cardiodepresores de la IL6 son más marcados en la rata macho y que el estrógeno posee un efecto protector contra la depresión miocárdica después  de un shock traumático seguido de shock hemorrágico.

La IL6, sola o con otros estímulos pro inflamatorios, induciría la NO sintasa de tipo II (NOS2) en varios tejidos (Hierholzer, 1998), entre los que se encontraría el miocardio. La inducción de la NOS2 forma parte de la reacción inflamatoria, cualquiera que sea el tipo de estímulo pro inflamatorio. La NOS2 es inducida en los cardiomiocitos y en las células endoteliales microvasculares cardíacas (Balligand, 1995) y altera la función contráctil atenuando la respuesta a los agonistas -adrenérgicos (Ungureanu, 1995). Otros agonistas de los receptores  nucleares como los estrógenos atenúan los efectos pro inflamatorios y depresores miocárdicos del shock hemorrágico. A pesar de los numerosos estudios experimentales realizados, en la práctica clínica resulta difícil saber si la disfunción miocárdica, mediada por varias vías de señalización y observada en algunos casos de shock hemorrágico, es sólo una disfunción orgánica más entre otras o si la disfunción miocárdica agrava la disfunción hemodinámica y eleva la mortalidad.

Después de un shock hemorrágico, se puede producir una disfunción miocárdica incluso en pacientes que no presenten una cardiopatía previa; en caso de inestabilidad hemodinámica después  de reanimación de shock hemorrágico y de restablecimiento de la volemia, se debe pensar en una disfunción miocárdica como una de las causas posibles.

 

Fisiopatología de la hemostasia

El shock hemorrágico se asocia al riesgo de desarrollar una coagulopatía que agrava el pronóstico (Ho, 2005); los criterios diagnósticos de la coagulopatía están mal definidos.

Se han publicado varios criterios diagnósticos de coagulopatía en el shock traumático: un tiempo de protrombina (TP) superior a 16 segundos y un tiempo de cefalina activada (TCA) superior a 50 segundos (Asensio, 2001). Otros criterios son un TP superior a 20 segundos, un TCA superior a 54 segundos, un fibrinógeno inferior a 1 g/l y una cifra de plaquetas inferior a 80 g/l  (Grounds, 2006). En una de las mayores series publicadas, los criterios diagnósticos de coagulopatía fueron un TP superior a 18 segundos, un TCA superior a 60 segundos y un tiempo de trombina (TT) superior a 15 segundos (Brohi, 2003). Estos valores de TP y de TCA corresponden a concentraciones de factores de coagulación insuficientes para garantizar la hemostasia en presencia de una brecha vascular  (Ho, 2005). A estos criterios biológicos, se suma la presencia de un sangrado difuso también llamado microvascular (Ho 2005). Por medio de pruebas más sofisticadas, se pueden poner de manifiesto muchas otras alteraciones de la hemostasia, de las cuales la más importante es el retraso en la iniciación de la generación y de la propagación de la trombina (Martini, 2005).

Con  los  criterios  propuestos  por  Brohi  et  al (Brohi, 2003), la incidencia de una coagulopatía en los pacientes politraumatizados   fue   del   25%   en   un   grupo   de 1.088 pacientes. La presencia de una coagulopatía en el momento de la hospitalización fue más frecuente en los pacientes con un traumatismo craneal (41%) que en los que no lo tenían (25%) (Keamey, 1992). La incidencia de la coagulopatía es más elevada cuanto más bajo es el valor de la escala de coma de Glasgow y cuanto más elevado es el índice de gravedad de las lesiones (ISS, injury severity score): 21% en los pacientes con un  ISS de 15-29, 41% con un ISS de 30-44, 59% con un ISS de 45-59 y 79% con un ISS de 60-75 (Ho, 2005). La mayor incidencia de coagulopatía en pacientes con un traumatismo craneal probablemente esté relacionada con la liberación de tromboplastina por el tejido cerebral. La presencia de una coagulopatía en el momento del ingreso era un factor de riesgo independiente de mortalidad.

Los mecanismos de la coagulopatía son la hemodilución, el consumo de los factores, la acidosis, la hipotermia, la fibrinólisis y la anemia (Martin, 2005). La hemodilución aparece con relativa rapidez cuando se ha restablecido la volemia  con  soluciones  cristaloides  o coloidales. Las  cantidades «movilizables» de fibrinógeno son de 10 g y las de plaquetas, de 15 mil (Armand, 2003). Se calcula que después de transfundir 6-10 concentrados globulares (CG), la concentración de los factores de coagulación disminuye lo suficiente como para provocar un alargamiento del TCA y del TP. Después de 10-30 CG, la concentración de plaquetas disminuye por debajo de valores inferiores a 50 g/l.

Además de la hemodilución, la disminución de la concentración de los factores puede ser consecuencia de una coagulación intravascular diseminada (CIVD) secundaria a la generación de tromboplastinas en la circulación general después de traumatismos cerebrales, de la embolización de grasa, de médula ósea.

Una de las particularidades de la coagulopatía del shock hemorrágico, con los criterios antes definidos, es la interacción con la hipotermia y con la acidosis metabólica secundaria a la disminución de los aportes de oxígeno.

La aparición de la tríada coagulopatía, hipotermia (temperatura < 35 ºC) y acidosis (en general pH < 7,2) ha sido denominada la «tríada de la muerte» en el shock traumático. En los pacientes politraumatizados, las pérdidas sanguíneas eran tres veces menos importantes cuando la temperatura central era superior a 35 ºC que en los pacientes hipotérmicos (<33 ºC). La mortalidad de los pacientes politraumatizados era del 100% cuando la temperatura central era inferior a 32 ºC, del 69% si era inferior a 33 ºC, del 40% si era inferior a 34 ºC y del 7% si era superior a 34 ºC  (Jurkovich, 1987).

Los mecanismos por los cuales la hipotermia y la acidosis alteran la coagulación no han sido del todo esclarecidos. La hipotermia (lo mismo que la acidosis) disminuye la actividad del factor Vlla (Meng, 2003) y de los factores XI y XIIl (Ho, 2005). En un estudio experimental (Martini, 2005), sin shock hemorrágico ni traumatismo, la acidosis, la hipotermia o su combinación se caracterizaban por:

•    un alargamiento del tiempo de hemorragia;

•    una disminución de la concentración del fibrinógeno;

•    un  alargamiento del tiempo de generación de la trombina (hipotermia);

•    una   disminución   de  la  generación   de  trombina (acidosis).

La hipotermia alargaba el tiempo previo a la  formación de la trombina, mientras que la acidosis alteraba sobre todo la fase de propagación, lo que se puede interpretar como un  efecto más perjudicial de la acidosis (Martini, 2005). Además, la acidosis y la hipotermia tenían efectos que al menos se sumaban sobre la coagulopatía. La alteración de la generación de trombina inducida por la  acidosis y  la  hipotermia, posiblemente  agravada  por la  presencia  de una  hemodilución podría  explicar los efectos favorables  observados con el uso del factor VII activado en el tratamiento del sangrado excesivo relacionado con una coagulopatía en el shock hemorrágico/traumático. Debido a los efectos perjudiciales de la hipotermia y de la acidosis sobre la coagulación, algunos autores han optado por recomendar la corrección de estas anomalías, ya que  el factor Vlla era ineficaz en los pacientes que presentaban una acidosis metabólica. En  el mismo  modelo experimental, el alargamiento de los valores del TP y del TCA sólo se observaba  cuando las pruebas se realizaban a la temperatura del animal, pero  no a 37 ºC, que es la temperatura a la que se realizan las pruebas en el laboratorio (Martini, 2005).

En el mismo modelo experimental, los autores han mostrado que las funciones plaquetarias y la fibrinólisis (medidas con el tromboelastograma) estaban poco alteradas, aunque otros estudios  han mostrado una alteración de las funciones plaquetarias en el shock hemorrágico.

                                   

Figura 2. Mecanismos moleculares de la respuesta a la hipoxia celular.HIF: factor inducible por hipoxia; pVHL: producto del gen mutado en la enfermedad de Von Hippel-Lindau;ubiquitinación: fenómeno que permite añadir residuos de ubiquitina sobre una proteína que después la dirige hacia la degradación por el proteosoma; Ub: residuo ubiquitina;HRE: elementos de respuesta hipóxica en los promotores de los genes activados por una hipoxia;Hip: residuo hidroxiprolina; VEC: complejo multiproteico formado por pVHL,elongina B, C, culina 2 y Rbxl (Leung, 2002).

 

Además de los mecanismos antes enumerados, se considera que en la coagulopatía del shock traumático / hemorrágico interviene una fibrinólisis excesiva, mal diagnosticada por las pruebas habituales de hemostasia y la anemia (por inhibición de la adhesión y de la agregación plaquetaria cuando los valores del hematocrito son inferiores al 20%) (Martin. 2005).

Estos resultados sugieren que el TP y el TCA, medidos en el laboratorio (a 37 ºC y en un medio de reacción tamponado), no pueden reflejar la hipotermia y la acidosis que sí existen in vivo en un paciente politraumatizado. Unos valores «normales» de TP y TCA, en presencia de hipotermia y acidosis, son compatibles con el diagnóstico de coagulopatía.

 

Fisiopatología del shock hemorrágico a nivel celular

Desde un punto de vista clínico, la fisiopatología del shock hemorrágico se podría incluir en el marco de los fenómenos de isquemia / reperfusión (anoxia/ reoxigenación).

La duración de la isquemia y su localización condicionan el tipo y la amplitud de las lesiones de reperfusión. Así, se ha demostrado en animales que la isquemia del músculo esquelético durante 2-3 horas provoca trastornos de la permeabilidad capilar en el músculo y complicaciones pulmonares; una isquemia intestinal de 45 minutos provoca la destrucción de la mucosa intestinal sin alteración de las células musculares lisas (Hill, 1993). Además de estas lesiones localizadas, la isquemia­ reperfusión altera las propiedades de los eritrocitos. De  esta forma, en el animal se ha observado que la fase de isquemia estaba asociada a una disminución de la deformabilidad de los eritrocitos que se corregía durante la fase de reperfusión. Por otro lado, la fase de reperfusión estaba asociada a un aumento de la agregabilidad de los eritrocitos, que no sólo afectaba a los eritrocitos procedentes del órgano isquémico, sino que se trataba de un fenómeno observado en todo el organismo.

 

Mecanismos moleculares de la respuesta a la hipoxia

El oxígeno es el elemento fundamental para la supervivencia de casi todos los organismos. A lo largo de la evolución, se han ido seleccionando mecanismos complejos para «medir » la presión de oxígeno (Sitkovsky, 2004). Las células responden a la hipoxia de manera estereotipada mediante la estabilización de los factores de transcripción (factores inducibles por hipoxia [HIF]) que o bien permitirán incrementar el aporte de oxígeno o mejorarán la supervivencia celular en condiciones de hipoxia. Los HIF se unen a secuencias específicas de ácido  desoxirribonucleico (ADN) (elementos de respuesta hipóxica [HRE]) en los promotores de una treintena de genes que están implicados en la angiogénesis (factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]), en la eritropoyesis (EPO), en la vasodilatación (NOS2) o en la glucólisis (transportador de glucosa, como el GLUT 1). Existen varias isoformas de HIF: HIF-1 ALFA, que es ubicua, HIF-2ALFA, que sobre todo se expresa en el endotelio (Lando, 2002), HIF-3ALFA y HIF-B. El nivel de expresión del ácido ribonucleico mensajero (ARNm) y de la proteína para HIF-lB no cambian mientras que el nivel de expresión de los HIF-u aumente como respuesta a la hipoxia (sobre todo por estabilización de la proteína y algo menos por aumento del nivel de expresión del ARNm) (Sitkovsky, 2004). Los HIF se unen al ADN como heterodímeros HIF-ALFA-HIF-b (Ivan, 2001) e interactúan con el producto del gen mutado en la enfermedad de Von Hippel-Lindau (pVHL), que es la subunidad que reconoce el sustrato de un complejo proteico denominado ubiquitina-proteína ligasa. En condiciones de normoxia, pVHL es responsable de la poliubiquitinación (fenómeno que permite añadir residuos de ubiquitina a una proteína que después la dirige hacia la degradación) de HIF-1 ALFA, lo que provoca su proteólisis por el proteosoma. En condiciones de hipoxia, pVHL no reconoce HIF-lALFA, lo que permite la interacción con HIF-lB y la fijación del heterodímero sobre el ADN (Min, 2002). Se ha demostrado que HIF-lALFA también puede expresarse en condiciones de normoxia por la estabilización de la proteína cuando aumenta la producción de radicales libres derivados del oxígeno (ROS, reactive oxygen spedes) o derivados del nitrógeno (RNS, reactive nitrogen spedes) o de citocinas como el TNF-ALFA o la  IL1B (Sitkovsky, 2004).

Recientemente se ha sugerido que los HIF podrían ser la vía común que uniría la hipoxia celular y la inflamación. Los neutrófilos y los macrófagos necesitarían los HIF para poder generar el suficiente ATP en el entorno hipóxico en los tejidos inflamatorios. Una isoforma más corta  de HIF-lALFA parece intervenir en la regulación de la activación linfocítica (Neumann, 2005). Esto permitiría que los linfocitos activados generaran su ATP por la glucólisis, mientras que en un estado no activado se genera a partir de la fosforilación oxidativa. Los HIF mejoran la capacidad de defensa contra la infección. Las inactivación de los HIF en los macrófagos altera su capacidad bactericida (Cramer, 2003).

De esta forma, se ha propuesto un bucle de regulación compleja entre hipoxia, HIF, NOS2/NO y hemo oxigenasa (Nathan, 2003). Estas vías podrían inscribirse en el siguiente esquema fisiopatológico: isquemia (hipoxia), reperfusión (reoxigenación), activación de las células endoteliales (Kong, 2004), anomalías microcirculatorias, trombosis en la microcirculación, hipoxia/disoxia celular, déficit energético celular, muerte celular por  apoptosis o por necrosis (Marh, 2003). La activación del programa de respuesta a la hipoxia podría explicar por qué una hipoxia celular, incluso de corta duración, podría provocar una disfunción celular y el fallo de varios órganos.

 

Respuestas celulares a la reperfusión y a la reoxlgenación

Los mediadores celulares y acelulares de las lesiones de reperfusión/reoxigenación son numerosos y conducen a una disfunción endotelial, a la adhesión de leucocitos a las células endoteliales, así como a anomalías de la microcirculación. Un fenómeno común de la reperfusión es la generación de ROS (Fink, 2002) que comienza ya en la fase de isquemia y que se potencia durante la reperfusión (Abramov, 2007). Otro fenómeno común parece ser el efecto protector del NO, que puede ser endógeno, generado a partir de la NOS2 (Bertuglia, 2003) o de los nitritos por la actividad nitrito reductasa de la hemoglobina (Dezfulian, 2007), o bien exógeno, administrado por inhalación (Bloch, 2007). Con base en estos datos de fisiopatología, se han realizado numerosos ensayos farmacológicos, en animales y en la clínica humana, destinados a atenuar las lesiones de reperfusión. Ninguno de estos  ensayos farmacológicos se ha impuesto en  la práctica  clínica.

 

Contexto clínico inicial del shock hemorrágico

El shock hemorrágico se puede producir en varios contextos clínicos: traumático, médico (hemorragia digestiva por úlcera gastroduodenal (Gralnek, 2008) o quirúrgico (aparte del contexto traumático). El contexto en el que mejor se ha estudiado el shock hemorrágico es el de la politraumatología. Un politraumatismo se define por un ISS superior a 17, con un síndrome inflamatorio sistémico (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) que dura al menos 24 horas y que provoca una disfunción o un fallo de órganos vitales que no sufrieron ninguna lesión a raíz del traumatismo inicial (Keel, 2005).

Es importante tener en cuenta el contexto clínico en el que se ha producido el shock hemorrágico para, ante una hipotensión arterial acompañada de taquicardia, poder hacer el diagnóstico diferencial. En el contexto de la politraumatología y en presencia de un traumatismo cerrado, el shock puede estar relacionado con la ruptura de un gran vaso y con un shock hemorrágico o bien puede ser el resultado de otros varios mecanismos (neumotórax sofocante, lesiones medulares) sin una disminución clínica importante de la masa sanguínea circulante (Soreide, 2005). En caso de traumatismo penetrante (por arma blanca o arma de fuego), las lesiones tisulares pueden ser mínimas, pero las brechas de los grandes vasos pueden provocar pérdidas sanguíneas importantes que conducen con rapidez al shock hemorrágico.

En el contexto de la politraumatología, las muertes que se producen en la fase inicial están relacionadas principalmente con lesiones cerebrales primitivas y con la presencia de un shock hemorrágico; la mortalidad en la fase tardía se asocia a lesiones cerebrales secundarias y a un fallo multivisceral (Keel, 2005). Está establecido que los objetivos terapéuticos destinados a mejorar la supervivencia durante la fase inicial del shock hemorrágico son diferentes según exista o no un traumatismo cerebral y según este último sea cerrado o penetrante. Siempre en el contexto de la politraumatología, el modelo fisiopatológico que prevalece es el de la doble agresión.

El politraumatismo (dilaceración de órganos, fracturas óseas, hipotensión arterial, hipoxia celular) constituye la carga de agresión inicial; el organismo la percibe como una señal de peligro que activa la reacción inmunitaria innata mediante el reconocimiento, activación y amplificación de los efectores de la reacción inflamatoria (Matzinger, 2002). Cuando la carga de agresión inicial afecta al cerebro, se ha observado que la reacción del organismo es más importante que lo que correspondería a la masa de tejido lesionado. La segunda agresión, más tardía, está representada por factores endógenos (hipoxemia secundaria a la insuficiencia pulmonar, acidosis metabólica, presencia de tejido necrótico, contaminación bacteriana) o exógenos (intervenciones quirúrgicas, transfusión masiva, hiperoxia, barotraumatismos pulmonares, resultado de la puesta en marcha de los medios de reanimación, que se denomina carga intervencionista). El organismo también interpreta esta segunda carga de agresión como señal de peligro. Se considera que la reacción del sistema inmunitario innato es, al menos al principio, proporcional a la amplitud y a la duración de las señales de peligro (Nathan, 2002). Esto significaría que la reacción inflamatoria sistémica es más importante cuanto mayor es la carga traumática inicial y cuanto más prolongadas son la hipotensión arterial y la hipoxia celular. Por otra parte, la carga de agresión secundaria (intervencionista) podría activar aún más la reacción inmunitaria innata. Al contrario que la carga traumática inicial, que es poco  modificable,  la carga intervencionista sí podría serlo, esta hipótesis constituye la base de las vías actuales de investigación (redefinición de los objetivos terapéuticos para atenuar las lesiones secundarias).

También se ha sugerido que la activación de la reacción inmunitaria innata,  a la que sigue la activación  de la reacción inflamatoria (efectores), primero requiere una amplificación e, inmediatamente después, una inhibición de dicha reacción (Nathan, 2002). Así, como consecuencia de un traumatismo y después de la fase inicial de activación de la reacción inmunitaria innata, se produce una reprogramación de la reacción inmunitaria adquirida que conduciría a u na inmunodepresión que, a su vez, explicaría el mayor riesgo de infección de los pacientes politraumatizados. Esta reprogramación del sistema  inmunitario adquirido ha sido denominado compensatory antiinflamatory response syndrome (CARS) (Keel, 2005).

 Figura 3.  Cargas de agresión en el shock traumático/ hemorrágico. SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; CARS: síndrome compensatorio de respuesta antiinflamatoria.

 

 

Es probable que los efectos de la amplitud y de la duración de las lesiones iniciales, así como la tolerancia a las lesiones secundarias (en parte iatrogénicas) interactúen con las lesiones o disfunciones orgánicas preexistentes al traumatismo. Un paciente que tenga una hipertensión arterial crónica y estenosis significativas, desde un punto de vista hemodinámico, en las arterias coronarias o cerebrales, soportará peor una hipotensión arterial con anemia.

 

Diagnóstico de gravedad del shock hemorrágico

Durante su fase inicial, la gravedad del shock hemorrágico está relacionada con el volumen  de sangre  perdido. El American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Manual  define cuatro estadios de gravedad en el shock (I-IV) (Cuadro I) (American, 1997). La manifestación más grave del shock hemorrágico, antes de la parada cardiorrespiratoria, es la exanguinación, que se define como  una  pérdida  de  sangre incontrolada  superior a 150 ml/min (Trunkey, 2001). Los mismos autores definen la exanguinación como un síndrome clínico que aparece cuando la pérdida de sangre supera el 40% de la masa sanguínea. Otro autor define la exanguinación como una pérdida sanguínea superior al 40% del volumen sanguíneo teórico del paciente, a menudo con un flujo superior a 250 ml/min, que puede conducir a la reducción del volumen  sanguíneo circulante a la mitad  en menos de 10 minutos. Con frecuencia, la exanguinación es el resultado de una ruptura vascular mayor  o de lesiones de órganos parenquimatosos  como el hígado o el bazo, de la pelvis o de lesiones toracoabdominales. Las cirugías mayores (aórtica, cardíaca y torácica), también pueden provocar una exanguinación. El diagnóstico de exanguinación debe ser rápido, ya que implica la aplicación de un tratamiento coercitivo (quirúrgico).

 

Diagnóstico clínico de exanguinación

Así como los modelos experimentales permiten definir una graduación de la gravedad del shock en función de las pérdidas volémicas medidas, en la práctica clínica esto suele resultar imposible. En un estudio estadounidense  con 548 pacientes politraumatizados considerados como víctimas de una exanguinación, los signos clínicos que permitieron realizar el diagnóstico en el lugar del accidente fueron: la hipotensión arterial definida por una PAS inferior a 90 mmHg (80% de los pacientes), una frecuencia cardíaca relativamente baja respecto del grado de hipotensión arterial (una media de 87 lpm), pupilas no reactivas (31%), ausencia de ventilación espontánea (24%), ausencia de pulso carotídeo (23%) y un ritmo cardíaco distinto al sinusal (22%). En esta serie, se aplicó reanimación cardiorrespiratoria a un 27% de los pacientes y en un 50% se efectuó una intubación traqueal antes de llegar al hospital o inmediatamente después de su llegada. Estos pacientes recibieron una media de 2.500 ml de soluciones de expansión volémica no sanguíneas en el servicio de urgencias, al llegar al hospital. Con estos signos clínicos, un 33% fue sometido a una toracotomía seguida de pinzamiento de la aorta torácica  en el servicio de urgencias y un 82% de los pacientes llegaron vivos al quirófano. Aparte de los signos clínicos ya citados, a su llegada a la mesa de operaciones, los pacientes tenían un valor medio de pH de la sangre arterial de 7,15 y una temperatura central media de 34,3 ºC. Los volúmenes medios de expansión volémica (productos no sanguíneos y sanguíneos)  intraoperatorios  fueron  de 14 litros. El procedimiento de control de daños (damage control) fue aplicado a todos los pacientes.

En la práctica clínica extrahospitalaria, los criterios propuestos para establecer el diagnóstico de gravedad del shock hemorrágico en su fase de exanguinación son la hipotensión arterial (PAS < 70 mmHg) y la hipotermia (temperatura central < 34 ºC). El resto de los criterios clínicos (pérdidas sanguíneas estimadas) o biológicos (lactatos, anomalías de la coagulación) son demasiado imprecisos o requieren demasiado tiempo para poder tomar decisiones. Como consecuencia de la exanguinación, se instaura rápidamente un círculo vicioso caracterizado por la presencia de hipotermia, acidosis (pinzamiento aórtico, uso de vasopresores, transfusión  masiva, insuficiencia miocárdica) y coagulopatía. Si estas complicaciones no se previenen o no se tratan, conducen a trastornos graves del ritmo, al síndrome denominado «de despinzamiento » y a la muerte. (Asensio, 2001)

El diagnóstico de la exanguinación y de sus consecuencias sistémicas debe ser rápido para poder definir una estrategia cuyo objetivo será reducir la «Carga intervencionista».

 

Parámetros biológicos que permiten valorar la gravedad del shock hemorrágico

Se pueden utilizar diversas variables, medidas o calculadas, para valorar la gravedad del shock hemorrágico y establecer el pronóstico (morbididad y mortalidad).   En   1961 (Guyton)    se  demostró  que,  en  el  shock hemorrágico, el déficit de oxígeno (diferencia entre V02 medido y V02 teórico corregido para la temperatura y la anestesia, de un valor medio  de 5-6 ml/kg/min   correlacionaba con la mortalidad. Un déficit superior a140 ml/kg fue letal en el 100% de los casos. Otros autores demostraron que un déficit de oxígeno de 113 ml/kg provocaba una mortalidad del 50%. Estos estudios experimentales fueron aplicados en la clínica humana por Shoemaker et al  (1988), quienes demostraron que el déficit de oxígeno estaba asociado al desarrollo de un fallo multiorgánico y a la mortalidad. En los pacientes que no sobrevivieron se observó un déficit acumulado de oxígeno de 33,5 ± 36,9 (desviación tipo) l/m2 de  26,8  ±  32, l / m2  en  los supervivientes  con  fallo orgánico y de 8,0 ± 10,9 l/m2 en los supervivientes sin fallo orgánico. El déficit de oxígeno es difícil de calcular porque se necesita medir el V02. Se han utilizado otras variables, correlacionadas con el déficit de oxígeno, para evaluar la gravedad y el pronóstico de los estados de shock hemorrágico así como para orientar las estrategias terapéuticas, que se han resumido de la siguiente forma (Englehart, 2006): la corrección de los valores de lactato (valores < 2 mmol /l) antes de la 24.ª hora después del comienzo de la reanimación del shock hemorrágico postraumático estaba asociada a una mortalidad del 0-10%; la corrección entre 24 y 48 horas después, a una mortalidad del 25%; una corrección tras 48 horas se asociaba a una mortalidad del 80-86%. En pacientes con un aneurisma de la aorta abdominal roto, la concentración de lactato era un factor predictivo independiente de mortalidad, con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 80%.

Otro parámetro que se utiliza es el déficit de base (DB) calculado según la fórmula siguiente: DB = [(HC03) - 24,8 + 16,2 X   (pH - 7,4))

El DB parece tener un valor pronóstico mejor que el pH, ya que existen numerosos mecanismos compensadores para mantener el pH. El DB se puede clasificar como leve (2-5 mmol/l), moderado (6-14 mmol/l) o grave   (>15   mmol/l).   Un   valor   de  DB   superior  a 6 mmol/l es un indicador de la gravedad de las lesiones en el shock traumático, pero el valor predictivo depende de  la edad  de los pacientes. Igual  que los valores de lactato, los valores de DB pueden estar modificados por otros  factores  distintos  de  una  hipoxia  celular  (por ejemplo, la acidosis hiperclorémica, la insuficiencia renal, la cetoacidosis diabética). En estas situaciones clínicas, los valores elevados de DB no son predictivos de una mayor mortalidad.

Los valores de bicarbonato también son buenos indicadores de mortalidad: son de 17,7 mmol/l en los pacientes que no sobreviven y de 19,8 mmol/l en aquellos que sobreviven a un shock traumático (Englehart, 2006).

 Objetivos terapéuticos en el tratamiento  inicial (extra hospitalario incluido) de los pacientes con un shock hemorrágico

Tanto los conocimientos fisiopatológicos como la experiencia clínica acumulada en los conflictos armados recientes (Blackboume, 2004) han modificado, en parte, los objetivos terapéuticos del shock traumático y del shock hemorrágico (Moore, 1988). Los objetivos terapéuticos se pueden clasificar según las diferentes fases clínicas del shock hemorrágico:

1.   Fase inicial de hemorragia  incontrolada, subclasificada en:

a.   Fase prehospitalaria;

b.   Fase hospitalaria inicial antes de controlar la fuente de sangrado;

2.   Fase siguiente al control de la hemorragia;

3.   Fase tardía.

 

Shock hipovolémico

Cuando se produce una pérdida brusca de sangre, como en la hemorragia digestiva o en la lesión traumática de un vaso sanguíneo, se ponen en marcha los mecanismos de compensación que sostienen la TAM en valores normales y así mantienen la presión de perfusión. Estos mecanismos básicamente consisten en:

A.         Vasoconstricción periférica.

B.         Taquicardia.

C.         Aumento de la contractilidad miocárdica.

D.        Oliguria.

 

Las hemorragias se han clasificado de acuerdo con su magnitud en cuatro clases: clase 1, con pérdida del 15% de la volemia; clase 2, hasta el 30%, clase 3, hasta el 40% y clase 4, con pérdidas mayores del 40% del volumen sanguíneo.

La vasoconstricción venosa produce el fenómeno del ingreso rápido en la circulación de todo el volumen sanguíneo que habitualmente contienen estos vasos, también conocidos como lecho de capacitancia. La vasoconstricción arteriolar es un mecanismo que al aumentar las resistencias periféricas tiende a sostener la TAM. Al disminuir la presión hidrostática en el capilar se favorece la entrada de líquido del compartimiento extravascular y se produce un fenómeno espontáneo de hemodilución y expansión del intravascular. Posteriormente al disminuir la presión coloidosmótica en el espacio intravascular ingresa albúmina del intersticio en el intravascular y se produce una mayor recuperación de la volemia.

La taquicardia y el aumento de la contractilidad son resultantes de la descarga adrenérgica y de los mecanismos reflejos que tienden a aumentar el flujo sanguíneo. También se produce una redistribución de la perfusión con disminución en el territorio cutáneo musculoesquelético y esplácnico. Esto por un lado preserva la irrigación de los tejidos nobles (miocardio, pulmón, cerebro). Este fenómeno sumado a las modificaciones neuroendocrinas (renina-aldosterona/hipotálamo-hipofisaria) disminuyen la producción de orina que tiende a mantener la volemia.

Siempre que no se consiga la recuperación con la reposición rápida de volumen según el esquema del ACS (American College of Surgeons) debe pensarse en sangrado persistente, vasoplejía o taponamiento. En este punto debe colocarse un catéter venoso central y monitorizar la PVC (presión venosa central).

El esquema de reposición antes mencionado, para un adulto de 70 kg, es 2.000 mL de cristaloides, Ringer lactato o solución fisiológica, y luego comenzar con glóbulos rojos desplasmatizados. Cabe recordar que por cada unidad de volumen de sangre perdida se debe reponer el triple de cristaloides (regla del tres por uno). También es importante señalar que de las soluciones cristaloides mencionadas es preferible utilizar la de Ringer puesto que cuando se utilizan volúmenes altos de soluciones de CINa se corre el riesgo de producir acidosis metabólica hiperclorémica. Es muy importante cuando deben administrarse grandes volúmenes de reposición tener en cuenta la temperatura de los líquidos infundidos. Los cristaloides pueden calentarse con microondas a 40°C. Siempre debe monitorizarse la temperatura central en todo paciente con shock para evitar la hipotermia.

Debe tenerse en cuenta que en muchas oportunidades este perfil de respuesta fisiológica se mezcla con otro (cardiogénico, séptico u obstructivo). Este hecho determina que cuando no se obtiene la respuesta esperada a la reposición de volumen intravascular en un paciente con shock, antes de tratar con drogas presoras o seguir administrando volumen a pesar del aumento de la PVC por encima de valores aceptables (15 cm H20) es imprescindible el monitoreo invasivo para determinar exactamente el estado hemodinámico y del metabolismo del 02.

 

Objetivos terapéuticos durante la fase prehospitalaria

Los principales objetivos durante esta fase consisten en realizar un diagnóstico rápido del shock hemorrágico y de su gravedad, en garantizar la supervivencia mediante estabilización de las lesiones, el control temporal o parcial de la fuente hemorrágica y el restablecimiento de un transporte de oxígeno que permita asegurar la supervivencia hasta que el paciente llegue al hospital y traten sus lesiones. Las recomendaciones  relativas a los principios terapéuticos de enfermos con un shock hemorrágico secundario a un politraumatismo están basadas en un escaso número de pruebas consistentes desde un punto de vista metodológico, aunque sí tienen en cuenta las opiniones de expertos fundamentadas en la experiencia clínica. Estas recomendaciones se refieren a los elementos siguientes (Greaves, 2002).

 

Colocación de una vía venosa periférica

La colocación de una o varias vías venosas periféricas es aconsejable; parece que el procedimiento es más fácil durante la fase inmediatamente posterior al traumatismo, antes de que se produzca una disminución demasiado importante  de la volemia y aparezca una vasoconstricción periférica excesiva. El calibre de las vías venosas debe ser el máximo permitido por el estado venoso del paciente. El acceso venoso  no debe retrasar la admisión en el hospital y las  recomendaciones estipulan  que:

•    El acceso venoso se debera realizar durante el transporte;

•    un máximo de dos tentativas de acceso venoso parece ser lo más razonable;

•    Cuando el acceso venoso es imposible, se pueden utilizar vías no venosas (intraóseas, por ejemplo) para la expansión volémica.

Elección de la solución de expansión volémica y de los volúmenes que se deben perfundir

En un paciente politraumatizado  con pulso radial palpable, la expansión volémica no es necesaria antes del control definitivo de la hemorragia. Cuando el pulso radial no es palpable, se deben administrar bolos de 250 ml de suero fisiológico hasta que se pueda volver a palpar este pulso. En los pacientes adultos con un traumatismo penetrante y un pulso central palpable (carotídeo, femoral), la expansión volémica no se hará antes del control de la hemorragia. En los niños menores de 1 año, la decisión de realizar una expansión volémica y la titulación  del volumen  se basan  en la palpación del pulso humeral.

Estos principios terapéuticos, aparentemente simples, esconden numerosas controversias que se refieren sobre todo al volumen y a la velocidad de la expansión volémica en pacientes que presentan un shock hemorrágico (Soreide, 2005). La discusión se centra en la preocupación por mantener un equilibrio entre un aporte suficiente de oxígeno a los órganos (gasto cardíaco y contenido de oxígeno) y la necesidad de evitar un aumento demasiado importante de la presión arterial sistólica que pudiera agravar la hemorragia. Se cree que una expansión volémica excesiva durante la fase prehospitalaria podría asociarse a un tiempo demasiado largo antes del ingreso hospitalario y del control quirúrgico de las lesiones. El justo medio entre estos dos imperativos no ha sido claramente definido y es posible que dependa de la presencia de un traumatismo craneal. Los objetivos terapéuticos de la fase prehospitalaria se han propuesto en función de la presencia de un traumatismo craneal y según este traumatismo sea cerrado o penetrante.

A raíz de esta observación y para valorar la función cardiocirculatoria, se recomienda no sólo se tener en cuenta los valores de PAS sino también los de la frecuencia cardíaca (FC), la temperatura cutánea, el tiempo de recoloración cutánea y la alteración de las funciones cerebrales.

La tríada alteración de las funciones superiores, extremidades frías y ausencia de pulso radial es muy evocadora de shock hemorrágico en un paciente politraumatizado y puede utilizarse para hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de inestabilidad hemodinámica (neumotórax sofocante, sección medular)  (Soreide, 2005).

Teniendo en cuenta la escasa fiabilidad de las mediciones de la PAS por el método oscilométrico, se ha propuesto recurrir a la palpación del pulso radial, en la fase prehospitalaria, para titular el volumen de expansión volémica. Esta  recomendación está basada  en la existencia de una  correlación  entre la gravedad de la pérdida hemática y la presencia de pulsos periféricos. En el debate sobre la velocidad de corrección de la hipovolemia,  es importante  exponer  el  concepto  de reanimación hipotensora (hypotensive resuscitation) o de hipotensión  arterial  permisiva.  Una  de  las  posibles definiciones (Greaves, 2002)  es  la  siguiente: «Una  estrategia  de reanimación  de  los  pacientes  politraumatizados  con shock hemorrágico que consiste en mantener la presión arterial sistólica por debajo de los valores habituales del paciente antes del politraumatismo con el fin de mantener  la  perfusión de los órganos pero evitando que vuelva o se agrave la hemorragia ». Este concepto ha sido muy bien resumido por Soreide y Deakin y sus ideas principales se han retomado en este artículo. Los datos experimentales    con   animales,   metodológicamente correctos, prueban que el uso de volúmenes excesivos de expansión volémica es perjudicial en algunos modelos y que los valores de PAS asociados a una nueva hemorragia después de una  brecha  vascular  son  de 90 mmHg. Sin embargo, una revisión sistemática de este tema (Kwan, 2001) ha mostrado que por el momento no existen suficientes argumentos para recomendar, en la práctica clínica, la reanimación hipotensora en pacientes politraumatizados con un shock hemorrágico (Soreide).

El debate sobre el volumen de expansión volémica se vuelve más complejo cuando se analiza el momento en el que se realiza dicha expansión: precozmente (en el lugar del accidente) o más tarde (al llegar al  hospital) (Turner, 2000). Una revisión sistemática que ha analizado más de 4.000 referencias bibliográficas (pero que sólo ha incluido seis estudios con metodología correcta) no ha mostrado ninguna diferencia estadística o clínicamente significativa en una u otra estrategia. Los estudios clínicos prospectivos no permiten extraer ninguna conclusión y las recomendaciones realizadas anteriormente sobre una expansión volémica titulada se basan sobre todo en estudios clínicos retrospectivos y en estudios animales.

Otra controversia que existe sobre este tema es la que se refiere al tipo de solución de expansión volémica más indicado. Las opciones son las siguientes: abstenerse de realizar expansión volémica, soluciones cristaloides isotónicas o hipertónicas, soluciones coloidales (gelatinas o hidroxietilalmidones) o transportadores de oxígeno naturales (concentrados de eritrocitos) o artificiales (hemoglobinas acelulares o perfluorocarbonos). Los criterios que pueden guiar la elección del tipo de solución son los efectos hemodinámicos, el tiempo de permanencia intravascular que depende de la permeabilidad capilar, los efectos sobre la hemostasia, el contenido de oxígeno, la modulación de la reacción inflamatoria, la presencia de lesiones como un traumatismo craneal, la seguridad de los productos, los problemas logísticos y el coste. Por lo que se refiere a los efectos hemodinámicos inmediatos, existe el riesgo de que un aumento demasiado importante de la volemia circulante provoque un aumento del gasto cardíaco y la presión arterial y que agrave la hemorragia. Del mismo modo, una expansión volémica demasiado importante puede llevar a una coagulopatía de dilución que agrave el sangrado causado por el traumatismo, así como la hipotermia, que también potenciará la coagulopatía. Del conjunto de los criterios de elección antes citados y de los estudios publicados se desprende que la mejor opción para la expansión volémica en los pacientes con un shock hemorrágico postraumático es la de utilizar soluciones cristaloides, como el suero fisiológico (Dretzke, 2004).

Se admite que durante la fase prehospitalaria del tratamiento de pacientes con un shock hemorrágico: (Dretzke, 2004).

Ø la administración de productos sanguíneos es irrealizable;

Ø la administración de transportadores acelulares de hemoglobina está todavía en fase de estudio;

Ø el debate entre coloides y cristaloides aún no ha sido zanjado, ya que los coloides constituyen una clase heterogénea de productos (Menu, 2000);

Ø la solución recomendada para la expansión volémica en la fase prehospitalaria es el suero fisiológico. Esta recomendación se aplica, por el momento, a los pacientes que presentan un traumatismo craneal.

Las soluciones salinas hipertónicas, que en teoría aumentan la PAM y evitan un aumento o incluso provocan una disminución de la presión intracraneal y, por tanto, elevan la presión de perfusión cerebral (PPC), no han mostrado ningún efecto beneficioso sobre la supervivencia en un estudio prospectivo aleatorizado, realizado en doble ciego y publicado en 2004 (Cooper). Entre las  recomendaciones  estadounidenses  publicadas  en 2006, la estrategia de expansión volémica recomendada para la fase inicial se basaba en la administración de cristaloides, preferentemente de suero fisiológico, para las pérdidas volémicas moderadas, y de Ringer lactato para las pérdidas más importantes (Moore, 2006). Los argumentos en favor de estas recomendaciones son los efectos perjudiciales de la acidosis hiperclorémica en caso de volúmenes excesivos de suero fisiológico. El pantalón neumático antishock, a pesar  de su interés en el plano fisiopatológico, no aporta ningún beneficio para la supervivencia de pacientes que han sufrido un politraumatismo.

 

Papel de los medicamentos vasoconstrictores en el tratamiento Inicial de los pacientes con un shock hemorrágico

Esta cuestión afecta en primer lugar a los pacientes que presentan un traumatismo cerebral y en los que la prioridad (The brain, 2000) es mantener la PPC, ya que tan sólo un episodio de hipotensión arterial puede conducir a un incremento de la mortalidad (Robertson, 1999), sobre todo cuando el estado de shock es prolongado y la vasoconstricción inicial deja paso a la vasodilatación. Varios estudios experimentales han mostrado que, en cerdos que habían sufrido un traumatismo cerebral seguido de una hemorragia controlada (PAM < 30 mmHg durante 30 minutos), un vasoconstrictor como la fenilefrina (5O µg/kg en bolo inicial seguido de una perfusión continua con una dilución de 1 mg/ml con flujo titulado para lograr una PAM > 60 mmHg) o la AVP (0,1 UI/kg en bolo seguido de una perfusión continua con una dilución de 0,4 Ui/ ml) asociado a una expansión volémica con cristaloides permitía obtener una PPC más elevada, una presión intracraneal (PIC) más baja y una mejor reactividad y distensibilidad cerebral. La administración conjunta de vasoconstrictores y cristaloides en la fase inicial de la reanimación de animales con un shock hemorrágico y un traumatismo craneal permitía reducir las necesidades de expansión volémica, así como la inyección de manitol para bajar la PIC, en comparación con una estrategia terapéutica que sólo usaba vasoconstrictores o cristaloides. No existía ninguna diferencia entre los dos vasoconstrictores (fenilefrina frente a AVP), por lo que los autores concluyeron que era la vasoconstricción (y la disminución de las necesidades de expansión volémica) la que tenía el efecto favorable sobre los criterios antes citados y no los receptores implicados en el efecto vasoconstrictor de ambos medicamentos.

 

Papel de la arginina vasopresina en el tratamiento del shock hemorrágico en fases más tardías

Varios estudios experimentales y clínicos sugieren que la AVP podría utilizarse para el tratamiento de la fase descompensada del shock hemorrágico, que se caracteriza por una vasodilatación excesiva. La AVP permite restablecer la PAM en esta fase del shock hemorrágico, mientras que otros vasoconstrictores no catecolaminérgicos, como la angiotensina II, son ineficaces. El perfil evolutivo plasmático de la AVP (aumento inicial seguido de una disminución persistente de las concentraciones) podría explicar sus efectos beneficiosos. La AVP es eficaz en las situaciones en las que las catecolaminas vasoconstrictoras como la noradrenalina no lo son (Morales. 1999). Además, cabe decir que la interacción entre la AVP y las catecolaminas ha sido estudiada de manera incompleta en la reanimación del shock hemorrágico, mientras que se ha estudiado de forma adecuada en los shocks caracterizados por una  vasodilatación  excesiva, en los que se ha recomendado no utilizar la AVP como único vasoconstrictor. El esquema terapéutico propuesto consiste en asociar una perfusión continua de AVP en dosis de 0,067 Ul/min (equivalente a 100 Ui en 50 ml a un ritmo de 2 ml/h) cuando las necesidades de noradrenalina sean superiores a 0,5 µg/kg/min. La AVP se administra en flujo continuo, mientras que el flujo de noradrenalina se ajusta para mantener los valores de la PAM por encima de 65 mmHg (Krismer, 2006) Cuando el flujo de noradrenalina es inferior a 0,2 µg/kg/min, se suspende la perfusión de AVP. Este esquema terapéutico tiene en cuenta el incremento del riesgo de vasoconstricción mesentérica inducido por la AVP. En algunos casos clínicos, se ha utilizado una perfusión continua de AVP (2 UI/kg/min), de noradrenalina (6,7 µg/kg/min) y de dopamina (300 µg/kg/min) en pacientes en estado de shock hemorrágico refractario  a pesar de una expansión volémica considerada adecuada. Los efectos favorables de la AVP en la fase descompensada del shock hemorrágico podrían estar relacionados con la inhibición de los canales potásicos dependientes de ATP y de los efectos del monóxido de nitrógeno/guanosina­monofosfato cíclico (NO/GMPc) (Morales, 1999), dos vías implicadas en la vasodilatación que caracteriza la fase irreversible del shock hemorrágico.

 

Objetivos  terapéuticos  para  la  fase intrahospitalaria

Esta fase se puede descomponer en fase intrahospitalaria inmediata y tardía. Durante la fase intrahospitalaria inmediata, los objetivos principales son el control de la fuente hemorrágica, un diagnóstico más preciso de las lesiones y la continuación de la reanimación. Otros objetivos son:

•           diagnosticar y corregir las disfunciones orgánicas secundarias a las lesiones iniciales y al estado de shock hemorrágico;

•           minimizar la sobrecarga de los procesos intervencionistas para no provocar lesiones adicionales además de la agresión inicial.

Durante la fase intrahospitalaria tardía, que comienza una vez que se ha controlado la fuente de la hemorragia, el objetivo es la prevención y el tratamiento de los fallos multiviscerales. Aquí, las estrategias difieren poco de las de la reanimación en general.

 

Control de la fuente de la hemorragia

Para el control mecánico de la hemorragia puede ser necesario recurrir a la compresión (ya iniciada en la fase prehospitalaria) o al uso de torniquetes, que ha resultado eficaz en situaciones de combate con exanguinación, con  compresiones  de  una  duración  inferior  a 6 horas (Beekley, 2008). El control definitivo de la hemorragia suele ser quirúrgico. La dificultad principal en este momento de la evolución de un paciente ingresado en estado de shock hemorrágico es definir una estrategia quirúrgica. Las preguntas a las que hay que responder son:

•    ¿Será necesario recurrir a una intervención de salvamento como la  toracotomía seguida  de pinzamiento de la aorta torácica para preservar la circulación cerebral y miocárdica?;

•    ¿Será necesario recurrir a una intervención quirúrgica?;

•    Si la respuesta a las dos preguntas previas es afirmativa, ¿cuál es la complejidad de la intervención quirúrgica que se debe realizar?;

•    El corolario de esta pregunta es: ¿en qué momento habrá que decidir simplificar la intervención quirúrgica inicialmente prevista?

 

 

 

Complejidad de la Intervención quirúrgica

Ante un diagnóstico de exanguinación, el proceso de toma de decisiones debe ser rápido y su objetivo será el control quirúrgico de la fuente de hemorragia y la disminución de la contaminación peritoneal. Las etapas principales son la toracotomía (a pesar de las controversias existentes en la literatura) con pinzamiento aórtico y cirugía mínimamente invasiva para asegurar la supervivencia del paciente cuyas anomalías fisiológicas (hipotermia, acidosis y coagulopatía, que constituyen la «tríada de la muerte»)  no sean compatibles con una cirugía reparadora y deban corregirse primero en un servicio de reanimación (Lee, 2006). El concepto de control del daño (damage control) ha sido adoptado por los cirujanos que intervienen a pacientes politraumatizados. Este concepto fue elaborado por las fuerzas navales de los Estados Unidos durante la segunda guerra mundial (Shapiro, 2000); se definió como el conjunto de procedimientos necesarios para restablecer la hermeticidad, la estabilidad y las capacidades ofensivas de un buque de guerra después de una brecha en el casco, a la espera de ser transferido a un puerto para su reparación definitiva. Posteriormente, se ha aplicado este concepto al contexto médico traumatológico civil. Incluye la siguiente «trilogía»:

1.   Cirugía inicial de corta duración (staged laparotomy) o laparotomía mínima (abbreviated laparotomy);

2.   Reanimación  intensiva  para  corregir  las anomalías de la hemostasia, la acidosis y la hipotermia;

3.   Reintervención quirúrgica definitiva.

La fase quirúrgica inicial incluye el drenaje torácico y el cierre del tórax si se ha realizado una toracotomía, el empaquetamiento (packing) hepático, el cierre temporal de las vísceras huecas, las resecciones con ligaduras y suturas mecánicas, el drenaje pancreático, la esplenectomía y la nefrectomía o el pinzamiento de sus pedículos vasculares con pinzas que se dejan in situ, derivaciones intravasculares, el empaquetamiento abdominal y el cierre temporal del abdomen. Una vez realizada la cirugía inicial, los pacientes son transferidos al servicio de reanimación, donde se procede a corregir la hipotermia, la acidosis (objetivo terapéutico: pH > 7,2)  la anemia y las anomalías de la hemostasia. La cirugía reparadora se realiza más adelante (durante las 72 horas siguientes al accidente inicial)  (Lee, 2006). En los conflictos armados recientes, la estrategia de control de daños incluye además fases de evacuación y traslado entre diferentes estructuras de atención (Beekley, 2008).

El procedimiento de control de daños en politraumatología civil tan sólo se aplica a un escaso número de paciente en los que persiste una hemorragia difusa a pesar del control quirúrgico de las lesiones vasculares  A menudo se trata de traumatismos hepáticos o de grandes vasos abdominales (Lee, 2006). En estudios retrospectivos, el recurso al procedimiento de control de daños estaba asociado a una disminución de la mortalidad respecto de las series históricas (Asensio, 2004). Asensio et al han recomendado este procedimiento de control de daños, en vez de una cirugía reparadora, para volúmenes transfundidos superiores a 4.000 ml de CG, superiores a 12.000 ml de soluciones de expansión volémica (cualquiera que sea su tipo) y para un pH arterial inferior a 7,2 y una temperatura central inferior a 34 ºC . A la hora de tomar decisiones, se deberían tener en cuenta los valores de TP, TCA, fibrinógeno y plaquetas, ya que la aparición de una coagulopatía exige simplificar el procedimiento quirúrgico, pero el tiempo necesario para obtener los resultados suele ser demasiado largo. Para optar por la simplificación del procedimiento quirúrgico, Asensio et al proponen que la decisión se base en los criterios clínicos y biológicos antes enumerados, sin esperar los resultados de las pruebas de hemostasia.

 

Control farmacológico de la hemorragia

El control farmacológico de la hemorragia está dirigido a pacientes en los que, a pesar de haberse controlado el origen del sangrado por vía quirúrgica o endoluminal, siguen sangrando a causa de una coagulopatía. En este caso, se recurre al uso de factor VII activado (FVIIa) para controlar la hemorragia. Dado el coste de este producto, antes de proceder a su uso se deberán tener en cuenta una serie de recomendaciones que se refieren a la gravedad de la hemorragia , al control previo (mecánico) de una fuente localizable de sangrado y a la corrección de las anomalías de la hemostasia mediante transfusión de productos derivados de la sangre (Martin, 2005).

El mecanismo de acción del factor Vlla es el siguiente. Como consecuencia de las brechas vasculares, se produce la exposición del colágeno y del factor tisular (FT). El cofactor del FT es el FVIIa, único factor de coagulación que, en condiciones fisiológicas, existe en forma activa en la circulación en una concentración muy baja (alrededor de 4 ng/ml), pero suficiente para iniciar la generación de trombina en presencia de las plaquetas activadas a nivel de una lesión vascular (Dutton, 2006). Las concentraciones farmacológicas de FVIIa obtenidas después de administrar FVIIa recombinante (rFVIIa), en presencia de los fosfolípidos de las plaquetas activadas, pueden activar de forma directa los factores IX y X e iniciar la trombinoformación con independencia del FT, en presencia de plaquetas activadas (Vioncent, 2006).

Después de los primeros casos clínicos y de estudios retrospectivos publicados al final de la  década  de 1990 en los que se utilizaron dosis de rFVIIa de 80-120 µg/kg, en 2005 (Boffard) se publicó el primer estudio prospectivo aleatorizado sobre el empleo del  rFVIIa en el shock hemorrágico postraumático. En este estudio, 280 pacientes (140 con traumatismo cerrado y 140 con traumatismo abierto) recibieron, después de la transfusión de 8 CG, el rFVIIa en dosis de 200 µg/kg (seguido de dosis suplementarias de 100 µg/kg, 1 y 3 horas después de la primera dosis) o un placebo. El estudio ha puesto de manifiesto el efecto favorable del rFVIIa, por una disminución significativa de las necesidades transfusionales (un promedio de 2,6 CG menos) y de la necesidad de una transfusión masiva (más de 20 CG) en el grupo de pacientes con un traumatismo cerrado. Esta diferencia en favor del rFVIIa no era significativa entre los pacientes con un traumatismo abierto. El estudio no tenía la suficiente entidad como para mostrar un efecto favorable del rFVIIa sobre la mortalidad. No se registraron complicaciones (sobre todo trombóticas) relacionadas con el tratamiento por rFVIIa (Boffard, 2005). En  un registro internacional relativo a la administración de rFVIIa a pacientes politraumatizados o después de cirugía con hemorragia masiva (transfusión de más de 14 CG), se ha demostrado que el rFVIIa permite reducir el sangrado y las necesidades transfusionales en un 93% de los pacientes politraumatizados, pero no en los pacientes después de cirugía. La mortalidad de los politraumatizados que habían recibido el rFVIIa era menor que la prevista por los indicadores de gravedad. Un estudio médico económico sugiere que el uso de rFVIIa podría  ser interesante desde un punto de  vista  económico  después  de  transfundir 14 CG  (Grounds, 2005). También se ha descrito el uso de rFVIIa para controlar la hemorragia en situaciones clínicas no traumáticas (hemorragias digestivas, obstétricas, postoperatorias, asociadas a una hepatopatía, trasplante hepático, hepatectomía parcial, después de un trasplante de células madre hematopoyéticas complicado con hemorragias, etc.).

Globalmente, el uso de rFVIIa está asociado a una disminución del sangrado y de las necesidades transfusionales. En un estudio retrospectivo que incluyó a pacientes politraumatizados con unos valores medios de ISS de 29, la respuesta clínica (disminución de la hemorragia y de las necesidades transfusionales) correlacionaba con la disminución de los valores de TP (de 20 segundos antes de administrar rFVIIa a 12 segundos después, lo que equivale a una disminución del 38% de los valores de TP, para valores normales de 12-14 segundos), pero no con los del TCA  (McMullin, 2006). Parece que lo que correlaciona con la respuesta clínica es la normalización de los valores de TP más que el porcentaje de disminución. Los autores consideran que no corregir los valores de TP después de 100 µg/kg de rFVIIa traduce un déficit de otros factores de la hemostasia. El uso del rFVIIa permite detener la hemorragia, pero no parece alterar la evolución natural de las diferentes afecciones (Ganguly, 2006). No obstante, la disminución de las necesidades transfusionales es un beneficio importante desde un punto de vista clínico, ya que la transfusión homóloga es un factor independiente de mortalidad.

Recientemente, se ha emitido una serie de recomendaciones a escala europea (Vincet, 2006) e internacional (Martin, 2005) sobre el uso de rFVIIa. Los efectos secundarios más temidos después de administrar este factor están relacionados con las complicaciones tromboembólicas. Cuando se analiza la incidencia de este tipo de complicaciones en estudios prospectivos aleatorizados, los resultados no son muy diferentes entre rFVIIa y placebo (McMullin, 2006).

En un análisis sistemático, publicado en 2007, de siete estudios clínicos prospectivos, aleatorizados, doble ciego, que comparaban la eficacia del FVIIa frente a placebo sobre criterios como la supervivencia, el sangrado o las necesidades transfusionales en pacientes con una hemorragia importante, no se ha podido encontrar ningún argumento en favor del uso de FVIIa (Stanworth, 2007) en un contexto médico o quirúrgico. A pesar de las reservas existentes sobre el valor estadístico y los problemas metodológicos, los autores concluyeron que el uso del FVIIa no es recomendable para controlar la hemorragia en la práctica habitual y que debería reservarse para los protocolos de investigación.

 

Estrategias de prescripción de productos sanguíneos en la reanimación del shock hemorrágico

Este problema se debe plantear para dos fases diferentes: la primera, en la que la hemorragia no está controlada (dentro o fuera del hospital, pacientes hemodinámicamente inestables) y la segunda, una vez controlada la hemorragia (pacientes hemodinámicamente estables).

Durante la fase de inestabilidad hemodinámica y de sangrado persistente, se considera que las pérdidas de factores de coagulación son más importantes que las observadas en situaciones de hemodilución normovolémica. Se ha recomendado la transfusión de sangre O Rh negativo para mantener una perfusión tisular mínima hasta que se pueda realizar el tratamiento quirúrgico de las lesiones (Hess, 2005). No se dispone de pruebas que permitan recomendar estrategias para el uso de productos derivados de la sangre durante esta fase. Una vez controlada la hemorragia y restablecida la estabilidad hemodinámica, el umbral de hemoglobina propuesto para la administración de CG es de 6-7 g/dl. Este valor se aplica a los pacientes jóvenes, que no presentan afecciones asociadas. En presencia de comorbilidad (coronariopatía, insuficiencia cardíaca, etc.), este valor puede resultar demasiado bajo. Se pueden utilizar también otros criterios, como la Sv02 o la  concentración de lactatos, a la hora de prescribir una transfusión de CG homólogos con valores más elevados de hemoglobina.

 

 

 Uso de plasma fresco congelado

No se dispone de estudios prospectivos aleatorizados que hayan determinado el volumen  de  sangre  perdido por debajo del cual la expansión volémica debe incluir plasma fresco congelado (PFC) ni tampoco las relaciones entre el número de CG y de PFC que deben administrarse a los pacientes en shock hemorrágico para prevenir    o   tratar    la    coagulopatía    de   dilución.   

Las recomendaciones clásicas consisten en transfundir una unidad  de PFC por cada 4-10 unidades de CG o dos unidades de PFC si el TP es 1,8 veces superior al valor control. Sobre la base de un modelo matemático, esta  estrategia podría  conducir muy pronto  a una coagulopatía de dilución y, por tanto, se recomienda que, una vez diagnosticada una coagulopatía (TP y TCA 1,5 veces superiores a los valores control), se proceda a la transfusión de 1-1,5 unidades de PFC por cada unidad de CG. Esta medida permite corregir las anomalías de la hemostasia, pero en un plazo de 2-4 horas. Los autores insisten en que estos resultados no reflejan un exceso de PFC, ya que este modelo ha sido realizado calculando que una concentración de factores de coagulación de tan sólo un 50% inferior a los valores normales era suficiente. Además, el modelo no tiene en cuenta  otros elementos que podrían alterar los mecanismos de  la hemostasia (hipotermia, acidosis, CIVD). Las recomendaciones clásicas (una relación CG/PFC de 4-10/ 1) reflejan la evolución de los factores de coagulación en situaciones de hemodilución normovolémica en cirugía reglada y pueden conducir con gran rapidez a una coagulopatía de dilución (Ho, 2005).

Se ha observado que los pacientes que recibían proporciones de 1:1:1 de CG, PFC y concentrados de plaquetas durante la fase de hemorragia persistente y de inestabilidad hemodinámica tenían un mejor pronóstico.

Un artículo publicado en 2007 que hacía referencia a la fase inicial, antes del control de las lesiones quirúrgicas, en víctimas de la guerra en Iraq, describía, sin aportar pruebas formales, este tipo de estrategia terapéutica en un 10% de los pacientes más graves (Holcomb, 2007). De manera global, un uso más precoz de productos derivados de la sangre permite evitar que aparezca un a coagulopatía en pacientes politraumatizados en shock hemorrágico.

Los mensajes importantes son los siguientes:

•           Las pruebas habituales de hemostasia (TP, TCA) pueden ser normales aunque ya exista una coagulopatía;

•           Alteraciones moderadas (TP o TCA entre 1,5-1,8 veces los valores control) reflejan ya una alteración importante de la función hemostática;

•           Según el contexto clínico (hemorragia difusa, volúmenes importantes de CG y de soluciones no sanguíneas), la relación CG/PFC debe estar más cerca de 1.

 

Objetivos de la fase intrahospitalaria después de controlar  la  fuente del  sangrado

Esta fase incluye una etapa en la que se debe afinar el diagnóstico cuando la reanimación inicial no corrige la hipotensión arterial. El diagnóstico diferencial debe incluir la persistencia de una hipovolemia, la presencia de una disfunción miocárdica (ya sea directa por contusión o indirecta por depresión miocárdica secundaria al shock hemorrágico) u otra causa de hipotensión arterial (neumotórax compresivo, shock medular). Las pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada (TC], etc.) facilitan el proceso diagnóstico. Entre las recomendaciones estadounidenses se menciona la colocación de un catéter venoso central para medir la presión venosa central (PVC), lo que permite sospechar una disfunción miocárdica cuando los valores de PVC son superiores a 15 mmHg (Moore, 2006). Cuando la disfunción miocárdica es manifiesta, la monitorización del gasto cardíaco puede ser útil para titular la expansión volémica y facilitar la elección del tipo y dosis de medicamentos cardiovaso­ activos, así como para el control de las interacciones cardiopulmonares.

Cuando se plantea una optimización hemodinámica basada  en  los valores del gasto cardíaco, de Ta02  y de Sv02, los objetivos terapéuticos son discutidos. Varios estudios han  mostrado  la eficacia de la optimización hemodinámica en pacientes quirúrgicos de riesgo (Boyd, 1993); un metaanálisis ha demostrado el efecto beneficioso de dicha optimización sobre la supervivencia de estos pacientes cuando se iniciaba antes de la aparición del fallo multivisceral (Kern, 2002). Son muy pocos los estudios prospectivos que se refieran de manera específica a los pacientes politraumatizados (Bishop, 1995) que hayan mostrado un beneficio de la  optimización  hemodinámica precoz  (iniciada 12 horas después de la admisión en el hospital) sobre la supervivencia.

Un estudio prospectivo ha mostrado que en los pacientes con un shock traumático que tenían valores «supranormales» de índice cardíaco (>4,5 1/min/ m2), de transporte de oxígeno (600 ml/min/ m ) y de consumo  de oxígeno (> 170 ml/ min/m2 , bien sea de manera espontánea o tras una optimización hemodinámica (expansión volémica, inótropos, vasoconstrictores según un algoritmo) la supervivencia era de un  100% frente a los que no alcanzaban estos valores (70% de supervivencia) (Balogh, 2003).

El único factor predictivo de valores hemodinámicos supranormales era una edad inferior a 40 años. En realidad, habría que matizar estos resultados de mortalidad: los pacientes del grupo control que no habían alcanzado valores supranormales tuvieron una mortalidad del 11%, mientras que en los del grupo de optimización, que no habían alcanzado los objetivos terapéuticos, la mortalidad fue del 50%. La optimización hemodinámica con objetivo terapéutico no tuvo un efecto beneficioso sobre la supervivencia, pero el estudio fue interrumpido de forma prematura y este resultado negativo debe interpretarse teniendo en cuenta la falta de potencia estadística (Velmahos, 2000). Algunos otros estudios retrospectivos han mostrado que la optimización hemodinámica estaba asociada a una mayor incidencia de síndromes de compartimento abdominal (SCA)  (Balogh, 2003), edema cerebral o edema pulmonar.

 

Síndrome de compartimento abdominal.

Este síndrome se caracteriza por la presencia de un fallo multivisceral (sistema cardiovascular, riñón y pulmones) (Kirkpatrick, 2006)  consecutivo    a    un    aumento   prolongado    (superior   a 12 mmHg) (Malbrain, 2006) de la presión intraabdominal (PIA). En los pacientes politraumatizados, el carácter prolongado está definido por tres medidas consecutivas separadas entre sí 4-6 horas. Se produce un SCA cuando la PIA es superior a 20 mmHg con o sin presión de perfusión     abdominal        (PAM-PIA)        inferior  a 5O mmHg (Kirkpatrick, 2006). El SCA puede ser primitivo (parcial o enteramente relacionado con una agresión abdominal, traumática  o quirúrgica,  por ejemplo con un traumatismo  hepático  que  requiere  un  empaquetamiento [packing)  quirúrgico)  o secundario  (resultado  de la reanimación de una afección no abdominal como, por ejemplo, de una sepsis o de quemaduras extensas que han  necesitado  una  expansión volémica  importante). Algunos autores incluyen los traumatismos de la pelvis entre los SCA secundarios (Kirkpatrick, 2006). La presencia de un SCA se diagnostica midiendo  la PIA y se puede sospechar ante:

Ø determinados signos clínicos (distensión abdominal);

Ø la ineficacia de la expansión volémica (Balogh, 2003);

Ø un perfil hemodinámico que incluye un gasto cardíaco bajo, presiones de llenado elevadas (por dificultad en el retorno venoso) y una PAM conservada por aumento de las RVS;

Ø un aumento de las presiones de insuflación y dificultades de ventilación;

Ø oliguria. (Kirkpatrick, 2006)

Un SCA puede causar un aumento de la PIC; se considera que una  hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento puede ser uno de los primeros signos de SCA. Además, la presencia de un SCA puede desencadenar o agravar un síndrome de dificultad respiratoria. La ecocardiografía facilita el diagnóstico en el adulto (Kirkpatrick, 2006). La mortalidad de los SCA secundarios está comprendida entre el 50-100% (Kirkpatrick, 2006). A menudo, el SCA no se diagnostica por falta de una monitorización correcta de la PIA (Malbrain, 2006); es posible que muchos estados de shock refractarios estén relacionados con un SCA secundario (Kirkpatrick, 2006).

El resto de los objetivos terapéuticos, una vez controlada la fuente de la hemorragia, varía poco de los de otros pacientes de reanimación que tienen fallos multiviscerales. Se refieren a los umbrales de transfusión de CG, ventilación  mecánica, prevención, diagnóstico y tratamiento de las neumopatías de ventilación. La precocidad en la corrección de la hipovolemia subclínica mediante la monitorización del gasto cardíaco se ha relacionado con la disminución de la morbimortalidad. La morbilidad aumenta de manera lineal con el retraso en la corrección de la hipovolemia (menos de 12 horas: menos de un 16% de complicaciones y un 100% de supervivencia; entre 12-24 horas: 43% de complicaciones y una supervivencia del 100%; más de 24 horas: 50% de complicaciones y un 57% de supervivencia entre 12-24 horas:43% de las complicaciones y una supervivencia del 100%; más de 24 horas; 50% de complicaciones y un 57 % de supervivencia (Blow, 1999)

La ecocardiografía facilita el diagnostico etiológico de la  inestabilidad  hemodinámica o de  la falta de respuesta al tratamiento. Se ha podido observar que, en pacientes que ya tenían colocado un catéter arterial pulmonar, el uso de la ecografía transesofágica modificaba la estrategia terapéutica en un 75% de los casos (Burns, 2005). Estos resultados demuestran la eficacia de la monitorización, del diagnóstico hemodinámico y de la rapidez en la corrección de las anomalías hemodinámicas diagnosticadas para reducir la morbimortalidad de los pacientes tras la estabilización de un shock traumático/hemorrágico.

 

 Conclusión

El shock hemorrágico es un shock hipovolémico caracterizado por una pérdida extravascular, importante y rápida de sangre, que induce una disminución del volumen sanguíneo circulante.

En la clínica, el shock hemorrágico está definido por una disminución aguda y persistente de la presión arterial sistólica (PAS) con valores inferiores a 90 mmHg (o un 30% inferiores a los valores habituales de PAS del paciente), relacionada con una pérdida rápida e importante de sangre por ruptura vascular, acompañada de signos clínicos de hipoperfusión, disfunción o fallo orgánico (livedo, oliguria, disfunción cerebral).

La respuesta a una hemorragia progresivamente creciente es bifásica: después de una fase inicial simpaticotónica que mantiene la presión arterial, se produce una caída brusca de la presión arterial que se asocia a una disminución de las resistencias sistémicas. Esta segunda fase se produciría por una inhibición simpática.

La taquicardia y la vasoconstricción periférica que inicialmente permiten mantener la presión arterial, explican por qué, en los pacientes conscientes, valores normales o algo menores de la presión arterial no permiten evaluar el volumen sanguíneo perdido. Esta fase aparece tras una reducción del volumen sanguíneo de un 30-50% y se traduce por una caída de la presión arterial con bradicardia paradójica. Esta caída de la presión arterial está relacionada con la brusca caída de las RVS.

Después de un shock hemorrágico, se puede producir una disfunción miocárdica, incluso en pacientes sin ninguna cardiopatía previa. Se debe buscar como una de las causas posibles de inestabilidad hemodinámica después de reanimación del shock hemorrágico y restablecimiento de la volemia.

El shock hemorrágico está asociado al riesgo de desarrollar una coagulopatía que agrava su pronóstico; los criterios diagnósticos de la coagulopatía están mal definidos.

El TP y el TCA, medidos en el laboratorio (a 37 ºC y en un medio de reacción tamponado) no pueden reflejar la hipotermia y la acidosis que sin embargo existen in vivo en un paciente politraumatizado. Unos valores «normales» de TP y de TCA, en presencia de una hipotermia y de una acidosis, son compatibles con el diagnóstico de coagulopatía.

La gravedad del shock hemorrágico en la fase inicial está relacionada con el volumen de sangre perdido.

En la práctica clínica extrahospitalaria, los criterios propuestos para establecer el diagnóstico de gravedad del shock hemorrágico en su fase de exanguinación son la hipotensión arterial (PAS < 70 mmHg) y la hipotermia (temperatura central < 34 ºC).

Ante un diagnóstico de exanguinación, el proceso de toma de decisiones debe ser rápido y sus objetivos, el control quirúrgico de la fuente de sangrado y la disminución de la contaminación peritoneal,

El concepto de control de daños, aplicado al contexto médico traumatológico civil, incluye la siguiente «trilogía»: o  cirugía inicial de corta duración o abreviada (staged laparotomy) o laparotomía mínima (abbreviated  laparotomy); o   reanimación intensiva para corregir las anomalías de la hemostasia, la acidosis y la hipotermia; o   reintervención quirúrgica definitiva.

Gracias a los conocimientos recientemente adquiridos sobre la fisiopatología del shock hemorrágico ha sido posible proponer nuevas estrategias terapéuticas, algunas de las cuales han sido aplicadas en la clínica sobre la base de una serie de recomendaciones realizada s por expertos o de resultados procedentes de estudios clínicos metodológicamente correctos. Numerosas controversias persisten, pero los médicos deben conocer las recomen­ daciones establecidas por varias sociedades de expertos para el tratamiento de pacientes en estado de shock hemorrágico. Se han propuesto algunos objetivos terapéuticos (no todos están validados) que, por el momento, pueden constituir la base de la práctica clínica para el tratamiento de los pacientes con un shock hemorrágico.

 

 

 

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