Colecistectomía abierta
Dr. Juan Hernández Orduña
A partir de la década de 1990, la cirugía de la vesícula
biliar ha experimentado una evolución
considerable, y en la actualidad la vía laparoscópica se considera como la intervención de referencia para el tratamiento de la colelitiasis sintomática. A pesar del amplio retroceso de sus indicaciones, la colecistectomía por laparotomía sigue teniendo un lugar propio cuando hay contraindicaciones para la conversión o si la
vía laparoscópica presenta complicaciones.
Algunas situaciones quirúrgicas son más difíciles
de tratar por vía laparoscópica que por laparotomía, y no hay que imponer a toda costa una técnica, sino adaptarla a las lesiones existentes en función
de la experiencia.
La colecistectomía laparoscópica sólo debería ser utilizada por cirujanos
que puedan llevar a cabo la extirpación de la
vesícula en condiciones a veces difíciles
de hemorragia
o de
lesión de la vía biliar.
Las complicaciones
de la colecistectomía efectuada por vía laparoscópica
siguen siendo 2-3 veces
más
frecuentes que las de la laparotomía. Deberían disminuir y asemejarse a las de la colecistectomía a cielo abierto, cuya antigüedad hace de ella una operación simple y segura,
siempre que se tomen algunas precauciones,
que adquieren toda
su
relevancia en determinadas
situaciones difíciles.
Indicaciones
La cirugía de la vesícula
por laparotomía sólo pone de manifiesto las contraindicaciones de la colecistectomía
laparoscópica (Perniceni, 2001).
Contraindicaciones técnicas de la laparoscopia:
1.
ausencia de consentimiento del enfermo
tras una información honesta y clara;
2.
carencia de un instrumental completo y funcional.
Colecistectomía asociada a otra intervención durante una cirugía
abierta
Contraindicaciones médicas: las complicaciones generales de las colecistectomías correlacionan de forma directa
con la existencia de factores
de riesgo asociados
que, si se agravan
durante el período
quirúrgico, pueden poner en peligro
los beneficios de la intervención. La consulta de anestesia es la ocasión idónea para
valorar el riesgo y plantear
la conveniencia de la cirugía laparoscópica:
las contraindicaciones esenciales son las derivadas de las complicaciones cardiorrespiratorias del neumoperitoneo: cardiopatías congestivas descompensadas, enfisema
bulloso pulmonar, pacientes hipovolémicos y en estado de shock séptico;
la hipertensión portal y las coagulopatías primarias o secundarias difíciles de estabilizar conllevan un riesgo de hemostasia difícil (aunque la hemostasia también puede ser difícil en la intervención a cielo abierto);
otras situaciones más infrecuentes que pueden
presentarse son la hipertensión intracraneal, la derivación ventriculoperitoneal y el glaucoma
de ángulo cerrado
Conversión: la mayoría de las conversiones se deben a dificultades en la disección y a una anatomía
incierta (Shea, 1996. Addison, 1988). La frecuencia de las conversiones varía entre el 5 y el 20%, y depende de la experiencia del cirujano
y de las lesiones
encontradas.
La probabilidad de conversión aumenta después
de las primeras 48
horas de evolución de una
colecistitis, cuando el grosor de la pared vesicular
es mayor de 7 mm y cuando la leucocitosis es superior a 15.000
(Rosen, 2002). Para intentar reducir la frecuencia de las conversiones, se proponen otros factores predictivos tales como la defensa
en el hipocondrio derecho, los antecedentes de cirugía
supramesocólica, el derrame
perivesicular, la edad y los factores
de comorbilidad (Pessaux, 2000). En estos casos sería lógico prever la conversión y decidirse
de entrada por un acceso laparotómico.
Las decisiones de conversión por dificultades después de intentos prolongados e infructuosos son una fuente segura de morbilidad. Las publicaciones aluden incluso
a una mayor frecuencia de los traumatismos de las vías biliares
y de las complicaciones respiratorias en los casos de conversiones que se retrasan durante
demasiado tiempo (Kama, 2001. Taragona, 1998).
En caso de dificultad para
identificar el conducto cístico,
de implantación de un conducto principal
en la vecindad de la unión de la vesícula y el cístico, de un derrame biliar inexplicado, o de una hemorragia difícil de controlar,
hay que saber renunciar
y recurrir a la laparotomía. Las hemorragias que no se controlan con rapidez
y las
lesiones de la vía biliar son indicaciones
para la conversión. La conversión a laparotomía no debe considerarse como una complicación ni un fracaso de la intervención laparoscópica, sino una medida de prudencia,
y la decisión debe tomarse con relativa
rapidez ( Pessaux, 2000).
Tratamiento quirúrgico.
Debe pensarse en iniciar el
procedimiento a cielo abierto cuando:
1.
Se sospecha que la vesícula
se encuentra perforada, con leucocitosis mayor a 20 000, fiebre
elevada y Plastrón palpable,
ya que el índice de conversión de la laparoscopia
es mayor a 50%.
2.
En caso de sospecha de Coledocolitiasis y que el cirujano
no tenga experiencia o instrumental quirúrgico laparoscopico apropiado
para realizar la exploración de la vía biliar de esa
manera.
3.
Sospecha de fistula colecistoenterica, al observar neumobilia en la placa simple de abdomen o en el USG.
4.
Sospecha de Cáncer.
Cuidados preoperatorios Antibioticoterapia
Tiene como principio participar en la reducción
de las infecciones relacionadas con el acto operatorio, sin pretender suprimirlas. Complementa
otras medidas (preparación cutánea, control de la
hemostasia) que tienen el mismo objetivo.
Generalmente, las vías biliares
son medios estériles o con escasa flora microbiana.
La flora bacteriana que puede estar presente (Escherichia
coli, Klebsiella, estreptococo o anaerobio)
es la principal responsable de los abcesos de pared.
La antibioticoterapia de las colecistitis comienza antes de la
intervención y se mantiene
durante 5 días en el postoperatorio. Algunos no usan antibioprofilaxis en la cirugía
videolaparascópica de la C.A. Solo indican tratamiento antibiótico cuando encuentran una condición
que lo requiera,
tal como: empiema vesicular,
absceso vesicular o hepático,
gangrena vesicular o peritonitis biliar.
Otros grupos usan de regla antibioprofilaxis con Cefalosporinas. El riesgo de infección
no aparece hasta que el número de bacterias
es superior a 104/ml pero parece aumentar en determinadas circunstancias: obesidad, antecedentes de colecistitis, diabetes, edad superior a 70 años. Se han llevado a cabo numerosos estudios que muestran resultados comparables con la utilización de penicilinas, cefalosporinas, ureidopenicilinas que permiten
reducir la incidencia de los abcesos de pared,
la cual varía entre el 0 y el 4 % según estudios
realizados en colecistectomías en frío. La antibioticoterapia profiláctica consiste
tan sólo en la administración de una inyección en el momento
de inducción anestésica.
La antibioticoterapia de colecistectomías agudas se inicia antes de la intervención quirúrgica
y prosigue durante el postoperatorio. Puede adaptarse en función
de los resultados de las muestras
bacteriológicas peroperatorias y del antibiograma. (Taragona, 1998).
Prevención de las trombosis
venosas postoperatorias
Es una medida sistemática que debe iniciarse al mismo tiempo que se hace la premedicación. Se utilizan heparinas de bajo peso molecular (HBPM), con una posología
que integra los riesgos específicos relacionados con los antecedentes del paciente y se asocian
a medias de compresión elástica. El uso de los antiinflamatorios no esteroideos para la analgesia
postoperatoria puede potenciar los efectos de las HBPM.
Prevención de las flebitis
Es sistemática y recurre a vendas de contención elástica, a la heparina cálcica o a las heparinas de bajo peso molecular.
Evaluación y
prevención del riesgo operatorio
Las complicaciones generales de las colecistectomías están condicionadas principalmente por la existencia de una o varias patologías asociadas que se agravan durante el periodo operatorio, pudiendo amenazar
los beneficios de la intervención.
Son, esencialmente, la existencia de trastornos cardiovasculares, de una patología respiratoria, de un desequilibrio nutricional, de una alteración de la función renal o hepática (lee, 2004) las que pueden
comprometer el pronóstico vital. En otro fascículo de este tratado
se analizan estos diferentes trastornos junto con las diferentes medidas a seguir para disminuir
la frecuencia de complicaciones (Daou, 1998).
Preparación quirúrgica
Colecistectomía habitual
El paciente se sitúa en decúbito supino, en horizontal, sobre una mesa que permita la inclinación y la colocación de arcos (Hautefeuille o Toupet)
para la instalación de un separador del hipocondrio derecho. La instalación se completa con una mesa auxiliar para el instrumental; el cirujano
se sitúa a la
derecha y el ayudante
frente a él. El campo quirúrgico se aísla con un campo adhesivo.
Técnica quirúrgica
El acceso a la vesícula se realiza a través de una incisión subcostal u horizontal, según la morfología del paciente
que permita, al menos, la introducción de una mano en el campo operatorio para poder controlar el
pedículo hepático.
Para elegir el lugar y del tamaño de la
incisión , el cirujano deberá tener en cuenta la obesidad, las dificultades previsibles de la operación, los antecedentes quirúrgicos del compartimento supramesocólico, los cuadros
anteriores de colecistitis y la asociación a otra intervención abdominal. La víspera de la operación se puede señalar
en un pliegue el trazado de la incisión con un rotulador
dermográfico.
En principio, la región infrahepática está libre . A veces es necesario liberar algunas
adherencias epiploicas o del ligamento colecistoduodenocólico hasta el cuello vesícular. A partir
de este momento,
se puede completar la exposición con la colocación de uno o dos campos húmedos detrás del hígado y de una lámina maleable fijada a una valva autostática que levanta el segmento IV. Una mecha de «próstata» obtura el hiato de Winslow.
Un campo abierto sobre el duodeno,
el píloro y el epiplón permitirá
al ayudante
tensar el pedículo
hepático (fig. 2 B).
Exposición de
la región subhepática
A.
1. Vesícula; 2. Duodeno; Colon.
B.
Campo quirúrgico.
Una buena exposición del pedículo hepático es esencial
antes de iniciar cualquier
disección quirúrgica. El pedículo hepático se expone en un plano constituido por un espacio superoinferior retrayendo hacia arriba
la cara inferior del segmento IV y hacia abajo el bloque duodenopancreático. En la cirugía
abierta se utiliza una válvula maleable para
elevar el hígado y de la mano del primer auxiliar para
descender la primera porción del duodeno.
Representación esquemática de la exposición del
pedículo hepático
mediante laparotomía.
El primer tiempo de la intervención implica la individualización de los elementos del triángulo
de Calot (fig.
3) (conducto hepático,
conducto cístico, arteria cística)
(Corlette, 1975).
Fig. 3 Triángulos
de Budde (1) y de Calot (2): Conducto cístico, conducto hepático,
borde inferior del hígado.
No debe hacerse ninguna ligadura antes de haberse aislado
perfectamente estos elementos.
El cirujano
tracciona la vesícula
biliar mediante una pinza de Duval mientras
que el ayudante,
con su mano izquierda,
desciende el duodeno,
extiende y verticaliza el pedículo hepático.
Si la vesícula está tensa e inflamada,
se hallará cubierta por un epiplón
engrosado. El colon y el duodeno pueden participar en esta cobertura inflamatoria.
La liberación con el dedo o mediante disección roma con tijeras cerradas suele ser fácil y permite levantar el molde epiploico inflamatorio hasta
el pedículo hepático.
Si hay un cálculo enclavado por encima del infundíbulo vesicular, éste se encontrará distendido y situado
por detrás del pedículo hepático; hay que desenclavarlo poco a poco para devolverlo a su posición
habitual.
La evacuación del contenido biliar facilita la continuación de la intervención y los cálculos La primera fase de la
intervención es la búsqueda
del
conducto cístico.
En las formas evolucionadas
de colecistitis aguda no
es posible utilizar
las referencias clásicas
de los triángulos de Budde y de Calot.
Después de haber liberado la vesícula del duodeno, hay que hacer una incisión en el relieve engrosado del peritoneo
a la altura del cuello vesicular,
primero en su superficie posterior y después
en la anterior hasta el hígado. Esta maniobra mejora la seguridad
de la búsqueda de la arteria y del conducto
cístico.
Ligamento colecistoduodenal
Visión laparoscópica de
la vesícula biliar. Ligamento colecistoduodenal
(flecha).
A.
Cara posteroinferior del ligamento colecistoduodenal (flecha). Continuidad con el peritoneo vesicular (Línea de puntos).
igamento colecistoduodenal
A.
Liberación de
la hoja anterosuperior del ligamento colecistoduodenal.
B.
Liberación de
la hoja posteroinferior del ligamento colecistoduodenal. La
línea de puntos marca
la apertura del peritoneo.
Con tijeras
de
punta
ancha o mediante
torundas montadas,
se rechaza
hacia
dentro el tejido engrosado subperitoneal.
Se coloca una segunda
pinza de Duval en el cuello vesicular, teniendo cuidado para no aplastar
los cálculos y para
que no se desplacen hacia
el
conducto cístico.
La disección prosigue en contacto con la vesícula,
sin tratar de identificar la convergencia entre el cístico y el colédoco.
La arteria cística se encuentra por encima del conducto
cístico y se la busca de la misma forma, en contacto
con la vesícula. A veces
se
divide en dos ramas que
también pueden proceder de dos arterias distintas.
La arteria se secciona
entre dos clips, en
contacto con la vesícula.
Si la arteria es doble, será mejor hacer la
hemostasia de las dos ramas
por separado que empujarla en sentido medial para hacer un solo corte.
Este corte separa el borde izquierdo
de la vesícula
y asegura que el conducto
hepático derecho no se encontrará en posición
de convergencia escalonada, o de una fístula biliobiliar del conducto
hepático común. Sólo después
de haber efectuado
esta gran abertura,
se liga el conducto
cístico en su extremo
derecho, dejando
un hilo de marcaje largo a
distancia de la vía biliar principal.
Colecistectomía anterógrada
La extirpación de la vesícula
biliar, después de ligar los componentes del pedículo
cístico, puede hacerse de atrás hacia delante, y los principios siguen siendo los mismos.
El cirujano tensa el cuello vesicular con la mano izquierda
mientras corta poco a poco el peritoneo
para liberar la vesícula.
Colecistectomía retrograda
Esta técnica de disecar en primer lugar el pedículo
cístico define la colecistectomía retrógrada. En la que la extirpación de la
vesícula se hace de delante atrás
o de
atrás delante, según las
preferencias de cada
cirujano.
El fondo vesicular se toma con una pinza de Duval. El peritoneo se coagula a medio centímetro del hígado, de delante atrás, se secciona en contacto
con la vesícula sin romper el lecho vesicular y la vesícula
se separa progresivamente del hígado. Esta disección interhepatovesicular, que a menudo se efectúa con bisturí eléctrico, se lleva
a cabo desde el fondo vesicular hacia
el infundíbulo. El final de la separación se hace con cuidado, ya que en este punto pueden encontrarse un canalículo biliar accesorio
y una o dos venas císticas que quizá requieran la colocación de clips.
En ese momento, la vesícula ya se ha liberado por completo
y sólo se mantiene en su localización gracias al conducto cístico.
Colangiografía
Si el cirujano decide hacer una colangiografía, tensará el conducto
cístico con la pinza de Duval colocada en el cuello y, con el disector, hará
pasar por delante del primero un segundo hilo que servirá para fijar el catéter. Se exprime
el conducto cístico
con el disector
para extraer un posible cálculo pequeño.
El catéter,
previamente purgado con suero fisiológico, se fija con un hilo o un clip no muy apretado.
Si el cístico es muy delgado,
podrá dilatarse con la punta de una pinza fina. La cánula puede apoyarse en los repliegues valvulares de Heister,
pero para encontrar
el paso suele bastar con una presión
suave. La salida de bilis indica que el catéter se encuentra
bien colocado. Se exprime
delicadamente el conducto
cístico con un disector para
extraer un posible cálculo pequeño a
nivel del conducto cístico. Se introduce por la abertura la cánula de Caroli de extremo
romo y abultamiento elipsoidal (fig. 8). Es mejor introducirla
con
el dedo o mediante una pinza de Kelly.
Figura. Canulación del conducto cístico. Vía
biliar intrahepatica.
Se puede dilatar un cístico muy fino con las mandíbulas
la mordaza de una pinza de Leriche
introducida en la luz. La
cánula puede chocar con los repliegues valvulares de Heister, pero una presión
suave permite generalmente encontrar el pasaje.
La salida de bilis representa
la buena posición de la
cánula. El hilo se liga por encima del abultamiento elipsoidal.
Se secciona el cístico
(fig. 9).
Figura. Exceresis de la vesicula y
colangiografia.
Se conecta la cánula al aparato de colangiografía sin introducir burbujas de aire. Se retiran los separadores y las pinzas metálicas
susceptibles de ser proyectadas sobre las placas radiográficas. Un campo estéril
protege la región operatoria y la mesa del instrumental. Utilizamos un amplificador de brillo que permite el control televisado del llenado del colédoco
y la realización de radiografías. Antes de la intervención se realizó una radiografía de prueba.
Es habitual hacer tres radiografías: una en capa fina tras perfundir 0,5-2 ml de contraste, lo que evita enmascarar un cálculo
pequeño, una segunda con 2-5 ml que opacifican la región del esfínter de Oddi con paso al duodeno y la tercera con hiperpresión para visualizar las vías biliares
intrahepáticas en un hepatograma
completo.
Tras haber comprobado que las vías biliares
intra y extrahepáticas están libres e íntegras, se vuelve a asir el conducto
cístico para ligarlo con un hilo de reabsorción lenta.
La presión residual que se obtiene se sitúa entre
8 y 12 cm de agua. Después del control del vaciamiento de la vía biliar principal, se secciona el hilo que fija la cánula y el cístico se vuelve a pinzar para ligarlo. Sólo se recorta el conducto
cístico sobrante en el caso de que éste sea muy largo y se pueda retirar fácilmente. Bajo ningún pretexto se debe disecar hasta su implantación hepática. Éste se liga con un hilo fino de reabsorción lenta, a menudo por transfixión con aguja. Se termina la intervención con un control
cuidadoso de la hemostasia mediante una pinza fina o con torunda a nivel del
lecho vesicular.
Con una compresa
seca se comprueba la ausencia de fugas de bilis en
el lecho vesicular. Se retiran los campos, se aspira el derrame
y se reposicionan el duodeno,
el colon y el epiplón
mayor en el hipocondrio derecho. Numerosos estudios han demostrado que el
drenaje no es necesario
en estas colecistectomías simples. Si fuese necesario controlar las disecciones del hipocondrio derecho, se colocará un drenaje
de Penrose o un multitubo
a nivel del hiato de Winslow
que saldrá por una contraincisión
derecha en declive. La aspiración gástrica no es
necesaria; el paciente
se pondrá de pie precozmente y la alimentación oral
reiniciará al día siguiente.
La intervención se concluye con el control de la hemostasia y la comprobación de la ausencia de derrame
biliar en el lecho vesicular
con una compresa
seca. Se vuelven
a colocar en su lugar en el hipocondrio derecho el duodeno,
el colon y el omento mayor. En estas colecistectomías no es necesario
utilizar un drenaje,
siempre que la hemostasia y la biliostasia se hayan controlado a la perfección y que no se haya producido
una contaminación bacteriana perivesicular. Si se considera necesario controlar los exudados,
se colocará una drenaje
de Penrose o multitubulado en el hiato de Winslow,
sacándolo por una contraincisión derecha en una zona declive.
La incisión se cierra con sutura continua, usando un hilo de reabsorción lenta. No es necesario
colocar una sonda gástrica,
y la alimentación líquida puede reanudarse la misma tarde de la intervención. Dificultades durante la liberación de la vesícula Si hay antecedentes de brotes repetidos
de colecistitis (aguda
enfriada), podrá modificarse la técnica
de la liberación vesicular y de la propia colecistectomía. Pueden surgir dificultades previsibles o imprevistas, tales como adherencias antiguas y organizadas. No hay que tratar de romperlas con el dedo, sino liberarlas de manera progresiva con una serie de coagulaciones y cortes. La tracción sólo conducirá a lacerar la cápsula del hígado.
Dificultades en la parte inferior
Estos obstáculos son de tres tipos y pueden
combinarse. Se trata de las adherencias epiploicas, cólicas o duodenales, que conviene consultar en el artículo
sobre las fístulas
colecistodigestivas. Liberación de las adherencias
de la región subhepática.
Dificultades en la parte superior
y hacia el hígado
La primera referencia que debe verse es el borde anterior
del hígado. La liberación debe comenzar
por la cara inferior de éste, a la derecha
de la vesícula, en ocasiones hasta
el surco parietocólico.
La disección se efectúa de derecha
a izquierda
y desde los planos
superficiales a los profundos.
Las tijeras
permanecen en contacto
con el hígado, cuya cara inferior,
situada a la derecha de la vesícula,
se libera de esta forma.
Una vez alcanzado el
fondo de la vesícula,
el ayudante la toma
con
una pinza de Duval.
La disección prosigue por la cara inferior de la vesícula, sin que las tijeras,
en la mano izquierda del cirujano,
abandonen el contacto
con su pared, progresando paso a paso hacia el hiato de Winslow, donde
el índice del cirujano debe poder introducirse al acabar la disección.
A veces,
las adherencias desbordan el lado
izquierdo y llegan hasta
el ligamento redondo.
Una vez liberada la vesícula, hay que identificar a la izquierda el borde anterior
del hígado, a la derecha del ligamento
redondo y, a continuación, liberar la cara anterior
del pedículo hepático
que ofrece un aspecto nacarado.
Son las principales
y las que
pueden tener consecuencias más graves.
De forma más o menos asociada pueden
encontrarse fenómenos inflamatorios, retracción esclerosa, remodelaciones anatómicas
o fístulas
biliobiliares.
Las dificultades y los peligros de estas colecistectomías radican en el cuello vesicular, a causa de las adherencias más o menos inflamatorias y más o menos íntimas que pueden haberse
formado con el pedículo
hepático y la vía biliar principal y pueden obligar a modificar la técnica quirúrgica.
Colecistectomía anterógrada
La vesícula puede estar retraída, pequeña e indurada
en la fosa vesicular, puede adherirse
firmemente al hígado y al conducto hepático
común, formando un bloque escleroso
cuya disección puede ser difícil.
Cuando la remodelación local hace que el control en primer lugar del pedículo
cístico sea peligroso, la colecistectomía se efectuará por vía anterógrada.
En algunos casos, es mejor comenzar
este despegamiento en la parte media de la vesícula, que se desprende
progresivamente del lecho vesicular.
Por detrás no hay que buscar el pedículo cístico, sino el cuello. Se corta el peritoneo por delante
y por detrás sobre el cuello vesicular.
Técnica habitual
Esta incisión peritoneal permite exteriorizar el cuello vesicular, alejarse del pedículo hepático y encontrar
un plano de separación entre el conducto
hepático y el cuello, con lo que puede individualizarse el conducto
cístico hacia abajo; la arteria
cística está en contacto
con la vesícula y la intervención puede proseguir según la
técnica habitual.
Si esta maniobra fracasa y todos los planos
están fijados, será preferible proseguir «a vesícula abierta».
Colecistectomía con vesícula Abierta
Se abre ampliamente la vesícula en el infundíbulo, lo que permite extraer los cálculos
enclavados.
Una vez lavada con povidona
yodada disuelta en suero, se explora
el interior de la vesícula,
se localiza la salida de la bilis y se cateteriza el cístico.
Si es posible
identificar la vía biliar, podrá terminarse la colecistectomía. El cirujano se ayuda con su dedo índice derecho
introducido en el cuello
vesicular.
Colecistectomía anterógrada.
A. Incisión del peritoneo en su parte media.
B. Abertura de la vesícula.
C. Extracción de los cálculos.
D. Hemostasia de la arteria cística en la pared vesicular.
E. Colecistectomía con abandono
de un reborde vesicular.
Si no
es posible individualizar la vía biliar ni encontrar ningún plano
de disección, lo prudente
será cortar por completo
la vesícula sobre la vertiente derecha del cuello y dejar un manguito
vesicular sobre el borde derecho del
pedículo hepático.
La hemostasia de las ramas de la arteria cística se asegura con puntos en X sobre la pared vesicular y se completa
con la destrucción de la mucosa usando el bisturí eléctrico. La obstrucción completa se garantiza con una serie de puntos en X con hilo de reabsorción lenta. La exploración radiológica de la vía biliar principal
determinará si se coloca un posible
drenaje biliar externo. En las colecistectomías difíciles es indispensable dejar un drenaje subhepático.
COLECISTECTOMÍA PARCIAL
COLECISTOSTOMÍA
VESÍCULA GANGRENADA Y PIOCOLECISTO
Colecistectomía por
minilaparotomía
Incluso antes del desarrollo de la colecistectomía laparoscópica, existía una tendencia, por motivos
estéticos, a acortar y horizontalizar la incisión.
Estas incisiones cortas tenían la ventaja
de reducir la hospitalización,
facilitar el
postoperatorio y disminuir las
complicaciones de la
reparación parietal.
La colecistectomía por minilaparotomía es una alternativa útil en caso de contraindicación de la cirugía laparoscópica. Esta técnica no difiere más que en el hecho de que el tamaño de la incisión
requiere algún instrumental y maniobras especiales. ( Ros, 2001)
El cirujano debe disponer de valvas autoestáticas curvas y estrechas, de curvatura
variada, de varios
juegos de valvas vaginales
estrechas y de longitud
variable, de un juego de instrumentos largos (pinzas
de coagulación, de Babcock, de Duval, de Bengolea, tijeras de Metzenbaum, pinza para clips), campos abdominales pequeños, mechas
de próstata, pinzas largas y
portatorundas.
La víspera de la intervención, se
marca la incisión con
un rotulador dermográfico en un pliegue abdominal. Debe medir 5-6 cm
y su dirección puede ser horizontal u oblicua.
También puede ser alta
o baja, siguiendo la disposición de los pliegues. Si la incisión
es alta, el corte se practicará perpendicular a la vaina del músculo recto anterior, al vientre
muscular y a la vaina posterior, con una hemostasia minuciosa.
Sólo en los pacientes muy delgados y sin problemas
quirúrgicos previsibles será posible limitarse a aislar el vientre
muscular, rechazándolo enérgicamente en sentido medial.
Si la incisión
es baja, una vez
efectuada la sección cutánea,
se colocarán dos separadores de Farabeuf bajo su borde superior
para descubrir la fascia del recto anterior lo más alto
posible.
En estas incisiones bajas siempre
es prudente cortar el músculo
recto. Se coloca en
su
sitio el separador
autoestático. El ayudante inclina el hígado con una valva vaginal
estrecha y una torunda montada, colocando después
una valva maleable
protegida con un campo pequeño para exponer el pedículo
hepático mientras que el cirujano expone el cuello vesicular con una pieza larga de Babcock
y diseca los elementos del triángulo
de Calot , el conducto hepático,
el cístico y la arteria cística. (Dubois, 1982.)
No se efectúa ninguna ligadura antes de haber aislado
perfectamente estos elementos.
Durante la fase de la colecistectomía propiamente dicha, la vesícula se entierra progresivamente en la profundidad del campo quirúrgico;
su
extracción por la
incisión obstruiría el orificio de la misma.
En todo momento es posible agrandar la incisión, en ocasiones cortando el recto anterior
a la izquierda en los pacientes
de estatura
baja mediante una incisión alta.
Fístulas biliodigestivas
Las crisis inflamatorias sucesivas de colecistitis pueden dar lugar a la formación
de fístulas biliodigestivas De éstas,
las colecistoduodenales son mucho más frecuentes que las colecistocólicas.
En general, se descubren
durante la intervención y, aunque no constituyen
una contraindicación absoluta
para la vía laparoscópica exigen una gran experiencia.
Fístulas colecistoduodenales
Son las fístulas colecistodigestivas más
frecuentes. Durante la liberación de una vesícula,
a menudo escleroatrófica, puede descubrirse una adherencia muy tirante que impida la
disección.
Cuando se sospeche una fístula,
hay que aislarla
a ambos lados, derecho e izquierdo y la separación de los dos órganos se hará de la parte vesicular.
El
orificio suele ser de pequeño tamaño.
Los bordes duodenales
refrescados se suturan en un plano con hilo reabsorbible.
Las dificultades podrán ser más significativas si el duodeno está inmerso en profundidad entre la vesícula
escleroatrófica y el
colédoco.
En estos casos se plantea de nuevo el problema de las colecistectomías difíciles: abertura de la vesícula, evacuación del contenido, colangiografía con una sonda pequeña de Foley y localización del colédoco
antes de la sutura del duodeno en una zona sana.
Fístulas colecistocólicas
Son mucho menos frecuentes y la mayoría se localiza en el fondo vesicular. La lesión cólica se sutura o se cierra con grapas mecánicas
tras refrescar la herida y se aísla con una epiploplastia.
Fístulas biliobiliares
No son muy habituales, pero hay que
pensar
en ellas ante una vesícula escleroatrófica difícil de individualizar y rodeada
de adherencias inflamatorias
muy
tirantes.
Por lo general,
se distinguen dos tipos de fístulas, pero en la intervención es muy difícil
diferenciarlas. En estos casos, se corre un gran riesgo de romper la vía biliar principal.
Lo más prudente es abrir de manera deliberada la vesícula biliar por su parte media.
Tras extraer el cálculo bloqueado en la confluencia del cístico y el colédoco
o en la fístula,
se produce una salida de bilis que
permite identificar el
orificio fistuloso.
Fístulas biliobiliares de tipo I y II.
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Para reconocer las lesiones y localizar
la vía biliar principal antes de proseguir
la disección, es necesario
hacer una colangiografía que se efectúa fácilmente mediante una sonda de Foley pequeña,
cuyo balón, al inflarlo,
se adapte al fondo vesicular
abierto. Esta exploración asistida por coledoscopia revela
la litiasis coledociana que a menudo se asocia.
La colecistectomía realizada con prudencia se interrumpe a una distancia de 1 cm del orificio fistuloso que corresponde a la pared
derecha de la vía biliar principal, conservando un reborde de vesícula.
La localización
del o de los orificios permite identificar la vía biliar principal.
La reparación es variable, dependiendo del
número y del tamaño de los orificios
y del diámetro de la vía biliar.
Si la fístula es pequeña,
se colocará un drenaje de Kehr en la vía biliar y se cerrará
el orificio con algunos
puntos de hilo de reabsorción lenta.
Si la ruptura es más extensa, el reborde vesicular permitirá el cierre de la vía biliar sobre un drenaje de Kehr. Si la pérdida
de sustancia
en la
cara anterior del colédoco
es muy amplia, un colgajo de vesícula
biliar, fabricado durante la colecistectomía, podrá servir como plastia
para el colédoco.
El recurso a una anastomosis biliodigestiva es excepcional y se reserva para los casos en los que el cálculo ha sido literalmente «expulsado» a la vía biliar.
El control radiológico por el drenaje
de Kehr confirma la calidad de la reparación y la
integridad del árbol
biliar.
Dificultades
Hay que realizar una vía de acceso suficiente para exponer
bien el pedículo
hepático, levantando el hígado, descendiendo el duodeno y despejando el campo quirúrgico.
Sólo en estas
condiciones podrá reanudarse la colecistectomía.
Las referencias habituales pueden estar modificadas por infiltraciones hemorrágicas, numerosas coagulaciones, errores del plano de disección
y, a veces, por la bilis y los cálculos procedentes de una abertura
vesicular.
A veces, en las situaciones complejas es más prudente
alejarse del pedículo cístico y reanudar
una disección anterógrada a partir
de una zona indemne
de cualquier disección
en la parte media de la vesícula.
Por ruptura de la vía biliar
La decisión de hacer una laparotomía puede tomarse por una lesión
quirúrgica de las vías biliares
extrahepáticas.
No obstante, conviene recordar que es un accidente grave que hay que saber reconocer
durante la intervención inicial y que la
reparación inmediata es siempre preferible.
«El cirujano debe conservar su sangre fría y conocer
los límites de los recursos
de que dispone para evitar que este accidente
se transforme en catástrofe»
Prevención de los accidentes de la
colecistectomía.
Riesgo de hemorragia
Si no existe un plano de separación interhepatovesicular, el riesgo radica en crear un plano que separe
el lecho vesicular del hígado,
lo que puede provocar una hemorragia abundante.
No hay inconveniente alguno en entrar en la pared vesicular o incluso
en dejar adherida al hígado una parte superior
y electro coagular con cuidado
la mucosa restante.
Pérdida de control del muñón de la arteria cística:
la hemostasia «al vuelo» supone una amenaza para la vía biliar o para su rama derecha y para la rama derecha de la arteria hepática; hay muchas variaciones
anatómicas de la irrigación de la vesícula.
Conviene recordar la existencia de arterias císticas cortas
y dobles, además de conocer la existencia
de una arteria hepática derecha
que
discurre por detrás
del conducto cístico.
Variantes de arteria
hepática
A.
Rama derecha de la arteria hepática.
B.
Rama derecha de la arteria hepática
que
nace de la arteria mesentérica.
Hemorragia
Estas hemorragias son peligrosas, porque pueden provocar
la ruptura de la vía biliar principal; hay que exponerlas y limpiarlas perfectamente. En cirugía
abierta, la hemostasia suele ser fácil de conseguir. Hay que evitar la colocación de suturas o pinzas a ciegas en un vaso retraído
en un campo quirúrgico lleno de sangre.
Debe hacerse de forma electiva tras un control
previo de la hemorragia con compresión de la base del pedículo
hepático entre dos dedos, con una torunda
montada o una pinza vascular. La hemorragia puede
proceder de la
arteria cística, a veces
desdoblada.
La hemostasia de una arteria
cística corta puede poner en peligro la arteria hepática, que en este caso se encontrará muy próxima al cuello de la vesícula. La
lesión de la arteria hepática
común o derecha, o de la vena porta debe repararse
con un punto de monofilamento vascular de 6-0. La hemorragia del lecho vesicular suele ser fácil de controlar
mediante coagulación con bola, un taponamiento o aplicando
un adhesivo biológico.
Riesgo de
lesiones
A.
Riesgo de lesión de la arteria
hepática.
B.
Riesgo de
lesión del conducto hepático.
C.
Confusión entre el
conducto cístico y la vía biliar principal.
La dificultad para la disección
del trípode cístico
y la confusión entre el conducto
y la vía biliar principal en el seno de un pedículo
inflamatorio es, seguramente, la causa fundamental de lesiones
de la vía biliar principal. En este caso, el error está en considerar que cualquier
conducto procedente del cuello vesicular es el cístico.
Formas de
evitar este error:
•ejercer una tensión contraria
del hígado y del duodeno;
•disecar primero, para identificar el conducto cístico y la arteria
cística, antes de efectuar
cualquier ligadura o corte;
•alejarse del pedículo cístico; lo que hay que buscar no es el conducto
cístico, sino el infundíbulo vesicular;
•no dudar en abrir la vesícula antes de que la disección
se haga peligrosa por las adherencias del cuello
vesicular al
pedículo hepático;
•ejercer una tracción
moderada sobre la vesícula biliar; una maniobra
forzada sólo logrará
romper la vía biliar por arrancamiento del cístico.
La escasa longitud del conducto cístico, acompañada de una tracción
exagerada de la vesícula,
puede hacer que aquél se confunda
con el colédoco.
Asimismo, un conducto
cístico largo situado en «cañón
de escopeta» o precoledociano, asociado a una disección demasiado
desviada a la izquierda, puede favorecer la ruptura
de la vía biliar.
La técnica habitual de la colecistectomía que se ha descrito debería
evitar que el cirujano incurriera
en estos errores.
Existen tres anomalías que merecen ser mencionadas
Variantes biliares
A.
Convergencia baja.
B.
Desembocadura del
conducto cístico en el conducto hepático derecho.
C.
Cístico precoledociano.
D.
Cístico corto.
La desembocadura del conducto cístico en el hepático
derecho: esta disposición es peligrosa, porque puede
hacer que el cirujano
confunda el conducto cístico con el conducto lateral derecho.
La implantación directa del conducto lateral derecho en la vesícula: es una anomalía excepcional y no existe
ningún método para protegerse de ella con seguridad, salvo la disección
cuidadosa. Lo más frecuente es que se trate de una rama pequeña,
segmentaria o sectorial, cuya ligadura no tendrá consecuencias. Si se reconoce la ruptura durante la intervención y si es posible sondear el conducto,
estará justificado realizar una colangiografía para definir el territorio al que drena. Los conductos
biliares aberrantes (en especial
el conducto subvesicular) son anomalías morfológicas relativamente frecuentes. Están conectados con los conductos
biliares intrahepáticos, pero parecen
haber perdido sus relaciones
con
el parénquima hepático.
Si se rompen, es necesario
ligarlos.
Las indicaciones de la colecistectomía por laparotomía son infrecuentes en la actualidad, pero los cirujanos deben
conocer la exposición y el acceso del
pedículo hepático,
así como determinadas precauciones, pues pueden verse abocados
a extirpar una vesícula biliar en condiciones a veces difíciles
de anatomía incierta, de hemorragia o de ruptura
biliar (Fourtanier, 2000. Munson, 1994).
Drenajes.
Se usan en caso de requerir
drenaje de bilis, pus u otro líquido
como el intestinal en el caso de fístulas
reparadas o de zonas sospechosas de iatrogenia. Casos que han resultado técnicamente muy difíciles y en los cuales la revisión final no permite
descartar
una litiasis del colédoco.
Los drenes no son para
drenar sangre. Para instalar los drenes,
usamos tubos siliconados delgados El dren es útil, pues en caso de filtración de fluidos
endógenos, permite intentar
un tratamiento médico, ya sea aspirando u orientando una fístula biliar externa
o intestinal
y de este modo evitar una re intervención precoz.
Las complicaciones post-operatorias
La fiebre, Ictericia y Peritonitis son tardías. La causa de esta complicación suele ser: lesión inadvertida de la Vía Biliar por sección,
quemadura, desgarros o isquemia
de la misma; filtraciones a través del cístico al desprenderse los clips en
relación con obstrucción litiasica
inadvertida del colédoco
distal, o por conductos biliares aberrantes. La infección de las heridas
operatorias es de menor significado
y poco frecuente,
destacando la onfalitis.
Pueden producirse abscesos intraperitoneales
postoperatorios y/o Sepsis debida a colecciones biliares o hemáticas
infectadas; o lesiones por perforaciones intestinales que ocurren tardíamente como consecuencia de la caída de escaras
secundarias a quemaduras no pesquisadas inicialmente. Esto ocurre aproximadamente en el 0.2% de los casos. También se han
descrito
cuadros de Pancreatitis aguda postoperatoria.
Esta complicación, afortunadamente es muy poco frecuente. Otra complicación postoperatoria tardía es la aparición de Hernias Incisionales, en relación
a los orificios de entrada
de los trocares, especialmente el peri umbilical, sobre todo en pacientes
sometidos a ampliación.
Síndrome postcolecistectomía
La reaparición de los síntomas después de colecistectomía recibe el
nombre de postcolecistectomía. Se
han detectado diversas causas que incluyen cuadros de vías biliares,
páncreas y extrapancreaticobiliares, que no necesariamente guardan relación con los síntomas originales.
Este síndrome es menos frecuente en personas
que son atendidas
inicialmente por complicaciones
de
la colelitiasis,
El tratamiento depende de que se identifique la causa primaria
u oculta. La diarrea
postcolecistectomía puede afectar incluso a 15% de los individuos.
Existe mayor posibilidad de que los síntomas dependan de la mala absorción de ácidos biliares, los que pueden ser tratados con secuestrantes
de ellos.
Vías biliares ( retención
de un cálculo en colédoco,,
fuga de bilis, estenosis , disfunción
de esfínter de Oddi, estenosis de ampolla, neoplasia de ampolla, coledococele, conducto
cístico largo, neuroma
posoperatorio.)
Páncreas (pancreatitis, seudoquiste, neoplasia, páncreas
divusum o anular) Cuadro extrapancreaticobiliar (adherencias, SCI, EAP, RGE, Isquemia mesentérica) Extragastrointestinales (psiquiátricas, neurológicas o cardiopulmonares).
Puntos importantes
• Aplicación
de una tracción contraria del hígado y del duodeno con verticalización del pedículo hepático para exponer la región
subhepática;
• Disección
del infundíbulo vesicular en primer lugar;
• Disección
lo más cerca posible de la vesícula;
• Identificación
de las distintas estructuras anatómicas antes de efectuar cualquier ligadura;
• Un
conducto procedente de la vesícula no siempre es el conducto cístico;
• No
hay que dudar en abrir la vesícula antes de que la disección se haga peligrosa;
• La
tracción de la vesícula debe ser moderada: una maniobra enérgica sólo conducirá
a la ruptura de la vía biliar principal por arrancamiento del cístico.
Bibliografía
& Addison,
1988. Urgent and early cholecystectomy for acute gallbladder disease Addison N.V., Finan P.J. Br. J. Surg. 1988 ; 75 :
141-143 [cross-ref]
& Ashcraft. Cirugia
pediátrica. Mc Graw hill.
& Bismuth,
1981. Les traumatismes opératoires de la voie biliaire principale. Rapport au 83e congrès
de chirurgie. Monographie de l'AFC Bismuth H., Lazorthes F. Paris: Masson (1981).
&
Blumgart Cirugía de hígado, páncreas, y vía
biliar. 5th Edición. Editorial Saunders
&
Bockus. Gastroenterología. Salvat.
&
Brunicardi. Schwartz, Principios de cirugía.
9na. Edición. Mc Graw Hill.
& Carico. Atlas
tratamiento quirúrgico del trauma. Mc Graw Hill.
&
CMCG. Tratado de cirugía general. 2da.
edición. Manual moderno
& Corlette, 1975. Biliobiliary fistula, a trap in the surgery of cholelithiasis Corlette M.B., Bismuth H. Arch. Surg. 1975 ; 110 : 377-383
& Cunningham. Williams
obstetricia. Panamericana.
& Daou, 1998. Cholécystectomie par mini-laparotomie Daou R. Ann. Chir. 1998
; 52 : 625-628
& Díaz rubio. Trastornos
motores del aparato digestivo. Panamericana.
& Dorance, 1998.
Acquired abnormalities of the biliary tract from chronic gallstones disease Dorance H.R., Lingam M.K. J. Am.
Coll. Surg. 1998 ; 189 : 269-273
&
Drossman. The functional Gastrointestinal
Disorders, Rome III.
& Dubois, 1982. Cholécystectomie par mini-laparotomie Nouv. Presse Dubois F., Berthelot B. Med. 1982 ; 11 : 1139-1141
&
Elsevier
2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.
&
Elsevier 2014. Tratado de Cirugía plástica.
&
Elsevier 2014. Tratado de Cirugía General.
&
Elsevier 2014. Tratado de Ginecología y
obstetricia.
&
Elsevier 2014. Tratado de Medicina.
&
Elsevier 2014. Tratado de Pediatría.
&
Elsevier tratado de Urología, 2014.
& Fourtanier, 2000.
L'évolution de la chirurgie
biliaire laparoscopique dans la dernière
décennie Gastroenterol.Fourtanier G., Suc B. Clin. Biol. 2000 ; 24 : 397-399
[inter-ref]
&
Gleicher. Tratamiento de las complicaciones
clínicas del embarazo. Panamericana
&
Gliedman. Atlas de técnicas quirúrgicas. Mc
Graw Hill.
& Goldberg. Fundamentos de
cirugía anorectal. Noriega Limosa.
&
Gutiérrez Samperio. Fisiopatología quirúrgica
del aparato digestivo. 2da. edición. Manual Moderno.
& Hautefeuille, 1998.
l'anatomie des cholangiogrammes Hautefeuille P. Lire J. Chir.
(Paris) 1998 ; 135 : 275-278
& Hinman. Atlas de cirugía
urológica. Mc Graw Hill.
& Kama, 2001. Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery
Kama N.A., Doganay
M. Surg. Endosc.
2001 ; 15 :
965-968 [cross-ref]
& Leblanc,
1983, Spontaneous bilioenteric
fistula South. Leblanc
K.A., Barr L.H. Med. J. 1983 ; 76 :
1248-1252
& Lee, 2004. Laparoscopic repair of various
type of bilio-enteric fistula:
three cases Surg.
Lee J.H., Han S.H., Min H.S., Lee H.K. Endosc.
2004 ; 18 : 349 [cross-ref]
&
Madden. Atlas
de técnicas en cirugía.
&
Madrazo, Nutrición y gastroenterología
pediátrica. Mc Graw Hill.
&
Maingot-Zinner. Operaciones abdominales. 11
va. edición Panamericana.
&
Mattox. Trauma. Mc Graw hill.
& Mayagoitia. Hernias de
la pared abdominal. 2da. edición. Mc
Graw Hill.
&
Michael Henry. Cirugia clínica. Masson.
& Misiewicz. Atlas de
gastroenterología clinica. Mossby.
& Munson,
1994. Cholecystectomy. Open cholecystectomy revisited Surg. Munson J.L., Sanders L.E. Clin. North Am.
1994 ; 74 :
741-754
&
Nyhus. Dolor abdominal. Editorial
paramericana
&
O´Neil. Pediatric surgery. Mosby.
& Perera. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.
&
Pérez de Gallo, Dietas. Ediciones científicas
la prensa medica mexicana.
& Perniceni,
2001. Quelles sont les indications validées de la coelioscopie en chirurgie
digestive Perniceni T., Slim K. Gastroenterol. Clin. Biol. 2001
; 25 : B57-B70 [inter-ref]
& Pessaux,
2000. Cholécystectomie laparoscopique dans le traitement des cholécystites aiguës. Étude prospective non randomisée
Pessaux P., Tuech J.J., Regenet N., Arnaud J.P. Gastroenterol. Clin. Biol. 2000 ; 24 : 400-403
[inter-ref]
&
Quintero. Infeccion en cirugía. Editoral
panamericana
&
Robles. Nutrición en el paciente críticamente
enfermo. Mc Graw Hill.
&
Rock. Te Linde. Ginecologia quirúrgica.
Panamericana
& Ros, 2001. Laparoscopic cholecystectomy versus minilaparotomy cholecystectomy: a prospective, randomized, single-blind study Ros A., Gustafsson L., Krook H., Nordgren C.E., Thorell A., Wallin G., y al. Ann. Surg. 2001
; 234 : 741-749
[cross-ref]
& Rosen,
2002. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy Rosen M., Brody F., Ponsky J. Am. J. Surg. 2002 ; 184 :
254-258 [cross-ref]
& Roullet-Audy,
1988. Fistules bilio-biliaires d'origine lithiasique
Roullet-Audy J.C.
Guivarc'h M, Balladur
P, Boche O. Chirurgie 1988
; 114 : 458-465
&
Sabiston. Atlas de cirugía. Mc Graw Hill.
&
Sabiston. Tratado de cirugía. Mac Graw Hill
&
SFAR, 1999.
Recommandations pour la pratique
de l'antibioprophylaxie en chirurgie, SFAR Paris : (1999).
& Shea, 1996. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy. A meta-analysis Shea J.A., Healey M.J., Berlin J.A., Clarke J.R., Malet P.F., Staroscik
R.N., y al. Ann. Surg. 1996 ; 224 :
609-620 [cross-ref]
&
Skandalakis. Hernias. Mc Graw Hill.
&
Skandalakys. Complicaciones anatómicas en
cirugía general. Mc Graw Hill.
&
Stoopen. Radiologia e imagen diagnóstica y
terapéutica. Abdomen Tomo I. Editorial
Lippincott.
&
Suros. Semiologia médica y técnica
exploratoria. Masson.
&
Tantia, 2002. Pericholecystic fistula: a study of 64 cases
Tantia O., Bandyopadhyay S.K., Sen B., Khanna S. Int.
Surg. 2002 ; 87 : 90-93
& Taragona,
1998. How, when and why bile duct injuries occurs. A comparison
between open and laparoscopic cholecystectomy Taragona
E.M., Marco C., Balague
C. Surg. Endosc. 1998 ; 12 :
322-326
& Testut-Latarget.
Anatomía Humana. Salvat.
&
Valenzuela. Gastroenterología y hepatología.
Mediterráneo
&
Villazón- arenas. Nutrición enteral y
parenteral. Interamericana
& Vons, 2003. Une cholangiographie systématique au cours d'une cholécystectomie est-elle
justifiée?Vons C. J. Chir.
(Paris) 2003 ; 140 : 350-352
&
Way. Diagnóstico y tratamiento
quirúrgicos. Manual moderno.
&
Wolfe. Terapeutica de los trastornos
digestivos. Mc Graw Hill.
& Woodfield,
2004. Peritoneal gallstones following laparoscopic cholecystectomy Woodfield J.C., Rodgers J., Windsor A. Surg. Endosc.
2004 ; 18 :
1200-1207 [cross-ref]
&
Zuidema-Shackelford. Cirugía del aparato
digestivo. 6ta edición. Interamericana.
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