La hernia estrangulada es una urgencia quirúrgica.
El riesgo de estrangulación es diez veces más alto en las hernias crurales que
en las hernias inguinales.
El tratamiento de la hernia estrangulada es una
urgencia e incluye un primer tiempo visceral que consiste en liberar el
intestino herniado, evaluar su viabilidad y eventualmente efectuar su
resección; el segundo tiempo, de reparación parietal, consiste usualmente en
una herniorrafia, a causa del riesgo séptico.
La historia natural de la hernia inguinal o crural
no tratadas, se complica frecuentemente con la aparición de un problema de
espacio dentro del saco herniario, que condiciona el aumento de presión en el
mismo, y en consecuencia:
• da lugar inicialmente a un compromiso de la luz
intestinal, condicionando un cuadro clínico de obstrucción intestinal (incarceración
herniaria).
• más adelante, origina un compromiso de la luz
vascular y, como consecuencia, un proceso de isquemia intestinal, que puede
incluso evolucionar hacia la peritonitis (estrangulación herniaria).
Estas complicaciones son causa de un empeoramiento
del pronóstico y constituyen la mayor parte de los casos referidos de
mortalidad tras el tratamiento quirúrgico de las hernias de la región inguinal.
(Carbonell, 2001)
Definicion
La estrangulación de una hernia corresponde
a la constricción del contenido herniario por el cuello del saco herniario.
La hernia inguinal estrangulada es un defecto o
ruptura de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido la
protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdominal ocasionando un
compromiso vascular de mayor o menor grado.
De acuerdo con este concepto, y para fines de
comprensión, se propone una clasificación que identifique el tipo y el grado de
complicación de las hernias inguinales:
1. Hernias
no complicadas o deslizantes.
2. Hernias
complicadas.
a. Encarceladas
(incarceradas).
b. Estranguladas
(agudas).
Las hernias no complicadas o deslizantes tienen un
saco y contenido herniarios que “entran y salen” espontáneamente a través del
orificio herniario y son reductibles mediante manipulación externa. No
ocasionan dolor (aunque pudiera ser de mínima intensidad), no alteran la
actividad rutinaria del individuo —y en ocasiones éste está acostumbrado a
“convivir” con ellas— y no interfieren con el tránsito intestinal.
Las hernias complicadas encarceladas tienen un saco
y contenido herniarios establecidos permanentemente en posición extraperitoneal
y no se reintroducen en forma espontánea ni con la manipulación; no provocan
dolor (puede ser mínimo u ocasional), no interfieren en forma importante con
las actividades rutinarias ni obstruyen el tránsito intestinal. Estas hernias
pueden llegar a tener grandes dimensiones hasta convertirse en hernias con
“pérdida de domicilio” o de dominio.
Las hernias complicadas estranguladas difieren
ampliamente de las anteriores, pues son consecuencia de un evento agudo. El
contenido intraabdominal queda atrapado de manera más o menos repentina fuera
de la cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso. (Mayagoitia, 2009)
Epidemiologia
Su incidencia es de alrededor del 8 al 11
% en las hernias inguinales [Henry, 1995, Houdard,
1984, Palot. 1996). La estrangulación es diez veces más frecuente
en las hernias crurales que en las hernias inguinales.
Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE)
tiene una frecuencia de 3 a 15%. (Alvarez, 2004. Primatesta, 1996) Se
ha documentado que las hernias primarias y pequeñas se estrangulan más que las
recurrentes y las grandes con una relación de 5:1. (Gongora, 2005).
En relación con el tiempo de aparición de una
hernia inguinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor durante los primeros
tres meses.
(Gallegos, 1991).
El promedio de edad de aparición es a los 69 años,
con una relación de género de 1:1. El lado derecho es el más afectado en una
proporción de 2:1. En números absolutos, son más frecuentes los casos en
personas mayores, estando la media de edad de presentación alrededor de los 65
años. Si no son tratadas las hernias que aparecen en la edad adulta,
presentarán una frecuencia de estrangulación de alrededor del 4.5 %, si bien el
riesgo es mayor en los primeros 3 meses tras el diagnóstico, periodo en el que
se produce la estrangulación en un 2.8 % de los casos.
Las hernias inguinales se estrangulan con mayor
frecuencia en los varones, llegando a alcanzar frecuencias relativas de 10:1
respecto al sexo femenino. Esta relación se invierte en las hernias crurales,
más frecuentes en mujeres en la proporción 4:1. Las hernias indirectas se
estrangulan más que las directas, las femorales y las obturatrices; sin
embargo, las femorales son más frecuentes en las mujeres. ( Alvarez , 2004, Gongora, 2005.
Rebuffat, 2006)
No se tienen reportes de la morbilidad de la HIE antes
del uso de mallas, ya que en la cirugía de hernia inguinal prácticamente no se
realizaba seguimiento a corto y largo plazos del manejo de estos casos. Por el
contrario, sí se tienen informes sobre la mortalidad; en 1959 Rogers reportó
26% de mortalidad, en 1960 Nyhus reportó 33%, en 1975 Read informó 25%, en 1994
Pans observó 17%, en 1988 Steinke ( Steinke, 2000) reportó 25% y en 2000 Harouna (Harouna, 2000) informó
40%. Después del advenimiento de las mallas se redujo el índice de mortalidad
hasta 1%. De igual forma, la morbilidad también disminuyó, con una recurrencia
de 0 a 4%, presencia de infección en la herida quirúrgica de 5 a 21% y seromas
de 3 a 15% ( Kurt, 2003. Kelly, 2002.
Wysocki, 2006)
Aunque no hay datos publicados todavía al respecto,
parece que la frecuencia de estrangulación herniaria está disminuyendo en
nuestro medio, debido a la mayor concienciación de la población que facilita el
diagnóstico precoz y al acortamiento del periodo de espera desde el diagnóstico
hasta el tratamiento quirúrgico definitivo. (Carbonell, 2001)
Etiopatogenia
Dado que el origen de estas complicaciones se
centra en un problema de espacio, los factores que van a favorecer su
aparición, serán:
• El exceso de contenido en el saco herniario.
• El tamaño reducido del saco.
• La rigidez de las estructuras adyacentes al saco,
sobre todo a nivel del cuello de la hernia.
La hernia que más se estrangula en la región
inguinal, será por lo tanto la hernia crural, que suele tener un saco pequeño,
con un cuello rodeado de estructuras rígidas, óseas o ligamentosas.
Secuencia de la estrangulación herniaria
Cuando aparecen fenómenos que condicionan un
aumento de presión abdominal, como levantamientos de peso, accesos de tos, o
esfuerzos defecatorios, esta empuja a las vísceras herniadas dentro del saco y
aumenta el contenido de la hernia que, posteriormente, no puede efectuar el
retorno en sentido contrario, al no tener la misma presión retrógrada y no
ampliarse el cuello herniario.
La hiperpresión intrasacular colapsa la luz
intestinal y se produce una obstrucción intestinal proximal al asa herniada. Al
mismo tiempo, se produce una obstrucción en el asa cerrada del fragmento
intestinal que se encuentra en el saco herniario. En este momento, se habla de
hernia incarcerada.
La fase anterior puede durar varias horas, en las
cuales se instaura a nivel general un cuadro típico de íleo obstructivo,
condicionando una dilatación intestinal proximal y un edema de asas. En el
interior del saco, el edema de las paredes intestinales, sumado a la secreción
de líquido intestinal intraluminal, va agravando el fenómeno hiperpresivo, que
pronto supera la presión venosa de las asas herniadas. En estos momentos, el
compromiso vascular por la obstrucción venosa marca el inicio de la estrangulación.
La obstrucción venosa causa congestión y edema de
las asas, acelerando el aumento de presión, hasta que esta supera la presión
arterial. En ese momento, al fenómeno isquémico congestivo, se le suma la
isquemia por falta de aporte y se instaura progresivamente la necrosis
visceral. (Carbonell,
2001)
Las diferentes capas anatómicas
que atraviesa el asa intestinal para llegar a estrangularse.
1. Orificio herniario.
2. Anillo
estrangulación.
3. Asa intestinal.
4. Saco herniario.
5. Piel
Apertura del saco
herniario, para identificar su contenido.
1. Anillo
estrangulación.
2. Saco herniario
abierto.
3. Asa intestinal.
Reseña fisiopatológica
Mecanismo
y lesiones
El factor desencadenante de la
estrangulación es una fuerte hiperpresión abdominal, secundaria en la mayoría
de los casos a un esfuerzo: tos, pujo abdominal intenso o levantamiento de un
gran peso. El intestino o el epiplón se introducen a través del cuello
herniario.
En general el cuello del saco peritoneal
provoca la estrangulación, lo cual explica que la estrangulación complique
principalmente las hernias inguinales indirectas y sea excepcional en las
hernias directas.
Figura. Hernia
estrangulada. 1. Cuello del saco; 2. Contorno del orificio inguinal profundo;
3. Surco de estrangulación. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato
digestivo, 2014)
En realidad, el cuello del saco es más
apretado y más rígido que el anillo del orificio inguinal profundo. En las
hernias crurales intervienen tanto el cuello del saco, como el mismo anillo
crural, que es usualmente de pequeño calibre.
El epiplón y el intestino delgado son las
vísceras que se estrangulan con mayor frecuencia, rara vez el colon, a veces el
apéndice y en la niña el ovario.
El epiplocele estrangulado evoluciona en
tres fases; congestión, infarto y luego necrosis aséptica, que lleva a la
formación de una brida fibrosa, si la intervención no se lleva a cabo.
Evidentemente, las consecuencias del
enterocele estrangulado son más graves. La constricción del intestino por el
cuello herniario origina al mismo tiempo una oclusión intestinal por
estrangulación y una oclusión vascular: la compresión provoca primero el
bloqueo de la circulación venosa y linfática que produce el edema y luego el
bloqueo de la circulación arterial y la isquemia.
Las lesiones intestinales evolucionan en
tres fases:
1. en la
fase de congestión, la pared intestinal se encuentra edematizada, roja,
congestionada y engrosada. El surco de estrangulación es blancuzco, lívido. El
saco contiene un líquido seroso inodoro que puede estar ausente en la variedad
llamada hernia estrangulada «seca». Después de su liberación, el intestino
recobra el color y sus movimientos peristálticos pues las lesiones son
reversibles.
2. En la
fase de infarto, el intestino toma un color negruzco, está inmóvil y el surco
de estrangulación es delgado y gris. El saco contiene un líquido parduzco y
fétido.
3. En la
fase de gangrena, el saco contiene un líquido purulento y eventualmente
contenido intestinal en caso de perforación. El intestino presenta placas de
esfacelo verdosas o incluso zonas de perforación, principalmente a nivel del
surco de estrangulación.
El flemón herniario se caracteriza por la
presencia de pus y materias intestinales en el saco. Es excepcional en
actualidad: el 0,6 % según el colectivo de la AFC (Asociación francesa de cirugía)
en 1988 [Houdard, 1984].
Casos particulares
Pinzamiento
lateral de Richter
Esta forma de estrangulación ocurre en
hernias que presentan un orificio pequeño: hernia crural en la mayoría de los
casos, hernia obturatriz o también hernia inguinal indirecta. El borde
antimesentérico del intestino delgado pasa a través del orificio herniario, lo
cual da origen a una oclusión incompleta pero provoca constricción intensa de
la pared intestinal que puede llevar rápidamente a necrosis y perforación.
Figura. Pinzamiento lateral de Richter. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Hernia retrógrada (en «W») de Maydl
Se trata en general de grandes hernias
indirectas que contienen un asa intestinal en «W». Esta hernia es fuente de
error, porque las dos asas laterales contenidas en el saco herniario pueden ser
viables, pero el asa encarcelada por encima del cuello, que no es visible a la
abertura del saco, puede encontrarse necrosada. Si no se tiene el cuidado de
desenrollar completamente el intestino herniado, existe el riesgo de permitir
la evolución, en la cavidad peritoneal, de una necrosis intestinal que pasó
desapercibida. A la derecha, una de las asas puede estar constituida por el
ciego [Bayley, 1970].
Figura. Hernia retrógrada o en «W» de Maydl. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Reducción en masa
Actualmente esta situación es excepcional;
es la consecuencia de una reducción manual en la cual se reduce la totalidad
del saco herniario y su contenido hacia el espacio subperitoneal, dejando que
persista la estrangulación en el cuello.
Cuadro clínico
La presencia repentina de una tumoración tensa y
dolorosa en la región inguinal posterior o durante un esfuerzo mínimo o
intenso, que no se reduce en reposo ni con maniobras externas, debe alertar
sobre la existencia de una complicación
aguda de una hernia previamente identificada o de reciente aparición.
La mayoría
de las veces el saco protruido es pequeño, de tal forma que puede pasar
inadvertido durante la exploración, sobre todo en los pacientes obesos.
Algunas
hernias femorales y principalmente las obturatrices son indolentes; se
“atrapan” esporádicamente en forma crónica (en especial en las mujeres) y
provocan cuadros temporales y repetidos de oclusión intestinal que ocasionan
adelgazamiento. Se han reportado casos de mujeres de la tercera edad con
desnutrición y vómitos recurrentes, que son estudiadas por diversos especialistas
para el tratamiento de aparentes enfermedades crónicas; sin embargo, sus
problemas se resuelven al identificar y manejar adecuadamente un cuadro de
obstrucción intestinal cíclica secundaria al atrapamiento de estas raras
hernias.
El tiempo de evolución en la HIE marcará el tipo de
complicaciones y manifestaciones clínicas en función del órgano atrapado.
Entre 70 y 85% de los casos se presentan problemas
del intestino (el delgado más que el grueso en una proporción de 20:1), aunados a dolor local, tumoración
inguinal, taquicardia temprana y síndrome oclusivo intestinal con vómitos,
distensión, timpanismo, peristaltismo aumentado, ausencia de evacuaciones,
cólicos intestinales, resistencia muscular y deshidratación.
Entre las 12 y las 24 h de evolución se acentúa la
sintomatología: el dolor es más intenso en la hernia y se generaliza en el
resto del abdomen, la frecuencia cardiaca es mayor de 100 y los vómitos pueden
ser yeyunoileales o francamente fecaloides y abundantes. La distensión y el timpanismo
son notables, y la peristalsis se presenta con probables “ruidos metálicos”.
Pueden aparecer datos abdominales de resistencia y
rebote, y se relacionan oliguria y trastornos electrolíticos.
Los leucocitos son mayores de 12 000 y se acompañan
de neutrofilia. Puede haber una elevación de la amilasa sérica. Los rayos X
muestran una gran dilatación intestinal y niveles hidroaéreos generalizados.
Después de 24 h es probable que exista una grave
lesión isquémica del órgano atrapado, por lo que el síndrome oclusivo
intestinal se observará muy florido y francamente sugestivo de necrosis (el
saco herniario también suele sufrir necrosis y es más común observarlo cuando
el intestino está involucrado). Desde el punto de vista clínico, la distensión
es mayor y la peristalsis es de lucha con intensos ruidos metálicos. Se
incrementa la leucocitosis con bandemia.
En las placas de rayos X se observan “sufrimiento
de las asas intestinales” y líquido libre en la cavidad, y la amilasa puede
elevarse aún más.
Después de 48 h la mayoría de los casos requieren
resección, pues si pasa más tiempo la probabilidad de peritonitis regional y
generalizada y sepsis sistémica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolíticos
son notables con altos gastos por vómitos o a través de la sonda nasogástrica. Ya
no hay peristalsis, los datos de irritación peritoneal son aparatosos, tiende a
bajar el hematocrito y aparecen los datos de choque mixto.
Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento: el
epiplón, el apéndice epiploico, el lipoma herniario, el apéndice cecal, la
vejiga, etc. En estos pacientes no suele observarse el síndrome oclusivo
intestinal (o aparece tardíamente); sin embargo, sí se hacen evidentes los
trastornos asociados con afección isquémico—gangrenosa del órgano comprometido:
dolor local progresivo, taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La
evolución es más larga y es común observar que la respuesta inflamatoria
sistémica es discreta o moderada, aun pasados tres días del estrangulamiento.
Las hernias de Richter (Steinke, 2000) (de 5 a 10% de las hernias estranguladas con
contenido intestinal) tienen también un comportamiento singular, ya que el
pellizcamiento antimesentérico no provoca un síndrome oclusivo típico temprano
ni alarmante. Se identifican sólo en el transoperatorio y la mayoría de ellas
presentan isquemia y necrosis “en moneda”, que exigen una reparación
quirúrgica.
El edema, la tumefacción y los cambios violáceos y
necróticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia sólo ratifican lo
peligrosamente avanzado del proceso. En
ocasiones, sea por la manipulación externa, por el uso de analgésicos y de
anestésicos o por espontaneidad, se reduce la hernia; en este caso es preciso
evaluar íntegramente el caso, pues dependiendo del tiempo de evolución y de los
hallazgos clínicos habrá que actuar de igual manera que si la hernia no se
hubiera reducido.
(Mayagoitia, 2009)
Diagnóstico clínico
La hernia no complicada se hace sintomática de
diferentes maneras e, incluso, puede no presentar síntomas, diagnosticándose en
ocasiones tan solo por la tumoración inguinal y la exploración física. Sin
embargo, la hernia complicada tiene una presentación típica, constituyendo una
de las patologías quirúrgicas clásicas que se presentan como urgencias. La
estrangulación constituye el síntoma de presentación de una hernia inguinal en
un 10- 20 % de los casos, aumentando este porcentaje al doble en los casos de
hernia crural. (Carbonell,
2001)
Fases clínicas de la hernia complicada
En un primer momento, la tumoración herniaria se
hace irreductible, muchas veces coincidiendo con un sobreesfuerzo, un acceso de
tos, un esfuerzo defecatorio o en general cualquier proceso que aumente la
presión abdominal. Hay ocasiones en que anteriormente la hernia era reductible
solo parcialmente, quedando una parte irreductible, generalmente por
adherencias viscerales al saco. En estos casos, lo que sucede es un aumento del
tamaño que no se puede reducir sobre el habitual. La tumoración herniaria, que
hasta entonces era solo dolorosa debido a la compresión profunda, se hace
también sensible a la palpación, y van apareciendo fenómenos inflamatorios
locales como edema, enrojecimiento y calor. Simultáneamente, se manifiesta un
cuadro general de obstrucción intestinal, con dolor de tipo cólico
intermitente, naúseas y vómitos, distensión abdominal y cierre intestinal. Este
cuadro puede mantenerse durante horas e incluso días, sobre todo en pacientes
de edad avanzada y con dificultades para la comunicación. El estado general del
paciente se deteriora progresivamente, apareciendo un cuadro de deshidratación
que puede llegar al shock. (Carbonell, 2001)
Cuando se presenta el compromiso vascular, todo el
cuadro evoluciona de forma mucho más rápida: aparece un dolor intenso
espontáneo a nivel de la tumoración herniaria que puede llegar a ser muy
intenso; el dolor abdominal pasa de ser de carácter cólico a ser continuo, con
una exploración muchas veces compatible con la peritonitis, y el estado general
del paciente evoluciona rápidamente hacia el shock. En general, cuando
se ha producido la estrangulación, los aumentos de presión como la contracción
intestinal voluntaria o la tos no se transmiten al interior de la hernia, ni se
modifica el tamaño herniario.
En fases muy avanzadas, cuando se ha producido la
gangrena intestinal, el shock puede ser de tipo séptico, con fiebre y obnubilación.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y en
general no reviste dificultad. Sin embargo, en pacientes de edad avanzada,
sobre todo si son obesos, las hernias crurales de pequeño tamaño pueden pasar
desapercibidas y muchas veces se diagnostican erróneamente de obstrucción
intestinal por cáncer o adherencias.
Nunca se insistirá bastante en la necesidad de
explorar las regiones inguinales en todo paciente con clínica de obstrucción,
sobre todo en pacientes ancianos. (Carbonell, 2001)
Exploraciones complementarias
Las radiografías simples del abdomen suelen
presentar cuadros radiológicos típicos de obstrucción intestinal y, en algunas
ocasiones, se pueden apreciar signos orientativos del origen herniario, como
burbujas aéreas en la región correspondiente a la hernia.
El enema opaco puede permitir el diagnóstico cuando
la víscera herniada es el intestino grueso, sobre todo en las hernias del lado
izquierdo.
La ecografía y la TAC pueden permitir la
confirmación de contenido intestinal en la tumoración herniaria. En cualquier
caso, todas estas exploraciones solamente están justificadas en el estudio
diagnóstico de una obstrucción, en la cual la estrangulación herniaria ha
pasado desapercibida o se piensa que debe descartarse otra patología
concomitante.
Para ayudar en la evaluación del cuadro clínico, se
debe practicar un estudio analítico, en el que resultan de interés:
Hemograma, que puede presentar leucocitosis y
semiología propia de la deshidratación. Niveles de iones, que pueden estar
alterados por el cuadro obstructivo, con hiponatremia, hipopotasemia y acidosis
metabólica. Amilasas que pueden estar aumentadas, si hay necrosis intestinal, y
pueden inducir a confusiones con la pancreatitis aguda. (Carbonell, 2001)
Tratamiento
Preparación
Toda hernia estrangulada debe ser operada
urgentemente. La preparación del paciente, necesaria sobre todo en los
individuos de edad, debe llevarse a cabo en colaboración con el anestesista y
debe ser corta. En caso de signos de oclusión intestinal debe instalarse una
sonda nasogástrica y comenzar la corrección del desequilibrio
hidroelectrolítico y la antibioticoterapia por vía venosa.
Se han propuesto diversas técnicas para el manejo
de la hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser controversiales en
distintos aspectos, y es probable que la mayoría de ellas hayan probado su
aplicación y utilidad. No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera
de ellas, es obligado confirmar que proponen soluciones para la hernia y para
sus complicaciones. Por lo tanto, cualquier propuesta quirúrgica debe analizar
los siguientes puntos:
a. Decidir
la vía de abordaje (si se realiza una o dos incisiones).
b. Explorar
ampliamente la cavidad abdominal para evaluar los daños.
c. Elegir
el sitio donde se va a realizar la enterotomía y su anastomosis.
d. Seleccionar
si la técnica de reparación herniaria será bajo tensión o con prótesis; si se
usa ésta, hay que decidir por cuál vía aplicarla (puntualizando que las
técnicas con tensión tienen mayor índice de recurrencias).
e. Elegir
el material protésico idóneo que brinde soporte y seguridad ante la infección y
el rechazo. (Mayagoitia,
2009)
A continuación se enumeran algunas de las técnicas
que se han venido aplicando para este manejo:
1. En
1995 Enquist (Enquist, 1955) propuso para la hernia femoral estrangulada una
incisión inguinal con extensión en “T” hacia la región pectínea, para resecar
en bloque el intestino afectado y hacer la reconstrucción bajo tensión del piso
inguinal.
2. Incisión
inguinal, enterotomía por esta ruta y reparación herniaria bajo tensión.
3. Incisión
en la ingle, reducción del saco y su contenido, plastia bajo tensión, segunda
incisión en la línea medioabdominal y enterotomía.
4. Incisión
inguinal, reducción del saco y su contenido, reparación protésica de la hernia,
segunda incisión medio abdominal y enterotomía (técnica sugerida durante los
consensos de cirugía de hernia de la AMCG en 1999).
5. Incisión
transversa suprainguinal (Berliner, 1992) o incisión en la
línea media del abdomen, reparación fascial preperitoneal tipo Nyhus y
resección intestinal (operación de Cheatle--Henry).
6. Abordaje
por la línea media, resección intestinal y sutura transperitoneal del orificio
herniario.
Cada vez hay más trabajos publicados sobre la
reparación TAPP o TEP con resección intestinal intraperitoneal o asistida, y
con anastomosis manual o con engrapadoras. (Franklyn, 1998. Leibl, 2001)
7. Skandalakis
(Skandalakis, 1984) propuso la ejecución de su técnica para la hernia
femoral estrangulada mediante dos incisiones: una en la región pectínea,
directamente sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar el defecto
por vía anterior, y otra sobre la línea media, para la enterotomía.
8. Pans
( Pans, 1997) propuso el uso de prótesis de polipropileno (PPL)
en la región preperitoneal y abordar el abdomen por línea media mediante la
técnica de Cheatle--Henry.
Los cirujanos pueden elegir alguna de estas
técnicas según sus ventajas y en función de su experiencia. No obstante, esta
decisión debe supeditarse al análisis de los siguientes aspectos relevantes:
1. La
reparación herniaria con técnicas bajo tensión tiene mayor probabilidad de
recurrencias.
2. El
abordaje por línea media del abdomen permite la exploración amplia y completa
de la cavidad.
3. Esta
ruta (línea media) facilita la resección y anastomosis intestinal (manual o
mecánica), así como el lavado y el drenaje abdominal (la enterotomía a través
del orificio herniario incrementa la contaminación inguinal y compromete la
plastia).
4. Una
sola incisión sobre la línea media permite explorar ambas regiones
preperitoneales y permite identificar y reparar hernias contralaterales no sospechadas,
además de que facilita la aplicación de prótesis.
5. Realizar
dos incisiones en la pared abdominal incrementa la morbilidad.
6. Es
inherente el riesgo de infección por el uso de material sintético que puede
incrementarse al aplicarlo en una zona potencialmente contaminada. (Gilbert, 1993. Brown, 1985)
7. La
estructura de macroporo de la malla de polipropileno (PPL) ha demostrado su
fortaleza contra la infección, pero existen estudios que proponen que la malla
de politetrafluoroetileno (PTFE) y la malla de material biológico (Surgisys)
son más resistentes a las infecciones. (Lamb, 1983. Franklin, 2002)
8. Hasta
ahora no hay informes de estudios comparativos aleatorizados entre las
diferentes técnicas que permitan afirmar cuál es la mejor técnica, si bien
siguen las investigaciones sobre el manejo de la HIE.
Para el manejo actual de la HIE se propone la
reparación preperitoneal con malla y laparotomía (RPP con malla y LAPE). Con
esta técnica se logran los objetivos analizados anteriormente, y una sola
incisión, que permite:
1. Acceso
a ambas regiones preperitoneales mediante la técnica de Cheatle--Henry.
2. Reducción
del saco y su contenido.
3. Aplicación
del material protésico que se elija y el sistema de drenaje.
4. El
abordaje amplio de la cavidad abdominal para:
Evaluar los
daños, pudiendo identificar la existencia de hernias homolaterales y
contralaterales no identificadas.
Identificar el número y el grado de lesiones en los
órganos internos.
Facilitar la
descompresión intestinal.
Realizar la enterotomía y anastomosis pertinentes o
desfuncionalización intestinal si se requiere.
Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga
intestinal y peritonitis generalizada.
5. Una
sola técnica de reparación para todo tipo de hernias inguinales mediante la
aplicación de un segmento suficiente de malla de PPL en el espacio
preperitoneal, lo cual permite corregir todos los defectos herniarios de la
región inguinocrural, obviando la necesidad de aplicar una técnica diferente
para cada tipo de hernias.
6. No
requiere adiestramiento especializado, puesto que todo cirujano puede
aplicarla. No implica el uso de instrumental sofisticado (como es el
laparoscópico) ni una larga curva de aprendizaje.
7. Puede
aplicarse en los casos avanzados. Cuando la distensión de las asas intestinales
es acentuada, también es mayor el efecto de estrangulamiento, lo cual dificulta
la reducción del saco y muchas veces exige la práctica de incisiones auxiliares
relajantes para ampliar el orificio y liberar el órgano atrapado.
El diagnóstico
temprano, la evaluación global del estado del paciente y el tratamiento
oportuno son clave en el pronóstico, por lo que son necesarios la reposición
hidroelectrolítica intensiva, la impregnación antibiótica adecuada, la
descompresión nasogástrica del tubo digestivo, el monitoreo nefrológico y la
corrección de tiempos de coagulación y de otras descompensaciones existentes
por la multipatología de estos pacientes. Estos objetivos deberán conseguirse
entre las primeras cuatro a ocho horas antes de decidir el momento quirúrgico
de manera expedita. (Mayagoitia, 2009)
La anestesia puede ser general, en
particular cuando los síntomas dejan entrever la posibilidad de un recurso
complementario a la laparotomía. La anestesia local puede utilizarse en caso de
hernia pequeña en un terreno muy deteriorado. La anestesia locorregional parece
la mejor solución en la mayoría de los casos, sobre todo en los pacientes
ancianos con mal estado general, pues evita los inconvenientes de la anestesia
general, proporcionando comodidad operatoria.
Objetivos del tratamiento:
En la hernia complicada, el tratamiento ha de ir
encaminado a:
• Recuperar el estado general del paciente.
• Resolver las posibles lesiones de las vísceras
estranguladas.
• Tratar la hernia y prevenir su recidiva. (Carbonell, 2001)
Tratamiento médico
Debe procederse fundamentalmente a la hidratación
del paciente, reponiendo líquidos por vía intravenosa, hasta alcanzar una
diuresis de por lo menos 70-80 ml/hora, controlada mediante sonda uretral. En
los casos de pacientes con patología previa cardiopulmonar, esta reposición se
debe hacer bajo vigilancia intensiva, a ser posible con control de la presión
venosa central. Si hay vómitos, se coloca SNG.
Deben emplearse antibióticos preoperatorios que
ofrezcan protección ante gérmenes aerobios y anaerobios, inicialmente
cefalosporinas de amplio espectro, o aminoglucósidos asociados a clindamicina o
metronidazol. Posteriormente se mantienen, si hay infección, obteniendo
muestras intraoperatorias y ajustando la elección con el resultado de los
antibiogramas. Si no hay necrosis intestinal, ni se efectúa apertura de la luz
intestinal, basta con las dosis profilácticas.
Las maniobras de taxis para la reducción del contenido
herniario pueden ser útiles y, si no hay necrosis, facilitan el posterior
tratamiento quirúrgico, que en este caso puede demorarse unas horas mientras se
procede a recuperar el estado general del paciente. Sin embargo, para acometer
la reducción herniaria externa mediante las maniobras de taxis, se deben tener
en cuenta una serie de criterios:
La clínica no debe inducir a pensar en necrosis con
ausencia de signos inflamatorios locales, y sin llevar más de 12 horas de
evolución desde que la hernia se hizo irreductible.
No se deben hacer intentos repetidos, ni aplicando
demasiada presión.
En primer lugar, se hace un intento suave con
expresión del contenido herniario en el sentido del canal inguinal dirigido
hacia el orificio inguinal interno. Si no es posible la reducción, se puede
colocar al paciente en ligera posición de Trendelenburg; administrar 5 mg de
diazepam parenteral y aplicar frío local sobre la tumoración. Tras una espera
de 60 minutos se hace otro intento suave, pasando al tratamiento quirúrgico si
este falla.
Están descritas complicaciones de la reducción
incruenta, como la reducción “en masa”, en la cual se reduce la hernia con el
saco, permaneciendo el cuello herniario presionando; o bien la hernia “en W” o
hernia de Maydl, en la cual el asa herniada es viable, estando necrosadas el
asa proximal y distal en el interior de la cavidad peritoneal. Ambas
situaciones son muy raras y solo aparecen descritas esporádicamente en series
muy largas. Algo que sí es posible, aunque no frecuente, es la reducción de un
asa necrosada, aunque en general, cuando hay compromiso vascular, la hernia es
irreductible.
En cualquier caso, siempre que se consiga la
reducción es conveniente mantener al paciente en observación durante 8-12 horas
antes del alta, vigilando la aparición de síntomas peritoneales, siendo lo
ideal realizar el tratamiento quirúrgico definitivo de la hernia en el mismo
ingreso. (Carbonell,
2001)
Tratamiento Quirúrgico
Hernia inguinal
Vía de acceso
La incisión se traza sobre la saliente de
la hernia, siguiendo la misma dirección inguinal oblicua de la incisión usual,
pero alargándola un poco más hacia arriba. Después de separar los planos
subcutáneos, se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, desde el orificio
inguinal superficial hasta más allá del orificio profundo. Se descubre el saco,
distendido por su contenido, y todavía recubierto por las fibras del cremáster,
las cuales se separan longitudinalmente. Los bordes de la incisión parietal se
protegen con dos compresas abdominales impregnadas con polividona iodada.
Herniotomía
Cuando el saco propiamente dicho está al
descubierto, se practica una pequeña incisión con el bisturí manipulado muy
suavemente. Se prefiere incidir directamente el peritoneo con delicadeza, en
lugar de tratar de hacer un pliegue entre dos pinzas, que podrían pinzar el
intestino, ya que éste se encuentra usualmente en contacto directo e íntimo con
la cara interna del saco.
Figura. Hernia
inguinal estrangulada, incisión del saco. 1. Oblicuo menor; 2. Cremáster (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del
aparato digestivo, 2014)
Usualmente la abertura del saco da salida
a un líquido que aún puede ser seroso e inodoro o sanguinolento y fétido, según
el grado de evolución de las lesiones. Primero debe agrandarse la abertura del
saco en dirección caudal para exponer bien su contenido y poder mantenerlo en
su sitio durante la herniotomía. Únicamente después se efectúa la herniotomía (fig).
Figura. Tratamiento de
la hernia inguinal estrangulada. Herniotomía. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Los músculos oblicuo menor y transverso se
rechazan y levantan con un separador de Farabeuf hasta el borde supero externo
del orificio inguinal profundo. El intestino se mantiene en su sitio con una
mano. La otra mano secciona progresivamente el saco hacia el orificio profundo
con ayuda de tijeras de Metzenbaum, manipuladas delicadamente. La sección del
anillo fibroso, más resistente, se percibe al mismo tiempo que la relajación de
la tensión a nivel del contenido del saco. Debe tenerse sumo cuidado de no
dejar escapar el contenido hacia el abdomen. Si esto se produce, en lugar de
practicar una laparotomía, se puede tratar de recuperar el intestino a través
del orificio herniario y luego desenrollarlo hasta encontrar el asa implicada.
También se ha propuesto la introducción de un laparoscopio en el cuello del
saco, asegurar su estanqueidad con una ligadura y crear un neumoperitoneo, inspeccionar el asa intestinal y si es
necesario recuperarla por medio de dos trocares
[Kneessy, 1997].
Tratamiento del contenido
Cuando se trata de un infarto epiploico,
se practica la resección sin dudar. Cuando se trata del intestino, el asa
intestinal se exterioriza ampliamente hasta la zona sana y se la observa
cuidadosamente así como su mesenterio (fig.).
Figura. Tratamiento de
la hernia inguinal estrangulada: inspección del asa. 1. Surco de
estrangulación. (Tomado de Elsevier, tratado
de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Cuando el asa está simplemente roja,
edematizada y congestiva, las lesiones son probablemente reversibles. Debe
rociarse con suero fisiológico caliente. Cuando reaparece una coloración normal
o subnormal y sobre todo reaparecen los movimientos peristálticos a nivel del
segmento herniado y los latidos arteriales en el meso, el intestino puede
reintegrarse. Al contrario, cuando el líquido del saco es parduzco y fétido, el
intestino negruzco o incluso esfacelado, se impone la resección.
La decisión es más difícil de tomar en los
casos intermedios, cuando el intestino está rojo oscuro, violáceo, inmóvil, el
reborde de la estrangulación es grisáceo y hay equimosis en el meso. Si los
movimientos peristálticos no reaparecen después de la aplicación de suero
caliente, es preferible resecar.
La resección intestinal debe hacerse como
en toda oclusión por estrangulación. Debe hacerse en zona sana, en tejidos que
sangren normalmente. Inmediatamente se restablece la continuidad por
anastomosis.
Tiempo de reparación
A causa del riesgo séptico, la reparación
parietal se hace con una herniorrafia de tipo Shouldice con monofilamento no
absorbible.
Cuidados postoperatorios
La venoclisis y la antibioticoterapia se mantienen
durante varios días. La alimentación por vía oral sólo se autoriza después del
restablecimiento del tránsito intestinal. Está indicada la profilaxis de las
trombosis con heparina de bajo peso molecular.
Hernia crural
Vía inguinal
•
Vía de acceso
Se practica una incisión inguinal baja,
paralela y un poco por encima del pliegue inguinal. Después de separar el plano
subcutáneo, se descubre la aponeurosis del oblicuo mayor, que se incide en el
sentido de sus fibras a partir del orificio inguinal superficial. Luego, hay
que dirigirse hacia la saliente de la hernia, por debajo del arco crural. Se
incide la fascia cribiforme para descubrir el saco herniario y se contornea
haciendo una disección roma. Luego se vuelve al nivel inguinal. Después de haber
rechazado el cordón o el ligamento redondo, se descubre la fascia transversa
que se incide desde el orificio inguinal profundo hasta la espina púbica. Luego
se descubren el ligamento de Cooper y la vertiente abdominal del saco, por
medio de una disección roma subperitoneal.
•
Herniotomía
Se incide transversalmente la vertiente
abdominal del saco herniario por vía inguinal, para poder acceder al segmento
de intestino o de epiplón no herniado. Luego se vuelve al nivel crural para
abrir el saco. La abertura a este nivel debe hacerse progresivamente y con
prudencia. El saco es grueso, se incide por pequeños toques sucesivos de
bisturí hasta que fluya un poco de líquido intrasacular. Se descubre luego el
contenido del saco herniado, que no siempre es fácil de diferenciar de las
paredes del saco.
La herniotomía propiamente dicha se hace
preferentemente a nivel del ángulo interno del anillo crural: con una mano se
sostiene el saco apretando con un dedo y con la otra mano se inciden
cuidadosamente el ligamento de Gimbernat y el cuello del saco, con la punta de
las tijeras de Metzembaum (fig.).
Figura. Tratamiento de
la hernia crural estrangulada por vía inguinal. Herniotomía. 1. Vena femoral;
2. Saco abierto; 3. Asa estrangulada; 4. Ligamento de Gimbernat. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del
aparato digestivo, 2014)
Es preferible evitar la sección del arco
crural. Por supuesto, no debe incidirse por fuera a nivel de la vena femoral.
•
Tiempo visceral
Después de la herniotomía, es fácil
reducir el contenido hacia el abdomen y exteriorizarlo a través de la incisión
practicada previamente a nivel del saco. Se hace entonces el mismo tratamiento
que en la hernia inguinal.
•
Tiempo de reparación
Para esta vía de acceso, el procedimiento
de reparación de Mc Vay es el más adaptado.
Vía crural
La incisión inguinal baja no es muy
diferente de la precedente.
Debe evitarse la incisión vertical sobre
la saliente de la hernia, perpendicular al pliegue de flexión. Después de abrir
la fascia cribiforme se descubre el saco herniario. Se procede entonces a la
abertura del saco y luego a la herniotomía como previamente, tratando de
mantener el contenido en su sitio.
En caso de epiplocele, la resección del
epiplón y del saco es fácil. La reparación puede hacerse por sutura del arco
crural al ligamento de Cooper o a la aponeurosis pectínea, según el
procedimiento de Bassini, o por un tapón (plug) si el contenido del saco
es claro.
En caso de enterocele, si al liberar el
ligamento de Gimbernat se obtiene un espacio suficiente para exteriorizar el
intestino sin constricción excesiva, se procede a la inspección y al
tratamiento de las lesiones como previamente. Si el orificio es demasiado
estrecho para permitir una exteriorización sin constricción del intestino, se
puede liberar el arco crural por adelante. En este caso, la reparación se hace
uniendo el tendón del transverso y/o del oblicuo menor, el ligamento de Cooper
y los dos colgajos del arco crural, con tres o cuatro puntos de hilo no absorbible.
En esta técnica, debe tenerse cuidado de
no comprimir la vena femoral con una sutura demasiado apretada hacia afuera.
También se puede intervenir a nivel
inguinal, incidiendo la fascia transversal y procediendo como por vía inguinal.
Casos particulares
Flemón herniario
Cuando el contenido purulento y estercolar
del saco y el intestino necrosado y perforado se descubren luego de un acceso
directo a la hernia, se puede proceder a la resección intestinal por esta vía y
realizar una limpieza muy cuidadosa del campo operatorio con polividona iodada,
evitando al máximo toda efusión hacia la cavidad peritoneal.
Si el flegmón herniario se sospecha
clínicamente por la antigüedad de los primeros signos de estrangulación, la
existencia de un
síndrome infeccioso, el
aspecto inflamatorio, rojo
edematizado e infiltrado del
escroto o de los labios mayores, se puede optar por una laparotomía inicial.
Con una laparotomía mediana se descubren las asas aferente y eferente sin
buscar liberar el asa herniada (fig.).
Se practica una resección intestinal en
tejido sano después de haber obliterado cada extremo distal con una hilera de
grapas o una gran ligadura.
Se restablece la continuidad
inmediatamente por una anastomosis terminoterminal (fig.).
Figura. Tratamiento
del flemón herniario. El asa estrangulada resecada permanece todavía en su
sitio. Se restablece la continuidad intestinal por sutura terminoterminal. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
También se puede seccionar cada asa con
una pinza GIA y efectuar una anastomosis mecánica.
Después del cierre de la pared, se va
hacia el nivel de la hernia. Se abre el saco con una incisión inguinal o
crural, se retira el asa esfacelada y se procede a la resección y al lavado
cuidadoso con polividona iodada, antes de realizar la reparación parietal por
sutura (fig.). Está indicado un drenaje subcutáneo.
Figura. Se cierra el abdomen. Ablación del asa intestinal por vía inguinal. (Tomado de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Prótesis y hernia estrangulada
En principio, debe proscribirse el uso de
prótesis en el tratamiento de las hernias estranguladas, a causa del riesgo
séptico. Sin embargo, en el caso de una hernia voluminosa con gran pérdida de
sustancia y en la cual el acercamiento de los bordes no será posible, puede ser
útil una plastia protésica.
Algunas series publicadas han mostrado que
el riesgo de complicaciones es en realidad mínimo. Pans [Pans, 1997] colocó una prótesis en el
espacio subperitoneal por vía mediana en 35 casos de hernias estranguladas, de
los cuales 12 requirieron resección intestinal. Sólo observó un absceso
superficial y un absceso profundo que curaron con tratamiento local y
antibioticoterapia.
Ninguna prótesis tuvo que retirarse y no
se observó ninguna supuración tardía. En la serie de Amiens [Henry, 1995], de 32
mallas de dacrón y 15 plugs, sólo hubo un absceso, que curó. En la serie
de Reims [Palot, 1996], en 30
prótesis de dacrón, no hubo ninguna complicación séptica.
Por lo tanto, la contraindicación de uso
de prótesis en urgencia no es absoluta. Sin embargo, sólo debe recurrirse a
ellas en casos excepcionales, cuando la prótesis es realmente necesaria a causa
del tamaño del defecto de la pared. La indicación debe ser lógica y la prótesis
no debe colocarse en los casos que presentan pus (flemón purulento estercolar)
o cuando el contenido del saco es muy turbio, en casos de necrosis o
intervención tardía. Si se opta por la colocación de una prótesis, deben
tomarse estrictas precauciones: tomar una muestra bacteriológica del líquido
intrasacular para disponer eventualmente de un antibiograma en caso de
infección postoperatoria, limitar al máximo las contaminaciones, proteger la
pared con campos impregnados con polividona iodada durante el tiempo visceral y limpiar de
nuevo abundantemente el campo operatorio con polividona iodada al final de este
tiempo. Por último, se deben cambiar
los campos operatorios
y los instrumentos
en el tiempo
de reparación parietal
y evitar la colocación de prótesis de gran tamaño.
En estas condiciones y según los
resultados publicados, parece apropiado colocar una prótesis cuando ésta puede
facilitar un tiempo de reparación particularmente difícil.
Postoperatorio
El postoperatorio de los pacientes debe ir
encaminado a prevenir las complicaciones, siendo su frecuencia de aparición muy
variable según las series, encontrándose entre el 15 y el 50 % del total de las
hernias estranguladas operadas:
Las más graves son las respiratorias, sobre todo en
los pacientes con peor estado general antes de la intervención. La mejor
profilaxis consiste en una deambulación precoz que puede ser incluso en el
mismo día de la intervención, sobre todo, si se han empleado técnicas de
anestesia local o locorregional.
Hay que vigilar el estado de la herida, ya que la
infección es otra de las complicaciones más frecuentes, en especial, si ha
habido resección intestinal. En caso de aparecer, se debe hacer drenaje de la
herida con cultivos del exudado y tratamiento antibiótico acorde al antibiograma.
Aunque se haya empleado una prótesis, no suele ser necesario extraerla y la
herida puede cerrar por segunda intención.
Es necesario estar atento al abdomen de estos
pacientes, vigilando la sintomatología propia de la peritonitis o el absceso
intraabdominal. En caso de presentarse, puede ser necesaria una laparotomía, o
el drenaje percutáneo de los abscesos mediante punción guiada por TAC.
Las infecciones de orina también son frecuentes,
favorecidas por los sondajes vesicales, las alteraciones en la motilidad vesical
de algunos tipos de anestesia regional y la patología urológica concomitante
propia de la edad de los pacientes.
A pesar del control, la mortalidad no es desdeñable
y se refiere entre un 3 y un 25 %. En general, depende de la edad y la patología
intercurrente del paciente, así como del tiempo transcurrido desde la
instauración del cuadro hasta el tratamiento. (Carbonell, 2001)
Referencias
1. Álvarez
JA, Baldonedo RF, Bear IG, Solís JA, Álvarez P et al.: Incarcerated groin hernias in
adults: presentation and outcome. Hernia 2004;8:121--126.
2.
Bayley AC. The clinical
and operative diagnosis of Maydl’s hernia. A report of 5 cases. Br J Surg 1970:
57: 687-690.
3. Berliner
SD, Burson LC,Wise L: The Henry operation for incarcerated and strangulated femoral hernias. Arch
Surg 1992;127:314--316.
4. Brown
GL, Richardson JD, Malangoni MA, Tobin GR, Ackerman D et al.: Comparison of prosthetic
materials for abdominal wall reconstruction in the presence of contamination
and infection. Ann Surg 1985;21:705--711.
5. Brunicardi, 2011. Schwartz, Principios de cirugía. 9na.
Edición. Mc Graw Hill.
6.
Campanelli G, Nicolosi FM, Pettinari D,
Contessini E: Prosthetic
repair, intestinal resection, and potentially contaminated areas: safe and
feasible? Hernia 2004;8:190--192.
7. Carbonell, 2001. Hernia inguinocrural. Ethicon.
8. Cheatle
GL: An operation
for the radical cure of inguinal femoral hernia. Br Med J 1920;2:68--69.
9. Classen
DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Meniove RL et al.: The timing of prophylactic
administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection.NEngl
JMed 1992;326:281--286.
10. CMCG, 2008. Tratado de cirugía general. 2da. edición.
Manual moderno
11. Consensos de cirugía de hernia
inguinal. Asociación
Mexicana de Cirugía General, Congreso Nacional de Cirugía General. 1999.
12. Cueto GJ,
Rodríguez DM, Elizalde DM, Weber SA: Incarcerated obturator hernia successfully treated
by laparoscopy. Surg Laparosc Endosc 1998;8:71--73.
13. Elsevier 2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.
14. Elsevier 2014. Tratado de Cirugía General.
15. Enquist
IF, Dennis C: Management
of strangulating external hernias. Surg Clin North Am 1955;35:429--441.
16. FerzliG,
Shapiro K, ChaudryG, Patel S: Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal
hernia. Surg Endosc 2004;18:228--231.
17. Franklin
ME Jr, González JJ Jr, Glass JL: Use of porcine small intestinal submucosa as a
prosthetic device for laparoscopic repair of hernias in contaminated fields:
2--year follow-- up. Hernia 2004;8:186--189.
18. Franklin
ME Jr, González JJ Jr, Michaelson JL: Preliminary experience with new bioactive
prosthetic material for repair of hernias in infected fields. Hernia 2002;6:171--174.
19. Franklyn
ME, Rosenthal D, Díaz EJ: Laparoscopic intraperitoneal hernia repair. Cir Gen 1998;20(supl):
29--35.
20. Fry
DE: Wound infection
in hernia repair. En: Fitzgibbons RT, Greenburg AG: Nyhus and Condon’s
Hernia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:279--290.
21. Gallegos
NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M: Risk of strangulation in groin hernias. Br J
Surg 1991;78:1171--1173.
22. Gilbert
AI, Felton LL: Infection
in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics. Surg
Gynecol Obstet 1993;177:126--130.
23. Gliedman, 1994. Atlas de técnicas quirúrgicas. Mc Graw
Hill.
24. Góngora
GE: Reparación
preperitoneal con malla y laparotomía en la hernia inguinal estrangulada. Cir
Gen 2005;27: 31--36.
25. HarounaY,Yaya
H, Abdou I, Bazira L: Prognosis of strangulated inguinal hernia in the adult: influence of
intestinal necrosis. A propos of 34 cases. Bull Soc Pathol Exot 2000;94:
317--320.
26. Henry
AK, Dub MB: Operation
for femoral hernia by midline extraperitoneal approach with preliminary note on
the use of this route for reductible inguinal hernia. Lancet 1936;
7:531--533.
27. Henry V. Le materiel prothetique a-t-il une place
raisonnable dans le traitement des urgences herniaires ¿ Chirurgie 1995; 120:
123-128.
28. Henry
X, Randriamanantsoa V: Prostheses in emergency surgery (part I). En: Bendavid R (ed.): Prostheses
and abdominal wall hernias. Austin, Landes, 1994:337--341.
29. Houdard C. Le traitement chirurgical des hernies de l’aine.
Paris: Masson. 1984.
30. Kelly
ME, Behrman SW: The
safety and efficacy of prosthetic hernia repair in clean--contaminated and
contaminated wounds. Am Surg 2002;68:524--529.
31. Kneessy K. Hernioscopy retrieval of bowel for for
evaluation of viability during repair of a Richter’s type incarcerated femoral
hernia. Surg Laparosc Endosc 1997; 7: 171-172.
32. Koehler
RH: Diagnosis the
occult contralateral inguinal hernia. Surg Endosc 2002;16:512--520.
33. Kurt
N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S: Risk and outcome of bowel resection in patients with incarcerated groin
hernias: retrospective study. World J Surg 2003;27:741--743.
34. Lamb
JP, Vitale T, Kaminski DL: Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall
replacement. Surgery 1983;93:643--648.
35. Leibl
BJ, Schmedt GC, Kraft K, Kraft B, Bittner R: Laparoscopic transperitoneal hernia repair of
incarcerated hernias. Is it feasible? Results of prospective study. Surg
Endosc 2001;15:1179--1183.
36. Madden, 1987. Atlas de técnicas en cirugía. 2da edición.
Interamericana
37. Maingot-Zinner. Operaciones abdominales. 11 va. Edición. Mc Graw Hill.
38. Mauch
J, Helbling C, Schlumpf R: Incarcerated and strangulated hernias—surgical approach and management. Swiss
Surg 2006;6:28--31.
39. Mayagoitia, 2009. Hernias de la pared abdominal. 2da. edición. Editorial Alfil.
40. Michael Henry. 2005. Cirugía clínica. Masson.
41. Michans, 2008. Cirugía. 5ta edición. Editorial el Ateneo.
42. Nyhus
LM, Condon RE, Harkins NH: Clinical experience with preperitoneal hernia repair for all types of
hernia of the groin. Am Surg 1960;100:234--240.
43. Nyhus
LM, PollakR, BombeckCT,Donahue PE: The preperitoneal approach and prosthetic buttress
repair for recurrent hernia. Ann Surg 1988;208:733--737.
44. Nyhus
LM: Iliopubic tract
repair of inguinal and femoral hernia. The posterior (preperitoneal) approach. Surg
Clin North Am 1993;73:487--499.
45. Palot JP. Utilisation des protheses dans les conditions de
la chirurgie d’urgence. Chirurgie 1996; 121: 48-50.
46. Pans
A, Desaive C: Use
of a preperitoneal prostheses for strangulated groin hernias. Br J Surg 1997;84:310--312.
47. Pans
A, Jacquet N: Prostheses
in emergency surgery (part II). En: Bendavid R: Prostheses and abdominal
wall hernias. Austin, R. G. Landes, 1994:342--353.
48. Pans A. Use of a preperitoneal prosthesis for strangulated groin hernia. Br J Surg
1997; 84: 310-311.
49. Papaziogas
B, Lazaridis CH, Makris J, Koutelidakis J, Patsas A et al.: Tension--free repair versus
modified Bassini technique (Andrews technique) for strangulated inguinal
hernia: a comparative study. Hernia 2005;9:156--159.
50. Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición.
Interamericana.
51. Primatesta
P, Goldacre MJ: Inguinal
hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality.
Int J Epidemiol 1996;25:835--889.
52. Read
RC: Recurrence
after preperitoneal herniorrhaphy in the adult. Arch Surg 1975;110:666--671.
53. Rebuffat
C, Galli A, Scalambra S et al.: Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg
Endosc 2006;20:131--134.
54. Rogers
FA: Strangulated
femoral hernia. Review of 170 cases. Ann Surg 1959;149:9--15.
55. Sabiston, 1996. Atlas de cirugía. Mc Graw Hill.
56. Sabiston,1998. Tratado de cirugía.3rava edición. Mac Graw Hill
57. Shapiro
K, Patel S, Coi C, Chaudry G, Khalil S et al.: Totally extraperitoneal repair
of obturator hernia. Surg Endosc 2004;18:954--956.
58. Skandalakis
JE: Manejo de la
hernia femoral. En:Skandalakis JE, Gray SW, Mansberger AR et al.: Hernias. México.
McGraw--Hill, 1984:98--107.
59. Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and technique. 4ta
edición. Editorial Springer.
60. Skandalakis,1992. Hernias. Mc Graw Hill.
61. Skandalakys, 1996.Complicaciones anatómicas en cirugía
general. Mc Graw Hill.
62. SteinkeW,
Zellweger R: Richter’s
hernia and Sir Frederick Treves:An original clinical experience, review and
historical overview. Ann Surg 2000;232:710--718.
63. Suros, 2002.Semiología médica y técnica exploratoria. 8va
edición. Elsevier -Masson.
64. Testut-Latarget, 1994.Anatomía Humana. Salvat.
65. Tschudi
J,Wagner M, Klaiber C: Laparoscopic operation of incarcerated obturator hernia with assisted
intestinal resection. Chirurg 1993;64:827--828.
66. Uludag
M, Yetkin G, Kebudi A, Isgor A, Akgun I et al.: A rare cause of intestinal
obstruction:incarcerated femoral hernia, strangulated obturator hernia. Hernia
2006;10:288--291.
67. Watson
SD, Saye W, Hollier PA: Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel
resection. Surg Laparosc Endosc 1993;3:106--108.
68. Way, 2007.Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos. Manual moderno.
69. Weber
SA, Vázquez FJA: La
hernia inguinal en la era laparoscópica.
Reparación tipo TAPP. Cir Gen 1998;20:21--28.
70. Wysocki
A, Kulawik J, Pozniczek M, Strzalka M: Is the Lichtenstein operation of strangulated groin
hernia a safe procedure? World J Surg 2006;30:2065--2070.
71. Zollinger. Atlas de cirugía. Mc Graw Hill.
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