Laparotomías

 

           A pesar de que el término celiotomía sea etimológicamente más correcto que laparotomía, ya que la palabra griega koilia significa ʻvientre', mientras que lapara significa ʻflanco', en este artículo se adopta el término laparotomía con el fin de adecuarse a la literatura internacional. Pese al desarrollo considerable de la laparoscopia, la laparotomía todavía ocupa un papel destacado, sobre todo en la cirugía visceral mayor. Es indispensable un buen conocimiento de la anatomía de la pared abdominal para practicar incisiones que sean lo menos agresivas posible. A pesar de que la laparotomía media, que da acceso a toda la cavidad abdominal, sea la más practicada, existen otros tipos diferentes de incisiones adaptadas de forma más específica para acceder a determinadas zonas como los hipocondrios o a algunos órganos como el hígado, el bazo o el riñón. El cierre de las laparotomías es fundamental, a causa del alto riesgo de eventración. Aunque no exista un verdadero consenso en cuanto al método de cierre ideal, se han valorado varios detalles técnicos mediante estudios experimentales y clínicos, que merecen la máxima atención. (Arvieux, 2005. Parc, 2003).

 

Elección de una vía de acceso:

Es anatómica, táctica y de estrategia general.

Anatómica

La vía elegida debe permitir el acceso a la víscera apuntada, de la forma más directa y menos agresiva, teniendo en cuenta los nervios, los músculos y los vasos.

Táctica

Según el objetivo, sea impreciso (laparotomía exploradora que debe permitir ver el fondo de saco de Douglas) o, por el contrario, cirugía electiva de un órgano.

Según el estado parietal, más o menos dañado: fístulas, ostomías, eventraciones y cicatrices. Según el grado de septicidad.

De estrategia general

Son los problemas clínicos (insuficiencia respiratoria, riesgo de evisceración) los que intervienen en la elección de una vía de abordaje

 

Colocación del paciente

Al igual que todo el personal de quirófano, el cirujano se ve afectado por la colocación, que forma parte de su responsabilidad. Esta colocación puede causar lesiones iatrogénicas, sobre todo en los puntos de apoyo, e incluso dificultades propiamente quirúrgicas cuando no se ha previsto una posible extensión de la vía de acceso para disponer de un mayor campo quirúrgico. El cirujano debe asegurarse de la correcta posición del paciente y de la colocación no traumática de los distintos apoyos. Para la cirugía mayor, es indispensable un dispositivo de calentamiento del paciente; es preferible comprobar que no estorbe en el campo quirúrgico antes de colocar los paños.

 

Preparación y protección de la piel

La preparación cutánea suele constar de tres etapas: la depilación, la ducha y la aplicación de antisépticos en el quirófano. La depilación es obligatoria en la cirugía abdominal, a pesar de que no se haya demostrado que reduzca el riesgo de infección de la herida quirúrgica. En cambio, se ha demostrado que este riesgo es menor cuando la depilación se realiza con maquinilla eléctrica o con crema depilatoria en lugar del rasurado clásico (Tanner, 2006). Se suele prescribir una ducha con solución yodada jabonosa. Sin embargo, una revisión reciente de la Cochrane Database no ha demostrado una reducción del riesgo de sepsis mediante la ducha con clorhexidina respecto a la ducha con un jabón normal o incluso sin ducha (Webster, 2007). La preparación cutánea en el quirófano consta normalmente de dos etapas: un enjabonado con solución yodada espumosa por la enfermera, seguido de aclarado y secado, tras lo que uno de los cirujanos aplica povidona yodada; por otra parte, se recomienda dejar secar esta aplicación sin limpiarla. No es seguro que este proceso tan laborioso esté justificado. En un estudio aleatorizado, el porcentaje de sepsis fue el mismo (10%) en el grupo con enjabonado seguido de una aplicación simple y en el grupo donde sólo se realizaba la aplicación (Ellenhorn, 2005). Otro estudio ha demostrado que el número de colonias bacterianas en la piel abdominal se reducía casi totalmente tras aplicar povidona yodada, tanto en el lado donde se dejaba secar por sí sola como en el que se limpiaba (Kutarski, 1993). Para terminar, dos estudios aleatorizados recientes han demostrado que el riesgo de infección de la herida quirúrgica era menor con una preparación cutánea de clorhexidina que con la povidona yodada (Darouiche, 2010. Paocharoen, 2009). Por lo tanto, una ducha sencilla y una simple aplicación de la solución de clorhexidina podrían bastar en los pacientes con una higiene corporal normal.

No es seguro que la protección de la piel con un paño adhesivo plastificado sea útil: según un análisis de siete estudios comparativos de la Cochrane Database, no reduce el riesgo de sepsis y podría incluso incrementarlo (Webster, 2007). Parece lógico proteger la zona parietal gracias a un paño plastificado con anillo en forma de «falda» en cirugía contaminada. Además, el anillo ejerce un cierto efecto de separación en las pequeñas incisiones, tipo McBurney, minilaparotomía o Pfannenstiel. Sin embargo, su eficacia no se ha demostrado. Sólo existe un estudio aleatorizado referente a la resección colorrectal que ha mostrado una tasa de sepsis parietal equivalente con o sin paño plastificado (Nystróm, 1984). Sin otros datos, resulta difícil llegar a una conclusión categórica.

En las laparotomías por peritonitis generalizada, hay que procurar minimizar la contaminación parietal. Para ello, se recomienda, no abrir demasiado de entrada el peritoneo, sino efectuar primero una pequeña abertura a través de la cual se aspira la máxima cantidad de líquido purulento, tras lo cual se completa la incisión peritoneal levantando la pared mientras se sujetan los bordes con la mano o con dos pinzas de tracción. De esta manera, se puede introducir la «falda» de protección si se estima que pueda ser eficaz.

 

Procedimientos de sección

La incisión cutánea puede realizarse con un bisturí frío o eléctrico. Según un análisis de los estudios comparativos, ambos métodos son equivalentes en términos de dolor postoperatorio y de infecciones. Sin embargo, estos estudios no han tenido en cuenta el resultado estético y es posible que la necrosis provocada por la electrocoagulación cause una cicatrización menos estética que el bisturí frío (Slim, 2006). Aunque se haya demostrado en modelos animales que la sección de la aponeurosis  con  bisturí eléctrico causa más lesiones tisulares que el bisturí frío (Rath, 2004. Nygaard, 1996), un estudio en ratas no ha demostrado diferencias de solidez respecto a la sección con bisturí frío  (Ziv, 2001) y los estudios comparativos en el ser humano no han demostrado ventajas claras a favor de uno u otro método (Nygaard, 1996); por lo tanto, ambos pueden utilizarse.

Procedimientos de separación

La separación de la pared requiere normalmente la colocación de un separador autoestático, de tipo Gosset. Los separadores fijados a una barra fijada a la mesa de tipo Toupet son agresivos y provocan dolores postoperatorios si ejercen una tracción intensa. Sin embargo, resulta difícil no utilizarlos para exponer la región hiatal y los hipocondrios, sobre todo en intervenciones prolongadas. Se recomienda ejercer la tracción sólo en las fases de la intervención en las que sea indispensable y relajarla en las fases en las que no sea necesaria. En la pelvis, este tipo de separador presenta poca utilidad, salvo por la exposición transversal que aporta, dado que la tracción, por muy fuerte que sea, no puede evidentemente movilizar el pubis.

 

Laparotomías

Arbitrariamente las distinguiremos en: verticales,  transversales,  oblicuas y  combinadas.

Laparotomías verticales

 

 

Figura 1:    Laparotomías  verticales.  1.  Media  supraumbilical;  2.  Laparotomía  paramedial;  3. Laparotomía laterorrectal; 4. Media infraumbilical; 5. Incisión de Jalaguier. Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

 Presentan la ventaja de ser fáciles de realizar y de reparar, de permitir la ampliación tanto superior como inferior y de ofrecer una amplia exposición desde las cúpulas hasta la pelvis. Se adaptan bien a la cirugía de urgencia. En contrapartida, son más dolorosas, provocan una disminución de la función respiratoria mayor que las incisiones transversales y conllevan un riesgo de eventración más alto (Sauvanet, 2006).

 

Laparotomía media supraumbilical

Colocación

El paciente se coloca en decúbito dorsal con los brazos en abducción a 90°, o un poco menos para evitar que el hombro sufra. El anestesista suele vigilar que el segundo ayudante (que con frecuencia mantiene una postura incómoda y se fatiga cuando la intervención se prolonga) no se apoye sobre los brazos y no los separe más de 90°. Para algunas intervenciones, puede resultar útil que uno de los dos brazos se sitúe a lo largo del cuerpo. La colocación de un rodillo puede ser útil para facilitar la exposición de algunas zonas profundas, como la región hiatal. Con las mesas quirúrgicas actuales, se emplea sobre todo la «articulación» de la mesa; en este caso, el cirujano debe asegurarse que la colocación del paciente sea correcta respecto a la «articulación» durante la colocación.

 

Incisión cutánea

La incisión se traza desde la apófisis xifoides hacia el ombligo o a la inversa, en función de la posición del cirujano y de si es diestro o zurdo. Se traza de una sola vez, de principio a fin; suele atravesar una parte del plano subcutáneo, por lo que hay que tener especial cuidado en los pacientes delgados, ya que la aponeurosis está cerca. La sección del plano subcutáneo se realiza con bisturí eléctrico o frío. La hemostasia se realiza a la vez mediante electrocoagulación; la pinza de coagulación bipolar es muy práctica. Sin embargo, en una laparotomía urgente por hemorragia, la rapidez prima y no se pierde tiempo con la hemostasia.

 

Sección de la aponeurosis

La incisión de la aponeurosis puede hacerse directamente con el bisturí frío o eléctrico. Algunos cirujanos realizan una incisión corta con bisturí y la completan con tijeras. Dado que la línea alba es más ancha cerca del ombligo, puede ser más fácil comenzar la incisión en este lugar.

 

Abertura del peritoneo

La abertura del peritoneo puede realizarse de varias maneras. Se puede levantar un pliegue del peritoneo mediante dos pinzas y realizar una incisión en este pliegue, con bisturí o tijeras. Los autores de este artículo suelen< proceder del siguiente modo: el ayudante sujeta la pared por un lado con la mano y el cirujano hace lo propio con su mano libre por el otro lado. El peritoneo se secciona con cuidado mediante el bisturí, cerca del ombligo donde está adherido a la aponeurosis. Cuando se realiza el primer corte, el aire entra en la cavidad peritoneal y la pared se separa de las vísceras. A continuación, se puede ampliar la sección del peritoneo hacia la apófisis xifoides, con tijeras, bisturí o electrocoagulación. Después, el ayudante levanta la pared con un dedo en gancho al nivel del ombligo para facilitar que el cirujano coloque el separador de Gosset.

 

Cierre

Si la incisión se ha realizado correctamente, sin abrir la vaina de los rectos, el cierre se hace en tres planos: el peritoneo, la aponeurosis y la piel. Si se ha optado por suturar el peritoneo, el cierre suele efectuarse mediante una sutura continua con hilo reabsorbible. La sutura de la línea alba se suele realizar con sutura continua con hilo de reabsorción lenta con puntos que toman unos 5 mm de tejido, espaciados por la misma distancia. Dado que la fascia subcutánea no está aislada en la línea media, su sutura no es indispensable, y tiende incluso a producir pliegues antiestéticos. Pueden resultar útiles algunos puntos de acercamiento de la grasa para taponar una hemorragia difusa en los pacientes obesos. La sutura cutánea puede realizarse con hilo mediante puntos separados o con sutura continua o bien con grapas.

 

Laparotomía media infraumbilical

La incisión cutánea se realiza desde el ombligo al pubis; si es necesario, puede sobrepasar el ombligo hacia arriba, rodeándolo por la izquierda.

La incisión de la aponeurosis es un poco más complicada que al nivel supraumbilical, ya que la línea alba es más estrecha e incluso inexistente al nivel inferior, donde los dos músculos rectos prácticamente contactan y están más o menos ocultos por los músculos piramidales. Por lo tanto, es más fácil desplazarse a uno u otro lado y descubrir el músculo. La incisión se comienza con bisturí cerca del ombligo y se suele prolongar con tijeras hacia abajo, cerca del pubis.

La abertura del peritoneo es más fácil alrededor del ombligo donde se fija a la aponeurosis, mientras que hacia abajo se separa de ella por una capa de tejido extraperitoneal más gruesa. A este nivel, la incisión debe realizarse con cuidado, ya que el peritoneo parietal se continúa con el que cubre la cara superior de la vejiga. Si se avanza demasiado, la capa muscular vesical se identifica por su color rosa. Durante la reparación, si se ha descubierto el músculo en la incisión en uno u otro lado (lo que es frecuente) hay que procurar incluir en los puntos de sutura las dos hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos.

 

Laparotomías periumbilicales y transumbilicales

Las laparotomías medias supra e infraumbilicales pueden ampliarse una distancia variable más allá del ombligo, en función de las necesidades, como por ejemplo para facilitar la movilización del ángulo izquierdo en una hemicolectomía izquierda. Esta ampliación debilita el cierre e incrementa el riesgo de eventración. La ampliación suele realizarse rodeando el ombligo, casi siempre por la izquierda. Sin embargo, se puede efectuar una incisión transumbilical sin que conlleve mayor dolor o riesgo séptico, teniendo la única precaución de respetar bien y reconstruir la simetría del anillo umbilical, lo que optimiza los resultados estéticos, pues la cicatriz es más discreta que la periumbilical.

La incisión media «a caballo» sobre el ombligo se realizaba con mucha frecuencia en cirugía de urgencia, cuando el diagnóstico preoperatorio era dudoso. En la actualidad, se realiza menos gracias a las modernas pruebas de imagen y a la aportación de la laparoscopia exploradora.

Durante la reparación de una incisión del ombligo, se recomienda emplear suturas continuas diferentes para la parte supraumbilical y la parte infraumbilical, así como realizar una sutura muy cuidadosa de la región umbilical en un plano.

 

Laparotomía xifopúbica

Figura 2: Laparotomía xifopúbica y posibles extensiones. 1. Laparoesternotomía; 2. Laparotoracotomía anterolateral derecha; 3. Laparotomía xifopúbica; 4. Ampliación lateral derecha. Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

 

Se extiende desde la apófisis xifoides hasta el pubis. Ofrece una exposición muy amplia, indispensable para algunas intervenciones mayores, como la reparación de aneurismas de la aorta abdominal. Conlleva un riesgo de dehiscencia más elevado que las incisiones medias limitadas. En traumatología abdominal, se realiza de urgencia ante una hemorragia interna masiva. Si es necesario, puede ampliarse mediante una incisión de descarga hacia el esternón o con una incisión lateral derecha en algunos traumatismos hepáticos. También puede ampliarse hacia el tórax al nivel del quinto espacio, seccionando el reborde condral.

 

Laparotomías paramediales

La incisión paramedial se realiza a unos 2 cm a la izquierda de la línea media y consta sucesivamente de la incisión de la hoja aponeurótica anterior, el rechazo lateral del músculo recto y la incisión de la hoja aponeurótica posterior. La reparación consiste en la sutura sucesiva de los dos planos aponeuróticos. Se ha practicado sobre todo para la colectomía izquierda; se considera más sólida que la laparotomía media, debido a la superposición de los planos (lo que no se ha demostrado) y se emplea poco.

La incisión transrectal, que conlleva la sección paramedial de las dos hojas aponeuróticas y del músculo, se practica poco o nada, salvo para la gastrostomía.

La incisión de Jalaguier para la apendicectomía se realiza en el borde lateral del músculo recto. Tras hacer una incisión vertical de la hoja anterior de la vaina aponeurótica, el músculo se rechaza en dirección medial y después se efectúa la incisión de la hoja posterior en vertical. La ventaja de esta incisión respecto a la de McBurney es la de poder ampliarla fácilmente hacia arriba y hacia abajo, lo que era útil en caso de duda diagnóstica. Hoy en día, esta incisión se emplea muy poco, únicamente para realizar una ileostomía o una colostomía.

 

Laparotomías laterorrectales

La incisión se practica a pocos centímetros a la izquierda de la línea media; el músculo recto se despega de la hoja posterior y se procede a la incisión de esta última. Presenta el inconveniente de lesionar los pedículos nerviosos que llegan al músculo por su borde lateral. Se utiliza poco.

 

Laparotomías transversales

Figura 3: Laparotomías transversales. 1. Laparotomía transversal  bilateral;  2.  Laparotomía transversal derecha; 3. Incisión de Dos Santos; 4. Incisión de McBurney horizontal; 5. Incisión de Pfannenstiel. Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

 

Las incisiones transversales presentan la ventaja de dejar una cicatriz estética al ser realizadas siguiendo las líneas de Langer. Además, provocan menos dolores postoperatorios, repercuten menos en la función respiratoria y conllevan un riesgo menor de eventración (Sauvanet, 2009).

 

Laparotomías transversales supraumbilicales

Se realizan preferentemente en el pliegue supraumbilical. Conllevan la sección transversal de los músculos rectos y de los músculos anchos. La sección de los planos musculares con bisturí eléctrico no garantiza la hemostasia de los vasos de un cierto calibre y su electrocoagulación no siempre resulta fácil, ya que tienden a retraerse en el espesor del músculo. Puede resultar útil colocar ligaduras con aguja. Teniendo en cuenta la abertura de varios planos conjuntivos intermusculares, el riesgo de contaminación séptica podría ser mayor que en las laparotomías medias, por lo que se puede recomendar la protección parietal mediante un paño de tipo falda.

 

Laparotomía transversal derecha

El brazo derecho se sitúa a lo largo del cuerpo y se coloca una barra de Toupet cerca del hombro. La incisión transversa derecha, realizada en el pliegue transversal superior o a la altura del ombligo según la morfología del paciente, ofrece una exposición satisfactoria para realizar una hemicolectomía derecha. Un paño de tipo falda garantiza la protección parietal y facilita la separación. Para movilizar el ciego, se levanta la pared mediante una valva que sujeta el ayudante. A continuación, puede resultar útil usar una valva subcostal fijada a la barra de Toupet. Una incisión más corta permite exteriorizar la pieza quirúrgica y practicar la anastomosis extracorpórea en la colectomía derecha con laparoscopia.

El cierre parietal se realiza en dos planos. Un plano profundo mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta, que parte de la línea media, aproxima los dos bordes de la hoja posterior de la vaina de los rectos y se continúa con la sutura del plano muscular profundo, sin distinguir el músculo oblicuo interno del transverso. El plano superficial garantiza la aproximación de los dos bordes de la hoja anterior de la vaina de los rectos y, después, la aponeurosis y el músculo oblicuo externo.

 

Laparotomía transversal bilateral

La incisión se realiza aproximadamente en un punto equidistante entre la apófisis xifoides y el ombligo. Puede ampliarse más o menos a cada lado de la línea media en función del tipo de intervención realizada. Puede efectuarse en el pliegue supraumbilical o describir una curva de concavidad caudal más o menos marcada. La colocación de dos barras de Toupet a la altura de los hombros puede facilitar la exposición al permitir rechazar el borde cefálico de la incisión mediante una o dos valvas autoestáticas. Esta vía de acceso ofrece una exposición amplia del compartimento supramesocólico, sobre todo para la cirugía del páncreas.

La reparación en dos planos se efectúa del mismo modo que se ha descrito con anterioridad, a ambos lados respecto a la línea alba. Las dos vainas de los rectos se aproximan al nivel de la línea alba mediante algunos puntos separados e independientes de las suturas continuas previas.

 

Incisión de Dos Santos

La incisión de Dos Santos no es propiamente una laparotomía, sino una vía de acceso transversal extraperitoneal que permite realizar la simpatectomía lumbar. Se extiende desde el borde lateral del músculo recto hacia la undécima costilla y mide 6-10 cm. Se efectúa por disociación sucesiva de las fibras de los músculos anchos.

 

Laparotomías transversales infraumbilicales

Incisión de Pfannenstiel

La incisión de Pfannenstiel se emplea mucho en ginecología. También permite realizar la rectopexia.

La incisión cutánea se realiza en el pliegue suprapúbico mejor que en el borde superior del pubis. Describe una ligera curva de concavidad cefálica; mide 10-14 cm. Para garantizar su simetría, la incisión se puede trazar con un rotulador dermográfico. Tras seccionar el plano subcutáneo donde está incluida la fascia superficial, se secciona transversalmente la aponeurosis de la hoja anterior de la vaina de los rectos, hasta el borde lateral de los músculos rectos. La incisión aponeurótica puede alcanzar un poco la aponeurosis del músculo oblicuo externo; sin embargo, no se debe avanzar demasiado a este nivel para no debilitar la región inguinal. El colgajo superior de la vaina aponeurótica levantado por una o dos pinzas se despega de la cara anterior de los músculos rectos, con tijeras o mediante electrocoagulación, garantizando una buena hemostasia. La línea alba se descubre lo más arriba posible y después se separan ambos músculos rectos. El peritoneo se abre a media altura y su abertura se amplía en vertical en ambas direcciones. La colocación de un paño plastificado de tipo «falda» facilita la separación.

La reparación consiste, de forma sucesiva, en la sutura vertical del peritoneo mediante una sutura continua, la aproximación de los músculos rectos con algunos puntos separados, la sutura transversal de la aponeurosis mediante sutura continua (o una sutura continua a cada lado) con hilo de reabsorción lenta y la aproximación de la fascia superficial con puntos separados antes de realizar la sutura cutánea. Se puede colocar un dren de redón aspirativo entre el plano muscular y el plano aponeurótico.

Esta incisión ofrece la ventaja de producir una cicatriz estética cuya reparación es sólida si no afecta demasiado al oblicuo externo. En contrapartida, ofrece una exposición limitada y no puede ampliarse sin producir un deterioro parietal. Por consiguiente, es adecuada para la cirugía  programada  de lesiones que no requieran un campo quirúrgico amplio. Para estas indicaciones, en la actualidad se emplea también la laparoscopia. Se emplea con mucha frecuencia para la cesárea.

 

Incisión de Misgav Ladach o Joel-Stark

La técnica de cesárea del hospital Misgav Ladach, perfeccionada por Michael Stark, según un método desarrollado inicialmente por Joel-Cohen, es una técnica minimalista que permite acortar la duración de la intervención y evitar las diferentes etapas sucesivas de la incisión de Pfannenstiel, lo que simplifica el postoperatorio. La incisión cutánea transversal pasa a 3 cm por debajo de la línea que une las espinas ilíacas y el tejido subcutáneo y se realiza con bisturí hasta la aponeurosis, la cual se incide a lo largo de 3-4 cm con bisturí, y a continuación se amplía el orificio traccionando de las hojas aponeuróticas, en dirección cefálica y caudal, con los dedos introducidos bajo la aponeurosis. A continuación, se separan los músculos rectos de la misma manera, pero en sentido lateral y desgarrando el peritoneo con el dedo. Tras el parto, el útero se sutura con una sutura continua, el peritoneo se deja sin suturar y sólo se repara la aponeurosis mediante sutura continua con hilo reabsorbible (Stark, 1995).

 

Incisión de Cherney

La incisión de Cherney, popularizada en Francia gracias a Bastien, se diferencia de la de Pfannenstiel por la sección de los músculos rectos, lo que ofrece una exposición más amplia. Después de la incisión de la hoja aponeurótica anterior, la cara profunda del peritoneo se separa de los músculos rectos mediante disección suave con el dedo, tras lo que se seccionan los tendones de inserción de los dos músculos rectos a ras del pubis, en la zona tendinosa, dado que una sección en la zona carnosa expondría al desgarro durante la reparación. El peritoneo se secciona en transversal y los vasos epigástricos pueden rechazarse o seccionarse entre ligaduras. En la reparación, el tendón de los músculos rectos puede fijarse a la aponeurosis o al periostio. La fijación al periostio sería más resistente; la fijación a la aponeurosis ofrece menor riesgo de osteítis en caso de sepsis, pero conlleva la posibilidad de dolores crónicos.

La incisión de Cherney ofrece una exposición más amplia y puede emplearse en la cirugía de los tumores uterinos u ováricos. Cherney la utilizó también para los tumores del recto (Cherney, 1949). Los autores de este artículo la han empleado satisfactoriamente en algunos casos de cáncer de recto en mujeres obesas con una gran pared abdominal y una distancia umbilicopúbica corta.

 

Incisión de Maylard-Mouchel

La incisión de Maylard, retomada por Mouchel difiere de la incisión de Cherney porque los músculos rectos se seccionan transversalmente al mismo nivel que la incisión aponeurótica. Se debe procurar localizar los vasos epigástricos para seccionarlos entre ligaduras. En la reparación, los extremos musculares pueden aproximarse mediante algunos puntos o dejarlos tal cual, ya que esta reparación no ofrece ninguna solidez. El aspecto esencial es la sutura continua de la hoja aponeurótica.

 

Laparotomías oblicuas

Figura 4: Laparotomías oblicuas. 1. Incisión bisubcostal tipo «Citroën» y posible ampliación tipo «Mercedes»; 2. Incisión subcostal derecha; 3. Incisión de McBurney típica; 4. Vía de acceso del uréter. Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

 

Colocación

Laparotomía subcostal

El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo del lado opuesto a la incisión en abducción y, si es posible, el brazo del lado de la incisión a lo largo del cuerpo, con el fin de facilitar la colocación de una barra de Toupet y en ocasiones la presencia de un segundo ayudante.

 

Incisión cutánea

La incisión cutánea es paralela al borde costal; puede ser rectilínea o describir una leve curva en S alargada. Se extiende 10-12 cm a partir de la línea media. Es esencial que no esté situada demasiado cerca del borde costal, sino a dos o tres dedos por debajo, para evitar dificultades durante la reparación, por falta de tejido.

 

Planos musculoaponeuróticos

Tras la sección del plano subcutáneo, se practica una incisión con bisturí frío o eléctrico en la hoja anterior de la vaina de los rectos dejando al descubierto el músculo recto, que se secciona con el bisturí eléctrico. Se penetra fácilmente en la cavidad peritoneal realizando una incisión en la hoja posterior de la vaina del recto, la cual se encuentra adherida al peritoneo. De esta forma, resulta fácil seccionar los músculos anchos levantándolos con dos dedos introducidos en la cavidad abdominal. La sección del ligamento redondo del hígado facilita la exposición. Puede separarse el borde costal con una valva colocada en la barra de Toupet o mantenida por un ayudante situado en el hombro del paciente.

 

Reparación

La reparación se realiza en dos planos: uno sobre la hoja posterior de la vaina del recto y el plano muscular profundo (oblicuo interno y transverso) mediante una sutura continua y otro formado por la hoja superficial de la vaina del recto y el músculo oblicuo externo. La sutura del músculo recto es inútil y casi imposible. Se puede colocar un drenaje aspirativo de tipo redón en la vaina del músculo.

 

Indicaciones

La vía subcostal derecha ofrece una exposición excelente de las vías biliares. En las intervenciones complejas, si es necesario, puede ampliarse prolongando la incisión subcostal hacia el lado opuesto al intervenido. La vía subcostal izquierda permite realizar cómodamente la esplenectomía o la colectomía del ángulo izquierdo, elevando la cara inferior de la pared por un ayudante durante la movilización del colon descendente. También puede emplearse para acceder al riñón por vía transperitoneal.

 

Minilaparotomía

Una pequeña incisión subcostal permite practicar una colecistectomía. La incisión puede ser oblicua o transversa para lograr un resultado estético mejor. Se puede realizar seccionando los músculos anchos en el borde lateral del músculo recto. También se puede seccionar la hoja anterior de la vaina del recto, rechazar el músculo sin seccionarlo y después incidir la hoja posterior. Estas minilaparotomías se desarrollaron antes de la introducción de la laparoscopia en cirugía digestiva por Mouret y Dubois. En la actualidad, se emplean poco debido a la incomparable superioridad del campo de visión ofrecido por la laparoscopia.

 

Laparotomía subcostal bilateral

El paciente se coloca como para la laparotomía subcostal, con una barra de Toupet a cada lado.

La incisión se traza sobre la piel con un rotulador dermográfico. Se dibuja una V invertida paralela al reborde costal. En la práctica, es una incisión subcostal bilateral trazada en continuidad, con sección completa de la línea alba. Al igual que en la incisión subcostal unilateral, debe trazarse a dos o tres dedos por debajo del borde costal. A continuación, se secciona la línea alba a unos centímetros por debajo de la apófisis xifoides.

La reparación comienza por la fijación sólida del colgajo caudal de la línea alba con el colgajo cefálico mediante algunos puntos separados, sencillos o en U, y a continuación se reparan de forma separada las dos incisiones subcostales.

Se puede adaptar la extensión de la incisión en función del tipo de cirugía. De entrada, puede ser bisubcostal para una hepatectomía derecha o una gastrectomía total. También se puede comenzar trazando una incisión subcostal derecha que se prolonga parcialmente en el lado  izquierdo,  por ejemplo para una hepatectomía izquierda. La incisión bisubcostal completa que describe una V invertida («tipo Citroën») puede ampliarse más aún con una incisión de descarga vertical mediante sección o resección de la apófisis xifoides, practicando una incisión en estrella («tipo Mercedes»).

 

Incisión de McBurney

La incisión de McBurney clásica es una incisión oblicua centrada en el punto de McBurney, que se sitúa en la unión del tercio lateral y de los dos tercios mediales de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo en el sentido de sus fibras, los músculos oblicuo interno y transverso se atraviesan por dilaceración con pinzas. Para lograr un resultado estético mejor, el trazado oblicuo de la incisión puede sustituirse por una incisión transversal en el pliegue abdominal inferior, sobre todo en los niños o en los pacientes delgados. Este tipo de incisión puede resultar problemático si existe un ascenso anormalmente alto del apéndice, lo que obliga a realizar una ampliación.

Una incisión oblicua más o menos extensa en dirección cefálica o caudal permite acceder a las porciones ilíaca y pélvica del uréter. En este caso, se trata de una vía de acceso extraperitoneal: se debe procurar no abrir el peritoneo durante la sección de los músculos apartando el saco peritoneal hacia la línea media.

 

 

 

 

 

 

 

Celiotomías media xifopúbica

Es la conjunción de las incisiones precedentes. Expone la cavidad abdominal en toda su extensión. Permite prácticamente toda la cirugía abdominal compleja y en particular la cirugía aórtica.

 

Ampliación de la incisión media

Resección del proceso xifoides

Puede ser útil en el abordaje de la región hiatal. Es bastante hemorrágico. Dos arteriolas, ramas de la arteria epigástrica superior, sangran a ambos lados. Su hemostasia en contacto con el hueso no suele ser fácil. En ciertos casos la incisión o resección del proceso xifoides puede favorecer un osteoma de la línea alba, que puede resultar muy molesto.

 

Extensión hacia el tórax

Puede hacerse por esternotomía media limitada o total, por extensión torácica hacia arriba y hacia fuera hacia el séptimo u octavo espacio intercostal, o hacia el quinto si se parte del proceso xifoides.

 

Extensiones laterales

Una incisión media no compromete la vascularización de la pared.   Así que se puede, en caso de necesidad,  ampliar  mediante  incisiones  laterales  sin  crear  un  colgajo  parietal  amenazado  en  su vitalidad.   Algunas de estas ampliaciones se efectúan deliberadamente (incisión de Rio Branco, de Barraya). El punto de unión de estas dos incisiones constituye un punto débil, por ello no son deseables

 

Cierre de una incisión media

No hay un cierre estándar. Es necesario adaptarse a las circunstancias y sobre todo a las condiciones de septicidad. Hay tres modalidades: el cierre clásico, el cierre protegido y el cierre diferido.

 

Cierre clásico

Sigue a una cirugía electiva más o menos séptica con unas  paredes sanas sobre un buen terreno. Se insiste:

Sobre la necesidad de una buena relajación en el momento del cierre y no de una relajación del anestesista.

Si la mayor parte de las evisceraciones y eventraciones tienen una etiología infecciosa, el factor mecánico no debe ser olvidado. La sutura de la pared demasiado tensa favorece el desgarro poco visible de la hoja posterior de la vaina de los rectos.

 

Sobre el problema del material de sutura

Se trata de la discusión sobre materiales reabsorbibles o no reabsorbibles.

Actualmente se dispone de material poliglicólico de una extrema resistencia, el cual ha superado toda prueba.  Los crines monofilamentos, con o sin bucle, son excelentes.

Ha desaparecido la caza del hilo en las interminables supuraciones de pared cerrada con material sintético no reabsorbible. ¿Se ha llegado a valorar lo que ha costado en bajas laborales y accidentes, tales como las hemorragias o lesiones viscerales en las tentativas de extracción?

 

Sobre el procedimiento de sutura

Existe controversia entre la sutura continua y los puntos sueltos.

Se reprocha a la sutura continua la isquemia de los bordes y el relajamiento de la línea de sutura si un punto se corta. Hay que oponer a esto la estanqueidad del afrontamiento y la repartición regular de las tensiones. La prudencia recomienda por lo tanto interrumpir de vez en cuando la sutura continua, tres veces en una celiotomía media larga.

 

Sutura del peritoneo:

¿es necesario hacer un plano peritoneal individualizado?

En la vecindad del ombligo, la serosa está muy adherida a la hoja profunda de la vaina de los rectos y no lo facilita. Se puede suturar el peritoneo, a distancia del ombligo, con una sutura continua de hilo reabsorbible fino sin que realmente se considere como una ventaja.

El peritoneo se reepiteliza totalmente y deja menos espacios muertos aunque los puntos incluyan conjuntamente el plano musculoaponeurótico y el peritoneo. Hacia abajo, la peritonización provoca tracción craneal de la vejiga, lo cual es necesario recordar en caso de reintervenciones.

 

Plano subcutáneo: se realiza con hilo reabsorbible de pequeño calibre y no tiene interés más que en las paredes muy grasas.

En tal caso se puede dejar entre este plano y la sutura musculoaponeurótica un pequeño drenaje de pared, el cual se exterioriza por uno de los dos extremos de la herida.

 

Sutura cutánea: es cada vez más frecuente que la piel se cierre con grapas aplicadas con grapadora automática.  Las grapas no provocan retracciones ni desvascularizaciones.

Las cicatrices son excelentes y muy superiores a las obtenidas con las grapas de Michel.

Sin embargo, no hacen hemostasia del plano subcutáneo. La aparición de hilos sintéticos de reabsorción rápida (alrededor de 12 días) permite evitar la retirada de los puntos, especialmente difíciles en el niño.

Cierre de una incisión media

Cierre protegido

 

En la cirugía abdominal séptica y frecuentemente en la cirugía de urgencia, el plano musculoaponeurótico es agredido por sus dos caras: cara superficial por la inflamación del tejido celular subcutáneo y la cara profunda por la acumulación entre las asas o epiplón y la pared, de una sufusión peritoneal más o menos infectada. Es necesario pues proteger la sutura de estas dos amenazas.

Amenaza superficial: consiste en dejar la piel abierta, clásica y útil precaución que conocían bien nuestros abuelos. La realización de suturas de piel en zonas contaminadas es a menudo funesta. Una piel abierta cicatriza a menudo bastante más rápido que una sutura cutánea cuyo desbridamiento es obligado.

La acumulación de líquido subparietal puede ser evacuada por un drenaje colocado detrás de la pared abdominal, entre ella y el epiplón o las vísceras. Usamos para ello una lámina multilobulada de silicona, muy poco agresiva para el contenido abdominal, la cual se exterioriza por uno de los extremos de la herida. La cortaremos un poco en cola de pez para facilitar el paso transparietal que, hay que reconocerlo, constituirá ulteriormente un punto débil. Esta lámina evacua la acumulación de líquido, pero no constituye en ningún caso el drenaje de la cavidad abdominal. Será movilizada a partir del cuarto día y retirada progresivamente.

 

•                  Dispositivos de sostén

Hay que referirse a los gruesos hilos metálicos pasados en monoplano que fueron de utilidad, sobre todo si se procuraba no apretarlos demasiado. A veces se les sustituyó con hilos de nylon cuya elasticidad era agresiva para la pared. Su parte aparente puede ser discretamente escondida en un segmento de drenaje de Redon, nada interesante. Pero hay que tener en cuenta que es lateralmente, y no por delante, donde estos hilos siegan la pared.

— El dispositivo más seguro a nuestro parecer es el Ventrofil. El principio es antiguo. Se usan largos puntos cuadrados de acero envainado, apoyándolos sobre unas placas de nylon almohadilladas, situadas a distancia de los bordes de la incisión media (al menos dos traveses de dedo). Estos puntos son cuidadosamente insertados de forma extraperitoneal y muy ligeramente apretados.

Recomendamos pasar siempre un dedo por debajo de una de las placas antes de hacer el nudo. Se trata de un dispositivo de protección que se activa en caso de esfuerzo o de distensión de la pared; no ejerce una tensión permanente. La crítica de este material se debió a su mala utilización que le atribuyó unas escaras que nosotros no hemos observado

La «media-pegada» (o Contensor) es un método de utilidad no excluyente de los demás. El principio (debido a Guivarch) consiste en envolver la totalidad de la pared abdominal operada en un reservorio o membrana elástica de poliamida, pegado con un barniz quirúrgico. Ello permite realizar una contención ligera y bien repartida que, a través de las mallas del dispositivo, permite la evacuación de las secreciones de la herida. Inicialmente se utilizaron medias y otras prendas interiores femeninas fáciles de esterilizar y que se pueden, en caso de necesidad, encontrar con facilidad. Es más sencillo recurrir al Contensor.

Esta pieza cuadrada de poliamida se presenta en sobre esterilizado. Es muy fácil abrir la bolsa que contiene este textil y vaciar tres ampollas de barniz quirúrgico. Ello permite impregnar toda la pieza sin encolar el material quirúrgico. Aunque no es necesario, también se puede cubrir la pared con el mismo barniz.

Se necesitan cuatro manos para su colocación; es necesario extender verticalmente el Contensor y tensarlo en todas direcciones. Se desliza entonces bajo el flanco del enfermo, ligeramente inclinado hacia el lado opuesto y progresivamente se aplica sobre la pared abdominal, pasando de un flanco a otro y haciendo girar suavemente el paciente. Es importante que la pieza sea fijada bastante lejos en los flancos y hacia atrás y que desborde la región del xifoides hacia arriba y recubra la región púbica y la raíz de la pierna hacia abajo. Los orificios pueden hacerse según se necesite o estar previstos para el paso de drenajes u ostomías. Se deben hacer siempre pequeños, ya que se agrandan espontáneamente.

El velo de Contensor se aplica sobre la misma herida y no debe recubrir el apósito porque podría ser ineficaz. Los apósitos, si son necesarios, se colocan en su superficie. En media hora, el dispositivo está seco  y  permite  manipulaciones.  Se  mantiene  en  su  sitio  de  5  días  a  una  semana  y  puede  ser reemplazado según se requiera. Se han descrito algunos accidentes alérgicos. Como se demuestra en diversos estudios, el uso en la cirugía de urgencias de estas medidas de protección parietal han hecho prácticamente desaparecer las temidas evisceraciones. La piel dejada abierta se cierra muy rápido. Pueden dejarse pasados los hilos de piel que se aprietan el tercer o cuarto día.

 

Discusión; ventajas e inconvenientes de las incisiones medias

Ventajas

Rápida abertura, rápido cierre, no implican sección muscular, algún sacrificio nervioso, son poco hemorrágicas y se amplían fácilmente. Son útiles para realizar todo tipo de cirugía abdominal  y permiten el acceso de las cúpulas del diafragma al saco de Douglas.

Inconvenientes

Esencialmente la sección del tendón intermedio de la cincha de los músculos largos, lo que implica alteraciones:

—                  Para la respiración: una laparotomía media supraumbilical amputa de 50 a 60 % la capacidad vital pero no está demostrado que las incisiones transversas sean mejores.

—                  Por la respiración: el músculo transverso es un músculo respiratorio, interviniendo como antagonista y al mismo tiempo potenciador del diafragma. Los movimientos respiratorios ejercen una tensión sobre la sutura muy superior (hasta 10 veces más) a la observada en una incisión transversa.

La frecuencia real de las evisceraciones es difícil de apreciar; esta complicación es consecuencia de una mala apreciación del riesgo y ha llegado a ser totalmente excepcional con algunas de las precauciones citadas más arriba. En las grandes series las eventraciones aparecen dos veces más frecuentemente en las incisiones medias que en las incisiones transversas.

 

Ventajas e inconvenientes de las incisiones transversales (Cengiz, 2001)

Son muy discutidas. Diversos estudios con los mismos objetivos han demostrado resultados contradictorios. Estas incisiones tienen menor riesgo de dehiscencia que las laparotomías verticales. La reconstrucción ofrece, al menos teóricamente, mejores condiciones de solidez.

Ventajas

Reparación sólida después de una sutura en dos planos. Menos frecuencia de evisceraciones y de eventraciones (Slim, 2006), aunque estos conceptos siguen siendo controvertidos.

Las incisiones transversales tendrían una menor repercusión sobre la función respiratoria menor, pero no existe unanimidad científica.

Permite un amplio acceso al abdomen, especialmente si se saben utilizar los apoyos. En caso de necesidad se puede ampliar de múltiples formas, como sucede con las vías medias.

Las incisiones transversales permiten abordar la cavidad peritoneal en territorio sano o presumiblemente sano en un abdomen multiintervenido previamente por vías medias.

Inconvenientes

Incisión más larga de realizar que necesita una hemostasia minuciosa, expone estructuras musculares y espacios celulares, aspectos que se deben tener en consideración en cirugía séptica.

El abordaje total del abdomen, incluyendo el acceso al fondo de saco de Douglas, uno de los requerimientos de toda cirugía exploradora, no es siempre realizable con la misma comodidad que con la vía media. El cierre es siempre más largo y pueden persistir trastornos motores y sensitivos de la pared abdominal.

 

Se consideran: Incisiones combinadas

•                  Incisión de Barraya: combina una incisión media infraumbilical y una oblicua umbilicocondral dirigida hacia el octavo espacio intercostal izquierdo. Es una incisión de reserva para la hemicolectomía izquierda, ya que da un buen acceso al ángulo izquierdo y permite, en caso de necesidad, realizar una colostomía transversa derecha de protección a distancia de la celiotomía. Su punto débil es la confluencia umbilical.

•                 

Incisión de Rio Branco: media supraumbilical combinada con una umbilicocondral derecha. Ha conocido su época de gloria al principio de la cirugía biliar, que actualmente se efectúa por vías menos agresivas. Se han utilizado a veces, bajo este nombre, incisiones arciformes subcostales, lo que evita el punto débil que es el ángulo agudo del verdadero Rio Branco.

Figura 6 Incisiones combinadas. 1. Incisión arciforme subcostal. 2. Incisión de Riobranco. 3. Incisión de Barraya. Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

Procedimientos de cierre

No existe consenso sobre el mejor método de cierre de una laparotomía en cirugía programada. Según un estudio realizado en Alemania en 2005, la sutura continua se usa más que la sutura con puntos separados, tanto para las laparotomías medias (65% frente al 19%), como para las incisiones transversales (72% frente al 20%) y el hilo monofilamento se utiliza más que el hilo trenzado (60% frente al 38%); hay que indicar que el hilo monofilamento es más sensible al traumatismo instrumental. El hilo no reabsorbible se utiliza poco (5%) (Rahbari, 2009). A pesar de la ausencia de consenso global, se han establecido un cierto número de puntos.

Varios estudios han demostrado que para la laparotomía media, la sutura en un plano es más sólida que la sutura por planos (Rath, 1998). Un metaanálisis publicado en 2005 llegó a la conclusión de que la mejor técnica es la sutura en un plano único (sin la piel), con sutura continua de monofilamento reabsorbible del n.° 1 o 2 (Ceydeli, 2005). Sin embargo, un estudio experimental en cerdos ha demostrado que este tipo de sutura es menos sólido que si se realiza exclusivamente en la aponeurosis, diferencia que se debe a la sección de la grasa subcutánea, del músculo y del peritoneo por el hilo en el primer caso (Cengiz, 2001). Según un metaanálisis acumulativo reciente que incluyó cinco revisiones sistemáticas y 14 ensayos aleatorizados, la sutura continua expone menos que la sutura con puntos separados al riesgo de eventración y el hilo de reabsorción lenta menos que el hilo de reabsorción rápida (Diener, 2010). Se sabe que la aponeurosis sólo recupera el 65% de su solidez al cabo de 4 meses (Rath, 2004).

La anchura y la separación de los puntos, así como la tensión también son relevantes. Jenkins ha establecido que la relación entre la longitud del hilo utilizado y la longitud de la incisión (LH/LI) debe ser al menos igual a cuatro (Jenkins, 1976); se trata evidentemente de la longitud de hilo de la sutura y no de la longitud del hilo montado en la aguja.

Figura 7: Anchura y separación de los puntos de sutura parietal. a. Correcto; b. incorrecto. Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

La anchura y la separación de los puntos siguen siendo motivo de controversia. Se suele recomendar realizar tomas de 1 cm de tejido con 1 cm de separación. Sin embargo, el equipo de Israelson ha cuestionado este concepto, cuyos trabajos sobre la pared abdominal son autoridad. En un estudio experimental en ratas, este equipo ha demostrado que para una misma relación LH/LI de 4, la solidez de la cicatriz al 4.° día es menor con puntos de 1 cm que con puntos de 3 o 6 mm, separados 3 o 4 mm, lo que puede deberse al hecho de que la distribución de la tensión en un mayor número de puntos disminuye la tensión en cada uno de ellos (Cengiz, 2001). Un estudio más reciente de otro equipo ha confirmado estos resultados de forma experimental en la pared abdominal de cerdos (Harlaar, 2009). Estos resultados se han confirmado recientemente por un estudio clínico aleatorizado con 737 laparotomías medias, en el que se ha comparado la sutura sólo de la aponeurosis con polidioxanona del 0 y puntos de 10 mm frente a la sutura con hilo de 2/0 y puntos de 5-8 mm. Los porcentajes de infecciones y de eventraciones han sido significativamente más elevados en el grupo de la sutura ancha (Milbourn, 2009).

La tensión de la sutura también es un aspecto fundamental. La sutura debe garantizar simplemente el enfrentamiento de los bordes de la incisión aponeurótica, sin una tensión excesiva que cause isquemia y favorezca la necrosis. Se ha demostrado en animales de experimentación que la tensión excesiva se acompaña de una reducción de la concentración de colágeno entre la segunda y cuarta semanas postoperatorias (Hoer, 2002) y que la tensión disminuye la perfusión de los tejidos (Hoer, 2002). No hay que olvidar que el meteorismo postoperatorio incrementa aún más la tensión de la sutura. El grosor de hilo más utilizado es el n.° 1 (56%), por delante del 2 (31%) y del 0 (11%) (Rahbari, 2009). Personalmente, los autores de este artículo prefieren utilizar el hilo del n.° 0, al considerar que los hilos más gruesos hacen orificios más grandes que debilitan la aponeurosis, sobre todo si se utilizan puntos pequeños agrupados, como recomienda el equipo de Israelson (Milbourn, 2009).

Es difícil forjarse una opinión definitiva sobre la necesidad de cerrar o no el peritoneo. Al dogma del cierre sistemático del peritoneo ha seguido la regla del no-cierre (Duffy, 1994.  Bamigboye, 2003). Sin embargo, no es seguro que esta regla sea definitiva. Aunque los estudios anteriores habían llegado a la conclusión de que el no-cierre se asociaba a una reducción del dolor e incluso del riesgo de complicaciones, algunos estudios recientes no han confirmado estas ventajas (Anteby, 2009.  Van Bogaert, 2009). Otros estudios, también recientes, han llegado incluso a la conclusión de que el riesgo de adherencias se incrementa en caso de no-cierre. Un estudio experimental en conejos ha demostrado que había menos formación de adherencias 14 días después de la laparotomía en el grupo donde el peritoneo se había suturado, en comparación con el grupo donde se había dejado abierto (Whitfield, 2007). Un estudio aleatorizado, cuyo punto débil era su pequeño tamaño muestral (45 cesáreas) pero con un control efectivo de las 31 pacientes reintervenidas por una segunda cesárea, ha demostrado que existían menos adherencias en el grupo donde se había cerrado el peritoneo (Zareian, 2006). Un metaanálisis reciente de los estudios sobre la cesárea, que había tenido en cuenta los resultados a largo plazo, ha llegado a la conclusión de que el no-cierre se asocia a un aumento de las adherencias (Cheong, 2009).

La infiltración de la cicatriz con anestésicos locales o mejor aún, la instilación continua durante 2 o 3 días, con un catéter introducido en los planos de reparación parietal y conectado a un reservorio elastomérico o a una bomba de inyección, ayuda a reducir el dolor postoperatorio.

 

Puntos fundamentales Procedimientos de cierre

•                  La relación LH/LI debe ser al menos igual a 4.

•                  Es preferible la sutura continua que los puntos separados.

•                  El monofilamento de reabsorción lenta o muy lenta constituye la mejor opción.

•                  Los puntos de 5-6 mm distanciados 3-4 mm son preferibles a los puntos de 1 cm.

•                  Debe evitarse una fuerte tensión sobre la sutura.

•                  No existe consenso sobre si se debe suturar o no el peritoneo.

 

 

VÍAS DE ACCESO ABDOMINOTORÁCICAS

Las toracofrenolaparotomías son vías de acceso programadas que se emplean en cirugía reglada, mientras que las laparotoracotomías son más bien técnicas de ampliación de las laparotomías, que se usan sobre todo en casos urgentes.

Incisiones toracoabdominales

Tienen en común la sección parcial del diafragma. Un buen conocimiento de la vascularización y sobre todo de la inervación de este músculo permite adaptar la mejor incisión según las circunstancias.

—               Sea en urgencia donde haga falta extender una celiotomía   hacia el tórax.

—               Sea en cirugía programada donde se decida una toracofrenoceliotomía.

—                

Reseña anatómica

El músculo diafragma separa la cavidad torácica de la abdominal. El centro frénico, zona central de entrecruzamientos tendinosos, está rodeado por una porción periférica carnosa compuesta por dos porciones:

—               Por detrás, vertical, la porción lumbar (pars lumbaris), formando los pilares, las arcadas diafragmáticas y determinando el hiato aórtico y esofágico.

—               Por delante y lateralmente, la porción esternocostal (pars  esternocostalis) se inserta por delante a la cara posterior del proceso xifoides por dos lengüetas carnosas; lateralmente, a la cara profunda del reborde cartilaginoso del tórax. Las inserciones esternales y costales están separadas por las clásicas hendiduras de Larrey, por donde pasa la arteria epigástrica superior.

Lateralmente por detrás, estas inserciones se prolongan sobre los cartílagos de las undécima y duodécima costillas y sobre las arcadas fibrosas que se extienden de la décima costilla a la primera apófisis costiforme lumbar. Estas inserciones esternocostales se unen a las del músculo transverso del abdomen.

La  parte  horizontal  del  diafragma  dibuja  las  dos  cúpulas  que  ascienden  en  el  tórax,  pudiendo proyectarse hasta el cuarto espacio intercostal (placa toracoabdominal). La cúpula derecha se proyecta habitualmente a un espacio intercostal y medio por encima de la izquierda. El centro frénico posee una superficie poco móvil (excursión de 1 cm aproximadamente). En su cara superior se fija el pericardio flanqueado a la derecha y a la izquierda por los filetes frénicos superiores, procedentes de los vasos frénicos superiores y de los nervios frénicos. Por detrás se sitúa el orificio fibroso de la vena cava inferior.

 

Vascularización arterial

Es abundante, de múltiples orígenes y con muchas anastomosis.

Se asegura por las arterias frénicas superiores, ramas de la arteria torácica interna,  las  arterias frénicas inferiores, sistema principal que se origina en la aorta por debajo del hiato aórtico y discurren sobre los pilares y la cara inferior de las cúpulas. Completan el aporte arterial las seis últimas arterias intercostales y unas colaterales nacidas de la porción terminal de la arteria torácica interna.

Las arterias discurren por la superficie del diafragma y sólo la última rama penetra entre los fascículos musculares. Los troncos arteriales no están comprimidos durante la contracción muscular, lo cual asegura al músculo un aporte arterial importante y continuo. Se ha comparado este sistema arterial al de las coronarias.

Las frenotomías, sobre todo en la porción muscular del diafragma, sangran siempre un poco. No hay prácticamente ningún problema de vascularización de los bordes.

 

Vascularización venosa

Es idéntica a la del sistema arterial. Las venas frénicas inferiores terminan a distancia del origen de las arterias: llegan a la vena cava inmediatamente infradiafragmática. La vena frénica inferior izquierda discurre en la inserción del ligamento triangular izquierdo (riesgo en la liberación del lóbulo izquierdo del hígado) y aborda la vena cava habitualmente junto con la vena suprahepática izquierda. La vena frénica inferior derecha está dividida en numerosos troncos que se reúnen inmediatamente delante de su desembocadura en la vena cava. El caudal de las venas frénicas inferiores es importante y puede molestar durante la disección e individualización de la vena cava retrohepática

 

Vascularización linfática

Los poros linfáticos, que se abren en la cara inferior del diafragma, contribuyen a reabsorber el líquido peritoneal. El diafragma desempeña el papel de bomba linfática atravesado por numerosas corrientes, todas ascendentes.

Inervación

La inervación motora está asegurada por los dos nervios frénicos derecho e izquierdo. Nacidos de la cuarta rama cervical, con aportes de ramas C3 y C5, estas últimas pudiendo seguir trayectos aberrantes y particularmente el nervio subclavio. Cada nervio frénico inerva un hemidiafragma.

Su  destrucción  entraña  la  parálisis  definitiva.  Los  nervios  frénicos,  después  de  haber  discurrido lateralmente al saco pericárdico, abordan el diafragma en la unión de los  fascículos anteriores y laterales del centro frénico y se dividen esquemáticamente en tres grupos de ramas. Rama anterior que se dirige hacia los fascículos esternales. Rama lateral y rama posterior importante con dirección sagital, donde se destaca, en puntos variables, la rama abdominofrénica  destinada a los pilares. A la derecha, pasa clásicamente por el orificio de la vena cava inferior, disposición de hecho bastante rara. Toda  sección  de  una  rama  importante  entraña  una  pérdida  irremediable  de  función  muscular diafragmática. Las frenotomías          se realizan preferentemente de forma radial. Es particularmente importante evitar la lesión de la rama posterior.

Las frenotomías periféricas o las desinserciones presentan la ventaja de preservar los músculos, pero las adherencias consecuentes molestan los movimientos de la porción más activa del músculo.

—               La inervación sensitiva está asegurada por el nervio frénico (dolor de irradiación cervical en las lesiones del diafragma) y los últimos nervios intercostales.

—               La inervación vegetativa influye sobre la vasomotricidad y la tonicidad de membranas frenoesofágicas.

Se distinguirán las laparotoracotomías, incisiones practicadas más frecuentemente en urgencias, y las toracofrenolaparotomías, incisiones más a menudo elegidas deliberadamente.

 

 

Toracofrenolaparotomías

Toracofrenolaparotomía izquierda

 

Figura 9: Toracofrenolaparotomía izquierda. A. Brazo sobre elevado. B a D. Extensión infraumbilical, brazo caído (vía de acceso vascular). Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

 

Sólo se describe la toracofrenolaparotomía izquierda, ya que la derecha se realiza de la misma manera y se utiliza mucho menos.

 

Colocación. La realización de una intubación traqueal selectiva permite el colapso del pulmón izquierdo, a la vez que se garantiza una ventilación eficaz del pulmón derecho. El paciente se coloca en decúbito posterolateral derecho, con el eje de sus hombros formando un ángulo de 60-70° respecto al plano de la mesa. Debe estar firmemente inmovilizado mediante un apoyo púbico y dos apoyos dorsales, uno en el sacro y otro en el tórax. El miembro superior izquierdo se suspende de un arco rígido mediante un vendaje. También puede quedar colgando, lo que desplaza la escápula hacia delante. El miembro inferior derecho se flexiona, estirando sobre él el miembro inferior izquierdo. La base del tórax se eleva mediante un rodillo o por la articulación de la mesa quirúrgica. Es aconsejable que el cirujano compruebe que la colocación es correcta y sobre todo que los puntos de apoyo no sean traumáticos.

Incisión. La línea de incisión se traza en oblicuo desde el ombligo hacia el borde condrocostal, al nivel del espacio intercostal elegido (habitualmente entre el séptimo y el noveno espacio intercostal). En la región torácica, la incisión suele terminar al nivel de la línea axilar posterior en la región abdominal, la incisión puede ser más o menos amplia en función del tipo de lesiones que se vayan a tratar. En la mayoría de los casos, termina en el ombligo; en algunas vías de acceso vasculares, puede prolongarse en dirección al pubis. Asimismo, la primera fase de abertura puede ser la toracotomía o la laparotomía, por ejemplo para valorar la resecabilidad de un tumor en su máximo desarrollo.

Toracotomía. Los planos musculares que recubren la reja costal (serrato anterior y dorsal ancho) se seccionan mediante bisturí eléctrico. Se practica una incisión en el periostio costal siguiendo la línea de la costilla mediante una aguja de electrocoagulación, tras lo que la costilla se libera mediante una legra, de atrás hacia delante en el borde superior y de delante hacia atrás en el borde inferior. Tras abrir la pleura mediante una pequeña incisión con el bisturí frío, el pulmón se despega de la pleura y la incisión pleural se completa con tijeras. El borde condrocostal se secciona mediante un costótomo.

Laparotomía. El plano musculoaponeurótico se secciona con bisturí eléctrico empezando por los músculos anchos a partir del borde condral seccionado; después, la incisión se extiende más o menos al músculo recto, ligando los vasos epigástricos si fuese necesario.

 

Frenotomía

 

Figura 10: Distintos tipos de frenotomía. 1. Frenotomía periférica; 2. Frenotomía angular; 3. Frenotomía radial. Tomado de Elsevier, 2011. Tratado de técnicas quirúrgicas del aparato digestivo.

 

La incisión periférica es la que mejor respeta la inervación del diafragma. Debe trazarse a 4 o 5 cm de las inserciones torácicas, para permitir una reparación sólida. Al inicio y para proteger el bazo, puede resultar útil deslizar dos dedos por la cara inferior del diafragma en el lado abdominal. Debido a que el diafragma está muy vascularizado, se recomienda realizar hemostasia a medida que se efectúa la sección. Se puede avanzar por tomas sucesivas de tejido, seccionándolo entre dos pinzas sobre las cuales se pasa una ligadura con aguja e hilo de reabsorción lenta del 0 o también con secciones sucesivas con una grapadora GIA. A pesar de que se recomienda la incisión periférica, hay que reconocer que no siempre se realiza, ya que no se adapta bien a algunas intervenciones, sobre todo en caso de gran tumor del cardias más o menos fijo alrededor del orificio esofágico. En estos casos, debe practicarse una incisión radial. La incisión angular conserva un poco mejor la inervación; describe un ángulo abierto hacia delante con una rama posterior transversal que corta el centro frénico a partir del orificio esofágico y una rama anterior que se dirige hacia delante rodeando el centro frénico.

Separación. Se coloca un separador de Finochietto en el lado torácico y, si fuese necesario, un separador de Gosset en el lado abdominal.

Cierre. Tras dejar unos drenajes torácicos, se retira el rodillo o se endereza la mesa y se coloca un aproximador de costillas. Los dos bordes del cartílago costal seccionado se aproximan mediante una sutura total, sin afrontarles, sino más bien de modo que se superpongan. El cierre del diafragma se realiza de atrás hacia delante mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta del 0. La parte posterior de la sutura continua puede iniciarse antes de aproximar el cartílago, mientras que la exposición sigue siendo amplia. La unión entre el diafragma y el borde torácico al nivel de la condrotomía precisa algunos puntos separados. La aproximación de las costillas puede lograrse mediante dos puntos totales. El cierre de los planos musculares se realiza mediante una sutura continua con hilo de reabsorción lenta. El cierre de la pared abdominal se efectúa comenzando en el ombligo, con una sutura continua en dos planos.

 

Variantes

La toracofrenolaparotomía izquierda ofrece una exposición excelente del tercio inferior del esófago, el hiato y el cardias, así como sobre las vísceras del hipocondrio izquierdo (estómago, bazo, suprarrenal y cola del páncreas). La incisión abdominal puede prolongarse en dirección al pubis en la cirugía de algunos aneurismas toracoabdominales de la aorta.

La toracofrenolaparotomía derecha da acceso al lóbulo derecho del hígado y a la vena cava retrohepática. Se practica poco, ya que la cirugía hepática mayor se lleva a cabo principalmente por vía bisubcostal. Puede estar indicada para acceder a la vena cava retrohepática o para nefrectomías difíciles, sobre todo en caso de trombo neoplásico extenso de la cava.

 

Laparotoracotomías

La extensión torácica de la laparotomía media puede ser necesaria de forma urgente, sobre todo en caso de laparotomía de urgencia por un traumatismo con hemorragia masiva

 

Laparotoracotomías anterolaterales

En caso de hemotórax masivo y persistente, puede ser necesario ampliar la laparotomía media. Puede realizarse una toracotomía anterolateral en el quinto espacio intercostal a partir del extremo cefálico de la laparotomía, frente a la apófisis xifoides, tanto hacia un lado como hacia el otro. Se han descrito otras incisiones que asocian una laparotomía media limitada en altura y una toracotomía en el sexto o séptimo espacio intercostal. Sin embargo, no se suelen practicar salvo en casos excepcionales, ya que ante una hemorragia masiva, la incisión inicial suele ser xifopúbica. En este caso, la «ramificación» natural se sitúa en el quinto espacio, que además ofrece una mejor exposición torácica.

 

Laparoesternotomía

Puede estar indicada una ampliación de la laparotomía media mediante una esternotomía cuando se sospecha una lesión del corazón o de los grandes vasos. En este caso, la esternotomía total es más sencilla que la esternotomía parcial. Debido a sus posibles extensiones, se debe colocar de entrada al paciente con un campo grande que exponga la totalidad del abdomen y del tórax en caso de intervención urgente por traumatismo abdominal con hemorragia interna masiva.

Una vez prolongada la incisión cutánea hasta el manubrio esternal, se seccionan la apófisis xifoides y a continuación las inserciones esternales del diafragma. Se libera la cara interna del esternón mediante disección roma con el dedo tan alto como sea posible, sin separarse de la línea media para no abrir la pleura. A continuación, se completa la disección al nivel del manubrio esternal en sentido descendente de la misma manera. Puede ser necesario realizar una pequeña incisión cutánea transversal para poder seccionar el ligamento interclavicular y comenzar la disección, la cual se efectúa en contacto con el plano óseo, sin olvidar la presencia del tronco venoso braquiocefálico. El esternón se secciona con una sierra oscilante, caladora o con el esternótomo. Si es necesario, la sección anteroposterior del centro frénico permite acceder a la vena cava infrahepática.

 

Celiotoracotomías

Reservadas para situaciones extremas, las celiotoracotomías se definen como la ampliación por necesidad de una laparotomía hacia el tórax.

En general el enfermo está colocado en decúbito supino. Si se sospecha una posible lesión hepática, puede ser útil un decúbito lateral a 35-45º facilitado por un cojín elevando el hemitórax sospechado, y permite ampliar la toracotomía hacia la línea axilar posterior. De todas maneras las toracotomías así realizadas quedan como toracotomías anteriores o mejor anterolaterales, interesantes pero limitadas. Es necesario pensarlo antes de comprometerse.

La ampliación por vía transcostal no da más que una visión limitada sobre la cavidad torácica, pero permite el acceso a los órganos escondidos habitualmente bajo la convexidad de la cúpula diafragmática. Si se quiere abordar el corazón, una vía más directa es la aurícula derecha, la vena cava inferior intrapericárdica, la esternotomía.

En cirugía de urgencia es preferible no practicar de entrada una incisión media supraumbilical subiendo hasta el proceso xifoides y empezar más bien al principio con una media a caballo sobre el ombligo, lo que permite:

—        Hacer el balance de lesiones abdominales de modo rápido y sencillo.

—        Ampliar la incisión abdominal hacia arriba o hacia abajo según las necesidades.

—        Elegir la mejor vía de ampliación torácica si es necesario.

 

Celiotoracotomías anterolaterales

Existen dos modalidades, baja y alta.

•               La incisión abdominal

De entrada no llega hasta el proceso xifoides. En su extremidad superior se realiza la incisión oblicua que va a franquear el reborde costal y se continúa en el séptimo u octavo espacio intercostal. Es posible realizar la incisión torácica sobre la mitad de una media supraumbilical completa, pero la reconstrucción del ángulo de enlace es precaria.

El desbridamiento torácico

Puede iniciarse en la extremidad superior, xifoidea, de la laparotomía media (Bernard). Se continúa a través del quinto espacio intercostal, lo que permite dominar mejor el pericardio y la vena cava inferior intrapericárdica pero expone peor las grandes lesiones del lóbulo hepático derecho.

Después de haber incidido el tejido celular subcutáneo, se descubre el relieve osteocartilaginoso de las costillas falsas, que son seccionadas con el costotomo o con bisturí eléctrico siguiendo el eje del espacio intercostal elegido. A continuación se abre el espacio intercostal como en una toraco-tomía clásica, siguiendo la costilla inferior y sirviéndose preferentemente del bisturí eléctrico. La incisión se prolonga lo más atrás posible, pero no sobrepasa generalmente la línea axilar media. El pulmón está protegido durante estas maniobras.

Es necesario seccionar entonces el diafragma a partir del espacio intercostal abierto. Se puede elegir una sección circunferencial, equivalente a una desinserción, pero lo más frecuente será efectuar una incisión radial, ya que se trata de una situación de urgencia. A la derecha, la incisión se prolonga hacia el orificio de la vena cava inferior, pues lo más frecuente es que se trate de solucionar lesiones altas del hígado. A la izquierda, se dirigirá hacia el hiato esofágico.

A continuación se separa el espacio intercostal con la ayuda de un separador de cremallera, mientras que un separador de Gosset asegura un acceso óptimo sobre el plano abdominal. A veces protruye el cartílago seccionado y puede ser molesto, por lo que siempre es útil resecar un pequeño segmento.

Durante la reconstrucción, esto interrumpirá la continuidad del reborde pero evitará el contacto de las extremidades cartilaginosas y la seudoartrosis condral a veces dolorosa.

A la derecha, ofrece un buen acceso sobre los segmentos VII y VIII del hígado, la vena cava retrohepática y las venas suprahepáticas.

A la izquierda se obtiene un buen acceso sobre el estómago, la región cardioesofágica, el bazo, la cola del páncreas y la suprarrenal izquierda. También se puede abordar el esófago toracoabdominal y la parte baja de la aorta torácica descendente, lo que en ciertas urgencias hemorrágicas permite la interrupción provisional de la aorta. No practicamos la resección costal sistemática, reservándola al tórax rígido o muy brevilíneo.

 

Celioesternotomías

En la celioesternotomía total se realiza una gran incisión manubriopúbica, permitiendo mejor, al menos en teoría, las maniobras de bypass de la vena cava inferior en los traumatismos suprahepaticocavos.

La esternotomía puede ser total o parcial, interrumpiéndose entonces en el cuarto espacio intercostal. Se describirá la esternotomía total vertical que no parece más larga de realizar ni más complicada que las esternotomías limitadas, sino todo lo contrario.

La posición es en decúbito supino estricto. La incisión cutánea  se prolonga desde el área abdominal hasta el manubrio. Después de la sección del esternón se desinserta el diafragma por detrás del apéndice xifoides con tijeras o con bisturí eléctrico, siempre teniendo en cuenta la proximidad del pericardio. El apéndice xifoides puede seccionarse sobre la línea media cuando es cartilaginoso en su totalidad, o ser resecado, lo que dificulta la reconstrucción de la pared abdominal. La fascia posterior del esternón se despega con mucha prudencia y preferentemente con el dedo, de manera que se desplaza hacia atrás el pericardio y los fondos de saco pleurales, que en principio no se deben abrir. El ligamento  esternopericárdico  no  ofrece  resistencia  importante.  El  dedo  asciende  entonces  sin problema lo más alto posible. Se retoma el despegamiento desde el manubrio esternal donde puede ser   hemorrágico   por   las   venas   yugulares   anteriores.   Después   de   la   sección   del   ligamento interclavicular, el dedo se insinúa prudentemente entre el                                                                                                      esternón, hacia adelante, y el cuerpo adiposo retroesternal en el seno del cual se encuentra el tronco braquiocefálico venoso izquierdo hacia atrás. Las maniobras altas pueden ser facilitadas por un pequeño despegamiento cutáneo transversal supraesternal.

Una vez liberada la cara posterior del hueso, se corta (preferentemente con la sierra oscilante) sin alejarse de la línea media y sin perderse en los cartílagos, lo que dificulta la reconstrucción y supone un riesgo de hemorragia del pedículo torácico interno.

En casos de extrema urgencia se puede efectuar una esternotomía manual, incluso con una cizalla. Se separan progresivamente, con la ayuda del separador de Finochietto, los dos bordes óseos hasta obtener la abertura requerida sobre el saco pericárdico y los fondos de saco pleurales.

Éstos deben desplazarse suavemente hacia los lados, intentando evitar su abertura, en realidad poco grave, pero que requeriría un drenaje al final de la intervención.

La separación del esternón pone en tensión el tronco braquicefálico venoso izquierdo, escondido en los restos del cuerpo adiposo retroesternal; se debe desconfiar y separarlo suavemente. Hacia abajo, en la unión de la parte torácica y abdominal, el diafragma rápidamente limita la abertura. Es a este nivel que se puede seccionar de delante hacia atrás y, después de la abertura del pericardio, se amplía la incisión diafragmática hasta el orificio de la vena cava inferior sin lesión muscular ni nerviosa.

Ampliación después de incisión subcostal

Es relativamente fácil prolongar una incisión subcostal derecha hacia el hemitórax izquierdo, siguiendo de forma natural la incisión cutánea sobre el tórax, a nivel del séptimo espacio intercostal izquierdo. La sección del reborde  condrocostal da acceso a este espacio cuya abertura está asegurada  por la sección, a ras de la costilla inferior, de los músculos intercostales. La frenotomía realizada es radial, paracardíaca, relativamente desnervante. Esta ampliación puede ser usada en cirugía pancreática cuando es necesario completar una pancreatectomía cefálica y extender su exéresis   al bazo o al estómago.

 

Toracofrenoceliotomías

Usadas en cirugía programada, estas incisiones comportan una celiotomía oblicua, una frenotomía y una toracotomía en el séptimo o noveno espacio intercostal con obligada sección y resección del reborde condrocostal. La colocación del enfermo es importante. Debe estar colocado en decúbito posterolateral y sostenido: un punto de apoyo anterior púbico, dos puntos de apoyo posteriores, uno sacro, otro dorsal y el brazo superior fijo a un marco rígido. El apoyo está desplazado bajo la base torácica y ayuda a la abertura del espacio intercostal.

La incisión cutánea empieza a nivel del ombligo, se dirige oblicuamente hacia arriba y hacia afuera, franqueando el reborde condrocostal y siguiendo la costilla elegida hasta pararse en la línea axilar posterior.

 

Reparación de las incisiones toracoabdominales

Antes del cierre es necesario drenar los dos compartimentos, según criterios diferentes: el tórax, con un sistema antirretorno cerrado, mediante drenajes de silicona de gran calibre, situado atrás y exteriorizado sobre la línea axilar por un orificio propio. El abdomen, si se considera el drenaje útil, mediante drenajes tubulares aspirativos situados bajo la cúpula y que se exteriorizan por una contraincisión lateral en el flanco. La sutura del diafragma debe ser perfecta para separar completamente las dos cavidades.

 

Reparación del diafragma

La sutura se realiza con puntos separados, puntos simples, en X o U moderadamente apretados. Los hilos reabsorbibles actuales ofrecen total seguridad. Los nudos son habitualmente apretados sobre la vertiente abdominal del diafragma. Los puntos más anteriores de la reparación diafragmática se pasan sin ser anudados inmediatamente.

 

Reconstrucción torácica

El espacio intercostal se cierra con la ayuda de un acerca costillas. En teoría la sutura de los músculos intercostales es deseable aunque no siempre posible. La aproximación costal y la sutura de los músculos peritorácicos son las que aseguran la hermeticidad.

Las costillas pueden ser aproximadas por hilos gruesos, reabsorbibles o no, que rodean el borde superior de la costilla superior y pasan preferentemente a través de la costilla inferior con la ayuda de un pasahilos de Ollier, de manera que se evita la compresión del pedículo intercostal.

Se reexpande el pulmón y los últimos hilos diafragmáticos son anudados, separando  la  cavidad torácica de la abdominal. Se vigilará con el mayor cuidado la correcta reconstrucción del ángulo de enlace entre la frenotomía y la incisión del cartílago costal, ya que pueden subsistir comunicaciones, causa de neumotórax postoperatorio persistente.

 

Cierre de la celiotomía

Se procede de forma convencional en dos planos, un plano profundo cerrando el peritoneo y la hoja profunda de la vaina del recto y la transversa continua; un plano superficial suturando la hoja anterior de la vaina del recto y los otros músculos largos. La elección para la piel entre la sutura y las grapas es una cuestión personal.

 

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