Abdomen Hostil

 

Abdomen Hostil

El abdomen hostil es una condición crítica y de extrema complejidad en cirugía, definida por un estado fisiopatológico severo de la cavidad abdominal, usualmente tras cirugías abdominales fallidas o iterativas. Esta situación conlleva una morbilidad y mortalidad que supera el 50% y representa un desafío médico, logístico y económico significativo.

La condición se caracteriza por una serie de alteraciones graves y coexistentes:

Alteración Severa de la Anatomía: La cavidad abdominal se encuentra abierta o ha sufrido múltiples intervenciones, con los bordes de la pared abdominal retraídos y un aumento masivo del tejido fibroso. Los órganos internos, especialmente las asas intestinales, están adheridos y compactados en un "bloque" inextensible.

Dificultad Quirúrgica Extrema: La disección o separación segura de los tejidos es casi imposible debido a la fibrosis. Esto incrementa exponencialmente el riesgo de lesión iatrogénica de las asas intestinales y la aparición de nuevas fístulas.

Complicaciones Asociadas: El cuadro se acompaña frecuentemente de sepsis persistente, fallos en las anastomosis (fugas), fístulas entero cutáneas y trastornos del tránsito intestinal.

Desgaste Fisiológico: La suma de la sepsis y las complicaciones aumenta drásticamente la demanda calórica del paciente, agotando sus reservas fisiológicas.

Causas Principales: Las causas fundamentales radican en lesiones gastrointestinales no resueltas en un primer abordaje quirúrgico, lo que conduce a: Cirugías iterativas (múltiples reintervenciones). Sepsis abdominal persistente. Uso de tecnologías avanzadas que no siempre se dominan adecuadamente. Estas reintervenciones, a su vez, perpetúan el ciclo de nuevas lesiones y prolongan el estado séptico.

El manejo del abdomen hostil requiere un enfoque agresivo, sistematizado y multidisciplinario en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI):

Abdomen Abierto Controlado: Se debe considerar el manejo del abdomen mediante técnicas de abdomen abierto (laparotomía contenida o temporalmente cerrada) para permitir un control adecuado de la cavidad, monitorización de posibles fugas y prevención del síndrome compartimental abdominal (hipertensión intraabdominal).

Control de Daños (Damage Control): El cirujano debe tomar decisiones rápidas para realizar un "control de daños" efectivo, con el objetivo de truncar la escalada de la sepsis y estabilizar al paciente.

Abordaje Multidisciplinario: El manejo de los problemas infecciosos, nutricionales y quirúrgicos requiere la colaboración de diferentes especialistas.

Dada la complejidad, el alto costo y el riesgo de muerte, es fundamental estandarizar los criterios de diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, la piedra angular del manejo del abdomen hostil es, sobre todo, su prevención mediante un manejo quirúrgico inicial óptimo y un juicio clínico acertado en las primeras intervenciones.

 

Definición

Hostilidad del latín hostilitas, que indica una actitud provocativa y contraria, generalmente sin motivo alguno, hacia otro ser vivo. Sinónimos: desfavorable, enemigo, rival, antagónico, agresivo, violento, belicoso, ofensivo, intratable.

Abdomen con pérdida persistente de los espacios naturales libres entre los órganos intrabdominales y las estructuras compartimentales (pared abdominal anterior, espacio retroperitoneal, cavidad pélvica etc.), con cambios patológicos fuera de su proporción anatómica normal causados por un síndrome adherencial severo con tejido fibrótico y cicatrizal que no permite una adecuada disección, separación y cicatrización. ^{GPC-AMCG, 2014}

La contaminación difusa de la cavidad abdominal produce una respuesta inflamatoria de toda la cavidad peritoneal, que se ha llamado abdomen hostil. Caracterizado por intestino edematoso y friable, con mesenterio acortado y pared abdominal inflamada, no desatendible, adherencias firmes y perdida de planos de disección.

Se han utilizado términos como abdomen crítico, abdomen hostil, abdomen congelado y abdomen catastrófico sin llegar a un consenso único que unifique esta apocalíptica complicación abdominal.

El tratar este tipo de pacientes, se hace necesario el uso de cuantiosos recursos para solucionar los problemas de salud, tanto profesionales como materiales. ^{Huamán, 2018} El “abdomen catastrófico”, visto como falla intestinal tipo II, demanda la atención de muchos especialistas, para resolver los problemas infecciosos, nutricionales y quirúrgicos.

La falla intestinal tipo II, según la clasificación fisiopatológica propuesta por la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN). ^{Pironi, 2017, Pironi, 2016}  Es la reducción de la función digestiva por debajo del mínimo necesario para la absorción de macronutrientes y/o agua y electrólitos, de tal manera que se precisa suplementación intravenosa (sueros y/o nutrición parenteral) para mantener la salud y el crecimiento. Es menos frecuente que la tipo I, pero más grave, incluye las complicaciones infecciosas, metabólicas y nutricionales que siguen a las resecciones quirúrgicas extensas. Se precisará NPT durante semanas o meses. Las causas de esta falla intestinal son: Intestino corto (la más frecuente en adultos y en niños). Fístula entero-cutánea. Alteración de la motilidad gastrointestinal. Obstrucción mecánica. Afectación de la mucosa del intestino delgado (con disminución de la absorción o aumento de pérdidas). ^{Pironi, 2016, 2017}

 

Desarrollo Histórico del Abdomen Hostil y Abierto

El manejo de la sepsis abdominal y las condiciones que llevan al "abdomen hostil" ha evolucionado drásticamente desde un enfoque médico casi fútil a estrategias quirúrgicas sofisticadas de control de daños.

Inicialmente, la peritonitis generalizada tenía una mortalidad médica del 90%. La introducción de principios quirúrgicos estrictos a principios del siglo XX redujo esta cifra significativamente. Con el tiempo, se reconoció la necesidad de dejar la cavidad abdominal abierta para manejar la infección, prevenir el síndrome compartimental y, finalmente, controlar las fuentes de sepsis.

El concepto y el término "abdomen hostil" (también conocido como catastrófico o congelado) surgieron para describir la pérdida anatómica de los espacios intraabdominales debido a adherencias severas y fibrosis, una situación que impide el cierre primario.

Las estrategias han pasado por la relaparotomía programada (con sus propias complicaciones) al refinamiento de métodos de cierre temporal y la cirugía de control de daños (DCS), que prioriza la estabilización del paciente sobre la reparación definitiva.

 

Línea de Tiempo del Desarrollo Histórico del abdomen hostil

Año	Evento Clave	Descripción
Finales S. XIX	Manejo Médico de Peritonitis	La peritonitis generalizada se trataba médicamente, con una mortalidad extremadamente alta (~90%).
1897	Andrew James Mc Cosh	Primer cirujano en describir el uso del abdomen abierto para el manejo de la sepsis abdominal (drenaje de "gran absceso").
1926	Krishner	Demostró que la mortalidad por peritonitis podía reducirse significativamente (por debajo del 50%) mediante la aplicación estricta de principios quirúrgicos.
1935	Louis Sperling & Owen Wangensteen	Utilizaron la técnica de abdomen abierto específicamente para prevenir el síndrome compartimental abdominal.
1937	Introducción del Término	Se usa por primera vez el término "abdomen catastrófico" (u hostil/congelado) para describir la pérdida de espacios anatómicos por síndrome adherencial severo que impide el cierre primario.
1940	William Heneage Ogilvie	Durante la Segunda Guerra Mundial, describe una técnica de manejo de abdomen abierto utilizando compresas humedecidas con vaselina para proteger las vísceras y permitir un cierre posterior.
Década 1980	Relaparotomías Programadas	Surgió la estrategia de reintervenciones planificadas para controlar el foco infeccioso. Sin embargo, esta práctica generó altas tasas de fístulas y evisceración.
1982	Osvaldo Borráez	Cirujano colombiano pionero en técnicas de control de daños, utilizando una bolsa de solución estéril suturada a la aponeurosis para contener las asas intestinales en casos de trauma hepático.
Década 1990	Cirugía de Control de Daños (DCS)	Refinamiento de los métodos de cierre temporal y consolidación del concepto de DCS para estabilización del paciente crítico.
2009	Clasificación de Björk	Introducción de un sistema de clasificación para el abdomen abierto. El abdomen hostil se define como Estadio IV (abdomen congelado, con o sin fístula, incapaz de cierre).
2014	Guía de Práctica Clínica	La AMCG (Asociación Mexicana de Cirugía General, u organismo similar dependiendo del contexto) publica la guía de práctica clínica para el manejo del abdomen hostil, estandarizando el abordaje.

 

Imagen 1. Se observan las asas de intestino delgado firmemente adheridas sin planos claros de disección con paredes sumamente engrosadas con abundante tejido fibrinoide. Intentar liberar las asas  en estas condiciones  es muy peligroso hasta prohibitivo a menos de una fuga  en su interior. Imagen del autor

Imagen 2. Esta imagen con cúmulos de material fibrinoide, inflamación aguda, asas intestinales  firmemente adheridas.

 

Imagen 3. Se aprecia un bloque visceral bien organizado llamado abdomen congelado con acúmulos de  fibrina y sin planos de disección que nos permitan distinguir entre un órgano y otro, más material fibrino purulento como dato franco de  infección.

Imagen 4. Un paciente con abdomen abierto manejado de forma subóptima, con múltiples intervenciones provocando lesiones advertidas e inadvertidas, mal uso de drenajes para controlar la infección. Se observa  un bloque de asas bien organizadas, con acúmulos de material fibrinoide, salida de material intestinal.

 

 

 

 

Imagen 5. Paciente masculino con abdomen hostil después de 13 cirugías. Se cumple completamente criterios de definición y diagnostico de abdomen hostil.

Figura 6. Abdomen hostil posterior a 5 cirugías, Manejo laparotomico con disección digital, separación de componentes  y cierre posterior de  2 lavados y manejo con cavidad abierta  dejando estoma distal de colon

 

Epidemiologia

El abdomen catastrófico es una condición médica-quirúrgica infrecuente, su incidencia es baja, según la Organización Mundial de la Salud, se reporta 1 caso de 100 mil habitantes; ^{Cuendis Velázquez, 2016} presenta una alta mortalidad que puede superar el 50 %, asociado a las cirugías iterativas y sus complicaciones. ^{Vila Vives Pablo, 2012. Prieto, 2017}

La patología presenta una mayor incidencia en adultos que en edad pediátrica, sobre todo en edades mayores de 50 años; no existe predilección alguna por el género.

Su mayor frecuencia se observa en pacientes con estadías prolongadas de hospitalización con pluripatologías y asociado a infecciones nosocomiales. ^{Huamán E, 2018} Los pacientes que están en riesgo de padecer de un abdomen catastrófico son aquellos con antecedentes de múltiples cirugías, (>2) peritonitis secundaria y terciaria, enfermedades granulomatosas (tuberculosis peritoneal), carcinomatosis peritoneal, pacientes manejados con abdomen abierto. ^{Arenas Marquez, 2014}

 

Etiología

El abdomen hostil es una patología grave y compleja, usualmente adquirida, que resulta de un ciclo vicioso de enfermedad severa y múltiples intervenciones quirúrgicas fallidas. No es una enfermedad primaria, sino una consecuencia de la incapacidad para resolver la patología inicial (comúnmente sepsis persistente o lesiones gastrointestinales), lo que conduce a un deterioro anatómico y fisiológico progresivo.

Causas y Factores de Riesgo Principales

La etiología del abdomen hostil es multifactorial, pero siempre converge en la alteración severa de la cavidad abdominal:

·  Múltiples Cirugías Abdominales: El factor de riesgo más crítico (más de 2 intervenciones).

·  Lesiones Gastrointestinales No Resueltas: La causa principal. Las fugas anastomóticas o lesiones inadvertidas que no se controlan en la cirugía inicial requieren reintervenciones iterativas, que generan más adherencias y perpetúan la sepsis.

·  Infección Severa: Peritonitis secundaria grave, abscesos persistentes.

·  Patologías Inflamatorias/Oncológicas: Pancreatitis aguda severa, enfermedad de Crohn, carcinomatosis peritoneal, tuberculosis peritoneal u otras enfermedades granulomatosas.

·  Trauma y Manejo Previo: Pacientes manejados previamente con la técnica de abdomen abierto (laparostomía descompresora), radioterapia extensa, o trastornos de la cicatrización.

 

Complicaciones Asociadas a las Múltiples Intervenciones

Las reintervenciones necesarias para manejar el abdomen hostil no están exentas de riesgos y a menudo generan complicaciones adicionales que comprometen aún más al paciente:

Complicación	Frecuencia (%)	Descripción
Oclusión Intestinal por Adherencias	44-46% (recurrencia postoperatoria)	Formación masiva de tejido fibroso que bloquea el tránsito intestinal.
Fístulas Entero cutáneas	22%	Comunicaciones anormales entre el intestino y la piel, especialmente tras cirugías de urgencia complejas.
Evisceración	18%	Exposición de las vísceras al exterior a través de la herida quirúrgica.
Abscesos Intraabdominales	15-30%	Colecciones localizadas de pus dentro de la cavidad abdominal.
Síndrome del Intestino Corto	60%	Resultado de resecciones intestinales extensas necesarias para tratar lesiones o necrosis, llevando a malabsorción severa.
Sepsis Abdominal Postquirúrgica	2% (general, pero mayor en estos casos)	Infección sistémica grave originada en el abdomen.

 

Impacto Fisiológico y Pronóstico

Los pacientes con abdomen hostil tienen una morbilidad y mortalidad extremadamente altas. La infección persistente agota las reservas fisiológicas del organismo, mientras que la incapacidad de utilizar el tracto gastrointestinal compromete gravemente su estado nutricional. El desafío para el equipo quirúrgico y médico es controlar la fuente de infección sin causar daño adicional (falla intestinal o falla de pared abdominal) en un paciente ya de por sí crítico.

 

Imagen 7. Múltiples intervenciones quirúrgicas; adherencias de epiplón a la pared  típicas de múltiples cirugías, asas de intestino delgado con proceso de adherencias heterogeneo

Imagen 8. Peritonitis por fuga intestinal. Asas de intestino delgado muy dilatadas con pared engrosada y evidencia franca de fuga intestinal con la consiguiente tinción de todos los tejidos y acúmulos de fibrina.

 

Imagen 9. Carcinomatosis. Adherencias de epiplón y mesenterio por neoformación tisular, en ocasiones son tan severas que provocan un abdomen hostil.

Imagen 10. Tuberculosis peritoneal. Peritonitis por tuberculosis con el hallazgo típico de “granos de mijo”. La inflamación que genera esta infección puede llevar a un síndrome adherencial severo con abdomen hostil.

Imagen 11. Enfermedad de Crohn. Asas de intestino delgado con engrosamiento de su pared con acúmulos de fibrina  y un proceso inflamatorio heterogéneo típico de la enfermedad de Crohn , que en ocasiones puede provocar abdomen hostil.

 

 

Fisiopatología del Abdomen Hostil

El desarrollo del abdomen hostil es multifactorial, implicando la respuesta del organismo al trauma quirúrgico, la hipoxia tisular y la inflamación descontrolada.

1. Factores Desencadenantes Iniciales

La génesis de las adherencias peritoneales y el tejido fibrótico comienza con la primera intervención quirúrgica, influenciada por:

·  Agentes Externos: Presencia de talco, suturas, textiles, drenajes o material protésico en la cavidad.

·  Técnica Quirúrgica: Manejo inadecuado de tejidos, uso excesivo de electrocoagulación, sangrado abundante o tiempos quirúrgicos prolongados.

·  Inflamación Persistente: Traumatismo de las superficies peritoneales o contacto con material intestinal, que desencadena una cascada molecular que deriva en tejido fibrótico y cicatricial.

2. Hipoxia-Isquemia y Daño por Reperfusión

Las múltiples intervenciones y la condición crítica del paciente llevan a periodos prolongados de deficiencia de oxígeno (hipoxia-isquemia visceral). El cuerpo prioriza el flujo sanguíneo al cerebro y al corazón, dejando las vísceras abdominales en un estado de metabolismo anaeróbico, lo que causa daño celular progresivo hasta la necrosis.

Cuando se intenta restablecer el flujo sanguíneo (reperfusión), se produce un daño adicional por:

·  Edema Celular: Paso masivo de sodio al espacio intracelular.

·  Producción de Radicales Libres de Oxígeno: Daño molecular a la microvasculatura y células endoteliales.

·  Respuesta Inflamatoria Aguda: Activación de la quimiotaxis y consumo de fosfatos de alta demanda.

·  Síndrome compartamental intraperitoneal visceral  lo que  isquemia  intestinal. De ahí la  falla en  anastomosis o cierre primario en este estado de inflamación

3. Hipertensión Intraabdominal (HIA) y Síndrome Compartimental Abdominal (SCA)

La inflamación persistente y el daño tisular conducen a un aumento crítico de la presión dentro del abdomen:

·  Aumento de la Permeabilidad Capilar: La lesión capilar prolongada incrementa la resistencia venosa, causa congestión y fuga capilar (edema), aumentando el volumen de líquido libre en la cavidad.

·  Efecto "Doble-Presión": La presión aumenta tanto por el contenido intraluminal/líquidos como por la compresión externa de la pared abdominal edematosa, llevando a un TGI afuncional.

·  Definición de HIA y SCA:

o HIA: Presión intraabdominal (PIA) > 12 mmHg.

o SCA: PIA de 21-25 mmHg o más, asociada a disfunción orgánica múltiple (riñón, pulmón, corazón, intestino, cerebro).

4. Consecuencias Sistémicas y Disfunción Multiorgánica (SDMO)

Si la respuesta inflamatoria no se resuelve, se vuelve sistémica, causando:

·  Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).

·  Translocación Bacteriana: La alteración de la barrera intestinal permite el paso de bacterias del intestino al torrente sanguíneo, exacerbando la sepsis y contribuyendo al SDMO.

·  Fallo de Órganos Distantes: El SDMO es la consecuencia final de este proceso.

La persistencia de la isquemia y la hipertensión intraabdominal es la indicación principal para el manejo con abdomen abierto (laparostomía), con el fin de controlar la presión y limitar el daño local y sistémico.

Figura 12

. Fisiopatologia en abdomen hostil de Falla Organica Multiple

El abdomen hostil se manifiesta a través de un deterioro sistémico y local severo. El diagnóstico se basa en una combinación de la historia clínica del paciente, los hallazgos físicos y estudios de imagen específicos, aunque frecuentemente el diagnóstico definitivo se establece durante la cirugía.

 

Presentación Clínica Principal

Las manifestaciones son el resultado de la sepsis persistente, la oclusión intestinal y el fallo orgánico inminente. El paciente presenta un cuadro crítico con:

· Dolor Abdominal Agudo: Presente en hasta el 90% de los casos y a menudo insidioso.

· Sepsis Abdominal: Signos de infección sistémica en el 70% de los pacientes (fiebre, taquicardia, inestabilidad hemodinámica).

· Alteraciones Gastrointestinales: Náuseas, vómitos y alteraciones del ritmo intestinal (50-60% presenta oclusión intestinal).

· Deterioro Anatómico Local: Heridas abiertas, infectadas, adherencias masivas, fístulas entero cutáneas visibles y signos de desnutrición severa.

· Inestabilidad Hemodinámica: Signos vitales que reflejan hipovolemia, hipoxia y alteración del estado de conciencia.

 

Proceso Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha comienza con una anamnesis exhaustiva, buscando los factores de riesgo ya conocidos (múltiples cirugías previas, peritonitis, enfermedad de Crohn, etc.).

· Clínica Pre-quirúrgica: La sospecha clínica es fundamental, pero a menudo el diagnóstico de certeza es transoperatorio (durante la cirugía), momento en el cual las decisiones del cirujano son cruciales para el pronóstico del paciente.

· Estudios de Imagen:

o Radiografías de Abdomen: Pueden mostrar signos de oclusión intestinal, como niveles hidroaéreos y dilatación de las asas.

o Tomografía Computarizada (TC) con Contraste: Es la herramienta de imagen clave. Revela engrosamiento de las paredes intestinales y del mesenterio, asas interpuestas, zonas de estenosis, mesenteritis retráctil y, en casos crónicos graves, calcificaciones peritoneales.

o  

El Rol Central de las Adherencias

Las adherencias peritoneales severas son la base fisiopatológica del abdomen hostil. La reacción inflamatoria exagerada y la cicatrización patológica no solo dificultan la cirugía, sino que son la causa principal de la oclusión intestinal.

La prevención de adherencias es, por tanto, una prioridad quirúrgica diaria para evitar esta condición.

Recomendaciones de Buena Práctica Clínica (Principios de Halsted)

Para prevenir la formación de adherencias y, por ende, el abdomen hostil, los cirujanos deben adherirse a principios quirúrgicos meticulosos:

1.Estricta Asepsia.

2.Manejo Delicado de los Tejidos: Evitar la deshidratación del peritoneo expuesto.

3.Correcta Hemostasia: Eliminar coágulos y evitar sangrado.

4.Mantenimiento de los Volúmenes Sanguíneos.

5.Cuidadosa Aproximación de los Tejidos.

6.Minimizar la Tensión de los Tejidos.

Además, se recomienda el uso de instrumentos cortantes fríos (tijeras) para la adhesiólisis, evitar suturas altamente reactivas (seda) y usar guantes sin talco.

 

¿Existen sustancias/dispositivos para evitar las adherencias? cuál es su impacto?

Si existen, materiales como el seprafilm® y el guardix® que han mostrado buenos resultados en la prevención de adherencias postoperatorias. Sin embargo no hay reportes de ensayos aleatorizados que demuestren eficacia en la prevención de abdomen hostil.

Las membranas de carboximetilcelulosa/ácido hialurónico y la icodextrina son efectivas en la disminución de adherencias posoperatorias. Sin embargo no disminuyen la incidencia de Re-operaciones por oclusión intestinal adherencial, en el seguimiento a largo plazo.

Recomendación de buena práctica: Es importante reconocer y utilizarlos solo en las situaciones específicas y con las condiciones locales (de los tejidos) adecuadas, ya que su mala indicación/uso puede provocar reacciones peritoneales devastadoras que conducen a un abdomen hostil, sugerimos no utilizar en casos en los que existe una anastomosis, superficies serosas despulidas o riesgo de sangrado. (AMCG, 2014)

 

Escalas e índices de detección  y valoración de abdomen hostil

Se han descrito índices para la detección preoperatoria de abdomen hostil y así predecir la incidencia de complicaciones trans-operatorias dada la dificultad quirúrgica inherente al mismo. Los criterios que utilizan son basados en hallazgos preoperatorios (anamnesis) y hallazgos transoperatorios (adherencias) sin embargo estos índices no se han utilizado de manera sistemática en la práctica quirúrgica mundial. (AMCG, 2014)

Algunos reportes mencionan índices que predicen la prevalencia del abdomen hostil, considerando antecedentes, cuadro clínico y hallazgos transoperatorios, sin embargo no existe consenso  que valide la utilización generalizada de estos.

 

Tabla. Indicé de predicción de abdomen hostil
Criterios prequirurgicos	Criterios postquirurgicos
Sin cirugías previas, sin hernias de pared abdominal y sin enfermedades cutáneas y/o  infección.	Anatomía normal fuera de las variantes anatómicas de la patología quirúrgica a tratar
Una laparotomía previa o hernia en el área anatómica donde se pretende operar	Adherencias epiploicas
Dos laparotomías previas, infección de pared abdominal, coagulopatía, hipertensión portal, historia de radiación abdominal, enfermedad de Crohn	Adherencias intestinales localizadas hacia el área donde se va a operar y/o lesión advertida que no requiere laparotomía para repararla
Mas de dos laparotomías, historia de absceso intrabdominal y/o peritonitis difusa, tumoración abdominal grande, malla grande en área quirúrgica, obstrucción intestinal y dilatación de asas, Laparoscopia previa fallida por adherencias, ascitis, radiación, enfermedad de Crohn, inestabilidad hemodinámica, EPOC severo, embarazo tardío, infección cutánea en sitio de cirugía	Síndrome adherencial severo y/o  conversión a laparotomía

 

Estadificación de adherencias intestinales

La clasificación del grado de adherencias y la condición de la cavidad abdominal es fundamental para determinar el pronóstico y las opciones terapéuticas. La escala de Björck es una herramienta clave que define cuatro escenarios de abdomen abierto, considerando variables como adherencias, fijación de la pared abdominal, contaminación y fístulas.

 

 

Imagen Björk 1ª: Abdomen abierto limpio, sin adherencias entre el intestino y la pared abdominal, así como ausencia de fijación y/o lateralización de la pared abdominal.

Imagen Björk 1 b: Abdomen abierto contaminado sin adherencias y/o fijacion de la pared.

Imagen  Björk 2ª: Abdomen limpio con desarrollo de adherencias y fijación de la pared abdominal

Imagen. Björk 2b: Abdomen abierto contaminado con desarrollo de adherencias y/o fijación de la pared abdominal

 

Imagen. Björk 3 abdomen abierto complicado con fistula y/o fuga intestinal

Imagen Björk 4: Abdomen congelado con intestinos adheridos/ fijos imposible de afrontar, con o sin fistula

 

Tabla Indicé para peritonitis de Manheim
Factor de riesgo	Valor si está presente
Edad > 50 años	5
Sexo femenino	5
Falla orgánica	7
Malignidad	4
Peritonitis >24 horas de duración prequirúrgica	4
Sepsis de origen no colónico	4
Peritonitis generalizada difusa	6
Exudado
Claro	0
Turbio-purulento	6
Fecal	12
Definiciones de falla orgánica
Riñón	Creatinina >177 umol/L Urea > 167 umol/L Oliguria < 20 ml/h
Pulmón	PO2<50 mm Hg PCO2> 50 mm Hg
Choque	Hipo dinámico o hiperdinamico
obstrucción intestinal	Parálisis de > de 24 horas u obstrucción mecánica completa

 

Indicé de Manheim desarrollado en Alemania en la segunda mitad del siglo XX y se utiliza para determinar la severidad de la peritonitis y tiene  alta sensibilidad como valor pronostico.

 

Apache II. Determina en el paciente critico la severidad de su enfermedad y su pronóstico de mortalidad.

 

Implicaciones Clínicas de la Escala de Björck (Grados 3 y 4)

Los pacientes que alcanzan los grados más altos de la escala de Björck (especialmente el Grado 4, conocido como "abdomen totalmente congelado" u hostil) presentan desafíos clínicos extremos:

· Imposibilidad de Estoma Convencional: La nula posibilidad de movilizar asas intestinales y la ausencia de piel sana circundante impiden la creación de un estoma funcional.

· Problemas Dermatológicos: La exposición continua al efluente intestinal causa dermatitis química severa en la piel perilesional.

· Manejo Nutricional Complicado: Tradicionalmente, estos pacientes requerían ayuno prolongado y nutrición parenteral total (NPT) durante meses, lo que conllevaba riesgos significativos de complicaciones sépticas relacionadas con el catéter central o el síndrome de sobrealimentación.

 

 

Prevención del Abdomen Hostil

La prevención del abdomen hostil se centra fundamentalmente en la minimización de la formación de adherencias peritoneales. Una vez identificados los factores de riesgo y las causas que aumentan la incidencia de estas adherencias (mencionadas en secciones anteriores, como agentes extraños y manejo inadecuado de tejidos), se pueden establecer conductas quirúrgicas específicas para mitigarlas.

La piedra angular de la prevención no reside tanto en el uso de membranas antiadherencia (cuya eficacia puede ser limitada en este contexto), sino en la adhesión estricta a los principios de la buena práctica quirúrgica, que han demostrado los mejores resultados a largo plazo.

 

Principios Clave y Conductas Preventivas

La filosofía de William Stewart Halsted sigue siendo la guía maestra para cualquier cirujano que opere la cavidad abdominal. Adoptar estas prácticas en la rutina diaria es esencial:

Principio de Halsted	Conducta Preventiva Específica
Manejo Delicado de los Tejidos	Minimizar la manipulación agresiva; evitar la deshidratación del peritoneo expuesto durante la cirugía.
Hemostasia Correcta	Controlar meticulosamente cualquier sangrado; eliminar coágulos de la cavidad peritoneal antes del cierre.
Estricta Asepsia	Prevenir la contaminación y la respuesta inflamatoria asociada.
Cuidadosa Aproximación de los Tejidos	Asegurar un cierre adecuado sin tensión excesiva.
Minimizar la Tensión de los Tejidos	Evitar suturas bajo tensión que comprometan la perfusión tisular.

 

Otras Recomendaciones Específicas

Además de los principios de Halsted, existen prácticas contemporáneas específicas para reducir la formación de adherencias:

· Técnica Quirúrgica Meticulosa: Preferir la cirugía de mínima invasión (laparoscopia o robótica) siempre que sea posible, ya que reduce significativamente la incidencia de adherencias comparada con la laparotomía abierta.

· Control de Agentes Externos:

o    Eliminar el Talco: Lavar los guantes quirúrgicos de forma exhaustiva o utilizar guantes libres de talco. El talco es un potente agente inflamatorio.

o    Evitar Materiales Reactivos: No utilizar suturas altamente reactivas (como la seda o el poliéster) en la cavidad peritoneal; preferir materiales sintéticos monofilamento.

o    Uso Racional de Drenajes: Limitar el uso de drenajes al mínimo imprescindible, ya que actúan como cuerpos extraños y puntos de anclaje para la formación de adherencias.

· Prevención de la Isquemia: Evitar el uso excesivo de la electrocoagulación, que daña el tejido peritoneal y favorece la cicatrización patológica.

· En resumen, la mejor herramienta contra el abdomen hostil es un juicio clínico prudente y una técnica quirúrgica impecable, enfocada en la delicadeza, la limpieza y la minimización de la respuesta inflamatoria local.

 

Tratamiento del Abdomen Hostil

El tratamiento del abdomen hostil es un desafío complejo que requiere una toma de decisiones óptima y la evitación de sesgos. La naturaleza intrínseca de esta patología hace que el manejo quirúrgico ideal sea, paradójicamente, el "no manejo" quirúrgico en la medida de lo posible.

 

Principios Generales del Tratamiento

El objetivo principal es estabilizar al paciente, controlar la sepsis y evitar daños adicionales, priorizando la vida sobre la reparación anatómica inmediata.

1.     Manejo Conservador (Diferir la Cirugía):

Siempre que sea posible, se debe diferir cualquier intervención quirúrgica electiva. El abdomen hostil presenta un alto riesgo de:

· Lesiones inadvertidas de asas intestinales.

· Resecciones intestinales innecesarias (la causa número uno del síndrome de intestino corto por los cirujanos).

· Sangrado transoperatorio masivo.

· Mala cicatrización de tejidos.

2.  Indicaciones Absolutas de Reintervención Urgente:

          Solo existen dos indicaciones claras para una reintervención urgente en un abdomen hostil:

· Sangrado intraabdominal activo.

· Foco de infección abdominal incontrolable por métodos percutáneos, que cause contaminación extensa de la cavidad.

3.     Soporte Nutricional Imperativo:

Estos pacientes cursan con un alto riesgo nutricional debido a la falla intestinal y la sepsis persistente. Es imperativo iniciar la terapia nutricional parenteral (vía intravenosa) inicialmente. Las anastomosis intestinales están contraindicadas debido a las malas condiciones locales y sistémicas del paciente para una cicatrización adecuada.

4.     Manejo del Abdomen Abierto:

       Si se interviene quirúrgicamente, o si el paciente ya presenta un abdomen abierto, el manejo se centrará en el control de daños (damage control):

· Permitir el control adecuado de la cavidad abdominal.

· Diagnosticar tempranamente fugas o lesiones.

· Prevenir el aumento de la presión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal.

 

Pasos Fundamentales en la Laparotomía de un Abdomen Hostil

Cuando la reintervención es inevitable, el cirujano debe seguir un protocolo estandarizado y cuidadoso:

1.Acceso Cuidadoso: Minimizar el trauma en la entrada a la cavidad.

2.Limpieza: Retirar material necrótico y purulento.

3.Identificación: Localizar y controlar la fuente de contaminación.

4.Exploración: Revisar sitios de sutura previos y buscar lesiones no detectadas inicialmente.

5.Derivación Proximal: Considerar la creación de una ostomía temporal para desviar el flujo intestinal por encima de la zona lesionada o inflamada.

6.Cierre Temporal Abdominal: Utilizar técnicas de cierre temporal para manejar la presión y permitir futuras reintervenciones programadas.

Se sugiere utilizar las guías de Surviving Sepsis Campaign para optimizar las condiciones generales del paciente antes de cualquier procedimiento.

 

Figura. Toma de desiciones en el majeo de abdomen hostil

 

Abordaje Quirúrgico y Tratamiento del Abdomen Hostil

El manejo quirúrgico del abdomen hostil requiere un juicio clínico experto. El principio fundamental es "primum non nocere" (primero no hacer daño), reconociendo que el paciente en estas condiciones presenta un alto riesgo de lesiones inadvertidas y complicaciones si se interviene sin una indicación clara y un plan meticuloso.

Principio Rector: Evitar la Cirugía Siempre que Sea Posible

El manejo ideal es el "no manejo" quirúrgico electivo. Solo se justifica una reintervención urgente ante sangrado incontrolable o un foco séptico abdominal no manejable percutáneamente. El objetivo es el control de daños, no la reparación definitiva.

Abordaje Quirúrgico Cuidadoso (Laparotomía)

Si la cirugía es necesaria, el acceso debe ser meticuloso:

1.Acceso Controlado: Iniciar la incisión en una región sana de la pared abdominal, proximal o distal a cicatrices previas, y progresar con disección digital cuidadosa para evitar lesionar las asas intestinales adheridas.

2.Aislar el Bloque Adherencial: Trabajar en la periferia del "bloque congelado" de adherencias.

3.Prioridad: Control del Asa Aferente: Identificar y controlar el asa intestinal proximal (alimentaria) es vital.

4.Considerar Derivación Digestiva: Prepararse para derivar el tubo digestivo mediante esofagostomía, gastrostomía, o estoma terminal tipo Brooke si es necesario.

Principios Fundamentales del Manejo Quirúrgico Urgente

El juicio del cirujano se basa en cuatro pilares para controlar la situación crítica:

1.Control de la Infección: Logrado mediante la derivación proximal del contenido intestinal.

2.Debridación Efectiva: Retirar todo el tejido necrótico y purulento.

3.Cierre Temporal: Manejar la cavidad abdominal de forma abierta.

4.Reoperación Planeada: Planificar futuras reintervenciones programadas para limpieza y control.

Manejo del Abdomen Abierto y Cierre Temporal

La indicación para el manejo del abdomen abierto en el contexto hostil es obligatoria debido al riesgo de lesiones inadvertidas, la necesidad de re-exploración y la prevención de la hipertensión intraabdominal (PIA).

· Objetivos del Abdomen Abierto: Evitar evisceración, facilitar exploraciones iterativas, prevenir el síndrome compartimental abdominal y mejorar el tiempo de cierre definitivo.

· Sistemas de Cierre Temporal:

o    Métodos Pasivos: Evitan el síndrome compartimental pero perpetúan la pérdida de líquidos y la deshidratación de las asas.

o    Métodos Activos (Sistemas de Aspiración): Son los más recomendados. Permiten la cuantificación precisa de líquidos perdidos, aspiración de fluidos proinflamatorios, y favorecen el cierre primario retardado de la fascia (Ej: Parche de Wittmann® con aspiración y sistemas de cierre asistido por vacío).

Manejo Multidisciplinario y Soporte Integral

La estabilización del paciente requiere un enfoque holístico:

· Soporte Nutricional: Fundamental para combatir el estado hipercatabólico y el síndrome de intestino corto. Inicio temprano de NPT.

· Terapia Antibiótica/Antifúngica: Controlar la sepsis y la translocación bacteriana.

· Monitorización: Uso de escalas de severidad como Björk (para abdomen abierto), Manheim (para peritonitis) y APACHE II para estandarizar la medición del problema y guiar la toma de decisiones.

· Soporte Psicológico y Aislamiento: Manejo integral del paciente.

 

Alternativas Terapéuticas Innovadoras

Para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes graves, se han desarrollado técnicas que permiten el manejo del efluente intestinal de manera más eficiente y menos costosa, reiniciando la nutrición enteral:

1. Técnica del Condón de Rivera para Fístulas Enteroatmosféricas

Esta técnica de bajo costo y accesible permite derivar el flujo intestinal fuera de la herida abdominal.

·  Beneficios:

o Reinicio de la Vía Oral: Estimula el trofismo intestinal y la producción de sustancias que reducen la inflamación sistémica.

o Destete de la NPT: Permite cubrir total o parcialmente los requerimientos nutricionales por vía enteral.

o Cicatrización: Al disminuir la irritación local, se favorece la granulación y el cierre de la herida, que puede requerir injertos de piel o rotación de colgajos posteriormente.

Imagen. Paciente con abdomen hostil y fistula enterocutanea  se manejo con estoma y  Condon en la fistula.

 

2. Manejo Dietético y Farmacológico

En casos seleccionados (incluso ambulatorios), se puede optimizar el manejo del efluente mediante:

·  Dieta Específica: Dieta sin fibra y uso de electrolitos orales.

·  Farmacología: Administración de loperamida o, en casos de síndrome de intestino ultracorto, el empleo de octreótido de larga duración para disminuir el volumen del efluente.

3. Comparación con Dispositivos de Alto Costo

Existen dispositivos más elaborados, como la "dona", la corona y el embudo, a menudo asociados a sistemas de presión negativa (VAC).

Ventajas/Desventajas: Ofrecen resultados similares a la técnica del condón, pero con costos significativamente más elevados (hasta un 300% más) y menor disponibilidad en todas las unidades médicas, haciendo que la técnica de Rivera sea una alternativa costo-efectiva y accesible.

 

A.  Visceral Packing: Técnica simple en la cual el intestino es cubierto por una lámina estéril encima de las cuales se coloca paquete de gasas y se realizan 4-5 suturas de retención.

B. Towel clips: mediante pinzas de campo quirúrgico se aproximan los bordes cutáneos de la pared abdominal y los planos subyacente se mantienen sin suturar. Material cubierto por un apósito quirúrgico estéril y una lámina adyacente. Método rápido, de bajo costo, actualmente en desuso debido a daño de los bordes cutáneos hasta ausencia en la resolución de patología, ^{Tarasconi Antonio, 2018}

   c) Suturas de retención: son suturas de espesor total, es decir que van desde el interior de la cavidad peritoneal, en todas las capas de la pared abdominal incluida el peritoneo. Es una técnica muy atirantada asociándose con varias complicaciones: isquemia de la pared abdominal, necrosis de los bordes, exacerbación de SCA entre otras. ^{Escusol, 2015}

     d) Wittmann Patch: Mediante la utilización de dos láminas adherentes de polímero biocompatible, que estarán constituidas por ganchos o por bucles. Van a ser cubiertas por un escudo hipobárico formado por una gasa estéril que envuelve el dren y plástico adherente; produciendo un cierre hermético de la herida. Es ideal si se necesitan valoraciones continuas. ^{(Arenas, 2010).}

   e) Zipper: Se insertan en ambos bordes de la piel, dejando la aponeurosis sin cerrar, o su variante introduciendo una malla lo que facilita el cierre central. El principal objetivo es poder revisar el número de veces necesarias. ^{Tarasconi Antonio, 2018}

     f) Bolsa Bogotá: Usamos una bolsa estéril recolectora de orina a la cual se le realiza un corte al borde lateral, para poder obtener una lámina plana que pueda cubrir en su totalidad la herida; se sutura la piel lo cual evitara la necrosis. En el 75-90% de los casos se usa vendaje abdominal. Existe la modificación de la técnica, en la cual la malla de polipropileno adherida al plástico de Polivinilo, ejercerá la presión abdominal en ausencia del vendaje. ^{Mejía R & Mejía P, 2012. José Luis Martínez, 2002}

   g) Frequent assessment temporary abdominal closure (FASTAC): Utiliza una lámina que se extiende al largo de la corredora parietocólica, asegurada a la fascia. Se sutura el exceso en la línea media, produciendo una tensión intermedia. ^{Tarasconi Antonio, 2018}

     h) Vacuum Assited Closure (VAC): Sistema de succión a presión negativa, se coloca una esponja de poliuretano dentro de los bordes de la herida, cubierta por plástico autoadherible donde se realizará una pequeña incisión para colocar el tubo de succión el cual ira a la bomba mecánica. Muestra beneficios por la inmunosupresión local. ^{Caballero Ana María, 2018. Liang Huixian, 2016. Tarasconi Antonio, 2018}

Pack: Se utiliza una lámina de Polietileno, se pone en contacto con el peritoneo visceral, cubierta por un apósito quirúrgico o gasas estériles, por donde se introducen drenes aspirativos a una distancia de 3cm-5cm del borde, que llegan al espacio entre piel y pared abdominal, reforzados por una lámina adhesiva de poliéster en toda la extensión de la herida. La desventaja más frecuente es la evisceración debido que el peritoneo parietal, la fascia, plano cutáneo se mantienen abiertos. Se conoce una técnica de modificada según Sherck, las diferencias principales se basan en el remplazo de la lámina de polietileno por una lámina de silicona o plástico, y la colocación de los drenes aspirativos inmediatamente encima del peritoneo visceral. ^{Tarasconi Antonio, 2018}.

 

 Complicaciones del Abdomen Hostil

El abdomen hostil es una condición que, si se maneja incorrectamente o progresa, conduce a un espectro de complicaciones graves que comprometen la vida y la recuperación del paciente. El manejo inadecuado, especialmente las resecciones intestinales innecesarias, es una causa principal de morbilidad.

Consecuencias Generales y Principales Complicaciones

Las complicaciones del abdomen hostil son múltiples y sistémicas, impulsadas por la falla intestinal, la inflamación persistente y la dificultad técnica quirúrgica:

· Falla Intestinal y Síndrome de Intestino Corto: Resultado de resecciones extensas, lo que lleva a desnutrición severa y dependencia a largo plazo de la Nutrición Parenteral Total (NPT), con sus implicaciones metabólicas y riesgo de sepsis por catéter.

· Sepsis y Peritonitis Persistentes: Formación de abscesos intraabdominales recurrentes.

· Oclusión Intestinal Recurrente: Causada por el severo proceso adherencial.

· Fístulas Enterocutáneas y Enteroatmosféricas: Comunicaciones anormales del intestino al exterior, una de las complicaciones más desafiantes.

· Alto Costo de Atención: El manejo prolongado y complejo demanda muchos recursos hospitalarios.

 

La Fístula Enteroatmosférica: Un Desafío Mayor

La fístula enteroatmosférica (FEA) es una complicación temida y difícil de manejar, especialmente en el contexto de un abdomen hostil (Björk Grado 4). Consiste en la exposición de la mucosa intestinal a través de una herida abierta o granulada, con salida constante de material intraluminal al exterior.

Etiología: Frecuentemente es precedida por una fuga digestiva, un proceso inflamatorio severo, lesiones intestinales inadvertidas durante reintervenciones (40%) o dehiscencia de anastomosis (20%). Su incidencia aumenta al 65% en cirugías de urgencia.

·      Manejo Terapéutico:

o  Baja Tasa de Cierre Espontáneo: El cierre espontáneo es raro e impredecible, independientemente del método utilizado (presión negativa, etc.).

o  Enfoque Conservador: El manejo se centra en mejorar las condiciones nutricionales del paciente, controlar el gasto de la fístula, proteger la piel circundante y esperar a que el proceso inflamatorio disminuya (periodo de espera sugerido de 6 a 12 meses) antes de intentar una reparación definitiva.

o  Prevención: La prevención de la fístula mediante una técnica quirúrgica meticulosa es el mejor tratamiento.

 

Clasificación de Fístulas Enterocutáneas (FEC) por Gasto

Las FEC amenazan la vida, siendo las más proximales las más graves debido a la pérdida de nutrientes y líquidos:

·  Bajo gasto: menor a 200 ml/24 horas.

·  Moderado gasto: 200 a 499 ml/24 horas.

·  Alto gasto: igual o superior a 500 ml/24 horas.

Pronóstico y Vigilancia

El pronóstico del paciente con abdomen hostil depende de una compleja interacción de factores: la severidad de la infección, el estado basal del paciente, el nivel de "hostilidad" abdominal y la experiencia del equipo médico.

La falta de sistematización en el manejo del abdomen abierto puede convertir un caso de Björk Grado I/II en uno Grado III/IV con mayor morbilidad y mortalidad. Se recomienda el uso de escalas estandarizadas (Björk, Manheimm, APACHE II) para objetivar la severidad y guiar la toma de decisiones clínicas.

 Manejo Específico y Soporte en el Abdomen Hostil

El manejo del abdomen hostil requiere un enfoque integral que va más allá de la cirugía, involucrando soporte nutricional, control de la infección y, en ocasiones, técnicas de mínima invasión o radiología intervencionista.

Manejo de Situaciones Específicas

Múltiples Lesiones Intestinales:
El objetivo es el control de la fuente de infección:

·  Exteriorización Proximal: Se debe exteriorizar el asa intestinal más proximal (arriba de las lesiones) para desviar el flujo intestinal y controlar la contaminación.

·  Reparaciones Selectivas: En casos Björk grado 3, se pueden intentar reparaciones con sutura absorbible (calibre 3-0) y aplicación de fibrina, verificando la ausencia de obstrucción distal.

·  Soporte Nutricional Imperativo: Es fundamental mejorar el estado nutricional del paciente de forma simultánea.

Obstrucción Intestinal:

La oclusión intestinal es una complicación frecuente (20-35% de urgencias quirúrgicas), causada en un 90% por adherencias postoperatorias. Conduce rápidamente a edema, estasis venosa, acumulación de contenido, y potencial sepsis abdominal si no se maneja oportunamente, siendo una indicación de abdomen abierto.

 

Alternativas a la Cirugía Abierta Mayor

· Cirugía Laparoscópica: Tiene un uso limitado o nulo en el abdomen hostil debido a la falta de espacio para trabajar de forma segura. Sin embargo, puede ser útil en manos expertas para la lisis de adherencias en casos seleccionados de síndrome adherencial menos complejo.

· Radiología Intervencionista: Juega un papel fundamental en el manejo inicial conservador. Permite controlar focos sépticos localizados mediante drenaje percutáneo de abscesos o hematomas, o embolización selectiva de hemorragias, permitiendo retrasar la cirugía mayor hasta que el paciente esté más estable.

 

Terapias de Soporte Fundamentales

Antibioticoterapia:
Debe ser empírica inicialmente, basada en la sospecha clínica, pero el pilar del tratamiento es el control de la fuente (drenaje percutáneo o cirugía). Es vital tomar cultivos durante los procedimientos. En pacientes con fuga gastrointestinal, se recomienda la adición de antifúngicos según las guías de Surviving Sepsis.

Soporte Nutricional:

Es crítico debido al hipercatabolismo severo. La desnutrición en pacientes con fístulas puede superar el 60% de mortalidad.

· Nutrición Parenteral Total (NPT): Vía principal inicial. Requiere un catéter venoso central exclusivo y formulación individualizada.

· Inmunonutrientes: La adición de glutamina (0.3-0.6 gr/kg/día) y Omega 3 (0.1-0.2 gr/kg/día) modula la respuesta inflamatoria y reduce la morbimortalidad en pacientes críticos.

· Nutrición Enteral Temprana (NET): Aunque la NPT es la vía principal, la NE debe iniciarse tempranamente (24-72 horas) a manera de estímulo (10 cc/hr) para mantener la función de barrera intestinal, reducir la translocación bacteriana y optimizar la cicatrización. Se recomiendan fórmulas semi-elementales (fácil absorción).

 

Tratamiento Psicológico:

El manejo integral del paciente crítico incluye el soporte psicológico, reconociendo el alto nivel de estrés y trauma que sufren estos pacientes.

 

Manejo Multidisciplinario del Abdomen Catastrófico en la Unidad de Falla Intestinal.

Manejo Multidisciplinario del Abdomen Catastrófico

El manejo del abdomen catastrófico o hostil es un proceso complejo que requiere un enfoque orquestado por un equipo multidisciplinario en una unidad especializada. El objetivo es guiar al paciente desde un estado séptico e inestable a una eventual rehabilitación intestinal y cierre abdominal definitivo.

Etapa 1: Control de Foco Séptico

El punto de partida es un paciente crítico, con múltiples cirugías previas, sepsis, alteraciones anatómicas severas y fugas intestinales. La prioridad es el control inmediato de la fuente de contaminación:

· Re-laparotomía Dirigida: El objetivo es controlar la filtración intestinal mediante la creación de una enterostomía (ostomía) proximal o drenaje externo.

· Descontaminación: Lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con solución fisiológica y rafias (suturas) intestinales para minimizar fugas.

· Manejo del Abdomen Abierto: Cierre temporal del abdomen si no se logra un control de foco inmediato o si el paciente está inestable.

· Antibioticoterapia Rigurosa: Inicio temprano de antibióticos empíricos (más antifúngicos si el Score de Cándida es alto), con toma de cultivos para ajustar el tratamiento. Se deben cambiar todos los catéteres al ingreso y mantener medidas estrictas de bioseguridad.

Etapa 2: Soporte Nutricional y Metabólico

Estos pacientes presentan desnutrición severa, hipercatabolismo y desequilibrios hidroelectrolíticos. El soporte nutricional es prolongado y vital para la recuperación:

· Nutrición Parenteral Total (NPT): Vía principal de soporte. Se instala un CVC exclusivo para NPT y se corrigen los disturbios hídricos y electrolíticos. La formulación es individualizada y de larga duración.

· Nutrición Enteral (NE) Trófica: Se inicia tempranamente como estímulo intestinal (trófico), siempre que no aumente el gasto de la fístula/enterostomía.

· Progresión a NET: La nutrición enteral total se intentará si las pérdidas intestinales son menores a 1000 cc/día o no se incrementan más del 30% del flujo basal.

· Seguimiento: Control mediante pruebas bioquímicas, antropometría e impedanciometría. En casos aptos, se considera la Nutrición Parenteral Domiciliaria (NPD).

Etapa 3: Manejo del Abdomen Abierto y la Pared Abdominal

La mayoría de los pacientes ingresan con grados avanzados de abdomen abierto (Björk IIB, IIC, IIIB o IV, es decir, con adherencias y/o infección). El manejo se adapta al estadio:

· Cierre Temporal Planeado: Uso de dispositivos como la doble bolsa de Laparostomía ("Bolsa de Bogotá modificada") para re-laparotomías planificadas.

· Sistemas de Presión Negativa (AB-Thera/VAC): Se emplean para descontaminación efectiva y reducción del tiempo de cierre, bajo criterios estrictos (sin sangrado ni coagulopatías).

· Cierre por Segunda Intención: En casos de Grado IIIB o IV ("abdomen congelado") donde el cierre primario es imposible (distancia mayor a 7 cm), se fomenta la granulación y epitelización de la herida para lograr una eventración controlada, utilizando esponjas de polivinilo y presión negativa.

Etapa 4: Terapia Ostomal y Cuidado Peri-ostomal

La derivación intestinal es común para controlar la contaminación. El manejo experto del estoma es crucial:

· Ubicación Óptima: Las ostomías deben realizarse distales al ligamento de Treitz, lejos del borde de la herida abdominal y con la técnica de Brooke (terminal).

· Transformación de Fístulas: Las fístulas enteroatmosféricas pueden transformarse en ostomías manejables con terapia de presión negativa local para dirigir el flujo.

· Protección de la Piel: El cuidado meticuloso de la piel peri-ostomal es vital para evitar dermatitis y celulitis. Se usan sistemas de recolección especializados para manejar altos flujos yeyunales (2 a 4 L/24h).

Etapa 5: Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Intestinal Subyacente

Una vez estabilizado el paciente, se deben estudiar las causas subyacentes de la falla intestinal (isquemia, enfermedad de Crohn, TBC intestinal) mediante estudios endoscópicos (endoscopía alta, enteroscopía, colonoscopía) y anatomopatológicos para planificar el manejo médico o quirúrgico definitivo.

Etapa 6 - Cirugía de Reconstrucción Intestinal

La cirugía de reconstrucción autóloga del tracto gastrointestinal es el paso final y definitivo en el manejo del paciente que ha superado las fases agudas del abdomen catastrófico. Su objetivo es restaurar la continuidad intestinal, eliminar las ostomías y reconstruir la pared abdominal.

Momento y Requisitos Clave

· La reconstrucción no es inmediata. Requiere que el paciente haya completado las etapas previas de estabilización y control de sepsis. Los criterios esenciales antes de la cirugía son:

· Tiempo de Espera: Se recomienda un mínimo de 6 a 12 meses después de la última intervención quirúrgica para permitir que la inflamación y las adherencias disminuyan.

· Estado Nutricional Óptimo: El paciente debe estar bien nutrido (generalmente con NPT) antes de la cirugía, ya que es un procedimiento de alto riesgo.

· Estudios Completos: Se deben tener estudios diagnósticos completos (endoscopias, tránsito intestinal) de la patología subyacente.

Consideraciones Quirúrgicas y Postoperatorias

· Procedimiento Complejo: Es una cirugía larga, compleja y técnicamente demandante que requiere un equipo experimentado y recursos completos.

· Liberación Total: Implica la liberación de todo el intestino adherido (desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal).

· Objetivos en Orden de Prioridad:

o    Reconstrucción intestinal (con el menor número de anastomosis posible).

o    Recuperación de la cavidad peritoneal.

o    Reconstrucción de la pared abdominal (con o sin material protésico/mallas, en el mismo tiempo quirúrgico o en uno posterior).

· Vigilancia Crítica: El paciente requiere monitoreo estricto en un área crítica (UCI), con advertencia de complicaciones como filtraciones anastomóticas y sangrado.

· Reinicio de la Vía Oral: La ingesta oral se retrasa 5-7 días y se confirma la integridad de las anastomosis mediante un estudio radiológico de tránsito intestinal contrastado antes de iniciar la alimentación. Durante este periodo, se continúa con NPT.

 

Etapa 7 Reconstrucción de pared abdominal

 

Conclusión

Los pacientes que desarrollan “abdomen catastrófico” producto de complicaciones quirúrgicas a partir de cirugías gastrointestinales, al ser sometidos a cirugías iterativas llevan a un abdomen hostil, generalmente estos pacientes al ser vistos de manera individual por servicios de cirugía general que tienen muy baja frecuencia de estas complicaciones son manejados con grandes esfuerzos por pocos especialistas  interesados en ello; sin embargo no siempre con el nivel de conocimiento y/o experiencia suficiente para lograr buenos resultados. Por otro lado, la necesidad de recursos materiales es cuantiosa y muchas veces agotan todos los recursos del hospital de origen. ^{Huamán, 2018}

La evolución de un paciente quirúrgico que llega a abdomen catastrófico inicia con una serie de problemas, como retardo en el diagnóstico y tratamiento, llevando a estados avanzados de la enfermedad de fondo y a complicaciones sépticas tempranas.

El paciente es sometido a una cirugía primaria con un cuadro complejo intra-abdominal que involucra peritonitis y daño de los intestinos, los gestos van dirigidos a descontaminar la cavidad y a extirpar el órgano comprometido para lograr el control de foco, muchas veces la cirugía derivativa (ostomía) no es considerada como gesto inicial. La falta de control de foco lleva a infección persistente por colecciones infectadas o por filtración intestinal (dehiscencia o fístula).

La infección intra-abdominal es la que domina el cuadro, la filtración intestinal no resuelta lleva a mayor compromiso sistémico y la necesidad de intervenciones quirúrgicas agrava más el problema provocando nuevas filtraciones intestinales, el paciente en todo este período no puede alimentarse y sobre el ayuno, entra en un estado hiper-metabólico y luego hipercatabólico, agotando sus reservas nutricionales.

Las cirugías iterativas y el uso de cierre temporal del abdomen provocan estados avanzados de abdomen abierto, desarrollan contaminación, filtración intestinal y finalmente una fístula entero-atmosférica. El paciente con “abdomen catastrófico” tiene una alta necesidad de soporte y su pronóstico es malo.

El escenario del “abdomen catastrófico” es el peor que el cirujano podría esperar, no sólo por el paciente sino porque el cirujano a agotado sus recursos y el pronóstico se presenta sombrío. Cómo afrontar el estado del paciente ha sido siempre un problema, diferentes autores han planteado diversas conductas. ^{Huamán, 2018}

El estudio de la patología intestinal de fondo es de crucial importancia, no sólo por el pronóstico del paciente, sino porque podemos lograr un tratamiento médico de elección y el brindar mejores elementos para tomar la decisión de tratamiento quirúrgico e incluso de los procedimientos y gestos quirúrgicos que se debe realizar en cada uno de los pacientes. El estudio endoscópico nos proporciona información muy importante y a través de los procedimientos se ha podido tomar biopsias, diagnosticar enfermedades, medir el intestino residual y hasta realizar el clipaje de orificios fistulosos. ^{Huamán, 2018}

Nuestra conclusión es que en los pacientes con “abdomen catastrófico”, pese a la gravedad de las lesiones intestinales y el mal pronóstico inicial, a pesar de generar una alta demanda de recursos para la atención hospitalaria, así como una estancia prolongada, el abordaje de estos pacientes complejos es posible en una Unidad Especializada, logrando resultados favorables, con disminución de la morbilidad y mortalidad. ^{Huamán, 2018}

 

 

 

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