ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL COLON
Introducción.
El colon, o intestino grueso, es la porción de tubo digestivo
comprendida entre la válvula
ileocecal y el recto.
Aunque su límite
proximal siempre es evidente, su límite
distal es menos fácil de reconocer.
La «charnela rectosigmoidea» o «curvatura rectosigmoidea» corresponde según los anatomistas al segmento
intestinal situado
ante la parte
más baja de la raíz vertical medial (raíz primitiva) del mesocolon sigmoide, frente a la tercera vértebra sacra, en la zona donde desaparecen las tenías cólicas, donde se divide la arteria rectal superior.
Estas referencias no siempre
son fáciles de localizar en las condiciones quirúrgicas, laparoscópicas o abiertas.
En la práctica
para el cirujano,
la unión por continuidad del colon y del recto está casi siempre marcada por un discreto
estrechamiento de calibre
que, cuando se presenta
el intestino extendido, se sitúa ante
el promontorio.
Desarrollo embrionario
del colon, el recto y el
ano.
Desarrollo normal.
Durante la herniación del intestino
en el cordón umbilical, un agrandamiento local ligero de la porción posterior a la arteria mesentérica superior marca el
sitio del futuro ciego. El crecimiento y diferenciación de esta asa postarterial queda por detrás del asa prearterial proximal cuando
el intestino
regresa al abdomen.
Se pueden encontrar células en copa y células epiteliales con un borde estriado
hacia la undécima semana. Durante el tercer mes, aparecen
glándulas y vellosidades en el colon.
Las
vellosidades alcanzan su máximo desarrollo en el cuarto mes y se acortan en forma gradual para desaparecer con el agrandamiento
del colon en el séptimo
y octavo meses.
La capa circular
de la muscularis externa aparece en la porción caudal en la novena semana y se disemina en dirección
craneal. Las células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach llegan al colon en la séptima
semana y la inervación parece completarse hacia la duodécima semana (Okamota y Veda, 1967).
Las primeras fibras musculares longitudinales están presentes en el canal anal hacia la décima semana. Arriba del colon sigmoides las fibras longitudinales se extienden en dirección craneal sólo a lo largo del borde mesentérico del colon y llegan al ciego en la undécima semana. Para el cuarto, todo el colon está cubierto, pero el crecimiento de la capa muscular no se mantiene al mismo ritmo que el aumento en el diámetro del colon. Hacia el cuarto mes, la capa de músculo longitudinal se separa en tres bandas, por las tenía coli (tenías o bandas del colon). El meconio llega en forma gradual al colon y al íleon
terminal hasta el momento del nacimiento.
Figura 1: Diagrama del desarrollo del
intestino embrionario para dar lugar al cordón umbilical. La rama distal
muestra una proyección en el lugar del
ciego. Las tres grandes arterias que irrigan el estómago y los intestinos son
remanentes de las arterias vitelinas
anteriores
Desarrollo anormal.
Estenosis y atresias.
Las estenosis y atresias ocurren de acuerdo
con la misma parte que las del
intestino delgado. Son menos comunes
en el intestino grueso, y abarcan del 4.60 % (Gross, 1958) al 1.70% (Davis Poynter,
1922) de todas las atresias
intestinales. Las
de tipo 1 (diafragmadas) ocurren con más frecuencia en el colon ascendente y sigmoides, y la mayor parte de las de tipo III (segmental completo) ocurren en el colon transverso (Sturim y Ternberg;
1966). El tratamiento es el mismo que para las atresias
del intestino delgado.
Megacolon áganglionar congénito (enfermedad de Hirschsprung).
El megacolon aganglionar resulta de la ausencia de células ganglionares en un segmento
distal de colon.
Las células ganglionares neuro
entéricas se originan por lo regular
en la cresta neural, entran en el extremo
craneal del esófago
y siguen las fibras del nervio vago en dirección caudal hasta que todo el intestino se inerva. No se sabe por qué algunas veces
la migración de células se detiene un poco antes del recto, Por lo general,
están presentes fibras
postganglioriares a partir de los ganglios normales proximales, así como las fibras
vágales preganglionares, Es común que se extienda
el segmento aganglionar hacia el colon sigmoides, pero la totalidad
del intestino grueso
y a veces del intestino delgado puede estar
afectado (Gray y Skandalakis, 1972).
El segmento proximal, muy dilatado, es normal;
el segmento distal,
muy colapsado, no tiene ganglios. La línea de resección
debe ser dentro del área en que las células
ganglionares están presentes. Debido a que la aganglionosis no es la única causa de megacolon, es necesaria
una biopsia para demostrar
la ausencia de células
ganglionares en el segmento
colapsado y su presencia en el segmento dilatado.
Posición anomala cronica
Se
distinguen varios tipos de posición anomala. En el síndrome de Chilaiditi, el ángulo
hepatico del colon se sitúa entre el hígado
y el diafragma debido a anomalías de los ligamentos hepáticos. De acuerdo con
Balthazar: Las anomalías de la
posicion del colon pueden atribuirse a una detención en el desarrollo normal
del segmento distal del intestino medio. Las alteraciones que tienen lugar durante
los estadios incipientes de la rotación originan anomalias graves de la posición,
mientras que aquellas que afectan a estadios posteriores producen formas más moderadas
( ...) Se ha descrito una elevada incidencia de ausencia de fijación asociada a
estas anomalías, la cual da lugar a colones móviles que pueden detectarse a
nivel radiológico. Asimismo, la gran mayoría de las rotaciones colónicas patológicas
engloba anomalías de la rotación que afectan al tubo digestivo proximal. Su implicación
clínica se relaciona con la presencia de otras anomalías congénitas asociadas,
o bien con complicaciones derivadas de fijaciones defectuosas del mesenterio,
como bandas peritoneales, adhesiones, acodaduras, o vólvulo intestinal.
DePrima
y cols. refirieron un caso de rotación intestinal invertida debida a rotación y
fijación patológicas. Tanto el colon ascendente como el descendente pueden adoptar
una posición retropsoica (posición colónica posterior o posterolateral con
respecto a este musculo a un nivel por
debajo del polo renal inferior). Prassopoulos y cols.
Colon corto congénito
El
colon corto congénito representa la sustitución total o parcial del colon por
una bolsa, la cual se asocia a una malformación anorrectal y una fistula coló-urinaria.
Herman y cols. han referido un caso de colon corto congénito asociado a atresia
anal. Un artículo excelente sobre el colon corto congénito publicado por Wakhlu
y cols. ha apuntado que la intervención
inicial debería consistir en una colostomía seguida de la escisión/coloplastia
y el descenso de la bolsa mediante un abordaje abdominal y sagital posterior cuando
el niño haya cumplido 6 meses de edad.
Estructura
general y morfología del colon
Desde el punto de vista anatómico, pueden distinguirse ocho partes sucesivas: el ciego,
el colon ascendente, el ángulo derecho,
el colon transverso, el ángulo izquierdo, el colon descendente, el colon ilíaco y el colon sigmoide
o pélvico.
El conjunto de estos segmentos cólicos se dispone
en
forma de marco en la cavidad abdominal .
Figura 2: Situación general del marco
cólico.
El colon derecho
consta (Fi del:
Ø ciego (segmento
inicial del colon, situado
por debajo de la anastomosis ileal) y
Ø el colon ascendente (relativamente superficial, que asciende por el flanco derecho
para girar a nivel del ángulo derecho
o ángulo hepático).
Ø El colon transverso cruza el abdomen,
que queda dividido en dos zonas por su meso. La porción
derecha del colon transverso se sitúa casi en horizontal a lo largo de la curvatura mayor gástrica. El colon transverso izquierdo se hace
más profundo
al ascender en el hipocondrio izquierdo. El ángulo
izquierdo (ángulo esplénico) ocupa una posición profunda.
Ø El colon gira entonces en sentido
inferior para descender por el flanco
izquierdo (colon
descendente).
Ø Frente al ala ilíaca, adopta un sentido oblicuo hacia la parte medial
para unirse al borde medial del músculo psoas (colon ilíaco). De este modo cruza la fosa ilíaca izquierda.
Ø La porción terminal (pélvica) del colon izquierdo
(asa sigmoide) va de los vasos ilíacos izquierdos
a la
cara anterior de la tercera
vértebra sacra, tras describir un bucle de concavidad inferior.
Figura 3 : A. Morfología general del colon, con el segmento
transverso y el epiplón levantados. 1. Ciego; 2. colon ascendente; 3. ángulo derecho o hepático;
4. colon transverso; 5. ángulo izquierdo o esplénico; 6. colon descendente; 7. colon ilíaco.
B, C. Aspecto
radiológico. El vértice de un asa sigmoide larga, durante la repleción, puede situarse en la fosa
ilíaca derecha.
Para el cirujano,
es útil distinguir sobre todo el colon derecho,
cuya vascularización depende de la arteria
mesentérica superior, y el colon
izquierdo, que depende de la arteria
mesentérica inferior.
La unión entre el colon derecho y el izquierdo se sitúa frente a la arteria
cólica media, cuando existe. Este punto
corresponde en la práctica a la unión de los
tercios medio e izquierdo del
transverso, es decir, en situación quirúrgica, al punto de cruce con el reborde costal izquierdo.
El colon derecho y el izquierdo
son dos entidades
anatómicas distintas, con su vascularización arterial y venosa
propia, un drenaje
linfático independiente y una inervación separada [Godlewski , 1994].
Según Loygue, el colon derecho,
y sobre todo el colon ascendente «grueso y corto, como una especie de saco distendido por los gases, que aparece bajo la mano cuando se ha incidido
el flanco derecho»,
se opone al colon descendente, «una cinta larga y delgada extendida
del
fondo del hipocondrio izquierdo al estrecho
superior, contraída, no más gruesa que el dedo y que hace falta buscar para descubrirla y seguirla». No obstante,
estas diferencias suelen ser muy tenues por las condiciones quirúrgicas.
Morfología externa
El colon se diferencia en principio con facilidad del intestino
delgado por su mayor calibre,
su apariencia abollonada y su coloración más pálida y gris azulada.
Los abultamientos o haustras
están separadas por estrangulamientos, que hacen impronta en la luz en forma de pliegues semilunares.
La superficie cólica está además recorrida por unas bandas blanquecinas (tenias), que son la condensación de la capa muscular externa longitudinal, de alrededor
de 1 cm de ancho, que lo segmentan en sentido
longitudinal.
Existen tres tenías, del ciego al sigmoide,
una anterior (en el borde libre) y las otras dos posterolaterales. A nivel del sigmoide,
las tenías se reducen a dos, una anterior
y otra posterior, para desaparecer un poco por debajo de
la unión
colorrectal [Kahle, 1978]. Estas tenías cólicas suelen ser, para el cirujano,
la zona de elección
de una colotomía: la pared gruesa y fibrosa a su nivel es más fácil de sujetar
y es más resistente. Cuando se incide el colon en una de las tenías,
se debe hacer en su punto medio para evitar una retracción asimétrica de la pared.
Al nivel de los haustras,
la pared cólica es más delgada y la capa muscular se encuentra reducida tan sólo a la parte circular.
Además del epiplón
mayor, unos fragmentos adiposos, los apéndices epiploicos, se insertan
en las porciones
derechas y sobre todo izquierdas del colon,
a ambos lados de las tenías. Pueden ser especialmente voluminosas y molestas
en los pacientes obesos. Cuando deben resecarse, hay que seccionarlas tras haberlas ligado con hilo fino, a poca distancia
de la pared, porque puede incluirse
un divertículo mucoso.
Peritoneo cólico. Fijaciones. Epiplón mayor
El colon está rodeado por todas sus caras por la capa serosa peritoneal que lo une al peritoneo preaórtico,
rodeando una lámina por
la que discurren los vasos: el mesocolon
Figura 4 : Mesocolon. Del arco de Riolano parten los vasos derechos.
Fascias de fijación:
segmentos cólicos fijos
El mesocolon de los segmentos cólicos derechos (ciego, colon ascendente y ángulo derecho)
e izquierdos (ángulo izquierdo, colon descendente e ilíaco),
tras situarse en un plano frontal
debido a la rotación
del asa cólica primitiva
(figura 5), se adhiere después durante el desarrollo embrionario a la pared abdominal: su fusión con el peritoneo
parietal posterior primitivo constituye las fascias de fijación
(fascia de Toldt) derecha
e izquierda, que fijan por detrás los segmentos
cólicos verticales derechos
e izquierdos ( Figura 6).
Figura 5 : A, B,
C,
D. Desarrollo y rotación del asa
intestinal primitiva.
Figura 6 : Tras la rotación y fijación de las dos fascias de Toldt, el alargamiento del colon prosigue a la izquierda.
La fascia prerrenal
se denomina fascia de Gerota y es una estructura resistente e independiente de la fascia de Toldt, ante la que pasa la disección
oncológica del mesocolon. La fascia descrita por detrás del riñón
por Zuckerkandl se denomina a veces sin razón fascia
de
Gerota [Chesbourg, 1989].
Las zonas de unión derecha e izquierda
definen los segmentos fijos del colon que se oponen para el cirujano a los segmentos libres o móviles,
exteriorizables con facilidad en principio y sin despegamiento previo (Figura 7).
Figura 7: Las zonas fijas (colon unido) (3) se oponen a las zonas móviles (colon flotante) (1). Las zonas charnela
(ángulos cólicos
y colon ilíaco) (2) las separan.
Mesocolon flotantes: segmentos cólicos
móviles
El mesocolon transverso, más o menos largo e infiltrado por grasa, es libre y flotante. Cruza a lo largo de derecha a izquierda, pero el transverso izquierdo no se exterioriza con tanta facilidad como el derecho, debido a que es más profundo. La «raíz» del mesocolon transverso marca el límite superior de la fijación y el repliegue de la hoja peritoneal sobre la pared posterior. Cruza por delante la segunda porción del duodeno y la cara anterior de la cabeza del páncreas, y después rodea el borde inferior de éste (Figura 8).
Figura 8: La raíz del mesocolon transverso cruza de derecha a izquierda
y en sentido inferosuperior el duodeno páncreas y después rodea el
borde inferior del cuerpo y
de la
cola del páncreas. Por
debajo, la raíz del mesenterio es oblicua en sentido
inferior derecho. La raíz del meso sigmoide
dibuja una V invertida
por encima de los
vasos ilíacos izquierdos.
El cirujano puede realizar siempre la «desinserción» de esta raíz respetando el arco vascular
de Riolano; la sección
de la arteria
cólica media es necesaria, cuando existe,
y no tiene consecuencias.
La liberación del colon transverso es la clave de todas las movilizaciones amplias del colon.
El mesocolon pélvico también está libre. El límite inferior de la fascia de Toldt izquierda, oblicua en sentido inferolateral, constituye la raíz secundaria del meso sigmoide, la raíz primitiva, vertical, que fija en corto la porción terminal del sigmoide
y la unión rectosigmoidea. Su línea de inserción
describe de ese modo una V invertida
que
limita hacia arriba la fosa
sigmoide (Figura 9).
Figura 9 : Visión de la fosa sigmoide tras levantar el asa intestinal.
Es tanto más larga cuanto mayor
longitud tiene el asa sigmoide
y presenta una morfología variable en función
de la infiltración adiposa: puede ser translúcida y larga, en cuyo caso el sigmoide es fácilmente manipulable, o corta y gruesa, de forma que casi fija
el colon
en la fosa ilíaca.
Epiplón mayor
A nivel del transverso, el
colon proporciona la inserción
del epiplón mayor (epiplón mayor). Éste
tiene la forma de un delantal fijado al estómago
y extendido en la cavidad abdominal por delante de las asas del intestino
delgado. Pasa por delante del colon transverso y se fija lateralmente al diafragma
por unos repliegues infiltrados de grasa («ligamentos» freno cólicos). Su aspecto varía con la edad y la
obesidad.
Está formado por un repliegue
del peritoneo del mesogastrio posterior que se desprende
de la curvatura
mayor gástrica, desciende por delante del colon y después asciende para adherirse a la cara superior
del mesocolon transverso antes de unirse al peritoneo
parietal posterior, de forma que limita
la transcavidad de los epiplones.
Entre la curvatura mayor gástrica y el colon, fusionado con la hoja superior del mesocolon transverso, se denomina ligamento gastrocólico, que puede separarse (despegamiento coloepiploico) sin afectar a la vascularización cólica. Se puede encontrar un plano avascular (Figura 10) entre las hojas epiploica y meso cólica, con más o menos facilidad, en función de la adiposidad del meso: el cirujano puede ayudarse de la diferencia
entre la estructura fina del meso y el carácter granuloso del epiplón.
Figura 10: Despegamiento coloepiploico: el plano avascular
(flecha roja) permite acceder a la trascavidad de los
epiplones.
En la práctica, este despegamiento coloepiploico casi nunca es del todo avascular
y es más sencillo
en la parte izquierda
que en la derecha de la línea media, debido sin duda al repliegue
que forman las venas originadas en el tronco
gastrocólico.
Exploración y exposición del colon
La exploración de la totalidad
del marco cólico requiere
una vía de acceso amplia en la cirugía abierta: medial o transversal larga. Puede emplearse la vía de acceso laparoscópico, que permite seguir la morfología externa de los segmentos
cólicos móviles, pero la cara superficial de los segmentos fijos, al igual que en la cirugía
abierta, sólo podrán explorarse tras el despegamiento coloparietal. La vía laparoscópica no permite
palpar una posible lesión: la asociación de una endoscopia intraoperatoria puede ser de
utilidad. Con independencia de
la vía de acceso, la
región más difícil de explorar de forma fiable es
la del ángulo izquierdo.
La exposición quirúrgica del colon es más o menos fácil según la morfología del paciente:
puede ser laboriosa en los obesos, que tienen mesos cortos, gruesos y frágiles
y un epiplón «lipomatoso». Se realiza tras haber levantado el delantal
epiploico, y al exteriorizarlo sobre la base del tórax, separando
la masa de las asas
del intestino delgado, que basculan a la derecha
o a la izquierda
sobre la charnela
mesentérica. En lugar de eviscerar el intestino
delgado, es mejor intentar rechazarlo hacia el hipocondrio o la fosa ilíaca, según
el tiempo quirúrgico.
El acceso al colon derecho
o izquierdo puede realizarse por una vía de acceso
relativamente corta: medial o transversal. De este modo se pueden realizar
las exéresis derechas
por una vía transversal horizontal transrectal inmediatamente por encima del ombligo
o por una vía corta medial
supra e infraumbilical. El acceso y la movilización del ángulo derecho pueden realizarse a partir de una incisión infraumbilical.
En la parte izquierda
la situación es casi la misma: aunque la vía de acceso más utilizada
es la medial infraumbilical más o menos prolongada por encima del ombligo,
puede exponerse y movilizarse el ángulo
izquierdo por una vía sólo infraumbilical. Esta vía, en ocasiones transversa en los pacientes
delgados, puede ser
una incisión de tipo
Pfannenstiel en algunos casos.
De forma general,
una intervención limitada a un segmento
cólico móvil podrá realizarse por una vía localizada y/o relativamente corta, mientras que una operación que afecte a un segmento
fijo requiere un acceso amplio,
a menos que la
primera fase quirúrgica no pueda producir su movilización
completa.
Descripción y relaciones
topográficas
Colon derecho
Ciego
La porción inicial del colon constituye una especie
de balón abollonado, normalmente fijado en su cara posterior
en la fosa ilíaca derecha.
La porción terminal del intestino delgado con la que se continúa se une por su cara medial, por encima de la implantación del apéndice
situada en el punto de convergencia de las tres tenías cecales. La morfología del ciego es variable. Los anatomistas distinguen
cuatro tipos, que no tienen interés
práctico.
La pared anterior
del ciego en posición normal, ilíaca derecha, se relaciona con los músculos
largos del abdomen, en la mayor parte de los casos a través del epiplón mayor y a veces de las asas del intestino delgado. Mediante la fascia de fijación
posterior, el ciego se relaciona
con el músculo iliopsoas, el uréter y los ramos nerviosos que descienden sobre su cara anterior:
nervio femoral, nervio genitofemoral
y nervio cutáneo femoral lateral.
La unión del intestino
delgado en su cara medial
se establece a nivel de la válvula ileocecal (orificio ileal). Este orificio, terminolateral, dispone de una válvula que el cirujano
puede palpar en forma de un engrosamiento circunferencial de alrededor de 0,5 cm.
El grado de la fijación
cecal es variable: entre dos repliegues parietocólicos puede existir una fosita (receso) retrocecal, a veces ocupada
por el apéndice.
El ciego puede estar del todo libre,
móvil y expuesto al riesgo de
vólvulo, sobre todo si la
ausencia de fijación también
afecta al colon ascendente. La situación
del ciego es muy variable: en situación
alta, se relaciona
con la parte superior de la fosa ilíaca derecha e incluso a veces con la región infrahepática. En situación baja, se sitúa bajo los vasos ilíacos derechos, en la
pelvis. En algunos casos,
puede bascularse hacia la
fosa ilíaca izquierda.
En la práctica,
estas anomalías del desarrollo o de la fijación explican la dificultad diagnóstica de algunas
enfermedades cecoapendiculares y pueden justificar una exploración inicial por acceso laparoscópico.
Figura 11 : Colon derecho. Los ganglios linfáticos se disponen a lo largo de los ejes vasculares, ramas del sistema mesentérico superior.
Colon ascendente y ángulo derecho
El colon ascendente, cuyo calibre es menor al del ciego, es relativamente corto (10-15 cm) y tiene un trayecto
vertical, hacia la cara inferior
de la parte derecha
del hígado. Es ligeramente oblicuo en sentido posterior, y el ángulo derecho está más profundo que el ciego. Por delante se relaciona
con las tasas de intestino
delgado, el epiplón
y la pared abdominal anterior. En su borde medial, por arriba, se continúa con frecuencia
con la inserción del epiplón
mayor.
Está fijado por detrás al flanco derecho
por la fascia de Toldt derecha. A través de ésta, se relaciona con la pared muscular posterior (músculos psoas, cuadrado lumbar), con el plexo lumbar, el riñón, el uréter y los vasos genitales.
Para el cirujano,
las relaciones esenciales del ángulo derecho
son posteriores. Está fijado por delante del bloque duodenopancreático y, a través de la fascia, se relaciona
con la mitad inferior de la segunda porción
del duodeno y con la parte derecha
de la cabeza
del páncreas.
El colon, en contacto con la cara inferior
del hígado, se acoda en ángulo agudo, en sentido anteroinferior. La fijación
de este ángulo cólico está asegurada
por la inserción posterior
y los repliegues peritoneales que forman el ligamento
frenocólico derecho. Estos repliegues peritoneales son más o menos marcados y en la mayoría de las ocasiones
están infiltrados por grasa y recorridos por pequeños vasos. Pueden continuarse en sentido superomedial hacia la cara inferior
del hígado, la vesícula
y el duodeno (ligamento cístico-duodeno-cólico).
Colon transverso
Sus dos tercios iniciales forman parte del colon derecho. El colon transverso es muy variable
en longitud y topografía,
de una persona a otra
e incluso en la misma persona según
su posición. Describe una curva de concavidad superior más o menos larga, y va del hipocondrio derecho al hipocondrio izquierdo, siguiendo la curvatura
mayor del estómago, con el ángulo izquierdo siempre más alto y profundo que
el derecho.
El colon transverso es muy móvil y sus únicos dos puntos fijos son los ángulos cólicos, fijados ambos en el vértice de las fascias de inserción.
En la parte derecha se relaciona, por delante con la vesícula
biliar y el hígado,
y después con la pared anterior del abdomen
a través del epiplón mayor. Por detrás, se relaciona
con la rodilla
inferior del duodeno, la tercera porción de éste y el páncreas, del que se aleja debido al rápido alargamiento del mesocolon libre. A continuación se relaciona
por detrás con el ángulo
duodenoyeyunal y después,
mediante sus dos tercios izquierdos, con la masa de las asas yeyunales. Por su parte superior, el colon transverso izquierdo se relaciona
con la curvatura
mayor del estómago
y después con el polo inferior
del bazo, del que se separa
por el repliegue
peritoneal del ligamento
frenocólico (ligamento suspensorio del bazo). Unas expansiones epiploicas suelen unir (en especial
en las personas obesas) esta condensación celuloadiposa (el «cuerno izquierdo» del epiplón mayor) con la parte inicial
del colon descendente y sobre todo con el bazo. Estas últimas,
que pueden ser la causa de descapsulaciones hemorrágicas, deben buscarse y seccionarse antes de cualquier maniobra. De este modo, el colon transverso
izquierdo y el ángulo
cólico izquierdo suelen estar
cubiertos y son difíciles
de ver.
Colon izquierdo
Ángulo izquierdo
Figura 12: Colon izquierdo. Los ganglios linfáticos se disponen
a lo largo de la arteria mesentérica inferior
y de
sus ramas.
El ángulo izquierdo adopta una posición alta, a nivel de la octava costilla. La curvatura intestinal, muy aguda, se dispone en un plano sagital: la parte inicial del colon descendente está por detrás del final del transverso. Al igual que el tercio izquierdo
del transverso, el ángulo izquierdo se sitúa en profundidad en el hipocondrio izquierdo: la curvatura mayor del estómago
está en una posición anterior. Por arriba, se relaciona
con el bazo a través del ligamento frenocólico izquierdo, más o menos grueso según la morfología. Por detrás, la cola del páncreas puede estar muy próxima, por encima del riñón izquierdo,
separada tan sólo por la fascia de inserción. En la práctica,
y sobre todo en las personas delgadas, la convexidad de la rama posterior
(descendente) del ángulo está en contacto
con el borde inferior
del páncreas.
Figura 13 : El ángulo izquierdo, situado en un plano profundo en el hipocondrio, está oculto por la porción izquierda del colon transverso recubierto de epiplón. Está separado del bazo por el ligamento frenicocólico (ligamento suspensorio del bazo).
Colon descendente
y colon ilíaco
El colon descendente va del hipocondrio izquierdo a la cresta ilíaca. Es de menor calibre que el colon derecho
y con mucha frecuencia tiene numerosos apéndices epiploicos. Se encuentra apoyado en profundidad sobre la pared abdominal
posterior y desciende
en vertical siguiendo
el borde lateral del riñón y
después el del psoas.
A nivel de la cresta ilíaca, el colon cambia de dirección y se dirige en sentido medial para unirse en el estrecho superior al borde medial
del psoas: este es el segmento ilíaco del colon, que siempre está
fijo a la pared posterolateral.
Al igual que en la derecha, las relaciones posteriores de estos segmentos
fijos se establecen a través
de la fascia y son musculares (pared posterior), nerviosas (plexo lumbar, crural) y genitourinarias (uréter y vasos genitales). Por delante y por detrás,
el colon contacta
con las asas del intestino delgado.
En la parte lateral se relaciona
directamente con los músculos largos de la pared.
Colon sigmoide
El colon sigmoide, o colon pélvico, forma
un asa de longitud,
morfología, situación y, por tanto,
relaciones muy variables. Casi siempre está cubierto de apéndices
epiploicos. Suele ser móvil y su longitud es de unos 40 cm en el adulto, aunque puede ser corto y casi fijo (con independencia de fenómenos patológicos), apoyado sobre la pared posterolateral izquierda de la pelvis. Su porción inicial siempre está fijada en corto a nivel del promontorio, por delante de los vasos ilíacos izquierdos, próxima al uréter (que se sitúa posterior), a los vasos genitales
y al sistema simpático pélvico.
El asa sigmoide suele describir
a continuación un gran bucle en la pelvis, descendiendo más o menos hacia abajo en el fondo de saco de Douglas, en el varón entre el recto y la vesícula (sobre la que se recuesta más o menos) o entre el recto y los órganos
genitales en la mujer.
De esta forma alcanza
la pared lateral
derecha de la pelvis. En ocasiones
puede tener un trayecto
abdominopélvico y llegar hasta la fosa
ilíaca derecha. Siempre está en relación directa con las asas
intestinales.
VASCULARIZACIÓN
Vasos del colon derecho
Las arterias provienen de la
arteria mesentérica superior. Se distinguen:
1. la arteria cólica ascendente, rama de la arteria ileocólica, que vasculariza la porción inicial del colon ascendente, el apéndice
y el ciego a través de sus ramas apendiculares, cecales anteriores y posteriores;
2. la arteria cólica derecha,
o arteria del ángulo derecho, que asciende hacia el ángulo derecho a la parte
alta de la fascia de fijación;
3. una arteria intermedia (inconstante) que puede ir de la mesentérica superior hacia la parte media del
colon ascendente. Sólo está
presente en el 10% de los
casos [Garcia-Ruiz , 1996].
4. la arteria cólica ascendente y la arteria cólica media pueden originarse de un corto tronco común en
el 40% de los casos,
según Nelson [Nelson, 1988];
5. la arteria cólica media, que nace en un punto alto, directamente de la mesentérica superior en el borde inferior
del páncreas. Es corta y se dirige por el mesocolon transverso hacia la unión de los tercios medio e izquierdo
del colon transverso: esta arteria presenta una gran variabilidad de calibre,
trayecto y modo de división.
Se ha descrito un origen a partir de la arteria esplénica
[Amonoo-Kuofi, 1995]. Es inconstante, aparece en alrededor del 80% de los casos pero, de forma paradójica, puede ser la predominante
en situaciones excepcionales [Pillet, 1993].
Las venas cólicas derechas siguen los ejes arteriales, cruzándolos por delante para desembocar en el borde derecho
de la vena mesentérica superior. La vena cólica
derecha puede unirse a la vena gastroepiploica derecha y a la vena pancreaticoduodenal superior y anterior
para formar el tronco
venoso gastrocólico (tronco de Henle).
Para el cirujano,
este tronco venoso relativamente corto discurre en una condensación celuloadiposa en la parte alta de la fascia de fijación cólica, hacia el borde derecho
del mesenterio, hasta la raíz del mesocolon transverso: puede ser difícil de identificar y controlar
durante la ligadura
inicial de los vasos cólicos derechos en la colectomías regladas para tratar
un cáncer.
Los vasos linfáticos cólicos siguen los pedículos arteriovenosos. Los ganglios linfáticos se distribuyen en cinco grupos:
6. grupo epicólico, en contacto con la pared intestinal;
7. grupo paracólico, en contacto con el
arco de Riolano;
8. grupo intermedio, a lo largo
de los pedículos;
9. grupo principal, en el origen
de las
ramas cólicas sobre
la arteria mesentérica;
10.
grupo central, periaortocava,
en
la
cara posterior
de
la
cabeza del páncreas
(confluente retroportal).
El vaciamiento linfático, cuando es necesario, implica siempre el sacrificio de los pedículos
vasculares correspondientes [Toyota, 1995]. El grupo central no es accesible a la exéresis.
Vasos del colon izquierdo
Las arterias cólicas
izquierdas provienen de
la mesentérica inferior; según la descripción
clásica
incluyen:
1.
la arteria
cólica izquierda (arteria del ángulo izquierdo) que se origina
de la mesentérica inferior a 2-3 cm de su origen aórtico, por detrás del duodenopáncreas. Llega al ángulo izquierdo
por un trayecto
recurrente próximo a la raíz del mesocolon
transverso izquierdo;
2.
las tres arterias
sigmoideas, que pueden nacer de un tronco común, rama de la mesentérica, o por separado a partir de ésta. Se ha descrito un origen común de la arteria
cólica izquierda y el tronco
de
las sigmoideas [Yada, 1997].
Esta disposición clásica no sería la más frecuente; según Nelson [1998], sólo
aparecería en el 16-30% de los casos. La disposición más habitual
sería, en el 66% de las ocasiones, un tronco común que origina
una arteria cólica
izquierda y una arteria
sigmoidea asociada a una segunda
arteria sigmoidea, y la vascularización del colon sigmoide
podría provenir de una arteria
única (10%), de dos arterias
(58%), de tres (28%) o de
cuatro (4%).
Las venas cólicas izquierdas
siguen, al igual que en
la derecha, los ejes
arteriales correspondientes. La confluencia de las venas sigmoideas constituye el origen de la vena mesentérica inferior. Ésta, en la parte superior,
se separa del tronco de la arteria
mesentérica inferior para unirse
a la arteria cólica izquierda (formando así el arco vascular
del mesocolon izquierdo, o arco de Treitz).
En ese punto se separa para, por detrás del páncreas,
desembocar en la vena esplénica y formar el tronco esplenomesaraico.
Los vasos linfáticos tienen también la misma topografía que en la derecha.
El grupo central mesentérico inferior se sitúa en el origen de la arteria, alrededor de la aorta inframesocólica. Su extirpación implica la ligadura «sobre la aorta» de la arteria mesentérica inferior tras la liberación y basculación de la cuarta porción del duodeno.
El drenaje linfático
del colon transverso plantea un problema
al cirujano, porque se efectúa hacia los colectores derechos, hacia los colectores izquierdos o, cuando
existe, a lo largo del pedículo cólico
medio, es decir, directamente hacia los colectores periaórticos retropancreáticos, que son inaccesibles a la exéresis.
Distribución de las arterias cólicas.
Arcada paracólica
Cada arteria cólica se divide en T a 2-3 cm del borde interno
del colon y se anastomosa con las ramas correspondientes de las
arterias supra y subyacentes. De este modo se
forma a todo lo largo del marco cólico (del ciego a la unión rectosigmoidea) una arcada marginal, a veces desdoblada, sobre todo a nivel del ángulo derecho o del transverso.
Esta arcada vascular paracólica, o arco de Riolano
(arteria marginal de
Drummond para los anatomistas anglosajones)
relaciona los territorios
mesentéricos superior e inferior
y permite un aporte arterial suficiente en todo el marco cólico en caso de interrupción de uno de sus pilares.
Esta arcada no suele ser visible en una arteriografía: sólo aparece
en caso de anomalía
circulatoria [Courbier,
1976]. De este
modo, el «punto crítico» a nivel del ángulo izquierdo (punto de Griffith) tiene
una
significación discutida
[Meyers,1976]. El arco de Riolano estaría ausente en el 5% de los casos a nivel del colon derecho,
y la anastomosis colon derecho/colon izquierdo sería constante [Nelson, 1998].
A partir de la arcada nacen los vasos derechos que
llegan al borde medial del colon.
La vascularización parietal cólica tiene ejes esencialmente transversos: las colotomías tranversales son menos hemorrágicas
que
las incisiones longitudinales.
Anastomosis de sustitución
Anastomosis sustitutivas entre el tronco
celíaco, la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. En
línea de guiones, las anastomosis desarrolladas a partir de restos
embrionarios.
1. Arteria pancreática dorsal.
2. Arcada de Kirk.
3. Arcada de Riolano.
4. Arcada pancreaticoduodenal
5. Arcada pancreaticoduodenal superior.
6. Arcada de Rio Branco.
7. Arcada de Bühler.
8. Arcada de Drumond.
9. Tronco duodenopancreático posterior
inferior.
10. Arcada de Villemin.
Puede desarrollarse una circulación
colateral, destinada a
compensar un defecto de aporte de uno o más de los tres troncos principales:
· a partir de restos embrionarios (se
trata de cordones atrofiados que anastomosaron primitivamente en sentido
longitudinal las ramas aórticas correspondientes a cada metamera. Pueden
repermeabilizarse);
· a partir de las colaterales habituales.
Entre el TC y la AMS
Se trata de:
· la arcada de Rio Branco, que une la arteria gastroduodenal a la
AMS a través de las arterias pancreticoduodenales ;
· la arcada
pancreaticoduodenal posterior:
anastomosis entre la arteria pancreática dorsal originada en el TC o en la
arteria esplénica, y la arteria pancreática inferior (rama de la AMS);
· la arcada de Bühler: restos embrionarios
de la anastomosis intersegmentaria ventral entre TC y AMS;
· la arcada de Kirk, restos embrionarios, encontrados en el
62 % de los casos analizados por Melliére .
Entre la AMS y la AMI
Se trata, esencialmente, de la arcada de Riolano, que une la arteria cólica superior
izquierda, rama de la AMI, y la arteria cólica media o cólica superior derecha,
rama de la AMS. El concepto angiográfico de «arcada de Riolano» merece
particular atención. En un paciente normal, la angiografia no visualiza nunca
la arcada en el conjunto de su trayecto. Sólo es visible cuando es sustitutiva.
En caso de obliteración de la aorta infrarrenal, se
perfunde en sentido craneocaudal. En la obliteración de la AMS, se perfunde en
sentido caudocraneal.
Aortografía mostrando una arcada de Riolano con desarrollo caudocraneal por estenosis de la arteria mesentérica superior.
Su identificación mediante arteriografía, practicada para
explorar una arteriopatía de los miembros inferiores, impone una aortografía de
perfil para visualizar los tres troncos digestivos.
Courbier ha descrito cuatro tipos de
arcada de Riolano en
función de la hemodinámica de los flujos
y según el calibre de la arcada y de la arteria hemorroidal superior.
Arcadas de Riolano (según Courbier): tipo I,
tipo II, tipo III, tipo IV.
- Tipo 1: arcada pequeña de Riolano con
arteria hemorroidal superior pequeña. Traduce una obstrucción aislada de la
AMI.
- Tipo II: arcada gruesa de Riolano con
arteria hemorroidal superior pequeña. Está asociada a un obstáculo en la AMS,
mientras que la AMI asegura la irrigación mesentérica.
- Tipo III: arcada gruesa de Riolano con
arteria hemorroidal superior gruesa, asociada a un obstáculo en el origen de la
AMI y la encrucijada aortoilíaca.
- Tipo IV: arcada de Riolano gruesa y arteria
hemorroidal superior gruesa, en caso de obstrucción de la salida de las dos
arterias mesentéricas.
Tal como se puede ver, las diferencias mayores están
esencialmente asociadas al desarrollo de la arteria hemorroidal superior.
Se localizan otras sustituciones:
· La arcada periférica de
Drumond. No es más que una segunda arcada de Riolano yuxtavisceral, de calibre
mucho más reducido, a menudo incompleta, a veces aún llamada arteria bordeante
del colon de Mondor.
· La arcada de Villemin,
subsistencia de la anastomosis intersegmentaria ventral entre la AMS y la AMI.
Otras vías
Si varios troncos principales están obstruidos, se puede
asegurar la vascularización esplácnica mediante otras vías de sustitución:
· altas: arterias
intercostales, diafragmáticas inferiores, mamarias internas;
· bajas: sistema
hipogástrico y anastomosis entre las arterias rectales medias e inferiores y la
arteria rectal superior.
Puntos debiles en el circuito arterial
Complejo de vías que comprenden intercomunicaciones con el
tronco celiaco y la AMS, sobre todo a
través de la arteria gastroduodenal (GD) o hepática derecha (RH) de origen superior.
Arcada pancreatoduodenal posterior creada por la arteria retroduodenal (RD)(pancreatoduodenal
posterosuperior) y sus comunicaciones
con la 1 y 2da arterias yeyunales.
Relaciones de la arteria
mesentérica superior (SM) con la
vascularización biliar, a través de la arteria cística derivada de una arteria retroduodenal (RD).
Vaso paralelo de Dwight
compuesto de las bases de las
ultimas arcadas yeyunales e ileales y que se
continua desde la arteria pancreaticoduodenal inferior común hasta la arteria marginal de Drummond con la cual se
anastomosa.
Arcada ileocolica, un punto de referencia en 76 % de los pacientes.
La arteria marginal se continua desde la unión cecocolica hasta la arteria rectal media (MR) y es
suficiente, cuando no está interrumpida, para abastecer de sangre a todas las arterias del colon descendente cuando se liga la arteria mesentérica superior.
La arteria cólica media (MC), su origen variable en la mesentérica superior (SM), el tronco celiaco,
la hepática derecha o la arteria gastroduodenal
cuando esta se origina en la mesentérica superior ya
través de la arteria pancreatodorsal (DP) de origen esplénico y de las
arterias gastroepiploicas derecha e izquierda.
Arco epiploico, en la pared posterior del epiplón mayor que proporciona una irrigación importante al
colon transverso, a través de los vasos
epiploicos posteriores.
Zonas críticas (con línea interrumpida) de vascularización
tenue en la 4ta porción del duodeno,
a través del arco anastomosante, en el íleon
terminal, a través de la rama ileal recurrente; en el Angulo esplénico en el
punto de Griffith de la arteria marginal; y en el punto de Sudeck en la última sigmoidea.
Puntos débiles en el circuito arterial
marcados con asteriscos:
1.
Entre las arterias gastroepiploica derecha ( RGE) y la gastroepiploica izquierda ( LGE) ( 10%).
2.
Entre la arteria pancreatoduodenal inferior ( IPD) y la
1 y 2da arterias yeyunales;
3.
Ausencia de la arteria
ileal recurrente ( 61%);
4.
Ausencia de anastomosis
cecocolica ( 10%);
5.
Anastomosis ausente ( 7%)
o deficiente ( 32%) de la arteria marginal en el ángulo esplénico
6.
Punto de Sudeck entre la última sigmoidea y la rectal superior.
Consecuencias prácticas
Durante la ligadura
de la arteria mesentérica inferior, el cirujano
deberá tener cuidado de respetar
los ramos nerviosos que están próximos a su origen: los ramos preganglionares simpáticos forman el plexo hipogástrico superior por delante de la aorta abdominal, entre el origen de la arteria
mesentérica inferior y la bifurcación aórtica. Aunque el plexo se dispone lateral y posterior
al plano de la fascia, sus elementos permanecen próximos al plano de disección oncológica. Por tanto, se aconseja tratar con cuidado los tejidos celuloganglionares que rodean el primer centímetro de la arteria
[Lazorthe, 1993]. La abertura
del plano de fijación posterior (que prolonga hacia arriba el plano de la fascia
del recto) permite
a continuación el despegamiento atraumático del meso sigmoide.
Salvo que haya una intervención previa o una arteriopatía asociada, la ligadura
en su origen de los pedículos
arteriales derechos o izquierdos en caso de exéresis
oncológica reglada no compromete la vascularización del colon restante.
La movilización completa del colon izquierdo y del transverso, pediculizados tras la resección
rectal sobre los vasos cólicos
derechos, permite así las anastomosis
del
colon con bastante longitud
para asociar la realización
de un corto reservorio cólico.
En caso de antecedentes vasculares, más que la radiografía con contraste
preoperatoria es la observación del colon tras un pinzamiento prolongado de los vasos lo que permitirá juzgar la repercusión de la intervención planificada, y adaptar
en ocasiones la estrategia
quirúrgica.
El problema
de una vascularización cólica suficiente tras las ligaduras
vasculares múltiples se presenta
sobre todo para el cirujano
digestivo a la hora de realizar
plastias de sustitución tras una esofagectomía.
En la práctica,
si no existe un arteriopatía, la irrigación arterial por el arco de Riolano siempre es suficiente para permitir liberar un segmento
cólico largo susceptible, por ejemplo,
de ascender al cuello: en la actualidad lo más frecuente
es que la plastia empleada (Belsey) se pediculice sobre la arteria
cólica izquierda, que se libera
hasta el borde izquierdo
de la cuarta
porción del duodeno, tras el despegamiento coloparietal completo. La sección de la raíz del mesocolon transverso y el recorte cólico a nivel del
ángulo derecho permiten
así la interposición isoperistáltica del colon. Este tipo de plastia sería posible en el 80% de los casos [Peters,
1995]. Si no se puede realizar,
el ileocolon derecho
puede pediculizarse sobre la arteria
cólica derecha (arteria del ángulo derecho)
[Vandamm, 1976]. Tras la sección del tronco ileocecoapendicular, los 10 últimos
centímetros del íleon están correctamente vascularizados a partir de la rama recurrente ileal que se anastomosa con la arcada marginal cólica. Este
tipo de plastia también es isoperistáltica.
INERVACIÓN
La inervación neurovegetativa del colon proviene de un complejo
plexo preaórtico, formado a partir de la cadena prevertebral abdominal, que recibe fibras parasimpáticas del nervio vago derecho
a través de los ganglios
celíacos y de las fibras simpáticas
(ortosimpáticas) del tronco laterovertebral (nervios esplácnicos menores).
Los ganglios forman dos plexos: el plexo mesentérico craneal (superior), destinado a la inervación del colon derecho,
se dispone alrededor del origen de la arteria mesentérica superior. Sus fibras siguen los ejes arteriales.
Los ganglios del plexo mesentérico inferior, destinado al colon izquierdo, se agrupan alrededor del origen de la arteria
mesentérica inferior. Entre ambos plexos se sitúa
una
profusa red anastomótica:
el plexo intermesentérico.
La identificación de estos elementos nerviosos y de
su sistematización carece de utilidad
práctica para el cirujano.
Puntos importantes
a. Para el cirujano,
el colon consta de dos partes: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria
mesentérica superior y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentérica inferior. El límite entre ambas partes se sitúa en la unión del tercio
medio con el tercio izquierdo
del colon transverso.
b. Los segmentos
laterales (verticales) del colon (colon ascendente y descendente) están fijos por detrás mediante las inserciones de las fascias de Toldt. Los segmentos
medios (transverso y sigmoide)
son móviles, con un mesocolon libre y flotante.
c.
El colon enmarca la cavidad
abdominopélvica y se relaciona de forma directa
o indirecta con casi todas las vísceras. Los ángulos son unos segmentos quirúrgicos sensibles, debido a su fijación y proximidad al bloque duodenopancreático en la derecha
y al bazo en la izquierda.
d. En ausencia de arteriopatía, el arco de Riolano (arteria marginal de Drummond)
constituye una vía de irrigación que siempre es suficiente.
e. La ligadura
en el origen de la arteria mesentérica inferior expone al riesgo de lesión
del plexo simpático hipogástrico superior.
Bibliografía
[1] Godlewski G. Anatomie
du côlon Le tronc Paris:
Springer-Verlag (1994).
[2] Kahle W.L., Eonhardt
H., Platzer W. Anatomie,
tome II: Viscères
Paris: Flammarion (1978).
[3] Chesbourg R.M., Burkhard T.K., Martinez A.J., Burks D.D. Gerota versus Zuckerkandl: the renal fascia revisited Radiology 1989 ; 173 : 845-846
[4] Garcia-Ruiz A., Milsom J.W., Ludwig K.A., Marchesa
P. Right colonic arterial anatomy. Implications for laparoscopic
surgery Dis. Colon Rectum
1996 ; 39 : 906-911
[cross-ref]
[5] Nelson T.M., Pollak R., Jonasson O., Abcarian
H. Anatomic varients
of the celiac, superior
mesenteric and
inferior mesenteric arteries
and
their clinical significance Clin. Anat. 1988 ; 1 : 75-91 [cross-ref]
[6] Amonoo-Kuofi H.S., El-Badawi M.G., El-Naggar M.E. Anomalous origins of the colic arteries Clin. Anat.
1995 ; 8 : 288-293 [cross-ref]
[7] Pillet J., Reigner B., Lhoste P., Mercier P., Cronier P. Arterial
vascularisation of the colon. The middle
mesenteric artery Bull. Assoc. Anat. (Nancy) 1993
; 77
: 27-30
[8] Toyota S., Ohta H., Anazawa S. Rationale for extent of lymph node dissection
for right colon cancer Dis.
Colon Rectum 1995 ; 38 : 705-711 [cross-ref]
[9] Yada H., Sawai K., Taniguchi H., Hoshima
M., Katoh M., Takahashi
T. Analysis
of vascular anatomy
and lymph node metastases warrants radical segmental bowel resection for colon cancer
World J. Surg. 1997 ; 21
: 109-115 [cross-ref]
[10] Courbier R.,
Jausseran J.M., Reggi
M.
Riolan's arcade:
hemodynamic importance--therapeutic deductions Schweiz. Med. Wochenschr. 1976 ; 106 :
363-367
[11] Meyers M.A. Griffith's point: critical
anastomosis at the
splenic flexure. Significance in ischaemia of the colon AJR Am. J. Roentgenol. 1976 ;
126 : 77-94
[12] Lazorthe F., Malterre
J.P., Itsvan G. Anatomie
des nerfs pelviens
et anastomose iléo-anale Ann. Chir.
1993 ; 47 : 996-999
[13] Peters J.H.,
Kronson J.W.,
Katz M., De Meester
T.R. Arterial
anatomic considerations
in colon interposition for oesophageal replacement Arch. Surg.
1995 ; 130 : 858-862
[14] Vandamm J.P., Van der Schuren
G. Reevaluation of the colic irrigation from the superior mesenteric artery
Acta Anat. (Basel) 1976 ; 95 :
578-588
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