Colecistitis aguda




Colecistitis aguda
Definición.
Ø  La vesícula biliar es un órgano en forma de pera que descansa debajo del lado derecho del hígado.  Su función principal es la colección y concentración de un líquido digestivo (bilis) producido por el hígado. La bilis es liberada por la vesícula después de comer, ayudando a la digestión. La bilis viaja a través de unos tubos delgados (vía biliar) hacia el intestino delgado. 


La Colelitiasis es la presencia de litos (cálculos) en la vesícula biliar.  La Colecistitis Aguda es la afección más espectacular y característica de la patología de las vías biliares; es un proceso inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vesícula biliar, siendo la complicación más frecuente de la colecistitis crónica  ocasionada principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones ninguna de estas condiciones está presente.  (GPC, 2009).  Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen abdominal más frecuentes, solo  superado  por la apendicitis aguda.





Imagenologia
Radiografía simple de abdomen



Esta revisión técnica actualiza el manejo de la Colecistitis Aguda, integrando tus notas con los estándares internacionales más recientes de las Guías de Tokio 2018/2024 (TG18) y la Asociación Mexicana de Cirugía General.
1. Definición y Epidemiología Actualizada
La colecistitis aguda es la inflamación de la pared vesicular, generalmente secundaria a la obstrucción del conducto cístico.
  • Prevalencia en México: Se mantiene como una de las primeras causas de atención en urgencias quirúrgicas. La relación mujer:hombre (2:1) se iguala en pacientes diabéticos y adultos mayores.
  • Mortalidad: Ha descendido al <1% en cuadros no complicados, pero asciende significativamente en el grado III (disfunción orgánica).
2. Etiopatogenia y Factores de Riesgo
  • Litiásica (95%): Obstrucción mecánica que genera aumento de la presión intraluminal, isquemia de la mucosa y liberación de mediadores inflamatorios (prostaglandinas).
  • Alitiásica (5%): Presente en pacientes críticos (quemados, postquirúrgicos, NPT prolongada). Se asocia a mayor tasa de gangrena y perforación.
  • Microbiología: Aunque inicia como proceso químico, el 50-70% presenta sobreinfección bacteriana (E. coli, Klebsiella, Enterococcus).
3. Diagnóstico Clínico y Diferencial
El estándar diagnóstico actual son los Criterios de Tokio (TG18):
  • A. Signos de inflamación local: Signo de Murphy positivo, dolor o masa en hipocondrio derecho.
  • B. Signos de inflamación sistémica: Fiebre (>38°C), PCR elevada, leucocitosis.
  • C. Hallazgos por imagen: Engrosamiento de pared (>4 mm), líquido pericolequístico, lito impactado.
  • Diagnóstico definitivo: Un ítem de A + un ítem de B + un ítem de C.
4. Estratificación de Severidad (TG18)
Determina la conducta quirúrgica inmediata:
  • Grado I (Leve): Inflamación leve, sin disfunción de órganos.
  • Grado II (Moderada): Leucocitosis >18,000, masa palpable, duración >72h o inflamación local marcada (gangrena, absceso).
  • Grado III (Grave): Disfunción de cualquier sistema (cardiovascular, neurológico, respiratorio, renal o hepático).
5. Imagenología: El papel de la Ecografía
  • Ultrasonografía (USG): Sigue siendo el estudio de elección (Sensibilidad 50-88%, Especificidad 80-88%). Los signos clave son el Murphy ecográfico y el "doble carril" de la pared.
  • TAC: Útil para descartar complicaciones (perforación, aire intramural en colecistitis enfisematosa) o diagnósticos diferenciales (pancreatitis).
  • Gammagrafía biliar (HIDA): Es el método más sensible, reservado para casos de duda diagnóstica donde el USG es negativo pero la sospecha clínica es alta.
6. Bibliografía (Formato Vancouver)
  1. Mayumi T, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):18-59. Disponible en Wiley Online Library.
  2. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):3-16.
  3. Secretaría de Salud. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017. Disponible en CENETEC.
  4. Okamoto K, Suzuki K, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Endo I, et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):55-72.
  5. Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Wakabayashi G, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54.
sta sección técnica consolida el papel del ultrasonido (USG) como el estándar de oro diagnóstico y establece el marco para el diagnóstico diferencial en la patología biliar aguda.
1. Ultrasonografía: El "Gold Standard" en Vía Biliar
El ultrasonido abdominal es la prueba de primera elección debido a su alta disponibilidad, bajo costo y nula radiación.
  • Colelitiasis: Presenta una sensibilidad del 98%. El hallazgo patognomónico es la imagen ecogénica con sombra acústica posterior y movilidad con los cambios de posición.
  • Coledocolitiasis: Su sensibilidad es menor (55-60%) debido al gas intestinal que puede ocultar el colédoco distal, pero aumenta al 77% cuando existe dilatación de la vía biliar (>6 mm en pacientes con vesícula, >8-10 mm en colecistectomizados).
  • Hallazgos de Colecistitis Aguda (Criterios Mayores):
    • Engrosamiento de la pared: >4-5 mm (signo del "doble riel" por edema).
    • Líquido pericolequístico: En ausencia de ascitis generalizada.
    • Signo de Murphy ultrasonográfico: Dolor provocado por la presión del transductor directamente sobre la vesícula.
    • Distensión vesicular: Diámetro axial >8 cm o transversal >4 cm.
    • Lito incarcerado: Imagen litiásica fija en el cuello vesicular o conducto cístico.
2. Diagnóstico Diferencial
Ante un cuadro de dolor en hipocondrio derecho con USG negativo o dudoso, el cirujano debe descartar sistemáticamente:
SistemaPatologías
GastrointestinalÚlcera péptica perforada, apendicitis aguda (presentación subhepática), pancreatitis aguda, obstrucción intestinal alta.
HepatobiliarHepatitis aguda, absceso hepático amebiano o piógeno, colangitis bacteriana.
UrológicoCólico nefroureteral derecho, pielonefritis aguda.
CardiopulmonarInfarto agudo de miocardio (cara inferior), angina de pecho, neumonía basal derecha.
OtrosHerpes zóster (fase pre-eruptiva), síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis gonocócica/chlamydia).
3. Bibliografía (Formato Vancouver)
  1. Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Wakabayashi G, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54. Disponible en Wiley Online Library.
  2. Secretaría de Salud. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis. Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017. Disponible en CENETEC.
  3. Revzin MV, Scoutt L. Biliary Imaging: Cholelithiasis and Cholecystitis. En: Radiologic Clinics of North America. 2022;60(3):403-424.
  4. ASGE Standards of Practice Committee. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.
  5. Kiewiet JJ, Leeuwenburgh MM, Bipat S, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 2012;264(3):708-720.
Este apartado es fundamental para contextualizar por qué la cirugía sigue siendo el estándar de oro. El tratamiento médico no quirúrgico ha quedado relegado a escenarios de excepción debido a sus altas tasas de fracaso y recidiva.
1. Terapia de Disolución Oral (Ácidos Biliares)
El uso de sales biliares busca revertir la sobresaturación de colesterol en la bilis.
  • Fármacos: El Ácido Ursodesoxicólico (AUDC) es el agente de elección por su mejor perfil de seguridad frente al ácido quenodesoxicólico.
  • Criterios de Selección Estrictos: Solo se considera en pacientes con:
    • Cálculos de colesterol confirmados (radiotransparentes).
    • Diámetro litiásico <10-15 mm.
    • Vesícula biliar funcional (confirmada por gammagrafía o colecistografía).
  • Limitaciones Clínicas:
    • Eficacia: Variable (40-75%), requiriendo tratamientos prolongados (6-24 meses).
    • Recidiva: Muy alta, alcanzando el 50% a los 5 años tras suspender el fármaco.
    • Uso Actual: Principalmente en la prevención de litiasis durante la pérdida ponderal rápida (cirugía bariátrica) o en pacientes con contraindicación quirúrgica absoluta.
2. Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOC)
Originalmente inspirada en la urología, su aplicación en vía biliar ha caído en desuso casi total.
  • Desventajas: Requiere que los fragmentos resultantes sean disueltos con AUDC; de lo contrario, el riesgo de pancreatitis biliar o colecistitis por migración de microfragmentos es inaceptable.
  • Recurrencia: Superior al 10% anual, lo que no justifica su elevado costo y baja disponibilidad.
3. El Estándar de Oro: Colecistectomía
El tratamiento definitivo para la colelitiasis sintomática es la extirpación quirúrgica de la vesícula.
  • Abordaje Laparoscópico: Es la técnica de elección por su rápida recuperación, menor dolor postoperatorio y mejores resultados estéticos.
  • Abordaje Abierto: Reservado para casos con sospecha de malignidad, anatomía distorsionada (Síndrome de Mirizzi complejo) o complicaciones que impidan un manejo seguro por laparoscopia.
4. Bibliografía (Formato Vancouver)
  1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. Disponible en Journal of Hepatology.
  2. Portincasa P, Wang DQ. Management of gallstones and its related complications. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;10(1):93-112.
  3. Secretaría de Salud. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: CENETEC; 2017. Disponible en CENETEC.
  4. Di Ciaula A, Wang DQ, Portincasa P. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Curr Med Chem. 2019;26(19):3357-3372.
  5. National Institutes of Health. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. NIH Consens Statement. 1992;10(3):1-28.

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