Peritoneo: Anatomía y Fisiología
El peritoneo del griego periteino que significa extenderse alrededor de, es una membrana serosa que tapiza
la cara profunda de la cavidad abdomino-pélvica y
las vísceras
que ella contiene. El
peritoneo es una membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y
brillante. Recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras.
Figura 1. Sección transversal del abdomen a nivel de la bolsa omental. La ilustración orientativa (recuadro) muestra el nivel de corte en la superficie. La flecha pasa desde el saco mayor de la cavidad peritoneal (CP) a través del foramen omental (epiploico) y recorre toda la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.
Está formado por 2 hojas, una parietal y una visceral. La hoja parietal tapiza la cara profunda de la cavidad abdominal; la hoja visceral cubre la cara superficial de las vísceras abdominales. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples. Estas 2 hojas delimitan una cavidad virtual, denominada cavidad peritoneal. En el hombre se encuentra cerrada. En la mujer se abre a nivel de las trompas de Falopio y a nivel del ovario. El límite donde se interrumpe el revestimiento se denomina línea de Farré.
La cavidad peritoneal colapsada, entre el peritoneo parietal y el visceral, normalmente sólo contiene líquido peritoneal suficiente (unos 50 ml) para lubricar la cara interna del peritoneo. Esta disposición proporciona al intestino la libertad de movimientos necesaria para la alimentación (digestión). Las adherencias formadas como consecuencia de infecciones o heridas interfieren con dichos movimientos.
El peritoneo parietal es una membrana semipermeable sensible, con lechos capilares sanguíneos y linfáticos, especialmente abundantes profundamente a su cara diafragmática. (Moore, 2013)
El peritoneo parietal posterior definitivo tapiza el plano parietal posterior, separado por un espacio que se denomina espacio retroperitoneal en este se alojan, sobre la línea media, los grandes vasos prevertebrales aorta y vena cava; lateralmente los riñones, las glándulas suprarrenales y los uréteres, también parece recubrir la cara anterior de algunas vísceras.
El peritoneo parietal pelviano cubre la cavidad pelviana separado de su piso por un amplio espacio que se denomina espacio subperitoneal, en él se alojan los vasos iliacos en la parte posterior; en las paredes laterales de la pelvis, los órganos genitales internos, vejiga, parte terminal de los uréteres y recto. El peritoneo visceral tapiza la cara superficial de las diferentes vísceras, forma parte de la pared de estas.
Existe un espacio independiente, la transcavidad de los epiplones, que está formado por la rotación del estómago y se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a través del hiato de Winslow.
Estructuras peritoneales y subdivisiones de la cavidad peritoneal.
En los puntos donde el intestino entra y sale de la cavidad abdominopélvica existen continuidades y conexiones entre el peritoneo parietal y el visceral. Algunas porciones del peritoneo toman la forma de pliegues dobles (mesenterios y omentos, y subdivisiones denominadas ligamentos) que transportan estructuras vasculonerviosas y los conductos de órganos accesorios hacia y desde las vísceras.
Los ligamentos peritoneales se nombran según las estructuras particulares conectadas por ellos. Debido a la rotación y al gran crecimiento que sufre el intestino durante su desarrollo, la cavidad peritoneal tiene una disposición compleja.
La porción principal de la cavidad peritoneal (saco mayor) es dividida por el meso colón transverso en los compartimentos supra cólico e infra cólico.
Una porción más pequeña de la cavidad peritoneal, la bolsa omental (saco menor), se sitúa posterior al estómago, separándolo de las vísceras retroperitoneales en la pared posterior. Se comunica con el saco mayor a través del orificio omental. La compleja disposición de la cavidad peritoneal determina el flujo y la acumulación del exceso de líquido (ascitis) que ocupa la cavidad peritoneal durante los procesos patológicos. (Moore, 2013)
El peritoneo parietal tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación somática, que la región de la pared que recubre. Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor del peritoneo parietal generalmente está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción central del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos; la irritación en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro.
El peritoneo visceral y los órganos que recubre cuentan con la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral. El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritación química. El dolor del peritoneo visceral se localiza mal y es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la región epigástrica; el de las procedentes del intestino medio, en la región umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la región púbica.
El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdominopélvica. La relación de las vísceras con el peritoneo es la siguiente:
· Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este término se utiliza clínicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los órganos intraperitoneales conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puño (v. la exposición sobre espacios potenciales en Introducción).
· Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal—externos respecto al peritoneo parietal—y sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en general, en una de sus caras). Los órganos retroperitoneales, como los riñones, se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores (a menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta peritoneo parietal en su cara superior.
La cavidad peritoneal está dentro de la cavidad abdominal y se continúa inferiormente en el interior de la cavidad pélvica.
La cavidad peritoneal es un espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. En esta cavidad no hay órganos, pero contiene una fina película de líquido peritoneal, que está compuesto por agua, electrólitos y otras sustancias procedentes del líquido intersticial de los tejidos adyacentes.
El líquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y facilita así que las vísceras se desplacen unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos de la digestión. Por otra parte, el líquido peritoneal contiene leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones. El líquido peritoneal es absorbido por vasos linfáticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra activo. La cavidad peritoneal está completamente cerrada en el hombre. Sin embargo, en la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a través de las trompas uterinas, la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicación constituye una posible vía de infección desde el exterior.
Conceptos embriológicos
Cuando se forma inicialmente, el intestino tiene la misma longitud que el cuerpo en desarrollo. Sin embargo, sufre un crecimiento exuberante para proporcionar la gran superficie de absorción necesaria para la nutrición. Hacia el final de la 10.a semana del desarrollo, el intestino es mucho más largo que el cuerpo que lo contiene. Para que pueda tener lugar este aumento de longitud, el intestino debe disponer de libertad de movimientos respecto a la pared corporal desde estadios tempranos, aunque sin perder la conexión con ella, necesaria para su inervación e irrigación. Este crecimiento (y posteriormente la actividad intestinal) se hace posible por el desarrollo de una cavidad serosa dentro del tronco que aloja, en un espacio relativamente compacto, un intestino cada vez más largo y replegado. La velocidad de crecimiento del intestino supera inicialmente el ritmo con que se forma un espacio adecuado dentro del tronco (cuerpo), y durante un tiempo, el intestino en rápida elongación se extiende por fuera de la pared corporal anterior en formación.
En etapas iniciales de su desarrollo, la cavidad corporal embrionaria (celoma intraembrionario) está recubierta de mesodermo, el primordio del peritoneo. En una fase ligeramente posterior, la cavidad abdominal primitiva está recubierta de peritoneo parietal derivado del mesodermo, que forma un saco cerrado. La luz del saco peritoneal es la cavidad peritoneal.
A medida que se desarrollan los órganos, se invaginan (protruyen) en grado variable en el saco peritoneal, adquiriendo una cubierta de peritoneo, el peritoneo visceral. Una víscera (órgano) como el riñón sólo protruye parcialmente en la cavidad peritoneal; por ello, es primariamente retroperitoneal, manteniéndose siempre externo a la cavidad peritoneal y posterior al peritoneo que recubre la cavidad abdominal. Otras vísceras, como el estómago y el bazo, protruyen por completo dentro del saco peritoneal y están casi totalmente recubiertos de peritoneo víscera, es decir, son intraperitoneales.
Estas vísceras están conectadas a la pared abdominal por un mesenterio de longitud variable, que está compuesto por dos hojas de peritoneo y una fina capa de tejido conectivo laxo situada entre ambas. En general, las vísceras cuya forma y tamaño varían relativamente poco, como los riñones, son retroperitoneales, mientras que las vísceras sometidas a cambios notables de forma a causa del llenado, el vaciado o el peristaltismo, como el estómago, están recubiertas de peritoneo visceral. Las vísceras intraperitoneales que tienen mesenterio, como la mayoría del intestino delgado, son móviles, y el grado de movilidad depende de la longitud del mesenterio. A pesar de que el hígado y el bazo no cambian de forma debido a su actividad intrínseca (aunque pueden cambiar lentamente de tamaño cuando se llenan de sangre), la existencia de un recubrimiento de peritoneo visceral se justifica por la necesidad de adaptarse a los cambios pasivos de posición provocados por una estructura adyacente tan activa como el diafragma.
A medida que los órganos protruyen en el saco peritoneal, sus vasos, nervios y linfáticos siguen conectados a sus orígenes o destinos extraperitoneales (generalmente retroperitoneales), de forma que estas estructuras de conexión se sitúan entre las hojas de peritoneo que constituyen sus mesenterios. Inicialmente, todo el intestino primitivo está suspendido en el centro de la cavidad peritoneal por un mesenterio posterior que se inserta en la línea media de la pared corporal posterior. A medida que los órganos crecen, van reduciendo gradualmente el espacio de la cavidad peritoneal, hasta que ésta es sólo un espacio potencial entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. Como consecuencia de ello, varias porciones de intestino se encuentran en contacto con la pared posterior del abdomen, y sus mesenterios posteriores se van acortando poco a poco debido a la presión de los órganos suprayacentes. Por ejemplo, durante el desarrollo, la masa de intestino delgado plegada y en crecimiento empuja hacia la izquierda la parte del intestino que dará lugar al colon descendente, y comprime su mesenterio sobre la pared posterior del abdomen. El mesenterio se mantiene allí hasta que la hoja de peritoneo que formó el lado izquierdo del mesenterio y la parte del peritoneo visceral del colon situada sobre la pared corporal se fusionan con el peritoneo parietal de la pared corporal. El resultado es que el colon queda fijado en el lado izquierdo a la pared posterior del abdomen y el peritoneo sólo cubre su cara anterior. De este modo, el colon descendente (así como el colon ascendente del lado derecho) ha pasado a ser secundariamente retroperitoneal, tras haber sido inicialmente intraperitoneal (Moore, 2012).
Las hojas de peritoneo fusionadas forman ahora una fascia de fusión, un plano de tejido conectivo en el cual siguen encontrándose los nervios y vasos del colon descendente. De este modo, el colon descendente del adulto puede liberarse de la pared corporal posterior (movilización quirúrgica) seccionando el peritoneo a lo largo del borde lateral del colon descendente y, a continuación, diseccionando simplemente a lo largo del plano de la fascia de fusión, elevando las estructuras vasculonerviosas desde la pared corporal posterior hasta alcanzar la línea media. El colon ascendente puede movilizarse de forma parecida en el lado derecho.
Varias partes del tubo digestivo y los órganos asociados se convierten en secundariamente retroperitoneales (p. ej., la mayor parte del duodeno y el páncreas, así como las porciones ascendente y descendente del colon). Únicamente están recubiertos por peritoneo en su cara anterior. Otras partes de las vísceras (p. ej., el colon sigmoideo y el bazo) conservan un mesenterio relativamente corto. Sin embargo, las raíces de los cortos mesenterios ya no están fijadas a la línea media, sino que se desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda por un proceso de fusión similar al que se ha descrito para el colon descendente.
1. El estómago embrionario es de forma más o menos cilíndrica. Se encuentra unido a la pared posterior por el llamado mesogastrio dorsal que contiene los pedículos que formarán el futuro tronco celíaco. Por delante del estómago se encuentra el hígado. La aparición de la cavidad hepatoentérica se dispone inicialmente a la derecha del estómago.
Fig. 4. Aparición de la cavidad hepatoentérica. (Tomada de Perera, 2007)
2. La rotación que experimenta el estómago es de 90° de manera que lo derecho se torna posterior y lo izquierdo se vuelve anterior.
Fig. 5. Esquema didáctico. Las flechas marcan el sentido de la rotación. (Tomada de Perera, 2007)
Este concepto nos permite apreciar de qué forma surge la transcavidad de los epiplones a partir de la cavidad hepatoentérica y cómo la rotación posiciona los vasos y orienta la futura arteria esplénica hacia la izquierda.
Fig. 6 Disposición de los pedículos vasculares luego de la rotación. (Tomada de Perera, 2007)
La arteria hepática y la arteria coronaria estomáquica
se disponen marcando, a manera de "hoz", la entrada a la transcavidad
de los epiplones.
Fig. 8. Crecimiento de la cavidad hepatoentérica. Origen de la transcavidad de los epiplones. (Tomada de Perera, 2007)
El crecimiento de la cavidad hepatoentérica por detrás del estómago se produce en sentido cefálico y caudal. La arteria esplénica, tendida a manera de "cuerda", marca una división en el estómago y por encima de ella queda la futura transcavidad de los epiplones y, por debajo, la bolsa epiploica.
Fig. 9. Transcavidad de los epiplones y bolsa epiploica. (Tomada de Perera, 2007)
Esta última crece en sentido caudal y desplaza y empuja el mesogastrio entre la curva mayor gástrica y el colon transverso. De esta manera se explica el origen del epiplón mayor, Imaginando una "bolsa dentro de otra". Así constituido por cuatro capas, se extiende lateralmente hasta los ángulos del colon y, en sentido caudal, por delante de la masa visceral inframesocólica. Esto nos permite comprender el principio embriológico por el cual el decolamiento coloepiploico es necesario para acceder a la cara anterior del páncreas.
Fig. 10. Desarrollo del epiplón mayor a manera Relación con la arteria esplénica. De "delantal". (Tomada de Perera, 2007)
3. En la etapa embrionaria se producen numerosos fenómenos de coalescencia. Solo destacaremos aquí los relacionados con la bolsa mesogástrica y con la bolsa epiploica.
En la bolsa mesogástrica, la arteria hepática y la arteria coronaria estomáquica experimentan una coalescencia con el peritoneo parietal posterior. Debido al eje de rotación del estómago la posición final marca el enfrentamiento de sus concavidades para determinar la entrada a la transcavidad de los epiplones. La arteria esplénica sufre un proceso de coalescencia que da origen al epiplón pancreático- esplénico.
La bolsa epiploica se adhiere sucesivamente a la cara anterior del páncreas, al duodeno, al ángulo hepático del colon y a la pared lateral del abdomen, y determina el ligamento freno cólico derecho. Hacia la izquierda también se adhiere a la cara anterior del páncreas y a la pared lateral del abdomen, donde forma el ligamento freno cólico izquierdo que, por su relación con el piso de la Celda esplénica, se conoce como "sustentaculum línens"
Morfología de los espacios peritoneales
La mención más antigua del peritoneo se encuentra en el papiro de Ebers, originario de Egipto hacía, 1500 a.c. Fue descrito por completo y de bella manera por James Douglas, en 1930.
Con una superficie de aproximadamente 22 000 cm 2, el peritoneo es la membrana serosa más grande en el cuerpo.
El peritoneo está formado por dos hojas continuas: el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared abdominopélvica, forra las cavidades pélvica y abdominal y la superficie abdominal del diafragma; y el peritoneo visceral, que reviste vísceras como el estómago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples.
El peritoneo parietal tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación somática, que la región de la pared que recubre. La irrigación al peritoneo proviene de ramas de las arterias de la pared abdominal. La sangre al peritoneo visceral llega de ramas del tronco celiaco y de las arterias mesentéricas inferior y superior.
Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor del peritoneo parietal generalmente está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción central del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos (que se comentarán más adelante en el presente capítulo); la irritación en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro. El peritoneo parietal contiene nervios aferentes somáticos y es, en especial en la porción anterior, sensible al dolor. Por el contrario, el peritoneo visceral no tiene nervios aferentes somáticos y es relativamente insensible al dolor. Una víscera perforada puede producir espasmo muscular y una colección de líquido intraperitoneal puede producir sensación de tracción o tensión en el mesenterio, pero no dolor local.
El peritoneo visceral y los órganos que recubre cuentan con la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral. El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritación química. El dolor del peritoneo visceral se localiza mal y es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la región epigástrica; el de las procedentes del intestino medio, en la región umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la región púbica.
El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdominopélvica. La relación de las vísceras con el peritoneo es la siguiente:
· Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este término se utiliza clínicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los órganos intraperitoneales conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puño (v. la exposición sobre espacios potenciales en Introducción).
· Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal—externos respecto al peritoneo parietal—y sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en general, en una de sus caras). Los órganos retroperitoneales, como los riñones, se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores (a menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta peritoneo parietal en su cara superior.
Cavidad peritoneal.
En condiciones normales es una cavidad virtual, que se hace aparente después de la introducción de aire entre las dos hojas. La cavidad peritoneal es un espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. Está ocupada por las diferentes vísceras digestivas distribuidas en forma irregular, formando tabiques, fositas o verdaderos huecos.
En esta cavidad no hay órganos, pero contiene una fina película de líquido peritoneal, que está compuesto por agua, electrólitos y otras sustancias procedentes del líquido intersticial de los tejidos adyacentes. El líquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y facilita así que las vísceras se desplacen unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos de la digestión. Por otra parte, el líquido peritoneal contiene leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones.
El líquido peritoneal es absorbido por vasos linfáticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra activo. La cavidad peritoneal está completamente cerrada en el hombre. Sin embargo, en la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a través de las trompas uterinas, la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicación constituye una posible vía de infección desde el exterior.
Las hojas parietal y visceral del peritoneo se encuentran en perfecta continuidad, unen a las vísceras abdominales a la pared y le aportan su vascularización, la zona parietal constituye la raíz de inserción del meso, la longitud de este proporciona a cada órgano su movilidad. Quirúrgicamente las fascias son planos de disección avascular, que al liberarlos cuando estos están fijos, les dan nuevamente movilidad a las vísceras.
Existe un número de espacios o huecos en los cuales, en respuesta a proceso inflamatorios, se puede localizar sangre, líquidos o pus.
La transcavidad de los epiplones llamada bolsa epiploica es un espacio limitado por arriba del plano del meso colón transverso, a la derecha por el hígado, a la izquierda por el bazo, ambos revestidos por el peritoneo visceral; por delante por el estómago y la primera porción del duodeno; por arriba por el ligamento gastro frénico que adhiere la parte más superior de la tuberosidad mayor al diafragma.
Compartimientos del peritoneo
La cavidad peritoneal puede dividirse en dos grandes compartimientos por un plano seccional transversal imaginario que pasa a través del meso colón. Esto define un compartimiento supra cólico y otro infra cólico.
Dentro del espacio supra cólico, el hígado determina un espacio suprahepático (subdiafragmático) izquierdo y derecho y un espacio infrahepática izquierdo y derecho.
El compartimiento infra cólico está dividido por el mesenterio del intestino delgado en un compartimiento infra cólico (supra mesentérico) derecho, un compartimiento infra cólico (infra mesentérico) izquierdo y una cavidad pélvica. Además, allí están los surcos paravertebrales izquierdo y derecho. El surco izquierdo es sólo infra cólico y se interrumpe por el ligamento freno cólico.
El surco derecho se extiende hacia arriba al compartimiento supra cólico. No hay ligamento freno cólico derecho.
La cavidad pélvica se divide en los espacios derecho e izquierdo por el colon sigmoides y el recto. Después se subdivide en la mujer en los espacios posterior y anterior por el ligamento ancho, los túbulos uterinos y el útero.
FIGURA 11. Subdivisiones de la cavidad peritoneal. A) Este corte sagital medio de la cavidad abdominopélvica muestra las subdivisiones de la cavidad peritoneal. B) Los compartimentos supra cólico e infra cólico del saco mayor quedan visibles tras retirar el omento mayor. Los espacios infra cólicos y los surcos peracólicos determinan el flujo del líquido ascítico (flechas) en posición inclinada o erecta. Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.
Estructuras peritoneales (Moore, 2013)
La cavidad peritoneal tiene una forma compleja, debido en parte a que:
· La cavidad peritoneal alberga una gran longitud de intestino, la mayoría recubierto por peritoneo.
· Para conducir las estructuras vasculonerviosas necesarias desde la pared corporal a las vísceras se precisan amplias continuidades entre el peritoneo parietal y visceral.
· Aunque el volumen de la cavidad abdominal es sólo una fracción del volumen corporal, el peritoneo parietal y visceral que reviste la cavidad peritoneal tiene una superficie mucho mayor que la superficie exterior del cuerpo (piel); por ello, el peritoneo está muy replegado.
Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos con otros órganos o con la pared abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se utilizan diversos términos.
Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se produce por una invaginación del peritoneo por parte de un órgano, y constituye una continuidad del peritoneo visceral y parietal. Proporciona un medio de comunicación vasculonerviosa entre el órgano y la pared corporal. Un mesenterio conecta un órgano intraperitoneal con la pared corporal—normalmente la pared posterior del abdomen (p. ej., el mesenterio del intestino delgado).
El mesenterio del intestino delgado suele denominarse simplemente «el mesenterio»; sin embargo, los mesenterios relacionados con otras partes específicas del tubo digestivo adoptan el nombre correspondiente; por ejemplo, meso colón transverso y sigmoide, meso esófago, mesogastrio y meso apéndice. Los mesenterios tienen una parte central de
tejido conectivo que contiene
vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos.
FIGURA 12. Principales estructuras del peritoneo. A) En esta cavidad peritoneal abierta se han eliminado partes del omento mayor, del colon transverso y del intestino delgado con su mesenterio para mostrar estructuras profundas y las capas de las estructuras mesentéricas. El mesenterio del yeyuno y el íleon (intestino delgado) y del meso colón sigmoideo se ha seccionado junto a sus inserciones parietales. B) Sección sagital media de la cavidad abdominopélvica de un varón que muestra las relaciones de las inserciones peritoneales. C) Se muestra el omento mayor en su posición «normal», recubriendo la mayoría de las vísceras abdominales. D) El omento menor, que fija el hígado a la curvatura menor del estómago, se observa tras reflejar hacia arriba el hígado y la vesícula biliar. Se ha resecado el omento mayor desde la curvatura mayor del estómago y el colon transverso para mostrar los intestinos. E) El omento mayor se ha reflejado hacia arriba y se ha retraído el intestino delgado hacia el lado derecho para revelar el mesenterio del intestino delgado y el meso colón transverso. Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.
Un omento (o epiplón) es una prolongación o un pliegue bilaminar de peritoneo que se extiende desde el estómago y la porción proximal del duodeno hasta órganos adyacentes de la cavidad abdominal:
· El omento mayor es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga como un delantal desde la curvatura mayor del estómago y la porción proximal del duodeno. Tras descender, se pliega hacia atrás y se une a la cara anterior del colon transverso y a su mesenterio.
· El omento menor es un pliegue peritoneal mucho más pequeño, de dos capas, que conecta la curvatura menor del estómago y la porción proximal del duodeno con el hígado.
También conecta el estómago y una tríada de estructuras que discurren entre el duodeno y el hígado en el borde libre del omento menor.
El meso colón transverso (mesenterio del colon transverso) divide la cavidad abdominal en un compartimento supracólico, que contiene el estómago, el hígado y el bazo, y un compartimento infracólico, que contiene el intestino delgado y el colon ascendente y descendente. El compartimento infracólico se sitúa posterior al omento mayor y está dividido en espacio infracólico derecho e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado. Hay una libre comunicación entre los compartimentos supracólico e infracólico a través de los surcos paracólicos, los surcos que hay entre la cara lateral del colon ascendente o descendente y la pared posterolateral del abdomen.
FIGURA 13. Partes de los omentos mayor y menor. El hígado y la vesícula biliar se han reflejado hacia arriba. Se ha seccionado la parte central del omento mayor para mostrar su relación con el colon transverso y el meso colón. El término omento mayor se usa a menudo como sinónimo del ligamento gastrocólico, pero en realidad también incluye los ligamentos gastroesplénico y gastrofrénico; todos ellos tienen una inserción continua en la curvatura mayor del estómago. Por el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor) discurre la tríada portal: arteria hepática propia, conducto colédoco y vena porta hepática. Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.
La bolsa omental es una amplia cavidad sacular situada posterior al estómago, al omento menor y a las estructuras adyacentes. Presenta un receso superior, que está limitado superiormente por el diafragma y las hojas posteriores del ligamento coronario del hígado, y un receso inferior, entre la porción superior de las hojas del omento mayor. La bolsa omental permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras posteriores e inferiores a él, dado que las paredes anterior y posterior de esta bolsa se deslizan suavemente una sobre otra. La mayor parte del receso inferior de la bolsa omental es un espacio potencial cerrado a
partir de la parte principal de la bolsa omental posterior al estómago, tras la adhesión de las hojas anterior y posterior del omento mayor.
FIGURA 14. Paredes y recesos de la bolsa omental. A) Este corte muestra que la bolsa omental es una parte aislada de la cavidad peritoneal, situada dorsalmente respecto al estómago y extendiéndose por su parte superior hacia el hígado y el diafragma (receso superior), y por su parte inferior entre las capas del omento mayor (receso inferior). B) Este corte muestra el abdomen tras la fusión de las hojas del omento mayor. Ahora, el receso inferior sólo se extiende inferiormente hasta el colon transverso. Las flechas rojas pasan desde el saco mayor a la bolsa omental a través del foramen omental. Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.
La bolsa
omental comunica con el saco mayor a través del foramen omental (epiploico),
una abertura situada posterior al borde libre del omento menor (el ligamento
hepatoduodenal). El orificio omental puede localizarse deslizando un dedo sobre
la vesícula biliar hasta el borde libre del omento menor.
FIGURA 15. Foramen omental (epiploico) y bolsa omental. El dedo índice está pasando desde el saco mayor a la bolsa omental (saco menor o transcavidad de los epiplones), a través del foramen omental. Los dedos pulgar e índice están pinzando el ligamento hepatoduodenal, lo que comprimiría las estructuras de la tríada portal (vena porta hepática, arteria hepática propia y conducto colédoco). Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.
Normalmente, por el foramen caben dos dedos. Los límites del foramen omental son:
· Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor), que contiene la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto colédoco.
· Posteriormente, la VCI y una banda muscular, el pilar derecho del diafragma, cubiertos anteriormente por peritoneo parietal (son retroperitoneales).
· Superiormente, el hígado, cubierto por peritoneo visceral.
· Inferiormente, la porción superior o primera del duodeno.
Un ligamento peritoneal está constituido por una doble capa de peritoneo que conecta un órgano con otro o con la pared abdominal.
El hígado está conectado con:
· La pared anterior del abdomen por el ligamento falciforme.
· El estómago por el ligamento hepatogástrico, la porción membranosa del omento menor.
· El duodeno por el ligamento hepatoduodenal, el borde libre engrosado del omento menor, que contiene la tríada portal: la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto colédoco.
Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son partes continuas del omento menor; únicamente se individualizan con fines descriptivos.
El estómago está conectado con:
· La cara inferior del diafragma por el ligamento gastrofrénico.
· El bazo por el ligamento gastroesplénico, que se refleja en el hilio del bazo.
· El colon transverso por el ligamento gastrocólico, la porción en delantal del omento mayor, que desciende desde la curvatura mayor del estómago, cambia de sentido, y luego asciende hasta el colon transverso.
Todas estas estructuras presentan una inserción continua a lo largo de la curvatura mayor del estómago, y forman parte del omento mayor; se individualizan sólo a efectos descriptivos. Aunque los órganos intraperitoneales están cubiertos casi completamente por peritoneo visceral, cada órgano debe tener un área que no esté cubierta para permitir la entrada y salida de las estructuras vasculonerviosas. Éstas se denominan áreas desnudas, y se forman en relación con las inserciones de las estructuras peritoneales a los órganos, como los mesenterios, omentos y ligamentos que transportan las estructuras vasculonerviosas.
Un pliegue peritoneal es una reflexión del peritoneo que se eleva desde la pared corporal por la presencia de los vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes (p. ej., los pliegues umbilicales de la cara interna de la pared anterolateral del abdomen. Algunos pliegues peritoneales contienen vasos sanguíneos y sangran si se cortan, como los pliegues umbilicales laterales, que contienen las arterias epigástricas inferiores.
Un receso peritoneal, o fosa, es un fondo de saco formado por un pliegue peritoneal (p. ej., el receso inferior de la bolsa omental entre las capas del omento mayor y las fosas supravesical y umbilical entre los pliegues umbilicales.
Inervación del abdomen.
El dolor es transmitido del abdomen hacia el SNC por las vías visceral y sensorial somática.
El dolor somático es un dolor bien localizado, es causado por la irritación del peritoneo parietal y transmitido por las fibras A de los nervios somáticos sensoriales de T 7 a L 1 por la parte anterior y L 2 a L 5 por la parte posterior.
El dolor visceral es de tipo cólico, de difícil localización, generalmente causado por compresión, oclusión, isquemia o irritación química y es transmitido por las fibras C a través de los nervios simpáticos.
Fisiología y repercusión general
La cavidad peritoneal es un órgano altamente evolucionado y especializado. Sus funciones son:
a. preservar la integridad superficial de los órganos abdominales
b. proporcionar una superficie lisa y lubricada para el deslizamiento libre del intestino
En un adulto promedio la superficie peritoneal es semejante a la superficie corporal en términos generales (1.7 m 2); sin embargo, la capacidad de intercambio funcional del peritoneo es menor tal vez a causa de las variaciones en su circulación.
El peritoneo es un mesotelio que consiste en una capa de células escamosas que tienen citoesqueleto bien definido, con abundante retículo endoplasmico y vesículas, las cuales orientan a un activo transporte transmembrana. Las células mesoteliales peritoneales producen una surfactante que actúa como lubricante entre la cavidad peritoneal, también existe una estructura resistente entre las células constituidas por desmosomas, canalículos intracelulares y tonofilamentos.
La definición del origen de las células que constituyen básicamente el peritoneo es muy interesante, ya que recientemente se ha atribuido la generación de numerosos padecimientos vasculares a estas células presentes en los vasos, que son productoras de importantes modificadores biológicos como las endotelinas y el óxido nítrico.
Las superficies peritoneales, viscerales y parietales están recubiertas por una capa de células mesoteliales del mismo origen embrionario que las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos. Por debajo de este grupo de células mesoteliales se encuentra una membrana basal y por debajo de ésta, una capa de tejido conectivo que funciona como sostén de la estructura. A nivel diafragmático las células mesoteliales tienen una disposición singular. La capa de células planas (lisa) es interrumpida por un número importante de espacios intercelulares o estomas, que solo se hallan en la porción muscular del diafragma. Su función es permitir el paso de los conductos linfáticos diafragmáticos que, en forma de plexos (se denominan lagunas) drenan hacia los ganglios linfáticos subesternales y luego hacia el conducto torácico. La mayor parte de la superficie peritoneal no diafragmática funciona como una membrana semipermeable pasiva que permite el intercambio bidireccional de agua y electrólitos. Los estomas diafragmáticos, además de agua y de los electrólitos, pueden permitir el paso de partículas mayores a su diámetro de hasta 12 micrones.
La cavidad peritoneal normalmente contiene 100 cc. de líquido seroso que semeja a un infiltrado plasmático ya que contienen arriba de 3 gr/dl de proteínas. La superficie del peritoneo es de intercambio de líquidos; de aprox. 1 mt.2, lo que da una gran aplicabilidad clínica en la diálisis o para el uso de fistulas ventriculoperitoneales.
En 1863 Bonn Recklinghausen describió la presencia de unos estomas linfáticos entre las células mesoteliales y la porción muscular del diafragma, paralelas a estas fibras y que se comunican de manera directa con los linfáticos lacunares; de este sitio se dirigen a la pleura diafragmática y posteriormente a los linfáticos principales a través de los ganglios linfáticos subesternales. En condiciones normales una tercera parte de los líquidos de la cavidad peritoneal drenan por esta vía. Los estomas varían en tamaño de 4 a 23 Um; en condiciones experimentales la mitad de las bacterias depositadas en la cavidad peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos aparecen en el conducto torácico en 6 min.
A principios del siglo XX Florei observo que el aumento de la presión de la cavidad abdominal aceleraba la depuración de bacterias por la vía diafragmática.
En 1900 (era preantibiótica) Fowler expuso el concepto de una reducción del índice de mortalidad por peritonitis cuando se coloca al enfermo en posición semi-erecta o "bien sentado". Este concepto se basaba en la observación clínica de que disminuyo la frecuencia de muertes por peritonitis.
En 1944 Steimberg comunica que a las seis horas de haber inyectado bacterias en el peritoneo de las ratas Wistar era posible observarlas en el conducto torácico. Además, afirmaba que al colocar los animales con la cabeza hacia arriba la absorción bacteriana se atrasaba, aunque no se detenía.
En 1964 Autio y col. comunican que la instilación de sustancias de contraste por los drenajes luego de una apendicectomía se acumulaba en un principio en el lado de saco de Douglas. A las pocas horas emigraba hacia los espacios subhepático. El conocimiento actual de la estructura peritoneal explica la teoría de Fowler.
La acción del diafragma genera un flujo cefálico de líquido peritoneal. La relajación del diafragma ocasiona una presión negativa que succiona las partículas dentro de los estomas. La contracción del diafragma cierra los estomas y envía el contenido linfático al mediastino.
La rápida depuración bacteriana de la cavidad peritoneal explica la fase inicial septicémica de la peritonitis. La depresión de la respiración en la anestesia general disminuye la depuración bacteriana de la cavidad abdominal.
Los movimientos respiratorios aumentan la absorción de este líquido a la vez que los movimientos intestinales desplazan el líquido hacia los corredores parietocólicos y de ahí sigue un desplazamiento hacia las superficies diafragmáticas.
En estudios realizados desde hace más de 20 años, se inyecta material de contraste intraperitoneal en pacientes con colecistectomía o apendicectomía y a partir de ello se estableció la dirección en que se mueve el líquido peritoneal. Con ello se definieron las rutas más frecuentes de contaminación después de la perforación de estas vísceras. Estos patrones circulatorios coinciden con la localización de los abscesos intra abdominales después de un cuadro de peritonitis: son más frecuentes los abscesos subfrénicos en los espacios parietocólicos derecho o izquierdo y en el fondo de saco de Douglas. Esto coincide con la evidencia de que el movimiento del material líquido es hacia arriba, hacia los espacios subfrénicos. Además, de acuerdo con las observaciones señaladas es posible que el material pesado se localice en la pelvis u otras áreas inferiores de la cavidad abdominal del paciente en posición de Fowler. Esta posición también causa un aumento en el espacio subdiafragmático de tal manera que el volumen del líquido que ahí se localiza aumenta, disminuyendo la absorción. En la actualidad, se considera que la posición de Fowler aumenta la posibilidad de formación de abscesos pélvicos o subdiafragmáticos. Cuando se coloca al paciente en Posición horizontal o de Trendelenburg, la acción dé la gravedad puede acelerar la limpieza de partículas en la cavidad abdominal a causa de la absorción linfática a través de la superficie diafragmática.
Desde el punto de vista clínico, la presión arterial, la presión venosa central, la frecuencia cardiaca, el gasto urinario y la determinación de hematócrito son los parámetros más útiles para dirigir la reposición del volumen en el paciente con peritonitis.
El drenaje linfático de la cavidad peritoneal es de extrema importancia en la eliminación y limpieza de diversas partículas y bacterias. Los vasos linfáticos que drenan la cavidad peritoneal se encuentran por debajo del mesotelio, sobre todo en las superficies diafragmáticas. La relajación del diafragma durante la espiración causa el paso rápido de líquido hacia los vasos linfáticos y la contracción de este músculo durante la inspiración "ordeña" el líquido hacia los conductos linfáticos eferentes.
Partículas de menos de 10 um de diámetro; tales como eritrocitos y bacterias, pasan con facilidad de la cavidad peritoneal a través de los estomas que existen entre las células mesoteliales del peritoneo hacia los linfáticos.
Cuando ocurre una concentración elevada de CO2 en el aire inspirado, aumenta la frecuencia respiratoria y, de manera simultánea, la limpieza de partículas de la cavidad peritoneal.
Hoy en día se considera que después de una cirugía adecuada en un paciente con peritonitis, el líquido, las partículas y bacterias restantes, en la cavidad peritoneal deben ser absorbidas lo más pronto posible; se debe evitar cualquier maniobra quirúrgica que retrase la absorción.
Una vez producida la invasión bacteriana a la cavidad peritoneal se ponen en juego tres mecanismos principales para eliminar los gérmenes:
a. los linfáticos peritoneales
b. los macrófagos de la cavidad
c. la afluencia de los neutrófilos como respuesta a un proceso inflamatorio
Los linfáticos peritoneales y los macrófagos constituyen la primera línea de defensa en la cavidad peritoneal. A los diez minutos de haberse producido un derrame bacteriano a la cavidad peritoneal puede detectarse un incremento considerable de endotoxinas en la sangre portal.
El peritoneo y la cavidad peritoneal responden a la infección de cinco maneras diferentes:
1. Las bacterias son eliminadas de inmediato de la cavidad peritoneal a través de los estomas diafragmáticos y de los linfáticos descritos en el párrafo anterior.
2. Los macrófagos peritoneales liberan mediadores proinflamatorios que favorecen la emigración de los leucocitos a la cavidad peritoneal de la microcirculación vecina.
3. Los mastocitos peritoneales, con su desgranulación, liberan histamina y otros productos vasoactivos que provocan una vasodilatación local, así como la extravasación de un líquido rico en proteínas que contiene complemento e inmunoglobulinas al espacio peritoneal.
4. Las proteínas del líquido peritoneal opsonizan a las bacterias y, junto con la activación de la cascada del complemento, desencadenan una fagocitosis y destrucción de las bacterias, mediadas por los neutrófilos y los macrófagos.
5. Las bacterias quedan secuestradas dentro de matrices de fibrina, lo que favorece la formación de abscesos y limita la propagación general de la infección. (sabiston, 2013)
Mecanismos de defensa
El mesotelio normal, del peritoneo es muy sensible. La exposición a una solución salina por 30 minutos causa su descamación. Esta sensibilidad es tal vez uno de los mecanismos de defensa más importantes que tiene el peritoneo, ya que ante un estímulo sigue de inmediato la formación de fibrina, la que sella las perforaciones viscerales y localiza y aísla las zonas contaminadas de la cavidad peritoneal. Las adherencias fibrinoides que se forman en el peritoneo en general desaparecen en forma rápida mediante un mecanismo de fibrinólisis.
Mecanismos inmunitarios
Los mecanismos de defensa peritoneal están constituidos por opsonización de microorganismos, aumento de la respuesta inflamatoria, depuración de complejos inmunitarios y lisis celular. La agresión al peritoneo induce a la producción de neutrófilos y PMN en este.
La cavidad peritoneal contiene alrededor de 300 cel por mm2 principalmente macrófagos. La inflamación produce 3000 cel. por mm 3 de PMN la mayoría de los macrófagos desaparece en la primera hora, proceso que perdura por días dependiendo de la persistencia de la agresión.
El líquido peritoneal contiene una población celular heterogénea capaz de reaccionar a los antígenos que entran en la cavidad peritoneal provenientes del intestino. Las células del peritoneo difieren de las plasmáticas; contienen 45% de macrófagos, 42% de CD2 y 2% de células CD22, células b y 2% de células dendríticas. Las citocinas secretadas por los PMN modulan la actividad de los macrófagos en las primeras 6 a 12 hrs. Después de la cirugía. En una laparotomía la inmunidad celular se ve disminuida considerablemente.
El análisis del contenido de líquido peritoneal es uno de los procedimientos para valorar el estado de los mecanismos de defensa peritoneales, la presencia de más de 200 PMN por mm 3 en el líquido peritoneal es indicativa de peritonitis. La existencia de C3 en el líquido peritoneal es un predictor de peritonitis bacteriana espontanea.
Bibliografía sugerida
1.Brunicardi, 2011. Schwartz, Principios de cirugía. 9na. Edición. Mc Graw Hill.
2.CMCG, 2008. Tratado de cirugía general. 2da. edición. Manual moderno
3.De Cuenca B, Moreno D, Belda A, Solís Ja. Mesotelioma peritoneal difuso. A propósito de dos casos y revisión de la literatura. Rev Esp Enf Digest 1991; 79: 55-59.
4.Guarner Aguilar C, Such Ronda J. Tumores peritoneales primarios. En: Vilardell F, Rodés J, Malagelada JR, Moreno E, Pajares JM, Pérez Mota A, Puig La Calle J. Enfermedades digestivas. Madrid: CEA, 1990.
5.Gutiérrez Samperio, 2006. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 3ra. edición. Manual Moderno.
6. Michael Henry. 2005. Cirugía clínica. Masson.
7.Michans, 2008. Cirugía. 5ta edición. Editorial el Ateneo.
8.Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.
9.Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.
10.Pérez Mota A, Casanova Cánovas A, López de la Riva M. Enfermedades del peritoneo y mesenterio. En: Díaz-Rubio M, Arenas JI, Benages A, Díaz-Rubio E, Herrerías JM, Pajares JM et al. Gastroenterología II. Madrid: Intersistemas, 1991.
11.Sabiston tratado de cirugia. Fundamentos biológicos de la practica quirúrgica moderna. 19.a edición. Elsevier, España. 2013
12.Skandalakys, 1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.
13.Testut-Latarget, 1994.Anatomía Humana. Salvat.
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