El
orificio crural limita por detrás con el ligamento de Cooper, por delante con
la arcada crural y con la cintilla iliopubiana, por dentro con el ligamento de
Gimbernat y por fuera con la vaina vascular que recubre la vena femoral.
Figura. Hernia
crural según Fruchaud. (Tomada de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
El
carácter fibroso de estas estructuras, su relativa rigidez y la separación
entre ellas, así como la proximidad inmediata de los vasos femorales, explican
las dificultades particulares para cerrar el orificio crural. Por otra parte,
la situación de este orificio en la unión de la pelvis y el muslo, permitiendo
el paso de los vasos femorales, explica la posibilidad de abordarlo por tres
vías diferentes: por vía crural, inguinal o retroperitoneal.
De
esta multiplicidad de vías de acceso y de las diferentes posibilidades técnicas
de cierre resulta una gran variedad de procedimientos. Por otra parte, dado que
esta hernia es mucho menos frecuente que la hernia inguinal, no se dispone de
grandes series y menos aún de estudios comparativos que permitan tomar una
decisión radical a favor de una técnica determinada. Por lo tanto, se
describirán las principales técnicas posibles para cada vía de acceso. Los
procedimientos propuestos de preferencia son los de Lytle, de McVay y la
técnica del Perfix-plug.
Historia
Para el tratamiento quirúrgico de la
hernia femoral se han descrito más de 79 operaciones distintas. Este dato
revela en cierto modo el grado de insatisfacción del cirujano con respecto al
uso de las técnicas clásicas, las cuales generalmente implican una gran dificultad
y unos malos resultados. La introducción de las mallas ha supuesto un nuevo
giro en el esquema terapéutico de la hernia femoral al posibilitar su corrección
de una forma más sencilla y eficaz.
En 1974 Lichtenstein describió la técnica
de hernioplastia sin tensión mediante un tapón de polipropileno que cerraba el
canal femoral a través del orificio de salida. En tan sólo unos años se ha
convertido en una técnica ampliamente utilizada por su gran sencillez, fácil
aprendizaje y buenos resultados, incluso realizándose de forma ambulatoria y
con anestesia local. (Mayagoitia, 2009.
Carbonell, 2001)
Importancia actual
La hernia femoral mantiene una gran importancia
dentro de la cirugía por los siguientes aspectos:
1. Representa cerca del 10% de toda la
patología quirúrgica de la pared abdominal.
2. Su diagnóstico preoperatorio puede ser
difícil.
3. Es una causa frecuente de abdomen agudo
por obstrucción intestinal, sobre todo en mujeres, obesos y ancianos.
4. Es una causa de morbimortalidad
evitable.
5. Mantiene una gran controversia respecto
a su tratamiento, y no existe todavía un acuerdo en cuanto al mejor acceso
quirúrgico y opción técnica.
6. Las recurrencias son bastante altas,
entre un 3.1-30%, en series con un seguimiento de apenas el 75% de los
pacientes y a los 5 años. (Mayagoitia, 2009.
Carbonell, 2001)
Etiología
Las causas por las cuales se produce una hernia
femoral son desconocidas, mezclándose, entre los factores etiológicos,
observaciones epidemiológicas, ideas de la cultura popular y teorías sin
confirmar todavía.
1. Aumentos de la presión intraabdominal:
Es uno de los factores etiológicos más conocidos.
Todas las causas que conlleven una mayor presión intraabdominal pueden predisponer
a la herniación femoral, ya que favorecen la protusión de la grasa
preperitoneal en el canal femoral presionando sus estructuras y separándolas
(embarazo, enfermedades pulmonares obstructivas, estreñimiento, etc.).
2. Causas yatrogénicas:
Entre el 15 y el 45% de las hernias femorales
son consideradas yatrogénicas, es decir, la consecuencia de la reparación de una
hernia inguinal previa. Se asocian con mayor frecuencia a hernias directas y
recurrentes que han sido reparadas con la aproximación del músculo transverso
al ligamento inguinal bajo tensión. La tracción del ligamento inguinal o del
tracto iliopúbico cranealmente abre el anillo de entrada al canal femoral
favoreciendo su herniación.
3. Causas anatómicas que
determinen un aumento del anillo femoral:
Una inserción anormal del piso posterior o
del tracto iliopúbico sobre el ligamento de Cooper. Aunque es una teoría
lógica, se contradice con el hecho de que al operar por vía posterior se ha
comprobado que existen anillos femorales grandes sin existir hernia asociada.
4. Envejecimiento:
Se basa en los datos epidemiológicos que
apuntan a una mayor frecuencia de esta patología en la edad adulta. La teoría
se fundamenta en la existencia de músculos gruesos adyacentes al canal femoral.
En condiciones normales los músculos iliopsoas y pectíneo rodean los límites
del canal femoral y actúan como una barrera al desarrollo de la hernia. Cuando
existe una atrofia muscular, como en la vejez, el volumen del
músculocircundante es menor y permite que la presión intraabdominal favorezca
la herniación. Esta teoría explica la
mayor incidencia de las hernias femorales en los viejos, independientemente del
sexo. Además en la mujer, sea cual sea su edad, la masa muscular suele ser
menor, lo que puede explicar que ante cualquier condición que aumente la
presión intraabdominal se favorezca la aparición de hernias (embarazo,
obesidad, etc.). (Mayagoitia, 2009. Carbonell,
2001)
Patogenia de la hernia femoral
El conducto femoral puede encontrarse cerrado
por las fibras reflejadas del ligamento iliopúbico, que rodean la vena iliaca
externa antes de fijarse al ligamento de Cooper. El saco herniario se introduce
por el anillo femoral, por fuera de la porción curva del ligamento iliopúbico,
pasando frente al ligamento de Cooper, por detrás del saco y por debajo del
ligamento inguinal. Llega a la fosa oval, que es la solución de continuidad de
la fascia lata destinada al paso de la vena safena interna. La fosa oval está
cubierta por la aponeurosis cribiforme, prolongación de la fascia innominada de
la pared abdominal.
Por tanto, cuando se desarrolla una hernia
femoral se separa la vaina femoral de la porción vertical del ligamento lacunar
dando como punto de constricción e incarceración al canal de salida. Para poder
completar la liberación del saco es preciso por tanto seccionar el ligamento
lacunar y la porción interna del tracto iliopúbico. “En ocasiones, la arteria aberrante del obturador puede pasar medial al
saco herniario y hace peligrosa esta maniobra”. (Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Clasificación de la hernia femoral (HF)
1. En función del trayecto y
situación de la hernia se pueden determinar las siguientes variedades:
HF típica: aquella
que protruye lateral a la vena femoral.
HF prevascular
de Teale: cuando el saco se sitúa por encima de la vena femoral.
HF retrovascular
de Serafini: cuando el saco se sitúa por debajo de la vena.
HF externa o de
Hesselbach: aquella que se sitúa superior y lateral a la arteria
femoral.
HF de Laugier: es
aquella que protruye por el ligamento lacunar.
HF pectínea de
Callisen-Cloquet: la que perfora la aponeurosis pectínea y se
aloja entre esta y su músculo.
HF
multidiverticular de Heselbach: la que atraviesa distintos
orificios de la fascia cribiformis con un saco con varias prolongaciones y siendo
la más simple la de Astley Cooper con disposición en alforja (una parte bajo la
fascia cribiformis y otra bajo la piel).
(Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
2. En función del grado de penetrancia del saco en
el canal femoral (Berliner):
Estadio 1 o precursor: aquellas que son hernias
internas y asintomáticas (situadas dentro del canal femoral). No detectables
por exploración física.
Estadio 2 o hernia externa, que protruyen fuera
del canal y son detectables clínicamente.
Si aceptamos dicha clasificación, el diagnóstico
de una hernia de tipo 1 solo se puede realizar abriendo la pared posterior y exponiendo
el ligamento de Cooper y el anillo femoral.
(Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Tratamiento quirúrgico de la hernia femoral
Podemos diferenciar tres vías de abordaje para
tratar la hernia femoral:
Acceso
femoral
|
Acceso inguinal
|
Acceso preperitoneal (o posterior)
|
Ventajas:
(1) precisa una disección mínima,
(2)
puede realizarse de forma rápida mediante anestesia local,
(3) se asocia a un mínimo dolor
postoperatorio, y
(4) es
fácil de enseñar y aprender (no tiene apenas curva de aprendizaje).
|
Ventajas:
(1) permite una mayor
exposición local, y
(2) un mejor control y reducción del contenido
del saco herniario.
.
|
Ventajas:
(1) permite una mejor y más
completa exposición local,
(2) la exploración y reparación de
hernias bilaterales con una misma incisión,
(3) tiene un menor riesgo de
lesión vascular y vesical (al visualizar directamente las estructuras, y la
posible existencia de una arteria obturatriz anómala), y
(4) puede corregir con comodidad
otras hernias asociadas (inguinal u obturatriz), complejas y recidivadas.
|
Desventajas:
(1)
su
ejecución con suturas puede crear una reparación con tensión sobre estructuras
débiles (fascia pectínea) y asociarse a una alta tasa de recurrencias.
|
Desventajas:
(1) precisa una
mayor disección local con mayor traumatismo y morbilidad,
(2) se asocia a mayor incomodidad
y dolor postoperatorio, y
(3) también puede dejar una reparación
con tensión que favorezca la creación de una hernia inguinal o la recidiva.
|
Desventajas:
(1) no puede ser
realizada con anestesia local,
(2) puede ser difícil la reducción de un saco
incarcerado,
(3) la
disección es más incomoda y en ocasiones difícil,
(4) puede repararse bajo tensión, si se utiliza
una línea de sutura entre estructuras distantes, y
(5) tiene una curva de aprendizaje considerable.
|
Opciones técnicas:
1.
Técnicas clásicas o herniorrafias Operación
de Bassini, Operación de Bassini-Kirshner
2.
Técnicas protésicas o hernioplastias Lichtenstein (tapón cilíndrico), Trabuco
(dardo o saeta), Bendavid (paraguas o sombrilla)
|
Opciones técnicas:
1. Técnicas clásicas
Operación de Moschowitz (sutura del tracto iliopúbico al ligamento de Cooper),
Operación de Lotheissen-Mc Vay (sutura del arco muscular del transverso al
ligamento de Cooper)
2. Técnicas
protésicas
Operación de
Lichtenstein inguinal y femoral
|
Opciones
técnicas:
1. Técnicas clásicas Operación de
Nyhus (con o sin refuerzo protésico)
2. Técnicas protésicas Operación
de Trabuco, Laparoscopia extraperitoneal (TEP)
|
Hernioplastia combinada
En la actualidad no es aconsejable
utilizar esta vía para el tratamiento de la hernia femoral, debido a sus
mayores desventajas respecto al acceso femoral. Se utilizará únicamente en los
casos de diagnóstico erróneo preoperatorio y confirmación intraoperatoria tras disección
inguinal. En la práctica, la reparación más utilizada es la de Lichtenstein con
un parche en la región inguinal y con un tapón en el canal femoral.
De las consideraciones anteriores podemos deducir
las siguientes conclusiones:
De los tres
accesos posibles:
1. el inguinal no debe recomendarse nunca;
2. el femoral es el más utilizado por ser el
más sencillo y el que ofrece los mejores resultados globales a la mayoría de
los cirujanos;
3. el preperitoneal debe ser conocido y aprendido
por todos los cirujanos, porque ofrece una vía de abordaje muy útil en algunas situaciones
concretas. Bien indicada, puede mejorar la morbilidad y tasa de recidivas de la
vía femoral.
De las opciones técnicas:
Las intervenciones con sutura
(herniorrafias) deben ser evitadas casi siempre (excepto en niños, en defectos
muy pequeños y en cirujanos con un buen conocimiento anatómico regional); la
primera elección debe ser siempre una reparación protésica y la técnica no debe
ser considerada como estándar, sino que debe adaptarse al defecto existente y
características de los tejidos adyacentes.
(Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Vía crural
Vía de acceso
Para
acceder tanto por vía crural, como por vía inguinal, se realiza una incisión
inguinal baja, paralela al pliegue inguinal y un poco por encima del mismo. La incisión
mide entre 5 y 6 cm. Una vez que se ha expuesto la aponeurosis del oblicuo
mayor, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la arcada crural, desde los
vasos femorales hasta la altura de la espina del pubis.
Esto
permite identificar el saco herniario exteriorizado por debajo de la fascia
cribiforme, en el borde inferior de la arcada crural, por dentro de la vena
femoral. Ésta se sitúa fuera del saco, dentro de la vaina vascular y no es
visible. La vena safena interna, que se encuentra
Figura. Vía de acceso crural. 1. Aponeurosis del oblicuo
mayor; 2. cordón espermático; 3. fascia cribiforme incidida; 4. saco herniario;
5. vena femoral recubierta por la vaina vascular. (Tomada
de Elsevier, tratado de cirugía
del aparato digestivo, 2014)
Disección
-Se realiza únicamente lo preciso para realizar
correctamente la reparación.
-Disección y liberación completa del tumor
herniario hasta exponer el saco.
-Identificación de las estructuras que conforman
el orificio femoral externo.
-Liberación de los tejidos adyacentes en unos
5 mm para permitir fijar el tapón a la periferia del defecto. (Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Figura tomada de Carbonell, 2001
Tratamiento del saco
El
saco se individualiza por disección roma, se denuda y se separa del tejido
subperitoneal que lo rodea. A continuación, se abre y se verifica su contenido,
que se reintegra al abdomen o se reseca si comprende epiplón que dificulta su
reintegración. Se liga el saco mediante un punto de transfixión y se reseca,
reduciéndose el muñón dentro del orificio herniario. Si fuera necesario, la
reducción del saco puede facilitarse, haciéndose una incisión de algunos
milímetros en el ligamento de Gimbernat hacia el interior del saco.
Evidentemente, debe evitarse toda incisión externa, lo cual implica un riesgo
de lesión de la vena femoral, o anterior, que puede seccionar la arcada crural.
No es precisa la apertura sistemática del saco
herniario.
(a) Si no existe incarceración, el saco se
invagina simplemente.
(b) Las hernias incarceradas o complicadas
precisan apertura del saco, identificación del contenido y valoración de su
viabilidad. Si el anillo no permite movilizar el contenido, se debe abrir el
borde semilunar lateral del ligamento de Gimbernat. Si no existe alteración irreversible
del contenido, se reintroduce sin maniobras bruscas. Si existe tejido no viable
o existen dudas sobre su viabilidad, se debe proceder a su resección y
reconstrucción.
(c) El saco se liga mediante un punto por transfixión,
se reseca la parte redundante y el muñón es reintroducido en la cavidad abdominal.
(d) Se diseca el canal femoral de forma
roma hasta identificar el ligamento de Cooper.
(e) Se elige la técnica de reparación
adecuada.
Cierre.
Se cierra el tejido subcutáneo y la piel. No
es preciso utilizar drenajes. (Mayagoitia, 2009.
Carbonell, 2001)
Tiempo de reparación
1. Herniorrafias
Suponen la reconstrucción del anillo femoral
mediante una sutura entre su borde superior o techo (ligamento inguinal) y el borde
inferior o suelo, en su borde externo (fascia pectínea) o en su borde interno
(ligamento de Cooper).
Procedimiento
de Bassini
Este
procedimiento consiste en cerrar el orificio aproximando por sutura la arcada
crural al ligamento de Cooper o a la fascia del músculo pectíneo.
Figura. Procedimiento de Bassini. 1. Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. Arcada crural; 3. vaina de los vasos femorales; 4. muñón del saco; 5. ligamento de Gimbernat; 6. ligamento del Cooper. (Tomada de Elsevier, 2014)
Se
identifica la vena por fuera del orificio herniario, el ligamento de Cooper por
detrás y la arcada crural por delante. La sutura se realiza con varios puntos
de hilo monofilamento no reabsorbible, que unen la arcada crural y el ligamento
de Cooper, así como el ligamento de Gimbernat; los puntos se pasan y se ajustan
de adentro hacia afuera. Se puede realizar un punto en «ocho» tomando toda
estas estructuras juntas [Devlin, 1988] o bien
suturar la arcada crural a la fascia pectínea [Wheeler,
1957].
También se puede reforzar esta sutura con un colgajo aponeurótico tomado de la
fascia pectínea y colocado sobre la sutura [Ponka,
1971].
El inconveniente de este procedimiento es que comprende una sutura en tensión.
Figura tomada de Carbonell, 2001 Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectínea)
Ambas técnicas tienen en común la reparación
mediante una sutura que moviliza un elemento parcialmente inmóvil (el ligamento
inguinal, fijo en sus extremos) y otro parcialmente inextensible (la fascia
pectínea o el ligamento de Cooper). Cada uno de ellos tiene su inconveniente:
la fascia pectínea es más débil; el ligamento de Cooper es rígido e inelástico,
con una dirección y profundidad que determinan una mayor distancia respecto del
ligamento inguinal. La consecuencia final es que a pesar de preparar
adecuadamente los tejidos, la reparación del anillo femoral con sutura crea
siempre una tensión local. (Mayagoitia, 2009.
Carbonell, 2001)
Procedimiento de Lytle
Según
Lytle [Lytle, 1957], el
espacio triangular entre la arcada crural y el ligamento de Cooper está cerrado
por una capa triple constituida por la fascia de Scarpa, el ligamento de
Gimbernat, emanación de la aponeurosis del oblicuo mayor, y la fascia
transversalis.
Figura Concepción de Lytle. Corte sagital. 1. Peritoneo; 2. aponeurosis del oblicuo mayor; 3. fascia transversalis; 4. fascia de Scarpa; 5. arcada crural; 6. saco herniario; 7. Músculo pectíneo. (Tomada de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
El
orificio herniario, que difiere del anillo crural y se sitúa a unos milímetros
por encima de él, corresponde a un defecto generalmente pequeño en esta triple
capa. Sus bordes son lo suficientemente resistentes como para poder ser suturados.
La sutura consiste en un punto circular de
hilo monofilamento no reabsorbible que toma el borde superior interno que
corresponde al ligamento de Gimbernat, luego el borde inferior que corresponde
a la fascia pectínea y el borde externo que corresponde a la vaina vascular,
para terminar en el punto de partida.
Figura. Procedimiento de Lytle. 1. Vaina de los vasos femorales; 2. ligamento de Gimbernat; 3. aponeurosis del músculo pectíneo. (Tomada de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
El
punto sobre la vaina vascular debe pasarse con cuidado, utilizando una aguja
atraumática fina, para no lesionar la vena subyacente. Este procedimiento
simple se adapta bien al tratamiento de las hernias pequeñas, principalmente en
la mujer, en cuyo caso la hernia crural suele ser pura.
2. Hernioplastias
Técnica
de Irving L. Lichtenstein «Plug» cilíndrico
Esta técnica fue propuesta por
Lichtenstein en 1974 [Lichtenstein, 1974].
La técnica de hernioplastia sin tensión se
basa en la colocación de un tapón de malla como reparación suficiente del
defecto herniario. La intervención se practica bajo anestesia local.
Reconstrucción
con tapón.
1. Malla.
El tamaño adecuado para la malla suele ser de 2 x 2 cm, o superior en
función del tamaño del defecto. Se configura al enrollarse la malla recortada
de forma cilíndrica para dar lugar a un tapón sólido y firme (debe de ser
suficiente para obliterar adecuadamente el canal femoral y los anillos de
entrada y salida). (Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
2. Fijación.
2.1.
El borde inferior del tapón se fija a la fascia pectínea.
2.2. El borde medial se fija al ligamento
lacunar.
2.3. El borde superior se fija al
ligamento inguinal.
Este tapón se fija con puntos de sutura a
la arcada crural, a la fascia del músculo pectíneo y al ligamento de Gimbernat [Lichtenstein, 1974]. Se utilizan puntos sueltos de
un monofilamento irreabsorbible. Deben evitarse los puntos cerca del borde
lateral para evitar lesionar la vena femoral.
Después de disecar y resecar el saco, se
obtura el orificio herniario con un tapón o plug cilíndrico que se fabrica enrollando una plancha de
polipropileno de 5 x 2 cm sobre sí misma.
Figura. Procedimiento de Lichtenstein. 1. Arcada crural; 2. fascia del músculo pectíneo. (Tomada de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Este
procedimiento ha dado buenos resultados en un gran número de casos [Sanchez-Bustos, 1988. Shulman, 1990]. No
obstante, este tipo de plastia, que con el tiempo implica un riesgo de
induración y de estrechamiento, hoy día parece utilizarse menos.
Técnica de Ermanno E. Trabucco
Representa una hernioplastia anterior,
similar en su ejecución a la técnica de Lichtenstein, pero el tapón se realiza
en forma de flecha o dardo, obliterando de forma tridimensional el canal
femoral. Para su autor, esta forma facilita su colocación y posterior sutura. (Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Reconstrucción
por tapón tipo 1 (T1).
1. Malla: El
T1 se confecciona con un cuadrado de malla en función del tamaño del defecto.
Se da un punto a cada uno de los ejes del cuadrado y se suturan. Si el defecto
es grande, se anuda el tapón en dardo a una base redondeada de 4 cm formando el
tipo 2 (T2).
2. Fijación: Varias
suturas se sitúan en los márgenes del defecto y sobre la malla antes de colocar
el tapón para facilitar su correcta situación. Finalmente, los puntos se anudan
tras deslizar el tapón a su lugar.
Técnica de Robert Bendavid (Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Representa un bloqueo completo del orificio
femoral (no del canal) mediante la inserción de una malla preperitoneal
colocada en forma de paraguas por la vía anterior.
Reconstrucción en paraguas.
1. Malla.
La malla se recorta en forma de disco con un diámetro de 8 cm. Se crea
un pie o vástago que se anuda en el centro del disco por un punto. El disco se
cierra sobre el pie en forma de paraguas plegado y, ayudado por unas pinzas de
Kelly, se introduce a través del defecto femoral.
2. Fijación.
2.1. Posterior: el disco se fija con tres
puntos al ligamento de Cooper.
2.2. Medial: se fija con un punto al
ligamento lacunar.
2.3. Anterior: el disco se sutura al
ligamento inguinal.
Lateralmente, el disco debe cubrir la vena
femoral en unos 2-4 cm.
Después de la fijación del disco, el
vástago o pie, que facilita el manejo de la sombrilla, se recorta y desecha.
De las tres técnicas descritas, la mayor sencillez,
seguridad, eficacia y universalidad (facilidad para aprenderla y enseñarla) de
las dos primeras (hernioplastias con tapón para obliterar el canal completo),
ha hecho que en la actualidad sean estas modalidades las primeras opciones
elegidas por la mayoría de los cirujanos.
Perfix-plug
La
intervención se realiza bajo anestesia locorregional [Robbins, 1998] o local [Pelissier, 1998]. Se obtura el orificio
herniario con un Perfix-plug de tamaño adecuado a la hernia, por lo general
pequeño. Si es necesario, se resecan algunos pétalos. Se introduce el tapón en
el orificio crural con la punta hacia adelante hasta que su base llegue al
borde del orificio, fijándose al contorno fibroso por una corona de puntos
separados de hilo fino, de reabsorción lenta o no reabsorbible.
Perfix-plug. (Tomada de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Los
esfuerzos de tos y de pujo permiten controlar la estabilidad del montaje. Los
promotores de este procedimiento no han observado ninguna complicación ni
recidiva en 24 intervenciones [Robbins, 1998].
En el Hospital general de atizapan Esrtado de Mexico llevamos 12 casos con un tiempo de 6 años sin ninguna complicacion ni recidiva.
Método de Wantz [Munshi, 1996]
Se
introduce en el orificio crural un cuadrado de malla de poliéster de 8 cm de
lado, que va a extenderse en el espacio subperitoneal. Esta malla se fija a la
cara profunda de la pared, 3 cm por encima de la arcada crural, con tres puntos
de transfixión. Los puntos se pasan con una aguja de Reverdin que se introduce
en el orificio crural. Una cuchara o una pequeña lámina maleable separa y
protege el peritoneo. Los puntos de sutura permiten inmovilizar el borde
superior de la malla durante su extensión, retirándose al final de la
intervención. Los dos ángulos libres de la malla se toman con una pinza curva
introducida por el orificio crural y se ejerce una tracción, llevándolos hacia
el espacio de Retzius por dentro y hacia la fosa ilíaca por fuera, con el fin
de extender la prótesis. El defecto parietal no se sutura.
Figura. Procedimiento
de Wantz. (Tomada de Elsevier, tratado
de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Wantz
utilizó este método con éxito en seis intervenciones descritas en 1996.
Acceso
inguinal
Para
algunos autores esta via de acceso no es considerada como técnica de primera
elección para el tratamiento de la hernia femoral. (Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Vía de acceso
La
incisión es paralela al pliegue inguinal, realizándose un poco más abajo del
lugar del punto de incisión habitual de herniorrafia inguinal. Después de
dividir el plano subcutáneo, se incide la fascia cribiforme a lo largo de la
arcada crural desde la vena femoral hasta el pubis. Se expone así el saco
herniario que se extiende bajo la fascia cribiforme, hacia la vena femoral. Luego, a nivel inguinal, se incide
la aponeurosis del oblicuo mayor como se procede en el caso de una hernia
inguinal. Se explora la totalidad del conducto inguinal en busca de una hernia
inguinal asociada, más frecuente en el hombre que en la mujer. Se incide la
fascia transversalis desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis y se
accede al espacio subperitoneal. De esta manera se expone la parte abdominal
del saco que penetra en el anillo crural para exteriorizarse en el muslo.
Figura. Vía inguinal. 1.
Aponeurosis del oblicuo mayor; 2. oblicuo menor; 3. hoja inferior externa de la
fascia transversalis abierta; 4. vena ilíaca; 5. Saco peritoneal
incidido por encima del cuello herniario; 6. grasa subperitoneal (Tomada de Elsevier, tratado de cirugía
del aparato digestivo, 2014)
Tratamiento del saco
A
veces, el saco puede reducirse desde el orificio crural hacia el abdomen por
medio de una tracción ejercida sobre su lado subperitoneal. Si esto no es
posible, se puede abrir el saco a nivel subperitoneal y vaciar su contenido
para facilitar la reducción. De
este modo, es posible abordar el saco por debajo de la arcada crural, abrirlo,
reducir o resecar su contenido, resecar el propio saco y reducir así más
fácilmente el muñón a través del orificio crural. Todas estas maniobras son más
fáciles al desbridarse el ligamento de Gimbernat. Una vez que se ha liberado y
cerrado el saco, se separa el peritoneo y se expone ampliamente por disección
roma el ligamento de Cooper en el espacio subperitoneal, teniendo cuidado de no
lesionar las ramas vasculares anastomóticas que lo cruzan.
Tiempo de reparación Herniorrafias
Procedimiento de McVay
La
sutura que hace descender el tendón conjunto hasta el ligamento de Cooper
(procedimiento de Lotheissen), tomando también eventualmente la arcada crural,
se realiza bajo fuerte tensión y es poco recomendable. El procedimiento de
McVay con incisión de descarga del recto mayor parece más adecuado, sobre todo
en el hombre, dado que en este caso la hernia crural se asocia con frecuencia a
una hernia inguinal directa.
Procedimiento de Moschcowitz
Este
procedimiento consiste en aproximar la arcada crural al ligamento de Cooper,
como en el procedimiento de Bassini. Se puede realizar la sutura con puntos
separados o continuos de hilo monofilamento no reabsorbible . La
reparación del conducto inguinal puede efectuarse por el procedimiento de
Shouldice.
Figura. Procedimiento de
Moschcowitz. 1. Arcada crural; 2. fascia transversalis abierta; 3. grasa
subperitoneal; 4. ligamento de Cooper. (Tomada de Elsevier, tratado de cirugía
del aparato digestivo, 2014)
Glassow
[1973. 1985] aborda la región por
vía inguinal y explora el conducto inguinal después de incidir la aponeurosis
del oblicuo mayor. Si no hay hernia inguinal asociada, se procede al cierre del
orificio crural por debajo, mediante una sutura que une la arcada crural al
ligamento de Cooper o a la fascia del músculo pectíneo. Se realiza la sutura
con puntos continuos de hilo de acero en dos planos superpuestos. En caso de
hernia inguinal asociada, la herniorrafia crural se completa con un
procedimiento de Shouldice.
Plastias protésicas
La
prótesis «paraguas» propuesta por Bendavid [1997] es un disco de malla de
polipropileno de 8 cm de diámetro que consta de una varilla axial para
facilitar las manipulaciones.
Está destinada al tratamiento de las hernias con orificio amplio. Se introduce
el disco en el espacio subperitoneal y se extiende en la cara profunda del
plano musculoaponeurótico.
Puede
practicarse la intervención por vía crural o inguinal, dependiendo de la
existencia o no de una hernia inguinal asociada y del tamaño del orificio
crural. Si este orificio es amplio, el ligamento de Cooper es accesible y los
puntos de fijación pueden pasarse por vía crural. En caso contrario, es
necesario pasar por la vía inguinal, incidir ampliamente la fascia
transversalis para exponer el ligamento de Cooper y fijar correctamente el
disco. Se termina la intervención por una herniorrafia inguinal de tipo
Shouldice.
La
técnica de Rives, que comprende una fijación de la prótesis al ligamento de
Cooper, permite cerrar eficazmente el orificio crural.
Si
se utiliza la técnica de Lichtenstein para hernia inguinal y se descubre una
hernia crural asociada, se abre la fascia transversalis y se fija la prótesis
al ligamento de Cooper, en lugar de hacerlo a la arcada crural. Estas dos
técnicas no son los procedimientos de preferencia para el tratamiento de la
hernia crural, pero permiten una reparación eficaz en caso de descubrimiento de
una hernia crural asociada a una hernia inguinal.
Acceso preperitoneal (de Cheatle-Henry) (Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Pasos comunes a todas ellas:
Incisión.
Corte abdominal transverso superior, a dos
dedos por encima del pubis y desde la sínfisis púbica hasta el anillo inguinal
interno.
Disección.
(1) Exposición de la vaina anterior del músculo
recto. Sección transversal de la fascia anterior del recto en un plano
inmediatamente craneal al anillo interno.
(2) Sección y separación de las fascias y músculos
oblicuo externo, interno y transverso hasta identificar correctamente la fascia
transversalis.
(3) Sección de la fascia transversalis y disección
del espacio preperitoneal.
Tratamiento del saco.
No es preciso ligar los vasos epigástricos
inferiores de forma rutinaria.
(4) El orificio femoral interno y el canal
femoral se exploran. Se identifica y se reducen los lipomas y los sacos
herniarios.
(5) Búsqueda meticulosa de otras hernias o
áreas débiles.
(6) Los elementos del cordón se separan del
peritoneo desde las cercanías del anillo inguinal interno. Los sacos o posibles
sacos herniarios asociados (directos o indirectos) y lipomas, se deben disecar
y aislar.
Cierre.
Antes del cierre de la herida, se debe asegurar
una correcta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio preperitoneal con suero
salino. La fascia transversalis no es necesario aproximarla. En ocasiones, se
debe considerar dejar un drenaje. Se suturan la vaina anterior del recto y la
aponeurosis lateral, y después el tejido subcutáneo y la piel.
Técnica de Lloyd M. Nyhus(Mayagoitia, 2009. Carbonell, 2001)
Representa una herniorrafia preperitoneal donde
la malla se utiliza en caso de necesidad, sobre una reparación hecha
previamente con el tracto iliopúbico.
Reconstrucción.
1. Reparación
formal del defecto Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto
iliopúbico al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al borde
lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se puede realizar una
incisión de relajación en el recto anterior del abdomen.
2. Malla:
Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
3. Fijación:
3.1. El borde inferior se fija al
ligamento de Cooper y se extiende sobre la reparación fascial.
3.2. El borde superior se fija a la pared inguinal
posterior.
3.3. Finalmente, el resto de la malla se dobla
y su extremo se sutura por debajo de la herida abdominal.
Técnicas cerradas o acceso
laparoscópico(Mayagoitia, 2009.
Carbonell, 2001)
Fase 1: Colocación de los
trocares.
Los tres trocares se sitúan en la línea
media. En el área infraumbilical se
sitúa la óptica (10 mm). Se incide la vaina anterior del recto y se separa el
músculo, entrando en el espacio retromuscular. Después se introduce el trocar
balón de distensión hacia la espina del pubis. Cuando se nota el contacto con
el pubis, se mantiene fijo y bajo visión se insufla unas 30 veces. Se deja dos
minutos para favorecer la hemostasia y se retira para colocar el definitivo
trocar estructural. Se conecta el CO2 a una presión de 6-8 mm de mercurio.
2. Sobre el pubis se sitúa el segundo
trocar (5 mm) y en el punto medio entre ambos, se sitúa el tercero, también de
5 mm.
Fase 2: Disección.
Paso 1: Identificación de estructuras. Se identifica el pubis, el
ligamento de Cooper, los vasos epigástricos inferiores, el anillo inguinal
interno y el cordón espermático y se valora el tipo de hernia existente.
Paso 2: Disección medial, lateral e inferior.
- La disección medial debe liberar el ligamento
de Cooper, el triángulo de Hesselbach y el anillo femoral.
La disección lateral se inicia por detrás de
los vasos epigástricos y por encima del tracto iliopúbico entrando en el
espacio de Bogros y alcanzando en profundidad la espina iliaca anterosuperior.
- La disección inferior debe visualizar el
músculo psoas e iliaco.
Fase 3: Tratamiento de la hernia.
Paso 1: Reducción.
Se suelen reducir tras la creación del espacio
con el balón.
Si se encuentra incarcerada, se reduce de forma
cuidadosa.
Paso 2: Exploración del cordón.
Aunque exista una hernia femoral evidente siempre
se exploran los elementos del cordón, para descartar una posible hernia
inguinal asociada y para colocar la malla fácilmente. Se identifica y se
secciona la fascia preperitoneal que envuelve al cordón. Se separan los
elementos del mismo.
Fase 4: Reconstrucción con
prótesis. (Mayagoitia, 2009.
Carbonell, 2001)
Paso 1: Preparación
y extensión de la malla.
Se puede utilizar primero un pequeño tapón
para obliterar el canal femoral (T1). Se introduce después una malla de 6 x 8
cm referenciada y después se despliega hasta cubrir ampliamente la línea media
(pubis), el espacio de Hesselbach completo y el espacio femoral, dejando unos 2
cm por debajo del ligamento de Cooper.
Paso 2: Fijación.
Se aplican 2-3 helicosuturas: al ligamento
de Cooper, al pubis o ligamento de Cooper contralateral, al músculo recto
(borde medial) y al arco muscular del transverso.
Fase 5: Cierre.
El neumo se vacía bajo visión para valorar
la correcta situación y extensión de la malla. Se aproxima la piel con una
sutura.
La cirugía laparoscópica (TEP) permite realizar
una reparación igual a la de cualquier técnica preperitoneal, pero además
aporta muchas ventajas innegables: evita la cicatriz, menor traumatismo, mejor
visión, menor morbilidad y mayor comodidad para el paciente, posibilidad de
realizarla en unidades de CMA sin ingreso y con una menor baja laboral. Por ello,
en la actualidad, aconsejamos elegir la vía preperitoneal y la cirugía
laparoscópica extraperitoneal. Si no se tiene experiencia con la técnica, la
reparación anterior con prótesis de tapón debe ser la primera elección.
Vía retroperitoneal
Vía tradicional
Las
vías de acceso de Stoppa y de Nyhus permiten exponer todos los orificios
herniarios. El orificio crural se reconoce por su situación hacia la vena
femoral. Se puede facilitar la reducción del saco por desbridamiento del
ligamento de Gimbernat hacia adentro.
Se
puede cerrar el orificio por sutura de la cintilla iliopubiana al ligamento de
Cooper [Nyhus, 1960]. Actualmente,
se prefiere colocar una prótesis de malla extendida que recubra todos los
puntos débiles de la pared, según los procedimientos de Stoppa o de Wantz. La
técnica es la misma que para la hernia inguinal.
Cirugía videoasistida
Se
puede utilizar tanto la vía de acceso transperitoneal como la extraperitoneal.
El orificio crural se reconoce por su situación hacia la vena femoral. La
exploración permite descubrir una eventual hernia inguinal asociada. Se reduce
el saco, si fuera necesario, después de la división del ligamento de Gimbernat
y se reseca. Si existe una hernia inguinal asociada, se repara en el mismo
tiempo. Se aplica una amplia malla sobre toda la zona de debilidad del orificio
miopectíneo.
Indicaciones operatorias
Hernias crurales comunes
Toda
hernia crural diagnosticada debe ser operada. En efecto, el riesgo de
estrangulación es diez veces mayor que el de las hernias inguinales [Henry, 1995. Palot, 1996)]. Además, las
intervenciones por estrangulación presentan mayor incidencia de complicaciones
y de mortalidad. En un estudio comparativo, las tasas de mortalidad y de
morbilidad eran respectivamente del 0 y del 10 %, para las intervenciones
programadas, frente al 10 y al 30 %, en caso de hernia estrangulada [Kernier, 1977]. La elección de la vía de
acceso y del procedimiento depende del tamaño de la hernia y del sexo del
paciente. En efecto, las estadísticas del Shouldice Hospital, que incluyen más
de 2 000 casos, muestran que la hernia crural suele ser pura en la mujer,
mientras que en el hombre se asocia en la mitad de los casos a una hernia
inguinal (que es directa en la mitad de los casos) [Glassow, 1985]. Por lo tanto, es preferible
abordar la hernia crural por vía inguinal en el hombre, mientras que en la
mujer la vía crural es por lo general suficiente.
Por
vía crural, el procedimiento de Lytle parece adecuado si el orificio crural es
pequeño (entre 10 y 15 mm). Si la hernia es más voluminosa es preferible una
técnica de plug, que evita toda
aproximación en tensión. Por vía inguinal, en ausencia de hernia inguinal
asociada, se puede recurrir a alguno de los dos procedimientos descritos
anteriormente, con la condición de no incidir la fascia transversalis.
En
caso de hernia inguinal asociada, es necesario realizar la reparación en el
mismo tiempo. Pueden utilizarse los procedimientos de McVay, de Rives o de
Lichtenstein para la hernia inguinal modificada.
Los
cirujanos con experiencia en técnicas endoscópicas pueden inclinarse por la
laparoscopia, en particular cuando existe una hernia inguinal asociada
voluminosa. La laparoscopia permite reforzar todo el agujero musculopectíneo
con una malla protésica extendida en el espacio retroperitoneal.
También
es interesante cuando el diagnóstico es difícil, sobre todo en caso de hernia
pequeña en una mujer obesa, puesto que permite confirmar el diagnóstico y
efectuar el tratamiento al mismo tiempo.
Caso particular de las hernias prevasculares
Esta
variedad rara de hernia crural entra en la vaina de los vasos femorales y se
exterioriza en su cara anterior o, más raramente, hacia afuera. Se reconoce en
el examen clínico por una ubicación más externa que la de la hernia crural
común, que se desarrolla por dentro de los vasos femorales, mientras que la
hernia prevascular se sitúa por delante o incluso por fuera de estos vasos. Con
frecuencia es más voluminosa que la hernia crural común y fácilmente
reductible.
Esta
brecha no puede cerrarse correctamente por herniorrafia, ya que la pared
posterior está formada por los mismos vasos. El tratamiento consiste en colocar
una amplia prótesis retroperitoneal por vía posterior tradicional o
laparoscópica. Cuando la hernia prevascular no ha sido reconocida y ha sido
abordada por vía inguinal, se puede colocar la prótesis utilizando el
procedimiento de Alexandre para las hernias inguinales [Alexandre, 1984] o el procedimiento de Wantz [Munshi, 1996].
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