Shock séptico

 

Shock séptic 

 

 

 

El shock séptico implica la asociación entre infección e insuficiencia hemodinámica, en algunos casos con fallos viscerales.  El aumento del número de infecciones graves y shocks sépticos en los países industrializados ha dado lugar a los considerables esfuerzos realizados con el propósito de mejorar la atención de los pacientes. El fruto de las reflexiones conjuntas de varias sociedades científicas tomó la forma de recomendaciones y procedimientos. De hecho,  la estrategia para mejorar las prácticas parece disminuir la mortalidad a causa de las infecciones. Sin embargo, existen algunos obstáculos que entorpecen su aplicación, desde la identificación del problema  hasta  la organización  del  tratamiento.

Las bases del tratamiento son las medidas que deben aplicarse en el plazo más breve posible: el tratamiento específico, que corresponde a la lucha contra el agente infeccioso, y el tratamiento sintomático, en especial a través de una restauración hemodinámica eficaz.

La mortalidad de la sepsis grave (definida como una disfunción o hipoperfusión orgánica inducida por una infección) y del shock séptico (hipotensión arterial refractaria a la reposición líquida, asociada a la disfunción o hipoperfusión orgánica) tratada en una unidad de reanimación sigue siendo elevada (del orden del 45%), mientras que se espera un aumento de su incidencia en los próximos 25 años (por el incremento de su detección). No obstante, se ha podido  registrar recientemente una disminución significativa de su mortalidad en varios ensayos terapéuticos aislados, basados en una monitorización dirigida hacia el tratamiento global de la oxigenación tisular o que empleaba nuevas vías de tratamiento, que son sobre todo la utilización de corticoides en dosis moderadas, la modulación de la activación de la hemostasia por la proteína e activada y la aplicación sistemática de referenciales de cuidados en la reanimación. Al igual que en el infarto de miocardio, la combinación de estas nuevas medidas terapéuticas debe realizarse en un ámbito global de optimización precoz y rápida (6- 24 horas). Este nuevo esquema de tratamiento debería garantizar en el futuro una reducción considerable de la mortalidad y de la morbilidad de la sepsis (reducción esperada del 25% durante los próximos 5- 10 años). (Annane, 2003).

La mortalidad del shock séptico es superior a la de la sepsis grave: la hipotensión arterial refractaria aparece como un fenómeno esencial en el agravamiento del cuadro clínico. El cuadro nosológico global que se mantiene en la actualidad es, no obstante, el de la «sepsis grave» para el conjunto de las disfunciones orgánicas, ya sean cardiocirculatoria, (causa de hipotensión), respiratoria, renal, hematológica, neurológica o hepática.

Los principales sitios de infección involucrados son el abdomen, el pulmón y el tracto urinario, aunque es importante destacar que en un 20 a 30% de los pacientes el foco infeccioso no llega a determinarse.

El desarrollo de definiciones consensuadas de SRIS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y sepsis ha permitido la realización de trabajos clínicos y epidemiológicos en relación con estas entidades, aunque continúan siendo un permanente tema de debate.

De acuerdo con las normativas del Consenso sobre sepsis de la SCCM/ACCP se define:

Infección: presencia de microorganismos en un área generalmente estéril, que puede o no acompañarse de una respuesta inflamatoria por parte del huésped.

SRIS: respuesta que desarrolla el organismo a un amplio espectro de agresiones clínicas que pueden ser de etiología infecciosa (como ocurre en la sepsis) o no (por ejemplo cirugías mayores, grandes quemados, pancreatitis, politraumatizados) y que se caracteriza por dos o más de las siguientes condiciones:

ü Temperatura > 38°C o < 36°C.

ü Frecuencia cardíaca (FC) > 90 latidos/min.

ü Frecuencia respiratoria (FR) > 20 respiraciones/min o PaCO2< 32 mm Hg (<4,3 kPa).

ü Recuento de glóbulos blancos > 12.000 células/mm3, < 4-000 células/mm3 o > 10% de formas inmaduras.

Bacteriemia: presencia de bacterias en el torrente sanguíneo confirmada por medio de hemocultivos. En ocasiones es transitoria.

Sepsis: evidencia clínica de infección y presencia de SRIS.

Sepsis severa: sepsis con disfunción orgánica, hipo- perfusión o hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mm Hg o una disminución de más de 40 mm Hg con respecto al valor basal). Las anormalidades de la perfusión pueden incluir acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental. El paciente responde a las expansiones con líquidos.

 Shock séptico: presencia de sepsis con hipotensión pese a la adecuada reposición de líquido junto con alteraciones de la perfusión que pueden evidenciarse por acidosis láctica, oliguria o una alteración aguda del estado mental, entre otras anormalidades. El paciente puede tener valores normales de tensión arterial si se encuentra medicado con inotrópicos o vasopresores.

Shock séptico refractario: presencia de shock séptico de por lo menos una hora de duración y que no responde a la administración de líquidos ni a las intervenciones farmacológicas.

En las situaciones descritas con anterioridad que presentan respuesta inflamatoria sistémica sin infección (como en los grandes quemados o traumatizados, en especial en la etapa inicial, en el posparo cardíaco, en los estadios iniciales de la pancreatitis aguda, etc.) se utilizan como sinónimo estos otros términos:

SRIS severo: el paciente se presenta con enfermedad no infecciosa pero con alteraciones fisiopatológicas equivalentes a la sepsis severa. Sin cultivos positivos.

Shock estéril: lo presenta el paciente con afección no infecciosa pero con alteraciones fisiopatológicas equivalentes al shock séptico aunque sin cultivos positivos.

Estas definiciones intentan categorizar un conjunto de estados clínicos con manifestaciones superpuestas entre sí y que, rápidamente, pueden evolucionar de un estadio a otro

 

Cuadro l. Definiciones de sepsis, sepsis grave y shock séptico.

Sepsis: infección con inflamación sistémica, es decir, con dos de los siguientes criterios:       Temperatura  _>38,3 ºC o  <35,5 ºC, taquicardia >90 latidos/min, taquipnea >20 respiraciones/min o PaC02 <32 mmHg o VM, leucocitos >12.000/mm3 o <4.000/ mm3

Sepsis grave: sepsis con disfunción orgánica, es decir, con uno de los siguientes criterios:       alteración del nivel de conciencia, oliguria <30 ml/h, Pa0 /Fi02 <250 mmHg, lactato >2 mmol/l

Shock séptico: sepsis grave con presión arterial sistólica <90 mmHg (o disminución de 40 mmHg), refractaria a una reposición «Suficiente•

PaC0 2: presión parcial de anhídrido carbónico; Fi02: concentración de oxígeno en el aire inspirado; Pa02: presión parcial de oxígeno. Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2014.

 

Epidemiología.

La incidencia anual de las formas graves de infección oscila entre 50-95 casos cada 100.000 habitantes (Martin, 2000). La progresión es constante y su aumento se estima en el 9% anual.

Se trata de un verdadero problema de salud pública, pues se calcula que el 2% de las hospitalizaciones se debe  a  infecciones  graves.  Uno  de  cada 10 pacientes hospitalizados por infección evolucionará hacia una sepsis grave; el 3% de éstas progresará hacia el shock séptico, el cual corresponde al 10% de los ingresos en reanimación, de los cuales la mitad proviene de los servicios de urgencia (Annane, 2003).

La sepsis continúa siendo la principal causa de morbimortalidad en pacientes críticamente enfermos pese a los avances de la medicina moderna. La tasa de mortalidad estimada para los cuadros de sepsis severa oscila entre 30 y 50%. En los Estados Unidos se producen cerca de 750.000 casos anuales, de los cuales un tercio son letales. (Perera, 2007)

Las infecciones sobrevienen fundamentalmente en los dos extremos de la vida, pero el envejecimiento e infección están íntimamente relacionados. Así, el riesgo de desarrollar una infección grave se incrementa de forma significativa a partir de los 60 años, y a continuación aumenta de forma exponencial (Angus, 2001). Además de la inmunosenescencia, existen otros factores predisponentes del desarrollo de un shock séptico. Algunos estados adquiridos modificarán la respuesta del huésped a la infección como, por ejemplo, las deficiencias inmunitarias, ya sean debidas a una neoplasia evolutiva, una causa iatrogénica o una disfunción crónica de órgano (insuficiencias renal, hepatocelular, respiratoria y cardíaca, o déficit neurológicos centrales).

Factores como el sexo (masculino) y el origen étnico indicarían la presencia de elementos genéticos que regulan la respuesta del huésped  al microorganismo (Sorensen, 1998). Así,  se  ha  detectado la presencia de polimorfismos que aumentan la susceptibilidad del huésped a desarrollar infecciones graves. Los más conocidos de estos polimorfismos atañen a los genes que codifican las proteínas que intervienen en la inflamación, como el receptor del factor de necrosis tumoral alfa (1NF-a) (Mira, 1999) o bien en la coagulación, como la proteína antifibrinolítica o inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1) (Hermans, 1999).

Entre las décadas de 1960-1990, mientras la mortalidad a 1 mes a causa del infarto de miocardio se dividía entre 4-5 %, la del shock séptico se mantenía invariable en alrededor del 25% (Angus, 2001). Después se observó una tendencia  a la mejora de la supervivencia. La esperanza de vida de una población afectada por shock séptico es la mitad de la correspondiente a una población  control (Martin, 2003); el 25% de los supervivientes fallece en los 12 meses siguientes. Además, el desarrollo de un shock séptico es responsable de un mayor número de insuficiencias de órganos, una estancia hospitalaria más prolongada y un mayor consumo de recursos (Annane, 2003).

A comienzos del siglo XXI, la mortalidad de la sepsis grave sigue siendo elevada en la mayor parte de las unidades de reanimación (Angus, 2001. BrunBui, 2004), del orden del 40%. Sin embargo, en fechas muy recientes se ha podido registrar un descenso de esta mortalidad durante la realización de ensayos terapéuticos aislados que consistían en un enfoque terapéutico innovador (Rivers, 2001. Annane, 2002). La administración precoz de tratamientos apropiados a la fisiopatología de la sepsis grave en las primeras horas (6-24 primeras horas) parece un elemento clave del pronóstico. El concepto global de protección de la perfusión y de la oxigenación de los órganos se acepta como un factor esencial (Rivers, 2001). Este contexto de urgencia y de protección de la viabilidad tisular recuerda con claridad al del infarto de miocardio o del accidente cerebrovascular. De igual modo, el deseo de acumular y coordinar las distintas innovaciones terapéuticas en un mismo esfuerzo de protección recuerda la aplicación de las recomendaciones para el tratamiento del infarto agudo de miocardio a finales de la década de 1960.

 

 Etiología y patogenia

Hace más de 15 años, en una conferencia de consenso, se definió la sepsis como «el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que sobreviene durante la infección» (Bone, 1991). Esto implicaba que el huésped debía desarrollar y poner en acción algunas armas destinadas a combatir los microorganismos responsables de la invasión a tejidos normalmente estériles. La definición incluía una variedad de respuestas producidas por efecto de la participación de estructuras celulares como el endotelio y las células mononucleares. Los adelantos de los conocimientos modificaron este enfoque, que ahora debe incluir una activación del sistema de la coagulación, sobre todo debido a la producción del factor tisular (FT), un contribuyente mayor a la formación de la trombina, a su vez necesaria para la formación de trombos (Opal, 2003).

Aunque luego resultara motivo de grandes controversias, la teoría original indicaba que la sepsis representaba una reacción descontrolada del huésped. Thomas popularizó este concepto al escribir que «los microorganismos que nos infectan son, al fin y al cabo, más pasivos de lo que parecen. Es la reacción a su presencia lo que provoca la  enfermedad. El peligro reside más en el poder de nuestro arsenal de defensa que en el de los intrusos» (Thomas, 1972).

El síndrome de respuesta inflamatoria se ha definido como resultado de un proceso infeccioso por el cual se originan alteraciones en la perfusión tisular. La respuesta a la infección por parte del huésped puede ser disparada a partir de toxinas o componentes de la pared celular de las bacterias.

Los conocimientos desarrollados en los últimos años han permitido comprender de qué manera se inicia el mecanismo de la sepsis y la situación mejor estudiada, tanto en sistemas experimentales con animales como en los seres humanos, es la enfermedad sistémica por bacterias gramnegativas. El factor de virulencia más constante de estos microorganismos es la endotoxina o el lipopolisacárido (LPS) bacteriano, que unido a proteínas plasmáticas específicas forman un complejo que conduce a la activación macrofágica. Así, el LPS desencadena mecanismos enzimáticos humorales que involucran las vías de la coagulación, del complemento, de la fibrinólisis y de las cininas. 

La coagulación intravascular diseminada (CID) puede manifestarse de varias maneras. La activación sistémica de la coagulación genera el depósito de fibrina en los pequeños vasos sanguíneos y trombosis microvascular en órganos blanco críticos, lo que conduce a la insuficiencia de éstos. El consumo de las proteínas de la coagulación conduce en ocasiones a hemorragias. Los parámetros de laboratorio que aparecen alterados en estos casos son la disminución del recuento de plaquetas y del nivel sérico de fibrinógeno, con aumento de los componentes mensurables de la fibrina (productos de degradación de la fibrina, dímero D).

La fiebre y la inflamación son mediadas por citocinas (TNF-la, interleucina-1, interferón-L) liberadas en respuesta a la porción lipídica A del LPS. Si bien el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) presenta propiedades inductores de fiebre, el denominado pirógeno endógeno por excelencia es la interleucina-1 (IL-1).

Los tres mecanismos principales de daño producidos por el TNF-a actúan sobre el metabolismo tisular, la función cardíaca y el tono vascular. La combinación del TNF-a con otras citocinas estimula la producción de la enzima sintetasa del óxido nítrico en muchas células y tejidos. Esta actúa como un potente vasodilatador responsable de la marcada hipotensión que presentan los pacientes con sepsis.

Los microorganismos Gram positivos activan el mecanismo de la sepsis de dos formas:

A.         Generando exotoxinas que actúan como “superantígenos”.

B.         A partir de la liberación de fragmentos de membrana celular.

Los efectos de las citocinas son ciertamente paradójicos. En dosis bajas estimulan la defensa del huésped, pero en cantidades más grandes —como en el caso de la sepsis— serían letales para él, al generar una “hiperrespuesta” del sistema inmune a los microorganismos invasores.

Datos relativos a los mecanismos de defensa de los invertebrados han permitido identificar un papel de la coagulación en la inmunidad antiinfecciosa. Así, en el limulo (Iwan, 2002), la ruptura de la cutícula de protección activa el amebocito, una célula que circula por su hemolinfa. Al entrar en contacto con endotoxinas (lipopolisacárido [LPS)) bacterianas, los amebocitos activados por el sistema de los receptores (de tipo Toll [TLR]) de LPS fagocitan los microorganismos, agregándose y liberando productos antibacterianos y procoagulantes. Luego se forma un coágulo que circunscribe el sitio de invasión y limita la pérdida de hemolinfa. Este sistema separa el medio interno del artrópodo de su entorno; al mismo tiempo, ayuda en la lucha contra la infección y la hemorragia (Jiravanichpaisal, 2006). En otros términos, desde hace mucho tiempo los artrópodos han resumido en una célula única los mecanismos esenciales de la inmunidad innata, que la evolución afinó en otros órdenes, en especial el de los mamiferos.

 Figura. 1. Esquema simplificado de la fisiopatología de la sepsis. LPS lipopolisacarido: PAI-1: Inhibidor de tipo 1 del activador del plasminogeno. Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2014.

 

Fisiopatología

Papel de  los microorganismos en la sepsis

Los aspectos ecológicos de la sepsis en los países occidentales se ajusta a la siguiente distribución (Alberti, 2002):

•    Más del 50% de bacterias grampositivas;

•    Más de un 33% de bacterias gramnegativas;

•    Menos del 10% de flora polimicrobiana y gérmenes anaerobios;

•    El 1% de levaduras.

Las modificaciones recientes en el aspecto ecológico atañen sobre todo a los cocos grampositivos y las levaduras. Pretender que los microorganismos carecen de toda responsabilidad en la génesis de la sepsis sería ridículo (Vander, 2008). Para ser virulenta, la bacteria debe contar con un arsenal, conocido como viruloma, que le permita fijarse al tejido, atravesar la barrera mucosa o tegumentaria, replicarse y luego diseminarse, aventajando al sistema de defensa del huésped. Las lesiones infligidas al huésped resultan de la acción de toxinas y mediadores bacterianos. Entre las primeras, coexisten tres clases:

 Las toxinas de tipo 1 son liberadas en el espacio extracelular. Es el caso del superantígeno del shock tóxico estafilocócico o estreptocócico.

Las toxinas de tipo 2 permiten a las bacterias invadir el espacio intracelular tras lesionar la membrana plasmática. Corresponden a las hemolisinas y las fosfolipasas.

Las toxinas de tipo 3 están compuestas obligatoriamente por dos partes y se conocen como toxinas A/B. Tienen un componente que cumple funciones de enlace (componente B) y un componente enzimático, que es la parte activa de la toxina (componente A).

El arquetipo es la toxina colérica, aunque muchas otras especies bacterianas poseen toxinas de tipo 3. Su función es dañar las defensas y las barreras del huésped, y permitir la propagación del germen. El sistema de diseminación de la toxina consiste en su inyección intracelular mediante una «aguja». La primera toxina conocida en la sepsis y una de las más importantes es el LPS. El LPS es el componente principal de la membrana de los bacilos gramnegativos. Sin embargo, no tendría una actividad intrínseca, sino que su toxicidad dependería de la reacción del huésped ante la presencia del LPS.

El inóculo bacteriano es un elemento que hay que tener en cuenta en la patogenicidad de los microorganismos. La formación de una biopelícula determinará la proliferación de una colonia bacteriana; sin embargo, la biopelícula protege a las bacterias del sistema de defensa del huésped. Este estado regulador de la densidad bacteriana se conoce por la denominación anglosajona quorum sensing (Basseler, 2002), La modificación de la biopelícula será la señal de una dispersión de las bacterias. Con el aumento de la densidad bacteriana aparece un ácido graso especial (acil-homoserina lactona), que se difunde atravesando las membranas bacterianas y eucarióticas, e induce la señal de proliferación.

Sin embargo, lo que suele provocar la enfermedad es la interacción del huésped con el microorganismo. Los motivos expresados por las bacterias forman otras señales potenciales para activar los sistemas de defensa del organismo agredido. Estos elementos de reconocimiento del organismo se llaman patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP, pathogen ­ associated molecular patterns) o patrones moleculares asociados a microorganismos (MAMP, microorganism­ associated molecular patterns) (Takeda, 2003).  Estructuras tan distintas como las proteínas flagelares, los elementos de las membranas o los ácidos nucleicos son reconocidas por una familia de receptores que comprometen la inmunidad innata, primera línea de defensa antimicrobiana del organismo. Esta línea también será el primer escalón de la respuesta inflamatoria del organismo, la cual, si no es controlada, puede ser perjudicial.

 

Procesos inflamatorios en la sepsis

En el contexto de la infección hay una respuesta inflamatoria exacerbada cuyo  fin  es optimizar  la  respuesta  antiinfecciosa.  Una  respuesta  mal  controlada puede ser perjudicial. En el Cuadro siguiente se describen  de forma sucinta algunos elementos de esta respuesta.

 

 Cuadro lI. Resumen de los mecanismos principales de la coagulación y de la inflamación responsables de la respuesta sistémica del huésped.

Respuesta inflamatoria Activación del sistema del complemento Activación del sistema monocitos-macrófagos Activación del endotelio Aumento de los factores solubles proinflamatorios: lL-6, TNF-a, lL-1 -producción de NO por la NO sintasa inducible Disminución de la respuesta antiinflamatoria Disminución de los factores antiinflamatorios: IL-10,  receptor-sTNF, lL-lra Disminución de la reserva de células T reguladoras

Sistema de la hemostasia Aumento de la coagulación Activación de la vía extrínseca Activación de la vía intrínseca: -    síntesis y expresión del factor tisular -    activación de la vía de la trombina Activación de las plaquetas  Disminución de la anticoagulación: - disminución de proteína C, proteína S, ATlll - disminución de la concentración de TFPl Disminución de la fibrinólisis: - alteración de la resorción de los polímeros de fibrina

IL:interleucina;IL-lra:receptor soluble de IL-l;TNF-a:factor de necrosis tumoral alfa; receptor-sTNF:receptor soluble del TNF;NO:óxidonítrico; ATlll: antitrombina III;TFPl:inhibidor del factor tisular. Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2014)

 

Receptores de reconocimiento de los patógenos

Los PAMP son los elementos que permiten iniciar la activación de la inmunidad innata. Los antígenos representativos de grupo de patógenos serán reconocidos por combinaciones de TLR localizadas en el sistema monocitos-macrófagos y las células dendríticas (Akira, 2006). Estos receptores, de los cuales existen 11 formas humanas, son «específicos» de PAMP. En función del antígeno que reconozcan, producirán  la  activación  diferencial  de vías de señalización, con el resultado de una translocación nuclear de factores de transcripción de la familia del factor nuclear (NF) KB, que permitirán  la transcripción de genes que han de producir el fenotipo global de la respuesta  a  la  agresión.

 

Activación de la cascada Inflamatoria en la Infección: respuesta humoral

La infección grave se acompaña de una reacción inflamatoria sistémica, y su  resultado es el aumento de la concentración de citocinas proinflamatorias circulantes (Cavaillon, 2003). Entre éstas, en general se acepta que las más frecuentes son TNF-a, interleucina 1 (IL-1), IL-6 e interferón y. Aunque en las infecciones graves algunos de estos factores, como la IL-6, están constantemente aumentados y sus valores son elevados, la concentración de algunas citocinas sufre grandes variaciones. Así, sólo el 10-25%  de  los  pacientes  presenta  concentraciones medibles de TNF-a (Cavaillon, 1992). A  este grupo de citocinas se opone el de los factores antiinflamatorios, cuyos elementos prototípicos son IL-10 e IL-lra (Marchant, 1994). Durante mucho tiempo se aplicó el concepto de mareas pro y antiinflamatorias sucesivas, con alternación del síndrome sistémico de respuesta inflamatoria (SIRS, systemic inflammatory response syndrome), proinflamatorio que inicia la respuesta, y de la respuesta antiinflamatoria compensadora (CARS, compensatory anti-inflammatory response), antiinflamatoria, que extingue el proceso (Osuchowski 2006). También se describió una fase intermedia de imbricación de cierta «neutralidad », llamada síndrome de respuesta antagonista mixta (MARS, mixed antagonist response syndrome). El problema que se plantea es el papel de estas citocinas pro y  antiinflamatorias, y  si hace falta un «equilibrio» para limitar un posible efecto perjudicial. La separación esquemática de estos factores en períodos distintos permite comprender mejor los componentes de la respuesta del huésped a la infección, pero reviste un carácter artificial. En realidad, las fases se producirían de una forma mucho más simultánea. La amplitud de la respuesta citoánica, pro o antiinflamatoria, fue considerada desfavorable (Taniguchi, 1999).

Además de la producción proteica, hay otros sistemas indicadores de la inflamación. Así, la exposición al LPS permite activar la óxido nítrico (NO) sintasa inducible endotelial, que aumenta la concentración  de NO (Han, 2004). Se ha responsabilizado al exceso de NO circulante de las lesiones de los pequeños vasos y de la disminución  de su tono, lo cual puede provocar daños en las vísceras.

Esta respuesta en términos de factores solubles sólo afecta, sin embargo, a una parte del sistema inflamatorio.

 

Activación de la cascada Inflamatoria en la Infección: respuesta celular

La inmunidad celular es indisociable de la respuesta del organismo a la agresión por los agentes infecciosos. Tras la invasión por microorganismos de un tejido normalmente estéril, la primera  respuesta del organismo es la acción de las células implicadas en la respuesta inmunitaria innata, es decir, el sistema de fagocitosis (Hotchkiss, 2003). Los macrófagos y las células dendríticas se activan tras la ingestión de bacterias y la estimulación por citocinas, como el interferón y, secretadas por los linfocitos TCD. En paralelo con  esta estimulación, algunos linfocitos CD4 y los linfocitos T colaboradores de tipo 2 (Th2), pueden tener propiedades «inhibidoras» por liberación de IL-10, que reprime la activación de los macrófagos (Abbas, 1996). Como alternativa, los linfocitos T CD4 pueden ser estimulados por los macrófagos o las células dendríticas: estas células secretan IL-12, que permite la diferenciación de los linfocitos en T colaboradores de tipo 1 (Th1), productores  de citocinas proinflamatorias. El mensaje llevado por los  macrófagos  y  las células dendríticas dependerá de numerosos parámetros, entre ellos el tipo de microorganismo y el sitio de la infección. El resultado final es un estado proinflamatorio, antiinflamatorio o anérgico. Las células que fagocitan los elementos apoptóticos  provocan  una  reacción  antiinflamatoria  o una anergia, y las que fagocitan células necróticas causan una inflamación sostenida (Thl) (Voll, 1997)

 

Activación de la coagulación en la infección

El proceso de coagulación fue descrito inicialmente como un mecanismo independiente que permite formar un coágulo para limitar la hemorragia tras la ruptura de la barrera vascular. En realidad, es mucho más complejo y participa en la defensa contra la infección.

La activación de la coagulación tras la exposición al LPS es una propiedad altamente conservada LBJ y perfeccionada por la evolución, en especial en el ser humano, uno de los seres con la inmunidad más desarrollada. El LPS provoca trastornos de la pared de los vasos y activa la vía intrínseca de la coagulación. El resultado es la activación de vías canónicas que conducen a la formación de complejos multimoleculares, cuya finalidad es la polimerización de la fibrina iniciadora del coágulo. Esta vía puede desarrollar un bucle de amplificación en caso de coagulación intravascular diseminada.

La vía  extrínseca depende de la expresión del factor tisular (TF) y de su asociación al factor VII activado (Gando, 2002). El desarrollo de un proceso inflamatorio (Johnson, 1998) induce la expresión de TF en el lecho vascular y en la superficie del sistema monocitos-macrófagos, que causa la liberación de micropartículas (vesículas de membrana circulantes en el lecho vascular) (Aras, 2004). La cascada  de  la coagulación finaliza en la generación de trombina, piedra angular del sistema en la sepsis.

Cada vez que se activa en el organismo la coagulación, de forma simultánea se activan los mecanismos de lucha contra la formación del coágulo: la fibrinólisis, el sistema  de los anticoagulantes  naturales  (proteína  c, proteína S y trombomodulina ) y la vía de inhibición de la vía del TF (inhibidor del factor tisular [FPI]). Cualquier  anomalía  de  estos  mecanismos   promueve  el desarrollo de una coagulación intravascular diseminada .

La fibrinólisis se activa por la presencia de un coágulo o de concentraciones elevadas de citocinas proinflamatorias (Esmon, 2000). Actúa tras la activación de la  plasmina por activadores (PA), que a su vez dependen de una regulación negativa de los inhibidores de los activadores de plasmina (PAi) (Bajzar, 1996).

La antitrombina cumple una función de regulación negativa de los factores procoagulantes, como la trombina y el factor X. La proteína C y la proteína S, en asociación, dividen el factor V y el factor VIII activados. Los sistemas anticoagulantes también cumplen  una acción  profibrinolítica.

El último sistema, o vía de inhibición por el TFPI, también ejerce una acción anticoagulante a partir de la liberación de las células endoteliales, en las que es almacenado. El TFPI puede unirse al TF para limitar su acción en la generación de trombina.

Durante la infección se produce un desequilibrio de estos procesos a favor de una coagulación incrementada por un déficit  adquirido  de  anticoagulantes  naturales  y de una fibrinólisis menos  eficaz (Haj, 1995). Incluso antes de la aparición de signos clínicos, como hipotensión arterial y fiebre, los anticoagulantes como la proteína C, la proteína S y la antitrombina III disminuyen. Cuanto más orienta el espectro clínico hacia una infección grave (sepsis grave frente a shock séptico), más acentuado es el déficit de anticoagulantes naturales (Fournier, 1990). De forma paralela, cuanto más grave es el cuadro clínico, menor es la capacidad de la fibrinólisis para reabsorber el coágulo (Mavrom, 2001).

 

Colaboración de la coagulación y la inflamación en la respuesta a la infección

El desarrollo de una sepsis aumenta los valores circulantes de citocinas proinflamatorias como la IL- (Moscovitz, 1994). Estos factores solubles tienen la capacidad de aumentar la expresión del TF en la superficie de  las células endoteliales y de los monocitos, responsable de una activación de la coagulación por la vía extrínseca. La expresión de los receptores de la proteína C disminuye en presencia de proteínas de la inflamación, como el TNF-a y la IL-1. La consecuencia es la producción de trombina (Sohn, 2005). De forma paradójica, el TNF-a induce un aumento de la fibrinólisis, en paralelo a su actividad procoagulante, pero el equilibrio  del sistema sigue siendo favorable al efecto procoagulante con superproducción de trombina (Vander, 1997).

Los sistemas del complemento y de las proteínas de estrés también participan en la activación de la coagulación. Además de sus acciones quimiotácticas, de activación de los neutrófilos y de producción de citocinas,  la  proteína  C  reactiva  estimula  el  sistema  del complemento que controla la coagulación, inhibiendo la proteína c y la proteínas (Fau, 2001).

En algunas circunstancias, las inmunoglobulinas pueden desarrollar una actividad catalítica, algo que se ha descrito primero en situaciones de autoinmunidad. Esta propiedad se observa también en la sepsis con la posibilidad de degradar los factores de la coagulación, lo que podría regular el estado procoagulante.

El impacto de las células de la inflamación en la cascada de la coagulación se comprende mejor en los pacientes neutropénicos infectados. Los pacientes sépticos no neutropénicos tienen una activación de la producción de trombina y una fibrinólisis activa, procesos que resultan mucho más sostenidos en el paciente aplásico (Haj, 1995). Sin embargo, en las infecciones más graves se observan niveles más altos de PAI-1, cualquiera que sea el nivel de leucocitos circulantes. Las células de la inflamación intervienen en la activación de la coagulación. Los neutrófilos activados liberan elastasa, que a su vez divide la antitrombina y así disminuye sus propiedades anticoagulantes (De Boer, 1993).

La responsable del espectro biológico y, finalmente, de las manifestaciones clínicas, es la inadecuación de la respuesta del huésped a la agresión por el agente infeccioso.

 

Respuesta sistémica y disfunción de  órganos

Las fallas orgánicas suelen implicar mecanismos inflamatorios y neuroendocrinos (Singer, 2004). La falta de una lesión anatómica evidente tras la fase de recuperación de la sepsis también está a favor de esta teoría, y las lesiones secundarias a una isquemia o una hemorragia tisular son poco frecuentes. En cambio, los factores solubles (TNF, IL-1, NO y especies reactivas del oxígeno) causantes de anomalías de la respiración celular mitocondrial, las disfunciones neuroendocrinas que alteran los intercambios y la adaptación entre los distintos órganos, y el bucle de autoactivación de los estados procoagulante y proinflamatorio, son responsables de sufrimientos tisulares y disfunción es de órganos (Godin, 1996).

 

 Manifestaciones clínicas

En el cuadro se enumeran algunos de los signos y síntomas comúnmente observados en las infecciones con repercusión sistémica, por gérmenes gramnegativos y grampositivos que deben alertar al médico para la rápida realización de cultivos e institución de la terapéutica antibiótica con base en el probable foco infeccioso.

 

Cuadro III. Manifestaciones clínicas del paciente con sepsis

Fiebre *

Escalofríos

Hiperventilación

Hipotermia

Lesiones cutáneas

Alteración del estado mental

Hipotensión

Hemorragia

Leucopenia

Trombocitopenia

Disfunción/falla de órganos:

-Pulmonar: cianosis, acidosis

-Renal: oliguria, anuria, acidosis

-Hepática: ictericia

-Cardíaca: insuficiencia congestiva

*La Sociedad de Medicina en Cuidados Críticos de los Estados Unidos define como fiebre en pacientes críticos a la presencia de dos o más registros > 38,3°C (> 101°F). Tomado de Perera, 2007.

 

Estos estados clínicos se encuentran superpuestos entre sí y de ninguna manera restringidos a los procesos bacterianos.

Debe recordarse que aunque la fiebre y los escalofríos son característicos en el contexto de una infección sistémica, a veces están ausentes en ancianos y pacientes francamente debilitados. Aproximadamente el 10% de los pacientes sépticos presentan hipotermia y el 35% normotermia. Ambos casos se asocian con mal pronóstico.

El monitoreo continuo en unidades de cuidados intensivos indicó que el hallazgo clínico temprano es la hiperventilación. Por consiguiente, la primera alteración metabólica del síndrome séptico, y particularmente de las infecciones por bacilos gramnegativos, es la alcalosis respiratoria.

Los cambios del estado mental también pueden ser un indicio de infección sistémica. Aunque el patrón más común es el letargo o la obnubilación, algunos pacientes se encuentran excitados, agitados o agresivos, o muestran comportamientos no habituales.

En cuanto a los parámetros hemodinámicos muchos pacientes desarrollan hipotensión u oliguria transitoria que mejoran con la administración de líquidos. Otros enfermos pasan de un estado inicial de hipotensión, taquicardia y vasodilatación periférica a otro de vasoconstricción intensa y anuria, en el intento de mantener la perfusión de los órganos vitales. El shock aparece en el 20 al 35% de los pacientes con bacteriemia por bacilos gramnegativos y aumenta la tasa de mortalidad al doble de esas cifras.

 

Diagnóstico de infección y criterios de gravedad

Las definiciones de infección (sepsis), infección grave y shock séptico se elaboraron hace ya más de 15 años, y con el paso de los años han sufrido modificaciones marginales. Entonces se basaban en opiniones de expertos y se nutrían de elementos que indicaban el avance de la infección y de la respuesta sistémica del huésped. Sin embargo, estas definiciones no eran suficientes para detectar la gravedad de las infecciones en la práctica cínica.

Cuadro IV. Definiciones de los niveles crecientes de gravedad de la infección. Los elementos agregados a los parámetros considerados inicialmente por las sociedades estadounidenses (Bone, 1992) aparecen en cursiva. Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2014.

Términos	Definiciones
A: Infección	Invasión de microorganismos a tejidos normalmente estériles
B:Respuesta sistémica inflamatoria	Al menos dos de los cuatro criterios siguientes: 1.   temperatura superior a 38 'C o inferior a 36'C 2.   frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto 3.   frecuencia respiratoria superior a 20 ciclos por minuto o PaC02 < 32 mmHg 4.   -leucocitosis superior a 12.000/µI o inferior a 4.000/µl o un 10% de formas inmaduras
C: Sepsis	Respuesta sistémica inflamatoria (B) relacionada con una infección (A)
D:Sepsis grave	Sepsis (C) asociada a: -     hipotensión (presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o caída de 40 mmHg respecto a la presión arterial habitual) -     hipoperfusión de órgano: . relación Pa02/Fi02 inferior a 280 . acidosis láctica (lactato superior a 2 mmol/I) . oliguria (diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h) . alteración de las funciones superiores .cutis marmorata,tiempo de recoloración superior a 3 segundos .disfunción cardíaca (ecografía)
E: Shock séptico	Sepsis grave (D) asociada a hipotensión (presión arterial media inferior a 60 mmHg o inferior a 80 mmHg en caso de hipertensión arterial) persistente (más de 1hora) a pesar de una expansión volémica adecuada (más de 500 ml, 20-30 ml/kg de coloides o 40-60 ml/kg de cristaloides) o con una presión capilar pulmonar de oclusión de 12-20 mmHg o que requiere vasopresores (dopamina superior a 5 µg/kg/min o adrenalina/noradrenalina inferior a 0,25 µg/kg/min)
F: Shock séptico refractario	Vasopresores en dosis elevada (dopamina superior a 15 µg/kg/min o adrenalina/noradrenalina superior a 0,25 µg/kg/min)

 

Un vasto estudio multicéntrico de cohorte con pacientes en reanimación llegó a la conclusión de que estratificar a los pacientes usando la clasificación usual no permitía predecir la evolución y, en consecuencia, estratificar de forma precisa la gravedad (Alberti, 2005). Una escala de gravedad relativa a la presencia   de sepsis no era necesariamente predictiva de mortalidad, aun cuando coexistían insuficiencias de órganos. Además, estas definiciones adolecían de un defecto de factibilidad inmediata en la cabecera del paciente, pues incluían parámetros biológicos.

En un estudio de Dremsizov et al se demostró el escaso valor del uso de los elementos constitutivos de la definición original de SIRS para determinar la evolución desfavorable de los pacientes afectados por neumopatías agudas comunitarias que consultaban en los servicios de urgencias (Dremsizov, 2006). Los resultados de este estudio revelaban que los criterios de SIRS no permitían identificar a los pacientes de mayor riesgo de evolución hacia una sepsis grave, shock séptico y muerte. En consecuencia, para estos pacientes sépticos se recomendaron puntuaciones más específicas. Las primeras puntuaciones incluían datos no disponibles de inmediato, como la identificación de uno o más microorganismos a las 24 horas, datos incompatibles  con  la  toma  de  decisiones  en medicina de urgencia, en especial en el contexto de la infección grave (Shapiro, 2003).

 Otros autores desarrollaron una escala de gravedad de los pacientes en los servicios de urgencias. Esta puntuación, identificada con el acrónimo MEDS (mortality in emergency department sepsis), es una escala de mortalidad a 28 días (Shapiro, 2003) y a 1 año (Shapiro, 2007). El cálculo de esta escala es operativo desde el servicio de urgencias, aunque en teoría no es apto para tomar decisiones. A pesar de su capacidad para predecir la mortalidad por cualquier causa, el rendimiento de la escala MEDS no está validado para el ámbito individual. En la práctica no se indica para la selección de los pacientes y la decisión de su ingreso en reanimación (Carlet, 2006). La puntuación RISSC (risk of infection to severe sepsis and shock score), derivada de una población afectada por una infección grave tratada en reanimación y proveniente de servicios de urgencia, permite predecir cuáles son los pacientes con riesgo de desarrollar una infección con signos de gravedad. Esta escala no ha sido validada, pero resultaría interesante para detectar de forma precoz las infecciones potencialmente graves a partir de signos detectables de inmediato en el lecho del enfermo (Alberti, 2005).

La escala de gravedad que presta más ayuda para la toma de decisiones es la PSI (pneumonia severity index), más conocida como escala de Fine (Fine, 1997). La PSI permite evaluar la probabilidad de deceso, clasificando a los pacientes en cinco categorías de riesgo creciente. El uso de la escala en la práctica clínica permite hacer una selección más precisa de los pacientes de bajo riesgo, con menos hospitalizaciones indebidas en este grupo de pacientes (Renaud, 2007. Carratala, 2005. Aujesky, 2005). Sin embargo, su aplicación no modifica la evolución de los pacientes más graves (Aujesky, 2005), en los que  su rendimiento es apenas más elevado que el uso de los criterios de síndrome inflamatorio sistémico, cuyos límites ya se han señalado (Dremsizov, 2006). Las tres escalas principales se resumen en los Cuadros V a VII.

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuadro  V.  Principales escalas pronosticas de las infecciones en las urgencias: escala de Fine o índice de gravedad de la neumonía (PSI, pneumonia severity index) (neumopatías agudas comunitarias).

Criterios                                 Varón                                           Mujer                                      Asilo de ancianos	Puntos  Edad Edad -10 +10
Cáncer evolutivo                         Hepatopatía crónica                     Insuficiencia cardíaca  congestiva Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia renal	+30 +20 +10 +10 +10
Estado mental alterado                Frecuencia respiratoria superior a 30/min Presión arterial sistólica  inferior a 90 mmHg Temperatura inferior a 35 ºC  o superior o igual a 40 ºC Pulsaciones superiores  o iguales a 125/min	+20 +20 +20 +15 +10
pH arterial inferior a 7,35   Urea plasmática superior o igual a 11mmol/I Natremia inferior o igual a 130 mmol/l Glucemia superior a 13mmol/l  Hematócrito inferior o igual  al 30% Pa02 inferior a 60 mmHg         Derrame pleural	+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10
Clases Puntos        Mortalidad en 28 días   Clase 1-11-> Ambulatorio      <70 puntos       0,6-0,7% Clase lll -> Hospitalización    71-90 puntos    0,9-2,8% Clase IV -> Hospitalización        91-130 puntos     8,2-9,3% Clase V -> Hospitalización         >131 puntos          27-31% en reanimación

 

 

 

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuadro VI.  Principales escalas pronosticas de las infecciones en las urgencias: escala MEDS (mortality in emergency department sepsis).

Criterios	Puntos
Edad superior a 65 años Hogar de ancianos Afección  rápidamente mortal Infección  respiratoria baja Mielemia superior al 5% Taquipnea  (más de 20/min) o hipoxia (Sp02 inferior al 90%) Shock séptico Plaquetas inferiores a 150.000/µl Alteración de las funciones superiores, confusión Clases Muy bajo-Ambulatorio Bajo-Hospitalización Moderado Alto Muy alto	3 2 6 2 3 3 3 3 2 Puntos         Mortalidad en 28 días 0-4 puntos            1.1% 5-7 puntos            4.4% 8-12                      9.3% 13-15 puntos       16.1% >15 puntos           39%

 

Cuadro VII. Principales escalas pronosticas de las infecciones en las urgencias: escala RISSC (risk of infection to severe sepsis and shock score).

Criterios	Puntos
Bilirrubina superior a 30 µmol/I Frecuencia cardíaca superior a 120/min Natremia superior a 145 mmol/l Plaquetas inferiores a 150.000/µl Presión arterial sistólica inferior a 110 mmHg Temperatura superior a 38,2 ºC Ventilación mecánica Neumopatía Peritonitis Cocos grampositivos Bacilo gramnegativo aerobio Septicemia   Clases Bajo riesgo Riesgo moderado Riesgo elevado Riesgo muy elevado	3 3 4 4 4 5 6.5 4 4 2.5 3 6   Puntos      Desarrollo de una sepsis grave o un shock séptico en 28 días                                                  0-8 puntos                    8,8% 8-16 puntos               16,5% 16-24 puntos                31% >24 puntos                    55%

 

Debido a las dificultades para contar con una herramienta  clínica  confiable,  rápidamente  surgió  el  problema  de la selección  a  partir  de elementos biológicos. De hecho, algunas de las escalas citadas son compuestas e incluyen pruebas de laboratorio. Desde la década de 1970 se recomienda usar el índice de lactatos para evaluar la magnitud del sufrimiento visceral en los pacientes infectados (Cady, 1973). Las recomendaciones internacionales, derivadas del consenso entre 11 sociedades científicas, incluyen la determinación inicial de lactato sanguíneo para detectar en la población de pacientes sépticos a los de mayor riesgo (Bone, 1992). En varios estudios recientes se ha destacado la utilidad potencial de la determinación reiterada de lactato; la disminución de este  biomarcador,  llamado  por  exceso  de  lenguaje «aclaramiento del lactato», permitiría definir a los pacientes en los que el tratamiento es eficaz y cuya evolución sería favorable (Shapiro, 2005. Nguyen, 2004). La procalcitonina es otro factor recomendado como marcador de gravedad de los cuadros sépticos. Más específica que la determinación de proteína C reactiva (Simon, 2004) y de IL-6, la de procalcitonina detectaría con más eficacia una infección evolutiva (Harbarth, 2001). Índices más altos de procalcitonina serían suficientemente específicos para detectar a pacientes infectados que podrían desarrollar un estado infeccioso grave. Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba es insuficiente para recomendar su uso en la práctica corriente, en especial para la identificación de los pacientes que presuntamente son más graves (Hausfater, 2002).

En el caso del paciente traumatizado se puede establecer una línea en la evolución del conocimiento relacionada con las catástrofes bélicas. Así, luego de la Primera Guerra Mundial se atribuyó la mortalidad a la falla cardíaca relacionada con toxinas cutáneas no bien definidas.

 En la Segunda Guerra Mundial el problema radicó en la perdida sanguínea con la consiguiente insuficiencia renal. En la guerra de Vietnam se describió por primera vez el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

A mediados de la década de 1970 se planteó la existencia de la falla orgánica múltiple secuencial y a partir de 1980, de los modelos infecciosos e inflamatorios para explicar la correlación de los hechos desde el punto de vista fisiopatológico.

 

Enfoque del paciente con sepsis en el período posquirúrgico

En general se acepta que la sepsis es la principal causa de muerte en pacientes sometidos a una cirugía mayor, tanto de los que han sufrido traumatismos, como los que tienen otra enfermedad.

La infección puede ser adquirida en la comunidad o dentro de la institución en la que el paciente se encuentra internado (infección nosocomial). Esta situación es la más habitual en el paciente posquirúrgico.

Se define como infección nosocomial a la que se manifiesta durante o después de la internación del paciente, es decir que no estaba presente ni incubándose en el momento de la admisión del enfermo, salvo que haya sido contraída en una internación previa.

No existe duda de que si se retrasa la identificación de la infección y se pasa a la etapa de inestabilidad hemodinámica la mortalidad aumenta de manera extraordinaria, incluso con una intervención quirúrgica “agresiva” y tratamiento antibiótico adecuado. 

Los parámetros comunes como la fiebre y la leucocitosis no son de gran utilidad para identificar la presencia de infección en el paciente recién operado. Esto se debe a que éstos pueden ser parte de la respuesta normal al estrés que se observa en el período posoperatorio (SRIS posquirúrgico).

En cualquier paciente con presunción de sepsis se debe evaluar:

-           Existencia de enfermedades subyacentes (diabetes, cáncer, neutropenia, etc.).

-           Momento de inicio de la infección (intranosocomial o de la comunidad).

-           Probable foco de origen de la sepsis.

-           Instrumentaciones previas realizadas al paciente (cirugías, colocación de catéteres, etc.).

Se describirán a continuación los focos infecciosos por considerar en un paciente en el período posoperatorio.

  Infección del sitio quirúrgico

-           Hemograma con recuento de plaquetas.

-           Hepatograma y coagulograma.

-           Gases en sangre.

-           Función renal (creatinina, urea, sodio urinario).

-           Radiografía del tórax para evaluar la presencia de infiltrados pulmonares y derrame pleural.

-           Estudios por imágenes, de acuerdo con el foco infeccioso sospechado.

-           Cultivo del foco sospechoso (punción lumbar, de piel y partes blandas, esputo, lavado broncoalveolar, cultivos transcatéter). Todos los cultivos deben hacerse en lo posible antes de comenzar el tratamiento antibiótico para evitar la inhibición del crecimiento de los microorganismos.

-           Hemocultivos: la mayor parte de las bacteriemias son intermitentes y el número de microorganismos por mililitro de sangre es bajo, de modo que las recomendaciones para los adultos son extraer dos hemocultivos separados que totalicen alrededor de 30 mL de sangre.

La utilización de sistemas de hemocultivos de última generación (automatizados) permite el monitoreo continuo de los frascos. Esto significa que el mismo aparato realiza una lectura automática del desarrollo cada 10 a 20 minutos sin requerir para esto la apertura manual de los frascos y, de esta manera, reduce la posibilidad de contaminación de éstos.

Los hemocultivos para hongos muestran en general un rendimiento algo menor que para bacterias. Los hongos levaduriformes son más fáciles de recuperar que los dimórficos o los filamentosos. Para estos últimos se ha aumentado la eficacia de los hemocultivos mediante el empleo de técnicas de lisis-centrifugación (LC).

 Constituyen entre el 15 y el 25% de todas las infecciones nosocomiales. Según datos del NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance System) son entre 300.000 y 800.000 las infecciones quirúrgicas que complican los 34 millones de procedimientos quirúrgicos que se realizan cada año en los Estados Unidos y prolongan, además, la internación de los pacientes entre 7,3 y 8,9 días de acuerdo con los resultados de diferentes estudios realizados sobre el tema.

Tradicionalmente se denominaba a la infección de la herida quirúrgica como “infección de la herida posquirúrgica” hasta que en 1992 se adoptó el término de “infección del sitio quirúrgico”. Éste involucra no solo a la piel y a los tejidos blandos sino a la infección del órgano espacio, entendiéndose como tal al lugar anatómico donde la incisión no llega pero que es abierto y manipulado durante el acto quirúrgico con riesgo de infección.

La infección del sitio quirúrgico es la que se desarrolla hasta los 30 días de realizada la cirugía. En el caso de pacientes que presentan colocación de prótesis se considera infección temprana a la infección producida dentro del primer año de la intervención y, tardía, a la desarrollada con posterioridad.

El desarrollo de la infección de la herida que se presenta después de la cirugía depende de una interacción compleja entre:

A.  Factores relacionados con el paciente: edad avanzada, obesidad mórbida, score de ASA > 2, estadía nosocomial perioperatoria prolongada, infección concomitante en una zona alejada de la de la cirugía, la propia inmunidad del huésped, su estado nutricional y la presencia de diabetes. También se han considerado factores de riesgo la enfermedad tumoral, la terapia inmunosupresora y, en relación con las cirugías cardíacas, el consumo de tabaco.

B.  Factores relacionados con el procedimiento: la utilización de cuerpos extraños, así como la magnitud del traumatismo de los tejidos del huésped durante el procedimiento quirúrgico aumentan el riesgo de infección. En este punto es fundamental la técnica quirúrgica utilizada y la habilidad del cirujano para llevarla a cabo. Con el objeto de minimizar el riesgo de infección es importante realizar una tracción suave de los tejidos, controlar el sangrado, evitar las suturas a tensión y resecar los tejidos desvitalizados y necróticos.

C.  Factores microbianos: median la adherencia tisular y la invasión, o permiten que la bacteria sobreviva a la respuesta inmune del huésped y de los antibióticos en los tejidos.

D. Profilaxis antimicrobiana perioperatoria.

En función de la cantidad esperada de bacterias que se introducen en el sitio de la operación durante la cirugía, las heridas se clasifican de la siguiente manera:

-    Herida limpia: cirugía electiva, cerrada en forma primaria y sin drenajes. No traumática, sin signos de inflamación o infección, sin ruptura de la técnica aséptica. Sin apertura de mucosas respiratoria, orofaríngea, genitourinaria, digestiva y biliar.

-    Herida limpia contaminada: cirugía no traumática en la que hubo ruptura mínima de la técnica aséptica o ingreso al tracto respiratorio, genitourinario o digestivo en condiciones controladas y con mínimo derrame de contenido y sin evidencias de inflamación o infección de los órganos involucrados.

-    Herida contaminada: heridas traumáticas recientes (menos de 4 horas de evolución) de una fuente relativamente limpia. Heridas quirúrgicas en las que ha habido una transgresión mayor de la técnica aséptica con derrame importante de contenido gastrointestinal o entrada al tracto genitourinario o biliar en presencia de orina o bilis infectada. Se incluyen cirugías con hallazgos de inflamación aguda no purulenta; por ejemplo, colecistitis aguda, apendicitis aguda sin perforación ni gangrena, cirugía urológica con orina infectada, cirugía gástrica por hemorragia digestiva, fracturas expuestas de menos de 4 horas de evolución.

-    Herida sucia: heridas traumáticas no recientes (más de 4 horas de evolución) de una fuente sucia, con retención de tejidos desvitalizados, con presencia de cuerpos extraños o contaminación fecal. Incluye las cirugías de visceras perforadas o de los órganos inflamados con presencia de pus o los casos en los que se seccionan tejidos limpios para acceder a una colección purulenta; por ejemplo, apendicitis aguda con perforación o gangrena, fracturas expuestas, peritonitis secundaria por perforación colónica, drenaje de abscesos, remoción de implantes protésicos con material purulento.

Aunque se describieron numerosas fuentes de contaminación bacteriana de las heridas quirúrgicas, es virtualmente imposible identificar con certeza la fuente y las vías de contaminación. En la mayoría de los casos las infecciones del sitio quirúrgico son adquiridas en el momento de la cirugía por contaminación exógena y especialmente endógena, por inoculación directa de flora autóctona del paciente en el momento de la intervención.

Durante una cirugía contaminada o sucia la flora gastrointestinal, genitourinaria o respiratoria puede contaminar en forma directa el sitio quirúrgico. Es común, por ejemplo, encontrar en las infecciones de heridas que complican procedimientos colorrectales flora de tipo polimicrobiano en el cultivo microbiológico. Otra forma de adquirir una infección es a partir de la llegada de gérmenes por vía hematógena.

En general se acepta que después de cirugías de colocación de prótesis valvulares u osteoarticulares, especialmente de cadera, ellas se encuentran en riesgo para la siembra hemática y la infección durante un período indefinido. Sin embargo, es muy difícil tener certeza acerca de si la infección posoperatoria tardía es resultado de la siembra bacteriana intraoperatoria del dispositivo protésico con una latencia prolongada, o un acontecimiento posoperatorio aislado.

Existen trabajos que muestran que las bacterias inoculadas en las heridas en el momento de la cirugía permanecen latentes durante años, lo que determina que la diferenciación de la fuente precisa de la infección tardía de la herida sea virtualmente imposible. La contaminación exógena (vía personal o ambiente) adquiere importancia en el caso de las cirugías limpias, en las que los gérmenes hallados con mayor frecuencia son especies de estafilococos.

 

Clasificación de la infección del sitio quirúrgico

De acuerdo con las definiciones de los CDC, las infecciones del sitio quirúrgico se clasifican en: 1. Incisional (A-superficial y B-profunda) y 2. De órgano-espacio.

I A-Incisional-superficial: es la infección que involucra la piel y el tejido celular subcutáneo más alguna de las siguientes condiciones:

1.     Drenaje purulento de la herida superficial.

2.     Cultivo positivo (microorganismo aislado de la herida).

3.     Signos locales de infección y apertura deliberada de la herida.

4- Diagnóstico de infección realizado por un médico.

5.     No debe considerarse infección a la supuración localizada de los puntos de la herida.

 

I B-Incisional profunda: es la que involucra tejidos profundos (fascias y planos musculares) más alguna de las siguientes condiciones:

 1. Drenaje purulento de la herida profunda.

2.  Dehiscencia de la sutura o herida abierta por un cirujano en presencia de infección (fiebre, dolor localizado).

3.  Involucra los tejidos profundos (por visualización directa, anatomía patológica y/o radiología).

4.  Diagnóstico de infección realizado por un médico.

 

2-Organo-espacio: es la infección que involucra cualquier sitio anatómico distinto de la incisión como órgano/espacio manipulado durante la cirugía más alguna de las siguientes condiciones:

1.     Exudado purulento a través de un drenaje colocado en el órgano o espacio afectado.

2.     Cultivo positivo tomado en forma aséptica del órgano o espacio afectado.

3.     Absceso u otra evidencia de infección que involucre algún órgano o espacio hallado en el examen directo, durante la reoperación, por anatomía patológica o radiología.

4.     Diagnóstico de infección realizado por un médico.

Ante la sospecha de infección superficial o profunda del sitio quirúrgico y antes de iniciar el tratamiento antibiótico se debe proceder a la toma de la muestra del material teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

• Las muestras recolectadas por hisopado de una herida no son aptas para el estudio microbiológico debido a la colonización bacteriana de la piel, lo que puede traer aparejada la falsa interpretación de los resultados obtenidos en los cultivos

•    Las muestras adecuadas son las tomadas mediante técnica aséptica a través de la punción aspiración por piel sana de la zona que presente más flogosis y/o supuración

•    Nunca se debe punzar dentro de la herida o a través de sus bordes por el riesgo de contaminación de la muestra con gérmenes que colonizan la piel y la propia herida.

•    En el caso de infecciones de tipo incisional profunda o infección de órgano espacio se prefieren muestras de tejido obtenidas mediante cirugía o aspirados percutáneos de abscesos cerrados para el estudio microbiológico.

• Se debe enviar de inmediato la jeringa rotulada al laboratorio donde se solicitará examen directo y cultivo de la muestra para gérmenes comunes y antibiograma. Se considera recuento significativo el que sea > 105 UFC (unidad formadora de colonias)/mL.

• Se recomienda la realización de algún estudio por imágenes para excluir colección subyacente a la herida que requiera drenaje diagnóstico y terapéutico.

 

Infección urinaria (IU)

Es la infección nosocomial más frecuente y un alto porcentaje de los pacientes internados la adquiere por la colocación de una sonda vesical (80%). El tipo de dispositivo y el tiempo de duración de la instrumentación urológica también influyen en la aparición de la infección. El uso de un sistema de drenaje abierto da como resultado que el 100% de los pacientes tenga bacteriuria al cuarto día. Si el sistema es cerrado la incidencia es mucho menor (5 a 10% por día). La bacteriemia se presenta en el 5 al 10% de los pacientes con IU. La mortalidad de las formas bacteriémicas es del 13 al 30%. En nuestra experiencia, los microorganismos más frecuentes son los bacilos gramnegativos (65% de las infecciones) Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Acinetobacter spp.

Prevención

•           El procedimiento debe ser realizado con técnica aséptica.

•           La sonda vesical debe colocarse cuando sea estrictamente necesario y retirarse tan pronto como sea posible (el riesgo de infección disminuye si la sonda está colocada menos de 7 días).

•           Todo el sistema debe ser estéril y permanecer cerrado.

•           Debe realizarse el lavado diario de la zona perineal con solución antiséptica.

•           Mantener la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga.

 

Neumonía

Es la segunda causa de infección nosocomial. Constituye el 15% del total de los decesos. Los pacientes que desarrollan una neumonía nosocomial presentan generalmente alguno de los siguientes factores de riesgo:

1.  Condiciones que favorecen la aspiración: depresión del sensorio, trastornos neurológicos, sonda nasogástrica, traumatismo encefalocraneano (TEC).

2.  Asistencia respiratoria mecánica o instrumentación de la vía aérea.

3.  Colonización de la orofaringe con bacilos gramnegativos: (que puede presentarse a las 48 horas de la internación). La colonización es menor del 10% en los sujetos jóvenes, del 15 al 20% en los pacientes críticos y de entre 50 y 60% en los pacientes crónicos o moribundos (p. ej., pacientes mayores de 80 años, cardiópatas, EPOC, ventilados). Es importante conocer estos datos porque la incidencia de neumonía es casi 8 veces mayor en los pacientes colonizados en comparación con los no colonizados (pacientes no colonizados = 3,4% de neumonía contra pacientes colonizados = 23% de neumonía).

4- Alteraciones inmunitarias.

5.  Cirugía reciente.

6.  Intubación de emergencia.

7.  Tensión arterial sistólica < 90 mm Hg.

8.  Trauma cerrado.

Para definir la presencia de neumonía se pueden utilizar criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio. Para definir la neumonía nosocomial se pueden utilizar los criterios del NNISS:

1.  Presencia de crepitantes o matidez a la percusión en el examen físico más uno de los siguientes:

A.  Aparición o cambios en las características del esputo.

B.  Microorganismo aislado en hemocultivo.

C.  Microorganismo aislado de una muestra de aspirado transtraqueal.

D. Cepillado bronquial o biopsia.

2.  Nuevo infiltrado radiológico o progresión de infiltrado previo, consolidación, cavitación o derrame pleural más uno de los siguientes:

A.  Aparición o cambio en las características del esputo.

B.  Microorganismo aislado en hemocultivos.

C.  Microorganismo aislado de una muestra de aspirado transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia.

D. Aislamiento viral o detección del antígeno viral en secreciones respiratorias.

E.  Título de Ig M positivo o aumento de 4 veces la Ig G para un patógeno.

F.  Evidencia histopatológica de neumonía.

Debe tenerse en cuenta que estos criterios se encuentran actualmente en revisión y podrían modificarse en corto plazo.

Para considerar que un paciente presenta una neumonía asociada con el respirador debe permanecer ventilado como mínimo 48 a 72 horas. Cuando se efectúa el lavado broncoalveolar el punto de corte sugerido como diagnóstico es de 104 UFC/mL dado que algunos autores consideran que recuentos menores solo representan colonización de la vía aérea.

El estudio del esputo o de las secreciones traqueales tiene un valor relativo en el diagnóstico. El esputo se considera significativo cuando hay pocas células epiteliales, más de 25 leucocitos por campo y un recuento mayor de 106 UFC/mL de flora monomicrobiana,

Los microorganismos aislados más a menudo son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae en los primeros 5 días de la internación mientras que Staphylococcus aureus y los bacilos gramnegativos producen neumonía de presentación más tardía.

En nuestra experiencia, los bacilos gramnegativos constituyen el 70% de las causas de infección respiratoria baja y los más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y Klebsiella pneumoniae.

 

Infección por catéter

La mayoría de los pacientes críticos requieren la colocación de un acceso vascular que debe realizarse con estricta técnica aséptica. Si el catéter permanece en el sitio más de 48 a 72 horas aumenta considerablemente la posibilidad de complicaciones. Un catéter colocado dentro de una vena puede ser foco de infección aun en ausencia de signos externos de flebitis y se considera que la colonización de éstos o de las agujas, así como la infección local son factores que predisponen a la sepsis. Existen tres mecanismos posibles de contaminación:

•    Interfaz piel-catéter, que es la forma más habitual de contaminación.

•    En ocasiones el catéter se contamina por manipulación al administrar medicamentos o realizar mediciones o procedimientos.

•    Los líquidos infundidos pueden causar bacteriemia e incluso sepsis por bacilos gramnegativos.

Los factores de riesgo para la infección del catéter son:

•    Cateterización prolongada.

•    Manipulaciones frecuentes.

•    Técnica de colocación y manejo inapropiada.

•    Cuidado inadecuado de la vía.

•    Utilización de múltiples llaves.

Los gérmenes más comúnmente encontrados son Staphylococcus aureus y estafilococo coagulasa negativo. Otros microorganismos implicados en estas infecciones son los bacilos gramnegativos y en ocasiones se aíslan Candida spp.

Las complicaciones más frecuentes asociadas con catéteres son:

•    Infiltración: extravasación de líquido en el tejido celular subcutáneo, sin signos de flogosis.

•    Flebitis: presencia de un cordón palpable o dos de los siguientes elementos en el trayecto venoso: rubor, dolor e induración.

•    Colonización del catéter: cuando el cultivo semicuantitativo de éste revela desarrollo de >15 UFC según la utilización de la técnica de Maki.

•    Infección local: presencia de linfangitis, exudado purulento, celulitis o tromboflebitis supurada. Puede causar bacteriemia.

•      Bacteriemia: cuando se aísla el mismo microorganismo en la punta del catéter y en hemocultivos de sangre periférica y se excluye otro foco responsable de la bacteriemia.

El diagnóstico de la infección por catéter debe efectuarse mediante la toma de hemocultivos y del cultivo de la punta de catéter (>15 colonias) utilizando la técnica de Maki.

El cultivo transcatéter está indicado cuando el paciente presenta colocado un catéter central de corta duración, y que por sus condiciones clínicas no puede ser retirado y recambiado (inestabilidad hemodinámica, alteraciones de la coagulación, falta de accesos vasculares centrales adecuados, etc.), o ante la presencia de catéteres centrales de larga duración utilizados para terapias intravenosas prolongadas o hemodiálisis y que pueden ser:

•    Catéteres venosos centrales semiimplantables: se colocan quirúrgicamente. Presentan una porción tunelizada y un bolsillo de Dacron ubicado justo por encima del sitio de salida del dispositivo, el que inhibe la migración de microorganismos hacia el catéter. Los porcentajes de infección son bajos. Incluye catéteres de tipo Hickman, Broviac, Groshong y Quinton.

•    Catéteres venosos centrales totalmente implantables: también son tunelizados bajo la piel, pero tienen un portal subcutáneo o reservorio al que se accede por punción a través de la piel intacta. Evitan los cuidados rutinarios del sitio de salida del catéter. Presentan bajo porcentaje de infección.

El fundamento de esta técnica consiste en realizar cultivos cuantitativos de sangre a través del catéter y compararlos con el recuento obtenido en sangre periférica. Se considera sepsis asociada con el catéter cuando el recuento de UFC/mL de sangre obtenida a través de éste es 5 a 10 veces mayor que el de sangre periférica.

En cuanto al tratamiento, la medida más importante consiste en el retiro del catéter. Las recomendaciones para evitar las complicaciones infecciosas de los accesos vasculares son las siguientes:

•    El catéter intravenoso debe retirarse ante la aparición de infiltración, flebitis, infección local, sepsis y fiebre cuyo origen se desconoce. La punta de catéter debe enviarse al laboratorio de bacteriología en un frasco estéril.

•    Los catéteres percutáneos (subclavia, yugular) pueden permanecer más tiempo que las vías periféricas, siempre que se inspeccione el sitio de inserción cada 24 horas y no existan evidencias de complicación infecciosa.

•    Los accesos colocados en emergencia deben retirarse antes de las 24 horas y debe colocarse uno nuevo en otra vena con técnica adecuada.

•    Es necesario recordar la importancia de la técnica aséptica del recambio de la tubuladura y la administración de medicamentos.

En los casos en que existan dificultades para el recambio en otro sitio y siempre que no haya evidencias de infección local (supuración en el orificio de entrada, eritema local, aumento de la temperatura) es posible recambiar la vía por cuerda de piano. En estos casos, sistemáticamente, se envía la punta del catéter a cultivo. Si el resultado del cultivo es positivo, se retira la vía y se debe colocar en un nuevo sitio.

 

Abscesos intraabdominales posquirúrgicos

Son una temida complicación de la cirugía abdominal. La cavidad es amplia y las colecciones purulentas tienen diferentes localizaciones. Las más frecuentes son las subdiafragmáticas, subhepáticas, pelvianas, paracólicas e interasa.

Desde el punto de vista clínico el absceso intraabdominal se presenta 24 a 72 horas después de la cirugía y se caracteriza por deterioro rápido del estado del paciente con dolor abdominal, taquicardia, fiebre persistente, hipotensión y oliguria. Son frecuentes también la leucocitosis y los hemocultivos positivos, habitualmente con flora polimicrobiana.

Este cuadro puede deberse a las siguientes condiciones:

-           Perforación primaria de víscera hueca.

-           Dehiscencia de suturas con salida permanente de contenido intestinal a la cavidad abdominal.

-           Presencia de un cuerpo extraño.

-           Perforación no tratada.

El diagnóstico se obtiene a través de la ecografía y/o tomografía computarizada (TC), que constituyen los procedimientos de mayor rédito.

Los gérmenes involucrados son principalmente bacterias entéricas (Escherichia coli, Bacteroides fragilis y Enterococcus faecalis) y también hongos (Candida spp.). La incidencia de infección abdominal por Candida spp. es variable. El tratamiento consiste en realizar el drenaje del absceso y administrar el tratamiento antibiótico.

Entre las infecciones intraabdominales merece mención la diarrea por Clostridium difficile. La diarrea o aun las heces pastosas suelen presentarse luego de tratamientos antibióticos (2 semanas), aunque existen casos en los que el antecedente es de una sola dosis. Habitualmente, los pacientes muestran leucocitos en la materia fecal y a veces desarrollan desde el punto de vista clínico un megacolon tóxico. En ocasiones, cursan con fiebre, hipoalbuminemia y anasarca y marcado compromiso del estado general. El diagnóstico se establece a través de la detección de la toxina en la materia fecal. El cultivo tarda 2 a 100% de los pacientes presentó intubación endotraqueal. Veintidós pacientes tuvieron sonda nasogástrica y una fractura craneofacial como factores predisponentes. El tiempo promedio en la UCI en el momento del diagnóstico fue de 15,4 días y de la ventilación mecánica 17,6 días.

Las muestras de senos paranasales para estudio micro- biológico se obtuvieron por vía transnasal (95,6%) y transoral (4,3%). Los microorganismos recuperados fueron bacilos gramnegativos (73,5%), cocos grampositivos (20,5%) y Candida spp. (5,8%). Dos pacientes presentaron bacteriemia secundaria, uno absceso cerebral y ninguno neumonía como complicación asociada. El tratamiento consistió en drenaje del seno maxilar afectado, retiro del dispositivo nasogástrico (cuando esto fue posible) y antimicrobianos. La tasa de curación fue del 94,4%.

 

Enfoque del paciente con fiebre

Ante la presencia de un enfermo con fiebre lo primero que deberíamos preguntarnos es si ésta es de origen infeccioso o no.

Fiebre inducida por fármacos: aunque es citada con frecuencia como causa de fiebre no infecciosa, existen menos de 300 casos publicados. Si bien su incidencia se desconoce, este diagnóstico debe considerarse sobre todo en pacientes críticos que reciben gran cantidad de medicamentos en forma simultánea. Los fármacos asociados más a menudo con este cuadro son antibióticos betalactámicos, procainamida y difenilhidantoína. La fiebre inducida por fármacos generalmente se acompaña de leucocitosis e hipereosinofilia.

Fiebre postransfusional: el 0,5% (5 de cada 1.000) de las transfusiones sanguíneas, en especial la de plaquetas, tienen fiebre como complicación asociada. Ésta es determinada por la presencia de anticuerpos que reaccionan contra antígenos de membrana de leucocitos y plaquetas transfundidos. Generalmente la fiebre comienza entre 30 minutos y 2 horas luego de iniciada la transfusión (a veces es precedida por escalofríos) y desaparece dentro las primeras 24 horas de ésta.

Atelectasia pulmonar: el papel de la atelectasia como causa de fiebre no es del todo claro. Si bien existen estudios realizados en animales de experimentación en los cuales se logró inducir la formación de atelectasia mediante la ligadura de un bronquio principal, se cree que probablemente la atelectasia no cause fiebre por sí misma en ausencia de infección pulmonar.

Colecistitis alitiásica: es una importante causa de fiebre no infecciosa en pacientes críticos. Presenta una prevalencia del 1,5%. En la fisiopatología, participan un conjunto de mecanismos patogénicos que incluyen isquemia de la pared vesicular, nutrición parenteral, presión de fin de la espiración positiva.

El diagnóstico es siempre difícil y requiere un alto índice de sospecha (pacientes con fiebre y signos clínicos de sepsis sin foco clínico aparente) por el riesgo de una rápida evolución a la gangrena y a la perforación. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y los síntomas (dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos) no son fácilmente evaluables en los pacientes críticos. La ecografía es el método por imágenes de elección en el diagnóstico de esta entidad. Los hallazgos compatibles consisten en presencia de líquido perivesicular, evidencia de barro biliar, distensión del órgano y aumento del grosor de la pared de la vesícula > 4 mm. La ecografía es la que tiene mayor valor diagnóstico y presenta una sensibilidad del 90% y una especificidad del 100%. Cabe destacar que este estudio pierde valor diagnóstico en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos debido a que presenta alta tasa de falsos positivos (> 50%). Sin embargo, un resultado normal excluye la sospecha diagnóstica de colecistitis alitiásica.

Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA): los pacientes que evolucionan a la etapa crónica de esta enfermedad se caracterizan por la presencia de fibroproliferación pulmonar, fiebre y leucocitosis. Estas dos últimas se deben en ocasiones al proceso fibrótico inflamatorio en el espacio aéreo, en ausencia de infección pulmonar asociada.

Por razones no del todo claras, en general los pacientes con causas no infecciosas de fiebre no superan los 38,9°C de temperatura (excepto en casos de fiebre por drogas y fiebre postransfusional). Cuando un enfermo supera este registro de temperatura se debe pensar en infección como causa de la fiebre.

 

Tratamiento

Un grupo internacional de expertos de once sociedades científicas médicas ha recopilado, basándose en las publicaciones obtenidas a partir de estudios de alta calidad científica, las recomendaciones que tienen por objetivo ayudar a los médicos a mejorar las posibilidades de supervivencia de sus pacientes afectados de sepsis grave o de shock séptico. Estas recomendaciones se integran en un proyecto internacional denominado Surviving Sepsis Campaign (SSC), bajo el auspicio de la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el International Sepsis Forum  (ISF) (Dellinger, 2004). Estas recomendaciones retoman las siguientes innovaciones terapéuticas:

•      una monitorización dirigida hacia el tratamiento global de la oxigenación tisular;

•      La modulación de la activación de la hemostasia mediante la proteína C activada recombinante humana (PCArh o drotrecogina alfa);

•      El empleo de dosis moderadas de corticoides;

•      La aplicación sistemática de referenciales de cuidados en reanimación. La combinación de estos nuevos tratamientos, agrupados en paquetes  de medidas esenciales, o «sepsis bundles» (Cuadro VIII), debe hacerse en un contexto global de optimización precoz y rápida (6-24 horas), denominado por los autores anglosajones tratamiento precoz dirigido por objetivos, o «Early Goal-Directed Therapy» (EGDT) (Rivers, 2001).

 

Cuadro VIII. •Sepsis bundles», o paquetes de medidas terapéuticas esenciales que deben  adoptarse durante la sepsis grave.

Objetivos para las primeras 6 horas • Medir la concentración de lactato sérico • Obtener hemocultivos antes de administrar los antibióticos •Prescribir un antibiótico empírico de amplio espectro en las 3 primeras horas •               En caso de hipotensión (PAS <90 mmHg o PAM <65 mmHg) o de lactato >4 mmol/l, iniciar una expansión de volemia con 20-40 ml de cristaloide (o el equivalente de coloide) por kg de peso corporal estimado. •               Utilizar vasoconstrictores para tratar la hipotensión durante y después de la expansión volémica inicial •               En caso de shock séptico, o de lactato >4 mmol/l, medir la PVC y la Svc02 o la Sv02 • En caso de shock séptico, o de lactato >4 mmol/l, mantener la PVC entre 8 y 12 mmHg • Plantear un tratamiento inótropo positivo y/o una transfusión con concentrados de hematíes si el hematócrito es <30% si la Svc02 es <70%, o la Sv02 <65% y la PVC <5 mmHg

Objetivos para las primeras 24 horas. Mantener la glucemia <8,3 mmol/l o <1,5 g/l Prescripción de drotrecogina alfa activada (PCA recombinante ) en función de las recomendaciones del servicio Administrar dosis bajas de corticoides en caso de shock séptico que requiera el empleo de vasoconstrictores durante más de 6horas Utilizar una estrategia de ventilación protectora, con una presión meseta S30 cmH20 en los pacientes con ventilación mecánica

PAS: presión arterial sistólica; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; Svc02: saturación de oxígeno de la hemoglobina de sangre venosa en la vena cava superior; Sv02: saturación de oxígeno de la hemoglobina de sangre venosa mixta.

 

Antibióticos

Decir que el foco infeccioso debe controlarse lo antes posible  en  una  infección  grave  se  cae  de  su  peso. El  conjunto   de  los  estudios  sobre  el  tema coincide en lo que se refiere  a la importancia  de un tratamiento antibiótico inicial específico. Siempre que sea posible un tratamiento quirúrgico debe considerarse su realización. Es el caso de un foco cerrado, como en algunas afecciones abdominales o, al contrario, el de algunas infecciones sin foco claramente individualizable pero cuyo control necesita de la cirugía sin demora; la situación típica es la dermohipodermitis profunda necrosante. Además de esta parte indispensable del tratamiento, si es posible, los esfuerzos deberían dirigirse hacia la instauración precoz y adecuada de un tratamiento antibiótico. El intervalo entre el ingreso del paciente y el inicio del tratamiento antibiótico influye en el pronóstico.

La importancia de la estrategia que recomienda un tratamiento antibiótico precoz fue inicialmente evaluada en pacientes afectados por una neumopatía aguda comunitaria. En una serie de 18.209 pacientes mayores de 65 años que consultaban por una neumopatía aguda comunitaria, el tratamiento antibiótico iniciado antes de la cuarta hora permitía mejorar el pronóstico (Houck, 2004). Más del 50% de los pacientes recibía la primera dosis de antibiótico tras ese intervalo de 4 horas y el 17% tras la sexta hora. Los pacientes con neumopatía aguda que recibieron el tratamiento antibiótico con retraso eran los de mayor edad, los que tenían una presentación clínica atípica y los que presentaban  elementos de confusión como falta de fiebre o la existencia de trastornos neurológicos  (Meterski, 2006); en resumen , aquéllos en los que el diagnóstico no era claro. Las consecuencias perjudiciales del retraso en la instauración del tratamiento antibiótico se observaron en muchas situaciones clínicas, como meningitis bacteriana, infecciones en pacientes afectados por cáncer y neumopatías comunitarias y nosocomiales (Proulx, 2005. Irequi, 2002. Mathevon, 2002. Miner, 2001. Kang, 2003. Lodise, 2003. Larche, 2003). En una de las series pudo «cuantificarse» la pérdida de posibilidad del tratamiento antibiótico diferido en caso de infección grave, definida por  la presencia de hipotensión arterial (Kumar, 2006): a partir del momento en que el paciente estaba hipotenso, cada hora sin antibiótico aumentaba en un 7,6% el riesgo de muerte en las primeras 6 horas. La necesidad de instaurar precozmente un tratamiento antibiótico forma parte de los elementos incluidos en las recomendaciones internacionales  (Bochud, 2004), de modo que la adhesión a las mismas y su aplicación permite mejorar la calidad del tratamiento recibido por los pacientes sépticos (Girad, 2005).

El tratamiento antibiótico no sólo debe ser precoz, sino también específico. Sin embargo, en algunos casos resulta difícil definir el sitio de la infección. Hay que tener en cuenta los posibles patógenos implicados, pero las posibilidades son numerosas (Bochud, 2004). La especificidad del antibiótico al espectro de sensibilidad del microorganismo es crucial para el pronóstico vital. En un estudio evaluativo de los determinantes del riesgo de muerte por septicemia, se observó que la mayor influencia en el pronóstico dependía del tratamiento antibiótico inicial inadecuado al germen  identificado  en  los hemocultivos.

 En consecuencia, se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro para cubrir los gérmenes más frecuentes en función del foco infeccioso. El grado de evidencia clínica para el uso de antibióticos de amplio espectro seguirá  siendo  muy  probablemente bajo (Weinstein, 1997), pero se basa en el sentido común microbiológico. Seguir las recomendaciones antibióticas en términos de espectro de actividad es, de todas formas, un elemento de calidad terapéutica que ha demostrado ser útil para la supervivencia (Mortensen, 2006).

Sin embargo, el objetivo sería mejorar la detección de los patógenos para limitar el espectro del antibiótico y afinar el tratamiento sobre el germen causal. Las técnicas microbiológicas corrientes pueden carecer de sensibilidad. El uso de antígenos urinarios para  detectar Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila de tipo 1 puede prestar ayuda en  los  pacientes  afectados  por una infección pulmonar. A pesar de su buena sensibilidad, la especificidad de estas técnicas para detectar una infección evolutiva es mediocre; su presencia puede detectarse mucho tiempo después  de  una  infección previa o ser simplemente un  indicio  del  transporte  en las vías respiratorias superiores en lo que se refiere al neumococo (Butler, 2003). En la actualidad se están estudiando herramientas de genómica muy sensibles, con capacidad para detectar virus y bacterias, y plataformas de detección múltiple aptas para cribar una gran variedad de microorganismos  (Kistler, 2007). La estrategia de aplicación de estas técnicas no está definida aún. Con todo, las iniciativas para  mejorar el tratamiento  antibiótico deben  llamar  la atención  de los clínicos  preocupados  por mejorar  la prescripción antibiótica.

El tratamiento antibiótico debe iniciarse en las primeras horas tras establecerse el diagnóstico de sepsis después de haber obtenido muestras guiadas según la clínica y que incluyan al menos dos hemocultivos (Weinstein, 1983), de los que al menos uno se obtendrá por punción percutánea y otro en cada acceso venoso de menos de 48 horas. Antes de la obtención de los resultados de los cultivos, la elección de la antibioticoterapia es empírica y se basa en la  probabilidad de que un microorganismo esté presente en función del contexto clínico (anamnesis, antecedentes del paciente, semiología clínica) y de la ecología bacteriana. Se ha demostrado que la incapacidad de un inicio precoz del tratamiento adecuado (es decir, activo contra el patógeno responsable de los síntomas) repercute sobre el pronóstico (Ibrahim, 2000). La gravedad del estado de shock séptico justifica que se inicie el tratamiento con una antibioticoterapia de amplio espectro, que se adaptará tras recibir los resultados de los cultivos. Este tratamiento deberá reevaluarse cada 48-72 horas para reducir los riesgos de resistencia, de toxicidad y el coste. Cuando se identifique un patógeno, puede plantearse una monoterapia, salvo si se trata de Pseudomonas y en  los pacientes neutropénicos. Su duración es de alrededor de 7-10 días y se orienta por la evolución clínica.

La erradicación de un foco infeccioso sólo debe plantearse tras aplicar las primeras medidas de reanimación. Si el origen de la infección no se ha determinado, parece aconsejable retirar y cambiar todos los accesos intravasculares (O´Grady, 2002).

 

Expansión volémica

De los tratamientos sintomáticos, el control hemodinámico es el que de forma intuitiva se revela como el más evidente. Sin embargo, las modalidades están en continua discusión y en las publicaciones abundan los estudios al respecto. Mantener o restablecer la volemia es el primer objetivo del tratamiento de mantenimiento en una infección grave (Vincent, 2004). Históricamente, la albúmina fue la primera solución  empleada para  la  expansión volémica en estos pacientes. Sin embargo, la razón para usarla fue invalidada por un metaanálisis que informó un aumento de la mortalidad en el grupo de pacientes que recibió una perfusión de albúmina como forma de tratamiento  del  shock (Cochran, 1998).  Cabe  señalar  que, en  un análisis en subgrupos, se mencionaba una mayor supervivencia en el grupo de pacientes hipoalbuminémicos que recibían albúmina, pero se trataba de una tendencia no significativa estadísticamente (Finfer, 2004). Además, otro freno  es el análisis coste-beneficio del empleo de albúmina. Sin embargo, una simulación económica indicaría un posible beneficio de la albúmina en los pacientes sépticos (Guidet, 2007). La albúmina como tratamiento del shock debe considerarse con precaución, no hay pruebas que permitan recomendar su indicación a los pacientes en shock, en especial en las infecciones graves.

La transfusión de concentrados de eritrocitos se ha recomendado para los pacientes sépticos como solución de expansión, debido a que la hemoglobina contribuye al transporte de oxígeno y favorece el transporte y los intercambios de oxígeno en los tejidos. En este sentido, el transporte de oxígeno V02 está fisiológicamente determinado por el producto de Qc, el gasto cardíaco y C(a-v) Üz, la diferencia arteriovenosa de concentración de oxígeno, con la concentración arterial de oxígeno Ca02  = 1,31 x Hb x Sa02.

  La estrategia de transfusión basada en  objetivos se apoya en estos datos fisiológicos (Hebert, 1999. Siliman, 2005).  A partir  de los resultados del  estudio  de Rivers et al (2001), la transfusión de glóbulos rojos se considera posiblemente útil. Sin embargo, las pruebas son limitadas y la transfusión con objetivos fisiológicos se opone al concepto de transfusión guiada por umbrales. En este sentido, se sugirió que limitar la transfusión de glóbulos rojos podía ser favorable en términos de supervivencia para los pacientes hospitalizados en reanimación. La transfusión puede facilitar el desarrollo de lesiones pulmonares y provocar una inmunosupresión relativa en las células NK. El primer estudio de supervivencia se efectuó cuando los productos no eran desleucocitados; ahora bien, la desleucocitación permite limitar la toxicidad de los concentrados de glóbulos rojos. Además, en una población específica, en este caso los pacientes sépticos, es posible que los efectos secundarios sean contrarrestados por los efectos favorables sobre el transporte de oxígeno.

 Las publicaciones alimentan un debate permanente sobre cuál es la mejor solución para obtener una expansión volémica adecuada. En este sentido, la elección entre cristaloides y coloides sigue siendo motivo de controversia.

El poder  de expansión de estas dos categorías de fluidos es  distinto. Los coloides tienen un poder de expansión superior y una  semivida  más prolongada (Cuadro IX). Sin embargo, el volumen máximo de coloides se limita a 33 ml/kg de peso. Hacen falta más estudios clínicos para determinar con precisión las ventajas teóricas de los coloides.

Cuadro IX.Poder teórico de expansión volémica de las distintas soluciones.

 

Se ha demostrado que un volumen idéntico de una u otra  de las soluciones permitía obtener variaciones equivalentes de volumen de expulsión y de liberación de oxígeno (Alderson, 2004). Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis que incluyen pacientes con infecciones graves y otros en shock, concluyen en la equivalencia de ambos tipos de soluciones, salvo en una de las revisiones, en la que resultó más beneficioso el uso de cristaloides (Schierhout, 1998). Además, los coloides son conocidos por su nefrotoxicidad, y se han comunicado también modificaciones de la coagulación debido al empleo de los mismos. Estos elementos llevaron a hacer estudios comparativos aleatorizados en pacientes con shock séptico. Un primer estudio demostró una mayor frecuencia de insuficiencia renal aguda en el grupo de pacientes que recibía coloides (Schortgen, 2001). Un segundo estudio prospectivo aleatorizado, destinado a escoger la solución más segura entre Ringer lactato e hidroxi-etil­ almidón, no pudo llevarse a cabo debido a problemas de diseño del estudio (Zander, 2007). Un último estudio demostró nuevamente el efecto negativo de las gelatinas en la reanimación de las infecciones graves. Aunque la expansión vascular sea un tratamiento básico del shock séptico, la elección del producto y las formas de administrarlo siguen siendo motivo de controversias, pero lo ideal sería que fueran guiadas por objetivos precisos (Rivers, 2001).

 

• Optimización terapéutica inicial (6 primeras horas)

Reposición vascular

Debe hacerse sin demora y su aplicación constituye una urgencia antes de cualquier otro tratamiento una vez que se diagnostica la sepsis grave o que se establece el estado de shock. Tiene que dirigirse a optimizar los aportes a la demanda  de oxígeno del organismo.  Los objetivos de mejora hemodinámica durante las 6 primeras horas de la reanimación se han definido según los datos del estudio prospectivo aleatorizado de Rivers et al (2001) y recordados en la conferencia de consenso de varias sociedades científicas de anestesia, reanimación y medicina de urgencia. La optimización terapéutica en el estudio de Rivers et al (2001) se dirigía, mediante un protocolo de reposición y/o por la administración de medicamentos vasopresores, a mantener en todos los pacientes los parámetros hemodinámicos clásicos (una presión arterial media [PAM] superior a 65 mmH g, una presión venosa central [PVC] entre 8-12 mmHg, y de 12- 15 mmHg en el enfermo intubado-ventilado, una disminución de la taquicardia y una  diuresis horaria superior a 0,5 ml/kg/h), pero también, y sobre todo, a lograr el mantenimiento de la saturación venosa central de oxígeno (Svc02) en un valor superior al 70%.

Figura 2. Árbol de decisiones. Tratamiento hemodinámico inicial de la sepsis grave, según el propuesto por Rivers et al. PVC: presión venosa central; PAM: pre­sión arterial media; Svc02: saturación de oxígeno de la hemoglobina de sangre venosa en la vena cava superior.

 

Este parámetro se puede determinar con facilidad mediante un catéter central colocado en el territorio de la cava superior y puede automatizarse (catéteres equi­pados con fibra óptica). La Svc02 ofrece un reflejo global de la adecuación entre el aporte y las demandas de oxígeno. Un valor de Svc02 inferior al 40% se asocia a una anaerobiosis tisular global y puede corroborarse por una hiperlactacidemia superior a 4 mmol/ l; un valor de Svc02 entre 40-70% requiere una corrección del balance entre aporte y demanda de oxígeno. Este balance de oxígeno puede mejorarse mediante:

•        el aumento del aporte: transfusión de glóbulos rojos (para mantener un hematócrito superior o igual al 30%), y/o la administración de dobutamina (hasta un máximo de 20 µg/kg/min);

•        la disminución de la demanda de oxígeno: sedación, intubación,  curarización  y ventilación 

                  

Medicamentos  vasoactivos

El sentido común indica que los vasopresores son útiles en el tratamiento del shock séptico (Beale, 2004), pero son pocos los estudios comparativos existentes. En la práctica diaria, se los usa con base en la combinación de moléculas de efectos farmacológicos distintos. La asociación noradrenalina-dobutamina mejora los parámetros hemodinámicos de la circulación hepatoesplácnica (Hannemann, 1995), pero implica un monitoreo invasivo para la adaptación de la dosis. La dopamina y la adrenalina tienen efectos vasoconstrictores y aumentan el gasto cardíaco por su resultado inótropo positivo, pero sus efectos metabólicos serían perjudiciales (Jakob, 2002. Day, 1996).

Las sociedades científicas han  hecho algunas recomendaciones para ayudar a la prescripción de los productos vasoactivos que dejan para los pacientes más graves la opción  entre la adrenalina y la asociación clásica entre noradrenalina y dobutamina (Dellinger, 2004). En una publicación reciente se validó la equivalencia de las dos estrategias, tanto respecto a la eficacia como a los efectos secundarios (Annane, 2007). La vasopresina es objeto de un interés creciente, pero los resultados conocidos no permiten sumarla  con  certeza  al  esquema  terapéutico (Delmas, 2005). La supervivencia al shock séptico refractario se observó en algunos pacientes en los que se usó vasopresina en tratamiento de salvamento. Sin embargo, resultados recientes podrían ayudar, en un futuro cercano, a definir con mayor precisión el lugar de este medicamento en el arsenal terapéutico (Barret, 2007). El estudio VASST (VAsopressin in Septic Shock Trial) está comparando en  la actualidad el uso de vasopresina y noradrenalina como primera elección en los pacientes afectados por un shock séptico.

Cualquiera que sea el tratamiento vasoactivo escogido, debe instaurarse sin retraso a partir del momento en que una expansión volémica bien conducida no consiga controlar la hipotensión, incluyéndolo en una estrategia terapéutica agresiva que permita mejorar de forma duradera el estado del paciente.

 

Catecolaminas

La alteración conjunta de la función cardíaca (disminución de la contractilidad miocárdica) y circulatoria (disminución del tono vasoconstrictor) tiene una traducción clínica en forma de hipotensión refractaria a la reposición y es un factor de mal pronóstico. También debe tenerse en cuenta la heterogeneidad de la disminución de la respuesta vascular periférica a los agonistas a-adrenérgicos que, asociada a la heterogeneidad locorregional del tono vascular, produce una anomalía de la redistribución del flujo sanguíneo a expensas del territorio esplácnico. Durante un shock séptico, la reposición debe acompañarse con rapidez de la administración de medicamentos vasoconstrictores (Ledoux, 2000. Martin, 2000). La aplicación de este tratamiento se recomienda tras la ausencia de eficacia de dos intentos de reposición sucesivos,  cada uno durante 20 minutos con coloides (2 veces 200 mi) o cristaloides (2 veces 1.000 mi). Los agentes de primera elección son la dopamina o la noradrenalina. La dopamina aumenta la PAM y el gasto cardíaco por incremento del volumen de eyección sistólico y de la frecuencia cardíaca. La noradrenalina aumenta la PAM por un efecto vasoconstrictor con una escasa repercusión sobre la frecuencia cardíaca y un menor aumento del volumen de eyección sistólico comparada con la dopamina. La noradrenalina se prefiere a la dopamina, que produce más taquicardia y arritmias que la noradrenalina (Martin, 2000). Estos elementos se han retomado por la conferencia de consenso. La adrenalina no se recomienda como primera elección porque aumenta la demanda de oxígeno, agrava la hiperlactacidemia y compromete el flujo sanguíneo esplácnico (Mutlu, 2004). Debe observarse que en la actualidad faltan resultados de ensayos multicéntricos aleatorizados para recomendar una u otra estrategia de empleo de las catecolaminas de cara a disminuir la mortalidad de la sepsis grave.

La utilización de la dobutamina se recomienda cuando el índice cardíaco es inferior a 2,5 l/min/m2 y/o la Svc02<70%, a pesar de una reposición  adecuada. En caso  de hipotensión arterial asociada,  se  instaurará  un  tratamiento  vasoconstrictor (Wiel, 2001). La dopamina es la única catecolamina que disminuye la presión de enclavamiento pulmonar.

 

Vasopresina

En un estadio precoz del shock séptico, las concentraciones de vasopresina  están elevadas, pero durante su progresión se normalizan y se produce un estado de deficiencia relativa de la sustancia. En los pacientes que presenten un shock séptico refractario, a pesar de una reposición adecuada y de la utilización de aminas presoras, puede considerarse el empleo de vasopresina (Mutlu, 2004). En la actualidad no puede recomendarse debido  a la ausencia de resultados del estudio aleatorizado VAST. El lugar que ocupa la vasopresina en el tratamiento del shock séptico aún está por definir. A diferencia de la dopamina y de la noradrenalina, la vasopresina posee un efecto vasoconstrictor directo sobre el músculo liso vascular y carece de todo tipo de efecto inótropo y cronótropo. En todos los estudios realizados sobre la utilización de este fármaco durante la sepsis, se ha demostrado un aumento de la PAM y una discordancia de los resultados sobre el gasto cardíaco, lo que debe llevar a que su prescripción se haga con prudencia en caso de disfunción miocárdica. La vasopresina puede ser la causa de una vasoconstricción miocárdica, cutánea o mesentérica. Este efecto se asocia más bien a dosis elevadas. Se recomienda no sobrepasar una  dosis de 0,04  U/min.

Debido a que en algunos países no se dispone de vasopresina, puede emplearse la terlipresina en su lugar, en inyección i.v. directa de 1 mg en bolo para los pacientes de 50-70 kg, 1,2 mg para los de 70-90 kg y 2 mg para los de más de 90 kg. A priori, la dosis puede repetirse tras 4-6 horas. No obstante, aún está por determinar el lugar que ocupa la vasopresina en el tratamiento del shock séptico.

• Optimización terapéutica secundaria (primeras 24 horas)

 

Aplicación  de una estrategia terapéutica  basada  en objetivos

En algunos estudios se demostró que el carácter precoz de un tratamiento podía mejorar el pronóstico en distintas situaciones patológicas. Los ejemplos más claros son la fibrinólisis en el infarto de miocardio, el tratamiento curativo de la embolia pulmonar y el control del politraumatizado. En  estas  situaciones, cualquier retraso en la instauración del tratamiento disminuye las posibilidades del paciente. Al respecto, la normalización precoz de los parámetros fisiológicos en el  politraumatizado  ha  dado  origen  al  concepto  de «hora de oro», durante la cual está en juego el pronóstico vital y en la que la aplicación del arsenal terapéutico permite mejorar de forma significativa el pronóstico. Mejorar en el tiempo más breve posible los parámetros fisiológicos, como la presión arterial y la liberación de oxígeno, es un desafío evidente en el tratamiento de la sepsis, ya señalado en las conferencias de expertos a finales de la década de 1990 (Task, 1999). Otros estudios revelaron que la aplicación de un tratamiento guiado por objetivos fisiológicos precoces podía mejorar el pronóstico de los enfermos. En el estudio de Rivers et al se enfatiza este concepto aplicado al tratamiento de la sepsis (Rivers, 2001). La publicación principal de 2001 dio lugar a un debate respecto a la práctica médica elemental cuyo punto central era la posibilidad de salvar a los pacientes sépticos tan sólo mejorando los parámetros de oxigenación tisulares en las primeras 6 horas de tratamiento.

 En el estudio de Rivers et al se aconsejaba llegar lo antes  posible  al  nivel  fisiológico  de los  parámetros hemodinámicos representados por la presión arterial y la saturación venosa  central de oxígeno (Scv02). Para alcanzar estos objetivos se recomendaban los tratamientos usuales, que son la expansión volémica, la transfusión    de    glóbulos            rojos,    la         administración  de catecolaminas y la ventilación mecánica precoz (Fig.3).

Figura 3. Árbol de decisiones. Protocolo de aplicación de Rivers et al (2002). PVC: presión venosa central; PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; Scv02: saturación de oxígeno en la sangre venosa cava superior; Ht: hematócrito; CGR: concentrado de glóbulos rojos.

 

 Los resultados altamente favorables que se obtuvieron al tratar a los pacientes con base en objetivos precoces, llevaron a numerosos equipos de urgencias y reanimación a modificar sus prácticas y su organización para aplicar  de  la  mejor   forma  posible  los  elementos del protocolo de Rivers : algunos equipos se ajustaron de    manera    exacta    o    muy    semejante    a    los procedimientos (Sebat, 2005); otros adaptaron a su sistema de tratamientos y a su organización las directrices de la publicación prínceps,  ya fuese utilizando  los procedimientos terapéuticos menos agresivos pero aplicables o bien creando equipos específicos para el tratamiento de las infecciones graves, descritas en las publicaciones como «equipo de sepsis» (sepsis  team) (Verceles, 2005. Gao, 2005. Kortgen, 2006. Armstrong, 2005. Micek, 2006). Los resultados globales de los estudios arrojaban un beneficio en  términos de supervivencia  en el grupo de los pacientes tratados con base en objetivos precoces (Ngu, 2005).

Sin  embargo,  la  magnitud  de  los  resultados  fue atenuada por los escollos que limitaban su aplicabilidad. Existe  una  gran  heterogeneidad  en  los  servicios  de urgencias  en  cuanto  a  la  capacidad  para  aplicar  y controlar  los  parámetros  hemodinámicos  invasivos, tanto en lo que se refiere al equipamiento como a la disponibilidad  de personal (Yu, 2003. Carlmob, 2007). Otro aspecto no resuelto aún  es  la capacidad  técnica  para  instaurar métodos de control invasivos por equipos médicos de especialistas  en  urgencias (Carlbom, 2007) y  reanimación (Angus, 2006). Además, un número cada vez mayor de publicaciones llama la atención acerca de la sobrecarga de trabajo de los servidos de urgencias, lo cual compromete la calidad de la atención, con mayor razón cuando  se trata  de cuidados de alto nivel técnico que la mayoría de los médicos  de  urgencias  no  tiene  tiempo  de  prodigar debido al número cada vez mayor de pacientes (McCaig, 2003. Trzeciak, 2003. Kellernann, 2006). Algunos estudios hacen mención a la dificultad para instaurar el tratamiento óptimo en  Europa  (De Miguel-Yan, 2006. Varpula, 2007)  y Estados Unidos (Jones, 2005). No sólo puede ser difícil poner en marcha el tratamiento sintomático hemodinámico, sino que incluso el tratamiento antibiótico, que no requiere una  especificidad  técnica,  a  menudo  se  inicia  con retraso. Por ejemplo, se informó que el intervalo promedio hasta la primera dosis de antibiótico se mantenía en 3 horas (Levy, 2004)  y que el 68% de los pacientes no recibía ningún  antibiótico  durante  ese  lapso (De Miguel-Yan, 2006) . Algunos estudios validaron la factibilidad de las recomendaciones de Rivers en esos servicios de urgencias, ya que muchas de  ellas  son  agresivas y requieren  un  alto nivel  de tecnicidad, más específicamente unidades de reanimación. En algunos casos, la mortalidad no variaba (31%) antes y después de aplicar procedimientos que mejoraban la coordinación de las acciones entre urgencias y reanimación (Levy, 2004).  Por  añadidura,  los  esfuerzos  de información deben continuar tras el inicio de la instauración de la estrategia de tratamiento basada en objetivos, debido a que la curva de aprendizaje se degrada con el tiempo, tal como ocurre con la mayoría  de los procedimientos (Trzeciak, 2006. Beale, 2006).

Al margen de estas consideraciones pragmáticas de factibilidad, también se discutieron los parámetros diana que deben alcanzarse. La S02 es un parámetro interesante de optimizar si es anómalo, pero también puede parecer normal en las infecciones graves (Dhainaut, 1984). El patrón hemodinámico de los estados sépticos varía mucho de un paciente a otro según las comorbilidades y la fase de  presentación de la infección, y oscila entre un estado hiperdinámico y otro de insuficiencia por incompetencia miocárdica de origen séptico (Michard, 2002). Usar la presión venosa central como indicador de hipovolemia a veces puede no ser suficiente. La disminución de la presión venosa central, asociada al descenso de la ScvO2, puede indicar una insuficiencia cardíaca o un desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno. La interpretación deberá basarse en el cuadro clínico. Hay otros indicadores disponibles. La determinación de la variación de la pulsioximetría y la variación de la amplitud del volumen sistólico proporciona informaciones útiles acerca de la volemia. Una diferencia de amplitud del 10% o más se considera un buen índice de hipovolemia (Sevransky, 2007).

Para mejorar la Scv02 se recomendó la transfusión de concentrados de glóbulos rojos. La transfusión no controlada es potencialmente perjudicial, pero en la infección grave los riesgos teóricos son contrarrestados por los beneficios relacionados con la oxigenación tisular y los parámetros de la inflamación (Rivers, 2007). Puede  considerarse  la  importancia  de  la presión venosa central y la Scv02 como parámetros que hay que determinar (Otero, 2006). Lo principal es definir objetivos razonables para tratar la sepsis con los métodos disponibles en cada estructura, teniendo en cuenta las disponibilidades en recursos humanos y materiales, y el dominio de las técnicas de reanimación (Sevranski, 2007).

 

Tratamientos  adyuvantes

En las dos últimas décadas, en ninguno de los ensayos terapéuticos cuyo objetivo era modular la respuesta del huésped a la infección pudo mejorarse el pronóstico, pese a los datos preclínicos favorables. Los resultados de los dos últimos estudios clínicos han insuflado una nueva esperanza para el desarrollo de este tipo de enfoque a partir de la proteína C humana recombinante y dosis bajas de corticoides.

 

 

Corticoides

Según datos recientes, el beneficio de los corticoides sobre la evolución hemodinámica sería considerable. En un estudio aleatorizado con doble anonimato, se observó que dosis bajas de hidrocortisona (50 mg cada 6 horas), asociada a la 5-alfa.hidrocortisona (50 µg al día), permiten interrumpir de forma más precoz el tratamiento vasopresor que en el grupo control (Annane, 2002). Para explicar este efecto se mencionan las propiedades metabólicas de los esteroides sobre el equilibrio hidrosalino y su capacidad para reciclar los receptores adrenérgicos en la membrana. La función antiinflamatoria y la capacidad para limitar la expresión de membrana del TF podrían contribuir al efecto terapéutico en el contexto de la infección grave, pero no se han estudiado de forma específica en los ensayos. Una de las dificultades es definir lo mejor posible a los pacientes afectados por una insuficiencia suprarrenal relativa durante la sepsis, que constituyen el objetivo del tratamiento por esteroides en dosis bajas. Al respecto, hay distintas definiciones para valorar este déficit relativo.

Un estudio de cohorte conducido por el grupo Corticus puso de manifiesto la utilidad de medir la variación de la cortisolemia tras una estimulación con corticotropina (prueba de la hormona adrenocorticótropa) (Lipiner, 2007). En este estudio se vio un posible efecto perjudicial sobre la respuesta hormonal y el pronóstico del uso de etomidato, un imidazolado que se emplea para la inducción anestésica rápida. Esta comprobación llevó a dudar del beneficio de este anestésico en los pacientes sépticos. Este temor fue previamente señalado por otros autores, pero sigue siendo controvertido (Jackson, 2005). Las sociedades científicas francófonas propusieron, en 2006, incluir este agente terapéutico en la práctica corriente. La estrategia de usar esteroides vuelve a ser motivo de discusión por los resultados negativos de un estudio publicado en 2008 (Sprung, 2008). Las sociedades científicas no han actualizado sus recomendaciones sobre este punto concreto.

Durante el shock séptico, existe una insuficiencia suprarrenal, en la mayoría de las ocasiones relativa (incidencia del 6-7%) cuyo mecanismo fisiopatológico no es unívoco. Este estado parece complicarse con una resistencia periférica a los corticoides. También se ha demostrado que existe una acción sinérgica entre los corticoides y las aminas vasoconstrictoras, de forma que los primeros potencian  los efectos hemodinámicos de las catecolaminas. Durante el shock séptico, la respuesta vascular a las catecolaminas endógenas está disminuida, mientras que su  concentración sérica está elevada. La causa podría ser una desensibilización  de los receptores a y  una producción excesiva de óxido nítrico y una hiperpermeabilidad capilar. Se ha demostrado de forma experimental que  los  corticoides  aumentan  el  número de adrenorreceptores a y les devuelven su sensibilidad a las catecolaminas.

De este modo, la administración  de corticoides se recomienda durante el shock séptico que requiera un tratamiento con catecolaminas  (Dellinger, 2004). La mejoría hemodinámica parece más la consecuencia de un efecto vascular que de un efecto modulador de la respuesta inflamatoria, aunque este efecto también se haya demostrado. La prescripción de corticoides debe hacerse, salvo urgencia absoluta (púrpura fulminante), tras haber tomado una muestra (pero sin esperar los resultados) para determinar la cortisolemia justo antes y 1 hora después de una prueba de ACTH sintética (prueba de estimulación mediante 25O µg de hormona adrenocorticótropa [ACTH]). Se ha demostrado que un aumento de la cortisolemia superior a 9 µg/dl tras la prueba de estimulación con ACTH permite identificar los pacientes (los que presentan respuesta) que sobrevivirán a un shock séptico (Annane, 2000). La dosis de hemisuccinato de hidrocortisona recomendada en la actualidad es de 2O mg cada 6 horas. La duración del tratamiento es de 2 días o más. Los pacientes que sufren un estado de shock refractario asociado a una insuficiencia suprarrenal deben recibir un suplemento con fludrocortisona (2O µg/día) (Annane, 2002). Estas medidas aplicadas recientemente en  el ensayo clínico Ger-Inf OS de Annane et al han permitido registrar una reducción absoluta de la mortalidad a 28 días del 10% en los pacientes que no responden a la prueba de ACTH y que presentan un shock séptico refractario a las catecolaminas.

 

Proteína C activada

La infección se asocia a un déficit adquirido de anticoagulantes naturales, que será más profundo cuanto más grave sea el cuadro clínico. En un ensayo multicéntrico internacional se midió la eficacia de la proteína C activada recombinante humana en el shock séptico. La finalidad del estudio era sustituir la proteína anticoagulante, lo cual permitiría regular la coagulación, limitar el desarrollo de la insuficiencia de órganos y mejorar el pronóstico (Bernard, 2001). Numerosas publicaciones posteriores demostraron que, además del efecto anticoagulante, el beneficio del tratamiento podía consistir en las interacciones de la proteína C con los sistemas de la inflamación, la inmunidad innata y la apoptosis (Macias, 2005). La proteína  C activada recombinante humana es igualmente capaz de proteger de la hipotensión a los animales y a voluntarios sanos sometidos a la inyección de LPS. Los resultados clínicos son superponibles, con una mejoría más rápida de los parámetros hemodinámicos y una interrupción más precoz de los fármacos vasoactivos (Kalil, 2004. Vincent, 2003). Este efecto podría deberse a la modulación endocrina de la proteína C activada, con implicación de la adrenomedulina y sus propiedades vasorreguladoras. Los estudios clínicos permitieron observar una disminución de la mortalidad en los pacientes más graves. De hecho, la proteína C activada recombinante es un medicamento aprobado para el tratamiento de la sepsis con insuficiencias de órganos.

A pesar de los resultados de los estudios, los tratamientos adyuvantes se emplean por debajo de lo esperado, a veces a favor de tratamientos que no han dado pruebas de eficacia. También en este caso, aplicar las recomendaciones sería una forma de mejorar la calidad de la atención.

Durante la sepsis grave, la presencia de elementos de la membrana bacteriana es responsable de la activación y la liberación de mediadores inflamatorios. Mientras que la correlación entre la gravedad del estado infeccioso y la activación de la coagulación se conoce desde hace más de 3S años (Corrigan , 1968), la interacción entre la inflamación y la coagulación se ha demostrado de forma más reciente (Annane, 2005). Varios estudios han evidenciado que el sistema de la coagulación se activa por los mediadores inflamatorios, a su vez activados por el sistema de la coagulación (Escom, 1998). El endotelio tiene un papel destacado en este proceso, al pasar de un estado normalmente anticoagulante y profibrinolítico a uno procoagulante y antifibrinolítico bajo la acción de los mediadores de la inflamación o de la endotoxina (Levi, 1999). Estos últimos son responsables del aumento del factor tisular (FT) de origen monocítico y endotelial, que es el principal implicado en el desencadenamiento de la coagulación (Levi, 1999).

 Figura 4.  Modo de acción de la proteína C activada (PCA). La PCA ejerce un efecto antitrombótico al limitar la producción de trombina, lo que reduce la respuesta inflamatoria, procoagulante y antifibrinolítica. Inhibe la producción monocítica de citocinas inflamatorias, así como las acciones profibrinolíticas del PAl-1 y delTAFI. IL: interleucina; TNF-a: factor de necrosis tumoral; FT: factor tisular; PAl-1: inhibidor del activador del plasminógeno; TAFI: inhibidor de la fibrinólisis activable por la trombina.

                    

La activación rápida y excesiva de la coagulación es responsable de la formación de depósitos de fibrina en la microcirculación, lo que provoca la aparición de zonas focales de hipoperfusión, de necrosis tisular y, al final, del desarrollo de insuficiencia multivisceral  (Marrshall, 2001). El inhibidor natural del FT (inhibidor de la vía del factor tisular, TFPI) sintetizado por el endotelio, la antitrombina (AT) y la proteína C (PC), sintetizadas a su vez por el hígado y que interaccionan con el endotelio, desempeñan un papel central en la modulación de la coagulación. Los mediadores de la inflamación y la endotoxina provocan la disminución de la expresión del receptor endotelial de la PC y de la trombomodulina, y de ese modo disminuyen  la  activación  de  la  PC   y  su   papel modulador  (Wiel, 2002).

La AT ha sido la primera molécula de la que se ha evaluado su beneficio en la sepsis. Los resultados de un gran estudio clínico de fase III, internacional y aleatori­zado (Ensayo KyberSept) que evaluaba la AT de forma doble ciego frente a placebo, en un total de 2.341 pacien­tes con sepsis grave, no han demostrado una reducción de la mortalidad a 28 días: 38,9% (AT) frente a 38,7% (placebo). Además, existía un riesgo hemorrágico grave asociado del 10% en quienes recibieron AT frente al 5,7% en quienes recibieron placebo (p<0,001) 1zs1. Debe obser­varse que un análisis a posteriori mostró que los pacien­tes tratados mediante AT, pero que no recibieron heparina como tratamiento concomitante, presentaban una disminución significativa de la mortalidad al 90. º Día (AT: 44,9%, placebo: 52,5%, 1.1=0,03). Estos resultados sugieren que la heparina circulante pudo haber modifi­cado la unión AT-endotelio, que es necesaria para los efectos terapéuticos de la molécula. Según nuestros conocimientos, la AT no puede recomendarse en la actualidad en el tratamiento de la sepsis grave.

Las mismas conclusiones se han obtenido con la utilización del TFPI. Un gran estudio de fase III multicén­trico internacional, aleatorizado y doble ciego frente a placebo (Ensayo OPTIMISn, que evaluaba el TFPI recom­binante (TFPIr) en los pacientes que tenían una sepsis grave, no ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad a 28 días (Abraham, 2003). La mortalidad al 28. º Día era del 33,9% en el grupo tratado,  frente al 34,2% en el de placebo. En conclusión, el TFP r no puede recomendarse en la actualidad en el tratamiento de la sepsis grave.

En cambio, el empleo de la PC activa da humana recombinante (PCArh), o drotrecogina alfa, ha ofrecido resultados positivos en el tratamiento de la sepsis grave (Ensayo PROWESS), marcados por una reducción signifi­cativa  de la mortalidad (Bernard, 2001). Su  modo de acción  se mues­tra en la Figura 4. El número de pacientes fallecidos a los 28 días era de 259/840 (30,8%) en el grupo placebo y de 210/850 (24,7%) en el grupo tratado con PCArh, es decir, una reducción absoluta del 6, 1% y relativa del 19,4% de la mortalidad (p=0,005,  con o sin estratificación).

El beneficio observado era homogéneo según los diferentes subgrupos considerados, y en especial según la puntuación en la escala de gravedad APACHE 11, el número de insuficiencias orgánicas asociadas, la edad, el sexo, el déficit de PC asociado o la localización y el tipo de la infección que causaba la sepsis grave. Este benefi­cio se obtenía con una reducción significativa de la duración de la ventilación mecánica y del tratamiento vasoactivo, pero sin una disminución neta de la dura­ción de la estancia en la unidad de reanimación y en el hospital. Del primer al séptimo día de tratamiento, las concentraciones de dímero-O (marcador de la activación de la coagulación) y de la interleucina 6 (marcador de inflamación) mostraban una reducción significativa.

La incidencia de complicaciones hemorrágicas graves a los 28 días estaba aumentada de forma no significativa en los pacientes tratados con PCArh (3,5% en el grupo PCArh frente al 2% en el de placebo, p=0,06). El índice de calidad de vida de los supervivientes a 28 días era comparable entre ambos grupos, aunque los pacientes tratados con drotrecogina alfa activada presentaban una gravedad significativamente mayor en la inclusión. De este modo, en Europa se ha autorizado por primera vez la comercialización de una molécula nueva con la indicación del tratamiento de la sepsis grave en unida­des de reanimación. La posología recomendada es de 24 µg/kg/h en perfusión intravenosa continua durante un total de 96 horas.

Los fenómenos hemorrágicos de los estudios de fase Illb realizados después del PROWESS (ENHANCE  y ADDRESS) siguen siendo infrecuentes: 0,3% de acciden­tes cerebrovasculares hemorrágicos (frente al 0,2% en el grupo tratado con placebo, p=0,72), y 2,4% de acciden­tes hemorrágicos graves (frente al 1,1% en el grupo tratado con placebo p=0,01) en el estudio ADDRESS (Abraham, 2005). Los médicos deben recordar estos fenómenos, a pesar de su poca frecuencia, para poder juzgar mejor el beneficio y el riesgo a la hora de  emplear esta molécula en el contexto perioperatorio, ya que los pacientes con sepsis grave presentan una coagulopatía y su seguimiento se vuelve complejo cuando se les trata con  drotrecogina.

Debe recordarse aquí el interés de determinar el tiempo de protrombina (TP) o la índice normalizado internacional (INR), sobre los que la proteína C activada tiene efectos leves , para controlar la coagulopatía relacionada  con  la  sepsis, y el interés  del tiempo de  tromboplastina activada (ITA) para vigilar el efecto de la proteína C, que influye en dicho parámetro al alargarlo. Si las pruebas sucesivas de hemostasia indican un estado de coagulopatía no controlado o en vía de agravamiento, lo que aumenta de forma significativa el riesgo hemorrágico, los beneficios de proseguir la perfusión deben evaluarse a la vista del peligro potencial aumentado de hemorragia para este paciente.

La drotrecogina alfa aún es objeto de una curva de aprendizaje, que no está desprovista de efectos sobre el impacto terapéutico de la molécula. En una publicación reciente, los autores de este artículo han podido demostrar que cuando se eliminaban los primeros pacientes (n=4) de cada centro del estudio PROWESS, el análisis de los resultados mostraba un mayor efecto del fármaco sobre la mortalidad, con una reducción absoluta de ésta del 8,3% (Macias, 2004).

La utilización de la PCArh se recomienda en algunos países en los pacientes con alto riesgo de mortalidad (presencia de al menos dos insuficiencias viscerales relacionadas con la infección desde hace 48 horas como máximo, o de un shock séptico y de una insuficiencia visceral como el síndrome de dificultad respiratoria aguda o la insuficiencia renal aguda por citar sólo los más frecuentes) y que no tengan hemorragia activa ni riesgo hemorrágico elevado  (Bernard, 2001). Si debe realizarse un procedimiento invasivo  o quirúrgico, la perfusión tiene que interrumpirse 2 horas antes y reanudarse de 6 horas (procedimiento poco invasivo) a 12 horas (procedimiento muy invasivo o quirúrgico) después, según las dificultades de las técnicas. La existencia de una hemorragia inhabitual o abundante, o bien de un recuento plaquetario <50.000/mm3 debe hacer que se plantee la interrupción terapéutica y su duración en función del juicio clínico. El empleo de dosis preventivas de heparina no contraindica el uso de PCArh.

Otras situaciones de riesgo hemorrágico y drotrecogina alfa

En las situaciones siguientes, los riesgos que se corren durante la administración  de drotrecogina alfa deben evaluarse a la luz de los beneficios esperados:

•    Administración reciente (en los 3 últimos días) de un  tratamiento trombolítico;

•    Administración reciente (en los últimos 7 días) de anticoagulantes orales;

•    Administración reciente (en los últimos 7 días) de aspirina o de otros antiagregantes plaquetarios;

•    accidente cerebrovascular isquémico reciente (en los últimos 3 meses); términos de reducción de la mortalidad para algunos de estos protocolos durante estudios aleatorizados, en los pacientes de unidades de reanimación en general, sobre todo para el control estricto de la glucemia (Van den, 2001) a menos de 8,3 mmol/ l o 1,5 g/l y para la utilización de  una estrategia  de ventilación  protectora, con una  presión meseta inferior o igual a 30 cmH20 en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (Ventilation, 2000).

 

Mejorar los estándares y la calidad de los tratamientos

A las buenas prácticas clínicas en reanimación se han agregado nuevos estándares de tratamientos. A pesar de que no existe una relación directa con la infección propiamente dicha, las recomendaciones insisten en su importancia y en la necesidad de integrarlos a una práctica global con el fin de mejorar de una forma más general la calidad de la atención. Básicamente, se trata de prácticas referidas a la ventilación mecánica no barotraumática  y al control estricto de la glucemia.

 

Ventilación mecánica no barotraumática

Estudios independientes han demostrado que la disminución del volumen corriente (6 ml/kg) en los pacientes que presentan un síndrome de dificultad respiratoria del adulto, permite mejorar la supervivencia en comparación con los pacientes ventilados con métodos convencionales (12 ml/kg) (The acute, 2000- Amato, 1998).

 

 

Control estricto de la glucemia

Desde hace mucho tiempo se sospecha que la hiperglucemia es un factor agravante del pronóstico en los enfermos en reanimación (Vander, 2006. Vander, 2001). Con el fin de evaluar el efecto del control estricto de la glucemia respecto a la mortalidad, en un estudio prospectivo y controlado fueron distribuidos de forma aleatoria  1.548 pacientes sometidos a una estrategia que consistía en un control estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) y en un control convencional de la glucemia (180-210 mg/dl). En la mayoría de los casos, para obtener un control estricto de la glucemia era necesario administrar insulina intravenosa  de forma  continua.  La  mortalidad  en  el grupo «estricto» era significativamente más reducida que en el grupo «Convencional» (el 4,6% frente al 8%, p < 0,04), lo cual reforzaba el interés por una conducta terapéutica simple. Aunque no fuera aplicado exclusivamente a los pacientes con shock séptico, el control estricto de la glucemia se convirtió en una medida estándar para los pacientes en reanimación. Algunos autores señalaron el riesgo relativo (mencionado en estos estudios de modo marginal) de posibles hipoglucemias (Malhotra, 2006), que también se destaca en un estudio multicéntrico alemán.

Aunque todavía son motivo de controversia, lógicamente estos elementos forman parte del arsenal terapéutico destinado a los pacientes ingresados en reanimación.

Las sociedades científicas los tienen en cuenta en sus recomendaciones, y aconsejan usar en los pacientes sépticos estos tratamientos menos especificos pero con mayores posibilidades de supervivencia.

 

Tratamiento de la insuficiencia renal

El peso de la insuficiencia renal en la sepsis es considerable en términos de pronóstico pues aumenta la mortalidad de forma significativa (Metnitz, 2002). Una vez que se declara la insuficiencia renal, la depuración extrarrenal (DER) es necesaria en casi un 66% de los casos de insuficiencia renal aguda asociada a sepsis (Hoste, 2003). La elección de la técnica de depuración fue objeto de muchas publicaciones. La hemodiálisis intermitente (HDI), que era la técnica de referencia, fue sustituida de forma progresiva por la más reciente hemofiltración (HF), debido a que las propiedades de la primera en los pacientes inestables serían menos apropiadas: en la HDI la depuración plasmática se produce por un mecanismo de intercambio difuso, según el gradiente de concentración entre el compartimento plasmático y el dializado. Se acompaña de un índice de depuración considerable (aclaramiento de 200-300 ml/min) y puede causar una pérdida salina inaugural y una modificación rápida de la osmolalidad plasmática. Estas variaciones bruscas, así como las modificaciones potenciales del tono vascular (debido al calentamiento sanguíneo durante la sesión) y la necesidad de controlar el equilibrio hídrico en períodos cortos (4-6 horas), explican la frecuencia de las hipotensiones arteriales. Por el contrario, en la HF participa un mecanismo de intercambio convectivo, durante el cual los electrólitos son depurados a una concentración constante por los movimientos líquidos (ultrafiltrado) inducidos por un gradiente de presión a uno y otro lado de la membrana de HF, y produce un índice de depuración más bajo (30-40 ml/min), lo que explica en parte las menores variaciones hemodinámicas. Así, los defensores de la HF ponen de relieve, en comparación con la HDI, el aumento de la tolerancia hemodinámica y un mejor control del equilibrio hídrico diario. Sin embargo, la tolerancia hemodinámica puede mejorarse si se toman algunas precauciones destinadas a  mejorar  la  reactividad  vascular  y  a  disminuir  las variaciones de la reserva salina (Schortgen, 2000).

 La mayoría de los estudios que comparan ambos métodos en lo que se refiere a la mortalidad son retrospectivos y presentan numerosos sesgos metodológicos. Los resultados son contradictorios; algunos encuentran una mortalidad más elevada (Mann, 2003. Guerin, 2002. Chang, 2004. Jacka, 2005)  y  otros  una  mortalidad  más  reducida (Kruczinski, 1993. Bellomo, 1995) o, incluso, ninguna diferencia (Bartlett, 1986, Bellomo, 1993. Van Brommel, 1995). Hasta ahora se han publicados seis estudios prospectivos aleatorizados, y en ninguno de ellos se encuentra una diferencia significativa entre ambos métodos cuando son aplicados  de forma adecuada en estos pacientes inestables (Mehta, 2001, John, 2001. Gasparovic, 2003. Augustine, 2004. Uehlinger, 2005). Por lo tanto, la elección del método depende de la experiencia del equipo y la disponibilidad del aparato de DER.

Más que la elección del método, los interrogantes fundamentales atañen a los criterios de iniciación, el control de la calidad de la depuración (dosis de diálisis), y el interés potencial de usar la DER para controlar la inflamación y no sólo las alteraciones metabólicas de la insuficiencia  renal aguda.

El lapso entre la aparición de la insuficiencia renal y el comienzo de la DER podría ser un elemento importante para el porvenir de los pacientes (Gettings, 1999). En los pacientes sépticos, la tendencia actual es comenzar la sustitución renal lo más pronto posible con el objetivo de restaurar el equilibrio hidroelectrolítico y metabólico. Sería esencial considerar la evolución de la insuficiencia renal a partir de las cifras de la urea y de la diuresis, y no tardar cuando esta evolución se agrava de forma continua a pesar de un tratamiento bien conducido. Sin embargo, es difícil recomendar umbrales a partir de los que debe iniciarse la DER. Por lo general, se considera un índice de urea plasmática de al menos 30 mmol/l o una oliguria inferior a 200  ml en 12 horas (Lameire, 2005). En algunas formas de evolución más rápida, no se tienen en cuenta las cifras de urea y la indicación se basa en las complicaciones existentes (hiperpotasemia, acidosis metabólica mal controlada, hipervolemia con sobrecarga vascular pulmonar).

Otro parámetro muy importante es la calidad de la DER, que puede ser evaluada a partir de la dosis. Ésta deriva del aclaramiento que se obtiene en la sesión de HF o de HDL Tres estudios prospectivos aleatorizados determinaron el efecto de este parámetro sobre la mortalidad  (Scbiffl, 2002. Saudan, 2006). En  HF, los expertos recomiendan una dosis mínima de 35 ml/kg/h de ultrafiltración en posdilución. En HDI, los métodos de medición son más complejos, pero hay que obtener como mínimo un índice de reducción de urea superior al 65% por sesión. Métodos recientes de medición de la dosis en tiempo real, actualmente en desarrollo, deberían permitir contar con una herramienta eficaz en un futuro cercano (Ridel, 2007).

El último aspecto  atañe al efecto potencial  de los métodos de DER en el control de la inflamación. Esto sólo se aplica a la HF, ya que el intercambio convectivo permite la depuración de las moléculas medianas (de la inflamación), lo cual no permite la difusión (HDI). Numerosas publicaciones de índole experimental señalan efectos hemodinámicos significativos de la HF con alto volumen de ultrafiltración (60-200 ml/min), tanto en los modelos de shocks endotoxínicos como en los de shocks sépticos (Vinsonneau, 2004). En algunos estudios en el ser humano se describen efectos hemodinámicos, pero ninguno es prospectivo aleatorizado y todos presentan sesgos metodológicos que impiden llegar a una conclusión sobre el efecto real de estos métodos. Otros métodos en proceso de experimentación (adsorción, membranas de alta permeabilidad) no han alcanzado hasta hoy un nivel de prueba suficiente para su aplicación en la práctica clínica.

En resumen, la insuficiencia renal, debido a su efecto pronóstico  innegable,  necesitaría  un   tratamiento enérgico, iniciado de forma precoz y con un objetivo de calidad (dosis entregada) claramente definido y controlado.

 

Combatir o no la fiebre

La fiebre se considera un trastorno de la termorregulación. En la infección tendría un efecto bactericida. Sin embargo, la subida de la temperatura central sería perjudicial en las personas debilitadas, pues aumenta la demanda de oxígeno. En el shock séptico,  la fiebre es un signo inconstante y su frecuencia está mal estimada. La hipotermia se ha revelado como un factor de pronóstico desfavorable en la sepsis por bacilo gramnegativo. En un estudio más reciente se analizó la aparición de la fiebre en ocasión de una estancia en reanimación. Las anomalías térmicas se asociaban a un pronóstico menos favorable. Sin embargo, no se dispone  de  ninguna evaluación de la eficacia del tratamiento de  la fiebre sobre la mortalidad en el contexto del shock séptico.

 

 En la práctica

En las urgencias, el tratamiento del shock séptico en la fase inicial se basa en el diagnóstico del estado de shock y en el de su causa infecciosa, lo cual debe dar lugar a la instauración de un tratamiento sintomático basado en expansión volémica con el fin de mejorar los parámetros hemodinámicos y metabólicos. El tratamiento específico debe incluir la erradicación del foco infeccioso mediante la administración precoz de antibióticos específicos, y hasta una intervención quirúrgica en algunos casos. También deberá considerarse la necesidad de instaurar un tratamiento adyuvante y añadir fármacos vasoactivos. Estos tratamientos deben iniciarse apenas se diagnostica el shock séptico. Por ejemplo, en el caso francés respecto a la organización de la conducta terapéutica, el paciente debe ser transferido lo más pronto posible hacia una estructura de reanimación para su tratamiento y control en las mejores condiciones. Estos datos se resumen en la Figura 5 derivada de las recomendaciones.

 

 

Figura 5.  Árbol de decisiones. Tratamiento de la sepsis grave y del shock séptico según las recomendaciones francófonas L148l.PA: presión arterial; Scv02: saturación de oxígeno en la sangre venosa cava superior; ACTH: prueba de la corticotropina

 

Utilización de protocolos en reanimación

Estos protocolos incluyen en la actualidad diferentes aspectos del tratamiento del paciente en la unidad de reanimación: sedación, ventilación, control de la glucemia, depuración extrarrenal, tratamiento de la acidosis, profilaxis de la trombosis venosa profunda y de la úlcera. Aunque no se hayan obtenido de forma estricta en los pacientes de unidad es de reanimación con sepsis grave, se han podido  observar resultados notables en

 •   La  existencia  de  una  insuficiencia  suprarrenal relativa durante el shock séptico hace que se recomiende la prescripción de corticoides tras la realización de una prueba con ACTH sintética.

•    La  proteína  C activada  es  la  única   molécula innovadora reciente que permite en la actualidad disminuir la  mortalidad  de la sepsis grave.

•    Debe  instaurarse  un  tratamiento global   que integre los referenciales de cuidados en reanimación. Consta de sedación, ventilación, control glucémico, depuración extrarrenal, tratamiento de la acidosis y profilaxis de la trombosis venosa y de la úlcera gástrica.

El tratamiento global etiológico y sintomático, sobre todo con una utilización adecuada de una antibiótico­ terapia precoz y adaptada, así como con una reani­mación volémica inicial precoz, rápida y dirigida según el empleo de un parámetro global de oxigenación fácil de obtener, como la Svc02 (Rivers, 2001), siguen siendo, sin duda alguna los elementos esenciales del tratamiento inicial (menos de 6 h) y permiten una reducción absoluta de la mortalidad a 28 días del 16%. Estos elementos se han retomado recientemente en una conferencia de consenso sobre el tratamiento hemodinámico del shock séptico (Fig. 6, 7).

 

Figura 6. Árbol de decisiones. Algoritmo del tratamiento hemodinámico inicial (durante los primeros 90 minutos) según las recomendaciones de  la  conferencia de    consenso    de    la     Société

 

Figura 7.   Árbol de decisiones. Tratamiento de la fase secundaria  (durante las 6 horas siguientes), según las recomendaciones de la Conferencia de consenso de la Société Franaise d'Anesthésie et Réanimation (SFAR), Société de Réanimation de Langue Franaise (SRLF), Société Franaise d'Urgences Médicales (SFUM). Según http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=289.   Svc02: saturación  de oxígeno de la hemoglobina de sangre venosa en la vena cava superior; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ACTH: hormona adrenocorticotropa;  Hb: hemoglobina; CTC: catéter centra l; CTA: catéter arterial.

 

Otras  estrategias  más  específicas  (en   menos  de 24 horas) como la utilización de la PCArh (reducción absoluta de la mortalidad a 28 días del 6,1%) en los pacientes que tengan al menos dos insuficiencias orgá­nicas (Bernard, 2001), o el empleo de corticoides  (Annane, 2002) en los pacientes que presenten una insuficiencia suprarrenal relativa (reducción absoluta de la mortalidad a 28 días del 10%) también han contribuido a modificar la supervivencia de los pacientes con sepsis grave.

La  aplicación de buenas prácticas clínicas  para  el tratamiento  general  de los pacientes  de unidades de reanimación, como el control del volumen corriente en la ventilación mecánica, o un control más estricto de la glucemia (Vanden Berghe, 2001. Ventilation, 2000), podrá también contribuir a la mejoría general del pronóstico de los pacientes con sepsis grave. La aplicación y la puesta en común de estas diferentes estrategias  pueden  hacer  pensar  que  el objetivo de la SSC de una reducción absoluta del 25% de la mortalidad  de la  sepsis grave  en  los próximos cinco años  sea  realizable. Este  propósito, aunque es ambicioso, no parece del todo irrealizable cuando se plantea  el  cúmulo  de  las  reducciones  absolutas  de mortalidad  de  los  ensayos  previamente  citados.  La reducción de la mortalidad del infarto de miocardio del 30% a principios de la década de 1970 a menos del 10% a finales de la década de 1990 puede, desde este punto de vista, servir de ejemplo.

Al igual que en el tratamiento del infarto de miocardio, la aplicación de las recomendaciones de la SSC deberá asociarse a una reconsideración de la organización hospitalaria dentro del epígrafe «Sepsis», para asegurar sobre todo la precocidad del tratamiento, pero también la organización general de los cuidados en los diferentes sectores prehospitalarios u hospitalarios, ya se trate de  los servicios de admisión, de urgencias o de reanimación, y también la gestión y la consideración de los riesgos infecciosos intrahospitalarios.

 

Conclusión

La «Sepsis grave» se define como una disfunción o hipoperfusión de un órgano inducida por una infección; el «shock séptico» se define por una hipotensión arterial, refractaria a la reposición líquida, asociada a una disfunción o hipoperfusión de órganos. La mortalidad de la sepsis grave sigue siendo elevada (45%) en la mayoría de las unidades de reanimación.

Las recomendaciones que tienen por objetivo ayudar a los médicos a mejorar las posibilidades de supervivencia de los pacientes con sepsis grave se integran en un proyecto internacional denominado Surviving Sepsis Campaign (campaña de supervivencia en la sepsis) Estas recomendaciones retoman las innovaciones terapéuticas basadas en una monitorización dirigida al tratamiento global de la oxigenación tisular con Svc02  70%. Se basan en el concepto de optimización terapéutica inicial en las 6 primeras horas de la sepsis grave, durante las cuales la reposición vascular no sufre retrasos.

El tratamiento antiinfeccioso debe comenzar  en las primeras horas tras  establecerse el  diagnóstico de  sepsis. En caso de shock séptico, la reposición debe acompañarse con rapidez de la administración de catecolaminas vasoconstrictoras. La noradrenalina se prefiere a la dopamina. La dobutamina se recomienda cuando el índice cardíaco es inferior a 2 . Cualquier otra situación en la que el médico considere que es posible una hemorragia grave.

A pesar de una frecuencia elevada y una alta mortalidad del shock séptico, sus «nuevos tratamientos» no son numerosos. Datos recientes revelan que la existencia de variaciones genéticas interindividuales podría explicar, en parte, las diferencias entre los cuadros clínicos resultantes de la agresión por un mismo agente patógeno. Los adelantos futuros en el tratamiento del shock séptico usarán probablemente las herramientas genéticas para determinar cuál es la conducta  terapéutica más adecuada a cada paciente, tanto en los estudios clínicos como en la práctica diaria, tal como ocurre actualmente en oncología.

Por el momento, el tratamiento del shock séptico se basa en medidas aparentemente simples:

Ø el diagnóstico precoz de una infección grave;

Ø la identificación y el tratamiento del foco infeccioso;

Ø el tratamiento inicial  con oxígeno y expansión volémica con objetivos fisiológicos, seguido de la administración de fármacos vasoactivos, ventilación mecánica y tratamientos adyuvantes;

Ø el ingreso del paciente en reanimación en cuanto sea necesario.

Mejorar la aplicación de estas prácticas debe ser un desafío diario para los médicos a cargo de los pacientes sépticos.

 

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