Diagnóstico y tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares. 3ra parte

Diagnóstico y tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares. 3ra parte
Dr Juan Hernandez Orduña.

Sutura lateral protegida con un dren de Kehr.

Sólo se realiza en las lesiones limitadas y con un colédoco lo bastante ancho para que pase el dren de Kehr de menor diámetro (n.° 9). Pocas veces puede utilizarse, pero en caso de arrancamiento del conducto cístico con desgarro del conducto común, el dren de Kehr puede colocarse a nivel incluso de la herida.

Figura: Reparación de una lesión limpia y sana del conducto colédoco: sutura con colocación de un dren de Kehr por la rama superior. El drenaje se introdujo por una incisión a distancia.

Sutura directa coledococoledociana.

 Está indicada en las lesiones parciales (se cierra en transversal una lesión longitudinal) o si la lesión es una sección completa (en cuyo caso se realiza una anastomosis terminoterminal, lo que sólo se plantea cuando no hay pérdida de sustancia o si ésta es mínima). Esta última situación es excepcional, porque a menudo debe recortarse el conducto para llegar a un tejido totalmente sano. No se deben subestimar las lesiones por coagulación o isquemia. Para evitar la tracción, se debe realizar un despegamiento duodenal (maniobra de Kocher), que permite una mayor flexibilidad a la sutura, que nunca debe estar sometida a tracción. Se aconseja insertar un dren de Kehr bajo la sutura, cuya rama superior quede a nivel transanastomótico. Este drenaje permite un control postoperatorio y se retira a las 4-6 semanas

Figura: Reparación precoz simple terminoterminal con colocación de un dren de Kehr por la rama superior. Sólo puede efectuarse si la lesión es limpia y si la sutura se realiza sin tensión.

   Sólo tras una valoración completa de la lesión y una perfecta comprensión del mecanismo del traumatismo se escogerá el tipo de reparación biliar, adaptada al traumatismo biliar detectado. La resección quirúrgica evitará desvascularizar la VBEH y conservará el muñón biliar superior, que posteriormente servirá para la reparación [Northover, 1979]. Ante todo, es preciso evitar, en la precipitación y el estrés, infligir lesiones adicionales, por ejemplo, durante la hemostasia. Si el cirujano responsable se halla ante una lesión biliar compleja, sin disponer de una experiencia óptima, es preferible recurrir a un profesional experto en cirugía biliar o drenar el foco quirúrgico, cerrar y remitir al paciente a un cirujano especializado en vez de acometer una reparación biliar insegura, que presagia morbilidad, mortalidad y mayores consecuencias médico-legales.

Sutura biliar de una lesión lateral

En caso de una lesión puntiforme de la pared biliar a nivel de la VBEH es posible una sutura primaria con un hilo de sutura monofilamento de reabsorción lenta calibre 5/0 a 6/0. La sutura debe efectuarse en una pared biliar sana, tras reavivar los bordes y resecar tejidos biliares eventualmente coagulados, bajo riesgo de provocar una fístula biliar o la dehiscencia de la sutura en el período postoperatorio. En caso de una VBP ancha es posible una sutura vertical. De existir una VBP fina la sutura transversal de una lesión vertical de la vía biliar constituye una plastia de cierre que permite evitar la estenosis postoperatoria ulterior.

Fig. Esquema de la técnica de plastia de agrandamiento durante el tratamiento de un traumatismo de la VBP, mediante sutura transversal de una lesión longitudinal del colédoco.

   Cuando la lesión biliar lleva a una convergencia biliar derecha escalonada, con un canal posterolateral de calibre reducido, se realizará una sutura transversal minuciosa con hilo de sutura monofilamento reabsorbible calibre 5/0 o 6/0, al abrigo de un drenaje de Kehr introducido a través de una coledocotomía. Si la lesión es mínima puede omitirse el drenaje biliar. Se recomiendan la epiploplastia local y el drenaje de contacto.

Fig. Paciente sometido a una colecistectomía laparoscópica para tratar una colecistitis escleroatrófica enfriada con lesión parcial de un canal posterolateral derecho detectada en la colangiografia peroperatoria (a) y tratada mediante una sutura transversal directa, al abrigo de un drenaje de Kehr introducido a través de una coledocotomía (e) guiada dentro del canal posterolateral por un mandril metálico (b).

 

Tratamiento de un traumatismo de la vbp durante una colecistectomía

   Siempre es deseable una reparación inmediata y, salvo excepciones, no puede realizarse más que por laparotomía, por lo que se precisa convertir la intervención si el accidente ha sobrevenido por laparoscopia. La experiencia adquirida con los transplantes hepáticos ha permitido hacer progresos en las reparaciones inmediatas que ocurren casi siempre sobre las vías biliares finas.

Contraindicaciones de la reparación biliar inmediata

   Son debidas a las condiciones locales (presencia de lesiones inflamatorias mayores y existencia de una VBP muy estrecha) y a la inexperiencia del cirujano. Entonces son posibles tres actitudes:

—              Amplio drenaje infrahepático en contacto con la lesión biliar por una lámina, de forma que se organice una fístula biliar externa.

—              Ligadura de la vía biliar lesionada, justo por encima de la lesión; este método había sido propuesto por Hepp con el objetivo de obtener en algunas semanas una dilatación de la vía biliar suprayacente, favorable a una anastomosis biliodigestiva.

Rara vez ha sido utilizado, lo que no permite analizar sus resultados; esta ligadura es difícil de colocar y sería a menudo ineficaz, seguida de una fístula biliar externa.

—              Intubación del conducto biliar seccionado por un dren de Kehr u otro tipo de drenaje biliar. Este método tiene la ventaja de permitir una fácil localización del conducto durante la reintervención, pero tiene el inconveniente de impedir la dilatación secundaria de la vía biliar supralesional.

Sobre todo parece interesante cuando el cirujano renuncia él mismo a hacer la reparación y desea confiarla a un cirujano más experimentado, en las horas o días siguientes.

Reparaciones biliares inmediatas

Pueden realizarse con una sutura del conducto terminoterminal, por una anastomosis biliodigestiva y, raramente, por una simple sutura lateral sobre el dren de Kehr.

Sutura canalicular terminoterminal

—              La sutura canalicular terminoterminal de la VBP representa la solución elegida en las secciones completas de la VBP sin pérdida de sustancia, localizadas en pleno pedículo hepático, cuando la vía biliar es de calibre normal y su pared fina [Delaitre, 1996, Davidoff, 1992].

Se retiran las ligaduras o los clips colocados sobre la VBP o en contacto con ella. Se regularizan las líneas de sección en el caso de que estén contusas y desgarradas, pero es necesario conservar el máximo de pared biliar y no disecar demasiado los muñones biliares para no desvascularizarlos.

La sección biliar puede ser ligeramente ovalada de tal modo que se agrande el calibre de la anastomosis.

La sutura se hace con un hilo muy fino, ya sea con puntos separados, anudados fuera de la luz, ya sea, preferentemente, con una sutura continua única o doble que aseguraría una mejor hermeticidad. Las agujas deben ser muy finas, 6 ó 7/0, y las prensiones sobre la vía biliar moderadas y regulares, de forma que se asegure un buen afrontamiento de mucosa con mucosa. Las gafas de aumento son muy útiles para la confección de esta anastomosis. La sutura se debe hacer sin tensión, de ahí la necesidad habitual de hacer una disección duodenopancreática.

El drenaje de la vía biliar no es imprescindible si la sutura parece hermética, pero a menudo es aconsejable colocar un pequeño dren de Kehr, no a través de la sutura, sino por una pequeña coledocotomía vertical subyacente.

Este drenaje se mantendrá sólo durante el tiempo de cicatrización de la sutura biliar y será retirado al cabo de 3 a 4 semanas si la colangiografía de control no muestra fugas a nivel de la anastomosis. Igualmente, se podría utilizar un pequeño drenaje de silastic transanastomótico que salga por vía trashepática o un drenaje transcístico , pero actualmente se tiende a evitar estos drenes a menudo inútiles o incluso perjudiciales.

Reparación biliar inmediata de una lesión de la VBP por sutura terminoterminal.

A.    Los bordes de sección se regularizan y se ponen en contacto el uno con el otro mediante la disección duodenopancreática.

B.   Ovalización de los bordes de sección que permite aumentar el calibre de la anastomosis.

C.   Sutura de la VBP con una doble sutura continua de hilo fino, sin drenaje biliar asociado.

D.   Sutura de la VBP y drenaje biliar mediante un pequeño dren transcístico.

E.    Sutura de la VBP y drenaje biliar mediante un pequeño dren de Kehr que sale por debajo de la anastomosis.

F.    Sutura de la VBP y drenaje biliar con un pequeño dren de Silastic que sale por vía transhepática.

El drenaje infrahepático es imprescindible debido al riesgo de fuga biliar.

—              La sutura terminoterminal del conducto hepático derecho es más difícil de realizar pues éste es todavía más estrecho.

   La  lesión  se  puede  localizar  sobre  el  mismo  conducto  derecho  cuando  éste  tiene  un  trayecto perpendicular anormalmente largo (convergencia baja de los conductos hepáticos).

   La lesión puede estar en una sola de las dos ramas de origen del conducto derecho, sobre todo en el conducto paramediano, que desemboca separadamente sobre la VBP (convergencia escalonada de los conductos hepáticos) y que, excepcionalmente, podría desembocar en el conducto cístico o en la vesícula.

   Sólo se puede identificar precisamente el conducto derecho lesionado mediante una colangiografía peroperatoria que resulta indispensable.

   Es aconsejable la reparación del mismo conducto hepático derecho o de una de sus dos ramas de origen, pero su realización es difícil debido al pequeño calibre de estos conductos [19]. La sutura obedece a los mismos principios expuestos anteriormente, y la necesidad de un hilo muy fino y de unas gafas de aumento resulta aún más imperiosa.

   No existe ningún dren de Kehr lo suficientemente fino como para colocarlo en el interior del conducto.

¿Es preciso colocar un pequeño catéter que salga por vía transhepática o no colocar ningún drenaje biliar?

Reparación inmediata de una lesión de un conducto sectorial derecho.

A.          Lesión del conducto sectorial derecho sin pérdida de sustancia.

B.            Sutura  canalicular terminoterminal mediante una  sutura  continua  de  hilo  fino  sin  drenaje  biliar asociado.

C.          Sutura canalicular terminoterminal y drenaje biliar mediante un pequeño drenaje transanastomótico que sale por vía transhepática.

D.           Restablecimiento de la continuidad del conducto sectorial derecho mediante sutura de su parte proximal al conducto cístico.

E.             Lesión del conducto sectorial derecho con pérdida de sustancia: reparación inmediata por anastomosis hepaticoyeyunal sobre asa excluida.

F.           Lesión del conducto sectorial derecho con pérdida importante de sustancia, haciendo que toda tentativa de reparación sea ilusoria y obligando a realizar una ligadura del conducto con hilo no reabsorbible.

Cada vez se tiende más a no dejar ningún drenaje biliar. En algunos casos excepcionales, se podría incluso utilizar el muñón cístico para la reparación.

Anastomosis hepaticoyeyunal con asa en Y.

Esta anastomosis está indicada cada vez que la sutura terminoterminal no sea posible, sobre todo en dos circunstancias:

—              Cuando existe una pérdida de sustancia consecutiva a la resección de un fragmento largo de vía biliar.

—              Cuando la lesión se localiza en la zona de convergencia de los conductos hepáticos .

Reparación inmediata de una lesión de la VBP mediante anastomosis hepaticoyeyunal sobre un asa en Y.

A.             Lesión de la VBP pedicular con importante pérdida de sustancia que impide una sutura terminoterminal. Agrandamiento de la boca biliar mediante un corte sobre la cara anterior del conducto hepático y de la parte distal del conducto hepático izquierdo. Anastomosis hepaticoyeyunal sobre la convexidad del asa en Y con puntos separados.

B.            Lesión del conducto hepático con pérdida de sustancia y destrucción de la zona de convergencia. Agrandamiento de las dos bocas biliares después de un descenso de la placa hiliar. Doble anastomosis hepaticoyeyunal sobre la convexidad del asa en Y con puntos separados.

El extremo biliar superior se debe todavía avivar de manera parsimoniosa. Se puede agrandar la boca biliar, cuando la vía biliar es estrecha, mediante una incisión sobre la cara anterior de la VBP o del conducto hepático izquierdo para las lesiones de la convergencia. Son también unas anastomosis de difícil realización que deben hacerse con puntos separados de hilo fino y, si es posible, con gafas de aumento.

El dren tutor nos parece perjudicial y contraindicado cuando existe un buen afrontamiento mucomucoso. Por el contrario, es esencial colocar un drenaje infrahepático en la proximidad de la anastomosis debido al riesgo de fugas biliares durante el desarrollo de la operación.

•              Sutura de las lesiones parciales sobre un dren de Kehr

Las lesiones laterales se observan en muy raras ocasiones y forman un conjunto heterogéneo. Su mecanismo es variable: abertura voluntaria de la VBP confundida con el conducto cístico para hacer la colangiografía, arrancamiento del conducto cístico, lesión del conducto hepático durante la disección del cuello vesicular, necrosis parietal localizada, asociada a una electrocoagulación realizada a ras del conducto.

Es posible un tratamiento conservador cuando la pérdida de sustancia parietal es limitada: simple colocación de un dren de Kehr cuando el orificio es pequeño o sutura lateral, de un lado y otro de un dren de Kehr, cuando el orificio está más extendido a lo largo.

    Este tratamiento lo puede realizar por laparoscopia un cirujano muy experimentado. Cuando la pérdida de sustancia es más importante, existe riesgo de estenosis secundaria del conducto y, de entrada, podría considerarse una anastomosis hepaticoyeyunal.

Ligadura de los conductos accesorios

Cuando la lesión ocurre en un conducto pequeño que parece accesorio, es suficiente la ligadura del mismo. Antes de realizar esta maniobra, es indispensable la opacificación de este conducto para identificarlo y para juzgar el volumen del parénquima hepático drenado. La opacificación del conducto es tanto más difícil de realizar cuanto más estrecho sea éste. La ligadura de un conducto realmente accesorio no tiene consecuencias futuras, acarrea simplemente una atrofia del territorio hepático correspondiente. Esta ligadura debe hacerse con un hilo no reabsorbible.

Momento de la reparación biliar primaria

    El mejor momento para reparar un traumatismo quirúrgico de la VBP es, sin lugar a dudas, el de la intervención inicial. En el momento de esta reparación biliar primaria inmediata, generalmente no existe inflamación local o es poco significativa (fuera de una posible colecistitis aguda asociada), si bien las vías biliares son la mayoría de veces finas y no dilatadas, Reparación biliar primaria de un traumatismo quirúrgico lo que exige una reparación biliar primaria delicada y compleja, en manos de un cirujano generalmente poco habituado a estas anastomosis microquirúrgicas, sin hablar del impacto

Psicológico negativo que puede experimentar por la aparición de dicha complicación. En este contexto se aconseja encarecidamente consultar con un cirujano experimentado cuyo juicio sobre la gravedad de las lesiones y la estrategia que debe adoptarse resulte más objetiva.

   En caso de sección de un colédoco filiforme sin un entorno inflamatorio local, difícil de suturar en primera intención, se ha descrito la oclusión de la vía biliar proximal por un clip o una ligadura transitoria muy distal, esperar algunos días una dilatación biliar retroobstructiva o reintervenir quirúrgicamente para llevar a cabo la reparación biliar primaria. El desconocimiento del traumatismo biliar antes de la intervención quirúrgica se acompaña de complicaciones biliares postoperatorias (ictericia obstructiva, fístula biliar externa, coleperitoneo, sepsis local, etc.), condiciones que, sobreañadidas a la ausencia de dilatación de las vías biliares, complican considerablemente una reparación biliar primaria precoz (en los dos meses siguientes al traumatismo biliar inicial). En este estadio, la presencia de lesiones continuadas de necrosis biliar térmica puede imposibilitar la reparación biliar primaria y precisar una derivación biliar externa, con la idea de realizar posteriormente una reparación biliar diferida tardía (en general de 2 a 3 meses después) en condiciones técnicas mejores (remisión de los procesos inflamatorios y aparición de una dilatación de las vías biliares secundaria a una estenosis biliar).

Tratamiento temprano de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar

   La reparación quirúrgica de las LQVB debe ser realizada por cirujanos con experiencia en la cirugía hepatobiliar. La posibilidad de éxito, el tiempo de internación y la rehabilitación del paciente se ven muy comprometidos cuando el intento de reparación es realizado por cirujanos con menor experiencia. Entendemos que el diagnóstico de una LQVB realizado durante el mismo procedimiento quirúrgico en el que se provocó la lesión -a veces- obligaría al mismo equipo quirúrgico a ser el que deba reparada, independientemente de su experiencia. Sin embargo, consideramos que si el diagnóstico es efectuado en el período posoperatorio, y el cirujano actuante carece de experiencia en cirugía hepatobiliar de esta naturaleza, éste debe tomar las medidas necesarias para que la reparación sea realizada por un equipo quirúrgico entrenado.

El manejo terapéutico de las LQVB depende de los siguientes factores:

1.            Estado general del paciente.

2.            Tiempo que transcurre entre la lesión y el diagnóstico.

3.            Tipo, extensión y nivel de la lesión.

4.            Existencia de lesiones asociadas.

5.            Experiencia del equipo de profesionales involucrados.

   El objetivo de reparar las LQVB es evitar las complicaciones o secuelas a corto y largo plazo, como las fístulas biliares, las colecciones y los abscesos intraabdominales e intrahepáticos, la colangitis, las estenosis biliares o anastomóticas y, finalmente, la cirrosis biliar secundaria. Menos de un tercio de las

 LQVB son diagnosticadas durante el propio acto quirúrgico laparoscópico. Ante esta eventualidad el cirujano debe abstenerse de realizar una mayor disección para evitar una lesión mayor o una devascularización de la vía biliar. En la circunstancia de confirmar una LQVB aconsejamos la conversión a cirugía abierta para facilitar el reconocimiento de la anatomía biliar. El objetivo deseado es reparar la lesión en forma inmediata. Sin embargo, la existencia de uno o más de los siguientes factores podrían condicionar la decisión de postergar la solución definitiva:

1.            Condiciones locales de los tejidos (inflamación aguda, vía biliar extremadamente fina).

2.            Imposibilidad técnica de definir la lesión.

3.            Inexperiencia del equipo quirúrgico.

   En el cuadro 1 se presentan las diferentes conductas quirúrgicas que consideramos adecuadas para cada tipo de lesión. Siguiendo un orden didáctico nos ajustaremos a la clasificación descrita en la figura, considerando qué hacer en cada caso y teniendo en cuenta la experiencia del equipo interviniente. Las reparaciones quirúrgicas de las LQVB realizadas en forma coordinada proporcionan excelentes resultados a largo plazo y alcanzan un éxito completo en más del 90% de los pacientes.

Cuadro. Conducta y tratamiento de las VQVB de acuerdo con el tipo de lesión y la experiencia del equipo quirúrgico.

Equipo sin experiencia	Tipo         de Lesión	Equipo con experiencia
Ligadura y/o sutura	A	Ligadura y/o sutura
Colangiografía y ligadura lo más alejada posible del hígado	B1 Y B2	Colangiografía, considerar el diámetro y el parénquima hepático involucrado: < 2 mm: ligadura ;< 2 mm/ > 1 segmento: Colangioyeyuno anastomosis con catéter transanastomótico
Drenaje del cabo hepático al exterior con catéter (de ser posible drenar también el cabo biliar)	C	Evaluar     la       irrigación hepática Hepaticoyeyunoanastomosis con catéter transanastomótico
Sutura  primaria  y  tubo  de  Kehr  distal  (alejado  de  ser posible)	D1	Sección < 25% de la circunferencia: sutura primaria (evaluar colocación o no de un tubo de Kehr) Sección ;<:25% de la circunferencia: sutura primaria y tubo de Kehr distal (> 75% considerar tratamiento de E1, E2)
Tubo de Kehr en la lesión	D2	Ídem D1.
Vía biliar> 8 mm de diámetro: conducto hepático o coledocoyeyunoanastomosis	E1	Hepaticoyeyunoanastomosis
Vía biliar < 8 mm de diámetro: drenaje  al  exterior  y  derivar  a  equipo  quirúrgico  con experiencia	E2	Coledocoyeyunoanastomosis
Sin bilirragia: derivar a equipo quirúrgico con experiencia Con  bilirragia:  múltiples  drenajes  externos  y  derivar  a equipo quirúrgico con experiencia	E3	- Colangiografía y evaluar irrigación hepática Derivación  biliodigestiva     compleja    con catéter transhepático- transanastomótico
ídem E3	E4	Colangiografía y evaluar irrigación hepática Derivación  biliodigestiva        doble      con catéter transhepático- transanastomótico. Considerar resección hepática.

Complicaciones postoperatorias precoces

   Las complicaciones postoperatorias, menores o mayores, son muy variadas. La comparación entre las tasas de complicaciones observadas en las series publicadas es imposible pues cada centro interpreta a su manera la noción de complicación . Sería aconsejable separar las complicaciones por su grado de gravedad [Northover, 1979].

Complicaciones parietales

—              Tras colecistectomía abierta, las complicaciones parietales representan un capítulo importante pero han disminuido mucho gracias a una serie de precauciones: vía de abordaje transversal, incisión más corta, recomposición parietal cuidadosa, hemostasia rigurosa, antibioticoterapia profiláctica.

—              Los hematomas pueden aparecer sobre todo en enfermos que han recibido tratamiento anticoagulante preventivo a dosis altas. Los pequeños hematomas pueden dejarse mientras que los grandes precisan una reparación parietal precoz y un nuevo cierre parietal si fuese necesario sobre un drenaje aspirativo. Las supuraciones parietales menores pueden abrirse en la cama del enfermo por desunión de la cicatriz con un estilete.

   Los grandes abscesos profundos pueden precisar apertura en quirófano, seguida de lavado y drenaje. Las desuniones parietales se han vuelto escasas y las evisceraciones excepcionales con las incisiones transversales.

—              Después de la colecistectomía laparoscópica, las complicaciones parietales son mucho más raras pero pueden observarse las supuraciones y los hematomas, sobre todo a nivel del ombligo. Incluso se han descrito algunos casos de hernia visceral a través de los orificios de laparoscopia.

    Muchas lesiones no son reconocidas en el momento de la colecistectomía. El cuadro clínico es vago, con dolor abdominal, nausea y febrícula, producto de la extravasación peritoneal de bilis. Más tardíamente s e pueden encontrar datos de septicemia: se deben hacer esfuerzos para delinear la anatomía del árbol biliar, aunque el paciente parezca estar en estado crítico.

    Las técnicas de imagen, como USG y TAC, desempeñan un papel importante en la valoración del paciente con lesión probable ya que detectan la presencia de colecciones.

En estos casos que cursan con obstrucción es posible encontrar dilataciones de las vías biliares. En caso de fuga biliar, generalmente no s e encuentra dilatación. Las PFH demuestran colestasis. En pacientes con fuga biliar, la bilirrubina se encuentra con elevacion mínima, Producto de la absorción de la cavidad peritoneal.

   La fosfatasa alcalina se encuentra elevada, mientras que las transaminasas se encuentran normales o con elevación mínima.

   La gammagrafía de las vías biliares e s un estudio útil para confirmar la fuga, pero no identifica el sitio específico. Es necesario delimitar la anatomía del árbol biliar con colangiografía percutánea o Colangioresonancia, dado que se corre el riesgo de fracaso en la reconstrucción por no encontrar las vías biliares.

   En la Serie de Stewart y Way, hubo una levada falla de reconstrucción (96%) por ausencia de colangiografias preoperatoria. En nuestra experiencia consideramos que es un estudio necesario, pero no estrictamente indispensable, ya que no es tan alta la falla en la reconstrucción en ausencia de colangiografía. La CEPRE e s de valor limitado en las secciones completas, dado que corrobora la fuga completa o la interrupción de la vía biliar. No permite la visualización del árbol proximal en los  casos de sección incompleta, no solo es diagnostica sino que puede ser terapéutica. Para visualizar las vías intrahepáticas y proximales, la Colangiografía percutánea y la colangio resonancia tiene una gran utilidad. La Colangiografía percutánea puede también permitir la colocación de catéteres que ayudan a disminuir la fuga de bilis y mejorar las condiciones del paciente para el procedimiento definitivo.

    La infección debe tratarse y controlarse con drenaje percutáneo o quirúrgico cuando sea necesario, y el paciente de recibir antibiótico de amplio espectro hasta mejorar sus condiciones para el procedimiento.

    En algunos casos la espera de días o semanas es una buena opción para resolver la inflamación y optimizar el resultado quirúrgico.

Técnica anastomótica

   Las anastomosis vía biliar con vía biliar o vía biliar con intestino requieren una prolija preparación de ambos cabos, asegurando una adecuada longitud e irrigación de ellos. Hacemos hincapié en todos los detalles técnicos.

   El calibre del hilo de sutura, el tipo de aguja empleada y la precisión de cada punto pasado (la tensión, la distancia al borde y entre los puntos y la distribución) son factores para tener en cuenta en la confección de una anastomosis biliar.

   Se debe realizar las suturas con nudo externo. El empleo de sutura continua o con puntos separados depende del diámetro de los cabos por anastomosar.

Tutores

   La utilización de tutores transanastomóticos constituye un recurso técnico de gran valor en la cirugía de reconstrucción biliar.

    Generalmente no colocamos tutores en las reconstrucciones biliodigestivas de calibre igualo superior a los 15 mm con buen trofismo en los tejidos y circunstancias locales favorables (ausencia de colecciones, fibrosis o tejidos necróticos).

   Si la reconstrucción es biliobiliar, la colocación de un tubo de Kehr alejado de la línea de sutura y con una "pata" -cortada o no en media caña- transanastomótica hace las veces de tutor y drenaje externo al mismo tiempo.

   En las derivaciones biliodigestivas de calibre menor que el mencionado se debe recurrir a "tutores perdidos".

   Estos son pequeños segmentos de silastic multifenestrados que se colocan de manera transanastomótica fijados con sutura reabsorbible a la cara posterior de la anastomosis.

   En casos complejos, en los que debemos derivar varios canalículos o bien las circunstancias locales presentan colecciones drenadas, coleperitoneo o bien el procedimiento quirúrgico requiere alguna resección hepática de necesidad, optamos por drenajes externo-internos. Éstos permiten, en una primera etapa, derivar el flujo biliar al exterior y con posterioridad nos da la posibilidad del control colangiográfico para evaluar la anastomosis y definir el momento de su extracción.

   Los drenajes externo-internos percutáneos pueden ser transhepáticos-transanastomóticos o bien transyeyunales-transanastomóticos. En ambos casos, preferimos el silastic como material y fijamos el drenaje tanto a la boca de la anastomosis como al hígado o al yeyuno de acuerdo con el caso y, obviamente, a la piel.

   Estos drenajes se dejan un tiempo que varía de acuerdo con la recuperación del paciente. Nunca los retiramos antes del mes y el tiempo máximo dependerá de la evolución en cada caso.

Magnificación de la imagen

   El desarrollo de materiales de sutura cada vez más finos y de mejor calidad permite enfrentar desafíos de reconstrucción cada vez más delicados. Esto implica la necesidad de utilizar instrumentos de magnificación visual. Son de elección las lupas y deben formar parte del instrumental de todo equipo quirúrgico que enfrente un procedimiento de reparación de una lesión de la vía biliar.

Caja de reserva (instrumental, materiales de sutura)

   Las LQVB plantean una situación que se instala en forma sorpresiva y no se revierte sin una solución específica.

   Aun los centros que poseen el recurso humano para resolverlas deberán contar con instrumental y material de sutura adecuado. A los fines prácticos, se recomienda crear una "caja de cirugía biliar compleja" que básicamente debe tener algún separador autostático para exponer el hipocondrio derecho, instrumental de disección y sutura vascular preferentemente largo. En cuanto al material de sutura es importante contar con una reserva exclusivamente destinada a este fin. De elección recomendamos la polidioxanona (PDS) 5-0 d 6-0. También es importante prever la necesidad de tubos de Kehr de silastic en las medidas no convencionales (6, 8 y 10 F).

Puntos clave de una reparación biliar inmediata

•     El mejor medio para diagnosticar un traumatismo biliar es realizar una colangiografia peroperatoria.

•     Una vez que se ha establecido el diagnóstico se aconseja la conversión para poder tratar mejor al paciente.

•     Resulta esencial comprender el mecanismo del traumatismo biliar inicia\.

•     Hacer una valoración precisa de la lesión: localización exacta y gravedad del traumatismo biliar.

•     Llevar a cabo una colangiografia por todos los orificios biliares.

•     Buscar un conducto biliar que falte en el hepatograma.

•     Pensar en un traumatismo arterial asociado.

•     No desvascularizar la vía biliar de manera generalizada.

•     Conservar al máximo el muñón biliar superior.

•     Respetar las condiciones estrictas de una sutura terminoterminal.

•     Realizar siempre una sutura y/o una anastomosis perfecta con aposición mucomucosa en tejidos sanos.

•     Llevar a cabo una prueba de estanqueidad para asegurarse de la continencia de la sutura.

•     Proteger la sutura/anastomosis por un drenaje transanastomótico en caso de una vía biliar fina.

•     Proteger la sutura/anastomosis por un drenaje transanastomético en caso de una vía biliar fina.

•     Ayudarse de otro cirujano en caso de reparación biliar inmediata difícil.

•     Si está solo y tiene problemas, deberá drenar el foco quirúrgico, cerrar y remitir al paciente a un cirujano especializado.

 

Tratamiento de las lesiones biliares

•              Tratamiento de las fugas biliares por el muñón cístico Cuando existe una fístula biliar externa, se puede esperar una curación espontánea si no hay ningún obstáculo en la parte baja de la VBP. En caso de cálculo residual de la VBP o de estenosis del Oddi, la esfinterotomía endoscópica, seguida de la extracción de un posible cálculo, es suficiente para eliminar la fístula biliar externa.

Cuando no hay una fístula biliar externa y la fuga biliar es intraperitoneal, se puede escoger entre dos modalidades terapéuticas: tratamiento endoscópico o reparación quirúrgica.

 —              El tratamiento endoscópico consta de una esfinterotomía endoscópica seguida de un drenaje nasobiliar o de una intubación endoscópica temporal que se dejará en su sitio durante 1 a 2 meses . El tratamiento se puede asociar a la extracción de un cálculo residual de la VBP y/o al drenaje percutáneo ecodirigido de una colección infrahepática biliar o purulenta. En los 9 casos tratados así, los resultados fueron siempre favorables. ¿Es realmente necesaria la colocación de una prótesis?

—              El tratamiento quirúrgico puede ser elegido deliberadamente o la fuga biliar puede descubrirse en el transcurso de una reparación quirúrgica en el caso de un enfermo con postoperatorios complicados. La laparoscopia iterativa permite evacuar la ascitis biliar y la exploración de la región infrahepática permite descubrir que la fuga biliar viene del conducto cístico. Sería entonces recomendable hacer un nuevo clampaje del conducto cístico, sea mediante clip o ligadura o, si esto no es posible, colocando un drenaje transcístico. Si estas maniobras no son posibles por laparoscopia, puede ser necesario realizarlas por laparotomía o bien se puede plantear el tratamiento por endoscopia.

—               

•              Tratamiento de las fugas biliares que provienen de conductos accesorios

Es una posibilidad rara y de buen pronóstico. Cuando existe una fístula biliar externa, se puede esperar una curación espontánea. La fistulografía especifica el territorio hepático afectado y la curación será más lenta cuanto más extenso sea ese territorio. Resulta esencial drenar bien esta fístula biliar para que moleste poco. En ausencia de fístula biliar externa, la reintervención es indispensable. La laparoscopia iterativa tiene la finalidad de cerrar el orificio biliar y colocar un drenaje infrahepático.