|
Abril 2022. |
Uso de antimicrobianos
El uso de antimicrobianos debe
ser el adecuado de acuerdo a la microbiología presente en la apendicitis
aguda cumpliendo con los requisitos de
continuar con manejo de antimicrobianos
vía intravenosa hasta
cursar un minino 24 horas sin fiebre ni leucocitosis, agregando a
esto estado general adecuado del
paciente y función intestinal
reestablecida.
El tratamiento antibiótico
debe comenzar desde el momento en que se realiza la indicación de la
cirugía, y en la misma hora en caso de
sepsis grave o de shock séptico. En las primeras horas de tratamiento, el
objetivo de la antibioticoterapia es limitar las bacteriemias y reducir la
frecuencia de abscesos residuales. No existe riesgo de «negativizar» las
muestras intraoperatorias por una dosis inicial de antibiótico administrada
antes de la incisión quirúrgica
Si persiste la duda en cuanto al diagnóstico y
la indicación quirúrgica queda en suspenso, nunca debe proponerse un
tratamiento de prueba mediante antibioticoterapia aislada. Esta actitud conduce
a cuadros clínicos no interpretables, con retrasos terapéuticos a menudo
dramáticos, seleccionando una flora a menudo resistente al tratamiento
antibiótico instaurado.
La antibioticoterapia
contribuye a mejorar el pronóstico, pero no es suficiente para conseguir la
curación. Es fundamental un procedimiento quirúrgico adecuado para controlar el
origen de la infección.
Tratamiento quirúrgico
En una revisión bibliográfica ampliada Roesch-Dietlen,
2012, realiza un estudio donde analiza y
compara las diferentes técnicas quirúrgicas y el manejo conservador de la apendicitis aguda.
Desde hace 250 años, la cirugía abierta ha
sido un procedimiento útil, efectivo, de bajo costo, el cual puede ser
realizado por cualquier cirujano general y sin necesidad de derivar pacientes a
centros de alta especialidad.
En las últimas tres décadas, los avances
tecnológicos han permitido realizar el abordaje laparoscópico y la experiencia
ha mostrado que es una técnica confiable, segura y eficaz, con morbilidad y
mortalidad similar a la convencional, con tiempos quirúrgicos aceptables, bajo
índice de conversión, menor dolor postoperatorio, menor incidencia de infección
de la herida quirúrgica, estancia hospitalaria corta y que permite una pronta
reintegración al trabajo y mejor aspecto cosmético, comparado con la cirugía convencional
en todas las series publicadas; teniendo como desventajas el requerir equipo y
personal calificado y su mayor costo comparado con la técnica convencional.
Semm
practicó la primera apendicectomía laparoscópica en 1982, desde entonces, la
comparación con la laparotomía no ha perdido actualidad, como lo demuestra la
abundante literatura.
A partir del año 2004, fue desarrollada la
cirugía endoscópica NOTES® En
este proceso, el acceso se establece a través de órganos a los que se llega por
un orificio natural externo ya existente
y la apendicectomía se ha realizado por vía transgástrica y transvaginal, sin
embargo, requiere equipo aún más complejo y costoso que la cirugía
laparoscópica. El procedimiento ha mostrado que es factible,
sin embargo, su complejidad y el hecho de que el abordaje requiere la
perforación de un órgano contaminado y las dificultades de realizar la cirugía
con un campo muy reducido han motivado que no sea un procedimiento tan aceptado
como la laparoscopia, por lo que debemos esperar los reportes de series de
casos para validar su eficacia y resultados. Las ventajas esperadas con este método incluyen reducción
del dolor en herida posoperatoria, convalecencia más corta, ausencia de
infección de heridas y hernias en la pared abdominal, así como ausencia de
cicatrices. Hace poco se publicó el primer caso de extracción transvaginal de
un apéndice normal. Todavía hay mucho
trabajo por delante para establecer si la NOTES brinda una ventaja adicional
sobre la técnica laparoscópica para la apendicectomía.
En 2007, se introduce la “cirugía de un solo
puerto” universalmente aceptada por los cirujanos, con igual efectividad,
seguridad y resultados que la cirugía laparoscópica convencional y sin
incremento en el costo, siendo la apendicectomía uno de los procedimientos
susceptibles de realizarse por este abordaje. El artículo escrito por Gill y
colaboradores y publicado en agosto de 2012, laparoscopia con puerto único
(SILS) es una revisión sistemática de la literatura donde se encontraron 366
artículos y fueron utilizados sólo nueve trabajos donde se compara la
apendicectomía laparoscópica a través de SILS con la cirugía laparoscópica
tradicional (CLT). No se pudo documentar una diferencia significativa en tiempo
operatorio, tiempo de estancia intrahospitalaria, dolor, tasa de conversión o
complicaciones entre ambas técnicas, por lo que se concluyó que ambas técnicas
son equiparables para la apendicectomía en adultos.
Cirugía Laparoscópica
Algunas
publicaciones afirman que la apendicectomía por laparoscopia presenta las
siguientes ventajas:
· menor
número de complicaciones;
· mejores
resultados posoperatorios;
· menor
tasa de infecciones;
· menor
dolor posoperatorio;
· menor incidencia
de íleo.
Por el
contrario, otros informes mencionan que la apendicectomía por laparoscopia
cuenta con desventajas, como:
· mayor
número de abscesos residuales intrabdominales:
· mayor
número de complicaciones
· mayor
tiempo quirúrgico:
· mayor
costo.
Se ha
visto que la cirugía abierta y la laparoscópica son más equiparables. (Zamora,2018)
La
apendicectomía laparoscópica tiene ventaja en pacientes:
· con
diagnóstico incierto;
· ancianos;
· obesos.
Debido a
que la laparoscopia tiene sus limitaciones (disposición del equipo en todos los
hospitales y en todos los tumos, competencias del cirujano, costos elevados),
la elección de apendicectomía convencional o laparoscópica es decidida por el
cirujano con base en su experiencia personal, capacidad de la institución,
severidad de la enfermedad, hábito corporal del paciente y otros factores.
Gil
Vargas, 2018 Refiere La apendicectomía por abordaje laparoscópico se ha
asociado a menor dolor posoperatorio, cicatrices abdominales reducidas y
recuperación más temprana. Además de brindar beneficios clínicos, validados
científicamente, en relación con la apendicectomía por abordaje abierto, mejora
los costos asistenciales, reduce el impacto social y psicológico de la
apendicitis en el niño y su familia.
La apendicectomía
laparoscópica produce menor impacto funcional sobre la pared abdominal, lo que
conlleva a menor dolor posquirúrgico, menor riesgo de evisceración
y de hernia incisional. Tiene menor íleo posoperatorio, lo que permite una
alimentación temprana; minimiza el desarrollo de adherencias intestinales y
reduce el riesgo de oclusión intestinal.
Magaña-Mainero, 2019 La apendicitis aguda
es una enfermedad frecuente en todo el mundo y es uno de los motivos más
frecuentes del cirujano en urgencias. El estándar de oro para el tratamiento
continúa siendo la cirugía. La de mínima invasión se ha posicionado como la
mejor opción terapéutica por los claros beneficios que ofrece: disminuye los
días de estancia intrahospitalaria, el porcentaje de complicaciones y la
gravedad de las mismas, generando un costo total global menor para el paciente
y la institución donde se trata. En nuestro hospital es evidente el predominio
de la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la apendicitis aguda, en
primera instancia, por elección del cirujano, por solicitud del paciente y
porque, de acuerdo con nuestra experiencia, sigue siendo la mejor opción
terapéutica. A diferencia de
la cirugía abierta, los abscesos residuales postoperatorios a la cirugía
laparoscópica no requirieron reintervención y no hubo casos con dehiscencia de
la herida. A pesar de ser más costosa, en promedio, la cirugía laparoscópica ofrece dentro de sus beneficios
menos complicaciones, y sus costos, al ser comparados con los generados por la
cirugía abierta, son menores.
El principal cambio que ha surgido respecto al
tratamiento de la apendicitis aguda está en relación con el manejo conservador de la enfermedad. En los
últimos años aparecieron múltiples reportes donde se hace referencia al
tratamiento únicamente con antibióticos de esta entidad; sin embargo, fue hasta
el 2011 que se publicó en la base de datos Cochrane un metaanálisis del tema
sugiriendo que hasta ese momento no se podía hacer una recomendación para el
uso de antibióticos únicamente para el tratamiento de la apendicitis aguda.
Un tema en boga en la actualidad es el manejo
conservador de la apendicitis aguda con antibióticos de amplio espectro, por lo
que se han realizado estudios en los que se demuestra que este tipo de abordaje
puede ser efectivo en las atapas tempranas y no complicadas de la enfermedad.
Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de cirugía y
complicación de la enfermedad si no se lleva una vigilancia estrecha del
paciente sometido a este tipo de tratamiento.
La propuesta de manejo conservador establece que en
80% de los casos de apendicitis aguda se obtienen resultados satisfactorios
evitando entre 10 y 16% de las cirugías innecesarias y disminuyendo de 6 a 20%
las cirugías en pacientes diagnosticados, evitando el costo de una cirugía. Zamora
Godínez, 2018
Antibióticos
como tratamiento definitivo
El tratamiento acostumbrado de la apendicitis
aguda hace énfasis en la intervención quirúrgica de urgencia. Esta estrategia
se ha basado en la teoría de que con el tiempo, la apendicitis simple progresa
a la perforación, con aumentos consecuentes en la morbilidad y mortalidad. En
consecuencia, se ha aceptado un índice relativamente alto de apendicectomías
negativas para evitar la posibilidad de avance hasta la perforación. Los datos
recientes sugieren que la apendicitis aguda y la apendicitis aguda con perforación
pueden ser entidades patológicas separadas con fisiopatología distintiva. Un
análisis de series temporales realizado en un conjunto de datos de 25 años no
encontró una relación negativa significativa entre los índices de
apendicectomía negativa y la perforación. Un estudio que analizó el tiempo
hasta la intervención quirúrgica y la perforación demostró que el riesgo de
rotura es mínimo en las 36 h siguientes al inicio de los síntomas. Después de
este punto, existe un riesgo aproximado de 5% de rotura en cada periodo
subsiguiente de 12 h. Sin embargo, en muchos pacientes la enfermedad tiene una
evolución indolente. En un estudio, 10 de 18 pacientes que no se sometieron a
cirugía durante seis días o más después del inicio de los síntomas no presentaron
rotura. Muchos trastornos abdominales agudos, como la diverticulitis aguda y la
colecistitis aguda se tratan con cirugía urgente, pero no de emergencia. Además, la evidencia de personal submarino que
desarrolla apendicitis sugiere que el tratamiento no quirúrgico es una opción
viable. Los marineros que desarrollan apendicitis mientras están estacionados
en submarinos no tienen acceso a atención quirúrgica pronta. Se tratan en forma
exitosa con antibióticos y líquidos días a semanas después del ataque inicial
hasta que la nave puede regresar a la superficie y se les transfiere a un
hospital para su atención.
Ya se completó un estudio con asignación al
azar que comparó el tratamiento antibiótico con la apendicectomía inmediata.
Doscientos cincuenta y dos varones de 18 a 50 años de edad con diagnóstico
presuntivo de apendicitis se incluyeron en el estudio entre marzo de 1996 y
junio de 1999. Los pacientes asignados al azar para recibir tratamiento
antibiótico se sometían a apendicectomía si los síntomas no mejoraban en las
primeras 24 h. Los participantes se valoraron después de una semana, a las seis
semanas y al primer año. Se encontró apendicitis aguda en 97% de los 124
pacientes asignados al azar para intervención quirúrgica. Seis pacientes (5%)
tenían perforación apendicular. El índice de complicaciones en el grupo
quirúrgico fue 14%. De los 128 pacientes incluidos en el grupo con antibiótico,
15 (12%) se sometieron a cirugía en las primeras 24 h por falta de mejoría
sintomática y peritonitis local aparente. En la operación, se observó que siete
pacientes (5%) tenían perforación. El índice de recurrencia en el primer año
fue de 15% (16 pacientes) en el grupo tratado con antibióticos. En cinco de
estos pacientes se encontró perforación apendicular en la operación. Aunque al
principio con base en estos datos parece que el uso de antibióticos solos puede
ser un tratamiento razonable para la apendicitis aguda, existen varios aspectos
que deben tomarse en cuenta. Primero, este estudio incluyó sólo varones de 18 a
50 años de edad y es posible que no tenga una aplicación amplia a todos los
pacientes con apendicitis, sobre todo las poblaciones con altos índices de
perforación conocidos. Segundo, la incidencia de perforación fue de 9% en el grupo con antibiótico cuando se
considera a los pacientes que ameritaron cirugía tanto en situación aguda como
tardía. Esto resulta desfavorable al compararlo con el índice de perforación de
5% entre los sujetos operados de inmediato. Además, el seguimiento del estudio
fue de sólo un año, lo cual sugiere que los pacientes que sólo recibieron tratamiento
antibiótico todavía tienen riesgo de desarrollar apendicitis. Por último,
cuando los pacientes se tratan con antibióticos solos es posible que se
retrasen diagnósticos patológicos significativos, como carcinoide o carcinoma.
Como no hay pruebas de laboratorio o clínicas que permitan distinguir en forma
confiable a los pacientes cuya apendicitis es susceptible de tratamiento
conservador, la cirugía se mantiene como la norma de atención para personas con
apendicitis aguda.
El tratamiento de la
apendicitis aguda es quirúrgico. La única excepción a esta regla podría ser una
apendicitis muy evolucionada, que manifiesta la existencia de un flemón
periapendicular; en este caso, las maniobras quirúrgicas podrían producir
complicaciones. El tratamiento expectante en estos casos consistiría en
antibióticos, reposición hidroelectrolítica, dieta absoluta, sonda de
aspiración gástrica, reposo en cama y opiáceos. El propósito de este tratamiento
es la formación de un absceso circunscrito que se drenaría a las 3-4 semanas. Existe un acuerdo general en cuanto al
momento en que debe llevarse a cabo la operación en las tres categorías de
apendicitis mencionadas: apendicitis aguda sin rotura, apéndice roto con
peritonitis local o flemón y apéndice roto con peritonitis diseminada. Sin
embargo, hay una diferencia de opinión en cuanto al momento óptimo para la
intervención en la apendicitis rota con formación franca de un absceso
periapendicular. Se vigilan muy de cerca los signos vitales, la leucocitosis y
el tamaño de la masa. Si progresa, se drena el absceso. Los abscesos
apendiculares pueden drenarse bajo control ultrasonográfico o mediante
intervención quirúrgica. La incisión para drenaje quirúrgico se hace
directamente sobre la masa que se presenta en la pared del abdomen o, si se
palpa en un examen rectal, se drena por esta vía. Si el paciente mejora, se
continúa el tratamiento conservador. Con estas medidas se han resuelto de
manera satisfactoria la mayor parte de los abscesos apendiculares, aunque se
requieren muchos días de tratamiento en el hospital. Se aconseja firmemente una
apendectomía electiva seis semanas a tres meses después, pero los datos indican
que la frecuencia de apendicitis recurrente en quienes se ha drenado un absceso
y no se hizo apendectomía después de un intervalo es de 5 a 7 por ciento.
Apendicectomía
de intervalo
El algoritmo aceptado para el tratamiento de
la apendicitis que se acompaña de una masa palpable o comprobada por medios
radiológicos (absceso o flemón) es un tratamiento conservador con una
apendicectomía de intervalo seis a 10 semanas después. Esta técnica suele ser
muy útil y proporciona tasas de morbilidad y mortalidad mucho más bajas que la
apendicectomía inmediata. Por desgracia, esta modalidad se acompaña de un gasto
adicional y hospitalizaciones más prolongadas (ocho a 13 contra tres a cinco
días).
El tratamiento inicial consiste en
antibióticos intravenosos y reposo intestinal. Si bien es eficaz, existe una
tasa de fracasos de 9 a 15%, con necesidad de intervención quirúrgica tres a
cinco días después de presentarse el cuadro. El drenaje percutáneo o quirúrgico
de los abscesos no se consideró un fracaso del tratamiento conservador.
Aunque a menudo se realiza la segunda etapa de
este plan terapéutico (la apendicectomía de intervalo) hay dudas sobre la
necesidad de una operación subsecuente. El principal argumento contra la
apendicectomía de intervalo es que alrededor de 50% de los pacientes tratados
de manera conservadora nunca evidencia manifestaciones de apendicitis y quienes
las desarrollan pueden tratarse por lo general sin medidas quirúrgicas.
Además, en 20 a 50% de los
casos es normal el examen anatomopatológico Por otra parte, los datos apoyan
con claridad la necesidad de una apendicectomía de intervalo. En una serie
prospectiva, 19 de 48 pacientes (40%) tratados con éxito en forma conservadora
requirieron una apendicectomía antes (4.3 semanas) de las 10 semanas planeadas
por brotes de apendicitis. En total, la tasa promedio de fracaso tardío como
consecuencia de una enfermedad aguda es de 20%. Un 14% adicional de los
individuos continúa con dolor en el cuadrante inferior derecho, o lo presenta
de nueva cuenta. Aunque algunas veces el apéndice puede ser normal en el plano
anatomopatológico, en 80% de los enfermos se encuentran abscesos y adherencias
periapendiculares persistentes. Además, casi 50% muestra pruebas histológicas
de inflamación en el órgano. También se han detectado varias neoplasias en los
apéndices resecados, incluso en los de niños.
Existe cierta controversia acerca de la
programación de la apendicectomía de intervalo. Es posible que se requiera en
un momento tan temprano como tres semanas después del tratamiento conservador.
Dos tercios de los casos de apendicitis recurrente ocurren en el transcurso de
dos años y es el límite extremo. La apendicectomía de intervalo se acompaña de
una tasa de morbilidad de 3% o menor y una hospitalización de uno a tres días.
En fecha reciente se utiliza ya el método laparoscópico y ha tenido éxito en 68%
de los procedimientos. En un estudio más reciente en niños, la apendicectomía
de intervalo se realizó con éxito mediante laparoscopia en los 35 pacientes.
Una vez que se decide operar por posible
apendicitis aguda, debe prepararse al paciente para la cirugía. Se debe
asegurar la hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y
abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Un
metaanálisis grande demostró la eficacia de los antibióticos preoperatorios
para disminuir las complicaciones infecciosas en la apendicitis. Casi todos los
cirujanos administran de manera sistemática antibióticos a todos los pacientes
con sospecha de apendicitis. Cuando se encuentra apendicitis aguda simple, no
tiene ningún beneficio prolongar la protección con antibióticos después de 24
h. Si se identifica apendicitis perforada o gangrenosa, se continúan los
antibióticos hasta que el sujeto no tenga fiebre y la cuenta de leucocitos sea
normal. En infecciones intraabdominales del tubo digestivo de gravedad leve a
moderada, la Surgical Infection Society recomienda el tratamiento con un
fármaco, como cefoxitina, cefotetán o ticarcilina y ácido clavulánico. En
infecciones más graves está indicado un régimen con un fármaco único mediante
carbapenémicos o tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera
generación, monobactam o un aminoglucósido, además de protección contra
anaerobios con clindamicina o metronidazol. Las recomendaciones son similares a
las de los niños.
Muchos estudios clínicos
demuestran la eficacia de los antibióticos preoperatorios para disminuir las
complicaciones infecciosas en la apendicitis. En un estudio multi- céntrico
prospectivo se demostró que en quienes recibieron 2 g de cefoxitina en el preoperatorio
hubo una reducción importante en la infección de la herida pero no cambió la
frecuencia de absceso intraabdominal. En la actualidad hay tres regímenes
principales: a) inicio de antibióticos en el preoperatorio sólo si se piensa
que hay apendicitis perforada; b) administración preoperatoria de antibióticos
en todos los pacientes y si se encuentra apendicitis gangrenosa perforada se
continúan (la preferencia del autor); c) inicio de antibióticos en el
preoperatorio en todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda; si
se encuentra este proceso en cualquier etapa se continúan durante tres a cinco
días.
La flora bacteriana que
suele encontrarse en una apendicitis aguda es la mixta de colon con
microorganismos aerobios y anaerobios. El patógeno más importante en
infecciones relacionadas con una apendicitis es el bacilo gramm negativo
Bacteroides fragilis. Por tanto en el régimen debe incluirse un fármaco eficaz
contra esta especie. En Estados Unidos es popular la clindamicina aunada a un
aminoglucósido; en el Reino Unido se utiliza con frecuencia metronidazol como
fármaco único.
Por último, las técnicas mínimamente invasivas
para apendicectomía, han tratado de disminuir aún más el número y tamaño de las
incisiones, desarrollando ahora la cirugía transumbilical. Este tipo de cirugía
no ha demostrado ventajas sobre la cirugía laparoscópica convencional en manos
de cirujanos expertos en el área y
actualmente la única ventaja que podría llegar a tener es la cosmética.
Indicaciones
La apendicectomía debe ser realizada
cuando se sospecha un diagnóstico de apendicitis aguda. La probabilidad clínica
de que este juicio clínico sea correcto es máxima en varones jóvenes y mínima
en mujeres en edad reproductiva y en niños. En muchos casos del último grupo,
la patología se diagnostica fácilmente por laparoscopia y no necesita
intervención quirúrgica adicional o bien se la puede tratar con facilidad
mediante laparoscopia.
Las contraindicaciones del abordaje
laparoscópico son pocas. En el embarazo, tanto porque el útero puede impedir la
exposición como porque existen reservas acerca de los posibles efectos
deletéreos de la insuflación intraperitoneal sobre el flujo sanguíneo uterino,
es preferible el abordaje a cielo abierto. Sin embargo, a medida que se tenga
más experiencia con la elevación mecánica de la pared abdominal (laparoscopia
sin gas), esta técnica puede probar ser útil e inocua durante el embarazo.
Para la apendicectomía valen las
contraindicaciones de cualquier laparoscopia: los antecedentes múltiples de
cirugía abdominal (contraindicación relativa) y la deficiencia visceral que
impide la creación de un neumoperitoneo. En el niño, el acceso laparoscópico se
rige por los mismos principios técnicos que en el adulto, y arroja los mismos
resultados (Steyaert, 1999. El Ghoeneimi, 1994. Ikeda, 2004. Lee, 2003).
Un absceso apendicular localizado en
la fosa ilíaca derecha, si se trata quirúrgicamente, se aborda en forma óptima
mediante una incisión sobre la zona y drenaje, con apendicectomía concomitante
o sin ella. Si el aspecto del apéndice sugiere un proceso maligno o su luz se
encuentra obstruida por un pólipo cecal, el enfoque correcto es una
hemicolectomía derecha en bloque estándar. Se debe destacar que la
apendicectomía laparoscópica no se debe realizar sin disponer del instrumental
correcto o sin experiencia en técnicas quirúrgicas laparoscópicas. (Maingot)
Los siguientes factores tienen valor
para predecir la conversión: existencia de una masa o de un absceso en las
exploraciones preoperatorias, edad superior a 65 años (Guller, 2004)
y experiencia del cirujano (Noble, 2003). La principal causa de
conversión es el plastrón apendicular.
Existen tres técnicas: la
apendicectomía totalmente intrabdominal, llamada «in», y la extrabdominal, llamada «out», con su variante por monoacceso transumbilical (Begin).
La primera requiere un trocar óptico al nivel
del ombligo, instalado de modo preferente bajo control visual, y otros dos
trocares de 5 mm. Modificando el sitio de implantación de los trocares y la
posición de la mesa de cirugía, se logra extirpar el apéndice por coagulación
del meso y sección entre ligaduras, cualesquiera que sean su posición y su
condición patológica. El apéndice se extrae dentro de una bolsa especial, a
través de un trocar de 10 mm. Otra ventaja de la laparoscopia es la posibilidad
de lavar la cavidad peritoneal en las formas supuradas, o más aún en las
peritonitis. En lugar de realizar una simple ligadura, con un trocar de 12 mm
se puede resecar el fondo del ciego mediante un grapado lineal. La situación
más difícil se plantea en el absceso con masa abdominal, que es la principal
causa de conversión (5% de los casos).
En la
apendicectomía extraabdominal, la ligadura del meso y la exéresis del apéndice
se practican después de haberlos exteriorizado a través de un trocar.
La
variante por monoacceso umbilical (Begin), indicada sobre todo en los niños, necesita una óptica específica con
conducto operatorio. La frecuencia de las complicaciones peroperatorias
(hemorragia por sección del meso, ruptura de apéndice patológico) disminuye con
la experiencia del cirujano. (Elsevier, 2006. Técnicas quirúrgicas del aparato Digestivo)
La apendicectomía
laparoscópica es ventajosa en pacientes con diagnóstico incierto, obesos y
pacientes ancianos. Sin embargo debido a
que la laparoscopia tiene sus limitaciones la elección de apendicectomía
convencional o laparoscópica es decidida por el cirujano con base en su
experiencia personal, capacidad de la institución, severidad de la enfermedad,
hábito corporal del paciente y otros factores.
En la apendicectomía por
puerto único El resultado de un
meta-análisis de trece estudios (2013) en los que se comparó la apendicectomía
laparoscópica multipuerto contra la apendicectomía por puerto único. Se obtuvieron
un total de 893 pacientes, 402 operados por puerto único y 491 por laparoscopia
tradicional. Concluyó que:
· Ambos procedimientos quirúrgicos son adecuados
para realizar la apendicectomía.
· Los tiempos quirúrgicos reportados fueron
similares.
· La apendicectomía por puerto único tiene mejor
resultado cosmético.
· No se encontró beneficio real de la
apendicectomía SILS sobre la convencional.
· No existe información de la seguridad y la
realización de apendicectomías SILS en presentaciones quirúrgicas difíciles:
obesidad extrema, absceso localizado o peritonitis difusa.
Por otro lado en la laparotomía se han intentado insiciones pequeñas o
supracrestales o intraumbilicales, sin embargo conllevan mayor tiempo
quirúrgico y mayor riesgo de complicaciones, sobre todo en variantes de posición y de acuerdo a
la gravedad de la apendicitis aguda.
Los estudios realizados con estas
insiciones asi lo han demostrado. Se
debe dejar a juicio del cirujano, aunque,
no hay que olvidar los principios de Maingot de accesibilidad, extensibilidad y
seguridad en cualquier intervención.
Cirugía robotica
Una modalidad de abordaje para la apendicectomía es la
cirugía robótica.
Figura Vista
externa para la colocación de los instrumentos (A). Disección de apéndice cecal
(B). Fuente:
Archivo de imágenes de los doctores
Enrique Jiménez Chavarria y Rigoberto Zamora Godinez.
La cirugía robótica, a la par de los cambios
tecnológicos, ha pasado por un auge importante en los últimos años. Si bien esta técnica presenta limitaciones por su
poco acceso en los centros hospitalarios y en todos los países, es una realidad
aplicable donde se tiene este beneficio. Un ejemplo es el número reducido de
estos procedimientos en pacientes pediátricos.
En su primer programa
de cirugía robótica, Canadá ha realizado, desde 2013, solo una apendicectomía de intervalo o apendicectomía
incidental complementaria. Por su parte, en Alemania se realizaron 53 cirugías
programadas de próstata, procedimiento que se realiza con seguridad en los
pacientes con prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot.19 20
Una vez establecido el diagnóstico y en el proceso de
acceso al quirófano, es conveniente la administración de un antibiótico
(quinolonas, cefalosporinas, metronidazol o algún B-lactámico). Después de la
resolución quirúrgica es importante hacer el seguimiento clínico, corroborar el
estudio histopatológico y descartar otras posibles patologías, incluyendo
tumores, parasitosis y enfermedad de Crohn.
El seguimiento del caso debe descartar infección de
sitio quirúrgico, dehiscencia de herida quirúrgica y colecciones
intrabdominales, ya que estas alteraciones aumentan el riesgo de morbilidad y
los costos, y afectan a la economía en general.
Manejo de cavidad en apendicitis
complicadas
Drenaje de la zona quirúrgica
El uso de sistemas de drenaje sigue en
discusión. Puede tratarse de un drenaje pasivo por láminas o drenes colocados
en zona declive, de un drenaje activo por drenes aspirativos multiperforados o
incluso de un drenaje por capilaridad de tipo Mikulicz.
En las peritonitis estercorales y las
peritonitis purulentas, se ha recomendado realizar un drenaje sistemático de
las regiones declives (subfrénicas, espacios parietocólicos, fondo de saco de
Douglas, etc.). Es inútil realizar tomas de muestras para estudio
microbiológico en estos drenajes abiertos.
La irrigación-lavado postoperatoria continua
no ha demostrado eficacia. Esta técnica es muy exigente. Por lo tanto, este
sistema se ha ido abandonando progresivamente por motivos anatómicos (aparición
en 24-48 horas de circuitos preferenciales origen de secuestros potencialmente
sépticos) y técnicos (difícil de conseguir la estanqueidad, obstrucción del
drenaje, etc.).
Para favorecer el drenaje de la cavidad
abdominal y conservar el beneficio de las intervenciones reiteradas, algunos
autores han propuesto no cerrar la pared abdominal, realizando laparostomías .
Las dificultades técnicas (estanqueidad), el aumento del riesgo de fístula
digestiva sobre asas de intestino delgado fragilizadas y la ausencia de
superioridad frente a las reintervenciones a demanda han conducido a un uso
cada vez menos frecuente de esta técnica. Actualmente, las únicas indicaciones
reconocidas de laparostomía son la imposibilidad de un cierre cutáneo y el
síndrome compartimental abdominal.
El uso
de apósitos con presión negativa tipo VAC (Vacuum Assisted Closure Therapy)
facilita el tratamiento de estos pacientes y la realización de apósitos a
menudo complejos (6).
Los drenajes se
debe utilizar para drenar un accesos no
drenado o drenado en forma insuficiente o para establecer una fistula
controlada, lesiones pancreáticas, biliares o
fistulas intestinales. Fuera de estas indicaciones la colocación de
drenajes es ineficaz en la peritonitis
generalizada, ya que la fibrina rodea con rapidez los drenajes a todo lo largo
de su trayecto intraperitoneal y bloquea su efecto de salida en forma efectiva.
Y aun peligrosa, a causa del riesgo que
existe de favorecer el paso de bacterias del exterior hacia el interior
de la cavidad peritoneal. O el riesgo de dar una falsa tranquilidad en un drenaje
seroso que no denota abscesos interasas sellados.
No es necesario usar drenajes si se realizó una limpieza adecuada de la cavidad abdominal.
Lavado peritoneal en peritonitis
generalizadas.
Hudspeth demostró que es indispensable una
amplia exposición de la cavidad abdominal para llevar a cabo una debridación
adecuada y completa de ésta. Se efectúa un lavado de toda cavidad abdominal
hasta que el líquido se encuentre claro; se obtiene con este procedimiento
excelente supervivencia y mínima sepsis residual en pacientes con peritonitis
grave. Hudspeth llamó a este procedimiento "Debridación radical del
peritoneo"...
En
este momento ya no existe controversia respecto a que el tratamiento estándar
incluye el control de la fuente infectante y la eliminación por lavado
peritoneal transoperatorio de bacterias, material purulento y residuos
biológicos incluyendo a la hemoglobina.
Es imposible eliminar por completo todas las bacterias y sus toxinas con
el efecto mecánico del arrastre producido con el lavado peritoneal en un solo
procedimiento quirúrgico.
El mejor
lavado peritoneal se consigue con irrigación y aspiración inmediata de una
solución isotónica tibia. Este tipo de lavado peritoneal intraoperatorio es más
eficaz que el simple secado de las zonas contaminadas. La cantidad necesaria de líquido de lavado
peritoneal varía según el paciente; en algunos casos puede alcanzar de 10 a 15
litros en las peritonitis postoperatorias graves. Al utilizar estos volúmenes,
sobre todo en un paciente con insuficiencia renal, antes que suero fisiológico
se debe preferir el líquido isotónico para diálisis peritoneal.
Generalmente Se utilizan entre 6 a 10 litros
de la solución correspondiente, previamente calentada a 37°C.
En las peritonitis estercoráceas y en las
peritonitis purulentas operadas de forma tardía
el lavado exhaustivo se debe
realizar con 10 litros de solución
salina o de diálisis (existen
estudios para negativizar los
cultivos de la cavidad con lavados
arriba de 7 litros) o hasta que
el líquido quede
macroscópicamente limpio, sin
embargo se nos han presentado casos
en Hospital general de Atizapán, de
hasta 15 o 20 días de evolución, en los cuales la suciedad de la cavidad es tan grande que
no se puede mejorar en un solo
lavado por lo que indica cirugía
sistematizada para nuevo (s) lavado (s) hasta que quede limpia la cavidad.
Papel de las reintervenciones
programadas
En las infecciones más graves, en particular
en las infecciones postoperatorias, no existe ningún medio de drenar
eficazmente toda la cavidad peritoneal. Esto explica la frecuencia de focos
residuales y de revisiones repetidas en el 30-50% de los pacientes. Tras
numerosos años, se han propuesto dos actitudes: las reintervenciones a demanda,
que no aportan una satisfacción completa debido al retraso de la revisión que
se observa a veces en pacientes complejos, y las reintervenciones sistemáticas
programadas cada 24-48 horas hasta conseguir una cavidad peritoneal
macroscópicamente limpia. Esta última estrategia es interesante en caso de
erradicación incompleta de los focos necróticos o infecciosos o si existen
dudas sobre la viabilidad del tubo digestivo tras la reintervención inicial,
aunque parecería aplicable sobre todo en los pacientes más graves. La
conclusión de un reciente estudio multicéntrico aleatorizado es que las
laparotomías sistemáticas inducen menos revisiones quirúrgicas, son menos
costosas y permiten una duración de estancia más corta sin modificar el
pronóstico de los pacientes. No debemos esperar a una cirugía de demanda o
hasta la peritonitis terciaria.
Conducta práctica frente a la
lesión causal
En
ocasiones se descubre una necrosis cecal adyacente, una lesión de la última asa
del intestino delgado, o ambas: en cualquier caso el tratamiento consiste en
resección ileocólica con ileostomía y colostomía terminal.
No existe consenso respecto a la decisión
quirúrgica sobre las suturas digestivas. En un paciente en estado de shock, la
perfusión tisular, incluida la intestinal, está alterada. En estas
circunstancias, el riesgo de dehiscencia de una sutura de nueva realización es
elevado. Existe el mismo riesgo de dehiscencia de sutura tras la realización de
una anastomosis digestiva en un entorno séptico. Por lo tanto, parece prudente
en dichas situaciones renunciar a establecer de inmediato la continuidad
digestiva en favor de las ostomías.
La integridad o no de la
base apendicular no depende de la fase,
sino del sitio de mayor isquemia de acuerdo al proceso obstructivo, ya que
casi siempre es proximal al sitio de obstrucción. Siempre que el ciego este conservado deberá preservarse
ya sea con un muñón apendicular, invaginación
del muñón para reforzar o cierre de la
base en dos planos.
Pronóstico.
Mortalidad.
En Estados Unidos la mortalidad por apendicitis ha disminuido de manera
progresiva desde 9.9 por 100 000 en 1939 a 0.2 por 100 000 en 1986. Ello es
resultado, entre otros factores, de una disminución importante de su
frecuencia, mejor diagnóstico y tratamiento, atribuible a los antibióticos,
líquidos intravenosos, sangre y plasma disponibles hoy en día y a un porcentaje
más alto de pacientes que reciben tratamiento definitivo antes de la rotura.
Los principales factores en
la mortalidad son la perforación antes del tratamiento quirúrgico y la edad del
paciente. La mortalidad total en una apendicitis aguda no rota es un poco más
alta que la de una anestesia general, que es de 0.06%. La mortalidad total en
una apendicitis aguda rota es de casi 3% —un aumento de 30 veces—. La
mortalidad por apendicitis rota en personas de edad avanzada es de casi 15% —un
incremento de casi cinco veces de la mortalidad total.
La muerte suele atribuirse
a sepsis no controlada: peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por
gramnegativos. La sepsis puede implicar demandas metabólicas de tal magnitud en
los aparatos cardiovascular o respiratorio que no puedan satisfacerse, en cuyo
caso la causa directa de la muerte es insuficiencia cardiaca o respiratoria. La
embolia pulmonar aún causa cierta mortalidad. La principal razón de la muerte
en el grupo de edad avanzada es la aspiración, que origina ahogamiento por el
vómito del paciente.
Bibliografia
Zamora Godínez J, Jiménez Chavarría E,
Zamora Godínez R. Diagnóstico y tratamiento de ¡a apendicitis aguda: retos y
problemas actuales del cirujano. En: Asociación Mexicana de Cirugía General, A.
C.; Noyola Villalobos HF, Magaña Sánchez IJ, coordinadores. PROACI Programa de
Actualización en Cirugía: Ciclo 2. Ciudad de México: Artmed Panamericana; 2018.
p. 61-89 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 3).
Manuel Gil Vargas,* Jaime Manuel Justro Janeiro,‡ Michelle Rosas
Téllez,§ Dayana Pereyra Reyes§.Estudio comparativo de los abordajes abierto y
laparoscópico para apendicitis aguda complicada en pacientes de edad pediátrica
Vol. 19 Núm. 1 Ene.-Mar. 2018
Pablo Magaña-Mainero,*
Daniel De-Luna-Gallardo, Katia Picazo-Ferrera, et al. Apendicitis aguda: abordaje laparoscópico versus cirugía
abierta; costos y complicaciones. Cirujano General Enero-Marzo 2019; 41 (1):
6-11
No hay comentarios.:
Publicar un comentario