Manejo de apendicitis aguda

 

    

Abril 2022.

Uso de antimicrobianos

 El uso de antimicrobianos  debe  ser   el adecuado de acuerdo  a la microbiología presente en la apendicitis aguda  cumpliendo con los requisitos de continuar con  manejo de antimicrobianos vía  intravenosa  hasta  cursar un  minino 24  horas sin fiebre ni leucocitosis, agregando a esto  estado general adecuado del paciente y función intestinal  reestablecida. 

El tratamiento antibiótico debe comenzar desde el momento en que se realiza la indicación de la cirugía,  y en la misma hora en caso de sepsis grave o de shock séptico. En las primeras horas de tratamiento, el objetivo de la antibioticoterapia es limitar las bacteriemias y reducir la frecuencia de abscesos residuales. No existe riesgo de «negativizar» las muestras intraoperatorias por una dosis inicial de antibiótico administrada antes de la incisión quirúrgica

Si persiste la duda en cuanto al diagnóstico y la indicación quirúrgica queda en suspenso, nunca debe proponerse un tratamiento de prueba mediante antibioticoterapia aislada. Esta actitud conduce a cuadros clínicos no interpretables, con retrasos terapéuticos a menudo dramáticos, seleccionando una flora a menudo resistente al tratamiento antibiótico instaurado.

La antibioticoterapia contribuye a mejorar el pronóstico, pero no es suficiente para conseguir la curación. Es fundamental un procedimiento quirúrgico adecuado para controlar el origen de la infección.

 

Tratamiento quirúrgico

En una revisión  bibliográfica ampliada Roesch-Dietlen, 2012,  realiza un estudio donde analiza y compara las diferentes técnicas quirúrgicas y el manejo conservador de  la apendicitis aguda.

Desde hace 250 años, la cirugía abierta ha sido un procedimiento útil, efectivo, de bajo costo, el cual puede ser realizado por cualquier cirujano general y sin necesidad de derivar pacientes a centros de alta especialidad.

En las últimas tres décadas, los avances tecnológicos han permitido realizar el abordaje laparoscópico y la experiencia ha mostrado que es una técnica confiable, segura y eficaz, con morbilidad y mortalidad similar a la convencional, con tiempos quirúrgicos aceptables, bajo índice de conversión, menor dolor postoperatorio, menor incidencia de infección de la herida quirúrgica, estancia hospitalaria corta y que permite una pronta reintegración al trabajo y mejor aspecto cosmético, comparado con la cirugía convencional en todas las series publicadas; teniendo como desventajas el requerir equipo y personal calificado y su mayor costo comparado con la técnica convencional.

   Semm practicó la primera apendicectomía laparoscópica en 1982, desde entonces, la comparación con la laparotomía no ha perdido actualidad, como lo demuestra la abundante literatura.

A partir del año 2004, fue desarrollada la cirugía endoscópica NOTES® En este proceso, el acceso se establece a través de órganos a los que se llega por un orificio natural externo ya existente y la apendicectomía se ha realizado por vía transgástrica y transvaginal, sin embargo, requiere equipo aún más complejo y costoso que la cirugía laparoscópica. El procedimiento ha mostrado que es factible, sin embargo, su complejidad y el hecho de que el abordaje requiere la perforación de un órgano contaminado y las dificultades de realizar la cirugía con un campo muy reducido han motivado que no sea un procedimiento tan aceptado como la laparoscopia, por lo que debemos esperar los reportes de series de casos para validar su eficacia y resultados. Las ventajas esperadas con este método incluyen reducción del dolor en herida posoperatoria, convalecencia más corta, ausencia de infección de heridas y hernias en la pared abdominal, así como ausencia de cicatrices. Hace poco se publicó el primer caso de extracción transvaginal de un apéndice normal.  Todavía hay mucho trabajo por delante para establecer si la NOTES brinda una ventaja adicional sobre la técnica laparoscópica para la apendicectomía.

En 2007, se introduce la “cirugía de un solo puerto” universalmente aceptada por los cirujanos, con igual efectividad, seguridad y resultados que la cirugía laparoscópica convencional y sin incremento en el costo, siendo la apendicectomía uno de los procedimientos susceptibles de realizarse por este abordaje. El artículo escrito por Gill y colaboradores y publicado en agosto de 2012, laparoscopia con puerto único (SILS) es una revisión sistemática de la literatura donde se encontraron 366 artículos y fueron utilizados sólo nueve trabajos donde se compara la apendicectomía laparoscópica a través de SILS con la cirugía laparoscópica tradicional (CLT). No se pudo documentar una diferencia significativa en tiempo operatorio, tiempo de estancia intrahospitalaria, dolor, tasa de conversión o complicaciones entre ambas técnicas, por lo que se concluyó que ambas técnicas son equiparables para la apendicectomía en adultos.

 

 

Cirugía Laparoscópica

Algunas publicaciones afirman que la apendicectomía por laparoscopia presenta las siguientes ventajas:

· menor número de complicaciones;

· mejores resultados posoperatorios;

· menor tasa de infecciones;

· menor dolor posoperatorio;

· menor incidencia de íleo.

Por el contrario, otros informes mencionan que la apendicectomía por laparoscopia cuenta con desventajas, como:

· mayor número de abscesos residuales intrabdominales:

· mayor número de complicaciones

· mayor tiempo quirúrgico:

· mayor costo.

Se ha visto que la cirugía abierta y la laparoscópica son más equiparables. (Zamora,2018)

La apendicectomía laparoscópica tiene ventaja en pacientes:

· con diagnóstico incierto;

· ancianos;

· obesos.

Debido a que la laparoscopia tiene sus limitaciones (disposición del equipo en todos los hospitales y en todos los tumos, competencias del cirujano, costos elevados), la elección de apendicectomía convencional o laparoscópica es decidida por el cirujano con base en su experiencia personal, capacidad de la institución, severidad de la enfermedad, hábito corporal del paciente y otros factores.

Gil Vargas, 2018 Refiere La apendicectomía por abordaje laparoscópico se ha asociado a menor dolor posoperatorio, cicatrices abdominales reducidas y recuperación más temprana. Además de brindar beneficios clínicos, validados científicamente, en relación con la apendicectomía por abordaje abierto, mejora los costos asistenciales, reduce el impacto social y psicológico de la apendicitis en el niño y su familia.

La apendicectomía laparoscópica produce menor impacto funcional sobre la pared abdominal, lo que conlleva a menor dolor posquirúrgico, menor riesgo de evisceración
y de hernia incisional. Tiene menor íleo posoperatorio, lo que permite una alimentación temprana; minimiza el desarrollo de adherencias intestinales y reduce el riesgo de oclusión intestinal.
       Magaña-Mainero, 2019 La apendicitis aguda es una enfermedad frecuente en todo el mundo y es uno de los motivos más frecuentes del cirujano en urgencias. El estándar de oro para el tratamiento continúa siendo la cirugía. La de mínima invasión se ha posicionado como la mejor opción terapéutica por los claros beneficios que ofrece: disminuye los días de estancia intrahospitalaria, el porcentaje de complicaciones y la gravedad de las mismas, generando un costo total global menor para el paciente y la institución donde se trata. En nuestro hospital es evidente el predominio de la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la apendicitis aguda, en primera instancia, por elección del cirujano, por solicitud del paciente y porque, de acuerdo con nuestra experiencia, sigue siendo la mejor opción terapéutica. A diferencia de la cirugía abierta, los abscesos residuales postoperatorios a la cirugía laparoscópica no requirieron reintervención y no hubo casos con dehiscencia de la herida. A pesar de ser más costosa, en promedio, la cirugía  laparoscópica ofrece dentro de sus beneficios menos complicaciones, y sus costos, al ser comparados con los generados por la cirugía abierta, son menores.

El principal cambio que ha surgido respecto al tratamiento de la apendicitis aguda está en relación con el manejo conservador de la enfermedad. En los últimos años aparecieron múltiples reportes donde se hace referencia al tratamiento únicamente con antibióticos de esta entidad; sin embargo, fue hasta el 2011 que se publicó en la base de datos Cochrane un metaanálisis del tema sugiriendo que hasta ese momento no se podía hacer una recomendación para el uso de antibióticos únicamente para el tratamiento de la apendicitis aguda.

Un tema en boga en la actualidad es el manejo conservador de la apendicitis aguda con antibióticos de amplio espectro, por lo que se han realizado estudios en los que se demuestra que este tipo de abordaje puede ser efectivo en las atapas tempranas y no complicadas de la enfermedad. Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de cirugía y complicación de la enfermedad si no se lleva una vigilancia estrecha del paciente sometido a este tipo de tratamiento.

La propuesta de manejo conservador establece que en 80% de los casos de apendicitis aguda se obtienen resultados satisfactorios evitando entre 10 y 16% de las cirugías innecesarias y disminuyendo de 6 a 20% las cirugías en pacientes diagnosticados, evitando el costo de una cirugía. Zamora Godínez, 2018

Antibióticos como tratamiento definitivo

El tratamiento acostumbrado de la apendicitis aguda hace énfasis en la intervención quirúrgica de urgencia. Esta estrategia se ha basado en la teoría de que con el tiempo, la apendicitis simple progresa a la perforación, con aumentos consecuentes en la morbilidad y mortalidad. En consecuencia, se ha aceptado un índice relativamente alto de apendicectomías negativas para evitar la posibilidad de avance hasta la perforación. Los datos recientes sugieren que la apendicitis aguda y la apendicitis aguda con perforación pueden ser entidades patológicas separadas con fisiopatología distintiva. Un análisis de series temporales realizado en un conjunto de datos de 25 años no encontró una relación negativa significativa entre los índices de apendicectomía negativa y la perforación. Un estudio que analizó el tiempo hasta la intervención quirúrgica y la perforación demostró que el riesgo de rotura es mínimo en las 36 h siguientes al inicio de los síntomas. Después de este punto, existe un riesgo aproximado de 5% de rotura en cada periodo subsiguiente de 12 h. Sin embargo, en muchos pacientes la enfermedad tiene una evolución indolente. En un estudio, 10 de 18 pacientes que no se sometieron a cirugía durante seis días o más después del inicio de los síntomas no presentaron rotura. Muchos trastornos abdominales agudos, como la diverticulitis aguda y la colecistitis aguda se tratan con cirugía urgente, pero no de emergencia.  Además, la evidencia de personal submarino que desarrolla apendicitis sugiere que el tratamiento no quirúrgico es una opción viable. Los marineros que desarrollan apendicitis mientras están estacionados en submarinos no tienen acceso a atención quirúrgica pronta. Se tratan en forma exitosa con antibióticos y líquidos días a semanas después del ataque inicial hasta que la nave puede regresar a la superficie y se les transfiere a un hospital para su atención.

Ya se completó un estudio con asignación al azar que comparó el tratamiento antibiótico con la apendicectomía inmediata. Doscientos cincuenta y dos varones de 18 a 50 años de edad con diagnóstico presuntivo de apendicitis se incluyeron en el estudio entre marzo de 1996 y junio de 1999. Los pacientes asignados al azar para recibir tratamiento antibiótico se sometían a apendicectomía si los síntomas no mejoraban en las primeras 24 h. Los participantes se valoraron después de una semana, a las seis semanas y al primer año. Se encontró apendicitis aguda en 97% de los 124 pacientes asignados al azar para intervención quirúrgica. Seis pacientes (5%) tenían perforación apendicular. El índice de complicaciones en el grupo quirúrgico fue 14%. De los 128 pacientes incluidos en el grupo con antibiótico, 15 (12%) se sometieron a cirugía en las primeras 24 h por falta de mejoría sintomática y peritonitis local aparente. En la operación, se observó que siete pacientes (5%) tenían perforación. El índice de recurrencia en el primer año fue de 15% (16 pacientes) en el grupo tratado con antibióticos. En cinco de estos pacientes se encontró perforación apendicular en la operación. Aunque al principio con base en estos datos parece que el uso de antibióticos solos puede ser un tratamiento razonable para la apendicitis aguda, existen varios aspectos que deben tomarse en cuenta. Primero, este estudio incluyó sólo varones de 18 a 50 años de edad y es posible que no tenga una aplicación amplia a todos los pacientes con apendicitis, sobre todo las poblaciones con altos índices de perforación conocidos. Segundo, la incidencia de perforación fue de 9%  en el grupo con antibiótico cuando se considera a los pacientes que ameritaron cirugía tanto en situación aguda como tardía. Esto resulta desfavorable al compararlo con el índice de perforación de 5% entre los sujetos operados de inmediato. Además, el seguimiento del estudio fue de sólo un año, lo cual sugiere que los pacientes que sólo recibieron tratamiento antibiótico todavía tienen riesgo de desarrollar apendicitis. Por último, cuando los pacientes se tratan con antibióticos solos es posible que se retrasen diagnósticos patológicos significativos, como carcinoide o carcinoma. Como no hay pruebas de laboratorio o clínicas que permitan distinguir en forma confiable a los pacientes cuya apendicitis es susceptible de tratamiento conservador, la cirugía se mantiene como la norma de atención para personas con apendicitis aguda.

   El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico. La única excepción a esta regla podría ser una apendicitis muy evolucionada, que manifiesta la existencia de un flemón periapendicular; en este caso, las maniobras quirúrgicas podrían producir complicaciones. El tratamiento expectante en estos casos consistiría en antibióticos, reposición hidroelectrolítica, dieta absoluta, sonda de aspiración gástrica, reposo en cama y opiáceos. El propósito de este tratamiento es la formación de un absceso circunscrito que se drenaría a las 3-4 semanas. Existe un acuerdo general en cuanto al momento en que debe llevarse a cabo la operación en las tres categorías de apendicitis mencionadas: apendicitis aguda sin rotura, apéndice roto con peritonitis local o flemón y apéndice roto con peritonitis diseminada. Sin embargo, hay una diferencia de opinión en cuanto al momento óptimo para la intervención en la apendicitis rota con formación franca de un absceso periapendicular. Se vigilan muy de cerca los signos vitales, la leucocitosis y el tamaño de la masa. Si progresa, se drena el absceso. Los abscesos apendiculares pueden drenarse bajo control ultrasonográfico o mediante intervención quirúrgica. La incisión para drenaje quirúrgico se hace directamente sobre la masa que se presenta en la pared del abdomen o, si se palpa en un examen rectal, se drena por esta vía. Si el paciente mejora, se continúa el tratamiento conservador. Con estas medidas se han resuelto de manera satisfactoria la mayor parte de los abscesos apendiculares, aunque se requieren muchos días de tratamiento en el hospital. Se aconseja firmemente una apendectomía electiva seis semanas a tres meses después, pero los datos indican que la frecuencia de apendicitis recurrente en quienes se ha drenado un absceso y no se hizo apendectomía después de un intervalo es de 5 a 7 por ciento.

 

Apendicectomía de intervalo

El algoritmo aceptado para el tratamiento de la apendicitis que se acompaña de una masa palpable o comprobada por medios radiológicos (absceso o flemón) es un tratamiento conservador con una apendicectomía de intervalo seis a 10 semanas después. Esta técnica suele ser muy útil y proporciona tasas de morbilidad y mortalidad mucho más bajas que la apendicectomía inmediata. Por desgracia, esta modalidad se acompaña de un gasto adicional y hospitalizaciones más prolongadas (ocho a 13 contra tres a cinco días).

El tratamiento inicial consiste en antibióticos intravenosos y reposo intestinal. Si bien es eficaz, existe una tasa de fracasos de 9 a 15%, con necesidad de intervención quirúrgica tres a cinco días después de presentarse el cuadro. El drenaje percutáneo o quirúrgico de los abscesos no se consideró un fracaso del tratamiento conservador.

Aunque a menudo se realiza la segunda etapa de este plan terapéutico (la apendicectomía de intervalo) hay dudas sobre la necesidad de una operación subsecuente. El principal argumento contra la apendicectomía de intervalo es que alrededor de 50% de los pacientes tratados de manera conservadora nunca evidencia manifestaciones de apendicitis y quienes las desarrollan pueden tratarse por lo general sin medidas quirúrgicas.

Además, en 20 a 50% de los casos es normal el examen anatomopatológico Por otra parte, los datos apoyan con claridad la necesidad de una apendicectomía de intervalo. En una serie prospectiva, 19 de 48 pacientes (40%) tratados con éxito en forma conservadora requirieron una apendicectomía antes (4.3 semanas) de las 10 semanas planeadas por brotes de apendicitis. En total, la tasa promedio de fracaso tardío como consecuencia de una enfermedad aguda es de 20%. Un 14% adicional de los individuos continúa con dolor en el cuadrante inferior derecho, o lo presenta de nueva cuenta. Aunque algunas veces el apéndice puede ser normal en el plano anatomopatológico, en 80% de los enfermos se encuentran abscesos y adherencias periapendiculares persistentes. Además, casi 50% muestra pruebas histológicas de inflamación en el órgano. También se han detectado varias neoplasias en los apéndices resecados, incluso en los de niños.

Existe cierta controversia acerca de la programación de la apendicectomía de intervalo. Es posible que se requiera en un momento tan temprano como tres semanas después del tratamiento conservador. Dos tercios de los casos de apendicitis recurrente ocurren en el transcurso de dos años y es el límite extremo. La apendicectomía de intervalo se acompaña de una tasa de morbilidad de 3% o menor y una hospitalización de uno a tres días. En fecha reciente se utiliza ya el método laparoscópico y ha tenido éxito en 68% de los procedimientos. En un estudio más reciente en niños, la apendicectomía de intervalo se realizó con éxito mediante laparoscopia en los 35 pacientes.

Una vez que se decide operar por posible apendicitis aguda, debe prepararse al paciente para la cirugía. Se debe asegurar la hidratación adecuada, corregir anormalidades electrolíticas y abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Un metaanálisis grande demostró la eficacia de los antibióticos preoperatorios para disminuir las complicaciones infecciosas en la apendicitis. Casi todos los cirujanos administran de manera sistemática antibióticos a todos los pacientes con sospecha de apendicitis. Cuando se encuentra apendicitis aguda simple, no tiene ningún beneficio prolongar la protección con antibióticos después de 24 h. Si se identifica apendicitis perforada o gangrenosa, se continúan los antibióticos hasta que el sujeto no tenga fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal. En infecciones intraabdominales del tubo digestivo de gravedad leve a moderada, la Surgical Infection Society recomienda el tratamiento con un fármaco, como cefoxitina, cefotetán o ticarcilina y ácido clavulánico. En infecciones más graves está indicado un régimen con un fármaco único mediante carbapenémicos o tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera generación, monobactam o un aminoglucósido, además de protección contra anaerobios con clindamicina o metronidazol. Las recomendaciones son similares a las de los niños.

Muchos estudios clínicos demuestran la eficacia de los antibióticos preoperatorios para disminuir las complicaciones infecciosas en la apendicitis. En un estudio multi- céntrico prospectivo se demostró que en quienes recibieron 2 g de cefoxitina en el preoperatorio hubo una reducción importante en la infección de la herida pero no cambió la frecuencia de absceso intraabdominal. En la actualidad hay tres regímenes principales: a) inicio de antibióticos en el preoperatorio sólo si se piensa que hay apendicitis perforada; b) administración preoperatoria de antibióticos en todos los pacientes y si se encuentra apendicitis gangrenosa perforada se continúan (la preferencia del autor); c) inicio de antibióticos en el preoperatorio en todos los pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda; si se encuentra este proceso en cualquier etapa se continúan durante tres a cinco días.

La flora bacteriana que suele encontrarse en una apendicitis aguda es la mixta de colon con microorganismos aerobios y anaerobios. El patógeno más importante en infecciones relacionadas con una apendicitis es el bacilo gramm negativo Bacteroides fragilis. Por tanto en el régimen debe incluirse un fármaco eficaz contra esta especie. En Estados Unidos es popular la clindamicina aunada a un aminoglucósido; en el Reino Unido se utiliza con frecuencia metronidazol como fármaco único.

Por último, las técnicas mínimamente invasivas para apendicectomía, han tratado de disminuir aún más el número y tamaño de las incisiones, desarrollando ahora la cirugía transumbilical. Este tipo de cirugía no ha demostrado ventajas sobre la cirugía laparoscópica convencional en manos de cirujanos expertos en el área  y actualmente la única ventaja que podría llegar a tener es la cosmética.

 

Indicaciones

La apendicectomía debe ser realizada cuando se sospecha un diagnóstico de apendicitis aguda. La probabilidad clínica de que este juicio clínico sea correcto es máxima en varones jóvenes y mínima en mujeres en edad reproductiva y en niños. En muchos casos del último grupo, la patología se diagnostica fácilmente por laparoscopia y no necesita intervención quirúrgica adicional o bien se la puede tratar con facilidad mediante laparoscopia.

Las contraindicaciones del abordaje laparoscópico son pocas. En el embarazo, tanto porque el útero puede impedir la exposición como porque existen reservas acerca de los posibles efectos deletéreos de la insuflación intraperitoneal sobre el flujo sanguíneo uterino, es preferible el abordaje a cielo abierto. Sin embargo, a medida que se tenga más experiencia con la elevación mecánica de la pared abdominal (laparoscopia sin gas), esta técnica puede probar ser útil e inocua durante el embarazo.

Para la apendicectomía valen las contraindicaciones de cualquier laparoscopia: los antecedentes múltiples de cirugía abdominal (contraindicación relativa) y la deficiencia visceral que impide la creación de un neumoperitoneo. En el niño, el acceso laparoscópico se rige por los mismos principios técnicos que en el adulto, y arroja los mismos resultados (Steyaert, 1999. El Ghoeneimi, 1994. Ikeda, 2004. Lee, 2003).

Un absceso apendicular localizado en la fosa ilíaca derecha, si se trata quirúrgicamente, se aborda en forma óptima mediante una incisión sobre la zona y drenaje, con apendicectomía concomitante o sin ella. Si el aspecto del apéndice sugiere un proceso maligno o su luz se encuentra obstruida por un pólipo cecal, el enfoque correcto es una hemicolectomía derecha en bloque estándar. Se debe destacar que la apendicectomía laparoscópica no se debe realizar sin disponer del instrumental correcto o sin experiencia en técnicas quirúrgicas laparoscópicas. (Maingot)

Los siguientes factores tienen valor para predecir la conversión: existencia de una masa o de un absceso en las exploraciones preoperatorias, edad superior a 65 años (Guller, 2004) y experiencia del cirujano (Noble, 2003). La principal causa de conversión es el plastrón apendicular.

Existen tres técnicas: la apendicectomía totalmente intrabdominal, llamada «in», y la extrabdominal, llamada «out», con su variante por monoacceso transumbilical (Begin).

 La primera requiere un trocar óptico al nivel del ombligo, instalado de modo preferente bajo control visual, y otros dos trocares de 5 mm. Modificando el sitio de implantación de los trocares y la posición de la mesa de cirugía, se logra extirpar el apéndice por coagulación del meso y sección entre ligaduras, cualesquiera que sean su posición y su condición patológica. El apéndice se extrae dentro de una bolsa especial, a través de un trocar de 10 mm. Otra ventaja de la laparoscopia es la posibilidad de lavar la cavidad peritoneal en las formas supuradas, o más aún en las peritonitis. En lugar de realizar una simple ligadura, con un trocar de 12 mm se puede resecar el fondo del ciego mediante un grapado lineal. La situación más difícil se plantea en el absceso con masa abdominal, que es la principal causa de conversión (5% de los casos).

En la apendicectomía extraabdominal, la ligadura del meso y la exéresis del apéndice se practican después de haberlos exteriorizado a través de un trocar.

La variante por monoacceso umbilical (Begin), indicada sobre todo en los  niños, necesita una óptica específica con conducto operatorio. La frecuencia de las complicaciones peroperatorias (hemorragia por sección del meso, ruptura de apéndice patológico) disminuye con la experiencia del cirujano. (Elsevier, 2006. Técnicas quirúrgicas  del aparato Digestivo)

La apendicectomía laparoscópica es ventajosa en pacientes con diagnóstico incierto, obesos y pacientes ancianos.  Sin embargo debido a que la laparoscopia tiene sus limitaciones la elección de apendicectomía convencional o laparoscópica es decidida por el cirujano con base en su experiencia personal, capacidad de la institución, severidad de la enfermedad, hábito corporal del paciente y otros factores.

En la apendicectomía por puerto único   El resultado de un meta-análisis de trece estudios (2013) en los que se comparó la apendicectomía laparoscópica multipuerto contra la apendicectomía por puerto único. Se obtuvieron un total de 893 pacientes, 402 operados por puerto único y 491 por laparoscopia tradicional. Concluyó que:

· Ambos procedimientos quirúrgicos son adecuados para realizar la apendicectomía.

· Los tiempos quirúrgicos reportados fueron similares.

· La apendicectomía por puerto único tiene mejor resultado cosmético.

· No se encontró beneficio real de la apendicectomía SILS sobre la convencional.

· No existe información de la seguridad y la realización de apendicectomías SILS en presentaciones quirúrgicas difíciles: obesidad extrema, absceso localizado o peritonitis difusa.

Por otro lado en la laparotomía se  han intentado insiciones pequeñas o supracrestales o intraumbilicales, sin embargo conllevan mayor tiempo quirúrgico y mayor riesgo de complicaciones, sobre todo en   variantes de posición y  de acuerdo a  la gravedad de la apendicitis aguda.  Los estudios  realizados con estas insiciones   asi lo han demostrado. Se debe  dejar a juicio del cirujano, aunque, no hay que olvidar los principios de Maingot de accesibilidad, extensibilidad y seguridad en cualquier intervención.

 

Cirugía robotica

Una modalidad de abordaje para la apendicectomía es la cirugía robótica.



Figura Vista externa para la colocación de los instrumentos (A). Disección de apéndice cecal (B). Fuente: Archivo de imágenes de los doctores Enrique Jiménez Chavarria y Rigoberto Zamora Godinez.

 

La cirugía robótica, a la par de los cambios tecnológicos, ha pasado por un auge importante en los últimos años. Si bien esta técnica presenta limitaciones por su poco acceso en los centros hospitalarios y en todos los países, es una realidad aplicable donde se tiene este beneficio. Un ejemplo es el número reducido de estos procedimientos en pacientes pediátricos.

En su primer programa de cirugía robótica, Canadá ha realizado, desde 2013, solo una  apendicectomía de intervalo o apendicectomía incidental complementaria. Por su parte, en Alemania se realizaron 53 cirugías programadas de próstata, procedimiento que se realiza con seguridad en los pacientes con prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot.19 20

Una vez establecido el diagnóstico y en el proceso de acceso al quirófano, es conveniente la administración de un antibiótico (quinolonas, cefalosporinas, metronidazol o algún B-lactámico). Después de la resolución quirúrgica es importante hacer el seguimiento clínico, corroborar el estudio histopatológico y descartar otras posibles patologías, incluyendo tumores, parasitosis y enfermedad de Crohn.

El seguimiento del caso debe descartar infección de sitio quirúrgico, dehiscencia de herida quirúrgica y colecciones intrabdominales, ya que estas alteraciones aumentan el riesgo de morbilidad y los costos, y afectan a la economía en general.

 

Manejo de cavidad en apendicitis complicadas

Drenaje de la zona quirúrgica

El uso de sistemas de drenaje sigue en discusión. Puede tratarse de un drenaje pasivo por láminas o drenes colocados en zona declive, de un drenaje activo por drenes aspirativos multiperforados o incluso de un drenaje por capilaridad de tipo Mikulicz.

En las peritonitis estercorales y las peritonitis purulentas, se ha recomendado realizar un drenaje sistemático de las regiones declives (subfrénicas, espacios parietocólicos, fondo de saco de Douglas, etc.). Es inútil realizar tomas de muestras para estudio microbiológico en estos drenajes abiertos.

La irrigación-lavado postoperatoria continua no ha demostrado eficacia. Esta técnica es muy exigente. Por lo tanto, este sistema se ha ido abandonando progresivamente por motivos anatómicos (aparición en 24-48 horas de circuitos preferenciales origen de secuestros potencialmente sépticos) y técnicos (difícil de conseguir la estanqueidad, obstrucción del drenaje, etc.).

Para favorecer el drenaje de la cavidad abdominal y conservar el beneficio de las intervenciones reiteradas, algunos autores han propuesto no cerrar la pared abdominal, realizando laparostomías . Las dificultades técnicas (estanqueidad), el aumento del riesgo de fístula digestiva sobre asas de intestino delgado fragilizadas y la ausencia de superioridad frente a las reintervenciones a demanda han conducido a un uso cada vez menos frecuente de esta técnica. Actualmente, las únicas indicaciones reconocidas de laparostomía son la imposibilidad de un cierre cutáneo y el síndrome compartimental abdominal.

 El uso de apósitos con presión negativa tipo VAC (Vacuum Assisted Closure Therapy) facilita el tratamiento de estos pacientes y la realización de apósitos a menudo complejos (6).

Los drenajes se debe   utilizar para drenar un accesos no drenado o drenado en forma insuficiente o para establecer una fistula controlada, lesiones pancreáticas, biliares o  fistulas intestinales. Fuera de estas indicaciones la colocación de drenajes es ineficaz  en la peritonitis generalizada, ya que la fibrina rodea con rapidez los drenajes a todo lo largo de su trayecto intraperitoneal y bloquea su efecto de salida en forma efectiva. Y aun peligrosa, a causa del riesgo  que existe de favorecer el paso de bacterias del exterior hacia  el interior  de la cavidad peritoneal. O el riesgo de dar una  falsa tranquilidad en  un drenaje  seroso  que no  denota abscesos interasas   sellados.  No es necesario usar drenajes si se realizó una limpieza adecuada  de la cavidad abdominal.

 

Lavado peritoneal en peritonitis generalizadas.

   Hudspeth demostró que es indispensable una amplia exposición de la cavidad abdominal para llevar a cabo una debridación adecuada y completa de ésta. Se efectúa un lavado de toda cavidad abdominal hasta que el líquido se encuentre claro; se obtiene con este procedimiento excelente supervivencia y mínima sepsis residual en pacientes con peritonitis grave. Hudspeth llamó a este procedimiento "Debridación radical del peritoneo"...

    En este momento ya no existe controversia respecto a que el tratamiento estándar incluye el control de la fuente infectante y la eliminación por lavado peritoneal transoperatorio de bacterias, material purulento y residuos biológicos incluyendo a la hemoglobina.  Es imposible eliminar por completo todas las bacterias y sus toxinas con el efecto mecánico del arrastre producido con el lavado peritoneal en un solo procedimiento quirúrgico.

El mejor lavado peritoneal se consigue con irrigación y aspiración inmediata de una solución isotónica tibia. Este tipo de lavado peritoneal intraoperatorio es más eficaz que el simple secado de las zonas contaminadas.   La cantidad necesaria de líquido de lavado peritoneal varía según el paciente; en algunos casos puede alcanzar de 10 a 15 litros en las peritonitis postoperatorias graves. Al utilizar estos volúmenes, sobre todo en un paciente con insuficiencia renal, antes que suero fisiológico se debe preferir el líquido isotónico para diálisis peritoneal.

Generalmente Se utilizan entre 6 a 10 litros de la solución correspondiente, previamente calentada a 37°C.

En las peritonitis estercoráceas y en las peritonitis purulentas operadas de forma tardía  el lavado exhaustivo  se debe realizar con 10 litros   de solución salina o de diálisis  (existen estudios  para negativizar los cultivos  de la cavidad   con lavados  arriba de 7 litros) o hasta que  el líquido quede  macroscópicamente  limpio, sin embargo se  nos han presentado casos en   Hospital general de Atizapán,  de  hasta  15 o  20 días de evolución, en los cuales la  suciedad de la cavidad es tan  grande que  no se puede    mejorar en un solo lavado por lo que indica  cirugía sistematizada para nuevo (s) lavado (s) hasta que  quede limpia la cavidad.

 

Papel de las reintervenciones programadas

En las infecciones más graves, en particular en las infecciones postoperatorias, no existe ningún medio de drenar eficazmente toda la cavidad peritoneal. Esto explica la frecuencia de focos residuales y de revisiones repetidas en el 30-50% de los pacientes. Tras numerosos años, se han propuesto dos actitudes: las reintervenciones a demanda, que no aportan una satisfacción completa debido al retraso de la revisión que se observa a veces en pacientes complejos, y las reintervenciones sistemáticas programadas cada 24-48 horas hasta conseguir una cavidad peritoneal macroscópicamente limpia. Esta última estrategia es interesante en caso de erradicación incompleta de los focos necróticos o infecciosos o si existen dudas sobre la viabilidad del tubo digestivo tras la reintervención inicial, aunque parecería aplicable sobre todo en los pacientes más graves. La conclusión de un reciente estudio multicéntrico aleatorizado es que las laparotomías sistemáticas inducen menos revisiones quirúrgicas, son menos costosas y permiten una duración de estancia más corta sin modificar el pronóstico de los pacientes. No debemos esperar a una cirugía de demanda o hasta la peritonitis terciaria. 

 

Conducta práctica frente a la lesión causal

En ocasiones se descubre una necrosis cecal adyacente, una lesión de la última asa del intestino delgado, o ambas: en cualquier caso el tratamiento consiste en resección ileocólica con ileostomía y colostomía terminal.

No existe consenso respecto a la decisión quirúrgica sobre las suturas digestivas. En un paciente en estado de shock, la perfusión tisular, incluida la intestinal, está alterada. En estas circunstancias, el riesgo de dehiscencia de una sutura de nueva realización es elevado. Existe el mismo riesgo de dehiscencia de sutura tras la realización de una anastomosis digestiva en un entorno séptico. Por lo tanto, parece prudente en dichas situaciones renunciar a establecer de inmediato la continuidad digestiva en favor de las ostomías. 

La integridad o no de la base apendicular  no depende de la  fase,  sino del sitio  de mayor isquemia  de acuerdo al proceso obstructivo,  ya que   casi siempre   es    proximal al sitio de  obstrucción. Siempre que  el ciego este conservado deberá preservarse ya sea con  un muñón apendicular, invaginación del muñón para reforzar  o cierre de la base en dos planos. 

 

Pronóstico.

   Mortalidad. En Estados Unidos la mortalidad por apendicitis ha disminuido de manera progresiva desde 9.9 por 100 000 en 1939 a 0.2 por 100 000 en 1986. Ello es resultado, entre otros factores, de una disminución importante de su frecuencia, mejor diagnóstico y tratamiento, atribuible a los antibióticos, líquidos intravenosos, sangre y plasma disponibles hoy en día y a un porcentaje más alto de pacientes que reciben tratamiento definitivo antes de la rotura.

Los principales factores en la mortalidad son la perforación antes del tratamiento quirúrgico y la edad del paciente. La mortalidad total en una apendicitis aguda no rota es un poco más alta que la de una anestesia general, que es de 0.06%. La mortalidad total en una apendicitis aguda rota es de casi 3% —un aumento de 30 veces—. La mortalidad por apendicitis rota en personas de edad avanzada es de casi 15% —un incremento de casi cinco veces de la mortalidad total.

La muerte suele atribuirse a sepsis no controlada: peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por gramnegativos. La sepsis puede implicar demandas metabólicas de tal magnitud en los aparatos cardiovascular o respiratorio que no puedan satisfacerse, en cuyo caso la causa directa de la muerte es insuficiencia cardiaca o respiratoria. La embolia pulmonar aún causa cierta mortalidad. La principal razón de la muerte en el grupo de edad avanzada es la aspiración, que origina ahogamiento por el vómito del paciente.

 

Bibliografia

Zamora Godínez J, Jiménez Chavarría E, Zamora Godínez R. Diagnóstico y tratamiento de ¡a apendicitis aguda: retos y problemas actuales del cirujano. En: Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C.; Noyola Villalobos HF, Magaña Sánchez IJ, coordinadores. PROACI Programa de Actualización en Cirugía: Ciclo 2. Ciudad de México: Artmed Panamericana; 2018. p. 61-89 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 3).

Manuel Gil Vargas,* Jaime Manuel Justro Janeiro,‡ Michelle Rosas Téllez,§ Dayana Pereyra Reyes§.Estudio comparativo de los abordajes abierto y laparoscópico para apendicitis aguda complicada en pacientes de edad pediátrica Vol. 19 Núm. 1 Ene.-Mar. 2018

Pablo Magaña-Mainero,* Daniel De-Luna-Gallardo, Katia Picazo-Ferrera, et al. Apendicitis aguda: abordaje laparoscópico versus cirugía abierta; costos y complicaciones. Cirujano General Enero-Marzo 2019; 41 (1): 6-11

 

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