La óptica
de la cámara se introduce por el trocar umbilical. Si sólo se dispone de un soporte automático de la cámara, el ayudante
ha de sujetarla con la mano izquierda. La presión del dedo sobre el lugar
elegido para cada
uno de los otros trocares
se
valida con el control visual laparoscópico y se introducen también visualizándolos.
El trocar epigástrico tiene un calibre de 5 mm. Se suele localizar a la
izquierda del ligamento redondo y del ligamento suspensorio del hígado.
Hay que evitar lesionar estas
estructuras durante la introducción. En este momento, hay que comprobar
que el estómago
no se ha dilatado con las maniobras de ventilación con la mascarilla. El trocar epigástrico se utiliza
para introducir una pinza de prensión fenestrada y se confía a la mano derecha del ayudante.
Si las circunstancias quirúrgicas lo justifican, este trocar permite
la introducción de una cánula de
irrigación-aspiración que puede servir
para separar
el hígado de forma simultánea.
El trocar lateral derecho tiene un calibre
de 5 mm. Se introduce en función
de la unión del ángulo
derecho del colon. Se suele colocar un poco por delante de la línea axilar derecha, a una distancia suficiente de la
región infrahepática para que
las maniobras del cirujano
no se vean entorpecidas por la longitud intraabdominal de la vaina del trocar. Este trocar sirve para introducir una pinza de prensión para la mano izquierda
del cirujano. Para la disección
del trípode coledococístico, el cirujano
toma el infundíbulo de la vesícula, traccionando hacia abajo y hacia fuera.
Esta maniobra abre el llamado
triángulo de Calot.
Todos los autores
franceses consideran que la abertura de este ángulo coledococístico mediante
las
maniobras de exposición contribuye a aumentar
la seguridad de la disección y previene
el riesgo de lesiones biliares. Sin embargo, ningún estudio permite confirmar que este método «francés»
de exposición se asocie a un menor riesgo de lesión
biliar. Ese trocar también se emplea para
introducir la pinza de colangiografía.
El trocar operador tiene un calibre de 10 mm, lo que sólo está justificado por la decisión
de emplear clips reabsorbibles en cualquier
cirugía biliar. Los demás instrumentos introducidos en ese trocar
(gancho de electrocoagulación, disector, tijeras, cánula de aspiración) tienen un calibre
de 5 mm. El cirujano elige un lugar de introducción a la
izquierda de la línea media, de forma que el ángulo formado entre una pinza introducida por el trocar lateral
derecho de un lado y el trocar operador del otro sea, al menos, de 90°. Si los orificios de los trocares
están muy cerca los unos de los
otros, o si los instrumentos trabajan formando un ángulo agudo, se crean unas condiciones quirúrgicas incómodas, es decir, inseguras. Cuando el trocar operador
se haya introducido, se utiliza para conectar la insuflación del gas y
así se evita
la formación de vaho sobre la óptica.
Técnica quirúrgica
El principio de la técnica
quirúrgica no difiere
en función de si la intervención se lleva a cabo por laparotomía o por laparoscopia, y sólo son específicos la posición
del paciente, la vía de abordaje
y el instrumental empleado.
Reglas básicas en el transcurso
de una colecistectomía
•Inicio de la disección
en la unión infundíbulo Cística.
•Contacto permanente con la pared vesicular.
•Uso cauteloso de la coagulación monopolar.
•Esqueletización progresiva de la arteria y
del conducto Cístico.
•Disección retrógrada hasta el cuerpo vesicular
con colocación de clips.
•Colangiografía peroperatoria sistemática.
Exposición del pedículo hepático y liberación de las adherencias perivesiculares
Una buena exposición del pedículo hepático es esencial
antes de iniciar cualquier
disección quirúrgica. El pedículo hepático se expone en un plano constituido por un espacio superoinferior retrayendo hacia arriba
la cara inferior del segmento IV y hacia abajo el bloque duodenopancreático. En la cirugía abierta se utiliza
una válvula maleable para elevar el hígado y de la mano del primer auxiliar
para descender la primera
porción del duodeno.
Representación esquemática de la exposición del
pedículo hepático
mediante laparotomía.
En la cirugía laparoscópica se habrá recurrido, respectivamente, a un separador hepático introducido en el trocar epigástrico (trocar n. o 3) y a colocar al enfermo en posición
de anti-Trendelenburg.
Visión quirúrgica de
la exposición del pedículo
hepático durante una colecistectomía laparoscópica.
Es importante tener un abordaje vertical y anterior
del pedículo hepático.
En los pacientes obesos puede emplearse
una óptica de 30 grados o colocar el trocar óptico en posición elevada. Con frecuencia existen algunas adherencias en la vesícula y el epiplón o el ligamento
hepatoduodenal; raramente
se trata del colon transverso derecho o del duodeno. Estas adherencias se seccionan con tijeras a ras de la pared vesicular.
Exposición de
la región infrahepática
El primer instrumento introducido en la cavidad abdominal es una pinza
de prensión fenestrada
que se inserta bajo control
visual a través del trocar epigástrico. Con ella se agarra de forma firme el fondo de la
vesícula desplazándolo hacia fuera y arriba, a
la vez que se eleva el borde inferior
del lóbulo derecho
del hígado. El control
de la misma lo realiza
el ayudante con su mano derecha. En el trocar lateral
derecho se introduce una pinza de prensión fenestrada, sujetándola la mano izquierda
del cirujano. Con ella tracciona
el infundíbulo de la vesícula
hacia abajo y afuera.
El gancho de disección, o las tijeras,
se introducen por el trocar operador. Aparte de cualquier
inflamación patológica, la rodilla
superior del duodeno y el ángulo derecho
del colon pueden estar unidos a la vesícula
por un ligamento
cistoduodenal o cístico-duodeno-cólico que se debe liberar
en un primer tiempo para exponer la región infrahepática.
Exposición de la región infrahepática.
Exposición del triángulo de
Calot
Sea cual sea la vía de abordaje. La exposición de la cara anterior
del triángulo de Calot se consigue por medio de una tracción
lateral y hacia la parte inferior
del infundíbulo vesicular
con la ayuda de una pinza fenestrada que se introduce
en el trocar n. o 2. con el objetivo
de dejar expuesto
el triángulo de Calot Y de situar el CC en ángulo recto con la VBP.
Exposición del pedículo hepático durante una colecistectomía laparoscópica mediante tracción lateralmente y hacia abajo del infundíbulo vesicular por medio de
una pinza atraumática.
Para exponer la cara posterior del triángulo el infundíbulo vesicular se basculará hacia arriba y hacia delante mediante la pinza atraumática, mientras que el separador se hace retroceder hacia el interior
del pedículo hepático.
Una tracción excesiva
del infundíbulo vesicular
expone a un arrancamiento traumático del CC y a una angulación peligrosa de la VBP. Cuando la vesícula
se halla distendida a menudo es necesario puncionarla con la aguja de Veress con el fin de vaciar el contenido líquido y permitir
la prensión. Se hará un cultivo
de la bilis obtenida.
Exposición de
la cara posterior
del infundíbulo vesicular
levantando la vesícula
hacia arriba y retrayendo el pedículo
hepático hacia la izquierda y hacia arriba.
A. Visión laparoscópica de la vesícula
biliar. Ligamento colecistoduodenal (flecha).
B. Cara posteroinferior del ligamento colecistoduodenal (flecha). Continuidad con el peritoneo vesicular (Línea
de puntos)
Disección del triángulo de
Calot
Se inicia en la unión entre el infundíbulo y el conducto cístico
mediante la incisión de la hoja
peritoneal anterior, y después
de la posterior a algunos
milímetros de la pared vesicular. Durante toda la disección se mantiene el contacto
con la vesícula biliar.
La unión infundibulocística debe visualizarse con claridad, permaneciendo lejos de la
unión cisticocolédoco y evitando
disecar la VBP.
Representación esquemática de
la disección quirúrgica a distancia de la unión císticohepática coledocal.
|
Ligamento colecistoduodenal
A.
Liberación de
la hoja anterosuperior del ligamento colecistoduodenal.
B.
Liberación de
la hoja posteroinferior del ligamento colecistoduodenal. La
línea de puntos marca
la apertura del peritoneo.
Visión quirúrgica de la disección quirúrgica con gancho coagulador de la unión cístico- infundibular.
Cara posterior.
El instrumento de elección continúa siendo el electrocoagulador aunque, en función de la preferencia del cirujano
y de las dificultades, pueden utilizarse una pinza de disección o un tampón montado. La ventaja
del gancho reside en aislar cada estructura anatómica menor atravesando
el triángulo y seccionarlas después
de la identificación y de la electrocoagulación.
Sin embargo, la coagulación monopolar debe emplearse con gran cautela (potencia
débil y tiempo de coagulación corto) con el fin de evitar cualquier
lesión térmica del pedículo
hepático. La disección del pedículo
cístico se pretende conseguir de manera retrógrada, esqueletizando progresivamente y con prudencia, sin seccionar la arteria y el conducto cístico.
Disección del pedículo cístico con gancho coagulador. a. Inicio de
la disección. b. Fin de la disección.
El CC se aísla en una longitud
de 10 mm a partir de la unión infundibulocística. No es preciso disecarlo
más en la dirección de la VBP salvo en caso de empedramiento cístico. En ese caso, tras la abertura lateral del Ce. Se extraen todos los cálculos endocísticos.
La disección se lleva a cabo de manera
retrógrada en la cara anterior y posterior
del infundíbulo vesicular, entre éste y la cara inferior del hígado,
donde puede existir una anomalía
biliar como una convergencia biliar escalonada
del
canal posterolateral derecho.
Seguimiento retrógrado de
la disección sobre el infundíbulo vesicular. En su cara posterior.
Convergencia biliar escalonada en
el transcurso de una colecistectomía laparoscópica. a. Visión quirúrgica del canal posterolateral (cpld), del conducto
cístico (ce), de la vía biliar principal (VB?) y de la rama derecha de la arteria
hepática (Ram Der AH). b. Colangiografía peroperatoria que pone de manifiesto la integridad del canal posterolateral.
Esta disección se realiza permaneciendo a ras de la vesícula
biliar y de manera atraumática. En esta fase, se libera por completo
el triángulo de Calot,
tanto en su cara ventral
como dorsal. Y la vesícula
biliar sólo queda unida por
el fondo al lecho vesicular; es la técnica denominada
de «bandera», descrita por Jean Mouiel, 1991.
Visión quirúrgica de
la disección completa
del triángulo de Calot
en el transcurso
de una colecistectomía laparoscópica.
Posteriormente se pinzan la arteria y el conducto cístico
con la ayuda de clips de titanio (en caso de confusión con la VBP. este tipo de clip puede retirarse fácilmente, a diferencia de los clips
reabsorbibles cerrados) Y no se secciona ninguna estructura canalicular dentro del triángulo de Calot antes de llevar a cabo una colangiografía peroperatoria (COP) que permite
confirmar la integridad del árbol
biliar extrahepático.
Visión quirúrgica de
la disección completa
del triángulo de Calot durante una colecistectomía laparoscópica con pinzamiento de dos ramas arteriales císticas y del conducto cístico antes de llevar a cabo la
colangiografía peroperatoria.
Colangiografía peroperatoria
Por consiguiente la CPO se lleva a cabo tras una disección completa del triángulo
de Calot y del infundíbulo vesicular por vía
retrógrada.
Colangiografía peroperatoria, que
debe efectuarse al final de la disección
completa del triángulo de Calot
En estas condiciones la realización de una CPO va a permitir
si se interpreta
correctamente, diagnosticar un posible traumatismo quirúrgico de la VBP en más
del
90% de los casos lo que conduce a una reparación biliar primaria en condiciones óptimas. Existen otros argumentos a favor de una CPO sistemática
durante una colecistectomía laparoscópica:
-
Disminución de la incidencia
de traumatismos quirúrgicos de la
VBP.
-
Reducción de la gravedad
de los traumatismos quirúrgicos de la
VBP en caso de confusión
entre el CC y VBP (en aproximadamente el 40% de los traumatismos biliares).
-
Detección de anomalías anatómicas biliares
(implantación canalicular anómala. canal de Luschka,
etc.).
-
Detección de litiasis
no detectada de la VBP (Flum, 2003).
Desde el punto
de vista técnico
tras colocar un clip de titanio al lado de la vesícula se efectúa una incisión
parcial del CC en su mitad anterior.
Una vez que se ha seguido
retrógradamente el CC para extraer una posible
litiasis cística
(se sospecha si no existe
un buen reflujo de bilis
a partir de la VBP).
El catéter
de CPO se introduce
varios milímitros en el CC; éste se ha purgado
previamente con suero fisiológico asegurándose de que no haya rastro de burbujas en el sistema canalicular. El extremo del catéter
se mantiene colocado en el CC gracias
a un clip dispuesto
con cuidado y apenas
ceñido alrededor del CC o mediante
una pinza de cpo adaptada.
Visión quirúrgica de la introducción del catéter
de
colangiografía peroperatoria por vía transcística.
Visión quirúrgica de
la oclusión del catéter
de colangiografía peroperatoria a nivel del conducto
cístico. a. Mediante un clip de titanio. b. Por medio de una pinza de colangiografía de Olsen- Reddick.
Colangiografía.
A.
Colangiografía con la pinza de Olsen.
B.
Colangiografía con catéter transparietal.
La CPO se llevará a cabo por fluoroscopia dinámica, obteniéndose imágenes secuenciales a presión
baja de la VBP baja y del paso duodenal y al final de la inyección, del árbol biliar extra e intrahepático complejo, en particular del lado derecho.
Tras efectuar la CPO, se retira el catéter y se cierra el muñón del CC con los clips de titanio, evitando lesionar la VBP y visualizando bien su ubicación. La arteria cística se secciona preferentemente antes
del
CC con el fin de evitar lesionarla accidentalmente.
Visión quirúrgica del
cierre por clips del conducto
cístico al final de la colecistectomía laparoscópica.
Colecistectomía
propiamente dicha
La disección del lecho de la vesícula se realiza de forma retrógrada, es decir, desde el cuello vesicular hacia
el fondo.
Las hojas de la serosa vesicular
se cortan con el gancho coagulador o las tijeras.
La sección del peritoneo se tiene que hacer manteniendo una distancia
con el hígado. El plano «bueno» de disección
es el que más
se
acerca a la vesícula. Cuanto más
lejos de él, más
cerca se está de la placa
vesicular y mayor es el riesgo de despegarla del hígado. Este plano
es más hemorrágico. El contra-apoyo que ejerce el ayudante al levantar el lecho vesicular
hacia arriba facilita el despegamiento y la
disección de la vesícula.
Para ello, puede desplazar
la pinza o el aspirador apoyado en el lecho vesicular
o coger con la pinza el borde del peritoneo que se ha dejado del lado hepático. Durante esta disección, se recomienda poner un clip a los pequeños conductillos que
se vayan encontrando, ya que puede tratarse
de conductillos biliares
accesorios que drenan directamente a la vesícula. Hay que recordar que todo este tiempo quirúrgico sigue a una colangiografía que ha permitido
identificar la cartografía sectorial de los conductos biliares del hígado derecho,
y localizar posibles
anomalías o variaciones «peligrosas», como la duplicación del conducto derecho en sus componentes sectoriales o el deslizamiento hacia abajo del conducto
paramediano o del conducto lateral derecho que pueden confluir
con el conducto hepático muy cerca
del
conducto cístico.
Una variación
bastante peligrosa
es la unión de un conducto cístico corto directamente con el conducto
lateral derecho. Cuando se ha liberado
completamente la vesícula,
se introduce en una bolsa de plástico
que facilitará la extracción sin riesgo de fuga. La vesícula
dentro de su bolsa se coloca de forma temporal en el espacio interhepatodiafragmático derecho. Aunque la intervención se haya desarrollado en condiciones ideales, siempre resulta útil en este momento comprobar la ausencia
de cualquier derrame sospechoso, sobre todo biliar, y la calidad de los clips colocados
sobre la arteria
y el conducto
císticos. Cualquier hemorragia que se detecte durante esta comprobación debe controlarse mediante una electrocoagulación lo más
selectiva posible.
Las técnicas de coagulación «en sábana» del lecho vesicular
son tan eficaces como peligrosas. Esta comprobación debe realizarse antes de la extracción de la vesícula, ya que en este estadio todavía se dispone
de un buen neumoperitoneo. El control al final de la intervención permite acabarla sin drenaje aspirativo infrahepático.
Visión quirúrgica de la disección retrógrada
del
lecho vascular.
Si no hay restos inflamatorios importantes, el plano de disección
entre el hígado y la VB es fácil de localizar y de disecar. En caso de identificar un canal de Luschka, éste se pinza selectivamente. Una vez que la VB se ha desprendido por completo,
se sitúa en posición
de espera encima del hígado con el fin de comprobar la hemostasia del lecho vascular.
Visión quirúrgica del lecho vascular
al final de una colecistectomía
laparoscópica.
Recuperación de la vesícula
La extracción de la vesícula
en una bolsa de plástico
facilita la maniobra,
reduce el riesgo de contaminación parietal y tiene en cuenta la posibilidad, poco frecuente, de que exista un cáncer
inadvertido de la vesícula.
Extracción de
la vesícula en una bolsa facilitada al retirar los cálculos.
Clásicamente, el ombligo era el orificio elegido para la extracción de la vesícula. Esta elección respondía ante todo a una cuestión estética. En la práctica,
el orificio umbilical está sujeto a infecciones y la fragilidad relativa de su cierre en un plano aponeurótico tiene riesgo de más complicaciones a medida que se va agrandando. Una alternativa consiste en elegir el orificio
del trocar «operador», cuya ventaja es que se puede cerrar en dos planos aponeuróticos.
La vesícula se extrae con la
bolsa de protección con la precaución de coger el borde de la
misma a la vez que el
muñón cístico, lo que permite
orientar bien la vesícula
en su trayecto
parietal. La bolsa se retira simultáneamente con el trocar. Una pinza
fuerte tipo Kocher o Kelly asegura
que se agarre el borde de la
bolsa una vez fuera, lo que evita que se vuelva a
introducir de forma intempestiva. La bolsa sirve como protección de la pared durante
la maniobra de extracción y no para la propia extracción, dada su relativa fragilidad. La vesícula
y los cálculos que contiene
se extraerán en el interior de la misma mediante una tracción
suave, con una dilatación si fuera necesario
del orifico aponeurótico, una punción
o una aspiración del contenido
biliar de la vesícula, o mediante
la extracción con o sin fragmentación mediante la pinza de cálculos
en el interior de la vesícula.
Es más seguro si se mantiene un control laparoscópico antes de extraer
la bolsa de forma
definitiva.
Visión quirúrgica de
la extracción de la vesícula biliar por uno de los orificios de trocar de 10 mm.
a.
Visión intraperitoneal
después de aspirar la bilis intravesicular.
b.
Visión externa de la extracción vesicular.
Desde el momento que el infundíbulo vesicular aparece en la superficie de la piel se sujeta mediante
una pinza de Kocher. La vesícula se abre y después
se vacía la bilis mediante aspiración con la jeringuilla después de una punción
o por una cánula
de aspiración.
Si los cálculos constituyen todavía un obstáculo en la salida de la vesícula, se extraen uno a uno o se fragmentan instrumentalmente. Si la pared vesicular
es frágil, está inflamada y/o los cálculos son muy numerosos, deberá extraerse la VB dentro de una bolsa de
plástico o de un guante
quirúrgico con el fin de evitar cualquier contaminación parietal o
diseminación litiásica
intraperitoneal.
Visión quirúrgica de
la vesícula biliar colocada
dentro de un saco de extracción.
Verificación final y
cierre
La intervención finaliza con una última inspección del campo quirúrgico, para detectar una posible
hemorragia activa, una fuga de bilis o complicaciones en el lugar donde se introducen los trocares. El drenaje del
lecho vesicular se efectúa a
través de 17 un drenaje siliconado multiperforado, de 12 a
15
Fr, introducido por el trocar de 5 mm
del
lado derecho.
Colocación de
un drenaje Silastic
dentro del hiato de Winslow al final de la colecistectomía laparoscópica.
En los casos sencillos es opcional
y en todos los casos de disección difícil o de colecistitis aguda se aconseja encarecidamente. Este drenaje tiene
como objetivo evitar la formación de una colección subhepática, especialmente de un biloma en caso de fuga biliar a partir de un canal de Luschka o de un muñón cístico. Los trocares
se retiran uno a uno comprobando que no hay hemorragia en su trayecto
parietal. El abdomen se desinfla por completo
después de retraer
la óptica y se cierran los orificios
cutáneos.
El cierre aponeurótico de los orificios de trocar de 10 mm o más se efectúa sistemáticamente para evitar una eventración postoperatoria. Finalmente, se inspecciona
la pieza
quirúrgica para detectar una posible
neoplasia subyacente.
Cualquier fiebre, dolor o, de forma general,
signo patológico en este intervalo
no debe subestimarse, sino que debe poner en marcha de forma inmediata
estudios que detecten
precozmente una posible
complicación: ecografía o tomografía computadorizada
abdominal ante cualquier sospecha.
La misma noche de la cirugía,
o al día siguiente, pueden pautarse bebidas y una alimentación ligera. El alta puede proponerse para la tarde del día siguiente
de la intervención. La colecistectomía laparoscópica
en cirugía ambulatoria no está prevista en la «cultura»
de los pacientes franceses.
Variantes de la técnica «americana»
La técnica que se denomina «americana» se distingue de la «francesa» por la posición
del paciente y de los cirujanos. Un estudio aleatorizado ha comparado
estos dos métodos.
De forma inesperada, los autores han concluido a favor de la técnica
«francesa» por la menor repercusión que ésta tiene sobre la función
respiratoria postoperatoria 1891. El paciente se coloca en decúbito
supino con las piernas juntas. El cirujano se pone a su izquierda y el primer ayudante a la derecha. Un segundo
ayudante que sujeta
la cámara se coloca
a la izquierda del cirujano.
La columna de vídeo se pone a la altura del hombro derecho
del paciente, que tiene el brazo derecho en abducción. El trocar óptico
está en posición
umbilical y permite
el paso de una óptica de 10 mm a 45°. El paciente se pone en posición
anti-Trendelenburg, girado hacia la izquierda
de forma que «eleve» el hipocondrio derecho y separe las vísceras abdominales. Los otros tres trocares
se insertan bajo control
visual. El segundo
trocar se coloca en posición
epigástrica, a la
izquierda de la línea media. Mide 10 mm para que puedan pasar la pinza
de clips
de 10 mm
y la óptica al final de la intervención para comprobar que no existe hemorragia en el orificio umbilical.
Para elevar el ligamento
redondo y el lóbulo izquierdo del hígado se introduce un instrumento por este trocar epigástrico y se sitúa a 90° con respecto
al eje de la vía biliar principal.
Los dos últimos
trocares tienen un calibre de 5 mm, uno está situado en la línea axilar derecha
y el otro en el hipocondrio derecho, a lo largo del reborde
costal, sobre la línea medioclavicular derecha, en la perpendicular de la unión entre el conducto
cístico y el colédoco. Se empleará para la colangiografía peroperatoria. La pinza utilizada para coger el fondo de la vesícula
se introduce por el trocar
lateral derecho y empuja el
fondo de la vesícula hacia
arriba y la derecha,
a la vez que eleva la
cara
inferior del lóbulo derecho.
Una segunda pinza se introduce
por el trocar medioclavicular y toma el infundíbulo de la vesícula que es empujado
hacia abajo y la derecha, en dirección
a la fosa ilíaca derecha. La
finalidad de esta maniobra
es aumentar la distancia entre el conducto
cístico y el conducto hepático común, al abrir el triángulo
de Calot. En un paciente no obeso, en este punto
es posible identificar bajo el peritoneo la arteria
cística, el ganglio
de Mascagni, el conducto cístico y el colédoco. La disección comienza en la unión entre el infundíbulo y el conducto
cístico con un instrumento introducido por el trocar epigástrico. Se realiza
una incisión por delante en el
peritoneo, a unos milímetros de la reflexión sobre el
hígado del peritoneo vesicular en la zona media del cuerpo de la vesícula.
Después se continúa
hacia la unión vesiculocística. Se realiza la misma maniobra
sobre la cara posterior
de la vesícula, tras haber
desplazado ésta hacia
arriba y a la izquierda.
El infundíbulo
se separa del lado hepático trabajando de forma alternativa
hacia delante y hacia atrás, hasta que pueda
pasar un instrumento por detrás
de la arteria y conducto
císticos. Posteriormente, un disector
separa estos dos elementos. El conducto cístico se diseca a partir del infundíbulo hasta su unión con el colédoco. Después de haber identificado la arteria y el conducto
císticos, se introduce la pinza de clips por el trocar epigástrico. Se colocan clips tanto en la arteria
como en el conducto cerca del infundíbulo y se abre éste por la cara anterior
para realizar la colangiografía.
Colecistectomías difíciles
Las dificultades que se encuentran durante una colecistectomía laparoscópica se deben a una enfermedad biliar (colecistitis aguda, fístula
biliodigestiva, pancreatitis aguda) o al
paciente
(variaciones anatómicas
del pedículo, antecedentes de cirugía
abdominal, obesidad,
embarazo).
Colecistitis aguda litiásica
El riesgo de conversión en laparotomía para una colecistitis aguda litiásica alcanza el 15-20 %. Las dificultades pueden derivarse de una mala organización del tratamiento del paciente. El momento óptimo para el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda es la intervención semi-urgente durante las
primeras 48 horas de
la enfermedad.
El riesgo de fracaso de la
laparoscopia y de conversión en laparotomía aumenta a medida que crece el intervalo de tiempo entre el comienzo de la colecistitis y la operación. Si no se realiza
en semi- urgencias,
parece preferible retrasarla de 6 a 8 semanas, si es posible.
Para tratar la colecistitis aguda se deben conocer algunas particularidades técnicas de la colecistectomía
laparoscópica.
-
La infección aguda de la vesícula conlleva alteraciones inflamatorias de la región infrahepática. La exploración puede detectar la presencia
de un derrame perihepático y adherencias epiploicas que oculten toda
o parte de la vesícula.
Estos datos exploratorios, si no se está demasiado
familiarizado con la técnica
laparoscópica, deben
hacer plantearse de forma razonable
y rápida la conversión. A la inversa, si el paciente se interviene pronto, puede sorprender lo fácil que resulta separar estas adherencias de la vesícula, normalmente incluso con el aspirador, lo que va a permitir
separar la «bolsa»
epiploica de la vesícula
tensa por la retención
biliar infectada.
-
En el caso particular del hidrocolecisto o de la colecistitis aguda, la presión
de la pared vesicular no permite
tomar la vesícula sin haber evacuado con antelación una parte del contenido
por punción. Incluso después de ésta, a veces hay que separar y elevar la vesícula con la cánula de aspiración sin intentar coger la pared con la pinza.
-
Se aplica sobre todo la norma de acceder primero al peritoneo situado por detrás del infundíbulo con el fin de «soltar » lo antes posible la vesícula de sus inserciones infrahepáticas.
Se trata de abrir un triángulo en el cual se podrá individualizar la arteria
y el conducto císticos. No siempre es fácil encontrar
un buen plano de separación. Por el contrario,
una vez se identifica este plano, la separación de la vesícula
resulta relativamente fácil y rápida por el edema asociado
a la infección.
-
En caso de colecistitis aguda, una tracción
intempestiva y excesiva
sobre la vesícula conlleva un despegamiento de la placa vesicular
y este error de disección
se acompaña inmediatamente de una supuración hemorrágica negruzca en sábana que, sin ser grave,
dificulta la intervención.
-
Las dificultades encontradas durante la disección
en la colecistitis aguda hacen necesario
comprobar la ausencia de lesión biliar mediante
una colangiografía peroperatoria.
La colecistitis aguda se asocia a mayor riesgo de coledocolitiasis.
-
La distensión del infundíbulo por encima del cálculo bloqueado en el conducto
cístico provoca lo que se conoce como síndrome
de Mirizzi, con compresión del pedículo hepático por esa distensión infundibular. Desde el punto de vista técnico, hay que saber que éste va a alojarse por detrás del pedículo y que habrá que «desenclavarlo» de esta localización sin lesionar los elementos más anteriores. Existe un riesgo de lesión, incluso de pérdida
de sustancia, de la cara posterior
de la vía biliar principal. En caso de arteria cística corta (cf. supra), las alteraciones inflamatorias pueden atraer
un sifón de arteria hepática derecha que se pone en contacto
o incluso se adhiere
al infundíbulo. Si se desencadena una intensa hemorragia, se recomienda aplicar una pinza de prensión para garantizar la hemostasia transitoria y realizar
una conversión rápida a laparotomía, antes
que intentar maniobras de hemostasia peligrosas para el
pedículo hepático
derecho.
-
Un error de identificación del
plano de separación puede conllevar a la rotura de la
vesícula si la pared está
necrótica.
Esta abertura de la vesícula
no es un accidente
grave en sí. Obliga a realizar un buen lavado
infrahepático y a recuperar todos
los cálculos que puedan
haber salido a la cavidad peritoneal. La bolsa de plástico que se utilizará para la extracción de la vesícula se introduce en el abdomen
para poner dentro
los cálculos, antes incluso
de meter la vesícula.
El hecho de que la
vesícula se abra puede facilitar, de forma paradójica, la disección.
-
El conducto cístico puede estar dilatado, destruido total o parcialmente por la erosión del cálculo bloqueado, o roto por las maniobras de disección.
La colangiografía permite valorar la longitud
de conducto disponible para una nueva
disección más próxima
de la confluencia con el
conducto hepático.
Si el calibre lo permite, el cierre del cístico
requerirá dos clips reabsorbibles o una sutura
intracorpórea mediante un hilo trenzado
reabsorbible 00. La disección puede haber roto el cístico,
en cuyo caso la identificación del muñón en los tejidos
pediculares inflamados e infiltrados se convierte en un proceso azaroso. Un lavado de la región asociado a «masajes»
del pedículo mediante
la cánula puede ayudar a localizar una salida de bilis e identificar así el muñón cístico.
Si no se consigue,
no se puede aceptar la solución de no cerrar
el
cístico y dejar
un
drenaje aspirativo
de
contacto. Hay que convertir
el procedimiento en laparotomía para continuar la disección
en mejores condiciones, y si es necesario, con una ayuda adicional.
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La extracción de una vesícula cuya pared está alterada por la infección requiere
realizar de entrada
una incisión cutánea y aponeurótica suficiente. Resulta inútil intentar ganar 1 o 2 cm con una incisión parietal.
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Muchos cirujanos utilizan un drenaje aspirativo infrahepático en caso de colecistitis aguda aunque su utilidad
no se ha demostrado. Si se retira el tubo de drenaje en las primeras
24 horas del postoperatorio no aumenta
la morbilidad.
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