En el contexto urgente, se recomienda evitar
cualquier intervención quirúrgica inicial que llevaría en la mayoría de las
ocasiones a una exceresis demasiado
amplia, ya que es muy difícil encontrar
el límite entre infección y tejido sano. Por tanto, el tratamiento quirúrgico urgente debe reservarse una sepsis grave
que comprometa la conservación
del miembro o el pronostico vital del paciente, a un absceso complicado
con un síndrome compartimental o con una necrosis o incluso a una
dermohipodermitosis bacteriana
necrosante. En estos casos, debe ser lo mas conservador posible y asociarse
siempre a un tratamiento medico completo. Cualquier amputación, incluso menor,
sebe ser excepcional. En todos los demás casos, las complicaciones infecciosas
del PD requieren de tratamiento inicial solo médico.
Como parte del tratamiento
ortopédico, las medidas iníciales deben basarse en evitar completamente el
apoyo sobre la extremidad afectada. Esto se logra principalmente con el apoyo
de muletas y el reposo en cama.
Dependiendo de la gravedad de la
lesión, en ocasiones será necesaria la implantación de otros instrumentos
ortopédicos reductores de carga, como silla de ruedas, yeso de contacto total,
bota de yeso, férula de marcha removible con tacón en mecedora, ortesis de
contacto total diseñada para el paciente, ortesis para apoyo en el tendón
patelar, zapatos modificados, zapatos quirúrgicos moldeados con plastazote,
caminadora o bastón.
La cirugía del pie diabético, en
ausencia de isquemia grave de la extremidad, resuelve de forma satisfactoria
las úlceras y las deformidades asociadas. Esto depende de tres variables
fundamentales: presencia o ausencia de neuropatía, herida abierta o cerrada o
presencia o ausencia de infección aguda. Para el tratamiento quirúrgico del pie
diabético existen cuatro tipos de intervenciones:
1. Electiva: tratamiento de
deformidad dolorosa con neuropatía.
2. Profiláctica: reducir el riesgo
de ulceración en pacientes con neuropatía sin herida abierta.
3. Curativa: para ayudar en la
cicatrización de una herida abierta.
4. Emergente: para limitar la
progresión de una infección aguda.
La cirugía ortopédica en el pie
diabético tiene como objetivo obtener un pie plantígrado, estable y sin
prominencias óseas. De acuerdo con el tipo de afección que desencadenan las
úlceras de pie diabético, por ejemplo, artropatía de Charcot, el tratamiento se
enfocará a disminuir los daños provocados por la causa. Para la artropatía de
Charcot en etapa aguda, la inmovilización y la reducción de la carga son el
manejo prioritario, el cual se basa en no apoyar la extremidad lesionada,
ayudado por medio de muletas o aparatos de descarga, como yeso de descarga,
bota neumática, yeso de contacto total por 1 a 2 semanas y, al disminuir el
edema, se pueden aplicar aparatos de descarga parcial de 4 a 6 meses. Como
parte de este tratamiento también se incluyen los bisfosfonatos, la
estimulación eléctrica y el ultrasonido de bajo pulso e intensidad.
En los últimos años se ha observado
que los fijadores externos circulares son una alternativa eficaz en el tratamiento
del pie diabético con deformidades óseas. Los fijadores pueden corregir las deformidades complejas del
pie y tobillo (con un aparato dinámico) incluso una deformidad aguda, en forma gradual.
Además, la fijación externa brinda la oportunidad de operar sobre
tejido cicatrizal y contracturado, preservando la articulación y la función
articular, mantener la longitud o alargar la extremidad y permitir la carga de
peso durante el tratamiento.
Cirugía conservadora
Se plantea
como primera elección cuando s e constata una ausencia de mejoría a
pesar del tratamiento medico adecuado. Engloba todas las intervenciones que no
modifican la arquitectura funcional del pie, como el desbridamiento quirúrgico, la escisión-sutura de una herida
crónica, el legrado óseo y la
osteoartrectomia, así como las amputaciones del segundo tercer y cuarto
dedos. Sus principios son los siguientes: Desbridamiento cutáneo conservador,
tratamiento de un foco osteitico con toma sistemática de muestras
bacteriológicas y mantenimiento del aspecto exterior y del volumen de todo el
pie para permitir el calzado y disminuir las consecuencias psicológicas en los
pacientes. En todos los casos, es necesario poner el pie en descarga hasta que
se complete la cicatrización.
Desbridamiento/drenaje quirúrgico
El desbridamiento quirúrgico en el quirófano
bajo anestesia local o loco regional suele ser necesario cuando la necrosis
tisular es excesiva para poder eliminarla mediante la simple detersión
mecánica, como prevención de una
infección, para el drenaje de un absceso o cuando el hueso esta expuesto. Cairey-Remonnay,
2006.
Escisión-Sutura
Se utiliza en las pequeñas heridas que no
siguen una evolución favorable a pesar de utilizar un tratamiento médico
adecuado. Este retraso de la cicatrización puede tratarse de forma radical,
mediante una incisión bajo anestesia local, en la mayoría de las ocasiones con
una resección fusiforme ( Fig. 1).
Figura 1. Resultado de una escisión-sutura de la bóveda plantar.
Tomada de Dumont, 2009
Sin embargo, esta técnica solo se puede
plantear si el cierre puede efectuarse
sin tensión. Este criterio es
determinante para obtener una
cicatrización primaria de buena calidad.
Si la zona es demasiado amplia, se puede plantear un desbridamiento quirúrgico
en primer lugar seguido de una segunda
fase de cobertura. En caso de osteítis demostrada, se puede realizar una resección ósea limitada, pero completa,
asociada a una incisión sutura de la
herida para facilitar su cicatrización.
Osteoartrectomia
Está
indicada en caso de mal perforante
plantar sobre una articulación metatarsofalángica infectada como
alternativa a la amputación. Solo puede plantearse ante una infección ósea
limitada y en ausencia de necrosis cutánea del dedo afectado. Se lleva a cabo a
través de una incisión dorsal longitudinal de alrededor de 3 cm entre los tendones extensores de los dedos. El extensor se
reclina y se realiza la resección osteoarticular sin asociar un enclavado con agujas,
porque parece inútil y facilita la infección.
Esta vía permite el tratamiento de los dos radios vecinos si fuese
necesario. Para la resección de tres articulaciones, se puede emplear una vía
transversal. (fig 2).
Figura 2. A. mal perforante plantar sobre la cabeza del tercer
metatarsiano, asociado a una artrosis metatarsofalángica de los cuatro radios
laterales. B, C. Resultados postoperatorios tras una osteoartrectomia múltiple y escisión-sutura
del mal perforante. Tomada de Dumont, 2009
El acortamiento óseo obtenido produce una
laxitud cutánea y permite la
escisión-sutura del mal perforante
plantar asociado a la misma intervención. Este tratamiento simple y barato
permite obtener un 88% de curaciones. Wieman, 1998. Griffiths,
1990. Patel, 1994. Disminuye las presiones plantares sobre la zona de mal perforante
plantar sin un aumento compensador en
las cabezas metatarsianas adyacentes. La conservación del dedo colgante
permite un calzado simple y la preservación del volumen del antepié sin
provocar una desviación de los dedos contiguos.
La osteoartrectomia interfalángica es útil en
el tratamiento de las artrosis de la interfalángica asociadas a una lesión
cutánea dorsal secundaria, por ejemplo
un dedo en garra.
Cirugía mutilante
Corresponde a las cirugías que modifican
gravemente la arquitectura funcional del pie. La cirugía mutilante solo debe usarse como última alternativa, pero con mucha
frecuencia sigue siendo la única opción
terapéutica en caso de lesiones profundas, graves, extensas e irreversibles,
sobre todo si se asocian a isquemia. Sin
embargo, la ausencia de cicatrización de una herida crónica no es una
indicación sistemática de amputación. La elección del nivel de
amputación depende de la infección, del estado vascular y cutáneo del paciente,
así como de las posibilidades de apoyo posterior. Por tanto, su indicación
no debe depender solo del estado
de la herida o de la extensión de los tejidos necrosados. En los pacientes
diabéticos, el objetivo consiste en encontrar un compromiso entre estática
equilibrada y cicatrización correcta y rápida. Conviene utilizar un máximo de piel sana, adaptando el trazo de
amputación. También se debe anticipar una recidiva posterior o un fracaso, por
lo que se deben dejar las máximas alternativas (hay que pensar en el siguiente
corte).
Los principios
quirúrgicos de las amputaciones en diabéticos no difieren de los no diabéticos.
Una consideración básica para determinar el sitio de la amputación es que habrá
que extirpar todo el tejido necrótico inviable o infectado. Es una prioridad
que no exista isquemia en los tejidos del muñón ya que la cicatrización debe
estar garantizada. La clínica puede ser engañosa en algunos casos y se
recomienda auxiliarse del laboratorio vascular no invasivo como el US-Doppler
para medir presiones segmentarias y de tobillo, así como para calcular el
índice tobillo/ brazo. Los tipos más comunes de amputaciones que se efectúan
son:
Menores
· Digital
· Transmetatarsiana
· Syme
Mayores
·
Infracondílea
·
Supracondílea
Los muñones pueden
dejarse abiertos o cerrarse primariamente dependiendo de la infección local,
aunque es bien sabido que se requiere mayor flujo arterial para que cicatrice
un muñón abierto.
Datos principales
Con una presión
sistólica máxima en tobillo de 90 mmHg o transcutánea de O2 >30, se espera
buena cicatrización del muñón
·
Las amputaciones digitales son las más frecuentes
·
La amputación transmetatarsiana presenta alteraciones
biomecánicas que limitan su rehabilitación
·
Los son frecuentes en pacientes menores de 45 años
·
La principal complicación en la cirugía menor es la isquemia.
·
Amputaciones menores: digital, transmetatarsiana y Syme.
Mayores: infracondilea y supracondílea
·
Las amputaciones distales cursan con una mejor rehabilitación
y pronóstico
·
Amputaciones mayores sólo en caso de sepsis incontrolable o
como medida heroica
·
De los pacientes con pulsos palpables 85% desarrolla una
cicatrización adecuada con una amputación digital
·
Revascularización en casos de isquemia bien documentada con
Doppler
Las amputaciones
menores y debridaciones que se realizan en los pacientes portadores de pie diabético
son procedimientos terapéutico-paliativos que causan gran impacto en el
paciente y sus familiares. Las implicaciones físicas, psicológicas, culturales
y sociales deberían de obligar al médico tratante a realizar el estudio
metódico y objetivo del estado neurovascular
de la extremidad afectada y realizar en lo posible un procedimiento quirúrgico limitado, con la idea fundamental de
preservar una extremidad funcional.
Revascularización ocasional
La presencia de diabetes favorece
la aparición de una arteriopatía obliterante de los miembros inferiores
más precoz y más evolutiva que en ausencia de diabetes, con una afectación preferente de las arterias distales Sanders, 1997. Se debe plantear
una cirugía de revascularización
siempre que sea posible para evitar la extensión
de la isquemia e incluso para aplazar la amputación.
Gibbons Berlemont, 1993 propone como indicaciones de revascularización
la claudicación intermitente
invalidante, el dolor en reposo y la amenaza de la pérdida del miembro (úlcera,
gangrena). Siempre debe pensarse en ella, porque
la claudicación intermitente y el dolor en decúbito pueden faltar debido a la neuropatía. Asimismo, una ulceración
o una gangrena localizada sin signos extensos pueden no suponer
una amenaza urgente para el
pie.
Antes de cualquier
decisión de amputación, se plantea la realización de una arteriografía (exploración cada vez más segura en cuanto a su morbilidad si se efectúa
en buenas condiciones técnicas) para planificar una revascularización. El desarrollo en los últimos años de las derivaciones distales
fiables ha permitido realizar verdaderos
«rescates de los miembros» Mueller, 1997. El equipo
de Faglia Murdoch, 1976 publicó en 2005 unos resultados excelentes de angioplastias primarias realizadas en 993 pacientes diabéticos que tenían una isquemia crítica del miembro inferior.
La elección entre derivación arterial
y angioplastia debe comentarse con el equipo vascular en función del paciente y de las posibilidades. La utilización
de la oxigenoterapia hiperbárica puede plantearse en el contexto de una isquemia crítica no revascularizable (rescate del miembro).
Descarga
La supresión de los apoyos mediante una descarga eficaz de la herida
es primordial para permitir la cicatrización. No obstante, sigue siendo difícil de poner en práctica por que es muy exigente para los pacientes
sin que aporte
unos beneficios inmediatos, debido a la ausencia
de dolor. Además
de la reducción de las actividades y del
aumento del tiempo
de reposo, resulta prioritario
utilizar una ortesis específica.
Se pueden utilizar
botas o zapatos amovibles (de tipo Barouk que descargan
el antepié), que están fácilmente
disponibles. La bota de yeso, tanto si es de contacto total o fenestrada, permite reducir la duración de la cicatrización y el riesgo de sobreinfección gracias a una supresión
completa de las presiones sobre la herida Burgess, 1969.
Figura 3 Diferentes modelos de descarga del pie. A. Bota amovible de contacto total. B. Zapato de Barouk.
C.
Bota de yeso fenestrada.
Tomado de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010 elsevier masson
Cuidados locales
Asocian
la detersión
y el recubrimiento de
la herida. Las modalidades
y el
momento de
la realización de una detersión dependerán de la presencia
o no de isquemia tisular. Si no hay isquemia, la detersión
permite eliminar todos los tejidos reorganizados y necróticos para restaurar el proceso de cicatrización. En
la
mayoría de las
ocasiones, se recurre a
la detersión mecánica, que debe repetirse de forma periódica Smith, 1999. La elección del apósito de cobertura tiene en cuenta el estadio evolutivo de la herida, la cuantía de los exudados,
el estado de la piel perilesional Kendrick, 1956. Se debe verificar el estado de vacunación antitetánica de forma sistemática.
Criterios de hospitalización
Se relacionan con la gravedad
de la herida (grado 3-4, isquemia grave, necesidad
de una intervención quirúrgica o de una antibioticoterapia intravenosa, etc.) o con los problemas
secundarios al paciente
(mal cumplimiento terapéutico, seguimiento imposible,
trastornos metabólico grave,
etc.). Delagoutte, 1989
La administración de una antibioticoterapia general sólo se plantea en presencia de una infección clínica. En un primer momento es un tratamiento empírico y de forma secundaria se readapta en función de los datos
bacteriológicos y de la evolución clínica.
La elección de la antibioticoterapia empírica se basa en la gravedad
de la infección y en los antecedentes del paciente (de ulceración, de antibioticoterapia, de hospitalización, etc.) Barret, 2005.
Árboles de decisiones: tratamiento del pie diabético infectado
Estos esquemas
pueden utilizarse como guía para orientar el tratamiento en estos casos.
Choudhury, 1997
Figura 4 Árboles
de
decisiones. Tratamiento del pie diabético infectado (del Consenso internacional sobre el pie diabético) [Choudhury, 1997].
AOMI: arteritis
obliterante de los
miembros
inferiores; RM:
resonancia magnética. Tomado
de tratamiento quirúrgico del pie diabético 2010 elsevier masson
Actitud inicial en el pie diabético infectado
La infección en el P.D. es rápidamente
progresiva, en función de las características fisiopatológicas descritas en el
denominado "pie de riesgo".
La progresión de la infección, a partir
de las úlceras necróticas digitales, se produce a través de las vainas
tendinosas plantares —flexor propio del primer dedo y flexor común— y su
evolución natural es el absceso plantar, de mal pronóstico para la viabilidad
del pie, ya que afecta a sus compartimientos medio y posterior.
Por esta razón, el desbridamiento quirúrgico
debe ser inmediato cuando existen signos flogóticos en la base de los dedos y
en los trayectos tendinosos, al margen de que no dispongamos de datos
hemodinámicos o angiográficos sobre la perfusión arterial de la extremidad.
Otro motivo para proceder a esta acción
inmediata es la compensación metabólica, que no es posible efectuar de forma
correcta en presencia de un foco infeccioso.
La trombosis arteriolo-venular que
provoca y extiende la infección es también otra razón para proceder al mismo,
en función de evitar evoluciones que comprometan la viabilidad del pie con
posterioridad revascularizado.
Técnicamente, las incisiones deben ser
amplias, permitiendo establecer el diagnóstico quirúrgico de todos los
trayectos fistulosos.
La colocación de drenajes transitorios
tipo Penros o simplemente de gasas garantizan la permeabilidad de los trayectos
expuestos y su drenaje.
Existen ciertas situaciones en las que
la infección no consigue erradicarse mediante el desbridamiento y la asociación
de antibioticoterapia por vía sistémica.
Ello se objetiva, entre otros signos,
por la persistencia de secreción purulenta en los trayectos fistulosos.
En estos casos, y si el balance hemodinámico es
aceptable o viables las técnicas de revascularización ya valoradas, está
indicada la colocación de un sistema de lavado continuo, tipo Tremolier, con
perfusión de un antiséptico hasta la desaparición clínica de los signos de
infección, que habitualmente tarda semanas en producirse.
Absceso en los
compartimientos del pie
Una de las
complicaciones graves en el pie diabético es el absceso profundo. Los síntomas
no siempre coinciden con la magnitud de la infección, por lo que se requiere un
alto índice de sospecha para el drenaje temprano. Anatómicamente el absceso
puede localizarse en los compartimientos fasciales (medial, central y lateral).
El drenaje debe ser temprano y completo, con incisiones lo suficientemente
amplias y bien diseñadas. Se recomienda desbridar todo el tejido necrótico en
el lecho de la herida, conservar el tejido que al corte se detecte sangrante y
no desvitalizado e irrigar copiosamente dejando la herida abierta.
Determinación del nivel de
amputación
Con certeza, el punto
crítico en el tratamiento quirúrgico del paciente diabético candidato a
salvamento de la extremidad es la determinación del nivel de amputación.
Al establecer un nivel
de seguridad en el proceso de cicatrización y funcionalidad de la extremidad se
deben considerar factores como perfusión tisular e inmuno- incompetencia. Al
respecto se deben aplicar los siguientes principios:
Todos los tejidos
inviables y/o infectados deben resecarse. EI borde quirúrgico debe estar libre
de lesiones tróficas, material purulento y con ausencia de infección en tejidos
blandos adyacentes (p. ej., celulitis). Los tejidos en el sitio del
procedimiento deben tolerar la carga biomecánica de la extremidad al cicatrizar
y, eventualmente, de una ortesis o prótesis
Demostrar con métodos
objetivos la competencia vascular y de perfusión de la extremidad.
Si se encuentra en el
paciente la presencia de pulsos distales durante el examen físico, en general
se infiere la integridad vascular funcional de la extremidad v la eventual
preservación de tejido por arriba de la zona explorada.
Cuando no se encuentran
pulsos distales es necesario practicar la determinación de la presión sistólica
máxima en el tobillo con un sistema de ultrasonido Doppler.
Este es un método
sencillo e inocuo, pero con la limitación de que proporciona lecturas de
presión falsamente altas de tobillo a través del índice tobillo/brazo (índice
T/B) como consecuencia de calcinosis de la capa arterial media.
La determinación de la
presión transcutánea de oxígeno (TcP02) es de utilidad complementaria. Este
método evalúa la capacidad de liberación de oxígeno sanguíneo desde el espacio
intravascular a los tejidos, detectando la presión de liberación de oxígeno a
través de la piel. Este sistema es indoloro, seguro y exacto, además de que
proporciona valores predictivos en la cicatrización de lesiones.
Otros métodos, como el
aclaramiento de xenón transcutáneo, son poco prácticos y requieren criterios de
interpretación específicos.
En general, cuando el pie tiene una presión sistólica máxima en tobillo
de 90 mmHg o cuando la presión transcutánea de oxigeno es mayor de 30 las
posibilidades de cicatrización de las amputaciones son altas.
Es muy importante
considerar que el paciente sometido a salvamento de la extremidad a través de
una amputación menor debe ser recuperable y candidato a volver a caminar.
Cuando no se garanticen las condiciones de erradicación de focos sépticos y
zonas isquémicas, es preferible realizar una amputación mayor que salve la vida
del enfermo.
El potencial de
recuperación de la función se puede ensombrecer por déficit visual, secuelas de
enfermedad neurológica, edad avanzada y limitaciones socioculturales.
En estas condiciones la
decisión terapéutica corresponde al paciente y sus familiares, valorando los
riesgos y beneficios que exprese el médico tratante.
Reglas generales Camilleri, 2000. Barret,
2005
En la mayoría de las ocasiones, el
paciente se coloca en decúbito supino, bajo anestesia locorregional. La
utilización de un torniquete neumático colocado en el muslo permite una
comodidad quirúrgica considerable, pero no debe utilizarse en los pacientes con
una arteritis grave. El cirujano y el ayudante se sitúan en el extremo de la
mesa, sentados. Los trazos de las incisiones cutáneas se realizan antes de la
preparación con antiséptico. Deben tomarse muestras bacteriológicas tanto para
aerobios como para anaerobios (tejidos blandos profundos y hueso) de forma
sistemática para adaptar la antibioticoterapia en el postoperatorio. Conviene
evitar que el cierre cutáneo quede en la cara plantar del pie, es decir, en una
zona de apoyo. El plano cutáneo se cierra con puntos no isquemiantes de tipo
Blair-Donati mediante hilo no reabsorbible de un calibre adecuado (2/0, por
ejemplo). Si es necesario, se puede asociar un plano subcutáneo cerrado con
hilo reabsorbible y puntos invertidos. Dependiendo del nivel de amputación, se
puede dejar un drenaje con crin de Florencia o con una lámina de silicona para
limitar la aparición de un hematoma. Sin embargo, el cierre cutáneo no es
sistemático si no se puede efectuar en buenas condiciones. Después de la intervención,
se debe llevar a cabo un seguimiento periódico, porque es frecuente encontrar
heridas postoperatorias después de la amputación. La tríada
desvascularización-desnervación-infección, que ha motivado la amputación, puede
perpetuarse, sobre todo si el nivel de amputación es demasiado distal. Estas
heridas cicatrizan con dificultad y requieren cuidados locales minuciosos para
evitar las amputaciones denominadas en «salchichón», cuyo pronóstico es
catastrófico. Por tanto, es fundamental escoger de entrada el nivel adecuado de
amputación, recurriendo en ocasiones a la oximetría transcutánea (TCPO2).
Amputaciones de los dedos. Barrault,
1993. Delagoutte, 1989
Es fundamental conservar la longitud del
pie a la vez que se preserva un recubrimiento cutáneo de calidad. El objetivo
es utilizar al máximo la piel sana para permitir un cierre sin tensión. Según la localización y la extensión de
las lesiones, es posible realizar una amputación
parcial (trasfalangica o interfalángica) o completa ( metatarsofalángica) de uno
o varios dedos. La amputación más distal es la que se realiza a nivel
trans-F2 en el primer dedo o trans-F3 en los demás dedos. Antes de realizar una amputación, es esencial planificar un colgajo de dedo, si es
posible, para cubrir una herida sobre
una cabeza de un metatarsiano próximo.
Para las amputaciones parciales, se prefieren
los colgajos frontales, porque permiten un apoyo
satisfactorio sobre el muñón. Pulla, 1997 El colgajo plantar es mas largo para crear
una neopulpa sensible con una zona de
apoyo de buena calidad. Si se ha realizado una desarticulación interfalángica,
las prominencias condíleas se resecan a los lados para obtener un extremo
distal redondeado de forma regular. Con
independencia de cual sea el nivel, las
arterias colaterales se electrocoagulan. Los nervios colaterales
se disecan y se seccionan a distancia de las zonas de presión. Los tendones
flexores y extensores simplemente se
seccionan.
Para
las amputaciones metatarsofalángicas, el trazado de las incisiones es idéntico. Los colgajos
se dibujan en función de la piel
sana utilizable para que su aproximación permita cubrir la perdida de sustancia
cutánea.
Figura 5. Amputación metatarsofalángica del tercer dedo del pie.
La cara medial sana ha permitido cubrir la perdida de sustancia interfalángica
y realizar un cierre sin tensión. Dumont, 2009
El cartílago articular de las cabezas de los
metatarsianos se reseca con pinza-gubia. Choudhury, 1997. Lange, 1984
La ortesis
debe descargar los apoyos anteriores
sobre los dedos restantes,
utilizando, por ejemplo, una plantilla
con una barra retrocapital. También debe rellenar el volumen que falta
para evitar una desviación secundaria
de los dedos adyacentes.
Amputaciones sagitales Millstein,
1988
Las amputaciones de un radio pueden ser una alternativa a una
amputación completa de los dedos del pie (sobre todo para el segundo y quinto
radio), con resultados muy satisfactorios.
Figura 6. Ejemplos de amputaciones sagitales. A.1 Incisión
cutánea dorsolateral. B 1, límites de resección ósea, 2 Incisión cutánea
dorsal. C 1. Base del segundo metatarsiano. Tomado de Dumont, 2009
Sin embargo, conviene evitar al máximo la
amputación del primer radio, que tiene consecuencias funcionales graves.
El impulso terminal de la fase de apoyo se perdería y pasaría a recaer en la
parte proximal del primer metatarsiano. Dahmen
, 2001, de modo que la distribución de las presiones se haría de forma
anómala sobre las cabezas de los metatarsianos restantes Lavery , 1995. Además,
también favorecería la aparición de
dedos en garra. La resección de
uno o varios radios se realiza mediante
una incisión en raqueta dorsal de la
piel y de los tejidos subyacentes, en la
vertical del radio o entre dos radios adyacentes afectados por la resección.
La desarticulación del dedo correspondiente
permite mejorar la visualización de la cara plantar del metatarsiano. Se puede
hacer una osteotomía en lugar de desarticulación.
Amputación transfalángica
La resección de tejido es mínima y no
precisa de rehabilitación, ya que después de la misma el pie se mantiene con
una buena funcionalidad.
Indicaciones
En las lesiones localizadas en la
falange media y la distal, siempre que en la base del dedo reste una zona de
piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida. El tipo de lesión
suele ser una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones neurotróficas u
osteomielitis.
Contraindicaciones
· Gangrena o infección que incluye el
tejido blando que recubre la falange proximal.
· Artritis séptica de la articulación
metatarsofalángica.
· Celulitis que penetra en el pie.
· Afección del espacio interdigital.
· Dolor en reposo de los dedos y antepié.
Técnica
La incisión puede ser circular, en boca
de pez, o con colgajos plantares, dorsales o laterales, siendo la más
recomendable esta última porque preserva las arterias interdigitales. Se incide
la piel en forma perpendicular, evitando el bisel y profundizando hasta llegar
al hueso.
La falange se secciona a través de la
diáfisis, procurando que el muñón óseo quede más proximal que los tejidos
blandos seccionados, con la finalidad de que su recubrimiento se produzca sin
ninguna tensión.
Amputación transmetatarsiana
Típicamente, las
amputaciones transmetatarsianas se efectúan cuando existe gangrena o infección
que compromete dos o más ortejos; es decir, cuando la lesión necrótica se
extiende a más de dos dedos, pero no va más allá de la zona metatarsofalángica
y se utiliza un colgajo plantar para cubrir la zona cruenta. Cuando deba
dejarse abierta este tipo de amputación será necesario el cambio frecuente de
curaciones húmedo-secas para la debridación y una vez que se obtenga tejido de
granulación se podrá cubrir con un injerto cutáneo libre de piel, que sólo debe
realizarse cuando el tejido cutáneo no quede en la zona de apoyo.
El nivel de resección, que en la mayoría de las
ocasiones es mediodiafisiario, depende del estado cutáneo plantar, porque la
técnica s e basa en un colgajo plantar, con una vascularización perfecta,
mas largo y que s e rebate hacia arriba
para obtener una cicatriz dorsal y un
buen relleno d ellos metatarsianos hacia
adelante. Early, 1999. Pollard,2006
El trazado transversal es oblicuo y conecta la
diáfisis de M1 con la de M5 a un nivel equivalente. Se sitúa en la vertical
de la línea de resección ósea. El
trazado plantar se sitúa de forma obligatoria
por delante del trazado dorsal, en el mejor de los casos en la base de
los dedos. Estos dos trazados se unen sobre los bordes laterales del pie. Es esencial biselar las osteotomías
de los distintos metatarsianos en sentido inferoposterior para evitar las
prominencias plantares, así como en sentido lateral para M1 y M5 Sanders ,
1997. Berlemont propone una
tenoplastia de los extensores a nivel plantar
para evitar cualquier posición en
equino secundaria y a fin de conservar una movilidad activa adecuada en posición dorsal. Otros
autores simplemente seccionan los
flexores en flexión plantar máxima.
Figura 7. Amputación transmetatarsiana. A.1. Límites de
resección ósea, 2. Colgajo cutáneo plantar; 3. Colgajo cutáneo dorsal. B-1.
Colgajo cutáneo plantar. Dumont, 2009
La ortesis Mueller , 1997 debe
rellenar el volumen que falta y ser rígida para evitar una discontinuidad entre
el antepié y el retropié, que causaría una ulceración del muñón. Consta de una
barra retrocapital alta para descargar
el antepié y corrige la tendencia al varo gracias a una concavidad pronadora en el talón.
Los pacientes con
enfermedad proximal revascularizable y no revascularizable tienen índices de
cicatrización transmetatarsianos de 86 y 26%, respectivamente Se considera una
operación con salvamento de pie cuando se puede caminar con una marcha casi
normal sin el uso de una prótesis.
Amputaciones del medio pie y retropié.
Engloban muchos tipos de intervenciones, dependiendo de la localización afectada, de la
interlinea tarsometatarsiana hasta la
interlinea transversa del tarso e incluso más posteriores aun, en la vertical de la cortical anterior
de la tibia (tipo Syme) Murdoch , 1976 algunos autores recomiendan la artrodesis
tibiocalcanea con astragalectomia, por que
satisface los objetivos
funcionales y permite usar una
ortesis estética. Sin embargo, requiere que la cubierta del talón este
indemne y exige contar con una
experiencia sólida, así como con un
material de osteosíntesis adecuado.
Amputación de Syme
Descrita por este autor en 1842, se
realiza a nivel de la articulación del tobillo. Se consigue un buen muñón de
apoyo, restando espacio suficiente entre el extremo del muñón y el suelo, para
la adaptación de la prótesis que supla sus funciones.
Cuidados posoperatorios y
complicaciones
En general es
preferible dejar las incisiones abiertas y permitir que cicatricen por segunda
intención. Las condiciones tróficas locales, hemodinámicas, de perfusión e
inmunocompetencia vuelven riesgoso el cierre primario, situación que puede
perpetuar la isquemia o provocar la aparición de abscesos residuales,
complicación catastrófica que lleva a un alto riesgo de perder la extremidad.
El tratamiento antibiótico se debe continuar mientras existan datos de
infección tisular.
Desde el primer día
posoperatorio se deben realizar movimientos activos y pasivos del pie que
promuevan el drenaje venoso y linfático, disminuyan la atrofia por desuso e
incrementen las posibilidades de rehabilitación. La participación del fisiatra
es ideal en esta fase.
Independientemente de
la magnitud de la operación, la única manera de preservar el sitio de la herida
quirúrgica limpio y lograr una cicatrización apropiada es prohibir al enfermo
que apoye la extremidad afectada. Esta recomendación continuara hasta la
cicatrización total de la lesión.
Existen algunos
implementos que pueden permitir caminar al enfermo, pero en general el
desplazamiento es adecuado en muletas, andaderas o, en su caso, silla de
ruedas.
La vigilancia de las
heridas se debe realizar todos los dias, con curaciones y cambio de apósitos
las veces que se requiera. En general, la permanencia del tejido infectado y
desvitalizado se relaciona con un procedimiento quirúrgico breve, y se debe valorar la reintervención a corto plazo
por el riesgo de extensión del proceso
infeccioso.
Asimismo, es
fundamental la evaluación de la condición circulatoria, sobre todo en pacientes
revascularizados a quienes se practicó amputación menor; en esta fase, el éxito
del tratamiento integral depende de la identificación de complicaciones en
etapa temprana.
La principal
complicación de la cirugía menor en el pie diabético es la isquemia que conduce
a necrosis en el sitio de la herida quirúrgica, bien por un aporte sanguíneo
pobre o infección agregada. Es factible la observación 24 a 36 h para valorar
limitación del daño; en caso de continuar el proceso isquémico se debe
considerar la reintervención hasta retirar todo tejido con daño o bien
considerar la amputación mayor.
Realizar una operación de cirugía menor en
pacientes con pie diabético debe motivar en el médico tratante no sólo el
dominio de la técnica, sino el establecimiento del diagnóstico etiológico, la
determinación del nivel de la amputación en el plan terapéutico, la
identificación oportuna de las complicaciones y vigilancia estrecha en el
posoperatorio hasta la cicatrización de las lesiones.
Amputación de Pirogoff
Técnicamente es similar al de Syme,
difiriendo únicamente en la conservación de una porción del hueso calcáneo como
zona de apoyo.
Se extirpa la parte anterior del mismo,
dejando la posterior con la inserción del tendón de Aquiles para, a
continuación, rotar su tuberosidad con el fin de afrontarlo con la superficie
seccionada de la tibia y del peroné.
Tiene el inconveniente de que el muñón
pierde poca altura con respecto al suelo, lo que impide el acoplamiento
posterior de una prótesis a nivel de la articulación del tobillo, y por este motivo
es necesario colocar un alza correctora en la otra extremidad.
Amputación mayor
Cuando hay enfermedad
vascular no revascularizable, infección o gangrena extensas se debe considerar
una amputación mayor como la infracondílea o supracondílea. Estos pacientes
tienen un alto riesgo quirúrgico debido a la arterioesclerosis sistémica
avanzada y la sepsis. La mortalidad en este grupo de pacientes que requiere una
amputación mayor es de 20% en la mayoría de las series, principalmente debido a
complicaciones cardiacas. Se puede
disminuir esta mortalidad a 10% con vigilancia y manejo muy cuidadoso. La
proporción de pacientes que se rehabilitan al grado de que pueden caminar sin
el uso de muletas después de una amputación infracondilea y de una supracondílea
es de 80 y 40% respectivamente. La energía necesaria para desplazarse usando
una prótesis infracondilea es
considerablemente menor que la requerida para desplazarse con una
supracondílea. Es a todas luces conveniente intentar dentro de lo posible
preservar la rodilla para mejorar la calidad de vida del enfermo.
Amputación transtibial
o infracondilea
Es la amputación más frecuente del miembro inferior (tomando todas las
etiologías en conjunto). Sin embargo, debería ser excepcional. Conviene dar
prioridad a la longitud residual del esqueleto, a la vez que se consigue un
buen «acolchado» del muñón. Por tanto, la amputación en el tercio distal no
debe ser una alternativa prioritaria. La calidad de los tejidos que recubrirán
el muñón sigue siendo el principal factor determinante de la cicatrización.
Según algunos autores, el nivel de amputación más favorable se sitúa a 12,5-15
cm bajo la interlínea femorotibial [Burgess, 1969. Smith, 1999]. Los autores de
este artículo toman como referencia para la osteotomía tibial una línea situada
a unos 8 cm bajo la tuberosidad tibial anterior.
Los autores de este artículo utilizan una
técnica con un colgajo posterior largo basado en un colgajo cutáneo dependiente
de los vasos tibiales posteriores [Kendrick, 1956]. La longitud de este colgajo
se calcula para poder realizar un cierre sin tensión. Sin embargo, se aconseja
trazarlo más largo al inicio y adaptarlo al final de la intervención para
evitar un exceso o un defecto de los tejidos blandos. Sus límites laterales se
sitúan, en la cara medial de la pierna, a 2 cm por detrás del borde interno de
la tibia y en la cara lateral de la pierna, sobre el peroné.
La incisión se inicia en el colgajo
anterior hasta el periostio tibial, que se rechaza hacia arriba unos 3 cm. El
compartimento anterolateral se secciona, procurando ligar los vasos tibiales
anteriores. El nervio se secciona más arriba. La tibia se secciona en
horizontal y el peroné en oblicuo y en sentido inferomedial, a 3 cm por encima
de la sección tibial, porque es móvil y podría lesionar la parte lateral del
muñón. El ayudante puede a continuación «abrir» la pierna y permitir que se
continúe la disección hacia abajo. El paquete vasculonervioso tibial posterior
se respeta siempre hasta el extremo distal del colgajo, donde se liga para
permitir completar la amputación. Los bordes prominentes de la tibia se
eliminan (lima, pinza-gubia). El ángulo anterior tibial (Farabeuf) se suprime y
la masa muscular posterior (músculos tibial posterior, flexor largo de los
dedos y sóleo) se elimina en sentido craneocaudal con un bisturí de Farabeuf,
por ejemplo. Algunos autores proponen fijar la aponeurosis del músculo
gastrocnemio al periostio tibial y realizar una mioplastia, aislada o de tipo
miodesis con puntos transóseos sobre la tibia [Murdoch, 1968]. Los autores de
este artículo simplemente suturan la aponeurosis del gastrocnemio a la aponeurosis
del compartimento anterior con hilo reabsorbible. Conviene cerrar el muñón
eliminando las posibles «orejas» laterales y dejando un drenaje de tipo lámina
de silicona. Para evitar un flexo, se debe mantener la rodilla en extensión sin
elevarla (sin utilizar un «cojín», aunque los pacientes suelen pedirlo) y hay
que planificar una kinesiterapia precoz.
La prótesis de pierna de tipo «contacto»
es una de las mejores en términos de distribución de los apoyos sobre el muñón,
de comodidad y de calidad de marcha [Dupre, 2003].
Tiene la ventaja, sobre la
supracondílea, de preservar la articulación de la rodilla, lo que facilita la
prótesis de aquellos enfermos en los que, por sus condiciones físicas, no sería
posible realizarla en el caso de amputaciones más proximales.
El tipo de muñón resultante no es de
carga. El peso no lo soporta el muñón sino el extremo proximal de la tibia,
siendo importante conservar el peroné porque proporciona una estructura
piramidal al muñón que le procura una buena estabilidad.
Indicaciones
- Fracaso de la amputación
transmetatarsiana.
- Gangrena de pie que invade la región
metatarsiana e impide realizar una amputación a este nivel.
Contraindicaciones
- Gangrena extensa de la pierna.
- Articulación de la rodilla en flexión
irreductible de más de veinte grados.
- Enfermos a que, por sus condiciones
generales, no va a ser fácil colocar una prótesis.
Existen muchas variantes técnicas de la
amputación infracondílea, y en este capítulo se describen las dos más
utilizadas, que se diferencian entre sí por la construcción de los colgajos
miocutáneos.
Técnica del colgajo
posterior
Se realiza una incisión transversa en la
totalidad de la parte anterior de la pierna y a unos diez centímetros de la
tuberosidad tibial, prolongando sus extremos por la línea media lateral interna
y la externa en una extensión semejante, para luego unirse transversalmente en
la cara posterior de la misma.
A continuación, se procede a la sección
de todos los músculos del compartimiento tibial anterior, a la disección y ligadura
del paquete vásculo-nervioso, y a la retracción proximal de la piel, los
músculos y el periostio con la finalidad de seccionar la tibia unos centímetros
más proximal a la incisión de la piel.
Aunque la tibia se secciona
transversalmente, es necesario confeccionar un bisel corto en la cresta con la
finalidad de evitar una zona de decúbito. El peroné se secciona a un nivel más
proximal con respecto a la tibia.
Se separan los tejidos de la cara
posterior de los huesos de la pierna con bisturí hasta llegar a la zona distal
del colgajo. Se identifican, seccionan y ligan los paquetes vásculo-nerviosos
tibial posterior y peroneo.
Finalmente, se procede al moldeado del
colgajo para que encaje adecuadamente sin demasiada tensión, siendo necesario
con cierta frecuencia biselar y recortar la masa muscular En el post-operatorio
inmediato es importante colocar una férula posterior con la intención de
mantener la extremidad en posición horizontal y evitar de este modo la flexión
refleja inducida por el dolor y que puede suponer la retracción de la
musculatura y la flexión irreductible de la articulación de la rodilla.
Técnica de los colgajos
laterales
La incisión cutánea se inicia sobre la
cresta tibial a unos seis centímetros de la tuberosidad y se continúa describiendo
un semicírculo lateral interno y otro externo que se unen y finalizan en la
línea media de la cara posterior.
Los tejidos blandos se seccionan
perpendicularmente, siguiendo el mismo trazado que la línea cutánea. La sección
de la tibia y el peroné debe ser lo suficientemente alta como para que queden
bien recubiertos por la unión de los colgajos laterales.
Precauciones específicas:
- La tibia no debe sobrepasar la
longitud de los colgajos musculares laterales ya que implicaría una sutura a
tensión del muñón con riesgo de fracaso en la cicatrización.
- Tampoco debe quedar excesivamente
corta, ya que ello dificulta la colocación de la prótesis.
Debe colocarse una férula posterior para
evitar la contractura en flexión de la articulación.
- Cortar en bisel la cresta tibial, para
evitar la exteriorización del hueso por la presión de esta prominencia contra
la prótesis.
La necesidad de
convertir una amputación infracondílea en supracondílea por falla de la primera
ocurre en 8% de los casos. Tomando en consideración lo anterior, algunos
recomiendan una amputación infracondílea inicial cuando las posibilidades de
cicatrización son de 20% o más. El juicio clínico únicamente puede ser
suficiente para predecir la cicatrización de un muñón infracondíleo en 82 % de
los casos. Cuando el pulso poplíteo es palpable, existe una posibilidad alta de
que una amputación infracondílea cicatrice; pero cuando hay frialdad total por
arriba del tobillo es poco probable que lo haga.
Figura 9.
Para la construcción de un muñón infracondileo adecuado se recomienda la
técnica de los 2/3. Se mide la circunferencia de la pierna con un hilo a nivel
del corte de la tibia. Dos terceras partes de la extensión del hilo
corresponden a la insicion en sentido anteroposterior. El colgajo posterior
debe medir un tercio del largo del hilo.
Desarticulación de la
rodilla
Su técnica es semejante a la seguida en
la amputación infracondílea, y supone la ventaja de no precisar de la sección
ósea.
Desde el punto de vista funcional, y con
respecto a la supracondílea, su muñón de sustentación terminal presenta un
brazo de palanca más largo y controlado por músculos potentes, y por tanto una
mejor posibilidad de rehabilitación funcional.
Indicaciones
- Cuando la extensión de las lesiones
impide la realización de una amputación por debajo de la rodilla, o bien cuando
ésta fracasa.
Contraindicaciones
- Gangrenas, ulceraciones o infecciones
de los tejidos adyacentes a la rodilla.
Técnica
Tomando como referencia la línea
articular, se realiza una incisión en "de boca de pez" conformada
por dos colgajos, uno anterior, de unos diez centímetros, y otro posterior, de
dos a tres centímetros.
Se procede a continuación a la disección
de la aponeurosis profunda junto con la piel hasta exponer la cápsula
articular, y se secciona el tendón rotuliano de su inserción en el tubérculo
tibial. La cápsula articular y la membrana sinovial se cortan transversalmente.
Se flexiona la rodilla noventa grados, se dividen los ligamentos cruzados y se
secciona la cápsula posterior, lo que nos permite acceder al hueco poplíteo,
donde se identifica el nervio tibial y los vasos, que son divididos y ligados.
Por último, se seccionan el resto de los
tejidos blandos y se completa la amputación. No es necesario resecar los
cartílagos articulares de la rótula ni de los cóndilos.
El tendón rotuliano se sutura con los
ligamentos cruzados en la escotadura intercondílea. Finalmente, se procede al
cierre de la aponeurosis profunda y los tejidos subcutáneos.
Se han descrito otras técnicas de amputación
por desarticulación de la rodilla y que consisten en ligeras modificaciones de
la anterior.
Mazet recomienda la resección de las
superficies sobresalientes medial, lateral y posterior de los cóndilos
femorales con el objetivo de crear un muñón al que se pueda ajustar una
prótesis más estética y con mejor tolerancia.
Existen también variaciones técnicas en
la construcción de los colgajos. Kjoble propone realizarlos laterales en lugar
de anteroposteriores, para poder cubrir el cóndilo interno, que tiene mayor
volumen que el externo.
Otra variante, que no constituye
propiamente una desarticulación, es la de Gritti-Stoke, que consiste en
cortar el fémur transversalmente a nivel supracondíleo y luego serrar la cara
posterior de la rótula, fijándola al extremo del fémur seccionado
Amputación supracondílea
Generalidades
En este tipo de amputación se pierde la
articulación de la rodilla y la carga protésica se concentra en la zona
isquiática y no directamente sobre el muñón, como sucede en la desarticulación
de la rodilla.
Un aspecto fundamental, por las
consecuencias que posteriormente va a suponer sobre la prótesis, es la correcta
longitud del muñón, que facilite un brazo de palanca adecuado para la
movilización de la prótesis y del mecanismo de la rodilla protésica, que debe
quedar situada al mismo nivel de la rodilla de la extremidad contralateral.
Una longitud excesiva significa una
asimetría antiestética, perceptible cuando el enfermo está sentado, y un muñón
excesivamente corto dificultades en la prótesis, ya que funcionalmente es
equivalente a la desarticulación de la cadera.
Indicaciones
- Fracaso de cicatrización en la
amputación infracondílea.
- Contractura de los músculos de la
pantorrilla con flexión en la articulación de la rodilla.
Contraindicaciones
- Extensión de la gangrena o la
infección a nivel del muslo.
Técnica
Se realiza una incisión circular o bien
en dos colgajos, uno anterior y otro posterior, de igual tamaño, iniciándose la
incisión en el punto medio de la cara interna del muslo al nivel donde va a
seccionarse el fémur, descendiendo hacia fuera, y describiendo una curva amplia
que, cruzando la cara anterior del muslo, siga una trayectoria ascendente que
finalice en el punto de partida.
El colgajo posterior se prepara de igual
forma. Se profundiza la incisión cutánea a través del tejido subcutáneo y de la
aponeurosis profunda, y se continúa en los tejidos musculares oblicua- mente
hasta llegar al fémur, lo que facilitará la aproximación de los bordes del
colgajo sin tensión.
Se retrae proximalmente el colgajo,
hasta el nivel de la incisión ósea.
Se localizan y ligan por separado la
arteria y la vena femorales. El nervio ciático se secciona a un nivel alto a
fin de que no produzca neurinomas. Es importante la ligadura del nervio para
evitar la hemorragia ya que en los enfermos isquémicos la arteria que lo
acompaña suele estar muy desarrollada como mecanismo compensatorio.
Por último, se completa la amputación
mediante la sección del resto de los músculos y del fémur transversalmente en
la unión del tercio medio-inferior.
Este tipo de amputación
está indicado cuando la isquemia se encuentra al nivel de la pantorrilla, no se
pueda conservar la rodilla, la infección sea alta , no existan posibilidades de
rehabilitación o falle la amputación infracondílea. El muñón se construye con
dos colgajos simétricos. Cuando falle la amputación supracondílea y sea
necesaria una amputación más alta se puede optar por la desarticulación de la
cadera, la cual prácticamente condenará al paciente a la invalidez más absoluta.
Amputación en guillotina
Indicada cuando la infección abarca
amplias estructuras del pie con progresión extensa a través de las vainas
tendinosas de la pierna.
Consiste en una sección por encima de
los maléolos y perpendicular al eje de la pierna, de la piel, tejidos blandos y
huesos. Una vez controlada la infección se procede a realizar, en un segundo
tiempo, una amputación estandarizada.
Complicaciones
La amputación es una intervención
compleja, cuyas complicaciones constituyen a menudo el fracaso de la
intervención y repercusiones sistémicas graves. Las principales son:
El hematoma, cuyas consecuencias son el
incremento de la presión interna del muñón, la isquemia secundaria y la
infección.
- La infección, que es una complicación
muy grave y que en la mayor parte de los casos hace fracasar la amputación y
deteriora gravemente la situación general del enfermo.
Generalmente, se manifiesta en forma de
dolor en el muñón y suele ir acompañada por fiebre y leucocitosis. Cuando estos
signos son inequívocos hay que adoptar una actitud decidida en cuanto a
realizar la reintervención, ya que retardarla supone la extensión de los
tejidos necrosados y la difusión de la infección, que en el caso de que esté
causada por gérmenes anaerobios, es de una elevada toxicidad sistémica.
Fracaso en la cicatrización como
consecuencia de una inadecuada elección del nivel de amputación.
Son heridas que, en el curso del
postoperatorio, presentan necrosis marginales en los bordes cutáneos y escaras.
Éstas, si presentan signos inflamatorios evidentes, deben resecarse para evitar
su progresión y únicamente puede adoptarse un criterio expectante si
espontáneamente se advierte un inicio de separación entre el tejido necrótico y
el sano.
- Percepción de la extremidad amputada —
síndrome del "miembro fantasma"— que consiste en la sensación
expresada por el paciente de seguir percibiendo físicamente no sólo la parte de
extremidad amputada, sino además con la sintomatología del dolor isquémico
pre-operatorio. Se advierte con mayor frecuencia en las amputaciones
supracondíleas.
- Contractura en flexión de la articulación de
la rodilla o cadera por dolor en el muñón.
Esta cirugía se realiza en pocos casos en
estos pacientes de riesgo. La frecuencia elevada de arteriopatías graves en
estos enfermos tiende a disminuir en gran medida el porcentaje de éxito.
Además, existe un riesgo de agravamiento de la pérdida de sustancia si fracasa.
Por tanto, la cirugía reconstructora se emplea sobre todo en pacientes jóvenes
con un buen estado vascular distal o en los que se han sometido a una
revascularización y en aquellos que puede esperarse una cicatrización
satisfactoria. Por tanto, conviene ofrecerles una información clara y completa
en cuanto a los riesgos y beneficios previsibles.
Se pueden utilizar todas las técnicas de
la cirugía reconstructora, desde el simple injerto de piel al colgajo libre,
pasando por los colgajos locorregionales. Sin embargo, se describirán aquí sólo
las técnicas utilizadas en la práctica habitual. Siempre se preceden de una
primera intervención de desbridamiento quirúrgico, con toma de muestras
bacteriológicas de forma sistemática. La técnica apropiada se define en función
de la etiología, de la localización, del tamaño y de la profundidad de la
pérdida de sustancia, así como de las características del paciente, sobre todo
de su estado vascular.
Si es posible, conviene dar prioridad a
las técnicas que permiten recuperar una sensibilidad de protección. También hay
que pensar en las posibilidades posteriores si se produce una recidiva o un
fracaso (pensar en el «corte siguiente») y, en especial, no eliminar la
posibilidad de una amputación, sobre todo transtibial, para la que se usan los
colgajos de pierna. A continuación se describirán las posibilidades de
reconstrucción del pie, según Colen y Uroskie [Colen, 2006], que se divide en
cuatro partes:
• el tobillo, la parte dorsal del pie
y la región del tendón de Aquiles;
• la parte anterior de la planta;
• la parte posterior de la planta;
• el talón.
Cobertura del tobillo, de la parte
dorsal del pie y de la región del tendón de Aquiles
En la mayor parte de los casos, las
pérdidas de sustancia de esta zona pueden tratarse mediante un injerto
dermoepidérmico de espesor delgado después de la granulación del lecho, que
debe estar bien vascularizado.
Esta granulación se puede obtener antes
mediante el uso de un apósito con presión negativa [Andros, 2006]. Este tipo de
apósito puede utilizarse en otras regiones del pie, pero en menos casos.
En las grandes pérdidas de sustancia con
exposición tendinosa u ósea, suele estar indicado un colgajo de cobertura. Sin
embargo, en estos pacientes que suelen tener enfermedades médicas graves
asociadas, es preferible la escisión de un tendón desprovisto de su peritendón
asociada a un injerto cutáneo, en lugar de realizar uno de los colgajos que se
detallan a continuación.
Este colgajo se utiliza en traumatología
para cubrir el talón y la región del tendón de Aquiles. También puede cubrir la
parte anterior del tobillo y los maléolos. En los pacientes diabéticos, en los
que los fracasos son frecuentes, plantea el problema de que secciona el colgajo
posterior de una posible amputación transtibial. Por tanto, un fracaso
obligaría a realizar una amputación más proximal, de modo que se utiliza en muy
pocos casos.
Esto también es válido para los otros
colgajos fasciocutáneos de la pierna.
Los colgajos siguientes son poco fiables
en pacientes con alteraciones vasculares, por lo que se utilizan poco en la
práctica habitual:
• colgajo muscular de abductor del
primer dedo, asociado en ocasiones al flexor corto del primer dedo para cubrir
las pequeñas pérdidas de sustancia de las partes anterior y medial del tobillo
[Ger, 1976];
• colgajo muscular de extensor corto
de los dedos, cuyas cuatro digitaciones, que son delgadas y cortas, permiten
cubrir en pacientes adultos lesiones de alrededor de 4,5 × 6 cm situadas sobre
los maléolos o en la parte anterior del tobillo [Leitner, 1985];
• colgajo supramaleolar lateral
[Masquelet, 1988], que es un gran colgajo fasciocutáneo (de hasta 20 × 9 cm),
cuyo fin es cubrir las pérdidas de sustancia del maléolo lateral y la parte
proximal del dorso del pie, pero su uso sigue siendo excepcional en los
pacientes diabéticos.
Cobertura de la parte anterior de la
planta
Las lesiones del tercio anterior de la
planta son muy frecuentes, en especial sobre las cabezas de los metatarsianos.
En la mayoría de las ocasiones se utilizan colgajos locales para rellenar las
pérdidas de sustancia profundas.
Figura 10: Colgajo neurovascular de dedo del pie.
A. Cara plantar, mal perforante sobre la cabeza del tercer metatarsiano con
artrosis metatarsofalángica y necrosis parcial (mitad medial del tercer dedo
del pie). 1. Mal perforante plantar.
B. Cara dorsal. 1. Necrosis.
C. Amputación parcial del tercer dedo del pie con conservación de la mitad
sana.
D. Utilización de la parte
sana para cubrir el mal perforante plantar.
Tomado de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE DIABÉTICO 2010 Elsevier
Masson
Se debe pensar en ellos de forma
sistemática en caso de amputación digital, porque la cara sana de un dedo se
puede utilizar para cubrir una pérdida de sustancia en los puntos de apoyo
sobre las cabezas de los metatarsianos. Se basan en el pedículo colateral
correspondiente, que debe respetarse manteniéndose en contacto con el hueso.
Algunos autores [Morain, 1984] sacrifican un dedo con el fin de levantar un
colgajo neurovascular de pulpa de dedo basado en sus dos pedículos colaterales
para cubrir una herida de la cabeza del metatarsiano correspondiente y otros
[Buncke, 1980. Colen, 1984] utilizan la cara lateral del primer dedo en isla
neurovascular sin sacrificar hueso, cerrando o injertando la zona donante. Sin
embargo, parece difícil plantear el sacrificio de un dedo sano (en especial el
primero) para cubrir una pérdida de sustancia en este tipo de paciente.
Colgajos de pedículo subcutáneo
avanzados en V-Y [Colen, 1988]
Figura 11: Colgajo con pedículo
subcutáneo en V-Y. 1. Piel; 2. cierre de la V en Y; 3. plano adiposo, 4.
fascia. Flecha: vector de translación. Tomado
de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE DIABÉTICO 2010 Elsevier Masson
Son los más utilizados, junto con los
colgajos de dedo. Existe un gran número de perforantes verticales en la planta,
que permiten realizar estos colgajos de forma «aleatoria», es decir, sin
centrarlos en un eje vascular específico. Para hacerlos avanzar con facilidad y
estar seguros en el aspecto vascular, conviene avanzar la piel, la grasa y la
fascia de forma conjunta, sin ejercer una tensión excesiva sobre el colgajo.
Cobertura de la parte
media de la planta
El arco lateral, que está sometido a
presiones considerables, debe recubrirse con piel plantar resistente. En las
lesiones pequeñas, puede bastar con un colgajo local de tipo V-Y a partir de la
bóveda (de este modo, las cicatrices no están sometidas a carga). Si la pérdida
de sustancia es mayor, se debe plantear un colgajo de rotación basado en el
plexo plantar subcutáneo o en la arteria plantar medial.
La bóveda plantar, que es una zona que no
soporta carga, se recubre con facilidad mediante un injerto de piel de espesor
delgado.
Esta región representa la mayor dificultad
para el cirujano plástico a la hora de cubrir las pérdidas de sustancia del
pie, porque el fracaso suele culminar en una amputación transtibial. Esto
explica también la utilización preferente, aunque excepcional, de un colgajo
libre en esta región. Hay que señalar que muchos autores [Stevenson, 1986. May,
1985] han demostrado que la presencia de sensibilidad no es obligatoria para
conservar la función del talón y que no correlacionaba con la tasa de éxito
[Colen, 1990].
Colgajo de rotación prefascial de
pedículo interno
Figura 12: Colgajo prefascial de rotación con pedículo medial.
A. 1. Maléolo lateral; 2.
zona no de apoyo de la bóveda plantar; 3. pérdida de sustancia del talón; 4.
diseño del colgajo.
B. 1. Ramo cutáneo del nervio plantar lateral; 2. ramo cutáneo del nervio
plantar medial; 3. plexo plantar proximal subcutáneo; 4. músculo abductor del
dedo gordo; 5. músculo abductor del quinto dedo.
C. 1. zona no de apoyo que
debe injertarse. Tomado de TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL PIE DIABÉTICO 2010 Elsevier Masson
Las pequeñas pérdidas de sustancia (menos
de 6 cm) del talón en una zona de apoyo pueden cubrirse con este colgajo
descrito por Hidalgo y Shaw [Hidalgo,
1986, Hidalgo , 1986] y vascularizado por el plexo plantar
medial subcutáneo. Está inervado por el ramo calcáneo medial del nervio tibial
y, de forma accesoria, por los ramos cutáneos procedentes de los nervios
plantares medial y lateral. Para no correr el riesgo de lesionar uno de los
nervios, la incisión distal debe situarse al menos a 3 cm de las cabezas de los
metatarsianos y no se realiza ninguna incisión en el territorio del nervio
calcáneo medial. Se comienza por la incisión del borde lateral del colgajo, que
se levanta a ras del músculo abductor del quinto dedo. En la unión entre el
músculo y la fascia plantar, es posible identificar y disecar el ramo cutáneo
del nervio plantar medial, que se sitúa entre la fascia y el músculo abductor
del primer dedo. A continuación, el colgajo se levanta de distal a proximal a
ras de la fascia. El cierre provoca un defecto cutáneo en una zona que no es de
apoyo y que se rellena con un injerto de piel de espesor delgado. La reanudación
del apoyo no comienza antes de 4-6 semanas.
En los pacientes con múltiples patologías,
en quienes la realización de un colgajo libre es imposible, se puede asociar a
este colgajo de rotación una calcanectomía parcial para cubrir pérdidas de
sustancia más extensas.
Colgajo plantar medial en isla
neurovascular [Baker, 1990. Shanahan, 1979]
Se trata de un colgajo cutáneo sensible,
difícil desde el punto de vista técnico. Se levanta en isla neurovascular sobre
los vasos y los nervios plantares mediales. Se deben disociar los ramos del
nervio plantar medial para conservar la sensibilidad del primer dedo. Su paleta
cutánea se sitúa en la zona que no soporta carga de la bóveda plantar, por detrás
de la cabeza del primer metatarsiano. Dado que su arco de rotación es limitado,
permite cubrir sobre todo la zona de carga del talón.
Siempre plantea el problema de seccionar
el colgajo posterior de una amputación transtibial.
En la Figura 13 se muestra un esquema resumen de las distintas
posibilidades de cobertura de la planta en su conjunto.
Conclusiones
El cirujano debe hacer todos los esfuerzos
diagnósticos y terapéuticos médico-quirúrgicos para lograr preservar el pie. En
casos de isquemia (ausencia de pulsos palpables) debe intentarse la
revascularización ya que, en términos generales, el riesgo quirúrgico en una
revascularización es similar al de una amputación alta y los resultados muy diferentes. Si el problema
es infeccioso, la debridación y los cuidados locales son básicos para tratar de
conservar la extremidad y sólo ante la falla de todas las medidas o si la vida
del paciente está en peligro por sepsis se efectúa una amputación mayor. Una
vez que el pie esté perdido, el cirujano debe esforzarse por salvar la rodilla,
pues es la clave para que el enfermo se rehabilite con una prótesis más liviana y requiera menos gasto
energético para desplazarse
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