Antisépticos

 

Antisépticos

 

Los antisépticos son medicamentos tópicos que permiten la destrucción sistemática de los gérmenes patógenos contaminantes de los tejidos vivos. La elección de un antiséptico depende de su actividad antimicrobiana, de su forma de presentación y de su tolerabilidad. En general es preferible utilizar antisépticos de amplio espectro (compuestos yodados, clorhexidina).

En determinadas circunstancias, se recomienda el uso de antisépticos sobre piel sana para el lavado de las manos (contacto con personas con una inmunodepresión importante, prevención de infecciones nosocomiales transmisibles a través de las manos, antes de la colocación de guantes estériles, en caso de intervenciones en contacto con sangre). Cuando no se dispone de datos fiables, y en piel lesionada, su utilización debe limitarse a las quemaduras y a las dermatosis ampollosas extensas.

Los antisépticos son antimicrobianos de acción rápida, aunque breve e inespecífica. Tanto su espectro de acción como sus efectos indeseables varían según las diferentes familias. Las dos moléculas más adecuadas para la antisepsia de la piel sana o intacta son la clorhexidina y la povidona yodada. Por lo que se refiere a la antisepsia de piel lesionada, la eficacia de los antisépticos está mal documentada y posiblemente se limite a las dermatosis ampollosas o a las quemaduras extensas.

 

 Definición

La antisepsia consiste en la puesta en práctica de los medios físicos o químicos que permiten luchar contra las Infecciones mediante la destrucción sistemática de los gérmenes patógenos que contaminen los tejidos vivos. El resultado es transitorio y se limita a combatir los microorganismos y/o virus presentes en ese preciso momento  (Afnor, 1981).  Los antisépticos son los productos que se utilizan para efectuar la antisepsia. En la actualidad, estos productos han obtenido la autorización de comercialización para las siguientes indicaciones: heridas y quemaduras superficiales de extensión limitada, tratamiento de apoyo de las afecciones cutáneas (y de las mucosas) inicialmente bacterianas o susceptibles de sobre infectarse, antisepsia de las manos del personal sanitario, antisepsia quirúrgica (manos del cirujano, piel expuesta en el campo operatorio), antisepsia de los grandes quemados, de las dermatosis ampollosas. Algunos  productos tienen Indicaciones  específicas: alcohol, para la preparación de la piel previa a una inyección o punción cutánea; apósitos, para la protección antibacteriana de pequeñas heridas y quemaduras superficiales; ciertos jabones, para la higiene antibacteriana (no bactericida), para la antisepsia de heridas quirúrgicas e irrigación de cavidades internas.

Los antisépticos responden a las normas de la farmacopea o a las establecidas en cada país. (AFNOR, 1981)  Así, según sus propiedades, los antisépticos se pueden clasificar en bactericidas, virucidas y fungicidas. Estas normas se basan en evaluaciones in vitro o sobre piel sana. A modo de ejemplo, la actividad bactericida in vitro de un antiséptico se define según la  concentración mínima de un producto que, después de un contacto de 5 minutos, reduce en un factor de 10/3 la cantidad de bacterias provenientes de cinco cepas diferentes.

Los antisépticos se utilizan regularmente para los cuidados cutáneos. Resulta útil pues, determinar el uso adecuado de los mismos. Pertenecen a la familia de los biocidas que, además de los antisépticos, incluye conservantes y desinfectantes.

 

 

Actividad antimicrobiana de  los antisépticos

Actualmente se dispone de numerosos antisépticos, que se enumeran en el cuadro I. Existen diferentes formas de presentación: soluciones, jabones, pomadas, etc. Cada uno posee características antimicrobianas propias. La actividad antimicrobiana de los principales antisépticos se resume en el cuadro II. La elección de un antiséptico depende de su actividad, de su forma de presentación y de su tolerabilidad. (Vaillant, 2005). El espectro de acción es propio de cada familia de antisépticos y puede incluir bacterias, hongos, esporas, virus y parásitos. Casi todos los antisépticos tienen una actividad insignificante sobre los priones (Fleurette, 1995. McDonnell, 1999. Paul, 1995).

 

 

Tanto el tiempo de latencia como el efecto residual después de su aplicación varían de un antiséptico a otro.

 

 

 

Es necesario distinguir la antisepsia de la asepsia, de la desinfección y de la esterilización (Fleurette, 1999). La asepsia consiste en un conjunto de medidas fisicoquímicas destinadas a prevenir el aporte exógeno de microorganismos.

La desinfección es la destrucción de microorganismos presentes en superficies inertes (material y local de uso médico). Por definición, la desaparición de los microorganismos después de la esterilización se mantiene en el tiempo. Los antibióticos también pueden ser utilizados localmente, pero su acción es más precisa y menos agresiva para la pared celular, como cuando por ejemplo inhiben algunas enzimas bacterianas  (Vaillant, 2005).

Los antisépticos pueden lograr la desaparición de los agentes infecciosos sobre los que son activos (actividad denominada bactericida, viricida, etc.) o simplemente inhibir su crecimiento (actividad denominada bacteriostática, virustática, etc.). La Agence Francaise de Normalisation (AFNOR) ha tipificado la actividad de los antisépticos sobre los distintos tipos de microorganismos. Así, se dice que un antiséptico es bactericida cuando reduce in vitro la cantidad inicial de cinco cepas determinadas de bacterias en un factor de 105 tras un tiempo de contacto de 5 minutos. La actividad de los antisépticos disminuye en presencia de materias orgánicas (sangre, suero, pus). Conocer esta limitación resulta fundamental para comprender la actividad de los antisépticos in vivo. Algunos microorganismos (McDonnell, 1999) pueden desarrollar una resistencia natural o adquirida a los antisépticos, y determinadas bacterias son a la vez resistentes a antibióticos y a antisépticos (Russel, 2000). Con frecuencia, los antisépticos están presentes como conservantes en tópicos o cosméticos (dentífricos, desodorantes, etc.). Pueden tener efectos secundarios y, por lo tanto, se califican como «excipientes de efecto notorio». La caducidad de un antiséptico después de abrir el frasco es bastante rápida, por lo que las presentaciones monodosis resultan más prácticas. Por último, la acción antiséptica de algunos colorantes es nula (por ejemplo, la eosina) salvo cuando se utilizan en solución alcohólica, en cuyo caso es el alcohol el que ejerce su efecto.

 

 Principales familias, moléculas y especialidades antisépticas

Cuadro III. Principales asociaciones medicamentosas  que contienen antisépticos.

Clorhexidina	Clorhexidina  más  benzalconio	Amonios cuaternarios	Derivados anionicos	Triclocarbano	Hexamidina	Yodo	Peróxido de hidrogeno
Clorhexidina, cloruro  de benzalconio, alcohol bencílico, solución para aplicación local. Clorhexidina alcohólica coloreada, solución para aplicación local. Clorhexidina  alcohólica, solución para aplicación cutánea. Clorhexidina acuosa solución para aplicación local Gluconato de clorhexidina solución para aplicación local Sulfanilamida, polvo paro aplicación local Clorhexidina tensoactivo solución para aplicación local Clorhexidina  alcohol  solución alcohólica para aplicación local Digluconato de clorhexidina, solución para aplicación local Clorhexidina peróxido     de hidrógeno, solución para aplicación local	Cloruro de  benzalconio, digluconato de clorhexidina solución para aplicación cutánea. Mercurobutol laurilsulfato sódico, solución espumosa o pulverizador	Cetrimida alcohólico  solución para aplicación cutánea aplicación local y en compresas impregnadas. Dapabutan  lopobutan solución para aplicación local	Poloxamero solución para aplicación local. Oxiquinolina ,laurilsulfato sódico, ácido acetil salicílico, acido tartico, propionato de sodio, jabón	Polvo para aplicación cutánea. Triclocarban, alkyldimetil-carboximetilamina, palmitato de trietalonamina y de aminoácidos, solución para aplicación cutánea y local	Solución para aplicación  cutánea, local y pulverizaciones cutáneas. Hexamidina transcutanea  solución para aplicación local	Povidona yodada, compresas impregnadas y gel para aplicación cutánea. Povidona yodada alcohólica solución para aplicación cutánea. Povidona yodada dérmica solución para aplicación local. Povidona yodada tul apósito terapéutico. Povidona yodada solución  dérmica, solución para aplicación cutánea.	Solución para  aplicación cutánea.  Agua oxigenada estabilizada solución para aplicación local.
Hipoclorito de sodio	Organomercuriales	Sales de cobre o de zinc	Colorantes	Parahidroxibenzoato de benzoilo	Permanganato de potasio	Etanol	Otros
Hipoclorito de sodio cloruro de sodio en solución acuosa, solución para aplicación local. Solución concentrada de hipoclorito de sodio estabilizado, solución para aplicación local	Tiomersal, lidocaína, fenilefrina solución para aplicación cutánea. Merbromina compresas impregnadas.	Sulfato de cobre,  ácido cítrico comprimido efervescente para aplicación local. Sulfato de cobre y de cinc, barra acida. Sulfato de  cobre y de cinc, solución para aplicación local.	Oxiquinolina, acriflavina solución para aplicación local. Eosina acuosa disodica solución para aplicación local	Ácido Parahidroxibenzoico ( esteres) óxido de cinc Polvo para aplicación cutánea	Comprimidos para solución oral	Alcohol etílico a 70 grados compresas impregnadas	Aloes capensis  solución para aplicación cutánea. Etilsulfato de mecetronio, alcohol propílico e isopropilico, solución para aplicación local.

 

Cuadro IV. Actividad antimicrobiana de los principales antisépticos.

Productos	Modo  de acción	Espectro	Utilización	inconvenientes
Alcohol	Desnaturalización proteica	Bactericida Acción lenta  sobre las micobacterias Virucida (VIH) Inactivo sobre el virus de hepatitis B y las esporas	Desinfección cutánea rápida pero debido a su  inactividad sobre las esporas se usa  preferentemente un producto yodado antes de aplicar una inyección intramuscular	Sequedad cutánea
Derivados clorados	Desnaturalización proteica	Bactericida Esporicida Fungicida Virusida (VIH, Hepatitis B)	Rápidamente bactericida a bajas concentraciones. Para ser eficaces  sobre micobacterias, esporas y hongos es necesario aumentar la concentración y prolongar el tiempo de contacto	Irritantes
Derivados yodados	Desnaturalización proteica	Potentes y veloces bactericidas, incluso sobre el bacilo de  la tuberculosis, esporicidas, fungicidas y virucidas sobre la mayoría de los virus (VIH) con concentraciones de yodo <= 1%	Actividad disminuida por la presencia de materia orgánica	Irritantes, alergizantes. Riesgo de manifestaciones  sistémicas en el RN
Clorhexidina	Precipitación de proteínas y ácidos nucleicos	Antibacteriano de amplio espectro: Acción reducida sobre enterococos y bacilo de la tuberculosis, Acción variable sobre el bacilo piocianico,  los proteus y la Serratia.	Actividad disminuida por la presencia de materia orgánica	Raras alergias de contacto.
Agua Oxigenada	Interacción con las proteínas	Bacteriostatico Poca actividad sobre esporas y hongos Virucida	Rapidez importante sobre el VIH
Amonios cuaternarios	Destrucción de membrana citoplasmática Desnaturalización proteica	Levemente bactericidas: Mas  activos sobre bacterias Gram positivas que sobre las Gram negativas	Actividad disminuida por la presencia de materia  orgánica. Acción detergente	Alergizante Numerosas incompatibilidades
Carbanilidas (Triclocarbano)	Detergentes	Bacteriostaticos sobre los bacilos Gram positivos	Acción detergente	Raras alergias
Derivados mercuriales		Bacteriostaticos, fungistaticos	Actividad disminuida por la presencia de materia orgánica	Irritantes, alergizantes
Colorantes Hexamidina		Bacteriostaticos Activos sobre cocos Gram positivos y sobre Candida  Albicans	Actividad antibacteriana reducida

 

 

Ácidos

Los ácidos se caracterizan por la presencia de la función carboxílica COOH. El más utilizado para la antisepsia en dermatología es el ácido bórico. Los ácidos acético, benzoico, láctico y tártrico entran en la composición de tópicos y preparaciones en calidad de conservantes, aunque también están presentes en algunas especialidades antisépticas. Su espectro de acción incluye bacterias gramnegativas y, en menor medida, bacterias grampositivas y hongos. Los ácidos son bacteriostáticos y fungistáticos, pero el uso de un antiséptico ácido favorece el desarrollo de Candida albicans. Las micobacterias, las esporas y la mayoría de los virus son resistentes a los ácidos. Por lo tanto, la actividad antiséptica global de los ácidos es escasa. Sus efectos secundarios son esencialmente locales. Si tenemos en cuenta las concentraciones utilizadas (del 0,5-5%), la causticidad es infrecuente. Un aclarado minucioso reduce todavía más este riesgo.

 

Ácido bórico y borato de sodio (bórax)

En dermatología, se utilizan sobre todo en el «agua boricada» (solución acuosa de ácido bórico al 3%) para reducir la colonización de las heridas crónicas por Pseudomonas aeruginosa. Su interés clínico no ha sido demostrado. No se puede ignorar la toxicidad general (posiblemente mortal), renal, neurológica y/o digestiva del ácido bórico y de sus derivados tras aplicaciones repetidas sobre una piel lesionada (Domart, 1992. Gillet, 1993) El eccema de contacto

 

Alcoholes

Los alcoholes son moléculas orgánicas que contienen el radical hidroxilo OH. Se pueden utilizar como solventes de otros antisépticos con los que son sinérgicos y también como conservantes. Las moléculas utilizadas en dermatología son el alcohol etílico (etanol) y el alcohol bencílico. Los dos son excipientes con efecto notorio. La actividad antiséptica de los alcoholes se basa en la desnaturalización de las proteínas y en la disolución de las membranas lipídicas de los microorganismos en presencia de agua. Los alcoholes tienen un efecto bactericida, fungicida y viricida muy rápido. Su espectro también incluye las micobacterias. Las esporas, en cambio, son insensibles al alcohol y pueden contaminar soluciones antisépticas alcohólicas. Su actividad sobre los priones parece ser nula. El efecto residual de los alcoholes es breve.

 

Alcohol etílico

La concentración óptima del alcohol etílico para la antisepsia es del 70%. Toda concentración inferior al 30% es inactiva. El alcohol etílico aplicado antes de una extracción de sangre o de una inyección es un antiséptico cutáneo excelente y rápido (<1 minuto). El principal inconveniente de su uso es la sequedad cutánea que provoca por disolución de los lípidos epidérmicos. No se recomienda la aplicación de alcohol sobre mucosas, cerca de los ojos o en una piel lesionada debido a su causticidad. Tampoco se aconseja en prematuros ni en jóvenes lactantes. A esta edad, se han descrito intoxicaciones etílicas y necrosis cutáneas, en ocasiones hemorrágicas (Harpin, 1992. Plantin, 1990). El alcohol etílico modificado para uso médico contiene un 0,2% de alcanfor y está teñido de amarillo por la tartrazina. La actividad antimicrobiana de los derivados yodados y de la clorhexidina aumenta en solución alcohólica.

 

Alcohol bencílico

Es un alcohol aromático. Está presente en una solución para aplicación local, asociado a la clorhexidina y al cloruro de benzalconio, y como conservante en numerosos tópicos.

 

Aldehídos

El formaldehído y el glutaraldehído han sido utilizados en el pasado para la antisepsia de la piel. Su espectro es amplio y su actividad, rápida y prolongada. Sin embargo, provocan dermitis irritativas y eccemas frecuentes, por lo que hoy en día sólo se utilizan para la desinfección.

 

Amonios cuaternarios

Los amonios cuaternarios se caracterizan por su bipolaridad y por su carácter tensioactivo (agente espumante). Los más utilizados como antisépticos en dermatología son el cloruro de benzalconio (excipiente de efecto notorio), el cloruro de miristalconio y la cetrimida (mezcla de bromuro de cetrimonio y de dodecil-trimetil-amonio).

Están comercializados en forma de soluciones acuosas o alcohólicas y de cremas con una concentración aproximada del 0,5%. Su actividad antimicrobiana se basa en la existencia de un polo catiónico que favorece la adsorción de los microorganismos en la superficie negativa.

Esta adsorción provoca lesiones irreversibles en las membranas. Los amonios cuaternarios son más activos sobre las bacterias grampositivas que sobre las gramnegativas. Son bacteriostáticos y fungistáticos. Su actividad sobre las micobacterias, las esporas y casi todos los virus es prácticamente nula, pero el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sí es sensible. Así pues, su espectro es restringido y además se han descrito resistencias adquiridas en algunos bacilos gramnegativos, así como en cepas de estafilococos resistentes a la meticilina. Pseudomonas son contaminantes bastante frecuentes. Los amonios cuaternarios son detergentes y pueden producir necrosis epiteliales cuando se aplican en altas concentraciones sobre las mucosas o la piel. En algunas ocasiones, provocan una hipersensibilidad de tipo I, con riesgo de shock anafiláctico cuando se aplica una anestesia general que utilice un curarizante que también posea una estructura de tipo amonio cuaternario (Weston, 1994). Los amonios cuaternarios son sinérgicos con la clorhexidina y con los alcoholes, pero en cambio son incompatibles con los jabones aniónicos y con muchos otros antisépticos. Su efecto disminuye en presencia de materias orgánicas, hecho éste que reduce aún más su interés. No obstante, existen muchas especialidades en el comercio pertenecientes a diferentes gamas. También se utilizan en estomatología para el tratamiento de las aftas, aunque su eficacia no ha sido demostrada.

 

Clorhexidina

La clorhexidina es una biguanida que se utiliza como antiséptico en forma de sales (gluconato o digluconato) en solución acuosa o hidroalcohólica, en una concentración del 0,05% para desinfectar heridas y hasta del 4% para la antisepsia preoperatoria de la zona que se va a intervenir quirúrgicamente (Atiyeh, 2009). La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se basa sobre todo en su carácter catiónico, que altera las membranas microbianas. La clorhexidina actúa con rapidez sobre la mayoría de las bacterias y casi siempre tiene una acción bactericida con un efecto residual considerable. Sin embargo, su actividad es mediocre frente a algunos bacilos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa. No es activa sobre todos los virus, pero sí es viricida para el VIH. Posee una acción micobacteriostática y es poco activa sobre las esporas. Se han descrito casos de resistencias adquiridas en ciertas cepas de bacilos gramnegativos y de estafilococos. La actividad de la clorhexidina disminuye en presencia de materias orgánicas.

Su tolerabilidad cutánea suele ser buena, pero se han descrito (Fisher, 1989. Okano, 1989. Snellman, 1999) casos de urticaria e incluso de shock anafiláctico tras su aplicación sobre mucosas o piel lesionada. Recientemente se ha registrado (Autegarden, 1999) un caso de shock tras la aplicación de clorhexidina en piel sana. El eccema de contacto no es infrecuente (Knudsen, 1991. Osmundsen, 1982). No se recomienda su aplicación cerca de la conjuntiva, ni tampoco en el conducto auditivo externo si se desconoce el grado de integridad del tímpano. Se han descrito casos de sordera irreversible en portadores de una perforación timpánica. También se ha observado en algunas ocasiones una coloración parda de los dientes y de la lengua, aunque reversible. En caso de ingestión, se produce una toxicidad general con necrosis de las mucosas digestivas, hepatitis y hemólisis. La clorhexidina se puede asociar a los alcoholes y a los amonios cuaternarios. La clorhexidina acuosa puede utilizarse en el recién nacido (Cowen, 1979) y en la mujer embarazada. Gracias a su amplio espectro y a su buena tolerabilidad, la clorhexidina es uno de los principales antisépticos en dermatología.

La concentración necesaria para una correcta antisepsia cutánea es del 0,5%. También se utiliza ampliamente en estomatología, en forma de solución como colutorio o pasta gingival, para retrasar la formación de la placa dental. Las especialidades que incluyen clorhexidina son muy numerosas. Debe conservarse a temperatura ambiente y protegida de la luz. Debido a la frecuente contaminación de los frascos de clorhexidina acuosa, se recomiendan las soluciones hidroalcohólicas o las preparaciones monodosis cuando se tolera mal la presencia de alcohol (mucosas, heridas).

Un reciente metaanálisis que compara la eficacia de la clorhexidina y de la povidona yodada para prevenir la infección de las zonas operadas en una cirugía «sucia» (sobre todo por la flora digestiva) gracias a la antisepsia preoperatoria arroja un mejor resultado con la clorhexidina (5,7% frente al 7,9%, cociente de posibilidades [OR]: 0,68, intervalo de confianza 0,50-0,94) (Noorani, 2010). Aunque la cirugía dermatológica se considera «limpia», el riesgo de infección postoperatoria es más bajo (2-3%) y la conveniencia de aplicar un antiséptico no ha sido demostrada, el uso de clorhexidina forma parte de los procedimientos habituales. Otro metaanálisis ha estudiado la eficacia de la ducha y del baño con clorhexidina frente a placebo o abstención, sin que se haya observado una reducción del riesgo de infección de la zona intervenida (Webster, 2007).

 

Hexamidina

La hexamidina es una diamidina aromática que se utiliza para la antisepsia en solución hidroalcohólica o acuosa (menos estable que la precedente) en una concentración del 0,10% o del 0,15%. En su mecanismo de acción antimicrobiana probablemente intervengan la reducción de la síntesis proteica y del metabolismo oxidativo, así como la alteración de las membranas celulares microbianas. El espectro de la hexamidina es estrecho e incluye sobre todo bacterias grampositivas, sobre las que posee acción bacteriostática. Se han descrito resistencias adquiridas en el caso del estafilococo. Las esporas y las micobacterias presentan una resistencia natural; tampoco son sensibles todos los virus. Aunque su efecto residual es bueno, su período de latencia es superior a 5 minutos, lo que en la práctica dificulta su uso para la antisepsia de la piel sana. Según una encuesta realizada en Francia durante el año 2003 entre más de 700 dermatólogos (Caumes, 2006), todavía se seguía utilizando ampliamente en esta indicación (37% antes de la clorhexidina, 28%). Los dermatólogos conocen bien el efecto de esta molécula, que provoca un eccema de contacto muy particular por su intensidad y rápida difusión más allá de las zonas de aplicación (Revuz, 1984). No se recomienda aplicarla sobre mucosas. En solución alcohólica es bactericida.

 

Hexetidina

La hexetidina es una hexahidropirimidina que se utiliza en una concentración del 0,1-0,2%. Es bactericida para varias especies aerobias y anaerobias de la flora bucodental, que son sus principales dianas. La hexetidina es poco activa sobre las levaduras. Su tolerabilidad mucosa y cutánea es buena. El eccema de contacto es excepcional (Merk, 1982).

La hexetidina puede alterar de forma temporal el gusto y el olfato. Es incompatible con los antisépticos oxidantes. Las presentaciones disponibles en el comercio se utilizan en estomatología en forma de colutorios o de gel gingival. No se ha demostrado la eficacia de la hexetidina en la higiene de la cavidad bucal ni en el tratamiento de las aftas.

 

Yodo y derivados yodados

El yodo es un oxidante muy potente, activo en forma libre (Atyeh, 2009) y un excelente antiséptico bactericida en forma de solución alcohólica al 2-2,5%. No se conocen bien los mecanismos que intervienen en su rápida actividad anti infecciosa, relacionados con alteraciones enzimáticas de las cadenas respiratorias y de los ácidos nucleicos. Su espectro de actividad es muy amplio e incluye las bacterias grampositivas y gramnegativas, las micobacterias, los hongos, las esporas y los virus. Su eficacia parece persistir frente a bacterias multirresistentes (Kunisada, 1997). La actividad antiséptica es bastante breve y disminuye en presencia de materias orgánicas. El yodo carece de eficacia frente a los priones. El uso del yodo está limitado por su mala tolerabilidad cutánea y mucosa (dermatitis cáustica) cuando las aplicaciones son repetidas. Los eccemas de contacto son poco frecuentes; la hipersensibilidad de tipo I (Waran, 1995) y la foto sensibilidad no son habituales. Cabe señalar, por último, un riesgo de toxicidad general. El uso del yodo y de sus derivados está contraindicado en la mujer embarazada, durante el período de lactancia, en el prematuro, en el recién nacido y en el joven lactante por el riesgo de hipotiroidismo infantil (Smerdely, 1989). En casos excepcionales, se puede producir una intoxicación aguda tras una absorción percutánea importante, que se manifiesta por una insuficiencia renal aguda con acidosis metabólica (Pietsch, 1976). El yodo y sus derivados son incompatibles con los mercuriales (riesgo de necrosis cutánea o mucosa) y con el peróxido de hidrógeno. Se deben conservar protegidos de la luz y lejos de una fuente de calor.

 

Alcohol yodado

Hoy en día, no es frecuente el uso en dermatología de yodo al 1-2% en alcohol etílico.

 

Polivinilpirrolidona yodada (o povidona yodada)

Es el principal yodóforo de la farmacopea en países de nuestro entorno. El yodóforo está compuesto por un complejo de yodo y un vehículo, que en este caso es la povidona. La povidona yodada se utiliza en solución del 1-10%. Es menos irritante que el alcohol yodado. Está comercializado y constituye un antiséptico fundamental para los dermatólogos. Conviene recordar que no existe una «alergia cruzada» entre hipersensibilidad inmediata tras la inyección de yodo para una prueba radiológica y eccema tras aplicación cutánea de povidona yodada. En este último caso, la povidona (Ancona, 1985) suele ser la causante del eccema.

 

Laurilsulfato de sodio

Es un surfactante aniónico. Su actividad antiséptica es escasa y se utiliza poco en dermatología. Está presente en numerosos tópicos como emulsificante y detergente. Es un producto irritante.

 

Metales

Los metales pesados son antiguos antisépticos cuyo empleo está restringido desde hace algunos años (salvo en el caso de la plata para heridas muy contaminadas).

 

Derivados mercuriales

La merbromina (o mercurocromo), el mercurobotol y el tiomersal son derivados orgánicos del mercurio, débilmente (y lentamente) bactericidas y fungistáticos. Los mercuriales son inactivos sobre las micobacterias, esporas y virus. Su actividad antiséptica es escasa y, además, disminuye tras el contacto con materias orgánicas. Tienen una rápida acción cáustica y no deben asociarse a clorhexidina, amonios cuaternarios ni derivados yodados o clorados. Existe un riesgo de hipersensibilidad y de efectos sistémicos (renales, neurológicos) después de aplicaciones repetidas. Los mercuriales no deben utilizarse en lactantes. En la actualidad, sólo existe una especialidad de uso cutáneo: solución acuosa de mercuresceína al 2%.

 

Derivados argénticos

Son bacteriostáticos con una actividad más importante sobre las bacterias gramnegativas que sobre las grampositivas. Asociados a la sulfadiazina, se vuelven bactericidas. Por otra parte, son poco activos sobre los virus y los hongos. Su modo de acción se basa en la inhibición de la replicación del ácido desoxirribonucleico (ADN) microbiano. Los derivados argénticos son incompatibles con los oxidantes. Su tolerabilidad cutánea es buena, pero los pacientes deben saber que la piel puede ennegrecerse tras la exposición a la luz. La argiria es una complicación excepcional (Marshall, 1977). El nitrato de plata en solución acuosa al 0,5-2% posee una actividad antiséptica débil, pero tiñe y mancha los cuartos de baño.

 

Oxidantes clorados

La principal molécula activa perteneciente a esta clase es el ácido hipocloroso, metabolito común a los antisépticos clorados. Su rápida actividad antimicrobiana se basa en la acción sobre las membranas celulares y en la desnaturalización de las enzimas microbianas. Su espectro es amplio e incluye los virus (VIH) y las esporas. Se han descrito, sin embargo, resistencias en algunas cepas bacterianas. La actividad antiséptica aumenta con la concentración del producto clorado. La tolerabilidad cutánea es buena cuando se usa en las concentraciones habituales. En dermatología, el uso de oxidantes clorados está limitado por su marcada inactivación en presencia de materias orgánicas y por su escaso efecto residual. Por lo tanto, la principal indicación de los productos clorados es la desinfección.

 

Hipoclorito de sodio (solución de Dakin)

Se trata de una lejía diluida y neutralizada para uso médico, que no es compatible con los apósitos hidrocelulares, alginatos o hidrofibras. El hipoclorito de sodio puede ser preparado en la farmacia (< 0,5% de cloro activo). También existe una solución de Dakin lista para su uso. El hipoclorito de sodio está disponible en el comercio en solución acuosa al 0,06%. Debe protegerse de la luz y conservarse en un lugar fresco (<5 ◦C). El hipoclorito de sodio a 6◦ clorométricos durante 60 minutos a 20 ◦C parece que puede inactivar los priones. No es frecuente que provoque eccema de contacto (Ng, 1989. Osmundsen, 1978).

 

Oxidantes no clorados no yodados Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada [H2O2])

Su actividad antiséptica está basada en la desnaturalización de las proteínas microbianas. Este efecto es breve y se limita a ciertas bacterias grampositivas (bacteriostático) y a algunos virus (VIH); está inhibido por el contacto con las materias orgánicas, que provoca una efervescencia. Esta última puede ser útil para la limpieza mecánica de una herida o para la hemostasia. El agua oxigenada puede irritar la piel; no se puede aplicar cerca de las conjuntivas y es incompatible con los apósitos hidrocelulares. En el comercio se encuentra disponible en forma de solución acuosa al 3%. Se debe conservar lejos del calor y de la luz y no se puede asociar con otros antisépticos oxidantes.

 

Permanganato de potasio (KMnO4)

Es un antibacteriano de acción rápida pero que carece de actividad sobre los otros microorganismos. Se inactiva por el contacto con materias orgánicas y su efecto residual es escaso. Es de gran causticidad (¡cuidado con las ingestiones accidentales!), por lo que debe ser diluido como mínimo al 1/10.000. La solución final es de color rosa pálido, pero puede dejar manchas difíciles de quitar en el esmalte de la bañera.

 

Derivados fenólicos

Los derivados del fenol forman una gran familia de antisépticos, conservantes y desinfectantes. Las principales moléculas utilizadas en dermatología son el clorocresol y el triclosán. El ácido parahidroxibenzoico y sus derivados (parabenos) son conservantes bien conocidos por los dermatólogos. Actúan desnaturalizando las membranas microbianas y alterando sus proteínas. Son bactericidas y fungicidas. Su actividad es escasa sobre las esporas bacterianas y nulas sobre micobacterias, virus y priones. La actividad de los fenólicos es lenta pero prolongada; disminuye en presencia de materias orgánicas. Pueden irritar la piel y, si pasan al torrente sanguíneo, provocar efectos sistémicos neurológicos.

 

Clorocresol

Se utiliza en una concentración del 0,1-0,3%. Está disponible en asociación con la hexamidina y la clorhexidina, así como en crema. Debe conservarse en un lugar fresco y protegido de la luz.

 

Triclosán

Se utiliza en una concentración del 1-2% en productos para la higiene y su acción es sobre todo bacteriostática. Su actividad sobre Pseudomonas es escasa. Se han descrito casos de eccema de contacto.

 

Triclocarbán

El triclocarbán es una carbanilida que se usa en una concentración del 1-2%. Es activo frente a las bacterias grampositivas, sobre las que tiene una acción bacteriostática prolongada. Su actividad es escasa o nula sobre bacterias gramnegativas, levaduras y en presencia de materias orgánicas. Puede producir una dermitis de contacto ortoérgica o alérgica, así como fotosensibilidad. A temperatura elevada (>50 ◦C), se degrada y transforma en cloroanilinas que pueden provocar una metahemoglobulinemia tras la absorción cutánea. Por lo tanto, no se debe impregnar con triclocarbán la ropa que se va a hervir o planchar, ni tampoco diluir esta molécula en agua caliente. No debe utilizarse en el lactante. En el comercio, se encuentra en dos especialidades y también en algunos jabones dermatológicos.

 

Indicaciones y elección de los antisépticos en dermatología

Criterios teóricos de elección de  los antisépticos (Joly, 1980)

La elección de un antiséptico depende de su actividad antimicrobiana. Es preferible emplear antisépticos de amplio espectro (yodados, clorhexidina). Un antiséptico de espectro reducido (hexamidina, amonios cuaternarios) puede ser suficiente en situaciones en las que predominan los cocos Gram positivos. En todo caso, es preferible emplear aquellos que poseen una acción bactericida. Si se deben utilizar sobre piel lesionada, la elección deberla orientarse hacia los productos que interfieren en menor medida con sustancias biológicas. A veces la prioridad es la rapidez de acción (punción venosa, preparación del campo quirúrgico), en cuyo caso se debe optar por antisépticos como el alcohol a 70 grados, alcohol yodado, derivados yodados o solución alcohólica de clorhexidina. Es Importante que la tolerabilidad del antiséptico elegido sea buena, sobre todo si se deben reiterar las aplicaciones sobre una piel irritable. También se pueden utilizar para lograr una acción distinta de la antisepsia, por ejemplo una acción detergente (surfactantes catiónicos, jabones) o secante (nitrato de plata al 0,5 o 1%, eosina).

Antes de aplicar un antiséptico, se deben disminuir al máximo la Inoculación bacteriana y los fenómenos de interferencia. Esto se logra mediante la extracción mecánica de restos necróticos y fibrina, y el lavado de la piel con jabón que luego se enjuaga abundantemente con agua. Se deben utilizar concentraciones suficientes pero no tóxicas. Debido a la acción generalmente transitoria de los antisépticos, las aplicaciones deben repetirse varias veces por dia según el tiempo que perdura su efecto.

En dermatología, los antisépticos se utilizan a gran escala en dos circunstancias fundamentales: en la «preparación» de piel intacta para una efracción cutánea (biopsia o cirugía dermatológica) y en el «tratamiento adyuvante de afecciones cutáneas primitivamente infecciosas o que se pueden sobre infectar». Esta segunda indicación, mal documentada, ha despertado en los últimos años una controversia que ha roto con el empirismo que prevalecía hasta entonces (Wolkenstein, 1996).

El médico prescriptor debe conocer los efectos indeseables locales (causticidad, eccema de contacto) y los generales, más inusuales (toxicidad visceral, anafilaxia), de las moléculas que maneja, así como las posibles incompatibilidades de las asociaciones de antisépticos. En general, es preferible no asociar, de forma simultánea o sucesiva, especialidades antisépticas diferentes. Para todas ellas, el riesgo de efecto indeseable local o sistémico aumenta en caso de aplicaciones repetidas sobre superficies grandes, bajo oclusión, sobre una piel lesionada o una mucosa, así como sobre la piel de un prematuro o de un joven lactante. También se debe tener en cuenta (Oie, 1996) la posible contaminación de los antisépticos por microorganismos, para poder elegir el tipo de envase y las modalidades de conservación (temperatura, exposición a la luz, etc.) adecuados. En realidad, el único inconveniente de utilizar de manera sistemática presentaciones «de un solo uso» es su elevado precio.

La elección de un antiséptico se basa en la eficacia y buena tolerabilidad de la molécula. La eficacia reside a priori en un amplio espectro antimicrobiano que incluya la flora residente y los patógenos cutáneos habituales, en un período de latencia breve (menos de 3 minutos), en un efecto residual suficientemente prolongado (varias decenas de minutos), en que su actividad se vea poco o nada alterada por la presencia de materias orgánicas y, en ocasiones, en una presentación adaptada al uso dermatológico. Hay que reconocer que el efecto residual de los antisépticos disponibles es siempre demasiado corto, sobre todo en piel lesionada, y que la recolonización microbiana es inevitable algunas decenas de minutos después de aplicar el producto. Para que la tolerabilidad sea buena, es necesario que la causticidad sea escasa o nula, que el riesgo de eccema sea bajo y que los efectos sistémicos sean excepcionales o carentes de gravedad. El antiséptico ideal no existe y, en la práctica dermatológica, tan sólo unos pocos productos reúnen las cualidades requeridas: se trata sobre todo de la clorhexidina y de la povidona yodada, principales antisépticos que Oxidantes clorados Infecciones cutáneas superficiales hay que conocer y prescribir. La asociación de estos antisépticos con alcohol etílico es sinérgica y útil.

La conveniencia de aplicar antisépticos sobre una piel sana antes de una efracción cutánea (punción venosa o cirugía) está plenamente admitida por todos, mientras que la utilidad de estos productos en una piel lesionada es mucho más controvertida. No existen estudios controlados bien dirigidos que comparen el efecto de un antiséptico con el de un simple enjabonado o con el de una limpieza mecánica (bajo el grifo, por ejemplo). Los criterios de evaluación utilizados en numerosos estudios publicados no están adaptados a la práctica clínica. Así, los únicos criterios considerados pertinentes parecen ser la aparición de una (sobre) infección microbiana local o de una infección generalizada y no la cuantificación del número de gérmenes presentes en las zonas tratadas, simple reflejo de la intensidad de la colonización microbiana.

En cambio, sí existen numerosos estudios comparativos sobre la eficacia microbiológica de los distintos antisépticos y sobre su eficacia comparada con la de los antibióticos locales. Cabe recordar que, con independencia de la naturaleza de la dermatosis tratada, la mejor defensa contra los gérmenes (Stalder, 1994) es la recuperación de la integridad cutánea. En el estado actual de conocimientos y teniendo en cuenta que los efectos indeseables no son inusuales, el uso de antisépticos en una piel lesionada debe ser «razonablemente empírico», es decir, que se reserva para las dermatosis ampollosas y para las quemaduras extensas, en las que, de manera consensuada, los antisépticos podrían limitar el riesgo de sepsis grave. En los demás casos, la evaluación de la relación beneficio/riesgo debe ser sistemática y hay que tratar siempre de no favorecer la emergencia de cepas resistentes.

 

Antisepsia de la piel sana

A falta de estudios convincentes que tengan en cuenta las especificidades de la cirugía dermatológica (cirugía «superficial» y breve, complicaciones infecciosas locales infrecuentes y, más aún, las generales), los procedimientos se deducen de estudios publicados sobre antisepsia quirúrgica y sobre antisepsia antes de punción venosa. La simplificación de estos procedimientos es posible (consenso profesional) (Elbaze, 1989).

La antisepsia de las manos del cirujano no es necesaria; basta con un enjabonado de 1 minuto con un jabón líquido suave seguido de un buen aclarado. El uso de un gel hidroalcohólico es, como mínimo, tan eficaz y se tolera mejor (Pietsch, 2001).En general, se considera útil la antisepsia de la piel del campo quirúrgico con clorhexidina alcohólica al 0,5% o con povidona yodada. Para conseguir un efecto óptimo, el antiséptico debe aplicarse sobre una piel lo más limpia posible, para lo que pueden ser necesarios una limpieza o detersión mecánica y un enjabonado con antiséptico.  Se aplica dos veces el mismo antiséptico (idéntico al utilizado para el enjabonado) dejando entre ambas aplicaciones un tiempo de secado de 2-3 minutos. En 2004, un metaanálisis Cochrane mostró que la tasa de complicaciones era baja y que no existía ningún estudio convincente sobre la superioridad de un antiséptico frente a otro (Edwards, 2004).

En un estudio realizado con 1.810 pacientes operados en cirugía plástica y seleccionados como de bajo riesgo, se establecieron dos grupos aleatorizados: en uno se lavaba el campo quirúrgico con agua y jabón y en el otro se aplicaba dos veces seguidas un mismo antiséptico (clorhexidina o povidona yodada) 5 minutos antes de la incisión. No se registró infección alguna en ninguno de los dos grupos (Kalantar, 2005).

En 1846, Semmelweiss demostró por primera vez en Viena, que el lavado y la antisepsia de las manos de los obstetras Inducia una disminución de la mortalidad materna. En el siglo XIX, la Introducción de los antisépticos, aplicados sobre piel sana, transformó la cirugía y la obstetricia, cuyas tasas de morbimortalidad disminuyeron  considerablemente.  Al efectuar una Intervención quirúrgica dermatológica, la ruptura de la barrera cutánea favorece las Infecciones. Para ser eficaz, la antisepsia preoperatoria debe responder a reglas muy estrictas. El objetivo de la misma es eliminar los gérmenes de tránsito en la piel. Un esquema posible es el siguiente: aplicación de un antiséptico (solución dérmica de povidona yodada, clorhexidina al 0,5 % en solución alcohólica a 70) desde el punto de Incisión hacia la periferia, y secado durante 3 minutos por lo menos. Este procedimiento se repite dos o tres veces.

El lavado higiénico de las manos tiene como objetivo la eliminación de la flora contaminante (Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos...) y la prevención de las Infecciones provocadas por cocos Gram positivos transmisibles a través de las manos. Un lavado minucioso con agua y Jabón es suficiente. Las soluciones alcohólicas actualmente disponibles son Igualmente eficaces y más prácticas que el lavado higiénico.

El lavado antiséptico es Indispensable antes del contacto con pacientes que presentan una inmunodepresión importante o antes de la colocación de guantes estériles cuando éstos son necesarios. En estos casos, se deben utilizar soluciones antisépticas  potentes, de amplio espectro y  efecto   prolongado   (clorhexidina,  povidona yodada, asociación de hexamidina, clorhexidina y clorocresol en solución espumosa..). El lavado debe ser prolongado, por lo menos durante 3 minutos.

 

Antisepsia de la piel lesionada

Antisepsia de las heridas agudas

Se recomienda el lavado abundante con agua potable del grifo, por la acción mecánica de drenaje. No se puede afirmar que la aplicación de un antiséptico después de esta etapa de lavado tenga alguna utilidad (Smith, 2005).

Los antisépticos se utilizan sobre todo para tratar heridas crónicas, quemaduras y dermatosis extensas. Existen pocos estudios que evalúan la eficacia  de los antisépticos  en tales circunstancias. Stalder et al (1992) compararon la eficacia de la clorhexidina y del permanganato de potasio en dos grupos de niños atópicos: no se observó diferencia alguna en la evolución clínica de los dos grupos, y la mejoría señalada se atribuyó al tratamiento con dermocorticoides. El método más eficaz para luchar contra la colonización bacteriana en piel lesionada consiste en restaurar la barrera cutánea. Esto ha quedado claramente demostrado con la aplicación de corticoides locales en la dermatitis atópica y en el eccema de las manos. Por definición, los antisépticos tienen una acción transitoria, por lo tanto los procedimientos antisépticos en piel lesionada deberían repetirse conforme al tiempo en que se mantiene el efecto. Por lo general, este tiempo no se conoce con exactitud. Además, la actividad de los antisépticos en piel lesionada se halla considerablemente reducida por las interferencias con ciertos productos biológicos (exudados, pus, electrólitos...), como se ha demostrado In vitro.

Al ser empleados In vitro en las concentraciones utilizadas en clínica, los antisépticos son citotóxicos, y podrían retrasar así la cicatrización. También podrían favorecer la aparición, en la piel lesionada, de cepas bacterianas multirresistentes con un plásmido de resistencia cruzada antisépticos-antibióticos.

Resulta obvio que la Introducción de los antisépticos en los cuidados de los quemados coincidió con la disminución de la morbimortalidad de los mismos. Se propone a menudo el empleo de antisépticos para tratar las Infecciones cutáneas superficiales. Ante este tipo de Infecciones superficiales, como el Impétigo por ejemplo, la eficacia de los antisépticos con respecto a la evolución espontánea de la enfermedad no es relevante, y es suficiente solamente cuando la Infección es localizada. La eficacia de los antisépticos en heridas crónicas como las ulceras de las piernas, para favorecer la cicatrización al disminuir la colonización bacteriana, aun no se ha demostrado.

A pesar de la falta de estudios controlados, se recomienda tratar con antisépticos las quemaduras y dermatosis ampollosas, por ejemplo mediante  pulverizaciones  reiteradas  o  baños de clorhexidina acuosa al 0,01-0,02 %. Pueden utilizarse enjuagues bucales antisépticos como tratamiento  tópico  de  las  ulceraciones  de  la boca.  Por  el contrario, su  eficacia  no se  ha demostrado en las demás ulceraciones y pérdidas de sustancia, aparte del efecto mecánico del lavado y de la higiene de la piel lesionada. El uso de antisépticos para el tratamiento de las Infecciones cutáneas superficiales, la prevención de las sobreinfecciones en las dermatosis supuradas  o  en  heridas  contaminadas  con suciedad, o para mejorar la cicatrización de las ulceras es menos útil que el  tratamiento etiológico, los antibióticos por vía sistémica, los dermocorticoides, el lavado y la Irrigación. La antisepsia local debe pues prescribirse teniendo en cuenta sus limitaciones y sus posibles efectos tóxicos.

 

Antisepsia de las dermatosis ampollosas extensas

Esta situación se refiere a las dermatosis ampollosas hereditarias, a las dermatosis ampollosas auto inmunitarias (penfigoide ampolloso, pénfigo) y a las toxidermias graves (necrólisis epidérmica tóxica, pustulosis exantemática aguda generalizada). Como no existe ningún estudio específico, la conveniencia del uso de antisépticos en estas dermatosis ha sido extrapolada a partir de resultados obtenidos en los quemados.

En la práctica, se puede proponer para los casos de ampollosis extensas un baño diario con agua a la que se ha añadido clorhexidina. Si es posible, lo mejor es que después del baño se aclare con la ducha de mano para eliminar el antiséptico y reducir de este modo su causticidad, además de eliminar los residuos cutáneos, que son focos potenciales de pululación microbiana.

Esta situación se refiere sobre todo al eccema agudo y a la dermatitis atópica, así como a algunas dermatosis más infrecuentes como las enfermedades de Darier y de Hailey-Hailey. Una herida aguda traumática no complicada plantea un problema idéntico. La utilidad de los antisépticos en estas dermatosis, es decir, la prevención de una sobreinfección, no ha sido demostrada y posiblemente es escasa. En la dermatitis atópica, Stalder et al han demostrado que la corticoterapia local es más eficaz que la clorhexidina y que el permanganato de potasio, lo que indica que el restablecimiento de la barrera cutánea es el mejor medio para reducir la colonización bacteriana de la piel (Stalder, 1992). Por extensión, se puede deducir que el único tratamiento de un eccema agudo es la corticoterapia local. El uso de antisépticos entre los brotes de dermatitis atópica es ilógico y perjudicial. Un metaanálisis reciente ha mostrado que ni los antibióticos ni los antisépticos (incluidos los textiles impregnados de plata) sirven para mejorar la dermatitis atópica (Bath, 2010).

En relación con las heridas agudas, la eficacia de los antisépticos para acelerar la cicatrización es dudosa. Posiblemente, basta con un enjabonado minucioso y repetido y con la retirada sistemática de posibles cuerpos extraños. Cuando no hay infección ni sobreinfección evidente, el tratamiento consiste en la aplicación ulterior de apósitos de tipo hidrocoloide.

 

Antisepsia de las infecciones y sobreinfecciones cutáneas

Este amplio cuadro incluye las infecciones cutáneas primitivas superficiales (impétigo, foliculitis, forúnculos) y la sobreinfección de dermatosis preexistentes (impetiginización).

Las dermohipodermitis bacterianas requieren una antibioticoterapia general. Aquí, resulta muy difícil definir el papel de los antisépticos, ya que las infecciones cutáneas superficiales a menudo curan de manera espontánea y el tratamiento de la dermatosis subyacente suele ser suficiente para eliminar la impetiginización. En un estudio sobre la dermatitis atópica impetiginizada, el tratamiento con dermocorticoides se mostró tan eficaz como la asociación de dermocorticoides y antibioticoterapia y superior a los antibióticos solos (Wachs, 1976). No se dispone de estudios comparativos con clorhexidina o povidona yodada y enjabonado simple.

 

Antisepsia de las heridas crónicas (úlceras y escaras)

El efecto de los antisépticos en la prevención del retraso de cicatrización es nulo: así, la mayoría de los antisépticos son citotóxicos y enlentecen el crecimiento de los queratinocitos y de los fibroblastos (Cooper, 1991. Damour, 1992). Además, el hecho de querer «esterilizar» una herida crónica es ilusorio (Hansson, 1995).

Dado el elevado riesgo de sensibilización de contacto a los antisépticos en pacientes portadores de heridas crónicas, se debe evitar (Le Coz, 1998. Machet, 2004) el uso de antisépticos. En este grupo de población, la sensibilización a los antisépticos (cetrimida, povidona yodada, clorhexidina) oscila entre el 10 y el 20%. La sensibilización a la sulfadiazina argéntica es menos frecuente (3%).

 

Resistencia adquirida a los antisépticos

Se conoce desde hace tiempo para los antisépticos más antiguos. La clorhexidina es más reciente, pero se utiliza mucho en la actualidad, por lo que lógicamente ha aumentado el número de publicaciones sobre casos de resistencias. Así, un 35% de los estafilococos resistentes a la meticilina (SARM) también son resistentes a la clorhexidina (en Japón, un 8%); el mecanismo de resistencia está relacionado con los genes qacA/B (Sheng, 2009). En casos más complicados, se trata de un fenómeno de resistencia cruzada con antibióticos.

 

Efectos secundarios de los antisépticos

Se han descrito los efectos secundarios de todas las clases de antisépticos. Los amonios cuaternarios son inhibidores de la acetilcolinesteresa;  tras  su  Ingestión  se  han  observado hepatitis y neuropatias en animales. Su inyección intravenosa provoca convulsiones y parálisis del diafragma. Es probable que pasen a la circulación sistémica si se utilizan sobre piel lesionada. Se considera a la clorhexidina como un antiséptico bien tolerado. Sin embargo, se han señalado choques anafilácticos tras el contacto con las mucosas. Los derivados fenólicos, y en particular el hexaclorofeno, han sido incriminados en accidentes neurológicos de tipo encefalitico. El triclocarbano, después de degradarse por calentamiento, puede Inducir meta-hemoglobulinemias en lactantes. Se han observado accidentes como insuficiencia renal o acidosis metabólica durante el tratamiento de las quemaduras, aparentemente relacionadas con concentraciones séricas elevadas de yodo. Los derivados yodados podrían provocar reacciones anafilácticas. La mayoría de  los antisépticos puede producir dermatitis de contacto, de mecanismo alérgico o Irritativo. Ciertas asociaciones deben evitarse puesto que generan compuestos tóxicos:         derivados yodados y mercuriales son Incompatibles, al formar yoduro de mercurio; inactivación por asociación de amonios cuaternarios y digluconato de clorhexidina con surfactantes aniónicos (jabones)

 

 

Bibliografía

1.       Ancona A, Suarez de la Torre R, Macotela E. Allergic contact dermatitis from povidone iodine. Contact Dermatitis 1985;13:66–8.

2.       AFNOR, 1981. Antiseptiques et désinfectants. Recueil des normes fr      

3.       Atiyeh BS, Dibo SA, Hayek SN. Wound cleansing, topical antiseptics and wound healing. Int Wound J 2009;6:420–30.

4.       Autegarden JE, Pecquet C, Huet S, Bayrou O, Leynadier F. Anaphylactic shock after application of chlorhexidine to unbroken skin. Contact Dermatitis 1999;40:215.

5.       Bath-Hextall FJ, Birnie AJ, Ravenscroft JC, Williams HC. Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of atopic eczema: an updated Cochrane review. Br J Dermatol 2010;163:12–26.

6.       Caumes E, Le Maitre E, Garnier JM, Bricaire F, Crickx B. Tolérance clinique des antiseptiques cutanés chez 3 403 malades en pratique de ville. Ann Dermatol Venereol 2006;133:755–60.

7.       Cooper ML, Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic effects of commonly used topical antimicrobial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma 1991;31: 775–84.

8.       Cowen J, Ellis SH, McAinsh J. Absorption of chlorhexidine from the intact skin of newborn infants. Arch Dis Child 1979;54:379–83.

9.       Crémieux A Les criteres de choix des antiseptiques. Lettre lnfectiol 1981 ; 3 : 115.-119           

10.     Crémieux A, Fleurette J, Fourtillan JB, Joly B, Soussy CJ. Les antiseptiques. Bases microbiologiques  de leur utilisation. Paris :éditions Sarget, 1982

11.     Damour O, Hua SZ, Lasne F, Villain M, Rousselle P, Collombel C. Cytotoxicity evaluation of antiseptics and antibiotics on cultured human fibroblasts and keratinocytes. Burns 1992;18:479–85.

12.     Domart Y, Nicolas V, Delvoye L, Siffedine S, Lallement PY, Veyssier P. Insuffisance rénale aiguë après ingestion volontaire de comprimés gynécologiques. Attention à l’excipient (acide borique). Presse Med 1992;21:132–3.

13.     Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003949.

14.     Elbaze P, Ortonne JP. Utilisation pratique des antiseptiques en dermatologie. AM Dermatol Venereol 1989; 116:63-71

15.     Fisher AA. Contact urticaria from chlorhexidine. Cutis 1989;43:17–8.

16.     Fleurette J, Freney J, Reverdy ME. Antisepsie et désinfection. Paris: éditions ESKA; 1995, 1640p.

17.     Gillet-Terver MN, Trechot P, Barbaud A, Netter P, Royer RJ, Schmutz JL, et al. Intoxication aiguë percutanée par l’eau boriquée. Therapie 1993;48:499.

18.     Hansson C, Faergemann J. The effect of antiseptic solutions on microorganisms in venous leg ulcers. Acta Derm Venereol 1995;75:31–3.

19.     Harpin V, Rutter N. Percutaneous alcohol absorption and skin necrosis in a preterm infant. Arch Dis Child 1982;57:477–9.

20.     Joly B, Chanal M, Cluzel R Les modalités d'utilísation des antiseptiques. Rev Prat 1980 ;30 :3485-34'17

21.     Kalantar-Hormozi AJ, Davami B. No need for preoperative antiseptics in elective outpatient plastic surgical operations: a prospective study. Plast Reconstr Surg 2005;116: 529–31.

22.     Knudsen BB, Avnstorp C. Chlorhexidine gluconate and acetate in patch testing. Contact Dermatitis 1991;24: 45–9.

23.     Kunisada T, Yamada K, Oda S, Hara O. Investigation on the efficacy of povidone-iodine against antiseptic-resistant species. Dermatology 1997;195:14S–8S.

24.     Le Coz CJ, Scrivener Y, Santinelli F, Heid E. Eczéma de contact et ulcère de jambe. Ann Dermatol Venereol 1998;125:694–9.

25.     Machet L, Couhé C, Perrinaud A, Hoarau C, Lorette G, Vaillant L. High prevalence of sensitisation still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001-2002 and meta-analysis 1975-2003. Br J Dermatol 2004;150:929–35.

26.     Marshall 2nd JP, Schneider RP. Systemic argyria secondary to topical silver nitrate. Arch Dermatol 1977;113:1077–9.

27.     McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999;12:147–9.

28.     Merk H, Ebert L, Goerz G. Allergic contact dermatitis due to the fungicide hexetidine. Contact Dermatitis 1982;8: 216.

29.     Ng SK, Goh CL. Contact allergy to sodium hypochlorite in Eusol. Contact Dermatitis 1989;21:281.

30.     Noorani A, Rabey N,Walsh SR,Davies RJ. Systematic review and meta-analysis of preoperative antisepsis with chlorhexidine versus povidone-iodine in clean-contaminated surgery. Br J Surg 2010;97:1614–20.

31.     Oie S, Kamiya A. Microbial contamination of antiseptics and disinfectants. Am J Infect Control 1996;24:389–95.

32.     Okano M, Nomura M, Hata S. Anaphylactic symptoms due to chlorhexidine gluconate. Arch Dermatol 1989;125: 50–2.

33.     Osmundsen PE. Contact dermatitis due to sodium hypochlorite. Contact Dermatitis 1978;4:177–8.

34.     Osmundsen PE. Contact dermatitis to chlorhexidine. Contact Dermatitis 1982;8:81–3.

35.     Paul J. Le prion, des vaches folles au Creutzfeldt-Jakob iatrogène. Quel risque en laboratoire ou à l’hôpital ? Pathol Biol 1995;43:114–20.

36.     Pietsch H. Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect 2001;48(supplA):S33–6.

37.     Pietsch J, Meakins JL. Complications of povidone-iodine absorption in topically treated burn patients. Lancet 1976;1:280–2.

38.     Plantin P, Guillois B, Sizun J, Guillet G. Placards hémorragiques étendus, conséquence de l’antisepsie alcoolisée chez le grand prématuré. Presse Méd 1990;19:432.

39.     Revuz J, Poli F, Wechsler J, Dubertret L. Eczéma de contact à l’hexamidine. Ann Dermatol Venereol 1984;111:805–10.

40.     Russel AD. Do biocides select for antibiotic resistance? J Pharm Pharmacol 2000;52:227–33.

41.     Sheng WH, Wang JT, Lauderdale TL, Weng CM, Chen D, Chang SC. Epidemiology and susceptibilities of methicillinresistant Staphylococcus aureus in Taiwan: emphasis on chlorhexidine susceptibility. Diagn Microbiol Infect Dis 2009;63:309–13.

42.     Smerdely P, Lim A, Boyages SC, Waite K, Wu D, Roberts V, et al. Topical iodine-containing antiseptics and neonatal hypothyroidism in very-low-birthweight infants. Lancet 1989;2:661–4.

43.     Smith RG. A critical discussion of the use of antiseptics in acute traumatic wounds. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95:148–53.

44.     Snellman E, Rantanen T. Severe anaphylaxis after a chlorhexidine bath. J Am Acad Dermatol 1999;40:771–2.

45.     Stalder JF, Fleury M, Sourisse M, Allavoine T, Chalamet C, Brosset P, et al. Comparative effects of two topical antiseptics (chlorhexidine vs KMnO4) on bacterial skin flora in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol [suppl] 1992;176:132S– 4S.

46.     Stalder JF, Fleury M, Sourisse M, Rostin M, Pheline F, Litoux P. Local steroid therapy and bacterial skin flora in atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994;131:536–40.

47.     Stalder JF, Fleury M,Sourisae M,Allavoine 111, Chalmnet C., Brosset P et al            Comparative effects of two topical antiaeptics (cblorheoddine vs KMnO-i) on bacterial skin flora inatopic dermatitis. Acta Derm  venereol 1992;176;132-134

48.     Vaillant L. Les antiseptiques : c’est pas automatique. Ann Dermatol Venereol 2005;132:949–52.

49.     Wachs GN, Maibach HI. Cooperative double-blind trial of an antibiotic/corticoid combination in impetiginized atopic dermatitis. Br J Dermatol 1976;95: 323–8.

50.     Waran KD, Munsick RA. Anaphylaxis from povidone-iodine. Lancet 1995;345:1506.

51.     Webster J, Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD004985.

52.     Weston A, Assem ES. Possible link between anaphylactoid reactions to anesthetics and chemicals in cosmetics and biocides. Agents Actions 1994;41:S138–9.

53.     Wolkenstein P, Vaillant L. Les antiseptiquea en peau lésée. Ann Dermatol Venéreol 1996 ;123 :343-348