Iniciemos una nueva etapa: Repasemos la anatomía de la pared abdominal e inguino crural. Así como las hernias de pared anterior, inguinal y crural. Sea provechoso el camino para todos y en el bien de nuestros pacientes.
Las
hernias de pared abdominal representan un problema de salud publica en el
mundo; la hernia inguinal es una de las
mas frecuentes. La hernioplastia es una de las dos principales intervenciones
quirúrgicas y es la segunda causa mas común de consulta en cirugía general.
Definición:
La palabra
hernia deriva del griego hernios y significa "protuberancia".
Esto puede producirse en varias partes del cuerpo. Por lo tanto, el
cerebro puede
herniarse a través de una herida (hernia
cerebral); un músculo
puede herniarse a través de su cápsula,
y formar un miocele; el pulmón puede herniarse
por la pared torácica,
y producir un neumatocele y la médula espinal puede protruir como un mielomeningocele.
Sin embargo, 9 de cada 10 hernias
se producen a través de la pared abdominal anterior. Por lo tanto,
generalmente la palabra
herniación se usa para referirse
a una víscera. Nueve de cada 10 de esas hernias en la pared ventral salen por la ingle, y nueve de cada 10 de estas últimas
son intrainguinales.
Una hernia presenta un saco (del latín, saccus, "bolsa'), el contenido
sacular y el anillo o los bordes del defecto. El anillo es más importante que la protrusión
dado que en el examen físico es a menudo el único signo físico.
El saco suele estar compuesto
por peritoneo cubierto por vestigios de los planos de la
pared abdominal que penetró.
La mayor parte de las
hernias son intermitentes;
la hernia puede reducirse si se presiona
su cápsula original.
La irreductibilidad o incarcelación se producen cuando la protrusión no puede volver a introducirse en el abdomen porque el contenido
de la hernia bloquea
el defecto. Si el saco contiene intestino, la incarcelación puede provocar una obstrucción. Cuando la irrigación sanguínea de la estructura contenida está comprometida, la víscera puede estrangularse.
Una hernia intersticial es aquella cuyo contenido
yace entre los planos de la pared abdominal.
Esto suele verse en la hernia de Spiegel, producida por el borde lateral de la vaina del recto. Las hernias preperitoneales se producen cuando la estructura que sale por el defecto es sólo la grasa extra peritoneal. Una hernia por deslizamiento es una protrusión de la porción extraperitoneal del intestino, la vejiga, el uréter, el ovario u otras estructuras, que pasan
a través de la pared abdominal, y la víscera forma parte del saco
herniario.
Incidencia
La importancia de las hernias
radica en su frecuencia. La Hernioplastia y la histerectomía son los dos procedimientos abdominales realizados con más frecuencia.
Uno de cada 5 hombres y 1 de cada 50 mujeres
presentará una hernia. La incidencia de hernia inguinal
en los niños varía entre el 1 y el 5%; la relación
varón: niña es de 6: 1. Un 60% de estas hernias
se presentan del lado derecho, un 25% del lado izquierdo
y un 15% son bilaterales. Se presume que la mayor frecuencia de hernias
derechas se relaciona con un descenso
más tardío del testículo
de ese lado.
En
Mexico el sistema nacional de información en salud (SNIS) reporta del 2000 al
2007 alrededor de 282,105 mil egresos por cirugías de pared abdominal. (GPC, 2012)
El riesgo de hernia inguinal aumenta en presencia
de los siguientes trastornos: síndromes de Aarskog, Ehlers-Danlos, de la hidantoína fetal, Freeman-Sheldon, Hunter-Hurler, Kniest, Marfan, Morquio, osteogénesis imperfecta, polidistrofia seudo-Hurler y Scheie;
ascitis o aumento
del líquido peritoneal
como consecuencia de
atresia biliar, diálisis peritoneal o una derivación ventriculoperitoneal; extrofia vesical; hemorragia intraventricular neonatal; mielomeningocele; prematurez y testículos no descendidos.
Tabla 1 hernias por eponimos
Epónimo
|
Fecha
|
Descripción
|
Barth
|
H. de asas de intestino entre la pared
abdominal y el conducto vitelino persistente
|
|
Beclard
|
1835
|
Eventracion del diafragma
|
Berger
|
H. hacia
el saco de Douglas
|
|
Berkett
|
H. hacia
el proceso vaginal
del peritoneo
|
|
Blake
|
H. a través
del músculo elevador del ano
|
|
Blandin
|
H. hacia el foramen
de Winslow
|
|
Boccard
|
H. a través
del piso pélvico
|
|
Bochdalek
|
1848
|
H. a través
del foramen posterior del diafragma
|
Broesike
|
1891
|
H. hacia
la fosa intermesocolica
|
Epónimo
|
Fecha
|
Descripción
|
Bruggiser
|
H. para inguinal
|
|
Chase
|
Véase antes Blake
|
|
Callisen-Cloquet
|
1817
|
H. a través
de la aponeurosis del músculo pectíneo (femoral)
|
Cooper
|
1807
|
H. femoral con saco
multilocular
|
Dobson
|
H. meso
cólica
|
|
Eppinger
|
H. en la cual el arco vascular (Treitz) está
detrás de la pared
posterior de la fosa
|
|
Fagge
|
H. hacia
el ligamento ancho
|
|
Gerdy
|
H. umbilical
|
|
Gibbon
|
H. con
hidrocele
|
|
Goyrand
|
1836
|
H. entre
capas de la pared
abdominal (intersticial)
|
Gruber
|
1859
|
H. para duodenal derecha
|
Grynfelt
|
1866
|
H.. a través
del triángulo lumbar superior
|
Hensig
|
H. retroperitoneal
|
|
Hesselbach
|
1806
|
H. femoral externa
|
Hey
|
H. femoral bilocular
|
|
Holthouse
|
H. que se extiende a lo largo
del ligamento de Poupart
- H. inguinal-crural
|
|
Honnesco
|
H. retroperitoneal
|
|
Huschke
|
H. retroperitoneal
|
|
Klob
|
H. duodenal derecha
|
|
Kronlein
|
1876
|
H. pre peritoneal inguinal
|
Kuster
|
1887
|
H. inguinal superficial
|
Lacoste
|
H. isquiorrectal
|
|
Landzert
|
1871
|
H. hacia
la fosa paraduodenal
|
Laugier
|
1833
|
H. a través
del ligamento lacunar de Gimbernat (femoral)
|
Lesgaft
|
1870
|
Véase antes Grynfelt
|
Linhart
|
H. retroperitoneal
|
Littre
|
1714
|
H. inguinal que contiene solo
divertículo de Meckel
|
Loebel
|
H. a través
del meso colón transverso
|
|
Macready
|
H. a través
del estrecho pélvico superior
|
|
Malgaigne
|
H. infantil de intestinos que preceden al descenso de los testículos
|
|
Maydl
|
H. de dos asas
intestinales a través
del mismo anillo herniario, H. en 'W"
|
|
Mery
|
H. perineal
|
|
Molin
|
H. infra cólica
|
|
Morgagni
|
1769
|
H. a través
del foramen anterior del diafragma
|
Partridge
|
H. femoral externa
a los vasos femorales
|
|
Petersen
|
1900
|
H. Retro
anastomótica
|
Petit
|
1783
|
H. a través
del triángulo lumbar inferior
|
Quain
|
H. hacia
el ligamento ancho
|
|
Richter
|
1785
|
H. de la parte
anti mesentérica del intestino
|
Rieux
|
H. Retrocecal
|
|
Rokitansky
|
1836
|
H. transmesentérica .
|
Sandifort
|
H. retroperitoneal
|
|
Santorini
|
H. hacia
la fosa pericecal
|
|
Schwalbe
|
H. a través
del hiato de Schwalbe hacia
la fosa isquiorrectal
|
|
Seiler
|
H. labial posterior.
|
|
Serafini
|
1917
|
H. femoral posterior a los vasos
femorales
|
Spiegel
|
1645
|
H. ventral, lateral
|
Teale
|
H. femoral pre vascular
|
|
Toldt
|
H. hacia
la fosa duodeno mesocolica
|
|
Treitz
|
1857
|
H. hacia
la fosa duodenal superior o inferior ( duodenoyeyunal)
|
Treve
|
H. retroperitoneal anterior
|
|
Velpeau
|
1839
|
Véase Callisen-Cloquet
|
Von Bergmann
|
H. hiatal intermitente
|
|
Waldeyer
|
1874
|
H. hacia
la fosa mesentericopárietal
|
Winckel
|
H. duodenal derecha, retroperitoneaI
|
|
Winslow
|
1824
|
H. a través
del Foramen epiploico.
|
Fisiopatología
En la especie humana, la ingle presenta
una debilidad constitucional relacionada con la adopción
de la posición
de pie y, en el varón, con el paso del cordón espermático. En el hombre
el desarrollo de la posición
de pie se acompaña
de un estiramiento transversal y
longitudinal de estos
músculos, debido al ensanchamiento de la
pelvis ósea y a la extensión
del muslo con respecto
a la pelvis.
Los mecanismos que evitan la protrusión del saco visceral
fuera del conducto inguinal son múltiples, a la vez pasivos y activos.
La oblicuidad del conducto inguinal y la disposición de través
de sus dos orificios, la pared posterior
se pega contra
la pared anterior
cuando aumenta la presión
intraabdominal. La contracción muscular tiende a acentuar
este efecto al poner en tensión
las aponeurosis.
La contracción de los músculos
transverso y oblicuo menor tira del anillo
inguinal profundo hacia arriba y hacia afuera.
De este modo, aumenta
la oblicuidad del conducto inguinal y tiende
a reducir la abertura del anillo
inguinal profundo al poner en
tensión su borde
inferior.
Asimismo, la contracción de estos dos músculos
tira de sus tendones
de terminación hacia abajo y hacia
afuera y tiende a reducir la
extensión de la zona débil
inguinal.
El borde inferior del músculo oblicuo menor desciende hacia la rama iliopúbica y tiende a cubrir por delante la zona de debilidad. La elevación
del borde inferior
del anillo inguinal
profundo y el descenso del músculo oblicuo menor
cierran la zona débil como
un diafragma de cámara fotográfica.
Por último, la contracción del músculo
cremáster tira del cordón espermático hacia el anillo inguinal profundo, donde se impacta
como si fuera un tapón. Si la fascia es deficiente o el músculo oblicuo menor está
poco desarrollado, el mecanismo
de cierre se desestabiliza.
Tipos
de hernias inguinales
Principales tipos de hernias inguinales (A, B).
1.
Hernia indirecta;
2.
arcada crural;
3.
cordón espermático;
4.
hernia crural;
5.
hernia directa. ( Tomado de
Elsevier, 2014)
Figura Vista
anterior del orificio miopectineo de fruchaud (Tomado de skandalakis)
Hernia inguinal indirecta
Ésta es la hernia más común en los hombres. Cuando se utiliza
"hernia" sin ningún adjetivo por lo general se supone que se trata de una hernia inguinal
indirecta. Una hernia indirecta entra a la pared del cuerpo a través del anillo inguinal interno. Si el saco es de la porción funicular sin cerrar el proceso
vaginalis se dice que la hernia es "congénita" aunque ocurra a edad tardía.
Si el saco no es parte de la túnica vaginalis y se encuentra separado y paralelo
al proceso normalmente cerrado, se dice que la hernia es "adquirida". En ambos tipos, la hernia pasa a través del anillo inguinal interno y el cuello del saco
herniario. El saco se encuentra
lateral a la arteria epigástrica inferior.
El tipo congénito pasa en dirección
inferior a través del canal inguinal, anterior y lateral
al cordón espermático para emerger a través del anillo inguinal
externo y entrar al escroto. Si la hernia llega al escroto se encuentra
en la cavidad
de la túnica vaginalis ("congénita") o junto a ésta ("adquirida"). Corresponden
a la
protrusión de un divertículo peritoneal a través de
la zona de debilidad inguinal.
Se diferencian
tres Hernias oblicuas directas o indirectas o mixtas.
 |
Su longitud es variable. Puede sobrepasar el anillo inguinal
superficial y llegar al escroto: hernia inguinoescrotal. El saco puede ser también extrafunicular y exteriorizarse por fuera de la
fascia cremastérica.
Pueden existir lipomas más o menos desarrollados alrededor del saco. Estos lipomas,
a veces voluminosos, pueden constituir la mayor parte de la hernia,
que comprende entonces un saco pequeño.
En las hernias recientes, el cuello herniario
es de calibre reducido y se encuentra
a la altura del anillo inguinal profundo. En las hernias voluminosas antiguas, el anillo inguinal profundo está ensanchado y los vasos epigástricos se encuentran desplazados hacia atrás. El ensanchamiento del anillo puede invadir la pared posterior
que entonces se destruye en mayor o menor grado. El peritoneo
parietal de la fosa ilíaca puede deslizarse a través del orificio herniario, arrastrando consigo al colon adyacente: hernia por deslizamiento.
La vejiga también puede
estar adherida a la parte
interna del saco.
Hernia inguinal directa
 |
Las hernias inguinales directas por lo general se originan en la fosa media, pero pueden originarse en la fosa supra vesical
medial y lateral
al ligamento umbilical, en cuyo caso son también hernias supra
vesicales externas.
Hernias crurales
Son mucho más raras
que
las hernias inguinales y más frecuentes en el sexo femenino.
Las hernias crurales salen del abdomen
por la vaina exterior
de los vasos femorales
que prolonga la fascia transversalis en el muslo. Esta vaina es normalmente muy ajustada
alrededor de los vasos femorales, salvo en la cara interna
de la vena femoral, donde se desarrollan las hernias crurales comunes. El saco se exterioriza a través
del anillo crural, por
debajo de la arcada crural y por
dentro de la vena femoral.
Por lo general
es pequeño, con cuello reducido, localizado por debajo de la fascia
cribiforme.
Las demás variedades de hernia crural son excepcionales: hernia de Laugier exteriorizada a través del ligamento de Gimbernat.
Hernia prevascular que puede ser voluminosa. Pasa por la cara anterior
de los vasos femorales, entre ellos
y la arcada crural distendida y levantada hacia adelante.
Las hernias situadas por fuera de la vaina vascular, entre el psoas y la arteria
iliofemoral, son excepcionales.
Epónimos
de hernias
femorales típicas
y atípicas
Tomado de Skandalakis
Asociaciones
Una hernia indirecta puede asociarse a un simple abombamiento de la fascia transversalis por dentro de los vasos epigástricos, que traduce su debilidad. También puede asociarse a un verdadero saco directo
por dentro de los vasos epigástricos,
constituyendo una hernia mixta, bilocular,
en «pantalón».
Esta asociación se observa a menudo en las hernias extrafuniculares. Una hernia crural puede estar asociada a una hernia
inguinal, cualquiera que sea su
tipo.
Hernia interparietal
En este caso el saco herniario entra al anillo inguinal interno como una hernia inguinal indirecta. En vez de dirigirse hacia abajo para emerger a través del anillo externo,
hacia el escroto, o, además de este curso, un saco pasa anterior
entre las dos capas de la pared abdominal
. Puede hacer sacos múltiples. La constricción es el anillo interior y la reparación es la misma que para las complicaciones de la hernia indirecta: las que se asocian
con hernia inguinal.
Recuérdese que el saco puede ser multilocular.
Se
debe proceder lentamente para evitar
la lesión al intestino.
Hernia supravesical
Hay también hernias relacionadas con las hernias pélvicas. Sus variaciones en su punto de origen y su curso
las hace un grupo confuso.
Se ha propuesto la siguiente
clasificación de estas hernias
:
1.
Hernia supra vesical externa
2.
Hernia supra vesical interna
a)
Anterior
1)
Retropúbica
2)
Invaginante
b)
Lateral izquierda
o derecha (para vesical)
c)
Posterior (retrovesical)
La superficie posterior de la pared anterior del abdomen
presenta tres fosas pares, superficiales, a cada lado de la línea media. Las hernias supra vesicales salen desde el piso del par medial de estas fosas, que
están separadas entre si por el
ligamento umbilical medio, resto del
uraco embrionario.
Hernia supra vesical
externa
Desde su comienzo en la fosa supra vesical,
puede aparecer una hernia hacia el exterior
como hernia femoral o
inguinal directa, que forma una masa palpable
en la ingle. Casi la mitad de
las hernias inguinales directas se originan en la fosa supra vesical y suman aproximadamente el 7.5% de todas las hernias .No hay síntomas especiales o problemas
de diagnóstico. Son siempre
palpables y deben tratarse
como cualquier otra hernia inguinal. Las complicaciones son las mismas que presentan las hernias
inguinales.
Hernia supra vesical interna
Las hernias supra vesicales internas son raras y menos evidentes
que las hernias externas. Desde su origen en las fosas supra vesicales, las hernias laterales y retro púbicas anteriores entran al espacio
de Retzius por detrás del pubis
y enfrente de la vejiga.
En ocasiones
la herniación
puede hacerse hacia el espacio
vesicorrectal , formando
una hernia supra vesical interna
posterior. En una de nuestras pacientes con una hernia posterior, el cérvix y el útero se extirparon antes. El único peligro manifiesto al tratar estas hernias
es la lesión a la vejiga.
Hernia por deslizamiento
Esta protrusión casi siempre es indirecta pero puede ir acompañada por una herniación directa simultánea. En el lado derecho
contiene el ciego ya veces la parte inferior del colon ascendente. En el lado izquierdo, presenta el colon sigmoides
y en ocasiones
una porción del colon
descendente. También puede contener la vejiga.
En realidad, hay una procidencia de la víscera comprometida, que desciende por detrás del peritoneo, a través de un anillo
agrandado y se dirige hacia abajo por el conducto
inguinal. La víscera se halla posterior
y lateral al saco peritoneal. El peligro de estas hernias
es que la víscera
puede confundirse con el saco y es factible abrirla.
El meso intestinal puede estar comprometido. Las hernias por deslizamiento comprenden alrededor del 1,5% de todas las hernias
inguinales. Son más comunes en los ancianos
y tienden a ser más grandes
del lado izquierdo, debido a que el sigmoides
posee más meso. Esto se produce en especial
con la hernia de larga evolución, y al hacer el examen
físico sólo puede reducirse en forma parcial.
Si ya se tiene el diagnóstico, estas hernias se manejan
mejor mediante un abordaje
inguinal pre peritoneal o posterior, porque es más fácil
volverlas a introducir en la cavidad peritoneal
que empujadas desde abajo.
Hernias en la mujer
Es interesante que casi todas las hernias inguinales en las mujeres
se presentan como protrusiones indirectas. Parece que, debido a la maternidad, la fascia transversalis es más fuerte en el piso del conducto inguinal,
lo que hace
que la hernia directa
sea inusual.
Se cree que la incidencia de hernia
indirecta se relaciona
con una debilidad
congénita del anillo
interno. El saco es la porción no obliterada de la evaginación peritoneal prenatal del canal de Nuck que corre a lo largo del ligamento redondo y lo cubre en
forma parcial. En general,
es prudente ligar tanto el saco como el ligamento redondo en el anillo interno. El ligamento luego puede suturarse al músculo
oblicuo interno.
Luego es factible reparar
el conducto inguinal.
Hernia recurrente
El verdadero problema de la hernioplastia es la recurrencia, que ha sido subestimada porque con frecuencia
los pacientes no vuelven a
consultar a su cirujano
original. Más aún, los fracasos quirúrgicos no suelen
demostrarse hasta
mucho tiempo después de
la operación. El seguimiento es difícil y costoso.
Muchos cirujanos niegan la recurrencia. Los resultados de las operaciones por hernia recidivada son peores
que los de las reparaciones primarias. Muchos cirujanos responsables consideran que el uso de los tejidos del paciente
está bien justificado en las reparaciones primarias, pero que todas las recidivas
deben repararse con materiales protésicos. El desarrollo de los abordajes
inguinales posteriores ha hecho posible la reparación de las recidivas
a través de una ruta alternativa, ya que, en muchos casos, el abordaje
anterior se usó en la operación
primaria. El abordaje posterior evita el ingreso
a través de una cicatriz,
limita el daño a la irrigación del cordón y reduce las complicaciones
posoperatorias de sangrado
e infección. Entre las causas de recurrencia
están:
1)
Ligadura demasiado baja del
saco herniario en la hernia indirecta,
2)
Cierre inadecuado del anillo interno,
3)
Falta de reconocimiento
de sacos
incipientes o reales en la
operación original,
4)
Ruptura de la
sutura en el piso del conducto,
5)
Infección.
Una recidiva temprana muy probablemente se deba a una falla quirúrgica, y está indicada
la reoperación por la vía de abordaje original. Los hematomas, hidroceles posoperatorios y ganglios
inguinales deben diferenciarse de las
recurrencias.
Hernias y trastornos inguinales congénitos en lactantes y niños
Los niños pueden presentar diversos trastornos quirúrgicos en la región inguinal,
es decir, el área mal definida localizada en la vecindad
del ligamento ilioinguinal. Estos trastornos comprenden hernias, hidroceles, un testículo
no descendido, un testículo aberrante (menos frecuente)
y otras masas inguinales.
Etiopatogenia.
Las hernias pueden ser congénitas, adquiridas o una combinación de ambas. Puede haber antecedentes familiares.
Las hernias adquiridas reflejan el debilitamiento y el desgarro por envejecimiento, el afinamiento de la pared por desinervación
o disminución del aporte sanguíneo y alteraciones tisulares.
La causa de la hernia
inguinal es probablemente multifactorial y en cada caso en particular se aplican uno
o más
factores.
Las causas más importantes son las siguientes: heridas e incisiones quirúrgicas (en especial cuando hay una cicatrización retardada por mala circulación debida a tensión,
infección o dehiscencia, embarazo causante principal de la hernia umbilical, obesidad, atrofia muscular de origen neurológico (como se observa
en la neuropatía diabética, presión intraabdominal aumentada observada en la ascitis, la obstrucción intestinal o la distensión por obesidad; tos, esfuerzo defecatorio o evacuación con prostatismo o ejercicio
exagerado como en los levantado
res de pesas. Por último,
cada vez se ven más los defectos metabólicos adquiridos secundarios al tabaquismo, el enfisema
metastásico o los defectos congénitos
(p.
ej., los síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos).
Últimos avances y conceptos actuales
Existen diversas teorías sobre el origen de las hernias de la ingle debido a las diferentes características de sus presentaciones anatómicas (hernias indirectas, directas, crurales, dobles o mixtas)
y a las peculiaridades de la enfermedad cuando aparece
en lactantes
y niños. Asi mismo se han mencionado diferentes factores que
causan las hernias.
Tabla factores de
etiopatogenia de hernias
Factores generales
|
Factores locales
|
1) Edad.
( menor recurrencia en mayores de edad)
2) Lado. (
No diferencia)
3) Sexo.
( No diferencia)
4) Condición general
( si influye : desnutricion enfermedades
cronicas, esteroides)
5) Peso corporal ( no
influye)
6) Tabaquismo
( si influye)
7) Tos.
(
no influye)
8) Prostatismo ( no
influye)
9) Ascitis.
(Si influye por aumento de presion hidrostatica abdominal )
|
1) Reparaciones repetidas ( aumenta
incidencia).
2) Hernia femoral. ( reparacion por arriba mas reincidencia).
3) Tamaño de
la hernia. ( Las grandes
recurren lo doble
que las pequeñas).
4) Reparaciones de urgencia ( Mayor
recurrencia por anillo muy
dilatado y tejidos friables
en
niños ).
5) Preparación de la piel. ( infeccion ).
6)
La incisión. ( pobre
exposicion reparacion
inadecuada y recurrencia)
7)
Cremaster. ( debe ser seccionado
y extirpado)
8)
Refuerzo de la pared posterior.
( siempre)
9)
Recurrencia Medial; ( Reforzar
en tuberculo pubico)
10) Tipo de reparación. ( individualizar reparacion)
11) Orquiectomia. ( no
influye)
12) Tubos de drenaje. ( solo
diseccion amplia)
13) Movilización temprana. ( No
influye)
14) Reparaciones bilaterales ( No influye)
15) Procedimientos combinados. ( no influye)
16) Hernias pasadas por alto. ( saco olvidado hernia
recurrente)
17) Conducto femoral. ( debe ser
examinado )
18) Saco herniario. ( disecar hasta anillo interno)
19) Anillo interno. ( Reconstruccion
adecuada y adelgazar cordon)
20) Recurrencia tardía ( mala integridada de fascia
transversalis)
21) Malla protética ( depende
de tipo y coloca
|
Expondremos los distintos puntos de vista,
hipótesis, experiencias e investigaciones de numerosos
autores, intentando seguir un orden cronológico dentro de las teorías más
difundidas.
1. Teoría Congénita
A comienzos
del siglo XX, en 1906, Russell, cirujano pediatra australiano, impulsó la teoría
«sacular» que abogaba a favor del origen congénito de las hernias de la ingle, rechazando la posibilidad de que pudieran
ser patológicamente adquiridas y aceptando
la presencia de un divertículo peritoneal preformado
desde la era fetal,
como condición previa y necesaria
en todos los casos.
Respecto al desarrollo de la musculatura de la pared abdominal, Russell indicaba que: «puede existir un divertículo peritoneal con músculos bién desarrollados, músculos débiles con un orificio
peritoneal totalmente obliterado,
o ambos factores
juntos o separados
en una infinita gradación».
La hernia
directa, sin un saco peritoneal evidente, sería secundaria a un defecto congénito musculoaponeuróticofascial,
sobre todo, del tendón conjunto y de su inserción en el pubis.
Esta hipótesis estaba apoyada en observaciones realizadas por otros autores antes y después de ser presentada por Russell. Así, Cloquet,
en 1817, afirmaba que el proceso vaginal
excepcionalmente se hallaba cerrado al nacer; Hughson, en 1925, halló en un
20%
de autopsias, sacos indirectos en hombres que no
habían
mostrado hernia en vida; Keith,
en 1924, halló sacos explorando el lado opuesto
en el 10-20% de pacientes con hernia
unilateral y se comentaban las observaciones sobre la existencia del conducto
peritoneo vaginal permeable hasta el teste, que, además
de darse en niños, también
se aprecia en adultos,
así como la asociación de hernia y ausencia de descenso
testicular; y Read en 1979 indicó que la alteración congénita en la inserción del tendón conjunto puede explicar la rara forma diverticular o sacular de hernia
directa y su tendencia a ser
bilateral.
Sir Arthur Keith, en 1924, fue quien presentó las primeras objeciones serias a los argumentos de la teoría de Russell, resaltando la observación de que todos los animales
presentaban el proceso
vaginal durante
su vida,
sin presentar por ello hernias
inguinales, excepto
en los primates. Su explicación sobre el origen de la hernia
inguinal era la tensión
que ejercía la postura
erecta sobre los músculos, la aponeurosis y las fascias.
La única excepción
a esta teoría eran las hernias inguinales en lactantes
por falta evidente
de cierre del conducto peritoneo vaginal, aplicando la hipótesis
desde que el niño adopta
la bipedestación, cuando previamente no se ha detectado la hernia. El autor
indicaba: Somos proclives a considerar los tendones, fascias y otras estructuras conectivas como estructuras pasivas muertas.
Por el contrario, están vivas
y el hecho de que las
hernias sean a veces múltiples
en adultos y ancianos, nos hace sospechar
que un cambio
patológico del tejido conectivo de la cincha
abdominal, puede convertir a algunos
individuos en propensos
a la hernia.
Otros autores también presentaron objeciones a la teoría de Russell, como Andrews, en 1924, resaltando que las fibras musculares del tendón conjunto
y arcada del transverso, se hallaban adelgazadas y elongadas
por estiramiento debido a la presencia de la hernia y no de forma congénita; Buckley, en 1924,
presentó su teoría «sacular
adquirida», frente a la congénita en la hernia crural; Harrison, en 1922, recalcó que las hernias inguinales se debían
a un fallo de la fascia transversalis y en relación con la hernia indirecta
indicó: «Cuando consideramos la cantidad
de hombres que muestran por primera vez una
hernia indirecta a los 50 ó 60 años después de haber mantenido
una vida activa, la hipótesis
congénita es improbable [...] La persistencia de un proceso
vaginal más o menos desarrollado no mostraría una predisposición a la hernia
en el futuro, si todos los elementos
de contención presentes en la pared abdominal
estuvieran también presentes en la pared del conducto
inguinal [...] Los músculos
parecen normales [...] siendo la conclusión que la causa de la hernia indirecta es el fallo de la fascia transversalis
para soportar la presión intraabdominal
a la cual está expuesta».
Otras objeciones que se han puesto a la teoría congénita
o «sacular» de Russell, es que este alegaba que: «la forma definitiva y absoluta
de probar el origen sacular de cualquier
caso individual es extirpar
el saco, si la hernia no recidiva, entonces debe aceptarse
que el saco ha sido la
causa».
Sin embargo, la experiencia ha mostrado,
que, aunque la simple extirpación del saco en adultos con hernia indirecta se sigue de muchas curaciones, los índices de recidiva
son inaceptablemente altos. Además, en la mayoría de hernias directas no existe saco que deba ser extirpado. Y, actualmente, se aboga a favor de que el origen de las hernias inguinales se debe a un fallo en la fascia transversalis, desde que Glassow en 1973 presentó
18.400 operaciones de hernias
indirectas reparando la fascia
transversalis (técnica
de Shouldice) con un índice
de
recidiva menor
del 1%.
2. Factores Anatómicos
Actualmente, conocemos los factores anatómicos más destacables en la etiología
de la hernia
inguinal. En la hernia
indirecta, son aquellos que determinan el tamaño
del anillo profundo o abdominal
y la resistencia de sus bordes.
La hernia indirecta se inicia con un pequeño saco
peritoneal en el anillo inguinal profundo o abdominal y para su crecimiento o desarrollo, debe producirse una relajación de la fascia transversalis por debajo, y de la
arcada del transverso por arriba.
La evolución
natural de la hernia indirecta
puede ser muy variable
dependiendo de múltiples
factores. Puede desarrollarse como una simple tumoración ocasional que provoca escasas molestias durante años o presentarse de forma brusca con un episodio de incarceración o estrangulación. Entre ambos extremos
pueden darse todas las posibilidades.
En general, aparecerán, o no, episodios de incarceración o estrangulación dependiendo de: el volumen
de las vísceras
herniadas, el tamaño y resistencia de los bordes del orificio
interno o abdominal
y del tiempo de evolución. Es decir, si la aparición
es de forma rápida en pacientes con tejidos resistentes, en teoría, es más factible la incarceración- estrangulación
en el anillo profundo ante la
aparición brusca de un
contenido herniario voluminoso.
Mientras que, en pacientes ancianos con hernias muy evolucionadas, ha ido cediendo la fascia transversalis con el tiempo y la amplitud del anillo
abdominal con hernia voluminosa involucra a diversas
porciones o a la totalidad de la pared posterior del conducto
inguinal; en estos casos extremos, ambos orificios, el profundo
o abdominal y el superficial, se superponen y, entonces,
la estrangulación puede darse entre la arcada del músculo
transverso y el pubis con algunos restos de fascia transversalis o en el anillo superficial formado
por la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor.
La hernia
directa se inicia
como una protuberancia o abultamiento en la fascia
transversalis de
la pared posterior
del conducto inguinal o triángulo de Hesselbach,
denominada zona débil. Entre los factores anatómicos que se han señalado en la etiología
de la hernia
directa destaca, en primer lugar, la alteración en la resistencia de la fascia transversalis, que puede ser debida, a su vez, a múltiples factores biológicos y ambientales que veremos más adelante y a aquellas circunstancias que aumentan el tamaño
de la superficie «débil»; es decir, de la pared posterior del conducto
inguinal o triángulo
de Hesselbach, como son: la inserción
del tendón conjunto
limitada a una pequeña
área adyacente al tendón del recto anterior, en lugar de
extenderse 2-3 cm por encima de
la rama del pubis; y el número y desarrollo variable de ligamentos y aponeurosis de refuerzo
de la pared posterior; así como la amplitud y resistencia de sus inserciones.
La hernia directa
puede progresar, como un divertículo peritoneal que va distendiendo un pequeño orificio
de bordes bien determinados en la fascia transversalis, como una distensión más o menos difusa de la pared posterior
e, incluso, mostrar ausencia
o atrofia de esta fascia transversalis limitada a una tenue capa de
tejido conectivo.
En su historia
natural puede darse un amplio abanico de posibilidades al igual que en la hernia indirecta, salvo, por la disposición anatómica del orificio herniario, que en las directas está en la pared posterior del conducto a «través», o por distensión, de
la fascia transversalis, y, por el saco, que se sitúa adherido a la porción profunda del músculo cremáster, rechazando este músculo desde dentro, o debajo, para
buscar el anillo superficial. Los bordes progresivamente extensibles del anillo herniario, y la función más o menos protectora o suspensoria del músculo
cremáster y del cordón, hacen más improbables los episodios de incarceración -estrangulación
que en los otros tipos de
hernias de la ingle.
La hernia
crural es la que aparece a través
de este conducto
protegido, a su vez, por tejidos
que dependen anatómicamente de las capas profundas formadas por la fascia transversalis y el músculo transverso.
Las estructuras óseas y la situación
vascular presentan pocas alteraciones, siendo la variable anatómica la que puede influir en la aparición de la hernia en el escaso desarrollo en la amplitud
de inserción del ligamento inguinal en el pubis, donde tapiza y protege
la zona superointerna del inicio del conducto.
El saco herniario progresa a través del conducto
crural atravesando o distendiendo sus estructuras de protección, y puede también evolucionar durante años como una pequeña tumoración, muchas veces desconocida por el paciente;
y/o más frecuentemente, presentarse como un episodio
agudo de incarceración y estrangulación característico de estas hernias debido a la rigidez o inextensibilidad, de las estructuras que componen este conducto.
Tamaño de la hernia. Las hernias inguinales grandes
recurren lo doble que las
pequeñas debido a
la sobre distensión, con debilitamiento y destrucción de tejidos
normalmente utilizados para reparación de la hernia. La reparación comprende a menudo
una disección amplia
y difícil, con daño al tejido, hematomas e infección,
todo lo cual conduce a la recurrencia.
Reparaciones de urgencia. La reparación de una hernia inguinal estrangulada en lactantes
y niños es seguida por una tasa más alta de recurrencia que para las reparaciones planeadas, regulares, debido a que el anillo interno
es ampliamente dilatado y los tejidos
son friables y fácilmente se desgarran. La infección
posoperatoria es también
más frecuente. Los datos disponibles indican que en adultos la tasa
de recidiva es la misma para la reparación
de
urgencia de hernia estrangulada que para las herniorrafias planeadas.
Preparación de la piel. Se emplean muchos métodos igualmente eficaces
para la preparación preoperatoria de la piel, con o sin rasurado. En pacientes obesos y con hernias
grandes, la dermatitis crónica, húmeda e infectada
está a menudo presente en los pliegues profundos alrededor de la hernia.
Se deben tomar las acciones para limpiar, estas áreas antes de la operación para reducir la población
bacteriana de la piel,
especialmente cuando se planea
utilizar una malla protética para
la reparación.
La incisión. La incisión
para herniorrafia inguinal debe ser adecuadamente larga para exponer los elementos anatómicos que participan, sobre todo en el ángulo
medial y lateralmente para el anillo
interno. La pobre exposición conduce a reparación inadecuada y recurrencias. El levantamiento de colgajos cutáneos no es necesario. Crea superficies grandes despulidas que sangran y rezuman
suero. Después de la operación la acumulación de suero y sangre tiende a infectarse. La infección
se puede diseminar al resto de la reparación y conducir a la recurrencia.
Cremaster. Debe ser completamente seccionado y extirpado
para exponer toda la pared posterior del conducto
y los márgenes del anillo interno,
de manera que estas estructuras puedan ser incorporadas con precisión
en la reparación. La grasa pre peritoneal prolapsada, "lipoma", es mejor extirparla aunque también puede ser regresada
a través del anillo interno
a la cavidad abdominal. La falla para extirpar
el cremaster se asocia con una tasa más alta de recurrencia. Un cordón voluminoso interfiere con la reparación y con la reconstrucción de la pared anterior del conducto
inguinal, es decir,
la aponeurosis del musculo oblicuo externo.
Hernias pasadas por alto. La incapacidad para identificar o reparar
la hernia original,
como en el caso del saco "olvidado" o pasado por alto, puede ser la causa de una hernia “ recurrente”. En el curso de reparación de una hernia directa, el cordón debe ser explorado
en busca de la existencia de un saco indirecto
o incluso de una pequeña protrusión del peritoneo a través del anillo
interno, para evitar una recurrencia indirecta. En lactantes y niños, el saco puede ser de pared delgada
en extremo y pasado por alto. En lugar de ello, se pueden extirpar
tiras fasciales del cordón con la idea equivocada de que éstas constituyen el saco. La hernia "recurre" inmediatamente después de la operación. Esto también puede suceder en adultos.
Las herniaciones de la grasa pre peritoneal a través
del tendón conjunto
deben ser extirpadas y la abertura suturada de manera cuidadosa
para evitar recidiva
tardía de hernias directas
a través de estos defectos.
Conducto femoral. Debe ser examinado
cuando se repara una hernia inguinal.
La incapacidad para hacerla
puede dar por resultado sacos femorales pasados por alto y la aparición
de una hernia femoral
poco después de la operación. Una hernia femoral puede aparecer también después de herniorrafia inguinal, debido a la tensión hacia arriba del ligamento
inguinal abriendo hacia arriba el conducto
femoral potencial. Por estas razones, la aparición de una hernia inguinal después de herniorrafia inguinal se considera una hernia recurrente.
Saco herniario. En la reparación de hernia indirecta, la disección
inadecuada del saco o dejar un muñón del extremo superior protruyendo debajo del anillo interno,
o ambas cosas, deja un divertículo del peritoneo
y conduce a recurrencia temprana de la hernia. La ligadura
alta y la excisión del saco no influyen sobre la tasa de recurrencia, pueden ser una causa del incremento de dolor posoperatorio y son innecesarios; sin embargo, son importantes la disección
alta del saco bien adentro del retropéritoneo y el liberar el saco de los bordes del anillo interno, para la prevención de la recurrencia de la hernia y para permitir
una buena exposición del anillo y facilitar
la reparación. Los sacos cortos pueden simplemente colocarse de nuevo en la cavidad abdominal. Los sacos más grandes
pueden ser seccionados de modo transversal y con liberación de un muñón
elevado invertido en la
cavidad abdominal, sin sutura ni ligadura.
De manera semejante, las hernias de deslizamiento, abiertas o no, pueden ser simplemente enrolladas hacia atrás en el abdomen y se repara la pared posterior
del conducto. Los defectos
peritoneales cicatrizan en cuestión de horas o
días.
Anillo interno. La reconstrucción inadecuada del anillo interno
y la falla para adelgazar
el cordón y cerrar el anillo apretadamente alrededor de éste, deja una brecha a través de la cual puede aparecer una
hernia indirecta recurrente.
Refuerzo de la pared posterior. En lactantes y niños se realiza una herniotomía simple no existe
necesidad de interferir con la pared posterior
del conducto. Esto puede causar daño innecesario a los tejidos,
con la resultante hernia indirecta o incluso
hernia directa recurrente. Sin embargo en los adultos, todas las reparaciones de hernia inguinal indirecta o directa
y cualquiera que sea el tipo de reparación, debe incluir un procedimiento de refuerzo
de la pared posterior
del conducto. Este reforzamiento puede ser reparación con tejido puro, como la técnica de múltiples
capas de Shouldice
o variaciones de la misma o bien una sutura de nailon, una reparación mixta con tejido-prótesis, o únicamente una reparación protética pura. A pesar de las técnicas
quirúrgicas y los materiales más finos y las mejores intenciones por parte del cirujano, la falla para construir
este refuerzo de la pared posterior
del conducto provoca que algunas hernias recurran en cuestión de años debido a factores que están mas allá del control
del cirujano, como tejido cicatrizal que envejece y trastorno
del metabolismo de la
colagena.
Recurrencia Medial; La común hernia recurrente
directa medial en el ángulo entre la vaina del recto y el ligamento
inguinal se manifiesta cuando el refuerzo
no ha sido construido lo suficientemente medial sobre el tubérculo
púbico y más allá. Puede también
suceder cuando el ángulo
medial es cerrado
bajo tensión por medio
de suturas entre
la vaina del recto
y el ligamento inguinal.
Tipo de reparación. Se ha generado
mucha controversia ardiente sobre cuál es la mejor operación para reparación de las hernias inguinales. La respuesta probablemente es el método que el cirujano
conoce mejor y realiza
mejor. Todos los métodos estándar
son buenos. Algunos cirujanos proponen el uso selectivo
de tipos y grados
diferentes de reparaciones, ajustadas al tipo y grado de herniación, según varias clasificaciones disponibles. Otros realizan la misma reparación cualquiera que sea el tipo de hernia; sin embargo,
todos los hernió logos experimentados obtienen resultados igualmente buenos con tasas de recurrencia de casi 1% o menos, cualquiera que sea su reparación
preferida. Wantz señala de manera correcta que "las
destrezas y experiencias del cirujano son más importantes que el tipo
de reparación".
Orquiectomia. La excisión de los testículos y el cordón permite el cierre del anillo
interno y su incorporación en la reparación de la pared posterior del conducto
inguinal, con la eliminación completa del conducto;
sin embargo, esto no tiene influencia sobre la tasa de recurrencias y no se debe realizar orquiectomia
por
esta razón.
Tubos de drenaje. El drenaje posoperatorio no se debe emplear de manera sistemática en reparación de hernia estándar;
sin embargo, el drenaje
con aspiración posoperatoria puede reducir de manera considerable la incidencia de hematoma
de la herida, seroma e infección después de reparación de hernias grandes, hernias recurrentes, hernias difíciles que requieren mucha disección y otras hernias
complicadas y cuando se han implantado capas grandes de malla sintética. Los tubos de drenaje deben utilizarse selectivamente, sacados a través de una incisión
separada realizada con bisturí
y retiradas después de 24 horas o tan pronto
sea posible después de ese lapso para evitar
infección retrógrada.
Movilización temprana. La movilización temprana y el regreso a las actividades físicas normales sin restricción y el trabajo duro en el posoperatorio inmediato no causan recurrencias. Por el contrario, las personas con ocupaciones sedentarias sufren el doble del número de recidivas
en comparación con quienes
realizan trabajo manual pesado. El lapso para regreso al trabajo
depende principalmente de factores socioeconómicos, con inclusión
de motivación del enfermo, tipo de trabajo que realiza, su clase social y el tipo de seguro que tiene. El lapso de convalecencia posoperatoria no influye sobre tú tasa de
recidiva.
Reparaciones bilaterales. La herniotomía bilateral en lactantes
y niños es un procedimiento sistemático que no incrementa la tasa de recurrencia. En los adultos, la herniorrafia inguinal simultánea bilateral es segura, económica
y conveniente para el paciente y no incrementa la tasa de recidivas; sin embargo, es más seguro diferir el segundo lado cuando el primero es muy grande,
difícil, prolongado o ,implica
mayor disección que lo habitual.
Procedimientos combinados. La reparación unilateral o bilateral de hernias inguinales por cualquier método estándar se puede combinar
con casi cualquier
otro procedimiento quirúrgico, sin influir sobre la tasa de recurrencia. Se realiza más a menudo con la prostatectomía practicada por cualquier vía. Se puede efectuar también con operaciones sobre tiroides, mamas, vías biliares, ginecológicas y otras sin agregar
morbilidad. Los procedimientos quirúrgicos endoscópicos y ginecológicos pueden ser combinados con la herniorrafia endoscópica. Se deben evitar los procedimientos innecesarios a través de la abertura
de la hernia que introducen un elemento de riesgo para infección, como la Apendicectomia.
Recurrencia tardía: La incidencia de recurrencia de hernias inguinales disminuye después de los primeros
cinco años, aunque en ocasiones
las recidivas aparecen hasta 30 años después.
Es difícil comprender porqué la colágena
madura que se ha sostenido por muchos años súbitamente falla. Se han propuesto
el envejecimiento de los tejidos,
el debilitamiento de los músculos
y la pérdida de vigor corporal
como las razones para recurrencias tardías, aunque los mecanismos básicos no se conocen.
Se supone que por razones desconocidas hasta ahora existe una perturbación en el sistema metabólico encargado de la integridad equilibrada de la colágena.
Es habitual hallar hernias inguinales "recurrentes" en varones
de edad mediana
que cuando niños se les reparó una hernia indirecta por medio de herniotomía en el mismo lado. La nueva hernia no necesariamente indica que la herniotomía fue realizada
de manera incompetente, sino que puede ser expresión del problema
básico de integridad de la fascia transversal, que fue causante de haber provocado
la hernia original
y la "recurrencia" directa o indirecta; sin embargo, puede no existir una conexión causal entre las dos hernias,
la original causada por un proceso vaginal
abierto ampliamente congénito, y la llamada recidiva, una
nueva hernia común en varones
de edad
mediana.
Malla protética y hernia recurrente: El advenimiento de la malla sintética
ha hecho posible
formar puente sin tensión en brechas grandes de tejidos,
lo cual permite curar todas las hernias,
cualquiera que sea su tamaño o forma. Utilizada en un principio para reparación de hernias incisionales, la malla se aplicó después con buenos resultados en la reparación de hernias inguinales recurrentes. Con el percatamiento de que la tensión
es la
causa principal de recidiva de hernias inguinales
reparadas y que con el uso de una malla protética la tensión puede ser
eliminada absolutamente, Lichtenstein introdujo su concepto
inicial de reparación
"libre de tensión" de hernias
inguinales primarias, mediante malla sintética. Este método fue mejorado luego
por la reparación de Gilbert "sin tensión y sin sutura" de hernia
inguinal. Rutkow hizo avanzar estas dos ideas y las combinó
para producir su Innovadora "hernioplastia abierta' con tapón de malla" para reparación de todos los tipos de hernias inguinales primarias y más tarde incluso
para todas las hernias inguinales recurrentes Entre las muchas ventajas
de estos nuevos métodos
se hallan la estandarización, la sencillez, la disección
mínima y la sustitución de un refuerzo
poderoso de malla para la debilitada fascia transversal, todo lo cual contribuye a un retorno
rápido á las actividades completas y a una tasa
mínima de recurrencias, bien por debajo
de 1%. Se ha abandonado la disección
amplia y la demostración de todos los elementos anatómicos de la ingle.
Material de sutura:
El proceso de cicatrización de la reparación de hernia inguinal requiere aproximadamente un año. Comprende
la producción de colágena y su maduración y remodelamiento, de manera que las fibras se hallen en haces paralelos acordes con las líneas de tensión. Al terminar los primeros seis meses, la herida
ha ganado el 80% de su resistencia final. Por tanto, es evidente
que la herida debe ser apoyada cuando menos por este lapso. Cualquier material de sutura que no sostiene a los tejidos
cuando menos por 6 meses es inadecuado para reparación de hernia. El catgut y las suturas
absorbibles sintéticas más recientes pierden 50 a 80% de su fuerza tensil en 14 días y se desintegran en unas cuantas
semanas, por lo que son inadecuados para reparación de la hernia.
De igual manera,
los materiales biológicos como seda, algodón
o cáñamo pierden 40% de su resistencia en seis semanas y comienzan
a desintegrarse en tres meses. Además, causan mucha reacción de tejidos;
perpetúan la infección
por microorganismos latentes dentro de trenzados
o entrelazados; se comportan
como cuerpos extraños,
que ocasionan fístulas crónicas en heridas infectadas, y se convierten en una causa principal
de rotura de tejidos y recurrencia de la hernia.
Incluso los modernos poliésteres y nailons pueden
portar microorganismos y perpetuar
la Sepsis cuando son entrelazados
o trenzados.
El alambre de acero inoxidable monofilamento es inerte, causa escasa reacción hística, permanece intacto, conserva su resistencia casi de modo indefinido y por tanto es el material de sutura ideal para reparación de hernia
inguinal. El Shouldice
Hospital ha utilizado alambre de acero calibre
34
de manera más satisfactoria para casi 250 000 reparaciones de hernia inguinal,
con una tasa de recurrencia de 1%; sin embargo, dado que es difícil de manipular la mayoría de los cirujanos
prefiere utilizar Suturas monofilamento de poliamida, o de polipropileno en lugar de alambre. Estas suturas sintéticas monofilamento no absorbibles mantienen su resistencia y son prácticamente indestructibles en tejidos humanos.
Son fuertes, lisas e inertes y estimulan muy poco la reacción hística. En razón de estas
propiedades, no causan
reacción de cuerpo
extraño en heridas infectadas. Incluso cuando están expuestas en una herida purulenta, se cubren con tejido de granulación saludable y no interfieren con la cicatrización. Por estas razones, las reparaciones de hernia
inguinal realizadas con sutura de nailon monofilamento continuo que
se
han infectado tienden
a cicatrizar
bien y rara vez recurren.
Técnica de sutura: La técnica de sutura en masa ha sido un gran avance en la prevención de recurrencia de hernias
inguinales. Se considera todavía de manera amplia aunque errónea que, al cerrar una incisión abdominal o reparar
una hernia inguinal, es mejor y más limpio emplear muchas suturas pequeñas, cada una toma un pequeño fragmento de tejido y se coloca muy junto a las otras y apretadamente, con sutura de cada capa anatómica por separado, que las suturas
amarradas de modo laxo, bastante espaciadas
y escasas que toman una
masa grande de tejido. Las suturas pequeñas encierran sólo una pequeña cantidad de tejido cerca del borde de
Ia capa suturada,
a menudo dentro
del
área de colagenosis normal de una herida de corte y cortan con facilidad. Cada sutura pequeña apretada
ajustadamente causa una zona triangular de isquemia y necrosis
de los tejidos
que encierra, junto con una zona en cada lado de la sutura.
Cuando estas suturas son colocadas
juntas una con otra, las zonas isquémicas se superponen y provocan
que haya una tira de necrosis a lo largo de los bordes de sutura, separada del resto de los tejidos
junto con las suturas, de suerte que las estructuras en aposición
y suturadas se separan
y hacen que
la hernia
recurra. Las técnicas de sutura continua tienen una presión
de estallido de la herida más grande que los métodos interrumpidos simples. Se puede percibir una sutura continua
como una espiral,
que da lugar a una mejor distribución de la tensión a lo largo de los tejidos aproximados. Con las técnicas interrumpidas, la tensión está enfocada en cada puntada individual, de manera tal que la dehiscencia comienza en la puntada donde la tensión sobrepasa la capacidad
de sostén de la sutura del tejido. El Shouldice Hospital siempre ha recalcado
la importancia de utilizar
sutura continua y tomar grandes
tramos de tejido con cada sutura. Esta técnica es también básica para la reparación con sutura de nailon de hernias de la ingle. En el Shouldice
Hospital, se emplea el alambre de acero inoxidable para líneas
de sutura continua,
aunque la mayoría
de los cirujanos
fuera de esta institución utiliza monofilamento de poliamida
o polipropileno. Estas últimas (suturas
monofilamento) son más fáciles
de manipular y tienen la ventaja
adicional de fuerza extensible excelente, que confiere
al material la capacidad de "dar
de sí" o distenderse, con cambio en las tensiones de los tejidos y son por tanto más adecuadas
para técnicas de sutura en
masa.
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