Accesos venosos percutáneos

 

 

 Accesos venosos percutáneos

Los accesos venosos se dividen en dos grandes grupos: los accesos venosos superficiales, en los que se puede visualizar y palpar la vena supraponeurótica que se punciona, y los accesos venosos profundos, en los que no se visualizan las venas supraneuróticas puncionadas de gran calibre, pero cuyas dimensiones, situación y referencias  varían muy poco de un individuo a otro. Se emplea la denominación de acceso periférico cuando la extremidad del catéter se sitúa en una vena periférica, de pequeño calibre y de flujo sanguíneo reducido, y acceso central cuando dicha extremidad se sitúa en una vena endotorácica, por lo general la vena cava superior.

 

Técnicas

Accesos venosos superficiales

Reseña anatómica  

La morfología y el volumen del panículo adiposo, así como la existencia de posibles antecedentes recientes o pasados de perfusiones en un paciente, influyen considerablemente en la cantidad y la calidad de las venas disponibles; debido a ello, esta reseña anatómica será muy superficial, siendo necesario efectuar una evaluación en cada paciente después de llenar las venas colocando un torniquete venoso por encima del territorio a examinar.

 

Venas del miembro superior

El arco venoso dorsal de la mano, que nace de las venas digitales, da origen a las tres principales venas superficiales del antebrazo:

- la vena radial superficial nace en el borde externo del antebrazo, al nivel de la tabaquera anatómica, y asciende oblicuamente y por el interior para desembocar en medio del pliegue del codo, en donde se divide en dos ramas: una interna, la vena mediana basílica, y otra externa, la vena mediana cefálica;

- la vena cubital superficial nace del extremo interno del arco dorsal de la mano y discurre a lo largo del borde interno del antebrazo para juntarse a la altura de la epitróclea a la vena mediana basílica, con la que forma la vena basílica braquial;

-la vena cefálica accesoria nace en la cara posterior del antebrazo, contornea su borde externo a la altura del pliegue del codo y se junta con la vena mediana cefálica, formando la vena cefálica braquial.

Las venas superficiales del brazo son dos:

-la vena basílica, que discurre a lo largo del borde interno del bíceps para atravesar la aponeurosis hacia la parte media del brazo y desembocar en la vena humeral interna;

-la vena cefálica, que discurre por el borde exterior del brazo para sumergirse en la profundidad del surco delto-pectoral e ir a desembocar en la vena axilar, formando el cayado de la vena cefálica.

 

Imagen 1 Venas superficiales del brazo. Tomada de http://www.mdanderson.es/sobre-nosotros/departamentos/cirugia-cardiovascular/enfermedad-venosa-de-los-miembros-inferiores

 

Venas superficiales del miembro inferior

Como ocurre con la mano en el miembro superior, el retorno venoso del pie se reúne en un arco dorsal superficial. En su extremo interno nace la vena safena interna, que pasa por delante del maléolo interno, asciende por la cara interna de la pierna, pasa por detrás del cóndilo femoral y describe sobre el muslo una trayectoria oblicua hacia arriba y hacia el exterior para ir a desembocar en la vena femoral, unos centímetros por debajo del arco crural (cayado de la safena). En el extremo externo del arco dorsal nace la vena safena externa, que pasa por detrás del maléolo externo y discurre por la cara posterior de la pierna; desaparece en la profundidad de la parte media de la pierna y apenas se puede utilizar en la práctica clínica.

Imagen 2 Venas superficiales del Miembro inferior. Tomada de http://www.mdanderson.es/sobre-nosotros/departamentos/cirugia-cardiovascular/enfermedad-venosa-de-los-miembros-inferiores

 

Venas superficiales del cuello

La vena yugular externa nace en el espesor de la glándula parótida: accede a la superficie por detrás del ángulo mandibular y a continuación sigue una trayectoria oblicua posteroinferior, cruzando sobre el músculo esternocleidomastoideo (ECM) para volver a profundizar hacia el hueco supraclavicular y desembocar en la parte superior de la vena subclavia.

Existen muchas otras venas que se pueden visualizar y puncionar (venas del cuero cabelludo, del tronco, etc.), pero no se suelen utilizar en el paciente adulto. 

 

Imagen 3. Venas superficiales del cuello. Tomada de Cabeza, Cuello - Vista anterior - Venas www.natomimages.com

 

 

Indicaciones y contraindicaciones

La elección del tipo de acceso venoso y del sitio de punción depende de muchos factores: la urgencia o no del caso, las condiciones clínicas y morfológicas del paciente, el tipo de soluciones y de productos que se vayan a administrar, la duración y el flujo previsibles de la infusión, el material disponible, los riesgos que conlleva la técnica prevista, las contraindicaciones generales o particulares de cada vía de acceso, y las costumbres y la experiencia del operador.

 

Accesos venosos superficiales periféricos

En la inmensa mayoría de las indicaciones de abordaje venoso, representan la elección preferente debido a la sencillez de su ejecución y a sus escasos riesgos.

-Dado el gran número y la buena tolerancia, se utilizan prioritariamente las venas de la extremidad superior. Normalmente se inicia la perfusión por el extremo distal de la extremidad (venas radial y cubital superficiales, radial accesoria), para mantener la integridad de la red venosa subyacente con vistas a posibles punciones posteriores. Además, el bienestar del paciente y la seguridad y regularidad de las perfusiones incitan a evitar los «pinchazos» en los pliegues de flexión. Por último, en la medida de lo posible se procura limitarse a la extremidad no dominante.

-La vena yugular externa, relativamente accesible a la punción pero bastante molesta, debe reservarse para determinados casos de urgencia y para perfusiones de corta duración. También es excepcional el uso de las venas de la extremidad inferior, debido al mayor riesgo de flebitis y de infección que las caracteriza.

- Los materiales más adecuados para la red venosa periférica son las agujas epicraneales y las cánulas de pequeño calibre (de 0,8 a 1,2 mm):

-las agujas epicraneales conllevan un riesgo de infección mínimo, ya que el metal es el material que mejor  resiste a la colonización bacteriana; en cambio, su rigidez favorece los traumatismos endovenosos y obliga a cambios frecuentes;

-por el contrario, las cánulas ofrecen una buena tolerancia mecánica pero conllevan un riesgo infeccioso superior.

 

Desde hace varios años, algunos autores intentan combatir las infecciones alrededor del catéter sin retirarlo, administrando antibióticos sistémicos a través del mismo, solos o asociados a «tapones» locales de antibióticos [Flynn, 1987). Para el «tapón » local de antibióticos se pone en contacto la luz interna del catéter colonizado con una concentración elevada (más de 100 veces la concentración mínima inhibitoria) de un antibiótico adecuado para el microorganismo durante 12 horas diarias, hay que renovarla todos los días durante 10 o 15 días, dependiendo de los autores. Esta técnica, que ha demostrado su eficacia en oncohematología y en nutrición parenteral, no puede aplicarse en situaciones de urgencia, en reanimación o en cuidados intensivos, ya que obliga a interrumpir el uso del catéter durante 12 horas cada día.

Estos métodos de tratamiento con mantenimiento del catéter in situ están prohibidos en caso de shock séptico, de septicemia por Staphylococcus aureus u hongos, de tromboflebitis supurada, de tunelización infectada, de síndrome septicémico demostrado que no responde a la antibioticoterapia adaptada en un plazo de 48 a 72 horas y por último, de septicemia por microorganismos poco frecuentes (especies de Corynebacterium o Bacillus). En todos estos casos es necesario retirar el catéter y cultivarlo y prescribir al paciente una antibioticoterapia adaptada al microorganismo causal durante 15 a 30 días.

Cuando se desea realizar inyecciones intermitentes sin infusión continua, se puede instalar un tapón multiperforable sobre el sistema de conexión de una cánula o de una aguja epicraneal; después de cada inyección hay que enjuagar el dispositivo con algunos mililitros de suero fisiológico, eventualmente con heparina.

Para las perfusiones o transfusiones de flujo elevado hay que emplear un material de mayor calibre (de 1,5 a 2,1 mm), generalmente cánulas; no se toleran durante mucho tiempo y es necesario retirarlas lo antes posible.

Actualmente no tienen ninguna indicación los catéteres de longitud «media», introducidos por vía superficial y cuyo extremo queda en la red venosa periférica: su longitud es insuficiente para permitir cualquier medida hemodinámica y excesiva en comparación con la de las cánulas en la medida en que incrementa la resistencia al flujo de los líquidos perfundidos e irrita una superficie mayor de endotelio venoso.

 

Accesos venosos centrales profundos

-Sus indicaciones generales derivan de las limitaciones de los accesos venosos superficiales. Existen algunas situaciones en las que estos últimos resultan imposibles (sujetos «no puncionables»), ya sea porque no permiten la intervención prevista (medición de la presión central) o porque no se pueden utilizar de forma prolongada (quimioterapia, nutrición parenteral total, enfermos de SIDA). El cateterismo central prolongado obliga a utilizar de entrada el sistema venoso profundo, preferentemente el territorio de la vena cava superior: las venas subclavias, yugulares externas o internas y las venas axilares son bastante accesibles por vía percutánea. También se pueden usar las venas cefálicas, pero para poder abordarlas a través del surco deltopectoral hay que denudar la vena.

- Sus contraindicaciones generales derivan de la desproporción que existe entre los riesgos que se corren y los beneficios obtenidos. Existen dos contraindicaciones absolutas: la ausencia de una indicación real y el estado séptico en la zona de la punción. Existen otras que dependen de las circunstancias: la inexperiencia del operador, las alteraciones de la hemostasia, la existencia de un cuadro septicémico.

-El cateterismo de la vena subclavia implica un acceso venoso profundo particularmente cómodo para el paciente. Debido a los riesgos que conlleva sólo debe efectuarlo un operador muy experimentado. Se debe evitar siempre que sea posible en sujetos agitados o que no cooperan, en pacientes con insuficiencia respiratoria grave y en pacientes con «riesgo pleural elevado» (caquécticos, enfisematosos).

-El cateterismo de la vena yugular interna debe constituir la elección en primera intención debido al menor riesgo de neumotórax y a la posibilidad de taponar con la mano las lesiones vasculares más frecuentes. Sin embargo, puede resultar relativamente difícil de realizar en los obesos y las personas de cuello corto, y tiene un índice de fracasos superior al del cateterismo de la subclavia. Teniendo en cuenta que se debe asociar a una tunelización, brinda al paciente la comodidad que ésta conlleva.

-El cateterismo de la vena axilar representa una alternativa interesante, sobre todo por vía subcoracoclavicular, que tiene la ventaja (si es necesario) de permitir comprimir fácilmente los vasos axilares contra la parrilla costal y, debido a esto, se puede utilizar cuando existen problemas de hemostasia; es una técnica difícil de dominar y no se recomienda en pacientes obesos.

-El cateterismo de la vena femoral, debido a los riesgos elevados de trombosis y sepsis, debe reservarse a situaciones excepcionales, cuando estén contraindicadas todas las demás posibilidades, en particular en caso de extrema urgencia.

 

Casos particulares

Accesos venosos centrales a través de las venas superficiales

Esta solución, teóricamente de mucho interés ya que es válida para operadores con poca experiencia y carece de riesgos importantes derivados de la punción venosa, ha caído actualmente en desuso para las punciones prolongadas debido al mayor riesgo de flebotrombosis. Aunque este abandono está justificado en el caso del catéter estándar, la situación puede cambiar si el PAS-Port confirma las expectativas que ha suscitado inicialmente. Por otra parte, el cateterismo central a través de la vía yugular externa por medio de una guía en forma de J puede constituir una alternativa válida para las indicaciones de corta duración.

 

Denudación

En teoría, la denudación de una vena superficial no tiene actualmente ninguna indicación , debido a su riesgo infeccioso especialmente alto y a que impide definitivamente cualquier uso posterior de la vena afectada; no obstante, todavía existen actualmente muchos cirujanos que denudan la vena cefálica en el surco deltopectoral para implantar catéteres de cámara. Algunos equipos especializados en nutrición parenteral exclusiva y prolongada han recurrido a la denudación de un tronco venoso profundo; además, en contadas ocasiones, representa el único medio para establecer una vía venosa duradera.

 

Generalidades sobre las distintas técnicas           

-El primer tiempo de la punción consiste en hacer aparecer las venas superficiales con la ayuda de un torniquete. Para que la punción resulte sencilla, es necesario ver y sobre todo palpar la vena. Se puede facilitar la identificación mediante el masaje o la percusión de la zona que atraviesa, la inclinación de la extremidad, el calentamiento y tranquilizando al paciente.

-Una vez localizada la vena, se desinfecta minuciosamente (durante 2-3 minutos) la piel con un antiséptico (clorhexidina o polividona iodada) y con el pulgar de la mano libre se estira ligeramente la piel por debajo del punto de punción. La aguja, inclinada de 20 a 30 grados en relación con el plano cutáneo, perfora la piel y la pared venosa y a continuación avanza tangencialmente al eje de la vena para cateterizarla. Generalmente, la penetración endovenosa da una sensación de resalto, seguida de un reflujo de sangre en la base de la aguja (o la cánula); a continuación se introduce completamente la misma siguiendo la luz de la vena. Se afloja el torniquete y se conecta el tubo de perfusión, comprobando el flujo del líquido, la ausencia de extravasación local y, si la vena tiene un diámetro suficiente, la existencia de un reflujo sanguíneo en el tubo bajando el frasco de perfusión por debajo del plano de la cama.

-Para puncionar la vena yugular externa hay que girar la cabeza hacia el lado contrario al de la punción. Para hacer resaltar la vena se pueden emplear varios métodos: colocar al paciente con la cabeza inclinada, pedirle que efectúa una maniobra de Valsalva, comprimir el segmento inferior de la vena yugular colocando un dedo en el hueco supraclavicular. A pesar de estas maniobras, no siempre se consigue una ingurgitación venosa adecuada; en tales casos, se recomienda montar la cánula en una jeringa y efectuar la punción aspirando manualmente para visualizar mejor el reflujo sanguíneo. A veces, la prominencia del maxilar inferior puede dificultar la punción y en esos casos es necesario doblar la aguja o la cánula.

-Para colocar un catéter central por vía superficial hay que tomar las mismas precauciones de asepsia que cuando se efectúa por vía profunda. Por otro lado, con frecuencia, la inocuidad y la sencillez de la punción venosa están contrarrestada por la dificultad de cateterizar la vena superficial más allá de su desembocadura en la vena profunda (la vena cefálica en la axilar y la yugular externa en la subclavia), ya que esta unión suele ser perpendicular y por intermedio de válvulas. Esto explica que el catéter pueda tropezar en ese punto. Si se intenta introducir el catéter «a la fuerza» se corre el riesgo de perforar la vena y crear una falsa ruta extravascular; por consiguiente, no es una solución recomendable.

 Se ha descrito una técnica para la vena yugular externa con una guía en forma de J que se introduce por el método de Seldinger y carece de los riesgos citados previamente. Una vez colocado el catéter es necesario verificar su ubicación central (véase más adelante). La longitud de catéter que hay que introducir oscila entre 40 y 50 cm a partir del pliegue del codo; en el caso de la yugular externa, y dependiendo de la altura de la punción, basta con introducir 10 o 15 cm.

 

Imagen 4 Método de Seldinger. Tomado de  tratado de  anestesia y reanimación, Elsevier, 2011.

 

Fijación, protección, control.

- Es muy importante fijar correctamente una vía venosa para evitar un posible desprendimiento accidental. Las soluciones varían dependiendo del material empleado: normalmente se usa esparadrapo o cinta adhesiva trasparente; se suele reservar la sutura transcutánea para fijar los catéteres. Una precaución muy útil consiste en formar un semibucle y fijar firmemente el tubo de perfusión a una cierta distancia del acceso venoso para proteger de este modo su fijación.

-El apósito debe cumplir dos funciones esenciales: proteger perfectamente el punto de penetración en la piel para evitar la contaminación bacteriana y permitir al mismo tiempo la inspección sin problemas de las condiciones locales; una solución eficaz y económica consiste en utilizar pequeños apósitos trasparentes autoadhesivos.

-El control es fundamental: se deben examinar dos veces al día la curva de temperatura y las condiciones locales para detectar eventuales signos de edema o de inflamación, dolor espontáneo o provocado, o linfangitis de la extremidad. Si se observa algún signo anormal hay que proceder a retirar el material y a cambiar el punto de perfusión.

 

Accesos venosos profundos

Generalidades

El acceso venoso profundo consiste en la punción de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar pero sí localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. En la práctica, se puede acceder a cuatro venas: subclavia, yugular interna, axilar y femoral. Todas ellas tienen en común algunas consideraciones.

-La punción de efectúa a ciegas, a través de la piel y el tejido subcutáneo, y siempre existe un cierto riesgo de lesionar los órganos vecinos; debido a las posibles consecuencias de estas lesiones es necesario conocer perfectamente la anatomía de la región, proceder a una instalación rigurosa del paciente y con seguir la cooperación del mismo. Para efectuar la punción hay que respetar un procedimiento estrictamente establecido sin dejar nada librado a la improvisación.

-A diferencia de las venas superficiales, las profundas sólo se pueden perfundir de forma prolongada por medio de un catéter. Debido al calibre de estas venas y a las razones habituales para este tipo de abordaje venoso, el catéter suele ser de un calibre bastante importante (1,5-2 mm). La longitud que hay que introducir para alcanzar una posición central dependerá de la vena puncionada (unos 10-15 cm para la subclavia y la yugular interna, unos 40-50 cm para la femoral). El catéter deberá ser obligatoriamente radiopaco.

-La colocación del catéter se debe efectuar en condiciones de asepsia quirúrgica, debiendo encargarse de ello un operador y un equipo adiestrados, después de haber inmovilizado completamente al paciente (bajo anestesia local). A menudo se necesita un análisis preliminar reciente, que comprende un recuento plaquetario, una hemostasia completa con el tiempo de hemorragia si se va a implantar un catéter de cámara, y una radiografía pulmonar para descartar un posible ensanchamiento mediastinico en caso de enfermedad de Hodgkin o de linfoma no hodgkiniano.

-Una vez verificados la fecha de caducidad y el estado del embalaje de los materiales utilizados, el operador se coloca un gorro y un cubre bocas, se lava bien las manos y se pone una bata quirúrgica estéril. En caso de extrema urgencia, se puede limitar a colocarse unos guantes estériles (el catéter introducido en estas condiciones deberá retirarse lo antes posible y cambiarse por otro que se colocará en las condiciones adecuadas si se requiere mantener una vía venosa central. Hay que limpiar (a veces también afeitar) la piel de la zona de punción y después hay que impregnarla minuciosa y prolongadamente (2-3 minutos) con una solución antiséptica (clorhexidina o polividona iodada). Se delimita la zona así definida con campos estériles.

-Salvo en casos particulares (o si se utiliza la anestesia general), es aconsejable administrar una anestesia local por infiltración con algunos mililitros de lidocaína al 1 %. Para esta maniobra se emplea una aguja fina y algunos especialistas la aprovechan para localizar la vena.

-Dado que la presión que existe en las venas profundas es muy baja, o incluso negativa, se recomienda colocar al paciente en una posición que positivice dicha presión: declive moderado para el territorio de la vena cava superior, proclive moderado para el de la cava inferior. La punción debe realizarse con la aguja montada en una jeringa vacía. En estas condiciones, cuando la aguja penetra en el tronco venoso (a veces se percibe una ligera sensación elástica) se observa un reflujo franco y masivo de sangre oscura. Si la punción es infructuosa hay que retirar el trocar hasta el plano cutáneo antes de volver a repetir el intento, ya que si se cambia de dirección cuando el bisel se encuentra en los planos profundos se corre el riesgo de lacerar los tejidos. Se debe retirar la aguja lentamente, ya que a lo largo de esta maniobra puede producirse el reflujo sanguíneo. Una vez colocada, el operador separa la jeringa de la aguja procurando no mover esta última. Se le pide al paciente que no respire o, mejor aún, que realice una maniobra de Valsalva, y se introduce la guía metálica espiral de Seldinger en la aguja y, por último, se retira ésta.

-Los catéteres tunelizados simples se colocan por vía subcutánea, según el método de Seldinger, utilizando un dilatador venoso para los catéteres de silicona. La tunelización consiste en practicar, a una cierta distancia (10-15 cm) del abordaje venoso, una contra incisión que permita a un tunelizador de punta roma (introducido bajo anestesia local de su trayecto) guiar el catéter entre ambos orificios. A continuación se cierran estos orificios con sutura quirúrgica y se recubren con un apósito estéril y seco. En algunos casos se puede recorrer con el catéter un trayecto muy considerable con la ayuda de un tunelizador muy largo.

-Para colocar los catéteres de manguito, los catéteres de adaptador fijo y los catéteres de cámara se introduce primero el manguito, la parte que incluye el adaptador fijo o la cámara; se tuneliza el catéter hasta el lugar de la punción de la vena, previamente cateterizada con un dilatador venoso; se introduce el catéter en la vaina del dilatador venoso, y se abre éste a todo lo largo del mismo para liberar el catéter. Ésta es una técnica muy simple que permite ahorrarse una incisión quirúrgica, y también evita la sutura del catéter (en especial con los catéteres de cámara, a la salida de ésta); además, es compatible con el uso de un amplificador de brillo a condición de que no se pele la vaina del catéter hasta haber comprobado la correcta posición del mismo.

 

Acceso de la vena subclavia

Reseña anatómica

La vena subclavia nace de la vena axilar, en el borde externo de la primera costilla, y termina por detrás de la articulación esternoclavicular, uniéndose a la vena yugular interna para formar el tronco venoso braquiocefálico o innominado. Tiene una longitud de 30 a 70 cm y un calibre de 15 a 25 mm. Discurre transversalmente, casi horizontalmente, de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costilla y por delante de la cúpula pleural, quedando siempre por debajo y por delante de la arteria subclavia. Al nivel de la confluencia yugulo-subclavia, recibe los vasos linfáticos: el conducto torácico a la izquierda (diámetro 4-10 mm) y la gran vena linfática a la derecha (diámetro 1-10 mm). Debido a sus adherencias a la vaina del músculo subclavio a las expansiones de la aponeurosis cervical media y a lo haces fibrosos cercanos, la vena subclavia permanece siempre distendida, independientemente de las condiciones hemodinámicas del paciente.

 

Técnicas

Se han propuesto numerosas técnicas de acceso. Todas ellas coinciden en la necesidad de efectuar una colocación rigurosa del paciente (siempre la misma) para poder disponer de indicaciones anatómicas comparables. Se instala al paciente en decúbito dorsal estricto, con los brazos a lo largo del cuerpo, y con una ligera inclinación para positivizar la presión del sistema de la vena cava superior. En la mayoría de los casos, se gira la cabeza del paciente hacia el lado contrario al de la punción, para despejar la región. Estas técnicas pueden clasificarse en subclaviculares y supraclaviculares.

 

• Vías subclaviculares

-La vía interna o de Aubaniac fue la primera que se describió en 1952. Posteriormente han aparecido numerosas variantes, en particular la de Borja (1970), que tiene la finalidad de mejorar la seguridad y la fiabilidad, aunque todas ellas son muy parecidas a la original. Después de colocar un cojín bajo el hombro para abrir el ángulo costo clavicular (opcional), el operador se sitúa al lado del enfermo. Colocando el índice de la mano libre en la horquilla esternal, puede apreciar la dirección y la profundidad de la articulación esternoclavicular. El punto de punción se encuentra  a 1 cm por debajo del borde inferior de la clavícula, a la altura de la unión entre sus tercios medio e interno. Se dirige la aguja hacia adentro, ligeramente para arriba y para atrás, hacia la cara posterior de la horquilla esternal para «rozar la cara posterior del extremo interno de la clavícula». La aguja penetra en la vena a una distancia de 20 a 50 cm del orificio de entrada en la piel.

-La vía externa o de Testart: (1969) la zona de punción se sitúa en el espacio deltopectoral, entre los músculos pectoral mayor y deltoides. Se dirige la aguja 1 cm por detrás de la articulación esternoclavicular, efectuando una trayectoria frontal que permite cateterizar la vena siguiendo su eje.

- La vía de Garle: esta técnica es bastante peculiar y permite cateterizar directamente la confluencia yugulosubclavia derecha (confluencia de Pirogoff). Se utiliza una aguja curva, lo que en teoría permite evitar la cúpula pleural y facilita el cateterismo de este vaso al reproducir su misma forma. Es necesario elevar y desplazar hacia adelante el extremo distal de la clavícula colocando un cojín bajo el muñón del hombro. La zona de punción se localiza en la unión de los tercios medio e interno de la clavícula. El trocar debe dirigirse inicialmente hacia adentro y bien hacia arriba, después «la punta describe un arco circular cuya proyección sobre un plano frontal es primero ligeramente ascendente, después horizontal y por último muy descendente, y cuya proyección sobre un plano sagital se dirige ligeramente de adelante hacia atrás» .

-La vía de Yoffa (1965): hay que acostar al paciente, sin ningún cojín debajo, con la cabeza derecha y los brazos estirados a los costados; el operador se sitúa detrás de la cabeza del paciente. El punto de referencia es el ángulo «esternocleidomastoideo » (ECM), descrito por el autor como el punto en el que se juntan el borde externo del músculo ECM y el borde superior de la clavícula. Si bien no se puede visualizar, se puede identificar fácilmente en cualquier paciente (independientemente de su tipo morfológico) pidiéndole que levante la cabeza. Hay que introducir la aguja exactamente en ese punto y dirigirla caudalmente formando un ángulo de 45º con el plano sagital y de 15º por delante del plano frontal. Se accede a la vena después de haber atravesado la aponeurosis cervical profunda, a una distancia de 5 a 40 mm. El bisel debe orientarse hacia adelante para evitar que el catéter penetre en la vena yugular ipsolateral. Otros autores han propuesto algunas modificaciones menores: sugieren la conveniencia de precisar primero el punto de entrada en la vena (1ó2 cm por delante del músculo escaleno anterior) antes de determinar el punto de punción, que es más posterior y lateral.

-La vía de Kilichan (1955) y la vía de Haapaniemi [1974] permiten puncionar directamente la confluencia yugulosubclavia. El primero recomienda penetrar «a través de las inserciones esternales y claviculares del músculo ECM», dirigiendo la aguja hacia abajo y hacia adentro, deslizándola sobre la clavícula antes de penetrar en la confluencia. El segundo recomienda introducir la aguja por detrás del borde externo del músculo ECM, 2 o 3 cm por encima de la clavícula, y dirigirla en sentido caudal formando un ángulo de 35º con el plano sagital, ligeramente por delante del plano frontal. Seguidamente, la aguja avanza por la cara anterior del músculo escaleno anterior para ir a penetrar en la confluencia, a una profundidad de 20 a 40 mm del plano cutáneo.

Cuarenta años después de la primera publicación que la presentó, la vía de Aubaniac sigue siendo con mucho la técnica de abordaje de la vena subclavia más utilizada, incluyendo numerosas variantes. Actualmente, se suelen preferir las técnicas de punción de la vena yugular interna a la vía de Yoffa, muy popular en un primer momento, sobre todo en los países anglosajones. 

 

Imagen 5 Punción de la vena subclavia. A. 1. Vía de Aubaniac. 2. Vía de Yoffa. B Vía de Garle. Tomado de  tratado de anestesia y reanimación, Elsevier, 2011

 

Acceso a la vena yugular interna

-La vía mediana o de Wilson [1962) la punción se efectúa en el punto medio de la clavícula, un dedo por debajo de su borde inferior. Se orienta la aguja hacia adentro y hacia arriba, paralela al plano frontal, ya sea hacia la base del triángulo de Sédillot  o hacia la cara posterior del extremo interno de la clavícula.

 

Reseña anatómica

La vena yugular interna (VYl) es la principal vena profunda del cuello. Sale del cráneo por el agujero rasgado posterior, por detrás de la carótida interna. Desciende casi verticalmente, situándose sobre la cara anteroexterna de la carótida primitiva, y termina en el estrecho superior del tórax, por detrás de la articulación esternoclavicular. Se une entonces a la vena subclavia formando el tronco venoso innominado; en algunas variantes anatómicas puede recibir a esa altura el conducto torácico en el lado izquierdo y/o la gran vena linfática en el derecho. A lo largo de su recorrido está recubierta anteriormente por el músculo ECM y su aponeurosis; la separación entre las dos cabezas de este músculo (esternal y clavicular) forma con la clavícula el triángulo de Sédillot. La vena yugular interna se proyecta por detrás de este triángulo, saliendo de su vértice y dirigiéndose hacia abajo y ligeramente hacia adentro. Mide entre 120 y 150 mm; su diámetro varía dependiendo del grado de estasis venosa y en proporción inversa al de las venas yugulares externas, y oscila entre 10 y 13 mm entre su nacimiento y su final; la yugular derecha es más gruesa que la izquierda. Dado que, a diferencia de la vena subclavia, no tiene ninguna relación con estructuras aponeuróticas o fibrosas que garantizarían su repleción

permanente, se colapsa fácilmente en caso de hipovolemia. 

 

Imagen 6 Reseña anatómica de acceso central yugular.  Tomada de http://alfredohgarciabritos.blogspot.mx/2013/03/accesos-venosos-centrales-yugular.html

 

Técnicas

Como en el caso de la vena subclavia, y por las mismas razones (facilidad para localizar la vena, prevención de los riesgos pleurales y arteriales), se han propuesto numerosas técnicas. También tienen en común la necesidad de instalar correctamente y en la misma posición a todos los pacientes: hay que colocarlos en decúbito dorsal estricto, con los brazos a los costados. La posición inclinada, más acusada que en el caso de la subclavia (20-30º), no sólo es una medida de seguridad contra el peligro de una embolia aérea sino que es, sobre todo, una condición indispensable para conseguir la ingurgitación vascular. Se puede colocar un cojín entre ambos hombros, especialmente en los pacientes obesos, musculosos o de cuello corto, y en los niños. La mayoría de los autores recomiendan elegir la yugular interna derecha cuyo eje coincide con el de la vena cava superior, lo que facilita el descenso del catéter y evita el riesgo de «falsas rutas». Dependiendo de la localización de la zona de punción en relación con el músculo ECM, se distinguen las vías posteriores, las vías axiales o medianas y las vías anteriores (Postel, 1979). 

 

Figura 7. Punción de vena yugular interna. A. Vía de Jernigan. B. Vía de Dally. C. Vía de Mostert. Tomado de  tratado de reanimación y anestesia, Elsevier, 2011.

 

 

• Vías posteriores

-Vía de Jernigan (1970): se gira la cabeza del paciente hacia el lado contrario al de la punción, que se efectúa dos dedos (5 cm ) por encima de la clavícula, a lo largo del borde posterior de la cabeza cleidooccipital del músculo ECM. La aguja se introduce por debajo del músculo y se dirige hacia  la horquilla esternal (fig. 13A).

- Vía de Conso [1975]: el sitio de punción se encuentra en la intersección entre una línea horizontal que pasa por el ángulo mandibular y el borde posterior del músculo ECM, con la cabeza del paciente girada hacia el lado contrario al de la vena puncionada. La aguja pasa por debajo del músculo en dirección al manubrio esternal, formando con la piel un ángulo de 20 a 30º. Se llega a la vena tras un recorrido de unos 20 mm.

-Vía de Brinkman [1973): este autor propuso una técnica parecida a la anterior: se punciona justo por encima de la intersección entre el borde posterior del ECM y la vena yugular externa. Se llega a la vena yugular interna después de un recorrido de 50 a 70 mm.

 

• Vías axiales

- Vía de English [1951]: para esta técnica es necesario anestesiar y curarizar al paciente para conseguir una relajación muscular completa. Cuando se gira la cabeza hacia el lado opuesto se puede palpar el segmento inferior de la vena yugular interna por fuera de una línea que une el borde interno de la cabeza clavicular del músculo ECM y la apófisis mastoides. El sitio de punción se sitúa ligeramente por encima y por dentro de la zona en la que mejor se percibe la vena, es decir, en el vértice del triángulo de Sédillot, en el borde interno de la cabeza clavicular. La aguja se dirige hacia abajo y hacia afuera, formando un ángulo de 30 a 40º con el plan o cutáneo. Si la vena es muy externa, puede ser necesario atravesar el cuerpo del ECM.

- Vía de Daily (1970]: se coloca la cabeza del paciente en posición normal, y el operador se sitúa por detrás de la misma. La punción se efectúa en el centro del triángulo de Sédillot. La aguja se introduce en dirección caudal, paralela al plano sagital, formando un ángulo de unos 30º con el plano frontal (fig. 13B). La vena se alcanza a una profundidad de 15 a 25 mm. Si no se encuentra se reorienta ligeramente la aguja unos 5-10º hacia fuera. Miller propone una técnica bastante parecida (1972) que consiste en introducir la aguja por el vértice del triángulo de Sédillot y dirigirla hacia la unión entre los tercios medio e interno de la clavícula.

 

• Vías anteriores

-Vía de Mostert [1970]: el operador se sitúa junto a la cabeza del enfermo, que hay que girar ligeramente hacia el lado contrario al de la punción. Con los dedos índice y medio se retira hacia atrás la arteria carótida primitiva. El sitio de punción se localiza en el punto medio entre las inserciones óseas del  músculo ECM, a lo largo de su borde anterior, es decir, a unos 5 cm de la clavícula. La aguja se dirige hacia abajo y hacia afuera, formando un ángulo de 30-45º con el plano frontal, hacia la unión entre los tercios medio e interno de la clavícula, pasando por debajo del músculo.

- Vía de Boulanger [1976): se coloca la cabeza en extensión y rotación forzada. El operador se sitúa a la cabeza del enfermo o lateralmente, en el lado contrario al de la punción. El sitio de punción se localiza en la unión del borde anterior del ECM con una línea horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides.

 

Figura 8. Punción de la vena yugular interna, vía de Boulanger. Tomado de  tratado de reanimación y anestesia, Elsevier, 2011.

 

La aguja debe formar un ángulo de 50º con el borde anterior del ECM y dirigirse hacia abajo y hacia afuera, rozando la cara posterior, como si debiera reaparecer un poco más abajo, por el borde externo. La vena aparece después de un trayecto de 20 a 40 mm; una vez que se encuentra el eje del vaso, hay que introducir la aguja algunos centímetros antes de introducir el catéter. Otros autores han propuesto una variante  en la que se emplean prácticamente las mismas indicaciones pero con una aguja larga y flexible.

El cateterismo de la vena yugular interna data de los años setenta; por consiguiente, ya tiene más de 25 años. Se ha ganado un lugar privilegiado dentro de los accesos venosos profundos. La mayoría de las variantes propuestas tienen como objetivo evitar las complicaciones más frecuentes o temibles; así, algunos autores (Conso, 1975) han propuesto elevar aún más el sitio de punción en el cuello para intentar reducir lo más posible los riesgos pleurales y arteriales.

 

Acceso de la vena axilar

Reseña anatómica

La vena axilar nace de la vena basílica y se extiende desde el borde inferior del músculo serrato mayor hasta el borde externo de la primera costilla; a partir de ese punto se continúa por la vena subclavia. Discurre por delante y por el interior de la arteria axilar y las ramas del plexo braquial, por detrás del músculo pectoral menor. Pasa sobre la primera costilla y bajo la clavícula, por el punto de unión entre el cuarto externo y los tres cuartos internos de la misma. Es una vena voluminosa: su diámetro medio es de aproximadamente 13 a 16 mm en el adulto. Es bastante sinuosa cuando el brazo está en aducción y se vuelve casi rectilínea cuando éste se coloca en abducción a 45º del tórax.

 

Técnicas

A la vena axilar se puede acceder por dos puntos: el hueco axilar y la región subcoracoclavicular.

• Vía axilar

 

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con el brazo en abducción y rotación externa y la cabeza girada hacia el lado de la punción. Después de desinfectar la zona y administrar un anestésico local, el operador localiza los latidos de la arteria axilar; la vena se punciona por dentro de esta arteria, siguiendo el eje del brazo en el hueco axilar, ya sea sin torniquete y a nivel del hueco axilar o con un torniquete y algunos centímetros más abajo.

Los autores declaran un porcentaje de éxitos del 90 al 95 %. 

 

Figura 9. Punción de la vena axilar, vía axilar. A. arteria axilar. B. Vena axilar. C. Borde externo del musculo pectoral mayor. D. Sitio de punción. Tomado de  tratado de reanimación y anestesia, Elsevier, 2011.

 

• Vía subcoracoclavicular 

Se coloca al paciente en decúbito dorsal, en posición de Trendelenburg de 15º, con el brazo en abducción a 45ºy el antebrazo extendido. Después de desinfectar la zona y administrar un anestésico local, el operador marca en la piel dos pun tos de referencia: el primero 5 cm por debajo de la apófisis coracoides y el segundo en el pun to de unión entre el cuarto interno y los tres cuartos externos de la clavícula. El sitio de punción se localiza en la intersección entre la línea que une estos dos puntos y el borde interno del músculo pectoral menor. La aguja sigue una trayectoria hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba, dentro de un plano que pasa por los dos puntos de referencia, y penetra en el eje de la vena axilar a una profundidad de unos 2 o 3 cm. Si no se encuentra la vena, hay que repetir la punción en un plano paralelo al anterior; para no dañar la cúpula pleural es imperativo que la punta de la aguja no supere la clavícula. 

 

Figura 10. Punción de la vena axilar, vía subcoracoclavicular. A. Apófisis coracoides. B. Pectoral menor. C. Arteria axilar. D. Vena axilar. E. primera indicación, subcoracoidea. F. segunda indicación, unión del cuarto interno y los tres cuartos  externos de  la clavícula. G. Sitio de punción. Tomado de  tratado de reanimación y anestesia, Elsevier, 2011.

 

Acceso de la vena femoral

Reseña anatómica

Normalmente, la vena femoral se punciona al nivel del triángulo de Scarpa, por debajo del arco crural, entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. En este punto, la vena discurre bajo la aponeurosis, en contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrás de la misma. Penetra en el abdomen pasando por debajo del arco y dando origen a la vena ilíaca.

 

Técnica

Fue descrita por primera vez por Duffy  en 1949 y es muy sencilla: se coloca al paciente en decúbito dorsal y en posición ligeramente proclive, con la extremidad inferior elegida en abducción y rotación externa; en los pacientes muy obesos se puede necesitar una ayuda para levantar la pared abdominal caída. El principal punto de referencia es la arteria femoral, cuyos latidos puede percibir el operador con los dedos de su mano libre. La punción se practica justo por dentro de la arteria (a 10-15 mm de su eje), habitualmente unos 20 mm por debajo del arco crural, de manera que la aguja forme con la piel un ángulo de unos 30º, y siguiendo el eje de la extremidad. La vena se alcanza a una profundidad de 5 a 30 mm, dependiendo de la adiposidad del paciente. Si está colapsada, es frecuente atravesarla hasta que la aguja tropieza con la rama horizontal del pubis; en ese caso, la sangre sólo refluye hacia la jeringa al extraer la aguja, momento en el que se separan las paredes venosas. 

 

Figura 11. Vena femoral en el triángulo de Scarpa. A. espina púbica. B. cayado de la safena. C. triangulo de Scarpa. D. nervio crural. E. arco crural. F. espina iliaca  anterosuperior. G. arteria femoral. H. vena femoral. Tomado de  tratado de reanimación y anestesia, Elsevier, 2011.

 

Control

A menudo no se puede disponer de un amplificador de brillo para poder localizar el extremo del catéter; el uso del Cath-Finder se reserva a la colocación del PAS-Port. Debido a ello, en la práctica sólo se puede controlar la posición del catéter inmediatamente después de su inserción.

La clínica puede permitir una presunción de que su posición es la correcta: flujo franco y rápido del líquido de perfusión, reflujo sanguíneo manifiesto al colocar el frasco por debajo del plano de la cama, confirmación de fluctuaciones cardíacas y respiratorias en una curva de presión invasiva. Nunca debe bastar con esta presunción y se debe realizar sistemáticamente un control radiológico para verificar la posición exacta del extremo distal del catéter y la ausencia de complicaciones inmediatas secundarias a su colocación (falsa ruta, hemotórax, neumotórax, etc.). Además, ciertas indicaciones radiológicas ayudan a evitar la introducción excesiva del catéter hasta el interior de las cavidades del corazón; en el caso del cateterismo de las venas que drena la cava superior, el catéter no debe proyectarse por debajo del cuerpo de D5 en una radiografía torácica de frente [Migliori, 1976]. Dependiendo de la radioopacidad inherente del catéter y en determinadas circunstancias (obesos, dudas acerca de la posición exacta del extremo del catéter), puede que sea necesario opacificar el catéter inyectando algunos mililitros de una solución de contraste hidrosoluble durante la obtención de la radiografía. Esta última constituye un elemento de referencia para el «seguimiento» del catéter y un documento médico legal en los países anglosajones. Para reducir el riesgo de trombosis, hay que sustituir todo catéter cuyo extremo no quede en situación «central», es decir, en la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha·

 

Fijación

Una vez colocado el catéter, es necesario inmovilizarlo cuidadosamente. Una buena solución consiste en suturarlo a la piel con un punto a la altura del adaptador Luer y con otro punto a la altura de su entrada en la piel. Para conectar el tubo al catéter se debe emplear un sistema Luer-Lock y se debe fijar firmemente el propio tubo a la piel con varias tiras de esparadrapo. Estas precauciones están destinadas a limitar la movilidad del catéter y a evitar el desprendimiento accidental, ya sea durante las manipulaciones de la línea de perfusión o debido a los movimientos del paciente.

 

Protección

El apósito debe cumplir los mismos requisitos que para los accesos venosos periféricos: debe proteger eficazmente y permitir el control de las condiciones locales. Conviene utilizar un apósito preparado, autoadhesivo, seco y estéril, y cambiarlo «según las necesidades», en promedio una vez por semana. Se recomienda evitar las cintas adhesivas transparentes semipermeables, que incrementarían la frecuencia de las infecciones locales, y el uso de pomadas antibióticas, que pueden favorecer la selección de microorganismos resistentes.

Debido a la duración o a la elección de determinados accesos vasculares (venas yugular interna, axilar o femoral), a veces es necesario una tunelización del catéter. Ideada originalmente para prevenir las complicaciones infecciosas debidas a la migración de microorganismos al efectuarse en condiciones de asepsia absoluta. El gran número de manipulaciones diarias y la gravedad del riesgo infeccioso que conllevan justifican el empleo de determinados materiales, accesorios o procedimientos (llaves y regletas de llaves de tres vías, flujos antibacterianos, campanas de flujo laminar, bolsas nutritivas diarias, etc.) No obstante, estos adelantos técnicos no deben hacer olvidar el respeto a las normas elementales de higiene (lavado de manos) y de disciplina.

-Se debe verificar varias veces al día la permeabilidad del catéter (perfusión fluida y reflujo sanguíneo sin problemas). La formación de coágulos en el interior del catéter es un incidente relativamente benigno que se puede prevenir garantizando un flujo de infusión regular y constante, para lo que conviene utilizar una bomba de perfusión o un sistema de jeringa eléctrica. También se recomienda enjuagar el catéter con suero fisiológico después de cada administración de fármacos, extracción de sangre o transfusión. Por último, debido al riesgo de obstrucción definitiva del catéter, se recomienda verificar la compatibilidad entre las soluciones antes de inyectarlas en el catéter o el tubo.

Si se utiliza de modo intermitente un catéter de emergencia cutánea, después de enjuagar con suero fisiológico y de taparlo con un obturador de membrana, se inyectan a través de éste último 2 o 3 ml de una solución con 100 unidades/ml de heparina o de suero fisiológico; este procedimiento debe repetirse cada 15 días.

Si se obstruye el catéter, en especial si es de silicona, está formalmente contraindicada cualquier maniobra de desobstrucción a presión (por riesgo de fisura, rotura o migración). La única actitud razonable consiste en dejar durante 30 minutos 1-2 ml de solución fibrinolítica (urokinasa), pura o diluida a la cuarta parte, en contacto con el trombo; a veces es necesario prolongar el contacto durante 24 horas para con seguir la desobstrucción. Estas medidas suelen dar casi siempre resultado en caso de obstrucción por un trombo pero, evidentemente, resultan ineficaces si la obstrucción se debe a una partícula formada por la precipitación en la luz del catéter de sustancias incompatibles.

-Se debe examinar periódicamente el punto de penetración del catéter en la piel (y su posible recorrido subcutáneo) para detectar cualquier anomalía que pueda indicar una complicación mecánica o infecciosa. Esas revisiones son un buen momento para desinfectar el o los orificios cutáneos y cambiar el apósito. Es evidente que hay que confrontar estos signos locales con los demás elementos de información obtenidos del paciente (estado general, curva de temperatura, etc.).

La tunelización de los catéteres es una técnica muy utilizada en la actualidad; algunos autores  han cuestionado su interés en la prevención de las complicaciones infecciosas del cateterismo venoso, ya que consideran que la principal fuente de contaminación de un catéter es la colonización interna de la primera conexión durante sus manipulaciones.

 

Vigilancia

Debe ser rigurosa y constante, y abarcar tanto el catéter como el sistema de perfusión y, por supuesto, el propio enfermo.

-la preparación de los frascos de perfusión, su conexión a los tubos y el empalme de estos últimos con el catéter deben

-El uso de un catéter de cámara obliga a tomar determinadas precauciones: desinfección cutánea de la zona con alcohol yodado, clorhexidina o polividona iodada; localización del tabique mediante la palpación de una depresión circular delimitada por el reborde; introducción de la aguja; hay que atravesar la membrana de silicona perpendicularmente y en todo su espesor con la aguja, que debe  «tropezar» con la pared posterior rígida de la cámara; confirmación del reflujo sanguíneo aspirando con la jeringa. Si no se observa reflujo sanguíneo (una situación bastante frecuente después de varios meses de uso), se pueden inyectar 20 ml de suero fisiológico para controlar la permeabilidad del catéter y la estanqueidad del sistema (inyección indolora, ausencia de infiltración subcutánea). Se deben respetar estas precauciones antes de cada uso de la cámara, antes de administrar antimitóticos o soluciones hipertónicas. Como con cualquier otro tipo de catéter, se deben tomar una serie de precauciones para prevenir las obstrucciones: respeto de las incompatibilidades farmacológicas, enjuague del sitio de punción, heparinización del conjunto catéter/sitio de punción después de cada manipulación, heparinización cada 4-6 semanas si no se efectúa regularmente.

 

Extracción del catéter

Se debe efectuar con las mismas medidas de asepsia que las demás manipulaciones: limpieza del punto de entrada con una solución alcohólica, yodada o mercurial, sección de las suturas de fijación, retirada del catéter después de haberlo cerrado. Si se sospecha una infección en relación con el catéter, hay que seccionar los últimos centímetros del mismo en condiciones estériles y proceder a su cultivo.

 

Complicaciones

Las complicaciones de los accesos venosos son muy numerosas y variadas.

 

Complicaciones mecánicas

Son frecuentes en los accesos venosos superficiales, pero suelen ser benignas. Las de los accesos venosos profundos son menos frecuentes, pero suelen ser de mayor gravedad.

 

Accesos venosos superficiales

Lesión de la vena

Es una con secuencia frecuente y carente de gravedad de una maniobra difícil o incorrecta; da lugar a la formación de un hematoma benigno, más un incidente que una verdadera complicación. Si se respetan las indicaciones anatómicas elementales es muy raro lesionar un órgano vital vecino, nervio o arteria; generalmente, este accidente (poco frecuente) no tiene consecuencias graves.

Inyección intraarterial accidental

Es una complicación excepcional. La arteria que con mayor frecuencia resulta afectada es la arteria humeral a la altura del pliegue del codo, pero también se han descrito accidentes con las arterias del dorso de la mano o del tobillo.  Pueden tener consecuencias muy graves (espasmo arterial)

 

Accesos venosos profundos

Evidentemente, la principal causa de las complicaciones mecánicas es la punción venosa y el cateterismo a ciegas. Las más frecuentes se deben a la punción: fallos, lesiones venosas o arteriales, neumotórax, lesiones de los conductos linfáticos; otras se deben al cateterismo: trayectorias aberrantes, embolias de catéter, embolia gaseosa.

Fallos

Su frecuencia es muy variable, dependiendo de los autores y del lugar de la punción. Generalmente se admite que para un operador adiestrado, e independientemente de la técnica que emplee, los fallos representan menos del 5 % de los casos para la vena subclavia (Mogyl, 1967) y la vena axilar y menos del 10 % de los casos para la vena yugular interna [Daily, 1970]. El fallo de la punción es más un incidente que un accidente, salvo cuando el abordaje venoso es una necesidad vital inmediata (lo que es bastante raro) y sobre todo si el operador se obstina en continuar y llega a provocar una o varias de las complicaciones que se citan a continuación.

 

Lesiones venosas o arteriales

Son relativamente benignas cuando se producen en un sitio en el que es posible la compresión manual (cuello, raíz del muslo) y en pacientes con una hemostasia normal. En tales casos, suele producir únicamente un hematoma banal. Las lesiones arteriales suelen ser menos graves pero más frecuentes durante los abordajes de la vena yugular interna (entre el 1y el 7 % según los autores) que al intentar acceder a la vena subclavia (cerca del 2 % de los casos). No obstante, el abordaje de la vena yugular interna puede dar lugar a accidentes neurológicos (hemiplejía secundaria a punción de la carótida) o respiratorios (compresión traqueal por un hematoma extenso). La gravedad de las complicaciones de los abordajes de la ven a subclavia (hemotórax o hemomediastino) depende de la importancia de la brecha y de las posibilidades de hemostasia espontánea del paciente. La magnitud de estos accidentes obliga a practicar transfusiones importantes y a veces a colocar un drenaje torácico o incluso a efectuar una toracotomía de hemostasia.

 

Neumotórax

Es consecuencia de una lesión de la cúpula pleural y constituye una complicación típica de las técnicas de cateterismo percutáneo de la vena subclavia (entre el 1y el 5 % de los casos según los autores, pero también, aunque con menor frecuencia, de las de la vena yugular interna, especialmente de las más bajas. Su frecuencia, que varía según la técnica empleada, es mayor en los sujetos con una morfología atípica (caquécticos, obesos, enfisematosos) y disminuye con la experiencia del operador. Se suele sospechar esta posibilidad en el momento de la punción cuando aparece aire en la jeringa, y se puede confirmar secundariamente mediante el examen clínico y la exploración radiológica. A menudo, se confirma tardíamente, en la placa sistemática «del día siguiente» a una punción problemática. A veces tiene una importancia mínima y es bien tolerado, y no requiere más cuidados que el seguimiento clínico y radiológico asociado a la cinesiterapia respiratoria. La situación es muy diferente cuando se produce un neumotórax masivo de entrada, en un paciente con insuficiencia respiratoria o sometida a ventilación artificial. En tales casos es necesario exsuflarlo o drenarlo. Es indispensable recordar que cuando fracasa una punción (en particular de la vena subclavia) nunca se debe repetir el intento en el lado contrario sin dejar pasar algunas horas, debido al riesgo de neumotórax bilateral.

 

Perfusión extravenosa

Es consecuencia de un traumatismo repetido y prolongado del endotelio venoso producido por la aguja de perfusión y es bastante más frecuente. El derrame subcutáneo que la caracteriza no suele tener mayores consecuencias que la interrupción de la perfusión en curso y la necesidad de volver a pinchar al paciente. Evidentemente, no sucede lo mismo cuando se administran soluciones o fármacos con efectos necrosantes sobre el tejido celular subcutáneo, como algunos anestésicos (tiopental, diazepam, etc.), los vasoconstrictores potentes (aramina, noradrenalina, etc.), numerosos antimitóticos (adriamicina, metotrexato, etc.) y las soluciones hipertónicas o alcalinas. Debido a ello, se recomienda confirmar la permeabilidad de la vena puncionada cuando se utilicen estos productos por vía venosa, y ejercer una vigilancia muy estrecha.

 

Lesiones de los conductos linfáticos

Son relativamente infrecuentes. No obstante, se pueden  producir durante el abordaje venoso de las venas yugular  interna y subclavia. Dada la frecuente ausencia de la gran vena linfática derecha y su delgadez cuando existe, suele ser el conducto torácico el más afectado, sobre todo en caso de hipertensión portal, debido a la hipertrofia que experimenta en tales circunstancias. Estos accidentes son relativamente graves, con poca tendencia a la linfostasia espontánea, o que a menudo obliga a la ligadura quirúrgica del vaso. Se han publicado algunos casos mortales.

 

Lesiones nerviosas

Son mucho más raras, y más frecuentes por vía yugular interna que por vía subclavia. Suelen ser benignas. Se han descrito numerosas lesiones: lesión del plexo braquial, del nervio frénico, del ganglio estrellado, etc.

 

Falsas rutas

La frecuencia de las falsas rutas del catéter varía mucho dependiendo de los autores (entre el 0 y el 20 %). Su prevención se basa en la elección de las venas menos propensas a esta complicación (yugular interna derecha mejor que la izquierda, subclavia izquierda mejor que la derecha, basílica mejor que cefálica) , en el empleo de una técnica rigurosa durante la introducción del catéter y en la vigilancia durante la misma de los posibles signos que puedan hacer pensar en una trayectoria aberrante: dificultad de introducción, ausencia de retorno manifiesto de sangre a través del catéter al efectuar una prueba de aspiración con la jeringa, etc. Su identificación, como en el caso de otras trayectorias aberrantes, justifica el control radiológico sistemático inmediatamente después de la colocación del catéter.

Si el extremo del catéter en una falsa ruta se encuentra en un vaso de gran calibre (tronco venoso innominado, subclavia contralateral, yugular interna ipsolateral o contralateral, etc.) y si el catéter sólo va a estar colocado algunos días, a veces basta con extraerlo ligeramente, sin necesidad de retirarlo. Con mayor frecuencia, si la vena es de calibre reducido (mamaria interna, yugular anterior, tiroidea, etc.), si el catéter se ha doblado, si existe algún obstáculo al flujo de la infusión o a la extracción de sangre y, sobre todo, si está previsto mantener el catéter colocado durante bastante tiempo, conviene retirar el catéter debido al riesgo considerable de trombosis in situ (soluciones hipertónicas) o de perforaciones secundarias. En algunos casos (extremo en falsa ruta o a contracorriente en un vaso de gran calibre) se puede intentar corregir la posición del extremo del catéter bajo control radiológico.

 

Perforaciones venosas

Dependiendo de las circunstancias, el catéter puede penetrar en:

-las partes blandas, manifestándose desde la introducción en una mayor dificultad para seguir avanzando, en la imposibilidad o una gran dificultad para la perfusión o en la ausencia de reflujo sanguíneo durante la prueba de bajar el frasco; en el control radiológico con inyección de un producto de contraste se observa una mancha en el extremo del catéter;

-algunas cavidades naturales, como la pleura torácica o mediastínica o la cavidad peritoneal; a diferencia del caso anterior, lo que debe hacer sospechar esta complicación es el contraste entre la mayor facilidad para la perfusión y la ausencia de retorno sanguíneo (o el retorno de un líquido rosado) ; la confirmación se basa igualmente en el control radiológico;

-un vaso arterial o linfático, generalmente tras la punción directa del mismo; normalmente, el aspecto del líquido que refluye por el catéter durante la prueba de retorno venoso confirma el diagnóstico.

Debido a la sintomatología evocadora, el diagnóstico de una perforación venosa primitiva durante la colocación del catéter suele ser bastante precoz y sus consecuencias son mínimas, siendo únicamente necesario retirar el catéter. Si no se diagnostica o si la perforación se produce más tarde, algún tiempo después del cateterismo, puede acarrear consecuencias graves. El derrame pleural, mediastinico o abdominal se refleja en la ineficacia de las perfusiones o las transfusiones, el agravamiento progresivo del estado del paciente y la aparición de signos evocadores, que varían según la localización del catéter: disnea creciente, colapso agravado por las perfusiones, distensión abdominal progresiva, etc.

 

Perforaciones cardíacas

La perforación cardíaca es una complicación gravísima que puede producirse inmediatamente o algún tiempo después de la colocación de un catéter venoso central rígido que se haya introducido muy profundamente o que se haya roto y emigrado hacia una posición intracardiaca.

La clínica es a veces muy poco clara y en la cuarta parte de los casos la perforación cardíaca es prácticamente asintomática, y sólo se considera la posibilidad cuando se produce una parada cardíaca inopinada o constituye un hallazgo necrópsico. En las tres cuartas partes de los casos, tras un intervalo libre de varias horas o varios días, el paciente presenta bruscamente una serie de signos inquietantes, inespecíficos pero evocadores: cianosis cervicofacial, disnea, dolor retro esternal, agitación, confusión o coma. Algunos minutos u horas después se instaura un cuadro de taponamiento: colapso, taquicardia, pulso paradójico, atenuación de los ruidos del corazón. Este cuadro evoluciona inexorablemente hasta el paro cardíaco si no se diagnostica y se trata.

El diagnóstico se basa en la confirmación de una presión venosa central muy elevada y en la existencia de signos electrocardiográficos y radiológicos de derrame pericárdico. Lamentablemente, no se suele establecer antes de que se produzca el paro cardíaco, lo que probablemente explica la elevada mortalidad (80 %) de estos accidentes.

Su prevención es fundamental; se considera que:

-no se deben usar para el cateterismo venoso central catéteres rígidos o de extremo puntiagudo que puedan producir traumatismos, ya sea por vía ante braquial (más del 50 % de los casos) o mediante abordaje venoso profundo; gracias al uso preferente de catéteres de silicona o de poliuretano, esta complicación casi ha desaparecido;

- las indicaciones anatómicas externas no permiten en ningún caso afirmar con total exactitud la profundidad a la que ha penetrado el catéter y para poder establecer exactamente la posición del mismo hay que recurrir a un control radiológico, si es necesario con inyección de una solución de contraste;

-para obtener mediciones válidas de presión venosa central no se requiere que el catéter se encuentre en una posición intracardiaca: la mayoría de los autores recomiendan limitarse a la parte superior de la vena cava superior e incluso al tronco venoso innominado; en la práctica, esto supone que no se debe descender más allá de D5  o del tercer cartílago costal en la radiografía torácica de frente;

- el catéter debe fijarse a la piel de manera firme y duradera, si es posible con una sutura quirúrgica;

-teniendo en cuenta su efecto negativo sobre el endotelio venoso y el endocardio, conviene evitar en la medida de lo posible la administración de perfusiones a presión y de productos de contraste en cantidades importantes a través de un catéter venoso central; todo paciente portador de un catéter venoso central debe someterse a controles periódicos; en especial hay que verificar con frecuencia la existencia de un retorno venoso franco y detectar los primeros signos clínicos evocadores de la complicación.

El tratamiento consiste ante todo en la interrupción inmediata de la perfusión y en la re aspiración parcial del derrame pericárdico, si es posible, colocando el frasco por debajo del plano del enfermo. Esta maniobra simple permite a veces restablecer rápidamente condiciones hemodinámicas satisfactorias. A continuación se extrae el catéter algunos centímetros y se inyecta una solución de contraste para verificar que no existen fugas pericárdicas. Si fracasa la re aspiración, hay que evacuar el derrame pericárdico sin demora, mediante punción con aguja en caso de extrema urgencia o, con menores riesgos, mediante pericardiotomía quirúrgica.

 

Embolias de catéter

Se deben a errores durante la manipulación.

-Antes de que se empezara a utilizar de forma rutinaria el método de Seldinger, durante la colocación del catéter el operador podía seccionarlo involuntariamente con el bisel de la aguja al retirarla; a veces, el corte se producía más tarde y ocurría «bajo el apósito», en contacto con el bisel no protegido o mal protegido de una aguja introductora no desmontable. Normalmente, el lugar de introducción afectado más frecuentemente era la vena basílica (80 %), seguida por las venas de los miembros inferiores (12 %). No obstante, se han publicado algunos casos de accidentes por abordaje de la vena subclavia o yugular interna. El fragmento de catéter se puede fijar a distintos niveles del eje venoso: esquemáticamente se puede decir que en un tercio de los casos queda enclavado a la altura del miembro superior, en otro tercio emigra hasta la vena cava superior o inferior, o a la aurícula derecha y el ventrículo derecho, y en el resto de los casos termina su recorrido en la arteria pulmonar o alguna de sus ramas.

-Actualmente, gracias a la generalización del método de Seldinger, ha desaparecido prácticamente el riesgo de sección accidental del catéter con la aguja de introducción; en cambio, el uso de la silicona, un material especialmente frágil, ha puesto de manifiesto los peligros de las maniobras de desobstrucción a presión de los catéteres obstruidos. Por otra parte, se han publicado (siempre con la silicona) casos de sección de catéteres subclavios atrapados entre la clavícula y la primera costilla, que terminan rompiéndose al cabo de varios meses.

La mayoría de las veces (75 % de los casos), la embolia de catéter es asintomática y se tolera bien. No obstante, se debe considerar como una complicación grave, ya que más del 10 % de los pacientes fallecen por distintas causas: fibrilación auricular, trombosis, endocarditis, perforación cardíaca, etc.

El diagnóstico de la embolia de catéter se basa en la anamnesis. Dependiendo de las circunstancias, se podrá confirmar mediante radiografías de la extremidad presumiblemente afectada y del tórax (de frente y sobre todo lateral) y mediante ecocardiografía. Si el fragmento se encuentra aún en la extremidad, un torniquete colocado en la raíz del mismo detiene el avance del catéter y permite al cirujano proceder fácilmente a su ablación. Si ha emigrado a las cavidades cardíacas derechas (o a una rama de la arteria pulmonar), hay que recuperarlo bajo control radiológico con amplificación de brillo mediante la técnica de lazo (MAA, 1986).

La prevención de este accidente se basa en el respeto de algunas normas simples: abandono de las agujas de introducción externas y uso del método de Seldinger, prohibición estricta de la desobstrucción a presión de los catéteres de silicona, que deben limpiarse con fibrinolíticos.

 

Embolia gaseosa

El cateterismo venoso central representa la situación más propicia para que se produzca una aspiración de aire accidental. El extremo del catéter se sitúa en una zona en la que existe de forma fisiológica una presión negativa inspiratoria y se puede producir una comunicación entre el catéter y el aire atmosférico en diversas circunstancias: durante el cateterismo como consecuencia de una falsa maniobra del operador, durante las perfusiones debido a una desconexión accidental del tubo, al final de la perfusión si el frasco es rígido o incluye una toma de aire. La aspiración de aire está favorecida por los movimientos inspiratorios profundos, la posición sentada o erguida (pacientes ambulatorios), la hipovolemia y el calibre importante del catéter.

La inyección de aire en la red venosa del paciente puede producirse cuando se usan simultáneamente frascos rígidos de perfusión o transfusión y bombas peristálticas: la inyección de aire se produce al terminarse el frasco, cuando n o funciona la alarma correspondiente.

La frecuencia de estos accidentes de embolia gaseosa debidos al cateterismo y la perfusión no se conoce con exactitud, y es bastante probable que se haya subestimado su incidencia. En cualquier caso, la mortalidad de las observaciones publicadas es muy importante, entre el 30 % y el 50 %, y la frecuencia de las secuelas neurológicas observadas en los supervivientes se eleva al 42 %.

No se ha establecido con precisión la relación entre la cantidad de aire introducida y la gravedad de la sintomatología. La presencia de aire en el corazón derecho dificulta considerablemente el retorno venoso y conduce finalmente al fallo de la bomba cardíaca. En las formas menores, la clínica es imprecisa: ligero malestar, cianosis y polipnea moderadas, pequeño descenso de la presión arterial; el cuadro remite espontáneamente o con tratamiento en algunos minutos. En las formas graves, se instaura bruscamente un cuadro de insuficiencia cardiorrespiratoria y déficit neurológico: disnea, cianosis, colapso cardiovascular, coma y convulsiones. Al auscultar el corazón se aprecia un ruido de rueda de molino, característico de esta complicación. Con bastante rapidez surgen problemas de ritmo muy variados, que evolucionan hacia un paro circulatorio en algunos casos. Hay que pensar siempre en el diagnóstico de una embolia gaseosa en caso de disnea aguda y colapso brutal en un paciente que tiene colocado un catéter central; si el grado de urgencia y las circunstancias lo permiten, se debe confirmar mediante ecocardiografía.

El tratamiento de la embolia gaseosa, que debe iniciarse sin esperar esta confirmación, se basa en las siguientes medidas: colocación en decúbito lateral izquierdo con posición de Trendelenburg (para retener la burbuja de aire en la punta del ventrículo derecho y evitar el fallo de la bomba cardíaca); aspiración del aire intracardiaco a través del catéter mantenido en su sitio; oxigenación importante y, cuando sea posible , oxigenoterapia hiperbárica para reducir el volumen de las burbujas, acelerar su disolución y favorecer la difusión del oxígeno a los tejidos.

Para la prevención del riesgo de embolia gaseosa hay que tomar una serie de medidas constantes que son muy sencillas: introducción de los catéteres centrales colocando al paciente en posición inclinada y pidiéndole que retenga la respiración mientras se realiza la inserción, interposición de un sistema de conexión Luer-Lock entre el catéter y el tubo, sustitución de los frascos de perfusión y transfusión rígidos por bolsas blandas, control riguroso de las bombas de perfusión aunque estén dotadas de alarma.

 

Complicaciones específicas de los catéteres de cámara

Debido a su ubicación totalmente subcutánea, pueden producir complicaciones específicas, que pueden ser precoces (defecto de cicatrización debido generalmente a una quemadura cutánea por el bisturí eléctrico o a una infección inicial del soporte de la cámara) o más tardías (ulceración cutánea debida a una prominencia excesiva de la cámara, a la rotación de la cámara en un soporte demasiado grande, doblez del catéter en su entrada en la vena). Aunque el diagnóstico suele resultar evidente, puede requerir confirmación radiológica. En cualquier caso, es necesario acceder quirúrgicamente al lugar de inyección para cambiar o sustituir la cámara.

La complicación mecánica más grave e invalidante para el enfermo es la necrosis cutánea por inyección extravascular de antimitóticos (antraciclinas). Se puede deber a una localización incorrecta del tabique, a la desconexión entre la cámara y el catéter, o a la inyección a presión en un sistema parcialmente obstruido (resquebrajamiento o rotura del catéter); también puede deberse a la movilización secundaria de una aguja introducida correctamente en el tabique. El diagnóstico es muy sencillo; el paciente experimenta un dolor intenso durante la inyección y aparecen signos locales que se extienden con rapidez: eritema, hinchazón, edema. El tratamiento consiste en el abandono del uso de la cámara y la revisión de la lesión, primero diaria y posteriormente dos veces por semana; como medida secundaria, y sólo en caso de necrosis, se procederá a retirar el catéter, resecar la zona necrosada y aplicar los correspondientes injertos cutáneos.

Para prevenir este tipo de accidentes hay que respetar algunas normas sencillas: confirmar el reflujo sanguíneo antes de inyectar cualquier fármaco peligroso y, si no se observa, inyectar 20 ml de suero fisiológico; en caso de dudas acerca de la estanqueidad del sistema, opacificar el catéter y buscar una «mancha» de producto de contraste; controlar al paciente a lo largo de toda infusión presumiblemente peligrosa.

 

Complicaciones trombóticas

Tromboflebitis periférica

Es una inflamación de la vena perfundida, que a menudo se acompaña de una trombosis local; constituye una complicación frecuente de los accesos venosos superficiales. Es fácil diagnosticarla basándose en el dolor local, la inflamación cutánea y subcutánea perivenosa, y la aparición de un cordón venoso indurado.

Los factores favorecedores son de tipo fisicoquímico. Destacan entre ellos la localización distal del sitio de punción y del extremo del material utilizado, el diámetro de éste último, el carácter irritante del material y de los líquidos perfundidos y los fármacos inyectados, y la duración de la infusión a través del mismo punto. Por otra parte, la mejor tolerancia de las agujas epicraneales se debería sobre todo al hecho de que no suelen permitir perfusiones prolongadas a través de la misma vena. En el caso de las infusiones a través de las venas de la extremidad inferior, el porcentaje tan elevado de las flebitis que provocan se debe, en igualdad de condiciones, a la estasis venosa.

El tratamiento de las tromboflebitis de infusión se basa en primer lugar en la retirada inmediata de la línea venosa y el reposo de la vena. La mayoría de los equipos aplican además pomadas que contienen antiinflamatorios o apósitos empapados en alcohol.

La prevención se basa en una serie de medidas simples dirigidas a reducir el impacto de los factores favorecedores: limitación de la duración de las perfusiones, elección de un material menos nocivo (poliuretano o teflón siliconado), prohibición de la administración de soluciones venotóxicas.

La adición de heparinas o corticosteroides en dosis reducidas a las perfusiones no ha demostrado una eficacia real en estudios controlados.

 

Trombosis profunda alrededor del catéter

En la mayoría de los casos, la sintomatología inicial es muy vaga, y generalmente se limita a un ligero edema de la extremidad correspondiente al eje venoso utilizado o a una fiebre inexplicable; debido a ello, es muy probable que se subestime su frecuencia en la mayoría de los trabajos que se publican. Por el contrario, más tarde el diagnóstico puede ser muy evidente si la trombosis es completa: dolor, edema, hinchazón del territorio situado antes del trombo, con o sin circulación colateral superficial. Además, la palpación de un cordón doloroso antes del punto de entrada del catéter en la vena (la yugular interna, por ejemplo) es un signo claro de trombosis localizada. Siempre que se sospeche una trombosis alrededor del catéter se debe confirmar el diagnóstico mediante Doppler y flebografia o angiografia digital únicas técnicas que permiten una valoración exacta de la magnitud de la trombosis y de sus consecuencias sobre la circulación venosa de retorno y que además son indispensables si se prescribe un tratamiento fibrinolítico.

La frecuencia de las trombosis alrededor del catéter oscila entre el 4 % y el 42 % según las series. Ningún tipo de catéter está exento de este riesgo. No obstante, se sabe que algunos materiales (Stenovist, 1983), determinadas técnicas (vía antebraquial) y algunos territorios (cava inferior) pueden favorecer las trombosis. Por otra parte, numerosos autores reconocen el papel predominante en la etiología de las trombosis de los catéteres que se dejan en una «falsa ruta», a contracorriente o cuyo extremo no está en una posición estrictamente central. Además, es bien conocido el efecto trombogénico de determinados antimitóticos y de las mezclas nutritivas de osmolaridad elevada.

Un caso muy especial es aquél en el que existe una gran masa ganglionar (enfermedad de Hodgkin, linfoma no hodgkiniano) que dificulta considerablemente el retorno venoso: debido a la elevada incidencia y a la gravedad de las trombosis observadas al cateterizar la cava superior se practica el acceso provisional a través de la cava inferior (vena femoral) para administrar uno o varios ciclos de quimioterapia; en caso de quimio sensibilidad, la rápida disminución de la masa tumoral mediastínica permite la sustitución del catéter femoral por un catéter en la yugular interna o la subclavia.

El tratamiento de una trombosis alrededor del catéter consiste típicamente en la retirada del mismo y la administración al paciente de anticoagulantes en dosis eficaces, empezando por heparina (heparina no fraccionada por vía venosa, o heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea) y continuando con antagonistas de la vitamina K después de algunos días y durante varios meses; en el caso de la quimioterapia hepatotóxica y mientras dure la misma, se recomienda mantener el tratamiento heparínico, que se puede contrarrestar más fácilmente.

Algunos autores (Pichard, 1998) han propuesto la administración de fibrinolíticos en infusión continua por el catéter durante 24-48 horas; pero este tratamiento, que se debe llevar a cabo en un hospital, sólo se puede considerar si no existen factores que favorezcan la aparición de trombosis.

Si fuera necesario colocar un nuevo catéter a un paciente con antecedentes de trombosis venosa alrededor del catéter, hay que prescribir una heparinoterapia eficaz con heparina de bajo peso molecular desde la colocación del nuevo catéter, manteniéndola mientras éste permanezca colocado.

 

Complicaciones infecciosas

Al igual que Maki [1963], se puede considerar que cuando se efectúa un abordaje venoso «se pone en comunicación el mundo exterior, con su abundante flora microbiana, y la sangre del paciente, privándole de una de sus principales barreras defensivas: la piel intacta»; por consiguiente, este abordaje venoso se comporta «como un modelo experimental diabólico de causa de infección sistémica».

Los factores favorecedores son los mismos que los de cualquier patología infecciosa: el estado del paciente (neoplasias, diabetes, cardiopatías, cirugía mayor, etc.), la edad (ancianos), los tratamientos concomitantes (corticosteroides, inmunodepresores, quimioterapia). Pero sucede que muchos de estos factores obligan a administrar perfusiones al paciente.

 

Infección y acceso venoso periférico

La mayoría de los autores coinciden en reconocer que las agujas metálicas (en especial la epicraneales) conllevan una morbilidad infecciosa muy inferior a la de otros materiales de abordaje venoso. La positividad de los cultivos sistemáticos de estas agujas es inferior al 10 % en las grandes series, y las septicemias imputables a las mismas son muy poco frecuentes. Las razones de esta inocuidad relativa son múltiples: la menor trombogenicidad del metal reduce el riesgo de sobreinfección en caso de una eventual trombosis local; la duración habitualmente corta de los abordajes venosos con agujas metálicas no da tiempo a que produzcan complicaciones infecciosas de gravedad.

 

Infección y catéteres

La frecuencia de las infecciones alrededor del catéter ha disminuido considerablemente en estos últimos años y se estima que actualmente oscila entre el 5 % y el 12 %, según los autores [Pichard, 1988]. Estas cifras tienden a disminuir con el entrenamiento y la formación de los equipos sanitarios, pudiendo llegar al 1 % en los servicios de nutrición parenteral cuando el catéter se reserva exclusivamente a este uso.

Actualmente, se debe correlacionar la valoración de la frecuencia de las infecciones alrededor de los catéteres con la duración del cateterismo. Sólo este tipo de evaluación permite comparar los estudios teniendo en cuenta a los pacientes, su patología y el lugar en el que se ha realizado el estudio; permite apreciar, por ejemplo, una incidencia de 0,7 episodios infecciosos por cada 1000 días  de uso de un catéter de cámara implantable, en comparación con una incidencia de 4,3 episodios por cada 1 000 días de uso de un catéter tunelizado de manguito.

Los mecanismos posibles de colonización del catéter son cuatro:

- la vía periluminal: los microorganismos de la flora cutánea habitual o de sustitución colonizan el trayecto subcutáneo del catéter desde el punto de salida a través de la piel hasta la parte intravascular distal, a veces durante la colocación del catéter, y con mayor frecuencia durante las manipulaciones de su inserción cutánea; la incidencia de esta forma de contaminación ha disminuido considerablemente gracias al uso de catéteres de manguito y al desarrollo de catéteres totalmente implantados];

- la vía endoluminal: corresponde a la contaminación microbiana de la luz interna de los tubos y adaptadores Luer-Lock durante las maniobras de conexión del catéter y causaría el 50 % de las infecciones alrededor del catéter, lo que justifica el rigor de las condiciones de asepsia durante las manipulaciones del catéter y los cambios periódicos de conexiones;

-el trasplante microbiano al extremo intravascular del catéter, durante una bacteriemia, de microorganismos procedentes de un foco séptico situado a distancia; este mecanismo sería el causante de casi el 15 % de las infecciones alrededor de los catéteres en los sujetos de riesgo;

-La administración de soluciones de infusión muy contaminadas; esta forma de colonización se observa en muy contadas ocasiones.

Independientemente de su forma de entrada, los microorganismos colonizan el manguito de fibrina que recubre la parte intravascular del catéter y se adhieren al material directamente o mediante una mucosidad (slime) que secretan algunos de ellos (estafilococos con coagulasa negativa). Los microorganismos responsables de las infecciones alrededor de los catéteres son estafilococos coagulasa negativos, estafilococos dorados, micrococos, estreptococos u hongos. Fuera de los servicios de reanimación, los bacilos gram negativos son menos frecuentes.

Las manifestaciones clínicas de las infecciones alrededor de los catéteres son de tres tipos:

-reacciones inflamatorias locales aisladas (eritema, serosidad), que se localizan en la inserción cutánea del catéter (o en el sitio de inyección). Si el paciente no presenta fiebre y las muestras bacteriológicas y los hemocultivos son estériles, se puede mantener y seguir usando el catéter. Si es un catéter de cámara, se dejará de utilizar hasta que desaparezcan completamente los signos locales;

-reacciones inflamatorias locales dolorosas asociadas a un cuadro febril. En este caso hay que extraer muestras bacteriológicas (frotis de la serosidad sospechosa, hemocultivos cualitativos y, si es posible, cuantitativos, centrales y periféricos, extracción y cultivo del catéter, prescripción de una antibioticoterapia adaptada al microorganismo responsable de la infección y mantenida durante 15 días, y curas locales a diario;

-bacteriemia (ascenso térmico y escalofríos) en las horas posteriores a una manipulación en un paciente que lleva un catéter desde hace varios meses; es una circunstancia mucho más frecuente. La exploración clínica es negativa y sólo se puede atribuir el origen de la sintomatología al catéter; los hemocultivos confirman el microorganismo causal.

Generalmente, el diagnóstico de confirmación se basa en la extracción y el cultivo del segmento distal del catéter sospechoso. Ya se ha abandonado el cultivo en medio líquido (caldo de cultivo), muy sensible y que conduce a sobreestimar la frecuencia de las infecciones alrededor de los catéteres en más del 50 %, y se ha optado por cultivos en medios sólidos: cultivo semicuantitativo o cuantitativo. El cultivo semicuantitativo es muy sensible (100 %) y permite confirmar la contaminación del catéter con menos de 15 unidades formadoras de colonias (CFU, colony-Jorming units); se considera que el catéter está infectado con un valor igual o superior a 15 CFU. Se ha criticado este método debido a su escasa especificidad (50 %) y sobre todo al gran inconveniente de que sólo examina la superficie externa del catéter. Los cultivos cuantitativos son más precisos, ya que examinan también la luz interna del fragmento de catéter. Con un umbral de positividad del catéter igual o superior a 1.000 CFU/ ml, la técnica de Brun-Buisson  (1990) tiene una sensibilidad del 97,3 % y una especificidad del 88 %, y tiene además la ventaja de que es muy fácil de realizar en la práctica habitual.

Numerosos autores han criticado la extracción sistemática de todo catéter sospechoso, ya que la consideran exagerada en el 75 a 80 % de los casos. Algunos han propuesto sustituir el catéter sospechoso (que se debe cultivar) por uno nuevo con guía metálica; dependiendo de los resultados del análisis bacteriológico del primer catéter, se puede mantener el segundo o retirarlo igualmente.

En estos últimos años se han descrito muchos medios indirectos con el objeto de intentar comprobar la infección alrededor del catéter sin retirar el material: cultivo del orificio cutáneo, cultivo de la primera conexión del catéter  y, sobre todo, hemocultivos cuantitativos comparativos a partir de muestras extraídas simultáneamente a través del catéter sospechoso y de una vena periférica simada a alguna distancia del mismo: en caso de infección alrededor del catéter, el número de microorganismos contados en la muestra sanguínea del catéter es muy superior al encontrado en la muestra venosa periférica (Flynn, 1987). La extracción de muestras de sangre mediante tubos pediátricos (1,5 ml) permite realizar estos hemocultivos cuantitativos comparativos de forma rutinaria, tanto en adultos como en niños.

A continuación se proponen una serie de definiciones:

- se habla de contaminación cuando el cultivo del catéter es positivo pero no significativo, con ausencia de signos locales o generales de infección;

-se usa el término de colonización (en el sentido anglosajón de la palabra) cuando el cultivo del catéter es positivo y significativo y no se observan signos generales de infección atribuibles al catéter; localmente puede existir un eritema sin supuración franca. La colonización puede proceder de un foco séptico conocido y situado a distancia; en tal caso, la retirada del catéter no suprime el problema infeccioso;

-se usa el término de infección relacionada con el catéter en caso de síndrome séptico cuando al cultivar el extremo distal del catéter se cuentan 15 o más CFU en cultivo semicuantitativo (o más de 1 000 CFU/ml en cultivo cuantitativo). Se dice que esa infección es bacteriémica si los microorganismos encontrados en los hemocultivos periféricos son idénticos a los encontrados en el catéter y no bacteriémica en el caso contrario; en tal caso, el diagnóstico se basa en la positividad del cultivo del catéter sumada a un síndrome séptico clínico que desaparece al retirar dicho catéter. El tratamiento convencional de toda infección relacionada con el catéter se basa en su retirada y su cultivo

 

En la práctica

Habitualmente, se presenta uno de los siguientes casos:

- Se ha previsto que la perfusión dure algunas horas (transfusiones programadas, anestesia para cirugía ambulatoria, quimioterapia, etc.) o varios días (rehidratación simple, alimentación parenteral isoosmolar, anestesia para cirugía sin complicaciones posteriores previsibles, etc.) y el estado del paciente no es preocupante: se utiliza prioritariamente una vena periférica de la extremidad superior, de acuerdo con las normas enunciadas previamente ; la vena se perfunde con una cánula de pequeño calibre (de 0,8 a 1,2 mm); en algunos casos particulares se puede puncionar la vena yugular externa (o excepcionalmente, la vena safena a la altura del maléolo ) .

- No se puede predecir de manera inmediata la duración de la perfusión y debido a su estado, el paciente puede necesitar una reposición vascular o una transfusión rápida (urgencia médica o quirúrgica, anestesia para cirugía mayor):

-si el estado del paciente no precisa medidas hemodinámicas por vía sanguínea, se procede al abordaje venoso como en el caso anterior, pero a menudo es un abordaje múltiple (2 o 3 vías) y al menos una de las vías escogidas se punciona con un material de gran calibre (cánula de 1,5 a 2 mm) ;

-si, por el contrario, son indispensables estas medidas hemodinámicas, se efectúa un acceso venoso profundo (vena yugular in terna derecha, vena subclavia izquierda) para poder colocar una sonda de Swan-Ganz por el método de Seldinger. Se puede administrar simultáneamente una perfusión central por la misma vía si el dilatador venoso empleado lo permite (conexión adicional integrada en la vaina externa del catéter). Al retirar la sonda de Swan-Ganz, se puede sustituir éste último por un catéter estándar de silicona o poliuretano.

-Está previsto que el acceso venoso sea de larga duración o haya que administrar soluciones agresivas para el endotelio venoso (quimioterapia intensiva, nutrición parenteral total , etc.): está indicado realizar de entrada un abordaje venoso profundo para el que se usará, dependiendo de las circunstancias, un catéter estándar de silicona tunelizado, un catéter de manguito o un catéter de cámara.

 Gracias al perfeccionamiento y la diversificación de los métodos pertinentes, la perfusión intravenosa ha experimentado un avance considerable; dado la gravedad de algunas de sus complicaciones, sólo se debe utilizar si es absolutamente necesario y se ejecuta en buenas condiciones.

Por consiguiente, es necesario recordar que:

• son muchos los casos en los que la perfusión venosa (y con mayor razón, la colocación de un catéter venoso central sólo representa una «comodidad» abusiva, ya que con mucha frecuencia es inútil y se pueden emplear métodos menos peligrosos (alimentación entérica mediante sonda, por ejemplo);

• el abordaje venoso debe efectuarse en condiciones de seguridad óptimas: hay que elegir con cuidado la vía venosa y el material y el operador debe conocer bien la técnica que vaya a utilizar, siendo consciente de los riesgos a los que expone al enfermo y pudiendo afrontar cualquier complicación inmediata;

 • la perfusión venosa implica «poner en comunicación la circulación sanguínea (del paciente) con el medio exterior y su abundante flora microbiana»: por consiguiente, para este acto se debe respetar una asepsia rigurosa durante la colocación de todo abordaje venosos; salvo imposibilidad absoluta, los catéteres centrales deben colocarse en el quirófano; es igualmente necesario respetar la misma asepsia durante su uso diario; por último, hay que ejercer una vigilancia clínica y biológica adecuada;

• En la práctica habitual, el mejor momento para interrumpir una perfusión y retirar el material de acceso venoso es, evidentemente, «lo antes posible »; es decir, antes de que el riesgo que corre el paciente sea mayor que los beneficios que obtiene;

• actualmente, los catéteres venosos centrales de larga duración son indispensables, por ejemplo, para el tratamiento de las hemopatías malignas y de determinados tumores, así como para los pacientes sometidos a nutrición parenteral cíclica o continua. Han reducido las molestias para los pacientes, tanto adultos como niños, y simplificado el trabajo del equipo asistencial. Requieren una técnica rigurosa durante su manipulación, ya sea en el medio hospitalario o (cada vez con mayor frecuencia) a domicilio; por consiguiente, es indispensable que el equipo asistencial, el paciente y los que le rodean tengan la formación adecuada.

 

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