Suturas

 

 

Suturas

 

 

La palabra “sutura” describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (“coser”) los tejidos. El propósito de una sutura es sostener en aposición (juntos) los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario y redundante (Hsiao et al., 2000).

 

 

Figura 1. Esquema que ilustra la forma de colocación de los puntos en la piel y el resultado final cuando ya se ha suturado la herida. Obsérvese que el nudo de la sutura debe ir lateral a la herida y no sobre ella. Los puntos deben ser colocados ni muy flojos porque permite que la herida se abra, ni muy apretados porque entonces “frunce” la herida con un resultado menos estético cuando cicatrice.

 

Origen de las suturas

El uso de suturas se remonta a la antigüedad. Las agujas de hueso con ojos se inventaron entre 50.000 y 30.000 años a.C. Entre las primeras civilizaciones, la India es la más avanzada en el arte de la cirugía. Es probable que egipcios, babilonios y árabes adquirieran gran parte de sus conocimientos quirúrgicos después de entrar en contacto con los primeros pueblos indios.

Un antiguo texto llamado Compendio de Medicina General, escrito por el médico indio Súsruta (circa 600 a.C.) describe suturas realizadas con lino, cáñamo, tiras de cuero, crin de caballo, tendones de animales y fibras de la corteza del árbol Ashmántaka. Ya en el año 1000 a.C. se utilizaban cabezas de hormigas de gran tamaño para cerrar incisiones. Con ulterioridad, las cabezas de hormigas se utilizaron para efectuar anastomosis del intestino delgado.

El papiro Edwin Smith, escrito alrededor del 1600 a.C., consigna por primera vez el cierre con sutura de una laceración del hombro. Desde la antigüedad el hombre ha utilizado numerosos elementos para aproximar los bordes de las heridas y ligar los vasos sangrantes. Así es que en Egipto (Dinastía XVIII, 1550 AC), de acuerdo al Papiro de Edwin Smith, las heridas de la cara se trataban mediante afrontamiento de los bordes con material adhesivo (grasa, miel y carne fresca).

En el 900 AC, comienza a utilizarse el “Kitgut” para cierre de heridas abdominales, en Arabia. El vocablo “Kit” hace referencia a las cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca. Es posible que de aquí derive la palabra “Catgut”, como degeneración de lenguaje, aunque “catgut” es intestino de gato en inglés.

En la India de tiempos del Ayurveda, en casos de heridas intestinales se hacían coincidir los bordes de la lesión y se los hacían morder por grandes hormigas, para luego seccionarles el cuerpo, quedando la cabeza como una moderna grapadora biológica. Para entonces, el famoso cirujano hindú Sushruta (600 AC), utilizaba en sus cirugías toda clase de materiales, que incluía Algodón, cuero, crin de caballo y tendones.

 En la antigua India, los cirujanos poseían fama de gran habilidad en cirugía plástica; en el “Samhita Susruta”, (una recopilación de cirugía que se completó 600 años a. C.) hay una mención de suturas hechas con tendón de animales, de pelo de caballo, tiras de cuero, algodón, fibras de cortezas de árboles, etc. Materiales que eran utilizados tanto para la confección de ropas como para suturar heridas.

Aurelius Cornelius Celsus (circa 30 d.C.) se considera que fue el primero en afirmar que la hemostasia podía obtenerse mediante ligaduras con suturas.  Celsus también describió lo que en el presente se conoce con el nombre de clip de Michel.

Galeno de Pérgamo comunicó casos de sutura de tendones seccionados en gladiadores (circa 150 d.C.). Galeno es el autor de la primera referencia al catgut. De sus escritos puede inferirse que el catgut ya se utilizaba desde hacía mucho. Además, Galeno recomendó el uso de materiales más resistentes, como la seda.

Durante siglos el término catgut se utilizó para describir un material de sutura fabricado a partir del intestino de animales herbívoros, por lo general ovejas. El término parece derivar de los términos kitgut o kitstring, esto es, la cuerda utilizada en el "kit", un antiguo violín de tres cuerdas. Es probable que la confusión derive de que en inglés el término "kit" también significa un gato pequeño.

En la edad media (476 A 1453) tiene como representantes quirúrgicos, en el Bizancio de la época Alejandrina (hasta 642), Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y Alejandro de Tralles, los cuales utilizaron suturas de seda. Sin embargo, la tradición quirúrgica más importante de la Edad Media fue la famosa Escuela de Salerno (Siglo XII y XIII), uno de sus exponentes, Rogerio de Salerno, quien escribió su libro Práctica Chirurgica (1180), dice en algunos de sus aportes “...Si la herida está localizada en la cara, en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo, y ha de ser cosida, primero hemos de  acercar las dos partes lo más delicadamente que podamos; solemos coser la misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir, con una aguja delgada e hilo de seda…”. En la Edad Media Italiana también destaca Hugo Borgognani, quien recomienda la colocación de Vino en las heridas. Un hijo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su libro Chirurgia (1275): refiriéndose a las heridas intestinales afirma en el Libro III. Capítulo XIX: “...El intestino puede coserse con un hilo óptimo y delicado, elaborado con los intestinos de los animales...” Por otro lado, en Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el Libro I, Capítulo V de su libro Chirurgia: “... Es conveniente encerar el hilo retorcido para no cortar la carne. Se puede usar también de seda roja o blanca...”

Un médico árabe llamado Rhazes de Bagdad (circa 852 d.C.) fue el primero en describir el uso del catgut (cuerdas de arpa) para el cierre abdominal. Otro médico árabe, Avicena, fue el primero en utilizar la sutura monofilamento. Avicena observó que en presencia de una infección importante, la mayoría de los materiales de sutura de la época se rompía con facilidad.

En el siglo XI, Abulkasim (año 963 d.C.), gran maestro de la escuela musulmana, describió el uso de la sutura con las mandíbulas de hormigas; se les permite morder los bordes evertidos y aproximados del intestino, tras lo cual son decapitadas, con lo que dichos bordes quedan afrontados.

El cierre con hormigas fue luego utilizado a los largo del S XVI, creando Guillemeau una imitación mecánica de sus mandíbulas. Este método es el que, seguramente, inspiró a Vidal de Cassis, a mediados del siglo XIX, a desarrollar los agrafes que se utilizan hoy en día.

Con la intención de encontrar un material más resistente, Avicena utilizó pelo de cerdo, que representa el primer tipo de sutura monofilamento. Henri de Mondeville (1260-1320) recomendó la hemostasia completa de la herida y el uso de agujas puntiagudas y limpias para prevenir la infección de la herida. Fue uno de los primeros en exigir que se preste mayor atención a la anatomía.

Durante el principio de la declinación del islam la ciencia quirúrgica comenzó a desarrollarse en el mundo occidental cristiano. Guy de Chauliac (1300- 1367) describió un punto invaginante para las suturas intestinales. Leonardo Bertapaglia de Padua (siglo XV) reconoció la superioridad de la técnica de la ligadura individual frente a la ligadura masiva de los tejidos. A este autor se atribuye la primera descripción de la ligadura con sutura de un vaso sanguíneo.

En la época del Renacimiento (1453-1600), los Cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina, que los limita a curar heridas, úlceras y abscesos.

Ambrose Paré (1517-1590) reintrodujo muchas de las prácticas utilizadas por cirujanos más antiguos. Popularizó el uso de ligaduras en lugar de la cauterización indiscriminada para el control del sangrado y fue uno de los primeros en recomendar la obliteración de todo el espacio muerto en una herida. Hieronymus

Fabricius de Aquapendente (1537-1619) introdujo el alambre de oro como material de sutura. Este autor descubrió que las suturas con alambre eran más flexibles y menos cortantes que las realizadas con catgut.

Durante muchos siglos uno de los problemas más persistentes fue la infección que siempre acompañaba la sutura de las heridas. La mayoría de los cirujanos ya había abandonado el uso de catgut y utilizaba material de sutura no reabsorbible para el cierre de las heridas. Se observó que un método posible para reducir la incidencia de infección de la herida era el uso de suturas reabsorbibles para el cierre. En 1840 Luigi Porta demostró que el catgut era un material de sutura resistente y de calidad superior. A partir de entonces, se utilizó en forma generalizada para el cierre de las heridas. A pesar de que este material de sutura era reabsorbible, los problemas derivados de la infección y la sepsis no desaparecieron. En 1867, Joseph Lister inventó la ligadura con catgut antiséptica. Más tarde, trató el catgut con sales de cromo para retardar su disolución en los tejidos. No obstante, las heridas cerradas con catgut séptico seguían infectándose. En la década de 1930 finalmente se logró esterilizar el catgut. Es probable que la causa de muchas de las infecciones de heridas cerradas con catgut observadas hasta entonces fuera la presencia de microorganismos formadores de esporas que resistieron el proceso de esterilización.

Con el advenimiento de la cultura positivista (1848- 1870), la cirugía se convierte en ciencia, se delimita un mismo lenguaje universal y se extiende a todos los órganos. En este período la seda, el algodón y el Catgut eran ampliamente utilizados en aplicaciones médicas, principalmente como suturas quirúrgicas. Se debe a Lister la introducción del Catgut Carbólico y el Catgut Cromado entre 1860 y 1861.

La imposibilidad de cerrar de manera satisfactoria las fístulas vesicovaginales con catgut o seda determinó que J. Marión Sims evaluase otros materiales posibles. Este autor utilizó alambre de plata y obtuvo buenos resultados. A partir de entonces, Sims utilizó alambre de plata para el cierre de todas las heridas quirúrgicas.

Los adelantos que se pudieron conseguir, se debieron al cumplimiento de tres premisas indispensables en todo acto quirúrgico: la eliminación del dolor, la aplicación de los hemostáticos y la creación de ambientes asépticos. Esto último se lo debemos a Lister con el uso del formol; probó que las heridas podían cicatrizar mejor si la infección se controlaba. Su terapia fue el uso de pulverizaciones y lavados de la herida con formol carbónico, previa limpieza de la misma; después, nebulizó la sala de operaciones y el instrumental. Fue él quien volvió a introducir en cirugía los hilos procedentes de intestino de animal (catgut) esterilizados por formol. Es de esta forma cómo realmente se fabrica por primera vez un material de sutura especialmente destinado para la cirugía.

Todavía son válidos los principios quirúrgicos de William Halstead (Baltimore 1900), quien recomendaba el uso de Seda en cierre interrumpido y una hemostasis exhaustiva y sofisticada. También promocionó las ven- tajas de la seda frente al Catgut, de modo que en poco tiempo se convirtió en el material de sutura más común empleado en cirugía.

La asiduidad de infección de las heridas cerradas con catgut terminó por convencer a Theodor Kocher de abandonar el catgut y utilizar hilo de seda. Kocher observó una reducción muy pronunciada de la incidencia de infección de la herida en sus pacientes suturados con hilo de seda. Impresionado por los resultados de Kocher, William Halsted comenzó a suturar con hilo de seda en 1882. En 1913, después de publicar varios artículos acerca de la técnica quirúrgica, Halsted llegó a la conclusión de que la seda era el mejor material de sutura disponible. Después de 20 años de discusiones, la mayoría los cirujanos aceptó la superioridad de la seda.

Es a partir de 1930 cuando el desarrollo del material de sutura se hace con arreglo a puntos de vista científicos, van surgiendo fibras sintéticas reabsorbibles dotadas de mejores cualidades. En 1939 se crea un hilo de poliamida revestido, la supramida, y se comienzan a fabricar hilos sintéticos de colágeno. Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los principios básicos del manejo de las heridas: Toda herida está potencialmente infectada, debe intervenirse tempranamente y debe evitarse la supuración a toda costa. En Alemania, en 1931, se diseñan los primeros materiales sintéticos absorbibles; las Poliamidas en 1939; los Poliesteres en 1950 y el Ácido Poliglicólico y Polipropileno en 1970. (HUANG, 1985)

En el curso de las últimas décadas se reintrodujeron otros materiales de sutura, como algodón y lino. En 1934, W. W. Babcock introdujo el alambre de una aleación de acero. A esto le siguió la adopción y el uso generalizados de materiales de sutura sintéticos no reabsorbibles, como el nailon y el polipropileno. Los avances más recientes en el terreno de las suturas condujeron a la aceptación y el uso generalizados de materiales sintéticos reabsorbibles para la ligadura de vasos sanguíneos y el cierre de la herida.

Después de la Segunda Guerra Mundial se intensifica la fabricación de fibras sintéticas y agujas atraumáticas por parte de la industria.

Hoy en día, gracias a la investigación de siglos, poseemos una amplia gama de suturas que hacen de la cirugía una forma de tratamiento efectiva.

 

 

Conceptos generales

Sutura: es la costura para unir los extremos de una herida.

-  Ligadura: cierre por estrangulamiento de una estructura anatómica.

-  Lazo: bucle hecho al cruzar los dos extremos de un hilo.

-  Lazada o seminudo: se hace al pasar uno de los extremos del hilo por dentro de un lazo.

-  Nudo: dos o más lazadas.

-  Drenaje: procedimiento de evacuación. El material utilizado puede ser tubular o plano.

 

El mejor tratamiento para una herida traumática o quirúrgica es el cierre primario, siempre y cuando no  haya contraindicación para su práctica. Las heridas pueden cerrarse por medio de suturas, esparadrapos para la piel o cintas adhesivas, agrafes y sustancias adhesivas para las heridas. Cada método tiene indicaciones específicas, ventajas y desventajas y consideraciones especiales. Tales materiales extraños actúan acercando los bordes, aumentando con ello la fuerza de tensión de la herida hasta un grado suficiente  para que el cierre sea espontáneo y resista la tensión sin apoyo mecánico. Sin embargo, no hay que olvidar que el material de sutura es un cuerpo extraño implantado en el tejido humano; como tal, provocará una reacción tisular de rechazo a cuerpo extraño en mayor o menor grado dependiendo del tipo de material y cantidad del material dejado en el tejido.

Las metas para el cierre de una herida son la obliteración del espacio muerto, la equitativa distribución de la tensión a lo largo de las líneas de sutura, el mantenimiento de una fuerza tensil a través de la herida hasta que la fuerza tensil del tejido sea adecuada y la aproximación y eversión de la porción epitelial (la parte más superficial) de la herida. (Lai & Becker, 2006).

El cierre de  la herida requiere conocimiento de técnica quirúrgica y de las características y propiedades de las suturas y agujas.

 

Principios de selección de las suturas:

Una de las decisiones más críticas es la selección del material de sutura para determinado procedimiento. La preferencia personal y la experiencia del  cirujano juegan un papel importante, pero, idealmente son las características propias de las suturas, del tejido a suturar, del paciente y las probables complicaciones los aspectos que deben determinar la selección. La elección por parte del cirujano está influida por su área de especialización; su experiencia; su escuela y el conocimiento que tenga sobre la cicatrización de los tejidos, las características biológicas y físicas de los diferentes materiales de sutura y los factores del paciente. Los siguientes puntos sin ser afirmaciones absolutas podrán ayudar al cirujano que se enfrenta a tal decisión:

·    Cuando una herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas, por tanto, cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia o tendones) con una sutura no absorbible o con una absorbible de mayor duración; cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colon, vejiga) con suturas absorbibles.

·    Los cuerpos extraños en los tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en infección, por tanto, evite las suturas multifilamento que pueden convertir una herida contaminada en infectada; use suturas monofilamento o suturas absorbibles que resisten la infección.

·    Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la aposición prolongada de los tejidos evitando los irritantes, por tanto, use los materiales de sutura monofilamento de menor calibre (nylon, polipropileno); evite usar suturas solamente en piel, siempre que sea posible use suturas subcuticulares; use cintas estériles para cierre de piel para asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las circunstancias.

·    Los cuerpos extraños favorecen la formación de cálculos, por tanto, use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar. Existen reportes en la literatura acerca de materiales de sutura no absorbibles que han originado cálculos y en estos casos se han constituido en el núcleo del mismo.

·     Con relación al calibre de la sutura, use el calibre más fino compatible con la fuerza natural   del tejido que se sutura; use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de sutura.

 

Técnica de sutura

El aspecto final de una cicatriz depende de un gran número de factores como el empleo de una técnica atraumática, la situación de la cicatriz en la misma dirección de los pliegues cutáneos, la edad del paciente y la existencia de infección o alteraciones de la biología cutánea. Durante el cierre de una herida es crítico mantener un campo estéril y una técnica aséptica meticulosa con el fin de disminuir el riesgo de infección de la herida. Otras complicaciones del cierre de las heridas son las cicatrices hipertróficas, las cicatrices amplias, la dehiscencia (separación de los bordes) de la herida, la necrosis (muerte de las células) de la piel, el seroma (acumulación de linfa en la herida) o el hematoma (acumulación de sangre) de la herida.

 

Técnica atraumática

Los tejidos deben ser manejados con suavidad, minimizar la exposición al aire para evitar deshidratación y el trauma, evitar la tensión excesiva que puede conducir a necrosis y controlar la hemorragia o la acumulación de líquidos orgánicos que sirvan de medio de cultivo. Las células necróticas también pueden servir de medio de cultivo a los gérmenes. El simple efecto de compresión de una pinza de disección, especialmente la pinza sin garra, traumatiza tanto las células como los vasos sanguíneos y el resultado es la pérdida de materia protoplasmática, sangre y linfa en los espacios intersticiales. Las células destruidas o lesionadas forman el lecho sobre el cual se multiplicarán los microorganismos para desencadenar una sepsis y destruir más tejido. Por ello, es imperativo desbridar el tejido desvitalizado en su totalidad y manejar los tejidos con sumo cuidado y suavidad.

En lo posible, la cicatriz final debe coincidir con los pliegues cutáneos vecinos, también llamados líneas de Langer, de fuerza, o de relajación de la tensión cutánea con la finalidad de que sean menos visibles (resultado más estético).

Figura 2. Representación esquemática de las líneas de relajación de la tensión cutánea.

 

Por último, debe dejarse la menor cantidad de material extraño en la herida, entonces debemos usar una sutura con el menor calibre posible y cortar los cabos de sutura lo más cerca posible del nudo de acuerdo con la memoria de la sutura y si esta es absorbible o no, o si se retirará luego o no. Así, suturas de seda en piel, la cual no es absorbible y se puede retirar posteriormente, pueden cortarse cabos largos; pero suturas de seda en tejidos profundos que no podrán ser retirados posteriormente y que no se absorbe generando reacción tisular, debe cortarse lo más cerca posible del nudo. Los tejidos deben cerrarse con suficiente tensión para aproximar los bordes y eliminar espacios muertos, pero lo suficientemente flojos para prevenir la estrangulación del tejido con la consecuente isquemia y necrosis.

Existen diferencias substanciales en la cicatrización de los tejidos. Así, la piel y las aponeurosis son más fuertes y recuperan su fuerza tensil lentamente. El estómago y el intestino son más débiles pero cicatrizan más rápidamente. Aún más débiles son el ciego, la vejiga y la grasa. También debe tenerse en cuenta la tensión que deben soportar. Entre los tejidos sometidos a mayor tensión están las heridas de laparotomía o celiotomía (apertura de la cavidad abdominal) y las de los tendones, por lo cual el material de sutura debe brindar apoyo no inferior a tres semanas.

El grosor de la sutura se mide por un sistema numérico. La sutura de menor diámetro es aquella que mayor número de ceros contiene en la numeración. Se debe utilizar el grosor mínimo de sutura que le permita asumir una tensión adecuada.

 

Suturas

De forma general, las suturas quirúrgicas son filamentos estériles utilizados para cerrar heridas, ligar vasos o bien para mantener los tejidos unidos cuando se realizan implantes protésicos. La evolución de estas ha llegado a tal punto de refinamiento que existen suturas específicamente diseñadas para cada tipo de tejido. El adecuado uso en cada momento del material apropiado facilitará la técnica quirúrgica, disminuirá las tasas de infección y proporcionará mejores resultados y menos molestias al paciente.

Se considera como “sutura ideal” a aquella que es:

Ø    Estéril

Ø    Resistente a la tracción.

Ø    Atraumática.

Ø    Hipoalergénica, no tóxica.

Ø    No reactiva y con baja predisposición a la infección.

Ø    Absorbible tras haber cicatrizado la herida.

Ø    Fácil de manejar y seguro de anudar.

Ø    Eficiente (buena relación calidad / precio)

Ø    Resultados predecibles.

Debido a que la sutura ideal, no existe, al elegir la sutura deben buscarse ciertas características:

Ø Esterilidad

Ø Alta resistencia a la tensión, lo cual permitirá utilizar grosores menores.

Ø Diámetro y consistencia uniforme

Ø Menor reactividad hística posible.

Ø Facilidad de manejo.

Ø Resultados constantes y predecibles.

La mayoría de los cirujanos tiene un “hábito de sutura” básicos, una preferencia por usar los mismos materiales; el cirujano adquiere habilidad, dominio y rapidez en la manipulación de los materiales al emplear un mismo material  repetidas veces. La elección de los materiales por parte del cirujano depende de varios factores: Área de especialización del cirujano. La experiencia en el cierre de heridas durante su formación clínica. Su conocimiento de las características de cicatrización de los tejidos y los órganos. Su  conocimiento  de  las  características  físicas  y  biológicas  de  los distintos materiales de sutura.

El éxito de una intervención depende, en gran manera, de la calidad del material de sutura empleado y del buen uso que de él se haga por el cirujano.

 

Características físicas de las suturas

Las propiedades físicas son aquellas que pueden ser medidas o visualmente determinadas a partir del paciente. El United States Pharmacopeia (USP) es el ente oficial que proporciona las definiciones y descripciones de las propiedades físicas de los materiales de sutura. Entre estas propiedades tenemos:

1.     Número de hebras

De acuerdo al número de hebras, las suturas se clasifican en monofilamento o multifilamento, según estén hechas de una sola hebra o de varias hebras respectivamente. Una sutura multifilamento anuda con mayor facilidad pero incrementa la posibilidad de albergar organismos extraños.

Materiales de sutura monofilamento Polipropileno.   Catgut simple.     acero

Materiales de sutura multifilamento   Ácido poliglicólico , poliéster ,  seda

 

Las suturas monofilamento encuentran menos resistencia al pasar a través del tejido, lo que las hace adecuadas, por ejemplo, para la cirugía vascular. Deben manejarse con sumo cuidado, ya que si se comprimen o aprietan, puede crearse una muesca o un punto débil en la sutura que resulta en la ruptura de la misma.

Las suturas multifilamento construidas por varios filamentos torcidos o trenzados juntos, proporcionan mayor fuerza de tensión y flexibilidad. También pueden venir recubiertas para facilitar el paso suave a través del tejido y el manejo de la misma. Las suturas multifilamento son adecuadas para procedimientos intestinales.

 

2.     Capilaridad:

La capilaridad hace referencia a su capacidad de absorber fluido a lo largo del filamento, la cual representa una correlación importante con la tendencia de la sutura a retener bacterias. Característica que permite el paso de los líquidos tisulares a lo largo de la línea de sutura. Es directamente proporcional a la retención de bacterias (Bucknall, 1983). Las suturas multifilamento poseen mayor capilaridad y por tanto son menos recomendables en presencia de contaminación severa o infección (esta propiedad favorece la infección).

 

3.          Calibre es el diámetro de la sección transversal del hilo de sutura.

El grosor se determina en milímetros y, en la mayoría de los casos, se expresa en unidades USP, obteniendo una secuencia descendente desde 5 hasta 11. Se puede expresar en forma de calibre métrico (Farmacopea Europea), que representa el grosor de la sutura en décimas de milímetro métrico 0.1 (.010- .019 mm) a métrico 10 (1.00-1.09 mm), o bien en calibre convencional (Farmacopea Americana), que expresa el grosor en forma de calibre 11/0 (.010-.019 mm) a calibre 6 (1.00-1.09 mm). Ambas formas están oficialmente reconocidas.  

 

Figura 3. Esquema que ilustra los diferentes calibres de los materiales de sutura y la forma como se denominan de acuerdo con su calibre, en número de ceros. A mayor número de ceros....menor calibre de la sutura. Los diámetros del esquema no son en tamaño real. Su tamaño es superior al de la sutura real.

 

Los materiales de sutura fueron fabricados originalmente en calibres de 1 a 6, siendo el 1 el más pequeño y un 4 por ejemplo como los hilos de una raqueta de tenis. A medida que las técnicas mejoraron se empezaron a fabricar diámetros más pequeños que fueron denominados como 0 y para identificar los más delgados se aumentó el número de ceros. Entonces, al aumentar el número de ceros, disminuye el diámetro. Se debe emplear el material de sutura de menor diámetro que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. Es decir, mientras menos fuerza tensil tenga que soportar el tejido, menor diámetro de sutura se debe emplear o sea de mayor número de ceros. Los tejidos que soportan gran tensión como la aponeurosis del abdomen deben ser afrontados con suturas gruesas, calibre un cero o uno. Mientras más pequeño es el calibre, menos fuerza de tensión tiene la sutura y mayor número de ceros.

 

4.   La resistencia a la rotura se mide según la tensión que la sutura es capaz de soportar, tras ser anudada, justo antes de romperse. El cirujano debe calcular la resistencia del hilo de sutura, en función de la capacidad del tejido para soportar tensión, tener en cuenta que un material de sutura anudado posee alrededor de 1/3 de la resistencia de uno no anudado... Este hecho tiene especial importancia porque el empleo de suturas muy resistentes en tejidos muy friables puede dar como resultado la aparición de lesiones tisulares. Por tanto, las suturas deben ser tan resistentes como los tejidos en los que son empleadas. Además la resistencia debe prolongarse el tiempo necesario para desarrollar su trabajo, o sea la correcta aproximación de los bordes y una buena cicatrización. Por lo tanto cada material tiene su indicación en función de las necesidades de cada momento.

Llamamos fuerza tensil o soporte de la herida al tiempo que la sutura mantiene la resistencia a la tensión. Se puede expresar en libras o kilogramos, mientras que el período total de fuerza tensil se suele dar en días. Representa el período de vida útil de la sutura. La fuerza de tensión del tejido que va a ser reparado predetermina el calibre y la fuerza de tensión del material de sutura que elige el cirujano. A medida que la sutura pierde la fuerza, la herida gana fuerza tensil por si misma de manera que para algunos tejidos como la piel, en un lapso aproximado de siete días la herida tiene suficiente fuerza tensil como para que sus bordes se mantengan unidos y ya no necesita la sutura para permanecer afrontada. Así, los puntos en piel se retiran aproximadamente a la semana de haber sido colocados. Si los puntos de sutura se retiran antes, se corre el riesgo de que se abra nuevamente la herida, entonces en este caso es recomendable mantener afrontados los bordes por unos días más con cintas adhesivas.

FUERZA TENSIL DE ALGUNOS MATERIALES DE SUTURA EN KgF/mm2
Acero monofilamento	162.6 ± 0.4
Acero multifilamento	113.8 ± 1.4
Poliéster no recubierto	86.4 ± 0.7
Poliéster recubierto	90.1 ± 0.6
Ácido Poliglicólico	75.5 ± 0.4
Polipropileno	67.9 ± 2.2
Poliamida monofilamento	76.6 ± 1.7
Poliamida multifilamento	70.9 ± 0.5
Seda	45.6 ± 0.3
Algodón	46.0 ± 1.1
Catgut	49.5 ± 0.5

 

Tabla. 1 Fuerza tensil expresada en Kg F/mm2 de algunos materiales de sutura. Modificado de: Al Sherbeeny, 2008.

 

La fuerza tensil es directamente proporcional al tipo de nudo empleado. Mientras más nudos se realice, menor la fuerza tensil de la sutura; una sutura anudada tiene la tercera parte de la fuerza tensil de una que no se ha anudado (Tera & Aberg, 1977). El poliéster y el polipropileno tienen la mejor fuerza tensil de todas las suturas porque ellas conservan el 100% de su original fuerza de ruptura hasta 400 días y la seda tiene la menor fuerza tensil porque a los 60 días ha perdido más del 50% (Benner, 1988).

 

5.   La elasticidad es la propiedad de mantener su forma y longitud original después de haber sufrido un estiramiento. Esta resulta de gran importancia en los casos en que se produce edema u otros efectos secundarios en la herida. La memoria es una característica relativa a la elasticidad, y hace referencia a la capacidad de la sutura de recuperar su forma inicial después de ser sometida a una deformación.

Es ideal que una sutura permita un grado controlado de estiramiento antes de romperse ya que el edema tisular o un seroma (acúmulo de linfa en la herida quirúrgica) pueden imprimir cierto grado de estiramiento al hilo de sutura. La conveniencia de emplear una sutura en vez de otra o contraindicar el uso de una sutura en una situación clínica específica depende enteramente de sus características. Las suturas disponibles que más se acercan a lo ideal, desafortunadamente son las más costosas. Las suturas monofilamentosas sintéticas poseen mayor memoria y ello hace que sea necesario para realizar un mayor número de nudos para evitar que se deshagan los puntos. La sutura multifilamento tiene mayor seguridad y basta con realizarle tres nudos. Cuando la seguridad del nudo es crítica debe emplearse suturas multifilamento como en caso de ligar una estructura vascular.

 

6.     Características de manipulación

Las características de manipulación de un material de sutura están relacionadas con la flexibilidad así como con el coeficiente de fricción del mismo. La flexibilidad es un término subjetivo referente a la facilidad para doblar e inclinar la sutura. Los materiales más flexibles son los trenzados, las suturas de monofilamento resultan más difíciles de manipular. Por otro lado, el coeficiente de fricción de un material determina la facilidad con que el material puede atravesar el tejido y anudarse.

Coeficiente de fricción Hace referencia al mayor o menor roce que produce la sutura al desplazarse en los tejidos, por tanto generará mayor o menor trauma en forma proporcional. Las suturas monofilamento poseen menor coeficiente de fricción. Entre los multifilamentos, el ácido poliglicólico y la poliglactina 910 por su recubrimiento tienen menor coeficiente de fricción que las naturales. El coeficiente de fricción afecta la tendencia del nudo a aflojarse después que se ha anudado; una mayor fricción tiene como resultado un nudo más seguro. Las suturas que han sido recubiertas con otras sustancias durante su procesamiento han mostrado ser más suaves.

 

 

7.     Características de la reacción tisular

Todo material de sutura representa un cuerpo extraño para el organismo; sin embargo el grado de reacción tisular varía grandemente dependiendo del material de sutura. La reacción puede ir desde irritación hasta rechazo de la sutura, obligando al cirujano tratante en algunas ocasiones a reintervenir al paciente para retirar el material de suturas. Las suturas sintéticas absorbibles tienen un menor grado de reacción tisular que las naturales absorbibles. La inflamación causada por la proteína extraña en algunas suturas absorbibles puede ampliar la cicatriz, por lo que es importante tener en cuenta que, otras suturas menos antigénicas que no provoquen tal respuesta inmune, generan menos cicatriz.

Se describen tres estadios histológicos secuenciales durante la reacción normal del tejido frente al material de sutura. El estadio I se produce durante el primero al cuarto días y es un infiltrado leucocitario, que incluye leucocitos polimorfonucleares, además de linfocitos y monocitos. Durante el estadio II (días 4 a 7) se produce un infiltrado de macrófagos y fibroblastos. El estadio III, que se produce después del séptimo día, implica en mayor medida una respuesta inflamatoria crónica y la aparición de tejido fibroso adicional, con la formación de una cápsula fibrosa hacia el día 28 (material no absorbible) o con la continuación de la respuesta inflamatoria, que logra la absorción completa definitiva del material de sutura (material absorbible).

Con las suturas no absorbibles la reacción de inflamación es mínima, mientras que con las absorbibles es mucho más marcada, pudiendo persistir a pesar de que la sutura haya sido absorbida o expulsada.

Las suturas pueden favorecer también la formación de infección en la herida, en caso de que se produzca una contaminación bacteriana. Los materiales de tipo multifilamento incrementan el riesgo de infección, ya que las bacterias se introducen en los intersticios de la sutura

 

8.     Propiedades de absorción

De acuerdo a si se absorbe o no, se clasifican en absorbibles y no absorbibles. Las suturas absorbibles pueden utilizarse para mantener los bordes de la herida aproximados temporalmente, hasta que haya cicatrizado lo suficiente para soportar la tensión normal. Se fabrican de colágena de mamíferos sanos o de polímetros sintéticos. Algunas se absorben rápidamente, mientras que otras son tratadas, o químicamente estructuradas, para prolongar el tiempo de absorción. Pueden también estar impregnadas o recubiertas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con un colorante aprobado por la FDA para aumentar su visibilidad en el tejido.

Las suturas absorbibles naturales son digeridas por el organismo que ataca y degrada el hilo de sutura (proteólisis). Las sintéticas absorbibles son hidrolizadas, es decir, penetra gradualmente agua en los filamentos de la sutura ocasionando degradación de la cadena del polímero (hidrólisis) (Hsiao et al., 2000). En comparación con la acción enzimática de las suturas absorbibles naturales, la hidrólisis ocasiona menor grado de reacción tisular después de colocarse en el tejido. En los pacientes con fiebre, infección o deficiencia proteica, el proceso de absorción puede acelerarse y ocasionar una declinación demasiado rápida de la fuerza de tensión, como también si se coloca una sutura en una cavidad del organismo, húmeda, llena de líquido o si se mojan o humedecen durante su manejo. Las suturas no absorbibles no son digeridas ni hidrolizadas y por lo tanto no sufren absorción.

Elección del material de sutura

La elección del material de sutura depende de las propiedades del material, la tasa de absorción, las características en cuanto a manipulación y propiedades de anudado, el calibre de la sutura y el tipo de aguja con que viene la sutura (Hsiao et al., 2000) y por supuesto las características del tejido en el que será colocado el material de sutura.

 

Pautas generales para la selección de las suturas

Los principios fundamentales para  la selección de las suturas se resumen con claridad en la monografía publicada  por  Ethicon,  Incorporated  (Wound Closure Manual,  1985):

1.     Cuando una línea de sutura alcanza su resistencia máxima, las suturas dejan de ser necesarias. Por lo tanto:

a.     Los tejidos que se cicatrizan con lentitud, como la piel, la fascia y los tendones, en general deben cerrarse con material de sutura no reabsorbible.

b.    Los tejidos que cicatrizan con rapidez, como el estómago, el colon y la vejiga, pueden cerrarse con material de sutura reabsorbible.

2.     Los cuerpos extraños en tejidos que pueden estar contaminados pueden convertir  la contaminación en infección. En consecuencia:

a.     Evitar suturas m ultifilamento que pueden convertir la contaminación en infección.

b.    Utilizar suturas monofilamento o reabsorbibles en tejidos que pueden estar contaminados.

3.     En los casos en los que la estética reviste importancia, los mejores resultados se obtienen con el cierre con aposición correcta y prolongada de los bordes de la herida, en consecuencia:

a.     Utilizar  materiales  de  sutura  monofilamento inertes, como el nailon o el polipropileno,  del menor calibre posible.

b.    Evitar las suturas cutáneas y, en la medida de lo posible, cerrar con puntos intradermicos.

c.     En ciertas situaciones puede recurrirse a cintas adhesivas cutáneas para promover la aposición de los bordes cutáneos de la herida.

4.     Los cuerpos extraños en presencia de líquidos que contengan concentraciones elevadas de cristaloides pueden actuar como un núcleo para la precipitación y la formación de cálculos. En consecuencia:

a.     En los tractos urinario y biliar debe utilizarse material de sutura de reabsorción  rápida.

5.     En lo que respecta el calibre del material de sutura:

a.     Utilizar el menor tamaño posible relativo a la resistencia  natural  de los tejidos.

b.    Si hay riesgos de que durante el posoperatorio la línea de sutura se someta a tensiones bruscas, debe reforzarse mediante puntos de contención. Estos puntos deben extraerse tan pronto como la condición del paciente sea estable.

 

Errores comunes al emplear suturas

Ø Realizar  demasiados  nudos,  ya  que  esto  incrementa  el  tamaño  del  cuerpo extraño en los tejidos y puede ocasionar abscesos en los puntos de sutura.

Ø Realizar una sutura intracuticular más que subcuticular ocasionando cicatrices hipertróficas.

Ø Pinzar las suturas monofilamento con instrumentos puede reducir su fuerza tensil en un 50% por solamente pinzarla.

Ø Traccionar la sutura por la aguja lo que puede ocasionar que se separen la aguja y la sutura antes de terminar por el mecanismo de “control release” que tienen las suturas con aguja y que se ha diseñado con la finalidad de que al terminar de suturar se pueda retirar fácilmente la aguja para realizar el nudo con seguridad y así evitar punciones accidentales.

 

Clasificación y características

Suturas reabsorbibles y no reabsorbibles

La farmacopea de los Estados Unidos (U S P) clasifica y estandariza los materiales de sutura quirúrgica. Los que son digeribles o hidrolizables se consideran reabsorbibles. Los materiales de sutura no reabsorbibles están compuestos por elementos resistentes a la digestión enzimática o la hidrólisis. En general, los materiales de sutura absorbibles derivan del colágeno natural o son copolímeros sintéticos de láctido y glicólido, un homopolímero  de glicólido o un monofilamento del poliéster poli (paradioxanona).

La absorción del material de sutura depende de varios factores: el tamaño y la composición de las suturas, la condición de los tejidos reaproximados y la salud y el estado nutricional generales del paciente.

El catgut quirúrgico y el material sintético pueden utilizarse en  presencia  de infección,  aunque se descomponen con mayor rapidez  bajo estas condiciones.  El catgut simple se digiere con rapidez. Este material puede utilizarse en tejidos que cicatrizan con rapidez y requieren un grado mínimo de soporte. El catgut crómico  y  el  material  sintético  reabsorbible  pueden utilizarse en tejidos que cicatrizan con más lentitud y requieren cierto grado de sostén durante este proceso. El material sintético reabsorbible en el presente se utiliza en muchos casos en los que en épocas pasadas se prefería el catgut crómico.

En los cuadros siguientes se presenta una comparación entre los distintos materiales de sutura, tanto reabsorbibles como no reabsorbibles.

 

Tabla 2 .Material de sutura absorbible

Sutura	Tipo	Materia prima	Propiedades	Usos frecuentes	Resistencia  a la tensión 0 2-0 3-0 1-0
Catgut quirúrgico	simple	Colágeno derivado de la capa submucosa del intestino de oveja o la serosa del intestino de vaca	La digirieron con rapidez las enzimas corporales. Se reabsorbe por completo después de 10 a 14 días. Induce la respuesta inflamatoria más pronunciada. Después de 5 a 7 días pierde más del 90% de su resistencia A la tensión.*	Ligadura de vasos sanguíneos superficiales; sutura del tejido subcutáneo; sutura de tejidos que se cicatrizan con rapidez y requieren un soporte mínimo. Aplicación en oftalmología.	8,4 5,7 3,9 2,'
	Crómico	Colágeno del mismo origen que el del catgut simple tratado con soluciones de sales de cromo	Las sales de cromo disminuyen la velocidad de digestión. Pueden observarse restos de sutura durante 50 a 70 días. Induce una reacción inflamatoria de menor intensidad que el catgut simple. Conserva una resistencia a la tensión considerable durante 14 días como mínimo	Se utilizan en tejidos que cicatrizan con lentitud y requieren mayor grado de soporte (fascia y peritoneo); muy versátil, puede utilizarse en virtualmente todos los tejidos. Aplicación en oftalmología.	8,4 5,7 3,9 2,4
Poliglactina 910	Trenzado	Sintético-copolímero de láctido y glicólido	Se reabsorbe con lentitud por hidrólisis. Induce una reacción tisular mínima. Después de transcurridas 2 semanas conserva un 55% de su resistencia a la tensión original. A las 3 semanas posee alrededor del 20% de su resistencia a la tensión original.* Se reabsorbe por completo después de 60-90 días.	Ligadura o sutura de tejidos en los que se prefieren suturas reabsorbibles. No se recomienda para aproximar tejidos bajo tensión prolongada. Las suturas de ácido poliglicólico se reabsorben con mayor rapidez y poseen un menor grado de resistencia a la tensión.	1,8 6,2 3,9 2,4
Ácido poliglicólico	Trenzado	Sintético- homopolímero de glicólido
Polidioxanona	Monofilamento	Poliéster poli (paradioxanona)	Se reabsorbe con lentitud por hidrólisis. Induce una reacción tisular leve. Después de transcurridas 2 semanas conserva un 70% de su resistencia a la tensión original. A las 4 semanas posee alrededor del 50% de su resistencia a la tensión original.* Una vez que pasaron 6 semanas conserva un 25% de su resistencia a la tensión original. Se reabsorbe por completo después de 6 meses.	Ligadura o sutura de tejidos en los que se prefieren suturas absorbibles; se utiliza cuando está indicado el soporte prolongado de la herida (hasta 6 semanas).	11,5

* Estudios realizados en ratas t Tensión ejercida sobre el nudo en libras y su correspondiente calibre USP.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 3 Material de sutura de absorción lenta y no absorbible

Sutura	Tipo	Materia prima	Propiedades	Usos frecuentes	Resistencia a la tención* 0 2-0 3-0 4-0
Seda quirúrgica	Trenzada	Seda  cruda, fibra proteica natural producida por el gusano de seda.	De reabsorción muy lenta; encapsulado. Respuesta inflamatoria moderada. Pierde un 50% de su resistencia a la tensión en el curso de 1 año. La resistencia a la tensión es nula después de 2 años.	Ligadura y sutura de la mayoría de los tejidos, cirugía general, oftalmología, cirugía plástica.	6,8 5 3,1 2,1
Algodón quirúrgico	Retorcida	Fibras largas de algodón combinadas, alineadas y retorcidas	No reabsorbible; permanece encapsulado. Respuesta inflamatoria moderada. Pierde un 50% de su resistencia a la tensión en el curso de 6 meses; al final de un período de 2 años posee un 33% de su resistencia a la tensión.	Igual que la seda; es el más débil de los materiales de sutura no reabsorbibles; no presenta ventajas reales con respecto a la seda.	6,3 4 3,1 2,1
Nailon	Monofilamento Trenzada	Polímero sintético de la poliamida Polímero sintético de la poliamida	No reabsorbible; permanece encapsulado. Respuesta inflamatoria de muy baja intensidad. Pierde un 25% de su resistencia a la tensión al final de un período de 2 años; muy escasa reacción tisular.	Cierre de la piel, suturas de refuerzo, cirugía plástica, oftalmología. Ligadura y sutura de la mayoría de los tejidos corporales, neurocirugía.	8,2 6,5 4,3 2,9 7 4,8 3,5 2,3
Fibra de poliéster	Trenzada	Polímero sintético (Dacron)	No reabsorbible; permanece encapsulado. Muy escasa reacción tisular; tiende a conservar la resistencia a la tensión.	Cirugías cardiovascular y plástica.	9,2 6 4,1 1,9
Polipropileno	Monofilamento	Polímero del propileno	No reabsorbible; permanece encapsulado. Escasa reacción tisular; tiende a conservar la resistencia a la tensión.	Cirugías cardiovascular y plástica	7,8 5,8 3,8 2,3
Polibutéster	Monofilamento	Bloque de copolímero de un poli (glicol) y tereftalatos (butileno)	Similar al nailon y el polipropileno, pero  posee una capacidad de estiramiento apreciable, es más elástico, y flexible y posee un menor grado de deslizamiento.
Acero quirúrgico	Monofilamento Multifilamento	Aleación de hierro y bajo carbono Aleación de hierro y bajo carbono	No absorbible; permanece encapsulado	Cierre de heridas en general y de la piel, suturas de refuerzo, reparación de tendones, ortopedia, neurocirugía.	Calibre B&S para el alambre de acero 26 28 30 32/34 15,7 10,7 6,2 4,1/3,2 20,8 13,1 7,9 5,2/3,7

* Tensión ejercida sobre el nudo en libras y su correspondiente calibre USP.

 

La USP clasifica a los materiales de sutura no reabsorbibles en tres grupos.

La clase 1 corresponde a las suturas de seda o fibras sintéticas. Estos materiales pueden ser de tipo monofilamentoso, retorcidos o trenzados.

La clase 2 está compuesta por las suturas de algodón, lino y las fibras naturales o sintéticas recubiertas.

La clase 3 está representada por las suturas de alambre de aleación de acero monofilamento o multifilamento.

Podemos clasificar los distintos materiales de sutura según distintas características de los mismos.

1.     Según su origen:

Naturales: los materiales naturales disponibles en la actualidad son la seda, el acero y el algodón, todos ellos no reabsorbibles.

 

El catgut

Material orgánico reabsorbible multifilamento fabricado a partir de la submucosa de intestino de carnero o de la serosa de intestino de gato, fue el principal material de sutura utilizado por ginecólogos; actualmente el catgut ya no se utiliza, por el posible riesgo de transmisión de enfermedades por virus lentos. En general, los materiales naturales van a ser más económicos, pero peor tolerados. Durante décadas fue la única sutura absorbible y, aunque raramente se utiliza en la actualidad, representa un estándar con el cual se comparan los materiales de sutura sintéticos. Son cintillas 97- 98% de proteína pura, procesadas de la capa submucosa del intestino de ganado ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. Se digieren por enzimas leucocitarias, que hacen que pierda su fuerza tensil en tan sólo 7 a 10 días, para ser entonces absorbida dentro de los 60 a 90 días. Puede usarse en presencia de infección.

 

Catgut cromado

Es similar al anterior, pero tratado con sales crómicas para resistir las enzimas corporales, su fuerza tensil dura de 14 a 21 días y su periodo de absorción con una reacción tisular extensa con proceso inflamatorio agudo es de 90 a 120 días. Se usa para cerrar fascias y peritoneo y no es recomendable como sutura continua en áreas donde se requiera resistencia. Son reabsorbibles por enzimas proteolíticas lisosómicas, en un proceso relativamente impredecible y que aumenta en presencia de infección local; esto reduce la duración de la resistencia a la tensión. La degradación y la fagocitosis comienzan 12 horas después de la implantación y alcanzan un nivel máximo a los 3 días; la resistencia a la tensión  es mínima después de 10 días y la absorción se completa dentro de 2-3 semanas.

 Las suturas absorbibles basadas en proteínas como ésta, tienen tendencia a deshilacharse cuando se anudan. Al crómico o cromado se le ha tratado con una solución de sales de cromo para resistir las enzimas del organismo prolongándose su absorción. El proceso cambia la coloración de amarillento cobrizo a café y minimiza la reacción tisular. El fast gut en cambio ha sido tratado al calor para que sea absorbida más rápidamente.

En Europa y Japón hay controversia con el uso de esta sutura y en algunos lugares ha sido prohibida debido a preocupación de transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina o enfermedad de las vacas locas, aunque los bovinos de donde es tomado el intestino para la fabricación han sido certificados como libres de encefalopatía espongiforme bovina.

La fuerza de tensión se mantiene sólo 7 a 10 días después de su implantación y la absorción es completa a los 70 días para el simple. El cromado en cambio retiene la fuerza tensil por 10 a 14 días y se absorbe después de 90 días.

 

Seda: proteína natural, producida por la larva del gusano de seda al hacer su crisálida. Los filamentos de seda pueden estar retorcidos o trenzados, teñidos de negro para facilitar su visibilidad en los tejidos, ya que en estado original posee color amarillento o naranja.

 Pierde su resistencia a la tensión cuando se moja, por lo que debe utilizarse en seco. Son los hilos de sutura que mayor reacción tisular pueden producir.

Entre sus ventajas está la manipulación sencilla, escaso deslizamiento de los nudos y tendencia mínima al desgarro de los tejidos. Sin embargo, es capaz de absorber más líquido y bacterias y no es adecuado para usarlo en campos quirúrgicos infectados. Aunque la USP clasifica la seda como sutura no absorbible, los estudios realizados in vivo a largo plazo demuestran que pierde prácticamente toda su resistencia a la tensión después de aproximadamente un año, ya que se fragmente, y no suele ser detectable en los tejidos después de dos años.

 

  Figura 4. Ilustración amplificada de una hebra de seda. Nótese su color negro y que es multifilamento.

 

La seda cruda es un filamento continuo hilado por la larva del gusano de seda para hacer su capullo. En su estado natural tiene color crema o naranja, y cada filamento de seda es procesado para remover las ceras naturales y la goma exudada por el gusano  al hacer el capullo. Los filamentos de seda pueden tocarse o trenzarse y esto proporciona la mejor calidad de manejo. Después del trenzado, los hilos se tiñen, limpian y estiran, y enseguida se impregnan y recubren con una mezcla de ceras o silicón. La seda quirúrgica generalmente se tiñe de negro, es fuerte y se deja manipular bien pero induce una fuerte reacción tisular. Por su alta capilaridad favorece la infección ya que pueden presentarse abscesos en los senos entre los hilos de la sutura (multifilamento). Pierde su fuerza de tensión cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca. Pierde su fuerza tensil en un año y pese a que se considera no absorbible no puede detectarse en el tejido a los dos años por lo que en realidad se absorbe muy lentamente. Nombre comercial Silk y Seda Perma-hand.

 

Algodón: sutura trenzada, muy flexible; no reabsorbible. Al humedecerse aumenta su fuerza tensil. En cuanto a su reactividad y capacidad de estimular la infección es similar a la seda.

  Algunos cirujanos prefieren utilizar algodón quirúrgico en lugar de seda. Es el más débil de todos los materiales de sutura no reabsorbibles, aunque si se lo humedece antes de su uso adquiere mayor resistencia a la tensión. El algodón no posee ventaja alguna con respecto a la seda. 

 

Figura 5 Ilustración amplificada de una hebra de algodón. Nótese su color blanco y que es multifilamento.

 

Pierde el 50% de su fuerza tensil a los 6 meses y conserva un 30 a 40% a los dos años. Viene de color blanco (Figura 16). Nombre comercial: Polycot®

El algodón y luego el lino junto con el catgut fueron las únicas suturas disponibles en los quirófanos. Se los utilizaban del Nº 100, los más finos, hasta el Nº 16 los más gruesos. Pierden un 50% de su resistencia en un período de 6 a 9 meses. Se manipulan con facilidad pero son las suturas más débiles entre las irreabsorbibles47. Son hilos multifilamentos por lo que favorecen la infección y producen fístulas por cuerpo extraño. Otro de los inconvenientes es la tendencia de las fibras a separarse.

Las suturas de lino, elaboradas a partir de fibras  de lino retorcidas rara vez se usan en procedimientos quirúrgicos gastrointestinales. La resistencia a la tensión de las fibras de lino es  muy  inferior  a la de otros materiales  de sutura no reabsorbibles.

 

 Acero   inoxidable   quirúrgico:       disponible        como   monofilamento o multifilamento. Poseen gran flexibilidad y resistencia, con elevada seguridad del nudo y escasa reacción tisular. Entre sus inconveniente está la dificultad de manipulación, riesgo de accidentes en el personal quirúrgico, posibilidad de rasgar el tejido y poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura. Son más usadas en el cierre de esternón, intervenciones ortopédicas o neurocirugía. En nuestro ámbito se limita a casos determinados de cierres de la pared abdominal/aponeurosis en mujeres con riesgo extremo de infección y dehiscencia.

 Dentro de sus propiedades se cuentan la ausencia de elementos tóxicos, la flexibilidad y el calibre fino. Tanto el monofilamento como el multifilamento torcido tienen una fuerza de tensión elevada, baja reactividad tisular y mantienen bien el nudo.

Entre  sus desventajas se cuentan  posible corte,  tracción  y desgarro del tejido  del paciente; fragmentación y torceduras.

Figura 6. Ilustración amplificada de una hebra de acero. Nótese su color gris y que es monofilamento aunque también viene trenzada o multifilamento.

 

Son compatibles con los implantes y prótesis de acero inoxidable, pero no debe usarse con prótesis de otra aleación porque pueden ocurrir reacciones electrolíticas desfavorables. Además, rompen fácilmente los guantes quirúrgicos y pueden puncionar la piel del cirujano. El alambre se usa comúnmente en cirugía ortopédica y para cerrar el esternón en cirugía cardíaca. Nombre comercial: Aciflex®, Steelex®

Los criterios esenciales para su elección son su baja toxicidad, flexibilidad y tamaño. Pueden ser mono o multifilamento, el primero es de difícil anudado, y se lo hace con el nudo de “alambrador”. No debe implantarse cuando se colocan prótesis de diferente aleación. Produce baja reacción tisular y una alta fuerza tensil, empleándose en cierres de pared abdominal, así como en cierres de retención de piel, en reparo de tendones y otros procedimientos ortopédicos, al igual que en neurocirugía y en cierre de estereotomías. A fin de no lesionarse los dedos se recomienda el uso de guantes de lino en su anudado.

El alambre de acero inoxidable posee una resistencia a la tensión muy elevada y muy escasa reactividad tisular. Lamentablemente, este material es difícil de manipular y se enrolla con facilidad. Las suturas de alambre mal colocadas o anudadas con firmeza excesiva pueden seccionar o desgarrar los tejidos. A pesar de estos inconvenientes, si se lo utiliza en forma correcta es un material aceptable para el cierre general de heridas, para su uso en puntos de contención y para la reparación de tendones. Algunos cirujanos utilizan alambre delgado para las anastomosis esofágicas o gastrointestinales.

 

Sintéticos

Existen gran variedad de materiales, como las poliamidas, poliésteres, ácido poliglicólico, polipropileno… que van a ser más caros pero mejor tolerados.

          Ácido poliglicólico: se trata de un polímero del ácido glicólico; absorbible. Es el poliéster alifático lineal más simple. Fue la primera sutura sintética absorbible que aparece en el mercado (1970), y pasó, rápidamente a sustituir a las suturas absorbibles tradicionales a base de colágeno que hasta entonces habían usado los cirujanos. Es una sutura sintética, absorbible, trenzada e inerte. Pasados 15 días el material pierde más del 80% de su resistencia original. A los 28 días, retiene únicamente el 5%, siendo completamente disuelto pasados de 90 a 120 días.

Disponible como material de sutura trenzado no recubierto (Dexon S®) o recubierto (Dexon Plus®), que facilita el paso a través del tejido. Un tercio de la resistencia a la ruptura se pierde a los 7 días y la absorción completa se produce en 90 a 120 días.

 Es obtenida por polimerización del aminoácido glicólico extraído y estirado para formar fibras que después se entrelazan y producen la sutura. Es más fuerte que el catgut, no causa reacción mística o sólo muy ligera. Se desintegra a los 14 a 34 días por degradación enzimática a diferencia del catgut que lo hace por fagocitosis. Se absorbe totalmente a los 120 días. A las dos semanas ha perdido el 55% de su fuerza tensil y a las tres semanas un 20%.  Se consigue sin teñir o teñida de verde (Figura 10). Nombre comercial: Dexon® o Safil®

 

No presentan pérdida de resistencia mecánica al humedecerse, dan lugar a muy poca respuesta inflamatoria y presentan mayor flexibilidad que las suturas de colágeno.

Se emplea en un gran número de aplicaciones. Principalmente fue desarrollado para cerrar heridas en tejidos blandos y puede aplicarse en presencia de inflamación o infección.

 

Poliglactina 910 (Vicryl®): copolímero de los ácidos láctico y glicólico, multifilamento y absorbible. Su fuerza tensil se mantiene en un 60% después de 14 días de ser implantado y la absorción se completa entre los 60 y 90 días. Ofrece facilidad de manipulación, suavidad al aproximar el punto y una gran seguridad de los nudos; puede atravesar el tejido fácilmente y con mínimo arrastre. Una variedad del mismo la constituye la poliglactina 910 de bajo peso molecular (Vicryl rapid®) con período de resistencia útil de 12 días y absorción en 40 días, especialmente adecuado para cierre de piel y reparaciones de episiotomía. Ambos recubiertos, lo que los dota de la capacidad de absorción, adherencia y suavidad. Su uso está muy extendido, y abarca prácticamente todas las especialidades quirúrgicas.

Combina partes iguales de copolímetro de láctido, glicólido y estearato de calcio en su recubrimiento. El resultado es un lubricante absorbible, adherente y no desprendible. Poseen paso fácil por el tejido, colocación precisa del nudo, suavidad al bajar el nudo y menor tendencia a encarcelar tejidos.

A los 14 días posimplante, queda aproximadamente 65% de la fuerza de tensión y a los 21 días, 40% en las calibre 6-0 y mayores y 10% a los 35 días.

La absorción es mínima hasta el día 40, y esencialmente es completa entre los días 56 y 70 por hidrólisis. Provocan solamente una leve reacción tisular durante su absorción. Se encuentra disponible en hilos trenzados teñidos de color violeta para aumentar su visibilidad en el tejido o sin teñir (Figura 9).  Nombre comercial: Vycril®.

 

 

Figura 7. Caja dispensadora estándar en que vienen los sobres de poliglactina 910 y a la derecha ilustración de una hebra multifilamento de poliglactina mostrando la disposición de sus hilos y el típico color violeta.

 

Su fuerza tensil se mantiene en un 60% después de 14 días de ser implantado, y a los 21 días todavía persiste en un 30%. La absorción se completa entre los 60 y 90 días, a través de una hidrólisis lenta.

La poliglactina 910 recubierta con poliglactina 370, estearato de calcio, copolímero de caprolactona y ácido glicólico, es una alternativa de absorción rápida y predecible, perdiendo el 50% de su fuerza tensil al día 5 y absorbiéndose por completo a los 42 días, es además inerte por lo que es ampliamente utilizado en cierres intradérmicos de la piel, episiorrafías y mucosa de la cavidad oral. Puede emplearse en presencia de infección.

Últimamente ha salido al mercado la poliglactina 910 recubierta de Triclosan, la forma más pura del agente antibacteriano Irgacare. Este ha demostrado in vitro que previene la colonización bacteriana en las suturas. Como ya mencionamos este agente es un antiséptico de amplio espectro conocido por su efectividad contra las bacterias que provocan la mayoría de las infecciones del sitio quirúrgico, entre las que se incluyen: estafilococo aureus, estafilococo epidermidis y cepas de estafilococo resistentes: MRSA y MRSE. Esta representa un nuevo concepto de suturas: las “suturas activas”. Antes se esperaba que las suturas fueran un agente inerte, que no interfirieran en el proceso de cicatrización. Ahora la tecnología intenta incorporar un agente activo que se libera directamente en la incisión. Por primera vez, las suturas dejan de ser un factor de riesgo en sí mismas, por lo que pueden contribuir a un entorno quirúrgico más seguro.

 

              Polidioxanona (PDS®): sutura absorbible en monofilamento, preparada a partir de poliésteres.  Debido a su carácter de monofilamento, tiene menor tendencia a infectarse y mayor facilidad para atravesar los tejidos, y es menos traumática. Conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se reabsorbe entre los 180-190 días. Idóneo para la aproximación de todo tipo de indicaciones que requieran soporte prolongado; su prolongada fuerza tensil le convierte en especialmente adecuado en paciente obesos, o con factores de riesgo.

Se prepara a partir del poliéster poli p-dioxanona. Combina un hilo sencillo, blando, flexible, con la absorción y soporte prolongado de la herida hasta seis semanas. Induce solamente una ligera reacción tisular.

Adicionalmente tiene baja afinidad por los microorganismos. 

 

 

Figura 8. Ilustración de una hebra de PDS o polidioxanona.

 

Se absorbe mediante hidrólisis, en forma mínima al día 90 pos implante y se completa a los seis meses. El 70% de la fuerza de  tensión permanece 14 días pos implante, 50% a los 28 días, el 25% a los 42 días y el 14% a los 56 días. La absorción se completa a los 180 días. Están disponibles incoloras o color violeta para aumentar su visibilidad. Nombre comercial: PDS®, MonoPlus® (VAN' TRIET, 2002).

 

Poliglecaprona (Monocryl®): copolímero de glicolato y de épsilon- caprolactona; monofilamento y reabsorbible. Conserva la resistencia durante 21 días y su absorción es total en torno a 90 días. Útil en intervenciones que requieran una alta resistencia inicial a la tensión en las dos primeras semanas de postoperatorio, por ejemplo en el cierre de heridas intradérmico.

Altamente flexible para un fácil manejo y anudado. Es virtualmente inerte en los tejidos y se absorbe impredeciblemente.

A los 7 días se retiene el 50% a 60% de la fuerza inicial, que se reduce a 20 a 30% a los 14 días. Toda la fuerza inicial se pierde a los 21 días. La absorción es esencialmente completa entre 91 y 119 días. Nombre comercial: Monocryl® y Caprofyl®.

 

Poligluconato (Maxon®): compuesto por carbonato de trimetileno y ácido glicólico.  Monofilamento,  reabsorbible  un  unos  180  días,  con  período  de resistencia útil de 30 días. Tiene buena resistencia a la tracción, es flexible, dúctil y de fácil manejo.

Es una sutura monofilamento absorbible sintética con bajo coeficiente de fricción para minimizar el trauma a su paso por los tejidos. Está compuesta de glicólido y carbonato de trimetileno, en calibres disponibles desde 1 hasta 7-0. Le da soporte a la herida por seis semanas (mantenimiento de su fuerza tensil) y se absorbe a los 180 días aproximadamente. 80% de su fuerza tensil es retenida a la semana, 75% a las dos semanas, 65% a las tres semanas, 50% a las cuatro semanas y 25%  a las seis semanas pos implante. Su nombre comercial es Maxon® Monosyn®.

 

Nailon: polímero de poliamida sintético. Podemos encontrarlo como monofilamento (Ethilon®) o multifilamento (Nurolon®). Mantiene una alta fuerza tensil, no tiene afinidad por los microorganismos y causa mínima reacción hística.  Como  inconveniente,  son  rígidos,  desgarran  el  tejido  delgado  con facilidad y requieren varios nudos para evitar que se deshagan. Usados sobre todo para sutura cutánea y subcutánea. No absorbible, aunque en definitiva se degrada y se reabsorbe, y posee escasa resistencia a la tensión remanente luego de 6 meses.

 Puede ser incolora o teñida en color verde o negro para mayor visibilidad. Es extraída en hilos de monofilamento no capilar, y se caracteriza por su alta fuerza de tensión y su extremadamente baja reactividad tisular.

Se degradada in vivo a una tasa aproximada de 15 a 20% por año, mediante hidrólisis. Tiene tendencia a regresar a su estado natural recto (memoria), pero si se moja se vuelve más flexible. Nombre comercial: Ethilon®, Nurolon®, Dafilon®.

 Al mojarse es más flexible que en su forma seca. Sus mayores inconvenientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez en filamentos gruesos. Es la sutura recomendada en situaciones en las que se precisa de mínima reacción tisular, por eso es útil en cierres de piel y en caso de infecciones. Es el material no absorbible de elección en cirugía plástica, reparación de nervios, cirugía vascular, etc.

El nailon es uno de los materiales de sutura sintéticos no reabsorbibles mejor conocidos. Posee una resistencia a la tensión muy elevada, se degrada con mucha lentitud y pierde su resistencia a la tensión en forma muy gradual. Una de las desventajas principales del nailon es su elasticidad, dado que requiere como mínimo tres nudos o uno cuadrado doble para  impedir  que  se  afloje  con  facilidad.  El  nailon  también puede elaborarse como sutura multifilamento que se manipula en forma similar a la seda. Las suturas de fibras de poliéster también son polímeros sintéticos y pueden adoptar la forma de hebras multifilamento.

 

Polipropileno: se forma mediante polimerización del propileno (Prolene®, Surgilene®), su característica distintiva principal es un coeficiente de fricción en extremo bajo, que los hace ideales para el cierre cutáneo intradérmico, sin embargo, hace que los nudos sean menos seguros. Es monofilamento, inerte, no se degrada y retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. Recomendado en infecciones y en situaciones en las que se precisa de mínima reacción tisular.

Es extraordinariamente inerte en el tejido y se ha encontrado que retiene la fuerza de tensión por períodos hasta de dos años in vivo.

Reaiza ampliamente en cirugía general, cardiovascular, vascular periférica, plástica y ortopédica. No se adhiere al tejido lo que la hace ideal en sitios en donde debe ser retirada posteriormente (piel). Se encuentra disponibles incolora o teñida en  azul (Figura 20). Nombres comerciales: Prolene®, Surgilene®, Corpalene®  Premilene

Cuando hay infección no se involucra en el proceso, por lo que se puede utilizar exitosamente en heridas contaminadas. Dentro de las suturas no absorbibles, el polipropileno mantiene su resistencia original durante años, por lo tanto es útil en aquellas áreas donde se requiere una resistencia elevada durante períodos de tiempo largos.  Al igual que el catgut y el alambre de acero inoxidable, pueden aplicarse en presencia de infección, dado que poseen las propiedades de un monofilamento no capilar.

 

Poliéster:         multifilamento         trenzado        polimerizado         permanente,         no reabsorbible, fabricado en forma no recubierta (Mersilene®, Dacron®) y recubierta con teflón y polibutilato (Tevdek® y Ethibond®) para lograr un pasaje más suave. Ocupan el segundo lugar en resistencia a la tensión, sólo después de los materiales de sutura de metal.

Las suturas de fibras de poliéster están formadas por fibras de poliéster no tratadas o tereftalato de polietileno, estrechamente trenzadas en un hilo multifilamento (Figura 19), aunque también se emplea el poliéster para fabricar una fibra monofilamento. Son más fuertes que las fibras naturales, no se debilitan cuando se mojan antes de usarse y causan mínima reacción tisular. Disponibles en blanco o teñidas de verde las multifilamento. La monofilamento viene teñida de azul y se emplea para el cierre de la piel. El Mersilene® fue el primer material de sutura sintético trenzado que demostró que dura indefinidamente en el organismo. Proporciona tensión precisa y consistente. Debido a que no está recubierta tiene un alto coeficiente de fricción al pasar por el tejido.

Figura 9. Ilustración amplificada de una hebra de poliester. Nótese su color verde y que es multifilamento.

 

La mayoría de los materiales sintéticos posee la capacidad de "memoria", que conduce al deslizamiento y el aflojamiento de los nudos. Es esencial  tensar el nudo con firmeza y agregar otros de seguridad. Todas las suturas monofilamento son relativamente rígidas y pueden ser difíciles de manipular y anudar. En época reciente se evaluó el polibutéster, un polímero compuesto de tereftalato de poliglicol y tereftalato de polibutileno, como sutura monofilamento no reabsorbible. El comportamiento de este material resultó similar al del nailon y el polipropileno. No obstante, el  polibutéster posee mayor grado de elongación perceptible, es más elástico y flexible, y tiene menor deslizamiento.

El Ethibond® en cambio, se encuentra recubierto uniformemente con polibutilato, un compuesto biológicamente inerte, no absorbible que se adhiere a la hebra de la fibra de poliéster trenzado; este recubrimiento facilita su paso por los tejidos y proporciona excelente flexibilidad, manejo y anudado uniforme en cada lazada. Provoca mínima reacción tisular y retiene su fuerza in vivo por tiempo prolongado lo que la hace conveniente para el cierre de aponeurosis. Nombres comerciales: Ethibond® (recubierta con polibutilato), Mersilene® (no recubierta), PremiCron® (recubierta con silicona), Synthofil® (recubierta con vinil polietileno), Dagrofil® (no recubierta) (multifilamentos); el poliéster monofilamento es fabricad por Braun y se conoce como Miralene®

 

 

 

MONODERM

Monoderm es una novedosa sutura absorbible sintética preparada de copolímero de glicólido y ecaprolactona.

Se indica en aproximación y/o ligadura de tejidos blandos pero no en tejidos cardiovasculares o neurológicos, microcirugía o cirugía oftálmica. El Monoderm es una sutura con mínima reacción inflamatoria en los tejidos. Su absorción y pérdida de la fuerza tensil ocurre por hidrólisis. La absorción se produce como una pérdida inicial de fuerza tensil seguida por una pérdida de masa y se completa a los 90 días. La fuerza tensil se mantiene en un 64 a 76% a los 7 días y un 40% a los 14 días.

Por ser una sutura absorbible no debe ser usada en tejidos en donde se requiere mantener una fuerza tensil por tiempo prolongado debido al estrés constante a que está sometido el tejido; tal es el caso de la fascia. Se usa frecuentemente en blefaroplastias, rinoplastias, procedimientos mamarios y cierre subcuticular. Una de sus presentaciones comerciales viene con aguja incorporada con una novedosa punta en forma de diamante que penetra suavemente los tejidos. Su nombre comercial es Sharpoint®.

Existen otros materiales de sutura como las grapas, esparadrapos quirúrgicos y pegamentos sintéticos.

 

3      Según su acabado industrial:

Monofilamento: poseen una estructura física unitaria; van a pasar más fácilmente a través del tejido (dado que el efecto de arrastre es menor) por lo que la reacción tisular se reduce. Entre sus ventajas, destaca la mejor tolerancia y la mínima reacción tisular, como inconvenientes está el difícil manejo, y el requerimiento de más nudos. Suturas monofilamento y multifilamento

Los materiales de sutura pueden dividirse en monofilamento y multifilamento. Todos los catgut quirúrgicos tienden a actuar como suturas monofilamento, aun los de gran calibre confeccionados con varias tiras de mucosa intestinal de oveja y serosa intestinal de vaca. Las suturas multifilamento por lo general son más fáciles de manipular y anudar que las monofilamento. El acero quirúrgico es un monofilamento que requiere una colocación cuidadosa. El nudo debe hacerse con cuidado para evitar que la sutura se enrolle. Si se lo anuda con firmeza excesiva puede seccionar los tejidos.

Se diferencian distintos tipos de suturas en función de su construcción, de su absorbilidad y en función de su composición.

Ventajas

Menor resistencia a su paso por los tejidos.

Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes.

Mínima cicatriz. Anudado más fácil.

Inconvenientes

Mayor dificultad de manejo.

Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial, aunque carecen del efecto sierra de las suturas multifilamento.

La torsión o presión sobre estas suturas puede debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse.

 

Multifilamento: formadas por hilos monofilares muy finos, sometidos a un grado de torsión, trenzado o recubrimiento. Como ventajas, destaca su fácil manejo, y como inconvenientes la peor tolerancia y mayor reacción tisular; pueden convertirse en un puerto bacteriano porque permiten el anidado de éstas (no deberían usarse en heridas infectadas o sospecha de infección).

Consisten en una mezcla de filamentos, del mismo o distintos materiales, que son trenzados o unidos de alguna manera para formar un sólo hilo. Sus ventajas e inconvenientes son:

Ventajas

Mayor resistencia a la tensión. Menor riesgo en caso de torsión. Mayor flexibilidad.

Mayor facilidad de manejo.

Inconvenientes

Mayor riesgo de infección. Mayor cicatriz.

Mayor resistencia al paso a través de los tejidos. Efecto sierra.

 

4 Según su permanencia en el organismo:

No reabsorbibles: constituidas por material no biodegradable, por lo que no pueden ser digeridas por las enzimas ni hidrolizarse en los tejidos. En último término, los fibroblastos las encapsulan de manera permanente; no son degradados por el organismo, por lo que deben ser retirados. Están indicados en suturas cutáneas o mucosas que vayan a ser retiradas o en estructuras internas que deben mantener una tensión constante, y también para fijación de drenajes a piel.

No absorbibles

Son aquellas de carácter permanente, no se absorben, preparadas a partir de fibra orgánica, animal o vegetal, o filamentos sintéticos.

Como características importantes son de alta resistencia y también, sometidas a proceso de recubrimiento para disminuir la capilaridad. Son incoloras o teñidas y se presentan en finos hilos de sutura desde Nº 11/0 hasta Nº 5 estas últimas utilizadas en cierres de contención.

Son útiles en pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas absorbibles o tendencia a formar cicatrices queloides.

 

Reabsorbibles: aquellas que mantienen la aproximación del tejido en forma temporal y terminar siendo digeridas por las enzimas (naturales) o hidrolizadas por los fluidos tisulares (sintéticas). Hay que tener en cuenta que la fuerza tensil y la velocidad de absorción de la sutura son elementos distintos. Están indicadas en suturas profundas, mucosas y tejido celular subcutáneo.

Las suturas absorbibles son aquellas suturas que se mantienen en los tejidos en forma temporal. Pueden ser de origen natural (animal -catgut-) o sintético (constituidas por polímeros sintéticos, poliglactina, ácido poliglicólico, polidioxanona, etc.), variando así los tiempos de absorción en función del material de fabricación. Las suturas de origen natural son atacadas por las enzimas del organismo, que las destruyen y participan en su absorción, mientras que las suturas sintéticas son hidrolizadas, es decir, el agua penetra en su estructura, disolviéndolas. Como es lógico, el hidrolizado de las suturas sintéticas es menos agresivo para el organismo que la puesta en marcha del sistema enzimático que, además de atacar la sutura, causa una serie de lesiones en los tejidos circundantes.

Estas suturas pueden estar recubiertas o impregnadas con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y teñidas con colorantes para aumentar su visibilidad en los tejidos.

Vale anotar que  la fuerza tensil y la  velocidad de absorción de la sutura son elementos separados. Por ejemplo una sutura puede perder rápidamente su fuerza tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante el tiempo necesario para lograr cicatrización y luego ser absorbida rápidamente. Según Van Winkle y Hastings, las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal a través del cual son colocadas. (Van Winkle, 1972)

 

Infección

La elección del tipo de sutura monofilamento depende de varios factores. El tipo de material de sutura que debe utilizarse en las heridas quirúrgicas infectadas o que pueden infectarse es motivo de debates. La incidencia de infección en tejidos contamina­ dos con estafilococos se estudió en ratas de laboratorio en condiciones controladas. El polipropileno, el nailon y el material de sutura sintético reabsorbible denominado  ácido  poliglicólico  parecen  tener  la menor incidencia de infección. En estudios in vitro se demostró que los productos de degradación del nailon y del ácido poliglicólico poseen propiedades antibacterianas. Es probable que la eficacia del polipropileno sea consecuencia del comportamiento biológico inerte de este material. Ciertas fibras de origen natural, como la seda y el algodón, se asocian con las infecciones más importantes. El acero inoxidable, que podría considerarse un material inerte, promueve la infección de la herida, aunque en menor medida que el algodón o la seda. Las suturas de alambre son rígidas y con el transcurso del tiempo experimentan un proceso de degradación y ruptura. La ausencia de flexibilidad de las suturas de alambre de acero implica que el movimiento puede provocar irritación mecánica con lesiones tisulares que pueden interferir con la resistencia tisular local a la infección.

En las heridas con riesgo aumentado de infección deben utilizarse materiales de sutura monofilamento o reabsorbibles. Más allá del material de sutura empleado, toda herida contaminada se acompaña de mayor riesgo de infección. Lo ideal es no suturar las heridas contaminadas. En la práctica, la contaminación puede reducirse mediante la utilización de un monofilamento inerte. Es importante aplicar una técnica meticulosa y tan atraumática como sea posible, cerrar o drenar el espacio muerto y eliminar todo  el tejido inviable antes de cerrar la incisión.