Cirugia de control de daños

 

 

 

 

 En los últimos años se han logrado progresos significativos en el tratamiento de los traumatismos abdominales hemorrágicos, tanto abiertos como cerrados, gracias a un enfoque más global de los heridos. Después del tratamiento inicial, lo más frecuente es que los pacientes estables desde el punto de vista hemodinámico puedan tratarse con métodos no operatorios, mientras que los más graves serán operados. En los casos más dramáticos se recomienda efectuar una laparotomía abreviada (LAPAB) (Burch, 1992), llamada con mayor frecuencia en los países anglosajones «damage control laparotomy» (Hirshberg, 1977. Walker, 1995), término que podría traducirse por «laparotomía limitada al control de las lesiones» o cirugía de control de daños. En este procedimiento se tienen en cuenta a la vez el conjunto de lesiones intra y extraabdominales y la capacidad fisiológica del herido para reaccionar a la hemorragia (Burch, 1997. Cinat, 1999).  Esta estrategia se inspira en la mejoría significativa de la supervivencia asociada al tratamiento de las contusiones hepáticas graves con la técnica de «packing» o taponamiento perihepático (TPH) Kluger, 1996), y se basa en el hecho de que determinados   estados   hemorrágicos   graves   corresponden   a   hemorragias   «biológicas»   y   no «quirúrgicas».

La LAPAB consiste en la realización de una intervención lo más rápida posible, y por tanto incompleta, limitada a constatar las lesiones y a controlar de manera sumaria las hemorragias activas o las perforaciones de vísceras huecas, seguido del cierre de la laparotomía para proceder enseguida a la reanimación que sea necesaria. Esta actitud, para la que se tienen en cuenta la hipotermia y los trastornos de la coagulación del herido, puede diferir determinadas reconstrucciones digestivas e incluso vasculares. Este concepto se está imponiendo de forma progresiva como una verdadera modalidad de tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Su desarrollo ha sido paralelo a la aparición de complicaciones específicas, de las que la más típica es el síndrome del compartimento abdominal. Aunque las indicaciones de la LAPAB son relativamente raras, deben ser conocidas por todos los cirujanos que puedan tratar urgencias traumáticas abdominales, tanto de forma inicial (después del traslado del herido a un centro mejor equipado) como en casos de tratamiento definitivo.

 

Desarrollo histórico

La "cirugía del control de daños" o "cirugía por etapas" ha ganado un lugar claro en el tratamiento de los traumatizados graves. El concepto antiguo de "realizar una gran y definitiva cirugía en un paciente seriamente comprometido por la magnitud de las lesiones y el estado hemodinámico" ha caído en desuso. Hoy, el concepto es "a mayor inestabilidad hemodinámica, tratar el sangrado mayor y la contaminación, la hipotermia, la acidosis y diferir las reparaciones para un tiempo ulterior".

Como sostiene K. Mattox, el cirujano que afronta un desafío quirúrgico complejo tiene tres posibilidades razonables:

A.    Evitación.

B.   Intentos enérgicos para corregir por completo o controlar el trastorno.

C.   Maniobras temporales de sostén para una segunda posibilidad de tratamiento definitivo.

Esta última opción se ha revalorado en los últimos quince años, luego de haber caído en desuso entre las décadas de 1960 y 1980. Es evidente que a mediados de los años sesenta la aplicación generalizada de apoyo extra corporal (diálisis, respiración asistida), los nuevos conceptos en anestesia, cirugía vascular y trasplantes de mediados de la década de 1970 llevaron a considerar de mala calidad quirúrgica no resolver la totalidad de las lesiones en el primer acto operatorio. La palabra "packing" había caído en desuso. Las demoras en reconstrucciones prolongadas, las aventuras en resecciones con poco fundamento fisiológico y el desconocimiento de la fisiopatología de las alteraciones hemodinámicas llevaban a mantener altos niveles de mortalidad en los traumatismos graves.

Durante la década de 1970 y parte de la de 1980 los "intensivistas" observaron la creciente presencia de un tipo especial de insuficiencia respiratoria (pulmón de Da Nang) ocasionada por el exceso de administración de líquidos en el preoperatorio y el intraoperatorio. Además, todos los enfermos entraban en una cascada de insuficiencia de sistemas que se denominó fallas multisistémicas. Los servicios de terapia intensiva respondieron con triples planes antibióticos, administración de esteroides y vasopresores, neutralización de secreciones gástricas y más aún, con agresión nutricional parenteral, ventilación asistida y diálisis. Independientemente del exceso de costos y de internación, la mayoría de los pacientes fallecían.

Durante la década de 1980 los cirujanos buscaron soluciones alternativas para evitar que los pacientes  entraran  en  la  falla  múltiple  de  órganos  y  sistemas.  Es  evidente  que  las  primeras operaciones de menor envergadura se catalogaron como "técnicamente cobardes" por muchos  Colegas.

El inconveniente consistía en que no reconocían cuál era o eran el o los factores desencadenantes. Valoraban la gravedad del trauma exclusivamente por la lesión anatómica del órgano o de los órganos involucrados. No reconocían elementos del medio interno y de la homeostasis fisiológica como determinantes en la producción y la evolución.

La tríada constituida por hipotermia, acidosis y coagulopatía parecía hallarse en el centro de la escena. Es una manifestación más de una catástrofe mayor (traumatismo severo) y no el desencadenante. Con estos tres elementos el paciente corre alto riesgo de muerte. La tríada se manifiesta con una hemorragia capilar con tendencia al desangramiento pese a las transfusiones. Los órganos se observan de color cenizo, edematizados y fríos. En el campo operatorio emana un olor fétido, no tan marcado como en la trombosis mesentérica, pero característico. La presión arterial media cae y la sangre luego de la reposición intensa tiende a no formar coágulos y ser más licuada.

Cuesta mantener la diuresis. La frecuencia cardíaca del operador se ve disparada y requiere calma para la toma de decisiones.

 

Fig. 1. Parámetros para establecer el tratamiento del shock. Tomado de Perera, 2007.

 

El control de la hemorragia masiva abdominal luego de un traumatismo por medio del taponamiento o "packing" es un procedimiento descrito por Pringle en 1908. Luego es Halsted (1913) quien publica el procedimiento para el tratamiento de las hemorragias por traumatismos hepáticos.

Este procedimiento cayó en desuso durante la Segunda Guerra Mundial y es Calne (1978) quien lo reconoce  como  un  método  de  excepción  para  el tratamiento  de  los  traumatismos  hepáticos.  Sin embargo, Srone (1983) Y luego Rotondo (1993) cambian las indicaciones de realizar un "packing". Es decir: antes se realizaba un "pack" ante la hemorragia importante de una lesión anatómicamente Compleja.

Actualmente la indicación de una "cirugía por etapas" o "de control del daño" es el estado in extremis del enfermo, cuya causa puede solucionarse con cirugía.

 

Fig. 2. Etiologías del shock traumático. Tomado de Perera, 2007.

 

Los pacientes in extremis se dividen en dos grandes grupos.

 

Fig. 3 Clasificación de los pacientes in extremis. Tomado de Perera, 2007.

 

En traumatismos abdominales corresponde realizar este procedimiento solo en el 5-9% de los pacientes. Los resultados de la implementación de este tipo de táctica dependen en gran medida de la calidad de los Servicios de Terapia Intensiva, Hemoterapia y Anestesia.

 

Bases fisiopatológicas

Las indicaciones que indican la necesidad de la LAPAB son, en la mayor parte de los casos, el estado de shock o la existencia de un grave riesgo de coagulopatía progresivamente irreversible. En los pacientes con traumatismos abdominales graves que han recibido transfusiones masivas, los efectos de  la  coagulopatía,  de  la  acidosis  y  de  la  hipotermia  se  combinan  para  causar  hemorragias  no quirúrgicas (Moore, 1998).

 

Figura 4: La tríada desafortunada: hipotermia-acidosis-coagulopatía. La hipotermia afecta por sí misma a la función cardíaca, agrava la acidosis e inhibe las enzimas de la coagulación y la función plaquetaria. La acidosis repercute también, y en «colaboración» con la hipotermia, sobre la función cardíaca, la perfusión de los tejidos y la coagulación. La coagulopatía depende asimismo de un consumo en los focos de hemorragia, casi siempre de una fibrinólisis, de una dilución por las grandes cantidades de cristaloides y coloides administradas y de un síndrome de politransfusión debido a la sangre conservada desprovista de factores de la coagulación y de plaquetas viables (las plaquetas conservadas son poco eficaces en estos casos). Tomado de Perera, 2007.

 

La participación de la hipotermia es compleja. En los pacientes que no han sufrido traumatismos, los efectos son moderados con unas temperaturas centrales de 35-32 °C; las alteraciones de la conducción cardíaca comienzan a aparecer por debajo de 32 °C y la fibrilación ventricular se instaura a poco menos de 28 °C. Por el contrario, en los pacientes con hemorragia, la escala de riesgos es muy distinta, y se considera que la hipotermia resulta preocupante a partir de 34 °C y grave cuando desciende por debajo de 32 °C (Peng, 1999). Además, el 57% de los heridos desarrolla hipotermia entre el momento del traumatismo y la intervención (Gregory, 1991).

En la génesis de la hipotermia intervienen varios factores, relacionados, claro está, con las circunstancias del accidente (confinamiento prolongado en un vehículo, accidentes de montaña en invierno). Otra causa guarda relación con el propio paciente: en todo herido grave, el traumatismo produce un trastorno de la regulación térmica de origen central talámico, con disminución del umbral del temblor, mientras que la hipoxia secundaria a la hemorragia reduce la perfusión de los tejidos, lo que conlleva una producción menor de calor por el organismo. Junto a éstas, existen también etiologías iatrógenas, como son, sobre todo, la desnudez completa del herido, que queda expuesto a la temperatura ambiente, y la perfusión de grandes volúmenes de soluciones no calentadas. La duración y magnitud de la intervención quirúrgica, sobre todo cuando existe exposición de vísceras durante la exploración, también desempeña un papel primordial en el enfriamiento del paciente herido (Burch, 1997). Un trabajo sobre un modelo informático de paciente traumatizado con una hemorragia abundante (Hirshberg, 1999) demostró la gravedad de las pérdidas térmicas durante la exposición peritoneal y los beneficios asociados al aumento de la temperatura del quirófano. En este modelo se estableció que la duración óptima de una laparotomía realmente abreviada debería ser de 30 minutos.

Los heridos que se encuentran en estado de shock descompensado presentan acidosis metabólica por superación de los mecanismos adaptativos a la hipoperfusión y a la hipooxigenación. El riesgo de que un paciente herido y con acidosis desarrolle una coagulopatía es muy elevado (Garrison, 1996. Ferrara, 1990). En la serie de Cosgriff, el 78% de los pacientes sometidos a una LAPAB que presentaron un pH inferior a 7,10 en algún momento de su hospitalización desarrollaron un síndrome hemorrágico grave (Cosqriff, 1997).

La coagulopatía de los pacientes que desarrollan acidosis e hipotermia consiste sobre todo en una trombocitopatía, modificaciones de la fibrinólisis y una alteración de las enzimas de la cascada de la coagulación (Peng, 1999). Desde el punto de vista clínico, esta coagulopatía se manifiesta por hemorragias en sábana, hemorragia por los orificios y graves hematomas en los lugares de venopunción.

 

Indicaciones de la laparotomía abreviada

A.                  Causas cardiovasculares:

1.                 Postparo cardíaco inmediato

2.                 Arritmia severa

3.                 Infarto en curso

B.                 Causas metabólicas:

1.                 Hipotermia: temperatura menor de 35°C.

2.                 Acidosis: pH menor de 7,3.

3.                 Coagulopatía: tiempo de protrombina >16 segundos o KPTT > 5 segundos.

C.                 Falta de disponibilidad de medios en el centro en el que se halla el paciente.

D.                 Transfusión de más de 10 unidades de sangre durante el acto operatorio.

 

Cuadro inicialmente gravísimo: laparotomía de extrema urgencia

A partir de los datos fisiopatológicos antes expuestos y de los resultados de series de gran tamaño (Moore, 1998. Cosqriff, 1997. Sharp, 1992. Roubertie, 1997. Rotondo, 1993. Talbert, 1992), puede afirmarse que el riesgo de desarrollo de coagulopatía en un paciente con traumatismo abdominal es tanto mayor cuanto más criterios clínicos y biológicos de los recogidos en el  Cuadro I se hallen presentes.

Datos	Valor de alarma
Hipotensión	Presión arterial <70 mmHg
Hemorragia activa	Transfusión de 2 unidades/hora

 

 

 

 

 

Cuadro I - Principales parámetros clinicobiológicos con valor pronóstico en la coagulopatía de los pacientes con traumatismos abdominales (Burch, 1992. Cosqriff, 1997. Sharp, 1992 Arvieux, 2003)

 

En todas las grandes series, la supervivencia de los heridos tratados con LAPAB se sitúa en torno al 50%. Las causas principales de muerte son la hemorragia incoercible, las lesiones cerebrales y la insuficiencia multiorgánica (Arvieux, 2000).

En la práctica, en todo herido con sospecha de traumatismo abdominal cerrado, el hecho de que se haya administrado más de 1 l de macromoléculas durante el transporte y de que, pese a ello, exista una hipotensión arterial persistente, debe poner sobre aviso al equipo. A su llegada, los signos sugestivos de hemorragia intraabdominal descompensada son un «vientre hinchado» evidente asociado a un cuadro de anemia aguda clínica (palidez conjuntival, taquicardia e hipotensión grave) y analítica (determinación de hemoglobina), junto a la necesidad de una transfusión superior o igual a 5 unidades. Ante este cuadro grave de shock que no responde a un tratamiento médico enérgico, el estudio radiológico en el momento del ingreso ha de ser breve (ecografía abdominal y radiografía pulmonar) o demorarse a un momento posterior, para que no interfiera en el traslado al servicio de cirugía. La indicación para la LAPAB es muy probable.

Evidentemente, hay que ponderar estos datos teniendo en cuenta el contexto. En un paciente herido con lesiones múltiples, el riesgo de insuficiencia multiorgánica es el más grande. Incluso el hallazgo de cuadros como una insuficiencia renal o hepática o una edad avanzada debe servir para ampliar las indicaciones de la LAPAB (Moore, 1998).

 

Intervención  por  traumatismo  abdominal  prolongado:  decisión  peroperatoria  de  proceder  a  la laparotomía abreviada

Con el abdomen abierto, e incluso aunque no se haya previsto desde un principio, la evolución del herido puede obligar a acortar la laparotomía. El cirujano debe saber valorar el volumen de las transfusiones, la temperatura y el pH del paciente, indicadores que casi siempre permiten tomar una decisión. En los pacientes con traumatismos abdominales hay que desconfiar sobre todo de  los intentos de cirugía reconstructiva complicada y de las intervenciones múltiples, que hacen perder la noción del tiempo transcurrido. El cirujano debe permanecer muy atento para no cometer el error de obstinarse en conseguir la hemostasia de las lesiones difusas, sin comprender que no responderán a estos esfuerzos fútiles y que el círculo vicioso de la hemorragia biológica refuerza, por el contrario, la «opción LAPAB».

 

¿Cómo es la sistemática del control del daño?

El concepto básico es que ante un traumatismo grave el cirujano y el anestesista no deben esperar la coagulopatía o el paro cardíaco para indicar una cirugía "de control del daño" o "por etapas". El objetivo del procedimiento consiste en que al paciente que presenta las indicaciones anteriores se le indica este tipo de táctica.

Se denomina como "tríada de la muerte" la existencia en un enfermo con:

1.   Hipotermia (temperatura central por debajo de los .35°C)

2.   Acidosis (pH menor de 7,3)

3.   Coagulopatía (tiempo de protrombina > 16 seg y KPTT > 55 seg)

 

Se debe recordar que: "En trauma en general y cuanto más grave en especial: cuanto más simple y más rápida sean las reparaciones, mejor".

 

Cuadro II. Manejo por Etapas  en cirugía de control de daños. Perera, 2007.

Primera etapa Lugar de realización: en el quirófano. Objetivo: evitar la mayor deuda de oxígeno.	Segunda etapa Lugar de realización: unidad de terapia intensiva. Objetivo: continuar la reanimación tratando la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía.	Etapa definitiva Lugar de realización: quirófano. Objetivo: llevar a cabo reparaciones definitivas (anastomosis), retirar los "packs", cierre definitivo de la pared. Se indica cuando se corrigió la coagulopatía y el enfermo está normotérmico y con un pH normal. Promedio entre 48 y 96 horas.
Actuación del cirujano Táctica: control transitorio de lesiones potencialmente mortales acortando la duración de la cirugía inicial. Técnica: A.      Ante fuga de material contaminante (intestinal, urinario o colónico): 1.      Cierre en monoplano de las perforaciones. 2.      Drenaje externo de las secreciones biliares o pancreáticas. 3.      Ostomías de las lesiones colónicas (cuando se puede). 4.       Ligadura de desconexión temporaria (obstrucción intestinal temporaria para evitar resecciones o múltiples suturas del intestino delgado). 5.      Lavado de la cavidad con soluciones a temperatura corporal normal (37°C- 40°C). B.      Ante sangrados: solo reparar los vasos principales: 1.      Ligadura de toda vena por debajo de las renales. 2.        Sutura  o  parche  de  material  heterogéneo  de  arterias  madres  con  ligaduras  de  las  de  menor significación). 3.      Colocación de "packs" en superficies sangrantes de órganos macizos, pelvis, retroperitoneo. C.      Cierre no formal de la laparotomía: 1.       Ante un enfermo con tendencia a la coagulopatía, sin edemas de mesos y con "packs" colocados: cierre a tensión en busca de un síndrome compartimental temporario (controlado) que ayude a la hemostasia. 2.      Ante un enfermo sin tendencia a las coagulopatías, con edemas de mesos y con "packs" colocados: cierre con capitanes, con pinzas o con "bolsa de Bogotá" o con mallas de material heterólogo, para evitar un síndrome compartimental.	Actuación del internista A.        Continuar  el monitoreo  de  los  parámetros  vitales,  la  temperatura,  la acidosis  y el  perfil de  la coagulación. B.        Recalentamiento  agresivo  externo  (mantas  térmicas,  lámparas  de  calor)  e  interno  (pasaje  de soluciones intravenosas y de las vías respiratorias). C.      Se debe recordar que el recalentamiento externo puede originar vasodilatación periférica y caída de la presión arterial. D.       Transfundir plasma fresco y plaquetas hasta llegar a un tiempo de protrombina < 16 seg y un recuento plaquetario < lOO.OOO mm3. E.      La disponibilidad de oxígeno se asegura con transfusión de volumen (plasma), de glóbulos rojos y por la acción de los inotrópicos. F.         Radiografía del tórax y adaptación al respirador con una PEEP adecuada al grado de compromiso pulmonar. G.      El monitoreo con catéter de Swan-Ganz es casi una constante en estos enfermos.	Actuación del cirujano A.       Táctica: control definitivo de las lesiones y cierre formal de la laparotomía. B.       Técnica: a.       Reconstrucción del tránsito intestinal: 1.       Constatación de la indemnidad de las suturas. 2.       Creación de asas en Y de Roux para drenajes biliares (lesión de la vía biliar). 3.       Colectomías y suturas definitivas en el colon. a.       Revaluación de la hemostasia 1.       Lavado profuso de la cavidad con soluciones a temperatura corporal normal. 2.       Retiro de los "packs" si no sangra con hemostasia selectiva o eventual nuevo "packing". c.      Cierre formal de la pared 1.       Sin malla. 2.       Con malla.
Actuación del anestesista A.      Continuar la reanimación preoperatoria. 1.      Medición gases en sangre, tensión arterial media, diuresis horaria, temperatura central y parámetros de la coagulación. 2.      Reposición de líquidos calentados según los datos obtenidos y las pérdidas calculadas. B.        Reposición  de  sangre  y  hemoderivados,  tanto  en  volumen  como  según  los  factores  que  han descendido. Evitar el exceso de líquidos. C.      Lograr que con su monitoreo y su acción el paciente salga del quirófano sin acidosis, normotérmico y sin tendencia a la coagulopatía	Actuación del cirujano B.      Búsqueda de las dos complicaciones esperables en esta etapa: 1.      La continuación del sangrado evidenciado por: Los drenajes o por la malla (l00 a 200 mL/h). La persistencia clínica del cuadro hipovolémico. Ante un enfermo normotérmico y sin coagulopatía que requiere más de 2U de glóbulos rojos por hora. 2.      Del síndrome compartimental abdominal Indicar la reexploración inmediata: es un complemento de la primera etapa.

 

Recuerde: los factores de Sharp y Locícero predicen con gran eficacia la mortalidad en los traumatismos graves. Existen cinco factores de riesgo en los traumatizados graves y éstos se relacionan con la mortalidad. Los factores para analizar son:

1.   Acidosis marcada (< 7,18).

2.   Hipotermia severa (< 33°C).

3.   Tiempo de protrombina > 16 seg.

4.   KPTT 50' o más.

5.   Más de 10 unidades de sangre transfundidas. La mortalidad por esperar es:

1.   Con 4 o 5 factores presentes: 100%

2.   Con 2 o 3 factores presentes: 83%

3.    Con menos de 2 factores: 18%

 

Traslado al servicio de cirugía

Estrategia quirúrgica

En los casos de extrema urgencia quirúrgica, el conjunto de las personas que interviene en la cadena del tratamiento del paciente, desde la reanimación hasta la intervención (camilleros, personal de enfermería, anestesista), debe actuar con rapidez y en sinergia total. Esta perfecta coordinación de los profesionales conscientes de que cada minuto cuenta y «no se improvisa sino que se prevé, se prepara» es primordial (Jancovici, 1996). Lo ideal es que el tratamiento inicial de reanimación y el posterior en el servicio de cirugía se lleven a cabo en lugares contiguos, pero cualquiera que sea la configuración del local, la preparación del herido para la anestesia y las transfusiones, en la mayoría de los casos con sangre O+ calentada. Esto se hace al mismo tiempo que la instalación para la laparotomía, manteniendo siempre la monitorización de la temperatura y el sistema adoptado para el calentamiento de la mayor superficie corporal posible. Hay que tener preparadas una ayuda operatoria, una anestesia suficiente, dos aspiradores y pinzas vasculares y digestivas. La instalación de un sistema que permita la autotransfusión con concentración-lavado (tipo Cell Saver) exige cierto tiempo, y debe realizarse, siempre que sea posible, antes de practicar la incisión (Kienlen, 1999). En el paciente hipotenso y, sobre todo, cuando es probable que la hemorragia tenga origen infrarrenal (fractura de la pelvis), podrá considerarse la colocación de un balón intraaórtico a modo de pinzamiento endovascular, siempre que ello no retrase la laparotomía (Long, 2004).

 

Vía de acceso

La asepsia, limitada a la aplicación simple de antiséptico en el paciente herido exangüe, debe sobrepasar la horquilla esternal para permitir una vía de acceso torácica por toracotomía anterolateral o por esternotomía, y debe llegar por abajo hasta los pliegues inguinales. La incisión será inicialmente xifopúbica, pudiéndose introducir primero la cánula unida al dispositivo de autoperfusión por una pequeña abertura en el peritoneo..

Figura 4: La incisión básica es xifopúbica (1). A veces, el control de la hemorragia requiere una incisión transversal suplementaria (2). La esternotomía es rápida y permite explorar el pericardio y también la abertura de las dos pleuras (3). La extensión de una toracotomía unilateral al 5.° espacio intercostal permite explorar con rapidez las hemorragias torácicas (4). Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo. Elsevier, 2014.

 

A continuación, y sin dejar de aspirar la sangre con dos aspiradores en caso de hemorragia activa, se procede a la compresión bimanual del hígado y al taponamiento hemostático con ayuda de campos estériles y de compresas de los demás cuadrantes, lo que permite apreciar, en general con bastante rapidez, las lesiones y la búsqueda de la causa principal de la hemorragia.

 

Indicación del pinzamiento aórtico intraabdominal

La pérdida de la actividad de bomba del corazón que se manifiesta por un paro cardíaco en el momento de la incisión es una indicación para el pinzamiento aórtico abdominal. Esta medida también puede resultar útil cuando se desarrolla una hipovolemia incontrolable inicial o durante la intervención en un paciente moribundo  (Veith, 1980). El procedimiento consiste en exponer los pilares con una valva bajo el lóbulo izquierdo del hígado (Ferrada, 1999) y ayudándose de la identificación manual del esófago gracias a la sonda nasogástrica

 

Figura 5: Pinzamiento de la aorta subcelíaca. A lo largo del pilar derecho o a través del mismo, el índice de la mano izquierda diseca los bordes de la aorta. Puede aplicarse una pinza anteroposterior hasta entrar en contacto con la columna, pero no es indispensable pasar un hilo de sutura. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo. Elsevier, 2014.

 

La aorta vacía puede ser difícil de palpar, y en ese caso basta una compresión manual a la derecha del esófago. Durante este intervalo, el anestesista debe hacer un aporte masivo para evitar la pérdida de actividad de la bomba cuando se retira el pinzamiento. El pinzamiento de la aorta torácica por toracotomía como primera medida ya no se realiza casi nunca, salvo en los grandes traumatismos toracoabdominales. Los métodos de pinzamiento endoluminal por vía femoral son interesantes, y están a la espera de ser validados para esta indicación.

 

Control de la hemorragia

Tanto si la decisión de realizar una LAPAB es preoperatoria, porque la situación es dramática desde el principio, como si es peroperatoria, debido a la constatación de la multiplicidad de las lesiones, de los focos de hemorragia y de la coagulopatía «biológica», tal decisión implica el control sumario de las hemorragias más graves (ligadura vascular, pinzamiento), el taponamiento de las zonas no controladas y la adaptación sin pérdida de tiempo a los distintos tipos de alteraciones anatómicas.

 

Traumatismo esplénico

Si existe una lesión hemorrágica del bazo, no habrá indicación alguna para la reparación esplénica durante una LAPAB, y la esplenectomía se efectúa según la técnica habitual  (Breil, 1997). Las pérdidas de sangre se minimizan comprimiendo el bazo con la mano izquierda mientras la mano derecha libera el peritoneo con tijeras o con bisturí eléctrico (Guillon, 2000).

 

Traumatismo hepático

En los pacientes con un cuadro de hemorragia intraabdominal grave, el hígado es, con mucha diferencia, el órgano afectado más frecuentemente (Garrison, 1996). Ante un paciente con un traumatismo hepático y factores de riesgo de coagulopatía, el consenso actual consiste en abandonar a priori las maniobras de exclusión vascular del hígado, por pinzamiento triple o cuádruple  (Kluger, 1996. Guillon, 2000. Claridge, 2000. Ertel, 2000. Feliciano, 1981. Hirshberg, 1994. Létoublon, 1999. Morris, 1993). De igual modo, las indicaciones de la hepatectomía amplia (Chiumello, 2002) son excepcionales.

Por último, el arsenal de técnicas utilizables ante una lesión hepática en el contexto de la LAPAB se reduce a tres procedimientos principales: compresión hepática manual, pinzamiento del pedículo y TPH.

El pinzamiento del pedículo sigue siendo irreemplazable en el tratamiento de determinadas lesiones, y permite detener ciertas hemorragias de los grandes vasos de los pedículos glissonianos. La compresión manual parece eficaz sobre todo en las lesiones venosas. En la actualidad, la técnica del TPH está bien establecida. Su objetivo consiste en sellar las lesiones hemorrágicas, lo que, en la mayoría de los casos, se consigue mediante compresión del hígado sobre sí mismo y, a la vez, hacia adelante y hacia arriba (Figura 4).

 

Figura 6 : Taponamiento perihepático (TPH). El objetivo del TPH es reproducir la eficacia de la compresión bimanual del hígado, comprimiéndolo sobre sí mismo y en dirección al diafragma para «sellar» las lesiones hemorrágicas. Hay que evitar, de una parte, la abertura de las lesiones amasando compresas sobre la convexidad hepática, y, de otra, la compresión de la vena cava subhepática. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

Otros procedimientos hemostáticos (sutura simple, resección limitada) pueden utilizarse en las heridas vasculares de acceso fácil, con la condición de que el tratamiento resulte rápido. El TPH rara vez es ineficaz, y cuando ello sucede suele deberse a que la hemorragia es de tipo arterial, por lo que deberá considerarse, si es posible, la embolización arterial junto a la ligadura o el pinzamiento de la arteria hepática, o incluso el pinzamiento provisional con ligadura y tubo de silicona exteriorizado por la herida para permitir su movilización en radiología (Letoublon, 2003).

 

Lesiones y rupturas de vísceras huecas y de sus mesos

Las lesiones y las pérdidas de sustancia digestivas se tratan también en dos fases, tras una posible resección rápida de los segmentos intestinales destruidos, con sutura, ligadura sumaria o grapas automáticas con pinza mecánica (Behrman, 1998).

Figura 7: Lesiones de vísceras huecas y laparotomía abreviada.

A.    Una contusión pancreática posiblemente grave pero sin hemorragia, asociada a una lesión grave del hígado y a dos heridas contusas del colon derecho y del intestino delgado.

B.    Se decide hacer una laparotomía abreviada: taponamiento perihepático y resección cólica derecha y del intestino delgado con grapas mecánicas.

C.    Los extremos del tubo digestivo se abandonan en la cavidad abdominal y se realiza una hemostasia complementaria sumaria con taponamientos adicionales, cerrando rápidamente la pared. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

Las hemorragias de origen mesentérico o mesocólico se tratan con ligaduras vasculares reforzadas, sin tener en cuenta el riesgo de isquemia intestinal que pueda producirse. En los traumatismos graves, es posible efectuar el cierre completo del aparato digestivo a ambos lados de la zona destruida mediante el uso de grapas mecánicas, aunque, en la medida de lo posible, es preferible extirpar los segmentos cólicos que han sufrido una destrucción masiva para evitar la contaminación bacteriana, que aumenta aún más el riesgo de insuficiencia multiorgánica (Deitch, 1999).

 

Afectación duodenopancreática

En los pacientes con traumatismo abdominal y afectación duodenopancreática graves, en la actualidad se admite que resulta preferible evitar la resección radical y optar por técnicas de drenaje, incluso aunque no haya un síndrome hemorrágico grave (Arvieux, 2003). Las intervenciones recomendadas son las más sencillas, es decir, el drenaje y la extirpación de los tejidos dañados (Wilson, 1991. Jobst, 1999). Cuando sólo la resección de tipo duodenopancreatectomía cefálica permita controlar una hemorragia arterial, deberá optarse por una técnica para esta intervención sin restablecimiento de la continuidad digestiva (con colocación de grapas en los bordes quirúrgicos digestivos y drenaje biliar externo) (Eastlick, 1990. Tuech, 2001).

 

Figura 8: Duodenopancreatectomía cefálica de hemostasia y laparotomía abreviada: el estómago o la primera porción del duodeno se cierran con grapas, y se hace lo mismo con el duodeno. El colédoco se drena al exterior, y la porción pancreática se abandona sobre un taponamiento. Si el paciente sobrevive, el restablecimiento de la continuidad se efectuará a las 24 o 48 horas. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

Hemorragia retroperitoneal

La hemorragia retroperitoneal cataclísmica debe sospecharse desde un principio durante la reanimación del paciente traumatizado con fractura de la pelvis, posiblemente con desaparición unilateral de los pulsos y, sobre todo, con un hematoma pélvico que se agrava con rapidez. Durante la laparotomía, y si no se abre el retroperitoneo, el volumen del hematoma retroperitoneal que sobresale hacia la cavidad peritoneal puede aumentar de forma muy rápida. En este caso, el cirujano se enfrenta a un dilema. En primer lugar, puede buscar un gran vaso roto, explorando quirúrgicamente según una técnica operatoria rigurosa (Wilson, 2001) y, en función de las lesiones que descubra, efectuar una reparación, una ligadura o un taponamiento o un pinzamiento simple del vaso roto, que se dejará en su lugar durante el período de recalentamiento. La otra opción consiste en considerar el posible traslado del paciente a la sala de arteriografía con medidas de reanimación activa en caso de demora; cuando esto es factible, representará la solución más eficaz para controlar la hemorragia (Agolini, 1997. Kushimoto, 2003).

Lo más común es que se encuentren varias zonas hemorrágicas difusas retroperitoneales, y hay que saber que no deberá abrirse el retroperitoneo si éste no aumenta de volumen y si la hemorragia intraperitoneal justifica por sí sola el cuadro clínico, ya que aquél ejerce por sí mismo una compresión eficaz. Si el traumatismo o el cirujano han abierto el retroperitoneo y no se identifica una hemorragia tratable con una técnica sencilla, el taponamiento resultará útil, aunque teniendo cuidado para no comprimir las venas renales (Talbert, 1992). Este taponamiento retroperitoneal puede ser eficaz (Sharp, 1992), pero debe completarse lo antes posible con una arteriografía que permita una valoración exacta de las lesiones y, sobre todo, una embolización selectiva, mucho más eficiente que una intervención quirúrgica sobre las heridas de las arterias de la pelvis menor (Agolini, 1997. Kushimoto, 2003). En la serie de Carillo (Carrillo, 1998) sobre 27 heridos con lesiones arteriovenosas del eje ilíaco, 13 de 14 pacientes (93%) sobrevivieron a una cirugía en varias fases con ligadura o taponamiento iniciales, mientras que sólo lo hicieron 5/13 (38%) pacientes con las mismas lesiones, pero reparadas mediante una intervención quirúrgica en una sola fase.

En caso de fractura del anillo pélvico con desplazamiento óseo, un cirujano ortopeda experto sólo tardará unos minutos en colocar una pinza de tipo Ganz que selle el foco de fractura (Ganz, 1991). Esta maniobra tiene una eficacia probada en cuanto a las pérdidas hemorrágicas (Ertel, 2001), sobre todo cuando éstas son de origen venoso (Tile, 1996. Briffl, 2001. Linsenmaier, 2003. Tiemann, 2004).

 

Afectación de la vía urinaria

En  el marco de  la  LAPAB,  cuando  un herido  presenta una hemorragia activa  de  origen  renal, la nefrectomía deberá llevarse a cabo cuando exista una insuficiencia renal con abertura del espacio retroperitoneal. En todos los demás casos, la arteriografía permite un diagnóstico más fiable y un tratamiento más eficaz y selectivo de la hemorragia de origen renal (Hagiwara, 2004). Un uréter seccionado puede ligarse, exteriorizarse o, mejor, drenarse mediante una ureterostomía. Por el contrario, un hematoma perirrenal estable no debe abrirse, porque la presión mantenida en el espacio retroperitoneal es un factor hemostático, o al menos de estabilización hasta el momento de la arteriografía  (Buckley, 2004. Bozeman, 2004. Ozturk, 2004. Qin, 2002).

 

Afectación del diafragma

Las lesiones del diafragma se encuentran sobre todo en casos de heridas de trayecto toracoabdominal. En lo que se refiere a los traumatismos cerrados, las rupturas del diafragma se deben bien a una hipertensión abdominal brusca, bien al aplastamiento de la base del tórax, y estos mecanismos son los posibles responsables de un traumatismo hepático hemorrágico grave. Por lo general, las lesiones son más frecuentes en la cúpula izquierda que en la derecha (80% de los casos). La afectación del diafragma podrá sospecharse antes de la intervención si en la radiografía de tórax se encuentra una imagen aérea intratorácica, con un nivel líquido, sobre la visualización del extremo de la sonda nasogástrica en situación intratorácica o por la sobreelevación de la cúpula en ausencia de signos de atelectasia. En los desgarros grandes, el paciente puede presentar un falso cuadro de hemotórax agudo que obliga a realizar primero una toracotomía. Durante esta última, el cirujano descubre que la hemorragia es de origen intraabdominal (Lenriot, 1994). Incluso en los heridos inestables, resulta preferible efectuar la reparación diafragmática izquierda, ya que suele ser más fácil y rápida. En cuanto al hemidiafragma derecho, es deseable efectuar esta reparación durante una LAPAB: si se asocia a una ruptura hepática, hará que el TPH sea eficaz; el hígado comprimido sobre sí mismo deja ver el desgarro, transversal y a la altura del ligamento triangular. La reparación por vía torácica sólo se hará en caso de que se considere imposible la reparación de una gran ruptura por vía abdominal sin agravamiento de las lesiones hepáticas.

 

Hemorragia intratorácica

En todo paciente traumatizado con hemotórax superior a 1,5 l (2 l para algunos autores) o con un flujo por el dren superior a 500 ml/hora (Feliciano, 1999) está indicada, en principio, la toracotomía. Estas reglas se aplican también a los pacientes con un traumatismo o una herida toracoabdominal, y la decisión de proceder a la toracotomía o a la estereotomía se tomará con el enfermo en el quirófano, una vez tratadas las lesiones abdominales. Los pacientes en shock no pueden colocarse en decúbito lateral, por lo que el abordaje torácico deberá practicarse en decúbito dorsal. De forma esquemática, en un herido con un hemotórax unilateral masivo y persistente durante la LAPAB, será necesario efectuar una toracotomía anterolateral en el 5.° espacio intercostal homolateral (Karmy, 2001). Si la lesión es bilateral, la incisión se ampliará a una bitoracotomía. El abordaje por estereotomía sólo es adecuado cuando hay sospecha de afectación cardíaca. Ante una hemorragia pulmonar cataclísmica, a veces resulta útil realizar un pinzamiento digital con compresión en masa del hilio.

         El tratamiento de las hemorragias de los casos parietales se hace con ligadura reforzada.

         Si se trata de una herida parenquimatosa simple, se realizarán una hemostasia y una aerostasia selectivas con puntos en X con hilo reabsorbible. Si existe una alteración parenquimatosa pulmonar grave con desvascularización, se considerará una técnica de exéresis atípica, utilizando de la forma más económica posible una pinza mecánica de autosutura.

         Las indicaciones de la lobectomía o la neumonectomía hemostáticas son excepcionales, y se reservan para los pacientes que presentan grandes heridas vasculobronquiales (Huh, 2003).

         La eficacia del taponamiento intratorácico parece muy limitada. Sólo se conservan indicaciones poco frecuentes en casos de pacientes con una gran herida torácica abierta (las más comunes son las heridas de bala) (Hoyt, 1994) o cuando el herido presenta ya una coagulopatía evolucionada en el momento de la toracotomía, con hemorragias intercostales múltiples (Caceres, 2004).

         La reparación de los grandes vasos se efectuará siguiendo las reglas de la cirugía vascular (sutura directa o interposición de un injerto de politetrafluoroetileno [PTFE]), según el tipo y la magnitud de las lesiones (Wall, 1997).

 

Indicación del factor VIIa

El tratamiento con factor VII recombinante activado se desarrolló en un principio para el tratamiento de los episodios hemorrágicos de las hemofilias. Esta proteína de la coagulación se une al factor tisular en el foco de hemorragia e inicia la cascada de la coagulación, que supone la formación de trombina sobre la pared de las plaquetas activadas. Luego, esta sustancia se utilizó en pacientes no hemofílicos para reducir las pérdidas de sangre en casos de cirugía mayor y más tarde se publicaron resultados favorables en el tratamiento de la coagulopatía de los pacientes traumatizados graves  (Park, 2003. Wall, 1997. Kenet, 1999)]. La serie más reciente y más relevante es un estudio no controlado en el que se administró factor VIIa como medida compasiva a pacientes con shock hemorrágico de origen traumático y con coagulopatía grave, considerados como en estado terminal (Dutton, 2004). En dicho estudio, se trataron 46 pacientes con dosis de factor VIIa de 50-150 μg/kg, y se obtuvo una supervivencia del 43%, sin complicaciones tromboembólicas asociadas al tratamiento. La administración de factor VIIa es excepcional, y está sometida a limitaciones debido a su elevado precio y a la ausencia de estudios controlados.

 

Cierre de la laparotomía abreviada

Una vez realizada la hemostasia quirúrgica y tras efectuar una gran irrigación con suero lo más caliente posible, el cierre de la pared debe realizarse de forma rápida y sin tensión. Hay que tener en cuenta el volumen intraabdominal, que puede aumentar por el edema intestinal, las compresas  del taponamiento o ambos, con el fin de evitar por completo la compresión intestinal excesiva y prevenir, por tanto, el síndrome del compartimento abdominal. Desde el punto de vista terapéutico y preventivo, y desde que se conoce mejor el síndrome del compartimento abdominal, se han propuesto numerosos perfeccionamientos técnicos que podrán utilizarse desde el principio si el edema intestinal es grande, si el taponamiento es voluminoso o si se combinan ambos factores. Se han descrito varias técnicas.

 

Cierre limitado al plano cutáneo, sin plano profundo aponeurótico

Es la solución más fácil y rápida, y la que debe adoptarse en principio en los pacientes con taponamiento, ya que el herido deberá ser reintervenido para retirarlo y para la obligada segunda exploración.

 

Uso de material protésico para realizar una laparostomía

Cuando el cierre cutáneo implica una tensión excesiva, Burch [1992] propone utilizar el material siguiente: una o dos bolsas de irrigación urinaria de 3 l estériles y suturadas sobre los bordes de la incisión (este artificio se conoce como «bolsa Bogotá», porque se describió por primera vez en Colombia en los heridos por bala, que a menudo presentaban pérdida de sustancia parietal). Esta técnica requiere un sistema de drenaje bajo la película de plástico para absorber las secreciones y la sangre (Howdieshell, 1995). El método se mejoró más tarde mucho mediante el sistema de vacuum pack descrito por Barker [2000]. Este sistema en «sándwich» consta, desde la parte profunda a la superficial de:

•                  una hoja de poliuretano multiperforado en contacto con las asas;

•                  un colchón de compresas en cuyo interior se dispone un sistema de aspiración;

•                  un vendaje adhesivo que sobrepasa de forma notable los límites de la abertura abdominal.

Una vez instalados los drenajes con una aspiración de 80-100 mmHg, el sistema se hace rígido de un modo parecido a un colchón inmovilizador, lo que lo convierte en perfectamente hermético. Su ventaja es, claro está, una simplificación considerable de los cuidados de enfermería. En la actualidad se ha comercializado el conjunto de los elementos que constituyen este dispositivo (Miller, 2004), pero también puede fabricarse sin problemas utilizando el material disponible en cualquier servicio de cirugía (Figura 7).

Figura 9: Vacuum pack. Cuando el cierre simple sólo puede hacerse a tensión o cuando debe prevenirse o tratarse un síndrome del compartimento abdominal, la pared se deja abierta en gran medida.

A.    Sobre el contenido abdominal y hasta una zona alejada a ambos lados, se coloca una hoja de tipo «bolsa transparente estéril» multiperforada.

B.   El espacio se ocupa con un colchón de compresas equipado con dos drenajes de aspiración bastante rígidos (drenajes torácicos que atraviesan la piel a distancia). Debe preverse un adaptador cónico de tres vías entre el sistema de aspiración y los dos drenajes.

C.   Un campo adhesivo flexible recubre el conjunto, sobrepasando ampliamente los límites del dispositivo para dar lugar a un sistema hermético. Antes de aplicar esta última capa, se colocan los drenajes con una aspiración potente (-100 mmHg) para evitar que los líquidos provoquen su adherencia. La aspiración no puede interrumpirse, ni siquiera durante el transporte del herido. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

El inconveniente de este sistema, cuando se coloca desde el principio, es la presencia de una aspiración potente, que aumenta las pérdidas de sangre en los heridos en los que la hemorragia persiste tras el taponamiento. En los pacientes en quienes el taponamiento debe ir seguido de una embolización, parece preferible diferir la instalación de un sistema de vacío y optar sólo por el cierre cutáneo, sin perjuicio de una reintervención varias horas después de la embolización para una revisión abdominal y la realización de un vacuum pack si es necesario.

 

Salida del servicio de cirugía

Desde el principio de la LAPAB, y según los hallazgos operatorios, los anestesistas y los cirujanos deben decidir el siguiente paso. En realidad, existen tres posibles destinos para estos heridos.

 

Reanimación en el bloque quirúrgico

En la mayoría de los casos, se trata de un paciente moribundo en el que no es posible el traslado, lo que sucede en el 10% de los casos (Arvieux, 2003). Casi todos estos pacientes tienen una coagulopatía confirmada desde el punto de vista clínico por los indicadores biológicos, que revelan una gran acidosis y una hipotermia profunda. El paciente puede sufrir también una descompensación de lesiones cerebrales irreversibles. En estos casos, es aceptable cerrar la laparotomía, reanimar y calentar al paciente en la mesa de quirófano y, si no fallece, reintervenirlo pasados 30-60 minutos (Moore, 1998).

 

Sala de radiología intervencionista

Si el cirujano considera que la hemorragia es más accesible a la embolización radiológica, deberá trasladar al herido a la unidad de radiología intervencionista con la menor demora posible, lo que implica que el radiólogo debe estar preparado para recibir al paciente durante la laparotomía. Las hemorragias de origen retroperitoneal son, en la mayor parte de los casos, indicaciones para un tratamiento con métodos radiológicos, tanto si se trata de lesiones renales como si son fracturas hemorrágicas de la pelvis. Las hemorragias situadas en las zonas de fractura hepática que persisten parcialmente tras el taponamiento, y que cesan tras el pinzamiento del pedículo hepático, se deben con gran frecuencia a lesiones arteriales segmentarias. En este caso, habrá que ligar o pinzar la arteria hepática con una pequeña pinza tipo «bull-dog» si el paciente no puede ser trasladado de inmediato a la sala de arteriografía. En caso contrario, podrá realizarse un pinzamiento temporal de la arteria hepática con lazo pasado por un tubo de silicona y exteriorizado por arriba en la incisión (sistema de torniquete); este lazo puede aflojarse en la sala de arteriografía justo antes del cateterismo, para proceder a la embolización selectiva de la rama de la arteria hepática correspondiente a la ruptura.

 

Unidad de reanimación

Al acabar la intervención, el paciente se traslada a la unidad de reanimación, donde se realizarán de forma muy enérgica el tratamiento sustitutivo y la corrección de la acidosis y de los trastornos de la coagulación. La principal preocupación debe ser la temperatura del paciente, por lo que se mantendrá la perfusión de soluciones calientes, se utilizará una cobertura con aire caliente pulsado, y se emplearán medios más activos en caso de que sea necesario (Peng, 1999).

 

Reintervención no programada

En la fase inicial, es decir, en las 12 primeras horas, una nueva laparotomía demasiado precoz representa un peligro real, pues anula una reanimación óptima, puede agravar la hipotermia y choca con la misma coagulopatía «biológica» de la intervención precedente. Sin embargo, hay que conocer las indicaciones de la reintervención precoz, ya que tampoco debe dejarse pasar el momento. Estas indicaciones son la persistencia de la hemorragia, la aparición de un síndrome del compartimento abdominal o ambas.

 

Persistencia de la hemorragia

Esta eventualidad no es excepcional, y más del 10% de las LAPAB requiere una reintervención precoz por hemorragia. Los signos de alarma son la persistencia de la inestabilidad hemodinámica, la transfusión de más de 2 unidades/hora o la transfusión de más de 10 bolsas en el postoperatorio, la caída del hematócrito, una acidosis que no responde al tratamiento y la aparición de signos de hiperpresión intraabdominal. Antes de reintervenir al paciente, debe sopesarse con cuidado la indicación de la arteriografía, porque la mortalidad de los pacientes reoperados por hemorragia es muy elevada: hasta la tercera parte de los pacientes sometidos a una reintervención no programada muere en el postoperatorio  ( Burch, 1992, Hirsberg, 1994. Morris, 1993).

 

Síndrome del compartimento abdominal

El concepto de que ciertas patologías crean aumentos patológicos de presión en diversas cavidades es antiguo. Durante años se dio gran importancia a la hipertensión intracraneana y a los síndromes compartimentales de las extremidades. Sin embargo, el conjunto de síntomas y signos que

Aparecen al producirse el aumento brusco de la presión intraabdominal (PIA) con las consiguientes fallas respiratoria, urinaria y hemodinámica y además con la posible muerte del enfermo es  un concepto puesto en auge en los últimos años.

Se produce en aproximadamente el 15% de las laparotomías abreviadas (Morris, 1993). El síndrome del compartimento abdominal se conocía ya antes de la difusión de la LAPAB, pues se describió tanto en numerosos contextos quirúrgicos (cirugía aórtica, trasplante hepático) como en la reanimación por hipotermia o en el transcurso de una pancreatitis aguda grave (Hong, 2002. Aspesi, 2002), aunque en todo caso era excepcional. En el contexto de la LAPAB, es grave, con una mortalidad que oscila alrededor del 30-50% en los casos más graves (Arvieux, 2003). Desde el punto de vista fisiopatológico (Gentilello, 2001), se debe al efecto nocivo del ascenso de la presión intraabdominal, secundario a su vez a los siguientes acontecimientos, más o menos relacionados entre sí:

•                  edema intestinal grave por lesión de isquemia-reperfusión;

•                  cierre a tensión sobre un taponamiento o un hematoma retroperitoneal;

•                  hemoperitoneo o bilioperitoneo significativos.

 

Etiología

Las causas más habituales de aumento de la presión intraabdominal corresponden a los traumatismos abdominopelviano. Sin embargo, puede hallarse esta complicación en los aneurismas de aorta complicados, las pancreatitis agudas graves con gran compromiso locorregional, las colecciones sépticas abdominales y las peritonitis.

Los "packs" ocasionan un síndrome compartimental terapéutico.

Esta hipertensión conduce a una alteración circulatoria que compromete la función y la viabilidad de los órganos intraabdominales, con graves repercusiones sobre la función cardíaca respiratoria, cerebral y renal. En efecto, la elevación de la presión intraabdominal produce una compresión directa de las vísceras abdominales y una isquemia hepática y mesentérica. Provoca un aumento de la presión en la vena cava inferior, con insuficiencia renal e isquemia y edema de las paredes intestinales, lo que eleva aún más la presión intraabdominal. Conlleva la elevación de las cúpulas diafragmáticas y una hiperpresión intratorácica que, a su vez, es la responsable, por un lado, de un síndrome de dificultad respiratoria y, por otro, de una disminución de la fracción de eyección cardíaca, lo que contribuye al desarrollo de un síndrome de bajo gasto, insuficiencia renal e isquemia digestiva, con lo que se crea un círculo vicioso que sólo la descompresión abdominal puede romper  (Burch, 1996. Bendahan, 1995. Saggi, 1998. Tollens, 1998). El exceso de presión intraabdominal también favorece el desarrollo de hipertensión intracraneal, peligrosa sobre todo en caso de traumatismo craneoencefálico, con la propuesta de la laparotomía descompresiva como tratamiento de las hipertensiones intracraneales secundarias a un traumatismo craneoencefálico aislado (Joseph, 2004).

Recordar:

La presión intraabdominal (PIA) normal es de O cm de agua.

Existen  pequeñas  oscilaciones  dependientes  de  los  movimientos  respiratorios.  Pero  cuando  la oscilación supera la presión de perfusión capilar-tisular ocasiona fenómenos de isquemia.

A nivel respiratorio provoca una elevación de los diafragmas por el edema y el íleo intestinal, acompañado de participación de la vía aérea. Esto causa hipoxemia y acidosis respiratoria.

A nivel renal se verifica un aumento de la resistencia vascular renal, compresión del sistema venoso renal y del parénquima con la consiguiente disminución del flujo sanguíneo renal y oliguria.

Siempre existe cierto grado de compresión uretral.

A nivel hemodinámico hay compresión de la vena cava inferior con disminución del retorno venoso, caída del volumen minuto cardíaco y disminución del flujo esplácnico.

A nivel de los órganos abdominales la isquemia genera aumento de la permeabilidad intestinal; con la consiguiente translocación bacteriana y alteración de la suficiencia hepática.

A nivel craneano, al alterarse el retorno venoso yugular los pacientes con hipertensión intracraneana presentan un empeoramiento de su evolución.

Esto se puede resumir en el círculo vicioso del síndrome compartimental:

 

 

Fig. 10 Síndrome compartimental abdominal: círculo vicioso fisiopatológico. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.

 

¿Cómo se mide la presión intraabdominal?

Siempre intravesical con el enfermo en decúbito dorsal.

1.    Primer paso: se coloca una sonda de Foley en la vejiga y se la vacía. Se instilan 100 cm3 de solución fisiológica.

2.    Segundo paso: se clampea la sonda de Foley y se punza con una aguja de calibre 16.  Se la conecta con una guía de suero o con un manómetro conectado a la aguja.

3.    Tercer paso: el lugar de medición (punto O) es el pubis del paciente.

Se debe recordar que:

1 mm Hg = 1,33 cm H20

1.        La presión intraabdominal se mide cada 4 horas.

2.        No sirven uno o dos valores tomados en forma aislada.

3.        No  deben  existir en  la zona pelviana  patologías que  aumenten por sí mismas la presión intravesical, por ejemplo hematomas.

 

Cuadro clínico

Forma de presentación más florida: con PIA > 25 cm H2O.

Son pacientes con antecedentes traumáticos severos en la zona o con patología que aumente la presión intraabdominal.

Presentan:

1.   Oliguria con presión venosa central (PVC) y (PCP) falsamente elevadas.

2.   Distensión abdominal.

3.   Aumento de las presiones de la vía aérea con caída de la distensibilidad pulmonar.

Forma de presentación no clásica:

Son pacientes con los mismos antecedentes aunque con buena coagulación o traumatismos menos severos, en los cuales la presión intraabdominal no alcanzó los 25 cm H2O o el tiempo transcurrido aún no ha sido suficiente

Presentan:

1.   Oliguria con PVC y PCP falsamente elevadas.

2.   Distensión abdominal

Los primeros síntomas clínicos del síndrome del compartimento abdominal son una tensión abdominal clínica que puede ir acompañada de extravasación por la incisión, agravamiento o aparición de oligoanuria, hipercapnia, disminución del gasto cardíaco, aumento de la presión de ventilación pulmonar y acidosis. El síndrome del compartimento abdominal puede aparecer en  una fase muy precoz (Bendahan, 1995. Saggi, 1998), pero lo más normal es que se manifieste en las primeras 36 horas siguientes a la laparotomía inicial (Meldrum, 1997). La prueba diagnóstica de referencia es la medida de la presión intravesical (PiV) (Burch, 1996)], que pone de manifiesto la hiperpresión abdominal. Esta medida se hace con un manómetro conectado a la sonda urinaria con una aguja de calibre 18G, tras haber instilado con anterioridad 50 ml de suero en la vejiga. Según la PiV, Meldrum (1997) describió tres estados de gravedad del síndrome del compartimento abdominal, y también precisó el carácter más o menos urgente de la laparotomía descompresiva. Los resultados de la PiV deben interpretarse en función del contexto, porque existen variaciones individuales dependientes de la elasticidad vesical, de la sedación del paciente y de la presencia de obesidad o de hipovolemia. Una PiV que aumenta en un herido, combinada con los signos clínicos de gravedad tales como la anuria y las dificultades para la ventilación, constituye una indicación para la realización de una laparotomía descompresiva urgente. En los pacientes en los que es imposible medir la PiV a causa de la presencia de lesiones vesicales traumáticas, podrá medirse la presión intragástrica, aunque este parámetro está menos normalizado.

 

Tratamiento

Todo paciente con una presión intraabdominal superior a 20 mm Hg y síntomas de síndrome compartimental debe ser llevado a quirófano. La táctica consiste en la realización de una laparotomía descompresiva y la posible eliminación de las colecciones que la favorecen.

De acuerdo con Tisminetzky y col, los errores más frecuentes en este tipo de síndrome son:

1.   No pensar en la posibilidad de un síndrome compartimental.

2.   No medir la PIA en forma seriada en un paciente con antecedentes y con posibilidad de presentar el cuadro mencionado.

3.   Interpretar por error la PVC (presión venosa central) o la PCP elevadas.

 

Duda sobre una lesión secundaria o que pasó inadvertida en la primera laparotomía

Cuando el cuadro hemorrágico es cataclísmico, la necesidad de «apresurarse» hace que ciertas lesiones puedan pasar inadvertidas. Las que se ignoran con mayor frecuencia son las heridas duodenales (sobre todo si son posteriores), las lesiones pancreáticas o renales, las perforaciones digestivas secundarias a isquemia mesentérica o del mesocolon (hematoma mesentérico voluminoso, hemostasia «rápida» en la primera laparotomía). También en estos casos debe sopesarse la indicación de una reintervención precoz. Ante la menor duda, la indicación de la reoperación debe contrapesarse con la recuperación del estado clínico y biológico globales más satisfactorios que permitan una reexploración y una posible reparación de las lesiones en las mejores condiciones posibles.

 

Reintervención programada

Se lleva a cabo en los pacientes perfectamente «controlados», tanto desde el punto de vista de la reanimación como del estudio de imagen, y por un equipo de cirujanos, radiólogos y anestesistas expertos. Desde el punto de vista biológico, el paciente debe haber recuperado una capacidad de hemostasia correcta y no ha de encontrarse en acidosis. La tomografía computarizada corporal total con contraste es un estudio indispensable, ya que es el único que permite una valoración completa cerebral, torácica, abdominal y de las extremidades. De hecho, sólo dos terceras partes de los pacientes pueden beneficiarse de esta cirugía «programada» (Arvieux, 2000), pues el resto muere o ha pasado ya por el quirófano para una revisión precoz (Feliciano, 1981). Si en la intervención inicial se usaron grapas o ligaduras sumarias del tubo digestivo, la reintervención deberá hacerse en las 48 horas siguientes, aunque algunos casos se han intervenido 4-7 días después de un TPH aislado, sin que la proporción de complicaciones sépticas haya aumentado (Letoublon, 1999).

 

Retirada del taponamiento perihepático

Esta reintervención debe prepararse con gran cuidado, más aún en los casos de alteración parenquimatosa grave. La vía de acceso debe ser suficiente, y puede resultar útil colocar, antes de la retirada, puntos de control vascular en el pedículo hepático o, más rara vez, en la vena cava. Tras aspirar la sangre y retirar los coágulos, se controla de forma sistemática la vitalidad de la vesícula biliar, sobre todo si se ha practicado una embolización hepática, ya que es posible que haya sufrido una necrosis isquémica. En general, la retirada del taponamiento es fácil, mediante la extracción de las mechas una a una bajo irrigación de suero calentado. En la mayoría de los casos, ya no hay hemorragia activa, pero a menudo se observa una extravasación de bilis en el foco de ruptura que hay que drenar en su mayor parte con una lámina multitubulada. Si la hemorragia reaparece, convendrá pinzar el pedículo para buscar su origen e intentar fijar con prudencia un pequeño pedículo sangrante sobre la porción hepática. Si la hemorragia persiste con el pinzamiento, será muy probablemente de origen venoso subhepático, y la solución más sabia consistirá en realizar un nuevo taponamiento.

 

Comprobación del conjunto de las estructuras de la cavidad peritoneal

Esta reintervención debe permitir una segunda exploración del conjunto de los órganos peritoneales. En realidad, en el contexto inicial de una gran hemorragia, el tratamiento prioritario de la misma pudo hacer que pasaran inadvertidas otras lesiones digestivas mínimas que ahora pueden repararse. Además, entre las dos laparotomías han podido desarrollarse también otras lesiones isquémicas, favorecidas por el shock hipovolémico y la coagulopatía, tales como la necrosis de la vesícula biliar tras la embolización de la arteria hepática derecha, la necrosis del colon o del intestino delgado o un hematoma de los mesos, una pancreatitis traumática, etc. La reparación se realizará caso por caso, siguiendo las normas de la cirugía digestiva programada, y teniendo en cuenta los datos clínicos y biológicos del paciente.

 

Cierre de la pared

En los pacientes portadores de un sistema de laparostomía de tipo vacuum pack , el cierre de la pared puede resultar problemático. En efecto, estos pacientes desarrollan en algunos días una gran retracción de los músculos de la pared abdominal que dificulta o imposibilita el cierre muscular. Además, una vez evacuado todo el derrame, a menudo persiste cierto grado de hiperpresión abdominal relacionada con el edema intestinal, un hematoma retroperitoneal o ambos. En los pacientes heridos con pérdida de sustancia parietal notable (traumatismo abierto, quemaduras) puede hacerse un injerto de piel en rejilla sobre el epiplón mayor desplegado sobre las asas varios días después.

 

Para permitir un cierre parietal progresivo se han propuesto algunos artificios técnicos (Miller, 2004. Miller, 2002), con realización de vacuum packs sucesivos cada vez más pequeños. En la práctica, no suele ser posible efectuar un cierre cutáneo exclusivo sin cierre musculoaponeurótico, sabiendo que el herido desarrollará de modo infalible una eventración que deberá corregirse en una segunda fase. Cuando persiste una tensión considerable al cierre, la técnica de las incisiones cutáneo-aponeuróticas de relajación o de descarga usada en el tratamiento de las peritonitis postoperatorias puede resultar útil (Hannoun, 1983), y permitirá evitar la colocación de un nuevovacuum pack.

 

Complicaciones y mortalidad:

Se presentan complicaciones en el 50% de los enfermos que entran en esta sistemática.

Las complicaciones pueden dividirse en tempranas y tardías. La mortalidad se halla entre un 45 y 66%.

Se debe recordar que:

De acuerdo con Tisminetzky y col. los errores más frecuentes con este tipo de táctica son:

Ø Demorar el ingreso a esta táctica de pacientes que tienen su indicación en conocimiento de que se puede disminuir la mortalidad del 100 al 60%.

Ø No detectar en la primera intervención lesiones con sangrado activo que imposibiliten el tratamiento en la segunda etapa.

Ø No buscar de manera activa causas de reoperaciones tempranas.

Ø Comprender que nos hallamos frente a una táctica compleja, logísticamente cara y que requiere servicios de terapia intensiva, hemoterapia y anestesia con alta calidad profesional y técnica.

Complicaciones tempranas	Complicaciones tardías
Sangrado persistente         Distrés respiratorio Lesión inadvertida              IRA Síndrome compartimental abdominal            Sangrado de Respuesta inflamatoria sistémica Necrosis isquémica intestinal	Absceso abdominal            Fistulas Sepsis FOM Eventraciones Obstrucción intestinal

 

 

 

 

 

 

 

 

Cuadro III Cirugía de control de daños: complicaciones. Tomado de Perera, 2007.

 

Conclusión

En los pacientes con traumatismos abdominales y en shock hemorrágico, la técnica de la LAPAB se ha generalizado con rapidez a lo largo de la última década, pero sólo puede realizarse con una colaboración interdisciplinar estrecha entre cirujanos, anestesistas-reanimadores y radiólogos. El mal estado general de estos pacientes obliga a este conjunto de médicos, desde el principio hasta el final de la cadena de tratamiento, a conseguir una coordinación perfecta y un rigor total, con la idea de no perder ni un solo minuto. Aunque la mortalidad de esta intervención es elevada (Offner, 2001), hoy día permite salvar a pacientes que hace años se consideraban fuera de toda posibilidad terapéutica o, sobre todo, que morían durante intervenciones heroicas de reparación, debido a la gravedad del cuadro metabólico y biológico.

 

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