|
Junio 2023. |
Objetivos
Al finalizar la
lectura de este artículo, el lector podrá:
1. El estudiante aprenderá como realizar el
diagnóstico temprano y tardío de Apendicitis
aguda
2. El estudiante
aprenderá como realizar el Diagnóstico diferencial en apendicitis aguda
Mapa conceptual
Manifestaciones clínicas.
El diagnóstico de la apendicitis aguda es
sobre todo clínico; sin embargo, se dificulta en los estadios iniciales del
cuadro porque los hallazgos pueden ser confusos, en especial en los extremos de
la vida y en pacientes que consumen esteroides, analgésicos, antibióticos o que
se encuentran inmunosuprimidos.
Los síntomas generalmente comienzan con dolor
abdominal localizado con frecuencia en el epigastrio o el área periumbilical,
seguido por anorexia y náuseas. Los vómitos, si ocurren, aparecen después.
Luego de un período variable, generalmente de alrededor de 4-6 horas, el dolor
migra al lado derecho, en forma habitual a la fosa ilíaca derecha. En el
momento de la presentación la duración del dolor es menor de 24 horas en 75% de
los pacientes.
1) Los antecedentes
los hallazgos físicos clásicos de apendicitis no perforada siguen un patrón
razonablemente uniforme y progresan de la siguiente manera: (Nyhus,1996)
2) anorexia,
3) dolor leve a
moderado en la región abdominal media mal localizado,
4) náuseas y vómitos,
5) dolor que migra
hacia el cuadrante inferior derecho (CID),
6) hipersensibilidad a
la palpación o defensa localizada sobre el apéndice,
7) rigidez muscular o
"signos perifonéales" en el CID, y
8) fiebre y
leucocitosis, que pueden observarse o no.
Tabla 1 Frecuencia de los
síntomas y signos en el síndrome apendicular agudo. (Hay, 1992) |
|
Síntoma
o signo |
% |
Dolor en la fosa ilíaca derecha
|
100% (por definición) |
Náuseas |
58% |
Vómitos |
43% |
Anorexia |
41% |
Dolor periumbilical inicial |
49% |
Duración < 5 días |
69% |
Dolor con la descompresión |
30% |
Defensa en la fosa ilíaca
derecha |
65% |
Leucocitosis > 10.000/μl |
63% |
Temperatura > 37,5°C |
66% |
Tomado
de Elsevier 2014. Masson EMC - Tratado de medicina Volumen 18 n◦2
junio 2014
Los sucesos típicamente ocurren en este orden
en la apendicitis aguda. En Hospital General de Atizapán del ISEM, se realizó un estudio prospectivo
en 2016 a 2017 donde se encontró los siguientes resultados: El tiempo de
evolución del cuadro clínico antes de ingresar al hospital fue de dos a tres días
en promedio, excepto en casos complicados que llevó en promedio 15 días.
Los meses de mayor prevalencia fueron de marzo
a mayo.
El síntoma más común fue el dolor en la fosa
iliaca derecha, migración del dolor (90%), náusea o vómito (90%). El síntoma
menos común (18%) fue anorexia.
Los signos más comúnmente detectados fueron: McBurney
(98.6%) y Von Blumberg (90%). Hernández-Orduña, 2019
El conocimiento de la fisiopatología de la
apendicitis ayuda a comprender los signos y los síntomas de la apendicitis
aguda. Después de que un fecalito obstruye la luz, el apéndice se distiende
debido a la secreción continua de moco. La estimulación de las fibras aferentes
viscerales produce un dolor difuso o en la parte media del abdomen, sordo y mal
localizado. El peristaltismo puede estar estimulado en una etapa tan temprana
de la evolución de la enfermedad que el dolor puede ser paroxístico. A medida
que la distensión empeora también lo hace la intensidad del dolor visceral, lo
que causa un malestar sordo constante. Finalmente, la inflamación compromete la
serosa del apéndice y la superficie peritoneal parietal. En este punto, la
hipersensibilidad a la palpación se localiza en el punto de McBurney, él cual describió
la hipersensibilidad a la presión con un dedo, independientemente de la
ubicación del apéndice, exactamente a 1,5 - 2 pulgadas [aproximadamente 3,8 a 5
cm] desde la espina ilíaca anterosuperior en una línea recta trazada desde esa
estructura hasta el ombligo. Este punto corresponde al punto donde el apéndice
se une con el ciego. Por lo tanto, la sensación varía de un malestar mal
localizado a un dolor constante, moderadamente intenso y precisamente definido.
A medida que progresa la reacción inflamatoria la irritación peritoneal se toma
cada vez más evidente y se acompaña de fiebre en aumento y leucocitosis. Si la
enfermedad no se diagnostica se produce la perforación. El dolor puede ceder en
forma transitoria con la perforación porque se alivia la obstrucción, pero esta
situación es poco común.
Apetito
Muchos autores han afirmado
que la anorexia es esencial para el diagnóstico de apendicitis. No hay
abdomen agudo con hambre. Es tan
constante que debe dudarse de este diagnóstico si el paciente no es anoréxico. Es
probable que esto sea una exageración. La anorexia es casi
constante. Sí es cierto
que el mantenimiento de un apetito normal con una apendicitis en evolución es
poco común. La pérdida del apetito que precede al desarrollo del dolor
abdominal es un primer hallazgo confiable que debe buscarse específicamente
porque los pacientes habitualmente no advierten o no ofrecen esta asociación en
forma espontánea.
Vale la pena preguntarle al
paciente cuándo comió por última vez y si considera que la cantidad consumida
está dentro de lo normal. La disminución del apetito habitual puede ser un
hallazgo sutil. La mayoría de los pacientes con apendicitis reconocen cierto
grado de anorexia si se les pregunta acerca de ello. Sin embargo, si el proceso
inflamatorio es contenido por el epiplón o en el espacio retroperitoneal, la
anorexia inicial puede ser nula o trivial. En niños, la anorexia puede estar
ausente.
Dolor
El dolor abdominal es el síntoma principal de
la apendicitis aguda y típicamente aparece después de la anorexia. Vale
la pena perder unos minutos para establecer la naturaleza y las características
del comienzo del dolor. El paciente a menudo adjudica el dolor a algo que ha
comido. Como regla, el malestar no se desarrolla en forma rápida, sino que
progresa lentamente como un dolor difuso, intermitente o constante en el epigastrio
(Signo de Rove) o alrededor del ombligo: periumbilical (signo de Jacob). El dolor es el síntoma más importante de la
apendicitis aguda y a menudo es el inicial.
Esto se debe a que la distensión de la serosa visceral transmite
aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra a nivel de T 10 con
el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel epigástrico o
umbilical. Este dolor suele ser continuo y poco intenso, aunque en ocasiones es
de tipo cólico (cólico apendicular).
Éste es un detalle importante de los antecedentes. El dolor es claramente diferente del provocado por una úlcera perforada o un quiste de ovario roto, en cuyo caso los síntomas tienden a ser hiperagudos y severos desde el comienzo. Cuando el dolor comienza en forma súbita en el cuadrante inferior derecho (CID) y es intenso, con signos de dolor a la descompresión desde el principio, es improbable que una apendicitis sea la causa. Sin embargo, la apendicitis puede ser un gran embaucador y algunas veces el dolor es muy intenso desde el comienzo, se origina en el CID y el paciente se retuerce.
El dolor abdominal en un paciente previamente
sano no debe ser atribuido a una neurosis. Las personas sanas que se toman el
trabajo de trasladarse a la sala de guardia a medianoche con un dolor abdominal
vago probablemente deban ser internadas y habrá que considerar una apendicitis
en el diagnóstico diferencial de su molestia. La persona promedio puede
experimentar una variedad de dolores abdominales con el correr del tiempo, pero
no se precipita a la guardia de un hospital ante cada episodio. Si bien el paciente
ignora el diagnóstico, el dolor de una enfermedad abdominal mayor típicamente
es lo bastante diferente como para hacer que busque atención médica. El dolor
que despierta al paciente de un sueño profundo en general es patológico y no
psicosomático y siempre debe ser considerado real.
A lo largo de un lapso variable de tan poco
como 4 a 6 horas o de hasta 24 a 48 horas, el dolor migra al CID y se
estabiliza allí. Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la
serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula
lumbar y de ahí vuelve la eferencia como contractura muscular y dolor referido
a la FID (4-6 horas). Aun cuando la
migración y la localización del dolor no son patognomónicas de apendicitis, son
comunes y constituyen signos valiosos cuando están presentes. Una vez que el
dolor migra, habitualmente se establece un malestar sordo, constante y severo
en el CID. En este momento de la evolución de la apendicitis la mayoría de los
pacientes tiene una verdadera sensación de enfermedad. El dolor se hace
continuo y severo, de modo que al paciente le resulta molesto moverse y
prefiere estar acostado y quieto, a menudo con las piernas flexionadas. Es
imposible dormir. A medida que avanza el proceso, el dolor se expande en forma
difusa por todo el abdomen. El dolor empeora con los movimientos, la tos y al
saltar.
Esta secuencia se produce en un 70 % de los casos; en el 30 % restante
el dolor comienza directamente en el cuadrante inferior derecho.
En este caso la irritación local que produce dolor en el sitio del
apéndice puede ser el único síntoma. No está claro por qué en algunas
circunstancias el dolor sólo es percibido como de comienzo en el CID. El dolor
en este punto de migración tiende a ser más severo que el dolor central inicial
vago. Sin embargo, puede ser lo suficientemente sutil como para que resulte necesario
recurrir al empleo de una variedad de maniobras para provocarlo.
El conocimiento de la mayoría de
las posiciones anatómicas comunes del apéndice permitirá su reconocimiento en
caso de alteraciones de los patrones y la localización del dolor.
Dolor atípico: (45%) Es el que no sigue la sucesión clásica de
dolor visceral y dolor somático; pudiendo ser somático sólo, localizado en la
fosa iliaca derecha desde el principio. Otras
veces depende de la localización del apéndice inflamado, cómo será el
cuadro del dolor:
1. Apéndice
localizado en el fondo pelviano: cursa con tenesmo vesical o rectal, (simulando
una cistitis) dolor suprapúbico, puede haber diarrea por irritación rectal por
intermedio de Fondo de saco de Douglas.
2. Apéndice
localizado subhepático: Dolor localizado en flanco derecho. Puede simular una
colecistitis.
3. Apéndice
localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar.
4. Malrotación
intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro de
sigmoiditis diverticular. Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado
derecho.
5. Apendicitis
de localización mesocelíaca. Ingresa en la raíz del mesenterio: curso con un
cuadro predominante de íleo. Es la de mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar
con hernias internas. un apéndice retro
ileal puede ocasionar dolor testicular tal vez por irritación de la arteria
espermática y el uréter.
6. Una oclusión febril en una
persona joven debe hacer pensar en una apendicitis complicada por un plastrón
(perforación con adosamiento de las asas de intestino delgado).
7. De forma excepcional, una apendicitis puede
causar un shock infeccioso, una septicemia o incluso un absceso hepático.
8. El lactante puede presentar agitación,
insomnio, rechazo a la alimentación, diarrea y fiebre elevada que a menudo
retrasan el diagnóstico.
9. En la
mujer embarazada, el apéndice se desplaza hacia el hipocondrio derecho después
del primer trimestre. En las personas de edad avanzada, las manifestaciones
clínicas suelen ser más leves.
Náuseas y vómitos
La distensión la
obstrucción de cualquier estructura luminal producirán náuseas y vómitos. Estos
síntomas ocurren tempranamente en el caso de la apendicitis y tienden a estar
presentes cuando comienza la anorexia o poco después. Se dice que se producen vómitos
en alrededor del 75% de los pacientes con apendicitis aguda, pero en los casos
típicos no son prolongados. Por lo general, aparecen poco después
del inicio del dolor, aunque en ocasiones preceden a éste. La aparición de
náuseas y vómitos antes del dolor no descarta una apendicitis aguda. El
paciente vomita una o dos veces y siempre luego del dolor. Uno de los
postulados clínicos de la apendicitis aguda es que: “los vómitos nunca preceden
al dolor”. Puede estarlo desde el inicio del cuadro o una vez que se instaló el
dolor en FID. En el 50% al 75% ocurren vómitos, pero no son notables ni
prolongados y la mayoría de los enfermos sólo vomita una o dos veces.
Muchos pacientes experimentan náuseas si se
les mencionan alimentos. Yo les pregunto a los pacientes si su comida favorita
les parecería apetecible. Si existe una apendicitis, la mayoría de los
pacientes rechazarán su comida favorita o experimentarán náuseas con sólo
pensar en ella. Se ha visto que las náuseas y los vómitos son menos comunes en
la apendicitis retrocecal y retro ileal. Los vómitos pueden ser menos marcados
en los niños.
Hipersensibilidad a la palpación
y defensa
La referencia de dolor con la tos
o con el traslado a los saltos hasta el hospital sugiere irritación peritoneal
en el CID y debe buscarse durante el interrogatorio.
Lo característico es que para este estadio de la inflamación peritoneal los
pacientes con apendicitis aguda prefieran no moverse. Estos pacientes ponen
rígido el costado o se lo sostienen cuando tosen y caminan con una leve
desviación hacia la derecha en un intento por proteger su CID de movimientos
innecesarios. Esta conducta puede observarse durante la entrevista con el
paciente y es invalorable.
Otros signos y síntomas
A medida que la apendicitis progresa puede
desarrollarse un íleo, lo que provocará constipación o por lo menos una
disminución de la frecuencia de las deposiciones normales. Por el contrario, la diarrea no es un componente
común de la apendicitis aguda, excepto tal vez en el paciente con una
apendicitis pasada por alto (un absceso retrocecal, tabicado, oculto). Estos
pacientes pueden presentarse con diarrea, en especial si el absceso se ubica
sobre el colon rectosigmoide. Dado que la diarrea es menos común, tiende a
confundir al examinador cuando ocurre. Las deposiciones blandas son muy
atípicas al comienzo de la enfermedad y deben plantear sospechas acerca de la
validez del diagnóstico. La diarrea puede ser más común en los niños que en los
pacientes de edad más avanzada.
Pueden
aparecer también síntomas miccionales, sobre todo en las apendicitis pélvicas,
por la irritación de la vejiga contigua al proceso inflamatorio.
Clásicamente se pensaba que la cefalea no
coexistía con la apendicitis, pero puede hacerlo hasta en el 14 % de los casos,
sobre todo en los niños.
El
aumento de temperatura es frecuente, aunque poco intenso. Fiebre o febrícula, que irá desde 37,5 y 38 ºC
hasta 38,6 ºC de temperatura axilar o rectal, con característica de disociación
axilorectal mayor de un grado centígrado (signo de Lennander). Las
temperaturas superiores a los 38,5-39 oC son raras y deben hacer
pensar en una complicación evolutiva o en otro proceso.
Cuando se hallan desviaciones de estos
antecedentes típicos, en general se trata de un individuo estoico que no presta
atención a los signos de alarma naturales. Entonces puede ocurrir una
perforación contenida, con oscurecimiento de los detalles de la enfermedad
previa. Típicamente este paciente puede haber realizado sus actividades diarias
normales con sólo un dolor menor, hasta que la fiebre, los escalofríos o un
dolor persistente exigieron la atención médica. Una vez que se desarrolla una
peritonitis difusa el diagnóstico de apendicitis aguda es más difícil porque
cualquiera de cierto número de afecciones pudo haber llevado a ese final. Sin
embargo, con un relato detallado de los sucesos que condujeron a la peritonitis
a menudo todavía es posible percibir el diagnóstico.
De forma excepcional, una
apendicitis puede causar un shock infeccioso, una septicemia o incluso un
absceso hepático.
El lactante puede presentar
agitación, insomnio, rechazo a la alimentación, diarrea y fiebre elevada que a
menudo retrasan el diagnóstico.
En la mujer embarazada, el
apéndice se desplaza hacia el hipocondrio derecho después del primer trimestre.
En las personas de edad avanzada, las manifestaciones clínicas suelen ser más
leves.
Exploración física
El examen
físico depende de:
a.
la capacidad del enfermo de expresar los síntomas (los enfermos
parkinsonianos, con hemiplejías por accidentes cerebrovasculares tienen menor
expresión semiológica)
b.
el momento evolutivo del cuadro (antes o después de la perforación)
c.
la localización del apéndice (Perera,2008)
Las alteraciones físicas
dependen principalmente de la posición anatómica del apéndice inflamado y de
que ya se haya roto cuando se examina por primera vez al paciente.
Siempre debe realizarse un
examen físico completo, a pesar de que el dolor abdominal sea la única molestia
del paciente, porque muchos procesos patológicos se presentan con dolor
abdominal pero no son quirúrgicos. Si se han obtenido antecedentes confiables,
un concepto claro de las molestias del paciente puede guiar al examinador.
Cuando hay confusión en
cuanto al diagnóstico, es razonable internar al paciente para una observación
activa que incluya exámenes abdominales repetidos realizados en forma
conveniente, de preferencia por el mismo examinador para minimizar los
hallazgos subjetivos. De esta forma, la evolución de signos tales la migración
o la localización del dolor o la mejoría objetiva facilitarán un diagnóstico
exacto.
Debe comentarse el tema de la administración
de medicación para el dolor antes de la evaluación de un abdomen hipersensible.
Clásicamente se considera tabú administrar narcóticos a un paciente con dolor
abdominal antes del diagnóstico definitivo. La base racional es que estos
agentes pueden enmascarar importantes hallazgos físicos, como el dolor a la
descompresión sutil. Esto en general es cierto. Sin embargo, en ocasiones un
paciente adulto o un niño pueden ser aprensivos o tener una respuesta exagerada
al dolor, lo cual imposibilita la realización de un examen confiable. El
examinador experimentado puede medicar en forma criteriosa a un paciente así y
hallar que el examen físico resulta más fácil y significativo. (Nyhus)
Inspección general
Los pacientes con
apendicitis suelen preferir estar acostados supinos, con los muslos, en
particular el derecho, flexionados porque cualquier movimiento aumenta el
dolor. Si se les pide que se muevan lo hacen con lentitud y cautela.
Se debe mirar al paciente.
Los ojos son básicos en cuanto a las habilidades de evaluación. Es preciso
evitar la compulsión obsesiva de muchos examinadores a apresurarse y palpar el
abdomen. Se logra mucha informad útil por medio de la observación de la expresión
facial del paciente antes, durante y después de la palpación del abdomen o
durante los cambios la postura. Es probable que el paciente que tiene buen aspecto
sonríe o ríe durante la palpación del CID no tenga una apendicitis.
El dolor se hace
progresivamente más intenso a medida que la enfermedad progresa. Se evitan los
movimientos y a menudo las rodillas están flexionadas. La lengua al principio
está ligeramente saburral; luego se cubre en forma progresiva y el aliento se
hace fétido. No obstante, no existe un signo absoluto de apendicitis aguda, de
modo que no debe sorprender encontrar un paciente con lengua perfectamente
limpia, húmeda, que tiene una inflamación aguda del apéndice.
Si el paciente se levanta en forma enérgica y se sostiene el
CID (signo de Dunphy) o se rehúsa a toser debido al dolor, se confirma una
peritonitis en el CID. Éste puede ser un signo de peritonitis localizada sutil sin
que el examinador haya colocado una mano sobre el paciente. Las maniobras
adicionales incluyen pedirle al paciente que se levante de la cama. El paciente
que se levante en forma fácil y enérgica no tiene signos localizadores. Los
pacientes con apendicitis en evolución se levantan con cautela, poniendo rígido
o sosteniéndose el lado derecho, o se niegan a moverse. Si se le pide que
camine a través de la habitación el paciente con apendicitis lo hará con
cautela y con una desviación de la marcha hacia la derecha para evitar la
exacerbación del dolor en el CID, e
inclinación anterior. Con pasos
lentos arrastrando el pie derecho. Esto
se nota desde el pasillo cuando
llega el paciente. Finalmente, los saltitos sobre el pie derecho exageran el
dolor en la apendicitis en evolución.
Signos
vitales
El examen físico comienza con la obtención de
los signos vitales.
Una temperatura normal es común con una
apendicitis temprana, en especial durante los estadios de anorexia, dolor vago
y vómitos. Si está elevada, temperatura en general llega sólo a 37,2 - 37,7°C.
A medida que la enfermedad progresa a dolor a la descompresión en el CID es
común, pero no obligatoria, una temperatura de 38,3°C. La temperatura de más de
38,8°C en general, pero no siempre, se asocia con una apendicitis perforada. Un
estado febril de más de 38,8°C en una fase muy temprana del proceso patológico
(evolución de menos de 8 horas) y sin peritonitis asociada es poco habitual y
debe sugerir una causa alternativa de los síntomas. La fiebre no siempre se
correlaciona con la severidad de la inflamación. Puede desarrollarse una
apendicitis gangrenosa con fiebre o sin ella. Algunos casos inusuales de
apendicitis comienzan con escalofríos y fiebre alta, pero esto poco frecuente.
La frecuencia cardíaca suele ser normal en la
apendicitis aguda no complicada y por lo tanto no ofrece mucha ayuda
diagnóstica. La taquicardia cuando está presente se debe a deshidratación e
hipertermia y sugiere perforación y
peritonitis. Incluso en el caso de una apendicitis supurada el pulso puede ser
normal a menos que el paciente esté deshidratado y/o haya desarrollado hipertermia.
Un aumento importante de las frecuencias
cardiaca y respiratoria, hipotensión arterial, deshidratación, oliguria y
fiebre sugieren apendicitis aguda con sepsis abdominal.
El
examen físico del abdomen
Debe comenzar con la inspección, seguido de la
auscultación y la percusión, para terminar con la palpación. Una habitación
cómoda y la cobertura apropiada pueden asegurar que el paciente no tiemble o
tense la pared abdominal debido a las condiciones ambientales o al pudor.
Inspección
¿Hay alguna cicatriz? ¿Podría el paciente
haber sido sometido a una apendicectomía incidental sin saberlo? Los pacientes
con apendicitis retrocecal pueden yacer en posición supina, con la pierna
derecha flexionada para evitar que la masa inflamatoria del apéndice se ubique
sobre el músculo psoas (un signo del psoas visible). Con los antecedentes
apropiados y este hallazgo solo el diagnóstico es casi seguro.
Auscultación
A continuación, se entibia el
estetoscopio y se auscultan los ruidos intestinales. Muchos pacientes, en
especial los niños, pueden desarrollar defensa voluntaria inmediatamente si el
estetoscopio está frío. En una apendicitis temprana los ruidos intestinales son
relativamente normales y están mantenidos o son sólo levemente hipoactivos. En
la apendicitis perforada con peritonitis difusa los ruidos intestinales están
ausentes. Una cosa es típica: los ruidos intestinales en general no son
hiperactivos, como puede ocurrir con el dolor abdominal de la gastroenteritis o
una obstrucción intestinal. Además, puede usarse el estetoscopio para distraer
al paciente precavido o que no coopera. La atención del paciente se distrae
cuando una persona escucha su abdomen durante uno a dos minutos. El paciente no
sospecha que el examinador tenga otro motivo más que escuchar, pero la leve
presión hacia abajo con el estetoscopio sobre la pared abdominal mientras se
ausculta puede ser un método de palpación indirecta. El paciente distraído que está
fingiendo a menudo no referirá dolor, mientras que cuando es palpado
directamente con la mano se queja en forma amarga y excesiva. Esta técnica
también es útil con el niño que no coopera.
Percusión
La percusión del abdomen es
una forma conveniente de detectar la irritación peritoneal sin causar un
malestar indebido al paciente. El punto de máxima sensibilidad algunas veces
puede localizarse sólo por medio de esta técnica. La percusión debe comenzar en
el punto más alejado de la sensibilidad percibida por el paciente. Con una
inflamación parietal avanzada la percusión en el cuadrante inferior izquierdo
producirá dolor a la descompresión en el CID. Éste es un signo de Rovsing
sutil.
El examinador experimentado
puede detectar una peritonitis sin siquiera colocar una mano en el abdomen por
medio del golpeteo accidental de la cama a medida que se aproxima para el
interrogatorio. Las sacudidas a la altura de las caderas son similares a los
topetazos de un viaje en automóvil y permiten que el examinador reconozca los
sitios de máxima sensibilidad. La percusión directa sobre el punto de McBurney
es una manera más habilidosa de evaluar el dolor a la descompresión temprano,
en lugar de presionar en forma profunda y soltar rápidamente. Este último
método con frecuencia provocará "dolor a la descompresión" en muchos
pacientes, en especial en los niños, incluso cuando no haya un componente de
inflamación parietal. Esto a menudo lleva al sobrediagnóstico de peritonitis.
Palpación
Luego se comienza la palpación suave del
abdomen. Se deben entibiar las manos ya que los pacientes pueden defenderse
voluntariamente de las manos frías. Se comienza en el punto más alejado de
dolor. Si se explora primero el área más sensible, el paciente dejará de
cooperar por temor al dolor. En ese caso el siguiente intento de palpación
puede arruinarse, ya que el paciente desarrollará defensa voluntaria. Esto es
particularmente cierto en los niños. Una vez completada una suave palpación
metódica en busca del dolor, el proceso debe repetirse con una mano examinadora
algo más agresiva. Esta vez se intenta detectar no sólo la sensibilidad más
profunda sino también la presencia de alguna masa.
El examinador debe sentir realmente el
abdomen. Con demasiada frecuencia el examen es realizado en forma superficial y
apresurada sin atención a la localización exacta del malestar. Se palpan ambos
lados del abdomen simultáneamente con ambas manos, es decir que se palpa el
lado izquierdo con la mano y el lado derechos con la mano izquierda. Esta es la
mejor forma de detectar la defensa voluntaria, ya que es imposible que el
paciente contraiga en forma voluntaria un solo músculo recto.
Imagen En la palpación superficial la contractura de los
músculos de la pared abdominal se identifica al comparar el tono muscular del
área afectada con los músculos distantes. 1) Masa; 2) músculo recto derecho
[rígido]. Tomada de Archundia.
Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los
músculos del abdomen cuando se intenta realizar una palpación profunda. Es un
signo que debe alarmar al médico. La
defensa involuntaria o rigidez en el CID es un signo de irritación
peritoneal. En caso
de una apendicitis es sinónimo de cirugía.
Se debe explorar con sumo cuidado, iniciando la palpación desde una zona
alejada, acercándose lentamente hacia el cuadrante inferior derecho. Con la
evolución, esta contractura se acentúa, y puede llegar a transformarse en
rigidez en los casos de peritonitis (vientre en tabla). En los casos de
peritonitis difusa, el dolor con la presión y la defensa se localizan en todo
el abdomen, aunque una palpación cuidadosa demostrará un punto de máximo dolor
en el punto donde está situado el apéndice.
Debe recalcarse que los únicos hallazgos
totalmente confiables en la apendicitis aguda están representados por el dolor
y la hipersensibilidad localizados y persistentes en el CID. Incluso en
ausencia de antecedentes compatibles, anorexia, fiebre, leucocitosis u otros
hallazgos clásicos, la hipersensibilidad inexplicable en el CID es
potencialmente una apendicitis hasta que se demuestre otra cosa. La no adhesión
a este principio a veces lleva a la omisión del diagnóstico. Sin embargo, debe
recordarse que la hipersensibilidad abdominal localizada con frecuencia está
ausente al comienzo y no es específica de apendicitis aguda.
Clásicamente la hipersensibilidad de la
apendicitis se torna máxima en el punto de McBurney, que corresponde a la base
del apéndice. Esto es relativamente constante, independientemente de la
localización de la punta. Una vez que se confirma la ubicación del dolor en el
CID se dedican algunos minutos más al examen de tres o cuatro áreas diferentes
al azar. Se palpa cada punto, preguntando si es el sitio de máxima
sensibilidad. Uno de los sitios siempre es el punto de McBurney.
Es preciso realizar una variedad de maniobras
durante el examen físico para provocar la manifestación más temprana posible de
hipersensibilidad localizada en el CID. Hay que recordar que las variantes
de posición de la punta apendicular pueden
darnos manifestaciones
diferentes, así mismo, no todos los puntos
o signos apendiculares son
adecuadas para cada variante de
posición; en casos atípicos es necesario
realizar la revisión de
la mayoría de estos signos
para definir el
cuadro de apendicitis aguda, pudiendo definirse la variedad de posición. Lo cual
ayuda para la decisión
quirúrgica y el abordaje.
Se debe recordar que si el apéndice se
encuentra en posición retrocecal alta o está completamente dentro de la pelvis
verdadera pueden no existir dolor a la compresión puntual y rigidez muscular.
En la apendicitis retrocecal alta puede surgir dolor a la palpación en un área
más grande y ausencia de signos de rigidez muscular. En la apendicitis pelviana
pueden no observarse dolor a la palpación ni defensa muscular. Ambos signos
suelen faltar o expresarse mínimamente en la población añosa.
A medida que la enfermedad progresa puede ser
posible palpar una masa dolorosa en la fosa ilíaca derecha. La palpación de una
masa difusa con aumento de consistencia y dolorosa en la fosa iliaca derecha
debe hacer sospechar la presencia de apendicitis aguda abscedada y peritonitis
localizada. Aunque la masa puede ser causada por un absceso, a veces es
resultado de adherencias del epiplón y asas de intestino a un apéndice
inflamado. Cuando la apendicitis es lo suficientemente avanzada como para que
exista una masa grande inflamada y se encuentre comprometida la pared abdominal
anterior, el paciente a menudo evita los movimientos súbitos que pueden causar
dolor.
Examen rectal.
El examen rectal, aunque esencial en todos los
pacientes con sospecha de apendicitis, es útil solo en algunos de ellos. En la apendicitis
no complicada el dedo del examinador no puede llegar lo suficientemente alto
para provocar dolor al tacto rectal.
El tacto rectal es necesario en todos los
pacientes con dolor abdominal agudo. Cuando el apéndice se ubica profundo en la
pelvis, los hallazgos en la pared abdominal anterior pueden ser mínimos. Las
asas del intestino delgado o del epiplón pueden limitar la diseminación de la
inflamación y minimizar aún más los hallazgos anteriores. Entonces la máxima
sensibilidad ocurre con el tacto rectal o en el fondo de saco de Douglas.
Además, si se ha producido la perforación o la formación de un absceso, puede
detectarse con el tacto rectal.
Tacto
vaginal.
Doloroso en los fondos de sacos, los cuales
pueden estar abombados (colección purulenta). La vagina o el recto podrán estar
calientes marcando un proceso séptico intraabdominal. Otro valor de este
proceder o examen es la realización de punción o colposcopia a través de la
pared rectal o de los fondos de sacos de Douglas.
Todo paciente con abdomen
agudo debe someterse a un tacto rectal con palpación bimanual. En las
apendicitis agudas con ubicación profunda en la pelvis suele manifestarse dolor
al palpar el Douglas. Además, de existir un absceso en esta zona se la palpa fluctuante,
dolorosa y con temperatura diferente de la del resto del recto.
Es importante mencionar que
el tacto rectal ayuda a veces a focalizar mejor el dolor de la mano que palpa
el abdomen.
Los
siguientes signos son típicos de la apendicitis:
1. Signo de Mac Burney. El signo más constante y característico
con la palpación es el dolor al presionar en el punto de Mac Burney, situado en
la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la
espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Éste es el punto de máximo dolor y
signo constante en la apendicitis aguda.
En la mayoría de los casos el lugar de
implantación del apéndice sobre el ciego, con relación a la pared abdominal
anterior, corresponde al punto medio de la línea que une el
ombligo a la espina ilíaca anterosuperior
derecha (punto de MacBurney) (Testut-Latarget).
Puede estar desplazado en aquellos casos en los
cuales el apéndice está en una situación anómala. Cuando el apéndice es
retrocecal se sitúa en el flanco derecho, por encima de la espina ilíaca
anterosuperior. Si se trata de un apéndice pélvico, el dolor tiene una
localización suprapúbica, aunque en ocasiones no se produce con la palpación
abdominal, sino sólo con el tacto rectal.
2.
Signo de Lanz con mayor exactitud, en la unión del tercio
derecho y del tercio medio de la línea horizontal que une las dos espinas
ilíacas anterosuperiores
3. Signo de Blumberg. Dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen. Es un signo útil de irritación peritoneal; cuando el apéndice está en situación retrocecal o pélvica, la inflamación apendicular no produce contractura muscular. Si la descompresión se produce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: Geneau de Mussy.
Imagen
Signo de Blumberg. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición.
Interamericana.
4.Signo del psoas. (Cope) (Meltzer Hausman) La flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es
útil en las apendicitis retrocecales.
Se denomina signo del psoas la provocación del dolor en las apendicitis
retrocecales cuando se flexiona el muslo derecho contra la resistencia del
examinador. El mecanismo fisiopatológico que explica la aparición del dolor se
basa en el hecho de que el músculo psoas está irritado y contraído en las
apendicitis retrocecales que “se apoyan” sobre él. El paciente retrae el muslo
y la pelvis de manera involuntaria para disminuir el dolor.
Imagen Signo del psoas. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.
5.
Signo del obturador.
(Sachary-Cope) Consiste en la aparición del dolor con
la rotación interna pasiva del muslo derecho. Es útil en las apendicitis
pélvicas. La ubicación del apéndice
cerca del agujero obturador interno origina el signo del mismo nombre al
aparecer dolor en el área suprapúbica por la rotación pasiva interna y externa
del muslo derecho flexionado.
Imagen Signo
del obturador interno. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da.
edición. Interamericana.
6.
Signo de Klein. El punto de máximo dolor se desplaza hacia la línea
media cuando el paciente adopta la posición de decúbito lateral izquierdo. Este
signo es positivo en los casos de linfadenitis mesentérica, ya que se desplazan
los ganglios mesentéricos inflamados.
7.
Maniobra de Mc kessack-Leitch: El paciente se acuesta en decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo, el examinador extiende el muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de Mc Burney contra el músculo psoas tenso. (Útil en apéndice retrocecal).
8. Signo de
Thorkild Rovsing. La presión en el cuadrante inferior
izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho.
Se produce por el aumento de presión retrógrado del colon
que distiende y moviliza el polo cecal y el apéndice.
Imagen
Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.
Existen otros signos que pueden ser útiles en algunos casos de
apendicitis sobre todo en los casos especiales o atípicos:
Signos apendiculares
1. Aarón:
sensación de dolor en epigastrio o en la región precordial por la presión en
punto de Mc Burney.
2. Baldwin:
Mc Burney con pierna extendida y elevada.
3. Britar:
La palpación del CSD del abdomen produce retracción testicular del mismo lado
(apendicitis gangrenada.)
4. Capurro: Palpación en el ámbito de espina
iliaca anterosuperior derecha con
presencia de dolor.
5. Chase:
Dolor en región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano de
izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el
colon descendente.
6. Chutro:
Cicatriz umbilical desviada hacia la derecha.
7. Cope:
punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior
derecha al ombligo.
8. Donelly: Dolor por la compresión sobre y debajo del
punto de Mc Burney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (retrocecales)
9. Dubard:
dolor en FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.
10. Dunphy:
Dolor en Cuadrante Inferior Derecho al toser.
11. Guenero
de Mossy: Rebote abdominal generalizado.
12. Head:
Hiperestesia cutánea en FID.
13. Hesse:
Diferencia de temperatura axilar en ambos lados.
14. Holman:
Dolor a la percusión suave sobre la zona de irritación peritoneal.
15. Horn:
Dolor en FID por la tracción suave del testículo derecho.
16. Ilescu,
la descompresión del nervio frénico derecho del cuello produce dolor en FID
17. Jacob: En
la apendicitis aguda la FII no es
dolorosa a la presión profunda, pero si
al retirar bruscamente la mano.
18. Jalaguier:
punto en el centro de una línea trazada
desde la espina iliaca anterosuperior
derecha a la sínfisis del pubis.
19. Kahn:
Presencia de bradicardia (Gangrenosa).
20. Kuster:
Disminución de movimientos de la pared abdominal en inspiración.
21. Lanz:
Dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de la espina anterosuperior
derecha a la izquierda y se localiza en la unión del tercio derecho con los dos
tercios izquierdos
22. Lecene:
Palpación dos dedos atrás de la espina
iliaca y dos por arriba de la misma
(retro cecal).
23. Lennander:
diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
24. Lezmann:
Punto sensible a 5-6 cm de la EIASD en la línea que une ambas espinas
25. Llambias:
Al hacer saltar al enfermo el dolor aumenta en FID.
26. López
Cross Pavlosky: Dolor con Kuster y presión en
fosa iliaca derecha
27. Lothlissen:
punto sensible a 5 cm por abajo de Mc Burney.
28. Mannaberg:
Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del
peritoneo.
29. Mastin:
dolor en la región clavicular.
30. Mc Burney: Se localiza sobre la línea
imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior con la cicatriz umbilical y en la unión del
tercio medio con el tercio externo.
31. Meltzer:
dolor intenso en FID por la compresión en punto de Mc Burney al mismo tiempo
que se levanta en miembro inferior derecho
extendido.
32. Monro:
Punto situado en el punto medio de una línea que une la EIASD con el ombligo.
33. Morris:
punto situado a 4 cm por debajo del
ombligo en una línea a que va de este a
la EASD.
34. Ott:
sensación dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner al paciente
en decúbito lateral izquierdo.
35. Piulachs: Pinzamiento del flanco derecho con dolor.
36. Priewalsky:
Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha.
37. Reder: Al
realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O´Beirne (Banda de fibras en la unión del
colon sigmoides y el recto).
38. Richet y
Nette: Contracción de los músculos abductores del muslo derecho.
39. Roque: La
presión continua del punto de Mc Burney provoca en el varón el ascenso del
testículo derecho.
40. Roux:
Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
41. Rove: El
dolor apendicular en FID es precedido por dolor epigastrio
42. Rovsing:
Palpación de fosa iliaca izquierda y el
paciente refiere dolor en fosa iliaca derecha.
43. Sattler:
Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha y al mismo
tiempo s e presiona el ciego, se produce dolor agudo.
44. Simón:
Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración en las peritonitis
difusas.
45. Sonnerburg:
Punto situado en la intersección de la
línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores con el musculo recto anterior derecho.
46. Summer:
aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación
superficial de la FID.
47. Tejerina-
Fother-Ingram: La descompresión brusca de FII despierta dolor en FID.
48. Thomayer:
Lado derecho timpánico y el izquierdo mate.
49. Tressder:
el decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis.
50. Von
Blumberg: Dolor a la descompresión en el punto de Mc Burney (rebote).
51. Wachenheim-Reder:
Al realizar el tacto rectal se produce dolor referido en FID:
52. Wynter:
Falta de movimientos abdominales durante la respiración.
Maniobras apendiculares
1. Maniobra
de Gordi Grau: El enfermo con el abdomen relajado, el índice extendido del
examinador resigue en sentido descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el
nivel del conducto subpubiano. Comprimiendo de esta forma el nervio obturador.
2. Maniobra
de gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte
baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso
de 15-30 minutos el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más
notables y extensas.
3. Maniobra
de Haussmann: Una vez determinado el dolor en el punto apendicular, se eleva
lentamente el miembro extendido hasta formar con el plano de la cama un ángulo
de 50 grados, mientras sé continua con la presión en el punto doloroso, en este
momento se produce aumento del dolor.
4. Maniobra
de Kerengal: Se coloca al enfermo en decúbito supino igual que en la de Klein
se marca el punto doloroso y se coloca al paciente sobre lado izquierdo y se
presiona fuertemente en el punto marcado
5. Maniobra
de Mc kessack-Leitch: El paciente se acuesta en
decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ángulo
recto con el cuerpo, el examinador extiende el muslo derecho hacia atrás, al
mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de Mc Burney contra el
músculo psoas tenso. (Útil en apéndice
retrocecal).
6. Maniobra
de Reder: al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y
a la derecha del esfínter de O `Beirne (banda de fibras en la unión del colon
sigmoides y el recto).
7. Maniobra
de Sam Martino: Se coloca una mano en abdomen para valorar la resistencia
muscular, mientras se realiza tacto rectal dilatando el ano con dos dedos.
Dando como resultado que la contracción y dolor disminuyen.
8. Maniobra
de Soresi: Si estando el paciente acostado en
decúbito supino con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del
colon. Al mismo tiempo que tose se produce dolor en el punto de Macburney.
Triadas apendiculares
1. Triada de
Murphy: Dolor abdominal, Náuseas y vómitos, si hay Fiebre y anorexia Pentada de Murphy.
2. Tríada
apendicular de Dielafoy: Hiperestesia, dolor y contractura muscular en fosa
iliaca derecha.
3. Triangulo
hiperestésico cutáneo de Dielafoy: Sé encuentra en la
unión de ombligo a pubis y de pubis a espina iliaca anterosuperior.
John benjamín Murphy (1857-1916)
Reconocido
cirujano EE. UU. y médico personal del presidente Roosvelt y maestro de
cirugía, fue quien determinó la evolución del dolor apendicular, desde la vaga
molestia epigástrica al dolor localizado en la fosa ilíaca derecha entre 6-8-12
hs después. El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas que
recabaremos de una correcta y minuciosa anamnesis y de una signología que
obtendremos del examen físico. Acuérdense que el médico tiene que conocer los
síntomas para poder preguntarlos y los signos para poder buscarlos.
Cronología de Murphy
En la
cronología de Murphy todos los autores que leí convienen en que la
epigastralgia es siempre difusa y soportable, a manera de dispepsia y que
desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.
Laboratorio
Se debe remarcar que la apendicitis es
esencialmente un diagnóstico clínico; no existen pruebas de laboratorio o
radiológicas basta el momento que sean 100% diagnósticas de este cuadro. En todo
caso, los datos de laboratorio son complementarios y no pueden sustituir a la
historia clínica y a una exploración cuidadosa. En la evaluación de la apendicitis, los datos de laboratorio deben
ser confirmatorios, no diagnósticos.
Biometría hemática
En la
mayoría de los casos existe una leucocitosis ligera, hasta 15.000
leucocitos/ml. Si las cifras son mayores, se debe pensar en una complicación
evolutiva. Algunos autores señalan una
leucocitosis a predominio polimorfonuclear como una característica importante
para el diagnóstico de apendicitis aguda. El recuento leucocitario se encuentra
elevado por encima de 12.000 en alrededor de las tres cuartas partes de los
pacientes con apendicitis aguda. Sin embargo, se encuentra sólo ligeramente
elevado o es normal en el resto, y no se debe descartar el diagnóstico en estas
circunstancias.
El recuento diferencial de
glóbulos blancos a menudo revela una desviación a la izquierda con aumento en
el porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares aun cuando el recuento total de
glóbulos blancos sea normal. Menos de 4% de los pacientes tendrán simultáneamente
glóbulos blancos y recuento diferencial normales. El hecho más importante para
recordar al considerar el diagnóstico de apendicitis es que cuando los
hallazgos clínicos están alterados tienen preponderancia sobre el recuento de
glóbulos blancos.
La
desviación izquierda de la fórmula, con un predominio de los neutrófilos
superior al 70 %, y la aparición de formas juveniles en cayado, constituye una
mayor ayuda diagnóstica. Esta desviación izquierda aparece de manera casi
constante, incluso con un recuento global de leucocitos normal.
En una apendicitis aguda no
complicada la regla es leucocitosis moderada, de unos 10 000 a 18 000/ mm3, con
predominancia moderada de polimorfonucleares. Cuando las cuentas total y
diferencial de leucocitos son normales hay duda acerca del diagnóstico de
apendicitis, aunque no se descarta. Si la leucocitosis es mayor de unos 18
000/mm3 o la desviación a la izquierda extrema, es probable que haya
apendicitis perforada o una enfermedad inflamatoria aguda de mayor magnitud que
la apendicitis.
En un estudio detallado de 493 pacientes con
apendicitis aguda, Pieper y col., en 1982, notaron que sólo el 66,7% tenía un
recuento leucocitario de 11.000 o más y sólo el 5,5% tenía un recuento elevado
a más de 20.000. Doraiswamy puntualizó que la combinación de un recuento
leucocitario elevado con neutrofilia es útil para el diagnóstico de apendicitis
en niños en particular cuando los valores se ajustan por edad. Este autor
encontró que, de 225 niños con apendicitis aguda, el 96% tenía neutrofilia y el
42% mostraba un recuento leucocitario elevado. Como comparación, estas cifras
fueron del 30 y del 4%, respectivamente, en 50 niños en los que en la operación
se encontró que tenían un apéndice normal y 32 y 3%, respectivamente, en 100
niños cuyo dolor abdominal agudo se resolvió sin operación. Bower y col.
encontraron que sólo 15 de 382 niños con apéndices histológicamente inflamados
tenían un recuento leucocitario normal y una fórmula normal simultánea. (Samperio,
Maingot, Schwartz, Shakelford, Nyhus)
En el diagnóstico precoz de
apendicitis aguda las pruebas de laboratorio son de poco valor. Hasta un tercio
de los pacientes, en particular los más añosos, tendrán un recuento de
leucocitos normal, y más de la mitad tendrán, como mucho, una elevación leve.
Aun cuando el recuento total de leucocitos y el recuento diferencial de
glóbulos blancos son anormales, el grado de anormalidad no se correlaciona bien
con el grado de inflamación del apéndice.
Recordar: En los pacientes
inmunodeprimidos (HIV) y en los ancianos no debe esperarse la elevación de los
glóbulos blancos.
Un recuento de leucocitos elevado durante el
curso temprano de una apendicitis no es usual y debe llevar a la búsqueda de un
diagnóstico alternativo. La leucocitosis es común en la apendicitis aguda pero
un recuento normal de leucocitos de ningún modo excluye el diagnóstico. Además,
la creencia de que la normalización del recuento de leucocitos durante la
observación activa indica que el paciente está mejorando y no tiene apendicitis
no es válida y a veces determina la omisión del diagnóstico.
La
velocidad de sedimentación globular está normalmente acelerada.
Examen General de Orina
Puede ser útil
un análisis de orina para descartar las vías urinarias como fuente de
infección. Aunque es posible que existan varios glóbulos blancos o rojos por
irritación ureteral o vesical, como resultado de un apéndice inflamado en
variedad de posición pélvica o retrocecal
por su contacto con el uréter o
la vejiga; en la apendicitis aguda no suele observarse bacteriuria en muestras
de orina obtenidas por cateterismo. El examen de la orina puede mostrar hematuria o
piuria ligeras, si el apéndice inflamado está en contacto con la vía excretora
renal e incluso en casos en los cuales no existe este contacto. Sin embargo, en la apendicitis no se observa
baciluria en una orina reciente por cateterismo, lo que permite diferenciarla
de una infección de vías urinarias.
Las
cifras elevadas de leucocitos o hematíes en la orina deben hacer pensar en una
enfermedad renal, aunque no descartan totalmente una apendicitis. La
presencia de hematuria o piocitos señala una infección del tracto urinario,
pero no excluye de ninguna manera la apendicitis aguda. La ausencia de sangre en ésta elimina la posibilidad
de cálculos renales o ureterales. La presencia de piuria por lo general depende
de una cistitis o pielonefritis.
Otros estudios.
La química sanguínea, las pruebas para el
diagnóstico de embarazo, para VIH-sida y las reacciones febriles son útiles
para el diagnóstico integral y diferencial.
Si existe apendicitis avanzada y formación de
abscesos o peritonitis generalizada puede haber anormalidades en las pruebas de
función hepática que simulan ictericia obstructiva, estasis biliar u otros
problemas hepáticos primarios.
Otros marcadores se han
descrito sin ser concluyentes en el
diagnostico. Marcadores nuevos como lactoferrina, calprotectina, d-lactato.
(Thuijls, 2011. Athie, 2008. Lameris, 2009. Filiz, 2010)
Proteína C reactiva
Se han
introducido marcadores inflamatorios como potenciales marcadores de apendicitis
aguda. También es una prueba poco específica. En conjunto, el valor de la
PCR es más elevado en los casos de AA con respecto a otras causas no
quirúrgicas de dolor abdominal. Sin embargo, su valor, por sí mismo, no se debe
utilizar para descartar o postponer una intervención quirúrgica, ya que en
las primeras etapas la cifra se superpone en gran medida con las encontradas en
otros procesos. Sin embargo, recomendamos realizar su determinación ya que el
hallazgo de una PCR mayor de 40 mg/l debe hacernos sospechar la existencia
de una AA gangrenada, por lo que se agilizarán los preparativos
quirúrgicos y la realización de profilaxis antibiótica de amplio espectro que
cubra los gérmenes más frecuentes (E. coli, Bacteroides fragilis,
Peptostreptococcus, Pseudomonas, etc.).
La
Proteína C reactiva, se ha encontrado una
tasa de resultados negativos falsos de
3% y positivos falsos de 11%, con una sensibilidad de 93.5% y especificada de 80%.
La
proteína C reactiva (PCR) en combinación con el recuento de glóbulos blancos, y
el recuento diferencial han sido útiles en unos pocos estudios para mejorar la
precisión diagnóstica. Se
ha llamado prueba triple que sugiere
altamente la presencia de apendicitis ante un cuadro clínico sugestivo:
1.
PCR por
arriba de 8 mcg / ml.
2.
Leucocitosis superior a 11, 000.
3.
Neutrofilia por arriba de 75%.
En datos más recientes, Kaya y
colaboradores publicaron un artículo donde
evalúan el uso diagnóstico del dímero D (DD), procalcitonina (PCT) y
proteína C reactiva (PCR). Ellos realizaron un trabajo prospectivo, estudiando
a 78 pacientes consecutivos a los que se sometió a cirugía con diagnóstico de
apendicitis aguda. A estos pacientes previamente se les tomaron muestras de
sangre para medir los niveles de DD, PCT, PCR y leucocitos. (Kaya, 2012)
Sus resultados demostraron que
69.2% de sus pacientes fueron del sexo masculino y 30.8% fueron del sexo
femenino con una edad promedio de 25.4 años (18-69 años). De este grupo, 60.3%
presentó apendicitis con flemón, 24.3% apendicitis gangrenada, 10.2% apendicitis
perforada y finalmente 5.2% con apéndice normal. Del total de pacientes 84.6%
presentó leucocitosis.
La PCT sólo se elevó en 25.6% de
los pacientes estudiados, mientras que el DD se elevó sólo en 28.2% y la PCR en
69.2%. Sin embargo, del grupo de pacientes con perforación del apéndice, la PCR
se encontró elevada en el 100% de los casos, pero la PCT sólo se elevó en la
mitad de los casos. La PCR se mostró con diferencia significativa entre el
grupo de apendicitis con flemón y el grupo de apendicitis perforada. Por otro
lado, la PCT y el DD no tuvieron diferencia significativa entre el grupo de
apendicitis con flemón y la perforada. También se determinó que la PCR es útil
para poder diferenciar entre una apendicitis con flemón y una apendicitis
negativa. El mayor valor diagnóstico se demostró para la cuenta de leucocitos y
de PCR, mientras que fue muy baja para PCT y DD (26 y 31%, respectivamente). (Kaya,
2012)
Se concluyó que sólo la PCR
aparenta ser útil en la evaluación de la apendicitis aguda y que sus niveles
están en relación directa con el grado de inflamación apendicular; sin embargo,
no recomiendan el uso de PCR sola para
tomar una decisión de sí someter a un paciente a cirugía o no. (Kaya,
2012)
Por otro lado, Noh y colaboradores
en Korea, realizaron un estudio retrospectivo evaluando marcadores de
laboratorio en niños con apendicitis complicada. Ellos investigaron a 421
pacientes menores de 15 años que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico para
apendicitis aguda. Se incluyeron las siguientes variables: sexo, edad,
leucocitos, proteína C reactiva (PCR), bilirrubina total (BT), aspartato
aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). (Noh, 2012)
Los resultados demostraron 61% de
pacientes masculinos y 39% femeninos con diagnóstico de apendicitis complicada. La edad promedio fue 10.3 años. La
BT promedió en 0.9 mg/dl (normal < 1 mg/dl), leucocitos promedio de 16.4 x
103 μl (normal 4.4-10.0 x 103 μl), PCR promedio 6.2 mg/dl (normal < 0.5
mg/dl). No hubo diferencias significativas con AST y ALT. También demostraron
diferencias estadísticamente significativas entre grupos de apendicitis simple
y complicada en los niveles de BT, leucocitos y PCR.
En ese trabajo se concluyó que el uso de los
leucocitos, PCR y BT tienen valor diagnóstico significativo en la apendicitis
complicada, siendo los leucocitos y PCR los que tienen mayor sensibilidad y la
BT la de mayor especificidad para dicha entidad. (Noh, 2012)
Diagnóstico por imagen
Si los antecedentes son
clásicos y el examen físico es compatible con el diagnóstico, no debe
desperdiciarse el dinero ni el tiempo en una radiografía. Por otra parte, si
los antecedentes son atípicos o no pueden conseguirse o el examen físico es
equívoco, las radiografías pueden ser útiles, en especial para descartar otras
enfermedades. En la mujer debe efectuarse una prueba de embarazo, no sólo para
excluir esta posibilidad sino también como una precaución medicolegal antes de
cualquier operación electiva. Más allá de estas consideraciones, hay poca
necesidad de realizar análisis de laboratorio o radiológicos en la mayoría de
los pacientes con apendicitis. Nyhus
Radiología simple
Las placas simples de abdomen con el paciente
acostado y de pie tienen valor para el diagnóstico diferencial del dolor
abdominal agudo, pero las características radiológicas a menudo son
inespecíficas y deben ser interpretadas con cuidado. Maingot A pesar
de que la radiografía simple de abdomen hace parte del abordaje diagnóstico
inicial de algunas patologías que producen dolor abdominal agudo (por ejemplo:
urolitiasis, obstrucción intestinal, etc.), no se recomienda para el estudio de
un paciente con sospecha de apendicitis aguda, ya que en el 68 % de los casos
los hallazgos son inespecíficos y se ha reportado una sensibilidad tan baja
como del 0 % para esta entidad (Stoker, 2009. Parks, 2011. Schwartz, 2008.
Rao, 1999. Petroianu, 2012).
Se toman proyecciones de pie y en decúbito
dorsal. 20 a 40% de las placas puede interpretarse como normal. (CMCG)
Lo más habitual es que esta prueba se
practique de forma sistemática en los servicios de urgencia, aunque su
rentabilidad en la apendicitis es baja. Se ha descrito una cantidad de signos
radiológicos en las placas simples de abdomen en pacientes con apendicitis
aguda. La
radiografía simple de abdomen ofrece datos sugestivos de irritación peritoneal.
Brooks y Killien los enumeran de la siguiente
forma (Maingot):
1. niveles líquidos localizados en el ciego y el
íleon terminal,
2. íleo localizado, con gas en el ciego, el colon
ascendente o el íleon terminal, (entre el 51 y el 81 %)
3. aumento de la densidad de los tejidos blandos
en el cuadrante inferior derecho, (entre el 12 y el 33 %).
4. borramiento de la banda del flanco derecho,
que es la línea radiolúcida producida por la grasa que se encuentra entre el
peritoneo y el músculo transverso del abdomen,
5.
un fecalito en
la fosa ilíaca derecha que puede ser confundido con un cálculo ureteral, un
cálculo biliar o un ganglio mesentérico calcificado. El Apendicolito de 0.5 a 1 cm, redondo u oval,
laminado o no. (5-15%) para algunos autores único hallazgo patognomónico de
apendicitis aguda.
6. borramiento de la sombra del psoas del lado
derecho,
7. un apéndice lleno de gas,
8.
Escoliosis de concavidad derecha (secundaria a
espasmo de psoas derecho). Posición antiálgica
(desviación de la columna al sitio del dolor).
9. Imagen de vidrio despulido en fosa iliaca
derecha.
10. gas intraperitoneal libre
11. deformación de la sombra gaseosa del ciego
producida por una masa inflamatoria adyacente. (entre el 4 y el 5 %). Esto es
difícil de interpretar, ya que puede haber alteraciones en la distribución del
gas del ciego producidas por líquido o heces intraluminales. (maingot)
(Ahn, 2002. Krishnamoorthi, 2011).
12. Petroianu et al. (2012) describieron el nuevo
signo de la ‘carga fecal en el ciego’, que consiste en la presencia de un
material con una densidad de tejidos blandos y de burbujas radiolúcidas en su
interior, que ocupa el ciego (materia fecal) en pacientes con dolor en la fosa
iliaca derecha. Tiene una sensibilidad del 97 %, una especificidad del 85 %, un
valor predictivo positivo del 78,9 % y un valor predictivo negativo del 98 %
para el diagnóstico de apendicitis aguda.
Brooks y Killen revisaron,
sin saber el diagnóstico, las placas de 200 pacientes que habían sido sometidos
a laparotomía por una apendicitis aguda. El 45% de los casos de apendicitis
aguda sin perforación tenían uno o más de estos signos y las cifras aumentaban
al 80% en los casos avanzados. Sin embargo, 14 de 41 casos en los que el
apéndice no se encontraba inflamado agudamente (37%) tuvieron signos
radiológicos similares, 12 de éstos tenían otra lesión aguda, como ruptura de
un folículo ovárico u obstrucción intestinal, pero en 3 no hubo hallazgos
anormales en la operación.
Saebo publicó tres ejemplos de neumoperitoneo
asociado con un apéndice perforado y encontró otros 40 trabajos publicados
acerca de este cuadro. Este autor señaló que, debido a que la apendicectomía a
menudo se realiza sin hacer radiografías previas de abdomen, puede haber muchos
más casos de los que aparecen publicados. Yo mismo he encontrado hace poco uno
de estos casos por primera vez.
Figura. Radiografía de abdomen en proyección frontal, (a) en posición vertical y (b) en decúbito supino. Se visualiza un patrón gaseoso intestinal anormal, dado por la dilatación de las asas intestinales delgadas en el hemiabdomen superior, sin configurar un patrón obstructivo en una paciente con plastrón apendicular; este es un hallazgo sugestivo de íleo, el cual se visualiza con frecuencia en pacientes con apendicitis aguda. c) Acercamiento de una radiografía de abdomen en el cuadrante inferior derecho en el cual se visualiza una imagen con morfología ovalada y una densidad de calcio que corresponde a un apendicolito (flecha). Tomado de Maingot
Figura. Radiografía
de abdomen sin preparación con un coprolito (flecha) y niveles hidroaéreos
(asteriscos) de oclusión intestinal en un niño con peritonitis apendicular.
Tomado de Elsevier, 2005. Tratado
de pediatría.
Radiografías de tórax
En ocasiones se requieren radiografías de
tórax para descartar una afección en el campo inferior del pulmón derecho, ya
que es posible que las lesiones que irritan nervios en Tl0, T11 y T12 simulen
apendicitis. (Samperio,). Pueden descartar
neumoperitoneo y enfermedad en campos
pulmonares basales. (CMCG)
Colon por enema
El uso de
un enema de bario de urgencia se limita solo a los estados unidos y raramente o nunca se ordena en el Reino
Unido. Smith y col. enumeran los signos radiológicos de apendicitis después del
enema de bario de la siguiente forma:
1) falta persistente de visualización del
apéndice (aunque esto sucede en el 5 al 10% de los exámenes con enema de bario
de apéndices normales),
2) visualización parcial del apéndice,
3) defectos de presión en el ciego y
4) irritabilidad del ciego y el íleon terminal
en el estudio de detección.
Figura de colon con enema con
exclusión del apéndice. Tomado de
Maingot
En raros casos, incluso un apéndice agudamente
inflamado se ha llenado con bario en el examen radiológico. Los autores que
publicaron estos casos señalan que la perforación del apéndice inflamado
producida por el examen radiológico es improbable y también remarcan que
aconsejan la realización de un enema de bario sólo en casos equívocos. (maingot,
2007)
Ultrasonido
El uso del ultrasonido como una herramienta
para el diagnóstico de la apendicitis aguda se describió por primera vez en el
año de 1986 por el doctor Puylaert (Rybkin, 2007. Brown, 2008. Parks,
2011), desde entonces se ha convertido en una de las principales técnicas
de imagen para el diagnóstico de esta entidad, con especial relevancia en los
pacientes pediátricos y en mujeres gestantes (Williams, 2007.
Hernanz-Schulman, 2010).
Si con
la historia clínica y la exploración física no podemos descartar ni confirmar
la AA, la eco abdominal es la prueba de imagen de elección con una sensibilidad
del 92.9%, especificidad del 95.9%.
En pediatría se ha convertido en una prueba
corriente desde que el diagnóstico clínico no es típico o para descartar
determinados diagnósticos diferenciales, especialmente en la adolescente. Un
estudio reciente (Dueholm, 1989. Kaiser, 2004) muestra que la
ecografía se practica ampliamente en la actualidad y que permite disminuir el
número de niños operados con un apéndice normal (del 24% en 1991 al 4% en
2000). La ecografía en el niño posee una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 95% con un operador adiestrado (Kaiser, 2004).
El apéndice cecal normal Se ha
descrito en ultrasonidos como una estructura tubular, colapsable y llena de
líquido, que mide en promedio 3-6 mm de diámetro transverso, con un extremo
ciego en el eje longitudinal y una configuración ovoide en el plano axial. El
apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso. El espesor de su pared no
debe exceder de 2 mm, con contenido líquido en su interior e hiperecogenicidad
de la mucosa. Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia
de peristaltismo y de cambios en su configuración durante todo el examen.
(CMCG,2008)
Figura. Aspecto ecográfico del apéndice cecal normal. a) Imagen axial que muestra la apariencia de anillos concéntricos de ecogenicidad alternante (flechas blancas) que representan la mucosa, muscular y serosa del apéndice. b) En el eje longitudinal se observa el apéndice cecal en su localización más habitual (flechas blancas), en posición medial a los vasos iliacos (Doppler color - flecha naranja).
Cabe recalcar que el apéndice normal es
compresible, móvil y no presenta alteración de la ecogenicidad de la grasa
circundante. La no visualización del apéndice cecal en manos expertas tiene un
valor predictivo negativo (VPN) del 90 % (Rybkin, 2007. Brown, 2008).
FIGURA Ecografía de un apéndice normal (arriba) en la que se puede apreciar el espesor reducido de la pared en los planos frontal (izquierda) y longitudinal (derecha). En la apendicitis se produce una distensión y un aumento del espesor de la pared (abajo, derecha) y un aumento del flujo sanguíneo, lo que da lugar a lo que se conoce como imagen en anillo de fuego. A, apéndice.
Algunos autores han clasificado los
hallazgos ecográficos en:
Diagnóstico de certeza:
· Estructura
tubular no compresible de diámetro transverso > 6 mm.
· Apendicolito
con clínica sugestiva.
Diagnóstico probable:
· Hiperecogenicidad de
la grasa periapendicular.
· Colección,
flemón o absceso apendicular.
Diagnóstico poco probable:
· Adenopatías peri
apendiculares.
En
general los signos positivos del diagnóstico ecográfico son una estructura
tubular en fondo de saco de más de 6 mm de diámetro (Kaneko, 2004).
Julien y Puylaert han descrito la técnica de la «compresión gradual», que
permite la depresión progresiva de la fosa ilíaca derecha con la sonda de
ecografía de manera que se visualice mejor el apéndice (Julien, 1986).
Éste, cuando es patológico, es rígido y difícil de comprimir, con visualización
a veces de un coprolito intraluminal no visible con el ASP, pues todavía no
está calcificado. También se puede visualizar un derrame en la cavidad
peritoneal periapendicular (absceso) o difuso (peritonitis), teniendo en cuenta
que la ausencia de derrame no descarta en absoluto una peritonitis. Por tanto,
la ecografía es una prueba a menudo fiable, que se puede repetir y con un coste
moderado; debe utilizarse sin vacilar en caso de duda diagnóstica o en las
niñas. Una de las limitaciones de esta prueba es la obesidad, debido a la mala
ecogenicidad de la grasa.
Los hallazgos ecográficos de apendicitis aguda
incluyen:
·
Diámetro transverso mayor a 6 mm: Este
parámetro tiene una sensibilidad del 98 % (Sivit, 2001). Sin
embargo, hasta el 23 % de los pacientes adultos sanos tienen un apéndice cecal
con un diámetro transverso mayor a esta medida. Es por eso por lo que algunos
autores proponen que al encontrar un apéndice con un diámetro entre 6 y 9 mm
debe considerarse ‘indeterminado’ y deben buscarse otros signos de apendicitis;
tales como la no compresibilidad, la forma y la alteración de la ecogenicidad
de los tejidos adyacentes ((Rybkin, 2007. Brown, 2008).
Figura.
Apendicitis aguda, apariencia en ultrasonido. a) Imagen axial del apéndice
cecal sin compresión, en la cual se ve engrosada (calipers), con un diámetro de
13 mm. b) El diámetro del apéndice no se modifica con las maniobras de
compresión. Igualmente, se observa una alteración en la ecogenicidad de la
grasa adyacente que no es compresible (*).
· Apéndice no compresible: El apéndice normal
debe ser móvil y compresible. La pérdida de la compresibilidad o que el
apéndice adopte una forma circular en las imágenes axiales con compresión plena
es un criterio para considerar el diagnóstico de la apendicitis aguda (Kessler,
2004. Strouse, 2010. Brown, 2008)
· Cambios inflamatorios de la grasa circundante:
Se ven como un aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular asociados
a una ausencia de la deformación con la compresión (Stoker, 2009. Kosaka,
2007).
·
Aumento de la vascularización visualizada en
el Doppler color: Aunque tiene una buena sensibilidad (87 %), se dice que este
parámetro no es válido para el diagnóstico de apendicitis aguda, ya que
dependiendo del estadio del proceso puede ser positivo o negativo ((Rybkin,
2007. Brown, 2008).
Figura.
Aumento en la vascularización del apéndice por una apendicitis aguda. a) Imagen
longitudinal del apéndice con un incremento del flujo de sus paredes en las
imágenes con Doppler color (flecha). b) En el Doppler poder, también se evidencia
un incremento en el flujo en la pared anterior del apéndice (flecha).
·
Apendicolitos: Estas estructuras son
reconocibles solo en el 30 % de los casos de apendicitis, sin embargo, su
hallazgo aumenta el riesgo de perforación ((Rybkin, 2007. Brown, 2008).
Figura.
Apendicitis aguda asociada a un apendicolito. a) Imagen axial del apéndice
cecal engrosada (flechas blancas), con un diámetro de 11 mm, el cual no se
modifica con las maniobras de compresión en (b). Igualmente, se observa una
alteración en la ecogenicidad de la grasa adyacente (*) y una imagen de
fecalito, asociadas (flecha negra). c) Ultrasonido en corte longitudinal del
apéndice de otro paciente, en el que se visualiza una imagen redondeada
ecogénica (flecha) y una sombra acústica posterior en su interior, que
representa un apendicolito.
·
Signos de perforación: Existen tres signos
clásicos de perforación apendicular en US: la colección de fluido periapendicular,
la irregularidad de la pared y la presencia de un apendicolito extraluminal Rybkin,
2007. Brown, 2008 No obstante, es
común que luego de perforado el apéndice este sea de difícil visualización.
Figura. Apendicitis
perforada. Imagen axial de ultrasonido en la que se visualiza el apéndice
distendido por un proceso inflamatorio (calipers) asociado a una colección
líquida a su alrededor, secundario a la perforación (asterisco).
Actualmente
los criterios diagnósticos primarios de apendicitis son:
1.
Visualización
de una estructura tubular con clásica apariencia en capas, de sección circular,
con un extremo distal ciego y no compresible.
Figuras.
Apendicitis. Estructura tubular de sección circular con capas no compresible,
con diámetro mayor de 7 mm. (Secundario al engrosamiento de sus paredes).
2. Apéndice
en posición fija en la zona de máxima sensibilidad para el paciente.
3. El
diámetro anteroposterior debe ser mayor de 7 mm.
Figura. Apendicitis
con líquido libre periapendicular. Apéndice inflamado con pequeña cantidad de
líquido periapendicular.
4.
Hipervascularización
de la pared en el estudio con eco-doppler
Figuras
. Apendicitis con aumento de vascularización de la pared. Se muestra el
apéndice engrosado y con desestructuración de las capas. En la imagen anexa el
mismo apéndice inflamado con aumento de vascularización de su pared en el
estudio con Doppler.
Entre los
criterios de segundo orden o secundarios
que apoyan el diagnóstico de apendicitis destacan:
1.
Apendicolito:
imagen hiperecogénica con sombra acústica, que posee alto valor predictivo
positivo.
Figura. Apendicitis
con apendicolito. En la imagen se visualiza apéndice inflamado con apendicolito
en su interior (obsérvese la sombra posterior que deja debido a su
calcificación).
2.
Líquido
rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada.
Figura. Líquido rellenando la luz en
un apéndice de pared desestructurada.
3. Aspecto
brillante de la serosa periapendicular.
4. Aumento
en el eco de la grasa mesentérica.
5. Engrosamiento
de la pared del ciego y del íleon.
6. Líquido
periapendicular-libre intrabdominal.
7.
Adenopatías
regionales.
Figura. Adenopatías periapendiculares.
En los
casos de apendicitis más evolucionadas se añaden además otros hallazgos como:
1.
Visualización
de áreas hipoecogénicas en la submucosa del apéndice: la pérdida de definición
de las capas de la pared indica la presencia de fenómenos isquémicos y
gangrenosos, con posibilidad de una perforación inminente.
Figura
Apendicitis con desestructuración focal de la pared. Apéndice inflamado
que muestra una pequeña interrupción de la estructura en capas de su pared, que
indica progresión transmural de la infección y el riesgo de una perforación
inminente.
2.
Perforación:
el apéndice pierde turgencia, su sección es oval y puede dejar de ser
visualizado por quedar digerido en el seno del plastrón.
Figura. Apéndice
perforado. No se visualiza la punta apendicular en relación con perforación.
Figura Cortes
ecográficos axiales de una apendicitis complicada, perforada, con estercolito
apendicular (transductor de frecuencia intermedia [8,5 MHz]). a. Imagen
redondeada ciega de 12,1 mm con estercolito (flecha). b. Derrame por
delante del apéndice (flecha).
3. Presencia
de plastrón apendicular: es una zona más o menos amplia de hipoecogenicidad mal
definida en el seno de la serosa tumefacta y brillante en cuyo interior se
puede ver en ocasiones el apéndice o sus restos.
4. Formación
de abscesos que suelen ser difíciles de diferenciar del plastrón e incluso de
identificar en el US por la presencia de aire en su interior.
Entre las causas de error que conducen a
diagnósticos falsos negativos en la ecografía están la apendicitis confinada a
la punta del apéndice, la apendicitis retrocecal, la apendicitis perforada (en
la que las paredes del apéndice
desestructurado no son
identificables), el apéndice lleno
de gas o un apéndice
marcadamente aumentado de tamaño que puede confundirse con un segmento
de intestino delgado.
Entre las causas de error que conducen a
diagnósticos falsos positivos en la ecografía se encuentran la posibilidad de
resolución espontánea, un apéndice normal de más de 7 mm de diámetro
transverso, la confusión de la estructura apendicular con una trompa de Falopio
dilatada, con fibras del músculo psoas o con un íleon engrosado, y la
inflamación del mesoapéndice, que también aparece en otras patologías como la
enfermedad de Crohn o los abscesos tubo-ováricos.
Tomografía computarizada abdominal
(TAC)
La TAC junto con el USG son las dos
modalidades diagnósticas más utilizadas para el diagnóstico de la apendicitis
aguda. Se han descrito múltiples protocolos de adquisición de imágenes en TC,
sin embargo, solo se describirán los más importantes Paulson, 2005.
Hilbczuk, 2010. Kim, 2011. Naeger, 2011:
La TAC abdominal focalizada (limitada a la zona apendicular) es una
prueba radiológica de rendimiento superior a la eco abdominal para el
diagnóstico de AA, sobre todo si se hace con contraste oral o rectal. Las
desventajas con la eco abdominal son:
·
Mayor radiación.
·
Mayor costo.
·
Necesidad en ocasiones de sedación (sobre todo en
niños pequeños).
·
Uso de contraste.
·
Mayor tiempo de realización.
Por lo tanto, el eco es la prueba de imagen de elección inicial (no es
invasiva, no radia y no se usa contraste), y la TAC se reserva para casos de
duda diagnóstica después del eco. Ni la historia clínica, exploración física ni
pruebas complementarias solas o en conjunto confirman al 100% la AA, por lo que
la observación en el domicilio o en Urgencias y la reevaluación continúan
teniendo gran importancia.
La TC en el diagnóstico de la apendicitis en
adultos fue popularizada a finales de 1990 tras la publicación de un estudio
prospectivo que proponía el uso de la TC con contraste por vía rectal. Este
estudio de Rao y cols se encontró que la TC tenía una exactitud de 98%, aunque
la técnica no era la comúnmente utilizada.
Pero la
controversia en el uso de la TC en la apendicitis todavía no se ha solventado.
Se han publicado trabajos que propugnan el uso de rutina de la TC sin
contraste, que proporciona un beneficio que supera los riesgos, y dejar el uso
de contraste intravenoso para casos especiales.
La TC presenta una mayor sensibilidad
(90-100%) y especificidad (68-97%) que la ecografía, aunque tiene sus
limitaciones.
Se trata de una exploración que somete al
paciente a radiaciones ionizantes (por lo que no se debe utilizar en gestantes
ni en niños, y de forma especial en mujeres en edad fértil), presenta un mayor
coste y tiene una menor sensibilidad en el estudio de pacientes con poca grasa
corporal.
No
es operador-dependiente pero
sí intérprete dependiente, lo que
significa que las
imágenes pueden ser valoradas por otro explorador en otro
momento. Los protocolos son variados dada la controversia en cuanto al uso de
contraste oral, rectal, intravenoso y en lo que respecta a la extensión del
área a valorar.
El contraste oral permite identificar las
asas ileales, facilita la identificación del apéndice y ayuda en el diagnóstico
de otras posibles patologías. Sin embargo, es desagradable de ingerir en un
paciente con dolor abdominal, con frecuencia no se consigue ingerir todo el
volumen deseado y la opacificación de todas las asas requiere 1-2 horas de
tiempo de tránsito, con el consiguiente retraso en el diagnóstico.
Otra opción es la administración de
contraste por vía rectal, que consigue una opacificación del marco colónico y
ciego en un tiempo mucho menor. Resulta incómoda y engorrosa, y no siempre se
logra la distensión de todo el colon.
El apéndice inflamado capta intensamente
contraste intravenoso y esto facilita su identificación en pacientes delgados,
apendicitis perforadas o apendicitis precoces. Es de ayuda en la demostración
de patología extra apendicular, por lo que se aconseja su administración cuando
el paciente tiene una función renal normal.
La exploración limitada a FID es más rápida,
más barata y emite menos radiación, pero no se detectan apéndices fuera de la
fosa iliaca ni patología extra apendicular, por lo que parece más conveniente
extender el estudio a todo el abdomen, incluyendo la pelvis.
Posee especificidad y sensibilidad muy altas,
así como gran precisión diagnóstica, por lo que su futuro es muy promisorio. Su
empleo va en aumento y es una gran ayuda diagnóstica que, en pacientes con
sospecha de apendicitis aguda, disminuye las laparotomías blancas en forma
significativa.
Es muy útil para el diagnóstico diferencial de
cuadro abdominal agudo por apendicitis aguda atípica, absceso del cuadrante
inferior derecho y otros trastornos. Sus únicos puntos débiles en la actualidad
son la baja disponibilidad del equipo y su costo elevado. CMCG)
· TC abdominal total: Se realizan cortes desde
las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis púbica. El grosor de corte es de 5
mm y se administra al paciente entre 100 y 150 cm3 de medio de contraste
intravenoso (IV). Además, se administra un medio de contraste entérico por vía
oral o rectal 1 hora antes del estudio. Este protocolo tiene una sensibilidad
del 96 %, una especificidad del 89 % y una precisión del 94 %. La gran ventaja
que tiene este protocolo es que en pacientes con cuadros clínicos poco comunes
y sin evidencia imaginológica de una apendicitis brinda un diagnóstico
diferencial en el 56 % de los casos.
· TC focalizado: Este protocolo fue diseñado
para la búsqueda dirigida de apendicitis en pacientes con un cuadro clínico
compatible. Se siguiere realizar cortes de 5 mm desde el polo inferior del
riñón derecho hasta la pelvis mayor. Se adquieren imágenes con un medio de
contraste oral e IV similar a lo descrito en el protocolo anterior. Este
protocolo mostró una sensibilidad cercana al 98 %, con una especificidad
también del 98 % y una precisión del 98 %. A pesar de esto, cuando el estudio
es negativo para apendicitis, solo en el 39 % de los casos ofrece un
diagnóstico diferencial.
· TC de abdomen con contraste intravenoso
únicamente: En este protocolo se efectúa la adquisición tomográfica del abdomen
desde las cúpulas diafragmáticas hasta los trocánteres mayores luego de la administración endovenosa de un medio de
contraste yodado en una dosis estándar.
Se sugiere hacer el estudio en un equipo
multidetector de 64 canales y adquirir las imágenes en fase venosa. Este
protocolo muestra una sensibilidad del 100 % (intervalo de confianza entre el
73,5 y el 100 %) y una especificidad del 97,1 % (intervalo de confianza entre
el 92,9 y el 99,2 %) (Anderson, 2009. Hekimoglu, 2011. Según algunos
autores, omitir el uso del medio de contraste oral disminuye el tiempo de
estancia del paciente en el servicio de urgencias y agiliza su diagnóstico y
tratamiento Hopkins, 2012.
· TC de abdomen simple: Se realiza una
adquisición de la totalidad del abdomen sin la administración del medio de
contraste oral ni IV. Lo que se busca demostrar es el aumento del diámetro
transverso del apéndice y la alteración de la grasa periapendicular. Este
protocolo tiene la ventaja de ser más barato, no requiere preparación del
paciente y es más rápido.
Dentro de las desventajas, tiene una tasa de
falsos negativos del 7,3 %, sin embargo, esta no es mucho mayor que la de otros
protocolos. La sensibilidad informada oscila entre el 84 y el 96 %, la
especificidad está entre el 93 y el 99 %, y la precisión es cercana al 97 %.
Cuando el examen es negativo para apendicitis ofrece un diagnóstico diferencial
solo en el 35 % de los casos.
En la literatura también se ha propuesto
utilizar estos mismos protocolos, pero disminuyendo la dosis de radiación, lo
cual ha mostrado el mismo rendimiento diagnóstico y ha disminuido la exposición
del paciente a la radiación ionizante Kim, 2011., 2012.
El apéndice cecal normal se ve solo entre el
43 y el 82 % de todas las TC de abdomen Chalazonitis, 2008. Brown, 2008.
Como ya se revisó en la sección de anatomía, se visualiza como una estructura
tubular ciega, de entre 3 y 20 cm de longitud, que mide menos de 6 mm de
diámetro. La presencia y/o ausencia de gas en la luz del apéndice no confirma
ni descarta el diagnóstico de apendicitis.
Figura. Apariencia tomográfica del apéndice cecal
normal. Se puede visualizar gas en su interior, las paredes delgadas y un
diámetro menor a 6 mm. Acercamiento de una tomografía con medio de contraste
oral y endovenoso en un plano coronal (a y b) en las que se visualiza el
apéndice de localización periileal y para cecal, respectivamente. c)
Acercamiento de una TC de abdomen en plano sagital en la que se visualiza el
apéndice cecal de morfología y calibre normal de localización retrocecal.
Existen hallazgos primarios y secundarios de
apendicitis en la TC. Los hallazgos primarios hacen referencia a las
alteraciones del apéndice propiamente dicho y los hallazgos secundarios
corresponden a la alteración de las estructuras adyacentes por parte del
proceso inflamatorio Rybkin, 2007. Brown, 2008.
Hallazgos primarios:
1. Aumento
del diámetro transverso: Se habla de aumento del diámetro transverso cuando
este es mayor a 6 mm (Sivit, 2001). Se informa una sensibilidad del
93 % y una especificidad del 92 %; no obstante, Brown, et al. (2008) afirman
que hasta el 42 % de los adultos sanos tiene el apéndice con un diámetro mayor
a este umbral y por ello propone que entre los 6 y los 10 mm se denomine
‘apéndice con diámetro indeterminado’ y se busquen otros signos imagenológicos
para apoyar el diagnóstico de apendicitis (Brown, 2008. Parks, 2011).
Figura. Corte axial de una TC que
muestra el apéndice cecal engrosado, con un diámetro de 12 mm (flechas), sin
cambios inflamatorios significativos en la grasa mesentérica periapendicular.
2.
Engrosamiento de la pared del apéndice mayor a
1 mm ((Rybkin, 2007. Brown, 2008). Con una sensibilidad del 66 % y
una especificidad del 96 %.
Figura.
Imagen coronal de una TC con medio de contraste que muestra el apéndice cecal
engrosado, con un diámetro de 14 mm (flecha), con engrosamiento y realce
heterogéneo de sus paredes (3 mm) y con cambios inflamatorios de la grasa
periapendicular.
3. Realce
anormal y heterogéneo de la pared. Este hallazgo tiene una sensibilidad del 75
% y una especificidad del 85 %.
4.
El edema submucoso o estratificación lo que
configura el signo del ‘Target’ o de la ‘Diana’ (Brown, 2008. Parks, 2011).
Figura.
Corte axial de una TC con medio de contraste que muestra el apéndice engrosado,
con pseudoestratificación de sus paredes, lo que configura el signo de la
‘Diana’ (flechas).
5.
Los apendicolitos están presentes entre el 20
y el 40 % de los casos, sin embargo, cuando es así aumentan el riesgo de una
perforación ((Rybkin, 2007. Brown, 2008).
Figura. Reconstrucción
coronal de una TC de abdomen con medio de contraste donde se observa el
apéndice cecal distendido (flechas blancas), con realce de sus paredes, e
imagen calcificada que corresponde a un apendicolito en su base (flecha
naranja)
Hallazgos
secundarios
1.
Engrosamiento focal de las paredes del ciego:
Este signo tiene una sensibilidad estimada del 69 %, pero una especificidad
cercana al 100 %. Dicho engrosamiento focal de la pared del ciego ocurre
alrededor de la inserción del apéndice cecal; debido a eso, este proceso forma
una imagen de ‘embudo’ que apunta hacia el origen del apéndice y en las
tomografías con contraste enteral configura el ‘signo de la cabeza de flecha’ (Brown,
2008). Por otra parte, el ‘signo de la barra cecal’ aparece cuando la
pared engrosada del ciego rodea un apendicolito enclavado en la raíz del
apéndice ((Rybkin, 2007. Brown, 2008).
Figura.
Imágenes de una TC contrastada en el plano axial (a) y sagital (b) que muestran
un engrosamiento focal en las paredes del ciego (flecha blanca), secundario a
una apendicitis aguda (flecha naranja).
2.
La alteración en la densidad de la grasa
periapendicular reporta una sensibilidad de entre el 87 y el 100 %, y una
especificidad entre el 74y el 80 % ((Rybkin, 2007. Brown, 2008. Pereira,
2004).
Figura.
Corte axial de una TC contrastada, que muestra aumento de la densidad y
estriación de la grasa (*), adyacente al proceso inflamatorio apendicular
(flecha).
3. Es usual encontrar adenomegalias regionales
(Schwartz, 2008).
4.
Se han descrito al menos cinco signos de
perforación que son: la presencia de gas extraluminal, la visualización de un
absceso, de flegmón, la presencia de un apendicolito extraluminal o un defecto
focal de realce de la pared Rybkin, 2007. Brown, 2008. La coexistencia de dos de los hallazgos
descritos anteriormente tiene una sensibilidad del 95 % y una especificidad del
100 % para una perforación.
Figura. Imagen de una TC con
medio de contraste en el plano axial (a) y coronal (b). Extensos cambios
inflamatorios de la grasa en la región ileocecal y gas extraluminal en el
retroperitoneo por una perforación (flecha negra). Además, es una imagen
indicativa de apendicitis con un apendicolito (flecha blanca).
La tomografía computarizada se ha evaluado
bien en el adulto para el diagnóstico de
apendicitis. Se utiliza poco en el niño debido al alto valor de la ecografía y
a la exposición a las radiaciones ionizantes. Sin embargo, tiene una excelente
rentabilidad, con una sensibilidad del 87-100% y una especificidad del 89-98%
Kaiser, 2004. Rao, 1998. Bouillot, 2001. Stephen, 2003, sobre todo cuando
se asocia en el niño a una opacificación cólica. Estos valores dependen menos
de la persona que realiza la exploración. Así pues, la tomografía computarizada
conserva interés en caso de duda diagnóstica o en caso de sospecha de plastrón
apendicular con posibilidad de drenaje percutáneo.
Es sobre todo la tomografía
computarizada (TC), con la identificación de un apéndice de más de 6 mm de
diámetro, la que posibilita el diagnóstico de apendicitis aguda en casi el 100%
de los casos. Si el tamaño del apéndice es normal, la TC también permite
descartar una apendicitis aguda y/o establecer un diagnóstico alternativo. La
irradiación no debe tomarse a la ligera, sobre todo en el niño y el adulto
joven, por lo que la TC no debe indicarse de forma sistemática. La inyección de
medio de contraste está contraindicada en caso de alergia al yodo y de
insuficiencia renal.
Figura: Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada con
plastrón apendicular (tomografía computarizada con inyección en la fase
venosa). Apéndice aumentado de tamaño (9 mm) (flecha) y plastrón
periapendicular (asterisco).
Figura 26: Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada,
perforada, con un voluminoso estercolito (tomografía computarizada sin
inyección). Apéndice aumentado de tamaño (A, flecha) con derrame e infiltración
(A, asterisco). Voluminoso estercolito apendicular en posición pélvica
secundaria a una perforación apendicular (B, flecha).
Figura 27: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis no
complicada (con inyección en la fase venosa). Imagen redondeada de 8 mm en
posición subcecal, con infiltración de la grasa periapendicular (flecha).
Figura 28: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis
retrocecal (con inyección en la fase venosa). Imagen redondeada de 9 mm en
posición retrocecal, con infiltración de la grasa periapendicular (flecha).
Figura 29: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis
pélvica (con inyección en la fase venosa). Estructura ciega de 9 mm en
posición pélvica, con infiltración de la grasa periapendicular (flecha).
Imágenes
por resonancia magnética RM
La RM brinda una alta resolución espacial; sin
embargo, existen algunas limitantes para la implementación masiva de este
método de imagen como lo son su costo elevado, la baja disponibilidad, los
tiempos de adquisición largos, los artefactos de movimiento y que la seguridad
del Gadolinio en mujeres gestantes es aún controversial Rybkin, 2007.
Brown, 2008. Ohle, 2011.
Las indicaciones de la RM son principalmente
dos: como alternativa a la TC en niños con sospecha clínica de apendicitis,
pero con US no conclusivo; o en mujeres gestantes con sospecha de apendicitis aguda,
pero en las cuales el US no confirma ni descarta el diagnóstico Basarn,
2009. Gilo, 2009. Barger, 2010. Guttman, 2004. Petel, 2007.
Singh, et al. (2007) proponen que el médico
responda tres preguntas antes de solicitar una RM para una mujer gestante:
· ¿La información aportada por la US no es
concluyente?
· ¿La información que brinda la RM cambiará el
manejo de la paciente?
· ¿No se puede posponer la RM hasta cuando la
paciente se desembarace?
Si luego de realizarse estas tres preguntas el
médico considera que la RM está indicada, puede solicitarla.
Existen múltiples protocolos de adquisición de
imágenes de RM diseñados para optimizar el tiempo de adquisición, disminuyendo
los artificios de movimiento, y de ahorrar tiempo para evitar la aparición de
complicaciones por un tratamiento inoportuno, sin perder la resolución espacial
y la calidad de la imagen Singh, 2007. Lam, 2008.
Dentro de los protocolos más conocidos están
los de respiración libre y los de respiración sostenida (rápidos). El protocolo
más utilizado es uno de respiración libre que consta de imágenes potenciadas en
T2 con una saturación de grasa; imágenes potenciadas en T1, previo y posterior
a la administración de un medio de contraste paramagnético intravenoso.
Este protocolo tiene una sensibilidad entre el
97 y el 100 %, una especificidad entre el 92 y el 93 %, (Singh, 2007);
no obstante, como ya se mencionó, aún se discute la seguridad del gadolinio en
el primer trimestre de la gestación.
En las RM el apéndice cecal se visualiza como
una estructura tubular, ciega, de baja intensidad en T1w y T2w cuando contiene
gas o materia fecal, o de la misma intensidad del músculo cuando está
colapsada. Es posible visualizar el apéndice hasta en el 62 % de los pacientes
normales, y la serie en la que se visualiza mejor esta estructura es la T2w Brown,
2008. Singh, 2007. Los umbrales de tamaño son los mismos que en un US y
una TC, y los hallazgos patológicos más representativos son la alta intensidad
de la grasa periapendicular en el T2w, asociada a cambios en la pared y al
aumento del diámetro transverso del apéndice. Las colecciones y los abscesos
periapendiculares también pueden observarse Rybkin, 2007. Brown, 2008.
Figura 29. Imágenes axiales de RM en secuencias SSFSE potenciadas en T2. a) En la imagen se observa un escaso liquido libre, de alta señal, en fosa la iliaca derecha (flecha negra) que está asociado a un aumento en el diámetro del apéndice cecal (flecha blanca en la imagen b) secundario a una apendicitis aguda. Nótese en las imágenes, el útero grávido y la cabeza fetal (*).
Figura 30. Imágenes axiales
de RM en secuencias SSFSE con información T1 (a) y T2 con supresión grasa (b).
Se observa un asa tubular ciega, engrosada, localizada en la fosa iliaca
derecha, con una alteración de la señal de la grasa mesentérica a su alrededor
(flecha negra). b) En las secuencias con supresión grasa se observa un líquido
libre en la cavidad (flecha blanca), adyacente al apéndice cecal, que indica un
proceso inflamatorio.
Gammagrafía con tecnecio 99m
En niños con posible
apendicitis se han utilizado leucocitos marcados mediante coloide de albúmina
con tecnecio 99m. El estudio fue anormal en todos los niños con apendicitis y
su valor de predicción negativo 100%. Su limitación fue que no determinó la afección
apendicular en 24 por ciento. (Samperio,)
Es un marcador de leucocitos que permite
visualizar su concentración en apéndice; no obstante, su utilización es muy
limitada por su costo y disponibilidad en las unidades de urgencias de México.
Es útil en el diagnóstico de divertículo de Meckel (AMCG)
Figura. Gammagrafía con 99Tc en un caso de divertículo de Meckel
complicado CMCG
Laparoscopia diagnóstica.
Aunque en la mayoría de los casos de
apendicitis se puede establecer el diagnostico exacto a partir de la anamnesis,
la exploración física, las pruebas de laboratorio y, si fueran necesarias, las técnicas
de imagen, en ocasiones el diagnóstico es más esquivo. En tales casos, una
laparoscopia diagnostica permite examinar directamente el apéndice y explorar
la cavidad abdominal para identificar otras posibles causas de dolor. Nosotros
empleamos esta técnica sobre todo para las mujeres en edad fértil cuando la ecografía
o la TC pélvicas preoperatorias no permiten establecer un diagnóstico. A veces,
la preocupación por los posibles efectos adversos de una perforación y una
peritonitis no diagnosticadas obliga a intervenir antes en este grupo de
pacientes.
La laparoscopia es un procedimiento de
elección tanto para el diagnóstico como para la terapéutica. Se recomienda
realizarlo en áreas quirúrgicas bajo anestesia general para evitar las
complicaciones inherentes al procedimiento.
En el síndrome de dolor abdominal del
cuadrante inferior derecho, sobre todo en la mujer, es de gran ayuda por su
alta especificidad diagnóstica y la posibilidad de practicar un procedimiento
terapéutico en forma integral.
Ofrece la ventaja de que posibilita observar
toda la cavidad abdominal y descartar alteración de otros órganos como vesícula
biliar, estómago, duodeno y páncreas, que pueden causar cuadros que llegan a
simular apendicitis aguda. AMCG
A medida que cada vez más
cirujanos generales se han capacitado en la laparoscopia, esta investigación ha
cobrado un papel muy útil en los casos dudosos de apendicitis. Esto es
especialmente cierto si el cirujano está capacitado en este procedimiento y,
por supuesto, se dispone del equipo adecuado.
Un interesante estudio realizado por
Paterson-Brown y col. demostró que después de la laparoscopia, sólo 3 de 40
pacientes (7,5%) fueron sometidos a una apendicectomía innecesaria, en
comparación con 11 de 60 pacientes (22%) operados sin esta investigación. Este
estudio es particularmente útil en mujeres. Por supuesto, sólo es posible
obtener resultados excelentes en condiciones ideales. Si se aconseja el uso
amplio de la laparoscopia como investigación esencial en el manejo del abdomen
agudo, los cirujanos generales necesitan entrenamiento para convertirse en
laparoscopistas expertos. Maingot
Conclusiones de radiodiagnóstico.
Debido a
su sensibilidad y especificidad óptimas, consideramos a la ecografía como la
técnica de elección primaria en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
La
ecografía es una técnica especialmente interesante en el diagnóstico en niños y
gestantes por la ausencia de radiación. Además, el tiempo de realización es
corto, sin necesidad de utilización de contraste ni de preparación previa del
paciente.
La TC
puede considerarse como prueba de segunda línea en casos en que los resultados
obtenidos con la ecografía no sean
concluyentes y persista alta sospecha clínica.
La
ausencia de hiperleucocitosis y de aumento de la CRP prácticamente permite
descartar una apendicitis, aunque también hay que controlar la CRP a las
24 horas.
Las
formas complicadas de apendicitis aguda rara vez se diagnostican en la fase
preoperatoria (disociación anatomoclínica). Se sospechan a partir de dos
cuadros clínicos:
El
plastrón apendicular, masa dolorosa y mal limitada de la fosa ilíaca derecha,
que evoluciona de forma progresiva desde algunos días atrás y que corresponde a
un apéndice perforado sobre el cual se han adosado las tasas de intestino
delgado;
La
oclusión febril, que responde al mismo mecanismo, pero el adosamiento de las
asas conduce a la oclusión.
El
diagnóstico de ambas formas se hace con la TC y el tratamiento es médico
(antibiótico) en un primer momento y quirúrgico a continuación. Las otras
apendicitis perforadas se descubren a menudo durante la intervención y el
tratamiento es idéntico, con la única diferencia de que el riesgo de absceso
postoperatorio es mayor.
Evidencia disponible
Se han publicado múltiples artículos con
respecto al rendimiento de las diversas modalidades de imagen para el
diagnóstico de apendicitis aguda que dependen de variables como la edad, el
sexo y de condiciones clínicas específicas. Algunos autores están a favor de
realizar imágenes diagnósticas a todos los pacientes con sospecha clínica de
apendicitis Krajewski, 2011, otros prefieren que solo se realice
dicha pesquisa en los casos dudosos y algunos pocos aseguran que las imágenes
diagnósticas no son de utilidad Coursey, 2010
A pesar de la gran controversia que existe al
respecto, la doctora Parks, et al. (2011) resumen en su artículo la evidencia
disponible para las tres modalidades de imagen utilizadas con mayor frecuencia
para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Es así, como se han propuesto
directrices en torno a qué modalidad de imagen escoger dependiendo del paciente
y de las características clínicas particulares (Brennan, 2006. Van Randen,
2008. Stengel, 2010).
En términos generales, para los niños se
prefiere el US como abordaje inicial y se da una gran relevancia a los
hallazgos clínicos y a la probabilidad pretest para el tratamiento; las
imágenes de TC se consideran de segunda elección, solo cuando se consideren
necesarias, y se hace énfasis en que lo mejor es evitarlas. La RM aún no se
incluye dentro del algoritmo de diagnóstico de rutina.
La conducta que se debe seguir con respecto a
las prescripciones de técnicas de diagnóstico por imagen ante la sospecha de
apendicitis en el niño puede resumirse proponiendo el árbol de decisión
representado en la Figura.
Figura. Árbol
de decisión. Pruebas de diagnóstico por imagen ante la duda diagnóstica de
apendicitis. Tomado de Elsevier, 2005. Tratado de pediatría.
Por otra parte, para los adultos se propone
que se utilice la herramienta más disponible en la institución donde se esté
atendiendo el paciente, bien sea una TC o un US, sin embargo, se sugiere que
como primera línea se emplee el US con el fin de evitar al máximo la
irradiación al paciente Hernanz, 2010.
Esquema
2. Algoritmo diagnóstico para apendicitis en paciente adulto. Modificado de
Hernanz-Schulman M. (Hernanz, 2010)
Dificultades diagnósticas
El diagnóstico por imagen de apendicitis aguda
muchas veces no es fácil. Las dificultades diagnósticas de esta entidad se
pueden agrupar en dos categorías principales: dificultades por el hábito
corporal del paciente y dificultades por la localización anómala del apéndice
cecal See, 2008. Meinke, 2007. Akbulut, 2010.
En cuanto al hábito corporal del paciente hay
que mencionar que, en los pacientes delgados con escasa grasa peritoneal, como
es el caso de los niños, es muy difícil diferenciar las diferentes estructuras
abdominales en la TC; por otra parte, es muy difícil hacer la ecografía a los
pacientes con un abundante tejido adiposo subcutáneo, ya que la grasa limita la
propagación del haz del ultrasonido y la ventana acústica.
Otra de las dificultades en el diagnóstico de
la apendicitis aguda es la posición anormal o las variantes anatómicas del
apéndice cecal. Este puede estar localizado retrocecal, en la fosa hepatorrenal,
en una hernia inguinal (figura 18) o incluso en el lado izquierdo del abdomen See,
2008. Meinke, 2007. Akbulut, 2010. No es infrecuente que algunos
pacientes con apendicitis simulen cuadros clínicos similares a otras entidades
debido a estas localizaciones atípicas (por ejemplo, colecistitis, etc.).
Figura. Localización inusual
del apéndice cecal. Corte axial (a) y coronal (b) de una TC que muestran el
apéndice cecal (flecha blanca) dentro de una hernia inguinal derecha.
Diagnóstico.
Pese a los avances tecnológicos y a la gran cantidad de
complejos estudios disponibles, la apendicitis continúa siendo un diagnóstico clínico. Es una experiencia clínica
gratificante cuando el interrogatorio y el examen físico solos llevan al
diagnóstico correcto y la extirpación quirúrgica del órgano afectado da como
resultado la recuperación del paciente. Sin embargo, el diagnóstico de apendicitis
puede ser oscuro y problemático, en especial en los pacientes de muy corta edad
o muy viejos. Afortunadamente, el trastorno es raro en los extremos de la vida.
El diagnóstico se basa en los datos clínicos
fundamentales, como dolor abdominal de más de seis horas de duración y sus
características (en especial intensidad y migración), anorexia, náuseas,
vómitos reflejos, estreñimiento y en algunos casos diarrea. La fiebre orienta
hacia la perforación, aun en etapas tempranas. AMCG
El diagnóstico de
apendicitis aguda comprende tres componentes: antecedentes compatibles con
apendicitis, un examen físico confiable y hallazgos de laboratorio y gabinete
que avalen los hallazgos físicos. Cualquiera de estos tres componentes asegura
en forma razonable el diagnóstico o, por lo menos, justifican la intervención
quirúrgica.
La existencia de dolor y defensa
(contractura dolorosa involuntaria de los músculos de la pared abdominal) al
palpar la fosa ilíaca derecha, que puede reproducirse con la descompresión
brusca de la fosa ilíaca izquierda, es típica de una apendicitis aguda y casi
suficiente para el diagnóstico, a menos que el contexto (mujer joven) orientara
hacia un diagnóstico alternativo. Los signos infecciosos analíticos
(leucocitosis neutrofílica, presente en 8 de cada 10 casos, y aumento de la
proteína C reactiva [CRP] en más de 8 mg/l) son inespecíficos. En este caso se
impone la apendicectomía.
Las exploraciones morfológicas sólo se
indican en caso de duda diagnóstica, pero con signos claros (signos
peritoneales en la fosa ilíaca derecha de una mujer joven, ausencia de defensa,
pero dolor provocado indudable, febrícula y signos analíticos).
Con la apendicitis es típico observar un
cuadro atípico. Como escribiera Charles McBurney: "No es posible
determinar con seguridad a partir de los síntomas la extensión y la severidad
de la enfermedad". Aun los médicos más capaces a veces tienen dificultades
para detectar una apendicitis aguda. Los pacientes pueden presentar pocos
síntomas, incluso cuando tienen una apendicitis gangrenosa o perforada. A la
inversa, un paciente puede presentar signos de peritonitis difusa y tener sólo
una apendicitis temprana localizada. Estos signos y síntomas atípicos pueden
causar confusión y acentúan la necesidad de dominar los matices de la detección
de la enfermedad.
No suele ser difícil
establecer este diagnóstico una vez que ocurre la rotura. El paciente se ve muy
enfermo, postrado, tóxico, deshidratado y con distensión. El dolor en cuadrante
inferior derecho aumenta de intensidad y se disemina en un área un poco mayor.
Se dice que el dolor del abdomen disminuye de manera espectacular en el momento
de la perforación y unas horas después. Ello se atribuye al alivio súbito de la
distensión del apéndice obstruido que causa dolor. Sin embargo, rara vez se
observa alivio temporal del dolor y en una serie sólo ocurrió en 4%. En la gran
mayoría el dolor no desaparece —al parecer, la peritonitis local es tan eficaz
para producir dolor como la distensión del apéndice.
Las alteraciones físicas
también son más precisas después de la rotura. En un flemón o absceso
periapendicular suele sentirse una masa pastosa, sensible, con bordes mal
definidos. La hipersensibilidad, que en la apendicitis aguda simple es un
punto, incluye ahora la totalidad del cuadrante inferior derecho. La
hipersensibilidad de rebote y la rigidez muscular suelen ser intensas y
corresponden a la extensión de la peritonitis local. Sin embargo, igual que la
peritonitis aguda simple, las alteraciones físicas dependen de la posición del
apéndice. Por ejemplo, es posible que en un absceso pélvico secundario a la
rotura de un apéndice en esta área el único dato físico sea una masa sensible
pastosa en un tacto rectal. A medida que la peritonitis se disemina aumentan
los signos físicos. La distensión del abdomen y el íleo paralítico son más o
menos paralelos a la gravedad y duración del proceso inflamatorio.
Diagnostico integrado
De las manifestaciones clínicas y de
laboratorio, las que tiene mayor sensibilidad para el diagnóstico de
apendicitis aguda son: Manifestaciones cardinales
1.
Dolor característico (migración de la región periumbilical
al CID o localización inicial en CID)
2.
Manifestaciones de irritación peritoneal (Defensa muscular y rebote).
3.
Datos de respuesta inflamatoria (leucocitosis con
mayor predominio de neutrófilos)
Philip Thorek reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de
medicina de mediados del siglo pasado (Philadelphia – EE. UU) estableció
respecto de la evolución clínica de la apendicitis, los clásicos postulados
del dolor y la denominada prueba de las dos preguntas
¿Dónde le
comenzó el dolor? 2) ¿Dónde le duele ahora?
Postulados del dolor – Thorek
1. Toda
molestia epigástrica difusa y que en el transcurso de 24 horas se localiza en
la FID es una apendicitis aguda, aunque se demuestre lo contrario.
2. Si el
paciente exige calmantes para el dolor, difícilmente se trate de una
apendicitis.
3. Un dolor
que se inicie en el hemiabdomen inferior y allí se quede localizado,
corresponde más a una enfermedad pelviana que a una apendicitis.
El diagnóstico de la AA se basa
principalmente en los hallazgos clínicos, difícil, en especial, en las primeras
horas del cuadro clínico. En general, se acepta que un cirujano experto y con
práctica habitual en un servicio de urgencias puede tener hasta un 15% a 20% de apendicectomías negativas, pero esta
cifra puede incrementarse, en especial en mujeres menores de 35 años, hasta el
26% al 50%. (Humes, 2011) El diagnóstico tardío o incorrecto puede
conllevar a múltiples complicaciones, como infección de la herida quirúrgica (8
a 15%), perforación (5 a 40%), abscesos (2 a 6%), sepsis y muerte (0.5 a 5%). (Truijls,
2011. Athie, 2008)
La variabilidad reportada en los
exámenes de laboratorio y gabinete en adultos en los estadios iniciales de la
apendicitis va de 50 a 95% de certeza diagnóstica. (Yang, 2006. Lameris,
2009) La mayor utilidad de estos auxiliares diagnósticos es en los
servicios pediátricos. (Gendel, 2011)
En los Estados Unidos se
incrementó drásticamente el número de tomografías (TC) ante la sospecha de AA
en adultos, de 18.5% de los casos en 1998 a 93.2% en el 2007. Las
apendicectomías negativas en mujeres menores de 45 años se redujeron de 42.9%
en 1998 a 7.1% en 2007. Sin embargo, esto no sucedió en la población masculina, ni en mujeres mayores de
45 años, a pesar de la TC preoperatoria. (Coursey, 2010) En cuanto a
los hallazgos en los exámenes de laboratorio, ninguna de estas pruebas confirma
o excluye el diagnóstico de apendicitis aguda cuando se utilizan de manera
aislada, ya sean las alteraciones leucocitarias (leucocitosis 87% o leucopenia
10% de los casos), proteína C reactiva, o marcadores nuevos como lactoferrina,
calprotectina, d-lactato, etc. (Thuijls, 2011. Athie, 2008. Lameris, 2009.
Filiz, 2010)
Esto ha dado lugar a numerosas
investigaciones para identificar hallazgos clínicos, de laboratorio y
radiológicos con mayor certeza diagnóstica para AA, y el desarrollo de sistemas
de puntuación clínica para guiar al médico a hacer el diagnóstico correcto, con
el fin de reducir el retraso en el diagnóstico y la disminución de las tasas de
apendicectomías negativas.
Escalas de diagnostico
De las
escalas clínicas para diagnóstico de apendicitis las más conocidas son: La de
Alvarado, Solís- Mena, Teicher, Ramírez Y Lilndberg, la de RIPASA y más
recientemente la de Hernández-Orduña.
La escala clínica propuesta
por Dr.
Alfredo Alvarado en 1986, ha
demostrado su utilidad como herramienta de etapificación para el manejo y
tratamiento de pacientes con apendicitis aguda. En la que incluyó los síntomas y
signos más frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis
aguda. Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico
de apendicitis aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en
inglés, de aquellos síntomas y signos considerados importantes en la
enfermedad, éstos son: migración del dolor (a cuadrante inferior derecho),
anorexia y/o cetonuria, náuseas y/o vómitos, sensibilidad en cuadrante inferior
derecho (del inglés tenderness), rebote, elevación de la temperatura,
leucocitosis, desviación a la izquierda de neutrófilos (del inglés shift to the
left).
Tabla escala de
Alvarado de diagnóstico para la
apendicitis aguda. |
||
Parámetro |
Observaciones |
Puntaje |
Signos |
Migración del dolor Anorexia y/o cuerpos cetónicos urinarios Nausea y vomito |
1 1 1 |
Síntomas |
Dolor en FID Dolor de rebote Elevación de la
temperatura |
2 1 1 |
Laboratorio |
Leucocitosis (+10 000) Desplazamiento hacia la
izquierda (neutrófilos > 75%) |
2 1 |
La escala de Alvarado puede ser utilizada como
método de TRIAGE en pacientes en los que se sospecha apendicitis aguda. Le asignó
un punto a cada característica encontrada, exceptuando sensibilidad en
cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les asignó 2 puntos para
cada uno totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determinó tres
conductas médicas a seguir, éstas son:
Un punto de corte para
“descartar la enfermedad” de 5 representa una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 99%. Un puntaje mayor a 7 como “estrategia única” para
decidir que paciente requiere cirugía muestra una sensibilidad del 88% en
mujeres, 86% en mujeres y 87% en niños y una especificidad del 57% para
hombres, 73% para mujeres y 76% en niños. (GPC 2012) Con 5 y 6
puntos el paciente cursa con una probable apendicitis y se requerirá de
valoraciones seriadas tanto clínica como de laboratorio, así como de algunos
estudios por imágenes (US, TAC). Si el puntaje es de 1 a 4 existe una muy baja
probabilidad de apendicitis ya que muy raros casos se han presentado con menos
de 4 puntos.
Escala de Alvarado Modificada
La escala original de Alvarado
describe un total posible de 10 puntos, pero en las instalaciones médicas donde
no se puede realizar un recuento diferencial de leucocitos, se utiliza la escala de Alvarado Modificada
con un total de 9 puntos, que podría ser no tan exacta como la escala original.
El inconveniente del score diagnóstico de Alvarado es que requiere resultados
de un laboratorio de calidad (hemograma), para alcanzar un diagnóstico certero
de apendicitis aguda. Este procedimiento puede significar un tiempo adicional
de demora que oscila entre 1 a 4 horas en hospitales de alta complejidad debido
a la gran demanda de pacientes. Posteriormente, al paciente le solicitan
exámenes prequirúrgicos, que retardan más la intervención quirúrgica, pudiendo
esto conducir a un mayor riesgo de complicaciones. Es necesario
enfatizar que aun cuando el hemograma es informado como normal, el cirujano
muchas veces decide la intervención quirúrgica, guiado únicamente por la
clínica florida que presenta el paciente, obteniéndose buena correlación entre
la sospecha diagnostica y los hallazgos operatorios.
Frente a esta situación, se
planteó la posibilidad de probar un score diagnóstico de apendicitis aguda
basado exclusivamente en criterios clínicos, que facilite el diagnóstico
oportuno en el momento de la admisión a emergencia y evitar complicaciones
posteriores.
La idea de la utilización de un
score diagnóstico frente a una determinada patología no es nueva, existen
autores que han elaborado scores de diversas patologías quirúrgicas, incluyendo
la apendicitis aguda. El alto valor diagnóstico de la puntuación se ha
confirmado en una serie de estudios en todo el mundo. El consenso es que la
puntuación Alvarado es un método no invasivo, seguro, de diagnóstico, que es
simple, fiable y repetible, y capaz de guiar al clínico en el manejo del caso.
Sin embargo, un estudio reciente demostró una sensibilidad de
sólo el 72% de la puntuación de Alvarado para la detección de apendicitis que
ha llevado a la crítica de la utilidad de la puntuación. La escala en niños
menores de cinco años es útil para la eliminación de la apendicitis desde el
diagnóstico diferencial. (Florence, 2008)
En 1986 Alvarado publicó el
clásico score que lleva su epónimo para el diagnóstico de apendicitis aguda
donde se hizo un estudio retrospectivo de 305 pacientes hospitalizados con
dolor abdominal sugestivo de apendicitis aguda. Signos, síntomas y hallazgos de
laboratorio fueron analizados para determinar la sensibilidad, especificidad y
valor predictivo. Ocho factores predictivos resultaron útiles para el
diagnóstico de apendicitis aguda (hipersensibilidad localizada en el cuadrante
inferior derecho, leucocitosis, desviación a la izquierda, migración del dolor,
elevación de la temperatura, náuseas y vómitos, anorexia, y dolor de rebote). (Alvarado,
1986)
En un estudio realizado en el
Hospital de Ovalle en Chile el año 2004 (Marcelo, 2006) se modificó
el score diagnóstico de Alvarado agregándole 2 variables más (dolor al
movimiento y ausencia de dolor similar previo) además de darle sólo 1 punto en
el score a la leucocitosis (en el score de Alvarado le dan 2 puntos a la
leucocitosis y al dolor en cuadrante inferior derecho y al resto de variables
se les asigna 1 punto). En este estudio se estableció que la sensibilidad fue:
87%, la especificidad: 94% y la exactitud diagnóstica: 95%.
En otro estudio realizado en
México en el Hospital regional de Salamanca (Marcelo) se determinó la utilidad
y eficacia del score de Alvarado, obteniéndose una sensibilidad del 99%,
especificidad de 62%, valor predictivo positivo de: 92%, valor predictivo
negativo de 93%, cociente de probabilidad positivo de 2,6%, cociente de
probabilidad negativo de 0,02% y una exactitud de la prueba de 92%.
Tabla Escala de Alvarado Modificada |
|
Síntomas |
Puntaje |
Migración del dolor a
fosa iliaca derecha |
2 |
Anorexia |
1 |
Náuseas/vómito |
1 |
Hipersensibilidad en
fosa iliaca derecha |
1 |
Signos |
|
Rebote en fosa iliaca
derecha (Blumberg) |
1 |
Fiebre ≥ 37,3 °C |
1 |
Laboratorio |
|
Leucocitosis >
10.0000 |
2 |
Neutrofilia > 70% |
1 |
TOTAL |
10 |
El uso de la escala de Alvarado
modificada permite que los pacientes que consultan al Servicio de Urgencias con
dolor abdominal en la fosa iliaca derecha puedan clasificarse en 3 grupos, de
acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis:
o Riesgo bajo (0-4 puntos):
probabilidad de apendicitis de 7.7%. Observación ambulatoria y con énfasis en
los datos de alarma; bajo riesgo de perforación.
o Riesgo intermedio (5-7 puntos):
probabilidad de apendicitis de 57.6%. Hospitalización y solicitar exámenes de
laboratorios, estudios de imagen.
· Repitiendo la aplicación de la
escala cada hora.
o Riesgo alto (8-10 puntos):
probabilidad de apendicitis de 90.6%. Estos pacientes deben ser sometidos a
cirugía de inmediato.
Una tasa
de apendicetomías con resultados negativos menor de 15% Una tasa de apéndice
perforado menor al 35% de perforación inadvertida menor de 15% Apendicitis
aguda inadvertida menor a 5%.
RIPASA
La escala RIPASA propuesta
en 2010 evalúa otros parámetros como la edad y el tiempo de evolución de la
enfermedad. Recientemente en el Hospital General de México, se evaluó la
utilidad de esta escala obteniendo sensibilidad del 89.5% y una especificidad del
84.6%. (Reyes-garcía et al., 2012)
De acuerdo con el puntaje se
sugiere el manejo:
• < 5 puntos (Improbable): observación del paciente y aplicar
escala nuevamente en 1-2 h, si disminuye el puntaje, se descarta la patología,
si éste aumenta se revalora con el puntaje obtenido.
• 5-7 puntos (Baja probabilidad): observación en urgencias y repetir
escala en 1-2 h o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en
observación.
• 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda): valoración
por el cirujano y preparar al paciente para apendicectomía, si éste decide
continuar la observación, se repite en una hora. En caso de ser mujer valorar
ultrasonido para descartar patología ginecológica.
• > 12 puntos (Diagnóstico de apendicitis): valoración por el
cirujano para tratamiento o bien referirlo de ser necesario.
El objetivo del estudio fue
valorar si estos resultados se pueden reproducir en nuestro país, ya que esto
incrementaría la certeza diagnóstica de AA, con la consecuente reducción en la
morbimortalidad y el consecuente beneficio en la población afectada con esta
enfermedad. La escala de Alvarado
presentó una sensibilidad de 89.5% y especificidad de 69.2%, la RIPASA presentó
una sensibilidad de 91.2% y especificidad de 84.6%. Al aplicar las
escalas a los pacientes del estudio, encontraron que la escala RIPASA muestra
mejor certeza diagnóstica que la escala de Alvarado modificada: si la decisión
quirúrgica se hubiera realizado con base en la escala de Alvarado modificada,
las apendicectomías negativas se conservarían en 18.3%, y con la RIPASA
disminuirían a 15.7%. Finalmente,
concluyeron que la escala RIPASA en comparación con la escala de Alvarado
modificada presentó mayor exactitud como prueba diagnóstica en el Hospital
General de México, siendo muy confiable para ayudar a tomar una decisión
terapéutica oportuna.
Tabla. Escala RIPASA. |
|
Datos |
Puntos |
Hombre Mujer < 39.9 años > 40 años Extranjero NRIC1 |
1 0.5 1 0.5 1 |
Síntomas Dolor en fosa iliaca derecha Náusea/vómito Dolor migratorio Anorexia Síntomas < 48 h Síntomas > 48 h |
0.5 1 0.5 1 1 0.5 |
Signos Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha Resistencia muscular voluntaria Rebote Rovsing Fiebre > 37° < 39 °C Laboratorio Leucocitosis Examen general de orina negativo |
1 2 1 2 1 1 1 |
INRIC: Carta de identidad de
registro nacional
Se han propuesto otras
escalas diagnosticas sin embargo
nos estamos alejando de la base, simplificar el diagnostico. Estas
escalas son más complejas no simplifican el mismo.
Se debe encontrar una más simple con mayor especifidad y sensibilidad o continuar con escala de Alvarado.
Escala
Hernandez-Orduña, 2019
Se han
propuesto varias escalas diagnósticas en la AA; sin embargo, nos estamos alejando de la base, simplificar el
diagnóstico y que sea esencialmente clínico. Algunas escalas son complejas y no
simplifican el proceso, se debe encontrar una más simple con mayor especificidad
y sensibilidad o continuar con la escala de Alvarado. En realidad, esto no es tan
complejo, debemos retomar la base de los puntos cardinales de la apendicitis
aguda y enfocarlos en el diagnóstico temprano. Se sugiere la siguiente escala
integrada con base en los signos y síntomas más representativos de la enfermedad,
es decir, lo que motiva al cirujano en la práctica a operar a un paciente de
todos los componentes de manifestaciones clínicas y apoyo de laboratorio y
gabinete, además basados en los signos y síntomas mencionados por varios
autores como los más frecuentes con un valor predictivo positivo arriba del 90%.
Esta
escala integra los pilares o puntos cardinales de diagnóstico de la apendicitis
aguda, fácil de aplicar, aunque no contemos con laboratorios y gabinete nos da
una puntuación adecuada para indicar cirugía temprana en el manejo de la
apendicitis aguda evitando no sólo las laparotomías blancas (a nuestro parecer
es más grave el retraso en el tratamiento), sino también el diagnóstico tardío
que conlleva a fases complicadas y a mayor tasa de morbimortalidad.
Tabla: Escala
diagnóstica de apendicitis aguda (Hernández-orduña). |
|
Criterio |
Puntaje |
Síntomas |
1 2 1 |
Signos |
2 1 1 |
Laboratorios |
1 |
Gabinete |
1 |
Interpretación de escala. De acuerdo
con el puntaje se sugiere el manejo: riesgo bajo o negativo de 0‑4 puntos, riesgo medio o de observación de 5‑6 puntos y complementar estudios (TAC, USG). Riesgo
alto positivo, más de 6 puntos realizar cirugía temprana. Como se puede
observar 8 puntos son clínicos. Fuente: Elaboración por el autor Hernández‑Orduña, 2018
Esta escala
diagnóstica nos da una sensibilidad mayor
(90%) y valor predictivo positivo del 98%, lo que
nos lleva no sólo a una menor frecuencia
de laparotomías blancas, sino, y más importante, a diagnósticos tempranos con alto
valor predictivo positivo, lo cual nos da la capacidad de realizar cirugías más
tempranas y con menor tasa de morbimortalidad.
Diagnóstico diferencial.
En esencia el diagnóstico diferencial de la
apendicitis aguda es el de “abdomen agudo”. Ello se debe a que las
manifestaciones clínicas no son específicas de una afección determinada sino de
la alteración de una o varias funciones fisiológicas. En consecuencia, es
posible que haya un cuadro clínico prácticamente idéntico por una gran variedad
de procesos agudos en la cavidad peritoneal o cerca de ella que producen las
mismas alteraciones funcionales que la apendicitis aguda.
La precisión del
diagnóstico preoperatorio debe ser de 85%. Si es menor, es probable que se
practiquen algunas operaciones innecesarias y procede un diagnóstico
diferencial preoperatorio más riguroso. Por otra parte, una precisión siempre
mayor de 90% también debe preocupar ya que ello puede indicar que algunos
pacientes con apendicitis aguda atípica se dejan en “observación” cuando
deberían operarse con rapidez. Sin embargo, el grupo de Haller demostró que no
siempre es así. Antes de su estudio la frecuencia de perforaciones en el
hospital en que se realizó la investigación fue de 26.7% y se encontró
apendicitis aguda en 80% de las operaciones. Con una política de observación
intensiva en el hospital cuando el diagnóstico de apendicitis no era claro, la
frecuencia de esta afección que se encontró en la intervención aumentó a 94%,
en tanto que el índice de perforaciones no se modificó de 27.5 por ciento. (Samperio)
Existen pocos trastornos en
que está contraindicada la cirugía, pero en general los procesos patológicos
que se confunden con apendicitis también son problemas quirúrgicos o si no es
así no empeoran por una operación. El error más común es establecer un diagnóstico
preoperatorio de apendicitis aguda y encontrar alguna otra afección (o nada) en
la intervención quirúrgica; con mucho menor frecuencia se encuentra apendicitis
aguda después del diagnóstico preoperatorio de otro trastorno. Los diagnósticos
preoperatorios erróneos más comunes —que corresponden a más de 75%— en orden
descendente de frecuencia son linfadenitis mesentérica aguda, ausencia de
trastorno patológico orgánico, afección inflamatoria pélvica aguda, torcimiento
de un quiste ovárico o rotura de un folículo de Graff y gastroenteritis aguda. Samperio
Se dice que una tasa de apendicectomía
falso-negativa del 15 al 20% todavía es una "buena práctica
quirúrgica". En las mujeres se consideran aceptables tasas falso-negativas
todavía más elevadas. La extirpación de un apéndice normal debido a un dolor
inexplicable en el CID del abdomen algunas veces es más apropiada que la
política de esperar y ver, que podría dar como resultado una apendicitis
perforada. La situación clínica habitual consiste en efectuar un diagnóstico
preoperatorio de apendicitis aguda y hallar un problema diferente, a menudo
también de naturaleza quirúrgica, o no hallar explicación alguna de la
presentación.
Es útil la consideración de otras causas de
dolor en el CID y su sutil diferenciación de una apendicitis. La apendicitis
puede parecerse a casi cualquier enfermedad de la cavidad abdominal, así como a
aquellos problemas extraperitoneales que producen síntomas abdominales. La
familiaridad con las siguientes entidades patológicas dirige al médico durante
el interrogatorio y el examen físico.
El diagnóstico diferencial
de apendicitis depende de tres factores principales: localización anatómica del
apéndice inflamado, etapa del proceso —simple o roto— y edad y sexo del
enfermo. A continuación, se indican los
más comunes.
|
||||||||
Leyenda: hCG: gonadotropina coriónica humana; ECBO: estudio cito bacteriológico
de la orina; TC: tomografía computarizada. |
Enfermedades de sistema digestivo.
La
patología que más se confunde en los
niños es la adenitis mesentérica.
Dolor abdominal inespecífico.
Es el
proceso con el que más frecuentemente se debe hacer el diagnóstico diferencial.
Se
presenta sobre todo en los niños y en los jóvenes, en los cuales la incidencia
de apendicitis aguda es máxima. En muchos casos son indistinguibles y la única
forma de establecer el diagnóstico es la laparotomía. Una mejoría del dolor en
el curso de una observación por sospecha de apendicitis aguda debe hacer pensar
en este proceso.
Linfadenitis mesentérica.
La expresión adenitis mesentérica implica que
los ganglios linfáticos mesentéricos inflamados y aumentados de tamaño, en
especial en la región del íleon terminal, constituyen el origen del dolor y los
signos y los síntomas clínicos. Es discutible si ésta es una entidad clínica
diferente o representa el espectro de otro proceso patológico. Por lo común,
cuando el apéndice es normal y no puede descubrirse otro origen del dolor en el
CID se habla de una adenitis mesentérica.
Suele
haber antecedentes de infección de las vías respiratorias altas, fiebre
superior a la que se presenta en la apendicitis, antecedentes de cuadros
similares; son útiles el signo de Klein positivo y la linfocitosis, que
aparecen con frecuencia. Puede haber adenopatía generalizada. Los vómitos no
son notables, la fiebre puede ser desproporcionadamente alta en relación con
los hallazgos. El dolor de la adenitis mesentérica inicia en cuadrante inferior
derecho. La hipersensibilidad a la palpación puede no estar bien localizada.
Algunas veces se desarrolla
una linfocitosis relativa en el recuento diferencial de linfocitos y es
probable que represente un "síndrome viral"; por otra parte, el
recuento de leucocitos simula el de una apendicitis. Los procedimientos de
laboratorio son poco útiles para la diferenciación, aunque una linfocitosis
relativa, cuando existe, sugiere adenitis mesentérica. Si este último
diagnóstico parece probable resulta adecuado observar varias horas para
permitir que se aclare el cuadro clínico, ya que esta afección cura
espontáneamente; no obstante, si hay alguna duda acerca de la diferenciación,
la única conducta segura es la intervención quirúrgica inmediata. El
diagnóstico en general es de exclusión y se establece en el quirófano cuando se
halla un apéndice normal.
Gastritis
No existe migración del dolor. Antecedentes de cuadros previos
característicos.
Ulcera Perforada
Esta afección simula
bastante una apendicitis si el contenido gastroduodenal que ha escapado
desciende por la escotadura derecha hasta el área cecal, la perforación sella
espontáneamente muy pronto y reduce al mínimo las alteraciones en abdomen alto.
Se presenta con un dolor agudo severo, la peritonitis y el abdomen en tabla ocurren en forma
temprana. Radiológicamente presencia de
aire libre subdiafragmático.
Hepatitis Viral
Puede
asociarse con dolor abdominal, náuseas y anorexia. Sin embargo, como regla, el
dolor no se localiza en cuadrante inferior derecho. Una vez que se manifiesta
la ictericia la confusión se aclara.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda puede simular una
apendicitis, dado que ambos trastornos se acompañan de dolor en el lado
derecho, fiebre y vómitos. En general no hay antecedentes de anorexia porque el
episodio de colecistitis por lo común es precipitado por una comida. La
vesícula inflamada con frecuencia descenderá hasta la parte media o inferior
derecha del abdomen y se volverá palpable, a menos que el paciente sea obeso. No
antecedente de anorexia, la vesícula inflamada y Murphy positivo.
Enfermedad de Crohn.
Sobre todo,
en el primer brote de la enfermedad de Crohn, ésta puede ser indistinguible de
la apendicitis. En otros casos, los antecedentes de brotes anteriores o de
despeño diarreico reciente nos harán pensar en este proceso. A
menudo las manifestaciones de enteritis regional aguda—fiebre, dolor e
hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis— simulan
apendicitis aguda. La diarrea y la infrecuencia de anorexia, náuseas y vómitos
apoyan el diagnóstico de enteritis, pero no son suficientes para excluir la
apendicitis aguda sin una celiotomía. En un porcentaje apreciable de pacientes
con enteritis regional crónica se ha establecido por primera vez el diagnóstico
durante una operación por posible apendicitis aguda. La ileítis aguda debe diferenciarse
de la enfermedad de Crohn. Cuando se encuentra un íleon distal con inflamación
aguda sin afección cecal y con apéndice normal, está indicada una apendectomía.
Rara vez progresa a ileítis de Crohn.
Infección por Yersinia enterocolitica.
La infección por Yersinia
enterocolítica o Y. pseudotuberculosis puede ser implicada en forma
ocasional como la causa de un dolor abdominal que simula una apendicitis. La
fisiopatología se relaciona con la ingestión del microorganismo en alimentos
contaminados. Se ha comunicado que el patógeno se une en forma preferencial a
la mucosa en la región del íleon terminal. De hecho, ésta puede ser la causa no
reconocida de la "adenitis mesentérica". La fiebre y el dolor
abdominal pueden ser más prominentes que la diarrea, si bien muchos pacientes
infectados por Yersinia permanecen asintomáticos. Una diversidad de
otros síndromes clínicos ha sido atribuida a Yersinia, como la ileítis,
la colitis y la artritis aguda. El eritema nudoso, la uveítis o la artritis
pueden ser complicaciones posinfecciosas en un alto porcentaje de los
pacientes. En el 10% de los casos Yersinia puede ser realmente el agente
causal de una apendicitis aguda o puede representar un epifenómeno. Por lo
tanto, la capacidad para diferenciar la infección por Yersinia de una
apendicitis aguda puede no ser clínicamente factible o importante. Nyhus
Campylobacter jejuni causa
diarrea y dolor que simula al de la apendicitis. Es posible cultivar el
microorganismo de las heces.
Gastroenteritis Viral o Bacteriana
En
general se asocia con una diarrea profusa. Tienden a estar más afectados
sistémicamente con fiebre y escalofríos.
Los ruidos intestinales son hiperactivos, y el dolor difuso.
Gastroenteritis aguda. Es
muy común en la niñez, pero suele ser fácil diferenciarla de la apendicitis. La
gastroenteritis viral, una infección aguda de causas variables que cura sola,
se caracteriza por diarrea acuosa profusa, náuseas y vómitos. Las heces acuosas
van precedidas de cólicos abdominales hiperperistálticos; el abdomen se relaja
entre los mismos y no existen signos de localización. Los valores de
laboratorio son normales.
La gastroenteritis por
salmonelas se debe a la ingestión de alimento contaminado. Los datos
abdominales suelen ser similares a los de la gastroenteritis viral, pero en
algunos el dolor del abdomen es intenso, localizado y con hipersensibilidad de
rebote. Es común que haya escalofrío y fiebre. La cuenta de leucocitos suele
ser normal. Prácticamente en 100% de los pacientes es posible cultivar los
microorganismos causales, pero quizá tome mucho tiempo como para ayudar al
clínico en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal. Ataques similares en
otras personas que ingirieron el mismo alimento que el enfermo apoyan
firmemente el diagnóstico presuncional de gastroenteritis por salmonelas.
Hoy en día la fiebre
tifoidea es una enfermedad muy poco común y ello tal vez explica la frecuencia
de diagnósticos que se pasan por alto —rara vez se observa y muy pocas veces se
piensa en ella—. El inicio es menos agudo que en la apendicitis, con un pródromo
de varios días. Suele ser posible diferenciarla por la postración, el exantema
maculopapular, bradicardia y leucopenia. El diagnóstico se confirma por el
cultivo de Salmonella typhosa de heces o sangre. En casi 1% de los pacientes
hay perforación intestinal, por lo general en íleon bajo y requiere tratamiento
quirúrgico inmediato.
Colitis neutropénica
La colitis neutropénica es un
proceso necrotizante fulminante del íleon terminal, el ciego o el colon
ascendente, que ocurre en pacientes inmuno- comprometidos, en especial en
aquellos neutropénicos por la quimioterapia. El dolor abdominal localizado cerca
del punto de McBurney, la distensión abdominal, la diarrea y la fiebre son
aspectos prominentes. La enfermedad progresa hacia la sepsis en forma notable y
rápida si no se trata. La mortalidad quirúrgica se aproxima al 50%. Las
radiografías simples de abdomen en ocasiones revelan neumatosis del colon
derecho, pero el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos en el paciente
neutropénico.
Diverticulitis De Meckel
Esta afección origina un cuadro clínico muy
similar al de apendicitis aguda. La diferenciación preoperatoria es académica e
innecesaria ya que la diverticulitis de Meckel se debe a las mismas
complicaciones que la apendicitis y requiere el mismo tratamiento: intervención
quirúrgica inmediata. Casi siempre es posible hacer una diverticulotomía a
través de la incisión de McBurney, que se extiende si es necesario. Si la base
del divertículo es ancha, de manera que la extirpación puede comprometer la luz
del íleon, se reseca el segmento ileal que lo contiene y se hace una
anastomosis termino terminal. Esta entidad causa signos y síntomas
similares a la apendicitis aguda. Cuando
se encuentra en la cirugía un apéndice normal, se debe buscar en los 100 cm
dístales de íleon en búsqueda de divertículo de Meckel.
Enfermedad diverticular del
colon
Un colon izquierdo
redundante con diverticulitis ubicado en el CID puede ser difícil de distinguir
de una apendicitis. La diverticulitis del sigmoide f ha sido denominada
"apendicitis izquierda" dado que los síntomas que provoca pueden
parecerse mucho a los de una apendicitis. Un divertículo cecal perforado puede
ser difícil de diferenciar, si no imposible. La incidencia pico de la
enfermedad ocurre en un grupo etario mayor, pero se descubre que muchas
personas más jóvenes tienen una diverticulitis perforada, lo cual genera
confusión. Es posible que se detecten cambios del hábito evacuatorio, sangre
oculta en materia fecal o una masa palpable. La diarrea es más común en
asociación con la diverticulitis que con la apendicitis. La leucocitosis tiende
a ser más elevada que en la apendicitis.
Carcinoma localizado en el colon
ascendente o el sigmoide
Un carcinoma perforado u obstructivo
localizado en el colon ascendente o el sigmoide redundante puede simular el
dolor de la apendicitis. La población de pacientes tiende a ser de más edad y,
como en el caso de la diverticulitis, puede haber cambios del hábito
evacuatorio. Es posible que haya habido pérdida de peso. Puede detectarse
sangre oculta en materia fecal o una anemia hipocrómica y estos hallazgos deben
aumentar las sospechas. El examen físico puede revelar la presencia de una
masa. En la población de edad avanzada puede ser necesario un enema balitado
con baja presión antes de la laparotomía para excluir estas posibilidades.
Intususcepción
En contraste con la diverticulitis
de Meckel, es muy importante diferenciar la invaginación de la apendicitis
aguda porque el tratamiento puede ser muy diferente. La edad del paciente es
esencial: la apendicitis es muy rara antes de los dos años, en tanto que casi
todas las invaginaciones idiopáticas ocurren en menores de esta edad. De manera
característica esta afección se presenta en un lactante bien nutrido que se
dobla súbitamente por dolor tipo cólico aparente. Entre los ataques de dolor el
lactante puede parecer bastante bien. Después de varias horas suele eliminar
heces mucoides sanguinolentas. En el cuadrante inferior derecho puede palparse
una masa en forma de salchicha. Más adelante, conforme la invaginación prosigue
en sentido distal, esta área se siente anormalmente vacía. El tratamiento de
elección en la invaginación, si se observa antes que se presente peritonitis,
es la reducción mediante enema de bario. El tratamiento de la apendicitis aguda
con este procedimiento podría ser catastrófico.
El niño
típicamente tiene menos de 2 años, Episodios de dolor que se manifiestan como
cólicos intensos, irritabilidad, vómitos y flexión de las piernas contra el
abdomen. Radiológicamente con un patrón obstructivo. Las heces con la
coloración característica de frambuesa A la palpación en cuadrante inferior
derecho como una salchicha indurada.
Torsión De Un apéndice Epiploico
La inflamación de estas estructuras se debe
tal vez a infarto secundario a torsión. Es posible que los síntomas sean
mínimos o se presente dolor constante en el abdomen durante varios días en un
área que corresponde al contorno del colon. El dolor rara vez cambia y no
existe una secuencia diagnóstica de síntomas. El paciente no se ve enfermo, en
muy pocas ocasiones hay náuseas y vómitos y, a diferencia de la apendicitis, el
apetito no suele afectarse. Es usual que haya hipersensibilidad localizada en
el sitio y con frecuencia de rebote, intensa, pero sin rigidez. En 25% de los
casos publicados el dolor persistió o recurrió hasta que se extirparon los
apéndices epiploicos infartados. Los antecedentes tienden a ser atípicos. El
paciente tiene un aspecto menos crítico. La desviación del patrón del dolor es
inusual, el hemograma es normal. Sin embargo, la intervención puede ser
inevitable si los síntomas no remiten.
Perforación por cuerpo extraño
Si bien la mayoría de los
cuerpos extraños ingeridos son eliminados en forma espontánea, puede producirse
la perforación del tracto gastrointestinal. Ciertos objetos filosos, como por
ejemplo espinas de pescado, huesos de pollo o escarbadientes, pueden ser
ingeridos por niños pequeños, sujetos alcohólicos o pacientes psiquiátricos o,
más habitualmente, por personas desdentadas con sensibilidad oral disminuida.
Sin embargo, el antecedente de la ingestión de un objeto punzante en general
está ausente, lo cual dificulta el diagnóstico. La región ileocecal es el sitio
más común de perforación. Es posible que se desarrolle una peritonitis aguda,
que evidentemente requerirá cirugía, o que haya síntomas obstructivos vagos
durante el curso de varios días o semanas. En los casos típicos el pequeño
agujero se sella y se forma un flemón o un absceso cerca de la perforación. El
paciente puede sentirse razonablemente bien excepto por algo de fiebre, dolor
abdominal localizado y una masa. La laparotomía puede revelar el problema
inflamatorio resultante, pero a menudo la causa exacta de la perforación
continúa siendo un enigma.
Enfermedades urológicas
Infección Urinaria.
La pielonefritis
derecha puede simular una apendicitis aguda Retrocecal. El paciente tiene
fiebre alta, escalofríos, temblores y un análisis de orina anormal con
bacteriuria. La cistitis en general se manifiesta con disuria, polaquiuria, sin
escalofríos ni temblores. La presencia
de escalofrío, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral derecho, células
de pus y en particular bacterias en orina suelen bastar para diferenciar ambos
procesos.
Calculo Ureteral
Puede
haber antecedentes de cálculos. La mayoría de los pacientes tiene hematuria, el
dolor puede irradiar hacia el testículo homolateral o la vulva. También
presentan Polaquiuria. El dolor sumamente severo y se asocia con vómitos
profusos.
Cálculo ureteral. Si el
cálculo se aloja cerca del apéndice puede simular apendicitis retrocecal. El
dolor referido a los labios, el escroto o el pene, la presencia de hematuria o
la ausencia de fiebre o leucocitosis sugieren un cálculo. Una pielografía suele
confirmar el diagnóstico.
Absceso perinéfrico
Los pacientes en general evolucionan de manera
más insidiosa, con fiebre alta y temblores, lo cual no es común en la
apendicitis aguda. Debido al predominio de un dolor marcado y una pronunciada
hipersensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral, la confusión con
una apendicitis retro- cecal es comprensible. Un absceso perinéfrico a menudo
puede producir un íleo reflejo con vómitos y los hallazgos asociados en una
radiografía simple. Globalmente estos pacientes tienen un aspecto mucho más
crítico desde el punto de vista sistémico. Los
pródromos asociados con la apendicitis están ausentes.
Epididimitis
El hemiescroto en general es muy sensible y puede palparse fácilmente el
epidídimo inflamado.
Vesiculitis Seminal.
La vesiculitis seminal puede producir dolor
abdominal bajo difuso, pero, típicamente, sin localización. Pueden observarse
náuseas, vómitos, fiebre alta y escalofríos. El tacto rectal revela
hipersensibilidad marcada en el área de la próstata.
Torsión testicular
La torsión testicular
provoca un dolor severo similar al del cólico renal. A menudo hay vómitos.
Cuando se pasa por alto este diagnóstico en general se debe a la omisión del
examen testicular. La contusión o un tumor testicular pueden presentarse con
aparente dolor en el CID, pero el examen físico debe identificar rápidamente la
causa real.
Enfermedades ginecológicas.
El índice de errores en el diagnóstico de
apendicitis aguda es más elevado en mujeres adultas jóvenes. Se ha señalado una
frecuencia de apendicitis negativas de 32 a 45% en mujeres entre los 15 a 45 años.
Las enfermedades de los órganos internos de la reproducción femeninos que
pueden diagnosticarse erróneamente como apendicitis son
las siguientes, en orden descendente de frecuencia aproximado: enfermedad
pélvica inflamatoria, rotura del folículo de Graaf, quiste o tumor ovárico
torcido, endometriosis y embarazo ectópico roto.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
La infección suele ser bilateral, pero si está
limitada a la trompa derecha puede simular apendicitis aguda. En esta última
casi siempre hay náuseas y vómitos, pero sólo se encuentran en una mitad de
pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria. El mayor valor de estos síntomas
es su ausencia. El dolor y la hipersensibilidad suelen ser más bajos y el
movimiento del cuello uterino causa dolor exquisito. Es posible comprobar
diplococos intracelulares en el frotis de exudado vaginal purulento. La
relación entre apendicitis y afección pélvica inflamatoria es baja en la
primera parte del ciclo menstrual y alta durante la fase lútea. La frecuencia
de laparotomías negativas en mujeres jóvenes se ha reducido a 15% utilizando
las diferencias mencionadas. (Brunicardi, 2009)
Quiste del cuerpo lúteo o
folicular roto.
Puede ser difícil
diferenciar un quiste folicular roto de un quiste del cuerpo lúteo roto. El
dolor de la ovulación causado por un quiste folicular puede ser bastante
similar al de la apendicitis aguda. Puede haber hemorragia asociada con la
ovulación y, si es lo suficientemente severa, irritará el diafragma y producirá
dolor referido al hombro (signo de Kehr). La aparición del dolor
aproximadamente en la mitad del ciclo menstrual debe contribuir al diagnóstico
y durante 12 a 16 horas de observación la mayoría de las pacientes mejorarán.
El dolor en general comienza en forma aguda en el CID en lugar de mostrar la
lenta progresión asociada con la apendicitis. Éste es un punto diferencial
importante. Las pacientes típicamente son menores de 25 años y pueden tener
antecedentes de ovulación dolorosa. El dolor de la ruptura de un quiste del
cuerpo lúteo ocurre cerca del comienzo de la menstruación. El recuento de
leucocitos típicamente es normal o está apenas elevado y en general no hay
desviación del recuento diferencial. No hay leucocitosis ni fiebre o son
mínimas. Como este dolor ocurre a la mitad del ciclo menstrual suele llamarse
Mittelschmerz.
Embarazo Ectópico.
La determinación del diagnóstico de un
embarazo ectópico continúa siendo un desafío. Más del 80% de estos embarazos
ocurren en una trompa de Falopio. Los antecedentes de embarazo ectópico
constituyen un factor de riesgo importante, como lo son una infección pelviana,
un aborto inducido, el uso de un dispositivo intrauterino, la endometriosis y
la esterilización tubárica. El dolor pelviano o abdominal es la molestia
principal en más del 90% de las pacientes. Se produce una hemorragia uterina
anormal en el 50 al 80% de los casos, pero el shock clínico es raro. Puede
haber amenorrea o no, pero es importante observar su presencia. El examen
físico puede revelar sobre todo hipersensibilidad a la palpación de los anexos
y una masa. La ecografía transvaginal de alta resolución puede mostrar un saco
gestacional extrauterino; sin embargo, los hallazgos tienden a ser
inespecíficos. El radioinmunoensayo de la subunidad beta de la HCG es positivo
en más del 95% de las pacientes. Este análisis sensible se toma positivo 9 a 10
días después de la ovulación si ocurre un embarazo. Es posible que se requiera
una laparoscopia diagnóstica para establecer el diagnóstico de embarazo
ectópico.
Torsión De Anexos
La torsión de los anexos más a menudo
involucra al ovario y a la mitad distal de la trompa de Falopio. Se trata de un
ovario enfermo o quístico que en general da como resultado una torsión. El
dolor y los vómitos son simultáneos y tienden a ser peores que en la
apendicitis. El dolor en general es severo, agudo y localizado desde un
principio. El examen pelviano bimanual revela una hipersensibilidad mayor que
la prevista con la apendicitis. El examen abdominal es notable por el dolor a
la descompresión. La torsión puede determinar el compromiso de la irrigación
del lado afectado, con infarto y gangrena resultantes.
Miomas Pedunculados
Los miomas pedunculados tienen tendencia a
rotar sobre el pedículo y causar dolor. Esto es difícil de diferenciar de una
apendicitis si ocurre del lado derecho. La severidad del dolor es similar a la
de la torsión tubo ovárica. Las pacientes se sienten más incómodas en una fase
más temprana de la evolución de su enfermedad y no se hallan los pródromos de
la apendicitis.
Endometriosis
La dismenorrea causada por la endometriosis
puede inducir dolor e hipersensibilidad localizados. Esto puede presentarse con
hallazgos físicos idénticos a los de la apendicitis y, de hecho, se ha
informado que la endometriosis compromete el apéndice; sin embargo, este
fenómeno es raro y en general asintomático. A menos que la paciente tenga
antecedentes de endometriosis o dolor cíclico, el diagnostico puede ser difícil
sin cirugía.
Enfermedades respiratorias
Una
neumonía lobular en un niño por lo común se presentará con fiebre y dolor
abdominal, por lo cual es esencial obtener radiografía de tórax en todo
paciente con sospecha de apendicitis aguda. Puede haber hallazgos
auscultatorios en campos pulmonares y además la presencia de tos flemosa, nos
da la pauta para la diferencia de apendicitis aguda.
Enfermedades vasculares
Aneurisma De La Aorta Roto
La ruptura de un aneurisma de aorta abdominal
puede producir dolor en la parte media baja del abdomen, en la espalda y en las
caderas. El dolor suele ser severo y al comienzo súbito y puede haber shock
asociado. Se palpará una masa pulsátil cerca del ombligo si el paciente no es
obeso. Por otra parte, el abdomen puede revelar una hipersensibilidad leve
difusa o una peritonitis por la sangre irritante. Los pulsos femorales pueden
estar disminuidos. Si la ruptura es contenida y el paciente es obeso, el
diagnóstico puede resultar difícil. A menudo hay antecedentes de una enfermedad
vascular y predominio masculino. Las radiografías simples de abdomen {meden
revelar una pared aórtica calcificada y expandida desplazada hacia a izquierda,
con pérdida de la sombra del psoas.
Hematoma o Ruptura De La Vaina De Los Rectos
Esta
enfermedad ocurre luego de un esfuerzo,
o puede presentarse en pacientes con ingesta de anticoagulantes.
Púrpura de
Henoch-Schónlein.
Este síndrome suele ocurrir
dos a tres semanas después de una infección estreptocócica. Es posible que el
dolor abdominal sea intenso, pero casi siempre también se presentan dolores
articulares, púrpura y nefritis.
Otras
enfermedades
Absceso del psoas
Un absceso del psoas puede causar irritación
del músculo psoas ilíaco y producir hallazgos idénticos a los de un apéndice
perforado retrocecal. El absceso del psoas en general es secundario a algún
otro proceso, uno de los cuales puede ser una apendicitis.
Simulación
El paciente que finge suele describir un dolor
abdominal recurrente vago o incluso localizado. Los síntomas tienden a ser
crónicos y recurrentes. Estos pacientes en general saben bastante de
enfermedades clínicas y quirúrgicas y utilizan la jerga apropiada por haber
leído acerca de su ' enfermedad". Si los antecedentes y los hallazgos son
atípicos, está indicada una mayor evaluación. Las maniobras sutiles para
provocar la verdadera hiper- sensibilidad en el CID (como el uso del
estetoscopio palpatorio, ya mencionado) puede dejar al descubierto al
simulador. De manera alternativa, debe darse al paciente el beneficio de la
duda y es probable que la sensibilidad no explicada en el CID lleve a una
intervención. El dolor abdominal recurrente en un niño puede ser un problema
fastidioso y en ausencia de hallazgos objetivos o análisis de laboratorio es
apropiada la búsqueda de un problema social.
Apendicitis crónica
Nadie puede negar que los
pacientes pueden sufrir ataques recidivantes de apendicitis. En realidad, no es
inusual que uno o más de esos episodios precedan a una apendicitis aguda
florida. La apendicitis crónica o “protestona” como entidad clínica es todavía
tema de controversias. En la actualidad hay más escépticos que creyentes. Se ha
dicho apropiadamente que “el apéndice no protesta: o grita o permanece silencioso”.
No obstante, datos clínicos
recientes comprueban la existencia de esta enfermedad poco común. Se han
establecido criterios histológicos. De manera característica, el dolor dura más
tiempo y es menos intenso que en la apendicitis aguda, pero se localiza en el
mismo sitio. Existe una incidencia mucho más baja de vómito, pero son típicos
la anorexia y algunas veces la náusea, dolor con el movimiento y malestar. Las
cifras de leucocitos son normales y los estudios de CT casi nunca son
diagnósticos.
En la operación, los cirujanos
pueden establecer el diagnóstico con 94% de especificidad y 78% de
sensibilidad. Existe una excelente correlación entre los síntomas clínicos, los
hallazgos intraoperatorios y las anormalidades histológicas. En el tratamiento
de esta entidad clínica es posible utilizar con seguridad laparoscopia. La
apendicectomía cura el proceso. Los síntomas se resuelven en el posoperatorio
en 82 a 93% de los individuos. En muchos de ellos, cuyos síntomas no
desaparecen o recurren, se diagnostica al final enfermedad de Crohn.
Alguna vez estuvo de moda
atribuir muchos de los cuadros psicosomáticos que afectan al abdomen entre los
cuales el síndrome de intestino irritable es el más frecuente a la apendicitis
crónica y extirpar el órgano agresor. Sin embargo, los resultados no son del
todo buenos. Un interesante estudio realizado por Ingram y Evans revisó a 118
mujeres jóvenes que habían sido sometidas a apendicectomía un año antes. De las
tratadas por apendicitis aguda, el 90% se encontraba perfectamente bien y
satisfechas en la revisación, pero el 55% de las pacientes cuyo apéndice era
normal en la operación todavía experimentaba síntomas en el momento del
control.
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de
acuerdo con el tipo de apendicitis aguda, el grado de evolución de esta y la
edad del paciente.
Rotura apendicular. Aunque
en algunos pacientes con apendicitis aguda el proceso agudo remite de manera
espontánea, no hay un medio para predecir en quiénes ocurrirá. La única acción
segura en una apendicitis aguda no complicada es una apendectomía inmediata.
Idealmente sería necesario extirpar en todos los pacientes el órgano afectado
antes que se presentaran complicaciones, en particular su rotura. Se han
logrado ciertos adelantos, pero aún se observan muchos enfermos después de que
ha ocurrido y algunos médicos todavía tienen indecisiones innecesarias. La
antibioticoterapia como intento para evitar o posponer la cirugía, en la que no
se considera la obstrucción como causa de la apendicitis, es peligrosa y no se
aconseja. La perforada o gangrenadas, consideradas como heridas contaminadas o
sépticas aumentan el índice de infecciones de la herida operatoria hasta el 60%
y la posibilidad de abscesos intraabdominales. La rotura de una apendicitis gangrenosa va seguida con mayor
frecuencia de peritonitis difusa y abscesos intraabdominales distantes que en
adultos. El proceso de tabicamiento es menos eficaz porque el epiplón mayor es
pequeño y no se ha desarrollado por completo y, como se comentó, es posible que
el intervalo entre el inicio y la rotura sea corto. Gilbert y cois, revisaron a
651 niños que se sometieron a apendectomía por apendicitis aguda. La frecuencia
de perforación fue de 36.5% sin mortalidad y un índice de complicaciones
mayores de 3%. La frecuencia baja de complicaciones se atribuyó a los regímenes
de antibióticos eficaces contra microorganismos aerobios y anaerobios y la
irrigación amplia de la cavidad peritoneal en pacientes con perforación. En
casi todos se cerraron las heridas en forma primaria; hubo 22 infecciones de
heridas.
Otra
complicación es la fístula cecal, poco frecuente, sin embargo, debe ser tratada
como todas las fístulas de intestino de acuerdo con los criterios de Sheldon.
La mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en pacientes no
ancianos la tasa va de 0.1 a 3%.
Complicaciones de apendicitis aguda |
Peritonitis |
Abscesos periapendiculares localizados |
Abscesos hepáticos |
Sepsis grave de origen abdominal. |
Choque séptico |
Muerte |
Tasa de
mortalidad
El efecto espectacular de
los antibióticos sobre la tasa de mortalidad producida por la sepsis está bien
ilustrado en las estadísticas relacionadas con la apendicitis. Hasta 1938 se
registraron más de 3.000 muertes anuales por apendicitis en Inglaterra y Gales;
la cantidad descendió a 1.774 en 1945, a 498 en 1964 y a 375 en 1969. En 1985,
las muertes anuales fueron sólo 147, de las cuales 10 se registraron en niños
de entre 1 y 14 años (cuatro muertes masculinas y tres femeninas por millón de
habitantes). Las estadísticas citadas por uno de los más expertos cirujanos de
su época, cuando todavía no se disponía de antibióticos, son de gran interés:
Tumer, revisando más de 2.500 apendicectomías personales encontró una
mortalidad del 0,68% en casos de apendicitis aguda en estadios tempranos. Sin
embargo, ésta se elevó a cerca del 10% en casos de peritonitis localizada y al
29%. en casos de peritonitis difusa. La mortalidad global en toda la serie fue
del 3,5%. En contraste, Peltokallio y Tykka revisaron cerca de 10.000 casos de
apendicectomía en Helsinki y encontraron sólo 29 muertes (0,27%).77 En el grupo
sin perforación, la mortalidad llegó al 0,12% y en el grupo con perforación al
1,18%. Pieper y col. encontraron solamente 2 muertes en su revisión de 1.018 apendicectomías
(0,2%). Una de éstas fue una mujer de 73 años que falleció por una embolia
pulmonar y la otra una mujer de 84 años que murió por un infarto de miocardio.
Las muertes que se observan
como resultado de una apendicitis en general afectan a lactantes o ancianos y
se asocian con demoras en el diagnóstico y con la presencia de peritonitis
avanzada. Estas muertes también se relacionan con otros cuadros médicos graves,
en particular enfermedades miocárdicas o pulmonares.
Conclusiones
Es fundamental la participación del cirujano
en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda.
Se han realizado múltiples estudios tratando
de mejorar y facilitar el diagnóstico de la apendicitis aguda; sin embargo, en
el último año se llevaron a cabo estudios donde se concluye que el uso de
proteína C reactiva (PCR) es lo único que asociado a la clínica y al nivel de
los leucocitos nos puede ayudar a diferenciar entre un caso negativo para
apendicitis y una apendicitis aguda complicada y no complicada.
Un tema en boga en la actualidad es el manejo
conservador de la apendicitis aguda con antibióticos de amplio espectro, por lo
que se han realizado nuevos estudios donde se demuestra que este tipo de
tratamiento puede ser efectivo en las etapas tempranas y no complicadas de la
enfermedad, pero siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de cirugía y
complicación de la entidad si no se guarda una vigilancia estrecha del paciente
sometido a este tipo de tratamiento.
Por último, las técnicas mínimamente invasivas
para apendicectomía han tratado de disminuir aún más el número y tamaño de las
incisiones, desarrollando ahora la cirugía con un solo puerto. Este tipo de
cirugía no ha demostrado ventajas sobre la cirugía laparoscópica convencional
en manos de cirujanos expertos en el área
y actualmente la única ventaja que podría llegar a tener es la
cosmética.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario