Diagnóstico y tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares. 4ta. parte
• Dr Juan hernandez Orduña
Tratamiento de los traumatismos de la VBP
Son las lesiones
más graves, que a menudo pasan desapercibidas en el transcurso de la laparoscopia inicial, en más de la mitad de los casos [Bismuth, 1989 y que son diagnosticadas varios días después de la operación.
—
¿Tiene lugar el tratamiento
endoscópico?
Este tratamiento se probó en 6 veces de
18
por Liguory y Lefebvre y consistió en una esfinterotomía endoscópica y una intubación durante dos a doce meses. Las indicaciones del tratamiento endoscópico en este estadio
parecen muy restringidas en realidad.
En las pequeñas
lesiones laterales de la VBP, la colocación de una prótesis sería posible pero ¿no sería preferible operar y colocar un dren de Kehr? En las estenosis de la VBP, la colocación de una prótesis parece peligrosa y raramente
justificada pues, habitualmente, es una indicación quirúrgica. Las prótesis de plástico
ocasionan lesiones en la pared biliar e impiden
toda dilatación de la VBP supraestenótica, de manera que la hepaticoyeyunostomía se podrá hacer
incluso en las peores condiciones.
—
¿Es necesario
hacer una reparación biliar
precoz o hay que
esperar y hacer una reparación diferida? Hepp y su escuela
respondieron ya a esta pregunta
en los años 60 en el caso de los traumatismos de la VBP después
de colecistectomía abierta.
Las reparaciones, hechas precozmente, se realizan
en las peores condiciones: la vía biliar es habitualmente fina o incluso muy fina, en la región infrahepática se localizan fenómenos de reestructuración y fenómenos
inflamatorios, la retirada de ligaduras y de clips colocados
en
la pared de la vía
biliar puede ser el origen de una necrosis de la VBP. Todas las reparaciones biliares, cualquiera que sea el método, tendrán un porcentaje importante de fracasos.
Estos fracasos pueden
conducir a complicaciones
graves, incluso
mortales, o a una estenosis
anastomótica que origine reintervenciones complejas y a veces iterativas, y pueden acabar en una cirrosis biliar. Por todas estas razones, se consideraba que la reparación diferida era la mejor
solución al permitir realizar de entrada
una anastomosis eficaz
y definitiva.
—
¿Hay que
extrapolar estas conclusiones a la cirugía
laparoscópica?
Hay una diferencia notable entre las reparaciones biliares después de cirugía
abierta y cirugía
laparoscópica. Después de colecistectomía laparoscópica, las modificaciones de la región infrahepática son más discretas
y la disección del extremo
biliar superior más simple. Esta constatación incitaría a aumentar
las indicaciones de reparaciones precoces en las lesiones de los conductos
tras colecistectomía laparoscópica en vista de que
las técnicas de reparación han mejorado.
—
Reparación biliar precoz
Una reintervención precoz por laparoscopia iterativa permite evacuar de forma satisfactoria la colección intraperitoneal, pero la evaluación de las lesiones
biliares es a menudo difícil de establecer , de ahí el
interés de realizar, siempre que
sea posible, una colangiografía
retrógrada previa a la reintervención. En este estadio sólo se puede recomendar este tipo de reparación en los casos favorables: cuando la reintervención se hace precozmente, algunos días después de la intervención inicial, cuando se decide
fuera de un
contexto de
urgencia y cuando
las lesiones
biliares no son
demasiado graves. Nos encontramos
casi en las
condiciones de una reparación
inmediata y la elección entre
reparación terminoterminal y anastomosis hepaticoyeyunal reposa sobre los mismos criterios.
Para realizar esta reparación biliar es necesario
reconvertir a laparotomía.
Cuando no se reúnen estas condiciones favorables, es mejor renunciar a la reparación biliar precoz y colocar un simple drenaje infrahepático
en contacto con la
región biliar, sin hacer
laparotomía.
—
Reparación biliar diferida
Según Hepp y su escuela,
es el método de elección. La operación
se realiza en una región cicatrizada. Los fenómenos
inflamatorios han desaparecido. Ya no hay colecciones ni derrames
intraperitoneales. Los fenómenos
de esclerosis han obstruido
la lesión biliar y han realizado
una estenosis de la vía biliar lesionada. Esta estenosis produce una dilatación de la vía biliar suprayacente, sobre todo importante a nivel de las vías biliares
extrahepáticas, pero igualmente notable a nivel de las vías biliares
intrahepáticas. La dilatación de la vía biliar permite una anastomosis amplia y de buena calidad, pudiendo
ocasionar una curación definitiva.
Fecha ideal de la reintervención
Varía en cada caso en
función de la sintomatología. En caso de ictericia
ligada a una obturación completa de la VBP, la dilatación de la vía biliar alcanza en el plazo de 3 a 4 semanas un calibre
suficiente para realizar una buena anastomosis. En caso de fístula biliar externa, el flujo biliar disminuye
muy progresivamente y al mismo tiempo, se asiste a una dilatación de la VBP, de tal manera
que la espera entre el incidente
y la reintervención puede ser de tres meses e incluso más. A lo largo de esta espera,
puede observarse una disminución paradójica de la ictericia y/o de la colestasis que podría hacernos pensar en una curación.
Esta remisión está, de hecho, asociada
a la aparición de una fístula biliar
interna por abertura
del fondo de saco biliar
en el duodeno.
La aparición
de esta comunicación bilioduodenal, a menudo estrecha
y tortuosa, no cuestiona
la indicación de la
reparación biliar.
Las ecografías sucesivas permiten seguir el calibre
de la vía biliar
hiliar y de las vías biliares
intrahepáticas, y elegir el momento
oportuno para la reparación. Únicamente la sobrevenida de accesos
de angiocolitis repetidos
podría hacer que se adelantase la fecha de esta
reparación.
La elección entre anastomosis
terminoterminal y anastomosis hepaticoyeyunal ya no se plantea. La sutura
terminoterminal, en este estadio,
es siempre
irrealizable.
El cabo superior de la vía biliar está retraído,
ascendido en el hilio; el cabo inferior
está, a menudo,
también retraído hacia abajo. Además, existe una incongruencia entre los dos extremos, lo que no permite
una anastomosis terminoterminal.
La anastomosis biliodigestiva es la única solución.
Es una operación que puede resultar difícil y que debe realizar
un cirujano experimentado. La confección del asa en Y no tiene ninguna
particularidad, pero el tiempo biliar se debe ejecutar
con un gran rigor. Esta intervención se debe llamar operación
de Hepp . El principio
de esta operación
es el de hacer una anastomosis bilioyeyunal laterolateral tan amplia como sea posible sobre una vía biliar sana y realizar un afrontamiento mucomucoso. El conducto hepático izquierdo, bien estudiado por los trabajos anatómicos de Couinaud
[Raute, 1993], que tiene un trayecto
extrahepático largo y que nunca se ve afectado por los traumatismos operatorios, representa el lugar preferido
de la anastomosis biliar. La primera reparación biliar utilizando el conducto
hepático izquierdo fue realizada
en el hospital Bichat en
1956 y fue comentada
en un informe por Hepp y
Couinaud .
Complicaciones postoperatorias tardías
Son lesiones raras pero es un capítulo nuevo que ha aparecido
con la colecistectomía laparoscópica. Estas complicaciones están relacionadas sobre todo con el mal uso de la electrocoagulación. Lo que resulta especial, es que el enfermo
ha dejado el hospital hace varios días, a veces varias semanas y que la
relación entre la intervención
y la sintomatología abdominal puede ponerse en duda.
Puede aparecer una peritonitis tardíamente, asociada con una caída de una escara a nivel del intestino,
en el lugar de una electrocoagulación mal realizada, lo que supone la necesidad de una laparotomía de urgencia. Puede aparecer un coleperitoneo tardíamente (2 casos observados por Dubois en el séptimo
y noveno día , 3 casos observados por Liguory . Parece asociada a la caída de una escara a nivel de la VBP. Ha sido suficiente en los dos casos citados por Dubois colocar
un dren de Kehr en la brecha
coledocal para curar los dos enfermos, y se hizo por laparotomía, aunque habría podido realizarse por laparoscopia.
Puede aparecer una ictericia en las semanas
o meses que siguen a la operación, asociada con una estenosis a menudo larga y estrecha de la vía biliar pedicular.
Representación esquemática de una estenosis
larga y estrecha
de la VBP observada
tardíamente tras
colecistectomía según Davidoff et al [Davidoff, 1992].
El mecanismo exacto de estas lesiones es desconocido pero todo parece inclinarse en favor de un accidente térmico en relación
con el láser o la electrocoagulación. Davidoff et al observaron tres casos con una estenosis larga en dos de ellos y una estenosis corta en el tercero. Las tres estenosis se localizaban en el hepático común, y dos se prolongaban hacia el colédoco,
sin solución de continuidad en la VBP. El número
de observaciones es
demasiado limitado para que
se pueda precisar el tratamiento (dilatación endoscópica con balón, colocación de una prótesis, operación de Hepp) y evaluar el pronóstico de estas lesiones,
en cualquier caso raras.
La
consideración de la migración de clips en la VBP es aparte. De la misma manera
que se ha observado migración
de hilos cuando el cístico se ligaba todavía
con lino o nylon; los clips disponibles actualmente que son no reabsorbibles pueden migrar en la VBP y producir una ictericia . Por esta razón, algunos cirujanos prefieren
utilizar una ligadura con hilo reabsorbible para cerrar el conducto
cístico, mientras no haya un clip
reabsorbible eficaz.
Anastomosis biliodigestiva
En caso de lesión biliar con pérdida notable de sustancia
se recomienda una anastomosis biliodigestiva por asa en Y de Roux. El asa en Y se extrae a nivel del yeyuno proximal
tras un control de los pedículos vasculares mesentéricos mediante transiluminación para crear un asa en Y de Roux larga, de al menos 60
a 70
cm, con
el fin de evitar un reflujo digestivo postoperatorio en las vías
biliares.
Tras avivar el muñón biliar superior en mucosa sana, se lleva a cabo una minuciosa
anastomosis hepatoyeyunal terminolateral después de haber cerrado
el extremo del asa en Y
aplicando una pinza grapadora
automática, completada con una sobresutura seroserosa que oculta hilo reabsorbible 4/0 o 3/0. La confección de la anastomosis hepatoyeyunal es delicada,
con una vía biliar superior habitualmente fina. Ésta puede ser objeto de una plastia
de agrandamiento realizando una incisión vertical
en la pared biliar en su cara
anterior .
Fig Plastia de agrandamiento
del conducto hepático común mediante
incisión de agrandamiento en su
cara anterior para permitir
la realización de una hepatoyeyunostomía más amplia.
 |
F. Visión peroperatoria de una paciente
que presenta una resección completa de la vía biliar extrahepática (a) y de la convergencia biliar superior (b): el orificio
del conducto hepático izquierdo (pinza) y del conducto hepático derecho, ambos orientados sobre el hilo, se visualizan claramente (es la m paciente de la
figura ).
Fig. Colangiografia peroperatoria de control mediante
un drenaje transanastomótico en la paciente anterior:
las dos anastomosis hepatoyeyunales
son
permeables y continentes.
Anastomosis biliodigestiva .
Puede efectuarse en uno o en varios conductos. Es la única solución en caso de pérdida
de sustancia o si se ha afectado la zona de confluencia. Su realización es complicada, porque se lleva a cabo en una o varias vías
biliares que suelen ser finas (Figura 14).
Figura 14: Reparación precoz mediante anastomosis
biliodigestiva (A a C).
Si la lesión está desflecada o si presenta contusión, hay que regularizarla hasta llegar a tejido sano para reducir
el riesgo de fístula y de estenosis.
LIGADURA SIMPLE DE UN CONDUCTO LESIONADO.
Aunque esta opción es lógica cuando el conducto drena un territorio limitado (conducto del lecho vesicular), es más incierta cuando se trata de un conducto
posteroinferior o, peor aún, en caso de vía derecha.
Existe un riesgo de infección, causante de litiasis
biliar en el territorio afectado. Un medio séptico
inicial (colecistitis) contraindica su realización.
El fundamento de la ligadura consiste en provocar
una dilatación proximal,
con la finalidad
de atrofiar el territorio correspondiente o de provocar una dilatación, lo que facilita
la anastomosis biliodigestiva subsiguiente.
Drenaje externo mediante lámina
infrahepática.
Debe recordarse que esta es en ocasiones la mejor solución
en las heridas
complejas con fenómenos isquémicos o con tejidos sépticos o muy inflamatorios. Se recomienda la colocación de uno o de dos drenajes
en las vías biliares
seccionadas.
A
continuación se exponen las indicaciones para cada tipo de lesión.
•Tipo A: ligadura simple del conducto
cístico, cuidadosa y no estenosante o colocación de un pequeño
drenaje transcístico según el estado del conducto
cístico.
•Tipo B: según el tamaño de la lesión, su sentido (transversal o longitudinal) y el estado de los bordes
(que pueden requerir o no un recorte),
se opta por una sutura lateral
protegida con un dren de Kehr, una anastomosis terminoterminal o una anastomosis biliodigestiva.
•Tipo C: si se ha colocado
un clip en el conducto
colédoco de forma más o menos completa, debe retirarse, inspeccionar la vía biliar y no subestimar la isquemia parietal provocada por dicho clip: puede bastar con retirar el obstáculo o, en ocasiones, hay que proceder
como en el tipo B (Figura 15).
Tipo D: la sección requiere en la mayoría de las ocasiones una anastomosis biliodigestiva, porque la anastomosis terminoterminal pocas veces es posible.
En caso de sección completa con pérdida de sustancia, de dilaceración que llega al hilio o de fenómenos isquémicos graves (ligadura arterial asociada), la elección
más prudente es la colocación de un simple drenaje externo con transferencia inmediata a un medio especializado. La espera permite
que evolucione la situación, que se delimite
la necrosis y que se instaure la fibrosis;
el tejido sano se reconocer con más facilidad
después de este período
y el resultado de la
reparación es más durad
ero.
Tratamiento de las lesiones
diagnosticadas de forma precoz La rapidez del tratamiento es un elemento pronóstico fundamental en estos casos,
además de ser un elemento
de peso en las alegaciones ante un juicio.
Por otra parte, en esta etapa, la
información es esencial; se debe admitir que existe
un problema:
no hay que minimizarlo ni amplificarlo, pero hay que ofrecer explicaciones claras y objetivas
sobre lo que pasa
y sobre
las pruebas realizadas.
Influencia del cuadro clínico.
Existen dos cuadros clínicos
principales:
•las fístulas biliares, exteriorizadas o no (bilioma,
coleperitoneo);
•la obstrucción biliar caracterizada por una ictericia
± episodios de colangitis.
Las fístulas
biliares (exteriorizadas o no) y las sepsis
(bilioma) son diagnósticos precoces (primera semana de postoperatorio), mientras que los cuadros de ictericia o de colangitis se observan
más tarde (después
de la primera semana)
El equipo de Cameron,
en 2005, describió su experiencia con 200 lesiones biliares: el 30,9% de los pacientes tenía una fístula biliar cuando se revisaron
el mes siguiente de la colecistectomía, mientras que
sólo la presentaban un 8,5% después
de 1 mes.
El período medio de presentación varía de forma considerable en función
de las series,
de 1-10 días, hasta 4
semanas.
El cuadro clínico influye en el carácter
urgente de la situación
y en la idoneidad, el tipo y el momento en el
que se realizan las pruebas
complementarias:
•el cuadro agudo de coleperitonitis/peritonitis biliar constituye una urgencia quirúrgica: el lavado y el drenaje son los procedimientos
básicos. La elección entre una reintervención laparoscópica
y una laparotomía dependen del cirujano,
del morfotipo del paciente
y del período transcurrido hasta la reintervención. El coleperitoneo infiltra los tejidos
y la reparación con sutura suele desaconsejarse en este
contexto más o menos
séptico y siempre inflamatorio;
•el bilioma es una colección de bilis cuya expresión es variable:
dolor aislado, febrícula, colestasis. La ecografía muestra la colección
y la punción confirma que se trata de bilis. El drenaje percutáneo es el procedimiento que debe
realizarse de urgencia o después
de un intervalo corto;
•la salida de bilis por el drenaje indica la existencia de una lesión; hay que evaluar
su flujo, aunque al principio no permite prejuzgar
su gravedad;
•un cuadro de colestasis que se agrava corresponde a una ligadura
o una colocación de un clip de forma inoportuna. La ictericia aparece con rapidez cuando la interrupción afecta al conducto
colédoco. Si no hay sepsis, hay tiempo para programar las pruebas complementarias (endoscopias, RM), pero
ante una colangitis, las decisiones deben tomarse de
urgencia, hay que administrar un tratamiento antibiótico de inmediato y se debe
realizar un drenaje urgente
con independencia de la vía
escogida.
Influencia del tipo de lesión.
El tipo de tratamiento
y el momento en el que se realiza
también dependen del tipo de lesión.
Tipo A. Se trata:
•de la dehiscencia del muñón cístico (78% de las fístulas
biliares)
•o de la sección en el lecho vesicular de un conducto
biliar supravesicular, denominado «accesorio de Luschka» (13% de las fístulas).
Una vez
establecido el diagnóstico,
deben plantearse tres soluciones:
•no hacer nada (si existe un dren en contacto
con la lesión [bilioma
drenado]), en caso de evolución
satisfactoria del paciente
y si se está seguro de que la zona inferior
del colédoco está vacía. La fístula
biliar se curará con un poco de paciencia; realizar un cateterismo retrógrado con una esfinterotomía (para confirmar que la vía biliar está vacía y que existe un buen vaciamiento, así como para acelerar
las cosas).
Algunos autores recomiendan esta opción en caso de fístula biliar persistente (>200 ml/día). Se puede colocar
un drenaje nasobiliar hasta que se cure la fístula e incluso una prótesis.
La fístula
biliar se resuelve en un plazo
medio de 3 días, con
una tasa de éxito
superior al 90%;
•realizar la sutura
del conducto cístico
o el drenaje de forma transcística durante la reintervención porque el paciente tenía
un coleperitoneo,
si la intervención se realiza
de forma precoz.
Esta situación es semejante a la de las fístulas
biliares por un pequeño
conducto accesorio (vasos aberrantes). En este caso, sólo se requiere un drenaje en contacto
con la fístula
y paciencia. Es inútil
realizar una esfinterotomía. Si se interviene al paciente y el diagnóstico se realiza
de forma intraoperatoria o bien el campo está limpio y se liga el conducto (después de haber realizado
un estudio con contraste
y de comprobar que es un conducto
accesorio) o bien existe un cuadro séptico,
y es más razonable
intubarlo con un pequeño
drenaje de elastómero de silicona.
Tipo B o D. se trata de
una lesión del conducto colédoco
o de
un conducto principal.
•En este caso hay
que
decidir si se debe reintervenir
al paciente. Dicha decisión
depende:
○del retraso del diagnóstico (cuanto más precoz es, más lógica
es la reintervención. Después de la primera semana,
los
fenómenos inflamatorios son perjudiciales);
○de la localización
respecto a la confluencia (lo que
se aprecia
mediante los estudios
con contraste);
○del estado
de la vía biliar: pérdida de
sustancia, quemadura, laceración, etc.;
○del entorno peribiliar
(sepsis, coleperitoneo, pediculitis). Contraindicaciones para la reparación biliar precoz:
○si la colecistectomía se ha realizado
por laparotomía (lo que suele ser lo habitual en la actualidad en las colecistectomías difíciles), habrá
numerosas adherencias y un ambiente muy
inflamatorio;
○si el cirujano carece
de
experiencia en cirugía
biliar o si la
relación paciente/cirujano no es óptima;
○si las vías
biliares son delgadas y la lesión es compleja;
○si hay una sepsis
evidente.
En estos casos,
se debe esperar o, si existe una
indicación de reintervención (biliperitoneo), sólo hay que efectuar
un lavado con un drenaje lo más eficaz posible
de las vías biliares (Figura
16 y Figura 17).
En caso de
reparación biliar en condiciones favorables
se realizará
lo siguiente:
○si la lesión es hiliar (está afectada
la confluencia) y/o si existe una pérdida de sustancia: anastomosis biliodigestiva;
○si las vías biliares son de buena calidad y la lesión es distal a la confluencia: sutura lateral protegida con un
dren de Kehr.
•Si se opta por
una reparación diferida, hay que escoger el momento para realizarla.
Figura 16: Fístula biliar el día 1 del postoperatorio de una colecistectomía difícil en un paciente
con colecistitis aguda (A). Descubrimiento de una resección
del conducto colédoco.
Intubación de los conductos
derecho e izquierdo
que permite una opacificación alta y del colédoco (opacificación inferior). Retirada de los drenes a las 6 semanas.
Reintervención a las 10 semanas
(B): anastomosis biliodigestiva mediante
asa en «Y» en la
confluencia.
Figura 17: Colecistectomía laparoscópica. Hemorragia. Después de un intento
de colocación de clips,
se efectuó la conversión a una laparotomía para realizar hemostasia. El paciente se trasladó,
debido a un postoperatorio marcado por una ictericia
obstructiva rápida, con signos de derrame
peritoneal. Reintervención el día 3 del postoperatorio:
se observó una hemorragia de la arteria cística y una resección
de 2 cm del conducto colédoco. Se insertó un dren en el segmento proximal y un dren ancho. La colangiografía
realizada 3 semanas después, muestra
bien el árbol biliar y la
multitud de clips. El dren se retiró
a los 3 meses para permitir
una dilatación progresiva
y una anastomosis biliodigestiva.
El paciente se drena por vía externa;
hay que esperar al menos 6 semanas. En esta fase, los fenómenos
inflamatorios han desaparecido y se ha instaurado la esclerosis. Es de esperar que las paredes biliares sean
menos finas y, en algunos
casos, que estén dilatadas.
•También hay que
plantearse si se opta por
un tratamiento endoscópico en las vías biliares.
Esto se debe comentar
con el gastroenterólogo quien, por lo general,
realiza el cateterismo retrógrado diagnóstico, y se recomienda que el cirujano
asista al procedimiento para tomar las decisiones en común.
La colocación de la prótesis es de más utilidad en caso de lesión infrahiliar o si la cirugía está contraindicada.
Se puede realizar un tratamiento endoscópico con la colocación de una endoprótesis en la zona de la lesión. Esto
permite obtener buenos resultados, con más de un 95% de
éxito
Tipo C. Cuando la estenosis o la ligadura del conducto colédoco se diagnostican de forma precoz,
el tratamiento es menos complejo,
porque no hay una fístula
biliar. Si se ha realizado una ligadura completa y si no hay sepsis, es preferible esperar a una dilatación de las vías biliares
(seguimiento mediante ecografía o con RM biliar)
antes de reintervenir al paciente (Figura 18
y
Figura
19).
Figura 18: A. Ictericia con agravamiento progresivo en el postoperatorio: corte frontal tomográficos que muestra la dilatación
de las vías biliares intrahepáticas
a nivel proximal respecto a un clip
colocado en el conducto colédoco.
B. Mismo paciente: colangiografía intraoperatoria tras la retirada
del clip del conducto
hepático común. La reparación
se llevará a cabo mediante anastomosis hepaticoyeyunal.
  |
B.
Mismo paciente. Reintervención a los 5 meses. Colangiografía intraoperatoria: se observa una placa fibrosa en la que desemboca una vía biliar de gran calibre
(vía izquierda y sector posterior) y una fina (sector
anterior). Anastomosis biliodigestiva en dos conductos
con intubación del más pequeño según la técnica de Volker.
Buenos resultados a los 4 años.
Figura 20: Angiotomografía computarizada con reconstrucción arterial que muestra la ligadura accidental de la rama derecha de
la arteria
hepática (flecha).
La simple retirada
del clip es una solución que
no conlleva riesgos, porque el clip ha provocado
fenómenos isquémicos que pueden evolucionar hacia la necrosis
secundaria (fístula) o a una estenosis secundaria.
En caso de sepsis o
si el
campo quirúrgico durante la colecistectomía presentaba signos inflamatorios (o infecciosos) o si se trababa de una estenosis
incompleta, es preferible optar por un acceso endoscópico para drenar en un primer momento la bilis y no reintervenir en un contexto
séptico, sobre todo porque la reintervención puede evitarse
en ciertos
casos y el tratamiento endoscópico es suficiente en ocasiones.
Influencia de la lesión
arterial asociada.
Lo ideal es
realizar el diagnóstico mediante
angiotomografía computarizada (angio-TC) (que
ha sustituido a la arteriografía) (Figura 20). No está
indicado realizar una reparación precoz, a menos que el paciente
esté en un centro muy especializado. En esta situación, se realizan
reparaciones mixtas y algunos
autores las recomiendan si el tratamiento se realiza antes de 4 días.
Tratamiento de las lesiones diagnosticadas de forma tardía
Por lo general,
pasan más de 2 meses e incluso
varios años tras la colecistectomía hasta que se produce
una estenosis biliar causante de ictericia o de colestasis o hasta que aparece
un cuadro de colangitis, de litiasis intrahepática o de abscesos hepáticos.
La
sepsis es la única situación urgente y suele responder
bien a los antibióticos adecuados.
Por tanto, hay que tomarse el tiempo necesario
para realizar un estudio
completo, con una cartografía biliar cuidadosa, para lo que la RM biliar es la herramienta de elección. En las estenosis
se utiliza la clasificación de Bismuth (Figura 21).
Figura 21: Clasificación de Bismuth. Tipo I: estenosis
baja del conducto colédoco, a más de 2 cm bajo la convergencia; tipo II: estenosis
del conducto hepático
a menos de 2 cm de la convergencia; tipo III: estenosis hiliar que alcanza la convergencia, pero respeta su techo;
tipo IV: lesión de la convergencia, que la interrumpe con estenosis de una o de las dos ramas biliares;
tipo V: estenosis del conducto
colédoco en caso de bifurcación
escalonada, que aísla un
sector biliar independiente.
Se distinguen las estenosis simples (estrechamiento más o menos completo
de las vías biliares extrahepáticas, sin litiasis ni hepatopatía subyacente) de las complejas, que o bien afectan
a varios conductos
intrahepáticos o bien presentan
complicaciones como litiasis o problemas
vasculares (isquemia, hipertensión
portal).
Estenosis «simples».
En la actualidad, hay que decantarse por una reparación biliar quirúrgica o por un tratamiento mediante dilatación
y prótesis por vía endoscópica o percutánea.
Tratamiento endoscópico. Hay que recordar que suele tratarse de procedimientos múltiples, escalonados a lo largo de varios meses.
Las contraindicaciones para el tratamiento endoscópico
son:
○la sección completa de la
vía biliar (tipo IV);
○la inaccesibilidad
de
la
papila (antecedente
de
gastrectomía, anastomosis hepatoyeyunal
ya realizada).
•
Las indicaciones subóptimas del tratamiento endoscópico son:
○las estenosis altas de tipo III y IV de Bismuth;
○las estenosis asociadas a una litiasis
proximal.
•
Las indicaciones idóneas del tratamiento
endoscópico son:
○los pacientes
con enfermedades concurrentes graves en quienes
la cirugía es más peligrosa;
○como primera elección
en las estenosis incompletas.
Figura 23: Tratamiento endoscópico de una
estenosis del conducto
colédoco.
A.
Opacificación de las vías biliares
superiores mediante la colangiografía transhepática y del colédoco
mediante cateterismo retrógrado. Después, se pasa un fiador transestenótico primero en sentido
descendente y luego
ascendente (técnica «del encuentro»).
B.
Dilatación con balón.
C.
Control del diámetro
obtenido.
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