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Historia
Al
comienzo del siglo XIX, Cerdy (1797-1856), un cirujano francés, taponó el
anillo inguinal externo con piel del escroto invertida, sostenida con puntos.
Wurtzer
(1789-1858) lo cerró con un tapón rígido.
Mac
Ewen (1848-1924), suturó un tapón de proceso vaginal al anillo inguinal interno
con una aguja Reverdin. Sin embargo, Bassini demostró en una autopsia que los
sacos herniarios se reabsorben.
Kelly
(1898) insertó una bolita de ágata dentro del anillo femoral para reparar la
hernia.
El abordaje preperitoneal para
la reparación de las hernias inguinales fue introducido por Cheatle en 1921 y posteriormente
popularizado por Henry en 1936.
Cheade
(1921) empleó vena safena. Luego, el concepto de taponamiento se abandonó hasta
el comienzo de la década de 1960, cuando Neuman lo rescató usando Marlex en el
conducto femoral. Su procedimiento fue adoptado por Lichtenstein.
En 1957 el Dr. Francis C.
Usher mandó fabricar una prótesis de malla Marlex que usó en forma experimental
en animales, pero entre 1958 y 1960 reportó la reparación de hernias inguinales
e incisionalesmediante la colocación de una prótesis de malla Marlex
preperitoneal por vía anterior, fijada al tendón conjunto y al ligamento iliopúbico
“libre de tensión”; más tarde, hacia 1962, introdujo la malla de polipropileno
monofilamento, que es la que se usa en la actualidad.
A partir de 1960 el Dr. Lloyd
Nyhus, en EUA, encabezó el abordaje preperitoneal posterior para el tratamiento
de hernias inguinales, y en 1962 Mahorner y Goss introdujeron el concepto de
colocar una malla en el espacio preperitoneal, para cubrir el orificio
miopectíneo sin intentar cerrar el anillo herniario.
En 1975 el Dr.René Stoppa, en
Europa, se basó en los trabajos de Fruchaud para iniciar el concepto del
tratamiento de las hernias inguinales con el reforzamiento del saco visceral
mediante una amplia prótesis no absorbible que cubriese los agujeros
miopectíneos, la cual era mantenida en su lugar por la presión intraabdominal y
por el crecimiento del tejido conectivo.
Al mismo tiempo, en 1989 el
estadounidense George Wantz enfocó la solución en el reforzamiento del saco
visceral con una prótesis amplia sin ninguna fijación. Sin embargo, como en las
hernias unilaterales el desplazamiento de la malla es una causa conocida de
recurrencia, Nyhus y Lowham reportaron en 1993 y 1997, respectivamente, la
conveniencia de fijar la malla con unos cuantos puntos para prevenir su
desplazamiento.
Gilbert
(1992) insertó un paraguas protésico dentro del anillo interno. Al año
siguiente, Rutkow y Robbins unieron su tapón con un parche de Lichtenstein no
suturado.
En 1996 el
Dr. Robert Kugel, de Olimpia, Washington, le agregó al abordaje preperitoneal
posterior el uso de un parche autoexpandible de doble membrana de polipropileno
monofilamento (Kugel patch). Durante el
mismo año Liem publicó la técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) para colocar la malla,
con muy buenos resultados.
Luego, en 1998, el Dr. Franz Ugahary
describió la técnica grid iron (preperitoneal posterior) como
alternativa para colocar una malla de 15 x 10 cm.
Recurrencias en
Plastias con tensión
Por
tracción ejercida sobre los tejidos para ocluir el defecto.
Tensión
en los tejidos= hipoxia y necrosis.
Desgarro
por tracción y recurrencia.
Mecanismo de recidiva
La
protrusión visceral dilata el anillo
Altera
la fisiología de pared abdominal e inguinal
Inflama los tejidos.
Paciente
con defecto anatómico y funcional
Alteración
metabólica de estructura normal de los tejidos y cicatrización.
Requieren para su reparación
tejidos del paciente y apoyo con algún material para suplir su deficiencia
Plastias protésicas
Las
plastias protésicas pueden dividirse en tres grupos según su emplazamiento:
1. En la
cara superficial de la pared posterior.
2. En el
espacio subperitoneal.
3. En
ambos lados a la vez.
Técnicas abiertas más conocidas Por antigüedad
Técnica
de Nyhus: 1959
Técnica
de Stoppa 1973: abordaje en línea media hasta espacio preperitoneal donde se
coloca la malla.
Técnica
de Vargas
Técnica de Lichtenstein 1984: malla sobre
fascia tranversalis y suturada a ligamento inguinal y tendón conjunto.
Técnica de Gilbert (sin suturas o
sombrilla) 1995. Cono en defecto sin suturas, agrega parche sobre fascia transversal
sin suturas.
Técnica de malla–tapón (Mesh-Plug) 1989.
Ira Rutkow y Alan Robbins. Cono no expansible como Gilbert si no que conserva
su forma y se fija con suturas completando con parche de malla sobre la fascia
sin suturas.
Técnica de Trabucco 1989. Ermanno
trabucco. Dos componentes un segmento plano preperitoneal en forma circular y
otro parche en fascia transversalis.
Técnica de Kugel 1994. Robert Kugel.
Abordaje preperitoneal de Nyhus y un dispositivo de polipropileno sin suturas
preperitoneal.
Técnica de Gridiron 1995. Franz Hugahary.
Abordaje preperitoneal de Nyhus y malla preperitoneal con suturas.
Técnica del Prolen Hernia System o PHS.
1997. reúne Stoppa, lichtenstein y Mesh Plug con una malla prefabricada y unida
por un cilindro.
Técnica de
Cisneros. 1998.
Técnica
de Nyhus
Aunque el tratamiento de las hernias inguinocrurales por la vía
preperitoneal, o abordaje posterior de la ingle, se le conoce normalmente como técnica
de Nyhus, históricamente no es así. Nyhus estudia, perfecciona y populariza
la técnica que Annadale (pionero de la misma) inicia en 1873, ligando el saco
herniario por esta vía, y que Bates, en 1913, aprovecha para suturar la fascia
transversalis. Más tarde, otros cirujanos realizaron disecciones tímidas e
incompletas del espacio preperitoneal, región a la que Cheatle accede en 1920,
a través de una incisión de Pfanestiel (como utiliza Rignault). Por motivos
poco claros, la técnica pasa casi desapercibida hasta que Henry, en 1936, la
retoma para tratar las hernias crurales y algunas oblicuas externas. Desde entonces
se emplea y denomina con cierta frecuencia, como técnica de Cheatle-Henry,
pero durante el transcurso de la II Guerra Mundial se olvida de nuevo su
empleo, propiciado además por el auge y la estandarización de las técnicas por
la vía inguinal anterior.
Musgrove y Mc Cready (1949) en EUA y Mc Evedy (1950) desde
Inglaterra, logran un nuevo rescate de la técnica, hasta el punto que otros
especialistas la emplean con éxito en prostatectomías, descompresiones
ureterales, criptorquidias, etc. Mientras Shandling y Thomson presentaban su
experiencia en Toronto (1960), Nyhus (un convencido de ella desde varios años
antes) manifestaba su sorpresa por la repetida resistencia a su aceptación,
motivo por el que inició en 1955 una amplia investigación que publica en 1959,
logrando desde entonces, a través de sus numerosas aportaciones, el “rescate” y
la popularidad definitiva de la técnica.
La utilidad y eficacia de la “vía de Nyhus” se consolida a
partir de los años 70, cuando introduce, de forma selectiva, la malla de
polipropileno, siguiendo las ideas de Francis Usher (1958), pionero y
divulgador de la hernioplastia por vía anterior con malla y sin tensión (without
tension), en las revistas más importantes de cirugía y del que se intentó
eclipsar su idea, su técnica y su trascendencia histórica.
Pese a todo ello, la vía de Nyhus (o vía preperitoneal corta),
sigue lejos de ser mayoritariamente aceptada,
sin duda por
el desconocimiento técnico
y docente sobre
la misma (realización por
cirujanos sin experiencia en ella o por otros que no han tenido a su lado un
cirujano experto para el aprendizaje), por
la marginación
bibliográfica, puesta de
manifiesto por descuidos u omisiones históricas en trabajos
relevantes, y por la frecuente confusión conceptual y solapamiento de esta vía,
que insistimos en denominar corta de Nyhus, respecto a la “extensa” (en
incisión, disección y/o malla) de Stoppa, Wantz, Rignault, laparoscopia, o de
las realizadas desde la vía anterior (Rives, Berliner).
Principios
anatómicos de la vía preperitoneal
Los trabajos sobre anatomía quirúrgica inguinal son numerosos y
extensos, siendo mayoritarios los descriptivos de las técnicas por la vía
inguinal anterior. Sin embargo, en los últimos cinco años los artículos sobre
la vía preperitoneal se han incrementado notablemente por el mayor uso y
difusión del abordaje abierto y, sobre todo, por vía laparoscópica.
El conocimiento de la región inguinocrural posterior es obligado
e imprescindible para cualquier cirujano que quiera realizar una herniorrafia o
una hernioplastia por vía preperitoneal. Y es conveniente para cualquier otro
que, desde la vía anterior, aborde ese espacio para colocar una malla a ese
nivel (Rives, Berliner). De cualquier forma, sólo describiremos los aspectos
anatomoquirúrgicos, a nuestro juicio más relevantes de la vía preperitoneal en
la técnica de Nyhus:
1.
Espacio preperitoneal
Es un espacio virtual al que
se accede tras la sección transversal de la hoja anterior de la aponeurosis del
músculo recto y, parcialmente, la de los oblicuos, seguido de la apertura
longitudinal y paralela al borde externo del músculo recto hasta su inserción
pubiana, de la fascia transversalis. Apenas se abre dicha fascia, emerge la
grasa del espacio retroinguinal de Bogros. Desde este ya se observa toda la
pared inguinal posterior, sus puntos o zonas debilitadas, el o los sacos
herniarios, y el resto de estructuras anatómicas. Este espacio está delimitado
por el peritoneo, la fascia transversalis y los músculos transverso y recto con
sus respectivas aponeurosis; está ocupado por abundante grasa, vasos sanguíneos
(iliacos, epigástricos inferiores, funiculares, obturatrices y redes
anastomóticas, fundamentalmente), linfáticos, nervios y otros elementos del
cordón espermático a ese nivel aún sin su envoltura muscular cremastérica.
2.
Anillo inguinal profundo
Tras la disección del cordón espermático, o del frecuente saco
herniario oblicuo externo, se observa el anillo inguinal profundo, más o menos
dilatado o deformado, en relación directa al tamaño de la hernia. Está
constituido por las fibras aponeuróticas del músculo transverso y tapizado en
su entorno por la fascia transversalis; tiene un “pilar” anterior fibroso y
firme, en continuidad con el resto de esta capa musculoaponeurótica, y un
“pilar” posterior de fibras aponeuróticas fusionadas, paralelamente, con las
del ligamento iliopubiano (cintilla de Thomson). El orificio está
ubicado en el tercio externo de la pared inguinal posterior, y se reconstruye,
sistemáticamente, cuando se practica la herniorrafia; si el saco es oblicuo
externo, ajustándolo con unos puntos al calibre del cordón espermático, a su
vez rechazado lateralmente en ese lugar para conseguir una mayor oblicuidad
durante el trayecto por el conducto inguinal.
En nuestra opinión, una moderada “holgura” de este orificio tras
la herniorrafia y/o una calidad mediocre de la fascia transversalis o del
músculo transverso a ese nivel, son factores de recurrencia, aunque consigamos
una adecuada oblicuidad del cordón, y aun siendo correcta la reconstrucción
(herniorrafia), siempre se produce algo de tensión en esa sutura (tanto mayor
cuanto más amplio es el defecto de pared suturado); por ello, el refuerzo con
una malla o la Nyhus, o sólo la hernioplastia (como defendemos nosotros),
ajustando la prótesis al cordón con una simple escotadura (no “plicatura
lateral” como Nyhus), soluciona definitivamente estos defectos anatómicos,
convirtiéndola en la pretendida técnica “sin tensión” más segura para nosotros.
3.
Ligamento iliopubiano
(cintilla de Thomson)
Es la estructura de soporte más importante para el anclaje de
los puntos de herniorrafia inguinal (con el músculo transverso) o en la crural
(con el ligamento de Cooper). Constituye el espesamiento aponeurótico inguinal
del músculo transverso, desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la rama
superior del pubis y del ligamento de Cooper, proyectado en situación paralela
y posterior al ligamento inguinal, con el que, fácil y frecuentemente, se le
suele confundir. Es la estructura más importante para realizar la herniorrafia,
pero totalmente innecesaria para la hernioplastia que defendemos.
4.
Ligamento iliopectíneo de
Cooper
Sólida conjunción
periosticoligamentosa entre la rama superior del pubis, la fusión de la fascia
transversalis y el ligamento iliopubiano, que soportará los puntos de sutura en
la herniorrafia crural (anclados por encima a la cintilla iliopubiana),
cerrando este orificio bajo una visión directa, completa y segura, justo hasta
la pared de la vena iliaca; maniobra que, en ocasiones, es poco precisa o
comprometida durante el cierre de dicho orificio por vía anterior. Preferimos
utilizar una malla para “taparlo”, porque es muy rápido, fácil y seguro, más
que colocar un plug por esta vía. Este ligamento también soporta los
puntos sueltos que Nyhus coloca en el borde inferior de la malla, y de los que
nosotros solemos prescindir en la hernioplastia por innecesarios o, todo lo
más, los sustituimos por 1 o 2 grapas helicoidales que nos servirán para el
control radiológico posterior de la posición de la malla.
5.
Fascia transversalis
A ese nivel de la pared inguinal ¿es una estructura débil o
debilitada? La respuesta se desconoce por el momento. Es densa sobre la
aponeurosis del músculo transverso pero, en el resto de la pared inguinal, es
delgada, frágil e incluso, a veces, inexistente. En esa área se extiende entre
la arcada del transverso por encima, y la cintilla iliopubiana y el ligamento
de Cooper por debajo, y constituye la zona de mayor predilección herniaria.
La presión intraabdominal y el tono-contractura muscular
fisiológica la tensan, acentuando la oblicuidad del cordón y aproximando los
pilares que cerrarán el orificio inguinal profundo. Rehabilitar este mecanismo de
obturación es sencillo y efectivo en la herniorrafia, pero innecesario en la
hernioplastia. La porción inferointerna de la fascia transversalis se fusiona
al músculo transverso formando una bandeleta arqueada de concavidad inferior
hasta su inserción en la rama superior del pubis (arco de Douglas o arcada
del transverso), donde lo hace, conjuntamente, con otras fascias y fibras
tendinosas que forman el discutido tendón conjunto y sobre la que se disponen
los puntos de sutura, si se practica la herniorrafia.
Así pues, su estructura, débil o debilitada, la fragiliza, y la
tensión la rasga fácilmente; así es que poco puede mejorar esta estructura,
aunque se apliquen las suturas idóneas y se realice una técnica depurada; solo
la hernioplastia con una malla adosada a esta fascia conseguirá “rehabilitarla”
en su función de contención.
Objetivos del abordaje preperitoneal
A. Consigue el cierre de la pared inguinal por “detrás” de los
orificios inguinal profundo, directo, crural y, en ocasiones, hasta de la
obturatriz, evitando que cualquier saco herniario o estructura análoga (lipoma,
divertículo) penetre en la pared inguinal posterior. Esto se consigue con la
sutura anatómica (herniorrafia tipo Nyhus), sin o con el refuerzo de una malla,
o solo con esta, como defendemos y aconsejamos la hernioplastia.
B. Al colocar una malla por esta vía, se aprovecha la presión
intrabdominal ejercida por las vísceras (efecto Pascual) sobre la pared
inguinal posterior, “pegando” materialmente la prótesis a dicha pared, lo que
reporta claras ventajas: mejor posicionamiento anatómico de la misma y mayor
adherencia, estabilidad y seguridad, al interponerse a cualquier nuevo saco
herniario que intente penetrar en la pared posterior de la ingle.
C. La década de los 90 y los próximos años del 2000 es, en palabras
de Ira Rutkow (1998), la consolidación de la “era sin tensión” y del empleo
definitivo de “una técnica para todo tipo de hernias”.
La primera afirmación es ya objetivo compartido por la mayor
parte de las técnicas de reparación plástica más eficaces (Usher-Lichtenstein,
Gilbert, Rutkow-Robbins, Nyhus, Wantz, Stoppa, laparoscopia), cuyo común
denominador es el empleo sistemático (y creemos que irreversible) de mallas
laminares, cilíndricas o cónicas, o duplicaciones y/o combinaciones entre ellas
(polipropileno, PTFE, poliéster).
La segunda afirmación es un objetivo que hemos defendido desde
hace 12 años (1986-87) y publicado, porque hasta hoy ninguna técnica por la vía
anterior resuelve todas las formas anatomoclínicas de presentación herniaria y
en todas sus modalidades (urgentes, gigantes, multirrecidivadas), al menos con
un importante nivel de seguridad y eficacia, como ofrece esta vía posterior de
Nyhus, que proponemos pero no de forma monográfica (única técnica) para un
servicio quirúrgico.
D. Entre los abordajes preperitoneales (Nyhus, Stoppa, Wantz, etc.)
excluyendo por el momento la vía laparoscópica por sus frecuentes limitaciones
de la técnica y/o del técnico, sólo la primera (“corta” de Nyhus) resuelve
prácticamente el 100% de las hernias de cualquier tipo o forma de presentación:
inguinal, crural u obturatriz, primaria o recidivada, multirrecurrente,
bilateral o doble, compleja, o complicada -en urgencias- (con resección del asa
sin recurrir a la herniolaparotomía); todo ello a través de una incisión corta,
una disección limitada y una malla pequeña (7x15), con una morbilidad y
eficacia (en nuestro medio),
comparable a las mejores opciones
por cualquiera de las vías.
Los abordajes “extensos” prepreritoneales de Stoppa, Wantz,
Rignault, etc. tienen, indudablemente para nosotros, indicaciones precisas, pero muy limitadas:
solo en hernias multirrecidivadas con pérdida importante de la arquitectura
inguinal (eventración inguinal).
El resto de
las hernias (incluidas
la del cirrótico,
el obeso, en las
colagenopatías, en el hiponutrido, etc.) las reparamos sistemáticamente por la
vía preperitoneal “corta” de Nyhus con resultados, al menos, equiparables, como
hemos dicho, a los conseguidos por cualquier otra vía.
Indicaciones
A. La indicación más reconocida de la técnica es la reparación de
la hernia recurrente, ya que el espacio retroinguinal carece de las adherencias
posquirúrgicas que se encontrarían al repetir el abordaje por la vía anterior.
Esta vía muestra un terreno virgen apropiado para resolver las recurrencias,
por numerosas o complejas que sean.
B. La hernia deslizada tratada por la vía anterior supone, en
algunas ocasiones, un serio problema durante la reparación, mientras que por la
vía preperitoneal la solución es bastante más simple.
C. También las hernias complicadas (incarceradas o estranguladas)
se resuelven con sencillez por esta vía, pues el abordaje y control de la
puerta de entrada del saco en la pared inguinal posterior es completo.
Maniobras como la dilatación digital del orificio herniario, la práctica de una
quelotomía, la exploración y/o la resección del asa, o el control de los vasos
y nervios inguinales, entre otras, son más seguras que por la vía anterior.
D. Para Nyhus, cuando el cirujano es experto en esta técnica, las
indicaciones abarcan prácticamente la totalidad de las hernias de la región
inguinal del adulto e, incluso, la utiliza en los niños mayores de 6 años,
puesto que la hernia del menor se resuelve de forma muy simple por vía
anterior. Idea y praxis que compartimos totalmente.
E. Por último, cuando solo se tiene cierta experiencia con la vía
preperitoneal, da indicaciones más selectivas según los tipos de hernia lo que
él aconseja por sus resultados “satisfactorios”, hasta el punto de que
individualiza cada técnica para cada tipo de hernia, como sigue:
1.
Indirectas pequeñas
Reparación de la fascia
transversalis del orificio inguinal interno por vía anterior.
2.
Indirectas grandes
Reparación del tracto
iliopúbico por vía anterior o Reparación del ligamento de Cooper con técnica de
Mc Vay o Reparación de Shouldice.
3.
Directas pequeñas
Reparación del tracto
iliopúbico por vía anterior.
4.
Directas grandes
Reparación del ligamento de
Cooper y pared inguinal posterior, por vía anterior o Reparación de Shouldice o
Reparación del tracto iliopúbico más malla de polipropileno por vía
preperitoneal.
Hernias en pantalón
Reparación del tracto iliopúbico más reparación de la fascia
transversalis del orificio inguinal interno por vía anterior.
Femoral
Reparación del tracto iliopúbico por vía preperitoneal.
Deslizada
indirecta
Reparación del tracto iliopúbico por vía preperitoneal o
Reparación del tracto iliopúbico por vía anterior o Reparación del ligamento de
Cooper con la técnica de Mc Vay o Reparación de Shouldice.
• Indirectas o femorales estranguladas
Resección
intestinal y anastomosis, más reparación del tracto iliopúbico por vía
preperitoneal.
• Recurrentes
Reparación del
defecto más malla de polipropileno, por vía preperitoneal.
• Hernias gigantes irreductibles
Neumoperitoneo
durante 10 días seguido de: Reparación del tracto iliopúbico más malla de
polipropileno por vía preperitoneal o Reparación del ligamento de Cooper con
técnica de Mc Vay o Reparación de Shouldice.
Anestesia
• Local
Sola no es aconsejable en
este tipo de abordaje por la precaria insensibilización de la superficie
peritoneal, del espacio de Bogros y del segmento caudal del músculo recto. Es
factible practicarla, si se añade una sedación estándar, siempre que no exista obesidad,
hernia voluminosa, incarceración o estrangulación de un asa intestinal.
• Regional
Es la opción más práctica y aconsejable por esta vía. Con ella
se resuelven, prácticamente, la totalidad de las hernias (incluidos los obesos)
sin apenas efectos secundarios, con una excelente tolerancia, capacidad de
movimiento en pocas horas y el alta hospitalaria antes de las 24 horas, en más
del 90% de casos. Es la opción técnica que mantenemos, por sistema, desde hace
años.
• General
Indudablemente es la opción más cómoda para el cirujano y, en
ocasiones, para el paciente por la completa relajación muscular, pero con su
conocida servidumbre: intubación traqueal, íleo, alteraciones inmunitarias,
complicaciones pulmonares, etc. Es aconsejable durante la etapa de “rodaje”
técnico y, una vez superada la primera decena de reparaciones por esta vía es,
cómodamente, sustituible por la anestesia regional.
Por último, hay que subrayar que la anestesia general es
obligada en las hernias complicadas, con probabilidad de manipulación o de
resección intestinal, y también en los pacientes que rehúsan o está
contraindicado el acceso raquídeo por anquilopoyesis, espondilolistesis,
cirugía previa del sector lumbar con injerto u osteosíntesis, anticoagulación,
etc.
Descripción de
la técnica de Nyhus
Nyhus emplea la anestesia general o regional, indistintamente y,
con el paciente en decúbito supino, practica una incisión transversa, a unos 3
traveses de dedo por encima de la sínfisis púbica, lateralizada del lado
herniario, de unos 5-7 cm, desde la línea paramediana hacia la espina iliaca.
Diseca el tejido celular subcutáneo, realiza una incisión
similar a la anterior sobre la aponeurosis del recto, prolongada unos 2 cm
sobre la
aponeurosis de los músculos oblicuo y transverso, lo que permite la apertura transversal de la fascia transversalis, la exposición del espacio preperitoneal y de la superficie inguinal posterior. La grasa preperitoneal y el peritoneo los rechaza, por disección roma, en sentido lateral y craneal, hasta identificar el saco herniario. Los vasos epigástricos inferiores pueden ser ligados y seccionados si con ello mejora la disección del saco.
aponeurosis de los músculos oblicuo y transverso, lo que permite la apertura transversal de la fascia transversalis, la exposición del espacio preperitoneal y de la superficie inguinal posterior. La grasa preperitoneal y el peritoneo los rechaza, por disección roma, en sentido lateral y craneal, hasta identificar el saco herniario. Los vasos epigástricos inferiores pueden ser ligados y seccionados si con ello mejora la disección del saco.
•
Músculo recto
•
Tejido celular subcutáneo
•
Músculos oblicuo menor y transverso
•
Músculo oblicuo mayor
•
Grasa preperitoneal: Espacio de
Bogros
Aponeurosis del oblicuo mayor (Tomado de Carbonell, 2001).
•
En la hernia
oblicua externa
Tras disecar el saco hasta rodearlo y separarlo totalmente del
cordón espermático, lo abre sólo para explorarlo o devolver su contenido a la
cavidad abdominal. Si la porción distal es “fácil” de disecar, se le separa del
cordón y reseca, previa ligadura o sutura; o bien se le abandona en el espacio
preperitoneal (figura).
1. Tejido celular subcutáneo.
2. Músculo recto.
3. Pared inguinal posterior: Fascia
transversalis.
4. Orificio inguinal interno.
5. Cordón espermático.
6. Vasos iliacos.
7. Ligamento de Cooper.
8. Saco herniario: cierre.
9. Peritoneo. (Tomado de Carbonell, 2001).
Cuando la porción distal del saco está muy adherida, no lo
diseca, solo lo secciona y liga proximalmente cerca del peritoneo, mientras que
al segmento distal del saco lo abandona in situ. En la estrangulación
intestinal, el asa se reseca cómodamente por esta vía, ya que el cuello del
saco es ampliable hasta más de 15 cm, permitiendo exéresis amplias y, tras la
anastomosis y la reintroducción del asa en la cavidad abdominal, cierra el saco
peritoneal con una sutura continua reabsorbible. Luego repara el defecto
herniario identificando previamente la cintilla iliopubiana (figura), casi
siempre por palpación y referencia con pinzas de Allis, lateraliza el cordón
espermático acentuando su oblicuidad, e inicia la herniorrafia con puntos
independientes de nailon monofilamento irreabsorbible nº 0, desde la arcada del
transverso a la cintilla iliopubiana, empezando desde la espina púbica hasta el
anillo inguinal profundo, justo hasta el cordón espermático, dejándolo, como se
dijo, lo más lateralizado posible para remodelar y rehabilitar al “nuevo” orificio
inguinal profundo mediante uno o dos puntos externos al cordón, entre las
mencionadas estructuras, (transverso y cintilla).
1. Cintilla iliopubiana
2. Orificio inguinal directo
3. .Fascia transversalis
4. Músculo recto
5. Orificio inguinal interno
6. Cordón espermático (Tomado de Carbonell, 2001).
Figura Hernia oblicua
externa: Herniorrafia
1.
Músculo recto.
2.
Fascia transversalis: Pared
inguinal posterior.
3.
Herniorrafia entre el
músculo transverso y la cintilla iliopubiana.
4.
Ajuste “rehabilitador” del
orificio inguinal interno.
5.
Vasos iliacos.
7.
Grasa preperitoneal y
peritoneo. (Tomado de Carbonell, 2001).
Los pequeños defectos parietales solo necesitan un par de puntos
mediales al cordón con el fin de reconstruir el orificio inguinal profundo.
Para finalizar, realiza, sistemáticamente, una incisión de relajación (tipo
Lampe) sobre la aponeurosis del músculo recto,
antes de proceder a la herniorrafia.
• En la hernia directa
El contenido
del saco lo
reduce por tracción
y lo abandona en el espacio
preperitoneal, y el saco lo invagina, plica o
reseca según el tamaño. El cierre del defecto herniario lo
practica de igual forma: sutura con puntos de nailon monofilamento, desde la fascia
transversalis y el
músculo transverso, a
la cintilla iliopubiana (figura).
Figura Hernia oblicua externa: Herniorrafia
• Músculo recto.
• Fascia transversalis. Pared inguinal posterior.
• Herniorrafia del orificio inguinal directo: entre el músculo
transverso
y la cintilla
iliopubiana.
• Orificio inguinal interno.
• Vasos iliacos.
• Cordón espermático.
• Grasa preperitoneal y peritoneo. (Tomado de Carbonell, 2001).
La exploración del resto de la pared inguinal posterior es fácil
y aconsejable para evitar supuestas recidivas “inexplicables” por olvido de
sacos simultáneos oblicuos externos, crurales, o de los raros, internos
(primarios o tras recurrencias) y obturatrices.
Nyhus aconseja practicar, en las grandes hernias directas, una
incisión de relajación para crear menos tensión en la herniorrafia, incluso práctica,
en ocasiones, la sutura entre el músculo transverso y el ligamento de Cooper.
En la hernia crural
El saco y su contenido también lo reduce por tracción, y lo
reseca o lo abandona en el espacio preperitoneal. Ante la incarceración o
estrangulación del epiplón, o de un asa intestinal, practica una dilatación del
orificio crural por su borde interno, (sin o con sección del ligamento de
Gimbernat), lo que facilita la reducción del saco y de su contenido.
De igual forma, la exéresis de un asa isquémica por esta vía es
tan cómoda como en la hernia inguinal. Finalmente, cierra el orificio crural
con puntos independientes de monofilamento irreabsorbible nº 0, fijándolos en
la cintilla iliopubiana por encima y en el ligamento de Cooper por debajo, y
desde la espina del pubis hasta la proximidad de la vena iliaca.
Figura Hernia oblicua
externa: Herniorrafia
• Músculo recto.
• Fascia transversalis: Pared inguinal posterior.
• Herniorrafia del orificio crural: entre la cintilla iliopubiana y
el ligamento de Cooper.
• Orificio inguinal interno.
• Vasos iliacos.
• Cordón espermático.
• Grasa preperitoneal y peritoneo. (Tomado de Carbonell, 2001).
Empleo de malla
Utiliza malla de polipropileno solo en las hernias recidivadas y
en las hernias difíciles o complejas. En el resto de las hernias practica la
herniorrafia simple, sin refuerzo protésico, previamente descrita. Cuando
implanta una malla, primero realiza la herniorrafia y luego añade la prótesis
de polipropileno (6 x 14 cm) como refuerzo, que fija por debajo al ligamento de
Cooper con varios puntos sueltos, también de polipropileno del nº 0. Luego
confecciona otra sutura, continua, con el mismo material, pero del nº3/0,
paralela y un poco por encima de la herniorrafia subyacente, fijando la malla a
ese nivel de la pared posterior (a la fascia transversalis), y añade
lateralmente una plicatura con la malla, rodeando parcialmente al cordón.
Por último, introduce el borde superior de la malla por debajo de
la incisión aponeurótica del músculo recto, fijándola con puntos en U de
polipropileno nº 0 a la porción craneal de dicha aponeurosis, cubriendo de esta
forma la salida del espacio preperitoneal. Acabada la reparación (herniorrafia
simple o con malla de refuerzo), sutura los bordes aponeuróticos de la incisión
con monofilamento o seda, y finaliza la intervención con la síntesis del tejido
celular subcutáneo y de la piel.
Figura Hernioplastia
•
Músculo
recto.
•
Malla de
polipropileno adosada a la pared inguinal posterior.
•
Corte
vertical practicado en la malla que permite el paso del cordón espermático.
•
Orificio
inguinal interno remodelado por la malla.
•
Vasos
iliacos.
•
Cordón
espermático.
•
Grasa
preperitoneal y peritoneo. (Tomado de
Carbonell, 2001).
Incidencias
intra y postoperatorias
Nyhus en 1992 señala que la mortalidad es mucho menor cuando
trata la hernia por vía preperitoneal respecto de una vía anterior, encontrando,
sobre todo, menos atrofias testiculares y neuropatías.
En cuanto a la recidiva postherniorrafia, obtuvo el 3% en las
hernias indirectas y alcanzó el 6% en las directas. Con estos resultados
“satisfactorios” (para él) concluye que por esta vía, si se domina la técnica,
se pueden tratar todos los tipos de hernia de la región inguinal; de lo
contrario aconseja que las hernias directas sean tratadas por vía anterior
salvo si se emplea una malla; entonces aconseja la vía preperitoneal. También
encuentra el 1,5% de eventraciones a nivel de la incisión del abordaje, cuando
la malla no cubre esa zona. (Carbonell,
2001)
Técnica
de Stoppa.
Reforzamiento protésico gigante del saco
visceral.
A través de los siglos la
búsqueda de la técnica ideal para la reparación de los defectos de la pared
abdominal ha sido tema de investigación, discusión y varias veces de verdaderos
altercados técnico--científicos. Sin embargo, pocas técnicas han sido tan
contundentes en el manejo de los “defectos masivos” y “difíciles” de la pared
abdominal, como las técnicas preperitoneales abiertas o laparoscópicas.
Una de las técnicas
protagonistas de este tipo de abordaje y reparación es el procedimiento
descrito por el Dr. René E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de una serie
de eventos en un tiempo dado, como fueron la disección y el abordaje del
espacio preperitoneal por parte de Cheatle, Rives y Nyhus, y la descripción del
orificio miopectíneo hecha por Fruchaud en la década de 1950, pero sobre todo
del advenimiento de los materiales protésicos de soporte, principalmente en
Francia, desde finales de la década de 1940.
El procedimiento de Stoppa
sigue vigente y cumple con el objetivo de reparación integral de los defectos
de la pared abdominal al dar soporte a los tres triángulos de la región
inguinal descritos por Gilbert5 a través de los espacios de Retzius y Bogros.
Procedimiento
Principios
fundamentales de la técnica
René Stoppa describió su técnica en 1969, como procedimiento
para suprimir las hernias de la región inguinal y aceptando la función de la
pared abdominal en la etiopatogenia, propone el refuerzo del saco visceral
colocando una prótesis no reabsorbible en el espacio preperitoneal.
1. Anatomía del espacio
preperitoneal
La intervención de Stoppa se basa en los estudios de Fruchaud, quien propuso una teoría unificadora sobre el origen de las hernias inguinales desde el orificio músculopectíneo (figura 1).
Tomada de Carbonell, 2001.
El área de debilidad de la
ingle queda delimitada, arriba, por el músculo oblicuo interno y el transverso;
lateralmente, por el psoasilíaco; dentro, por el músculo recto y, abajo, por el
pubis. Este orificio es atravesado por el cordón espermático y los vasos
femorales y está cubierto únicamente por la fascia transversalis. La integridad
de este orificio depende, por tanto, de la fascia transversalis y la pérdida de
su capacidad tensil, ya sea por disrupción o por laxitud; permite la
evaginación del peritoneo y su exteriorización como hernia inguinal.
Según Stoppa, la resistencia perfecta y permanente de la fascia
transversalis se puede reestablecer colocando en el espacio preperitoneal una
prótesis sintética.
El espacio preperitoneal, espacio virtual situado entre el
peritoneo y la fascia transversalis, está ocupado por grasa y aloja el paquete
vasculonervioso que discurre hacia la pierna, el conducto deferente y los vasos
del cordón espermático. Para exponerlo, hay que rechazar el peritoneo parietal
desde la línea media hacia la fosa ilíaca. Delimitado anteriormente por la
fascia transversalis, este amplio espacio celular, que se extiende a ambos
lados de la línea media infraumbilical, recibe los nombres de Retzius y Bogros.
El espacio de Retzius es de situación retropúbica, y el de Bogros es como la
extensión lateral del anterior.
Conviene conocer la disposición anatómica de los elementos que
forman el cordón espermático en su recorrido preperitoneal, hasta que penetran
en el orificio inguinal. Se observa en la disección que, mientras el pedículo
iliofemoral se mantiene en posición parietal, el cordón espermático
atraviesa el espacio inguinal retroparietal.
1.
Pedículo espermático.
2.
Pedículo iliofemoral. (Tomado de Carbonell, 2001).
2. Fundamentos
del abordaje preperitoneal
Es descrito por Cheatle en 1920 y popularizado por Nyhus. Stoppa
lo empezó a utilizar desde 1969. Las ventajas de esta vía son: el fácil acceso
al espacio retrocelular retrofascial, el acceso directo a estructuras
inguinales posteriores, el claro reconocimiento de las lesiones herniarias y la
buena exposición de la apertura miopectínea.
Objetivos
La técnica de Stoppa, también denominada refuerzo protésico
gigante del saco visceral, tras tratar la hernia existente, pretende evitar
de manera preventiva la aparición de recidivas o de nuevas hernias, al colocar
una prótesis gigante en el espacio preperitoneal que cubre por completo los
orificios herniarios potenciales. Como segundo objetivo, pretende disminuir la
atrofia testicular y las secuelas dolorosas atribuidas a la reparación de las
hernias de la ingle, al eludir el abordaje anterior del conducto inguinal,
evitando la lesión de los nervios inguinales y la disección del cordón
espermático.
Tipos de
anestesia recomendado
Es recomendable una buena relajación de la pared abdominal
inferior para la correcta visualización del espacio preperitoneal. Se prefiere
anestesia general, si bien pueden ser utilizadas técnicas locoregionales que
permitan tiempos operatorios prolongados mediante la administración por catéter
de dosis repetidas, si fuera necesario.
La disección de los vasos
iliacos debe ser completa, sin olvidar que las hernias crurales (Nyhus IIIc) a
este nivel protruyen medialmente y desplazan el ligamento lacunar o de
Gimbernat, por lo que es importante la localización de este ligamento y
verificar que no existan elementos de transición entre él y la vena iliaca. Se
considera que una disección está completa cuando:
1. Se verifica que no existen sacos herniarios a través del orificio
miopectíneo.
2. Se encuentre disecado el espacio de Retzius.
3. Se encuentren disecados por completo los dos espacios de Bogros.
4. Se tenga una visualización completa de las venas iliacas externas.
5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos lados (dirección
medial).
6. Se hayan disecado ambas arterias espermáticas (dirección lateral).
7. Se localicen y se disequen por completo ambos ligamentos de Cooper
a partir de 1 cm por debajo de la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del
pubis.
8. Se haya hecho una disección abdominal preperitoneal lateral hasta
la cresta iliaca anterosuperior.
9. Se haya hecho una disección superior hasta la cicatriz umbilical,
siguiendo en sentido lateral el arco de Douglas.
Descripción de
la técnica
1. Incisión
En la descripción inicial realizada por el autor, el abordaje
del espacio preperitoneal lo realiza a través de una incisión media, sin
embargo, la incisión de Pfannenstiel por sus beneficios estéticos y la
supresión del riesgo de eventraciones en la línea media, constituye la incisión
más frecuentemente utilizada.
2. Pasos de la Técnica
El paciente debe colocarse en decúbito supino y en suave
posición de Trendelenburg. El cirujano se colocará en el lado opuesto al de la
hernia que se va a tratar. Tras la incisión de la piel, se incide la
aponeurosis del recto anterior del abdomen y parte de la del oblicuo mayor. Se
penetra en el espacio preperitoneal tras abrir la fascia transversalis,
rechazándose el peritoneo parietal hasta alcanzar el pubis. La disección se
prosigue hasta el orificio obturador y lateralmente hasta los psoas. Es fácil
separar los espacios preperitoneales de ambas ingles con disección roma, aunque
a veces es necesario una disección cortante para liberar el peritoneo
cicatricial, si ha existido cirugía previa a ese nivel. La disección deja al
descubierto el espacio retropubiano de Retzius; se avanza hacia abajo, por
delante de la vejiga hasta el compartimento prostático y hacia fuera y abajo
por detrás de la rama iliopubiana en el espacio de Bogros, aislando así el pedículo
herniario.
Los sacos se tratan de distinta forma según adherencias y
tamaño, resecando parte del saco en hernias grandes. El saco peritoneal distal,
cuando se secciona, se deja abierto y abandonado unido al cordón. Cuando se
trata de hernias deslizadas, incarceradas y voluminosas, puede ser necesario
para liberarlas al acceder por vía anterior. Se debe disecar hasta que ningún
elemento cruce el espacio prevesical preperitoneal. Se extirpan los lipomas
preperitoneales y del cordón.
Se diseca el conducto deferente y los vasos testiculares del
cordón espermático, separándolos de su inserción en el peritoneo.
Esto permite parietalizar el cordón, de manera que los dos
componentes: vasos espermáticos y conducto deferente con trayectorias
distintas, descansen en la pared parietal de la pelvis y que la prótesis
envuelva el peritoneo parietal sin tener que hendir la prótesis para su paso.
No es necesario reparar el orificio miopectíneo defectuoso.
El parche se coloca primero sobre el lado opuesto del operador y
la prótesis es manejada mediante pinzas sin tocarla. El cirujano deprime el
saco peritoneal con la mano izquierda, abriendo así el espacio
parietoperitoneal. Primero se coloca la parte entre el pubis y la vejiga y
luego los lados lateroinferiores, zona lateromedial y lateral superior.
Extendemos completamente la prótesis primero en el lado opuesto al cirujano y
luego, tras cambiar el cirujano de posición, en el lado contralateral. Si se
considera necesario, se colocaran drenajes frente a la prótesis. El cierre de
la pared se realiza según la técnica habitual.
3.
La prótesis
Las prótesis utilizadas deben ser blandas, elásticas, adaptables
y flexibles. Se deben integrar rápidamente, tolerantes a la infección y estar
disponibles en piezas grandes. Hasta la fecha la que más se adecua a estos
requisitos es la de Mersilene, que está compuesta por fibras multifilamentadas
de poliéster. Las mallas de polipropileno, más rígidas, se manejan con mayor
dificultad y pueden desplazarse y cuando se utilizan deben ser fijadas. Las
prótesis de PTFE, con mejor comportamiento ante la infección, sin embargo, son
integradas lentamente por los tejidos. Modificaciones más recientes en la
estructura de la prótesis de PTFE permiten evitar dicho problema.
La prótesis se orienta de forma transversal, donde el ancho de
la malla es igual a la distancia que existe entre ambas espinas ilíacas
anterosuperiores menos 2 cm, y la altura es igual a la distancia entre la
sínfisis del pubis y el ombligo. En pacientes obesos, la malla debe ser más
ancha y es igual a la distancia entre las espinas iliacas anterosuperiores.
Los valores medios son de 24 cm de ancho y 16 cm de alto. La
prótesis se corta con tijeras rectas procurando no tocarla con las manos. Se
corta en “jineta”, de forma que los lados lateroinferiores se dispongan por
detrás de los orificios obturadores y el lado convexo se acomode en la
concavidad del arco de Douglas. El lado superior debe estar inclinado hacia abajo
4cm y el lado inferior 6 cm.
Figura Medidas y forma que debe tener una malla para que se
adapte bien. (Tomado de Carbonell, 2001).
Figuras. En la imagen superior se aprecia cómo
se sitúa la prótesis y en la inferior, momento de la colocación. (Modificado
del Atlas of Hernia Surgery, New York, Raven Press, 1991) (Tomado de Carbonell, 2001).
4. Fijaciones y cierre
Stoppa demostró que siguiendo los principios hidrostáticos de
Pascal, no es necesario fijar la prótesis, siempre que
sea lo suficientemente grande.
Inicialmente Stoppa solo
fijaba la prótesis
con sutura absorbible entre
la fascia umbilical de
Richet y el borde
superior, observando que, en 7
de las
11 recurrencias que se presentaron en su primera serie publicada,
ocurrieron a nivel del borde inferior de la prótesis, por lo que introdujo una
modificación a su técnica fijando la prótesis al ligamento de Cooper y dándole
a la prótesis la forma de jineta que permite una mayor interposición en la
parte inferior. Si se colocan mallas de polipropileno, hay que fijarlas
bien para evitar su desplazamiento.
 |
|
Figura Colocación de la prótesis gigante. En el lado derecho con parietalización del cordón espermático, y en el izquierdo se ha realizado sección de la prótesis para usar el cordón. (Tomado de Carbonell, 2001).
Indicaciones del procedimiento de Stoppa
Las indicaciones de esta técnica son cualquier hernia inguinal
con alto riesgo de recidiva tras una reparación clásica. Según un estudio
aleatorizado de Stoppa se debe utilizar esta técnica cuando el riesgo de
recidiva es elevado. La única contraindicación formal para esta técnica reside
en la imposibilidad de control del riesgo de infección.
Una laparotomía infraumbilical previa, aunque dificulta la
técnica, no la contraindica. Las indicaciones que sugiere el autor son:
Ø
Varón mayor de 50 años.
Ø
Hernias difíciles (hernias
bilaterales o asociadas a eventraciones bajas).
Ø
Hernias complicadas (con
deslizamiento, recidivadas o multirrecurrentes).
Ø
Cuando se desea obtener un
resultado garantizado en pacientes de alto riesgo, como obesos, cirróticos o
ancianos.
Ø
Hernia asociada a destrucción del
ligamento de Poupart o de Cooper.
Ø
Cuando existen hernias
acompañadas de alteraciones del tejido conectivo, como la enfermedad de Ehler-
Danlos.
Ø
Pacientes con temor a la atrofia
testicular.
Técnica de Vargas
Hernioplastia inguinal con malla por abordaje
preperitoneal posterior.
Técnica
El procedimiento es útil para
tratar hernias inguinales primarias y recurrentes, incluidas las hernias
femorales, supravesicales y del agujero obturador.
Incisión
Para ubicar la incisión se
toman los puntos de referencia de F. Ugahary cuando describe la técnica gridiron,
a saber: se traza una línea imaginaria entre la espina iliaca anterosuperior y
el tubérculo púbico, se localiza el borde externo del músculo recto anterior,
se ubica el pulso femoral y se traza una perpendicular a la primera línea imaginaria
dirigida hacia el recto anterior; esta perpendicular indica el recorrido de los
vasos epigástricos profundos, el ángulo recto superior muestra la ubicación del
anillo inguinal interno y, a un través de un dedo por encima, se ubica la
incisión transversa de aproximadamente 4 cm de longitud. Luego se coloca al
paciente en posición de Trendelenburg, girado hacia el lado opuesto de la
hernia.
Figura. La incisión y sus
relaciones. Modificado del Dr. F. Ugahary. Amsterdam, Holanda. (Tomado de
Mayagoitia, 2009)
Procedimiento
Se incide la aponeurosis del
oblicuo mayor, se divulsionan los músculos oblicuo menor y transverso, y la
fascia transversalis para llegar al espacio de Bogros. En el caso de
hernias mayores de 4 cm se prefiere abrir el estuche de los rectos, retraer el
recto anterior sin cortarlo, divulsionar la fascia transversalis y
abordar el espacio de Bogros.
Figura. Abordaje
del espacio de Bogros. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.
(Tomado de Mayagoitia, 2009)
A continuación se diseca la
grasa preperitoneal y se retrae con una valva maleable; se identifican los
vasos epigástricos profundos que, al cruzar el tracto iliopúbico inmediatamente
por fuera, indican la situación del anillo inguinal interno, donde puede
ubicarse el cordón espermático o el ligamento redondo; después se diseca el
saco herniario indirecto y se extirpa el lipoma preherniario; por dentro de
ellos es posible evaluar la debilidad de la pared posterior en caso de hernias
directas.
El saco directo es traccionado
automáticamente al retraer la grasa preperitoneal, lo cual permite ubicar el
ligamento de Cooper, el ligamento lacunar y los vasos femorales en busca de
hernias femorales; se termina la disección hasta 2 cm por fuera del tubérculo
púbico en el plano medial y en el plano lateral se diseca hasta identificar el músculo
psoas, para cubrir el triángulo lateral de Gilbert al colocar la malla.
En la actualidad se tiende a
invaginar los sacos herniarios sin incidirlos, lo que, según P. Amid, desde el
punto de vista estadístico, disminuye el dolor posoperatorio.
Al terminar la disección
preperitoneal se debe verificar que ninguna estructura preperitoneal o
peritoneal se encuentre entrampada en la pared abdominal posterior, en cuyo
caso deberán ser reducidas.
Figura. Vista
posterior de la región inguinal. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield,
Illinois. (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Figura. Disección
del saco herniario. Modificada de: Fölscher D: Totally extrafascial endoscopic
preperitoneal hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.
(Tomado de Mayagoitia, 2009)
Así, al retraer el contenido
preperitoneal se observará la sínfisis del pubis, el ligamento de Cooper, el ligamento
iliopúbico, el arco del transverso, los vasos epigástricos profundos, los vasos
femorales, el anillo inguinal interno (con el cordón espermático o el ligamento
redondo disecados) y el músculo psoas. La prótesis que se utiliza es una malla
de polipropileno monofilamento de 15 x 10 cm o de 15 x 15 cm (Marlex R, Prolene
R, Atrium R, etc.) —es mejor si es liviana (Prolite R o Prolene Soft R)—
inmersa en 250 mL de suero fisiológico con 80 mg de gentamicina, como lo
recomienda el Dr. M. Deysine.
Antes de colocar la malla se
deben redondear sus esquinas para maniobrar sin dificultad al posicionarla. Se coloca
un punto de VicrylR 2/0 como marca central de la malla, luego se pasa un punto
de VicrylR0 en el ligamento de Cooper, en el ángulo interno del canal crural, y
se fija en un punto a 2 cm por debajo de la mitad horizontal de la malla y a 4
cm del borde interno; se anuda y se baja la malla, extendiéndola por la pared
abdominal posterior para cubrir el agujero miopectíneo, y parietalizando el
cordón espermático o seccionando el ligamento redondo, según sea el caso, hasta
llegar al psoas; en seguida se retira poco a poco la valva maleable y se le da
la curva a la malla para que se acomode detrás del recto anterior y el
transverso, donde se fija con dos puntos suaves de Vicryl 2-0.
Figura. Fijación
de la malla. Modificado del Dr. Malazgirt. Ondokus Mayis University, Turquía. (Tomado
de Mayagoitia, 2009)
Se cierra la aponeurosis del
oblicuo mayor o el estuche del recto anterior con una sutura continua de Vicryl
R 3-0, se une el tejido celular subcutáneo y la piel con una sutura
intradérmica o Dermabond R (2--octil--cianoacrilato), o ambos.
El tiempo operatorio con esta
técnica ha variado entre 20 y 50 min.
Técnica de Lichtenstein
Prótesis superficial o intersticial
La
colocación de la prótesis por delante del plano muscular medio va en contra del
concepto, mayoritariamente aceptado en países de nuestro entorno, que sigue a
Stoppa y a Rives. Sin embargo, los excelentes resultados publicados y la
simplicidad de la técnica de Lichtenstein han contribuido a su gran difusión,
hasta el punto de que en este momento es ya el procedimiento de
referencia.
Hay
que subrayar que, aunque Lichtenstein tuvo el mérito de promover el concepto de
la técnica sin tensión (como todo procedimiento protésico, es un método sin
tensión), mucho antes que él Zagdoun y Sordinas habían presentado en la
Academia de Cirugía de Francia una técnica del mismo tipo. Es posible que la
falta de éxito de esta técnica se debiera a que era demasiado avanzada o a que
sus autores eran demasiado modestos.
Exposición
La
intervención se practica habitualmente con anestesia local. La incisión
cutánea, de 5 cm, se extiende hacia fuera desde el tubérculo del pubis,
siguiendo una dirección horizontal. Se corta la aponeurosis del oblicuo
externo. La hoja inferior se separa del cordón y la superior del plano profundo
en una anchura de 3 cm. Se libera y se moviliza el cordón hasta 2 cm más allá
del tubérculo del pubis. El pedículo funicular y la rama genital del
genitofemoral se cargan con el cordón, y se hace lo mismo con las ramas
genitales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Se corta la vaina
fibrocremastérica en su parte alta para explorar el orificio profundo, pero no
se reseca el cremáster.
Si
la hernia es indirecta, se libera el saco más allá del cuello y se reintegra
sin ligarlo ni resecarlo, para evitar el dolor de origen peritoneal.
Si
se trata de una gran hernia directa, el saco se esconde con una sutura de
reabsorción lenta. Se explora cuidadosamente la ingle buscando una hernia
intersticial o crural asociada. El anillo crural puede palparse introduciendo
un dedo en el orificio creado en la fascia. Los sacos directos son invertidos e
imbrincados mediante sutura no absorbible para aplanar la pared posterior. Los
sacos indirectos son disecados desde el cordón hacia la grasa extraperitoneal y
posteriormente son escindidos o invertidos. En esta etapa, la característica
importante es la disección alta, más que la ligadura alta.
Colocación de
la prótesis
Fijación de la prótesis con una sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural. (Tomado de Elsevier, 2014)
A continuación se practica un corte con la
tijera en el borde lateral de la prótesis. Esta hendidura se hace de forma que
separe dos tirantes de tamaño desigual, el interno más largo con una proporción
de dos tercios/un tercio. Los dos tirantes se pasan por detrás del cordón a uno
y otro lado del mismo. La longitud del corte se ajusta de forma que acabe a la
altura del borde interno del orificio profundo.
Se suturan entonces juntos los dos tirantes para formar un nuevo anillo inguinal. La técnica es muy precisa: se pasa un punto en el que se cargan sucesivamente el borde inferior del tirante interno, después el borde inferior del tirante externo y por último la arcada crural hacia fuera del punto de terminación de la sutura continua precedente .
Las
extremidades de los dos tirantes se cortan a unos 5 cm más allá del anillo
inguinal y se ocultan bajo la aponeurosis del oblicuo externo sin fijarlos. La
aponeurosis se sutura por delante del cordón con un hilo de reabsorción lenta.
Tabla Zonas
vulnerables en la técnica de Lichtenstein
Lugar
|
Causa
|
Ligamento inguinal
|
Parche menor
|
Disrupción de sutura
|
|
Sutura de limites inadecuados
|
|
No fijar o no cruzar las colas de la malla
|
|
Tubérculo púbico
|
No dejar excedente de malla sobre el pubis
|
Inicio de sutura en sitio inadecuado
|
|
Encogimiento
|
|
Anillo inguinal profundo
|
No fijar las colas
|
No crear el nuevo anillo
|
|
Crear muesca extra para el cordón espermático
|
|
La técnica de Chastan derivada del
procedimiento inicial de Zagdoun, difiere de la de Lichtenstein en algunos
aspectos:
Ø La
prótesis se fija con grapas,
Ø Las
dos ramas de la prótesis cortada sólo se aproximan por fuera del orificio
profundo, sin efectuar el anillo de la técnica de Lichtenstein,
Ø La
aponeurosis del oblicuo externo se sutura por detrás del cordón como en la
intervención de Halsted.
Técnica de Gilbert
Esta
técnica se aplica sólo a las hernias indirectas. La intervención debe hacerse
con anestesia local o locorregional ya que es indispensable que el paciente
pueda pujar y toser cuando se le pida. Tras la incisión de la aponeurosis del
oblicuo externo, se corta el cremáster en sentido longitudinal y se separa del
cordón, que se coloca sobre un pequeño drenaje de caucho. Se inspecciona
cuidadosamente la pared posterior para descartar una hernia directa.
La
disección del saco se lleva hacia arriba, hasta la altura del orificio
profundo, para preparar el lugar en el espacio subperitoneal. Tras reducir el
saco, se continúa la disección a través del orificio inguinal profundo con una
torunda montada hasta crear el alojamiento para la prótesis. El tapón se
confecciona con una placa cuadrada de polipropileno. Se corta la prótesis con
las tijeras en la parte media de uno de sus lados hasta el centro de la
prótesis. De esta forma puede plegarse cuatro veces sobre sí misma para formar
un cucurucho.
Figura: Técnica
de Gilbert. Confección del tapón con un cuadrado de polietileno en forma de
cucurucho. (Tomado de Elsevier, 2014)
La
prótesis, plegada en forma de cucurucho sin sutura y sostenida con una pinza,
se introduce en el orificio profundo. Se retira la pinza y se pide al paciente
que puje o que tosa para que la prótesis se despliegue y se aplique contra la
pared. Esta maniobra permite comprobar de inmediato que el tapón es eficaz.
No
es necesario colocar ningún punto de fijación. Si el orificio es grande, al
menos de dos dedos, el tapón puede ser expulsado durante los esfuerzos. En este
caso, se estrecha el orificio con un punto de sutura lateral que no abarque a
la prótesis.
Figura. Introducción del tapón en el orificio inguinal profundo tras la reducción del saco herniario. (Tomado de Elsevier, 2014)
En
la técnica de Gilbert, la forma cónica sólo sirve para facilitar la
introducción de la prótesis en el espacio subperitoneal, pero el objetivo
consiste en desplegar la prótesis de forma que quede expuesta plana por detrás
del orificio inguinal profundo, algo difícil de conseguir.
Técnica de Rutkow
Técnica de la
reparación
Se
realiza una incisión oblicua de 4 a 6 cm sobre la epidermis que está sobre el
anillo interno. Toda la disección subsecuente de los tejidos, con inclusión del
saco herniario apartado de la estructura del cordón espermático, se efectúa con
electrocauterio. Este instrumento proporciona hemostasia excelente y ayuda a
reducir la formación posoperatoria de hematoma y de seroma. La pérdida usual de
sangre durante una reparación habitual de hernia con tapón de malla es menor de
5 mililitros.
La
aponeurosis del músculo oblicuo externo es abierta y se coloca un separador
autorretenedor con punta roma de Adson-Beckmann, junto con un separador de
doble lado manipulado a mano, que proporciona exposición excelente. Cuando se
encuentran los nervios ilioinguinal y genitocrural son preservados; de otra
manera, no reciben atención especial.
Se
considera que una disección alta es completa una vez que se visualiza la
almohadilla de grasa preperitoneal en la base del saco indirecto. El saco no
abierto, disecado para liberarlo y cualquier lipoma adyacente son simplemente
empujados hacia atrás, a través del anillo interno a la cavidad abdominal.
Se inserta un tapón de malla, con su extremo más delgado primero, a través del anillo interno y se coloca en su posición justo por debajo de los pilares, que en, esencia actúa como un dispositivo tipo articulación de rodillera.
Con
las hernias indirectas pequeñas, el tapón se mantiene en su lugar al colocar una
o dos suturas interrumpidas (3-0 poliglactina 910 [Vicryl]), a través de la
porción externa plegada de la prótesis y los pilares. Esto no significa que
sean puntadas de resistencia y cualquier tejido crural, sin importar que tan
frágil pueda parecer, por lo general es suficiente. En hernias indirectas más grandes y en hernias escrotales,
el tapón debe siempre ser asegurado a los márgenes del anillo interno
abierto, con múltiples suturas
interrumpidas. En la reparacion con tapon PerFix, cuando se considera que el
tamaño del tapón es excesivo y existe, preocupación acerca de que el paciente
lo perciba en el posoperatorio, en especial para individuos con estructura
física asténica o un defecto muy estrecho, entonces algunos de los petalos interiores de la malla deben ser retirados.
En las hernias directas fusiformes
y saculares, el tejido transversal debilitado es levantado conuna pinza y el saco es circunscrito en su porción media
para exponer la grasa preperitoneal. Esto crea una abertura en el plano
preperitoneal, donde el tapón puede finalmente yacer. El saco liberado y la
fascia transversal debilitada son
invaginados. Como en la reparación
directa, se inserta un tapón, primero con su extremo estrecho a través del
defecto recién creado en el piso (que sirve como articulación tipo rodillera) y
se asegura con múltiples suturas interrumpidas para rodear el tejido indemne.
Dado que la malla de Marlex tiene una reacción
bien demostrada tipo Velcro a
los tejidos, cualquier superficie Suele ser suficiente para sostener el tapón
en su sitio. En algunas hernia de pantalón, con dos defectos por separado y
distintos, ha sido apropiada la colocación de dos o más tapones.
Todas
las hernioplastias primarias directas e indirectas son reforzadas con una
segunda pieza demalla de Marlex plana. Este parche de recubrimiento se
coloca con técnica sin sutura en la superficie anterior de la pared posterior
del conducto Inguinal, desde el tubérculo púbico hasta arriba del anillo
interno. La porción lateral del parche de recubrimiento previamente formado
incluye una abertura para el cordón espermático. Esta sección cortada es
suturada hacia atrás, hacia si misma para proporcionar una abertura para el cordón
mientras funciona como speudo-anillo interno. El parche de recubrimiento se
entiende únicamente para reforzamiento del espacio directo en una reparación
indirecta, y la zona del anillo interno en una reparación directa. La pieza de
recubrimiento de la malla no es una parte integral de la reparación habitual,
sino que sirve como una forma de profilaxis contra futura herniación, al crear
un crecimiento hacia dentro del tejido adicional en el resto del conducto
inguinal.
Lo
que es más importante, a pesar de la presencia de un parche de recubrimiento
sin sutura, el procedimiento con tapón de malla según lo descrito aquí, no debe
ser confundido con otra técnica sin tensión bien conocida a base de malla, la
reparación de Lichtenstein que consta únicamente de una sutura circunferencial
de un parche de recubrimiento.
Existe
poca duda de que la reparación del Lichtenstein es una operación quirúrgica
eficaz, aunque se ha descrito que con tapón de malla se tiene unas tasas de recurrencia
igualmente bajas y es bastante más sencilla de realizar, requiere una incisión
más pequeña y menor disección de los tejidos. Esta sencillez quirúrgica conduce
a menor malestar posoperatorio.
Técnica
de Trabucco
A través de los años se han
utilizado varias técnicas quirúrgicas, con el uso de prótesis o sin él, en las
reparaciones de las hernias inguinales.
Después de que Lichtenstein
introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensión en 1986, (Lichtenstein, 1989) ésta se convirtió en el procedimiento de elección. Entre 1989 y
1997 en el Instituto de Hernia Trabucco se realizaron 3 422 procedimientos de
hernioplastia primarias con la técnica mencionada. (Trabucco, 1998). Se utilizó una malla preformada sola o en conjunto con un cono
tridimensional o plug, formado al doblar una malla circular a la que se
le dio forma de “dardo” y se insertó en el anillo inguinal profundo de las
hernias inguinales indirectas después de reducir el saco herniario.
De 1997 a 1999 se realizaron
275 hernioplastias sin el uso del cono tridimensional. En su lugar se usó una hoja
de malla circular plana con apertura para acomodarlas estructuras del cordón en
el espacio preperitoneal (Trabucco,
1998) y en presencia de una hernia indirecta con anillo no muy amplio se
colocó una sutura para estrechar dicho anillo. De manera rutinaria, en ambos
grupos se colocó un parche de malla preformada (onlay patch) sin suturas
de fijación.
Los principios de esta
hernioplastia con malla preformada sin suturas se basan en las siguientes
observaciones:
1. Existe un espacio anatómico cerrado en el canal inguinal debajo de
la aponeurosis del oblicuo mayor—un espacio subaponeurótico—, al cual se ha preferido
llamarlo “caja inguinal” . Se ha observado que el tamaño y la forma de este espacio
tiene mínimas variaciones de un individuo a otro.
2. Es posible diseñar y utilizar una malla prediseñada en toda
reparación inguinal primaria. En otras palabras, y desde el punto de vista
virtual, una malla prefabricada de tamaño universal puede ser utilizada y
acomodarse dentro del espacio subaponeurótico (caja inguinal) de cualquier
individuo .
3. Para que una malla preformada sea efectiva debe tener una
consistencia rígida y poseer una memoria controlada (que tienda a permanecer
plana, sin enrollarse o arrugarse). ( Trabucco, 1998)
Espacio subaponeurótico inguinal
Su límite superior lo forma la
inserción de la aponeurosis del oblicuo mayor sobre la vaina del recto
anterior. Su límite inferior termina en
la concavidad del borde inclinado del ligamento de Poupart. El límite medial
está formado por el tubérculo púbico y el límite lateral está dado por la
disección roma del espacio subaponeurótico, que usualmente termina a 3.5 cm
mediales a la espina iliaca anterosuperior. La parte profunda de este espacio
es el piso de la ingle (fascia transversalis) y la parte superior está
formada por la cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Este espacio anatómico cerrado
fue medido al practicar 800 hernioplastias; (Trabucco, 1993. Trabucco, 1998) las
dimensiones promedio incluyen 12 cm de la espina iliaca anterosuperior al
tubérculo púbico, 7 cm de la espina iliaca anterosuperior al anillo inguinal
interno, 5 cm del anillo inguinal interno al tubérculo púbico y 5 cm de la
inserción de la aponeurosis del oblicuo mayor en la vaina del recto hacia el borde
inclinado del ligamento de Poupart. La malla preformada se diseñó con estas
medidas para lograr su mejor acomodo en dicho espacio subaponeurótico cerrado.
Malla preformada hertra mesh usada como
parche en el piso inguinal (onlay patch)
Está elaborada de polipropileno
monofilamento horneado dentro de la estructura de la malla. La malla es tratada,
entonces, con una combinación de calor y tracción a fin de apretar el tejido y
aplanarla. Este proceso permite que la malla pierda parte de su memoria
(memoria controlada) y adquiera una forma plana, sin tendencia a enrollarse o
arrugarse. Las dimensiones de la malla preformada están basadas en la forma y
el tamaño promedio del espacio subaponeurótico inguinal, que es de 10 x 4.5 cm.
La malla tiene una apertura circular de 1.2 cm de diámetro para la salida del
cordón espermático. Esta apertura se localiza a 6 cm del borde superior y a 4
cm de la base de la malla.
Hernioplastia inguinal primaria sin suturas
A causa de su simplicidad, las
hernias indirectas se clasifican en pequeñas, medianas o grandes. Las hernias directas
se clasifican según la parte que abarcan: parte de la pared posterior, toda la
pared o destrucción de la pared posterior.
Las hernias indirectas
pequeñas se reparan con disección y reducción del saco dentro del anillo
interno, el cual se estrecha con suturas; se coloca una malla preformada Hertramesh
en el piso inguinal y la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra sobre la
malla, debajo del cordón espermático.
Las hernias indirectas
medianas y grandes se reparan con disección y reducción del saco dentro del
anillo interno, seguidas por la colocación de una malla T4 alrededor del cordón
espermático en el espacio preperitoneal.
En ocasiones se usa una sonda
de Foley para que con su globo inflado se facilite la creación de espacio en el
área preperitoneal y se pueda colocar la malla. La sonda se introduce en el
anillo interno y se infla con aproximadamente 30 cm 3 de aire. Con esto también
se expone un segmento preperitoneal del cordón espermático, facilitando la
introducción de la malla T4. La sonda de Foley se desinfla y se retira. El
defecto herniario de la pared posterior (anillo herniario) se cierra con sutura
sobre la malla T4. La malla Hertramesh preformada se coloca sobre la fascia transversalis
en el piso de la ingle.
Las hernias directas que toman
de manera parcial o total la pared se reparan mediante reducción del saco con
una sutura continua invaginante, que aplana el piso inguinal y permite una
mejor colocación de la malla preformada Hertramesh.
Las hernias directas con
destrucción de la pared se reparan mediante dos prótesis ancladas: una T5 y la
Hertramesh. Se abre la fascia transversalis y la grasa preperitoneal se
diseca y retrae. Con una aguja de Reverdin se pasa el material de sutura cerca
del tubérculo púbico, directamente hacia el espacio preperitoneal disecado cerca
del ligamento lacunar. Se toma la parte inferior de la malla T5 a 2 cm de su
parte medial, se regresa a través de la fascia transversalis y ambos
cabos de la sutura se anclan a la malla preformada Hertramesh.
Figura. La aguja de Reverdin facilita la colocación dela malla T5 en el
espacio preperitoneal si se le pasan dos puntos de sutura. (Tomado de
Mayagoitia, 2009)
Figura. La
pared posterior fue cerrada sobre la mallaT5. Los dos puntos de sutura
insertados en la malla se anudan, para controlar su tensión. (Tomado de Mayagoitia, 2009)
La distancia del orificio de
la malla al borde medial es de 6 cm en la malla Hertramesh y de 8 cm en la
malla T5, con lo que esta última alcanza el espacio de Retzius.
La aguja de sutura de Reverdin
es un antiguo y útil instrumento para la colocación y control de suturas en sitios
difíciles. Se consigue fácilmente en Europa, pero es difícil conseguirla en
EUA. Esta herramienta combina la aguja y un sujetador, está disponible en
diferentes tamaños y curvaturas y tiene un botón que controla la apertura y el
cierre del ojo de la aguja, de manera similar a como lo hacen las agujas de las
máquinas de coser. La sutura colocada en esta aguja puede jalarse fácilmente o
empujarse a través de los tejidos. La aponeurosis del oblicuo mayor siempre se
cierra sobre la malla por debajo del cordón, con el fin de que éste quede entre
el tejido celular subcutáneo.
Figura. La
aponeurosis del oblicuo mayor se cierra sobre la malla, debajo del cordón
espermático. (Tomado
de Mayagoitia, 2009)
La pérdida de la oblicuidad
del canal inguinal, importante en las hernioplastias con tensión, no desempeña ningún
papel en la reparación con malla. Este cierre permite la formación de una
triple capa entre el anillo interno y el tubérculo púbico, sitios que son
propensos a las recurrencias. Esas tres capas son la fascia transversalis abajo,
la aponeurosis del oblicuo mayor arriba y la malla preformada en medio.
Los conos tridimensionales se
han usado con malla o sin ella en la reparación de hernias inguinales y fue la
primera vez que se usó una malla plana para sustituir el cono tridimensional en
una reparación sin suturas. Las suturas se usaron únicamente en seis casos de
hernias directas grandes con destrucción del piso inguinal (ya se sabe la
importancia de la rigidez de la malla preformada sin suturas).
Los resultados demuestran que
esta técnica es simple y fácil de aprender. En comparación con otras técnicas libres
de tensión, se presentan pocas complicaciones y recurrencias, así como escaso
daño tisular. La técnica con malla preformada ahorra tiempo quirúrgico y
previene la posible contaminación que resulta del manejo de las prótesis que
tienen que ser configuradas a mano en el momento de la cirugía.
Reparación
de Kugel
El parche de Kugel R (Davol)
se desarrolló en un periodo de varios meses.(Kugel, 1999) Inició como una pieza simple
de malla, hasta llegar al actual parche compuesto de dos capas con un anillo
exterior de refuerzo. El parche actual fue desarrollado para facilitar la
elaboración de reparaciones inguinales sin la utilización de suturas, las cuales
se ejecutan en una forma completamente libre de tensión.
Este parche fue utilizado
después con grandes ventajas para la reparación de hernias ventrales. Los principales
propósitos y ventajas de esta técnica consisten en permitir una recuperación
más rápida con un bajo riesgo de recurrencia. Tanto en las hernias inguinales
como en las hernias ventrales el parche se coloca en posición preperitoneal (o
retromuscular). Al colocar el parche detrás del defecto herniario en una forma
esencialmente libre de suturas, la reparación toma ventaja de la presión
intraabdominal y de la importante fuerza hidrostática de los tejidos para fijar
o asegurar el parche en su posición. (Rives, 1967. Gilbert, 1992) El resultado es un uniforme sistema de
reparación que puede ser aplicado de una manera similar en las hernias inguinales
y ventrales.
Parche
El parche está compuesto de
dos capas superpuestas de un material de malla trenzada de polipropileno. Las
dos capas están unidas por una delgada soldadura ultrasónica a 1 cm de los
bordes externos del parche.
Esto deja un delantal de 1 cm
dentro del cual hay múltiples aperturas radiales. La propiedad de este mandil exterior
para inclinarse y doblarse permite que el borde del parche se adapte a las
superficies irregulares (como los vasos iliacos) y llene mejor el espacio
preperitoneal disecado. Entre las dos capas de malla está insertada una fibra simple
de poliéster monofilamento, que actúa a manera de un resorte que ayuda a
mantener el parche abierto en todas sus dimensiones. Justo por dentro de esta
fibra las dos capas de malla están unidas por una segunda y delgada soldadura
interna. La fibra de poliéster se mantiene en su lugar entre las dos líneas de
soldadura sin estar sujeta por sí misma a ninguna de las capas de la malla.
Por dentro de la soldadura
interna hay múltiples orificios pequeños que se extienden a través de ambas
capas del parche y permiten la aposición de tejido entre las dos capas del
parche, para incrementar la fricción y resistencia al movimiento una vez que el
parche está en su posición. Adicionalmente se hacen unos pequeños cortes en forma
de “V” en cada uno de los orificios de la capa superior del parche. Dichos
cortes crean una pieza de malla en forma de “V” que se angula y sirve como
mecanismo de anclaje sin suturas para ayudar a asegurar el parche en su lugar.
En la porción media de la capa
superior del parche se hace un corte simple y transversal, que permite el acceso
al espacio o bolsa entre las dos capas de malla con los dedos o con un
instrumento para colocar el parche en su lugar.
Figura. Parche de malla. A. Soldadura interna y externa. B. Corte transversal. C. Mandil exterior. D. Orificio de aposición de tejido y corte en forma de “V” (reproducido con permiso de Davol). (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Reparación
Preparación preoperatoria
La anestesia epidural puede
ser más útil, ya que puede ser de corta acción y permite dejar un catéter
epidural, para que el paciente pueda ser redosificado durante los
procedimientos más prolongados; no obstante, tiende a ser más laboriosa para el
anestesiólogo, que puede rehusar su utilización.
La profilaxis con
antibióticos, aunque controversial, no se administra de manera rutinaria,
excepto en pacientes de alto riesgo como los que presentan enfermedad cardiaca
valvular y pacientes con prótesis articulares. ( Platt, 1990. Barreca, 2000)
El área operatoria se prepara
con un rasurado limitado justo antes de la cirugía. El lavado quirúrgico, que
incluye el abdomen inferior y la ingle (con el escroto), permite probar la
reparación bajo condiciones estériles después de completar el procedimiento.
Técnica operativa
Se hace una incisión oblicua
en un punto estimado, aproximadamente entre 2 y 3 cm arriba del anillo interno.
Figura. Relación de la incisión (elipse) con otras
estructuras anatómicas, aproximadamente a la mitad del camino entre la espina
iliaca anterosuperior (EIAS) y el tubérculo púbico (TP), por arriba del nivel
del anillo interno (reproducido con permiso de Davol). (Tomado de Mayagoitia, 2009)
La localización de esta incisión se identifica
con la marcación de un punto a la mitad entre la espina iliaca anterosuperior y
el tubérculo púbico. Se marca una línea oblicua sobre este punto, un tercio
lateral y dos tercios mediales de esta línea imaginaria entre la espina iliaca
anterosuperior y el tubérculo púbico. La incisión se hace exactamente arriba de
dicha línea. Es importante estar por arriba del anillo interno, por lo que será
mejor hacer la incisión muy alta y no muy baja.
La entrada al espacio
preperitoneal se completa con la técnica de corte muscular. La aponeurosis del
oblicuo mayor se abre a corta distancia, paralela a sus fibras y nunca a través
del anillo externo. El músculo oblicuo menor subyacente se separa en forma
roma, para exponerla fascia transversalis en su profundidad. El músculo debe
cortarse cerca de 10 mm en un punto lateral a la fascia del recto, con cuidado
de no lesionar los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Puede existir
músculo transverso abdominal entre el oblicuo menor y la fascia transversalis.
Si está presente, se debe dividir con cuidado mediante el uso del
electrocauterio.
La fascia transversalis se
abre verticalmente (más o menos paralela a los vasos epigástricos inferiores),
para poder entrar al espacio preperitoneal. La apariencia característica de la
grasa preperitoneal indica que se está en el espacio correcto. En este punto es
importante identificar el peritoneo. Los vasos epigástricos inferiores son
retraídos medial y anteriormente. El plano de disección será por detrás
(posterior) y por arriba de los vasos epigástricos inferiores (superior al
sitio del que provienen los vasos iliacos). Con una pinza roma se hace una suave
tracción en el peritoneo. Con una tracción continua del peritoneo y la
disección roma a lo largo de la pared lateral del peritoneo, las estructuras
del cordón aparecerán lateralmente en la herida. La tracción sostenida del
peritoneo en las hernias indirectas jalará el saco herniario a través del
anillo interno hacia la herida. Los sacos muy grandes deben ser seccionados.
Los sacos indirectos grandes que no se reducen fácilmente se seccionan cerca
del anillo interno y el defecto proximal del peritoneo se cierra con sutura
absorbible, pero se deja abierto el extremo distal. Las estructuras del cordón
deben ser disecadas de la pared posterolateral del peritoneo y del saco
herniario a una distancia de al menos 3 cm, posterior y superior al anillo
interno y por detrás de los vasos iliacos.
Figura A.
Se mantiene una tracción persistente sobre el peritoneo y
el saco herniario mientras se disecan las estructuras del cordón lejos del
peritoneo (B) (reproducido
con permiso de Davol). (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Este plano de disección
continúa a lo largo del plano lateral del peritoneo hasta un punto de 2 a 3 cm superiores
al borde de la incisión hecha en la fascia transversalis, para entrar en
este espacio y crear la bolsa preperitoneal anterior y medial. La parte
superior y lateral de la disección algunas veces es difícil y pone en riesgo la
reparación. En general, la disección consiste en crear una ventana con forma
oval sobre el peritoneo, que es donde se colocará el parche.
La bolsa preperitoneal ahora
tiene la amplitud suficiente para alojar el parche, por lo que es preferible no
excederse en el tamaño. La meta es una bolsa de forma oval ligeramente más
grande que el parche.
Esta bolsa de forma oval debe
extenderse en sentido medial e inferior a lo largo del ligamento de Cooper sobre
la sínfisis y en sentido lateral y superior a un punto de cerca de 3 cm más
allá de la incisión de la fascia transversalis usada para entrar en este
espacio. Esto permitirá que el parche pueda instalarse debajo de la incisión y
proteger contra una hernia incisional. La bolsa quedará paralela al ligamento
inguinal, entre el peritoneo y el piso inguinal, extendiéndose sobre los vasos iliacos
a corta distancia.
Casi siempre es adecuado un
parche oval de 8 x 12cm, aunque en algunos casos se prefiera uno más grande (11
x 14 cm). El parche se inserta al pasar el dedo índice (dedo derecho para una
hernia del lado izquierdo y dedo izquierdo para una hernia del lado derecho) a
través del corte transversal de la capa anterior del parche. Ambos lados del
parche deben doblarse sobre la punta de la superficie palmar del dedo índice,
para crear una terminación adelgazada que permita su inserción.
La introducción de un
separador maleable delgado dentro de la herida antes de la inserción del parche
ayuda a mantener el peritoneo retraído fuera del campo y sirve también como
superficie deslizante (a manera de calzador) sobre la cual se inserta el
parche. Con el ayudante que separa los vasos epigástricos inferiores en sentido
anterior se inserta el parche con el dedo índice con la superficie palmar hacia
arriba. La punta del dedo se dirige hacia el hueso púbico y lo desliza
gentilmente a lo largo del ligamento de Cooper. Primero se retira el dedo y
enseguida el retractor maleable, que puede usarse dentro del parche para
completar la inserción si fuera necesario. Los bordes externos del parche se
pueden doblar dentro de la zona disecada.
Figura. Al
final del parche ambos lados son doblados sobre el dedo índice para la
inserción dentro de la bolsa preperitoneal. La dirección de la inserción es
hacia la sínfisis del pubis (reproducido con permiso de Davol). (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Figura. La
inserción del parche se simplifica con el uso del retractor maleable
(reproducido con permiso de Davol). (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Figura. Inserción
completa del parche mediante el retractor maleable plano dentro del dispositivo
(reproducido con permiso de Davol). (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Figura. Vista preperitoneal que muestra la colocación adecuada del parche (reproducido con permiso de Davol). (Tomado de Mayagoitia, 2009)
El parche permanece
completamente “abierto” siempre y cuando se coloque de manera adecuada. Tres
quintas partes del parche quedarán en dirección paralela sobre el nivel del
ligamento inguinal y cerca de dos quintas partes quedarán debajo del nivel del
ligamento inguinal. El borde posterior del parche descansará sobre los vasos
iliacos. El borde medial se extenderá sobre la sínfisis del pubis y el borde
lateral y superior se extenderá 2 o 3 cm más allá de la incisión dela fascia transversalis.
No debe haber angulaciones o torceduras en el anillo rígido, ya que esto
indica que la bolsa disecada es demasiado pequeña. Cuando el parche está en su
posición, descansa entre el peritoneo y las estructuras del cordón (o el
ligamento redondo) a modo de barrera, y cubre por completo el área del piso
inguinal, el anillo interno y el canal femoral.
Antes de cerrar la fascia transversalis
se recomienda irrigar un anestésico dentro del espacio preperitoneal y
entonces colocar puntos simples, uno de los cuales será usado para sujetar la
capa anterior del parche. No se recomiendan los puntos adicionales sobre el
parche, ya que interfieren con la fuerza hidrostática de los tejidos, la cual
ayuda a mantener el parche en su lugar. En hernias directas grandes se puede
optar por uno o dos puntos entre el ligamento de Cooper y el parche, en lugar
de hacerlo en la fascia transversalis, aunque en estos casos quizá sea
más prudente utilizar un parche más grande (11 x 14 cm).
La aponeurosis del oblicuo
mayor se cierra con un surgete continuo de material absorbible. En este momento
se puede infiltrar un anestésico local de larga acción en el espacio
subaponeurótico, en el tejido subcutáneo y en el área subdérmica. La fascia de
Scarpa se cierra con puntos simples y los bordes de la piel se aproximan con un
surgete subdérmico, ambos de material absorbible.
Resultados
Entre enero de 1994 y julio de
2002 se efectuaron 1 410 reparaciones de hernia inguinal mediante la colocación
de parche preperitoneal. Durante este periodo únicamente se identificaron seis
recurrencias y sólo una en los últimos cuatro años (índice de recurrencias de 0.42%).
Todas las recidivas ocurrieron en pacientes con hernias primarias y no se
presentó ninguna recurrencia en los pacientes con hernias recurrentes. La
principal razón del uso de esta técnica, además de sus múltiples ventajas, es
la rápida recuperación del paciente.
El uso del parche
preperitoneal le permite al cirujano el acceso a las hernias ventrales e
inguinales mediante una técnica y principios similares. El parche y su
colocación están libres de tensión y se usa como ayuda la presión
intraabdominal ejercida sobre los tejidos para mantenerlo en su posición y
evitar la necesidad de suturas de anclaje.
Esto conduce a una colocación
fácil (particularmente en hernias ventrales) y a disminuir el dolor del
paciente.
Esta reparación es similar a
la técnica laparoscópica, la cual repara y protege contra hernias inguinales y
femorales.(Crawford, 1998) Asimismo, evita el tejido cicatrizal que pueda encontrarse en una
hernia recurrente reparada por acceso anterior. Es menos costosa y quizá más
segura que el procedimiento laparoscópico, aunque ofrece muchas de las ventajas
de éste, como la rápida recuperación del paciente.(
Johansson, 1999. Collaboration, 2000) Los
resultados hasta ahora han sido muy alentadores y queda claro que el éxito de
una operación de hernia será medido por algo más que el índice de recurrencias.
Es importante que cualquiera
que sea la reparación elegida le permita al paciente recuperarse lo más pronto posible
con un bajo riesgo y un mayor costo/beneficio.
Entre los factores que deben
considerarse al elegir un procedimiento de hernioplastia se cuentan las
numerosas ventajas, las cuales hacen de esta técnica un procedimiento de gran
utilidad en el arsenal quirúrgico del cirujano. ( Mayagoitia, 2009)
Técnica
de Ugahary
Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje
preperitoneal posterior lateral.
El abordaje preperitoneal para
la reparación de las hernias inguinales permite la exposición directa de las
capas internas de la pared de la ingle sin lesionar su estructura y su función
fisiológica. Este método de reparación, descrito por Cheatly, Henry, Mahorner y
Goss, y continuado por Rives y Stoppa, fue posteriormente popularizado por
Nyhus (1960) y ganó una gran aceptación por su particular conveniencia en el manejo
de hernias complejas, en especial con el advenimiento de las mallas sintéticas.
(Debord, 1998. Mahorner, 1962)
En 1968 Stoppa describió una
nueva técnica para la cura radical de las hernias de la ingle. (Stoppa, 1975, , 1992 y 1994) Él usaba una prótesis gigante de malla de poliéster a través de
una ruta preperitoneal en la línea media, para reforzar el saco visceral
(GPRVS: giant prostheses for the reinforcement of the visceral sac). Este
abordaje tiene la ventaja de que cubre el defecto herniario y el tejido normal adyacente
más allá de los límites de dicho defecto, no con la utilización de tejidos,
sino con una malla sobre el sitio de la hernia que se fija de una manera eficaz
con la presión intraabdominal y el crecimiento fibroso entre la misma. En EUA
Wantz introdujo en 1989 el abordaje unilateral GPRVS a través de una incisión
suprainguinal horizontal con anestesia local y en forma ambulatoria. ( Wantz, 1989, 2001)
En la última década del siglo
XX los cirujanos laparoscopistas introdujeron modificaciones en el tratamiento de
las hernias de la ingle, (Leblanc,
2001) que constituyen la técnica total extraperitoneal (TEP) adoptada
por la mayoría de los cirujanos laparoscopistas. A pesar de sus buenos resultados en relación con su corta estadía
hospitalaria y reintegración a sus actividades, la disección del espacio
extraperitoneal era aún difícil y consumía demasiado tiempo, además de que la
mayoría de las veces se usaba en pacientes candidatos al uso de anestesia general.(Liem, 1996) Por otro
lado, la disección del peritoneo se hace a distancia, con instrumental
laparoscópico largo en un abdomen paralizado por la anestesia general.
La hernioplastia grid iron para
el tratamiento de las hernias de la ingle es una variante actual de la
operación unilateral tipo GPRVS. (Ugahary, 2001) Con un buen conocimiento de la
región anatómica y habilidad quirúrgica, la operación es simple, segura y
rápida. Después de entrar en el espacio preperitoneal a través de una mini
incisión se obtiene una vista lateral completa de la pared abdominal posterior
y con instrumentos quirúrgicos simples se coloca una malla grande, para cubrir
el orificio miopectíneo de Fruchaud (OMP). La malla se enrolla e inserta en el
espacio preperitoneal disecado con una pinza y se extiende con un retractor o
espéculo largo y delgado.
Las complicaciones
perioperatorias pueden resolverse a través de la misma incisión y el promedio
de duración del procedimiento es de 20 a 25 min. La hernioplastia grid iron es
ahora el tratamiento estándar para hernias primarias y recurrentes en pacientes
adultos, y puede llevarse a cabo con anestesia local o regional en forma ambulatoria.
La satisfacción del paciente fue buena en una serie llevada a cabo por el autor
de este capítulo con más de 1 000 hernias inguinales.
Figura. Inserción
de la malla vía grid iron. En 1965 el autor pensaba en cómo efectuar la
operación de Stoppa--Wants en forma unilateral con una mínima incisión y un
abordaje no invasivo, en lugar del acceso laparoscópico total extraperitoneal. (Tomado de Mayagoitia, 2009)
En 1965 el autor pensaba en la
manera de efectuar la operación de Stoppa--Wants en forma unilateral con una mínima
incisión y un abordaje no invasivo en lugar del acceso laparoscópico total
extraperitoneal, y entonces recordó a su abuela reparando una chaqueta
estropeada. Ella quitó una o dos puntadas de la costura de la axila para
insertar un pedazo de tela enrollada alrededor de un par de agujas de coser.
Con las mismas agujas desplegó y colocó “la malla” para reforzar la zona débil
de la chaqueta. Modificando instrumentos quirúrgicos simples y usando una
incisión tipo grid iron de 2.5 a 3 cm en la región afectada, el autor
usó la misma técnica para reforzar la capa debilitada de la pared abdominal. (Ugahary, 2001)
Principios de la reparación
Los principios de la
reparación en la hernioplastia de Ugahary consisten en la combinación de una
técnica simple de colocación abierta de una malla preperitoneal abierta, con
los principios válidos de la operación de Stoppa (abordaje preperitoneal, fácil
disección preperitoneal y reforzamiento del defecto de la fascia transversalis
con la malla, sobrepasando el orificio miopectíneo de Fruchaud en todas sus
direcciones) y la aplicación del principio hidrostático de Pascal y el de la
hernioplastia libre de tensión y sin suturas.
Instrumental
Además de los instrumentos
básicos para una hernioplastia estándar, se requieren:
S Dos retractores largos de 18 x 140 mm con base curva y
terminaciones lisas. Pueden usarse como instrumentos de disección y para
expandir la malla. La base curva permite una amplia visibilidad a través de la
aparentemente pequeña incisión.
S Un retractor de Langenbeck de 10 x 50 mm, para proteger los vasos
epigástricos inferiores durante la disección del espacio preperitoneal y la
inserción de la malla.
S Una pinza anatómica de al menos 250 mm de longitud, que permita
tomar la malla en toda su longitud.
S Un depresor (una cuchara como instrumento) para corregir la malla
cuando ésta no se pueda expandir.
S Una fuente de luz extra. Puede ser un retractor con una fuente de
luz o una fuente de luz frontal para proporcionar más iluminación. El lente de
un laparoscopio se puede usar con fines educativos para mostrar la anatomía de
la región preperitoneal.
Preparación y colocación del paciente
La mayoría de los pacientes
son sometidos a cirugía de corta estancia, por lo que se internan el mismo día
de la operación. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la intervención y
en algunos se utilizan sondas urinarias. El abdomen inferior del lado afectado
se rasura y se procede a marcarlo. Se hace una canalización intravenosa y se
lleva a cabo un monitoreo con pulso oxímetro, baumanómetro automático y
cardioscopio. Sólo se administran antibióticos profilácticos cuando hay
posibilidades de que el paciente sea susceptible a una infección. La posición
para este abordaje es la supina. Se recomienda que antes de la operación se
dibuje la anatomía de la zona y la incisión con un marcador de piel.
Localización de la incisión en la piel
La incisión de la piel se
localiza en la parte blanda del abdomen inferior del lado afectado. Las marcas
de la superficie anatómica incluyen:
1. Ligamento inguinal.
2. Arteria femoral.
3. Borde lateral del músculo recto.
4. Línea perpendicular del ligamento inguinal a la arteria femoral
antes de convertirse en la arteria iliaca (indica la superficie de proyección
de los vasos epigástricos inferiores).
5. Anillo interno.
6. El lugar de la incisión en la piel es de aproximadamente dos dedos
en sentido laterocraneal al anillo interno.
Abordaje lateral preperitoneal del orificio
miopectíneo
La posición de la incisión de la piel en la técnica de grid
iron es crucial. Para la colocación de
la malla en esta operación la incisión debe ser lateral al orificio
miopectíneo. A partir de esta posición lateral se inserta, centra y expande la
malla enrollada, en una posición posterior al orificio miopectíneo.
Para una adecuada colocación,
la incisión debe ser 2 cm lateral y 3 cm superior a la localización del anillo
inguinal interno, precisamente en la parte más blanda del lado afectado del
abdomen. En los pacientes promedio se empieza con una incisión de 3 a 4 cm,
paralela a las líneas de Langers.
Técnica de la operación
Después de la incisión en la
piel el tejido subcutáneo se divide con
unas tijeras. La aponeurosis del oblicuo mayor es seccionada en dirección de
sus fibras para exponer el oblicuo menor. Durante la operación debe tenerse cuidado
con el nervio ilioinguinal, que habitualmente cruza por el lado caudal de la
incisión. El oblicuo menor y el músculo transverso son abiertos también a la manera
de grid iron, separándolos y retrayéndolos, exponiendo de esta forma a
la fascia transversalis. La fascia transversalis se abre
transversalmente, teniendo cuidado de no abrir el peritoneo. Ahora el espacio
preperitoneal está expuesto. Para facilitar el plano de disección del espacio preperitoneal
y que el contenido de la cavidad abdominal se alejen del campo la mesa de
operaciones debe colocarse en posición de Trendelenburg y ligeramente lateralizada
hacia el lado contralateral a la hernia.
La abertura peritoneal se
cierra con sutura absorbible. La fijación del saco remanente a la pared
abdominal o la colocación de un drenaje previenen la colección de líquido. Cuando
una hernia escrotal no es reductible se hace una incisión pequeña adicional en
la base del escroto para facilitar la reducción de un contenido herniario irreductible,
liberando las adherencias al escroto. La hernia por deslizamiento, que es una
frecuente causa de preocupación, se reconoce fácilmente y se maneja de
inmediato. Una fascia transversalis redundante en un gran saco directo
puede ser suturada a la pared abdominal a nivel de la incisión, en sentido
dorsal a los vasos epigástricos inferiores, con cuidado de protegerlos, para
prevenir un seroma en el espacio muerto. Cuando la hernia es bilateral se lleva
a cabo la disección completa de ambos sitios antes de colocar la malla. De otra
forma, durante la disección medial puede moverse la malla del lado
contralateral.
Después de colocar la malla de
un lado, con un depresor (cuchara) se detiene la primera malla contra el pubis
mientras se inserta la segunda.
En las hernias estranguladas
se abre el saco para hacer una inspección intraperitoneal. El anillo
constrictor se puede cortar con un mínimo daño a los nervios y al flujo
sanguíneo. Si se requiere resecar el intestino necrótico, debe abrirse el
peritoneo para efectuar una resección apropiada. Puede requerirse una incisión
extra, como en los accesos anteriores. El peritoneo se abre para inspeccionar
el contenido abdominal. Cuando la reducción es difícil, el anillo herniario
tiene que ser incidido con cuidado para no dañar los vasos epigástricos. Para
una mejor exploración y tratamiento en ocasiones se necesita una amplia
exposición (prolongando la herida). En presencia de peritonitis difusa u otras
patologías intraabdominales se requiere por fuerza una laparotomía. Algunas
veces el saco indirecto se acompaña de un lipoma. Los lipomas del cordón deben
extirparse, ya que si se dejan in situ pueden dar la impresión de una hernia
y el paciente pensará que aún la tiene. ( Mayagoitia, 2009)
Preparación y colocación de la prótesis
Una malla estándar de 5 x 10
cm o de 12 x 16 cm, si el paciente es muy grande, será suficiente para cubrir
el orificio miopectíneo y evitar herniaciones. La prótesis se mantendrá en
posición por la presión abdominal y el peritoneo la retendrá. El centro de la
malla se marca con una sutura. Los vasos epigástricos inferiores se usan como punto
de referencia para que la malla se coloque en el espacio preperitoneal, en
sentido medial a ellos. Con esto, la prótesis queda sobre cubriendo el orificio
miopectíneo tanto en sentido medial como lateral.
S Paso 1. Con una pinza anatómica de 30 cm se
enrolla la malla, de manera que el lado visceral de la malla quede por dentro
del rollo y el futuro margen caudal de la malla en la punta de la pinza. La
capa externa de la malla enrollada se abre en dirección craneal, ya que esta
parte debe de ser la primera en hacerlo. (Para la reparación de una hernia en
la ingle derecha la malla se enrolla en sentido de las manecillas del reloj;
para la reparación de una hernia inguinal izquierda la malla se enrolla en
dirección opuesta a las manecillas del reloj.)
Paso 2. El espacio retroinguinal disecado se mantiene abierto con dos
retractores largos y delgados, y un retractor de Langenbeck, para exponer el
área posterior de la ingle. Los retractores mantienen también el saco
peritoneal hacia atrás en dirección posterocefálica. El retractor de Langenbeck
protege los vasos epigástricos inferiores por detrás y debe mantenerse en
posición caudomedial.
S Paso 3. La malla enrollada se introduce
dentro del espacio preperitoneal, centrada por detrás del orificio miopectíneo.
La parte distal de la malla debe estar detrás del pubis, con el centro marcado,
medial a los vasos epigástricos inferiores, y la parte lateral en la superficie
de la incisión.
S Paso 4. Se toma la malla con una pinza de
disección en el borde anterolateral mientras se retira el retractor. Se
introduce un retractor en el centro del rollo de malla de tal forma que la
malla pueda empujarse contra la rama superior del pubis. El segundo retractor
se coloca fácilmente en dirección cefálica, paralelo al primero, debajo de la
capa superior de la malla y no en el centro del rollo. Durante la cuidadosa
inserción de este segundo retractor la parte superior de la malla se abrirá
parcialmente. En este momento el retractor se dirige en sentido craneal y
lateral extendiendo la parte superior de la malla. Usando la parte curva del
retractor de una manera rotatoria suave y gentil, el cirujano debe desenrollar
la malla entre el saco preperitoneal y la pared abdominal anterior (la maniobra
del segundo retractor puede repetirse mientras el primer retractor mantiene la
malla contra el pubis).
S Paso 5. Con la parte superior del retractor
empujando la malla contra la pared abdominal cerca del pubis, se coloca la
parte caudal de la malla con el retractor inferior. Siguiendo el contorno de la
fosa iliaca, la malla se alisa con la parte distal del retractor y se coloca en
lo profundo del espacio de Retzius, entre el pubis y la vejiga, para después
ponerla sobre el foramen obturador y los vasos iliacos; finalmente, se coloca
lateralmente con el fin de que parietalice el conducto deferente y los vasos testiculares
sobre el músculo iliopsoas. Con la parte craneal de la malla contra la pared
abdominal pueden repetirse los movimientos con el retractor caudal. La malla se
mantiene desenrollada contra la pared abdominal con los dos retractores y se
usa el depresor como un tercer retractor, para ver la malla desenrollada en el
espacio preperitoneal. Los segmentos aún doblados pueden corregirse fácilmente
al deslizar el depresor por la malla, al tiempo que se suelta el peritoneo. Es
muy importante que la malla llene por completo el espacio peritoneal para
permitir que la presión intraabdominal la mantenga contra la pared abdominal. La
pared abdominal no se libera mientras se expande la malla, pues si cae
originará que la malla se doble al retirar los retractores.
S Paso 6. Cuando no se desenrolla en su
totalidad la parte lateral de la malla puede usarse una pinza anatómica para
que vuelva a la posición adecuada. Puesto que la mayoría de las operaciones se
hacen bajo anestesia local o regional, se le puede pedir al paciente que tosa o
puje para verificar la reparación. El saco peritoneal comprime la malla contra la
pared abdominal. No debe haber abultamientos en el sitio original de la hernia.
S Paso 7. Finalmente, los músculos transverso
abdominal y oblicuo menor se cierran con uno o dos puntos de sutura absorbible,
uno de los cuales fija la parte anterolateral de la malla a la pared abdominal;
el nervio ilioinguinal debe cuidarse en todo momento para evitar que quede
atrapado entre las suturas. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con
suturas absorbibles y la piel se cierra con sutura subdérmica o vendoletes.
En las hernias inguinales hay
que subrayar la importancia de la reparación de la fascia transversalis, mediante una reparación que tome en cuenta
la preferencia y las expectativas del paciente, así como la habilidad y
experiencia del cirujano.
En una reparación anatómica de
una hernia inguinal, el espacio preperitoneal es el único sitio adecuado para colocar
la prótesis.
El acceso posterior no hace
distinción entre los diferentes tipos de hernia, lo cual facilita la colocación
de una malla grande.
Se ha dicho con frecuencia que
el tratamiento de la hernia y la prevención de sus recurrencias debe ser lo más
simple y anatómico posible. Con un par de instrumentos modificados (retractores
delgados y largos) como disectores del espacio preperitoneal se puede colocar la
malla en su lugar.
La técnica grid iron proporciona
suficiente visualización y control del campo quirúrgico y permite verificar la
reparación si se le pide al paciente que haga esfuerzo. La interrelación entre
malla, pared abdotravés de la incisión grid iron es
muy clara. Este procedimiento proporciona un control adecuado de los triángulos
del dolor y vascular, igual que el abordaje laparoscópico, los cuales están en
sentido posterior a la incisión grid iron.
La disección preperitoneal es
directa y mucho más fácil. Las complicaciones durante la operación se pueden manejar
por la herida sin necesidad de la conversión a otro acceso.
En manos entrenadas la
hernioplastia grid iron es simple, segura y rápida en el tratamiento de
las hernias de la ingle. La operación puede ser de corta estancia y llevarse a
cabo bajo anestesia espinal o local sin la necesidad de instrumentos complejos.
Las recurrencias después de esta operación se deben principalmente a errores técnicos,
como un plano de disección equivocado con el consiguiente desplazamiento de la
malla. Estos errores pueden evitarse con el adecuado conocimiento de la anatomía
de la región y un cuidadoso estudio de los pasos de esta operación. Detrás del
orificio miopectíneo la malla siempre detendrá el saco peritoneal y se
mantendrá en su posición por la presión abdominal. (Mayagoitia, 2009)
Técnica
«PHS» (Prolene Hernia System)
La
prótesis PHS está formada por tres partes unidas unas a otras. La parte
inferior (underlay) es una prótesis circular de 10 cm de diámetro,
plana, y que se coloca en el espacio de Bogros, por detrás de la fascia transversal.
La parte superior (onlay) tiene una forma más rectangular y se coloca
por delante de la fascia transversal, en el eje del trayecto inguinal, por
detrás de la aponeurosis del oblicuo externo. Un tubo de conexión de 2 cm de
diámetro y 1 cm de altura une el centro de estas dos prótesis. Su destino es el
orificio herniario. El conjunto del sistema está fabricado con polipropileno
y está disponible en tres tamaños, lo
que permite adaptarlo a las dimensiones de la región inguinal de pacientes de
cualquier morfología.
Figura. A, B. Prótesis PHS. 1. Prótesis
superficial (onlay ); 2. prótesis profunda (underlay ); 3. tubo
de conexión. (Tomado de Elsevier, 2014)
El fundamento del procedimiento PHS
consiste en combinar las ventajas y la seguridad de una prótesis retrofascial,
que refuerza la fascia transversal utilizando la presión intraabdominal, con la
simplicidad de colocación de una prótesis prefascial como en la técnica de
Lichtenstein. Sólo la prótesis superficial se fija con algunos puntos a la
pared abdominal y la presencia del tubo de conexión impide cualquier
posibilidad de migración. Además, el carácter plano de las dos prótesis,
superior e inferior, garantiza una recuperación rápida y regular del tejido
conjuntivo. Con esta prótesis pueden tratarse todas las formas anatomoclínicas
de hernias, tanto las inguinales como las crurales, ya que la prótesis inferior
cubre el orificio profundo del canal femoral.
Disección.
La
disección se realiza por vía inguinal y no se diferencia en nada de la de los
métodos clásicos. Se efectúa una incisión horizontal de unos 6 cm a la altura
del ligamento inguinal. Siempre que sea posible se utiliza el pliegue cutáneo
abdominal inferior. Por dentro, la incisión llega a la altura del tubérculo del
pubis.
Tras
cortar los vasos superficiales, se abre la aponeurosis del oblicuo externo de
dentro a fuera, en el sentido de sus fibras, hasta llegar al orificio inguinal
superficial respetando los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Los dos colgajos de la aponeurosis del
oblicuo externo deben disecarse ampliamente en todas sus partes, sobre todo
hacia abajo hasta el ligamento inguinal, ya que es en este espacio donde se
expone y se fija la prótesis superficial. Se diseca después el cordón
espermático, que se aparta con un lazo; en ese momento es posible comprobar la
situación, buscar y disecar el saco o los sacos herniarios y verificar el
estado de la fascia transversal.
Se disecan
a continuación los
sacos herniarios; los
oblicuos externos se
separan del cordón, disecándolos hasta lo más lejos
posible del orificio inguinal profundo y reponiéndolos a la cavidad
abdominal. De la misma forma, los sacos
directos se separan de la fascia transversal y se colocan en el espacio de
Bogros a través del orificio herniario.
Los sacos herniarios no se resecan porque ello puede aumentar el dolor
postoperatorio, lo que va contra el principio de las intervenciones sin
tensión.
Colocación de la prótesis.
Se elige el tamaño de la prótesis según la
morfología del paciente. En casi todos los casos, la prótesis mediana es
suficiente. El punto más delicado es la colocación y exposición de la prótesis
inferior en el espacio de Bogros. En este sentido hay que insistir en dos aspectos
técnicos: por una parte hay que despegar ampliamente el peritoneo del espacio
de Bogros en todas direcciones, sobrepasando por abajo el ligamento de Cooper y
por fuera el orificio inguinal profundo. Esta disección puede hacerse con una
torunda montada, con el dedo o con una compresa como propone Gilbert.
Por otra parte, es necesario controlar
visualmente la exposición de la prótesis inferior sin dudar en limpiar en mayor
o menor medida el orificio herniario cortando la fascia transversal. La
colocación de la prótesis está bien reglada. Las dos extremidades de la
prótesis superior se reúnen con una pinza sin dientes.
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La prótesis se sumerge en povidona yodada y se introduce en su totalidad en el espacio subperitoneal a través del orificio herniario ya limpio (orificio inguinal profundo u orifico directo). Durante esta maniobra hay que asegurarse de que la prótesis superior quedará bien orientada en el eje del trayecto inguinal una vez desplegada.
Figura. La prótesis profunda se
introduce y se expone en el espacio subperitoneal por detrás de los vasos
epigástricos. 1. Aponeurosis del oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno;
3. fascia transversal; 4. vasos epigástricos; 5. cordón
espermático. (Tomado
de Elsevier, 2014)
Con una tracción hacia arriba se vuelve a
sacar la prótesis superior. Se controla entonces de forma visual y manual la
exposición de la prótesis inferior que se encuentra en el espacio subperitoneal
por detrás del pedículo epigástrico. Si se ha limpiado la fascia transversal,
se puede volver a cerrarla con un punto de hilo no reabsorbible.
A
continuación se despliega la prótesis superior que queda por delante de la
fascia transversal, y más arriba por delante del arco que forman los músculos
oblicuo interno y transverso. La prótesis superficial se expone por delante del
plano musculoaponeurótico, en el eje del trayecto inguinal.
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Figura. Se ha practicado un recorte
externo para el paso del cordón. (Tomado de Elsevier, 2014)
Se
hace una hendidura externa para permitir el paso de los componentes del cordón
espermático, y las dos jambas de la prótesis se unen con un punto de hilo no
reabsorbible por fuera del orificio inguinal profundo. Las dos partes de la
prótesis deben coincidir ampliamente para que la protección del orificio
profundo sea eficaz e impida la recidiva de una hernia directa.
Se
coloca entonces la parte externa de la prótesis bajo la aponeurosis del oblicuo
externo, lo que facilita las maniobras siguientes. En este momento, la prótesis
superior queda expuesta por completo y se fija por delante del tubérculo del
pubis, a la que debe cubrir y sobrepasar en gran medida.
El borde superior de la prótesis se une
con dos o tres puntos de hilo no reabsorbible a la cara anterior del arco
muscular. Estos puntos no deben apretarse para no provocar dolores
postoperatorios; por la misma razón hay que evitar la lesión accidental del
nervio iliohipogástrico. Por último, se fija la prótesis por abajo con dos o
tres puntos de hilo no reabsorbible a la altura del ligamento inguinal. Para
adaptar con exactitud el elemento superior de la prótesis al tamaño del
trayecto inguinal puede ser necesario recortarlo.
Las dos jambas de la prótesis superior se
suturan entre sí por fuera del cordón. El borde superior de la prótesis se fija
con tres puntos al oblicuo interno, evitando el nervio iliohipogástrico. El
borde inferior se fija con dos o tres puntos a la arcada crural. Un punto fija la prótesis al tubérculo del
pubis por delante.
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Figura. Corte sagital que muestra la
prótesis en su lugar. 1.Aponeurosis del oblicuo externo; 2. músculos oblicuo
interno y transverso; 3. fascia transversal; 4. peritoneo parietal; 5. ligamento
de Cooper; 6. arcada crural. (Tomado
de Elsevier, 2014)
Para garantizar que la reparación es
sólida, en este momento se pide al paciente que tosa o al anestesista que
realice una maniobra de Valsalva. La intervención acaba con una desinfección local
con povidona yodada, el cierre de la aponeurosis del oblicuo externo con una
sutura continua de hilo no reabsorbible por delante del cordón y el cierre
superficial con una sutura continua intradérmica con hilo de reabsorción lenta.
Técnica «Polysoft»
Esta
técnica es una actualización de la de Rives y consiste en introducir la
prótesis en el espacio subperitoneal a través del orificio herniario. La
presencia de un fino marco que permite que recupere la forma facilita su
exposición. El propósito de esta técnica es combinar las ventajas de la
prótesis subperitoneal con las de la vía de acceso anterior.
Prótesis
Tiene
una forma anatómica ovalada, que cubre toda la zona inguinal y crural
debilitada. Esta fabricada con una red de polipropileno de malla amplia,
provista de un fino marco de polietileno que le proporciona memoria de forma.
Este marco se interrumpe en un extremo, lo que permite hacen un corte en la
prótesis, y posee un gancho para los vasos ilíacos. La prótesis se fabrica en
dos tamaños: mediano (14 × 7,5 cm) y grande (16 × 9,5 cm).
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Figura. 1. El marco proporciona una memoria de forma; 2. Interrupción del marco, 3. contracurva correspondiente a los vasos ilíacos. (Tomado de Elsevier, 2014)
Técnica quirúrgica
La
intervención se efectúa en la mayoría de los casos con anestesia locorregional
o local. La incisión es la inguinal tradicional de 4-5 cm, siguiendo el sentido
de los pliegues. Tras la incisión de la aponeurosis del oblicuo externo se
moviliza el cordón y se identifica y protege el nervio ilioinguinal.
Se
corta circularmente el cremáster en su origen para obtener una amplia
exposición del orifico externo. Se localizan e identifican los vasos
epigástricos y se valoran las lesiones pidiéndole al paciente que tosa y puje.
Hernia directa
Se
hace un corte circular en la fascia transversal en la base del saco; no es
aconsejable una incisión larga como en la técnica de Shouldice. Se reduce la hernia.
Con una compresa introducida en el
orificio herniario se inicia la disección del espacio subperitoneal, manteniéndose
junto a la capa profunda de la fascia. La disección se hace con una pinza de
Kelly y se completa con el dedo en dirección al pubis por dentro y a la espina
ilíaca por fuera, para crear el alojamiento de la prótesis.
Es indispensable que la disección sea
suficiente para permitir una exposición adecuada de la prótesis. Las
estructuras profundas se identifican con el dedo. En sentido contrario a las agujas del reloj
estas estructuras son el ligamento de Cooper y la rama iliopúbica, la sínfisis,
las caras profundas del recto anterior y del transverso y los vasos ilíacos.
Figura. Prótesis de Polysoft: hernia directa. A. Incisión
de la fascia transversal en la base del saco. B. Disección subperitoneal a
través del orificio herniario. 1. Vasos epigástricos; 2. grasa subperitoneal;
3. cara profunda de la fascia transversal; 4. compresa. (Tomado
de Elsevier, 2014)
Figura. Prótesis de Polysoft; hernia directa: la disección se amplia con el dedo. (Tomado de Elsevier, 2014)
La prótesis Polysoft se introduce en el
espacio subperitoneal a través del orificio de la fascia; para ello se eleva el
borde inferior y medial del orificio con un separador de Farabeuf, y con una
lámina flexible se rechaza la grasa subperitoneal hacia la línea media.
Tras retirar la compresa, la prótesis,
sostenida con una pinza de Kelly por su extremidad gruesa, se introduce en el
orificio en dirección al pubis . Se retiran los dos separadores con la pinza.
Con un separador de Farabeuf se eleva después el reborde superior y lateral del
orificio (que corresponde a los vasos epigástricos) y se completa la
introducción de la extremidad lateral de la prótesis bajo la fascia en
dirección a la espina ilíaca. La exposición de la prótesis se efectúa pidiendo
al paciente que puje y manipulando el marco con el dedo.
Figura. Prótesis de Polysoft; hernia directa: introducción de la prótesis a través del orificio herniario, con la extremidad gruesa en dirección al pubis. (Tomado de Elsevier, 2014)
Se comprueba la estabilidad del montaje pidiendo
al paciente que puje y tosa. Si es necesario, la prótesis puede fijarse con un
punto al ligamento de Cooper. La fascia se cierra con una sutura continua en la
que también se incluye la prótesis. La aponeurosis del oblicuo externo se
sutura por delante del cordón teniendo cuidado de no lesionar el nervio
ilioinguinal.
Figura.
Prótesis de Polysoft: hernia directa: sutura continua de la fascia transversal
con la prótesis. (Tomado de Elsevier, 2014)
Técnica «Polysoft» Hernia indirecta
Se
disecan el saco y los lipomas. La tracción sobre el saco facilita la disección
hacia arriba. La aparición de grasa subperitoneal visible en la base del saco
indica que la disección es suficiente. En ese momento se puede reducir el saco
a través del orificio profundo o resecarlo, al igual que los lipomas. Se
introduce una compresa en el orificio para iniciar la disección del espacio
subperitoneal.
Esta
disección se lleva a cabo a través del orificio profundo; con una pinza de
disección o un Farabeuf se elevan los vasos epigástricos para disecar en dirección
al pubis y después el borde lateral muscular del orificio para disecar en
dirección a la espina ilíaca. El plano de disección avascular está en contacto
con la fascia y se inicia junto a la cara profunda de los vasos epigástricos.
La disección se completa con el dedo, que mantiene siempre el contacto con la
cara profunda de la fascia.
Figura. A, B. Prótesis de Polysoft;
hernia indirecta: disección del espacio subperitoneal a través del orificio
inguinal interno. 1. Grasa subperitoneal; 2. Vasos epigástricos; 3. Compresa. (Tomado
de Elsevier, 2014)
A continuación se introduce la prótesis en
el espacio subperitoneal a través del orificio profundo, manteniendo elevados
los vasos epigástricos con un separador de Farabeuf y rechazando el saco
peritoneal con una lámina flexible.
Figura. A, B. Prótesis de Polysoft;
hernia indirecta. A. La prótesis hendida se introduce en el espacio
subperitoneal a través del orificio inguinal interno. B. Las dos ramas se
colocan a uno y otro lado del cordón. 1. Vasos epigástricos. (Tomado de Elsevier, 2014)
La
prótesis puede colocarse haciéndole un corte o parietalizando el cordón. Lo más
frecuente es hacer un corte en la prótesis de forma que las dos ramas de la
hendidura puedan pasarse a ambos lados del cordón para rodearlo. Se colocan
después las dos ramas en la cara profunda del plano muscular (músculos oblicuos
internos y transversos), elevando el borde lateral del orificio interno con
ayuda de un Farabeuf. Se extienden de forma que rodeen al cordón.
La
exposición de la prótesis se completa pidiendo al paciente que puje y
manipulando el marco con un dedo. La fijación se asegura con un punto que
prenda sucesivamente el reborde lateral muscular del orificio, las dos ramas y
de nuevo el plano muscular desde la zona profunda a la superficial.
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El control, que se efectúa pidiendo al paciente que puje y tosa, puede indicar la necesidad de colocar un punto complementario entre la rama lateral de la prótesis y la arcada crural a la altura del orificio profundo, para evitar la protrusión prevascular. La aponeurosis del oblicuo externo se cierra por delante del cordón en situación anatómica. Esta técnica está indicada sobre todo cuando el orificio profundo no es muy grande. Restablece una disposición anatómica normal con un nuevo orificio interno que, al contrario que en la técnica de Lichtenstein, está situado en la zona profunda, y un trayecto en bayoneta el cordón, un importante elemento para la prevención de la recidiva de la hernia indirecta.
También
se puede parietalizar el cordón ampliando la disección lateral para obtener una
mayor separación entre el peritoneo y la pared sobre la que se aplican los
elementos del cordón. La prótesis se interpone sin cortarla entre el saco
peritoneal y la pared. Esta técnica se adapta bien a las hernias con un gran
orificio, en las que la disección ampliada a través de dicho orificio es fácil.
En estos casos se aconseja utilizar la prótesis de mayor tamaño.
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Figura. Prótesis de Polysoft; hernia
indirecta: prótesis no hendida, parietalización del cordón. (Tomado de Elsevier, 2014)
Casos particulares
En
la hernias mixtas se disecan ambos sacos, se hace una amplia disección del
espacio subperitoneal y se parietaliza el cordón; los vasos epigástricos pueden
conservarse «esqueletizados» o pueden seccionarse.
En general, en la mayoría de los casos se
utiliza el modelo de tamaño mediano, reservando el de gran tamaño para las
grandes pérdidas de sustancia, en las que es indispensable que la superposición
de la prótesis sea suficiente para garantizar su mantenimiento. En las hernias
directas de gran tamaño y en las mixtas se aconseja fijar la prótesis al
ligamento de Cooper con un punto.
En las hernias crurales asociadas a una
hernia inguinal, el saco crural se reduce o se reseca y el saco inguinal se
trata en la forma antes descrita. La disección subperitoneal y la colocación de
la prótesis se llevan a cabo a través del orificio de la hernia inguinal y a
continuación se fija el borde inferior de la prótesis al ligamento de Cooper
con uno o dos puntos por dentro de la vena ilíaca, con objeto de recubrir el
orificio crural.
TÉCNICAS MIXTAS
Estas
técnicas, que consisten en la colocación de una prótesis que consta a la vez de
un componente subperitoneal y uno superficial, son la de tapón y la PHS.
Técnicas de tapón
El
tapón en «cigarrillo» propuesto por Lichtenstein en 1974 consistía en enrollar
una hoja de polipropileno, introducirlo en el orificio herniario y fijarlo al
borde con puntos de sutura. Se aplicaba a las hernias crurales y a las
recidivas directas yuxtapúbicas tras la herniorrafia. En la actualidad está
prácticamente abandonado.
El método de Gilbert, destinado en un
principio sólo a las hernias indirectas, ha sido sustituido por la técnica de
Rutkow y Robbins, que sí se utiliza mucho, por lo que se describe con mayor
detalle que la original de Gilbert.
Técnica de Rutkow y Robbins
Esta
técnica, descrita en 1993, difiere de la anterior en que el tapón conserva
definitivamente la forma cónica y se utiliza tanto para las hernias directas
como para las indirectas.
Prótesis.
El
tapón Perfix consta de dos piezas. El tapón propiamente dicho es un cono de
polipropileno de vértice redondeado, parecido a una pelota de bádminton, con
una especie de pétalos en el interior. Se fabrica en cuatro tamaños.
La segunda pieza es una placa ovalada con
una hendidura para el paso del cordón.
El
tapón se introduce en el orificio herniario para obturarlo conservando su forma
y la placa se aplica sobre la pared posterior sin fijación. La técnica del tapón seduce por su facilidad.
Figura. Técnica de Rutkow y
Robbins (Perfix-tapón). Tapón y placa hendida
Exposición.
Colocación del tapón.
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En las hernias indirectas, el saco se diseca y se oculta junto con el posible lipoma. La disección alta se continúa con el dedo más allá del orificio profundo, con el fin de crear el alojamiento para el tapón.
Figura. Hernia indirecta. El saco se
ha disecado. La disección se completa en el espacio subperitoneal con el dedo
para crear un alojamiento para el tapón. (Tomado de Elsevier, 2014)
El tapón se introduce con la punta por
delante, siguiendo el eje del saco. Debe quedar completamente escondido en el
orificio inguinal profundo y recubierto por el reborde muscular superoexterno.
Figura. Hernia indirecta. El tapón se introduce con la punta hacia delante, rechazando el saco en el orificio inguinal profundo. (Tomado de Elsevier, 2014)
El
tapón se fija con dos o tres puntos que abarcan también al reborde muscular. Para
comprobar que queda en la posición correcta se pide al paciente que puje o
tosa.
Figura. Hernia indirecta. El tapón se fija con algunos puntos alrededor del orificio inguinal profundo. (Tomado de Elsevier, 2014)
En las hernias directas, se corta la
fascia alrededor de la hernia, se reduce el saco y se divide el espacio
subperitoneal con disección roma con el dedo o una pinza de Kelly para crear
el lugar destinado a acoger al tapón.
Éste se introduce con la punta por delante en el espacio subperitoneal. Se fija
a la fascia alrededor del orificio herniario con una corona de puntos de
transfixión separados, anudados en el exterior, de forma que la base del tapón
quede bien aplicada a la cara profunda de la fascia.
Hernia directa.
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Figura. La fascia se ha cortado en la base del saco herniario. El tapón se introduce en el espacio subperitoneal y se fija a la fascia con una corona de puntos de transfixión separados. (Tomado de Elsevier, 2014)
Colocación de la prótesis hendida.
La
prótesis ovalada hendida se aplica sobre la pared posterior, por detrás del cordón.
Si es necesario se recorta para adaptarla a las dimensiones de la pared
posterior. Se desliza por detrás del cordón sobre la pared posterior. Los dos
tirantes se pasan a ambos lados del cordón y se reúnen y fijan por detrás de él
con un punto de sutura. La prótesis que rodea al cordón queda bien expuesta
sobre la pared posterior, por dentro del orificio profundo, sin necesidad de
fijación.
Los dos tirantes se deslizan por fuera del
orificio profundo y se exponen bajo la aponeurosis del oblicuo externo, que se
cierra en posición prefunicular con una sutura continua de hilo reabsorbible.
 |
 |
Figura. La prótesis hendida se aplica sobre la pared posterior. Los dos tirantes simplemente se aproximan con un punto de sutura. (Tomado de Elsevier, 2014)
Variantes.
Se
aconseja utilizar preferentemente el modelo grande y suprimir algunos pétalos
para reducir la masa de material protésico.
Cuando
el orificio herniario, directo o indirecto, es grande, el tapón puede salir
despedido cuando se pide al paciente que tosa, en cuyo caso debe optarse por un
tamaño mayor.
En
las hernias mixtas se puede poner un tapón en cada orificio herniario o cortar
el pedículo epigástrico para crear un gran orificio común que se obstruye con
el tapón grande.
Cuando
se trata de hernias recidivadas, la técnica sólo es útil para las recidivas
directas limitadas.
 |
La incisión se practica directamente sobre el arco de la hernia reparada pidiendo al paciente que tosa. La disección se reduce al mínimo y, en concreto, se evita en lo posible la disección del cordón. El saco se diseca y se reduce. El tapón se coloca en el orificio herniario y se fija a su alrededor. Si verdaderamente la disección se ha podido reducir al mínimo no es posible aplicar la placa hendida.
Figura. Hernia
directa diverticular recidivada. Tras la incisión directa y la disección
limitada a la hernia, se ha reducido el saco liberado y el tapón, introducido
en el orificio, se ha fijado con una corona de puntos separados. (Tomado
de Elsevier, 2014)
Técnica Cisneros
Con base en la combinación de las técnicas
de Lichtenstein (Rutkow, 1993) y mesh plug, (Amid, 1998. Lichtenstein, 1989) en
1998 los doctores Cisneros, Mayagoitia y Suárez crearon una técnica híbrida
libre de tensión, que elimina virtualmente todas las zonas vulnerables o de
riesgo identificadas en las otras plastias. Se denomina técnica de Cisneros, y
pretende erradicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin incrementar
lamorbilidad, con una curva de aprendizaje corta y reproducible que asegura
mínimas molestias posoperatorias y la pronta reintegración del paciente a sus
actividades laborales. También le proporciona comodidad al paciente y una
sensación de seguridad al cirujano que la ejecuta. (Cisneros, 2003)
Es importante conocer los componentes
protésicos de cada una de las técnicas implicadas en la creación de esta
técnica híbrida. La técnica de mesh plug tiene dos componentes: el
tapón, también llamado cono o plug, y el onlay patch o parche
sobrepuesto sin ninguna sutura o medio de fijación al piso del canal inguinal.
Por el contrario, la técnica de Lichtenstein sólo incluye una pieza de malla
plana suturada y fijada al ligamento inguinal desde el arco del transverso, que
sobrepasa 2 cm medialmente al tubérculo púbico y cefálicamente por encima del
anillo inguinal profundo, cubriendo el triángulo lateral de la ingle.
La técnica híbrida de Cisneros incluye los
siguientes componentes: el tapón o cono (polipropileno o bioabsorbible), un
parche de malla plana (polipropileno pesado, parcialmente absorbible o
polipropileno ligero) y una sutura de polipropileno o poliglecaprone (monocryl)
calibre dos ceros para fijar el tapón y el parche al ligamento inguinal y al
piso del canal inguinal. En fechas recientes se ha ensayado la fijación del
parche mediante adhesivos, como el metacrilato o el sello de fibrina, con el
fin de reducir el dolor neuropático posoperatorio. Esta técnica híbrida se
diseñó con base en la observación de los sitios en los que se presentan las
recurrencias, tanto en los procedimientos de Lichtenstein como en los mesh
plug, denominados zonas vulnerables o de riesgo, y en la detección de las
causas que originan la recurrencia en dichas zonas vulnerables.
Las zonas vulnerables detectadas en la
técnica de mesh plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del canal
inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus respectivas causas. Las
zonas vulnerables identificadas en la técnica de Lichtenstein también son tres:
el ligamento inguinal, el tubérculo púbico y el anillo inguinal interno, (Celdran, 2000. Pelissier, 2000) cada
una con sus propias causas.
Cuadro. Zonas vulnerables de la técnica mesh plug
Lugar
|
Causa
|
Anillo
inguinal profundo
|
Tapón pequeño en
relación con el defecto herniario
Falta de fijación del
tapón
Encogimiento,
migración o expulsión del tapón
No se colocó el
parche en el piso del canal inguinal
Parche mal colocado o
de menor tamaño que el piso inguinal
|
Piso
inguinal
|
No se colocó el
parche en el piso inguinal
No se cubrió
adecuadamente el piso inguinal
Parche arrugado,
encogido, movido o enrollado
|
Ligamento
inguinal
|
Parche de dimensiones
menores que las del piso inguinal
|
(Tomado
de Mayagoitia, 2009)
Figura. Zonas
vulnerables en la hernioplastia y su relación con los triángulos de la ingle. 1.
Piso inguinal. 2. Ligamento inguinal. 3. Anillo inguinal
interno. 4. Tubérculo púbico. 5. Triángulo lateral. CE: cordón
espermático. TC: tendón conjunto. (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Las causas más frecuentes de recurrencia
informadas por varios autores con la técnica mesh plug se relacionan con
el tapón, que puede ser pequeño en relación con el defecto herniario, no estar
fijado a los márgenes del defecto y sufrir contracción, migración o expulsión.
Si el parche (onlay patch) no se instala, se ocasionará que queden áreas
débiles sin cubrir en la pared posterior del canal y no se cree un nuevo anillo
inguinal interno protésico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el parche
tiene un tamaño menor que el piso del canal inguinal y si no se fija, porque se
arruga, se dobla, se mueve o se contrae.
Los motivos de fracaso en las zonas
vulnerables de la técnica Lichtenstein son la disrupción de la sutura de la
malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en su inicio y término
(medial al tubérculo púbico y hasta nivel de los vasos epigástricos). También
ocurren fracasos cuando las colas de la malla no se entrecruzan de manera
adecuada y no se fijan al ligamento inguinal, lo cual
origina que no se cree un nuevo anillo profundo con la prótesis, por carecer de
oclusión en el anillo interno, y que el saco herniario se deslice bajo el
parche para dar lugar a una hernia subprotésica; asimismo, cuando las dimensiones
de la malla hacia el segmento medial no son suficientes para sobrepasar el
tubérculo púbico y compensar el encogimiento natural que la malla experimenta con
el tiempo.
La combinación de ambas
técnicas con todos sus componentes y su modificación da como resultado la técnica
híbrida de Cisneros, que teóricamente cubre todos los puntos de falla de ambos
procedimientos y previene las recidivas.
Cuadro. Zonas vulnerables de la técnica
Lichtenstein
Lugar
|
Causa
|
Ligamento inguinal
|
Parche
con menores dimensiones que las del piso inguinal
Disrupción
de la sutura
Sutura de
límites inadecuados
No se
fijaron o no cruzaron las colas de la malla
|
Tubérculo púbico
|
No se
dejó excedente de malla sobre el pubis
Inicio de
la sutura en un sitio inadecuado
Encogimiento
del parche
No se
cerraron o cruzaron adecuadamente las colas
|
Anillo inguinal profundo
|
No se
fijaron las colas al ligamento inguinal
No se
creó un neoanillo protésico
Se creó
muesca extra para el cordón Espermático
|
(Tomado
de Mayagoitia, 2009)
Esta técnica puede aplicarse
con éxito para la reparación de todos los tipos de hernias inguinales:
indirectas, directas, mixtas y femorales, tanto primarias como recurrentes. Sin
embargo, en las hernias recurrentes existe el inconveniente de la disección
sobre tejidos deformados por la fibrosis y cicatrización previa, lo cual predispone
a mayor morbilidad, como lesión nerviosa, formación de hematomas, seromas y
desvascularización de estructuras como el cordón espermático, que ocasiona
edema o atrofia testicular.
Su ejecución es posible con
diferentes métodos anestésicos —local y sedación, epidural o general—, pero ello
depende de la preferencia del cirujano y de las condiciones del paciente.
Técnica quirúrgica
La plastia de Cisneros inicia
con una incisión transversal de 5 cm de longitud, situada 2cm por arriba del
borde del pubis, tomando como referencia vertical el cordón espermático, o
ligamento redondo en la mujer, y se incide 2 cm a cada lado. Con este abordaje
se obtiene una adecuada exposición del canal inguinal desde el tubérculo del
pubis hasta el anillo inguinal interno.
El tejido subcutáneo se diseca
con electrocauterio, para lograr una buena hemostasia y prevenir en buena
medida la formación de seromas y hematomas posoperatorios.
Se exponen la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor y el anillo inguinal externo: la aponeurosis se abre y el
anillo inguinal externo se secciona sin dejar de visualizar y proteger el
nervio ilioinguinal; se disecan dos colgajos de aponeurosis: uno medial, hasta
que se visualice el tendón conjunto, y otro lateral, hasta que se aprecie el
ligamento inguinal.
En la porción cefálica se
disecan entre 2 y 3 cm (hasta 5 cm en los pacientes con herniosis, para evitar
hernias intersticiales), (Read,
2004) para crear un espacio que permita la colocación ulterior de las
colas del parche sobre el triángulo lateral de la ingle.
Los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico se preservan y cuidan para evitar su lesión.
El cordón espermático o el
ligamento redondo se movilizan a nivel del tubérculo púbico y se coloca un tubo
de Penrose o una cinta umbilical para ejercer tracción sobre él. Cabe mencionar
que el cordón espermático debe movilizarse por completo desde el piso del canal
inguinal incluyendo el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y la rama genital del nervio genitocrural.
Para las hernias indirectas,
(Gilbert, 1989) sin importar su tamaño y clasificación, el abordaje del saco
herniario en la etapa inicial debe hacerse mediante la separación longitudinal de
las fibras del músculo cremáster a lo largo del cordón espermático, para no
dañar las ramas nerviosas ni el reflejo cremastérico. Se abre la fascia
espermática y se identifican el saco herniario y sus límites con respecto al
cordón espermático; se separan uno del otro mediante disección roma hasta
aislarlos, con cuidado de no lesionar los elementos del cordón. Es muy importante
la disección alta hasta la base del saco herniario a nivel del anillo inguinal
interno o hasta que se visualice el cojín de grasa preperitoneal, sin abrirlo
ni ligarlo. El saco se invagina con sólo empujarlo hacia atrás y se introduce el
dedo índice para explorar el orificio miopectíneo en su totalidad. Se inserta
un tapón o cono de malla de polipropileno o bioabsorbible (opcional) a través
del anillo inguinal interno con el vértice del cono dirigido hacia la cavidad abdominal,
mientras que la superficie circunferencial y sus pétalos quedan justo por
detrás de las estructuras musculares que conforman el anillo interno.
Luego de situar el tapón se
colocan cuatro puntos de sutura cardinales separados de VicrylR, monocryl o
polipropileno tres ceros, que incluyen el músculo y los pétalos del cono (sin
incluir la rama genital en su emergencia por el anillo profundo), los cuales no
soportarán ningún tipo de tensión o resistencia, puesto que sólo sirven para
mantener el cono en su sitio y evitar su migración o expulsión.
Cuando el saco herniario es
muy grande y alcanza el escroto se prefiere dividir el saco en un punto medio
del canal inguinal y conservar en su sitio la porción distal del saco para
evitar hemorragias, daño vascular del cordón y orquitis isquémica.
El siguiente paso de la
técnica de Cisneros consiste en colocar una pieza de malla plana de
polipropileno monofilamento de 7 x 15 cm, o parcialmente absorbible (polipropileno--VicrylR),
ideal porque promueve la fibroplasia y tiene menos problema de hospedar
bacterias.
La parte que se dirige hacia
el pubis se moldea a la esquina medial del canal inguinal (redondeada). Se ejerce
tracción del cordón espermático o del ligamento redondo hacia la línea media
para exponer en su totalidad el piso del canal inguinal y se inicia la sutura
de la punta redondeada con ProleneR o monocryl dos ceros en el tejido
aponeurótico del arco del transverso sobre el pubis (sin incluir periostio),
donde se unen la vaina del recto anterior con el transverso (medial al
tubérculo púbico); en este sitio se deja un excedente de malla (de 1 a 1.5 cm)
que sobrepase el pubis y la vaina del recto anterior, para compensar el
encogimiento que el polipropileno sufre de manera invariable con el tiempo. (Amid, 1998)
La sutura es continua, con un
máximo de cinco pases de la aguja, para fijar el borde inferior de la malla al
ligamento inguinal hasta un punto límite justo al lado del orificio inguinal
interno o por debajo de los vasos epigástricos, ya que sobrepasar este límite
resulta innecesario y podría lesionarse el nervio femoral.
El paso siguiente consiste en
efectuar un corte en la porción lateral del parche de malla para formar dos colas:
la superior o medial amplia (dos tercios), y la inferior o lateral angosta (un
tercio), que abrazarán el cordón espermático (o ligamento redondo en la mujer),
para que quede entre ellas. Se colocan dos puntos adicionales de fijación del
borde superior o medial del parche para extenderlo y dejarlo en su lugar: uno
sobre la vaina del recto anterior y otro en el músculo oblicuo menor o su
aponeurosis a nivel del anillo interno (se recomienda material absorbible y
nudos flojos para evitar un atrapamiento nervioso); lo anterior evita que el
parche se arrugue, doble o mueva de su sitio.
En ambos casos debe tenerse
cuidado de no incluir en la sutura ramas nerviosas (iliohipogástrico), porque
ello ocasionaría dolor neurítico, que en muchos casos puede causar incapacidad.
A continuación se toman las colas de la malla y la cola amplia se cruza y
coloca sobre la cola angosta, se hacen coincidir los bordes externos de ambas,
que se sujetan con una pinza hemostática, y se coloca un punto de sutura no
absorbible para cerrar las dos colas y crear el neoanillo inguinal interno
protésico. Con la misma sutura se fijan las colas entrecruzadas en el ligamento
inguinal al lado del nudo de la sutura continua. La omisión de este paso conlleva
el riesgo de recurrencia a través de un defecto conocido como “hoyo de
cerradura”. (Celdran, 2000) El exceso de malla en la parte lateral (colas de la malla) se
corta hasta que quede un mínimo de 6 cm más allá del anillo interno, los cuales
se introducen en el hueco creado debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor sin
puntos de sutura.
Es importante tener en mente
que el parche debe presentar la suficiente laxitud para crear el efecto de cúpula
o domo que garantice la ausencia de tensión en la reparación y asegure una
cobertura total del piso del canal inguinal cuando ocurra la retracción del
polipropileno.
Se libera el cordón
espermático (o el ligamento redondo) de la tracción y se coloca sobre la
superficie anterior del parche de recubrimiento; luego se cierra la aponeurosis
del oblicuo mayor con una sutura absorbible (poliglactina tres ceros) sobre el cordón
espermático o ligamento redondo. La fascia de Scarpa y los tejidos subcutáneos
se suturan en bloque y los bordes de la piel se coaptan mediante una sutura intradérmica
continua.
En las hernias directas (Gilbert, 1989) el procedimiento
es esencialmente igual en cuanto a su abordaje; tras exponer el piso del canal
se elevan con una pinza el tejido debilitado (fascia transversalis) y el
saco herniario; éste se libera de restos de fibras musculares y se “circuncida”
con electrocauterio hasta que emerja la grasa preperitoneal; con ello se crea
un hueco en el espacio preperitoneal donde se colocará el tapón o cono de
malla. El tapón se asegura en su posición mediante múltiples puntos separados
sobre los márgenes del defecto y sobre tejido sano.
En el caso de defectos muy
grandes, hernias mixtas (en pantalón) o dos defectos distintos se pueden colocar
de la misma manera dos o más tapones. En estos casos los tapones quedan
doblemente asegurados en su sitio, puesto que se localizan debajo de la pieza
de malla plana.
La secuencia ulterior para
colocar el parche sobre el piso inguinal en estas hernias directas es igual a
la descrita para las hernias indirectas.
La técnica de Cisneros también
puede aplicarse en las hernias femorales mediante el abordaje descrito. Se llega
hasta el orificio femoral a través de la apertura del piso del canal inguinal
(fascia transversalis), para reducir o inguinalizar el saco herniario,
liberarlo de adherencias e invaginarlo, y colocar un tapón pequeño que se fija
mediante puntos separados en sus márgenes; cuando el orificio es muy pequeño se
puede ampliar mediante la sección del ligamento de Gimbernat hacia su parte medial;
después se coloca el parche de recubrimiento sobre el piso del canal inguinal
de la manera descrita para los defectos indirectos y directos.
Aunque esta técnica también
puede ejecutarse en los casos de hernias recurrentes, el hecho de disecar
tejidos deformados por la fibrosis y cicatrices implica hemorragias innecesarias,
lesión de estructuras vasculares y nerviosas, cuyas secuelas pueden ser la
formación de hematomas, seromas u orquitis isquémica con atrofia testicular e
inguinodinia posoperatoria. Por ello se prefiere la colocación única del tapón
en el defecto en los casos donde la anatomía está alterada por completo.
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1 comentario:
Muy buena información.
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