Calculos biliares texto

Calculos biliares

Dr. Juan Hernández Orduña.

Clasificación y fisiopatología de los cálculos biliares

   Los cálculos biliares son frecuentes en la población general y Latinoamérica es una de las zonas con mayor prevalencia a nivel mundial. Esta revisión resume los principales hallazgos fisiopatológicos y bioquímicos de los varios tipos de colelitiasis; además, revisa los principales esquemas de clasificación. Se identifica la importancia de la inspección macroscópica de los cálculos por parte del cirujano, ya que las características morfológicas externas y la apariencia al corte de los cálculos nos brindan información primordial sobre su etiología. Además, el conocimiento y el entendimiento de la fisiopatología generan las herramientas necesarias para enfocar de manera más precisa el tratamiento que, en muchos casos, va más allá de la colecistectomía.

   En la población general, la presencia de cálculos en la vesícula biliar es una patología muy común y causa frecuente de consulta. La prevalencia a nivel mundial en adultos varía entre 5,9% y 21,9%, con grandes variaciones geográficas y regionales; Latinoamérica es una región con alta prevalencia. Las poblaciones más afectadas por los cálculos biliares son los indios nativos americanos. Los estudios de prevalencia realizados en la década de 1970 en nativos americanos (Pima, Chippewa y Micmac, entre otros), revelaron una prevalencia de 64% en mujeres y 29,5% en hombres mayores de 30 años. Siguen muy de cerca los indios mapuche de Chile, con una prevalencia reportada de 49,4% para mujeres y 12,6% para hombres (Shaffer, 2006). El estudio MICOL evaluó 29.739 personas de 10 regiones italianas y reportó una  prevalencia de  18,8% para las  mujeres  y 9,5%  para  los  hombres (Festi, 1999).  La  menor carga  de la enfermedad se observa en las tribus masi y bantú de africanos negros, con una prevalencia reportada menor de 5%. El entendimiento de la fisiopatología y la clasificación de los cálculos biliares es de suma importancia, ya que aporta claves para su tratamiento.

Historia

   La primera clasificación para la enfermedad litiásica biliar la propuso Naunyn, en 1896, quien tan sólo describía dos etiologías: infecciosa y por estasis biliar. Más adelante, en 1924, Aschoff añadió las causas metabólicas.

   La clasificación ideal de los cálculos biliares debe cumplir cuatro características principales: aportar datos sobre la posible etiología, utilizar terminología simple y universal, aportar datos relevantes al manejo y poseer aceptación internacional. No fue sino hasta 1981 que los National Institutes of Health (NIH) de los Estados Unidos y el International Workshop on Pigment Gallstone Disease crearon una nomenclatura basada en las características morfológicas, composición, etiología y localización de los cálculos biliares (Kim, 2003). En 1986, la Japanese Society of Gastroenterology, mediante su Gallstone Research Committee, complementó esta clasificación y la resultante es la más completa y la de mayor aceptación a nivel mundial (tabla 1).

Clasificación NIH 1981	Clasificación Japonesa 1986
Cálculos de colesterol Cálculos de pigmento Cálculos negros Cálculos cafés	·      Cálculos de colesterol Cálculos de colesterol puro Cálculos combinados Cálculos mixtos ·      Cálculos de pigmento Cálculos de bilirrubinato de calcio Cálculos negros

Tabla 1. Comparación de las clasificaciones más utilizadas en colelitiasis

La fisiología de la vía biliar implica la eliminación de desechos y la emulsificación de grasas mediante la bilis [1, 2]. El hígado capta y sintetiza colesterol, el cual puede ser convertido en sales biliares, incorporado a membranas, almacenado o secretado libremente hacia la bilis [1, 2]. Las sales biliares se sintetizan a partir de colesterol y circulan entre 4 y 12 veces al día en la circulación enterohepática, siendo esenciales para el flujo biliar y la solubilización de lípidos [1, 2]. La secreción de colesterol y fosfolípidos hacia la bilis depende de la secreción de sales biliares, ya que estas actúan como detergentes [1, 2]. Los fosfolípidos, principalmente fosfatidilcolina, son transportados por la proteína MDR3 y extraídos hacia la bilis por las sales biliares [1, 2]. La formación de cálculos biliares ocurre cuando el colesterol o los fosfolípidos exceden la concentración micelar crítica, superando la capacidad de solubilización de los ácidos biliares [1, 2].

fisiología dinámica de la vesícula biliar, un órgano que actúa no solo como reservorio, sino como una unidad metabólica activa de concentración y secreción.

1. Dinámica de Flujo y Capacidad de Concentración

Aunque la vesícula tiene una capacidad anatómica limitada (50-60 cc), procesa indirectamente gran parte de los 500 ml de bilis hepática diaria.

• Absorción Crítica: Reabsorbe hasta el 90% del agua de la bilis en pocas horas.
• Concentración: Los componentes solubles (sales biliares, colesterol, lecitina) se concentran de 2 a 10 veces mediante transporte activo de sodio y cloro, seguido por el movimiento osmótico pasivo de agua a través de las uniones estrechas y espacios intercelulares.
• Regulación de la Absorción: Es mediada por la bomba Na+/K+ ATPasa. Sustancias como la secretina y el glucagón actúan como inhibidores de este proceso.

2. Motilidad y Regulación Neurohormonal

La motilidad biliar se divide en dos estados fundamentales:

A. Fase Interdigestiva (Reposo)

• Funciona como un fuelle: mezcla la bilis concentrada con la nueva bilis hepática.
• Está sincronizada con la Fase III del Complejo Motor Migratorio (CMM).
• Mediadores: El nervio vago mantiene el tono, mientras que el Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP) favorece la relajación para el llenado.

B. Fase Digestiva (Evacuación)

Se activa ante la llegada de quimo graso al duodeno, mediada principalmente por la Colecistocinina (CCK).

• Cronología: La contracción inicia a los 2 minutos del estímulo graso.
• Mecánica: Presenta una fase tónica inicial (disminución de diámetro) seguida de contracciones fásicas (presiones de 25-30 mmHg).
• Vaciamiento: Se completa en un rango de 15 a 90 minutos.
• Sinergia: La CCK y el estímulo vagal provocan simultáneamente la contracción vesicular y la relajación del esfínter de Oddi.

3. Funciones de Secreción

Además de absorber, la mucosa vesicular secreta:

• Mucina: Protege el epitelio y facilita el transporte de solutos; su exceso puede favorecer la nucleación de cálculos (barro biliar).
• Bicarbonato: Genera un medio iónico alcalino para neutralizar la acidez.

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Actualización para el Cirujano:
En la práctica moderna, el entendimiento de la disquinesia vesicular (alteración de estas fases de motilidad) es clave. Un Índice de Vaciamiento Vesicular <35% en el gammagrama HIDA es un marcador fisiopatológico de disfunción que a menudo precede a la formación de litiasis macroscópica.

Clasificación NIH 1981	Clasificación Japonesa 1986
Cálculos de colesterol Cálculos de pigmento Cálculos negros Cálculos cafés	·      Cálculos de colesterol Cálculos de colesterol puro Cálculos combinados Cálculos mixtos ·      Cálculos de pigmento Cálculos de bilirrubinato de calcio Cálculos negros

Tabla 1. Comparación de las clasificaciones más utilizadas en colelitiasis

fisiología dinámica de la vesícula biliar, un órgano que actúa no solo como reservorio, sino como una unidad metabólica activa de concentración y secreción.

1. Dinámica de Flujo y Capacidad de Concentración

Aunque la vesícula tiene una capacidad anatómica limitada (50-60 cc), procesa indirectamente gran parte de los 500 ml de bilis hepática diaria.

• Absorción Crítica: Reabsorbe hasta el 90% del agua de la bilis en pocas horas.
• Concentración: Los componentes solubles (sales biliares, colesterol, lecitina) se concentran de 2 a 10 veces mediante transporte activo de sodio y cloro, seguido por el movimiento osmótico pasivo de agua a través de las uniones estrechas y espacios intercelulares.
• Regulación de la Absorción: Es mediada por la bomba Na+/K+ ATPasa. Sustancias como la secretina y el glucagón actúan como inhibidores de este proceso.

2. Motilidad y Regulación Neurohormonal

La motilidad biliar se divide en dos estados fundamentales:

A. Fase Interdigestiva (Reposo)

• Funciona como un fuelle: mezcla la bilis concentrada con la nueva bilis hepática.
• Está sincronizada con la Fase III del Complejo Motor Migratorio (CMM).
• Mediadores: El nervio vago mantiene el tono, mientras que el Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP) favorece la relajación para el llenado.

B. Fase Digestiva (Evacuación)

Se activa ante la llegada de quimo graso al duodeno, mediada principalmente por la Colecistocinina (CCK).

• Cronología: La contracción inicia a los 2 minutos del estímulo graso.
• Mecánica: Presenta una fase tónica inicial (disminución de diámetro) seguida de contracciones fásicas (presiones de 25-30 mmHg).
• Vaciamiento: Se completa en un rango de 15 a 90 minutos.
• Sinergia: La CCK y el estímulo vagal provocan simultáneamente la contracción vesicular y la relajación del esfínter de Oddi.

3. Funciones de Secreción

Además de absorber, la mucosa vesicular secreta:

• Mucina: Protege el epitelio y facilita el transporte de solutos; su exceso puede favorecer la nucleación de cálculos (barro biliar).
• Bicarbonato: Genera un medio iónico alcalino para neutralizar la acidez.

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Actualización para el Cirujano:
En la práctica moderna, el entendimiento de la disquinesia vesicular (alteración de estas fases de motilidad) es clave. Un Índice de Vaciamiento Vesicular <35% en el gammagrama HIDA es un marcador fisiopatológico de disfunción que a menudo precede a la formación de litiasis macroscópica.

Esta síntesis integra la fisiología dinámica con la práctica clínica actual. Para finalizar esta sección de actualización, he organizado los conceptos clave y añadido la bibliografía en formato Vancouver, indispensable para el sustento académico de tu revisión.

Resumen de Actualización Médica: Fisiología Biliar

1. Mecánica de Concentración: La vesícula no es un reservorio pasivo; su mucosa realiza un transporte activo (bomba Na+/K+ ATPasa) que permite reabsorber el 90% del agua, concentrando solutos hasta 10 veces. Esto mantiene el equilibrio osmótico pero acerca la bilis a su límite de solubilidad.
2. Sincronía Neurohormonal: El vaciamiento depende de la precisión entre la contracción fásica (mediada por CCK) y la relajación del esfínter de Oddi. Fallos en esta coordinación definen la disquinesia vesicular.
3. Protección y Riesgo: La secreción de mucina protege el epitelio, pero ante estasis biliar, actúa como el "andamiaje" necesario para la nucleación de cristales de colesterol, iniciando la litogénesis.

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Bibliografía Sugerida (Formato Vancouver)

1. Di Ciaula A, Wang DQ, Portincasa P. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Curr Med Chem. 2019;26(19):3357-3372.
2. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16005.
3. Hundt M, Basit H, John S. Physiology, Bile Secretion. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Disponible en: StatPearls NCBI.
4. Jones MW, Gnanapandithan K, Panneerselvam D, Ferguson T. Gallbladder Dyskinesia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Disponible en: StatPearls NCBI.
5. Bridges MA, Clement CC. Biliary Physiology and Mechanisms of Biliary Secretion. Surgical Clinics of North America. 2023;103(3):415-430.

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Esta sección es fundamental para el cirujano, ya que permite identificar el perfil de riesgo del paciente antes de la intervención. He organizado y actualizado los factores etiológicos bajo una estructura clínica moderna, integrando la evidencia sobre la influencia hormonal y metabólica.

Etiología y Factores de Riesgo en Colelitiasis

La formación de cálculos biliares es un proceso multifactorial donde convergen la genética, el ambiente y el estado metabólico.

1. Factores Demográficos y Genéticos

• Sexo y Edad: Predomina en mujeres en edad reproductiva (proporción 2-3:1). En hombres, el riesgo aumenta después de los 60 años debido al descenso de andrógenos y el aumento relativo de estrógenos.
• Etnicidad: Alta prevalencia en poblaciones nativas americanas y latinoamericanas.

2. Influencia Hormonal y Reproductiva

• Estrógenos: Incrementan la secreción de colesterol hepático. Esto explica la alta incidencia en usuarias de anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal.
• Progesterona: Especialmente alta durante el embarazo, reduce la contractilidad de la vesícula biliar, favoreciendo la estasis y la formación de lodo biliar.

3. Factores Metabólicos y Nutricionales

• Obesidad: Produce una sobresaturación de colesterol en la bilis.
• Diabetes Mellitus: La resistencia a la insulina y el tratamiento con esta hormona alteran la composición biliar y la motilidad vesicular.
• Dietas Extremas: Las dietas muy bajas en calorías o el ayuno prolongado (incluyendo la Nutrición Parenteral Total - NPT) provocan estasis biliar por falta de estímulo de CCK, acelerando la formación de cálculos.

4. Patologías Asociadas y Alteraciones de la Circulación Enterohepática

• Cirrosis Hepática: Predisposición a cálculos de pigmento debido a cambios en el metabolismo de sales biliares y niveles bajos de colesterol.
• Trastornos del Íleon Terminal: Enfermedad de Crohn, resecciones intestinales o síndromes de malabsorción (Sprue) interrumpen la recirculación de sales biliares, lo que resulta en una bilis litogénica.
• Hemólisis Crónica: Principal causa de cálculos de pigmento negro, especialmente en pacientes pediátricos (p. ej., anemia de células falciformes).

5. Factores Farmacológicos y Quirúrgicos

• Octreótido: Inhibe la contracción vesicular mediada por CCK.
• Vagotomía: La denervación colinérgica puede reducir la motilidad, aunque su impacto clínico es menor con las técnicas quirúrgicas actuales.

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Bibliografía Actualizada (Formato Vancouver)

1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16005.
2. Di Ciaula A, Wang DQ, Portincasa P. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Curr Med Chem. 2019;26(19):3357-3372.
3. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181.
4. Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Disponible en: StatPearls.
5. Portincasa P, Di Ciaula A, de Bari O, Garruti G, Palmieri VO, Wang DQ. Management of gallstones and its related complications. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;10(1):93-112.

Composicion de la bilis

La bilis es una solución coloidal donde el colesterol hidrofóbico se mantiene soluble mediante micelas mixtas (sales biliares, lecitina, colesterol) y vesículas (lecitina, colesterol), siendo las micelas termodinámicamente más estables. La formación de cálculos biliares ocurre por sobresaturación de colesterol, inestabilidad de las vesículas ricas en colesterol, nucleación de cristales de monohidrato de colesterol sobre una matriz de mucina, y crecimiento debido a estasis biliar.

Clasificación Integral de la Litiasis Biliar

Esta sección es crucial para el patólogo y el cirujano, ya que la morfología del cálculo es el reflejo directo de la alteración metabólica o infecciosa subyacente. He organizado la clasificación integrando los criterios de localización y composición con una visión clínica actualizada.

La clasificación moderna de los cálculos se basa en dos ejes: su origen anatómico y su naturaleza bioquímica.

1. Clasificación por Localización y Origen

• Primarios: Se forman directamente en los conductos biliares (intra o extrahepáticos). Suelen ser de pigmento café y están asociados a estasis biliar, anomalías anatómicas o infección bacteriana crónica.
• Secundarios: Son cálculos que se originaron en la vesícula biliar y migraron hacia la vía biliar común (coledocolitiasis secundaria). Son los más frecuentes en occidente y suelen ser de colesterol.

2. Clasificación Morfológica y Composición (Criterios NIH/Japoneses)

La inspección macroscópica (forma, color y apariencia al corte) es el estándar de oro inicial para el cirujano:

Tipo de Cálculo	Subtipos	Características Macroscópicas	Etiología Principal
De Colesterol	Puros, Mixtos, Combinados	Color amarillo/blanquecino. Superficie lisa o facetada. Al corte: estructura radial o cristalina.	Sobresaturación metabólica de colesterol (Obesidad, DM, Género).
De Pigmento Negro	-	Pequeños, duros, irregulares ("pétreos"). Color negro azabache. No suelen tener estructura interna definida.	Hemólisis crónica, cirrosis hepática, nutrición parenteral (NPT).
De Pigmento Café	-	Blandos, friables, aspecto "terroso" o de arcilla. Color marrón o café oscuro.	Infecciones bacterianas (E. coli), parásitos, estasis en la vía biliar.

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Análisis Macroscópico: La "Autopsia" del Cálculo

El cirujano debe valorar:

1. Color de superficie: Puede ser engañoso por la tinción con bilis.
2. Apariencia al corte: Es el dato más fidedigno. Un centro de colesterol con capas periféricas de pigmento indica un cálculo combinado (cambio en el microambiente biliar a lo largo del tiempo).
3. Forma: Los cálculos facetados sugieren múltiples litos que crecieron bajo presión mutua dentro de la vesícula.

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Bibliografía (Formato Vancouver)

1. Kim IS, Myung SJ, Lee SS, Lee SK, Kim MH. Classification and nomenclature of gallstones revisited. Yonsei Med J. 2003;44(4):561-570.
2. Wang DQ, Carey MC. Pathogenesis of cholesterol and pigment gallstones. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021. p. 1016-1033.
3. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16005.
4. Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1075-1083.
5. National Institutes of Health. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. NIH Consens Statement. 1992;10(3):1-28.

Esta sección es de vital importancia para diferenciar la litogénesis pediátrica vs. la del adulto, un matiz que el cirujano debe dominar al enfrentar casos de colelitiasis en edades tempranas.

He reorganizado la información destacando la composición bioquímica y el papel del barro biliar, con bibliografía actualizada.

1. Bioquímica Comparativa de los Cálculos

La composición del cálculo determina sus propiedades físicas (dureza) y su visibilidad en estudios de imagen (radiopacidad).

• Cálculos de Colesterol (>50% de colesterol):
  • Adultos: Son los más frecuentes. Su dureza es inversamente proporcional a la cantidad de colesterol (a mayor colesterol, más blandos y radiotransparentes).
  • Fisiopatología: Se forman por el desequilibrio entre el colesterol y sus solubilizadores (ácidos biliares y fosfolípidos), permitiendo que las vesículas inestables precipiten cristales.
• Cálculos de Pigmento (Predominantes en la infancia - 75%):
  • Negros (<10% colesterol): Compuestos por bilirrubinato de calcio. Son duros, pequeños y radiopacos. Típicos de enfermedades hemolíticas.
  • Marrones (~30% colesterol): Más blandos. Relacionados con estasis e infección bacteriana. Las bacterias con β-glucuronidasa hidrolizan la bilirrubina conjugada a su forma no conjugada insoluble.
  • Infancia Idiopática: Hasta el 35% contienen carbonato cálcico, lo que confirma su naturaleza pigmentaria incluso sin hemólisis evidente.

2. El Barro Biliar (Sludge) como Precursor

Es una mezcla viscosa de mucina, proteínas, bilirrubinato de calcio y cristales de colesterol.

• Significancia Clínica: Se considera el estado de transición hacia la litiasis macroscópica.
• Pronóstico: Aunque es un precursor, la evidencia ecográfica muestra que puede presentar resolución espontánea si el factor desencadenante (ej. ayuno prolongado o NPT) se corrige.

3. Mecanismo de Precipitación (Teoría de las Vesículas)

El colesterol y los fosfolípidos se secretan como vesículas bicapa. La acción de los ácidos biliares las transforma en micelas mixtas estables. Cuando el colesterol excede la capacidad micelar, las vesículas se vuelven multilaminares e inestables, sirviendo como núcleo de precipitación.

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Bibliografía (Formato Vancouver)

1. St-Cyr JA. Cholelithiasis and cholecystitis in children. In: Wyllie R, Hyams JS, Kay M, editors. Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021. p. 842-851.
2. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16005.
3. Di Ciaula A, Wang DQ, Portincasa P. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Curr Med Chem. 2019;26(19):3357-3372.
4. Poddar U. Gallstone disease in children. Indian Pediatr. 2010;47(11):945-953.
5. Stringer MD. Gallstones and gallbladder disease. In: Davenport M, Heaton N, editors. Surgery of the Liver, Bile Ducts and Pancreas in Children. 3rd ed. London: CRC Press; 2017. p. 455-466.

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Esquema de la patogenia de la formación de cálculos vesiculares de colesterol.

Las situaciones o factores que aumentan la proporción que priva entre el colesterol por una parte y los ácidos biliares y los fosfolípidos (lecitina) por la otra facilitan la formación de cálculos. HMG-CoAR, reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase); 7- -OHasa, 7 -hidroxilasa de colesterol; MDR3, proteína 3 vinculada con la resistencia a múltiples fármacos (multidrug resistance), llamada también bomba de exportación de fosfolípidos.

1. Mecanismos de Producción de Bilis Litógena

El factor primario es la hipersecreción de colesterol, impulsada por:

• Vía Metabólica: Aumento de la actividad de la enzima HMG-CoA reductasa (estimulada por obesidad y dietas hipercalóricas) y una mayor captación hepática de lipoproteínas plasmáticas.
• Defectos Genéticos (Genómica):
  • Gen CYP7A1: Mutaciones que causan deficiencia de la 7-
    

    $$
    -hidroxilasa, reduciendo la conversión de colesterol en ácidos biliares.
  • Gen MDR3: Mutaciones en la bomba de exportación de fosfolípidos, generando bilis con déficit de lecitina y alta inestabilidad.
  • Polimorfismos ABCG5/G8: Frecuentes en poblaciones amerindias e hispanas, que codifican el transportador que "bombea" exceso de colesterol al canalículo.

2. El Triángulo de la Litogénesis (Teoría Actualizada)

Para que se forme un cálculo no basta la sobresaturación; se requieren tres condiciones:

1. Sobresaturación: Exceso de colesterol respecto a sales biliares/fosfolípidos.
2. Nucleación Acelerada: Un desequilibrio entre factores pronucleadores (mucina, glucoproteínas) y antinucleadores (Apolipoproteínas AI/AII). La nucleación ocurre en el seno de un gel de mucina.
3. Hipomotilidad Vesicular: El aumento del volumen residual postprandial impide el "lavado" de microcristales. Esto es crítico en el embarazo (por efecto de la progesterona) y en dietas de muy bajo contenido calórico.

3. El Barro Biliar como Entidad Clínica

El barro biliar es un precursor dinámico. Su importancia radica en que:

• Refleja un fallo en el equilibrio entre secreción y eliminación de mucina.
• Historia Natural: En el 14% de los casos evoluciona a colelitiasis macroscópica. Sin embargo, puede causar complicaciones graves como pancreatitis aguda o dolor biliar incluso en ausencia de cálculos visibles, debido al paso de microcristales por el esfínter de Oddi.

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Bibliografía (Formato Vancouver)

1. Di Ciaula A, Wang DQ, Portincasa P. An update on the pathogenesis of cholesterol gallstone disease. Curr Med Chem. 2019;26(19):3357-3372.
2. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16005.
3. Portincasa P, Wang DQ. Genetic and environmental determinants of cholesterol gallstones. En: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021. p. 1016-1033.
4. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181.
5. Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.

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Cuadro 1. Factores que predisponen a la formación de cálculos de colesterol y de pigmento Cálculos de colesterol.

Calculos de colesterol	Calculos de pigmento
1.        Factores demográficos/genéticos: Prevalencia máxima en amerindios estadounidenses y chilenos y en hispanos chilenos; mayor en personas del norte de Europa y Estados Unidos que en Asia; mínima en Japón; predisposición familiar; aspectos hereditarios	Factores demográficos/genéticos: Asia, medio rural
2.        Obesidad: Fondo común y secreción normales de ácidos biliares, pero mayor secreción de colesterol en la bilis	Hemólisis crónica
3.        Pérdida ponderal: La movilización del colesterol hístico hace que aumente la secreción de éste en la bilis, al tiempo que disminuye la circulación enterohepática de ácidos biliares	Cirrosis alcohólica
4.        Hormonas femeninas a.        Los estrógenos estimulan los receptores de lipoproteínas hepáticos; incrementan la captación de colesterol de alimentos y también aumentan la secreción de colesterol en la bilis b.        Los estrógenos naturales y de otro tipo, así como los anticonceptivos orales, hacen que disminuya la secreción de ácidos biliares y también la conversión de colesterol en ésteres de colesterilo	Anemia perniciosa
5.        Envejecimiento: Aumenta la secreción de colesterol en la bilis; disminuye la magnitud del fondo común de ácidos biliares y también la secreción de sales biliares	Fibrosis quística
6.        Hipomotilidad vesicular que origina estasis y formación de barro biliar a.        Nutrición parenteral prolongada b.        Ayuno c.         Embarazo d.        Fármacos como octreótido	Infección crónica de vías biliares, parasitosis
7.        Administración de clofibrato: Mayor secreción de colesterol en la bilis	Envejecimiento
8.        Menor secreción de ácidos biliares a.        Cirrosis biliar primaria b.        Defecto genético del gen CYP7A1	Enfermedad de íleon, extirpación o derivación de tal segmento
9.        Menor secreción de fosfolípidos: Defecto genético del gen MDR3
10.   Diversos a.        Dieta hipercalórica e hiperlípida b.        Lesión de médula espinal

Esta sección consolida el perfil del paciente con litiasis de colesterol, unificando los factores de riesgo clásicos con los hallazgos morfológicos que el cirujano encuentra en la pieza quirúrgica.

1. Perfil Epidemiológico y Factores de Riesgo

La prevalencia de la litiasis de colesterol está regida por la interacción entre genética, edad y el eje hormonal:

• El Factor Hormonal (Las "4 F"): Female, Fat, Fertile, Forty.
  • Estrógenos y Progesterona: Los estrógenos aumentan la saturación de colesterol biliar, mientras que la progesterona reduce la motilidad de la pared vesicular (hipomotilidad). La diferencia de riesgo entre sexos se acorta después de los 60 años al disminuir el estímulo estrogénico.
  • Anticonceptivos y Terapia Sustitutiva: El riesgo es dosis-dependiente; preparados con >50 mg de estrógenos duplican la incidencia.
• Gestación y Paridad: El riesgo es 4 veces superior en mujeres <40 años con antecedentes de gestación. Este riesgo es más crítico en los primeros 5 años post-parto.
• Genética y Etnicidad: La incidencia varía desde casi 0% en tribus africanas (Masai) hasta >70% en indios Pima, debido a polimorfismos que generan bilis constitutivamente sobresaturada.
• Cambios Ponderales: La obesidad (IMC >30) otorga un riesgo relativo (RR) de 3.7. Paradójicamente, las pérdidas súbitas de peso (>1.5 kg/semana) tienen un RR de 2.0 para el desarrollo de litiasis por estasis y sobresaturación.

2. Caracterización Macroscópica de los Cálculos de Colesterol

Para una clasificación precisa según los criterios de la Japanese Society of Gastroenterology, el cálculo debe analizarse al corte:

Tipo	Composición de Colesterol	Apariencia Macroscópica	Estructura al Corte
Puros	>70%	Únicos, blancos/amarillos, ovoides y duros.	Cristales centrales con apariencia radiada hacia la periferia.
Mixtos	Variable	Múltiples, redondos o facetados, color café o verdoso.	Capas concéntricas y radiadas con corteza no definida.
Combinados	Variable	Ovoides, color café claro a oscuro.	Núcleo radiado con una capa externa concéntrica definida (>1 mm espesor).

3. Consideraciones Clínicas para el Especialista

A diferencia de los cálculos pigmentarios, la formación de litos de colesterol no se asocia a procesos infecciosos primarios ni a estenosis de la vía biliar. Su génesis es puramente metabólica y mecánica (hipomotilidad). El entendimiento de la estructura (radiada vs. concéntrica) permite al cirujano inferir si el paciente tuvo eventos metabólicos aislados o cambios crónicos en la composición de su bilis.

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Bibliografía (Formato Vancouver)

1. Kim IS, Myung SJ, Lee SS, Lee SK, Kim MH. Classification and nomenclature of gallstones revisited. Yonsei Med J. 2003;44(4):561-570.
2. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, Miquel JF, Méndez-Sánchez N, Portincasa P, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16005.
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Figura . Factores involucrados en la colelitiasis. Univ. Med. Bogotá (Colombia), 50 (1): 91-97, enero- marzo de 2009

Esta sección aborda la litogénesis de colesterol, un proceso que ha evolucionado desde una visión puramente físico-química estática hacia un modelo dinámico de interacción molecular.

Fases de la Litogénesis de Colesterol

La formación de estos cálculos no es un evento súbito, sino una progresión en tres etapas críticas:

1. Saturación de Colesterol (Bilis Litogénica)

Es el prerrequisito indispensable. Según el modelo clásico de Admirand y Small (1968), la solubilidad del colesterol depende de la proporción exacta entre sales biliares, lecitina y colesterol, graficada en un sistema de coordenadas triangulares.

• Zona de Insaturación: El colesterol se mantiene soluble en micelas mixtas.
• Zona de Saturación: Existe un exceso relativo de colesterol o un déficit de solubilizadores (sales biliares/lecitina), lo que genera una bilis termodinámicamente inestable.
• Actualización: Hoy sabemos que no solo importa la concentración absoluta, sino el predominio de vesículas ricas en colesterol sobre las micelas, ya que las primeras son las precursoras reales de la precipitación.

2. Nucleación (Fase Física)

Es el momento en que el colesterol pasa de una fase soluble a una fase sólida.

• En pacientes litiásicos, este proceso está acelerado.
• Se requiere una matriz o "andamiaje", generalmente compuesta por glucoproteínas mucínicas (moco vesicular) y sales de calcio, donde los cristales de monohidrato de colesterol comienzan a agruparse.

3. Crecimiento del Cálculo (Fase Mecánica)

Una vez formado el microcristal (nicho), el cálculo aumenta de tamaño por la aposición continua de más capas de colesterol y otros solutos.

• Esta fase depende directamente de la estasis biliar (hipomotilidad). Si la vesícula no se vacía eficazmente, los cristales no son expulsados y tienen tiempo suficiente para coalescer y formar cálculos macroscópicos.

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Bibliografía (Formato Vancouver)

1. Admirand WH, Small DM. The physicochemical basis of cholesterol gallstone formation in man. J Clin Invest. 1968;47(5):1043-1052.
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Figura . Diagrama de fases triangular que muestra las distintas etapas de solubilidad del colesterol según la composición de la bilis. En la zona I todo el colesterol está en fase micelar; en la zona II coexisten micelas y cristales de colesterol, en la zona III hay micelas, cristales líquidos y cristales de colesterol, y en la zona IV coexisten micelas y cristales líquidos. La bilis cuya composición corresponde a las fases II, III y IV son litogénicas.

La secreción de colesterol a la bilis por parte del hígado depende del equilibrio entre los factores que aumentan el depósito de colesterol hepático (oferta exógena a partir de las lipoproteínas y síntesis hepática de colesterol) y los destinados a metabolizarlo (esterificación y síntesis de ácidos biliares).

Figura. Metabolismo hepático del colesterol. El colesterol libre hepático proviene de dos fuentes, la captación de lipoproteínas de la sangre y la síntesis hepática a partir del acetato, gracias a la acción de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA-reductasa (HMG-CoA-reductasa). Su destino es triple: por una parte, es esterificado gracias a la acción de la acetil-CoA-colesterol-aciltransferasa (ACAT) y liberado a la circulación en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL); por otra, es transformado en ácidos biliares por acción de la 7a-hidroxilasa y excretado de esta manera a la bilis y, por último, es eliminado directamente en la bilis como colesterol libre. La cantidad de colesterol libre en la bilis depende del equilibrio o desequilibrio entre estos mecanismos de captación y síntesis por una parte y de esterificación y síntesis de ácidos biliares por otra.

   La mayoría de los factores de riesgo de litiasis de colesterol conocidos actúan modificando alguno de estos factores. Sin embargo, si bien todos los pacientes con litiasis de colesterol tienen una bilis litogénica (sobresaturada), la precipitación de los cristales de monohidrato de colesterol (nucleación) no se produce en todas las bilis litogénicas. La sobresaturación es, pues, un factor necesario pero no suficiente para la formación de cálculos de colesterol. Lo que diferencia la bilis de los individuos con cálculos de colesterol es la rápida precipitación de cristales de monohidrato de colesterol durante su incubación, mientras que la de los individuos sin cálculos puede permanecer mucho tiempo sin que aparezcan cristales, independientemente de que sea insaturada o sobresaturada en colesterol. Por el momento, los factores que favorecen o inhiben la nucleación no han sido bien caracterizados, aunque se postula que la fracción proteica de la bilis contiene factores pronucleadores y que el moco producido por  la  pared  vesicular  podría  ser  el  principal  factor  nucleador,  mientras  que  ciertas  proteínas segregadas a la bilis a partir del plasma, como las apoproteínas A, inhibirían la nucleación.

Saturación

   Como se observó, el colesterol es una molécula orgánica casi insoluble en un medio acuoso como la bilis. Por tanto, su solubilización depende de algún otro vehículo. Durante muchos años se consideró que el colesterol se conservaba en solución al formarse "micelas mixtas" de ácidos biliares, lecitina y colesterol. 

Los ácidos biliares son compuestos anfipáticos que contienen tanto grupos polares hidrófilos (cadenas laterales de aminoácidos) como porciones no polares hidrófobas. Cuando la concentración de ácidos biliares llega a cierto nivel micelar crítico, se agregan las moléculas individuales de ácidos biliares en pequeños acúmulos con los extremos polares orientados hacia el exterior y las porciones hidrófobas dirigidas al interior. Conforme entran moléculas de lecitina en este agregado cilíndrico, la micela se hincha, lo que facilita la incorporación del colesterol. Las moléculas de colesterol se transportan por último dentro de la matriz de esta estructura. La concentración de Ácidos biliares y fosfolípidos en relación con el colesterol, por tanto, parece ser el factor crítico para que ocurran la solubilización y la saturación del colesterol. Este fenómeno se ha asociado en algunos estudios a dos factores principales: la gran concentración de la enzima limitante para la formación de colesterol en el hígado (hidroximetil glutaril-coenzima-A) y la poca concentración de la enzima limitante para la conversión de colesterol en ácidos biliares (7-alfa-hidroxilasa). Las vesículas de lípidos en la bilis están conformadas por colesterol y fosfolípidos, a una razón de 0,34-0,38 a 1. En la  bilis litogénica, esta razón se altera (2 a 1) y conlleva a la formación de micelas multilaminares de mayor tamaño (Pontincasa, 1997). El proceso de sobresaturación depende de la litogenicidad de la bilis, pero es promovido en la vesícula por la gran concentración de sales biliares y colesterol biliar.

Nucleación

El segundo factor de gran importancia es la cristalización acelerada. Esta velocidad de cristalización está mediada por el equilibrio entre los factores promotores e inhibidores de la misma. Los factores promotores son las glucoproteínas de mucina producidas en la vesícula y las glicoproteínas diferentes a la mucina de origen hepático. La hipersecreción de mucina por parte de las glándulas de la vesícula usualmente precede el primer paso en la cascada litogénica: la precipitación.

El resultado de la unión de este gel viscoso de mucina con cristales de colesterol se denomina barro biliar (Pontincasa, 1997). Otros factores diferentes a la mucina con actividad promotora in vitro son aminopeptidasa N, fosfolipasa C, IgM, IgA, IgG, fibronectina, reactivos de fase aguda y haptoglobina. Otro factor asociado a aumento de la velocidad de formación de cristales es una mayor concentración de sales biliares hidrofóbicas (deoxicólico  > quenodeoxicólico > cólico > taurocólico > ursodeoxicólico). Los  factores inhibidores de la cristalización descritos hasta el momento son la apolipoproteína A-1 y la apolipoproteína A-2 (Pontincasa, 1997, Thistle, 1998, Mittal, 2002). La precipitación de los cristales ocurre cuando la concentración excede el límite de solubilidad micelar.

El tercer factor es la alteración en la motilidad de la vesícula biliar y el tránsito intestinal lentificado. Los estudios de la motilidad vesicular preprandial en casos de colelitiasis han demostrado que algunos pacientes tienen un vaciamiento alterado de la vesícula biliar (Van Erpecum, 1999). Además, se identificó una disminución del vaciamiento que ocurre fisiológicamente entre las fases II y III del complejo mayor migratorio, periodo en el cual se evacúa alrededor del 25% del contenido de la bilis (Corazziari, 1999).

Esta prolongación de la presencia de bilis litogénica dentro de la vesícula hipotéticamente impondría una carga mayor sobre la cascada litogénica, ya que es en los periodos de ayuno cuando existe una mayor concentración de la bilis y, por lo tanto, una mayor saturación de ésta con el colesterol.

Existe el dilema de si esta alteración es causa o efecto de la colelitiasis, ya que en modelos animales con colelitiasis y alteraciones en el vaciamiento de la vesícula se ha observado infiltración del sarcolema de las células musculares de la vesícula por colesterol, lo cual altera su contractilidad y relajación (Van Erpecum, 1998].

Papel de la vesícula biliar. La vesícula biliar realiza tres funciones principales: a) absorbe gran cantidad de agua, con lo que se concentran los componentes de la bilis hepática; b) segrega moco viscoso que altera la fluidez de la bilis, y c) se contrae tras estímulos hormonales asegurando el vaciamiento adecuado. Estas tres funciones pueden tener un papel importante en la génesis de los cálculos de colesterol. La concentración de los lípidos biliares puede favorecer la fusión de las vesículas en liposomas y su nucleación en cristales de colesterol en caso de que la bilis esté sobresaturada. La hipersecreción de mucina puede conducir a la formación de un gel mucoproteico que se adhiere a la pared vesicular, donde quedan retenidas las micelas y vesículas, dificultándose su expulsión y favoreciéndose su agregación. Finalmente, la hipomotilidad de la vesícula puede agravar los dos fenómenos precedentes al prolongar el tiempo de permanencia de la bilis en la vesícula; por otra parte, la estasis biliar favorece la desconjugación de la bilirrubina, que puede precipitar como bilirrubinato de calcio, constituyendo el centro de un futuro cálculo de colesterol o dando lugar a aposiciones concéntricas de anillos pigmentarios en cálculos ya formados.

   Tanto la síntesis de moco como la hipomotilidad vesicular parecen mediadas por la presencia de prostaglandinas en la bilis, dependiente, a su vez, de la liberación de ácido araquidónico procedente de las lecitinas. Por este mecanismo el ácido acetilsalicílico prevendría la formación de cálculos en el animal de experimentación.

Crecimiento de los cálculos de colesterol.

Los factores necesarios para la litogénesis y distintos de la sobresaturación  (nucleación,  secreción  de  moco,  hipomotilidad)  no   son  específicos  y  pueden determinar la precipitación de materiales biliares distintos del colesterol. Por ello, los cálculos de colesterol  son  con  frecuencia  mixtos,  es  decir,  en  los  que  el  colesterol  se  acompaña  de  otros componentes biliares (sales amorfas de bilirrubinato cálcico, sales cristalinas de carbonato cálcico y de fosfato  cálcico,  mucopolisacáridos),  que  coadyuvan  a  su  crecimiento  en  forma  de  aposiciones concéntricas. Incluso los cálculos aparentemente puros de colesterol tienen con frecuencia un núcleo central formado por bilirrubinato cálcico.

Cálculos de pigmento

   Los cálculos de pigmento negro están compuestos de bilirrubinato cálcico puro o complejo similares a polímeros con calcio y glucoproteínas de mucina. Son más frecuentes en individuos que tienen estados hemolíticos crónicos (con aumento de la bilirrubina conjugada en la bilis), cirrosis hepática, síndrome de Gilbert y fibrosis quística. Los cálculos vesiculares en individuos con enfermedades o extirpación del íleon o derivaciones de tal segmento por lo común son también de pigmento negro. La recirculación enterohepática de bilirrubina contribuye a su patogenia. Los cálculos pardos están compuestos de sales de calcio con bilirrubina no conjugada y diversas cantidades de colesterol y proteínas. Son producto de la presencia de mayores cantidades de bilirrubina no conjugada insoluble en la bilis, que se precipita para formar cálculos. La desconjugación del monoglucurónido o el diglucurónido de bilirrubina, ambos compuestos solubles, pueden estar mediada por la glucuronidasa beta endógena, pero también puede deberse a hidrólisis alcalina espontánea. A veces, la enzima también se genera cuando la bilis está infectada crónicamente por bacterias. La formación de cálculos biliares pigmentarios es especialmente llamativa en personas de origen asiático y con frecuencia se asocia a infecciones del árbol biliar.

   Los cálculos pigmentarios se forman por la precipitación de bilirrubina libre, que es insoluble en agua. Aunque la mayor parte de la bilirrubina que el hígado segrega a la bilis es conjugada, existe una pequeña fracción de bilirrubina libre que puede aumentar en condiciones patológicas, las cuales constituyen los factores de riesgo de la litiasis pigmentaria:

1.             Enfermedades hemolíticas en las que un aumento de la producción de bilirrubina satura las posibilidades de conjugación y determina, por lo tanto, un aumento de la excreción hepática de la bilirrubina libre. La frecuencia de litiasis pigmentaria varía según las series: es del 40-70 % en la anemia de Minkowski-Chauffard, del 7-60 % en la drepanocitosis y del 13-25 % en la talasemia mayor.

2.             Infección de las vías biliares que, a través de la secreción de glucuronidasa por parte del germen causal, determina la desconjugación de la bilirrubina. Este mecanismo explica la frecuencia de litiasis pigmentaria en países orientales donde las infecciones parasitarias (Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis) y bacterianas de las vías biliares son muy frecuentes, así como la aposición de capas pigmentarias en cálculos de colesterol causantes de estasis e infección de la vía biliar.

3.             Enfermedades crónicas del hígado; entre los cirróticos la prevalencia de litiasis pigmentaria vesicular es mayor que en poblaciones control, cifrándose en el 20-30 %.

El mecanismo no está aclarado, aunque se ha sugerido un déficit de factores solubilizadores de la bilirrubina libre. Se diferencian dos tipos de cálculos pigmentarios por su aspecto macroscópico, por su epidemiología y por su composición.

Los  cálculos  pigmentarios  negros  son  pequeños,  de  forma  irregular,  formados  en  la  vesícula  y compuestos de bilirrubinato cálcico, polímeros de bilirrubina, carbonato cálcico y fosfato cálcico. Suelen hallarse  en  las  hepatopatías  crónicas,  en  las  enfermedades  hemolíticas  y,  en  algunos  casos, especialmente en personas de mayor edad, sin factor de riesgo reconocible. Los cálculos pigmentarios ocres están formados por capas alternantes de bilirrubinato cálcico y sales cálcicas de ácidos grasos. Pueden formarse en la vesícula y en los conductos biliares, siendo su factor de riesgo fundamental la estasis y la infección biliar.

Cálculos pigmentarios pardos

   El cálculo café, también denominado de bilirrubina, terroso o lodoso, son terrosos, friables, pequeños, mamelonados y varían de tonos de verdes a café. Contienen bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y un 10-30% de colesterol. Suelen ser múltiples, redondeados, de color pardo y consistencia blanda. Pueden formarse en la vesícula o en los conductos biliares. Se componen en 40% a 60% de bilirrubinato de calcio y, en menos de 30%, por colesterol. Los diferentes tonos de café reflejan la dilución del bilirrubinato de calcio por el colesterol y los ácidos grasos. Su apariencia al corte es concéntrica y característicamente no presentan estructuras radiadas ni cristalinas. Si se presentan en países occidentales, comúnmente son de localización extrahepática, pero, en los países orientales, su localización intrahepática es común, al punto de llegar a conocerse en occidente como la “colangiohepatitis oriental” (Ponticasa, 1997).

   Se asocian principalmente a estasis biliar e infección. La estasis biliar puede conllevar a un crecimiento bacteriano exagerado y posterior degradación de la bilis por las bacterias; los factores que predisponen a la estasis biliar son la ectasia en los conductos con estenosis y la estenosis papilar. La dirección más horizontal del conducto hepático izquierdo, conlleva a un menor flujo de bilis y predispone a la estasis; esto puede explicar la mayor prevalencia de cálculos café a este nivel. Los divertículos duodenales contiguos al esfínter de Oddi se asocian comúnmente con este tipo de cálculos, dada la gran concentración bacteriana que puede causar reflujo bacteriano a través del esfínter, cuya funcionalidad está alterada por los mismos divertículos.

   Los factores bacterianos involucrados en la fisiopatología de estos cálculos son muy variados. La presencia de la beta glucoronidasa, al parecer, juega un papel muy importante. Esta enzima está presente en Escherichia coli, Bacteroides y Clostridium spp. Esta enzima desconjuga al diglucorónido de bilirrubina;  la  bilirrubina  libre  resultante  se  une  con  el  calcio  y  forma  un  precipitado  insoluble denominado bilirrubinato de calcio. Otras enzimas bacterianas desconjugan y dehidroxilan los ácidos biliares; esto conlleva a una disminución de los agentes que hacen soluble el colesterol.

La infestación parasitaria también juega un papel importante; los principales parásitos implicados son Clinorchus  sinensis,  Opistochus  vivarini  y  Ascaris  sp.  La  asociación  de  todos  estos  factores conlleva a la formación de una bilis sobresaturada lo  que, en un entorno de estasis e infección, lleva a la secuencia de nucleación y crecimiento (Thistle, 1998).

Cálculos pigmentarios negros

Contienen cristales de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcicos en una matriz glucoproteica con pequeñas cantidades (<10% de colesterol). Son cálculos múltiples, pequeños, de color negro, consistencia dura y superficie irregular. El 50% de ellos son radiopacos. La solubilidad de las sales cálcicas de bilirrubina es muy baja y se consigue parcialmente gracias a las micelas de sales biliares. Un aumento de las concentraciones de bilirrubina no conjugada o una disminución de las micelas contribuyen a la sobresaturación biliar de bilirrubina no conjugada. Las sales de calcio y la mucina actúan como factores patogénicos adicionales ya que forman el "nido" a partir del cual se inicia el crecimiento del cálculo. No se asocian con infección ni estasis; su principal asociación es con las alteraciones hemolíticas, como la esferocitosis hereditaria y la anemia de células falciformes. También, se ha visto una asociación con la cirrosis, el antecedente de resección de íleo y el uso de nutrición parenteral por largos periodos.  Son más comunes los de origen vesicular, aunque representan el 15% de los cálculos intrahepáticos.

Conclusión

   Las características morfológicas externas y la apariencia al corte de los cálculos nos brindan una información primordial acerca de su etiología. Además, el conocimiento y entendimiento de la fisiopatología generan las herramientas necesarias para enfocar de manera más precisa el tratamiento que, en muchos casos, va más allá de la colecistectomía. Esta información es clave, ya que puede alterar nuestro algoritmo de manejo y seguimiento de estos pacientes.