Anastomosis digestivas

 

Anastomosis digestivas

 

 

La mayoría de las intervenciones de cirugía digestiva implican una anastomosis digestiva. Las anastomosis digestivas son un ámbito importante de la técnica quirúrgica y ocupan una parte destacada en los factores de mortalidad y de morbilidad de las intervenciones digestivas.  Ésta puede ser directamente el origen de complicaciones potencialmente mortales.

En un estudio multicéntrico francés (Alves, 2005), que incluyó a 1.421 pacientes sometidos a una cirugía colorrectal, se describieron tasas de mortalidad del 3,4% y de morbilidad global del 35%. Entre las complicaciones, se observó una tasa del 4,4% de fístulas anastomóticas, de las que la mitad requirieron una reintervención. Por tanto, la técnica de anastomosis digestiva es esencial para prevenir la aparición de fístulas, aunque se sabe que la localización anastomótica y las características del paciente son también cofactores claramente identificados. Por este motivo, son objeto de investigaciones continuas que han dado origen a una de las revoluciones de la cirugía digestiva: la aparición de las grapadoras mecánicas. Esta mejora constante ha seguido a las grandes revoluciones de la cirugía digestiva, en especial a su otra revolución laparoscópica.

 

 Reseña histórica

La anastomosis en el sentido literal del término es una conexión entre dos estructuras macizas o huecas. La realización de una anastomosis digestiva ha constituido un escollo significativo en cirugía y, desde el siglo XIX, se determinó que la cicatrización digestiva por primera intención requería el afrontamiento borde a borde de las paredes de forma hermética y hemostática.

Los trabajos de Antoine Lembert en 1826 establecieron el dogma de la necesidad de afrontar las serosas por inversión de las capas digestivas con agujas montadas con hilo de seda o catgut (Lembert, 1826). La teoría fue puesta en entredicho unos meses más tarde por el belga Henroz, quien demostró la posibilidad de realizar una anastomosis por eversión con ayuda de anillos (Henroz, 1826). De este modo, en Europa se llevaron a cabo numerosas investigaciones sobre las anastomosis digestivas tanto manuales como mecánicas.

Los trabajos sobre la técnica manual se desarrollaron hasta la década de 1980 y se centraron tanto en el material que se debía utilizar como en la forma de afrontar las capas digestivas.

En 1887, Halsted demostró la importancia de la capa submucosa como única estructura sólida que garantizaba la hermeticidad del montaje (Halsted, 1887). Mientras que existía una marcada tendencia a realizar una sutura en dos planos (mucosa con sutura continua y seromuscular con puntos separados), la firme insistencia de Pierre Jourdan permitió el desarrollo de la sutura en un plano que, según el autor, «ofrecía una buena resistencia» (Jourdan, 1965).

 Varios años después, en Estados Unidos, Orr demostró con claridad en 1969 (Orr, 1969) que la sutura continua en un solo plano era eficaz y segura. Este planteamiento fue confirmado por otros autores (Gambee, 1956. Everrett, 1975).

De forma paralela al desarrollo de la sutura manual, la técnica mecánica también fue objeto de muchos trabajos. En 1892, John Murphy, de Chicago, desarrolló una técnica de anastomosis colecistoyeyunal mediante dos botones, técnica que se extendió posteriormente a las otras estructuras digestivas (Murphy, 1894). La mayoría de los principios del grapado mecánico fueron establecidos por el húngaro Hult en 1909: compresión de los tejidos, forma de las grapas en B, disposición intercalada de las grapas (Hultl, 1909).

Von Petz desarrolló en 1921 un dispositivo muy utilizado para los grapados gástricos (Von Petz, 1927), que fue mejorado por el japonés Nakayama  (1954).

La ex-URSS contribuyó al final de la Segunda Guerra Mundial al desarrollo del grapado mecánico. En un país muy extenso y devastado por la guerra, era necesario desarrollar técnicas de aprendizaje fáciles para los cirujanos poco experimentados. El instituto de investigación desarrolló las grapadoras lineales y circulares de acero, eficaces, pero demasiado pesadas (Androssov, 1970).

En 1958, al regreso de un viaje de estudios en Ucrania, el estadounidense Mark Ravitch desarrolló la técnica en su laboratorio de Baltimore, al principio en pulmones y después la extendió a las demás cirugías. Fundó una empresa para establecer con sus alumnos toda una gama completa de material de anastomosis mecánica, cuyas principales ventajas eran: instrumentos más ligeros y manejables, grapas intercaladas ya preinstaladas y esterilizadas que permitían varias utilizaciones con la misma grapadora.

 En 1976 se comercializó la primera grapadora mecánica desechable. Esta gama se perfeccionó con numerosos avances técnicos: articulación de las grapadoras, sustitución del acero inoxidable de las grapadoras por una aleación biocompatible de titanio.

 

 Glosario técnico

El calificativo de una anastomosis digestiva designa, por una parte, los dos tipos de vísceras implicadas (esófago, estómago, yeyuno, íleon, colon, recto, vía biliar) y, por otra, la forma en la que se anastomosan las bocas de cada segmento. A cada víscera se le atribuye la forma en la que el segmento se anastomosa al otro: terminal (T), cuando se utiliza toda la boca anastomótica, o lateral, (L) cuando se implanta no en toda la boca, sino en el lado. Por tanto, existen cuatro tipos de anastomosis:

• terminoterminal (TT) cuando ambos segmentos digestivos se anastomosan «boca a boca»;

• Terminolateral (TL) cuando la boca del primer segmento designado se anastomosa al flanco del segundo segmento;

• Lateroterminal (LT): la inversa de la precedente;

• Laterolateral (LL) cuando los dos segmentos se anastomosan lado a lado y los extremos requieren un cierre selectivo. En tal caso, se habla de anastomosis LL «terminalizada».

Por ejemplo, una anastomosis «colorrectal terminolateral» es la unión de la boca cólica a la cara anterior o posterior del recto, mientras que una anastomosis «colorrectal lateroterminal» es la unión de la cara lateral del colon con la boca rectal.

Figura 1. Elaboración de las anastomosis. A. Terminoterminal. B. Terminolateral. C. Lateroterminal. D. Laterolateral. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Condiciones prácticas

La realización de una anastomosis digestiva es una etapa aparte en el desarrollo de un procedimiento quirúrgico. Requiere unas condiciones de realización específicas, debidas esencialmente al riesgo de contaminación del campo quirúrgico, hasta entonces aséptico, por el líquido digestivo.

Esta preocupación concierne sobre todo a la cirugía colorrectal, donde el riesgo de contaminación local por los miles de millones de microorganismos aerobios y anaerobios puede conducir a una sepsis local y favorecer la aparición de una dehiscencia anastomótica. Hay que recordar que la mitad de los fallecimientos en cirugía colorrectal se atribuye a una complicación infecciosa (Glenn, 1966).

 

Preparación cólica

La preparación cólica tiene como objetivo disminuir la contaminación bacteriana contenida en el tubo digestivo mediante dos procedimientos: antibiótico y mecánico.

Hasta no hace tanto tiempo atrás, los pacientes eran hospitalizados tres días antes de la operación para preparar su colon. La preparación consistía en una dieta líquida, laxantes y enemas. Este enfoque es innecesario y no resulta efectivo en relación con el costo. En efecto, una preparación intestinal de 18 a 24 horas en un paciente ambulatorio resulta completamente satisfactoria. Está muy difundido el empleo de poli etilenglicol no absorbible (CoLyte, GoLYTELY), así como combinaciones de laxantes y purgantes. A veces se administran enemas para facilitar el vaciamiento del recto. Son muy infrecuentes las alteraciones electrolíticas con estos regímenes. El efecto colateral más común es la deshidratación leve por la reposición oral de líquidos inadecuada.

También se ha utilizado el manitol para el lavado colónico. Sin embargo, las bacterias colónicas metabolizan manitol y producen hidrógeno, y se han informado explosiones durante procedimientos a cielo abierto y laparoscópicos. La administración simultánea de antibióticos durante la ingestión del manitol parece reducir el riesgo, pero en la actualidad rara vez se lo usa para la preparación intestinal.

Periódicamente aparecen informes que describen la evolución de la cirugía de colon efectuada sin preparación mecánica. Se comunican tasas de morbimortalidad similares en pacientes con preparación mecánica preoperatoria y sin ella. Quienes apoyan este enfoque sugieren que la preparación mecánica no proporciona un beneficio adicional cuando se acompaña de la profilaxis parenteral adecuada. Santos y col. sugirieron que la preparación mecánica puede asociarse con un incremento en el número de infecciones de la herida y de dehiscencias anastomóticas. Sin embargo, casi todos los cirujanos siguen usando la preparación mecánica intestinal además de la profilaxis antibiótica en las situaciones de cirugía electiva.

Desde el punto de vista bacteriano, la Société Francaise d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recomienda una profilaxis antibiótica adaptada a esta cirugía «limpia-contaminada», consistente en la inyección en el momento de la inducción de 2 g intravenosos de cefoxitina o cefotetán (imidazol + gentamicina en caso de alergia) (SFAR, 1999).

La preparación mecánica ha sido durante mucho tiempo el dogma en la cirugía colorrectal y se realizaba con productos laxantes potentes (osmóticos, estimulantes salinos, purgantes antracénicos) y enemas con suero fisiológico o povidona yodada. Varios ensayos controlados y metaanálisis han demostrado el efecto perjudicial del polietilenglicol (PEG) en cuanto a las complicaciones infecciosas y las fístulas anastomóticas. Por tanto, la Société Francaise de Chirurgie Digestive (SFCD) ya no recomienda la preparación mecánica en cirugía cólica (Mariette, 2005). Sin embargo, sigue estando indicada en cirugía rectal según las conclusiones de un ensayo reciente que demuestra la disminución de las complicaciones infecciosas (Bretagnol, 2010).

Desde el punto de vista práctico, el cirujano desea un campo no contaminado, lo que se obtiene gracias a la ausencia total de preparación (las heces duras no contaminan el espacio peritoneal), o bien por una preparación mecánica perfecta. No hay nada peor que una mala preparación en la que el líquido intestinal inunda la zona (Valverde, 1999). Sin embargo, si no se realiza una preparación mecánica, se recomienda como mínimo instaurar un régimen preoperatorio pobre en residuos durante varios días.

 

Antibióticos y preparación intestinal

El intestino grueso alberga una flora bacteriana muy abundante que constituye cerca de la tercera parte del peso seco de la materia fecal. Las bacterias colónicas aerobias se encuentran aproximadamente en una concentración de 10/6 a 10/8 bacterias/gramo, pero los gérmenes anaerobios están presentes en concentraciones de 10/11 a 10/12 bacterias/gramo. Bacteroídes fragilís es el anaerobio predominante, y Escheríchía colí es el aerobio más común. Otros microorganismos importantes que residen en el colon se enumeran en el cuadro

Cuadro 1. Flora colónica.

Microorganismos Aerobios/facultativos	Anaerobios
Escherichia coli Lactobacillus Streptococcus Enterobacterias Staphylococcus Hongos	Especies de Bacteroídes Bifidobacterium Streptococcus (incluidos Peptococcus y Peptostreptococcuss) Clostridium Enterobacter.

 

La apertura del colon durante la cirugía aumenta significativamente el riesgo de complicaciones infecciosas posoperatorias. Es bien sabido que si se reduce el número absoluto de bacterias en la luz colónica disminuye el riesgo de infección posoperatoria. Esto se consigue tanto por medios mecánicos (purgantes y enemas) como con la administración de antibióticos (orales e intravenosos). La preparación intestinal mecánica sola disminuye de manera considerable las complicaciones infecciosas posoperatorias. Los antibióticos orales que presentan una absorción intestinal muy baja amplifican este efecto.  El régimen de preparación intestinal más utilizado combina la limpieza mecánica (wash out) de la materia fecal y la administración oral y parenteral de antibióticos.

 

Antibióticos orales

El uso de antibióticos orales no absorbibles junto con la preparación mecánica intestinal comenzó en la década de 1970. En ese momento se administraban durante 96 horas antes de la cirugía, por lo cual contribuían a la aparición de microorganismos resistentes y al desarrollo de especies patógenas.   El antibiótico oral ideal debe tener un inicio rápido de actividad bactericida, que debe estar dirigida a la población bacteriana intestinal, debe ser de baja toxicidad y mostrar mínima absorción. La combinación usada con más frecuencia es Eritromicina (efectiva contra los aerobios) y neomicina o metronidazol (para la cobertura contra anaerobios), administradas 19, 18 Y 9 horas antes del comienzo de la cirugía. Este curso abreviado de antibióticos no se ha asociado con un aumento de la resistencia microbiana o el sobre crecimiento de los patógenos.

 

Antibióticos parenterales

La administración preoperatoria de antibióticos parenterales ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones de la herida que aparecen después de la cirugía electiva de colon. Esto puede lograrse sin el agregado de antibióticos orales. Sin embargo, ese beneficio desaparece si los antibióticos parenterales se administran después de que la cirugía ha comenzado. Ello implica que los niveles tisulares terapéuticos deben alcanzarse antes de realizar la incisión. El antibiótico parenteral profiláctico ideal debe tener un espectro de actividad amplio contra la flora colónica, una rápida distribución tisular con una duración de la actividad aceptable, y una toxicidad baja. Los agentes más populares son las cefalosporinas de segunda generación con actividad tanto para bacterias coliformes aerobias como anaerobias. A veces se agrega metronidazol para ampliar la cobertura contra anaerobios. Las complicaciones infecciosas aumentan cuando el tiempo quirúrgico excede las 3 horas o cuando la anastomosis se realiza en el recto extra peritoneal. El cirujano puede optar entonces por proporcionar una profilaxis de 24 horas, aunque no existen datos fidedignos que indiquen que esta conducta disminuya las secuelas infecciosas. En la literatura médica, las cepas de Enteorococcus resistentes a varios antibióticos han recibido una atención especial. Aún no está clara la importancia de estos microorganismos con respecto a la preparación intestinal, ni la importancia de la preparación intestinal en la aparición de esos gérmenes.

 

Consideraciones especiales

Hay una diferencia distintiva entre el uso profiláctico y el uso terapéutico de los antibióticos. El objetivo de la profilaxis es reducir el número de bacterias colónicas y minimizar el riesgo de aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos y causantes de enfermedad recurriendo a antibióticos de amplio espectro no tóxicos por un período breve pero crítico. Por otro lado, los antibióticos terapéuticos están dirigidos a microorganismos específicos que producen infección.

El empleo de antibióticos no se halla exento de riesgos. Una complicación bien conocida y asociada con los antibióticos profilácticos es la colitis por Clostridium difficile. Los pacientes presentan una diarrea acuosa profusa, y en la endoscopia se observan placas amarillentas compuestas por restos fibrinosos adheridos a la mucosa rectal o colónica. La colitis por C. difficile se reconoció por primera vez tras la administración de Clindamicina, pero en la actualidad se asocia más comúnmente con las cefalosporinas. Se ha informado después de la administración de casi todos los antibióticos utilizados hoy en día. La incidencia de colitis por C difficile en el posoperatorio de una cirugía gastrointestinal electiva se estima hasta en un 4%. C difficile elabora una entero toxina que provoca los síntomas. El tratamiento consiste en la discontinuación de todos los antibióticos y la administración de metronidazol oral. La vancomicina oral está indicada en los pacientes que no responden al metronidazol. La recurrencia es común y se requiere el retratamiento casi en el 25% de los pacientes.

 

Campo quirúrgico

Durante el tiempo anastomótico, se recomienda una colocación y un instrumental específicos. El campo quirúrgico se aísla con varios campos textiles, embebidos en ocasiones con un producto antiséptico. Los instrumentos que se utilizan para la abertura del tubo digestivo y para la realización de la anastomosis se colocan aparte y el cirujano y sus ayudantes se cambian de guantes al final del tiempo denominado «séptico».

El pinzamiento intestinal no es indispensable, pero puede resultar útil en algunos casos. Si se emplea, se deben utilizar instrumentos muy flexibles, en ocasiones recubiertos con una vaina y nunca se debe pinzar la lámina vascular del borde mesentérico.

Figura 2. Pinzamiento intestinal. Se realiza con pinzas flexibles atraumáticas, verificando que no se interrumpa la vascularización de los segmentos intestinales. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La sutura con la mucosa cerrada es otra forma de evitar o de limitar la contaminación del campo quirúrgico, sobre todo para el estómago y el colon. Se debe incidir el plano seromuscular sin abrir la mucosa: a continuación, el plano posterior se realiza raspando la mucosa. El plano anterior se efectúa a continuación, después de la abertura de la mucosa que se había respetado hasta ese momento.

Figura 3. Sutura con mucosa cerrada (por ejemplo: anastomosis gastroyeyunal). El plano posterior se realiza con la mucosa cerrada entre el estómago y el yeyuno, que se ha abierto por completo. Con la aguja se raspa fácilmente el plano submucoso sin contaminación peroperatoria por el líquido gástrico (A). El plano anterior  se realiza después de la abertura de la mucosa gástrica (líneas de puntos) cuya hemostasia se efectúa más fácilmente (B). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Preparación y sección del tubo digestivo

La sección del tubo digestivo se realiza después de la denudación circular de la serosa. El nivel de sección debe situarse en una zona correctamente vascularizada, a alrededor de 5 mm del meso para conservar una cantidad de tejido suficiente para la sutura.

Figura 4. Preparación del segmento intestinal que se va a seccionar. Se realiza a ras de la serosa, respetando las ramas de la arcada bordeante. La realización de hemostasia con hilo es más precisa y segura (A, B). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La sección debe ser perpendicular y respetar siempre las ramas de la arcada bordeante para el colon o de la arteria mesentérica superior para el intestino delgado. El nivel de sección puede ser oblicuo, sobre todo en caso de incongruencia: en tal caso, el punto antimesentérico debe estar por detrás del punto mesentérico para no crear una zona de isquemia. El control vascular se realiza idealmente mediante ligaduras selectivas.

La sección del tubo digestivo debe efectuarse progresivamente con tijeras o con bisturí frío, de modo que se despliegue la mucosa para controlar sus vasos. La pared intestinal debe mantenerse en tensión. Esta tensión se obtiene exponiendo el tubo digestivo dispuesto entre las manos del cirujano y del ayudante, o únicamente con la mano contraria del cirujano, que sujeta la estructura con dos pinzas digitales (índice-medio y pulgar-anular), como un peluquero sujeta un mechón que va a cortar.

Figura 5. El cirujano mantiene en tensión con la mano el tubo digestivo entre las pinzas índice-dedo medio y pulgar-anular. A continuación, es más fácil realizar la coagulación selectiva de los vasos submucosos. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Los vasos de la lámina submucosa se electrocoagulan de forma selectiva con una pinza fina con dientes o con una pinza fina de Halstedt.

La sección del intestino delgado y del colon también puede realizarse de una sola vez, con tijeras rectas o con el bisturí eléctrico. Esta última opción puede realizarse con la condición de mantener en tensión el tejido intestinal para que al aplicar el bisturí se obtenga una sección y no una coagulación de la pared, que perjudicaría la vitalidad de la estructura tisular.

 

Figura 6. Abertura del tubo digestivo con bisturí eléctrico. Es posible siempre que se disminuya la intensidad de la energía eléctrica y que se mantenga en tensión la pared del tubo digestivo. Si la pared está flácida, existe el riesgo de coagular la pared sin abrirla suficientemente deprisa (A, B). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La hemostasia de los bordes intestinales debe ser correcta, sin tratar de «quemar» la mucosa. Una hemorragia a este nivel es un signo excelente de vitalidad. La sutura intestinal contribuye también a la hemostasia, al afrontar y comprimir las capas intestinales. Sin embargo, la hemostasia debe ser precisa y selectiva. Los vasos que sangran son esencialmente los del plano submucoso, que deben encontrarse. Como se ha descrito previamente, su exposición es más sencilla si se ha realizado una sección por planos. Después de una sección completa, con una pinza de disección se tracciona de la mucosa o de la serosa para evertir el vaso responsable y coagularlo específicamente con otra pinza fina.

 

 

Figura 7. La coagulación de la pared intestinal debe realizarse selectivamente a nivel de los vasos submucosos. Si la pared se ha incidido completamente, estos vasos que se retraen deben exponerse evertiendo la capa muscular o traccionando de la mucosa. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En ocasiones, son los vasos del mesenterio los que se han lesionado, lo que da lugar a una hemorragia intensa, arteriolar, que conlleva el riesgo de crear un hematoma disecante del mesenterio. La compresión entre dos dedos es la forma más eficaz y atraumática de controlar esta hemorragia para coagular o, mejor, ligar la arteria responsable.

Figura 8. Lesión de un vaso del mesenterio. Se debe controlar mediante una compresión fuerte con el dedo en contacto con el vaso para impedir la difusión rápida de un hematoma que diseque las hojas peritoneales. En un segundo tiempo, se realiza la hemostasia de forma selectiva. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Principios y técnicas de las anastomosis digestivas.

Posición del cirujano y del portaagujas

La posición del cirujano respecto a la línea de anastomosis es un aspecto que suele descuidarse, pese a ser fundamental. El método más fisiológico para la realización de una sutura continua, teniendo en cuenta los grados de libertad de la muñeca y del miembro superior, es el denominado «perpendicular», en contraposición al «paralelo», que es el más incómodo.

Figura 9. Posición del cirujano respecto a la línea de sutura. La posición (A), con la línea de los hombros perpendicular a la línea de sutura, es la más adecuada para las posibilidades fisiológicas de la muñeca. La posición (B), con la línea de los hombros paralela a la línea de sutura, es la más incómoda. El cirujano debe pensar en colocar su cuerpo en función de la línea de sutura para que sea más accesible a las limitaciones de su muñeca. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Esta dificultad se elimina totalmente por la asistencia robótica, que permite una rotación de 540 grados sobre el eje de la pinza y un efecto endowrist en el extremo de los instrumentos.

Cuadro 2. Características técnicas y de utilización de los tres modelos de grapadoras: lineales, lineales cortantes y circulares. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

El cirujano, con sus modestos medios fisiológicos, debe adaptarse para trabajar en posición ideal perpendicular respecto a la línea de anastomosis. En el caso de una anastomosis con segmentos intestinales libres, como el intestino delgado, se pueden orientar sin dificultad sobre el campo quirúrgico los dos segmentos intestinales sin modificar la posición del cirujano respecto a la mesa de operaciones. Cuando la orientación de la línea de anastomosis se ve restringida por la fijación de las condiciones anatómicas, es el cirujano el que debe desplazar la línea de sus hombros. Dicho de otro modo, para realizar adecuadamente una anastomosis, el cirujano debe pensar también en sus pies para orientar correctamente su cuerpo.

El portaagujas puede utilizarse de dos formas distintas, una muy fisiológica en la que se coloca el instrumento en el eje del antebrazo, y la otra más tradicional que requiere un ajuste de la muñeca.

Figura 10. Sujeción del portaagujas. A. El eje del instrumento está en el eje del antebrazo. Se trata de una posición natural, pero que obliga a desplazar sus dedos del instrumento para sujetar las agujas. B. Los dedos del cirujano están en los anillos del instrumento, lo que induce una desalineación que se debe compensar mediante la inclinación de la muñeca y la posición de la aguja en el portaagujas. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Cuando se realiza la sutura desde el punto más alejado al más cercano, se trabaja «al derecho». Por el contrario, cuando se sutura de proximal a distal, se utiliza la técnica «al revés».

Figura 11. Sujeción de la aguja con el instrumento: movimiento al derecho o al revés (A, B). Si la sutura se realiza desde la parte alejada hacia uno mismo, la aguja se sujeta «al derecho». Si la sutura se realiza alejándose de uno mismo, la aguja se sujeta «al revés». Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis

Las anastomosis intestinales se confeccionan de varias maneras diferentes; la técnica específica utilizada depende de la preferencia del cirujano. Las anastomosis manuales son menos comunes desde la introducción de los dispositivos de sutura intestinal mecánica. Sin embargo, el conocimiento de  las técnicas para realizar una anastomosis manual sigue siendo parte fundamental de la formación del cirujano. Las técnicas sin sutura, como la compresión con anillos biofragmentables, no han ganado una aceptación amplia en los Estados Unidos a pesar de los informes favorables.

 

Anastomosis manuales

Se han usado varios tipos de materiales de sutura reabsorbibles e irreabsorbibles en las anastomosis intestinales. Una buena técnica quirúrgica es más importante que la acción del material de sutura, y en ella se incluyen:

1.   una manipulación delicada del intestino, una hemostasia adecuada,

2.   una aproximación meticulosa de los extremos intestinales bien vascularizados y una anastomosis libre de tensión.

Muchos cirujanos prefieren las anastomosis en dos planos, y la técnica varía. Normalmente el plano interno se realiza mediante una sutura continua a puntos totales con material reabsorbible 3-0 o 4-0, y el plano externo mediante sutura continua o a puntos separados seromusculares con inversión, utilizando material reabsorbible o no reabsorbible 3-0.

El plano posterior externo se realiza primero luego se confecciona el plano interno, la pared posterior primero y luego la pared anterior. El plano anterior externo es  el último en completarse.

 

 

 

 

 

 

Figura 12. Anastomosis manual terminoterminal en dos planos. A. Confección del plano posterior externo con puntos tipo Lembert. B. Plano posterior interno; se muestra como a punto continuo pero también puede realizarse a puntos separados. C. Plano anterior interno, mostrado aquí con puntos de Connell. D. Plano anterior externo con puntos seromusculares de Lembert.

 

Muchos cirujanos prefieren las anastomosis en un plano. Una técnica a puntos totales, separados o continuos, con material reabsorbible o irreabsorbible, es común para las anastomosis colorrectales manuales.

También puede usarse una técnica a puntos separados con inversión para las anastomosis entre el intestino delgado y el colon, con seda trenzada o ácido poliglicólico o poliglactina (Dexon o Vicryl) 3-0 o 4-0. Los métodos monoplano a punto total y seromuscular producen anastomosis seguras con tasas de estenosis y filtración comparables con las de la técnica de dos planos. Las anastomosis manuales coloanal y del reservorio con el ano usualmente se confeccionan con un solo plano de puntos separados reabsorbibles, con cada punto tomando todo el espesor de ambos componentes de la anastomosis.

 

Fig. 13 .Anastomosis anterior baja termino terminal manual monoplano a puntos totales. A. Técnica a puntos separados. La hilera posterior se coloca primero, con los nudos sobre el lado mucoso. Luego se confecciona la hilera anterior. Los hilos pueden anudarse sobre la cara mucosa o sobre la serosa. B. Técnica a punto continuo. La sutura comienza sobre la pared posterior, con el hilo anudado sobre la cara mucosa. La sutura continúa a manera de punto continuo.

 

 

 

 

                                                

 

 

 

 

Fig. 14. Anastomosis seromuscular monoplano. A. Aspecto durante el acto operatorio. La hilera posterior es la que primero se confecciona. B. Detalle de la colocación de los puntos. Debe tenerse cuidado de invertir la mucosa, la cual no se incluye en la sutura.

 

¿Puntos totales? ¿Extramucosos? ¿En varios planos?

Como se ha comentado en la reseña histórica, estas cuestiones han sido motivo de debate desde hace mucho tiempo. En la actualidad, las respuestas son inequívocas: el plano fundamental para la solidez de una sutura «borde a borde» es el plano submucoso. Por tanto, ésta es la condición única y fundamental de toda la solidez de una anastomosis digestiva.

Cuando se engloba esta capa intestinal específica en el afrontamiento, todas las variaciones técnicas pasan al segundo plano. La realización en varios planos no aporta ninguna ventaja respecto al plano único. Asimismo, el punto total que, por definición, engloba todas las capas, puede favorecer las zonas de necrosis mucosa, mientras que el punto denominado «extramucoso» trata de respetar mejor la mucosa.

 

Sutura en un plano

Esta técnica cuenta con la unanimidad de los autores, pues se realiza con rapidez y es fácil de reproducir.

El plano submucoso es una estructura sólida, aunque invisible a simple vista. Además, tiene tendencia a retraerse. Por tanto, la aguja puede atravesar en perpendicular la pared digestiva (sobre todo no tangencialmente) para englobar la mucosa, y no sólo incluirla de forma parcial .

 

Figura 15. El ángulo de ataque de la aguja sobre la pared digestiva debe ser de 90◦ (A). El contacto tangencial es muy malo (B). Por tanto, el cirujano debe «armar» su mano como un sable para colocar la aguja en perpendicular a la pared, o apoyarse con su pinza de disección sobre la pared para presentarla en perpendicular a la aguja. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La realización de la anastomosis en un plano requiere el trabajo combinado con el portaagujas y la pinza de disección. Cuando la aguja contacta perpendicularmente con la serosa del primer borde de sutura, con la pinza de disección se tensa y se desciende ligeramente la mucosa para permitir que la aguja atraviese la capa submucosa. Con la muñeca se empuja la aguja en el sentido de su curvatura para no desgarrar la pared. A continuación, se presenta el segundo borde con la pinza de disección, con la que se sujeta la serosa y permite a la aguja penetrar a ras de la mucosa y englobar la capa submucosa. Después, la punta de la aguja sale a nivel de un surco que se crea, ayudada en ocasiones por la pinza, que ejerce un contraapoyo. El paso de la aguja de un borde a otro puede realizarse o bien en dos tiempos (el cirujano recoloca la aguja en el portaagujas) o en un tiempo, cuando la presentación de las capas es óptima. Las anastomosis en varios planos (mucosa y después seromuscular) se han abandonado.

Figura 16. La sutura en un plano debe englobar obligatoriamente la estructura submucosa (línea de puntos).

A. La aguja perfora en perpendicular apoyándose sobre la pared intestinal.

B. La aguja atraviesa en dirección de la mucosa, para estar seguro de pasar por la estructura submucosa.

C. Mientras la pinza de disección ejerce tracción sobre la capa mucosa, con la muñeca se imprime una rotación que permite sacar la aguja en el sentido de la curvatura sin «arrastrar» el tejido.

D. El borde contrario se presenta con la pinza de disección. La aguja desciende la capa mucosa para englobar el plano submucoso.

E. Con la muñeca, se gira la aguja en el sentido de su curvatura que atraviesa todas las capas intestinales. La pinza de disección ejerce una contrapresión y crea un surco por el que pasarán todos los puntos. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Elaboración de una sutura continúa clásica

Puede realizarse prácticamente en la mayoría de las anastomosis, incluso en estructuras fijas o profundas (esófago, recto): realización de un punto de ángulo mesentérico situado a nivel distal frente al cirujano. El extremo antimesentérico es el punto proximal, que puede identificarse con un hilo de referencia. El punto de ángulo distal se anuda en el exterior y se recupera con un disector por debajo y hacia el cirujano para realizar la sutura continua del plano posterior. Como el nudo es exterior, el inicio de la sutura continua se realiza pasando la aguja de fuera hacia dentro. A continuación, la sutura continua se realiza al derecho hasta el punto proximal antimesentérico y se mantiene temporalmente con una pinza de tracción.

La sutura continua anterior se comienza con un nudo en el punto antimesentérico y después se realiza al derecho hasta el punto proximal antimesentérico, alcanzando la sutura posterior, con la que se anuda. El plano anterior también puede efectuarse con dos hemisuturas continuas que se unen en el medio del plano. La hebra  el nudo que finaliza la sutura continua posterior se realiza al revés en el plano anterior (por lo que se requiere

un hilo con una aguja en cada extremo).

 

Figura 17. Realización de la sutura continua clásica (por ejemplo: anastomosis colorrectal terminoterminal).

A. La sutura continua posterior se comienza con el hilo 1 que se anuda en el exterior.

B. Con una pinza de tipo disector se recupera el hilo 1 para realizar la sutura de fuera hacia dentro. Un hilo de referencia (hilo 2) se pasa por el ángulo opuesto, sin anudarlo.

C. La sutura continua posterior se realiza hasta el ángulo opuesto, atravesando las capas intestinales de fuera hacia dentro.

D. La sutura continua posterior se interrumpe a nivel del hilo 2.

E. El plano anterior se realiza con dos hemisuturas continuas: el hilo 2 pasado al revés y el hilo 3 pasado al derecho. Las dos hemisuturas continuas se anudan en la parte media de la sutura continua anterior. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Variante de la sutura continúa clásica

La movilidad de ciertas estructuras intestinales (sutura sobre el intestino delgado, cierres de colostomías e ileostomías) permite realizar una variante respecto a la sutura continua clásica. El tubo digestivo puede bascularse en «bandera» y el plano posterior puede convertirse en un plano anterior dependiendo del modo en el que se presente: los dos hilos de cada sutura continua se pasan primero por el punto antimesentérico y se anudan en el exterior de la luz intestinal, basculando el borde antimesentérico frente al cirujano para que quede distal. El plano anterior se elabora yendo al revés de proximal a distal, y después el borde antimesentérico se bascula de nuevo en sentido proximal, lo que permite comenzar con el otro hilo y realizar al derecho «otro» plano anterior y terminar sobre la sutura precedente.

 

Figura 18. Variante de la sutura continua en estructuras móviles (por ejemplo: anastomosis yeyunoyeyunal terminoterminal). Es posible bascular en «bandera» los dos segmentos intestinales.

A. Los dos hilos de las suturas continuas anterior y posterior se anudan próximos entre sí en el borde mesentérico, realizando los nudos en el exterior.

B. Se comienza por la sutura continua posterior (hilo 2), realizándola al revés hasta el punto antimesentérico (x e y). Después, se basculan los dos segmentos intestinales.

C. A continuación, es posible realizar la sutura continua anterior (hilo 1) que llega hasta la primera sutura continua (puntos x e y). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Elaboración de una sutura continúa

La elaboración de la anastomosis mediante una sutura continua es una coreografía muy sistematizada que cada cirujano con la experiencia realiza a su manera. También requiere una colaboración activa entre el cirujano y su ayudante, cuyo papel es importante: este último se encarga de la exposición correcta de los segmentos que se van a anastomosar, limpia con frecuencia el campo y, sobre todo, mantiene la tensión de la sutura continua.

El primer requisito (y puede que el único) de una sutura continua es su hermeticidad. Se obtiene gracias a dos elementos: la tensión y el espaciamiento adecuado de los puntos:

• es imposible medir objetivamente la tensión: sin embargo, la sutura continua debe apretarse con bastante firmeza (pero evitando cualquier exceso, que podría causar isquemia). Esta tensión debe verificarse con regularidad durante la realización de la sutura, sobre todo cuando se utiliza un hilo trenzado. Una sutura continua de poliglactina distendida después de dos o tres pasadas no se puede retensar tirando simplemente del hilo. Por tanto, hay que retensar una a una cada pasada de hilo con un instrumento de tipo disector, por ejemplo. El cirujano debe comprobar después de cada pasada de la aguja que el ayudante sujeta bien la sutura continua. Si se utiliza un monofilamento, se toleran mejor las variaciones de tensión de la sutura, porque en cualquier momento el cirujano puede recuperar un defecto de tensión traccionando del hilo de la sutura, que se desliza entre las capas intestinales;

Figura 19. Tensado de una sutura continúa. Cuando la tensión no se ha mantenido durante la realización de una sutura continua, se puede retensar con una pinza de tipo disector. Con un hilo monofilamento, basta con traccionar del hilo, que se desliza fácilmente por las paredes intestinales. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

el espaciamiento de los puntos es una distancia (b) que se evalúa respecto a la distancia entre el borde libre de la pared y el punto (a). Por lo general, la aguja se pasa a alrededor de 5 mm del borde libre. Esta distancia varía en función del grosor del tejido, pero nunca debe estar demasiado cerca del borde. Para un tejido más grueso, se tolera una distancia mayor. El espaciamiento entre los puntos se determina por una regla simple: (a) = (b). Sin embargo, en caso de incongruencia, se pueden modificar los espaciamientos frunciéndolos a través de la pared como se ha descrito. A medida que se realiza la sutura continua, aparece en la serosa un pliegue que sirve de guía muy práctica para la colocación de los puntos.

Figura 20. Espaciamiento de los puntos. Por lo general, la distancia del punto al borde libre (a) es igual a la distancia entre los puntos (b). Esta distancia depende del grosor de los tejidos. A medida que se pasan los puntos, se crea un surco que sirve de guía para la realización de la sutura continua. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

El cirujano trabaja con un portaagujas en su mano dominante y una pinza de disección en la otra mano. Esta pinza de disección debe tener los extremos lo bastante rugosos para sujetar y tensar el tejido sin lesionarlo: mano dominante (portaagujas): la aguja es redonda, idealmente de dos tercios de curva y se sujeta con el extremo del portaagujas por su zona central o ligeramente hacia atrás, con una orientación oblicua. La aguja debe atravesar el tejido intestinal en perpendicular. La muñeca debe acompañar la curvatura de la aguja hasta su salida para no «arrastrar» y lesionarlos tejidos;

• Pinza de disección: tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la exposición correcta del tejido.

De forma alternativa, puede sujetar la capa seromuscular cuando se pasa la aguja por la serosa, descender la mucosa al salir la aguja que atraviesa la submucosa o realizar un contraapoyo sobre la serosa a la salida de la aguja.

Hay dos formas posibles de realizar la sutura continua:

• En cada pasada de punto, el cirujano bloquea la sutura continua a ras de la serosa con la pinza de disección o el portaagujas. De este modo, se asegura un mantenimiento continuo y de la tensión del hilo;

• La otra opción es no bloquear la sutura como antes,  sino tensarla periódicamente por el propio cirujano, que coloca el hilo en la línea de anastomosis. Es la técnica de elección para un monofilamento, que se puede romper si se sujeta con una pinza y se tensa sin dificultades.

 

Anastomosis con puntos separados

Requiere más tiempo para su realización que la sutura continua, se reserva preferentemente a las situaciones difíciles (región anatómica profunda, exposición compleja) y requiere un gran rigor metodológico para evitar el riesgo de transformar un tiempo complicado en un auténtico desafío técnico. Por tanto, se deben respetar las reglas siguientes:

• La anastomosis se realiza por planos, primero posterior y después anterior cuando todos los puntos se han anudado y los hilos se han cortado. En algunos casos, se puede combinar un plano posterior con puntos separados y un plano anterior con una sutura continua;

• Todos los puntos se pasan antes de anudarlos;

• Cada punto se pasa del lado contrario hacia el cirujano y después se deja identificado en una pinza pequeña con la que se ejerce una ligera tracción, lo que facilita la exposición. La ordenación de las pinzas es fundamental: se realiza sobre una varilla metálica colocada sobre el campo quirúrgico, o bien pinzando un campo textil en el orden de paso de los hilos, o bien con una pequeña libreta. Cada hilo conserva su aguja;

Figura 21. Anastomosis colorrectal terminoterminal con puntos separados. Todos los hilos del plano posterior se pasan y se fijan sobre una varilla antes de anudarlos. En lugar de esta varilla, pueden utilizarse pinzas fijadas individualmente a un campo de tejido o a una pequeña libreta en la que cada hoja contiene un hilo pasado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

• Cuando todos los puntos se han pasado e identificado, se anudan en el sentido inverso de su paso. A continuación, se corta la aguja y los hilos se identifican con una única pinza con la que se ejerce tracción y se sujetan todos los hilos anudados;

• La sección de los hilos no se realiza hasta tenerlos todos anudados. Es preferible mantener los puntos de los extremos con tracción para exponer bien la anastomosis.

Figura 22. Anastomosis colorrectal terminoterminal con puntos separados. Todos los hilos del plano posterior se anudan y se sujetan con la misma pinza después de haber cortado la aguja. Una vez finalizado este plano, los hilos se cortan y el plano anterior se realiza con puntos separados según el mismo método utilizado para el plano posterior. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Manejo de la incongruencia anastomótica

La congruencia anastomótica debe evaluarse antes de la sutura. Una disparidad excesiva de calibre no permite la realización de una anastomosis terminoterminal. En tal caso, existen cinco soluciones:

• Anastomosis terminolateral: es la solución ideal para el problema de incongruencia, pero requiere una segunda línea de sección digestiva sobre el segmento ancho, que suele realizarse utilizando una grapadora lineal • anastomosis laterolateral: requiere una terminalización mediante grapado y se realiza con mucha frecuencia;

• Sección oblicua del segmento estrecho: para respetar mejor la vascularización, la oblicuidad de la sección debe realizarse en la región bien vascularizada: debe formar un ángulo obtuso con el borde antimesentérico restante y un ángulo recto (y no agudo) con el borde mesentérico restante. Por tanto, la sección oblicua debe ser redondeada para abordar el borde mesentérico en ángulo recto. La oblicuidad de la sección debe realizarse en la región bien vascularizada. Puede ser útil colocar unos puntos provisionales en la anastomosis para afrontar bien los bordes

• Fruncimiento de los bordes: cuando la incongruencia no es excesiva, se puede «compensar» durante el afrontamiento de los bordes. Sin embargo, no hay que contentarse con separar los puntos en el segmento más ancho, para no crear espacios no herméticos «plisados». La aguja debe pasar oblicuamente («frunciendo») la capa seromuscular;

·                     montaje en «cola de raqueta»: se reserva a las incongruencias muy marcadas, como el afrontamiento entre estómago y duodeno. Se debe prestar una atención particular al «punto de ángulo», al que se ha implicado durante mucho tiempo como responsable de la fuga anastomótica si es demasiado isquemiante o, por el contrario, demasiado flojo. El mejor compromiso para evitar estos dos defectos es realizar un punto con cuatro pasadas, la última de las cuáles permite salir por el exterior como un punto de «Blair-Donati». El cierre del segmento más ancho suele realizarse mediante grapado.

Figura 23. Manejo de la incongruencia anastomótica.

A. Anastomosis terminolateral (por ejemplo, ileocólica). El segmento más estrecho (intestino delgado) se anastomosa lateralmente sobre el segmento más ancho (colon).

B. Anastomosis laterolateral (por ejemplo, ileocólica).

C. Sección oblicua del segmento más estrecho. Esta anastomosis requiere una elaboración con hilos en distintos ángulos.

D, E. El simple espaciamiento de los hilos expone al riesgo de crear una anastomosis plisada poco hermética. Por tanto, la aguja debe pasarse a través del tubo más ancho para fruncir la pared y hacer que la anastomosis sea hermética (E). F. El montaje en «cola de raqueta» se utiliza con mucha frecuencia para las anastomosis gastroyeyunales. Hay que tener especial cuidado con el punto de ángulo (círculo rojo) en el cruce de las anastomosis. G. Montaje en «cola de raqueta» destinado a evitar la isquemia de la punta. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012

 

Anastomosis mecánicas

Las engrapadoras quirúrgicas hoy ampliamente difundidas evolucionaron desde los prototipos rusos de 1950. Se han realizado varias modificaciones, pero la teoría y la técnica básica para la construcción de la anastomosis sigue siendo la misma.

La engrapadora lineal con corte emplaza dos hileras dobles de grapas al tresbolillo y secciona el tejido entre las hileras. Estas engrapadoras están disponibles en varias longitudes (de 50 a 100 mm) y con dos alturas de grapas. Se usan para seccionar el intestino y cerrar simultáneamente ambos cabos. Además, este dispositivo puede usarse para confeccionar una anastomosis laterolateral (terminoterminal funcional).

Fig. 24 A. Anastomosis laterolateral del intestino delgado (que funcionalmente actúa como una terminoterminal) efectuada con una engrapadora lineal con corte. La enterotomía se cierra con una engrapadora lineal. B. Anastomosis colónica laterolateral (que funcionalmente actúa como una terminoterminal) realizada con una engrapadora lineal con corte. La enterotomía se cierra con una engrapadora lineal.

 

La engrapadora consiste en un cuerpo tubular y un yunque desmontable. El cuerpo habitualmente se pasa a través del ano y del extremo del muñón rectal, el cual ha sido cerrado con una jareta en bolsa de tabaco o con una engrapadora lineal.

El yunque se asegura dentro del intestino proximal con el vástago de conexión saliendo por la luz. Las dos partes se encastran y la engrapadora se dispara, produciendo una anastomosis circular con dos hileras concéntricas de grapas al tresbolillo. La engrapadora contiene una cuchilla circular que secciona el excedente de tejido. La anastomosis anterior baja y entre un reservorio ileal y el ano pueden realizarse con esta técnica.

Los resultados de las anastomosis mecánicas han sido estudiados en forma extensa. Las tasas de filtración anastomótica y de estenosis se comparan favorablemente con las de las técnicas manuales. Además, la recidiva anastomótica no es más común después de una anastomosis mecánica que de una manual.

Con las engrapadoras circulares se realizan anastomosis terminoterminales o terminolaterales.

Fig.25 . Anastomosis anterior baja con sutura mecánica, técnica de doble engrapada. A. La engrapadora se introduce por vía transanal hasta el extremo del muñón distal. El instrumento se abre con suavidad; el punzón atraviesa el extremo del muñón, el cual ha sido cerrado mediante la aplicación de una engrapadora lineal. B. El yunque se coloca dentro del intestino proximal y se anuda la jareta. C. El yunque se conecta con. El vástago de la engrapadora. D. La engrapadora se cierra hasta el grado deseado y se dispara, completando la anastomosis. Luego la engrapadora se retira Con delicadeza.

 

Anastomosis mecánica

El grapado mecánico se ha desarrollado para facilitar la realización y la reproducibilidad de las anastomosis digestivas. Sin embargo, requiere la misma atención y rigor que la anastomosis manual.

Principios

Las grapadoras mecánicas permiten en un primer tiempo la inmovilización y la compresión de los tejidos que se van a anastomosar. El grapado se realiza con grapas en forma de B dispuestas de forma intercalada justo antes de la sección con una grapadora cortante. La maniobra de grapado debe realizarse con los tejidos relajados y, sobre todo, sin tensión: de este modo, durante la progresión de la cuchilla, el acoplamiento «grapado-sección» se realiza de forma óptima con un mejor efecto hemostático.

Material

Está en constante evolución y no tendría sentido presentar aquí el inventario actual. Sin embargo, la mayoría de las grapadoras son desechables, sobre todo las grapadoras circulares. Los cargadores de las grapadoras están disponibles de forma independiente: su tipo (longitud, tamaño) debe adecuarse según el grosor de los tejidos y las regiones anatómicas. Cada fabricante tiene sus propias especificidades.

Se dispone de tres tipos de grapadoras:

• Grapadora lineal no cortante: tiene forma de calibre y permite grapar y seccionar el tubo digestivo pasando a ras de él con un bisturí frío por un surco-guía.

 

 

Figura 26. Grapadora lineal cortante: después del grapado y antes de la abertura de la grapadora, el exceso de tejido se secciona con el bisturí frío pasando a ras del cargador y apoyándose en un surco previsto a tal efecto. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Después de cerrar la grapadora, es importante descender la guía que garantiza que se ha englobado toda la anchura del intestino e impide que se escape al apretar la grapadora;

• Grapadora lineal cortante: permite realizar un grapado con una doble fila de grapas y seccionar entre las dos filas. Los tejidos quedan atrapados entre dos yunques lineales que se enfrentan al apretarlos. Una cuchilla-pulsador permite el grapado y la sección mediante dos suturas lineales;

• Grapadora circular: permite realizar una anastomosis circular gracias a dos coronas concéntricas de grapas entre las cuáles una cuchilla circular secciona las paredes intestinales confrontadas. Esta técnica requiere una preparación específica de uno de los segmentos intestinales mediante la colocación de un yunque.

Figura 27. Principio de la grapadora lineal cortante.

A. Se empuja sobre un cursor que tiene una cuchilla por encima.

B. El cursor empuja las grapas que se cierran antes del paso de la cuchilla.

C, D. Cuchilla de bisturí que secciona los tejidos entre las dos filas de grapas cerradas. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis mecánicas con grapadora lineal

Existen tres tipos: anastomosis por triangulación, anastomosis laterolateral terminalizada, anastomosis laterolateral con resección integrada.

 

Anastomosis terminoterminal por triangulación

Se realiza mediante tres aplicaciones de una grapadora lineal no cortante. Los dos segmentos intestinales se presentan con tres hilos de referencia distribuidos de modo que delimiten tres zonas equidistantes. Cada segmento se grapa comenzando por el borde mesentérico. Las líneas de grapas deben cruzarse en cada ángulo para garantizar la hermeticidad. Después de cada grapado y antes de abrir la grapadora, el tejido sobrante debe resecarse con el bisturí frío, pasando con la hoja a ras de la grapadora. Suele ser necesario realizar hemostasia complementaria en cada línea de grapas.

Figura 28. Anastomosis por triangulación con una grapadora lineal no cortante.

A. El primer grapado realiza una inversión de las superficies de sección.

B. Los hilos de referencia crean tres zonas equivalentes.

C. Los otros dos grapados se realizan en eversión, procurando cruzar adecuadamente las líneas de grapas para que la anastomosis sea hermética. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis laterolateral terminalizada

Los dos segmentos que se van a anastomosar se alinean lado a lado ayudándose en ocasiones con varios hilos de tracción para mejorar la exposición. Se realiza una incisión corta frente a los extremos distales para introducir cada yunque de la grapadora lineal. La grapadora se aprieta comprobando que no haya ninguna estructura grasa interpuesta entre las dos serosas. El grapado-sección se realiza pulsando el cursor de la grapadora. Después de retirar la grapadora, se debe verificar la hemostasia interna. Un posible punto hemorrágico puede cerrarse con un punto de hilo 5/0 reabsorbible. La zona de introducción de la grapadora se cierra mediante una sutura manual con puntos separados o, mejor, mediante grapado, procurando incluir adecuadamente la aberturas digestivas. Con una pinza «corazón» se sujetan ambas capas para que la grapadora cruce los extremos de cada línea de grapas e incluya las dos paredes. Es útil realizar un refuerzo del ángulo anastomótico pasando un punto de sutura seroserosa que una los dos extremos del tubo digestivo.

Figura 29. Anastomosis laterolateral terminalizada.

A. Un corte pequeño permite la introducción de la grapadora lineal cortante (un hilo permite en ocasiones aproximar mejor las dos estructuras).

B. Después del grapado, se debe realizar una verificación sistemática de la luz anastomótica para comprobar la hemostasia.

C. Se tracciona de la zona de enterotomía con una pinza y se cierra con una sutura o mediante grapado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis laterolateral con resección integrada

Es una variante muy útil de la técnica precedente. En este caso, la terminalización engloba la pieza quirúrgica que se ha dejado in situ durante el grapado. La grapadora se introduce por dos incisiones situadas en la zona de resección final. Es preferible terminalizar con una grapadora lineal cortante, lo que evita la contaminación fecal. Justo antes del grapado, cuando se acaba de apretar la grapadora, hay que comprobar que exista una distancia suficiente de boca anastomótica laterolateral.

Figura 30. Anastomosis laterolateral con resección integrada. Variante descrita en la Figura 24. La pieza quirúrgica se incluye durante la terminalización con la grapadora lineal cortante de los dos segmentos digestivos. Este último grapado debe realizarse asegurándose de dejar una anastomosis laterolateral de una longitud suficiente (1). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis mecánicas circulares

Al contrario que las grapadoras lineales, las grapadoras circulares deben introducirse siempre en el tubo digestivo utilizando un orificio natural o una enterotomía. Por tanto, este tipo de grapado requiere una preparación específica de la que depende la calidad del procedimiento: la dilatación y la realización de una bolsa de tabaco.

Dilatación

Se trata en realidad más de una maniobra de introducción de un tutor, que servirá para escoger el diámetro de la grapadora circular. Se deben utilizar plantillas con el extremo en oliva y no cilíndrico, de calibre creciente, que se introducen por una enterotomía lateral o por la propia luz del segmento digestivo. El tubo digestivo se dilata progresivamente con las bujías recubiertas de vaselina. Aunque suele ser fácil, la maniobra puede ser complicada si la estructura es muy estrecha o esclerosa.

Se puede recurrir a la inyección simultánea intravenosa de una ampolla de glucagón, que permite en principio relajar la musculatura lisa. Asimismo, se debe introducir cada plantilla varios centímetros y dejar colocada varios segundos la bujía para lograr una dilatación progresiva de la capa muscular. Cada vez que se retira una plantilla, se verifica que no existe un desgarro de la mucosa interna que, si se produjese, requeriría una reparación específica.

En algunos casos excepcionales, puede resultar imposible obtener un calibre suficiente para el yunque y hay que renunciar a la anastomosis mecánica. Se utiliza en principio una grapadora circular de diámetro ligeramente superior al diámetro de la dilatación con tutor lograda mediante una fricción suave.

Figura 31. Dilatación del tubo digestivo. Se realiza con bujías en forma de oliva y de tamaño creciente, que se introducen por una enterotomía lateral o por la luz del tubo digestivo. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Bolsa de tabaco

La calidad de su realización determina la fiabilidad de la anastomosis. Por tanto, se le debe prestar una atención particular. La bolsa de tabaco puede realizarse manualmente o con una grapadora.

 

Bolsa de tabaco manual

Se debe utilizar un hilo que se deslice perfectamente, por lo general un monofilamento, en ocasiones impregnado de vaselina, de calibre sólido (mínimo 2/0) que especialmente no debe sujetarse con una pinza para no correr el riesgo de debilitarlo y de favorecer su ruptura al apretarlo. La bolsa de tabaco se realiza a 4 mm como máximo del borde. Los puntos deben ser penetrantes para sujetar bien todas las capas y han de estar distanciados como máximo 6 mm. Existen varios tipos de bolsa de tabaco manual:

• Sutura continúa en U: el primer punto se pasa del exterior hacia el interior y el punto siguiente del interior hacia el exterior;

• Sutura continua con «puntos de borde»: la sutura continua se pasa siempre de fuera hacia dentro, a excepción del último punto que se pasa de dentro hacia fuera para unirse al primero. Existen dos variantes con bucle y con ayuda de dos hilos.

Figura 32. Bolsa de tabaco manual realizada con hilo.

A. Sutura continua en U que engloba toda la pared.

B. Sutura continua con puntos de borde. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Bolsa de tabaco con grapadora

Puede utilizarse:

• Bien una grapadora desechable, que fija un monofilamento incorporado alrededor del intestino mediante pequeñas grapas. Se debe realizar un primer seminudo (no apretado) inmediatamente en el hilo para impedir que sus hebras se separen, arrancando las grapas al retirar la grapadora;

• Bien una grapadora reesterilizable provista de dientes y de dos orificios. La grapadora se aprieta y se acopla al nivel deseado para realizar la bolsa de tabaco: se utiliza un monofilamento con una aguja en cada extremo para esta bolsa de tabaco, pasando cada aguja por el orificio de la grapadora, lo que permite atravesar en U la pared del tubo digestivo. Esta técnica es práctica, porque se realiza con rapidez, aunque hay que verificar adecuadamente al abrir la grapadora que se ha atravesado correctamente toda la pared.

 

Figura 33. Bolsa de tabaco realizada con una pinza «dentada». Cada aguja se pasa por el orificio para atravesar toda la pared digestiva. Después de abrir la pinza, hay que verificar adecuadamente que el hilo ha atravesado las paredes. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Después de apretar la bolsa de tabaco, se deben realizar varias verificaciones:

• hay que comprobar la calidad de la bolsa de tabaco y del disco de tejido digestivo sobre el que se realizará la anastomosis. Si éste es incompleto, hay que volver a tensarlo alrededor del vástago del yunque con un punto en U complementario;

Figura 34. Rescate de una bolsa de tabaco incompleta. Si la bolsa de tabaco está mal apretada, un hilo pasado en U permite ajustar el tejido sobre el vástago del yunque. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

•se debe verificar la vascularización. En especial, debe buscarse la posible presencia de pequeños vasos en el disco del yunque que pueden causar hemorragias postoperatorias muy importantes si se grapan. Es preferible controlarlos mediante ligaduras selectivas o con coagulación a baja energía;

• es útil aplanar bien con la mano el disco de tejido intestinal sobre el yunque para que éste se apoye sobre una superficie bien plana.

Figura 35. El disco de tejido cólico debe estar bien desplegado sobre el yunque. Es útil comprimirlo mediante una presión suave ejercida con ambos pulgares. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En los casos infrecuentes en los que el yunque no se ha podido introducir en la luz del tubo digestivo (deforma terminal), en algunas vísceras se puede introducir de forma lateral. El vástago del yunque atraviesa la pared intestinal a varios centímetros de la zona de sección, que se debe cerrar después específicamente mediante una aplicación de la grapadora lineal. Es preferible reforzar la zona de perforación con un hilo que se pasa y se anuda secundariamente alrededor del vástago.

Figura 36. Introducción del yunque por la luz del tubo digestivo. Esta maniobra es útil si existen numerosos divertículos que dificultan la colocación terminal del dispositivo. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Realización del grapado circular

Cuando se ha colocado el yunque, la grapadora circular se introduce por un orificio natural (transanal), por una enterotomía específica o por la luz del tubo digestivo que se va a anastomosar. La aplicación de la grapadora tensa ligeramente la zona de anastomosis: a continuación, se desenrosca la grapadora para hacer procidencia y perforar con el vástago el centro de la zona de anastomosis. Este vástago se une al yunque, procurando percibir el resalto de acoplamiento correcto. A continuación la grapadora se aprieta progresivamente comprobando que no exista torsión de los distintos segmentos intestinales, que no se ha interpuesto grasa o meso y que no se ha pinzado una estructura contigua, como la pared posterior de la vagina, que podría quedar incluida en el grapado. La grapadora se aprieta hasta alcanzar las referencias proporcionadas por el fabricante. El grapado se realiza de una sola vez para no volver a cortar la zona de grapado con la cuchilla circular. A continuación, la grapadora se desenrosca varias vueltas (no más de dos para no perder el yunque en la luz del tubo digestivo) y se retira progresivamente.

Los collaretes se examinan cuidadosamente y deben estar completos para garantizar que la hermeticidad de la anastomosis. Si están incompletos o son dudosos, es muy útil realizar una prueba de hermeticidad. Si se observa una fuga por la presencia de burbujeo o de colorante azul en el campo quirúrgico, hay dos actitudes posibles: perfeccionar la hermeticidad mediante varios puntos complementarios o volver a realizar la anastomosis

 

Elección de la anastomosis: manual o mecánica

El objetivo de este tratado es ante todo técnico, por lo que no se insistirá en el análisis de la abundante literatura en la que se ha debatido esta difícil cuestión. En dicho debate entran en juego criterios técnicos (reproducibilidad del procedimiento, duración de la intervención, fiabilidad), de eficacia (fístulas, estenosis, complicaciones a corto y largo plazo, calidad funcional) y económicos (coste de los procedimientos, impacto sobre la salud pública). En la actualidad, se dispone de respuestas bastante precisas, procedentes de una primera conferencia de consenso llevada a cabo por la SFCD en 2000 (Slim, 2000) y del informe de la Haute Autorité de Santé publicado en 2009 sobre las suturas y anastomosis digestivas (Haute, 2009). Estas recomendaciones se resumen en el Cuadro 3.

 

Cuadro 3. Resumen de la realización de anastomosis en cirugía digestiva (del informe de evaluación de la Haute Autorité de Santé).

 

Anastomosis intestinal sin sutura

Este tipo de anastomosis se realizan con dispositivos de compresión, pegamentos tisulares o soldadura láser. Los pegamentos o gomas tisulares han sido estudiados en modelos animales, y la seguridad aún no es aceptable. El láser parece prometedor en estudios experimentales, y hay investigaciones en curso. El primer dispositivo compresivo fue el botón de Murphy en la década de 1920. Dispositivos biofragmentables más modernos han dado nuevo auge a estas "anastomosis por Compresión", principalmente en Europa.

 

¿Anastomosis o estoma?

Es posible confeccionar una anastomosis satisfactoria si todas las preguntas siguientes pueden responderse afirmativamente cualquiera que fuese la técnica anastomótica utilizada. ¿Está el paciente estable? ¿La resección es completa? ¿La hemostasia es satisfactoria? ¿Se han resecado todos los restos de tejidos del sitio propuesto para la anastomosis? ¿Ambos cabos del intestino estás bien vascularizados y son vitales? ¿La anastomosis estará libre de tensión? Las tasas de filtración esperables son del 2 al 5% después de una anastomosis colónica intraperitoneal y del 5 al 10% después de una anastomosis colorrectal. Sin embargo, si el paciente se torna inestable durante la operación, está indicado confeccionar un estoma lo más rápidamente posible. La continuidad puede restablecerse en un segundo tiempo.

En caso de una peritonitis con material fecal o purulento en la cavidad peritoneal, la resección del segmento afectado con derivación de la materia fecal sigue siendo el mejor estándar de tratamiento. Los factores de riesgo que conducen a malos resultados –intestino no preparado, peritonitis, operación de emergencia y paciente séptico- deben privar por encima del deseo de ahorrarle al paciente la dificultad de vivir con un estoma, el cual hasta puede ser temporal.

Aunque la obstrucción crónica parcial permite que el intestino sea preparado satisfactoriamente, la confección de una anastomosis puede llegar a ser un desafío, ya que los cabos proximal y distal del intestino son muy discordantes. Si el intestino proximal no puede soportar los puntos o las grapas, es necesario realizar una ostomía. A veces, aunque una anastomosis término terminal convencional no es factible, existen otras opciones para la construcción de una anastomosis segura. En esta situación, a menudo es factible una anastomosis laterolateral (termino terminal funcional) También puede realizarse una anastomosis aproximando el extremo del segmento dilatado con el borde lateral del segmento intestinal de dimensiones normales. También puede usarse un corte a la manera de Cheatle a lo largo del borde antimesentérico del intestino de tamaño normal, lo cual permite ajustar los diámetros intestinales para la anastomosis.

Además, hay situaciones en las que la anastomosis debe ser protegida mediante un estoma proximal. En ausencia de una filtración anastomótica, la tasa de mortalidad después de una resección colorrectal es del 2%; con una filtración, la tasa de mortalidad trepa al 10%. Si la posibilidad de una filtración o dehiscencia de la anastomosis es alta y es poco probable que el paciente pueda tolerar esa complicación, es lógico dejar un estoma terminal o, como alternativa, anastomosar el intestino pero proteger la anastomosis con un estoma proximal. Si es poco probable que el paciente mejore lo suficiente como para permitir que se considere una anastomosis en el futuro, puede dársele un mejor beneficio con la confección de un estoma terminal bien emplazado. Sin embargo, si se espera que el estado del paciente mejore, la anastomosis con un estoma proximal de descarga es una opción válida. Éste comúnmente se realiza en pacientes en quienes se efectúa una proctocolectomía con reconstrucción mediante reservorio ileal y anastomosis al ano. En los pacientes que han recibido quimio y radioterapia neo adyuvante por cáncer de recto seguida de resección con conservación del esfínter, también se practica con frecuencia un estoma temporario. Como el riesgo de filtración anastomótica después de la quimio-radioterapia es elevado, se efectúa una estoma de derivación sobre asa y min esto se permite que la anastomosis baja cicatrice. Posteriormente el estoma se cierra (normalmente entre las 10 y 12 semanas después del procedimiento inicial). Por último, en algunos pacientes nunca se cerrará la estoma. Esto subraya la importancia de una planificación cuidadosa de cada estoma, porque algunos que intentan ser temporarios se vuelven permanentes.

 

Especificidades según los órganos en cirugía por laparotomía

 Anastomosis esofagogástrica cervical

Su realización es bastante sencilla. Se efectúa en una región anatómica de acceso fácil por una vía preesternocleidomastoidea izquierda. La exposición se realiza mediante un separador autoestático de Beckmann, procurando no lesionar el nervio recurrente izquierdo al rechazar la tráquea (Valverde, 2003). El esófago cervical se anastomosa a una plastia generalmente gástrica, en ocasiones cólica tras una cirugía de resección. Se pueden realizar los dos tipos de anastomosis (manual o mecánica). La principal complicación es la estenosis anastomótica secundaria a una fístula que en ocasiones ha pasado desapercibida (Hsu, 2004).

Anastomosis manual

Se realiza en la mayoría de los casos mediante dos hemisuturas continuas, anterior y posterior. La técnica con puntos separados se reserva a los casos difíciles infrecuentes. Se trata de una anastomosis esofagogástrica terminolateral (TL) o terminoterminal (TT). El extremo esofágico siempre se engloba completamente en la anastomosis.

La implantación en el tubo gástrico depende de la presentación de este último: o bien en su extremo, seccionando un poco la línea de grapas si es preciso, o bien en una de las caras anterior o posterior cercana al extremo del tubo.

Figura 37. Anastomosis esofagogástrica terminoterminal cervical. La anastomosis se realiza en la cara anterior o posterior del tubo gástrico. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis mecánica

Existen dos tipos posibles: esofagogástrica TL con una grapadora circular o esofagogástrica laterolateral (LL) con una grapadora lineal cortante.

Figura 38. Anastomosis esofagogástrica cervical mecánica.

A. Terminolateral (TL) con grapadora circular. Requiere una gran longitud de la plastia para introducir la grapadora.

B. LL con grapadora lineal cortante. Puede ser más fácil de realizar si se utiliza una grapadora lineal articulada destinada a la laparoscopia. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Grapadora circular

La realización de la anastomosis es igual a la descrita por vía intratorácica. Sin embargo, requiere una longitud importante de tubo gástrico y se efectúa en menos ocasiones. La grapadora circular se introduce por el extremo del tubo gástrico y el yunque se inserta en el muñón esofágico cervical. El yunque se inserta en el esófago con las mismas precauciones descritas para el plano mucoso.

 

Grapadora lineal

Este tipo de anastomosis reduciría el riesgo de estenosis postoperatoria (Raz, 2008). El esófago cervical y el tubo gástrico deben tener una longitud suficiente para aproximarlos lateralmente con el fin de introducir una grapadora lineal cortante. Si el tubo digestivo tiene una longitud escasa, es posible utilizar una grapadora lineal cortante por endoscopia, cuya articulación facilita la introducción. En la boca anastomótica creada de este modo puede introducirse bajo control visual una sonda tutora gástrica (aspiración o alimentación). La zona de introducción de la grapadora se cierra a continuación mediante una aplicación de la grapadora lineal cortante, o manualmente con una sutura continua de hilo 4/0.

 

Anastomosis esofagogástrica en el cuello

• La gastroplastia debe tener una buena viabilidad y no presentar tensión en el cuello.

• Puede ser manual o mecánica.

• Si es mecánica, será laterolateral con grapadora lineal cortante.

• Se recomienda dejar un drenaje.

 

 Anastomosis esofagogástrica intratorácica

Puede realizarse indistintamente de forma manual o con una grapadora mecánica, que será de tipo circular (no se ha demostrado ninguna utilidad de las grapadoras lineales). La utilización de la grapadora facilita las anastomosis en el vértice del tórax.

Anastomosis con grapadora circular

Presenta varias especificidades que se describen a continuación.

Realización de la bolsa de tabaco

Dado que el esófago carece de capa serosa y que tiene un plano mucoso particularmente móvil que se retrae tras la sección, se desaconseja encarecidamente utilizar una grapadora automática para bolsa de tabaco. La bolsa de tabaco debe englobar todas las capas esofágicas y en especial la mucosa. Para asegurarse de ello, se puede evertir la mucosa con varias pinzas finas de tipo Halsted (lo que es incómodo en el fondo del tórax)  o pasar cuatro hilos de referencia de poliglactina 4/0 por los puntos cardinales. De este modo, el hilo de la bolsa de tabaco (idealmente un monofilamento 2/0) se pasa en U a unos milímetros del borde del esófago englobando la totalidad de la pared.

Figura 39. Realización de la bolsa de tabaco en el esófago. La mucosa, que tiende a retraerse, debe englobarse completamente con el hilo de la bolsa de tabaco.

A. La capa mucosa se sujeta con pinzas finas.

B. La capa mucosa se expone con cuatro hilos de referencia temporales. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Dilatación e introducción del yunque

La mucosa esofágica es frágil y puede desgarrarse con facilidad cuando el calibre del esófago es demasiado estrecho. La inyección previa de glucagón puede favorecer la relajación muscular. Se utilizan bujías de calibre progresivo, bien lubricadas, para dilatar progresivamente el esófago. Hay que dejar la bujía colocada un tiempo para obtener el efecto de dilatación progresiva. Estas maniobras deben realizarse hasta obtener un calibre mínimo de 21. Si se produce un desgarro de la mucosa, se debe realizar una reparación con varios puntos de poliglactina 4/0 o 5/0 que fijan los planos. El yunque se introduce en la grapadora y la bolsa de tabaco se aprieta progresivamente sobre el vástago. Durante esta maniobra, el ayudante retira los hilos de tracción sobre la mucosa. El reborde no debe protruir demasiado y se puede resecar si es preciso.

Figura 40. Reparación de un desgarro de la mucosa después de la dilatación esofágica. Se realiza con puntos separados en U transmurales. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Introducción de la grapadora en el tubo gástrico

Se realiza por una gastrostomía a distancia del vértice del tubo  o, si el tubo es estrecho, por el extremo de éste. De este modo, se realiza una anastomosis esofagogástrica TL en la cara posterior o anterior del tubo gástrico. Se debe procurar que no haya torsión en la plastia.

La zona de perforación de la punta se sitúa a alrededor de 3 cm del extremo del tubo. El estómago debe ser lo bastante largo para llegar sin tensión a la altura de la futura anastomosis. Esto debe comprobarse antes de realizar la anastomosis. Si se produce un desgarro gástrico alrededor de la punta, es posible cerrar la pared gástrica con un punto en U de poliglactina 4/0. Esta anastomosis también puede realizarse con «resección integrada» de la pieza: la grapadora circular se introduce cerca del ángulo de His, con la pieza in situ. Después de aplicar una grapadora lineal (adecuada al grosor de los tejidos) o lineal cortante, la pieza quirúrgica se reseca con el orificio de introducción.

Figura 41. Anastomosis esofagogástrica: introducción de la grapadora por el extremo del tubo gástrico (A), por una enterotomía lateral si el tubo es corto (B). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Cierre de la zona de introducción de la grapadora

Previamente, se introduce una sonda gástrica a través de la anastomosis bajo control visual, antes de realizar la sección. Si el tubo es estrecho, la sección de dicho tubo se realiza a ras del plano de la anastomosis. Se realiza con una grapadora lineal no cortante, procurando no traccionar de la estructura por un efecto de brazo de palanca de la grapadora. Esta sección no debe situarse demasiado cerca de la anastomosis (para no arriesgarse a provocar una estenosis o una zona de isquemia, o la isquemia de una banda demasiado estrecha entre los dos grapados), ni demasiado lejos (para no crear un seudodivertículo responsable de disfagia postoperatoria). La sección del tejido gástrico excedente se realiza con el bisturí frío, pasando a ras de la grapadora y controlando su movimiento con el fin de no resbalar sobre la aorta torácica.

Después de verificar los collaretes y de realizar una prueba de hermeticidad, conviene «suspender» la anastomosis de la pleura mediastínica con varios puntos para contrarrestar las tracciones que podrían ejercerse sobre el tubo gástrico. Asimismo, con un parche de pleura se recubre la anastomosis y se aísla como mecanismo de contención de las consecuencias de una posible fístula postoperatoria.

Figura 42. Anastomosis esofagogástrica intratorácica mecánica: sección. La zona de introducción de la grapadora se cierra con una grapadora procurando no estenosar el tubo ni crear un seudodivertículo. Una sonda gástrica se coloca en la plastia justo delante del grapado bajo control visual. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis manual

Suele realizarse con una sutura continua clásica o con puntos separados cuando las condiciones de exposición son difíciles. La exposición puede facilitarse con dos maniobras:

• La tracción sobre el esófago mediante dos hilos de referencia que se pasan por los extremos de la anastomosis y se mantienen con dos pinzas;

• La realización de la anastomosis por planos utilizando una pinza en ángulo recto para ejercer tracción.

Figura 43. Anastomosis esofagogástrica o esofagoyeyunal manual. Con una pinza en ángulo recto, se tracciona del esófago hacia abajo para realizar la anastomosis por planos. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

El plano anterior se abre mientras con la pinza se tracciona del esófago hacia abajo. Los hilos se pasan y se dejan identificados con una pinza. Después, la pared posterior se abre progresivamente pasando los hilos del plano posterior por el esófago y por el tubo gástrico. A continuación, estos hilos se anudan uno a uno. Por último, los hilos del plano anterior se pasan por el tubo gástrico y se anudan (de uno en uno según se van pasando, o todos los hilos una vez pasados).

 

Anastomosis esofagogástrica intratorácica

• Puede ser manual o mecánica.                                                                                          

• Se debe realizar por encima del cayado de la vena ácigos.

• La bolsa de tabaco nunca debe realizarse con una grapadora mecánica.

• El esófago, que es frágil, debe dilatarse si se utiliza la grapadora.

 

Anastomosis esofagoyeyunal

Esta anastomosis se realiza después de la gastrectomía total, a nivel del hiato esofágico por un acceso abdominal (la anastomosis esofagoyeyunal por toracofrenolaparotomía izquierda no se ha descrito). Supone la realización de un asa de intestino delgado en Y de longitud y tamaño suficientes, cuya técnica no se describe en este artículo. Se pueden emplear los dos métodos, manual y mecánico, que proporcionan resultados similares, aunque el mecánico es más fácil por vía transhiatal.

Anastomosis manual

Se rige por los mismos principios descritos previamente para las anastomosis intratorácicas.

Anastomosis mecánica con grapadora circular

La grapadora se introduce por el extremo del asa en Y, perforando con la punta el borde antimesentérico del intestino delgado, a alrededor de 4 cm de la zona de introducción.

El cirujano acompaña con una de sus manos el conjunto grapadora-asa en Y para encajarlo en el yunque y girar los collaretes. La sección del intestino delgado incluyendo la zona de introducción se realiza con una grapadora lineal (cortante o no), con las mismas observaciones que se han realizado previamente: no demasiado cerca de la anastomosis para no estenosarla o provocar una isquemia y no demasiado lejos para no crear un seudodivertículo.

Figura 44. Anastomosis esofagoyeyunal con grapadora circular. La grapadora circular se introduce por el extremo del asa yeyunal, sujetándola con la mano izquierda para encajarla en el yunque esofágico. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Gastroenteroanastomosis

Antiguamente, la gastroenteroanastomosis (GEA) se practicaba esencialmente ante una estenosis piloroduodenal como secuela de la enfermedad ulcerosa, pero en la actualidad está indicada sobre todo en caso de obstáculo gástrico o duodenal orgánico no resecable, por lo tanto se trata en general de una intervención paliativa. Esto muestra la importancia de una indicación quirúrgica adecuada, una correcta estrategia operatoria y una técnica minuciosa, con el fin de que el beneficio esperado por el paciente se concrete a la brevedad.

Definición

La GEA es un procedimiento de derivación gastroyeyunal sin resección gástrica, utilizado en caso de obstáculo orgánico no resecable situado entre la parte media del estómago y el ángulo duodenoyeyunal.

Su objetivo es permitir el vaciamiento gástrico en el yeyuno. Inicialmente se practicaba con frecuencia en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa duodenal, sobre todo en caso de estenosis piloroduodenal residual. Esta indicación se ha reducido considerablemente debido al impulso del tratamiento medicamentoso de la enfermedad ulcerosa. No obstante, esta técnica sigue siendo útil en las derivaciones paliativas por cáncer.

Principios

Existen diferentes variantes de la intervención. Todas deben observar determinadas reglas y principios esenciales:

— la GEA debe garantizar un vaciamiento gástrico óptimo mediante una anchura suficiente y una situación en la zona más declive del estómago, es decir, en su cara posterior y lo más cerca que se pueda del píloro y de la curvatura mayor, siempre que sea posible;

— debe permitir la evacuación sin obstáculo para las secreciones biliopancreáticas que transcurren por el asa aferente, a la cual se debe dar exactamente la longitud suficiente;

— no debe comprometer la progresión del tránsito hacia el asa eferente;

— no debe producir circuitos intestinales aberrantes, en particular, círculo vicioso.

Por consiguiente, deben evitarse los vicios de montajes quirúrgicos que puedan ocasionar una oclusión alta por compresión, torsión o estrangulamiento de las asas a nivel del paso transmesocólico.

Indicaciones

En la actualidad la GEA se practica casi exclusivamente en las intervenciones paliativas por tumores malignos no resecables del tracto gastroduodenal. La indicación de una GEA en las secuelas de la enfermedad ulcerosa es cada vez más rara.

Afecciones malignas

La indicación más frecuente es el cáncer de la cabeza del páncreas. El motivo de la intervención quirúrgica suele ser una ictericia por retención.

Debe realizarse una anastomosis biliodigestiva en caso de tumor no resecable debido a una invasión local, o cuando existe una contraindicación a la resección, ya sea por diseminación metastásica o por causas relacionadas con la anestesia.

Cuando existe invasión o amenaza de invasión del duodeno se asociará inicialmente una GEA.

La tendencia actual en los centros que disponen de un equipo de endoscopia o de radiología intervencionista consiste en realizar un drenaje biliar interno con medios microinvasivos mediante la colocación de una prótesis transtumoral por vía endoscópica retrógrada o por vía percutánea transparietohepática bajo control radiológico.

De este modo, en ausencia de síndrome orificial gastroduodenal la GEA no está indicada; sólo en caso de supervivencia prolongada podrá realizarse ulteriormente la intervención.

Las otras localizaciones que justifican la realización de una GEA son aquellas que puedan afectar directamente las porciones tercera y cuarta del duodeno, como el cáncer corporeocaudal y el ángulo duodenoyeyunal.

Afecciones benignas

Estenosis ulcerosas piloroduodenales

La piloroplastia de tipo Heineke-Mikulicz está reservada a los casos favorables en los que la cara anterior del antro, del píloro y del duodeno está libre y no alterada.

La GEA es preferible cuando existen modificaciones inflamatorias y cicatriciales locorregionales demasiado importantes como para ser tratadas mediante piloroduodenoplastia, dilatación o resección antropiloroduodenal y/o que ya han provocado una dilatación gástrica mayor [Berrada, 1991. Champault, 1986. Meyer, 1991. Picaud, 1988].

Las otras indicaciones son:

— el páncreas anular [Gouillat, 1988];

— las estenosis duodenales por compresión extrínseca, representadas por el síndrome de la arteria mesentérica superior;

— las estenosis duodenales inflamatorias observadas en el marco de la enfermedad de Crohn y la pancreatitis crónica [Siewert, 1998].

Debe citarse igualmente la GEA asociada a una exclusión duodenal realizada en caso de sutura duodenal difícil con riesgo de dehiscencia o de estenosis [Meyer, 1996], de traumatismo del bloque duodenopancreático y en las perforaciones retroduodenales tras una esfinterectomía endoscópica [Meyer, 1995].

 

Anastomosis gastroyeyunal

Se realiza después de una gastrectomía distal subtotal. No se ha demostrado ninguna diferencia entre las técnicas manual y mecánica. Sin embargo, el desarrollo de la laparoscopia ha contribuido al uso predominante del grapado.

Técnica operatoria mediante laparotomía

Instalación del paciente

Es común a todas las modalidades. La intervención se realiza con el paciente sometido a anestesia general y colocado en decúbito dorsal. El cirujano se sitúa habitualmente a la derecha del paciente.

Incisión

La vía de abordaje clásica consiste en una laparotomía mediana supraumbilical, que puede ser ampliada hacia la región subumbilical. Algunos autores prefieren una incisión bisubcostal, la cual ofrece una exposición ideal del nivel supramesocólico.

Exploración

La exploración de la cavidad abdominal permite confirmar o rectificar las informaciones del estudio morfológico preoperatorio:

— apreciación del obstáculo gastroduodenal;

— invasión locorregional;

— difusión metastásica (ganglionar, hepática, carcinosis).

Permite apreciar de manera más precisa la integridad de la curvatura mayor del estómago (sobre todo en su cara posterior), la ausencia de invasión de la trascavidad de los epiplones (que actualmente se denomina cavidad omental), la movilidad de las primeras asas yeyunales y la del mesocolon transverso. La exploración conduce de este modo a la elección de una estrategia y una técnica operatoria.

Intervención tipo

Es la GEA posterior, transmesocólica, isoperistáltica manual.

Acceso a la cavidad omental y a la cara posterior de la curvatura mayor del estómago

Puede efectuarse de dos modos: abordaje submesocólico aislado a través del mesocolon transverso y abordaje supramesocólico y transmesocólico.

Fig. 45  A. Situación de los elementos anatómicos en un corte anteroposterior. 1. Estómago; 2. Cavidad omental; 3. Arcada vascular gastroepiploica; 4. Ligamento gastrocólico; 5. Colon transverso; 6. Epiplón mayor; 7. Páncreas; 8. Ángulo duodenoyeyunal; 9. Mesocolon transverso; 10. Arcada de Riolan.

B. Zona avascular del mesocolon transverso: disposición vascular habitual. 1. Arcada de Riolan; 2. Arteria cólica superior derecha; 3. Raíz del mesocolon transverso; 4. Arteria cólica superior izquierda; 5. Arteria cólica media; 6. Zona de paso.

C. Zona avascular del mesocolon transverso: presencia de una arteria cólica media (5); zona de paso (6). Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

Figura 46 Paso a través del mesocolon transverso; vías de acceso. A. Acceso submesocólico. B. Paso supramesocólico. Acceso mixto. C. Control submesocólico. Acceso mixto. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

Acceso transmesocólico aislado

Se tensa el colon transverso hacia arriba, exponiendo así la cara inferior o posterior de su meso. La brecha mesocólica se abre en una zona avascular cuyos límites son: por la izquierda la arteria cólica superior izquierda, por la derecha la arteria cólica superior derecha o bien la arteria cólica media en caso de que exista, por delante la arcada de Riolan, y por detrás el borde inferior del páncreas y el ángulo duodenoyeyunal. La brecha debe abrirse con precaución con el fin de evitar lesiones vasculares o pancreáticas. Con ello se obtiene un acceso directo a la cavidad omental y a la cara posterior de la curvatura mayor del estómago, con conservación de su arcada vascular, y la anastomosis se sitúa en la cara posterior del antro.

 

Acceso combinado supramesocólico y transmesocólico

 Este acceso previo a la cavidad omental a través del ligamento gastrocólico presenta varias ventajas: en primer lugar permite exponer la cara superior o anterior del mesocolon, que de este modo puede transiluminarse a través de la cavidad omental con el fin de identificar más fácilmente los límites de la zona avascular. Esta ventaja resulta útil en caso de mesocolon adiposo, espeso y de pedículos vasculares poco visibles. En relación con el abordaje transmesocólico y submesocólico simple, este acceso combinado presenta además las ventajas de acceder de manera más cómoda a la cara posterior del estómago en caso de tabicamiento de la cavidad omental y de determinar el lugar óptimo de la anastomosis a nivel de la curvatura mayor. Tras realizar una abertura amplia de la brecha, a través de ella puede descenderse la pared posterior de la curvatura mayor antral hacia el espacio submesocólico.

 

Identificación de las zonas yeyunal y gástrica de la anastomosis

La vertiente intestinal de la anastomosis se sitúa preferentemente cerca del ángulo duodenoyeyunal con el fin de que el asa yeyunal sea lo más corta posible. A nivel de la vertiente gástrica, la zona anastomótica ideal es la más declive posible, es decir, una zona situada en la cara posterior de la curvatura mayor antral, a 1 o 2 cm por detrás de su borde e intentando la máxima cercanía con el píloro. Esta localización debe adaptarse ciertamente a las condiciones anatómicas, sobre todo cuando se trate de evitar un obstáculo tumoral antropilórico.

 

Anastomosis manual

Pared intestinal gástrica

Presenta la particularidad de tener una vascularización profusa y de requerir una hemostasia muy cuidadosa cuando se realiza una anastomosis manual. Se desaconseja abrir en un plano el estómago y, en su lugar, incidir primero las capas serosa y muscular hasta la mucosa. De este modo, se controlan selectivamente los vasos submucosos de forma ideal mediante puntos de hilo trenzado reabsorbible. A continuación, se puede seccionar el plano mucoso. Este método presenta el interés de reducir también la longitud de la boca del extremo gástrico.

Figura 47. Hemostasia de la pared gástrica. La abertura de la capa muscular muy gruesa hace que aparezca el plano mucoso. Los vasos submucosos se exponen a continuación selectivamente para ligarlos con hilo reabsorbible. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Utilización de la boca anastomótica

No existe ningún argumento basado en la evidencia a favor de una anastomosis con toda la boca gástrica (tipo Polya), en particular en lo referente a la mejora del vaciamiento gástrico postoperatorio. Por tanto, con mucha frecuencia se realiza una «cola de raqueta» mediante grapado con una grapadora lineal cortante durante la gastrectomía. De este modo, se reduce la distancia de la anastomosis y el tiempo de realización.

 

Orientación del asa yeyunal

La gastroparesia postoperatoria es un problema frecuente y recurrente tras la anastomosis en el estómago, aunque la boca anastomótica sea perfectamente permeable.

Al contrario que una anastomosis gastroyeyunal de derivación simple, donde es importante alinear el estómago y el yeyuno en el mismo sentido peristáltico, en este caso se secciona el estómago por completo. Su peristaltismo es globalmente perpendicular al del yeyuno y los dos no se pueden alinear. Lo importante no es el peristaltismo, sino que la parte distal del muñón gástrico (es decir, su curvatura mayor) se corresponda con la porción distal de la abertura yeyunal.

 

Anastomosis realizada con una sutura continúa clásica

El estómago presenta una estructura ideal para la sutura y el aprendizaje de los cirujanos jóvenes. El montaje suele ser de tipo «Finsterer», es decir, gastroyeyunal LL entre el estómago y la primera asa yeyunal que se asciende de forma transmeso o precólica. La sección del intestino delgado debe ser de longitud equivalente a la boca gástrica, e incluso ligeramente superior, porque los ángulos anastomóticos gástricos «consumen» el tejido intestinal. Se debe prestar una atención especial a la unión con la línea de grapas. Las dos hemisuturas continuas deben suturarse a la línea de grapas.

Figura 48. Anastomosis gastroyeyunal manual. La abertura del yeyuno (b) debe ser superior a la del estómago (a), porque los puntos de ángulo «consumen» tejido del intestino delgado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis mecánica

Se ha descrito históricamente como una anastomosis de tipo «Billroth II». Existen dos tipos: con grapadora lineal y con grapadora circular.

 

Anastomosis gastroyeyunal con grapadora lineal cortante

El estómago se cierra en toda su longitud mediante grapado. El intestino delgado se aproxima a la cara anterior o posterior del estómago con dos pinzas de Babcock en sus extremos o con dos hilos seroserosos. La grapadora lineal se introduce por dos pequeñas incisiones. Después del grapado, es importante verificar la calidad de la hemostasia de la sutura interna. Las enterotomías de introducción de la grapadora se cierran manualmente o, en ocasiones, mediante grapado con una grapadora lineal no cortante.

Figura 49. Anastomosis gastroyeyunal con grapadora lineal cortante tipo Billroth II. El estómago se ha grapado a nivel de la zona de gastrectomía distal. El asa yeyunal se apoya lateralmente sobre la cara anterior del estómago con un punto. La grapadora se introduce alrededor de 2 cm por encima de la línea de grapas gástrica (A). Esta misma anastomosis puede realizarse en la cara posterior del estómago (B). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Realización de la anastomosis

Si el acceso a la cavidad omental se ha realizado por vía transmesocólica aislada, la anastomosis sólo puede efectuarse a nivel submesocólico, descendiendo la pared gástrica a través de la brecha. En caso de abordaje combinado supramesocólico y transmesocólico la anastomosis también puede efectuarse a nivel supramesocólico, en mejores condiciones de exposición, tras llevar el asa yeyunal a la cavidad omental a través de la brecha. En caso de anastomosis isoperistáltica, el asa se dispone de manera tal que su rama eferente quede a la derecha, cerca del píloro.

Luego se realiza la incisión de las paredes gástrica y yeyunal con bisturí eléctrico a lo largo de 6 cm de longitud, lo cual corresponde al doble del diámetro del intestino delgado, situándose la incisión a 1 o 2 cm del borde de la curvatura mayor y en el borde antimesentérico del intestino respectivamente.

La capa mucosa no debe abrirse inicialmente; este detalle, que no es obligatorio, presenta sin embargo varias ventajas:

— limita el tiempo séptico de abertura de las vísceras;

— permite una mejor hemostasia de los vasos submucosos, evitando la retracción de la mucosa;

— por último, contribuye a exponer mejor el grosor de las paredes que se van a anastomosar.

A continuación, se enfrentan y se adosan las paredes gástrica y yeyunal mediante dos puntos de ángulo extramucosos pasados de afuera hacia adentro y luego de adentro hacia afuera, los cuales sólo se anudarán después de la confección del plano posterior de la anastomosis. Dicho plano se sutura mediante sutura continua extramucosa con hilo de reabsorción lenta, monofilamento de calibre 4/0 pasado de adentro hacia afuera y luego de afuera hacia adentro. Se realiza la incisión de las mucosas gástrica y yeyunal y se atan los puntos de ángulo por fuera.

Seguidamente puede confeccionarse una sutura continua mucosa posterior con un monofilamento reabsorbible de 5/0. Esto no es indispensable ya que la sutura del plano extramucoso posterior, realizada meticulosamente tomando bien la serosa, la muscular y la submucosa, garantiza un afrontamiento espontáneo perfecto de las mucosas. A continuación se sutura el plano anterior de la anastomosis mediante una sutura continua extramucosa pasando, en sentido inverso al del plano posterior, de afuera hacia adentro y de adentro hacia afuera.

 

 

 

 

 

 

50 Anastomosis a nivel submesocólico.

A. Preparación: La zona más declive del estómago se coloca a nivel submesocólico. Se localiza la primera asa yeyunal; se yuxtaponen las dos vísceras (de izquierda a derecha, en el sentido del peristaltismo, para el yeyuno); se realiza una incisión de los planos seromusculares de 5-8 cm; se difiere la abertura completa de las vísceras para limitar el tiempo de contaminación.

B. El plano posterior de la anastomosis está terminado (aquí con sutura continua extramucosa). Abertura de las vísceras mediante sección del plano submucosa-mucosa.

C. Realización del plano anterior de la anastomosis y fijación del estómago a la brecha transmesocólica. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

51 Anastomosis a nivel supramesocólico.

A. El ligamento gastrocólico está abierto: el estómago se reclina hacia arriba para exponer la cara posterior (fondo de saco gástrico inferior), al fondo de la brecha mesocólica.

B. Presentación de las dos vísceras e incisión seromuscular.

C. Confección del plano posterior de la anastomosis.

D. Confección del plano anterior de la anastomosis. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

Posicionamiento submesocólico de la anastomosis y cierre de la brecha

Con el fin de evitar el efecto brida de la brecha mesocólica sobre las asas aferente y eferente, la anastomosis debe mantenerse, en la medida de lo posible, en posición submesocólica. Con este objeto se fijan los bordes posterior y anterior de la brecha a la pared gástrica mediante varios puntos separados, por detrás y por delante de la anastomosis, con lo cual se cierra al mismo tiempo la brecha mesocólica. Para paliar la aparición de una hernia interna, denominada hernia de Petersen, la brecha retroanastomótica izquierda puede cerrarse mediante uno o varios puntos que unen el ligamento de Treitz a la serosa del asa aferente, sabiendo que con un asa corta no debería producirse hernia interna.

 

Variante mecánica de la anastomosis

Esta anastomosis puede realizarse en las mismas condiciones topográficas, utilizando instrumentos de sutura mecánica, en particular grapadoras lineales cortantes de tipo GIA 90 o 50 mm y TLC 75 o 55 mm.

Se introducen las dos ramas de la pinza en la luz gástrica y yeyunal a través de una corta enterotomía antimesentérica y una corta gastrotomía de 5 a 10 mm cada una. Al acercar y apretar las dos ramas se debe tener sumo cuidado de colocar la rama yeyunal estrictamente en posición opuesta al borde mesentérico y paralelamente al eje intestinal.

Después de grapar con un cargador de 90 y 75 mm provisto de grapas grandes (4,5 mm), o con dos cargadores de 50 o 55 mm, y tras haber retirado las dos ramas de la pinza, es imperativo controlar la hemostasia intraluminal de las líneas de grapado, las cuales se exteriorizan mediante eversión con pinzas de prensión tipo Babcock. En caso necesario, la hemostasia se completa con coagulación o con puntos de hemostasia.

El orificio de introducción de la pinza puede cerrarse en forma manual con puntos separados o mediante sutura continua, o bien mecánicamente con una pinza grapadora lineal simple (modelo de grapas grandes a causa del grosor gástrico). Esta grapadora puede aplicarse longitudinalmente, en el mismo sentido que la anastomosis, o bien perpendicularmente, aunque esto tiene poca importancia. En cambio, es necesario que las grapas no estén dispuestas de manera oblicua y que economicen pared yeyunal para que la unión no sea estenosante.

52 Anastomosis mecánica por vía supramesocólica.

A. Enterotomía y gastrotomía adyacente.

B. Confección de la anastomosis con pinza grapadora lineal cortante.

C. Cierre del orificio de introducción de la pinza mediante aplicación de la pinza grapadora lineal. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

Anastomosis gastroyeyunal laterolateral con grapadora circular

Una enterotomía en la cara anterior del estómago separada al menos 4 cm de la línea de grapas, permite introducir la grapadora circular. Con la punta se perfora a nivel de la línea de grapas. El yunque se coloca en el intestino delgado asegurándose de que exista una aproximación excelente de los tejidos alrededor de su vástago. Después se la anastomosis, la enterotomía se cierra manualmente o mediante grapado.

Figura 53. Anastomosis gastroyeyunal con grapadora circular tipo Billroth II. El yunque se inserta en el yeyuno. La grapadora circular se introduce a al menos 4 cm de la línea de grapado gástrico. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis gastroyeyunal

• Puede ser manual o mecánica.

• Manual tipo Finsterer, en toda la boca anastomótica (Polya) o no.

• Mecánica tipo Billroth II.

• La hemostasia gástrica debe ser cuidadosa (vasos submucosos).

 

Variantes anastomóticas GEA anisoperistáltica

El asa eferente ya no se sitúa por encima de la curvatura menor gástrica, lo más cerca posible del píloro, sino lo más cerca que se pueda del ángulo duodenoyeyunal, con lo que la longitud del asa aferente está disminuida.

Figura 54 Gastroenteroanastomosis anisoperistáltica. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

GEA a través de una abertura distal del ligamento gastrocólico

La técnica es la misma en lo referente a la anastomosis en sí. La diferencia reside en un abordaje más rápido de la cavidad omental a través de la abertura del ligamento gastrocólico, en una zona poco vascularizada situada más allá de la arcada vascular de la curvatura mayor, la cual queda así preservada.

GEA sobre enterotomía transversal

Esta técnica, preconizada por algunos autores pero poco difundida, consiste en realizar la anastomosis sobre una enterotomía transversal efectuada a uno y otro lado del borde antimesentérico hasta aproximadamente 1 cm del borde mesentérico, sin que su longitud sobrepase un tercio de la circunferencia intestinal, con el fin de obtener un calibre anastomótico máximo y óptimo.

La anastomosis se realiza perpendicularmente, de modo que el estómago se sitúa en el plano frontal y el asa yeyunal en el plano sagital. El asa aferente se sitúa por detrás del estómago y el asa eferente, por delante.

Este procedimiento da lugar a una anastomosis de doble luz «en cañón de fusil». En comparación con la enterotomía longitudinal, esta técnica pretende respetar las fibras musculares lisas circulares, las cuales tienen un papel esencial en el peristaltismo intestinal, así como los vasos rectos intestinales. De este modo, permitiría un vaciado gástrico de mejor calidad, evitaría el reflujo en el asa aferente y haría disminuir el riesgo de síndrome del dumping, favoreciendo el fenómeno de «esfinterización» de la anastomosis.

Esta última se comporta funcionalmente como una anastomosis terminoterminal sobre asa excluida en Y, como lo demuestran los controles radiológicos, los cuales señalan la ausencia de reflujo en el asa aferente [Popovici, 1986. Siewert, 1989].

Figura 55 Anastomosis gastroyeyunal sobre enterotomía transversal.

A. Enterotomía transversal.

B. Anastomosis sobre enterotomía transversal con doble luz. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

GEA precólica

Es posible recurrir a estas variantes cada vez que exista un obstáculo en el acceso a la cara posterior del estómago o en el paso a través del mesocolon, ya sea debido a fenómenos inflamatorios o cicatriciales locales, o bien a una invasión tumoral. El asa yeyunal pasa por delante del colon transverso. Por consiguiente, su longitud debe ser mayor para evitar la compresión del colon o ser comprimida por este último. La anastomosis precólica puede efectuarse en la cara posterior del estómago o bien en su cara anterior, lo cual se determina según las condiciones locales.

 

Figura 56 Anastomosis precólica, preepiploica, anterior (montaje en omega). Obsérvese la anastomosis en la base del asa debido a la presencia de un asa aferente larga. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

GEA sobre asa excluida en Y

Esta técnica evita el reflujo biliar, pero expone al riesgo de úlcera péptica anastomótica. Actualmente sólo se reserva para aquellos casos en que existe un obstáculo mediogástrico que requiere una derivación paliativa gástrica proximal alta y, debido a ello, un asa yeyunal suficientemente larga.

La GEA suspendida es a menudo difícil de realizar y sus resultados funcionales suelen ser mediocres, por lo que es preferible la variante siguiente [Siewert, 1989].

Figura 57 Gastroenteroanastomosis sobre asa en Y. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

GEA paliativa con exclusión gástrica polar inferior

 La técnica de exclusión polar inferior consiste en realizar una transección gástrica proximal por encima del tumor, con cierre mecánico con grapas, efectuándose a continuación la GEA sobre un bucle yeyunal o un asa excluida en Y.

Para retardar la invasión tumoral proximal o la repermeabilización de los dos segmentos gástricos es posible intercalar el epiplón mayor entre ambos segmentos. Esta técnica había sido descrita inicialmente en el tratamiento de las úlceras duodenales difíciles, y consistía en una exclusión antral. Fue rápidamente abandonada en esta indicación debido al elevado porcentaje de úlcera anastomótica y luego fue rehabilitada en el tratamiento de los tumores gástricos no resecables. Presenta la ventaja de constituir una GEA declive, a distancia del proceso tumoral. Por último, la exclusión alimentaria y ácida parece reducir los fenómenos hemorrágicos en el tumor [Kwok, 1991. Siewert, 1989].

Figura 58 Gastroenteroanastomosis (GEA) con exclusión gástrica polar inferior.

A. GEA sobre asa excluida en Y.

B. GEA anisoperistáltica. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

Intervenciones asociadas a la GEA

Vagotomía troncular

La realización de una vagotomía asociada a una GEA es un tema controvertido y lo seguirá siendo sin duda durante mucho tiempo. Su objetivo es prevenir la aparición de una úlcera péptica anastomótica. Presenta el inconveniente de ocasionar en bastantes casos una gastroplejía, la cual puede ser prolongada. En la actualidad puede ser sustituida con muchas ventajas por la administración postoperatoria de inhibidores de la bomba de protones. Este argumento se ve reforzado por el hecho de que la mayor parte de las GEA se practican a causa de obstáculos neoplásicos no resecables, con fines paliativos y con una esperanza de vida corta.

No obstante, sigue estando indicada cuando se asocia a una GEA practicada por una lesión benigna.

Desde un punto de vista práctico, realizar la vagotomía antes que la GEA presenta menos inconvenientes ya que la tracción sobre el cuerpo gástrico permite identificar más fácilmente los nervios vagos al someterlos a tensión a lo largo de la parte inferior del esófago.

Anastomosis yeyunoyeyunal en la base del asa

Puede ser útil en caso de asa aferente larga, con el fin de facilitar su vaciamiento y evitar el reflujo en el asa aferente. Se realiza de modo laterolateral mediante dos suturas continuas extramucosas anterior y posterior.

Exclusión duodenal

En principio, la exclusión duodenal puede discutirse cada vez que se realiza una GEA de manera preventiva por encima de una estenosis duodenal poco cerrada o todavía no constituida, lo cual corresponde a la situación hallada en la mayoría de los casos de cáncer de cabeza de páncreas. Con ello se evitaría la constitución de circuitos aberrantes.

 

Complicaciones postoperatorias precoces

Trastornos funcionales de la evacuación gástrica

En general, se trata de una gastroplejía vinculada a una dilatación gástrica preoperatoria prolongada o a una vagotomía asociada. Habitualmente, ceden tras aspiración prolongada mediante sonda nasogástrica.

Oclusiones altas mecánicas

Suelen deberse a un defecto técnico; puede tratarse de:

— una hernia interna retroanastomótica y lateroanastomótica izquierda, denominada hernia de Petersen, favorecida por un asa demasiado larga y que no debería observarse, o hernia transmesocólica, a través de una brecha no fijada o fijada insuficientemente a las paredes del estómago;

— una anastomosis demasiado estrecha, un acodamiento yeyunal a la altura del asa eferente debido a una anastomosis no descendida al nivel submesocólico o a una tracción excesiva sobre el mesenterio, o un asa aferente demasiado corta;

— un circuito aberrante o círculo vicioso, que en caso de acodamiento del asa eferente es el resultado de una estenosis incompleta y, por consiguiente, de la persistencia del paso a través del eje piloroduodenal.

Hemorragia anastomótica

Suele producirse en las anastomosis mecánicas. Es necesario controlar y obtener una hemostasia perfecta peroperatoria mediante eversión de las líneas de sutura. Está favorecida por los trastornos de la crasis, a menudo presentes en caso de ictericia colestática grave.

Fístula anastomótica

Es rara y generalmente secundaria a un defecto técnico. En la actualidad no debería observarse.

Trastornos funcionales tardíos

Están representados por:

— diarreas posprandiales importantes y el dumping syndrome;

— diarreas motoras vinculadas a la vagotomía;

— síndrome del asa aferente asociado a la estasis a nivel de un asa aferente demasiado larga; en estos casos, a veces es necesaria una nueva intervención, la cual puede consistir en una anastomosis en la base del asa entre el asa aferente demasiado larga y dilatada y el asa eferente, o bien en una degastrogastrectomía con confección de una nueva anastomosis gastroyeyunal.

Figura 59 Síndrome del asa aferente (estasis). Tratamiento mediante anastomosis laterolateral en la base del asa. Tomada de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 1999.

 

La GEA es sobre todo un acto de derivación en los casos de obstáculos gástricos o duodenales no resecables. Generalmente se asocia a una vagotomía troncular cuando la duración de la supervivencia es larga. En caso contrario, se discute la prescripción de inhibidores de la bomba de protones. En caso de derivación por cáncer gástrico no extirpable, el procedimiento de bipartición gástrica evita los riesgos de una GEA «suspendida». Por último, cuando la estenosis piloroduodenal es moderada, la exclusión duodenal con grapadora palia el riesgo de círculos viciosos.

 

Anastomosis gastroduodenal

Se realiza después de la antrectomía y puede efectuarse de forma manual o mecánica indistintamente.

Anastomosis manual

Se trata de un montaje de tipo «Péan», es decir, TT entre toda la boca duodenal y toda o parte de la boca gástrica. Un despegamiento duodenopancreático, o maniobra de Kocher, puede ser útil para aproximar sin tensión el marco duodenal al estómago restante. La anastomosis puede realizarse: en cola de raqueta. El plano posterior puede ser difícil, y en tal caso es mejor realizarlo con puntos separados, prestando una atención particular al punto superior, que es también el punto de ángulo;

• Sin cola de raqueta. Este montaje es particularmente útil cuando existe una patología ulcerosa que en ocasiones provoca una esclerosis muy intensa de la región antropilórica, con una destrucción casi completa de la pared posterior duodenal. En este caso, el duodeno, que se incide a demanda, se sutura a modo de ventosa a la boca antral restante.

 

Anastomosis mecánica

Existen dos tipos: gastroduodenal TT con grapadora lineal no cortante (triangulación) y gastroduodenal LT con grapadora circular.

Gastroduodenal terminoterminal con una grapadora lineal no cortante

La anastomosis se realiza mediante una técnica de triangulación. El primer grapado posterior se efectúa por eversión con hilos de tracción.

 

Figura 60. Anastomosis gastroduodenal por triangulación tipo Billroth I. El primer grapado (1) se realiza sobre el plano posterior por eversión. Los hilos permiten la realización de los otros dos grapados lineales (2, 3).

 

Gastroduodenal lateroterminal con grapadora circular (Billroth I)

Se realiza de forma idéntica a la anastomosis gastroyeyunal. El yunque se introduce en el mu˜nón duodenal, que debe tener una calidad suficiente.

 

Anastomosis gastroduodenal

• Sólo se realiza después de gastrectomías cortas.

• El duodeno se asciende al estómago mediante una maniobra de Kocher.

• Es muy útil en la cirugía de la úlcera duodenal.

• Manual tipo Péan.

• Mecánica tipo Billroth I.

 

 

Anastomosis entre vía biliar e intestino delgado

Anastomosis hepaticoyeyunal

Esta anastomosis, que se realiza entre la vía biliar principal (en la mayoría de los casos con el conducto hepático propio) y un asa de intestino delgado en Y, siempre se realiza de forma manual.

Para evitar los efectos litógenos del cuerpo extraño que representa el hilo, conviene utilizar un hilo reabsorbible, trenzado o no, cuyo calibre depende del diámetro de la vía biliar (4/0 para las paredes gruesas, 5/0 e incluso 6/0 para las paredes finas y frágiles). Debido al mismo riesgo de litogenicidad, los nudos deben situarse en el exterior del conducto biliar.

La enterotomía debe ser siempre de pequeño calibre, para que no se produzca demasiado a menudo una disparidad de calibre anastomótico difícil de corregir con una sutura continua. Para ello, la serosa se secciona con el bisturí eléctrico, tras lo que la mucosa se perfora con una pinza fina de tipo Halsted y se amplía varios milímetros sólo en la abertura.

 

 

Figura 61. Anastomosis hepaticoteyunal: enterotomía. Debe ser de pequeño calibre. Después de una incisión de unos milímetros del plano seromuscular con el bisturí eléctrico, con una pinza fina se atraviesa la

mucosa para abrir la pared del intestino delgado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La vía biliar debe estar siempre perfectamente vascularizada. Se debe evitar, en la medida de lo posible, coagular demasiado sus paredes y no hay que dudar en seccionar con tijeras un segmento biliar cuya viabilidad se considere dudosa. Si existen unas venas pericoledocianas muy dilatadas en caso de colestasis crónica, puede haber una hemorragia profusa, que se debe controlar mejor con puntos selectivos en vez de con electrocoagulación.

 

En una vía biliar de gran calibre colestática (tras pancreatectomía cefálica por ampuloma de retención)

La vía biliar tiene un gran calibre y está engrosada, por lo que puede realizarse fácilmente una anastomosis mediante sutura continua. Hay que comprobar con regularidad durante la realización del plano anterior que no haya puntos penetrantes que engloben el plano posterior. El sitio escogido está al menos a nivel de la confluencia biliar inferior, pero no por debajo. Si el conducto cístico está dilatado, se puede excluir de la anastomosis o integrarlo por completo suturando todas las paredes biliares.

Figura 62. El paso de una pinza por cada luz de segmento (biliar y yeyunal) permite verificar la ausencia de punto penetrante. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Figura 63. Anastomosis hepaticoyeyunal (A, B). Aunque el conducto cístico está excluido, su luz, que suele ser amplia en contacto con el conducto colédoco, puede quedar englobada en la sutura continua anastomótica. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En una vía biliar fina o de acceso difícil (tras la resección de la vía biliar principal)

En estas condiciones difíciles, es preferible realizar una anastomosis con puntos separados.

La vía biliar se prepara según los mismos principios enunciados previamente. Sin embargo, la sección debe ser aún más conservadora. Cuando la reconstrucción implica a varios conductos, puede ser útil realizar una reconstrucción del plano biliar aproximando dos conductos.

La realización de esta anastomosis obedece los mismos principios propios de los «puntos separados» y requiere un método sistemático: plano posterior y después plano anterior, paso de los puntos que se dejan localizados con pinzas separadas o en una varilla, anudado de cada punto y sección de los hilos.

 

Tras la resección de un quiste del colédoco

Las condiciones técnicas son las más difíciles, porque la implantación está a un nivel alto, y la anastomosis se realiza en unas vías biliares aisladas (sectoriales) y no dilatadas. En tal caso, se debe conservar el fondo del quiste biliar en el que drenan todos los conductos y realizar la anastomosis en sus bordes.

 

Figura 64. Anastomosis hepaticoyeyunal después de la resección de un quiste del colédoco. La reconstrucción conducto por conducto sería demasiado laboriosa, porque los conductos no están dilatados. Por tanto, se debe conservar el fondo del quiste a modo de

«fondo de huevera» para suturar la abertura del intestino delgado en el perímetro de sus bordes. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis hepaticoyeyunal

• Siempre se realiza de forma manual.

• Es fácil cuando la vía biliar está dilatada y engrosada.

• Es difícil cuando hay varios conductos pequeños de escaso calibre (puntos separados).

• Se debe utilizar un hilo no litógeno (reabsorbible).

• Hay que respetar la vascularización de las superficies de sección biliares.

 

Anastomosis coledocoduodenal

Se realiza en el marco de una derivación por obstáculo (tumor no resecable o empedrado) y suele ser de tipo LL entre el colédoco y el duodeno.

La incisión duodenal es justo pospilórica y longitudinal, a nivel de la incisión biliar.

La abertura biliar es transversal (en caso de dilatación amplia) o longitudinal, para afrontar los dos extremos anastomóticos obligándolos a abrirse.

Esta anastomosis suele realizarse con dos hemisuturas continuas, posterior y anterior, según las mismas características técnicas descritas previamente.

Figura 65. Anastomosis coledocoduodenal. La oposición de las aberturas (vertical en el colédoco y horizontal en el duodeno) permite ampliar la anastomosis. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

 Anastomosis con el marco duodenal

Se realizan en las condiciones particulares e infrecuentes en las que el marco duodenal se ha resecado en parte sin afectar a la glándula pancreática: resección de tumores del ángulo duodenoyeyunal o de la porción libre de la tercera porción del duodeno, resección parcial del borde libre del duodeno por invasiones tumorales de contigüidad y compresión duodenal por pinza aortomesentérica (Sabbagh, 2012). La dificultad anatómica se debe a varios factores: la fijación de la porción proximal del intestino delgado totalmente adosada a la cabeza del páncreas, el eje mesentérico superior que obstaculiza verticalmente el intestino delgado y deja poco espacio para la sutura intestinal. Se pueden encontrar dos situaciones:

• El segmento de yeyuno proximal tiene una longitud suficiente. Se requieren al menos 3 cm de yeyuno desde el ángulo duodenoyeyunal, que se puede liberar mejor seccionando el músculo de Treitz y otras adherencias intermesentéricas próximas. A continuación, es posible realizar una anastomosis duodenoyeyunal TL mediante una sutura continua clásica;

• El segmento duodenoyeyunal es demasiado corto. Es preferible abandonarlo grapándolo con la grapadora anastomosis con el yeyuno proximal del lado derecho del eje mesentérico superior. El asa intestinal cierra la abertura duodenal, por lo general con una anastomosis LL si esta asa tiene un destino cólico (después de una colectomía derecha ampliada al duodeno) (Gallacher, 1960) o mediante una anastomosis TL .

 

Figura 66. Anastomosis duodenoyeyunal después de la resección proximal del intestino delgado. El mu˜nón yeyunal (4) es demasiado corto en el ángulo de Treitz para permitir una anastomosis correcta. El eje mesentérico superior (3) obstaculiza la región pancreática (2), lo que obliga a bascular el yeyuno (5) hacia el lado derecho para realizar una anastomosis lateroterminal con la segunda porción del duodeno (1). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis sobre el intestino delgado

Se realiza después de la resección del intestino delgado o el cierre de la ileostomía (cuando la ostomía se ha resecado por completo).

Anastomosis manual

Su realización es sencilla y está muy estandarizada. En la mayoría de los casos, se efectúa mediante una sutura continua clásica o su variante, porque las estructuras digestivas son móviles .

Anastomosis mecánica

Se puede realizar por triangulación con una grapadora lineal no cortante  pero se efectúa preferentemente de tipo LL terminalizada con una grapadora lineal cortante.

Figura 67. Anastomosis por triangulación con una grapadora lineal no cortante.

A. El primer grapado crea una inversión de las superficies de sección.

B. Los hilos de referencia crean tres zonas equivalentes.

C. Los otros dos grapados se realizan en eversión, procurando cruzar adecuadamente las líneas de grapas para que la anastomosis sea hermética. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

Figura 68. Anastomosis laterolateral terminalizada.

A. Un corte pequeño permite la introducción de la grapadora lineal cortante (un hilo permite en ocasiones aproximar mejor las dos estructuras).

B. Después del grapado, se debe realizar una verificación sistemática de la luz anastomótica para comprobar la hemostasia.

C. Se tracciona de la zona de enterotomía con una pinza y se cierra con una sutura o mediante grapado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

 Anastomosis ileocólica

No se ha demostrado ninguna diferencia entre las técnicas manual y mecánica. La elección entre los tipos LL o TL depende sobre todo de la posible disparidad de calibre.

 

Anastomosis manual

La vascularización cólica es de tipo terminal a partir de las arcadas bordeantes. Las arterias se unen en el borde antimesentérico, sin una auténtica anastomosis.

Por este motivo, es lógico realizar la colotomía no en las tenias (lo que podría interrumpir una arteriola), sino longitudinal, en el borde antimesocólico entre las tenias o perpendicular al eje cólico.

Dependiendo de la congruencia, la anastomosis ileocólica es TT, o en la mayoría de los casos LT, cerrando con frecuencia el mu˜nón cólico mediante grapado.

Figura 69. Zona de colotomía: no sobre la tenia. La vascularización cólica se origina en la arcada bordeante que envía una arteriola a ambos lados de la pared hasta el punto antimesentérico. Las zonas de incisión que no interrumpen esta vascularización se marcan con líneas de puntos. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis mecánica

En la mayoría de los casos es de tipo LL terminalizada ( «Anastomosis ileocólica»), en ocasiones con resección integrada de la pieza quirúrgica. Sin embargo, se puede realizar una anastomosis con la grapadora circular de tipo LT con introducción de ésta por la luz cólica que después se cierra mediante grapado.

Figura 70. Anastomosis laterolateral (LL) con resección integrada. Variante de la técnica descrita en la Figura 15. La pieza quirúrgica se incluye durante la terminalización con la grapadora lineal cortante de los dos segmentos digestivos. Este último grapado debe realizarse asegurándose de dejar una anastomosis LL de una longitud suficiente (1). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

Figura 71. Anastomosis ileocólica con grapadora circular. La zona de introducción de la grapadora circular se cierra mediante grapado con una grapadora lineal. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis ileocólica

• Plantea el problema de la incongruencia anastomótica.

• Si es manual, la colotomía se realiza de forma longitudinal entre las tenias o perpendicular al colon.

• Si es mecánica, suele ser de tipo LL.

• Cuando se realiza una anastomosis mecánica, debe verificarse la hemostasia de la línea de grapas.

 

 Anastomosis colocólica

Se realiza después de una colectomía transversa o después de la resección del ángulo cólico izquierdo. Es idéntica a la anastomosis ileocólica con un predominio de la anastomosis LL terminalizada.

Anastomosis colorrectal alta

No se ha demostrado ninguna diferencia entre las técnicas manual y mecánica. Sin embargo, se da prioridad al grapado mecánico cuando se realiza una laparoscopia. Esta anastomosis se efectúa después de una colectomía izquierda incluyendo la unión rectosigmoidea. Por tanto, se efectúa a nivel de la porción alta del recto, por encima del fondo de saco de Douglas, una región anatómica que aún es fácilmente accesible.

Anastomosis manual

En la mayoría de los casos, puede realizarse mediante una sutura continua clásica, tras un descenso completo del ángulo cólico izquierdo cuando el asa cólica no es bastante amplia para descenderla a la pelvis. La anastomosis puede ser TT si la congruencia es perfecta, o colorrectal LT cuando el diámetro del recto es excesivo respecto al colon. Por tanto, este último se cierra a nivel del mu˜nón mediante grapado con una grapadora lineal. Si existen dificultades técnicas, se puede recurrir al artificio técnico descrito para las anastomosis esofagoyeyunales: la tracción sobre el mu˜nón rectal con una pinza digestiva en ángulo recto. Se expone el plano anterior, que se sutura con puntos separados. Después, se efectúa el plano posterior, lo que permite prescindir de la pinza y terminar el plano anterior.

Figura 72. Anastomosis colorrectal terminoterminal con puntos separados. Todos los hilos del plano posterior se pasan y se fijan sobre una varilla antes de anudarlos. En lugar de esta varilla, pueden utilizarse pinzas fijadas individualmente a un campo de tejido o a una pequeña libreta en la que cada hoja contiene un hilo pasado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

Figura 73. Anastomosis colorrectal terminoterminal con puntos separados. Todos los hilos del plano posterior se anudan y se sujetan con la misma pinza después de haber cortado la aguja. Una vez finalizado este plano, los hilos se cortan y el plano anterior se realiza con puntos separados según el mismo método utilizado para el plano posterior. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis mecánica

En la mayoría de los casos es de tipo colorrectal LT transanal. A continuación, la grapadora se introduce por vía transanal (caso más frecuente). Una variante técnica (muy poco utilizada) consiste en la introducción de la grapadora por vía cólica alta.

 

Grapado del recto

Sólo es posible después de la sección del mesorrecto, del que se reseca una porción variable, dependiendo del nivel escogido de sección rectal. La hemostasia, en particular de la arteria hemorroidal superior, debe ser óptima para limitar las hemorragias subsiguientes que favorecen la aparición de fístulas. Después de liberar la vaina rectal, la grapadora lineal se introduce en perpendicular al recto y después se desliza hacia abajo hasta el nivel escogido de sección. Si se utiliza una grapadora lineal no cortante, puede ser útil colocar una pinza digestiva proximal para no contaminar el campo quirúrgico al seccionar el recto. Después de la sección, el mu˜nón rectal se retrae hacia abajo y la relajación de la tensión puede hacer que aparezcan varias hemorragias que

deben controlarse de nuevo.

Figura 74. Grapado del recto (vía abierta) El colon se puede pinzar para evitar la contaminación fecal. La grapadora lineal se desliza primero lateralmente para rodear totalmente el recto (A). Después, se desliza hacia abajo dependiendo del nivel de grapado escogido (B). El grapado sólo puede realizarse después de descender el vástago metálico. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Dilatación del mu˜nón rectal

Esta maniobra es necesaria para facilitar la introducción de la grapadora. En un primer tiempo, se dilata el ano con los dedos, lo que puede ocasionar reacciones vagales. Después, se introducen bujías lubricadas de diámetros crecientes para desplegar el mu˜nón rectal y superar las válvulas intraluminales de Houston.

 

Introducción de la grapadora circular y perforación del mu˜nón rectal

Esta maniobra no siempre es fácil. Existe un cierto debate sobre quién debe realizarla: el ayudante o el propio cirujano. Si el cirujano se encarga de esta etapa, se garantiza la seguridad, pues controla con ambas manos el ascenso de la grapadora y se asegura del acoplamiento adecuado del yunque. Por tanto, esta maniobra debe realizarse con suavidad, pues se han descrito lesiones rectales mucosas e incluso seromusculares o rupturas del grapado del mu˜nón. La introducción se realiza progresivamente, siguiendo la concavidad sacra y controlando visualmente el ascenso de la grapadora. Si ésta no asciende por el recto, se debe sospechar una falsa vía (introducción de la grapadora en la vagina) o superar las válvulas rectales que dificultan su progresión. A continuación, hay que girar ligeramente la mano, con la que se empuja la grapadora a la vez que se controla por vía pélvica el mu˜nón rectal.

Figura 75. Progresión de la grapadora circular en el recto. Se puede ver dificultada por las válvulas rectales de Houston, que son difíciles de desplegar. Se debe seguir la concavidad del espacio  sacro y después bascular hacia arriba, ejerciendo pequeños movimientos de rotación sobre la grapadora. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En las mujeres, puede ser útil realizar un tacto vaginal asociado: la descripción de casos de anastomosis colovaginales, totales por falsa vía completa o parciales por pinzamiento de la cara posterior de la vagina, subraya la necesidad de esta precaución elemental. De este modo, se despliega progresivamente el mu˜nón rectal y la grapadora debe llegar a hacer tope para evidenciar su contorno circular en la línea de grapas. Sólo si se cumple esta condición se puede sacar la punta. Esta progresión es más difícil cuanto más alta es la sección rectal. No es indispensable que el nivel de grapado quede exactamente en el centro de la línea de grapas. En la práctica, la punta puede salir por delante, por detrás o lateralmente. Sin embargo, hay que tener mucho cuidado con la anastomosis en la cara posterior del recto, que puede lesionar una parte del mesorrecto y producir hemorragias postoperatorias profusas. Dependiendo del nivel de salida (a través de la sutura, anterior o posterior) de la punta, se realiza una anastomosis colorrectal TT o TL.

Figura 76. Salida transrectal de la punta de la grapadora. Se puede realizar en cualquier punto del mu˜nón rectal. Sin  embargo, hay que evitar la cara posterior, a cuyo nivel la vascularización es muy profusa y expone a complicaciones hemorrágicas en la línea de grapado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Yunque cólico

Después de la resección del colon, el nivel de sección cólica se determina en función de dos criterios: su longitud y su vascularización.

El segmento cólico debe llegar sin tensión al mu˜nón rectal gracias a varias maniobras: el descenso del ángulo cólico izquierdo, la sección de la vena mesentérica inferior e incluso la sección de la arteria cólica superior izquierda (siempre que exista una buena circulación colateral por la arcada bordeante, que se debe comprobar), lo que permite desplegar el mesocolon.

 Figura 77. Maniobras de descenso del colon izquierdo a la pelvis. 1. Descenso del ángulo cólico izquierdo; 2. sección de la vena mesentérica inferior en el borde inferior del páncreas; 3. Sección de la arteria cólica superior izquierda. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La vascularización procede en primer lugar y fundamentalmente de la arcada bordeante, que determina el nivel de sección. En algunos pacientes ancianos o con ateromatosis, puede ser prudente conservar una circulación arterial colateral suplementaria en el mesocolon, sobre todo mediante una segunda arcada a través de la arteria cólica superior izquierda. En los casos dudosos (aspecto isquémico del colon, presión arterial sistémica baja), es infrecuente disponer de una pequeña sonda Doppler peroperatoria: la sección de un apéndice epiploico cercano es el método más sencillo de apreciar la vitalidad de los tejidos.

La sección del colon debe ser precisa respecto a las ramas de la arcada bordeante: la sección debe ser perpendicular a la arcada y se debe respetar una banda de 1-2 cm de tejido cólico que se dispone estrechamente sobre el yunque. La inspección del disco tisular sobre el yunque se realiza según las modalidades descritas previamente. Si existe un divertículo en la zona periférica de grapado, se puede volver a tensar hacia el vástago con un hilo pasado en U.

Figura 78. Rescate de una bolsa de tabaco incompleta. Si la bolsa de tabaco está mal apretada, un hilo pasado en U permite ajustar el tejido sobre el vástago del yunque. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

En ocasiones, el yunque no se puede introducir en el extremo terminal del colon, porque el orificio es demasiado estrecho y no dilatable o porque un número excesivo de divertículos se interponen sobre el disco de anastomosis. Un artificio técnico muy útil consiste en introducir el yunque en el colon por la punta y perforar la pared al menos a 3 cm del extremo de introducción para realizar una anastomosis colorrectal LT. La zona de introducción cólica requiere a continuación un cierre específico con una grapadora lineal.

Figura 79. Introducción del yunque por la luz del tubo digestivo. Esta maniobra es útil si existen numerosos divertículos que dificultan la colocación terminal del dispositivo. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Grapado

El vástago del yunque se encaja en la punta de la grapadora. Se debe percibir el pequeño clic de acoplamiento, cuya calidad se confirma durante las primeras vueltas de apriete de la grapadora, que debe traccionar del mu˜nón cólico. La grapadora se aprieta progresivamente comprobando que no exista una torsión del colon descendido y que no se haya interpuesto ninguna estructura extraña en la anastomosis (apéndice epiploico, intestino delgado, serosa vesical, etc.). En teoría, se puede ajustar el nivel de presión, pero en la mayoría de los casos éste se sitúa en el máximo.

 

Retirada de la grapadora

Siempre debe realizarse después del grapado. La grapadora se desenrosca varias vueltas y se retira del recto incluyendo los dos collaretes. Por una parte, con una pinza se debe bloquear el recto, que se tracciona en esta maniobra de retirada, y realizar pequeños movimientos laterales de la grapadora que se extrae del recto. No se debe desenroscar demasiado la grapadora (no más de tres vueltas de tornillo) para no desacoplar el yunque de ésta y perderlo en el colon. Después del grapado, se realiza una verificación sistemática de los collaretes y una prueba de hermeticidad.

Fig. 80 Grapado circular colorrectal y retirada de la grapadora.

A. Antes de apretar definitivamente el yunque cólico sobre el recto, se debe impedir la interposición de grasa entre los discos.

B. La retirada de la grapadora se realiza después de desenroscar dos o tres medias vueltas la grapadora imprimiéndola pequeños movimientos laterales para liberarla de la línea de grapado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis colorrectal mecánica

• Se reserva sobre todo a la laparoscopia y a las pelvis estrechas.

• Extremo cólico: se debe verificar adecuadamente su vascularización y su mantenimiento alrededor del vástago.

• Ascenso de la grapadora transanal: debe prestarse atención a las falsas vías y a las lesiones del recto.

• Siempre debe dilatarse el recto con plantillas.

• La punta puede perforar el mu˜nón rectal a través de las grapas o cerca de ellas indistintamente.

• Grapado con un solo movimiento limpio y apretado.

• Se dan tres semivueltas como máximo al retirar la grapadora.

 

 Anastomosis colorrectal baja (y supraanal)

Se realiza a nivel del recto infraperitoneal en condiciones anatómicas difíciles, en particular en pelvis estrechas masculinas y en pacientes obesos. En teoría, se puede realizar de forma manual, pero en ocasiones es particularmente difícil. Por tanto, la técnica de elección es el grapado circular. Se trata de una anastomosis colorrectal LT o TT por vía transanal a través de la sutura.

 

Grapado del recto

Da lugar a dificultades técnicas que en ocasiones son importantes y depende en gran medida de la calidad de la grapadora. En ocasiones, se utilizan grapadoras articuladas, lineales cortantes para tejidos gruesos, cuyos modelos están en constante evolución para adaptarse a las dificultades técnicas. La obtención de un nivel de corte lo más perpendicular posible respecto al eje del recto es una auténtica dificultad técnica. Existe el riesgo de realizar varios grapados, lo que crearía una línea de sutura oblicua e irregular, en ocasiones en «Z», que podría ocasionar una fístula postoperatoria (Kim, 2009). Puede ser útil emplear un modelo de grapadora lineal cortante adaptada específicamente a la cirugía rectal (CONTOUR Curved Cutter Stapler, Ethicon): esta grapadora tiene una forma en medio surco que se adapta al recto, sobre el que se desliza y rodea todo el tejido rectal. De este modo, el grapado se realiza de entrada de una sola vez. Resulta muy útil en la exposición ejercer presión sobre el periné (con el puño del ayudante, por ejemplo), lo que permite ganar varios centímetros muy valiosos. Por último, en algunos casos, hay que renunciar a realizar una anastomosis colorrectal baja difícil y sustituirla por una anastomosis coloanal.

Figura 81. Acceso de la porción inferior del recto para el grapado (A). La presión que ejerce el ayudante con el puño permite ganar una distancia considerable en los últimos centímetros del recto (B). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Grapadora circular

A menudo, el mu˜nón rectal es corto, sobre todo si el grapado se realiza a nivel supraanal. Por tanto, la introducción debe ser prudente, porque provoca enseguida la procidencia del mu˜nón rectal. El paso del resalto de los músculos elevadores puede hacer que la grapadora resbale contra la línea de grapado rectal y que perfore el mu˜nón rectal. Hay que asegurarse de grapar únicamente el recto y no incluir la vagina por delante, lo que ocasionaría una hipotética fístula colovaginal.

Figura 82. Grapado accidental de la cara posterior de la vagina en caso de anastomosis colorrectal baja. Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Grapado del recto

• En ocasiones es muy difícil en caso de pelvis estrecha.

• La grapadora se debe colocar bien, lo más perpendicular posible al recto.

• Debe limitarse el número de cargadores.

• Hay que hacer una prueba de hermeticidad específica antes de la anastomosis en caso de duda.

 

Anastomosis ileorrectal

Se realiza después de una colectomía subtotal. Sus características técnicas son idénticas a las descritas en el apartado «Anastomosis colorrectal alta». La especificidad de esta anastomosis es el riesgo de torsión del asa de intestino delgado (sobre todo por un acceso laparoscópico), que debe comprobarse sistemáticamente. Debido a que existe un gran riesgo de oclusión interna bajo el orificio mesentérico, también debe cerrarse éste a nivel del promontorio.

Anastomosis coloanal o ileoanal

Esta anastomosis se realiza siempre de forma manual, o bien directamente entre el tubo digestivo descendido y el margen anal, o bien mediante un reservorio. La colocación del cirujano y la exposición del margen anal son esenciales para el desarrollo correcto de este tiempo quirúrgico.

Toda la zona perineal se cubre con campos y el paciente se coloca en la posición de litotomía, con los muslos flexionados, las piernas elevadas (atención a no estirar el nervio ciático). El cirujano se sienta, mientras que el ayudante se sitúa entre los muslos del paciente. Los instrumentos se disponen sobre una mesa auxiliar situada bajo el margen anal.

El margen anal se evierte con puntos simples evertidos anocutáneos dispuestos en cuadrante, o bien con un separador específico de tipo Lone Star (Lone Star Retractor System, laboratorio CooperSurgical).

La primera condición necesaria para cualquier anastomosis, especialmente coloanal, es la ausencia de tensión. El segmento de tubo digestivo debe tener una longitud suficiente para descenderlo sin tensión a través del orificio anal. Se debe poder mantener de este modo de forma espontánea sin ninguna otra maniobra. Asimismo, la vascularización del tubo digestivo debe ser perfecta. Si alguna de estas condiciones no se cumple, se debe volver al tiempo abdominal y verificar el tubo digestivo que se ha descendido.

El nivel de sutura debe llegar a la línea pectínea. Los centímetros de margen anal son esenciales para la sensibilidad y la calidad funcional. En pocas ocasiones, se trata de una proctectomía con resección interesfinteriana y la zona de sección mucosa puede descender en sentido distal a esta línea pectínea.

La anastomosis se realiza con el plano muscular del elevador del ano, que es la única estructura sólida cercana. Después de la abertura de la luz del tubo digestivo (colon o reservorio ileal), se pasan cuatro puntos de hilo reabsorbible 4/0 por cada cuadrante, englobando toda la pared digestiva y el músculo estriado situado a ese nivel. Los hilos se anudan y se dejan identificados en una pinza, lo que evierte aún mejor la anastomosis. Sólo queda por completar cada cuadrante con dos puntos separados que fijan la mucosa anal a la pared digestiva.

Figura 83. Anastomosis coloanal.

A. El segmento cólico descendido debe llegar sin tensión al margen anal. La separación se mantiene con un separador de Lone Star evertiendo la línea anocutánea. Cada punto cardinal se identifica con una pinza. Los cuadrantes se obliteran con dos puntos coloanales.

B. En un corte lateral, cada punto cardinal engloba bastante tejido a nivel de la línea pectínea (1), del esfínter (2) y del segmento cólico descendido (3). Tomada de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Anastomosis coloanal

• Siempre se realiza de forma manual.

• El segmento cólico descendido debe ser viable y sobrepasar sin tensión la línea de sutura.

• Se deben dar varios puntos profundos de fijación al músculo elevador.

• Puntos separados cuadrante por cuadrante.

 

 

Técnicas de anastomosis ileoanal con reservorio

La coloproctectomía total con anastomosis ileoanal (AIA) es el tratamiento de referencia de la poliposis adenomatosa familiar y de la rectocolitis ulcerohemorrágica. También podría indicarse en algunos casos muy seleccionados de enfermedad de Crohn cólica sin compromiso del ano ni del intestino delgado. Existen dos técnicas principales de AIA: la de referencia es la AIA con mucosectomía y anastomosis manual (técnica de Parks), pero en todo el mundo se emplea mucho más la AIA con  anastomosis mecánica. Una tercera técnica, con eversión rectal y sección sobre la línea pectínea (técnica de Hautefeuille) podría evitar el inconveniente de dejar la mucosa transicional (AIA mecánicas) y el riesgo de una mucosectomía incompleta (técnica de Parks). En la actualidad, algunos equipos bien entrenados practican esta intervención por vía laparoscópica.

 

Reseña histórica

En 1947, Ravitch  describió las anastomosis ileoanales (AIA) sin reservorio en casos de rectocolitis infantil sometidos a una coloproctectomía. Esa técnica se abandonó por razones funcionales. En 1948, Best (1948) intentó mejorar los resultados conservando un manguito muscular rectal para favorecer la continencia.

Fue en 1978 cuando Parks desarrolló la AIA con reservorio en S (1978).

En la actualidad, el que se emplea más a menudo es el reservorio en J descrito por Utsunomiya (1980), que es fácil de confeccionar (con la pinza GIA) y da mejores resultados funcionales que los reservorios en S o en W de Nicholls (1985). Los reservorios en S pueden ocasionar trastornos evacuatorios que obligan a practicar varias intubaciones al día; los reservorios en W son más difíciles de realizar. Así pues, casi todos los equipos prefieren el reservorio en J.

Hoy en día existen dos técnicas principales de AIA:

•     la AIA con mucosectomía y anastomosis manual, que conserva un manguito muscular de 2-3 cm;

•     la AIA con anastomosis mecánica, que es una anastomosis ileosupraanal con conservación de 1-2 cm de mucosa transicional.

Existe una tercera técnica de AIA, con anastomosis manual, que consiste en evertir el recto y seccionarlo sobre la línea pectínea, sin conservar un manguito rectal.

La inmensa mayoría de los equipos realizan esta intervención por laparotomía, si bien los hay que pueden practicarla por vía laparoscópica.

 

Técnica por laparotomía

La intervención empieza por una coloproctectomía total, común a los tres tipos de AIA. Con la inducción, a modo de profilaxis antibiótica peroperatoria, el paciente recibe 2 g de amoxicilina + ácido clavulánico y luego 1 g cada 2 horas durante la intervención. En las publicaciones se encuentran diferentes opiniones acerca de la preparación cólica. En general, los autores no la practican. Sólo en algunos casos realizan una simple limpieza por vía baja, sin sumarle ninguna preparación oral.

Coloproctectomía total y confección del reservorio en J Instalación

Se instala al paciente en la denominada «posición de doble equipo», que posibilita el acceso por las vías abdominal y perineal.

Figura 84. Colocación del paciente. 1: cirujano; 2: segundo ayudante; 3: primer ayudante; 4: instrumentista. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 Figura 85. Colocación del paciente. Vista lateral. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

La sonda urinaria se coloca de modo estéril una vez que se han dispuesto los campos. Se expone el perineo lo mejor que se pueda, haciendo que las nalgas sobresalgan francamente del borde de la mesa y respetando al máximo las normas de asepsia quirúrgica. En la fase perineal, se levantan las piernas del paciente con el fin de exponer lo mejor posible el ano.

Antes de proceder a la laparotomía, conviene marcar el sitio de la ileostomía en la fosa ilíaca derecha.

 

Vía de acceso

Se realiza una incisión mediana que comienza sobre la sínfisis del pubis y asciende hasta el apéndice xifoides.

Colectomía total

Se empieza por despegar todo el mesocolon derecho. Con una pinza GIA, se secciona el íleon terminal a ras de la válvula de Bauhin.

Figura 86. Grapado de la última asa delgada. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Se respeta globalmente el mesenterio de la última asa. Se liga el pedículo ileocecocoloapendicular a ras del ciego, para respetar todo lo posible las eventuales arterias recurrentes ileales (Cherqui, 1987). Al confeccionar el reservorio en J se podrá ligar este pedículo más arriba, con objeto de facilitar el descenso del reservorio dentro de la pelvis.

Es posible utilizar la conservación completa del arco de Riolano a lo largo del colon derecho, que podrá servir si hubiera dificultad para descender el reservorio al ano.

La sección del mesocolon prosigue por la del pedículo cólico superior derecho. Se libera el colon transverso y el colon izquierdo, y se ligan sus mesos en un lugar que depende de la enfermedad y de su estadio evolutivo. Por lo general, se realiza una ligadura unos 3 o 4 cm bajo la arcada marginal, sin practicar un verdadero vaciamiento carcinológico. Sin embargo, éste resulta necesario, junto con la ligadura en el origen de los vasos, si antes de la operación se sospecha un cáncer o la degeneración de un pólipo. Asimismo, cuando existe un cáncer del recto o una poliposis adenomatosa familiar de larga evolución, se practica una exéresis total del mesorrecto.

Hasta ahora no se ha demostrado que la omentectomía resulte beneficiosa, de modo que se practica o no según los criterios de los diferentes equipos.

 

Control del descenso del reservorio y procedimientos de plastias mesentéricas

Antes de empezar a disecar el recto, es preferible comprobar si el futuro reservorio podrá descender bien hasta el ano. Si no es así, y si el recto está poco dañado, conviene realizar, más que una ileostomía definitiva, una anastomosis ileorrectal.

Para facilitar el descenso del reservorio, los autores seccionan sistemáticamente el pedículo ileocecal cerca de su origen (procedimiento de Dozois, 1986), con lo que se ganan unos 5 cm  (Cherqui, 1987).

 

 

 

 

Figura 87. Los dos procedimientos de plastia mesentérica. 1: procedimiento de Dozois. 2: procedimiento de Utsunomiya. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Además, realizan un despegamiento duodenopancreático mínimo, un despegamiento completo de la raíz del mesenterio hasta el ángulo de Treitz y una liberación del borde derecho de la vena mesentérica superior hasta el páncreas.

Luego hay que verificar que el vértice del reservorio (es decir, a unos 18-20 cm de la sección ileal) descienda al menos hasta 2 o 3 cm bajo el borde inferior del pubis. Esto se justifica porque Smith (1984) demostró, en teoría, que si el vértice del reservorio llegaba hasta un punto situado 6 cm por debajo de la sínfisis del pubis, el íleon podía llegar hasta el ano en el 100% de los casos. Según la experiencia de los autores, raras veces se alcanza ese nivel, pero basta con que el vértice llegue 2 o 3 cm más allá de la sínfisis para que el íleon pueda llegar hasta el ano sin excesiva tensión.

 

 

 

 

 

 

Figura 88. Mediante la maniobra de Smith se mide el punto ileal declive. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Esta necesidad de comprobar si el vértice del reservorio desciende suficientemente por debajo del borde inferior del pubis atañe a la AIA manual, pero no tanto a la AIA mecánica, situada 1 o 2 cm más arriba que la AIA manual. Además, la realización de la anastomosis con una pinza mecánica circular hace que, al cerrarla, el reservorio descienda de forma progresiva, sin riesgo de provocar un desgarro por efecto de la tracción. Por todas estas razones, cuando se practica una AIA mecánica basta con que el vértice del reservorio llegue hasta el borde inferior del pubis.

Otra plastia mesentérica destinada a facilitar el descenso del reservorio es el procedimiento de d’Utsunomiya (1980), que respeta el pedículo ileocecal pero secciona la rama ileal terminal de la arteria mesentérica superior. Así se consigue alargar la ventana mesentérica y se ganan, como término medio, unos 5-6 cm de longitud.

El último procedimiento, descrito por Martel et al (1998), consiste en la sección alta de la arteria mesentérica superior, factible gracias a la importancia funcional de las arcadas mesentéricas. Se han de conservar los vasos ileocólicos para vascularizar el intestino delgado terminal. Con este método también se ganan unos 5-6 cm, pero pocas veces hay que utilizarlo.

Confección del reservorio

El método de confección del reservorio  depende del tipo de AIA que se practique (manual o mecánica).

 

 

 

 

Figura 89. Reservorio en J  Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

AIA manual

El reservorio se realiza mediante la yuxtaposición de dos asas delgadas, cuyo vértice corresponde al punto más bajo del íleon (futuro vértice del reservorio). Con el fin de que el tamaño de este último sea suficiente, los dos segmentos que lo constituyen deben medir entre 18-20 cm de largo. Para anastomosar ambas asas entre sí por su borde antimesentérico, se realizan dos orificios de aproximadamente 1 cm, a 6 cm del vértice del reservorio.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 90. Preparación del reservorio. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Luego se introduce la pinza GIA 90, en primer lugar hacia el intestino delgado proximal. Es necesario utilizar varios cargadores para suturar la parte alta del reservorio, frunciendo la zona ya anastomosada para llegar hasta el vértice del saco.

Figura 91. Introducción de la GIA. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 92. Se frunce el intestino delgado para grapar la parte alta. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 93. Grapado de la parte alta. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Durante esta maniobra, es muy importante comprobar que no haya meso interpuesto. Luego se adosa la extremidad superior de ambas asas con puntos separados de polipropileno 5/0, evitando así cualquier tracción sobre la línea de grapas.

Se procede a suturar el segmento inferior, para lo que se utilizan dos cargadores de GIA 60. Siempre persiste un puente mucoso distal, que debe seccionarse con la pinza GIA tras haberlo evaginado a través de la brecha ileal.

 

Figura 94. Grapado del segmento inferior Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 95. Sección del puente mucoso inferior. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Acto seguido, se controlan las líneas de grapas por dentro, a través de la brecha. A menudo es necesario realizar una hemostasia complementaria de la hilera de grapas mediante puntos separados de hilo 4/0 o 5/0. Antes de cerrar el reservorio, se lava su interior con agua.

La brecha ileal se cierra mediante una sutura continua transversal de hilo 4/0 o 5/0. El reservorio está listo para la anastomosis.

Figura 96. Reservorio en J terminado. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

AIA mecánica

La técnica de confección del reservorio es semejante a la anterior, con la diferencia de que la pinza GIA 90 se introduce por una incisión de aproximadamente 2 cm a nivel del vértice. El reservorio se realiza mediante dos o tres aplicaciones de grapas. Luego, por esta enterotomía, se introduce en el reservorio el yunque de la pinza circular (tipo PCEA o ILS, de un diámetro de 29 mm, como mínimo, o de 31 mm) y se fija mediante una bolsa de tabaco con hilo lubricado.

Figura 97. Vastago del yunque situado en el vértice del reservorio. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Disección del recto

En la mayoría de los casos se diseca a ras del recto, lo que permite no lesionar los nervios presacros y proteger lo mejor posible la función genital. La disección se dirige hasta el piso de los elevadores, practicando una cuidadosa hemostasis.

Cuando existe un cáncer del recto o una poliposis adenomatosa familiar con displasia rectal, es necesario resecar por completo el mesorrecto. Esta exéresis total del mesorrecto asociada a la coloproctectomía no parece ofrecer peores resultados funcionales que una AIA por lesión benigna (Pannis, 1996). En otro capítulo se describen las reglas de disección del mesorrecto con preservación de los nervios (Tiret, 1998). En el cáncer del recto distal, se abre la pieza para garantizar un margen de seguridad superior a 1 cm entre el polo inferior del tumor y la línea pectínea.

En caso de gran esclerolipomatosis, también se practica una exéresis parcial del mesorrecto, a fin de que el reservorio pueda ampliarse mejor dentro de la pelvis. Para asegurarse de que la disección ha llegado hasta el piso de los elevadores, a menudo conviene practicar tactos rectales sucesivos.

 

Cierre del muñón rectal y anastomosisileoanal AIA con mucosectomía (técnica de Parks)

Se cierra el recto a unos 2-3 cm de la línea pectínea mediante la TA 55 o, si resulta difícil descender ésta a la pelvis, con otra pinza como la PI 30 (Pannis, 2002)

Figura 98. Cierre del recto subperitoneal. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 99. Recto subperitoneal cerrado. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Mediante una cánula introducida por el ano, se lava el muñón rectal utilizando povidona yodada. Con el fin de exponer el conducto anal, se procede a instalar en el margen anal un separador de Lone Star o dos separadores de Gelpi (aunque éstos son más traumáticos) perpendiculares entre sí.

 

 

Figura 100. Mucosectomia rectal. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Se empieza la mucosectomía con la infiltración de suero con adrenalina al 1% en la submucosa, lo que facilita la disección y la hace menos hemorrágica.

Se incide la mucosa a nivel de la línea pectínea y se diseca por el plano submucoso a lo largo de 2 cm, hasta alcanzar la línea de grapas, que se retira. Queda entonces un muñón musculoso rectal abierto, de aproximadamente 2 cm de alto.

Figura 101. Vista de la mucosectomía (en sección). Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Se completa la hemostasia del manguito rectal. Con la ayuda de una pinza corazón, se desciende el reservorio al ano, asegurándose de que el mesenterio no esté torsionado.

Se fija el reservorio al manguito muscular mediante cuatro puntos de hilo reabsorbible, con lo que el intestino delgado queda listo para la anastomosis.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 102. Descenso del reservorio a través de la mucosectomía. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 103. Comienzo de la anastomosis. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Entonces se procede a abrirlo. La anastomosis, que se realiza con puntos separados de poliglactina 4/0, toma la totalidad de las paredes del intestino delgado y del conducto anal. Empieza por el cuadrante anterior y termina por el posterior.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 104. Anastomosis terminada. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Una vez que se ha terminado la anastomosis, se deslizan dentro del reservorio dos drenajes blandos tipo Penrose, haciéndolos salir por el ano. Hay que fijarlos a la nalga, porque deben quedar instalados durante 5-7 días.

AIA mecánica

Es, con mucho, la técnica más utilizada en la actualidad, sobre todo por los equipos anglosajones. Además de su realización más simple y rápida, no suele exponer al riesgo de no descenso del reservorio, porque la AIA mecánica se sitúa 1-2 cm más arriba que una AIA manual.

Durante mucho tiempo se consideró que la AIA mecánica conllevaba riesgo de reactivación evolutiva de la rectocolitis hemorrágica (RCH) en la mucosa de transición dejada in situ. En realidad, dicho riesgo es muy bajo (un 5% a los 10 años)  (Bast, 2003) y no basta por sí solo para justificar la contraindicación de la AIA mecánica. Ahora bien: con esta técnica es imprescindible realizar una sección rectal muy baja, lo más cerca posible del esfínter, para lo que conviene practicar una disección interesfinteriana mínima. Si se procede de este modo, no es raro obtener una AIA mecánica casi al mismo nivel que una AIA manual. Sin embargo, los autores consideran que la AIA manual sigue siendo preferible en los casos de poliposis adenomatosa familiar o de RCH con cáncer o displasia, puesto que en estas situaciones se corre un mayor riesgo de que la enfermedad prosiga su evolución en la mucosa residual.

Con una pinza TA 55 o PI 30 se cierra el recto lo más abajo posible sobre el piso de los elevadores, comprobando mediante el tacto rectal que las grapas se encuentran al nivel adecuado.

Luego se introduce por el ano la pinza circular con el trocar plegable cerrado y se hace salir éste a través del muñón rectal, bajo el control del ayudante situado en posición abdominal.

Figura 105. Pinza colocada en el muñón rectal. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

En general, el orificio de salida del trocar se halla en medio de la hilera de grapas lineales del muñón rectal, aunque levemente por encima o por debajo de ella, ya que si coincidiese exactamente con la hilera de grapas, podría abrirla. El trocar debe salir por completo, hasta el testigo que se encuentra en su base. Cuando el yunque dispuesto en el vértice del reservorio se une con la ojiva de la pinza, se oye un ruido característico. Después, el cirujano (en posición perineal) puede ajustar la pinza de modo que la cabeza del yunque se aproxime al testigo. Durante esta fase, el ayudante debe evitar la interposición de grasa o de estructuras vecinas, en especial la vagina si se está operando a una mujer.

Figura 106. Realizacion de la anastomosis mecánica. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Entonces, el cirujano puede realizar el engrapado que mantendrá la anastomosis en su sitio. Después de soltar la pinza, se procede a exteriorizarla mediante leves movimientos de rotación. Por último, se verifican los rebordes ileales y rectales, que deben ser circulares y completos.

 

AIA con eversión rectal (técnica de Hautefeuille)

El principio consiste en evitar que queden islotes de mucosa residual, como ocurre hasta en un 20% de las mucosectomías practicadas según la técnica de Parks (Regimbeau, 2001), y suprimir la zona de mucosa transicional que queda con la AIA mecánica. Después de evertir el recto, éste se secciona por completo (muscular y mucosa) a nivel de la línea pectínea.

Para no lesionar el esfínter al evertir el recto, se debe hacer una disección completa hasta el piso de los elevadores. La eversión se facilita mediante una disección interesfinteriana mínima. Además, se recomienda seccionar con la TA 55 un muñón rectal lo suficientemente largo (5-6 cm por encima de los elevadores), más fácil de evertir a través del ano que un muñón demasiado corto.

Tras haber dilatado el ano de forma progresiva, se evagina el recto con la ayuda de un tampón montado puesto en la pelvis a nivel del vértice del muñón. Luego se exterioriza el muñón con dos pinzas en forma de corazón pasadas a través del ano.

Figura 107. Eversión del muñón rectal. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 108. Eversión del muñón rectal (vista en sección). Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Con el bisturí eléctrico, se secciona el recto en su unión con el conducto anal a nivel de la línea pectínea, empezando por la cara anterior.

Figura 109. Sección con bisturí eléctrico sobre la línea pectínea. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Mediante puntos separados que atraviesan todo el espesor de la pared seccionada, se expone progresivamente la circunferencia del conducto anal, que ya puede anastomosarse con el reservorio ileal.

 

Figura 110. Exposición del conducto anal evertido mediante puntos separados de poliglactina 4/0. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Se desciende el reservorio  y después se realiza la anastomosis cuadrante por cuadrante, con puntos separados de poliglactina 4/0.

Figura 111. Conducto anal expuesto, descenso del reservorio. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 112. Anastomosis ileoanal manual tras el descenso transanal del reservorio (puntos sueltos de poliglactina 4/0). Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 113. Anastomosis ileoanal manual terminada (vista en sección). Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Ileostomía de protección

Técnica

En la mayoría de los casos, se realiza una ileostomía lateral de protección sobre varilla a 30 o 40 cm del reservorio, con la precaución de no dañar la arcada marginal (Figs. 31 y 32).

Figura 114. Ileostomía lateral. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

Figura 115. Ileostomía según Turnbull. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

La víspera de la intervención se marca el lugar de la ostomía en la fosa ilíaca derecha. Se instalan dos drenajes aspirativos en la pelvis. Dos meses más tarde, se realiza un control radiológico de la anastomosis mediante la inyección de un medio de contraste hidrosoluble por el estoma. Si no hay complicaciones (estenosis o fístula), se procede a cerrar la ileostomía por vía electiva.

 

Controversia

Algunos autores han propuesto que, en pacientes seleccionados, deje de practicarse sistemáticamente la ileostomía de protección (Fazio, 1995. Gignoux, 2002). Según el estudio multivariante que Keighley realizó en 1989, la confección de una ileostomía de protección no parece influir en el resultado funcional. Sin embargo, algunas de estas indicaciones de no efectuar ileostomía de protección correspondían a casos muy seleccionados, en especial a pacientes operados por poliposis adenomatosa familiar o no sometidos a altas dosis de corticoides. El único estudio aleatorizado sobre este tema, si bien abarca pocos enfermos, no encontró diferencia entre los índices de sepsis pélvica de ambos grupos (Grobler, 1992).

Más recientemente, se compararon dos grupos de 50 pacientes sometidos a una AIA por rectocolitis ulcerohemorrágica, asociada o no a una ileostomía de protección. En el grupo de pacientes sin ileostomía de protección, hubo un índice de sepsis pélvicas significativamente más alto y se practicó un número mucho mayor de reintervenciones (Williamson, 1997). Estos resultados se suman a los de Keighley (1989), quien, en el mismo análisis multivariante, demostró la nefasta influencia de la sepsis pélvica sobre el resultado funcional. Un estudio aún más reciente por análisis multivariante demostró que uno de los factores independientes de riesgo de sepsis pélvica es la existencia de una corticoterapia de más de 40 mg/día en la rectocolitis hemorrágica (Heuschen, 2002).

Como conclusión, puede decirse que es posible prescindir de la ileostomía de protección en pacientes seleccionados, como los operados por una poliposis adenomatosa familiar o por una rectocolitis hemorrágica, pero no impregnados de corticoides.

 

Resultados quirúrgicos

Mortalidad

En la serie de la Mayo Clinic (Meagher, 1998) se registra una mortalidad del 0,4%. En la de la Cleveland Clinic, la mortalidad del 1% comprende un 0,4% de mortalidad postoperatoria inmediata y un 0,6% de mortalidad tardía (período de seguimiento de 1-125 meses, con un término medio de 35 meses) (Fazio, 1995).

Morbilidad      

La serie de la Cleveland Clinic muestra una morbilidad global del 63%. Las complicaciones más frecuentes son la oclusión del intestino delgado (25%), la estenosis anastomótica (14%) y el absceso pélvico (8%). En realidad, la morbilidad es muy variable según los equipos. El índice de sepsis pélvicas con o sin fístula anastomótica disminuye a medida que aumenta la experiencia: en la serie de la Mayo Clinic pasó de un 7% en el período 1981-1985 a un 3% en el período 1991-1994 (Meagher, 1998). El índice de complicaciones sépticas relacionadas con el reservorio representa un 19% como término medio , pero varía según la enfermedad en cuestión: a los 3 años, un 24% en la AIA por rectocolitis hemorrágica, pero sólo un 9% en la AIA por poliposis adenomatosa familiar (Heuschen, 2002).

El riesgo de reservoritis en la rectocolitis hemorrágica es del 18% al cabo de 1 año; a los 10 años aumenta al 48%, con un riesgo de fracaso y ablación del reservorio igual al 9% . En la poliposis adenomatosa familiar, el riesgo de reservoritis es mucho más bajo (8%). Las otras complicaciones son menos frecuentes: hemorragias o excepcionales necrosis del reservorio, fístulas vaginales a partir del reservorio y complicaciones de la ostomía .

 

Resultados funcionales

El resultado funcional definitivo sólo se establece al término aproximado de 1 año. La frecuencia media de las deposiciones es de 5 cada 24 horas (Regimbeau, 2001) y de 6 cada 24 horas en los pacientes operados por una enfermedad de Crohn (Panis, 1996). En menos de la mitad de los pacientes se puede registrar una deposición nocturna (Keighley, 1989).

La imperiosidad es permanente en un 3-4% de los enfermos (Panis, 1996), o intermitente en un 10%. El 29% de los pacientes refiere pérdidas nocturnas.

Se considera que un 93% de los pacientes tiene una buena calidad de vida . El 82% de los enfermos refiere continencia total de los gases y las heces durante el día, y un 71% durante la noche .

La actividad sexual no sufre cambios en un 94-97% (Regimbeau, 2001) de los pacientes no aquejados de impotencia, con algunos casos de eyaculación retrógrada. En las mujeres se registra un 10% de dispareunias. Una serie reciente que abarca 48 pacientes jóvenes de sexo masculino no señala ningún caso de impotencia ni de eyaculación retrógrada (Parc, 2000).

En cambio, parece que la AIA disminuye la fertilidad de las mujeres, ya sea en los casos de rectocolitis hemorrágica (Olsen, 1999) o en los de poliposis adenomatosa familiar (Olsen, 2003).

Esta hipofertilidad se explicaría sobre todo por la formación de adherencias postoperatorias consecutivas a la disección pélvica (Ording, 2002). La intervención por vía laparoscópica podría disminuir dicho riesgo.

 

¿Por qué existen tres técnicas diferentes de AIA?

En la técnica princeps de coloproctectomía seguida de AIA (Parks, 1978), se describía la conservación de un manguito muscular rectal con mucosectomía. Algunos autores consideraban que gracias a estos últimos centímetros de la pared muscular rectal se obtenía una mayor presión anal de reposo (Seow, 1991) y una mejor continencia nocturna, y que se conservaba el reflejo anal inhibitorio. La mucosectomía corresponde a la exéresis de la zona de transición, banda de mucosa rectal de 1,3 ± 0,6 cm presente en un 91% de los casos , entre la línea pectínea y la mucosa rectal por arriba. Dicha zona es pobre en receptores sensoriales, pero interviene en la iniciación del reflejo anal inhibitorio y en la obtención de una mejor presión anal de reposo . La mucosectomía se justifica porque la mucosa de la zona de transición presenta signos inflamatorios en un 50% de los pacientes con rectocolitis hemorrágica (Soravia,1994) y signos de displasia en un 2,5% de los casos (Tsunado, 1990). Gracias al análisis de esa misma zona en pacientes con poliadenomatosis familiar, se encontraron micropólipos en el 100% de los casos. En realidad, el riesgo de que la ablación de la mucosa transicional afecte a la continencia es puramente teórico . El problema de la mucosectomía es que su realización puede plantear dificultades técnicas en los casos de microrrecto o de rectitis grave. Pueden quedar entonces islotes de mucosa rectal (O´Connell, 1987) que luego no son objeto de un control endoscópico, ya que, en teoría, se considera que la mucosectomía ha sido completa.

Por el contrario, los defensores de la AIA con pinza dejan deliberadamente mucosa patológica. El riesgo de displasia a nivel de la zona de transición es igual a un 4,5% a los 10 años (0% de cáncer) (Remzi, 2003), por lo que resulta obligatorio hacer controles endoscópicos durante toda la vida (MacDougall, 1964).

En realidad, la anastomosis mecánica, que al comienzo había sido muy criticada por los partidarios de la técnica de Parks, hoy en día se acepta por dos razones: en primer lugar, porque desde el punto de vista técnico es posible efectuar una disección interesfinteriana que descienda hasta muy abajo y deje muy poca mucosa después del grapado; en segundo lugar, porque el equipo de Fazio, que es el que tiene mayor experiencia de AIA en todo el mundo, utiliza casi sistemáticamente esta técnica con muy buenos resultados a largo plazo.

Los autores prefieren realizar las AIA seccionando el recto a nivel de la línea pectínea después de haberlo evertido. Los resultados funcionales son comparables a los que refieren otros equipos partidarios de la AIA con mucosectomía (Daude, 1994) o de anastomosis con pinza con preservación de la mucosa de transición (Fazio, 1995). Tal semejanza en los resultados funcionales demuestra que no es necesario conservar un manguito muscular rectal para preservar una continencia normal (Chaussade, 1989) y que la eversión no altera la función esfinteriana. Al suprimir toda la mucosa rectal, esta técnica evita las recidivas en forma de displasia grave  (Malassagne, 1995), de cáncer (Puthu, 1992. Stem, 1990) o de accesos inflamatorios (Luukkonen, 1993) en la zona de la mucosectomía. Conviene saber realizar ambas técnicas de AIA: manual y mecánica. Según las situaciones, una puede resolver las dificultades de la otra. Por ejemplo, si se opera a un paciente obeso, parece más fácil efectuar una AIA mecánica que una manual, en la que el acceso perineal puede resultar muy dificultoso. Por el contrario, si durante la intervención se descubren lesiones muy bajas (por ejemplo, pólipos del recto a un nivel muy distal), los autores realizan de forma sistemática una AIA manual.

 

     Técnica laparoscópica

En la actualidad se puede realizar una coloproctectomía total con AIA por laparoscopia. La mayoría de las AIA laparoscópicas se practican con pinza, aunque también es totalmente posible efectuarlas de forma manual, en especial cuando se trata de una poliposis adenomatosa familiar.

No se suministra una preparación cólica alta para evitar la distensión del colon durante la intervención, pero es posible realizar un enema la víspera. Se utiliza la misma antibioticoprofilaxis que en una laparotomía.

 

Coloproctectomía y confección del reservorio

Si bien, como es lógico, pueden emplearse otras variantes técnicas, aquí se presenta la que utilizan los autores, totalmente laparoscópica, que sólo deja una cicatriz de 5 cm en la fosa ilíaca derecha.

Algunos autores prefieren realizar una AIA asistida por laparoscopia, confeccionando el reservorio y la AIA a cielo abierto a través de una incisión suprapúbica horizontal de Pfannenstiel.

Colocación

Se coloca al paciente en posición de «doble equipo», con los brazos a lo largo del cuerpo. El sondeo urinario se practica de modo estéril en el campo. Es necesario poner la mesa en Trendelenburg máxima y en inclinación lateral derecha. Con el fin de evitar que el paciente se deslice sobre la mesa, se colocan unos apoyos en la parte superior de los hombros.

Durante la primera parte de la intervención, el cirujano y el primer ayudante se disponen, respectivamente, a la derecha y a la izquierda del paciente. Un segundo ayudante se sitúa entre las piernas de este último. Para la primera fase, la unidad central del laparoscopio se coloca a los pies del paciente, hacia la izquierda.

Figura 116. Instalación del paciente para la primera fase operatoria. 1. Cirujano; 2. primer ayudante; 3. segundo ayudante. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

Se necesitan los siguientes instrumentos: tres pinzas fenestradas atraumáticas, una pinza de Babcock laparoscópica, tijeras de disección y, si no se dispone de un bisturí ultrasónico, una pinza bipolar. Los autores emplean un bisturí ultrasónico con tijeras coaguladoras que permite disecar y seccionar los mesos sin colocar clips. También se precisa una pinza de tipo endo-GIA para grapar el muñón rectal. La pinza de grapado circular, especialmente concebida para la laparoscopia, tiene un yunque excavado que recibe la punta del trocar escamotable.

Colocación de los trocares

El primer trocar, de 10 mm, se coloca en el ombligo por laparoscopia abierta. Los siguientes se colocan bajo control visual: un trocar de 5 mm en el hipocondrio izquierdo, otro de 5 mm en el hipocondrio derecho, uno de 10-12 mm en la fosa ilíaca derecha, para pasar la pinza endo-GIA, y otro trocar de 5 mm en la fosa ilíaca izquierda.

 

 

 

 

 

 

Figura 117. Colocación de los trocares. 1: trocar de 10 mm; 2. trocar de 10-12mm; 3, 4 y 5: trocares de 5 mm.

 

Coloproctectomía total

Primera fase

Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg máxima, con una pronunciada inclinación hacia la derecha. De este modo, las asas del intestino delgado se disponen en el espacio parietocólico derecho y encima del hígado, despejando la pelvis y el colon izquierdo. La intervención empieza por el despegamiento coloepiploico izquierdo: la pinza fenestrada que se sitúa en el  hipocondrio  izquierdo levanta el epiplón mayor cerca del colon (1.er ayudante), y la que está en el hipocondrio derecho lleva el colon hacia abajo. Se introducen las tijeras en el trocar de la fosa ilíaca izquierda. El segundo ayudante sostiene la cámara. Se prosigue el despegamiento en dirección al colon transverso derecho, lo más lejos posible.

La disección continúa: se desciende el ángulo cólico izquierdo y se libera el colon izquierdo de la fascia de Toldt, identificando el uréter izquierdo de fuera hacia dentro. Con el bisturí ultrasónico se secciona el mesocolon izquierdo a unos 3 cm de su borde mesentérico, desde el sigmoide, ascendiendo hasta el colon transverso derecho.

Al liberar el sigmoide, el cirujano coloca las tijeras en la fosa ilíaca derecha y prosigue después la disección hacia el recto. Luego levanta este último poniendo la pinza fenestrada en la fosa ilíaca izquierda, ayudándose con la pinza del hipocondrio izquierdo.

Una vez que se está a nivel del piso de los elevadores, se secciona el segmento inferior del recto mediante la pinza endo-GIA con grapas digestivas, lo más abajo posible si se desea realizar una anastomosis mecánica, o más arriba si se prevé una AIA manual con eversión rectal.

Los autores ya no efectúan sistemáticamente la omentectomía.

Segunda fase

Se disminuye el grado de Trendelemburg y se inclina la mesa hacia la izquierda para despejar el colon derecho. Con objeto de facilitar la posterior exteriorización del colon izquierdo y del recto, durante este cambio de posición hay que mantenerlos por encima de las asas delgadas que basculan hacia la izquierda. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente con el primer ayudante a su derecha; el segundo ayudante permanece entre las piernas del enfermo. El monitor del laparoscopio se coloca por fuera de la pierna derecha del paciente.

Figura 118. Colocación del paciente para la 2a fase de la coloproctectomía total. Vista superior. 1: cirujano; 2: primer ayudante; 3: segundo ayudante; 4: monitor de laparoscopia. Tomado de tratado de  técnicas quirúrgicas del aparato digestivo, Elsevier, 2005.

 

El primer ayudante sostiene el colon derecho mediante una pinza fenestrada que se sitúa en el hipocondrio derecho. El segundo ayudante sostiene la cámara. El cirujano sostiene una pinza fenestrada introducida en la fosa ilíaca izquierda, y las tijeras introducidas en el hipocondrio izquierdo.

Se termina el despegamiento coloepiploico derecho hacia la derecha y después se desciende el ángulo cólico derecho hasta que quede frente al duodeno. Se despega el colon derecho de la fascia de Toldt hasta el nivel del ciego. Como en la laparotomía, los autores asocian un despegamiento duodenopancreático mínimo, un despegamiento completo de la raíz del mesenterio hasta el ángulo de Treitz y una liberación del borde derecho de la vena mesentérica superior hasta el páncreas. Lo mejor es que esta liberación de la raíz del mesenterio la realice el cirujano situado entre las piernas del paciente (con el monitor a su izquierda).

Luego se coagula el mesocolon transverso derecho hasta el nivel del pedículo ileocecocoloapendicular, que se secciona por vía abierta.

La extremidad libre del recto seccionado se coloca sobre una pinza fenestrada para preparar su extracción.

 

Exteriorización de la pieza y confección del reservorio

Se detiene la insuflación. Se practica una laparotomía de 5 cm que agranda el orificio de trocar situado en la fosa ilíaca derecha y se instala un campo de protección. Se exterioriza la extremidad del recto para hacer que toda la coloproctectomía salga por la fosa ilíaca derecha. Entonces, se secciona el pedículo ileocecal y, con la pinza GIA, se grapa la última asa ileal cerca de la válvula.

El método de confección del reservorio es el mismo que se ha descrito con las AIA mecánicas. Luego se reintegra el reservorio dentro de la cavidad abdominal y sólo se cierra la piel de la incisión de la fosa ilíaca derecha mediante una sutura continua de hilo (que se volverá a abrir al final de la intervención para pasar la ileostomía de protección).

 

Anastomosis ileoanal e ileostomía de protección

Se vuelve a conectar la insuflación y se comprueba que el eje mesentérico superior no esté rotado sobre sí mismo.

El segundo ayudante introduce la pinza circular por el ano, con el trocar plegable cerrado, y hace salir dicho trocar a través del muñón rectal. El operador introduce la pinza de Babcock por el trocar de la fosa ilíaca izquierda, que toma la extremidad del yunque y la une con el trocar escamotable. Durante esta fase es imprescindible utilizar la pinza fenestrada que se sitúa en el hipocondrio izquierdo para rechazar la vagina o la próstata hacia adelante, de modo que no las alcancen las grapas. Luego se realiza el grapado de la misma forma que en una laparotomía.

A continuación se suelta la pinza, exteriorizándola mediante leves movimientos de rotación. Se comprueban los rebordes ileales y rectales, que deben ser circulares y completos.

Cuando se trata de una AIA manual, se coloca el reservorio en la pelvis, con cuidado de que el mesenterio no esté torsionado. En la fase perineal, después de abrir el conducto anal, se pasa el reservorio a través del ano con ayuda de una pinza en forma de corazón, eventualmente bajo control laparoscópico, y se realiza la AIA manual según la técnica antes descrita.

Después de identificar el asa ileal situada inmediatamente por encima del reservorio, ésta se toma sobre la pinza fenestrada del hipocondrio izquierdo. Por el orificio de la fosa ilíaca izquierda se instalan dos drenes aspirativos, que se instalan en la pelvis. La ileostomía montada sobre una varilla se exterioriza mediante la incisión de la fosa ilíaca derecha.

Puede decirse que, hoy en día, la coloproctectomía total con anastomosis ileoanal es una intervención bien codificada. En un principio, muchos equipos practicaban la AIA manual, pero la actual posibilidad de efectuar una AIA mecánica sin mayores complicaciones ni peores consecuencias funcionales ha simplificado parcialmente esta operación. La técnica laparoscópica tiene futuro para el tratamiento de aquellos pacientes, a menudo jóvenes, en quienes importa dañar lo menos posible la pared y abreviar el período de reposo.

 

Bibliografìa

1.   Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim K. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg 2005;140: 278–83.

2.   Ambroze WL, Pemberton JH, Dozois RR, Carpenter HA, O’Rourke JS, Ilstrup DM. The histological pattern and pathological involvement of the anal transition zone in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1993;104: 514-8.

3.   Androssov PI. Experience in the application of the instrumental mechanical suture in surgery of the stomach and rectum. Acta Chir Scand 1970;136:57–63.

4.   Bast J, et al. Dysplasia of the anal transitional zone after ileal pouch-anal anastomosis: results of prospective evaluation after a minimum of ten years. Dis Colon Rectum 2003;46: 6-13.

5.   Berrada S. Traitement chirurgical des stenoses duodenales ulcereuses. A propos de  34 cas. Lyon Chir 1991;87: 341-342.

6.   Best RR. Anastomosis of the ileum to the lower part of the rectum and the anus. A report on experience with ileorectostomy with special references to polyposis. Arch  Surg 1948;57:276-85.

7.   Blumgart, 2003 Cirugía y manejo de los desórdenes hepatobiliares y pancreáticos. 5th Edición. Editorial Saunders.

8.   Bretagnol F, Panis Y, Rullier E. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: the French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann Surg 2010;252:863–8.

9.     Brunicardi, 2011. Schwartz, Principios de cirugía. 9na. Edición. Mc Graw Hill.

10. Champault G. Chirurgie de L´ulcere duodenal. Le  declin? J Chir 1986,123:535-544.

11. Chaussade S, Verduron A, Hautefeuille M, Risleight G, Guerre J, Couturier D, et al. Proctocolectomy and ileoanal pouch anastomosis without conservation of a rectal muscular cuff. Br J Surg 1989;76:273-5.

12. Cherqui D, Valleur P, Perniceni T, Hautefeuille P. Inferior reach of ileal reservoir in ileal anastomosis. Experimental anatomic and angiographic study. Dis Colon Rectum 1987;30: 365-71.

13. CMCG, 2008. Tratado de cirugía general. 2da. edición. Manual moderno

14. Conférence de consensus. Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie. Paris: Société francaise d’anesthésie réanimation. SFAR; 1999.

15. Daudé F, Penna C, Tiret E, Frileux P, Hannoun L, Nordlinger B, et al. Résultats de l’anastomose iléo-anale avec mucosectomie et réservoir en J dans la rectocolite hémorragique. Gastroenterol Clin Biol 1994;18:462-8.

16. Dozois RR. Restorative proctocolectomy and ileal reservoir. Mayo Clin Proc 1986;61:283-6.

17. Elsevier 2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.

18. Elsevier 2014. Tratado de Cirugía General.

19. Elsevier, 2007. Cirugía de vías biliares. Editorial Masson.

20. Elsevier, 2012.Tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo.

21. Everett WG. A comparison of one layer and two layer techniques for colorectal anastomosis. Br J Surg 1975;62: 135–40.

22. Fazio VW, Ziv Y, Church JM, Oakley JR, Lavery IC, Milsom JW, et al. Ileal pouch-anal anastomoses  complications and function in 1005 patients. Ann Surg 1995; 222:120-7.

23. Gallacher HW. Extended right hemicolectomy. The treatment of advanced carcinoma of the hepatic flexure and malignant duodenocolic fistula. Br J Surg 1960;47:616–21.

24. Gambee LP, Garnjobst W, Hardwick CE. Ten years’experience of a single-layer anastomosis in colonic surgery. Am J Surg 1956;92:222–7.

25. Gignoux BM, Dehni N, Parc R, Tiret E. Anastomose iléoanale sans iléostomie de protection. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:671-4.

26. Gleicher, 2000. Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. 3ra. Edición.  Panamericana

27. Glenn F, McSherry CK. Carcinoma of the distal large bowel: 32-year review of 1 026 cases. Ann Surg 1966;163:838–49.

28. Gliedman, 1994. Atlas de técnicas quirúrgicas. Mc Graw Hill.

29. Goldberg, 1992. Fundamentos de cirugía ano rectal. Noriega Limosa.

30. Gouillat C. Anomalies pancreatiques. Encycl Med Chir. (Elsevier, Paris). Hepatologie, 7-110-A-10, 1988:1-8.

31. Grobler SP, Hosie KB, Keighley MR. Randomized trial of loop ileostomy in restorative proctocolectomy. Br J Surg 1992;79:903-6.

32. Halsted XS. Circular suture of the intestine. An experimental study. J Med Sci 1887;103:245–7.

33. Haute Autorite de santé. Sutures et anastomoses mécaniques en chirurgie digestive. Rapport d’évaluation technologique. Janvier 2009.

34. Henroz JH. Dissertation Inauguralis Critica Medico- Chirurgica de Methodis ad Sananda Intestina Divisa Adhibitis. En: Qua Nova Sanationis Methodus Proponitur. Universitate Leodiensi; 1826.

35. Heppel J, Weiland LH, Perrault J, Pemberton JH, Telander RL, Beart RW. Fate of rectal mucosa after rectal mucosectomy and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1983;26:768-71.

36. Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH,Autschbach F, Stern J, Lucas M, et al. Risk factors for ileoanal J pouch-related septic complications in ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Ann Surg 2002;235:207-16.

37. Hsu HH, Chen JS, Huang PM, Lee JM, Lee YC. Comparison of manual and mechanical cervical esophagogastric anastomosis after esophageal resection for squamous cell carcinoma: a prospective randomized controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:1097–101.

38. Hultl 2nd H. Kongress der Ungarischen Gesellschaft für Chirurgie. Budapest. Mai 1908. Pester Med Chir 1909;45:108 [10,121–2].

39. Johnston D, Holdsworth PJ, Nasmyth DG, Neal DE, Primrose JN,Womack N, et al. Preservation of the entire anal canal in conservative coloproctectomy for ulcerative colitis: a pilot study comparing end to end anastomosis without mucosal resection with mucosal proctectomy and endo-anal anastomosis. Br J Surg 1987;74:940-4.

40. Jourdan P. Sutures en un plan des tuniques digestives. Position actuelle. J Chir 1965;90:649–55.

41. Keighley MR, Winslet MC, Flinn R, Kmiot W. Multivariate analysis of factors influencing the results of restorative proctocolectomy. Br J Surg 1989;76:740-4.

42. Kelly KA. Anal sphincter-saving operations for chronic ulcerative colitis. Am J Surg 1992;163:5-11.

43. Kim JS, Cho SY, Min BS, Kim NK. Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic intracorporeal colorectal anastomosis with a double stapling technique. J Amm Coll 2009;209:694–701.

44. Kirk, 2003. Técnicas quirúrgicas básicas. 5ta edición. Elsevier

45. Kwok SP. Devine exclusion for unresectable carcinoma of the stomach. Br J Surg, 1991, 78 : 684-685.

46. Kwon S, Morris A, Billingham R, Frankhouse J, Horvath K, Johnson M, et al., for the Surgical Care an Outcomes Assessment Program (SCOAP) Collaborative. Routine leak testing in colorectal surgery in the surgical care and outcomes assessment program. Arch Surg 2012;147: 345–51.

47. Lembert A. Mémoire sur l’enterroraphie. Rep Gen Anat Physiol Pathol 1826;2:101.

48. Luukkonen P, Järvinen H. Stapled vs hand-sutured ileoanal anastomosis in restorative proctocolectomy. A prospective, randomized study. Arch Surg 1993;128:437-40.

49. MacDougall IP. The cancer risk in ulcerative colitis. Lancet 1964;2:655-8.

50. Madden, 1987. Atlas de técnicas en cirugía. 2da edición. Interamericana

51. Maingot-Zinner. 2007. Operaciones abdominales. 11 va.  Edición. Mc Graw Hill.

52. Malassagne B, Penna C, Parc R. Adenomatous polyps in the anal transitional zone after ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyps: treatment by transanal mucosectomy and ileal pouch advancement. Br J Surg 1995; 82:16-34.

53. Mariette C, Alves A, Benoist S, Bretagnol F, Mabrut JY, Slim K. Perioperative care in digestive surgery. Guidelines of the French Society of Digestive Surgery (SFCD). Ann Chir 2005;130:108–24.

54. Martel P, Majery N, Savigny B, Sezeur A, Gallot D, Malafosse M. Mesenteric lengthening in ileoanal pouch anastomosis for ulcerative colitis: Is high division of the superior mesenteric pedicle a safe procedure? Dis Colon Rectum 1998;41:862-7.

55.    MeagherAP, Farouk R, Dozois RR, Kelly KA, Pemberton JH. J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 1998;85:800-3.

56. Meyer CH. Chirurgie des diverticules duodenaux. Encycl Med Chir ( Elsevier, Paris) Techniques Chirurgicales- Appareil digestif, 40-410, 1996: 1-8

57. Meyer CH. Le traitement Chirurgicar de la stenose pylorique d´origine ulcereuse. A propos de 68 cas. J Chir 1991, 128: 112-115.

58. Meyer CH. Perforation papillaire retro-duodenale apres sphincterotomie endoscopique. La place du traitement chirurgical par exclusión du duodenum. A propos de 3 cas. J Chir 1995, 132: 118-122.

59. Murphy JB. Intestinal approximation, with special reference to the use of the anastomosis button. Lancet 1894; 2:621.

60. Nakayama K. Simplification of the Bilroth I gastric resection . Surgery 1954;35:837–41.

61.    Nicholls RJ, Pezim ME. Restorative proctocolectomy with ileal reservoir for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis: a comparison of three reservoir designs. Br J Surg 1985;72:470-4.

62.    O’Connell PR, Pemberton JH, Weiland LH, Beart Jr. RW, Dozois RR, Wolff BG, et al. Does rectal mucosa regenerate after ileo-anal anastomosis? Dis Colon Rectum 1987;30:1-5.

63.    Olsen KO, Joelsson M, Laurberg S, Oresland T. Fertility after ileal pouch-anal anastomosis in women with ulcerative colitis. Br J Surg 1999;86:493-5.

64.    Olsen KO, Juul S, Bulow S, Jarvinen HJ, Bakka A, Bjork J, et al. Female fecundity before and after operation for familial adenomatous polyposis. Br J Surg 2003;90:227-31.

65.    Ording Olsen K, Juul S, Berndtsson I, OreslandT, Laurberg S. Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample. Gastroenterology 2002;122:15-9.

66. Orr NW. A single-layer intestinal anastomosis. Br J Surg 1969;56:771–4.

67.    Panis Y, Bonhomme N, Hautefeuille P,Valleur P. Ileal pouchanal anastomosis with mesorectal excision for rectal cancer complicating familial adenomatous polyposis. Eur J Surg 1996;162:817-21.

68.    Panis Y, Poupard B, Nemeht J, Lavergne A, Hautefeuille P, Valleur P. Ileal pouch-anal anastomosis for Crohn’s disease. Lancet 1996;347:854-7.

69.    Panis Y. Le moignon rectal difficile. Ann Chir 2002;127: 392-6.

70.    Parc YR, Moslein G, Dozois RR, Pemberton JH, Wolff BG, King JE. Familial adenomatous polyposis: results after ileal pouch-anal anastomosis in teenagers. Dis Colon Rectum 2000;43:893-902.

71.    Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. BMJ 1978;2:85-8.

72. Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

73. Perissat Traumatismes du duodeno-pancreas. Principes de technique et de tactique chirurgicales. Encycl Med Chir ( Elsevier, Paris). Techniques Chirurgicales- appareil Digestif. 40-898, 1991: 1-15

74. Picaud R. Place de la chirurgie dans le traitement d e l´ulcere duodenal. J Chir 1988; 82: 283-288.

75. Popovici Z. Anastomose yeyunale transversale dans la gasterctomie. Lyon Chir 1986; 82: 126-128

76.    Puthu D, Rajan N, Rao L, Venogopal P. Carcinoma of the rectal pouch following restorative proctocolectomy. Dis  Colon Rectum 1992;35:257-60.

77.    Ravitch MM, Sabiston DC.Anal ileostomy with preservation of the sphincter; a proposed operation in patients requiring total colectomy for benign lesions. Surg Gynecol Obstet 1947; 84:1095-9.

78. Raz DJ, Tedesco P, Herbella FA, Niponmick I, Way LW, Patti MG. Side-to-side stapled intra-thoracic esophagogastric anastomosis reduces the incidence of leaks and stenosis. Dis Esophagus 2008;21:69–72.

79.    Regimbeau JM, PanisY, Pocard M, Hautefeuille P, Valleur P. Handsewn ileal pouch-anal anastomosis on the dentate line after total proctectomy: technique to avoid incomplete mucosectomy and the need for long-term follow-up of the anal transition zone. Dis Colon Rectum 2001;44:43-51. [33] Remzi FH, Fazio VW, Delaney CP, Preen M, Ormsby A,

80. Rock, 1998. Te Linde. Ginecología quirúrgica. 8va edición. Panamericana

81. Sabbagh C, Santin E, Potier A, Regimbeau JM. The superior mesenteric artery syndrome: a rare etiology for proximal obstructive syndrome. J Visc Surg 2012;149:478–9.

82. Sabiston, 1996. Atlas de cirugía. Mc Graw Hill.

83. Sabiston,1998. Tratado de cirugía.3rava edición.  Mac Graw Hill

84.    Seow-Choen A, Tsunado A, Nicholls RJ. Prospective randomized trial comparing anal function after hand-sewn ileoanal anastomosis with mucosectomy versus stapled ileoanal anastomosis without mucosectomy in restorative coloproctectomy. Br J Surg 1991;78:430-4.

85. Siewert JR. Chirurgie des  abdomens 2: Osophagus. Magen und duodenum breitner Chirurgische opertionslehre- band IV München: Urban u Schwartzenberg 1989: 213-215, 271-272.

86. Siewert. Chirurgische gastroenterology. Berlin; Springer-Verlag, 1998: 881-892.

87. Skandalakis, 2014. Surgical anatomy and technique. 4ta edición. Editorial Springer.

88. Skandalakys, 1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

89. Slim K, Panis Y, Perniceni T, Escat J. Les sutures mécaniques en chirurgie digestive. Recommandations. J Chir 2000;137:5–12.

90.    Smith L, Frien WG, Medwell SJ. The superior mesenteric artery. The critical factor in the pouch pullthrough procedure. Dis Colon Rectum 1984;27:741-4.

91.    Soravia C, KartheuserA,AyalaT, Detry R, Hoang P, Fiasse R, et al. L’anastomose iléo-anale dans la rectocolite ulcérohémorragique et la polypose familiale : faut-il faire une mucosectomie endo-anale de principe ? Gastroenterol Clin Biol 1994;18:469-74.

92.    Stern H,Walfish S, Mullen B, McLeod R, Cohen Z. Cancer in an ileoanal: a new late complication? Gut 1990;31:473-5.

93. Stoopen, 1998.Radiología e imagen diagnóstica y terapéutica. Abdomen Tomo I.  Editorial Lippincott.

94.    Tiret E. Exérèse totale du mésorectum et conservation de l’innervation autonome à destinée génito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-610,1998: 6p.

95. Trott, 2007. Heridas y cortes. Tratamiento y sutura de urgencia. 3ra edición. Elsevier.

96.    Tsunado A, Talbot IC, Nicholls RJ. Incidence of dysplasia in the anorectal mucosa in patients having restorative proctocolectomy. Br J Surg 1990;77:506-8.

97.    Utsunomiya J, Iwana T, Imajo M, Matsuo S, Sawai S, Yaegashi K, et al. Total colectomy, mucosal proctectomy and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1980;23: 459-66.

98. Valverde A, Hay JM, Fingerhut A, Boudet MJ, Petroni R, Pouliquen X, et al., French Association for surgical Research. Senna vs polyethylene glycol for mechanical preparation the evening before elective colonic or rectal resection. A multicenter controlled trial. Arch Surg 1999;134:514–9.

99. Valverde A. Abord de l’oesophage cervical. J Chir 2003;104:237–9.

100.  Von Petz A. Aseptic technique of stomach resections. Ann Surg 1927;86:338–43.

101.  Welter R, Patel JC. Chirurgie mécanique digestive. Paris: Masson; 1985.

102.  Williamson ME, Lewis WG, Sagar PM, Holdsworth PJ, Johnston D. One-stage restorative proctocolectomy without temporary ileostomy for ulcerative colitis: a note of caution. Dis Colon Rectum 1997;40:1019-22.

103.  Wind GG, Rich NM. Principles of surgical technique. The art of surgery. Munchen: Urban and Scharzenberg; 1987.

104.  Zollinger. Atlas de cirugía. Mc Graw Hill.

105.  Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato digestivo. 6ta