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En la actualidad se admite que, ante una solución de continuidad digestiva postoperatoria en el intestino delgado o el colon, ni la sutura ni la resección seguida de anastomosis son aceptables. Por lo tanto, el tratamiento se basa prioritariamente en la confección de los diferentes estomas: las llamadas enterostomías «de salvamento» del intestino delgado o el colon.
En primer término se consideran las técnicas de ejecución de los diferentes estomas y en el apartado de las indicaciones, se dan ejemplos concretos.
Principios Técnicos
Cualquier tipo de enterostomía, productiva o improductiva y de cualquier localización, se debe confeccionar en una zona de intestino viable. No se admite ninguna equivocación, ya que el objetivo es evitar una reintervención por necrosis de la boca anastomótica, dramática en este tipo de pacientes.
El sitio del abocamiento se debe determinar cuidadosamente antes de emprender el procedimiento. Depende de la movilidad del intestino, del estado de la pared, del tipo de lesión intestinal y de la necesidad de añadir vías de nutrición. La movilidad intestinal puede estar muy disminuida por adherencias, engrosamiento inflamatorio de las asas, del mesenterio y de sus zonas de unión. La movilización del mesenterio engrosado debe ser muy minuciosa para evitar la desvascularización del intestino. Es imperativo saber movilizar la raíz del mesenterio para poder acercar el intestino delgado a la pared sin necesidad de ejercer una tracción excesiva.
El estado parietal puede estar alterado por intervenciones previas (dehiscencia parietal, orificios de drenaje o de estomas y necrosis séptica). El sitio de la boca anastomótica depende de la necesidad de realizar incisiones cutaneoaponeuróticas de descarga.
El tipo de lesión condiciona la cantidad y el tipo de abocamiento, la presencia o falta de asas excluidas, y la productividad o improductividad de los estomas. Se debe pensar en la aplicación de bolsas colectoras y en dejar espacios suficientes entre las bocas anastomóticas y los drenes desde que se recurre a yeyunostomías o gastrostomías para alimentación.
Al final
de la intervención se debe realizar un esquema de los procedimientos
efectuados, el cual es mucho más explícito que un exhaustivo informe
quirúrgico.
Figura 1. Ejemplo de esquema explicativo de la intervención realizada que se debe incorporar a la hoja quirúrgica. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Confección de los estomas orificio parietal
Localización
El emplazamiento del estoma se debe decidir después de hacer las incisiones de relajación (de ser necesarias) y de colocar los drenajes. Tal decisión implica tener en cuenta el buen funcionamiento ulterior de los drenes. Una boca anastomótica productiva debe situarse de preferencia por fuera de las incisiones de relajación, con la precaución de mantenerla alejada de la espina ilíaca, o por dentro de las mismas, en el colgajo cutaneoaponeurótico medial. Una enterostomía improductiva se puede exteriorizar por una incisión de descarga, pero no es la mejor solución. Se recomienda ubicarla cerca de la boca anastomótica proximal, en el mismo lado con respecto a la línea media, con la finalidad de facilitar el restablecimiento ulterior de la continuidad intestinal por una vía selectiva. Es importante evitar las exteriorizaciones por la incisión mediana, aunque de manera excepcional puede ser necesario sacar un estoma improductivo por dicha incisión (fístula mucosa sigmoidorrectal).
Técnica
Si no hay incisiones de relajación, la técnica es clásica: con una pinza de Kocher se toma la piel en el centro del emplazamiento elegido, con bisturí se corta un círculo de aproximadamente 3 cm de diámetro y se realiza hemostasia parietal esmerada. Luego se corta la aponeurosis superficial en forma de cruz, se disocian los músculos subyacentes y se abre el peritoneo.
Figura 2 Confección de un orificio parietal para exteriorización de una enterostomía: resección circular de la piel y el tejido celular subcutáneo; incisión en cruz de la aponeurosis ; disociación del músculo. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Aunque en general se acepta que por el orificio puedan pasar dos dedos con facilidad, en realidad se debe adaptar al diámetro del segmento intestinal que se va a exteriorizar, ya que a veces dicho segmento es grueso y frágil: si el orificio es demasiado estrecho, se corre el riesgo de estrangular el intestino y el mesenterio; si, al contrario, es demasiado ancho, se incrementa el riesgo de prolapso y de evisceración paraanastomótica. También se puede utilizar un orificio preexistente, siempre que su diámetro sea el adecuado.
En algunos casos, la exteriorización de las enterostomías puede revelarse difícil por retracción de las mismas por la inflamación de las hojas mesentéricas; en ese caso no se debe cortar el mesenterio, por el peligro de necrosis del estoma, sino desprender la raíz del mesenterio para movilizar lo máximo posible el intestino que se va a aproximar a la piel.
En presencia de incisiones de relajación, en vez de resecar la piel y la aponeurosis superficial, se las corta ampliamente en sentido longitudinal (de 5 a 8 cm según el grosor del segmento intestinal que se va a exteriorizar).
Enterostomías en intestino delgado
Enterostomías laterales.
Se utiliza una sola modalidad: enterostomía lateral
con varilla. El ayudante expone con ambas manos el asa que se va a exteriorizar
y se elige el punto de paso transmesentérico de la varilla. Con tijera se
perfora el mesenterio en zona avascular, sobre el borde mesentérico del
intestino y prestando atención de no herir la capa seromuscular, y por la
brecha se introduce un tubo de silastic de 20 a 25F. Con una pinza de Kelly se
toman los dos extremos del tubo y se los hace pasar por el orificio parietal. A
continuación se localizan los segmentos intestinales, proximales y distales, y
se exterioriza el asa de 3 a 4 cm por encima del plano cutáneo, con la
precaución de no realizar maniobras de torsión.
Figura 3 A. Enterostomía lateral: intestino delgado. Exteriorización del segmento intestinal después de pasar un tubo de silastic a través del mesenterio. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
En su paso a través de la pared, la mano del cirujano acompaña el intestino por el peligro que representa la tracción de un intestino frecuentemente inflamado y frágil. Si se advierte alguna resistencia al paso, debe descartarse la presencia de un obstáculo en el orificio o agrandarlo hasta un diámetro apropiado. Después se conectan los dos extremos de la varilla con el tubo de silastic. Por último se invierte el segmento proximal y el intestino se apoya por su borde mesentérico contra la varilla de vidrio.
Figura 3 B. Colocación de la varilla e incisión transversal del intestino delgado cerca del extremo distal. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Artificio de Tumbull: después de exteriorizar el segmento distal del asa, previamente localizado, se corta en forma transversal en la mitad de su circunferencia, pocos milímetros por encima del plano cutáneo. La mucosa del segmento proximal se toma a 3 cm con una pinza de Chaput introducida en la luz, y luego se la tracciona con dos dedos o una pinza de disección para volcar sus bordes hacia fuera. A continuación se fija el intestino a la piel, en forma de dobladillo, con 3 o 4 puntos de cada lado (hilo 0000 de absorción lenta).
Figura 3 C. Inversión del
intestino delgado proximal para terminar la ileostomía. D. Vista lateral: el
extremo proximal sobresale claramente. Tomado de tratado de cirugía del
aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Debido a la gran fragilidad del intestino, éste no se debe fijar ni al peritoneo ni a la aponeurosis. Sin embargo, el estado inflamatorio del intestino delgado, a veces muy engrosado y edematizado, puede impedir la aplicación del artificio de Turnbull. En ese caso, el intestino simplemente se abre y se fija a la piel en dobladillo. La maduración del estoma a menudo no es armoniosa y muestra signos más acentuados de irritación cutánea, en cuyo caso se requieren curaciones más esmeradas y frecuentes. La varilla debe permanecer en su sitio entre 5 y 8 días en todos los casos.
Enterostomías terminales.
La técnica varía según se trate de una enterostomía productiva (boca proximal) o improductiva (boca distal).
Enterostomía terminal productiva: en lo posible, el segmento proximal se aboca a la piel siguiendo la técnica de Brooke. La confección del orificio responde a las reglas descritas anteriormente. El intestino se secciona sin afectar a la integridad del mesenterio y a la vascularización. Previa hemostasia de la submucosa, se toma el extremo del intestino con una pinza atraumática (tipo Duval o Babcock) y con cuidado se exterioriza un segmento de 3 a 4 cm a través del orificio parietal, evitando la avulsión del mesenterio. Con dos pinzas de Chaput intraluminales se toma la mucosa a 2 o 3 cm, lo cual permite volcar el extremo del intestino sobre sí mismo y crear un cilindro de invaginación. El intestino se fija a la piel en dobladillo con ocho puntos de hilo 0600 de absorción lenta.
Figura 4 A. Enterostomía terminal (intestino delgado). El intestino se exterioriza con una pinza de Duval. B y C. Enterostomía terminal con inversión (intestino delgado). Inversión del intestino terminal con Técnica de Turnbull (B). El cilindro externo del intestino delgado invertido se fija a la piel (C). Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Por engrosamiento inflamatorio y fragilidad intestinal, puede resultar difícil practicar esta técnica o incluso imposible. La alternativa es la simple fijación del intestino a la piel con una corona de puntos 0000.
Figura 5 Enterostomía terminal sin inversión (intestino delgado). Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Enterostomía terminal improductiva: consiste en simple aproximación del intestino a la piel, por un orifico separado, y en sutura cutánea del mismo en forma de dobladillo mediante ocho puntos de hilo 0000 de absorción lenta. No necesita ningún otro tipo de fijación.
Figura 6. Los estomas improductivos se fijan a la piel con simple sutura en dobladillo. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
. Colostomías
Colostomía lateral con varilla.
Es el
único tipo de colostomía lateral que se emplea. El orificio parietal no difiere
en nada del que se describió antes, excepto en que a veces debe ser más grande.
El colon, despojado según necesidad de sus ataduras epiploicas, se exterioriza
siguiendo la misma técnica descrita para la enterostomía lateral. Aquí no se
requiere ninguna fijación del colon al peritoneo o a la aponeurosis. El estoma
se confecciona después de concluir el tiempo de sutura parietal. Previa
hemostasia de la submucosa, el colon se fija a la pared en dobladillo, con tres
o cuatro puntos extramucosos de hilo 0000 de absorción lenta dispuestos a cada
lado. La varilla se conserva alrededor de 6 días y después se voltea para sacar
la al 8° día. En ningún caso se deben adosar los dos segmentos cólicos para
crear un espolón o fijar el colon a la pared. El riesgo de tales maniobras,
absolutamente superfluas, es crear una fístula por sección de puntos de sutura
realizados en tejidos muy edematizados.
Figura 7. Colostomía lateral.
A. Tubo de silastic transmesocólico a la altura del sitio de la colostomía.
B. Exteriorización del colon por tracción del tubo de silastic con pinza de Kelly.
C. Exteriorización de cada montante cólico (de 3 a 4 cm).
D. Introducción de la varilla.
E. Sección transversal del colon.
F. Sutura a la piel en dobladillo. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Colostomía terminal.
Después de comprobar la viabilidad del colon (vascularización perfecta), se pasa a través del orificio parietal sin ejercer demasiada tracción y se sutura a la piel en dobladillo, con una corona de puntos con hilo 0000 de absorción lenta. No requiere ningún otro tipo de fijación.
Colostomía doble.
Lo mejor es confeccionarla con dos orificios separados. Si no hay espacio, o en caso de estomas improductivos, ambas bocas se pueden exteriorizar en «cañón de escopeta» por un mismo orificio parietal y con sutura cutánea en dobladillo.
Figura 8. Colostomía doble. A. Los extremos cólicos se exteriorizan a través de dos orificios parietales separados. B. Los extremos cólicos abocan a la piel por el mismo orificio parietal. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Es fundamental prestar la misma atención a la confección del estoma distal que a la del estoma proximal, es decir: intestino con vitalidad perfecta y ausencia de tracción. Si la confección del estoma es posible, de nada sirve cerrar el segmento distal y abandonarlo por debajo de la piel o la pared. El segmento cólico abandonado en zona subcutánea o intraperitoneal expone, en caso de supuración persistente, a un riesgo de dehiscencia secundaria. A ello se suma, en el primer caso, un riesgo acentuado de celulitis parietal y, en el segundo, un riesgo de persistencia de la infección intraperitoneal y de dificultad para restablecer ulteriormente la continuidad intestinal.
Indicaciones
Tratamiento de las soluciones de continuidad del intestino delgado
El ángulo duodenoyeyunal y la porción proximal de la primera asa se consideran dentro del tratamiento de las peritonitis de origen supramesocólico. Aunque este tratamiento responde a principios generales, varía según la naturaleza de las lesiones.
Principios generales
Son tres: economía en la exéresis, minucia en la disección y amplia movilización del mesenterio.
La exéresis no se debe realizar a menos que sea necesaria, limitándola al mínimo, compatible con la autonomía nutricional ulterior del paciente, y recordando que se necesitan 150 cm de intestino delgado para tener una buena autonomía nutricional, que el íleon es más valioso que el yeyuno y que es importante conservar la válvula de Bauhin.
Por lo tanto, la disección del intestino delgado se debe hacer minuciosamente y con paciencia, evitando al máximo las efracciones seromucosas y las perforaciones traumáticas que obligan a realizar exéresis inútiles. Las efracciones serosas o seromusculares se reparan con algunos puntos seroserosos con hilo 00000 de absorción lenta. Un segmento dañado de intestino delgado se puede conservar en la medida en que esté protegido por una anastomosis de descarga proximal.
Al final de la liberación se debe examinar todo el intestino delgado para descartar la presencia de una perforación.
Por último, se moviliza el mesenterio para poder confeccionar los estomas sin ejercer tracción. En caso de necesidad se debe liberar la raíz del mesenterio para conseguir la movilización en bloque del mismo.
Tratamiento de las lesiones
Perforación simple.
Se trata mediante exteriorización en forma de enterostomía lateral sencilla o, según Tumbull, después de resecar los bordes hasta llegar a zona sana. Ante la imposibilidad de realizar una exteriorización sencilla, se practica una resección corta con enterostomía doble.
Dehiscencia de una anastomosis.
Después de comprobar la viabilidad del intestino delgado y de realizar una resección económica de los bordes en ambos extremos, se confecciona un estoma doble, uno para la enterostomía productiva (si es posible según Brooke) y uno plano para la improductiva.
Figura 9. A. Imposibilidad de hacer exteriorización simple de una perforación. Enterostomía doble tras resección corta. B. Supresión de una anastomosis ileocólica y creación de una enterostomía doble. C. Resección de una zona multiperforada y creación de una enterostomía doble. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Soluciones de continuidad múltiples.
Cualquiera que sea la etiología, el tratamiento debe cumplir dos requisitos: aplicar la técnica más sencilla con la máxima economía posible del tubo digestivo. Las perforaciones múltiples y próximas entre sí se tratan mediante exéresis de la zona patológica y confección de doble estoma. Si las lesiones están alejadas entre sí, una exéresis económica doble y la confección de estomas escalonados permiten aislar uno o dos segmentos intestinales intermedios, que más adelante se pueden utilizar para reinstilar el quimo.
Casos particulares.
Si una lesión intestinal alta (primera o segunda asa yeyunal) justifica la práctica de una enterostomía, ésta puede servir para la futura alimentación del paciente. En cambio, si las lesiones son distales, se debe hacer una gastrostomía de alimentación tipo Witzel con sonda de elastómero de silicona (calibre 14 o 16F). Ésta es indispensable para la comodidad del paciente, que en muchos casos recibe alimentación enteral continua hasta el restablecimiento de la continuidad intestinal dos meses más tarde.
Tratamiento de las soluciones de continuidad cólicas
A diferencia de la exéresis del intestino delgado, la del colon se puede extender de manera razonable según las necesidades y con la finalidad de realizar, sin ejercer tracción, el abocamiento cutáneo de un segmento cólico de mayor movilidad. A menudo es preciso movilizar los elementos de sostén con el mismo objetivo.
Perforaciones cólicas en zona móvil o movilizable: colon ascendente, transverso, colon descendente y vértice de la flexura sigmoidea.
La perforación se exterioriza en forma de colostomía lateral con varilla, previa exéresis moderada de los bordes de la perforación. Si esto es imposible, se practica exéresis cólica con colostomía doble, de preferencia con dos orificios distintos, separados entre sí de 5 a 6 cm y en el mismo lado con respecto a la línea media para facilitar el restablecimiento ulterior de la continuidad intestinal por vía selectiva.
Dehiscencia de anastomosis colocólica o ileocólica.
Figura 10. A. Supresión de una anastomosis cólica desunida. B. Colostomía doble. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Primero se efectúa resección de la zona patológica y después se aproximan ambos extremos a la piel, sin ejercer tracción, en forma de colostomía doble terminal. Cuando es necesario realizar una exéresis amplia (necrosis cólica), el abocamiento de los dos estomas en el mismo lado con respecto a la línea media puede ser imposible y, en ese caso, las colostomías se confeccionan a ambos lados, recordando que el restablecimiento de la continuidad intestinal exige una nueva incisión mediana.
Solución de continuidad en la parte distal de la flexura sigmoidea o del recto (después de sutura, anastomosis ileorrectal o colorrectal).
Es la única excepción relativa a la regla de abocar a la piel cualquier solución de continuidad digestiva, lo cual se explica por dos razones: la operación de Hartmann implica un tiempo de restablecimiento de la continuidad que puede revelarse difícil, y las condiciones anatómicas locales favorecen el aislamiento de una perforación o una dehiscencia parcial del resto de la cavidad abdominal.
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Solución de continuidad sigmoidea baja o rectal intraperitoneal.
Figura 11. A. Exclusión de una dehiscencia anastomótica colorrectal intraperitoneal con bolsa de Mikulicz y colostomía de derivación por encima de la lesión. B. Irrigación del segmento colorrectal excluido. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
En caso de pérdida mínima se puede indicar un tratamiento conservador: colostomía lateral con varilla por encima de la lesión o ileostomía lateral en caso de anastomosis ileorrectal, exclusión del orificio rectal con una bolsa de Mikulicz que ocupa la pelvis menor y sale por la parte baja de la incisión mediana. El segmento cólico que se encuentra entre la enterostomía y la anastomosis, así como el recto, se lavan durante la operación a través de un tubo de Faucher introducido por el ano (esto permite que el paciente se pueda instalar en la mesa de operación de modo que facilite el trabajo de dos equipos quirúrgicos). El colon se irriga con varios litros de suero fisiológico, al que se le puede agregar un desinfectante después de proteger el campo operatorio.
En caso de pérdida mayor (dehiscencia de más de un tercio de la circunferencia) o de peritonitis avanzada, la anastomosis se debe desarmar. Se practica una operación de Hartmann modificada: colostomía o ileostomía terminal, sutura del muñón rectal después de escisión económica de los bordes y bolsa de Mikulicz en la pelvis menor, para aislar el fondo de saco rectal de la cavidad peritoneal, con salida por la parte
baja de la incisión mediana.
Figura 12. A. Dehiscencia amplia de una anastomosis colorrectal. B. Operación de Hartmann: después de suprimir la anastomosis, se emplaza una bolsa de Mikulicz por delante del muñón rectal suturado con hilo o con grapas. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Solución de continuidad rectal subperitoneal.
En caso de absceso subperitoneal (sin peritonitis), la curación se puede lograr por evacuación espontánea del contenido purulento por el recto y antibioticoterapia específica, mientras que en caso de supuración persistente con manifestaciones generales, es suficiente una colostomía transversa de derivación con varilla.
En caso de peritonitis, el tratamiento es idéntico al de las dehiscencias rectales intraperitoneales: conservador mediante colostomía proximal con varilla o bolsa de Mikulicz, o según Hartmann y eventual operación de Soave en caso de que el restablecimiento ulterior de la continuidad digestiva lo requiera. Cuando se pretende que la materia fecal se descargue totalmente por una colostomía lateral, puede ser útil cerrar el orificio distal con grapas (pinza TA) sin seccionar el colon para evitar retracciones. El orificio del colon situado por encima de la lesión se sutura a la piel en dobladillo.
Peritonitis postapendicectomía
El tratamiento varía de acuerdo con la naturaleza de las lesiones observadas. A veces no se encuentra ningún orificio digestivo: tratamiento exclusivo de la peritonitis sin intervención en el tubo digestivo (lavado abundante, drenaje y bolsa de Mikulicz). Cuando hay un orificio visible sin lesión asociada cecal ni de la última asa, el tratamiento puede consistir en exteriorización de todo el fondo cecal, aunque a menudo es preciso realizar resección ileocecal con doble estoma. En ocasiones se descubre una necrosis cecal adyacente, una lesión de la última asa del intestino delgado, o ambas: en cualquier caso el tratamiento consiste en resección ileocólica con ileostomía y colostomía terminal .
Conclusión
Actualmente, el principio del tratamiento de las peritonitis postoperatorias es unívoco. Se basa en la enterostomía de salvamento para lesiones de cualquier localización; procedimientos tales como sutura en medio séptico, enterostomía de descarga y mesenterioplicatura deben proscribirse. Instaurado a tiempo y en el marco de una estrategia medicoquirúrgica coherente, este tratamiento permite disminuir la tasa de mortalidad global hasta alrededor del 20 %.
El tiempo de restablecimiento de la continuidad intestinal no es aleatorio. El intervalo mínimo de cierre de un estoma lateral del intestino delgado es de 2 meses. Aunque con estas enterostomías el paciente no necesita reinstilación de quimo para recobrar la autonomía nutricional, es necesario esperar 3 meses antes de restablecer la continuidad ileal. En caso contrario, una reintervención por laparotomía a los 2 meses puede revelarse difícil y peligrosa, a menos que los dos extremos intestinales que se quiere anastomosar estén próximos entre sí. Las colostomías se cierran después del tercer mes, mientras que después de operación de Hartmann la continuidad intestinal sólo se restablece a los 5 o 6 meses.
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