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Las eventraciones de la pared abdominal («incisional
hernias» según los autores anglosajones) son soluciones de continuidad musculo
aponeuróticas secundarias a una incisión quirúrgica o a una herida penetrante
del abdomen. Sólo afectan a la pared anterior y a las paredes laterales del
abdomen. Esta definición no incluye las soluciones de continuidad espontáneas,
tales como la diastasis de los músculos rectos y las deformaciones parietales
lumboabdominales secundarias a una desnervación de origen quirúrgico.
Se
diferencian de las hernias principalmente por su topografía, pues las hernias
aparecen en sitios de debilidad preexistentes congénitos, mientras que las
eventraciones lo hacen en cualquier sitio previamente lesionado, y por su
anatomopatología, puesto que el saco herniario siempre es peritoneo distendido
y el de las eventraciones nunca es peritoneo sino cicatriz distendida con
metaplasia de tejido pavimentoso parecido al peritoneo. (Barroetaveña, 1998) (2)
La alta incidencia de las recidivas indujo a
abandonar numerosas técnicas antiguas de parietorrafia y a preferir las
parietoplastias sin tensión con prótesis no reabsorbible, cuyos continuos
perfeccionamientos han mejorado los resultados y disminuido los riesgos. Esta
generalización del uso de las prótesis es totalmente comparable a la evolución
observada en el tratamiento de las hernias inguinales (Kingsnorth, 2003) (19)
Existe una entidad especial llamada seudo-hernia
de pared abdominal en la que no existe
defecto herniario o aponeurótico. Se trata de flacidez y abombamientos músculo-aponeuróticos
post-quirúrgicos, ocasionados por incisiones inadecuadas que seccionan una o
varias ramas nerviosas motoras musculares y dejan denervados a un grupo o
segmento muscular específico.
Existen tres elementos importantes en toda
hernia incisional: el anillo u orificio, el saco y el contenido.
1. El
orificio herniario está formado por bordes musculares y/o aponeuróticos retraídos
e invadidos por tejido fibroso.
2. El
saco de la hernia se forma cuando se inicia la separación músculo aponeurótica;
muchas fibras que fueron disgregadas, invadidas por tejido conjuntivo fibroso,
van constituyendo el saco herniario, que rápidamente adherido a la cara
profunda de la cicatriz cutánea constituye el fondo del futuro gran saco. Por
su lado interno el saco se muestra con aspecto peritoneal.
3. El
contenido del saco es variable, estando frecuentemente ocupado por el epiplón,
intestino delgado, el colon, etc. Este contenido puede ser reductible o
irreducible, denominando a éste último como atascado o encarcelado y también
puede estar estrangulado cuando hay isquemia, con la consiguiente gravedad que
acarrea esta complicación.
Epidemiologia
En las laparotomías, las series
suficientemente grandes muestran una frecuencia del 13-20%. La incidencia está
correlacionada con el lugar y el tamaño de las incisiones, el tipo de cirugía,
el tipo de enfermedad inicial y el terreno del paciente.
En el ámbito de la cirugía abdominal, las
eventraciones voluminosas constituyen una grave complicación. Se calcula una
frecuencia de hernia incisional o eventración en el 10 al 15% de todas las
laparotomías y entre el 3 al 8% de las incisiones para puertos laparoscópicos.
Su frecuencia aumenta hasta el 23 a 40% si existió infección de la herida
quirúrgica. Su desarrollo es en el transcurso de los primeros 3 años del
post-operatorio aunque casi el 50% lo hacen dentro del primer año de operados.
Su tasa de mortalidad se ha calculado en
0.24% incluyendo cirugías electivas y urgentes.
Su frecuencia es mayor en el sexo femenino
3: 1, debido a una debilidad y mayor flacidez de los tejidos de la pared
abdominal en las mujeres, causado por la menor actividad física antecedentes de
embarazo y mayor frecuencia de intervenciones quirúrgicas en relación al
hombre.
Su tratamiento ocasiona una mortalidad que,
en las formas complicadas, puede llegar hasta el 10,4%.
El impacto económico, que es considerable,
se agrava por la alta frecuencia de las recidivas (hasta un 51%). Como
consecuencia del auge de la cirugía de invasión mínima por video endoscopia ha
desaparecido el riesgo de las eventraciones voluminosas, pero ha surgido una
nueva entidad: las eventraciones limitadas por orificio de trocar.
Etiología y factores predisponentes
No existe una etiología única, su origen es
multifactorial (Herniosis) aunque cada causa aislada es un factor importante
para la aparición de esta patología, por lo que se mencionaran como factores
etiológicos o predisponentes para la aparición de hernia incisional. Dentro de
los factores etiológicos o predisponentes tenemos:
1. Factores
locales
2. Factores
que incrementan la presión intraabdominal
3. Factores
sistémicos
4. Defectos
del metabolismo del tejido extracelular
1. Factores locales
Infección de la
herida:
Cuando ocurre alguna infección de la herida quirúrgica en alguna laparotomía,
el riesgo de aparición es cuatro veces mayor que cuando no se tiene este
antecedente (hasta 40%).
Errores técnicos de
cierre:
Las deficiencias en el cierre de una laparotomía son la segunda causa de
aparición de hernias incisionales. Entre las más comunes se encuentran: la toma
de bordes aponeuróticos en la sutura de menos de 1 cm de cada lado; puntos muy
separados entre uno y otro (cuando la longitud de la sutura es menor de cuatro
veces la de la herida); sutura excesivamente apretada; uso de materiales de
absorción rápida y finalmente suturas de calibre inadecuado.
Tipo de incisión: las
incisiones transversales y las de la línea media se asocian a menor frecuencia
de hernia incisional. Las incisiones verticales fuera de la línea media se
asocian a un incremento en la aparición de hernias incisionales.
Tamaño de la incisión:
Heridas mayores a 18 cm son más propensas a desarrollar dehiscencias y hernias
incisionales.
Incisiones en el sitio
de una incisión previa: El realizar una incisión por el sitio donde ya
se había efectuado una incisión previa aumenta la posibilidad de herniación y
este riesgo aumenta en cada intento subsecuente de abordaje por la misma
herida.
2. Factores que incrementan la presión intraabdominal
Obesidad: El
aumento en el contenido de grasa en el epiplón y mesenterio en pacientes obesos
incrementa la presión intra-abdominal en el período post-operatorio, además que
se sabe que en estos pacientes existe frecuentemente disminución del tono y
resistencia de la masa muscular.
Íleo post-operatorio: Un
íleo paralítico postoperatorio prolongado, aumenta la presión intra-abdominal
de la misma manera que en la obesidad.
Complicaciones
pulmonares: La presencia de tos en el post-operatorio produce un
incremento súbito de la presión intra-abdominal con cada acceso de tos, capaz
de producir dehiscencia de los tejidos suturados.
Elevaciones
frecuentes de la presión intraabdominal: Está comprobado que el cargar pesos
excesivos por largos periodos, incrementa la presión intra-abdominal y en
asociación con otros factores puede ser el origen de una hernia incisional.
Pacientes constipados y con prostatismo también producen aumentos importantes
de la presión intra-abdominal.
Ascitis: La
ascitis por si misma produce un aumento crónico de la presión intra-abdominal.
La mayoría de los pacientes ascíticos además tienen problemas de
hipoproteinemia que puede conducir a una hernia incisional.
Diálisis
peritoneal: Al igual que la ascitis aumenta la presión en forma crónica y se
asocia a múltiples deficiencias metabólicas.
Síndrome abdominal
compartamental: El aumento de la presión intra-abdominal por
los intestinos inflamados, edematosos y distendidos originará tensión
importante en una herida postoperatoria.
El manejo de este síndrome con un abdomen abierto contenido de igual
manera dejará una hernia incisional.
3. Factores sistémicos
Desnutrición: Los
pacientes con pérdidas agudas de peso mayores a 10%, así como en su forma
crónica que envuelve mecanismos múltiples como, hipoproteinemia, deficiencia
vitamínica y déficit calórico entre otros, son candidatos a la aparición de
hernias incisionales.
Deficiencia de
vitaminas y minerales: Las deficiencias de estos elementos,
principalmente la vitamina A, e, B 1, B2 Y B6 interfieren para una
cicatrización normal.
Medicamentos: El
uso crónico de esteroides disminuye el proceso inflamatorio que es parte
fundamental para el inicio de la cicatrización normal. Su uso en el
postoperatorio, aun a altas dosis no influye en este aspecto. La quimioterapia
y radioterapia aumentan en dos veces la incidencia de hernia incisional si son
operados antes de 3-4 semanas de su aplicación.
Enfermedades
sistémicas graves: Enfermedades graves como la insuficiencia
renal, cirrosis o neoplasias, aumentan la frecuencia de hernias incisionales
por diversos mecanismos, especialmente el relacionado a deficiencia proteica.
4. Defectos del metabolismo del tejido extracelular
Las
hernias de la pared abdominal han dejado de ser consideradas como el resultado
tan solo de un defecto mecánico de la misma, para establecer en la actualidad
un factor agregado igual o más importante como lo es el metabolismo adecuado
del tejido que formará parte de una cicatrización adecuada. Existen
enfermedades bien establecidas, otras menos definidas y algunos factores que interfieren
con este metabolismo tisular.
Tabaquismo: El
tabaquismo acelera la destrucción o degradación de colágena al interferir con
el sistema proteasa-antiproteasa, inhibiendo la acción de esta última y
permitiendo una degradación mayor de colágena por la proteasa. Los fumadores
tienen 60% más posibilidades de infección que la población no fumadora y un 80%
más de posibilidades de una dehiscencia de tejidos de una herida en los
primeros 30 días del post-operatorio. A largo plazo aumenta cuatro veces el
riesgo de una hernia incisional.
Antecedente de otra
hernia:
Los pacientes con antecedente de una plastia en el mismo sitio o en sitios
diferentes, demuestran que son portadores de defectos en sus fibras colágenas y
su consiguiente deficiencia en la cicatrización. Estos pacientes tienen una
frecuencia más elevada de hernias incisionales que la población general.
Aneurisma de aorta
abdominal: El adelgazamiento de las paredes arteriales por alteración
de fibras colágenas se asocia hasta en un 31 % de hernias incisionales al efectuarle
alguna laparotomía, así como presencia espontánea de hernias inguinales y
umbilicales.
Enfermedad
poliquística renal: Especialmente la forma autosómica recesiva se
asocia con una frecuencia del 24% de aparición de hernias incisionales
posterior a una laparotomía.
Síndrome de Marfán y
Ehlers-Danlos: Estas dos alteraciones genéticas de las fibras de colágena
están fuertemente asociadas a la aparición de hernias primarias de la pared
abdominal y de hernias incisionales.
Enfermedad
divertícular de colon: Aunque no hay aún una relación muy clara
parece ser que los portadores de enfermedad divertícular de colon tienen mayor
incidencia de hernias incisionales.
Edad avanzada: La
vejes se asocia a una síntesis pobre de fibras de colágeno con inversión de la
relación de colágena VIII, por lo que la aparición de hernias incisionales es mayor. (Elsevier, 2014) (8)
Clasificación
Las hernias de
la pared abdominal se clasifican con bases topográficas, por lo que se habla de
hernias inguinales, ventrales e incisionales.
Hernias
ventrales
Son las hernias
primarias de la pared abdominal, independientes de las inguinales, y se
clasifican en:
a. Hernias de la pared anterior: línea media;
umbilicales y epigástricas.
b. Hernias ventrolaterales: línea semilunar; hernia de
Spiegel.
Hernias
incisionales
Incluyen
cualquier hernia que surja a través de una incisión previa que en general
involucre aponeurosis y músculo, por lo que sus posibilidades de localización
son infinitas; las más frecuentes son:
a.
Hernias de la línea
media:
Supraumbilicales.
Infraumbilicales.
Subxifoideas.
Suprapúbicas.
b. Ventrolaterales:
Subcostales.
De las fosas
iliacas.
c. Laterales: lumbares.
d. De puertos laparoscópicos.
Hernias de la
pared lateral:
Congénitas:
Petit y Grynfeltt.
Espontáneas:
hernias lumbares.
Su clasificación puede hacerse de acuerdo a
los diferentes aspectos:
Por su aparición:
Primarias cuando aparecen después de la laparotomía y Recurrentes cuando se ha
tenido al menos un intento de reparación previa. Por la presencia de
anillo o defecto herniario: Hernias verdaderas si lo tienen o pseudo
hernias si se trata de una flacidez por denervación muscular. Por la localización
del defecto herniario: Anteriores; de línea media subxifoideas,
supra-umbilicales, umbilicales, periumbilicales y suprapúbicas. Fuera de línea
media; paramedianas, lnfra o supraumbilicales y subcostales. Laterales;
lumbares. Por la
localización del defecto herniario y su tamaño
Chevrel2
propuso en el año 2000 (Chevrel, 2000) (5) una
clasificación de hernias ventrales e incisionales tomando en cuenta su
localización. De acuerdo con esto, las hernias pueden ser mediales (M) o
laterales (L), y se les agrega un número según la localización exacta y la
recurrencia (R0 para hernias primarias y R más el número de recurrencia), así
como el tamaño del defecto herniario, sin que este dato desempeñe una función
muy importante; así, la clasificación incluye la amplitud (width):
Medial:
M1: hernia supraumbilical.
M2: hernia yuxtaumbilical.
M3: hernia subumbilical.
M4: hernia xifopúbica.
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Lateral:
L1: hernia subcostal.
L2: hernia transversa.
L3: hernia iliaca.
L4: hernia lumbar.
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Amplitud (width):
W1: menor de 5 cm.
W2: de 5 a 10 cm.
W3: de 10 a 15 cm.
W4: mayor de 15 cm.
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Recurrencia:
R0: sin recurrencia.
R1: primera recurrencia.
R2: segunda recurrencia.
R3: tercera recurrencia, y así
sucesivamente.
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Como puede
verse, esta clasificación sigue siendo fácil de recordar y orienta mejor en
cuanto a la localización y el tamaño del defecto, pero tampoco hace referencia
al tamaño del saco herniario y su contenido.
Por el tamaño de su
saco y contenido herniario: Pequeño, grande y con pérdida de dominio. Por la reductibilidad y viabilidad de su contenido:
Reductibles, incarceradas, estranguladas.
Por la presencia de
factores agregados: Hernias simples, complejas y catastróficas. 
Por el tamaño de su defecto herniario: El
criterio que prevalece al escoger la técnica quirúrgica es el tamaño de la
eventración. La gravedad de ésta y su dificultad de reparación dependen más de
la anchura que de la longitud de la brecha. Se ha propuesto el uso de complejos
cálculos de área que no reflejan la diferencia de gravedad entre una
eventración más larga que ancha, fácilmente reparable, y otra más ancha que
larga, de superficie idéntica, pero de reparación aleatoria y expuesta a una
recidiva (Chevrel, 2000)(5) La
denominación usual con calificativos debe corresponder a un valor del ancho en
centímetros: una eventración «pequeña» mide menos de 5 cm de ancho, una
«grande», 5-10 cm, «muy grande», 10-15 cm, y una «enorme o gigantesca» más de
15 cm.
Herszage (Herszage, 2005) ((15) clasifica las hernias ventrales e incisionales de acuerdo con el
diámetro mayor del defecto herniario en:
Pequeñas: hasta
de 3 cm de diámetro.
Moderadas: de 3
a 6 cm de diámetro.
Grandes: de 6 a
10 cm de diámetro.
Gigantes: de 10
a 20 cm de diámetro.
Monstruosas:
mayores de 20 cm de diámetro.
Cuando se
encuentran dos o más defectos se suman las dimensiones de cada uno de ellos.
Esta
clasificación es sencilla, fácil de recordar y también es objetiva, pero tiene
la desventaja de que no hace referencia a la localización ni a las dimensiones
del saco herniario.
Por la
relación entre el defecto herniario y la pared abdominal
En 2005
Ammaturo (Ammaturo, 2005) (1) destacó la
importancia que tiene el conocer la relación entre el tamaño o área del anillo
herniario en relación con el área abdominal total, puesto que un defecto de 6 o
7 cm puede comportarse como un defecto pequeño en pacientes con un área de
pared abdominal grande (complexión robusta o de estatura alta) y puede
comportarse como un defecto enorme en
los pacientes con un área de pared abdominal pequeña (paciente de complexión
delgada o baja estatura). Aunque el trabajo original de este autor se centró en
la predicción de los pacientes que tendrán un aumento de la presión
intraabdominal con la reparación cuando el índice es menor de 15, puede tomarse
como referencia para complementar cualquiera de las clasificaciones, tipificar
la hernia y hacer un plan de manejo adecuado para evitar un síndrome
compartimental posoperatorio.
Por el
tamaño y el contenido del saco herniario
Independientemente
del tamaño del defecto herniario, el tamaño del saco herniario tiene una
función importante, tanto para clasificar las diferentes hernias como para
planear el tratamiento adecuado. Un defecto herniario de determinado tamaño
puede coexistir con un saco herniario pequeño con poca capacidad o convertirse en un saco de grandes
dimensiones, capaz de albergar una gran parte de asas intestinales.
Figura. Fórmula propuesta por Jean Paul Chevrel (Chevrel, 2000) .para calcular el área del defecto herniario con más precisión. Se aplica la misma fórmula para el segmento de malla aplicado.
Fisiopatología
Bases anatómicas
La pared anterolateral del abdomen está
constituida por los dos músculos rectos a los que envuelve una vaina
resistente, formada por las aponeurosis de los músculos anchos.
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Figura:
Proyección parietal de los elementos musculo aponeuróticos de la pared
abdominal anterior.
1.
Línea blanca. 2. Músculo transverso del abdomen (unión musculo aponeurótica).
3. Músculo oblicuo externo del abdomen (unión musculo aponeurótica). 4. Línea
arqueada. 5. Borde externo del músculo recto del abdomen. 6. Músculo oblicuo
interno del abdomen (unión musculo aponeurótica). 7. Línea blanca lateral. (Tomado Elsevier, 2014)
Ambas vainas se reúnen en la línea media por
el entrecruzamiento de las fibras de dirección transversal de las tres aponeurosis
de los músculos anchos, formando la línea blanca, más ancha y resistente por
encima del ombligo.
La
hoja posterior de la vaina de los rectos, en su tercio inferior infraumbilical,
ya sólo está 
formada por una delgada fascia
transversalis debajo de la línea arqueada o línea semicircular de Douglas.
formada por una delgada fascia
transversalis debajo de la línea arqueada o línea semicircular de Douglas.
Lateralmente,
las fibras de los tres músculos anchos (oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso) no llevan dirección paralela.
Desde un punto de vista funcional, estos
músculos se comportan como músculos digástricos cuyo tendón intermedio está
formado por la vaina de los rectos y la línea blanca. Su acción antagonista
explica que la incisión mediana, que es la más utilizada, sea asimismo la que más
a menudo da lugar a eventraciones (80%) (Kingsnorth,
2003)(19) con
retracción lateral progresiva de los músculos rectos.
El predominio de la localización
infraumbilical (26-33%), sobre todo después de operaciones ginecológicas, es la
consecuencia de que no exista hoja posterior de la vaina subarcuata. La
distribución de las vísceras en el abdomen explica la intensidad variable de la
prominencia parietal, que en la región subumbilical puede llegar a constituir
el «segundo abdomen», ampliamente ilustrado en los diversos tratados.
Cuando
se practica una incisión ilíaca, la ausencia de paralelismo de los músculos
anchos en sentido lateral obliga a seccionarlos y, en caso de eventración,
dificulta las reparaciones planas por plano.
Las
incisiones transversales, que respetan mejor la orientación y la dinámica
parietal, ocasionan eventraciones con menos frecuencia. La incidencia más baja
es la de la incisión de Pfannenstiel (0-2%).
La pérdida de sustancia parietal suele ser
virtual, debida a la retracción y la atrofia de la pared. Puede ser real al
nivel de las inserciones musculares periféricas, en cuyo caso el reborde óseo o
cartilaginoso forma parte del cuello de la eventración. En la era de la
parietoplastia protésica, esta distinción ha perdido su interés práctico.
La
abertura parietal con sagitalización de los músculos rectos facilita la
enucleación del contenido abdominal hacia un «segundo abdomen».
Las
ulceraciones isquémicas de la piel, las lesiones infectadas y el intertrigo son
consecuencias habituales que deben tratarse antes de realizar cualquier
intervención.
A
nivel general, estas eventraciones constituyen una verdadera enfermedad
sistémica de evolución grave, en la que predominan los problemas respiratorios (Rives, 1985). La pérdida de sustancia
parietal provoca una descoordinación entre la pared torácica, el diafragma y la
musculatura abdominal.
La
disminución de la presión abdominal altera la función del diafragma, que
desciende y se vuelve atónico de forma progresiva. La insuficiencia
respiratoria crónica que resulta suele ser sólo latente y, a menos que exista
un trastorno restrictivo u obstructivo previo, las pruebas funcionales y la
gasometría están poco alteradas. El riesgo de descompensación aparece cuando se
reintegran quirúrgicamente las vísceras y se pone de nuevo la pared en tensión.
Causas de dehiscencia
La dehiscencia
(del latín dehiscere, “abrir”, “agrietar”) consiste en la ruptura de la herida
abdominal, precedida por una descarga serosanguinolenta a través de ella. En
general, ocurre al final de la primera semana del posoperatorio en coincidencia
con el apogeo de la fase inflamatoria.
Puede ocurrir
sólo en las capas musculo aponeuróticas responsables directas de la contención
parietal o involucrar todas las capas de la pared abdominal.
En el primer
caso se desarrolla una hernia incisional, cuya reparación debe efectuarse
dentro del primer año del posoperatorio.
En el segundo
caso ocurre una eventración, cuya reparación debe ser inmediata, pues la
mortalidad asociada con una evisceración es elevada, sobre todo porque estos
pacientes casi siempre presentan enfermedades asociadas debilitantes.
Esta acción se
exceptúa cuando el paciente presente peritonitis grave, que se extiende a los
tejidos de la pared destruida y resulta en una laparostomía espontánea. El
proceso inflamatorio intenso que se establece con el depósito de grandes
cantidades de material fibrinoso provoca fijación de las vísceras a la cavidad
peritoneal. En estos casos debe hacerse una limpieza o lavado frecuente de la
cavidad, con protección de las vísceras, y el uso juicioso de antimicrobianos,
además de las medidas de soporte nutricional y general.
La mayoría de
las veces la dehiscencia ocurre porque la sutura “rasga” el tejido donde está
implantada. Este hecho se explica por la formación de una zona de debilidad de
1 cm de anchura a lo largo de todo el borde de la herida como una respuesta
inflamatoria normal posterior al trauma quirúrgico. Esta respuesta inflamatoria
busca eliminar las células dañadas, los coágulos, las bacterias contaminantes y
los hilos de la sutura, considerados como cuerpos extraños. El resultado de
esta inevitable reacción al traumatismo tisular y a la colagenólisis de los
tejidos próximos a la herida alcanza su punto máximo una semana después de la
operación.
La presencia de
infección amplifica la colagenólisis y prolonga este efecto mientras exista
actividad bacteriana. Por lo tanto, cualquier tensión en la línea de sutura,
por menor que sea, puede provocar el rompimiento de los tejidos involucrados,
una vez que el estroma de sustento está parcialmente destruido.
En resumen, una
herida puede sufrir disrupción cuando la sutura toma poco tejido en cada margen
(menos de 1 cm) o cuando los puntos quedaron muy apretados y ocasionan isquemia
y necrosis tisular. También ocurre cuando la sutura sufre fragmentación, cuando
es absorbida antes de que la herida tenga suficiente resistencia para soportar
la tracción abdominal normal o cuando se aflojan y sueltan los nudos de la
sutura.
Consecuencias fisiológicas
Para entender
las características de estas hernias hay que hacer algunas consideraciones
importantes tanto de las hernias de sacos grandes como de las hernias con
grandes defectos herniarios.
Cambios
sistémicos y locales en hernias gigantes
Antes de
enfocarse en las alteraciones anatomofisiológicas que ocurren en los pacientes
portadores de hernias voluminosas o gigantes hay que recordar algunos aspectos
básicos de la función de la pared abdominal.
De acuerdo con
la integridad y una anatomía normal de la pared del abdomen, sus funciones
incluyen:
Movimientos del tronco, puesto que su estabilidad y
adecuado funcionamiento proveen y ayudan a los movimientos de dicha región. Retención, porque simplemente es la barrera que
mantiene dentro del espacio de la cavidad abdominal a las vísceras, a pesar de
los cambios de presión abdominal y de los movimientos bruscos del cuerpo. Protección, porque por medio de la contracción
muscular evita que los traumatismos leves o moderados repercutan en contusión
directa a los intestinos y el resto de las vísceras abdominales. Compresión, que ejerce al aumentar la presión
intraabdominal por la contracción de la musculatura abdominal y al actuar sobre
la vejiga y el recto. Esta compresión es
indispensable para la micción y defecación adecuadas. Ventilación, porque al haber integridad de la pared
abdominal se mantiene un equilibrio entre las presiones intrapleural e
intraabdominal, estabilizando al diafragma en su forma semiesférica y
proporcionando una movilidad diafragmática suficiente en la inspiración
y la espiración para una función ventilatoria adecuada. |
Figura La presión intraabdominal adecuada y la presión intrapleural desempeñan una función importante en el mantenimiento del equilibrio, la estabilidad y el adecuado movimiento de los hemidiafragmas durante los movimientos de inspiración y espiración. Cualquier disminución de la presión intraabdominal, como en el caso de las hernias grandes, altera el equilibrio diafragmático y, en consecuencia, la ventilación adecuada. (Tomado de Mayagoitia, 2009)
Presión
intraabdominal
Para explicar
esta función de ayuda a la ventilación hay que recordar que la presión
intraabdominal varía de acuerdo con la actividad que esté desarrollando el
individuo.
Parviz Amid
estableció los rangos de esta presión de acuerdo con tres situaciones
habituales. Primero está la presión en decúbito, que es de 0 a 8 cmH2O;
después, cuando el individuo está de pie dicha presión oscila entre 11 y 12
cmH2O; ante esfuerzos como toser, vomitar o cargar objetos pesados, la presión
aumenta hasta 80 cmH2O; finalmente, al brincar en el mismo nivel o de una
altura moderada la presión aumenta hasta a más de 100 cmH2O; estas últimas
situaciones ocurren de manera súbita y momentánea. (Mayagoitia, 2009) (23)
Efectos sistémicos
Al crecer el
saco herniario y albergar cantidades mayores de asas y vísceras abdominales se
presentan los siguientes trastornos sistémicos:
1. Disfunción ventilatoria
Figura. Cuando se inicia una hernia incisional, el contenido visceral tiende a migrar al saco herniario con disminución de la presión intraabdominal de acuerdo con la cantidad de vísceras que contenga el saco. Poco a poco los hemidiafragmas tienden a aplanarse al alterarse el equilibrio de presiones con la zona intrapleural. (Tomado de Mayagoitia, 2009)
2. Disfunción para la evacuación
Los pacientes
con sacos herniarios de gran contenido desarrollan dificultad para evacuar
mediante dos mecanismos: por la dificultad para elevar la presión
intraabdominal en presencia de unos músculos abdominales desplazados de la
línea media, acortados y con dificultad para contraerse; y por un efecto
obstructivo, cuando las asas intestinales se encuentran incluidas en el
contenido del saco herniario y producen una dificultad mecánica obstructiva del
paso de material intestinal por el anillo herniario que obstruye el flujo,
junto con la compresión de las vísceras contra sí mismas dentro del saco
herniario.(Mayagoitia,
2009)(23)
3. Disfunción para la micción
La vejiga rara
vez está dentro de un saco herniario y causa disfunción obstructiva para
orinar. La mayoría de las ocasiones se debe a la disfunción del músculo
detrusor de la vejiga ante la imposibilidad de elevar la presión intraabdominal
y favorecer la acción de este músculo vesical para efectuar la micción. (Mayagoitia, 2009)(23)
Efectos locales
Los efectos
locales de las hernias están circunscritos a la musculatura de la pared
abdominal, el intestino, el mesenterio, el tejido celular subcutáneo y la piel,
involucrada en el recubrimiento del saco herniario.
A. Volumen de la cavidad abdominal
La cavidad
abdominal disminuye paulatinamente su volumen mediante dos mecanismos:
1. Al ir quedando vacía la cavidad abdominal, la
musculatura de la pared abdominal pierde el estímulo de distensión ocasionado
por las vísceras, que chocan constantemente con la pared abdominal, lo cual
mantiene el tono muscular normal y la elongación de los músculos abdominales.
La presión intraabdominal se va perdiendo conforme las asas intestinales migran
al saco herniario, lo cual origina que poco a poco los músculos de la pared
abdominal tiendan a contraerse de manera permanente, a separarse de la parte
anterior del abdomen en sentido lateral a partir del defecto herniario y a
sufrir disfunción, al no poder elevar la
presión como lo hacían antes con su contracción.
2. Existe un efecto mecánico para la disminución del
volumen abdominal. La protrusión de un saco grande empuja y desplaza
lateralmente los músculos adyacentes en relación con el tamaño herniario y el
tiempo de evolución de este problema.
Estos dos
mecanismos hacen que las dimensiones habituales de dicha cavidad abdominal
disminuyan en relación directa con el tiempo con que se mantenga herniado su
contenido.
Cuando el abdomen pierde su capacidad de retención, pierde también la capacidad de protección y las vísceras contenidas en el saco herniario son vulnerables a traumatismos moderados o leves. La restauración del tono y la distensibilidad de estos músculos vuelven a la normalidad si la hernia se repara en forma temprana; por el contrario, en los casos de larga evolución es difícil la reintroducción del contenido visceral y la realización de la plastia abdominal. (Mayagoitia, 2009)(23)
Figura. Con el crecimiento del saco herniario, además de la migración de asas intestinales hacia el saco herniario, la disminución de la presión intraabdominal hace que los hemidiafragmas se abatan con hipomovilidad y el consecuente trastorno ventilatorio. Los músculos de la pared abdominal tienden a contracturarse, disminuyendo su longitud y la de la cavidad abdominal. El mayor peso en el saco herniario tiende a compensarse con una hiperlordosis de la columna lumbar. (Tomado de Mayagoitia, 2009)
B. Mesenterio y asas intestinales
Existen dos
efectos importantes en estas estructuras. El primero es la inflamación crónica
del mesenterio y las asas ocasionada por la irritación mecánica directa por el
continuo roce de estas estructuras con el borde del anillo.
Es necesario
recordar que los bordes del anillo casi siempre son blandos y distensibles en
el caso de hernias primarias (inguinales, umbilicales, de Spiegel, etc.) y
fibrosos y rígidos en las hernias incisionales, por lo que el efecto de
inflamación mecánica es más importante en estas últimas. El resultado de esta
inflamación será la aparición de depósitos de fibrina que condicionan la
formación de bridas o adherencias interasas, de asas, de mesenterio y de
epiplón al anillo y saco herniario. Igual que en los efectos anteriores, cuanto
mayor tiempo de evolución, mayor será la cantidad y firmeza de dichas
adherencias.
El segundo
efecto se relaciona con otros aspectos mecánicos:
1. La disminución del retorno venoso del flujo portal
y caval hacia el tórax por la disminución de la presión intraabdominal, lo cual
congestiona todas las vísceras abdominales.
2. La compresión de la circulación al retorno
linfático y venoso por parte del anillo fibroso contra unas asas que cuelgan y
cabalgan sobre el borde del anillo y permanecen fuera de la cavidad.
3. El simple efecto de la gravedad sobre el retorno
venoso y linfático, ante unas asas intestinales que cuelgan literalmente fuera
del abdomen.
Estos efectos
ocasionan edema y engrosamiento del intestino, el mesenterio y el epiplón por
congestión venosa y linfática. Esto es más grave si el anillo o defecto
herniario es pequeño y fibroso. Podría decirse que, en general, en los
pacientes con hernias que pierden el derecho de domicilio el tamaño del defecto
herniario rara vez es tan grande como el saco. Durante la plastia se encuentra
que las asas intestinales, el epiplón y el mesenterio están edematosos y
gruesos, lo cual dificulta su manejo y su reintroducción en la cavidad
abdominal. Amenos de que se trate de un anillo o defecto herniario muy pequeño
y fibroso, y que el contenido de asas intestinales sea masivo, rara vez se
produce una obstrucción arterial clínicamente significativa. (Mayagoitia, 2009)
C. Piel y tejido celular subcutáneo
Estas capas de
la pared abdominal que envuelven el saco herniario sufren alteraciones
originadas por un efecto mecánico de compresión. Al distenderse el saco
herniario el contenido comprime inicialmente el tejido celular subcutáneo y lo
desplaza en sentido lateral, atrofiando el que queda adherido a la piel. Cuando
la hernia tiene un mayor tiempo de evolución, las vísceras contenidas en el
saco herniario sólo contarán con la protección mínima de un saco peritoneal
delgado y piel. Cuando persiste esta situación la piel corre con la misma
suerte que el tejido celular subcutáneo, de modo que poco a poco tiende a
atrofiarse por compresión y distensión severa, lo cual disminuye el aporte de
la circulación con su adelgazamiento consecutivo, ocasionando en casos crónicos
la presencia de úlceras tróficas en una o varias zonas de la cubierta cutánea
que envuelve al saco herniario, las cuales curan con dificultad por su
circulación disminuida y son sitios de crecimiento bacteriano o micótico que
contamina el campo operatorio en caso de que se efectúe una hernioplastia si no
cicatriza por completo alguna de dichas úlceras. También pueden aparecer infecciones,
como intertrigo o micosis, en los pliegues cutáneos que quedan entre la piel
del abdomen normal y el saco herniario gigante, los cuales difícilmente pueden
asearse durante el baño, por lo que se mantienen continuamente húmedos y
sucios, favoreciendo la proliferación de dichas infecciones. (Mayagoitia, 2009)
D. Estática de la columna vertebral
Se forma cuando
crece el saco herniario y se origina un “segundo abdomen”, que pesa más que el
propio abdomen y tiende a hacer que el paciente se flexione hacia delante en
dirección al peso del saco. Para compensar esto, el paciente se obliga a
efectuar una hiperlordosis de la columna lumbar con su consecuente síndrome
doloroso lumbar o lumbalgia. Una vez entendidos los conceptos anteriores, se
tiene que un paciente con una hernia que presenta pérdida de dominio no sólo
presenta el problema de su defecto herniario, sino que hay un sinnúmero de
trastornos agregados que deben tomarse en cuenta para una reparación efectiva y
con el menor riesgo de complicaciones. (Mayagoitia, 2009)(23)
Prevención
Infección:
Siendo esta la causa más frecuente para la aparición de hernias incisionales,
su profilaxis será un aspecto importante con las siguientes sugerencias;
a. Uso de
profilaxis antibiótica principalmente cuando existan factores de riesgo
(obesidad, diabetes, desnutrición, antecedente de infección en plastia previa).
b. Evitar
sangrado excesivo pero sin un uso exagerado del cauterio
c. Evitar
contaminación mecánica de la herida o de la malla y hacer irrigación de la
herida para disminuir la cuenta bacteriana.
d. Evitar
periodos de hipotermia transoperatorios que producen hipoxemia y
vasoconstricción tisular
e. Evitar
espacios muertos en el espacio celular subcutáneo y el uso de hilos gruesos en
el mismo
f. Uso de
drenajes cerrados por contrabertura, solo por el tiempo necesario
Error técnico: Los
errores técnicos de cierre de pared se ocasionan generalmente al dejar al más
inexperto del grupo quirúrgico a que haga el cierre. Es importante que este se
haga por el cirujano principal para disminuir al máximo los defectos técnicos.
Tipo de incisión: En
la actualidad deben evitarse incisiones verticales fuera de la línea media y
preferir las de la línea media, transversas y oblicuas.
Incisiones en el mismo
sitio:
De no poder evitar incidir sobre una herida anterior, el cierre de la misma
debe realizarse con estricta técnica y de considerarlo apropiado se utilizaran
mallas con fines profilácticos para el reforzamiento de la pared.
Obesidad: No hay
una clara evidencia de que la disminución pre-operatoria de peso disminuya el
riesgo de hernia incisional en el paciente obeso, aunque es recomendable por su
morbilidad en general. El cierre de estos pacientes deberá al igual que en el
punto anterior, realizarse con buena técnica y considerar el uso de mallas
profilácticas.
Complicaciones
pulmonares post- operatorias: En pacientes neumópatas es indispensable
la fisioterapia pulmonar y la medicación pre-operatoria, continuándola en el
post-operatorio. Se debe valorar el uso de malla profiláctica en caso de
tosedores crónicos.
Ascitis y diálisis
peritoneal: Los pacientes ascíticos deberán someterse a control
medicamentoso de la misma antes de cualquier cirugía electiva. En aquellos con
diálisis peritoneal esta se deberá suspender previo a la cirugía y reiniciarse
después de 24- 48 hs. Siempre se valorará el uso de mallas profilácticas.
Tabaquismo: Si
se suspende esto deberá ser al menos 30 días antes de la cirugía. Se recomienda
fisioterapia pulmonar pre y postoperatoria y finalmente considerar el uso de
mallas profilácticas cuando el paciente vaya a continuar con el habito tabáquico.
Pacientes
con factores sistémicos y trastornos del metabolismo del tejido extracelular:
Se procurará tener un control adecuado de cualquier patología concomitante, previa
al acto quirúrgico cuando este sea electivo. De poder hacerlo se sugiere suspensión
de esteroides, quimioterapicos, radiaciones y/o inmunosupresores 3-4 semanas
previas a la cirugía. Siempre hay que tener en mente el uso de mallas
profilácticas. En caso de pacientes conocidos como portadores de trastornos
metabólicos del tejido extracelular bien definidos o pacientes con hernias
múltiples se recomienda utilizar siempre mallas profilácticas en cualquier
herida de laparotomía.
Consideraciones
tácticas y técnicas
El cierre simple con sutura continua produce
excelentes resultados en las eventraciones pequeñas o moderadas. Es mejor y biológicamente diferente (en cuanto a la
colágena) suturar bordes cruentos que bordes cicatrizados, considerando como
borde cruento tanto a lo seccionado o disecado como a lo provocado por el paso
de la aguja. Por ello, desde el punto de vista táctico, es distinto cerrar una
laparotomía que una eventración. Se utilizan suturas de lenta reabsorción sólo en
los planos que están en contacto con las vísceras. Los materiales no absorbibles se usan en todos los
cierres de la pared separados de las vísceras por una capa biológica del
paciente, sea epiplón, peritoneo o aponeurosis. Se prefiere el uso de suturas continuas para
disminuir la cantidad de material heterólogo, incrementado por los nudos; sin
embargo, se deja claro que es posible obtener los mismos logros con puntos
separados, independientemente de la técnica (incisiones de relajación, rotación
de colgajos e implantación de mallas, o una combinación de ellas). Se respeta la norma de pasar los puntos al menos a
0.5 o 1 cm del borde del defecto, con una distancia entre uno y otro de 0.7 a 1
cm; con esto resulta efectiva la proporción aproximada de 4:1 entre la longitud
de la sutura (Herszage,
1980) (12) y el defecto que se va a cerrar.
En las grandes eventraciones es indispensable
considerar la aplicación de métodos auxiliares.
Indicaciones para cirugía
1. Cualquier
paciente que presente una hernia incisional debe ser considerado para
reparación quirúrgica abierta o laparoscópica de la misma desde el momento en
que se le diagnostica.
2. El
tamaño del defecto herniario no es un factor de decisión ya que todas las
hernias tenderán a crecer y presentar una complicación. A menor tamaño del
defecto herniario la cirugía y la recuperación serán mejores, así como con un
menor índice de recurrencias. La edad tampoco es contraindicación formal para
no indicar una cirugía reparadora.
3. Los
pacientes que por sus padecimientos agregados graves se contraindique algún
procedimiento anestésico (incluyendo la anestesia local) o quirúrgico y
aquellos en los que además se asocien defectos monstruosos de la pared,
multioperados, fistulas intestinales y/o perdida de dominio con volúmenes
abdominales muy pequeños (hernias con escenarios catastróficos) serán los
únicos a los que se pudiera recomendar el no intentar un procedimiento de
reparación con base en su riesgo/beneficio.
4. En
hernias con pérdida de dominio no deberá intentarse la hernioplastía sin una
preparación preoperatoria adecuada encaminada a producir un aumento de volumen
de la cavidad abdominal. El procedimiento de elección será el neumoperitoneo
progresivo preoperatorio por un período no menor a 21 días, efectuándose
actualmente este procedimiento en forma ambulatoria por su costo/beneficio.
Todo paciente con hernia incisional es
candidato a reparación abierta o laparoscópica sin que influya el tamaño del
defecto herniario, edad o padecimientos agregados no graves. (Evidencia 4.
Recomendación C). Consenso de expertos lOO%.
Los pacientes con pérdida de domicilio
deberán tener una preparación previa con neumoperitoneo progresivo
preoperatorio por un periodo no menor a 21 días. (Evidencia 5. Recomendación
B). Consenso de expertos 100%
Solo en los pacientes catalogados con
hernias con escenario catastrófico se podrá recomendar la no intervención con
base en su riesgo/ beneficio. (Evidencia 5. Recomendación D) Consenso de
expertos 100%.
Métodos auxiliares
Tienen el
objetivo de lograr dos condiciones: disminuir la tensión de los músculos de la
pared del abdomen al cerrar el defecto (no el concepto “libre de tensión”, pues
la buena cicatrización exige un cierto grado de tensión funcional) y aumentar
la capacidad de la cavidad para que al reintroducir las vísceras se eviten las
complicaciones, muchas veces mortales, del síndrome compartimental. (Malbrain, 2001)(21) Esta condición debe preverse para aplicar medidas
auxiliares en cierres de laparotomías en los casos donde se anticipe una
probable distensión marcada y prolongada en el periodo posoperatorio inmediato.
Los métodos
anteriores se clasifican en:
1. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goñi Moreno.
2. Intraoperatorios:
a) Incisiones de relajación.
b) Uso de mallas.
1.
Neumoperitoneo (Herszage,
2002) ( 16) ( Mayagoitia, 2009) (23)
Consiste en la
inyección de aire corriente dentro del abdomen
en forma creciente y progresiva en un lapso de 15 a 30 días. Sin
embargo, se ha utilizado en casos extremos durante 24 h preoperatorias o hasta
tres meses. El autor de este capítulo y su equipo han ejecutado este procedimiento
desde hace más de 30 años. Las cantidades de aire total inyectado varían de 10
a 105 L. Las formas de aplicación incluyen la administración fraccionada y
continua, y con el paciente internado o tratado de manera ambulatoria; en
aplicaciones completas se producen cuatro efectos: (Barroetaveña, 1998) (2) (Herszage,
2002) (16)
1. Disección neumática con separación de las
adherencias viscerales, para facilitar el acto quirúrgico.
2. Distensión progresiva de las paredes del abdomen,
que redimensiona la cavidad abdominal y evita el síndrome compartimental
posquirúrgico.
3. Prestación de apoyo a la función del diafragma,
reproduciendo las condiciones de respiración que el paciente tendrá en el
posoperatorio.
4. Irritación peritoneal y la consiguiente vasocongestión
provocada por la distensión y el aire, que condiciona un aumento del número de
elementos blancos (macrófagos) intraperitoneales, en pro de la respuesta
cicatrizal.
Una definición
apropiada para la hernia con pérdida de dominio indica que se trata de una
hernia donde el contenido del saco herniario excede la capacidad (volumen) de
la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la reducción espontánea de las
vísceras.
Consecuencias de la pérdida de
dominio para la cirugía
Si no se lleva
a cabo un manejo preoperatorio adecuado en estos pacientes, pueden surgir las
denominadas complicaciones por falta de planeación tanto en el transoperatorio
como en el posoperatorio.
Entre las
posibles complicaciones por falta de planeación se encuentran:
1. Imposibilidad para realizar una plastia.
2. Imposibilidad para reducir el contenido herniario.
3. Realización de una plastia inadecuada.
4. Reducción forzada del contenido herniario.
5. Síndrome compartimental abdominal.
Cuando no se
cuenta con la preparación adecuada y en el transoperatorio se observa que las
asas intestinales y el mesenterio están engrosados y en abundante cantidad, lo
cual dificulta su manejo y reintroducción en la cavidad abdominal pueden
presentarse tres escenarios:
1. Imposibilidad para efectuar la plastia, que obliga a cerrar el saco herniario sin reducción de su contenido.
Esta maniobra es difícil en ocasiones, debido a que casi siempre sufre edema el
intestino más de lo que fue encontrado por el manejo operatorio de las asas y a
que en el transcurso de la liberación de adherencias muchas veces hay pérdidas
de segmentos de saco peritoneal, lo cual complica aún más su cierre. Posteriormente debe cerrarse la piel sobre el
saco o sobre las asas intestinales si no fue posible cerrar el peritoneo y
planear una plastia diferida.
2. Realización de una plastia inadecuada. Cuando la cantidad de asas que permanecen fuera de la cavidad
aparentemente no es grande, el cirujano permanece con el temor de una plastia
diferida, por lo que decide realizarla aun ante la falta de la reducción
completa y colocar mallas que cubren el contenido herniario a manera de un
“saco de malla” protruido y fijarlas a la aponeurosis de manera supra
aponeurótica (onlay) o en el espacio preperitoneal (sublay), lo
cual ocasiona una recidiva temprana de la hernia y complica el procedimiento
para el cirujano que opere de nuevo.
3. La tercera y más grave posibilidad implica una
reducción total forzada del contenido intestinal a la cavidad abdominal
pequeña. Aparentemente se lleva a cabo una plastia satisfactoria, pero el
paciente se enfrenta a la posibilidad de desarrollar en el posoperatorio
inmediato un síndrome compartimental abdominal, con sus complicaciones locales
y sistémicas, bien conocidas por los cirujanos y los intensivistas.
Síndrome compartimental abdominal
La presión
intraabdominal normal oscila entre 5 y 10 mm Hg o entre 6 y 12 cmH2O (1 mm Hg =
1.2 cmH2O). Después de una cirugía electiva, como la colecistectomía abierta,
se han encontrado promedios de presión intraabdominal de 6.5 a 2.1 mm Hg,
mientras que en una cirugía donde se involucra una resección multivisceral se
registra una presión promedio de 10.0 a 4 mm Hg. Schumpelick describió un
aumento de la presión de 3 a 10 mm sobre la media normal en los pacientes
sometidos a hernioplastia de una hernia incisional grande, lo cual supone una
presión final de 9 a 20 mm Hg, que ocasiona en el paciente una reducción de 58%
de la circulación de la pared abdominal y compromete la circulación esplácnica
y renal, quedando a un paso de lo que puede clasificarse como síndrome
compartimental abdominal. (Mayagoitia, 2009)(23)
Neumoperitoneo
progresivo preoperatorio
Tratando de
evitar las consecuencias anteriores, en 1940 Iván Goñi Moreno, (Goñi-Moreno, 1947) (10) cirujano argentino, decidió utilizar el
neumoperitoneo preoperatorio progresivo
para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes con hernias y
pérdida de dominio, y poder efectuar una reducción adecuada del contenido
herniario,
(Martínez,
2003)(22) utilizando como base las experiencias de Banyai,
quien en 1931 usó el neumoperitoneo para producir un colapso pulmonar indirecto
en pacientes con grandes cavernas tuberculosas, evitando así las complicaciones
ocasionadas por el neumotórax terapéutico.
En su técnica
original, Goñi Moreno colocó un catéter intraperitoneal y pasó aire ambiente
“lavado” con yodopovidona para reducir el riesgo de infecciones, con un sistema
de sifón de dos frascos. Esta introducción de aire se hace durante varios días
hasta conseguir los objetivos deseados. Sin duda, es un buen sistema,
aunque muy laborioso. Desde 1940 a la fecha se le han hecho innumerables
cambios y modificaciones a esta técnica de producción del neumoperitoneo,
variando la forma de la punción, el tipo de catéter o el gas utilizado. A
continuación se mencionan algunas de esas modificaciones relevantes a través de
la historia:
1940: Iván Goñi
Moreno diseñó la técnica del neumoperitoneo preoperatorio progresivo.
1954: Koontz y
Graves introdujeron el procedimiento en EUA.
1990: Caldironi
realizó punciones diarias con aguja de Veress y uso de CO2 (con los
inconvenientes de la punción diaria y la rápida absorción del gas).
1996: Naslound
usó un Port--a--CathR para el neumoperitoneo.
1997: Bevawi
usó un catéter de Tenckhoff para el neumoperitoneo.
2001 Martínez
Munive usó un catéter subclavio de doble lumen para el neumoperitoneo y aire
ambiente sin filtros, sin ninguna complicación infecciosa. (Goñi-Moreno, 1947, ( 10) Herszage,
2005 (15))
En la
actualidad, el procedimiento del neumoperitoneo preoperatorio parte de bases
científicas pero, sin duda, aún tiene algo de bases empíricas y subjetivas, lo
cual ha impedido su uso generalizado entre los cirujanos. Los objetivos que se
esperaría alcanzar con el uso del neumoperitoneo progresivo preoperatorio son:
1. Elevar de nuevo la presión intraabdominal en forma
gradual.
2. Estabilizar la forma y la función diafragmática,
con mejoría de la función ventilatoria.
3. Alargar los músculos de la pared abdominal y, por
ende, el volumen de la cavidad abdominal.
4. Producción de lisis neumática de las adherencias
laxas.
5. Mejorar la circulación portal, mesentérica e
intestinal una vez que regresan paulatinamente las vísceras a la cavidad.
6. Producir irritación peritoneal y vasodilatación
local reactiva con aumento de las células blancas sanguíneas (macrófagos), lo
cual mejora la calidad de la respuesta cicatrizal. (Mayagoitia, 2009) (23)
2.
Incisiones de relajación
Tienen el mismo
objetivo que el neumoperitoneo, pero se llevan a cabo en el periodo
intraoperatorio. Pueden programarse tácticamente en eventraciones o ser
imprevistas durante el cierre de una laparotomía, por lo que el cirujano
general siempre debe tenerlas en mente. Las incisiones se utilizan para:
1. Aumentar el volumen de la cavidad abdominal.
2. Disminuir la tensión de la pared abdominal
manteniendo su función.
3. Permitir reubicar los músculos en su posición
anatomofuncional.
Todo tipo de
reconstrucción de un defecto parietoabdominal que comience con una incisión en
alguna de las capas musculo aponeuróticas de la pared debe considerarse
como una incisión de relajación, sin importar la técnica que se va a seguir.
Aun en eventraciones moderadas la incisión de una de las capas musculares, por
lo general la más superficial, permite transformar un ectropión de los bordes
en bordes planos con tensión normal y fácil de suturar. (Herszage, 1999) (14). El cirujano poco experimentado debe aplicarlas
cuando tenga que hacer un cierre con una tensión exagerada en un paciente bajo
anestesia general y relajación. Bajo el punto de vista preventivo de las
eventraciones agudas, las evisceraciones o el síndrome compartimental es
preferible hacer una incisión de relajación de más y no una de menos.
Las tres
condiciones que deben cumplirse para hacer una incisión son las siguientes:
1. Debe preservarse la irrigación y la inervación de
los músculos comprometidos. Si esto se cumple, la seudohipotrofia provocada por
su sección y parcial desinserción previa será
corregida con su reimplantación en condiciones funcionales, lo cual
llevará a la recuperación de los sujetos normoérgicos.
2. Las técnicas al usar incisiones de relajación deben
ser planeadas de manera tal que la reparación asegure la conformación de la
cúpula abdominal con dos o más planos superpuestos, siguiendo las líneas de
tensión de los músculos involucrados. Las estructuras físicas de máxima
seguridad (cúpulas de pilas atómicas y telas de máxima resistencia) siempre se
realizan con tres planos de fibras de direcciones cruzadas y superpuestas, tal
como se presentan en la pared abdominal.
3. El plano del transverso debe preservarse o
reconstruirse (mallas) siempre, dado que su integridad es garantía del cierre
de la cavidad.
Las áreas de
implantación de una incisión relajante son las siguientes:
Mediana
Sobre la hoja
anterior de la vaina del músculo recto anterior del abdomen. La más conocida es
la de Gibson, publicada en 1920, que se hace sobre la hoja anterior de la vaina
del recto en la unión del tercio externo con los dos tercios internos desde el
reborde costal hasta el pubis.
Lateral
Se
hace sobre los músculos anchos, oblicuo mayor y menor, y se utiliza en los
siguientes casos:
a.
En
eventraciones umbilicopubianas,
b.
En
pacientes donde se prevén complicaciones agudas posoperatorias —como sepsis—,
intracavitarias, pancreatitis agudas, etc., que fueron abordadas por incisiones
medianas xifopubianas.
c.
En
eventraciones subcostales.
Combinadas
En
el caso de las eventraciones medianas xifoumbilicales y xifopubianas se cree
que la técnica de Albánese es el mejor ejemplo, puesto que respeta las
estructuras anatómicas y la función de la pared del abdomen. Es útil en
eventraciones de hasta 30 cm de anchura y presencia de insuficiencia
respiratoria. (Mayagoitia, 2009) (23)
3. Mallas
La parietoplastia
protésica tiende a convertirse en el método de referencia para todas las
eventraciones, con independencia de su tamaño. Mientras que la incidencia de
las recidivas después de haber realizado una sutura puede alcanzar el 50%, no
llega al 10% cuando se ha utilizado un refuerzo protésico no reabsorbible (Schumpelick, 2001)(29) La prótesis funciona como
sustituto de la pared con objeto de colmar la pérdida de sustancia y como trama
para reconstruir una pared neoformada. Transforma la tensión excesiva en
«tensión funcional» (Herszage, 1999) (14) Para elegir
una prótesis es necesario conocer las propiedades de los biomateriales
disponibles a fin de adaptarlos a la eventración y al sitio de implantación
escogido. La prótesis «ideal»(Kingsnorth, 2003),(19) que
aún no existe, debe cumplir los siguientes requisitos: ser químicamente inerte,
no modificarse por efecto de los fluidos tisulares, no ocasionar reacciones
inflamatorias, de cuerpo extraño, alérgicas ni de hipersensibilidad, no ser
cancerígena, resistir a la tensión mecánica, poder fabricarse y recortarse en
la forma requerida, ser esterilizable y resistir a la infección. En la
actualidad, hay tres tipos de biomateriales disponibles.
1)
Biomateriales no sintéticos a base de colágeno. Están
constituidos por una matriz de colágeno de origen humano o animal que
posibilita la colonización por los fibroblastos. La experiencia clínica todavía
es limitada. Podrían utilizarse en las pérdidas de sustancia parietal en medio
séptico.
2)
Biomateriales
sintéticos reabsorbibles (vicryl, etc.). Tienen
una duración insuficiente para garantizar la reparación definitiva. Cerca del
60% de la resistencia a la tracción del vicryl se pierde en 21 días, mientras
que la fase de maduración de la cicatrización sólo aparece a partir de la 6. 
semana (Kingsnorth 2003) (19). El índice de recidiva tras
la cura con prótesis reabsorbible puede alcanzar el 75% (Pans, 1998) (25). Sólo se indican para la
reparación temporal de un defecto parietal en un contexto séptico. En contacto
con el intestino, no dan lugar a ningún efecto indeseable.
Biomateriales
sintéticos reabsorbibles (vicryl, etc.). Tienen
una duración insuficiente para garantizar la reparación definitiva. Cerca del
60% de la resistencia a la tracción del vicryl se pierde en 21 días, mientras
que la fase de maduración de la cicatrización sólo aparece a partir de la 6. semana (Kingsnorth 2003) (19). El índice de recidiva tras
la cura con prótesis reabsorbible puede alcanzar el 75% (Pans, 1998) (25). Sólo se indican para la
reparación temporal de un defecto parietal en un contexto séptico. En contacto
con el intestino, no dan lugar a ningún efecto indeseable.
3)
Biomateriales sintéticos no reabsorbibles. Para
que resulten eficaces, deben provocar una leve reacción inflamatoria y una
intensa reacción fibroblástica, garantía de su integración parietal. Esta
colonización fibroblástica guarda relación directa con la porosidad de las
tramas. Las prótesis macroporosas (tipo I), con alto potencial adhesiógeno, tienen
intersticios de más de 75 μm, tamaño necesario para la penetración de los
macrófagos, los fibroblastos y las fibras de colágeno. Por el contrario, las
prótesis microporosas (tipo II), con intersticios de menos de 10 μm, generan
escasa adherencia y no se integran a la pared. El tamaño de los poros también
influye de manera considerable en el riesgo de infección. Por debajo de los 10
μm, permiten la colonización bacteriana, pero se oponen al paso de los
macrófagos y los granulocitos. Si se declara una infección, las prótesis de
tipo I tienen buena tolerabilidad, lo que permite un tratamiento conservador.
En cambio, la infección de una prótesis de tipo II generalmente obliga a
extirparla.
La
textura y el gramaje (expresión de la cantidad de material implantado) deben
adecuarse a las necesidades fisiológicas. Las tramas habituales tienen una
resistencia mecánica muy superior a las necesidades; esta resistencia, por otra
parte, aumenta con el tiempo. El gramaje debe ser lo menor posible para reducir
la reacción inflamatoria y la limitación de la movilidad abdominal (fenómeno
real y de intensidad variable, según la demostración estereográfica
tridimensional realizada por Schumpelick
(Schumpelick, 2001)). (29)
Es
preciso conocer la retracción de las tramas durante la cicatrización, que puede
representar el 20- 50% de su superficie. Las prótesis deben fijarse sin tensión
a la periferia y han de rebasar, aproximadamente, 5-8 cm los límites de la
brecha. La retracción podría explicar las posibilidades de dolores residuales
al nivel de las suturas.
Existen
biomateriales sintéticos no reabsorbibles de tres tipos: polipropileno,
poliéster y politetrafluoroetileno expandido (e PTFE). Recientemente se han
perfeccionado algunos materiales compuestos. Se fabrican más de 80
biomateriales.
Las adherencias
inducidas por los biomateriales en la cavidad peritoneal exponen a una oclusión
o a una fístula digestiva. Los trabajos experimentales han demostrado que cuanto más anchos son los
poros y más espeso es el biomaterial, mayor es la intensidad de las
adherencias. Se ha establecido una escala de adherencia (Kingsnorth, 2003) (19). Ésta es alta en el
polipropileno y el poliéster, lo cual contraindica su uso en contacto con el
intestino, y es baja en el PTFE. Se han concebido productos compuestos que
pueden emplearse en contacto con las vísceras, sin mayor riesgo de adherencia.
Constan de una superficie parietal textil (poliéster o polipropileno) y una
superficie visceral reabsorbible o recubierta con una membrana de PTFE o de
poliuretano no adhesiógeno. Son los únicos que pueden utilizarse por vía
laparoscópica.
Se
ha preferido las de polipropileno tejidas con hilo monofilamento. Las
reabsorbibles (VicrylR o DexonR) las reservan para los casos de abdomen abierto
y contenido en el curso de alguna laparotomía, o como refuerzo circunstancial y
provisorio. Igual que ocurre con cualquier técnica invasiva, en algunos
pacientes elevan la morbilidad, que incluye los seromas, los cuales se evacúan
por presión o punción, con una excelente evolución en casos de infección, donde
se tiene que exponer y tratar con sacarosa común.
En los últimos 30 años el Mayagoitia y su
grupo han respetado el decálogo siguiente y nunca han tenido que retirar una
malla implantada.
Decálogo del uso de mallas
1. Asepsia
integral.
2. Prótesis
de calidad.
3. Tamaño
francamente mayor que el defecto herniario.
4. Sutura
de fijación monofilamento inabsorbible (o del mismo material que la malla).
5. Implantación
profunda.
6. Protección
visceral.
7. Anclaje
a estructuras firmes.
8. Fijación
a distancia del anillo.
9. Tensión
normal y funcional.
10. Ausencia
de pliegues y arrugas. (Mayagoitia, 2009) (23)
Selección de la técnica
con o sin malla
Guías de Práctica Clínica para Hernias de la Pared Abdominal ASOCIACIÓN
MEXICANA DE HERNIA Actualización Agosto de 2015
Las técnicas convencionales sin malla o de
cierre primario tienen el inconveniente de realizar una aproximación de los
bordes con mucha tensión, produciendo hipoxia, isquemia y necrosis de los
tejidos al actuar fuerzas contrarias que tienden a la separación de dichos
bordes y nos llevan a una índice de recurrencias que oscila entre el 10 al 50%.
El uso de técnicas con aplicación de mallas
para la reparación de hernias incisionales disminuye al igual que en las
inguinales, hasta un 75% la frecuencia en la aparición de recidivas.
La ventaja de utilizar una malla es la de
proporcionar soporte adicional a la pared abdominal, disminuir la tensión sobre
el área del defecto herniario y proporcionar una matriz sobre la cual se
producirá una proliferación guiada de fibroblastos y creación de tejido
conjuntivo que reforzará el defecto aponeurótico. No existe evidencia del
tamaño mínimo para colocar una prótesis de malla pero en general un defecto
menor de 3 cm pudiera dejarse para cierre simple excepto en recidivas. Por otro
lado el colocar una malla en defectos menores a 3 cm es una práctica común en
la actualidad.
Abierta o laparoscópica
Ambas técnicas con colocación de prótesis
son efectivas para el manejo de las hernias incisionales con similares índices
de recidivas.
Las técnicas laparoscópicas ofrecen mayores
ventajas en cuanto a menor incidencia de seromas, hematomas, infección de la
herida, menor tiempo de hospitalización y permiten un retorno más temprano a
las actividades habituales y laborales.
La
técnica intraperitoneal abierta o laparoscópica facilita la reparación en
hernias fuera de la línea media (lumbares, paramediales) y las cercanas a
bordes óseos (supra-púbicas, sub-xifoideas, subcostales, lumbares).
A pesar de lo anterior es controversial la
elección de la mejor técnica (abierta o laparoscópicas) en hernias complejas
(multioperadas, multisacos, asociadas a fistulas intestinales, con pérdida de
domicilio) o defectos gigantes de más de 700 cm' de área.
El uso de mallas para reparar el defecto
herniario es lo adecuado, siendo más efectivo que la reparación primaria
(Evidencia l. Recomendación Aj. Consenso de expertos lOO%.
A todo
defecto herniario mayor de 3 cm se le debe colocar malla. Deberá considerarse
también la aplicación en defectos menores y en todas las recidivas. (Evidencia
5. Recomendación D). Consenso de expertos lOO%.
La
reparación abierta y laparoscópica ofrecen ventajas similares, con discreta
ventaja en cuanto a menor tiempo de hospitalización, dolor y de retorno a sus
actividades con la cirugía endoscópica. Existe mayor facilidad técnica al
reparar hernias fuera de la línea media y cercanas a bordes óseos con la vía
intraperitoneal (abierta o laparoscópica). (Evidencia 2, Recomendación B).
Consenso de expertos 100%
La reparación
de hernias complejas por vía laparoscópica es controversial. (Evidencia 5.
Recomendación D). Consenso de expertos 50%.
Posición de la malla
Existen
varios niveles de la pared abdominal en donde se puede colocar una malla para
reparar una hernia incisional, conocidas universalmente por su denominación
anglosajona como:
a) Sublay
o Underlay (intraperitoneal, preperitoneal, retromuscular o premuscular
subaponeurótica);
b) Onlay
(preaponeurótica);
c) Inlay (suturada a los bordes del defecto)
y
d) Mixta (Sándwich).
Sublay o underlay: Es
la posición en que da menores índices de recidiva (<10%) por su mecanismo de
acción a manera de tapón aprovechando la presión intra-abdominal para su
posicionamiento firme. Esa puede tener diferentes modalidades de colocación y
vías de acceso:
a) lntraperitoneal
o IPOM: (Intra Peritoneal Onlay Mesh) ya sea por vía abierta o lo más común por
vía laparoscópica. Para esta última se requiere de mallas separadoras de tejido
(con capa antiadherente a vísceras).
b)
c) Subaponeurótica
premuscular: La malla se coloca por debajo de la aponeurosis anterior sobre los
músculos. Este solo puede efectuarse cuando se involucra la línea media y
encontramos músculos rectos, además de que el defecto herniario no sea muy
grande, pues de lo contrario pierde estabilidad la malla. Otro inconveniente es
el que la disección de este plano es más traumática y sangrante que en el
espacio retromuscular.
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Onlay: Es la colocación de la malla en forma supra-aponeurótica a manera de parche, siempre por vía de acceso abierto y puede colocarse después de haber cerrado con tensión el defecto herniario o sin cerrarlo. Involucra mayor disección de colgajos de piel y tejido celular subcutáneo, lo que favorece infecciones, hematomas y seromas. Su efectividad es menor en cuanto a índice de recidivas.
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Inlay: Es la
colocación de una malla justo del tamaño del defecto y suturada a sus bordes,
sin cierre del defecto. Se efectúa siempre por vía de acceso abierto. Tiene un
alto índice de recidivas (comparado al de las plastias con tensión de cierre
primario).
Mixta: Es
la llamada técnica del "Sándwich" al colocar un segmento de malla
Sublay preperitoneal y/o retromuscular y otro segmento onlay preaponeurótico.
El objetivo de esta es con el fin teórico de dar mayor reforzamiento a la
pared. Se prefiere en los casos donde hay denervación muscular para endurecer
por ambos lados la capa músculoaponeurótica y evitar la distensión por flacidez
de un músculo denervado (algunas hernias lumbares, subcostales, etc.).
La posición de la malla que da menores complicaciones y menor índice
de recidivas es la Underlay e lPOM (Evidencia 3. Recomendación B). Consenso de
expertos lOO%.
La posición Onlay supra-aponeurótica deberá dejarse para casos
especiales donde sea imposible tener acceso a los otros espacios.
La posición Inlay prácticamente debe abandonarse por su alta
frecuencia de recidivas. (Evidencia 4,5. Recomendación e, D). Consenso de
expertos lOO%.
La posición mixta de la malla está indicada en zonas donde hay más
masa muscular que aponeurotica y donde exista denervación muscular, para
producir un efecto extra de rigidez del músculo. (Evidencia 4. Recomendación
C). Consenso de expertos lOO%.
Cierre del defecto o aproximación de la línea media
No hay estudios de evidencia o meta-análisis
que confirmen si se debe o no, cerrar los defectos herniarios o reaproximar las
capas musculo aponeuróticas a la línea media.
a. A
favor de hacerlo se aduce: Restituir la funcionalidad y fisiología de la pared
abdominal. Disminuir el espacio muerto y por ende la aparición de seromas y
hematomas. Mayor área de contacto de la malla con tejido músculoaponeurótico.
b. A
favor de no hacerlo se aduce: No convertir una técnica sin tensión en una
tensionante más aplicación de malla. El cierre del defecto no necesariamente
restituye la funcionalidad y fisiología de la pared abdominal por ser paredes
dañadas y cicatriciales. Se produce aumento innecesario de la presión intra-abdominal
con restricción ventilatoria cuando se realizó
a mucha tensión y desgarro consecuente de la pared suturada como en las
plastias convencionales. Se produce aumento del dolor post-operatorio.
Cuando
se decide hacer cierre del defecto o aproximación de línea media se podrá
efectuar por acceso abierto o endoscópicamente con puntos simples o con técnica
de separación de componentes.
No
hay clara evidencia de que unir la línea media o cerrar el defecto herniario
devuelva la funcionalidad o fisiología normal a la pared abdominal. Hacerlo
disminuye la superficie de contacto de la malla con el TCS evitando seromas. Se
deberá intentar solo cuando no exista demasiada tensión en los bordes al
hacerlo. Evidencia 5. Recomendación DJ. Consenso de expertos 100%.
Materiales protésicos
Existe suficiente evidencia para confirmar
que en la actualidad la malla monofilamento que más se acerca a la ideal de
acuerdo a los criterios de Cumberland es la malla de polipropileno ligero o
reducido pues contiene hasta 70% menos material que sus antecesores pesados. Su
fuerza tensíl es más parecida a la abdominal (20 N/cm contra 16 N/cm de la
pared abdominal); produce menor restricción al movimiento (compliance) en el
post-operatorio cuando se colocan mallas de gran extensión en la pared del
abdomen; y el tamaño mayor del poro permite transparencia de los tejidos
evitando lesiones vasculares o nerviosas al momento de su fijación y
permitiendo una migración de fibroblastos y angioblastos adecuada, lo que se
traduce en mejor integración de la misma a los tejidos propios.
La
combinación de material de polipropileno ligero o reducido con cualquier otro
material para aumentar la firmeza de la malla y mejorar su manejo con
poliglactina 910, Poliglecaprone, Polidioxanona, etc. (mallas parcialmente
absorbibles), le confiere propiedades de disminución del proceso inflamatorio a
nivel local por medio del proceso de degradación por hidrólisis de dichos
materiales y mejora las cualidades del polipropileno reducido solo.
Su
único inconveniente en la actualidad es la imposibilidad de ser colocado en
contacto directo con las vísceras por la gran posibilidad de causar adherencias
e inclusive fistulizaciones graves.
Para
prevenir lo anterior se les han agregado en una de sus caras materiales
antiadherentes o separadores de tejido como la celulosa oxidada regenerada;
hidrogel de ac. Hialurónico; colágena hidrofilica; con el fin de evitar dichas
adherencias por el lado en que se encuentran colocados. Esto permite la
proliferación de células mesoteliales entre ellas y las vísceras, para la
formación de una capa peritoneal que cubra la malla y posteriormente se
reabsorban estos materiales ya sin riesgo de contacto directo de vísceras con
el polipropileno reducido o ligero.
Las
mallas de Poliéster o Dacrón solas o en combinación con algún material
antiadherente o separador de tejidos pueden aplicarse como segunda opción
teniendo en cuenta de que se trata de un material macro, micro poro con pérdida
de su fuerza tensíl por fragmentación de la misma a largo plazo y mayor
tendencia a producir infección cuando
ocurre alguna contaminación y la necesidad de ser retirada en caso de
infección.
Las
mallas de Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) poseen una característica de
ser antiadherentes y pueden ser utilizadas en técnicas intraperitoneales tanto
abiertas como laparoscópicas en contacto directo con las vísceras. Sin embargo,
esta misma característica se convierte en desventaja al tener un menor grado de
integración hacia la pared abdominal a pesar de que se han elaborado
superficies rugosas para mejorar este proceso, por lo que requiere de una
fijación minuciosa con varios puntos y/o grapas de materiales no reabsorbibles.
Es un material microporo que le da tendencia a ser colonizada con facilidad si
hay contaminación del área quirúrgica o existe mal manejo de la misma. No
tolera la infección y debe ser retirada invariablemente si esta se presenta.
Las
mallas biológicas de matriz a celular provenientes de submucosa intestinal,
dermis porcina o humana cadavérica pueden aplicarse en áreas contaminadas, más
no infectadas, pues toleran hasta cierto punto la presencia de bacterias sin
aumentar el riesgo de infección como las mallas permanentes. Se pueden utilizar
cuando se efectúa algún procedimiento de urgencia como hernias incarceradas o
estranguladas o existió alguna perforación intestinal en el curso de la cirugía
de hernia y existe el riesgo de contaminación.
El inconveniente mayor de las mallas
biológicas es que no tienen permanencia constante en el organismo pues se
reabsorben en un período de 18 meses, siendo en la actualidad incierta la
evolución a largo plazo del paciente al dejar solo tejido propio que pudiera
tener deficiencias de colágena y favorecer la aparición de una recidiva tardía.
Otro inconveniente es su alto costo.
La
malla que en la actualidad se acerca más a la ideal parece ser aquella que se
integre mejor a los tejidos con un proceso cicatricial parecido a lo normal. Que
contenga la menor cantidad de material (ligera), asociada a un material
absorbible para que de firmeza a la malla y menor respuesta inflamatoria
(parcialmente absorbible) y que cuando tenga que ser colocada en contacto con
las vísceras se le agregue un material antiadherente absorbible. (Evidencia 3.
Recomendación B). Consenso de expertos lOO%.
Las
mallas biológicas hasta el momento no tienen un papel definido a largo plazo
por lo que su uso deberá hacerse con reservas. (Evidencia 4. Recomendación C).
Consenso de expertos lOO%.
Indicación para mallas separadoras de tejido
Las mallas separadoras de tejido fueron
creadas con la idea de usarse siempre que no sea posible su colocación sin la
interposición de tejido de la pared abdominal entre esta y las vísceras. Como
su nombre lo indica, sirve para separar a los tejidos o vísceras del contacto
directo con la malla permanente y evitar adherencias, erosión y fistulizaciones
intestinales. Su uso es rutinario en
reparaciones de hernias incisionales por vía laparoscópica y por acceso directo
con colocación de malla intraperitoneal.
En cirugía abierta con técnica preperitoneal
y/o retromuscular donde hay orificios múltiples, grandes pérdidas de saco
peritoneal y no se cuenta con epiplón para usarlo como parche aislante, estará
indicada la colocación de una malla separadora de tejido para evitar contacto
directo del polipropileno con las asas intestinales.
Idealmente se deberán elegir mallas de un
material que por el lado que va en contacto con la pared abdominal, tenga un
poder de integración adecuada para una mejor fijación y de preferencia un
material ligero. Por el lado opuesto en contacto con los intestinos y vísceras
idealmente deberá escogerse un material con buen poder antiadherente,
absorbible para evitar material microporo permanente y finalmente con la
capacidad de permitir una adecuada proliferación de células mesoteliales entre
ella y las asas intestinales para que se forme peritoneo que proteja
posteriormente a las vísceras del contacto directo con la malla permanente.
El uso de estas mallas no está justificado
cuando se utiliza la vía supra-aponeurótica (onlay) técnica preperitoneal y/o
retromuscular si no habrá contacto directo con las asas intestinales.
Es mandatorio el uso de una malla antiadherente
cuando esta quedará en contacto con las vísceras para evitar complicaciones de
adherencias y erosiones viscerales, ya sea corno malla simple o compuesta (bi o
tricapa). (Evidencia 2. Recomendación B). Consenso de expertos lOO%.
Materiales de fijación suturas
Los materiales de sutura para fijación de
prótesis deberán ser elegidos de acuerdo al tipo de malla utilizado más que de
la técnica, teniendo predilección por los de tipo monofilamentoso sobre los
multifilamento por ser estos últimos de tipo microporo con sus inconvenientes
de mayor tendencia a la infección.
Los materiales monofilamentosos no
absorbibles como el polipropileno y nylon tienen permanencia constante y
general reacción a cuerpo extraño al igual que la malla de polipropileno. Los
materiales monofilamentosos reabsorbibles disminuyen el proceso de reacción
inflamatoria local durante su degradación por hidrólisis, por lo que deben
preferirse sobre los no absorbibles.
Cuando se utiliza una malla de
polipropileno, esta se integra en un período de 30 a 60 días por lo que su
fijación puede ser con material monofilamentoso de tipo absorbible de absorción
a mediano o largo plazo (polidioxanona), con calibres entre 2-0 y O. De la
misma forma las mallas biológicas y las de poliéster serán fijadas
preferentemente con material monofilamentoso absorbible.
Las mallas con poca capacidad de integración
como el PTFEe, exigen una fijación constante y permanente, por lo que se deberá
preferir una sutura monofilamentosa no absorbible. El uso de suturas puede ser tanto en
cirugías abiertas como en laparoscópicas.
Métodos de fijación con suturas
Puntos
simples: Los puntos simples de malla a aponeurosis son rara vez aplicados a
excepción de la fijación en la técnica de Rives de la malla a la aponeurosis
posterior y/o peritoneo (modificación de Schumpelick). En la técnica
intraperitoneal se pueden aplicar dando puntos directos de la malla con
peritoneo y aponeurosis posterior donde esta exista.
Puntos
en "U": Se utilizan en la técnica abierta de Rives o intraperitoneal,
pasando nuestra aguja desde la aponeurosis anterior hasta tomar la malla en el
espacio preperitoneal o intraperitoneal y regresarse en "U"
nuevamente a la aponeurosis anterior para ser anudados como puntos simples. El
inconveniente de estos puntos es que requieren grandes levantamientos de
colgajos de piel y TCS que favorecen los seromas y hematomas. Existe una
variación para evitar lo anterior, sin hacer grandes levantamientos. Se efectúa
solo una tunelización del TCS solo en el sitio donde se aplicará el punto en
"U".
Puntos
transcutáneos: Estos pueden aplicarse tanto en cirugía abierta preperitoneal
(Técnica de Rives) o intraperitoneal, así como en la cirugía laparoscópica tipo
IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Son aplicados haciendo una pequeña incisión
de I a 2 mm por la que se introduce un pasahilo de cualquier tipo hasta el
espacio preperitoneal en cirugía abierta o intraperitoneal en cirugía laparoscópica,
y a continuación se tracciona uno de los cabos de la sutura de la malla hasta
sacarlo a nivel de piel. Se hace la misma maniobra con el otro cabo de la misma
sutura dejando un pequeño puente de aponeurosis entre ambos y se anuda,
quedando el nudo "enterrado" en el TCS.
Grapas
La fijación con grapas de una malla cuando
se opera por vía abierta es una alternativa que tiene la tendencia a reducir el
tiempo quirúrgico por su rapidez de aplicación.
Su mejor indicación es en las plastias con
abordaje laparoscópico pues facilitan la fijación y reducen también el tiempo
quirúrgico cuando son comparados con la aplicación de suturas laparoscópicas.
No se han encontrado hasta el momento
diferencias en su efectividad en relación a la forma y mecanismo de colocación
de las grapas (convencionales, cola de cochino, etc.).
Su inconveniente radica en la distancia
corta de penetración en los tejidos lo cual le confiere una fijación no muy
firme que en ocasiones se tiene que complementar con suturas. Otro
inconveniente es la tendencia a la aparición de adherencias intestinales a las
grapas
Si se utilizan mallas con buena integración
a los tejidos es suficiente con la aplicación de grapas en una o en "doble
corona" acompañado o no de dos a cuatro puntos de sutura como refuerzo. Si
utilizamos mallas con mala integración a los tejidos, invariablemente deberán
ir acompañadas de múltiples puntos de sutura acompañante.
La implementación actual de grapas de
material reabsorbibles a largo plazo evita tan solo el problema de adherencias
de vísceras al material de la grapa. No existe aún una grapa con profundidad de
fijación adecuada que evite el uso de algunas suturas de refuerzo.
Métodos de fijación con grapas
Pueden ser aplicadas por vía abierta o por
vía laparoscópica
Fijación
simple: En cirugía abierta se aplica la grapa a la malla contra el tejido que
se fijará para mantener en posición adecuada a la malla. No requiere de una
técnica especial ni hay distancia mínima entre cada grapa
Corona
simple: Consiste en la aplicación laparoscópica de las grapas a una distancia
de 0.5 del borde de la grapa y con una distancia entre cada una de 1 a 3 cm
dependiendo del tipo de malla para mantener la malla fija sin levantamiento de
la misma y evitar que una víscera pueda atraparse entre la pared y la prótesis.
Doble
corona: Además de la corona anterior se dará otra circunferencia de grapas a
uno o dos centímetros internos de la malla, intercalándolas entre dos de las
grapas de la primera fila o corona para reforzar la fijación.
Pegamentos biológicos y sintéticos
Son
utilizados como complemento para la fijación de la malla.
Algunos
grupos lo utilizan como único medio de fijación con el uso de mallas con buena
integración a los tejidos en cirugía abierta. Con las mallas de poca integración
se podrán utilizar en combinación con suturas y/o grapas.
El uso
de sellantes de fibrina sobre las grapas de fijación previene la adherencia
intestinal hacia estas Su uso puede ser tanto en cirugía abierta como en
cirugía laparoscópica.
Por
goteo: Se utiliza la jeringa o el aplicador para ir colocando puntos o gotas
del pegamento en el segmento de la malla que 10 requiera a libre demanda tanto
por vía abierta como laparoscópica.
Por
aspersión: Se utiliza un aplicador especial o aspersor conectado a un sistema
de aire para convertir el líquido del pegamento en un fino spray que se aplica
en forma más amplia y con ahorro del mismo para mayor cobertura. También es
aplicable por vía abierta y laparoscópica.
El uso
de suturas de tipo monofilamento y de absorción lenta ofrece ventajas sobre los
materiales no absorbibles y multifilamento en la fijación por cualquier técnica
de una prótesis de malla. (Evidencia 3. Recomendación B). Consenso de expertos
100%.
Las
grapas como material de fijación son de utilidad en cirugía laparoscópica,
valorando de acuerdo a la región operada yola malla utilizada, el agregar
suturas o adhesivos adicionales. (Evidencia 5. Recomendación D). Consenso de
expertos 80%.
Los adhesivos
de fibrina producen un proceso de cicatrización más parecido a lo normal que
los sintéticos. En cirugías abiertas con mallas preperitoneales y/o
retromúsculares podrá utilizarse como única fuente de fijación. En cirugías
intraperitoneales (abiertas o laparoscópicas) su uso siempre deberá adicionarse
de grapas o suturas para un posicionamiento seguro de la malla. (Evidencia 5.
Recomendación D). Consenso de expertos lOO%.
Materiales por técnica
Técnica abierta no intraperitoneal
El material de elección por costo beneficio
para la reparación de una hernia incisional por vía abierta sin contacto con
vísceras (técnica de Chevrel, preaponeurótica u Onlay; técnica de Rives/Stoppa
preperitoneal y/o retromuscular) es el polipropileno ligero o reducido, que
podrá estar asociado a un material absorbible (mallas ligeras parcialmente absorbibles).
Sí al efectuar los procedimientos anteriores
quedan áreas sin cubierta peritoneal y no se puede aislar la malla con un
parche de epiplón, colgajo o peritoneo libre, etc. Se deberá utilizar una malla
separadora de tejido, ya sea como malla adicional o malla mixta (polipropileno
ligero más el material antiadherente por el otro lado).
Los materiales de fijación para las
técnicas anteriores deben ser idealmente monofilamentos y de absorción lenta.
De preferirse los adhesivos, el sellante de fibrina es lo ideal con técnica de
aspersión.
Técnica intraperitoneal abierta o laparoscópica
Al realizar la técnica abierta o
laparoscópica intraperitoneal (IPOM), el material de elección deberá ser una
malla separadora de tejidos o antiadherente para evitar la formación de
adherencias o fistulizaciones a vísceras. Idealmente se debe buscar la
combinación perfecta de una capa de material permanente con buena integración a
pared abdominal por el lado parietal y una capa por el lado visceral de un
material antiadherente de permanencia temporal que permita la re-peritonización
protectora, previo a su absorción. Los materiales de fijación ideales son de
igual forma monofilamentos, de absorción lenta cuando se utiliza una malla con
buena integración a pared o inabsorbibles cuando la malla elegida no tiene
buena integración. Grapas idealmente reabsorbibles o en su defecto metálicas
con la menor cantidad de material fuera de la malla, en exposición a las
vísceras. Por lo general su uso es mixto. Los adhesivos sintéticos o de fibrina
nunca deberán usarse solos en estas técnicas, siempre serán un complemento al
uso de grapas o suturas.
La
elección de la malla va de acuerdo a la técnica, vía de acceso y
características del defecto herniario. Se tendrá preferencia por las ligeras
macroporo en cirugías sin contacto visceral y se adicionara una capa
antiadherente cuando si tenga contacto visceral, independientemente de la vía
de acceso. (Evidencia 5. Recomendación D). Consenso de expertos lOO%.
Complicaciones post operatorias
Seroma
Es la más frecuente de las complicaciones en
el post-operatorio inmediato, con cifras que llegan al 30%, por otro lado, el
seroma crónico (>8 semanas) se presenta hasta en un 5%. Su presentación se
incrementa en las hernias con defecto mayor a 6 cm, en las laparoscópicas y
cuando se deja mucha superficie de contacto entre la malla y el tejido celular
subcutáneo como en las mallas supra-aponeuróticas (onlay).
Su profilaxis consiste en realizar la menor
disección posible de colgajos de piel y TSC en las abiertas; colocación de
mallas preperitoneales o retromusculares; evitar espacios muertos; drenaje
cerrado en los casos adecuados y vendajes compresivos en el post-operatorio.
Hay consenso en que la conducta es
expectante hasta por 8 a 12 semanas, de no haber molestias clínicas de dolor y
que no tienda al crecimiento. Si no cede, no se reabsorbe espontáneamente o es
muy grande, se punciona o drena en forma abierta, siempre con los máximos
cuidados de asepsia, dejando, si lo requiere, tubos de drenaje cerrado;
antibioticoterapia profiláctica y vendajes compresivos.
En su forma crónica o encapsulada (seromas
quístico) se deberá efectuar un drenaje amplio y extirpación de su capsula y
detritus, haciendo un cierre simple con drenaje.
Hematoma
Es una complicación rara en laparoscopía.
Por vía abierta está en relación a la extensión de la disección, especialmente
cuando se coloca la malla onlay. En pacientes anticoagulados, cirróticos o
tomadores crónicos de aspirina es una complicaciones frecuente. En el
postoperatorio los vómitos, náuseas extremas o accesos de tos, pueden
condicionar un sangrado de un vaso mal ligado o no coagulado en el
transoperatorio.
Su profilaxis está en la corrección de
trastornos hemorragíparos previo a la cirugía. Hemostasia adecuada con cauterio
y/o ligadura, en especial de las ramas perforantes en la técnica Onlay. Si
existe el recurso, se recomienda el uso de adhesivos de fibrina aplicado en
spray. Evitar elevaciones bruscas de la presión abdominal en el post-operatorio
como vómitos o tos intensa.
El manejo es igual al del seroma, realizando
la evacuación de coágulos para los hematomas de gran magnitud con cierre
inmediato de herida y uso de antibióticos. El procedimiento debe ser realizado
con altas medidas de asepsia.
Hemoperitoneo
Es rara su presentación en Cirugías
abiertas, ocasionado por falta de control en la hemostasia de liberación de bridas viscerales o de
epiplón. En cirugía laparoscópica a lo anterior se agrega el sangrado
post-operatorio de puertos laparoscópicos. Los pacientes anticoagulados,
cirróticos o tomadores crónicos de aspirina, aumentan las posibilidades de este
problema
La profilaxis de este problema es la
hemostasia minuciosa de las zonas de adherenciolisis visceral o de epiplón. Los
puertos laparoscópicos deberán siempre verificarse previo a la salida de los
trocares.
En general el tratamiento puede ser
conservador si no existe compromiso hemodinámico o descenso progresivo de la
hemoglobina.
Si fue cirugía abierta, se efectuará una
relaparotomía o se puede considerar el iniciar la exploración por laparoscopia
para evacuar sangre y coágulos así como el control del sangrado. Si la cirugía
fue laparoscópica, se recomienda reintroducir los trocares por las mismas
incisiones previas y evacuar coágulos, lavado y control del sangrado.
Dolor post-operatorio
prolongado
El dolor post-operatorio inmediato de la
pared abdominal está relacionado con el proceso de inflamación de la herida y
su disección, con la colocación de puntos transmurales (transcutáneos o
trausfaciales) y la colocación de grapas de fijación. Su forma crónica no es
tan común (5%) como la inguinodinia, pero por lo general está relacionada con
atrapamiento de filetes nerviosos entre los puntos transmurales y rara vez por
la colocación de una grapa sobre dichos nervios.
Se debe informar al paciente de la
posibilidad de dolor de pared abdominal en el post-operatorio. Si se tiene la
necesidad de colocación de puntos trausmurales se deberán pasar y anudar en
forma transversal más que longitudinal para disminuir la posibilidad de
atrapamiento de filetes nerviosos. Su anudado no debe ser excesivo. Se usará de
preferencia materiales de absorción lenta para evitar permanencia continua. Los
materiales de grapado deberán ser lo menos traumáticos posibles y de
preferencia en la actualidad con grapas reabsorbibles.
Se administrará analgesia adecuada para las
primeras 12 a 24 hs posterior a estos procedimientos. En su forma crónica no
incapacitante, las infiltraciones con esteroides y anestésicos pueden mejorar
la sintomatología. Cuando se confirma que es por un punto transmural y este se
dio con material no absorbible hay necesidad de retirar el punto por medio de
una incisión pequeña en el punto doloroso. Con las grapas el problema es mayor
pues no hay forma de saber cuál es la causante y entrar laparoscópicamente a
retirarlas es un procedimiento laborioso.
Oclusión intestinal
Su presentación en cirugías abiertas es
cuando no se abre el saco e inspeccionan las asas intestinales, aunque esto na
debe hacerse de rutina si no hay antecedentes obstructivos. En cirugía
laparoscópica donde rutinariamente se liberan las adherencias viscerales a la
pared abdominal sus causas pueden ser; formación de nuevas adherencias
intestinales, introducción de un asa a través de un puerto laparoscópico,
introducción de un asa entre la pared abdominal y una malla mal fijada.
La prevención será el efectuar una revisión
de cavidad con apertura del saco en las reparaciones abiertas cuando hay
antecedentes de cuadros oclusivos o sub-oclusivos y en la laparoscópica, un
cierre adecuado de puertos laparoscópicos mayores de S mm, así como una
fijación adecuada de la malla sin dejar espacios holgados que pudieran permitir
la introducción de un asa entre esta y la pared abdominal.
El tratamiento debe seguir las normas y
lineamientos de los cuadros oclusivos de cualquier etiología, abordando por la
vía en que se realizó el procedimiento de reparación.
Fístula enterocutánea
En la actualidad es una complicación poco
frecuente por el tipo de materiales utilizados. Esta ocasionado por el contacto
de asas intestinales con la malla (polipropileno o dacrón) si fueron utilizadas
como único material en contacto con las vísceras. Con las mallas separadoras de
tejido existe riesgo de contacto directo cuando se dejan expuestas las fibras
de polipropileno o dacrón cuando lesionamos la capa antiadherente en las
maniobras de introducción de la malla por los puertos laparoscópicos o cuando
se recortan algunos tipos de malla que dejan expuestas fibras de material
permanente.
En la actualidad no es adecuado el uso de
mallas sin capas antiadherentes en contacto con las asas intestinales. Si hay
duda de contacto directo se deberá implementar un aislamiento con parche de
epiplón o de peritoneo en cirugía abierta. En la vía laparoscópica se tomará
precaución extrema a la introducción de la malla por los puertos tomando esta
con el grasper por su cara de polipropileno para no dañar la capa
visceral, agrandando el
puerto laparoscópico o
envolviendo a la
malla en un
plástico para su
fácil introducción. Verificar si la malla que queremos seccionar deja o
no expuestas sus fibras de polipropileno. El tratamiento al igual que las
oclusiones debe seguir los lineamientos de cualquier fístula euterocutánea,
resecando el fragmento de malla involucrado.
Desplazamiento de la
malla
Es también una complicación rara, que es
causa de recidiva herniaria u otras complicaciones a veces graves, cuando
invaden vísceras vecinas.
Su profilaxis se logra extremando los
cuidados en la fijación de la malla, especialmente en la reparación por vía
laparoscópica. Con esta técnica, cuando no se dejan puntos transmurales hay
consenso en colocar una doble hilera circunferencial de grapas (doble corona),
una rodeando el anillo fibroso y la otra en la periferia de la malla
intraperitoneal.
Para
su tratamiento se adecuará a las consecuencias del desplazamiento de la malla.
Cuando ha provocado una recidiva se la tratará con otra malla correctamente
ubicada y fijada, sin que sea necesario extirpar la anterior.
Hernia por puerto de
trocar laparoscópico
Es una complicación que se presenta con el
antecedente de una reparación laparoscópica ocasionada por la falta de cierre o
cierre inadecuado de orificios de trocares mayores a 5 mm.
Su
profilaxis consiste en un cierre adecuado de todos los orificios de trocares
mayores a S mm, aquellos que se tuvieron que extender o cuando se utiliza
técnica mano-asistida.
El
tratamiento es el de que se le da a cualquier hernia incisional.
Conclusiones
Las complicaciones postoperatorias de una
reparación de hernia incisional se presentan con una frecuencia del 5 al 15% en
la mayoría de las series publicadas. Independientemente de los materiales y las
vías de acceso. (Evidencia 2. Recomendación B). Consenso de expertos lOO%.
•
La única forma de llevar a una cifra inferior
de complicaciones es la prevención de las mismas con la preparación adecuada
del paciente, una elección de material protésico y de fijación específica a
cada caso en particular y cuidado con los detalles técnicos. (Evidencia 5.
Recomendación D). Consenso de expertos lOO%.
•
El manejo de las complicaciones no difiere de
la forma convencional en que se realiza con otros procedimientos. (Evidencia 5.
Recomendación D J. Consenso de expertos lOO%.
Conducta frente a la contaminación lesión visceral
La víscera que se lesiona con mayor
frecuencia es el intestino, seguido por la vejiga. Puede ser agudo al momento
de la disección roma y cortante, con o sin electricidad o tardío por quemadura
térmica que abre 2 a 4 días después. Cualquiera de las dos, de pasar
desapercibidas producirá cuadro de peritonitis y sepsis severa.
Su profilaxis es efectuando disecciones
cuidadosas y evitando en lo posible el uso de cualquier tipo de energía para
evitar perforaciones, especialmente por la vía laparoscópica donde pueden pasar
inadvertidas con más frecuencia.
Sí se detecta una enterotomía durante el
acto quirúrgico y no hay mayor contaminación se considera una conducta correcta
suturar la perforación o enterotomía, lavar o limpiar, y seguir con el
procedimiento y aplicación de la malla, sugiriendo el uso de una de macroporos
y ligera. Idealmente se evitarán materiales microporosos susceptibles de ser
fácilmente colonizados.
De existir duda en cuanto a la intensidad de
la contaminación se puede cerrar la perforación, lavar y abortar el
procedimiento, difiriendo la plastía y en 7 a 10 días reinterviniendo para
realización de la misma, tanto si lo hacemos abierto o laparoscópico. La opción de una plastia con tensión sin
malla es una alternativa en el momento de la complicación, teniendo en cuenta
su alto índice de recidiva. El uso de mallas biológicas nos ofrece la ventaja
de una tolerancia de estas a las áreas contaminadas pero su evolución a largo
plazo y recidivas son inciertas aun.
En caso de contaminación franca se hará
cierre de la víscera (abierto o laparoscópico) y se difiere la plastía hasta la
resolución completa de la perforación y peritonitis.
De presentarse una perforación tardía se
efectuará reintervención por la vía de preferencia con lavado de cavidad,
reparación de la perforación y de haber contaminación menor y tener malla
macroporo monofilamento y ligera, puede dejarse esta en su lugar. En caso de
tener malla microporo o multifilamento, lo recomendable es retirarla. De haber
contaminación mayor siempre es recomendable retirar cualquier tipo de malla.
Proceso séptico
Cuando se interviene un paciente con abdomen
agudo por una sepsis abdominal y un gran defecto herniario, no se colocan
mallas sintéticas. En estos casos, y dependiendo del escenario, se resuelve el
proceso agudo (apendicitis, perforación visceral, oclusión intestinal) y se
puede optar de acuerdo a las condiciones del paciente por diferir la plastia,
por un cierre primario, o si se dispone y es necesario, una malla biológica.
Conclusiones
•
Contaminación menor: Sutura de la enterotomía,
lavado y no abortar el procedimiento de reparación herniaria. (Evidencia 5.
Recomendación D). Consenso de expertos lOO%.
•
Contaminación mayor: Sutura de la enterotomía,
lavado y diferir la reparación. (Evidencia 5. Recomendación D). Consenso de
expertos lOO%.
•
Contaminación tardía: lavado de cavidad
reparación de perforación o fuente de contaminación. Retiro de malla si hay
contaminación mayor o en cualquier caso si se usó malla microporo
multifilamento, (Evidencia 5. Recomendación D). Consenso de expertos lOO%.
Conducta frente a la infección de herida y de la prótesis
Presentación clínica
La infección de una herida y de la prótesis,
representa una condición no deseada pero siempre potencial, al trabajar con
grandes heridas e implantar cuerpos extraños en dichos tejidos. Su frecuencia
se ha calculado en 5% aunque algunas series las reportan entre el 3 al 14%
cuando no hay antecedente de una infección en las cirugías de laparotomía o
hernioplastias previas y hasta un 12 - 45% cuando se tiene el antecedente de
una infección en una cirugía previa en la misma región.
Se define por la manifestación clínica de
una infección (calor, rubor, tumor y dolor) y
podrá haber secreción purulenta
bacteriana de la herida, acompañado de un síndrome febril.
Existen
dos formas de presentación de una infección post-operatoria: a) Aguda temprana
(5 a 30 días de la cirugía) o tardía (después de 30 días de la cirugía, sin
tener límite temporal de aparición) y b) Crónica con fistulizaciones, mallas
colonizadas, erosión de piel o expulsión de malla infectada.
La forma aguda puede ser una infección
superficial, afectando solo piel y tejido celular subcutáneo (TCS) sin
compromiso de la prótesis, o profunda cuando afecta además de los planos
anteriores, el espacio donde está colocada la malla involucrándola en el
proceso infeccioso.
La forma aguda tardía por lo general tiene
su origen en la malla y se trata de una infección profunda.
Las formas crónicas aparecen en períodos
variables de tiempo en el post-operatorio y se manifiestan como granulomas
agudos iniciales que dejan trayectos fistulosos de piel a la malla. Las infecciones
agudas pueden evolucionar a una forma crónica con colonización de la malla.
Otra presentación es aquella en la que la malla erosiona la piel y se infecta
posteriormente quedando colonizada.
Factores
predisponentes
No hay evidencia clara de que el uso de una
prótesis de malla bien manejada, aumente el riesgo de infección de herida en
una reparación herniaria. El manejo inadecuado de las mallas produce
contaminación bacteriana de la misma, quedando con capacidad para colonizarse
posteriormente.
Los
factores predisponentes relacionados con el paciente que favorecen las
infecciones son: obesidad, diabetes, enfermedades inmunosupresoras, edad
avanzada, desnutrición, tabaquismo y antecedente de infección de la herida quirúrgica
previa en el sitio de la hernia.
Las
mallas tienen predisposición a la infección de acuerdo a la estructura de sus
poros, siendo muy susceptibles de hacerlo las laminares microporo (PTFEe), en
menor proporción las micro y macroporo (Dacrón) y finalmente las más
resistentes a la infección y colonización son las macroporo (poros mayores de
75 micras) como el polipropileno monofilamento.
Factores relacionados con el manejo
inadecuado de la malla: Apertura de la malla con mucha antelación a su
colocación en el paciente, colocación de la malla sobre compresa quirúrgicas
que dejan adheridos a la malla pequeños filamentos de algodón que producen
reacción a cuerpo extraño; uso de mallas esterilizadas en forma inapropiada.
Factores
locales, relacionados con la técnica quirúrgica incluyen; Grandes áreas de
dejar zonas con detritus; que cauterio extensas; abundante material de sutura;
o dejar espacios muertos al momento del cierre; presencia de granulomas con o
sin suturas de cirugías previas; tubos de canalización mal cuidados; colocación
de mallas onlay; contaminación local por perforación visceral (intestino o
vejiga) y hernias estranguladas o encarceradas con liquido libre que presenten
translocación bacteriana.
Un factor importante muchas veces olvidado
es la influencia del Hospital mismo donde existe un determinado porcentaje de
infecciones, cepas bacterianas intrahospitalarias distintas, ambiente y
condiciones de trabajo diferentes. Todo esto se tiene que valorar en forma
independiente.
Profilaxis
La principal profilaxis es el cuidado
extremo en los pasos del preoperatorio en el paciente (rasurado previo a la
cirugía, adecuado lavado de la región), en el manejo de la malla antes y
durante su colocación, a los detalles técnicos de la cirugía y de los factores
ambiéntales durante el procedimiento.
Los estudios de metanálisis no demuestran
beneficio de la aplicación de antibióticos sistémicos y/o locales profilácticos
en hernioplastias. Con el uso de material protésico, en pacientes sin factores
de riesgo.
Se indicará profilaxis antibiótíca sistémica
preoperatoria 30 a 60 minutos previos a
la intervención siempre que se
use una malla.
La elección del antibiótico profiláctico va
de acuerdo con las condiciones y cepas existentes en cada hospital. Los más
utilizados en forma general son las cefalosporinas o las quinolonas.
La profilaxis local utilizando solución de
irrigación con antibiótico en el momento de la cirugía tampoco tiene evidencia
clínica de efectividad pero podrá usarse en pacientes con factores de riesgo,
además del antibiótico sistémico.
En cuanto a la vía de abordaje, el acceso
laparoscópico disminuye en forma considerable la aparición de infecciones de
herida. (1-2%).
Tratamiento
El manejo de una infección superficial es
con debridación de la zona infectada o abscedada evitando contaminación del
sitio donde se implantó la malla.
Las infecciones profundas que involucran a
la malla se manejan con debridación amplia del absceso, lavado de la herida y
valoración de la integridad de la malla. Las mallas macroporo y micro-macroporo
de estar adecuadamente fijas en su sitio, deberán conservarse y efectuar
lavados diarios con soluciones no irritantes a los tejidos. Las mallas
laminares microporosas siempre deberán retirarse aunque se encuentren bien
posicionadas por su poca tolerabilidad a la infección.
De controlarse la infección y la malla
macroporo bien posesionada, se esperará su incorporación por granulación y
resolución de la herida abierta.
Las mallas macroporosas que estén sueltas,
arrugadas o fuera de su posición
original deberán retirarse.
Si se retira una malla en el cuadro agudo,
no deberá intentarse ningún procedimiento de cierre del defecto en ese momento.
Se espera la resolución del cuadro y la reaparición de la hernia con una
reparación posterior en 3 a 6 meses. Es cuestionable el uso de mallas
biológicas en infecciones francas pues su tendencia será a infectarse a pesar
de su característica de tolerar áreas contaminadas.
La aparición de una infección aguda tardía o
una de tipo crónico implica siempre la colonización de la malla por lo que el
tratamiento será el retiro del material protésico involucrado y en los casos
que se amerite se efectuará un fistulograma previo.
En los casos crónicos al retirar la malla se
puede optar por varias conductas: a) No hacer en ese momento ningún intento de
reparación nueva, dejando que reaparezca la hernia y operando en forma diferida
de 3 a 6 meses posteriores, b) Intentar un cierre del defecto simple con
tensión con una frecuencia de recidiva hasta del 75%.
Conclusiones
•
De no existir jactares de riesgo, la
aplicación de mallas de polipropileno
macroporosas monofilamento en las reparaciones herniarias no aumentan la
posibilidad de una infección de herida. (Evidencia l. Recomendación A).
Consenso de expertos 100%.
Existen factores de riesgo bien
establecidos, tanto locales, del paciente, del manejo de la prótesis y del medio
ambiente, favorecedores de la aparición de una infección que debe oscilar entre
el 5% de todas las reparaciones de hernias incisionales. (Evidencia 2.
Recomendación B). Consenso de expertos lOO%.
La vía de acceso laparoscópico disminuye en
forma importante la presencia de infecciones de herida quirúrgica que pueden
desarrollar posteriormente infección de la malla, aunque no evita la
contaminación de la malla por mal manejo de la misma. (Evidencia 3.
Recomendación B). Consenso de expertos lOO%.
Las infecciones agudas se manejan en la
forma convencional sin retiro de la malla si esta es macroporosa y se encuentra
en posición adecuada y correctamente fijada. Las mallas microporo siempre
deberán retirarse por su fácil colonización. (Evidencia 4. Recomendación C).
Consenso de expertos lOO%.
El retiro de una malla, siempre nos llevará
a la reaparición de la hernia. Su reparación inmediata o diferida dependerá de
las condiciones del paciente, el área quirúrgica y la experiencia del cirujano
en este tipo de casos. (Evidencia 5. Recomendación D). Consenso de expertos
lOO%.
El tiempo de espera para reoperar a un
paciente con colocación de nueva prótesis, después de que esta se retiró por
una infección no debe ser menor a 3 meses. (Evidencia 5. Recomendación D).
Consenso de expertos lOO%.
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