Enterostomías

 

Enterostomías

 

 

Una enterostomía consiste en abocar un segmento de intestino a la piel. Bajo este término se engloban dos tipos de ostomías muy diferentes según la técnica y, sobre todo, su función. Se trata de técnicas frecuentes que no plantean problemas graves gracias a los progresos de los accesorios. Sin embargo, su realización requiere que se respeten ciertas reglas y la vigilancia postoperatoria es fundamental.

 

Gastrostomías

La gastrostomía consiste en la creación de un abocamiento temporal o definitivo del estómago a la piel.

Concierne esencialmente a los pacientes afectos de enfermedad maligna orofaríngea o esofágica. Las técnicas más simples son la gastrostomía directa tipo Fontan y la gastrostomía indirecta tipo Witzel, realizables con anestesia local. La gastrostomía tunelizada es, sin embargo, de mejor calidad y ofrece un mejor confort al paciente. Sólo puede ser realizada con anestesia general, por laparotomía o por laparoscopia, cuando el estado general del paciente lo permite.

 

Principios

La gastrostomía de alimentación es una intervención cuyos inconvenientes son una mortalidad y una morbilidad nada despreciables. Está, en efecto, indicada en caso de pacientes muy a menudo debilitados, caquécticos y expuestos a los riesgos del reflujo de líquido ácido, de quemaduras cutáneas periestomales, de desprendimiento estomal y de sepsis parietal, siendo el máximo riesgo la evisceración séptica con fuga de líquido gástrico a la cavidad peritoneal. A veces, sin embargo, es la única forma de alimentación posible, por lo cual es necesario formularse dos preguntas para la elección de una gastrostomía.

La realización de una alimentación puede, en efecto, hacerse por vía parenteral (pudiéndose utilizar un catéter venoso central tunelizado) o por otras vías enterales (que incluyen sondas gástricas lastradas de pequeño calibre, orificios endoscópicos y endoprótesis en los tumores esofágicos, y yeyunostomías). La utilización del estómago no debe comprometer un gesto quirúrgico posterior, en particular un restablecimiento de la continuidad esofágica por gastroplastia.

Se han descrito numerosos procedimientos más o menos sofisticados. En todos los casos es preciso elegir el más simple, el más rápido, el más continente y, en consecuencia, el menos grave para el paciente. Revisten una considerable importancia la prevención de una sobreinfección broncopulmonar, la prevención del reflujo gástrico y la broncoaspiración, y por último la calidad de la maniobra quirúrgica.  La  anestesia debe ser, si es posible, general con el fin de brindar al paciente el mejor confort y al cirujano las mejores condiciones técnicas. La anestesia local permite en todos los casos la confección de una gastrostomía pero en unas condiciones difíciles.

 

Indicaciones

Las gastrostomías de alimentación representan la principal indicación de este tipo de intervención y deben ser comparadas con todos los demás métodos de alimentación enteral y parenteral disponibles actualmente. Se trata esencialmente de gastrostomías definitivas ante tumores orofaríngeos o esofágicos tanto irresecables como infranqueables por las diferentes técnicas endoscópicas endoluminales. Representan una contraindicación a la gastrostomía los tumores de cardias que se acompañan de masas ganglionares que dificultan la movilización gástrica.

Las gastrostomías temporales para asegurar una alimentación enteral prolongada en el curso de afecciones digestivas graves (enfermedades inflamatorias del tubo digestivo, intervenciones abdominales mayores, pancreatitis necrotizantes) o para el tratamiento médico de una fístula digestiva postoperatoria han sido abandonadas en favor de otras técnicas más adecuadas.

Describiremos dos grandes tipos de gastrostomías: las gastrostomías «a cielo abierto» y las gastrostomías laparoscópicas.

 

Gastrostomías por laparotomía

Aunque hay numerosos procedimientos que han sido reseñados anteriormente, describiremos los tres tipos de gastrostomías más usados.

El gesto quirúrgico debe ser lo menos traumatizante posible. La incisión debe ser lo suficientemente grande para permitir la exposición. La tracción sobre la pared y el reborde costal deben ser moderados para disminuir el dolor postoperatorio, la tracción sobre la pared gástrica debe ser prudente y suave para no lesionar el bazo, la abertura del estómago debe hacerse sin ninguna contaminación peritoneal.

 

Instalación, instrumental

Son comunes en los tres métodos.

Paciente bajo anestesia general, en decúbito dorsal. No es necesario el  uso de  un apoyo  en cuña  subxifoideo. Dos soportes son instalados a ambos lados de la cabeza del enfermo. El cirujano está a la derecha, el ayudante a la izquierda. La instrumentista debe prever una pinza de Babcock o Allis, así como un buen aspirador. Las sondas de gastrostomías usadas son: o bien unas sondas de Pezzer nº 23 ó 26 acodadas, o unas sondas de Foley nº 22 con balón inflable con agua.

Figura 1 Gastrostomías por laparotomía - Instalación. Los dos soportes a ambos lados de la cabeza del enfermo permiten apartar el reborde costal con una valva. 1. Cirujano; 2. Ayudante; 3. Instrumentista. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Incisión, exposición

El campo operatorio debe ser ancho, del pubis a los mamelones, untado con clorhexidina o povidona yodada. La piel estará protegida por un campo adherente o una talla de plástico.

Es fundamental separar la incisión parietal del orificio de gastrostomía. Es la razón por la que proscribimos la vía subcostal izquierda en la cual el líquido gástrico corre el riesgo de infectar la herida y entorpecer el montaje. Por consiguiente recomendamos la laparotomía media supraumbilical hasta algunos centímetros por debajo del apéndice xifoides. Una valva suprapúbica eleva moderadamente el reborde costal. La separación parietal se obtiene con un separador de Ricard o de Gosset. El acceso a la cara anterior del estómago requiere apartar el lóbulo izquierdo del hígado mediante una valva maleable fijada sobre la valva suprapúbica.

Figura 2  Gastrostomía por laparotomía.

A.   Incisión media supraumbilical que se detiene algunos centímetros por debajo del apéndice xifoides permitiendo un acceso directo a la cara anterior del estómago a nivel de la incisura angularis.

B.   Exposición peroperatoria con ayuda de una valva mediana apartando las costillas y un separador de Gosset. El hígado es apartado por una valva maleable fijada sobre el separador medio. Solamente se puede realizar esta exposición en un paciente bajo anestesia general. No obstante, se tendrá cuidado de limitar las tensiones de tracción sobre la pared abdominal. En caso de anestesia local, este tipo de exposición está contraindicado.   Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Gastrostomía bajo anestesia local

La colocación del paciente es idéntica. La anestesia puede ser realizada con lidocaína o con ropivacaína infiltrando sucesivamente todos los planos, en particular el peritoneo que está abundantemente inervado. La incisión debe ser de pequeño tamaño, la separación debe ser atraumática con separadores del tipo Farabeuf o Hartmann, las maniobras de tracción sobre el estómago deben ser limitadas. La vía de abordaje es estrecha, permitiendo solamente las gastrostomías del tipo Fontan o Witzel. Estas gastrostomías son de confección particularmente simple y rápida pero tienen una morbilidad postoperatoria más importante que las gastrostomías continentes tunelizadas [Connar, 1956. Moss, 1972].

 

Cierre

Después de la confección de la gastrostomía y verificación de la hermeticidad del montaje, la aponeurosis es cerrada con una sutura continua de hilo reabsorbible 0, sin drenaje peritoneal. La piel es suturada con una sutura continua o con puntos sueltos de hilo no reabsorbible.

 

Gastrostomía directa de tipo Fontan

Se trata de una gastrostomía de realización fácil y rápida, pero de calidad mediocre exponiendo a riesgos de reflujo y de supuración del punto de entrada de la sonda.

Ø El punto de penetración sobre la cara anterior del estómago se localiza entre dos pinzas de Babcock o de Allis, lo más alto posible sobre el fundus gástrico, asegurándose que el estómago viene a la pared abdominal sin tracción.

Ø Confección de una bolsa de hilo reabsorbible de 4/0.

Ø Incisión con bisturí eléctrico de la musculatura, hemos- tasia de los vasos submucosos, incisión de la mucosa y abertura del orificio con una pinza de Kelly, con el fin de introducir la sonda de gastrostomía. Es importante que se practique un orificio gástrico lo más estrecho posible.

Ø La bolsa es apretada alrededor de la sonda y luego se rea- liza una segunda bolsa con hilo reabsorbible de 4/0 con el fin de invaginar el cono gástrico de introducción de la sonda.

Ø La sonda de gastrostomía es entonces exteriorizada por una contraincisión transrectal izquierda de 1 cm. Después de la incisión cutánea y apertura de la aponeurosis anterior, el músculo recto anterior es atravesado con la pinza de Kelly vigilando que no se lesionen los vasos epigástricos.

Ø Después de la exteriorización de la sonda, la pared gástrica periestomal es fijada al peritoneo parietal anterior por cuatro puntos cardinales de hilo reabsorbible de 4/0.

Ø La hermeticidad del montaje es verificada por inyección de agua en cada una de las etapas de esta intervención.

Ø La sonda de gastrostomía se fija a la piel con hilo no reabsorbible, vigilando que el montaje no resulte estenosado.

             

Figura 3 Gastrostomía directa tipo Fontan.

A.   La zona de introducción de la sonda es pre- sentada entre dos pinzas de Babcock. Antes de abrir con bisturí eléctrico, se realiza una bolsa de hilo reabsorbible 4/0.

B.   La sonda de Pezzer ha sido introducida y la bolsa ha sido apretada alrededor de la sonda.

C.   La primera bolsa aprieta la base de la sonda (1), la segunda bolsa invagina la base de la gastrostomía (2).

D.   El estómago es entonces fijado a la pared abdominal por cuatro puntos periestomales.

E.   Montaje final, incisión y gastrostomía fijada en dos lugares de la piel. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

                                                                                                                                                                     

Gastrostomía indirecta tipo Witzel

Se trata de una gastrostomía indirecta con invaginación de la sonda [Lesage, 1982. Witzel, 1981]. Tal gastrostomía crea un sistema antirreflujo y permite un cambio posterior de la sonda más fácil.

Ø La introducción de la sonda en el estómago y la confección de la bolsa de invaginación son idénticas.

Ø La sonda es entonces tunelizada sobre 10 cm de la cara anterior del estómago con el fin de exteriorizarse en una contraincisión transrectal izquierda.

Ø Esta tunelización se realiza con una sutura continua de hilo reabsorbible 4/0, es preferible incidir la capa seromuscular sobre toda la longitud del túnel con el fin de invaginar mejor la sonda. Sin embargo, se puede usar todo el espesor gástrico. La sonda es exteriorizada y fijada, como en la técnica precedente.

Figura  4 Gastrostomía indirecta tipo Witzel.

A.   Introducción de la sonda y confección de una bolsa con hilo reabsorbible 4/0.

B.   La sonda es invaginada sobre unos 10 cm por una sutura continua de hilo reabsorbible 4/0.

C.   Después de la tunelización, la sonda sale por una contraincisión transrectal izquierda y el estómago se fija con cuatro puntos periestomales (C1). Son posibles dos modos de invaginación: ya sea en contacto con la serosa gástrica (C2), ya sea sobre una zanja seromuscular (C3).  Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Gastrostomía tunelizada

La realización de este tipo de gastrostomía es algo más prolongada y delicada pero mejora considerablemente el seguimiento postoperatorio; la interposición de un colgajo gástrico tunelizado permite crear un sistema antirreflujo eficaz y hace que la sonda sea inútil (Moss.1972]. Además, la travesía muscular del tubo gástrico aumenta la continencia del sistema y disminuye los riesgos de supuración parietal. El aporte de pinzas automáticas facilita este tipo de gastrostomía.

El método más difundido consiste en confeccionar a expensas de la cara anterior del estómago (a veces de la gran curvatura) un colgajo tunelizado de 1 cm de diámetro aproximadamente.

Ø  Es esencial referenciar de entrada la base del tubo gástrico, que se sitúa (al igual que las gastrostomías directas) sobre lo alto de la tuberosidad mayor, cerca de la curvatura mayor.

Ø  Según la plasticidad del estómago y la amplitud del fundus, se realizará un tubo horizontal de derecha a izquierda, u oblicuo de arriba abajo. También se  puede  realizar  un tubo vertical.

Ø  Dos pinzas de Babcock forman el pliegue gástrico correspondiente al futuro tubo. La pinza de sección y grapado automáticos se aplica en el sentido elegido (horizontal u oblicuo) y, antes de practicar la sección, se verifican dos puntos.

Ø  El espesor del pliegue gástrico mide alrededor de 3 cm.

Ø  El ancho de la base del tubo tiene al menos 2 cm.

Ø  Después de la sección gástrica (a veces son necesarias dos aplicaciones de la pinza automática), es necesario completar la hemostasia de la línea de grapas con bisturí eléctrico, o mejor con la pinza bipolar.

Ø  La línea de grapas en la cara anterior del estómago es invaginada por una sutura continua de hilo reabsorbible 4/0. La base del tubo es cuidadosamente invaginada por uno o dos puntos sueltos. Es mejor invaginar igualmente la línea de grapas del túnel gástrico con la condición de que su calibre no resulte demasiado estrecho.

Ø  La extremidad del tubo es exteriorizada en sentido transrectal izquierdo en las mismas condiciones que una sonda de gastrostomía directa.

La incisión cutánea escinde una pastilla de 1 cm. El túnel gástrico se abre y a continuación el reborde se fija directamente a la piel por puntos sueltos de hilo reabsorbible 4/0. Estos puntos toman ampliamente la seromuscular del tubo gástrico y el tejido cutáneo, sin fijación aponeurótica ni peritoneal complementaria. La apertura de la gastrostomía ha sido practicada pues en el último momento y la hermeticidad del sistema se verifica con una inyección de agua o azul de metileno. Una sonda de aspiración de pequeño calibre se introduce en el túnel durante las primeras horas.

           Figura 5 Gastrostomía tunelizada.

A.   Se señala la base del cono de tunelización hacia arriba de la cara anterior de la tuberosidad mayor y próxima a la curvatura mayor. Tres trayectos de tubulización son posibles: horizontal (1), oblicuo (2), vertical (3).

B.   Dos pinzas de Babcock presentan el túnel. Antes de la sección con pinza automática, verificar bien el espesor del túnel y la base del cono gástrico.

C.   Después de la sección, hemostasia con pinza bipolar de la línea de grapas.

D.   Invaginación de la línea de grapas gástrica y nudo de invaginación de la base del túnel.

E.   El túnel es exteriorizado por una incisión transrectal izquierda y su reborde directamente fijado a la piel por puntos totales separados. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Gastrostomías por laparoscopia [Amaud, 1995. Cossa, 1992]

En comparación con la laparotomía, la laparoscopia (que limita la repercusión respiratoria y la frecuencia de las complicaciones parietales), encuentra su interés en la realización de gastrostomías en pacientes desnutridos y con insuficiencias respiratorias. Sus indicaciones están limitadas por la tolerancia del paciente a la creación de un neumoperitoneo y la experiencia práctica del cirujano, aunque esta técnica no presenta una dificultad mayor.

Describiremos la gastrostomía tunelizada laparoscópica que no es otra que la gastrostomía tunelizada descrita anteriormente, realizada por laparoscopia.

Instrumental

Es necesario disponer, además del material habitual para la laparoscopia, de una pinza de grapado automático laparoscópico con sus recargas, de un trocar de 12 mm con reductor universal, de una pinza con garra autobloqueante o de un separador para apartar el lóbulo izquierdo del hígado, de dos pinzas fenestradas de prensión sin garra y eventualmente de una pinza de Babcock, y de un portaagujas.

Colocación

El enfermo en decúbito dorsal, sin cuña de apoyo, sobre una mesa basculante, en particular lateralmente, las piernas separadas. El cirujano está entre las piernas del enfermo, el ayudante a la derecha del cirujano, el segundo ayudante eventualmente está a la izquierda para separar el hígado. La columna de vídeo está a la derecha de la cabeza del enfermo. El campo operatorio es el mismo que para una gastrostomía por laparotomía.

Posición de los trocares, exposición

Después de la creación de un neumoperitoneo con aguja de Palmer, el trocar óptico (10 mm) es posicionado sobre la línea media, 3 cm por encima del ombligo. No obstante, puede ser ligeramente desplazado hacia la izquierda en transrectal. La exposición está asegurada, como en todo abordaje supramesocólico laparoscópico, desplazando el lóbulo izquierdo del hígado. Una pinza con garra (o un separador específico) se introduce con este fin a la derecha de la apófisis xifoides por un trocar de 5 mm, que después de atravesar el ligamento suspensor eleva la cara inferior del lóbulo izquierdo del hígado para fijarlo al diafragma. A veces es necesario pedirle al segundo ayudante que sostenga esta pinza. Cuando el ligamento redondo es muy espeso, se puede sostener por un hilo transparietal introducido bajo control visual por la derecha del ligamento, resurgiendo a la izquierda y anudado al exterior sobre un rollo de gasas para no marcar la piel. Quedan por introducir otros tres trocares: 12 mm en el hipocondrio derecho para la pinza grapadora automática, 10 mm en el hipocondrio izquierdo para el canal quirúrgico y 5 mm xifoideo izquierdo para una pinza de prensión.

Técnica

Prácticamente, esta intervención no requiere ninguna disección pero sí una exposición perfecta. Es indispensable presentar correctamente la cara anterior del fundus con el fin de señalar la localización de la base del tubo y la dirección de la pinza automática.

A menudo es más fácil realizar un túnel oblicuo de arriba a la izquierda. Se sitúa así la base del túnel hacia arriba en la proximidad de la curvatura mayor. La confección del pliegue gástrico se obtiene por la pinza xifoidea izquierda que eleva el tejido gástrico, o mejor, por un punto transfixiante parietal que atraviesa la pared gástrica en el punto elegido.

La pinza automática es entonces introducida por el trocar 12 mm con la orientación oblicua deseada. Dos o tres aplicaciones son necesarias para obtener el tubo gástrico.

 

Figura 6 Gastrostomía tunelizada por laparoscopia.

A.   Instalación quirúrgica. El cirujano (1) está entre las piernas del enfermo, el ayudante (2) está a la izquierda del enfermo y manipula la cámara y una pinza xifoidea. Un segundo ayudante (3) puede resultar útil para separar el lóbulo izquierdo del hígado pero puede sustituirse por una pinza bloqueada sobre el diafragma.

B.   Posición de los trocares. La óptica de 10 mm (1) está ligeramente por encima del ombligo y eventualmente puede ser desplazada hacia la izquierda. El trocar de 12 mm (3 y 4) permite el paso de la pinza automática. El trocar de 5 mm subcostal derecho (2) permite introducir una pinza para separar el hígado. El trocar de 5 mm xifoideo izquierdo (3) permite introducir una pinza de prensión y manipular el estómago.

C.   El lóbulo izquierdo se aparta con una pinza subcostal derecha pasando en un trocar de 5 mm (T2), atraviesa el ligamento suspensor y eleva la cara inferior del hígado. Esta pinza está o bien mantenida por un ayudante o bloqueada sobre el diafragma donde se fija.

D.   El pliegue gástrico se presenta con dos pinzas de prensión (T4 y T5). La pinza automática es introducida por el trocar de 12 mm en el hipocondrio derecho (T3), lo que le permite estar en el eje de la tunelización gástrica.

E. El pliegue gástrico también puede presentarse mediante un hilo suspensor fijado en cara anterior del estómago (T5).

F.   Al menos dos aplicaciones de pinza automática (T3) son necesarias para obtener la tunelización gástrica.

G.  Un punto de invaginación de la base del cono es anudado en intracorporal.

H.   La extremidad del tubo se presenta con la pinza T3 y después es traccionado por la pinza T4. Entonces el trocar T4 es retirado y la extremidad del tubo se exterioriza a través del orificio de este trocar. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

La hemostasia de la línea de grapas a veces se completa con la pinza bipolar y no es indispensable su invaginación.

La extremidad del tubo es llevada hacia la pared abdominal con una pinza de prensión. Se localiza entonces el mejor lugar para la exteriorización, en transrectal izquierda. Después de la incisión cutánea llevándose una pastilla de 1 cm de diámetro, la aponeurosis anterior es incidida, el músculo recto se atraviesa con una pinza de Kelly con precaución con el pedículo epigástrico y la extremidad del túnel es asida por la pinza para exteriorizarla tras la exsuflación del neumoperitoneo.

Una variante consiste en usar el orificio del trocar del hipocondrio izquierdo como orificio de salida, con la condición de que esté situado equidistante de la línea media y el reborde costal izquierdo.

El túnel es entonces abierto y su reborde fijado a la piel. La cavidad peritoneal se reinsufla para verificar una correcta posición del túnel sin torsión y la hermeticidad del montaje.

Al final de la intervención, se verifica la ausencia de hemorragia en los puntos de introducción de los trocares que se retiran antes de la exsuflación.

Los orificios aponeuróticos 10 y 12 mm son suturados con hilo reabsorbible. Una sonda de aspiración se coloca en el tubo temporalmente.

 

Vigilancia de las gastrostomías

La prevención de infección está asegurada por antibioticoterapia profiláctica peroperatoria (inyección parenteral de una cefalosporina en la inducción anestésica).

Es aconsejable aspirar la gastrostomía durante las primeras 6 horas postoperatorias. La sonda de una gastrostomía tunelizada podrá ser retirada a las 12 horas.

En el día 1 y día 2 se introducen de 50 a 100 ml de agua en la gastrostomía y, desde el día 3 es posible iniciar la alimentación enteral según un programa progresivo generalmente establecido por un dietista.

Los cuidados de enfermería son particularmente importantes para prevenir las lesiones periestomales. Estos cuidados deben ser diarios, sobre todo durante el primer mes. La piel periestomal debe ser lavada con suero fisiológico y toda irritación cutánea debe ser tratada inmediatamente con una aplicación de pasta hidrosoluble o mejor, con la colocación de una bolsa hermética con adhesivo a base de polvo de Karaya. El primer cambio de sonda puede ser practicado a partir del día 21. La permeabilidad de las sondas debe ser regularmente verificada así como su fijación a la piel. En ausencia de sonda tutorial, el trayecto de una gastrostomía no tunelizada se cierra rápidamente en unos días. Para reencontrar un antiguo trayecto de gastrostomía, es necesario recurrir a sondas de pequeño calibre (tipo sonda ureteral) e intentar pasar una guía bajo control radiológico.

 

Gastrostomías endoscópicas percutáneas

La evolución de las técnicas permite actualmente suprimir el tiempo parietal de las gastrostomías con todas sus complicaciones, es decir, dolores, abscesos, hematomas, evisceraciones o eventraciones, que daban origen a una mortalidad y a una morbilidad elevadas.

Desde 1980 las gastrostomías endoscópicas percutáneas han alcanzado un lugar importante [Gauderer, 1980. Ponsky, 1989) Muchos estudios han demostrado su superioridad con respecto a  las  gastrostomías quirúrgicas [Apelgren, 1989. Stiegmann, 1998].

Las gastrostomías endoscópicas percutáneas son cada vez más usadas [Bussone, 1993. Fietkau, 1991. Mellinger, 1998. Ponsky, 1989].

La gastrostomía endoscópica percutánea es una técnica sencilla, poco traumática y eficaz, de alimentación definitiva o temporal. En este último caso es muy fácil retirarla.

Sus contraindicaciones son locales: estenosis comprimida de esófago, antecedente de gastrectomía, o bien son generales: ascitis, trastornos de la coagulación.

 

Indicaciones

La gastrostomía está considerada a título temporal o definitivo, siempre que exista una imposibilidad o un riesgo de falsas vías para la deglución.

1.   Estenosis de ORL neoplásicas o cirugía de reconstrucción.

2.   Cánceres neurológicos y secuelas tras traumatismos craneales, afecciones que ocasionan una parálisis de la confluencia aerodigestiva.

3.   Desnutrición a menudo a título temporal, se puede proponer una recarga alimentaria. En geriatría, esta terapéutica sólo puede ser considerada con el acuerdo total del paciente o de la familia.

4.   En el caso de cáncer de esófago, la indicación es excepcional, siendo preferible una repermeabilización paliativa. Solamente en caso de fracaso se propone una gastrostomía, a menudo quirúrgica.

 

Contraindicaciones

Son poco frecuentes:

       Sea por imposibilidad técnica (estenosis apretada no dilatable del esófago, gastrectomía total o subtotal, imposibilidad de transiluminación abdominal).

Sea por contraindicaciones de orden general (trastornos de la coagulación, ascitis, supuración parietal, insuficiencia respiratoria grave).

 

Técnica

Son realizadas bajo anestesia general o, más frecuentemente, bajo neuroleptoanalgesia, o en ocasiones con una simple anestesia parietal. Se realiza una fuerte insuflación gástrica mediante un gastroscopio, a fin de pegar el estómago contra la pared abdominal. La transiluminación permite localizar el emplazamiento donde se colocará la gastrostomía de cara anterior, generalmente en la unión antrofúndica. La localización de la luz gástrica también puede obtenerse por radiografías o ecografías, incluso por laparoscopia [Bussone, 1993]. Un trocar atraviesa la cavidad abdominal y a continuación es situado en la cavidad gástrica. Un hilo metálico suave es deslizado a través del trocar y recuperado con una pinza, después retirado por la boca con el fibroscopio. Este hilo servirá de hilo tractor o de hilo guía.

Éste se ata a una sonda de gastrostomía. La sonda se introduce en el estómago por tracción sobre el extremo abdominal y su extremidad distal viene a bloquearse contra la pared gástrica con ayuda de un collarín tope (pull technique de Gauderer y Ponski).

El hilo puede ser usado como guía: la sonda se desliza encima de éste cuando se la empuja de afuera hacia adentro. El orificio parietal es previamente dilatado hasta un diámetro suficiente para admitir el paso de la sonda (push technique). La maniobra se termina haciendo deslizar sobre la porción externa de la sonda un collarín que viene a pegarse a la piel. Así, las paredes gástrica y abdominal quedan sujetas entre los dos collarines que mantienen la sonda inmóvil. La alimentación se inicia a partir del día siguiente.

 

 

Figura 7. Diferentes tiempos de gastrostomías endoscópicas percutáneas. Tomado de Tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2012.

 

Exéresis y reemplazo de una sonda

La sonda puede ser retirada después de seccionarla a nivel de la piel empujando la porción interna en el estómago. Sin embargo, para evitar una oclusión es preferible extraer el collarín interno con el endoscopio.

 

Variantes

Los kits disponibles en el comercio son distintos según el sistema de tope, ya sea provisto de un collarín redondo semirrígido o de un colector suave retráctil en caso de estenosis digestiva. La sonda puede ser reemplazada por un botón (laboratorio Bard), portador de una válvula antirreflujo, cuyo reducido tamaño asegura una mejor tolerancia en la vida cotidiana, pero cuya colocación es más delicada.

En ciertas indicaciones se puede deslizar una pequeña sonda a través de la gastrostomía, empujada distalmente por el gastroscopio y utilizada como sonda de yeyunostomía.

 

Complicaciones

Raramente son graves:

Una infección periorificial de la pared es frecuente. Una antibioprofilaxis 1 hora antes de la intervención, asociada a una desinfección de la boca y de la garganta, reduce el riesgo de las infecciones graves. Son raras las infecciones graves que precisan un drenaje quirúrgico. Los neumoperitoneos (36 % de los casos) son benignos y una exploración quirúrgica es habitualmente inútil.

El reflujo gastroesofágico puede ser prevenido colocan- do un catéter yeyunal en la sonda de gastrostomía.

Las complicaciones mayores: fístulas gastrocólicas, hemorragias, peritonitis, explican la reducida mortalidad (0,6 %). Por último, es importante instruir a los usuarios de esta gastrostomía para prevenir los riesgos, a largo plazo, de una falta de estanqueidad u obstrucción de la sonda que pue- den explicar los reflujos y las dermatitis periorificiales.

 

 

 

 

 

Yeyunostomía

Definición

La yeyunostomía consiste en abocar la luz del intestino delgado proximal a la piel.

Indicación

Algunos pacientes que estén desnutridos o susceptibles de estarlo y en quienes no se puede utilizar la alimentación por vía oral o nasogástrica, deben recibir un soporte nutricional. Las modalidades e indicaciones de la nutrición enteral se describen en el artículo de la EMC «Nutrición enteral en el adulto» (Crenn, 2009).

El método de elección para realizar un acceso de nutrición artificial enteral es la gastrostomía percutánea endoscópica (Gauderer, 2001). Sin embargo, las yeyunostomías son una alternativa eficaz a esta técnica si no puede usarse el estómago (esofagectomía, gastrectomía, estenosis esofágica o gástrica), en caso de obstáculo duodenal (neoplasia duodenopancreática, estenosis duodenal, pancreatitis aguda o crónica) o de complicaciones de la gastrostomía percutánea endoscópica (reflujo gastroesofágico grave con esofagitis o neumopatía por aspiración de repetición). Las yeyunostomías pueden ser temporales o definitivas.

La yeyunostomía también puede efectuarse al final de una intervención digestiva compleja realizada en el compartimento supramesocólico si se estima que el período que transcurra hasta reanudar la alimentación oral será superior a 10 días.

Técnicas

Yeyunostomía por vía percutánea

Este artículo se dedica a las enterostomías quirúrgicas, por lo que las técnicas por vías percutáneas sólo se citarán, ya que su realización corresponde a los endoscopistas gastroenterólogos y a los radiólogos:

• Yeyunostomía endoscópica por vía transgástrica (gastroyeyunostomía) (Lapalus, 2003);

• Yeyunostomía endoscópica por vía oral (Stüker, 1998);

• Yeyunostomías radiológicas.

 

Yeyunostomía por laparotomía

Existen tres tipos principales de yeyunostomía por laparotomía, dependiendo del trayecto de la sonda en la pared del yeyuno.

 

Figura 8. Los tres tipos principales de montaje de yeyunostomía quirúrgica.

A. Witzel, trayecto indirecto de la sonda que queda «enterrada». 1. Sonda; 2. Capa serosa; 3. Capa mucomucosa.

B. Aguja fina, trayecto indirecto de la sonda «intraparietal».

C. Fontan, trayecto directo de la sonda. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Yeyunostomías indirectas de tipo Witzel

Es la yeyunostomía más utilizada. La técnica es sencilla, está bien sistematizada y es fácil de reproducir.

El paciente se sitúa en decúbito supino, en la mayoría de las ocasiones bajo anestesia general, pero puede emplearse anestesia local, aunque no se recomienda, porque la exteriorización del intestino delgado es dolorosa.

Vías de acceso. La yeyunostomía puede asociarse a otras intervenciones quirúrgicas, al final de una intervención por laparotomía. También se puede efectuar por una laparotomía selectiva mediana corta supraumbilical de varios centímetros, que comience a unos 3 cm por encima del ombligo, o por una vía selectiva transversal en el flanco izquierdo.

Sonda. Las sondas usadas con más frecuencia tienen un calibre de 12-16 Ch; su extremo distal está multiperforado y pueden estar provistas de un terminal metálico, aunque éste suele quitarse, porque conlleva un riesgo de limitar el paso de nutrientes o de fármacos por la sonda.

El extremo de la sonda sigue el peristaltismo intestinal  y de ese modo se coloca correctamente una vez reanudado el tránsito.

Técnica. Después de abrir la cavidad peritoneal según la vía de acceso escogida, se realiza una incisión pararrectal izquierda corta (menor de 1 cm), en el sitio donde se exterioriza la sonda de yeyunostomía.

El extremo distal de la sonda se introduce en el abdomen a través de este orificio creado en la pared abdominal a nivel pararrectal izquierdo, de medial a lateral, con una pinza de Kelly.

 

Figura 9. Introducción de la sonda en la cavidad peritoneal. 1. Sonda; 2. Pared abdominal; 3. Cavidad abdominal. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Después de localizar el ángulo duodenoyeyunal, se aísla una longitud de alrededor de 30 cm de yeyuno proximal por la laparotomía. El punto de penetración intestinal de la sonda se localiza en el borde antimesentérico del yeyuno. Hay que tomar una longitud suficiente de intestino delgado proximal para evitar una tracción excesiva entre el punto de exteriorización de la sonda a nivel de la pared intestinal y el ángulo duodenoyeyunal.

Una incisión corta puntiforme en el borde antimesentérico del yeyuno permite la introducción de la sonda en la luz intestinal. A continuación, la sonda se desciende en sentido distal unos 20 cm. Para mantener la sonda en su posición en la luz digestiva, se realiza una bolsa de tabaco con hilo de reabsorción lenta de 4/0.

Figura 10. Introducción de la sonda en el yeyuno. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

El trayecto indirecto de la sonda según la técnica de Witzel permite tunelizarla con la pared yeyunal en la parte proximal del punto de introducción, a lo largo de un trayecto longitudinal de 8-10 cm. Se comienza una sutura continua con hilo de reabsorción lenta de 4/0 en el punto de introducción de la sonda y se prosigue en dirección hacia el ángulo duodenoyeyunal, siempre en el borde antimesentérico del intestino delgado. Se deben dar puntos no estenosantes, tomando poca cantidad de tejido a nivel extramucoso para recubrir la sonda con la pared seromuscular del intestino delgado proximal. La sutura finaliza alrededor de la sonda.

El yeyuno a nivel del orificio de salida de la sonda se fija en la cara interna de la pared abdominal mediante dos puntos cardinales de hilo de reabsorción lenta, con el fin de garantizar la hermeticidad del montaje. Por último, el asa que contiene la sonda se dispone de forma armoniosa y después se fija con dos o tres puntos de hilo reabsorbible en la cara interna de la pared abdominal para evitar la posible formación de vólvulos.

Al final de la intervención, la sonda de yeyunostomía se fija a la piel mediante varios puntos de hilo no reabsorbible de gran calibre (nailon o poliéster del 0). La permeabilidad y la hermeticidad del sistema se comprueban antes del cierre abdominal mediante la inyección de alrededor de 100 ml de suero fisiológico en la sonda con una jeringa.

 

Figura 11. Enterramiento de la sonda según la técnica de Witzel (A C). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Yeyunostomías indirectas mediante aguja con catéter

Definición. Esta técnica está menos expandida que la de Witzel, porque requiere el uso de un material específico de punción. Permite que el cirujano prescinda del enterramiento de la sonda según la técnica de Witzel, pues se realiza un trayecto intraparietal para la sonda directamente con la aguja fina. En cambio, la punción con la aguja expone al riesgo de hematoma submucoso o de perforación.

Técnica. En la mayoría de las ocasiones se emplean kits específicos (como el kit de yeyunostomía Prodimed o el kit introductor Mic Asept InMed). El uso de catéteres flexibles y multiperforados en sus extremos permite la introducción con un trocar de la sonda en la luz intestinal, después d

e realizar un trayecto con doble curva intraparietal de varios centímetros. Algunos modelos tienen un diseño específico para la realización de yeyunostomías. Si no se dispone de ellos, pueden utilizarse catéteres finos de drenajes pleurales, que tienen la ventaja de estar disponibles con más facilidad en la práctica corriente.

La intervención se desarrolla igual que la yeyunostomía indirecta según la técnica de Witzel. Al final de una intervención abdominal o después de realizar una laparotomía corta, la exteriorización de la primera asa yeyunal permite identificar el punto de punción antimesentérica del asa, a unos 30 cm del ángulo duodenoyeyunal. El cirujano sujeta el yeyuno proximal con una mano y el trocar de punción con la otra. El primer ayudante expone el intestino delgado distal con una ligera tensión. La pared intestinal se punciona de forma tangencial con el trocar (bajo control visual del bisel por transparencia), se atraviesa el plano seroso del asa, se avanza de forma progresiva en el espacio subseroso unos 10 cm y después  se atraviesan los planos submucoso y mucoso antes de entrar en la luz intestinal. La aguja del trocar se retira, dejando el introductor en su posición correcta. A continuación, se desliza una sonda de yeyunostomía en la luz yeyunal y se retira el introductor.

 

Figura 12. Punción del yeyuno mediante un introductor que contiene la sonda. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

La sonda se mantiene en posición en su orificio de introducción mediante una sutura en bolsa de tabaco con hilo reabsorbible. A continuación, se exterioriza a través de la pared abdominal y se fija al peritoneo parietal y a la piel, como ya se ha descrito. Al final de la intervención, se comprueba la permeabilidad de la sonda mediante la inyección de 100 ml de suero fisiológico. El asa también debe fijarse de forma hermética.

 

Yeyunostomías directas de tipo Fontan

La intervención se desarrolla igual que la yeyunostomía indirecta con aguja fina, a diferencia de que la sonda se introduce directamente en el interior de la luz yeyunal sin un trayecto intraparietal. El orificio de introducción de la sonda se fija directamente al peritoneo parietal sin enterrarla previamente como en la técnica de Witzel.

Esta técnica tiene la ventaja de ser rápida, pero expone al riesgo de reflujo, porque la sonda no tiene un trayecto en doble curva a través de la pared abdominal.

 

Yeyunostomías definitivas tubulizadas en un asa en Y de Roux

Las indicaciones de la yeyunostomía definitiva en un asa en Y son excepcionales y suele realizarse en un contexto especializado pediátrico. Se emplea en niños que presentan trastornos neurológicos graves y en quienes la gastrostomía percutánea endoscópica a largo plazo se tolera mal. Si existe un reflujo gastroesofágico invalidante, una intervención antirreflujo de tipo Nissen o la creación de una gastroyeyunostomía pueden ser eficaces. No obstante, estas intervenciones, al contrario que la yeyunostomía en un asa en Y, no previenen los problemas con la adaptación de accesorios y las sobreinfecciones del sitio de la gastrostomía, que suelen ser las complicaciones principales.

La yeyunostomía en un asa en Y suele realizarse por laparotomía medial. Según algunos autores (Neuman, 2005), también puede emplearse un acceso laparoscópico. Aquí sólo se describirán los fundamentos de la técnica por laparotomía.

El yeyuno se secciona a unos 20 cm del ángulo duodenoyeyunal y se realiza un asa en Y de unos 30 cm, que se aboca a la piel mediante una ostomía terminal a nivel del hipocondrio derecho. El pie del asa se anastomosa al yeyuno proximal mediante una anastomosis terminolateral manual o mecánica. La nutrición enteral se administra a continuación a través del orificio de ostomía realizado de este modo. Lo ideal es conservar el orificio de gastrostomía, para permitir la exuflación del estómago parético.

 

Yeyunostomías laparoscópicas

Desde el punto de vista técnico, puede emplearse un acceso laparoscópico para la realización de una yeyunostomía de alimentación y parece tener una morbilidad aceptable respecto a la laparotomía [6]. Requiere contar con una experiencia adecuada en cirugía laparoscópica.

 

Indicación

La principal indicación de esta vía de acceso es una yeyunostomía de alimentación realizada después de una laparoscopia exploradora para el estudio de extensión de un cáncer inicialmente inoperable en el compartimento supramesocólico. Se han descrito muchas técnicas en la literatura y aquí sólo se expondrán los principios generales.

 

Desarrollo de la intervención

Después de realizar una laparoscopia abierta umbilical mediante la introducción de un trocar óptico de 12 mm, se introducen dos o tres trocares de 5 mm bajo control visual y se colocan según las preferencias del cirujano (por ejemplo, uno a nivel subxifoideo y otro en la línea medioclavicular, a la altura del ombligo). A continuación, se efectúa una exploración minuciosa de la cavidad peritoneal y se toman muestras para su estudio anatomopatológico, con el fin de completar el estudio del proceso neoplásico causal. Si los hallazgos intraoperatorios no permiten plantear una resección, en  ocasiones está indicado realizar una yeyunostomía de alimentación. En tal caso, se expone el ángulo duodenoyeyunal después de movilizar el mesocolon transverso en sentido superior. Se localiza el vértice de la primera asa yeyunal, a unos 20-30 cm del ángulo de Treitz y se aproxima hasta contactar con la pared anterior del abdomen, frente al punto de punción cutánea escogido (por lo general, en el hipocondrio izquierdo). En este caso, la punción del asa también se realiza en el borde antimesentérico. Se efectúa una punción percutánea con un kit de yeyunostomía («Yeyunostomías indirectas mediante aguja con catéter»). Esto permite introducir el catéter de yeyunostomía en la luz intestinal bajo control visual. El yeyuno se fija al peritoneo parietal al final del procedimiento a ambos lados del orificio de introducción de la sonda mediante puntos de hilo de reabsorción lenta y la sonda se fija a la piel.

 

Postoperatorio

La yeyunostomía puede utilizarse de forma precoz. El día siguiente a la operación, se administran 500 ml de suero fisiológico. Si la tolerancia es buena, se puede introducir la alimentación enteral de forma progresiva a partir del día siguiente, es decir, desde el según do día de postoperatorio.

Cada vez que se utilice la sonda, debe lavarse con agua para evitar que se depositen solutos de nutrición enteral que pueden taponar la luz del dispositivo. En esta situación frecuente, puede resultar útil instilar suero templado o una solución gaseosa de tipo soda. Si esto fracasa, la sonda se retira por tracción simple y se introduce de inmediato una nueva sonda del mismo calibre directamente en el orificio cutáneo, tras lo que se avanza unos 30 cm. Siempre hay que comprobarla con la instilación de 100 ml de agua.

Si se produce la caída accidental de la sonda, es obligatorio introducir enseguida en el orificio una nueva sonda de yeyunostomía o, en su defecto, una sonda urinaria de Foley de calibre equivalente, con el fin de evitar una cicatrización cutánea precoz que se produce en unas horas. Si el diámetro del orificio no permite la introducción de una sonda, puede efectuarse una dilatación con una pinza fina. Si esto fracasa, deben estudiarse la indicación y las modalidades de un nuevo soporte nutricional para alimentación enteral.

 

 

Ileostomía

Definición

Consiste en abocar a la piel un segmento ileal, lo que puede realizarse de forma terminal, es decir, sin conservación de la continuidad digestiva, o lateral, si persiste una continuidad ileal o mesentérica.

Se distinguen tres tipos principales de ileostomía: lateral, terminal y terminal continente.

El objetivo de las ileostomías es la descarga del líquido ileal de forma definitiva o temporal, para proteger una anastomosis o a la espera de que se restablezca la continuidad. En ocasiones, se pueden utilizar para aportar nutrientes o para la reinstilación del líquido digestivo en los pacientes cuyo tubo digestivo por encima de la ostomía sea corto.

 

Precauciones generales

Las secreciones que se exteriorizan por la ileostomía son muy líquidas e irritantes para la piel debido a la presencia de sales biliares y de enzimas. Con el fin de proteger la piel al máximo, se ha recomendado no suturar la boca ileal al mismo nivel que la piel, sino de modo que quede evertida, con el fin de que la boca ileal esté sobreelevada (realización de una «trompa»), aunque estas precauciones parecen ser menos relevantes en la actualidad, debido a los progresos de los accesorios de las ostomías.

 

Localización de la ostomía

Se debe prestar una atención especial a la localización preoperatoria del sitio parietal de la futura ostomía. Si se trata de una intervención programada, se debe remitir al paciente a un estomaterapeuta, que marcará el sitio ideal para la ostomía y explicará los principios y el funcionamiento de la ostomía. Si la ostomía se realiza de urgencia, se deben respetar las mismas precauciones para que la ostomía esté situada en el lugar adecuado.

La localización ideal para exteriorizar la ostomía es la fosa ilíaca derecha, distanciada de una cicatriz (sobre todo del sitio de incisión), de los relieves óseos y de los posibles drenajes (de aspiración, láminas de silicona). La ostomía suele ser transrectal (a través del músculo recto del abdomen), cerca de su borde lateral. La localización del sitio debe escogerse con el paciente en decúbito, sentado y en bipedestación (si es posible) para identificar los pliegues de la pared abdominal que podrían obstaculizar la colocación de los accesorios. Se debe evitar a toda costa situar la ostomía en un pliegue o por debajo.

En los pacientes obesos, la elección del sitio puede ser difícil, debido a la presencia de muchos pliegues, a la complejidad de localizar las referencias habituales (crestas óseas, borde lateral del músculo recto) y al grosor de la pared, que puede obstaculizar el ascenso del asa. En estas condiciones el hipocondrio derecho puede ser una buena alternativa, sobre todo porque en esta zona el acceso y la visualización de la ostomía son más fáciles para el paciente.

 

Figura 13. Localización de los orificios de las ileostomías. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

 Período postoperatorio

Después de realizar la ostomía, el estomaterapeuta debe continuar el tratamiento del paciente, con el fin de escoger lo mejor posible los accesorios y de enseñarle su manejo.

En el postoperatorio, se deben vigilar varios parámetros:

• El aspecto del estoma: la vitalidad de una ostomía suele ser fácil de evaluar. La coloración rosada de la mucosa indica una buena vitalidad. Un color violáceo, azulado o grisáceo puede ser el síntoma de una isquemia o de un estrangulamiento de la ostomía a través de un orificio musculoaponeurótico estrecho, con dificultades para el retorno venoso;

• La inserción de la ostomía: debe estar replegada en la piel de forma armoniosa, con una eversión total de la pared en manguito, que debe ser bien visible en todo su perímetro. Las ileostomías pueden retraerse de forma parcial o total (en especial en pacientes obesos) o, al contrario, presentar una protrusión exagerada; estas anomalías de inserción siempre plantean problemas de adaptación de los accesorios;

• El estado cutáneo: la piel situada en el perímetro inmediato de una ileostomía puede aparecer quemada por una ostomía mal insertada o tener un aspecto sospechoso (absceso, celulitis). Hay que detectar de forma precoz los abscesos periestomales asociados a la contaminación intraoperatoria del tejido celular subcutáneo, a un derrame de líquido ileal bajo la piel de una ostomía mal insertada o incluso a una fístula enterocutánea;

• El flujo ileal: debe ser regular, de unos 300-500 ml/ día como promedio y estar constituido por un líquido digestivo marrón o verde oscuro, según la proximidad de la válvula ileocecal. La ausencia de tránsito en los primeros días postoperatorios o, por el contrario, un tránsito compuesto por un líquido incoloro muy abundante (a veces varios litros al día) debe hacer que se sospeche una oclusión. Ésta puede localizarse en el trayecto intraparietal del íleon debido a una estrangulación, a un trayecto en doble curva demasiado marcada o a un reborde aponeurótico que comprima el tubo digestivo. También puede deberse a un vólvulo del intestino delgado antes de que atraviese la pared a nivel intraabdominal. En todos los casos, se debe realizar un tacto a través del estoma para identificar una estenosis o un obstáculo anómalo. También puede usarse una sonda de Foley lubricada con vaselina para introducirla con cuidado en el estoma y buscar un obstáculo más profundo. Además, permite realizar un estudio radiológico con contraste;

• Los accesorios: una ostomía bien situada en la pared y bien replegada no debe presentar dificultades para aplicar los accesorios. El soporte debe adaptarse perfectamente en la circunferencia del estoma y quedar colocado sobre la piel. La presencia de fugas alrededor de la bolsa o la necesidad de recolocar varias veces al día los accesorios indican que la ostomía está mal situada (pliegues, relieves óseos, ostomía situada demasiado lateralmente a través de los músculos oblicuos). En tal caso, la dificultad consiste en encontrar la mejor solución para proteger la piel y facilitar la adaptación de los accesorios (cremas hidrocoloides, soportes adecuados, etc.). Si estos métodos fracasan, se debe plantear la reintervención.

 

Ileostomía definitiva

Indicaciones

Se trata de una alternativa a la anastomosis ileoanal tras una coloproctectomía total en los pacientes operados de una rectocolitis hemorrágica, de una poliadenomatosis familiar y, sobre todo, en los pacientes con alteraciones del esfínter anal u operados de una colitis indeterminada en la que se sospeche una enfermedad de Crohn. También puede que algunos pacientes prefieran esta solución a las exigencias funcionales impuestas por el reservorio ileal. Por último, también es una solución de rescate cuando se debe retirar un reservorio ileal o si hay dificultades funcionales considerables.

También se efectúa cuando deba deshacerse de urgencia una anastomosis ileocólica y se requiera abocar a la piel los dos muñones.

 

Técnica

La sección de la última asa se realiza lo más cerca posible de la válvula ileocecal, idealmente con una grapadora automática (GIA 75 o TLX 80 de grapas azules) para no contaminar la herida quirúrgica. Puede ser necesario liberar la raíz del mesenterio para facilitar el ascenso del asa.

La piel del sitio escogido para la ileostomía se levanta con una pinza de Kocher. Se realiza un orificio cutáneo circular de 2 cm de diámetro, con bisturí frío.

El tejido subcutáneo se rechaza con dos separadores de Farabeuf hasta alcanzar la aponeurosis anterior del recto del abdomen, que se incide con el bisturí eléctrico en sentido longitudinal o en cruz. Las fibras musculares se rechazan en sentido medial hasta alcanzar la aponeurosis posterior, procurando no lesionar el pedículo epigástrico. El plano posterior se incide en longitudinal. El orificio que se crea de este modo debe permitir la introducción al menos de dos dedos.

Figura 14. Realización práctica del orificio de la ostomía.

A. Elevación de la piel con una pinza de Kocher y realización de un orificio circular.

B. Incisión de la aponeurosis anterior en cruz.

C. Introducción de dos dedos a través del orificio. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

A continuación, se tracciona con suavidad del íleon a través de este orificio con una pinza atraumática de Babcock para exteriorizarlo unos 5 cm. Esta maniobra se facilita si se empuja el íleon con una mano sobre el abdomen. El ascenso del íleon debe realizarse sin una tracción excesiva en el mesenterio para no comprometer la vascularización adecuada de la ostomía y sin que haya una torsión del íleon sobre sí mismo. El íleon exteriorizado debe quedar fuera del abdomen de forma espontánea. Nunca se ha demostrado la utilidad de la fijación del intestino delgado o del mesenterio ascendidos al peritoneo parietal. Por tanto, puede evitarse, sobre todo porque conlleva un riesgo de causar lesiones vasculares. El riesgo de incarceración de un asa de intestino delgado se puede evitar si se adapta el diámetro del orificio parietal al del intestino delgado ascendido.

En el contexto de estas ileostomías definitivas, algunos autores recomiendan subperitonizar el asa, pasándola por un túnel peritoneal realizado mediante el despegamiento del peritoneo respecto a la aponeurosis posterior y de la fascia transversal, hasta un despegamiento parietocólico (Goligher, 1984). Esta maniobra prevendría el prolapso de la ileostomía, aunque sea menos frecuente que en las colostomías. No es indispensable.

La abertura de la ostomía se realiza siempre al final de la intervención, después del cierre de la pared  abdominal, para evitar las complicaciones sépticas. Es útil efectuar una aspiración para limitar la contaminación del orificio de la ostomía.

No se ha demostrado que sea útil fijar el asa ascendida a la aponeurosis anterior de la vaina de los músculos rectos. La línea de grapas que cierra el extremo del íleon se reseca longitudinalmente con tijeras.

Los bordes del estoma se solidarizan a la piel con puntos sueltos que pasan por todas sus capas o con dos hemisuturas continuas de hilos de reabsorción lenta (poliglactina de 3/0 o 4/0)

 

Figura 15. Ascenso del íleon a través del orificio (A a D). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Brooke y Turnbull han propuesto evertir la pared y replegar la mucosa para no dejar la serosa denudada  (Brooke, 1952. Turnbull, 1954). El asa se invierte en el punto medio de lo que constituye una trompa un poco sobreelevada respecto al plano cutáneo (unos 2-3 cm de altura). Los bordes de la ileostomía se suturan a continuación al borde cutáneo del orificio mediante puntos que pasan por todas sus capas. Una astucia técnica consiste en dar un punto que pase por todas las capas en el borde del estoma, pasarlo a continuación por la capa seromuscular del asa 3 cm más abajo y después fijarlo al borde cutáneo, lo que evierte la ileostomía.

 

Figura 16. Realización de una «trompa».

A. Paso de los hilos de eversión.

B. Resultado final. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

La sutura entre la ileostomía y el orificio cutáneo debe ser hermética para evitar el paso de líquido digestivo entre ambos. Al final de la intervención, se realiza un tacto por el estoma para verificar que su permeabilidad es correcta. A continuación, se aplican los accesorios de la ostomía de inmediato.

 

Ileostomía terminal continente de Koch (Kock, 1969)

Definición

Se trata de una mejora técnica de la ileostomía terminal, gracias a la cual un reservorio ileal se convierte en continente mediante una válvula. Su evacuación requiere un sondeo.

Indicaciones

Las indicaciones son bastante exigentes (Castillo, 2005) y prácticamente se limitan a los pacientes operados de una rectocolitis hemorrágica o de una poliadenomatosis familiar cuando, después de una coloproctectomía total, la anastomosis ileoanal es imposible (incontinencia esfinteriana o defecto del reservorio). También se puede utilizar en la enfermedad de si fracasan otras soluciones quirúrgicas.

Técnica

Se utilizan los últimos 50 cm de íleon. A 20 cm del extremo distal del íleon, se adosan tres asas de intestino delgado de 10 cm cada una. A continuación, se abren  en su borde antimesentérico y se realizan dos suturas continuas para unirlas y crear la pared posterior del reservorio.

El asa distal se moviliza al interior del reservorio a lo largo de unos 6 cm y se fija con una grapadora lineal sin seccionarla. A continuación, la válvula se grapa en su borde antimesentérico a uno de los bordes del reservorio, tras lo que el orificio de inserción de la grapadora en el reservorio se cierra de forma cuidadosa con una sutura reabsorbible. La pared anterior del reservorio se cierra a continuación con una sutura continua de hilo reabsorbible. Los dos últimos centímetros de íleon se ascienden a continuación a través de un orificio parietal cuya localización se escoge como para cualquier otra ileostomía. El reservorio se fija a la pared abdominal y la incisión medial se cierra

La ileostomía se repliega en la piel sin eversión y se introduce una sonda con balón de gran calibre en ella para descomprimir el reservorio durante el período postoperatorio. Después, el reservorio se vacía mediante sondeos diarios repetidos.

 

Figura 17. Técnica de la ileostomía terminal continente de Koch (A a D). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Complicaciones

Las complicaciones principales son las fístulas, el prolapso de la válvula, el deslizamiento de la válvula que provoca la incontinencia del montaje, el vólvulo del reservorio o incluso los episodios inflamatorios de la bolsa. Estas complicaciones son bastante frecuentes, pues como promedio, un paciente tendrá 3,7 complicaciones, con la necesidad de 2,9 reintervenciones durante un seguimiento medio de 11 años (Nessar, 2006).

 

Ileostomía transitoria

Ileostomía terminal transitoria

En algunos casos, una ileostomía considerada transitoria puede convertirse en definitiva si las condiciones requeridas para restablecer después la continuidad digestiva no se cumplen. Por tanto, es obligatorio respetar unas reglas estrictas al realizar esta ostomía con el fin de limitar las complicaciones postoperatorias y su repercusión.

Indicaciones

Suele tratarse de indicaciones que se establecen de urgencia: colectomía subtotal, colitis refractaria de cualquier etiología, resección ileocólica o ileal segmentaria por una enfermedad isquémica. En estas circunstancias, las condiciones locales o generales (shock, desnutrición) no siempre permiten plantear un restablecimiento inmediato de la continuidad digestiva.

En este caso, debe realizarse de modo que el restablecimiento subsiguiente sea lo más simple posible y, de forma ideal, que pueda realizarse por una vía selectiva situando las dos ostomías en el mismo orificio (ostomías en cañón de escopeta). Este orificio cutáneo puede ser circular (con resección cutánea) o transversal (sin resección). Las secuelas estéticas tras el cierre de la ostomía parecen menores en este último caso.

En el contexto de una ileostomía temporal por una rectocolitis hemorrágica con anastomosis ileoanal, es primordial conservar el pedículo ileocecocoloapendicular durante la colectomía inicial.

 

Doble ileostomía en cañón de escopeta

La doble ileostomía en cañón de escopeta consiste en exteriorizar los dos segmentos intestinales por el mismo orificio. La creación del orificio debe respetar las reglas previas y su diámetro se adapta a la anchura de los segmentos ileales. Para evitar la contaminación de la herida quirúrgica, es preferible que los dos muñones ileales que se van a exteriorizar se cierren con grapas. Los dos extremos se exteriorizan a través del orificio musculocutáneo con pinzas atraumáticas de Babcock.

 

Figura 18. Exteriorización de las asas. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Pueden utilizarse dos variantes. Los dos segmentos de intestino delgado se abren, lo que permite conservar un acceso al cabo distal para reinstilar el líquido digestivo o para realizar un tránsito anterógrado con contraste del aparato digestivo situado distal a la ostomía. La pared del asa proximal se evierte, mientras que la pared del asa distal simplemente se repliega en la piel. Los dos cabos se unen a lo largo de la mitad de su circunferencia con puntos sueltos o con una sutura continua de hilo de reabsorción lenta. Es fundamental colocar el asa aferente por debajo del eferente para limitar el paso de líquido digestivo hacia ésta.

Figura 19. Ostomía terminal en cañón de escopeta con dos orificios abiertos. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

El segmento proximal se deja abierto y el segmento distal se cierra, dejando en su sitio la línea de grapas colocada en su extremo. El cabo proximal se abre, se evierte y se sutura de forma circunferencial al orificio cutáneo con dos suturas continuas de hilo de reabsorción lenta, englobando la línea de grapas del segmento distal en esta sutura a lo largo de la mitad de la circunferencia del orificio cutáneo para evitar una reintegración de este segmento de intestino delgado en la cavidad peritoneal. Esta técnica impide cualquier paso de heces en sentido distal, pero se pierde el acceso anterógrado (Sitzmann, 1987).

 

Figura 20. Doble ileostomía en cañón de escopeta con asa eferente cerrada. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

En ambos casos, el estoma en cañón de escopeta (que también puede usarse en una ileostomía en caso de resección cólica derecha, por ejemplo) permite adaptar con facilidad los accesorios en un único orificio y un restablecimiento de la continuidad por vía selectiva periestomal.

 

Doble ileostomía en dos orificios distintos

Algunas circunstancias pueden impedir la realización de una doble ileostomía en cañón de escopeta en el mismo orificio. El caso más frecuente es que uno de los segmentos sea demasiado corto para exteriorizarlo por un orificio común (mesos gruesos, inflamatorios o retraídos, resección extensa de intestino delgado). En esta  situación, se realizan dos orificios distintos que permiten la exteriorización de cada cabo (puede usarse para dos segmentos ileales y también para un segmento ileal y otro cólico). La técnica es la misma que para una ileostomía terminal clásica, evertiendo el cabo distal, mientras que el cabo proximal puede dejarse replegado o incluso cerrado con una línea de grapas. Para facilitar la adaptación de los accesorios, ambos orificios deben quedar separados al menos 6 cm, con el fin de evitar solapamientos.

En estos casos particulares, el restablecimiento de la continuidad digestiva requiere reabrir la incisión medial.

 

Figura 21. Doble ostomía por dos orificios distintos. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Ileostomía lateral (Corman, 1979. Pearl, 2004)

Definición

Se trata de una exteriorización y una abertura a la piel de un segmento de íleon cuya continuidad parietal   mesentérica se ha conservado.

Indicaciones

La ileostomía lateral suele ser transitoria y se realiza para derivar las heces con el fin de proteger una anastomosis baja situada por debajo del fondo de saco de Douglas en el contexto de la cirugía colorrectal, para descomprimir el intestino proximal a un tumor obstructivo o, en menos ocasiones en la actualidad, para dejar en reposo el colon en los casos de colitis grave.

En el contexto de la cirugía colorrectal con anastomosis baja, la ileostomía de protección no evita la fístula, pero atenúa su gravedad (Mattiessen, 2007).

Técnica a cielo abierto

Se deben seguir las mismas precauciones para escoger el sitio y para realizar el orificio de ostomía que para las ileostomías terminales.

Se escoge el asa más distal posible, pero también hay que procurar que sea la más móvil para que  ascienda hasta la piel sin tensión.

Con unas tijeras de Mayo, se atraviesa el mesenterio del asa hasta por debajo de la pared ileal y después se desliza una pinza de Kelly entre las ramas de las tijeras, lo que permite pasar un drenaje o un lazo vascular de silicona a través de este orificio mesentérico.

Una pinza de Kelly se introduce a través del orificio parietal de la ostomía, de lateral a medial, y con ella se tracciona del asa ileal mediante este drenaje.

A continuación, el drenaje se sustituye por una varilla de plástico. La varilla utilizada puede apoyarse en el espacio subcutáneo en la cara profunda de la dermis o en la piel. Las que se apoyan en el plano cutáneo se retira el 7.° día del postoperatorio; las situadas a nivel subcutáneo se retiran durante la reintervención de restablecimiento de la continuidad digestiva (o antes si provocan molestias).

Se recomienda marcar el cabo eferente con un punto para abrir y evertir correctamente el cabo productivo. Algunos autores recomiendan invertir el asa 180°, lo  que coloca la parte aferente del asa hacia abajo (posición caudal) y evita que las heces pasen al intestino delgado distal (que está en posición craneal), sobre todo en bipedestación. Sin embargo, en un estudio se ha  demostrado que la rotación del asa favorece de forma significativa la aparición de una oclusión (Marcello, 1993). Por tanto, es preferible no realizar esta maniobra o hacerla sólo de forma parcial, colocando el intestino delgado proximal en posición lateral y el distal en posición medial.

La ileostomía se abre de forma transversal a lo largo de dos terceras partes de su circunferencia, mediante bisturí frío o eléctrico. A continuación, se repliega en la piel con puntos sueltos o con dos hemisuturas continuas de hilo de reabsorción lenta. Al igual que en las ileostomías terminales, algunos autores recomiendan evertir la parte proximal: en tal caso, el intestino delgado se abre lo más cerca  posible del cabo distal y la inversión se ve favorecida por la realización de dos puntos que atraviesan la piel, la capa seromuscular del asa aferente a 2 cm del borde ileal y toda la pared del borde ileal. El cabo distal del intestino delgado simplemente se repliega en la piel con puntos de hilo reabsorbible que atraviesan todas las capas, al igual que se hace con el resto de la circunferencia del asa proximal. Los avances de los accesorios de ostomías han disminuido de forma significativa la utilidad de estas técnicas destinadas a evertir el segmento intestinal productivo.

La ileostomía también se puede abrir en sentido longitudinal a lo largo de 1,5 cm, evertiendo o no el segmento proximal. La ventaja de la abertura longitudinal es que se reparte menor la tensión sobre la pared ileal posterior restante que se apoya en la varilla.   

La ileostomía también se puede abrir en sentido longitudinal a lo largo de 1,5 cm, evertiendo o no el segmento proximal. La ventaja de la abertura longitudinal es que se reparte menor la tensión sobre la pared ileal  posterior restante que se apoya en la varilla. Si la ileostomía lateral está a tensión sobre su varilla (pared abdominal gruesa, mesenterio retraído), la pared ileal posterior, que es bastante corta en las aberturas transversales, puede desgarrarse y provocar la retracción de la ileostomía.

 

Figura 22. Realización de una ileostomía lateral. A. Paso del drenaje a través del orificio mesentérico. B. Tracción del drenaje a través del orificio con una pinza. C. Ileostomía sobre varilla. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

Figura 23. Abertura transversal del asa. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

Figura 24. Abertura longitudinal del asa. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Laparoscopia

Las indicaciones son las mismas que por vía abierta (Beck, 2003. Ludwig, 1996). Si no existen adherencias intraperitoneales, se puede usar una técnica de dos trocares. Si es necesario efectuar una adherenciólisis, puede añadirse un trocar adicional. El sitio de la ostomía se escoge después de haberlo localizado de forma cuidadosa. La piel se abre como se ha descrito antes y después se realizan unas bolsas de tabaco en las aponeurosis anteriores y posteriores. Un primer trocar de 10-12 mm se introduce bajo control visual a través del orificio cutáneo y de las dos bolsas de tabaco, que se cierran alrededor de él. El neumoperitoneo se insufla a continuación y se introduce un segundo trocar óptico de 10-12 mm, siempre bajo control visual. Lo ideal es introducirlo a nivel supraumbilical, pero, si hay dificultades por la presencia de adherencias, este trocar puede colocarse en el hipocondrio derecho. La cámara se introduce a continuación en este último trocar. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se orienta hacia la izquierda, lo que libera la fosa ilíaca derecha, el ciego y la última asa de intestino delgado. Con una pinza atraumática (de tipo Babcock), se localiza el asa más distal posible que ascienda sin tensión hasta la pared anterior del abdomen. Se estima que un asa que ascienda sin tensión con el neumoperitoneo debería quedar exteriorizada siempre sin tensión tras la exuflación. A continuación, se exufla el neumoperitoneo, asegurándose de que la pinza atraumática sujeta bien el asa y que no se ha torcido sobre su eje. Las dos bolsas aponeuróticas se seccionan y la pinza atraumática que sujeta el íleo se retira. El orificio de ostomía se amplía para evitar que se estrangule el intestino. La colocación de la varilla se realiza como ya se ha descrito. Es aconsejable reinsuflar el neumoperitoneo en esta fase de la intervención para comprobar que el asa está bien situada (ausencia de torsión) y localizar adecuadamente el asa aferente, sobre todo si se desea terminalizar la ileostomía. A continuación, el trocar óptico se retira tras exuflar el neumoperitoneo y el orificio se cierra en dos planos, musculoaponeurótico y cutáneo. El asa se abre y se repliega en la piel como ya se ha descrito. También se puede realizar la terminalización según los métodos que se describen más adelante.

Figura 25. Ileostomía laparoscópica.

A. Colocación de los trocares. 1. Óptica; 2. Trocar de exteriorización del asa; 3. Colocación alternativa para la óptica.

B. El asa se lleva a través del trocar con una pinza de Babcock. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Ileostomía terminal lateralizada

Cuando el muñón terminal no asciende lo suficiente, situación que se encuentra sobre todo en urgencias con un mesenterio engrosado, inflamatorio y retraído por una peritonitis, sobre todo en pacientes obesos con una pared abdominal muy gruesa, el único recurso posible consiste en realizar una ileostomía terminal lateralizada.

La última asa se asciende a través de la pared abdominal y su borde antimesentérico y se exterioriza lateralmente a la piel a varios centímetros de la línea de grapas de terminalización. Esto permite evitar la tracción del borde del mesenterio que se tensa como la cuerda de un arco. Se realiza un orificio en el mesenterio bajo la pared del asa para pasar una varilla y el asa se abre en su borde antimesentérico como se hace en la ileostomía lateral. Por tanto, el muñón cerrado por la línea de grapas queda a nivel intraabdominal o, en la mayoría de los casos, en la grasa subcutánea.

 

 Figura 26. Ileostomía terminal lateralizada. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Ileostomía con grapadora circular

Algunos autores han propuesto una técnica que describen como más rápida con el uso de una grapadora circular (Chung, 1986). El orificio cutáneo se prepara de forma clásica. Se utiliza una grapadora circular de diámetro 28. La grapadora se coloca sobre el orificio cutáneo que se cierra mediante una bolsa de tabaco. El yunque se introduce en el íleon y se fija a él con una bolsa de tabaco.

De este modo, el diámetro del orificio cutáneo será el mismo que el diámetro ileal. Al accionar la  grapadora, se fija el íleon a la piel y a continuación se prolapsa a través del orificio, empujándolo mediante una mano situada en el abdomen. De este modo, la ileostomía se sobreeleva y se mantiene en esta posición fijando la serosa ileal a la pared posterior del abdomen.

 

Figura 27. Realización de una ileostomía con una grapadora circular (A a C). Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Ileostomía lateral terminalizada

Si es necesario impedir cualquier paso de heces al asa distal, puede cerrarse con una grapadora lineal de tipo TA60 o TLX 60 de grapas azules, antes de replegar la ostomía. El asa se abre a continuación a 0,5 cm de la línea de grapas y se repliega en la piel como  anteriormente.

También se ha descrito otra técnica que no requiere varilla para realizar una ileostomía lateral terminalizada  (Unti, 1991). El asa se asciende a través del orificio parietal y después se grapa y se secciona con una GIA 75. Sólo se abre el cabo proximal, que se invierte y se repliega en la piel. El cabo distal se puede dejar cerrado. Si es preciso crear una fístula mucocutánea, el intestino delgado distal se abre en el borde antimesentérico y se repliega en la piel sin invertirlo. 

 

Figura 28. Ileostomía lateral terminalizada. 1. Proximal; 2. Distal. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

Cierre de la ileostomía

En el mejor de los casos, si se trata de una ileostomía lateral o en cañón de escopeta, el cierre puede hacerse por una vía selectiva. En caso contrario, el cierre requerirá reabrir la cicatriz de la laparotomía medial. Si  la ostomía se ha realizado para proteger una anastomosis, hay que verificar antes de la intervención que no hay fístulas ni estenosis a este nivel, para lo que se usa un tránsito con contraste.

Cuando se realiza un cierre por vía selectiva, es esencial liberar del todo los dos cabos de sus adherencias cutáneas, subcutáneas, musculoaponeuróticas e intraperitoneales, con el fin de que los segmentos de intestino delgado sean lo bastante movilizables como para realizar una anastomosis sin tensión.

La incisión periestomal permite extirpar una zona de piel que puede estar debilitada o inflamatoria. En las ileostomías terminales, los últimos centímetros de cada cabo correspondientes a su paso extraperitoneal también se resecan. Del mismo modo, en las ileostomías laterales, es preferible resecar la ostomía en su totalidad y realizar una anastomosis con segmentos intestinales no inflamatorios.

Una vez que ambos cabos están libres, se dispone de varias soluciones: anastomosis manual o mecánica y terminoterminal o laterolateral.

Las anastomosis manuales suelen ser terminoterminales mediante dos hemisuturas continuas con un hilo de reabsorción lenta de 3/0 o 4/0. Esta solución puede ser difícil, debido a la diferencia de calibre entre ambas asas, pero en ocasiones es la única solución cuando los dos segmentos de intestino delgado son difíciles de movilizar. Cuando se realiza una anastomosis manual laterolateral, los últimos centímetros se resecan y se cierran con una grapadora de tipo GIA o GX. A continuación, las dos asas se abren en su borde antimesentérico a lo largo de unos 3 cm, a 1-1,5 cm de las líneas de grapas y la anastomosis manual se efectúa mediante dos hemisuturas continuas con hilo reabsorbible de 3/0 o 4/0.

La anastomosis mecánica permite soslayar la incongruencia de los segmentos de intestino delgado y es más reproducible. Se trata de una anastomosis laterolateral terminalizada. Las dos asas se abren en su borde antimesentérico en un punto alejado de donde estaban fijadas a la piel y donde su pared está sana. Los dos extremos de las grapadoras de tipo GIA 75 o GX se introducen en las asas de intestino delgado. La anastomosis laterolateral se terminaliza a continuación mediante una TA90 o de una TLX, lo que permite cerrar ambos cabos y resecar los últimos centímetros correspondientes a la zona de la ostomía.

A continuación, la anastomosis se reintroduce en el abdomen y el orificio de la ostomía se cierra en dos planos musculoaponeuróticos con hilo reabsorbible del n.° 1. El orificio cutáneo puede cerrarse en sentido longitudinal mediante puntos sueltos flojos de hilo no reabsorbible de 2/0 o con una bolsa de tabaco con el mismo material. También se puede dejar abierto para que cicatrice de forma dirigida con apósitos grasos si existe el temor de que se forme un absceso. Hay que vigilar la reanudación del tránsito gaseoso y la posible aparición de un absceso en el antiguo orificio.

 

 

Figura 29. Cierre de la ileostomía.

A. Anastomosis manual terminoterminal.

B. Anastomosis manual laterolateral.

C. Anastomosis mecánica laterolateral. Tomado de tratado de técnicas de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2011.

 

Precauciones postoperatorias

La adaptación de los accesorios de las ileostomías se debe realizar en el quirófano, para proteger la piel del contenido ileal. Los primeros días, es preferible utilizar bolsas transparentes sin sistema evacuador de gas y con un dispositivo de tapa que permite un acceso fácil a la ostomía sin necesidad de despegar el soporte cada vez que se vacíe la bolsa (tipo draina-S). Esto permite controlar la reaparición del tránsito (primero gas y luego heces), el aspecto y la coloración del intestino, así como realizar tactos por el estoma si es preciso. La adaptación del accesorio definitivo la realizará el estomaterapeuta, en especial en lo que se refiere a la elección del tipo de bolsa más adecuada, los cuidados cutáneos y la protección de la piel que rodea el estoma.

El estomaterapeuta también se encarga de educar al paciente sobre la manipulación de la bolsa. Asimismo, es fundamental medir el flujo de líquido  de la ileostomía en 24 horas. Lo ideal es que esté próximo a los 500 ml/día. Si es superior, existe un riesgo de deshidratación y el ionograma del paciente debe controlarse con regularidad. Las pérdidas hidroelectrolíticas deben compensarse por vía oral mediante bebidas salinas, como aguas minerales con gas fuertemente mineralizadas. Si esto no basta en pacientes con alteraciones del ionograma, se debe perfundir al paciente y compensar las pérdidas a partir de 500 ml con Ringer lactato, administrando el mismo volumen que se pierda. Además, para disminuir el flujo, puede ser necesario introducir una dieta sin fibra y utilizar fármacos que frenen el tránsito.

 

 

 

 

 

 

Colostomías

Definición

La colostomía es el abocamiento del colon al exterior para dar salida al contenido intestinal. Este abocamiento puede ser temporal o definitivo.

La palabra colostomía deriva de las raíces griegas colon (colon) y otome (boca), por lo que así se denomina a la exteriorización de una porción del colon a través de la pared abdominal con la finalidad de dar salida al contenido intestinal.

 

Historia

La primera colostomía de que se tiene noticia en la literatura médica es la realizada en el año 1776 por un cirujano francés llamado Pillore en un paciente con carcinoma obstructivo del recto.

En 1793 Duret, un cirujano naval de Brent, fue el primero que realizó una colostomía para tratar el ano imperforado de un niño y en 1839, el cirujano francés Amusat, informó de 29 casos de colostomías situadas en el área lumbar, casi todas ellas realizadas en niños con ano imperforado.

La técnica de colostomía en asa sostenida con una varilla fue introducida por Maydl en 1884.

 En 1881 Schitininger describió la creación de una colostomía terminal del sigmoide, que fue la precursora del procedimiento que Hartmann publicó en 1923, el cual consistió en realizar una resección del sigmoide, dejar una colostomía terminal y cerrar el muñón distal del recto.

En 1908, Miles describió la resección abdominoperineal del rectosigmoide por carcinoma de recto, que remató dejando una colostomía terminal de sigmoide.

La realización de una colostomía es un procedimiento muy común en cirugía digestiva, aunque en la actualidad su uso tiende a disminuir en forma considerable debido al perfeccionamiento en las técnicas de anastomosis intestinales y al empleo de diversos dispositivos mecánicos en la realización de las mismas.

Desgraciadamente, la elaboración de una colostomía es considerada por muchos cirujanos como un procedimiento menor y por consiguiente como la parte de la intervención quirúrgica menos importante. Por elaborarse como parte final de los procedimientos quirúrgicos, el cirujano suele estar cansado y deja su realización a otro de los miembros de su equipo, que no siempre cuenta con la misma capacidad y experiencia. El tedio y la premura por terminar el procedimiento quirúrgico pueden llevarlo, por ejemplo, a hacer caso omiso de algunos posibles cambios en su coloración, que en el posoperatorio inmediato seguramente progresarán hasta la necrosis. Éstas son algunas de las razones por las que hasta 30% de los pacientes a quienes se les practica una colostomía presenta morbilidad relacionada con el procedimiento.

 

Objetivos de las colostomias

Las colostomías pueden realizarse con tres propósitos: descomprimir, desfuncionalizar y derivar.

Las colostomías descompresivas están indicadas cuando existe una dilatación excesiva del colon con la finalidad de liberar la presión intraluminal por medio de orificios o de la colocación de catéteres, en primer lugar en el ciego, o bien haciendo una colostomía en asa en el colon transverso. En la actualidad, la realización de orificios y colocación de catéteres ha caído en desuso y han sido sustituidos por la colonoscopia descompresiva y el paso de sondas o catéteres a través del recto.

Las colostomías desfuncionalizantes se realizan con el fin de proteger una anastomosis que pueda tener algún riesgo de dehiscencia.

Las colostomías derivativas tienen la finalidad de desviar por completo el paso de la material fecal y disminuir en esta forma la contaminación de las áreas distales al estoma.

 

Clasificación de colostomias

Desde el punto de vista anatómico, las colostomías se clasifican de acuerdo con el segmento colónico que se exterioriza y así pueden ser:

- colostomías de colon ascendente,

- colostomías de colon transverso,

- colostomías de colon descendente, y

- colostomías de colon sigmoide.

Según el sitio anatómico por el que se extraen, en la actualidad se han propuesto las colostomías perineales.

Las colostomías también se clasifican en:

- colostomías en asa, y

- colostomías terminales.

Las primeras derivan el contenido intestinal sólo de manera parcial, por lo que en la actualidad algunos cirujanos no las aceptan, aunque encierran la ventaja de ser más fáciles de realizar y por lo tanto construirse en menor tiempo quirúrgico.

Las segundas sí derivan el contenido intestinal en forma total ya que el colon exteriorizado se secciona por completo; en relación con el segmento distal, se puede optar por cerrarlo o también por extraerlo para que funcione como fístula mucosa. La decisión de construir una colostomía en asa o una terminal depende de la afección que lleva a considerarla y de la seguridad que se desea tener de que las áreas distales a la colostomía se mantengan completamente libres de material intestinal.

De acuerdo con el tiempo que se dejan las colostomías, éstas pueden ser:

- temporales, o

- permanentes.

Por lo general las primeras se realizan de emergencia, en pacientes que presentan una enfermedad inflamatoria, un episodio de hemorragia masiva, un traumatismo rectal o perineal graves, o una obstrucción o perforación intestinal. Las colostomías permanentes están indicadas de manera preponderante en carcinomas del tercio distal del recto o en enfermedades benignas en las que fracasa, o no puede realizarse, otro tipo de procedimientos restaurativos; tal es el caso de los pacientes que desarrollan una proctitis posradioterapia o de los que sufren un traumatismo perineal con destrucción de esfínteres e incontinencia fecal subsiguiente que no es posible resolver por medios quirúrgicos.

 

Se deben respetar algunos imperativos técnicos: la colostomía debe ser de ejecución fácil y no debe implicar una morbilidad propia, debe derivar todas las materias fecales y ser fácilmente manejable por el propio paciente.

Se tratarán sucesivamente:

1.   las colostomías laterales y la cecostomía;

2.   las colostomías terminales;

3.   el acceso laparoscópico;

4.   las colostomías continentes.

 

Colostomías laterales

Colostomía lateral ilíaca o transversa sobre varilla

La exteriorización del colon sin interrupción de su continuidad sólo es posible en un segmento móvil, no fijo. Por consiguiente, las colostomías laterales son transversas o sigmoideas. Casi siempre son provisionales.

Figura 30 Segmentos cólicos móviles en los que se hacen las colostomías laterales: transverso y sigmoide. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

La elección del lugar de la colostomía depende de la patología implicada y de la secuencia quirúrgica en la que se incluya la derivación cólica, debiendo relativizarse el principio de establecer la colostomía lo más cerca posible de la lesión intestinal [Baumel, 1983. Halfeldt, 2000. Mc Gregor, 1993]. Esto se ha comentado en otro artículo en el caso de los cánceres oclusivos, y también es cierto para las enfermedades inflamatorias.

Existen relativamente pocas indicaciones para las colostomías transversas izquierdas, ya que impiden la correcta sucesión de maniobras quirúrgicas, dificultando o impidiendo la movilización del colon izquierdo.

 

Vías de acceso

La vía de acceso necesaria para confeccionar una colostomía lateral es la misma, tanto si se hace aisladamente, mediante un acceso electivo, como si tiene lugar en una intervención quirúrgica compleja que implique, por ejemplo, un tiempo de exéresis realizado por vía media. Se pueden utilizar tres vías de acceso:

ilíaca izquierda, transversa derecha y transversa izquierda.

Figura 31. Incisiones electivas para la colostomía lateral. Siempre están en el borde externo de los músculos rectos. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

La incisión cutánea es el tiempo más importante de esta vía de acceso: es la que condiciona el lugar donde se hará la colostomía y su facilidad de manejo. Por tanto, no debe ser demasiado grande, tiene que estar a distancia suficiente de un relieve óseo (reborde costal o cresta ilíaca) y no debe entorpecer una eventual incisión media. Su longitud depende de la morfología del paciente.

Estas incisiones se practican en el borde externo de la aponeurosis de los músculos rectos: una vez atravesados los planos celulograsos subcutáneos, se abre la hoja anterior de la aponeurosis del recto y la aponeurosis del oblicuo mayor.

Figura 32. Incisión de la hoja superficial de la aponeurosis del músculo recto. Las fibras musculares se empujan hacia dentro. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Para disminuir el riesgo de eventración postoperatoria, es importante no seccionar el músculo recto, sino rechazar el cuerpo muscular, si es preciso después de haber liberado sus fibras de la aponeurosis. Esta forma de proceder presenta además, en las localizaciones transversas derechas e ilíacas izquierdas, la ventaja de producir un rechazo del asa eferente por el músculo, lo que refuerza el efecto de espolón. A continuación, se hace una incisión en la hoja posterior de la aponeurosis y en el peritoneo, que se localiza e identifica inmediatamente mediante cuatro puntos.

 

Exteriorización del colon

En caso de acceso electivo a través de una vía limitada, la localización del colon es más o menos fácil según las circunstancias, y no debe haber dudas en la identificación del segmento cólico observado. Se reconoce el colon sigmoide por sus apéndices epiploicos, y el colon transverso por la inserción del epiplón mayor.

Si se interviene porque existe una oclusión, la distensión cólica puede suponer un obstáculo para la exteriorización: por tanto, primero hay que descomprimir el intestino. Esta evacuación previa sólo concierne a los gases. Puede ser necesaria una punción: se hace una pequeña bolsa en el colon en el punto elegido para su exteriorización, y se punciona en su centro con un trocar (si es posible con un trocar con toma de aire lateral, de tipo Potain). Una vez que se han evacuado los gases intestinales, se cierra la bolsa, obturando el punto de punción, que está en la parte alta del bucle exteriorizado. Todo este tiempo debe hacerse aislando el campo quirúrgico del resto de la cavidad abdominal mediante compresas o mechas.

Se exterioriza el intestino con una pinza atraumática de tipo Duval. Después se pasa un dren o una varilla de plástico a través del mesocolon. En caso de exteriorización del colon transverso, puede ser necesario despegar parcialmente el epiplón del segmento exteriorizado.

 

Fijación cólica

Este tiempo resulta determinante para prevenir las retracciones del estoma y las evisceraciones parastómicas.

El colon se fija al plano peritoneal con los cuatro puntos de referencia colocados previamente, abarcando todo el espesor de la seromuscular cólica. Se pueden poner puntos intermedios si la abertura peritoneal es amplia. Algunos autores no realizan esta fijación cólica.

El mantenimiento de una tracción suave sobre el asa cólica durante su fijación ayuda a formar un espolón cólico. Éste se realiza mediante el adosamiento de los dos pies del asa cólica con algunos puntos (hilo 0000 de reabsorción lenta).

Figura 33. A. Adosamiento en espolón de las dos ramas del asa exteriorizada. B. El espolón permite una derivación total. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

Figura 34. La fijación del colon al peritoneo previene las evisceraciones parastómicas. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

Cierre cutáneo parietal

Cuando se interviene por vía electiva, puede ser necesario cerrar muy parcialmente la incisión aponeurótica a ambos lados del colon exteriorizado, mediante uno o dos puntos con hilo de reabsorción lenta. La incisión cutánea se cierra sin estrechar el intestino, con uno o dos puntos pasados de cada lado.

 

Abertura del colon y colocación del dispositivo colector

El colon, exteriorizado así sin ninguna tracción, se abre al final de la intervención (tras cierre de una eventual incisión mediana asociada). La abertura se hace mediante colotomía transversal en la parte alta del bucle. Debería hacerse con bisturí frío, ya que se han comunicado casos de accidentes excepcionales durante la abertura con electrobisturí. Es preciso hacer hemostasia mediante coagulación de los vasos  submucosos.

Se puede completar esta colotomía transversal mediante una prolongación en «T» en la rama aferente de la colostomía.

Una vez abierta, se coloca inmediatamente en la colostomía una bolsa autoadhesiva transparente que se pasa bajo la varilla y se pega lo más cerca posible del intestino.

Figura 35 Abertura del colon: es posible prolongar la incisión en «T» sobre la rama proximal. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

 Manejo postoperatorio del dispositivo colector

Lo ideal es poder colocar de entrada, en el quirófano, una bolsa de gran tamaño que se pueda vaciar. Este tipo de bolsa puede mantenerse durante 1 semana, permitiendo el acceso a la colostomía: puede ser útil hacer un tacto el día siguiente a la operación para asegurarse de que no hay problemas. Se retiran el dren y la varilla al décimo día, siendo posible entonces colocar un dispositivo con una bolsa más pequeña. Incluso cuando no hay complicaciones (prolapso), las colostomías laterales son siempre voluminosas, y no se pueden utilizar protectores del estoma de tamaño reducido. En principio, a los pacientes con una ostomía temporal no se les  proponen las irrigaciones cólicas, y el régimen de alimentación puede ser normal.

 

Cierre

El cierre de una colostomía es una intervención de cirugía cólica relativamente importante [Salley, 1983).

Se realiza una sutura cólica, habiéndose asegurado de que no exista ningún obstáculo distal; para hacerla hay que preparar el colon con enemas para el segmento distal, y con irrigaciones (manitol, polietilenglicol, sen, etc.) para el segmento proximal. Esta sutura cólica no se puede realizar sin riesgos antes de que haya pasado cierto tiempo, necesario para la maduración del estoma y para que desaparezcan los fenómenos inflamatorios locales: Los autores del artículo refieren un período de 2 a 3 meses.

El cierre comienza por una incisión que circunscribe el estoma y que abarca algunos milímetros de piel en torno al mismo.

Figura 36 Incisión alrededor del estoma, que elimina algunos milímetros de piel. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Después, se separa el colon del tejido celular subcutáneo. La liberación del plano musculoaponeurótico y peritoneal a veces es laboriosa; dicha liberación debe ser completa. Una vez separado, el colon se presenta mediante dos pinzas de tipo Babcock y los márgenes del estoma se escinden con economía, haciéndose la hemostasia de los vasos submucosos mediante coagulaciones finas. Los márgenes cólicos deben ser flexibles, estar bien liberados, y se deben poner en contacto sin ninguna tracción. Con una sutura continua extramucosa con hilo de reabsorción lenta se cierra transversalmente el intestino, que después se introduce de nuevo suavemente en el abdomen, lo más lejos posible de la abertura parietal.

Figura 37. Tras la liberación completa y la resección económica de los márgenes, una sutura continua transversal cierra el estoma. También es posible hacer una resección circunferencial muy corta. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

En ciertos casos, las modificaciones locales imponen una resección muy corta y una anastomosis terminoterminal inmediata. No se ha demostrado que entonces aumente el riesgo de dehiscencia.

La abertura musculoaponeurótica se cierra en dos planos con hilo 0 de reabsorción lenta, puntos simples o en «X». La piel se cierra sobre un drenaje filiforme o, excepcionalmente, se deja abierta con un apósito graso.

 

Variantes técnicas

La técnica que se toma como referencia, utilizada habitualmente por los autores, deriva de las técnicas del ano sobre varilla de Maydl y del ano con espolón de Quenu.

 Variantes secundarias

Se han propuesto numerosas variantes secundarias:

— vía de acceso: algunos autores proponen en principio una vía mediana, lo que parece poco justificado, incluso en caso de oclusión intestinal completa por cáncer;

— situación de la colostomía: la localización mediana, en particular a la altura del ombligo, tiene cierto predicamento en América;

— modalidades de confección del espolón: es suficiente el simple adosamiento de las dos asas cólicas mediante puntos interrumpidos de hilo de reabsorción lenta. En la práctica, la interposición de una cuña parietal según Quenu se ha abandonado;

— la abertura inmediata de las colostomías laterales es la práctica utilizada por los autores. Para algunos, esta abertura es diferida: en caso de oclusión, podría ser preferible esperar 48 horas hasta que las adherencias rellenen el trayecto transparietal y eviten la contaminación de fuera adentro de la pared o de la cavidad peritoneal. Los autores opinan que este retraso conlleva ciertos riesgos (distensión cólica, mantenimiento de la infección, etc.), y no lo estiman indispensable si se tiene la precaución de fijar cuidadosamente el colon a la pared y cerrar ésta correctamente;

— la colostomía «no abierta»  ha tenido bastante aceptación en el marco de las colostomías de protección [Comte, 1984]. Dicho procedimiento consiste en exteriorizar el colon transverso derecho por encima de una anastomosis de alto riesgo (anastomosis baja, sigmoiditis, obstrucción cólica, etc.) comprimiendo el segmento cólico distal con la varilla, que se moviliza y se fija a la piel con dos hilos de nylon. Esta «oclusión yatrógena» se mantiene durante 8 días, mientras se continúa la aspiración gástrica: entonces se controla la anastomosis mediante opacificación con un producto hidrosoluble. En caso de fístula anastomótica, se abre la colostomía. En caso contrario, el colon se reintegra simplemente bajo anestesia. Según sus defensores, este método es «muy manejable, de ejecución rápida y simple ». En la misma línea, Chapman [1984] propone una abertura retardada en la cabecera del enfermo mediante la simple aplicación de la grapadora GIA a las 48 horas;

Figura 38.  Colostomía con abertura diferida: la varilla «aplasta» la rama distal (A, B). Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

— se ha propuesto la utilización de grapadoras automáticas según dos modalidades. Chung la propone para la confección de la ostomía lateral, mediante grapado directo colocutáneo con grapadora circular [1985]; si bien esta técnica no resulta recomendable, no sólo por su coste, sino también porque precisa un acceso por vía mediana, y sobre todo porque no se crea ningún espolón y sólo consigue una derivación muy incompleta. Por el contrario, el cierre del extremo distal mediante grapadora lineal puede ser un adyuvante interesante, que terminaliza una colostomía lateral.

 

Figura 39. Terminalización de un estoma lateral mediante aplicación de una grapadora lineal que cierra la rama distal. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Esta terminalización puede completarse con la colocación de un catéter para irrigaciones del segmento distal. No obstante, es importante destacar que esta exclusión mediante grapado es temporal, y que en un período de algunos meses las grapas desaparecen, abriéndose de nuevo el orificio distal de la colostomía lateral al paso de las materias fecales. En ciertas situaciones (exclusión de un recto afectado por la radioterapia, por ejemplo), esta restitución del tránsito puede ser muy molesta; antes que el grapado simple se deben preferir la sección y el cierre del segmento distal, siempre y cuando este último no se encuentre estenosado.

 

 Variante principal

Está representada por la localización cecal del estoma.

La cecostomía (o tiflostomía según los autores antiguos) es el abocamiento del ciego al exterior. No se debe considerar como una auténtica colostomía, ya que sólo deriva parcialmente el contenido fecal: es una intervención de descompresión, una fistulización lateral, sobre todo eficaz para permitir la evacuación de los gases.

 

Cecostomía lateral

La facilidad de ejecución es la gran ventaja de esta técnica, que no presenta prácticamente ningún riesgo, cualquiera que sea el estado del paciente y la experiencia del cirujano.

La cecostomía es eficaz si se realiza correctamente: permite la reanudación del tránsito, sin necesidad de proceder a lavados cólicos peroperatorios. Tras la colectomía, la cecostomía puede representar una protección de la sutura, acortando asimismo el período entre la derivación y la exéresis. Pero la cecostomía no puede constituir una derivación definitiva: si durante el segundo tiempo se descubre un tumor inextirpable o se observa que es imposible restablecer la continuidad, es imprescindible suprimir la cecostomía y reemplazarla por una colostomía terminal.

 

Vía de acceso

Bajo anestesia local o locorregional, se realiza una incisión circular de la piel de unos 25 mm en la fosa ilíaca derecha, centrada sobre la prominencia timpánica del ciego, tras localización en la radiografía simple de abdomen, en general en el punto de MacBurney. La incisión parietal es la de la apendicectomía. Se hace una incisión en la aponeurosis del músculo oblicuo mayor en el sentido de sus fibras. Se hace una incisión transversal de la línea blanca externa, con una corta abertura del músculo transverso, y se empuja el cuerpo muscular del recto. Tras la abertura prudente del peritoneo, el ciego distendido se encuentra inmediatamente por debajo.

 

Figura 40.  Cecostomía: pequeña incisión circular en la fosa ilíaca derecha. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Punción y exteriorización del ciego

Se coloca una mecha impregnada de povidona yodada entre la pared abdominal y el ciego, de forma que se aísle el lugar de la punción. Ésta se realiza con el trocar de Potain con toma de aire lateral, para algunos autores directamente, sin confeccionar previamente una bolsa. La aspiración inmediata evacua el contenido aéreo y líquido del colon, y reduce el meteorismo de forma espectacular. El trocar se mantiene en el lugar y en aspiración, dos pinzas de Babcok sujetan la pared cecal, ahora fláccida, a ambos lados del lugar de punción y la exteriorizan. Entonces se saca el trocar y se obtura la abertura mediante una pinza de Duval. Tras la ablación de la mecha, se completa la exteriorización mediante tracción suave, de manera que se obtenga un cono cecal de unos 3 cm, cuya base se sutura a la piel con puntos interrumpidos extramucosos con hilo de reabsorción lenta. Entonces, es preferible reemplazar la pinza de Duval por la sutura temporal de la abertura.

 

Figura 41. Primera punción del ciego tras aislamiento mediante una mecha de povidona yodada. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

Figura 42 Exteriorización de un cono cecal. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Figura 43.  Fijación de un cono cecal. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Colocación del dispositivo colector

Inmediatamente se coloca un dispositivo con un adhesivo exactamente adaptado al tamaño del estoma. A través de la abertura del depósito, que se puede vaciar, se abre de nuevo el orificio cólico y después se agranda con un electrobisturí hasta obtener un tamaño de unos 15 mm, lo que debe ser suficiente. Se prosigue de inmediato con el vaciamiento cólico, que a menudo es muy abundante.

Cierre

En la indicación más frecuente, la obstrucción cólica izquierda por cáncer, el cierre de la cecostomía, que es el tercer tiempo de la secuencia, tiene lugar 2 semanas después de su confección. Bajo anestesia local o locorregional, la desinserción parietal resulta sencilla en esta fase precoz. Las adherencias peritoneales laxas se liberan digitalmente. Con la grapadora automática lineal se cierra el lugar del estoma sin ningún riesgo de estenosis. No es necesario ocultar la sutura. El cierre de la pared abdominal se hace en dos planos mediante suturas continuas con hilo de reabsorción lenta. La sutura cutánea puede ser hermética sobre un drenaje aspirativo que suprima cualquier riesgo séptico.

Esta técnica parece estar especialmente indicada para la descompresión de las seudoobstrucciones cólicas (síndrome de Ogilvie), tras el fracaso de la exuflación endoscópica [Ponsky, 1986].

Figura 44 Cierre con grapadora tras la desinserción. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Colostomías terminales

Colostomías laterales terminalizadas

La preocupación por conseguir una derivación total de las materias fecales ha originado diversos procedimientos de colostomía que tienen en común una sección cólica, con resección de un segmento intestinal o sin ella. Estas técnicas conllevan la confección de un doble estoma: estoma de entrada productivo y estoma de salida no productivo (mucous fistula).

 

 Ano en puente

Actualmente se utilizan poco. Se basan en la intervención propuesta por Witzel en 1890. El inconveniente de estas técnicas de ano en puente era que complicaba el manejo del dispositivo colector. No obstante, recientemente se han descrito diversas variantes. Ein [1984] propone una colostomía terminalizada (divided loop colostomy) de localización transversa, con un trayecto subcutáneo suficientemente largo para prevenir el riesgo de prolapso. Sigurdson [1986] propone un grapado del segmento distal destinado a reducir el tamaño del estoma de salida y a facilitar el manejo del dispositivo.

 

 Ano en «cañón de escopeta»

Casi siempre se trata de un ano ilíaco izquierdo que se hace después de una resección del asa sigmoidea, y por tanto es, en sentido estricto, una colostomía terminal. No obstante, su inclusión en este apartado está justificada por el manejo del dispositivo colector, los cuidados postoperatorios y las condiciones de restablecimiento de la continuidad.

El conjunto de la intervención (resección sigmoidea y colostomía) se suele designar con el término de operación de Bouilly-Volkmann. Generalmente, se realiza por vía ilíaca izquierda. El asa sigmoidea, que en esta indicación es larga, primero se exterioriza mediante una incisión lateral, y después se secciona su meso.

 

Figura 45 Intervención de Bouilly-Volkmann: se exterioriza el asa sigmoidea y se secciona su meso. El asa cólica se excluye mediante dos ligaduras. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Tras la resección del asa sigmoidea, con la peritonización del mesocolon se aproximan las dos ramas cólicas, que se unen y fijan al peritoneo parietal.

Figura 46 Tras fijar las dos ramas cólicas al peritoneo parietal, se secciona el intestino con un margen suficiente por encima del plano cutáneo para evitar cualquier riesgo de retracción. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

A continuación, se sutura su hemicircurferencia en el lado mesocólico, realizándose así el plano posterior de una anastomosis colocólica. Los planos anteriores se suturan a la piel, y la incisión se cierra a ambos lados. El restablecimiento de la continuidad es similar al de la colostomía lateral, por vía electiva y en los tiempos habituales.

La indicación típica, aunque infrecuente, de esta intervención es la resección de un dolicosigma, siempre y cuando las condiciones generales o locales no permitan una colectomía ideal.

Figura 47. Abocamiento colocutánea: aspecto final. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Colostomías terminales

Siempre implican una sección del intestino. Se pueden hacer de forma aislada o ser la conclusión de una intervención de resección.

 

Colostomía terminal ilíaca izquierda

Vías de acceso y lugar de elección para el abocamiento exterior

La vía de acceso es casi siempre una laparotomía media: un acceso lateral selectivo sólo permite realizar una colostomía lateral terminalizada, según alguna de las modalidades ya descritas.

La elección del lugar para el abocamiento exterior es esencial [Baumel, 1983]: en caso de colostomía definitiva, esto condiciona el bienestar del paciente.

En el caso de una intervención programada, se debe advertir previamente al paciente acerca de la posible necesidad de terminar la operación con una colostomía. Se le mostrarán las técnicas de manejo del dispositivo y de irrigación, y la víspera de la intervención se aplicarán unas gotas de azul de metileno en el lugar elegido para la colostomía. Este punto debe ser visible para el paciente en posición ortoestática, y encontrarse a distancia suficiente de los relieves óseos, fuera de un pliegue abdominal, sobre todo en posición sedente, y en el centro de una zona relativamente plana.

Cuando se interviene de forma urgente, sin haber podido hacer esta localización topográfica, hay que recordar que el clásico punto medio de la línea ilioumbilical está demasiado bajo y demasiado externo, y que al cirujano siempre le parece que la posición adecuada de una colostomía terminal está demasiado cerca de la línea media.

Exteriorización cólica

Son posibles dos trayectos:

— trayecto directo, si se estima que la colostomía debe ser temporal;

— trayecto subperitoneal en caso de colostomía definitiva.

• Trayecto directo

Se comienza por una pequeña incisión circular en el punto elegido para el estoma, después se realiza una incisión del tejido subcutáneo enfrente, lo que expone la cara anterior de la aponeurosis del recto, en la que se realiza una incisión en cruz para, seguidamente, empujar el músculo hacia dentro.

Entonces se abren la hoja posterior de la aponeurosis y el peritoneo.

Figura 48 Incisión cutánea para una colostomía terminal ilíaca izquierda. La incisión abarca todo el espesor de la grasa subyacente, entre la piel y la aponeurosis. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

El colon se cierra de forma que no se produzca ninguna fuga parietal (si es posible, mediante la aplicación de una grapadora automática); se tira de él hacia fuera y se sutura el mesocolon al peritoneo parietal para obturar el surco parietocólico. A continuación, se sutura la colostomía a la piel.

Figura 49 Sutura colocutánea tras la peritonización. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

• Trayecto subperitoneal

La travesía parietal se hace de forma idéntica hasta el peritoneo, que no se abre, sino que se despega progresivamente de la cara posterior de los músculos transversos del abdomen.

De este modo, se deja libre un paso subperitoneal que se une a la abertura peritoneal realizada mediante la sección del mesocolon durante la resección sigmoidea o rectal. Se tira del colon, cerrado, con una pinza atraumática hacia fuera del abdomen.

Figura 50 Colostomía terminal definitiva (según Hartmann): el colon pasa a través de la pared en un trayecto en «zigzag» de acceso subperitoneal. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

Es necesario desnudar el colon en un centímetro de largo, y a veces hay que cortar varios apéndices epiploicos antes de suturar el intestino a la piel con puntos interrumpidos.

Figura 51 Sutura colocutánea tras peritonización (se puede colocar un dren aspirativo en contacto con el corto muñón rectal). Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Abertura cólica y fijación a la piel

La línea de grapado sólo se corta tras el cierre y protección de la incisión mediana. La hemostasia de la submucosa se realiza mediante coagulaciones finas y se fija el colon a la piel mediante una serie de puntos que abarcan todo el espesor cutáneo y el intestino sin incluir la mucosa.

Habitualmente se necesitan de ocho a diez puntos, de tal forma que el enfrentamiento mucocutáneo sea perfecto. Inmediatamente después se coloca una bolsa transparente autoadhesiva a la medida del estoma.

 

Cuidados postoperatorios

Los hilos de reabsorción lenta utilizados para la sutura colocutánea se caen espontáneamente.

La colocación inmediata en el postoperatorio de un dispositivo adhesivo moderno con protector cutáneo es un elemento esencial para el bienestar del paciente. Los materiales que actualmente se comercializan son muy numerosos y permiten responder a cualquier situación.

Considerablemente el bienestar de los pacientes, ya que en lugar de llevar una bolsa, se utilizan unos pequeños dispositivos protectores provistos de filtros para desodorizar los gases.

Estas irrigaciones deben iniciarse a partir del octavo al décimo día del postoperatorio. Generalmente, los pacientes las aceptan muy bien, y comprenden rápidamente su interés.

No obstante, cabe señalar que los resultados de estas irrigaciones son inciertos cuando se realiza radioterapia. En ciertos casos, puede ser útil sugerir al enfermo que reciba asesoramiento de una enfermera especializada en los problemas del manejo del dispositivo colector. Actualmente, existen formaciones especiales para estos «estomaterapeutas». Asimismo, establecer contacto con una asociación de pacientes con estomas puede contribuir eficazmente a la rehabilitación social y profesional del paciente.

 

Variantes técnicas

Las condiciones patológicas que llevan a la confección de una colostomía terminal pueden imponer una resección cólica más o menos amplia; por tanto, el lugar donde se realice la colostomía es variable. No obstante, se deben destacar dos puntos:

— es importante intentar mantener la mayor longitud posible de colon. Se reduce así el volumen de las heces, aumenta su consistencia y se mejora la eficacia de las irrigaciones cólicas. Por tanto, se debe considerar que una colostomía transversa derecha es poco confortable;

— indudablemente, el lugar de la colostomía depende del segmento cólico conectado a la piel, pero se mantienen las reglas generales: debe estar alejada de los pliegues y los relieves óseos. Estas colostomías «ectópicas» se suelen hacer por un trayecto directo.

 

Técnicas laparoscópicas

Varios artículos han propuesto estos últimos años la utilización de la vía de acceso mediante laparoscopia para la confección de una colostomía, ya sea lateral o terminal.

Figura 52. Colostomía lateral laparoscópica. En la técnica de Lyerly, el trocar óptico está en el ombligo y el único trocar operatorio, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite el paso de una pinza que tira del colon. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

Figura 53 El trayecto del trocar se agranda; a continuación, tras exteriorizar el asa, se coloca una varilla como en la cirugía abierta. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Evidentemente, esta vía de acceso se considera sólo cuando la colostomía es una intervención aislada. Sus principales indicaciones son las enfermedades inflamatorias colorrectales, fundamentalmente la enfermedad de Crohn complicada con una fístula rectovaginal y, sobre todo, las lesiones tumorales inextirpables. Este acceso miniinvasivo también se ha propuesto para el tratamiento de ciertas lesiones traumáticas [Barrientos, 1998).

La técnica implica, en el preoperatorio, la localización cutánea del lugar de abocamiento del colon, según las reglas ya descritas. El primer tiempo es exploratorio, mediante un trocar óptico colocado en el ombligo o en un flanco, la mayoría de las veces el derecho, distanciado del sitio previsto para el estoma. A continuación, se colocan uno o dos trocares operatorios, se localiza el asa sigmoidea o el colon transverso y se evalúa su movilidad. Se puede hacer una movilización del colon izquierdo por despegamiento de la fascia de Toldt izquierda: el colon debe llegar muy fácilmente a la altura del punto elegido para su exteriorización. Entonces, se hace una incisión parietal y se tira del colon hacia el exterior, ya sea para una colostomía lateral, o bien después de sección mediante grapadora lineal, para una colostomía terminal.

El interés de esta técnica, aparte de la evaluación bastante completa de la extensión de un cáncer [Halfeldt, 2000], se debe esencialmente a que, en ciertas situaciones difíciles, permite evaluar mejor las posibilidades de exteriorización [Sakai, 1999] y evitar, ya sea una laparotomía amplia y traumática, o bien dos incisiones (ilíaca y después subcostal) cuando, en caso de no poder movilizar el colon sigmoideo, hay que conformarse con una colostomía transversa.

Las otras ventajas proclamadas por los defensores de la técnica son más discutibles (beneficio estético, baja morbilidad, reducción del tiempo de hospitalización, etc.).

Figura  54 Para la confección de una ostomía terminal se necesitan dos trocares. El primero, colocado en el lugar elegido para el estoma, permite tirar del asa que se va a exteriorizar. El segundo deja pasar una pinza de grapado y sección; se necesitan al menos dos cargadores para el intestino y el meso (A y B). Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

Colostomías continentes

Colostomía continente con anillo Magnético

Concebida en Erlangen (Alemania) por Feustel y Henning, esta técnica ha conocido un gran éxito entre 1975 y 1980 [Feustel, 1977). Consiste en hacer pasar el colon, antes de unirlo a la piel, a través de un anillo magnético colocado en la cara anterior del plano musculoaponeurótico, y aislado del intestino por el tejido celular o la fascia superficial suturada a la aponeurosis. Tras la maduración del estoma, la continencia se asegura con la colocación de un obturador magnético. Husemann [1984], que revisó en 1984 los 240 casos de la serie de Erlangen, constató que sólo el 43 % de los operados estaban satisfechos con este dispositivo y aconsejaba, como conclusión, su abandono.

Semejante a esta técnica es el uso de un obturador magnético externo propuesto por Baumel [1983] en asociación con las irrigaciones cólicas, y que sólo implica la colocación de un anillo magnético ligero conectado a un adhesivo fijado sobre la piel que rodea al estoma. Evidentemente, este obturador está provisto de un filtro de carbón.

 

Colostomía continente de Koch

Koch describió [1985] una técnica de colostomía continente derivada del principio de su ileostomía: esta técnica no se puede utilizar en el colon izquierdo debido a la consistencia semisólida de las materias fecales. Por tanto, se trata sobre todo de cecostomías; Koch ha publicado 30 de estos casos. Técnicamente, el reservorio cecocólico derecho se conecta a la piel a través de un asa ileal invaginada sobre sí misma para constituir la válvula. En manos de Koch, esta técnica compleja ha dado resultados funcionales satisfactorios, pero sus indicaciones parecen ser excepcionales y muy discutibles.

 

Colostomía continente por autoinjerto muscular

Esta técnica, también desarrollada en Alemania, fue publicada inicialmente por Schmidt en 1978. Utiliza [Federov, 1989) el principio de una compresión circular del colon antes de la colostomía mediante un anillo de la capa muscular cólica extraído de la pieza de exéresis. Este anillo de músculo liso no parece atrofiarse pese a la desnervación; no se necrosa y se integra inmediatamente en la vascularización local; por otra parte, conserva sus posibilidades de contracción durable y de relajación bajo el efecto de una hiperpresión proximal al anillo. Según los defensores de esta técnica, los pacientes, después de esta intervención «simple», no necesitan una bolsa de recogida en el 80 % de los casos [Lagache, 1982).

 

Técnica de Schmidt [Boman, 1985. Comte, 1984. Ein, 1984. Elias, 1993]

En el transcurso de la amputación abdominoperineal del recto que se efectúa de forma habitual, a ser posible con un equipo doble, se extraen de 8 a 10 cm de colon de la pieza resecada distalmente a la sección cólica. Ésta se hace mediante grapado mecánico, evitando así cualquier tiempo séptico durante el descenso del colon al perineo. El fragmento cólico se libera de su meso y de sus apéndices epiploicos y se coloca en una solución antibiótica (ornidazol: 2 g). La presencia de divertículos en el injerto no es una contraindicación. Tras conseguir la amputación del recto, la hemostasia de la cavidad pélvica debe ser perfecta. Durante el tiempo perineal, la realización de una colostomía perineal no debe modificar los imperativos oncológicos de la extensión de la incisión cutánea y de la escisión de los tejidos blandos. El ángulo cólico izquierdo se moviliza con ligadura de la vena mesentérica inferior en el borde inferior del páncreas, lo que permite su descenso sin tracción hasta la piel del perineo. En general se asocia una epiploplastia, pediculizada sobre la arteria gastroepiploica izquierda, mediante sección del ligamento gastrocólico.

El injerto cólico se prepara invirtiéndolo en «dedo de guante » sobre una bujía de Hégar para poder despojarlo de su mucosa. Esta disección se efectúa con bisturí frío.

Figura 55 Colostomía continente según Schmidt: extracción y preparación del segmento de músculo liso (A, B y C). Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

A continuación se hace una incisión longitudinal. Así, se obtiene un rectángulo seromuscular que se repliega sobre sí mismo transversalmente, con la cara serosa hacia el interior, alcanzando una altura de 2 a 3 cm. Este rectángulo se fija al colon descendido mediante puntos interrumpidos de hilo no reabsorbible (polipropileno 000), en una tenia, a 2 cm del extremo distal. La cara muscular del injerto se aplica sobre la cara serosa del colon. A diferencia de la técnica original de Schmidt, que rodeaba el colon y su meso, el injerto puede enrollarse pasando a través de una ventana mesocólica, para evitar una compresión de la arcada que lo bordea y una eventual isquemia.

Figura 56 Sutura del «injerto» muscular sobre una tenia, 2 cm por encima de la sección cólica. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

El paso del injerto a través del mesocolon puede facilitarse colocando dos lazadas de tracción divergentes en una ventana avascular. A continuación, se estira el injerto al máximo y se enrolla sobre sí mismo alrededor del colon, lo que corresponde habitualmente a una vuelta y media. Seguidamente, se fija sobre sí mismo con puntos interrumpidos de polipropileno. Schmidt ha demostrado en sus estudios experimentales [Schmidt, 1981] que un fragmento de músculo cólico se retraía un 80 % cuando se liberaba de todas sus adherencias.

Por este motivo, el injerto debe fijarse alrededor del colon con una tensión máxima, de tal forma que mantenga su fuerza de contracción óptima (60 g/mm2). Para evitar una retracción transversal, los bordes superior e inferior también se unen bajo tensión a la pared cólica.

Figura 57El injerto muscular se estira y se sutura a sí mismo, dando vuelta y media alrededor del colon (A, B y C). Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

A continuación, se baja el extremo cólico al perineo, se abre y se fija a la piel con puntos interrumpidos. En la mujer, la colostomía debe situarse a igual distancia del cóccix y del orificio vulvar.

El epiplón se dispone por detrás del colon descendido, para evitar una adherencia posterior y una cicatriz que perjudique al buen funcionamiento de la colostomía. Esta epipoplastia no es necesaria si la pelvis es estrecha o el mesocolon voluminoso.

 

Figura 58 Colostomía perineal: aspecto final. Tomado de tratado de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 1998.

 

El extremo del colon debe alcanzar el perineo sin ninguna tracción, pero hay que evitar el descenso de una longitud excesiva a la pelvis, que pueda causar una hernia perineal secundaria. El drenaje de la cavidad pélvica se garantiza mediante dos drenes aspirativos presacros exteriorizados en la pared abdominal. Se deja una sonda de Foley en el colon descendido para facilitar las primeras irrigaciones.

 

Cuidados postoperatorios

Las irrigaciones cólicas forman parte de la técnica, y son indispensables para garantizar la ausencia de fugas y el bienestar de los pacientes.

Se realizan con el material de irrigación habitual de las colostomías ilíacas. Las primeras irrigaciones se hacen a partir del tercer o cuarto día, sin esperar a la reanudación del tránsito, con una inyección diaria de 200 ml de agua tibia con el paciente en decúbito lateral. Progresivamente, se aumenta la cantidad de líquido y, a partir del noveno o décimo día, el propio paciente hace las irrigaciones mediante el cono del irrigador.

Las irrigaciones son diarias durante las 3 primeras semanas. Posteriormente, puede ser suficiente con una irrigación de 1 a 1,5 l cada dos días, por la mañana.

 

 Complicaciones

Se clasifican en inmediatas y tardías y ambas pueden estar relacionadas con un problema desarrollado en la pared abdominal o en el asa exteriorizada.

 

Complicaciones inmediatas

• Derivación incompleta.

• Hemorragia y hematoma.

• Edema y necrosis del estoma.

• Retracción del estoma.

• Infecciones periestomales.

• Abscesos intraabdominales.

• Evisceraciones a través del estoma.

Se presentan en los primeros 30 días del posoperatorio, su frecuencia oscila entre 10 y 36% y son consideradas como graves debido a que requieren una reintervención pronta, con un porcentaje elevado de mortalidad operatoria.

 

Derivación incompleta

Este tipo de complicación se observa en las colostomías en asa, motivo por el cual en la actualidad la mayoría de los cirujanos prefiere practicar colostomías terminales. Si se presenta esta complicación se recomienda convertir la colostomía en asa en una colostomía terminal.

 

Hemorragia y hematoma

No es raro observar hemorragias leves en el posoperatorio inmediato producidas en el borde de la boca del intestino exteriorizado (frecuencia de 2%). Esto se debe a hemostasia insuficiente en el asa exteriorizada o en el orificio practicado en la pared abdominal. De manera habitual se controla comprimiendo, con ligadura o electrocoagulación del vaso sangrante. En ocasiones es necesario reintervenir al paciente para evacuar el hematoma y efectuar la hemostasia.

Para evitar esta complicación, debe realizarse una hemostasia meticulosa de la boca del intestino y de la pared abdominal al momento de realizar la maduración de la colostomía.

 

Isquemia o necrosis

Se presenta con una frecuencia variable entre 1 y 14% y se considera como la principal causa de mortalidad relacionada con la construcción de una colostomía. La necrosis posoperatoria temprana observada en el extremo distal de una colostomía es secundaria a insuficiencia vascular causada sea por obstrucción venosa con estasis e isquemia subsecuentes o por insuficiencia arterial simple.

1. Las causas ordinarias de obstrucción venosa son:

a) Tensión excesiva en la unión mucocutánea por una movilización inadecuada del colon proximal y su mesenterio.

b) Abertura demasiado pequeña sea a nivel de las fascias o de la piel de la pared abdominal que constriñe los vasos intestinales comprometiendo el flujo sanguíneo del asa exteriorizada.

2. La causa principal de insuficiencia arterial es la eliminación excesiva del mesenterio del segmento intestinal que se va a exteriorizar interrumpiendo con ello su riego sanguíneo.

Durante los dos primeros días posteriores a la operación, todos los estomas pueden presentar una coloración oscura debido a un cierto grado de congestión venosa y de edema, que no deben confundirse con isquemia.

Cuando existe compromiso vascular del asa exteriorizada, las manifestaciones podrán ser dudosas en las primeras horas, pero se harán claramente evidentes dentro de las primeras 48 horas. Si hay evidencia de isquemia dentro de las primeras 24 h de realizado el procedimiento, debe determinarse la profundidad de la misma; para ello se puede introducir un tubo de ensayo en el estoma, iluminando con una lámpara el interior.

Se puede utilizar también un sigmoidoscopio flexible. Si se observa un color rosado por debajo del nivel de la piel, se puede asumir una actitud expectante o intentar extraer por tracción el intestino hasta un segmento viable, siempre y cuando no quede a tensión. Si la necrosis se extiende hasta la aponeurosis profunda, el paciente debe someterse a intervención quirúrgica de urgencia para resecar el intestino afectado y restablecer de nuevo el estoma. Para evitar esta complicación se recomienda:

1. Practicar en la pared abdominal un orificio de un tamaño a través del cual puedan pasar dos dedos con facilidad.

2. Liberar de manera adecuada el meso del intestino que se va a exteriorizar para que el asa quede holgada y no a tensión, pero sin caer en una eliminación excesiva del mismo durante la preparación del estoma.

3. Evitar seccionar grasa o apéndices epiploicos en el borde del estoma.

4. Durante el acto quirúrgico vigilar la coloración del estoma y no dudar en restablecerlo si se observa pálido, edematoso u oscuro, ya que de no hacerlo progresará hasta la necrosis en las horas siguientes.

 

Retracción

Se presenta cuando el asa exteriorizada queda traccionada por falta de liberación adecuada del intestino y su mesenterio. También se presenta secundariamente a la necrosis del estoma y como acortamiento del intestino subsiguiente a serositis por falta de maduración durante la intervención quirúrgica. Se observa con frecuencia en pacientes obesos o en aquellos que cursan con un íleo posoperatorio que produce distensión abdominal o en pacientes que desarrollan una infección periestomal. Si esta complicación se presenta en las primeras 24 h del posoperatorio, se puede intentar la extracción del estoma bajo anestesia local a través del mismo orificio, evertiéndolo y fijándolo nuevamente a la superficie de la piel. Si ello no es posible, se debe practicar una nueva intervención quirúrgica para recolocación del estoma.

 

Infecciones periestomales

Son las complicaciones inmediatas más frecuentes (10 a 25%) y son ocasionadas por la contaminación bacteriana de la pared abdominal durante su realización o a consecuencia de la infección secundaria de un hematoma periestomal. Se resuelven drenando el absceso a través de un sitio distal al estoma para no dificultar el manejo del dispositivo colector. Para evitar esta complicación se recomienda realizar una exhaustiva asepsia del área operatoria y aislar en forma adecuada el intestino seccionado antes de extraerlo por el orifico de la pared abdominal, así como una buena preparación preoperatoria del colon, cuando ésta sea factible.

 

Abscesos intraabdominales

Suelen desarrollarse en la primera semana del posoperatorio como resultado de la contaminación de la cavidad abdominal al momento de seccionar y extraer el intestino. Cuando se presentan, requieren un drenaje adecuado que podrá intentarse por vía percutánea o, en caso de dificultad o fracaso, a través de nueva laparotomía. Para evitar esta complicación debe aplicarse estrictamente el tiempo séptico al seccionar el intestino y evitar escurrimientos hacia el abdomen entre el momento en el que se cierra la incisión abdominal y se madura la ostomía.

Evisceraciones a través del estomago

Representan de 1 a 2% de las complicaciones inmediatas y son ocasionadas por un orificio demasiado grande en la pared abdominal para la extracción de la boca colónica. Cuando se presentan se requiere una reintervención quirúrgica para reintegrar los intestinos a la cavidad, además de estrechar el orificio músculo-aponeurótico. Para evitar esta complicación se recomienda realizar el orificio de la pared abdominal de un tamaño adecuado al diámetro del intestino.

 

Complicaciones tardías

• Hemorragias.

• Estenosis.

• Eventraciones periestomales.

• Prolapso.

• Oclusiones.

• Fugas o escurrimientos.

• Dermatitis periestomales.

• Tumores y seudotumores.

• Perforaciones del estoma.

• Daño psicológico.

Estas complicaciones, a diferencia de las inmediatas, no suelen considerarse graves y por lo tanto no requieren una reintervención con premura, pero sí dificultan la colocación de la bolsa recolectora.

 

Hemorragias

Cuando se presentan hemorragias en forma tardía suelen relacionarse con recurrencia de la enfermedad, sobre todo cuando se trata de neoplasias o enfermedad de Crohn; también pueden ser ocasionadas por traumatismos locales en la mucosa o por la presencia de varices del estoma en pacientes con hipertensión portal. En estos casos, los pacientes deben ser sometidos a estudios endoscópicos, arteriografías, o ambos, para determinar con exactitud la etiología del sangrado.

Para su manejo se recomienda realizar compresión local con soluciones vasoconstrictoras y cuando es factible y el caso lo amerita efectuar hemostasia mediante ligadura, sutura o tratamiento esclerosante directamente o por vía endoscópica. Para prevenirlas se recomienda mantener en control a los pacientes con alguna de las enfermedades de fondo ya mencionadas, y practicarles con la periodicidad necesaria los estudios que permitan identificar con oportunidad cualquier dato de recurrencia.

 

Estenosis

Se presentan casi siempre a nivel de la piel y son producidas por las siguientes razones:

• Mal acoplamiento mucocutáneo al realizar el estoma.

• Como una secuela por retracción parcial secundaria a necrosis isquémica de la colostomía; ello produce una serositis en la boca distal, donde se forma una cicatriz circunferencial que la estrecha.

• Secundaria a serositis y acortamiento del intestino exteriorizado debido a la falta de maduración del estoma en la intervención inicial.

Si la estrechez es mínima, se puede atender mediante dilataciones digitales diarias que el mismo paciente se puede practicar.

Si la estrechez es importante, se requiere la extirpación del anillo cicatrizal, con movilización adecuada del intestino hasta llevarlo sin tensión al borde de la piel. Este procedimiento podrá intentarse bajo anestesia local, pero en la mayor parte de los casos se requerirá una nueva intervención quirúrgica.

Sólo en muy pocas ocasiones se produce estenosis a la altura de la aponeurosis profunda, y en estos casos se recomienda realizar los mismos procedimientos correctivos.

Estas complicaciones pueden evitarse si se pone el suficiente cuidado en conservar las arcadas vasculares del asa que se va a exteriorizar, para lo cual hace falta realizar un orificio de tamaño adecuado a nivel de la aponeurosis y madurar el estoma en el mismo acto quirúrgico.

 

Eventraciones periestomales

Son consideradas como las complicaciones tardías que se observan con mayor frecuencia (10 a 50%). Según Goligher son tan frecuentes que su aparición resulta casi inevitable.  Su frecuencia varía entre 10 y 50%. Algunos factores relacionados con esta complicación son la obesidad, el aumento de la presión intraabdominal (bronquitis, estreñimiento, ascitis), la realización de una incisión demasiado grande en la aponeurosis y la extracción del estoma lateral al músculo recto anterior mayor del abdomen.

Aunque rara vez se observa encarcelación o estrangulamiento del intestino delgado, la protrusión del mismo alrededor del estoma ocasiona dificultad para conservar la bolsa bien adherida a la piel, lo que condiciona fugas y escurrimientos. La mayor parte de las veces fracasan las reparaciones locales y se requiere una reparación completa de la pared abdominal con reubicación de la colostomía. Puede necesitarse la colocación de mallas para reforzamiento de la pared. Se recomienda cuidar el peso del paciente, determinar con precisión el tamaño adecuado del orificio que se realizará en la pared abdominal para extraer el estoma y exteriorizarlo de preferencia a través del músculo recto abdominal. Se ha demostrado que realizar un túnel extraperitoneal no evita esta complicación.

 

Prolapso

Esta complicación se observa con mayor frecuencia sobre todo cuando la colostomía es en asa. Algunas de las causas de la misma son las siguientes:

a) aumento de la presión abdominal;

b) debilitamiento del estado general;

c) obesidad;

d) aumento de la motilidad intestinal con diarreas persistentes;

e) mala fijación del asa exteriorizada;

f) amplitud exagerada del orificio estomal;

g) falta de exteriorización a través del músculo recto, y

h) pared abdominal debilitada por intervenciones quirúrgicas abdominales previas.

Aunque la protrusión del intestino preocupa e impresiona de manera muy importante al paciente, rara vez ocasiona problema funcional y en muy pocas casos se complica con encarcelamiento o estrangulación; sin embargo, causa frecuentes despegamientos de la bolsa, así como hemorragias y ulceraciones de la mucosa debido a la facilidad con que se traumatiza. Si la protrusión no es muy importante no es necesario hacer nada.

Cuando se requiere tratamiento quirúrgico, se recomienda realizar un procedimiento local prolapsando en todo lo posible el asa afectada y practicando una incisión circunferencial en el intestino prolapsado, a 1 cm de la superficie cutánea; además, se debe continuar con la sección y ligadura de los vasos del meso correspondiente hasta la extracción de toda el asa redundante, la cual se reseca y anastomosa a la ceja de 1 cm de intestino que se había dejado en la superficie cutánea. Se recomienda realizar esta anastomosis en un solo plano con puntos separados de material absorbible. Este procedimiento evita una nueva incisión en la pared abdominal y permite dejar la colostomía en el mismo sitio en donde se encontraba la anterior y que con toda seguridad había sido seleccionado antes de la primera intervención como el sitio ideal.

Otra forma de corregir quirúrgicamente esta complicación es la resección del segmento prolapsado a través de una nueva laparotomía y la confección de una nueva colostomía, ya sea en el mismo sitio o en uno distinto. Si se trata de una ileostomía nunca debe resecarse el intestino prolapsado; de manera usual se requiere reubicación y fijación adecuada del íleon en la pared.

 

Oclusiones

Pueden desarrollarse cuadros de oclusión intestinal secundarios a vólvulos internos del intestino delgado alrededor del punto de fijación del estoma por falta de obliteración del defecto mesentérico.

En los casos en los que se dificulte el cierre del defecto por excesiva tensión y no se pueda utilizar un parche vascularizado es preferible desistir de cerrarlo y dejar un espacio entre el meso y la pared lo suficientemente amplio como para que las asas puedan entrar y salir sin problema. Cuando se presenta esta complicación, lo usual es tener que recurrir al tratamiento quirúrgico para resolverla.

 

Fugas o escurrimientos

Esta complicación se presenta cuando no se selecciona adecuadamente el sitio de la colostomía. Debido a su mala localización resulta difícil adaptar la bolsa y pueden existir fugas que llevan a los pacientes a aislarse socialmente. En el apartado sobre las consideraciones técnicas en la confección de las colostomías se explica con detalle la forma correcta de seleccionar el sitio adecuado para construirlas.

 

Dermatitis periestomales

La inflamación e irritación de la piel es ocasionada por las siguientes causas:

a) Falta de protrusión adecuada de la boca de la colostomía  sobre la superficie de la piel.

b) Alergia de algunos pacientes a los adhesivos de las bolsas o materiales aplicados entre ellas y la piel.

c) Filtraciones del material intestinal entre las placas de protección y la piel por falta de cierre hermético de las mismas cuando los estomas están colocados sobre superficies de la piel con algún tipo de prominencia o depresión.

Para evitar esta complicación, es necesario seguir los principios ya mencionados en las consideraciones técnicas de la construcción de las colostomías. La bolsa recolectora debe colocarse en el quirófano, inmediatamente después de terminar el procedimiento quirúrgico. Se recomienda la aplicación de una capa protectora de un material del tipo de la karaya, ajustando la placa al estoma sin dejar piel expuesta. Cuando se presenta esta complicación se debe buscar el apoyo de un terapeuta en estomas intestinales.

 

Equipamiento para las derivaciones digestivas

Gracias al impulso del profesor Georges Guillemin de Lyon, la ostomaterapia se ha desarrollado en Francia desde 1976. Suzanne Montandon siguió las enseñanzas creadas en la Clínica Cleveland (Cleveland, Ohio, Estados Unidos) por el profesor Rupert Turnbull y Norma N. Gill, ella misma ileostomizada. La primera consulta de enfermería en ostomaterapia se creó en el Hôtel Dieu de Lyon, después del curso de 1978.

En la actualidad, el «certificado clínico en ostomaterapia» implica asegurar la calidad de los cuidados de los enfermos:

1.     ostomizados o portadores de fístulas;

2.     con problemas de continencia urinaria y fecal;

3.     con lesiones cutáneas complicadas o crónicas (escaras, úlceras, pie diabético);

4.     mastectomizadas.

El personal de enfermería enterostomaterapeuta (ET) recibe cursos según las directivas del World Council of Enterostomal Therapists (que acredita las escuelas cada 4 años).

La investigación de los laboratorios fabricantes se realiza en estrecha colaboración con el personal de enfermería ET, lo que permite poner a disposición de los portadores de derivaciones digestivas una gama de productos fiables, que aseguren una protección cutánea adecuada a las necesidades de cada paciente. La creación de una ostomía digestiva tiene como consecuencia la pérdida del control voluntario de la expulsión de la materia fecal. Hay que intentar ponerse en el lugar de una persona ostomizada e integrar una nueva imagen corporal que disimule esta «minusvalía» que representa llevar una bolsa.

Para poder ser consciente de la posibilidad de llevar una vida familiar y social lo más normal posible, la persona ostomizada necesita:

Ø una buena relación con su cirujano, dispuesto a dar información clara, precisa y adecuada;

Ø  un personal sanitario competente que cuente con personal de enfermería ET, con experiencia con el material y la educación de los ostomizados;

Ø la colaboración de los miembros de asociaciones de ostomizados, si lo desean. (Gill-Thompson, 1989)

 

Período preoperatorio

Información para el enfermo

Constituye el primer elemento del contrato de confianza entre el cirujano y el paciente y debe ser clara y precisa. Desde luego, el cirujano, fiel a su misión de curar o, por lo menos, aliviar, no puede admitir fácilmente que su acto provoque una cierta mutilación. Se comprende entonces que le cueste anunciar al paciente la necesidad de practicar una ostomía.

Esta información, sin embargo, es esencial, y debe repetirse en el momento de identificar el sitio de la intervención. Sea o no estomaterapeuta, la enfermera desempeña una función complementaria a la del cirujano. Su presencia hace más llevadero el rigor de un diagnóstico siempre desagradable, por más que haya sido comunicado con delicadeza.

En diciembre de 1994, al concluir la conferencia de consenso sobre la elección de las terapéuticas del cáncer de recto, la asociación francesa para el desarrollo de la evaluación médica (ANDEM) precisó lo siguiente: «La información al enfermo es una necesidad preliminar e ineludible. Para elegir el tratamiento, debe tomarse en cuenta la calidad de vida sin sacrificar la eficacia carcinológica. Se recomienda considerar con mayor cuidado las repercusiones psicológicas, sociales y económicas de los tratamientos, y evaluar la calidad de vida en los estudios terapéuticos, con la contribución de estomaterapeutas, psicólogos clínicos y asociaciones de antiguos ostomizados»

Las Guides des bonnes pratiques publicadas en 2003 (Travail, 2003) sirven de esquema para este artículo. Recomendación n.° 1 de las guías de buenas prácticas en ostomaterapia.

«El futuro paciente ostomizado debe recibir información clara y apropiada de su estado de salud y la evolución de este estado con o sin tratamiento. Él da su consentimiento expreso a los tratamientos.»

Esta información, clara y precisa, previa a la intervención representa el primer término del contrato de confianza establecido entre el cirujano y el enfermo, que pone su vida en sus manos.

No es fácil para el cirujano, cuya vocación es la de curar lo antes posible, de aliviar, admitir que su actuación va a entrañar cierta mutilación. Es fácil comprender la dificultad de anunciar la necesidad de realizar una colostomía.

La información es fundamental: se evalúa el grado de comprensión del enfermo y se completa la información en el momento de la localización de la ostomía. Sea cual sea la delicadeza con la que se comunique el diagnóstico, la presencia del personal de enfermería (ET o no) puede suavizar el rigor del anuncio.

En diciembre de 1994, durante la conferencia de consenso sobre la elección del tratamiento en el cáncer de recto, organizada por la Association Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM), se publicó el siguiente texto:

«La información previa de los enfermos es indispensable. La calidad de vida debe tomarse en consideración al elegir el tratamiento, sin perjudicar la eficacia oncológica. El tribunal recomienda tener en cuenta las repercusiones psicológicas, sociales y económicas de los tratamientos y que se estudie la calidad de vida con la ayuda de personal de enfermería ET, psicólogos clínicos y asociaciones de ostomizados.» (ANDEM, 1994).

 

Localización de la ostomía (Papillon, 1978. Special, 1985. Montandon, 1986. Boll, 1998)

Recomendaciones n.° 2 y 3 de las guías de buenas prácticas en ostomaterapia.

«El futuro ostomizado será el objeto de una valoración de su estado de salud y sus necesidades.»

«El futuro ostomizado recibirá información preoperatoria sobre la localización de la ostomía.»

El cirujano, con o sin personal de enfermería ET o competente, debe determinar imperativamente la localización de al ostomía antes de la intervención.

El futuro de la persona ostomizada está determinado por esta elección.

 

Figura 58 Posiciones para determinar el emplazamiento de un estoma. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011.

 

Se han definido siete criterios imperativos para determinar el sitio de la ostomía;

Ø en una superficie plana;

Ø a través de los rectos abdominales;

Ø a unos 5 cm de cualquier relieve óseo (cresta ilíaca, reborde costal);

Ø a distancia de cicatrices abdominales o deformaciones parietales;

Ø por fuera de pliegues cutáneos, visibles en posición sentada;

Ø visible por el enfermo (no en la parte más declive del abdomen en una persona obesa);

Ø exploración del abdomen en decúbito supino, sentado, de pie.

A todos estos criterios hay que añadir las actividades diarias (trabajo, deportes) y posibles minusvalías asociadas (miembros superiores deficitarios, corsé, silla de ruedas). Con el cirujano y el paciente de acuerdo, el sitio se marca de forma indeleble con inyección subdérmica de una gota azul (este «tatuaje» resiste a la preparación cutánea y desaparece en unos días si al final no se realiza la ostomía). Esta localización también debe  hacerse aunque la derivación no sea segura o la intervención tenga carácter de urgencia. Como mínimo, se debe sentar al paciente en el borde de la cama o la mesa de operaciones para evitar zonas contraindicadas y respetar la mayor parte posible de criterios de la posible ostomía.

Figura 59: Malposición de ostomías, difíciles de equipar. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011.

 

Para ilustrar este objetivo, se presentan ostomías defectuosas por falta de localización previa.

 

Período postoperatorio

Distintos tipos de ostomías

Recomendación n.° 4 de las guías de buenas prácticas en ostomaterapia. «La correcta técnica quirúrgica es la mejor garantía de una ostomía cómoda y eficaz.»

 

Figura 60: Sigmoidostomía bien realizada y bien situada. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011.

 

Según sea la altura de la derivación en el intestino, se distinguen tres tipos de ostomías:

1.  sigmoidostomía;

2.  colostomía transversa;

3. 

cecostomía

 

Figura 61 : Ileostomía terminal con trompa, bien localizada. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011.

 

La ileostomía es el abocamiento de la porción terminal de intestino delgado. La ostomía puede ser: terminal: tiene un solo orificio; lateral: el vértice del asa presenta dos orificios, el asa se mantiene exteriorizada mediante una varilla, un puente de piel o de crin durante unos diez días.

 

Material de recogida

Recomendación n.° 5 de las guías de buenas prácticas en ostomaterapia.

«La persona ostomizada debe recibir un equipo adecuado y/o poseer una técnica de cuidados adaptados a su estado.» El material debe ser fiable, estanco a los olores, poco ruidoso, fácil de manipular, no alergénico, estético en su forma y color.

 

Bolsas

En Francia existen cuatro laboratorios que comercializan los productos necesarios para el equipamiento de las  ostomías.  Todos  los  laboratorios  proponen  materiales  diferentes  en  cuanto  a  formas,  tamaños  y texturas. Todos son de calidad satisfactoria. No existe una «bolsa universal» que convenga a todos. Con el consejo del personal de enfermería ET y después de probar todos los productos de los diferentes laboratorios, el paciente puede elegir el material que más le convenga. Se pueden elegir dos tipos de material diferente, para emplear en las distintas actividades.

 

Características Modelos

1.     Bolsas cerradas cortadas o para cortar, con filtro.

2.     Bolsas vaciables cortadas o para cortar, con filtro, con pinza integrada o amovible.

3.    

Bolsas vaciables de alto flujo para los intestinos cortos o postirradiación.

Figura 62: Material (laboratorio B. Braun).a. Bolsas cerradas de una pieza.b. Bolsas cerradas de dos piezas.c. Bolsas vaciables de una pieza.d. Bolsas vaciables de dos piezas.e. Sistema de alto flujo. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011.

 

Sistema de fijación cutánea

El protector cutáneo asegura la fijación del material y permite prevenir las complicaciones locales debidas a las fugas o las irritaciones ocasionadas por los adhesivos. También puede tratar las lesiones ya establecidas:

Ø bolsas de una pieza o monobloque;

Ø sistema de dos piezas planas o convexas compuestas por un soporte adhesivo que se pega a la piel, en el que se encaja una bolsa cerrada o vaciable. La ventaja de este sistema es que el soporte puede mantenerse varios días, cambiando sólo la bolsa.

Accesorios

Es posible adaptar un cinturón para reforzar la sujeción, en particular en caso de problemas cutáneos o en personas muy activas, como los niños.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 63 : Protectores cutáneos en polvo, pastas, anillo, barras. Protectores cutáneos; en placas, pasta, polvo, barras, anillos. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011.

 

Cuidados y equipamiento de una ostomía normal

Incluye tres fases:

1.   después de retirar el material usado, se lava la piel con agua del grifo. Es una higiene normal, sin necesidad de utilizar gasas, menos aún estériles. Debe secarse perfectamente;

2.  medida del diámetro del estoma: los anillos de medida para calibrar el estoma están disponibles en todas las cajas. El orificio que se recorte en la bolsa debe ser unos 4-5 mm mayor que el diámetro del estoma. Si está en un pliegue, el orificio debe ser ovalado y alargado en el sentido del pliegue;

3.   colocación de la bolsa: se realiza minuciosamente, empezando por la parte inferior y continuando hacia arriba ayudándose de la presión con la palma de la mano (bolsa de una pieza). El soporte del sistema de dos piezas se aplica adhiriendo muy bien el centro del anillo antes de colocar o pegar la bolsa.

 

Sustitución del material

Si se ha elegido una bolsa de una sola pieza, debe cambiarse una o dos veces al día (colostomía con heces sólidas). La limpieza es mejor en ayunas por la mañana; la bolsa se vacía de tres a seis veces al día (hay que evitar que la bolsa no esté demasiado llena, ya que podría despegar todo el sistema) y se cambia cada día o cada 3 días.

El soporte de un sistema de dos piezas se deja colocado entre 2-7 días, si no hay fugas.

El material de ostomaterapia se administra con receta del cirujano, que se renueva por el médico de cabecera o el personal de enfermería ET. La prescripción debe hacer constar el tipo de la derivación, el diámetro del estoma, el nombre del producto, la referencia, el nombre del laboratorio y la cantidad mensual. Las recetas deben hacerse para 1 mes y la renovación se efectúa previa verificación del estado del estoma y de su tamaño, para adaptar la prescripción a cada situación puntual.

 

Período postoperatorio inmediato

Según los diferentes tipos de ostomías, el tránsito suele reaparecer al cabo de:

1.     algunas horas en caso de ileostomías;

2.     36-48 horas en las colostomías transversas;

3.    

48-72 horas en las sigmoidostomías.

 

Figura 64: Equipo postoperatorio. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011.

 

Las primeras heces son blandas, a veces líquidas; es indispensable la colocación de una bolsa.

Este primer equipo debe ser transparente para poder ver cualquier anomalía o complicación. Si tiene filtro, hay que obstruirlo para verificar la presencia de gas en la bolsa, lo que representa el comienzo del tránsito. Si el tránsito tarda en reinstaurarse, el cirujano debe realizar un tacto ostomial o un enema cólico.

 

Período postoperatorio tardío

Cuidados de los portadores de sigmoidostomía

La colostomía no es una herida, por lo que es importante mantenerla, junto con la piel periestomal, limpia y sana. Requiere una higiene sencilla con material no estéril y agua del grifo.

El material elegido debe poseer una abertura adaptada al estoma, teniendo en cuenta la forma y el tamaño del estoma y los pliegues abdominales.

En general, las heces son sólidas y los gases, en cantidad variable, se evacuan en la bolsa atravesando el filtro de carbón activado que está en la parte superior de la bolsa cerrada de una o dos piezas. Según la cantidad y el tiempo de permanencia en la bolsa, los gases salen más o menos desodorizados.

En las colostomías izquierdas es posible ofrecer irrigaciones cólicas, lo que compensa la pérdida de control de la evacuación de las heces por la ostomía y permite elegir el momento de la evacuación.

Cuadro I Colostomía sigmoidea Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

Hasta que se reanude el transito	Bolsa postoperatoria transparente vaciable sin filtro + protector cutáneo
Heces moldeadas	Bolsa cerrada de una o dos piezas Irrigación + bolsa de una pieza cerrada de tamaño normal o mínima.
Diarrea	Bolsa  vaciable de una o dos piezas+ filtro+ protector cutáneo. No practicar irrigación.
Preparación para un estudio radiográfico o endoscópico.	Bolsa vaciable desde la toma del laxante + protector cutáneo. Una irrigación antes del laxante y eventualmente la mañana del examen.

 

Irrigación cólica (Adlof, 1993. Berad, 1979. Montandon, 1980. Les estomies, 1981. Rigaud, 1991)

Se realiza exclusivamente bajo prescripción médica y se destina sólo a personas portadoras de colostomía izquierda con todo el tubo digestivo íntegro y heces sólidas.

Consiste en un lavado con 500-800 ml de agua tibia cada 2-3 días, en horario regular y con material específico. La primera irrigación puede aplicarse a partir del octavo día postoperatorio, aunque se suele empezar durante la convalecencia o después de los tratamientos adyuvantes.

El aprendizaje de la técnica requiere dos o tres clases con personal de enfermería ET, para que el paciente aprenda progresivamente todas las prácticas.

Esta técnica está contraindicada o puede ser menos eficaz en personas ancianas, con mal estado general, debilitadas, con dificultad visual o una incapacidad manual.

Debe indicarse con precaución en caso de enfermedad diverticular, colon irritable o colon espástico. Está desaconsejada en personas con antecedentes de angina de pecho o infarto de miocardio (riesgo de síncope por la llegada rápida del agua en el colon transverso) y en el paciente insuficiente renal con restricción hídrica. En caso de diarrea, debe interrumpirse hasta el diagnóstico y tratamiento de la causa y la recuperación de un tránsito normal.

En caso de tratamiento adyuvante (quimioterapia, radioterapia), las variaciones del tránsito intestinal retrasan el aprendizaje de la técnica. Puede provocar una disminución de la motivación para utilizar este método.

 

Material específico y técnica

Está distribuido por los distintos laboratorios que lo fabrican y se transporta en un estuche que incluye los elementos siguientes.

Un recipiente graduado para colgar, que se continúa con un sistema con regulador de flujo; el extremo se conecta a un embudo (cono) que se introduce en el estoma y permite la introducción rápida del agua (entre 2-3 min). La dirección del intestino se identifica con el palpador de ostomía para el primer enema o si hay dificultades para inyectar el agua. A largo plazo, el paciente tiene que señalar cualquier cambio en las evacuaciones que pudiera significar una complicación o una evolución de la enfermedad de base, que en las colostomías izquierdas suele ser un cáncer.

Una bolsa de plástico adhesiva larga y ancha, abierta por los dos extremos, permite recoger el agua y las heces de manera higiénica. La abertura superior permite infundir el agua. La abertura inferior asegura una evacuación adecuada.

Figura 65: Irrigación cólica: introducción del cono. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

Dos pinzas (tipo pinzas de la ropa). Sirven para cerrar el orificio superior después de inyectar al agua, mientras se espera la evacuación de las heces (30-40 min). Cuando el intestino adquiere un ritmo de tránsito controlado con los enemas, la bolsa cerrada clásica se puede sustituir por minibolsas u obturadores.

Si el paciente con colostomía izquierda no requiere una dieta especial, hay que eliminar los alimentos que le produzcan diarrea. Es aconsejable llevar una bolsa tradicional cuando se prevean cambios de alimentación: banquetes, viajes.

El estreñimiento también debe evitarse. Para ello, el paciente con colostomía izquierda que realice o no enemas, debe beber alrededor de 1,5 l/24 h.

Los viajeros deben tener la precaución de guardar con cuidado el material de repuesto y comprobar la calidad del agua que se va a utilizar en los enemas, hirviéndola o incluso usando agua mineral sin gas.

El control del tránsito intestinal con los enemas, eliminando la bolsa, cambia la vida de los colostomizados tanto desde el punto de vista psicológico como físico y favorece su rápida inserción en la vida activa.

Figura 66: Minibolsas postirrigación. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

Indicaciones y contraindicaciones

Sólo pueden utilizar esta técnica los portadores de una colostomía izquierda, que conservan la totalidad del tubo digestivo, ya que las heces tienen una consistencia normal y pueden almacenarse en el colon durante varios días. Sin embargo, la irrigación se halla contraindicada, o al menos puede resultar menos eficaz, en las personas de edad o en mal estado general, débiles, o con deficiencias visuales o manuales. Debe utilizarse con cautela en los casos de enfermedad diverticular, o cuando el colon ha sido irradiado. Cabe desaconsejarla cuando existen antecedentes de angina de pecho grave. Si el paciente sufre de colopatía espasmódica, la irrigación puede resultar ineficaz.

En caso de diarrea deben suspenderse las irrigaciones, y sólo reanudarlas una vez que el tránsito se haya normalizado, tras haber detectado, y eventualmente tratado, la causa desencadenante.

Desde hace unos años ha disminuido el número de pacientes ostomizados que adoptan este método. Ello puede explicarse porque la quimioterapia o la radioterapia postoperatoria, cada vez más empleadas, provocan modificaciones del tránsito, de modo que no es posible enseñar la técnica de irrigación cólica inmediatamente después de la intervención.

Los pacientes, pues, se acostumbran a cambiar la bolsa en unos minutos, y ya no quieren adoptar una técnica que lleva alrededor de 1 hora.

 

Material de irrigación

Dentro de un estuche, se encuentra:

—                       un reservorio para colgar, de plástico blando, graduado, conectado a un tubo equipado con una llave de regulación del flujo; en el extremo de dicho tubo, se coloca un cono romo que, una vez aplicado contra el estoma, permite introducir el agua;

—                       una gran manga de plástico, adhesiva, abierta en sus dos extremos;

—                       dos pinzas;

—                       minibolsas u obturadores

 

Técnica

Conviene que la persona encargada de enseñar el método sea un estomaterapeuta. La primera vez, es importante que el paciente identifique el trayecto del colon, introduciendo en el estoma un dedo recubierto con un dedil lubricado.

Figura 67 .Practica de la irrigación. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

Por lo general, se practica la primera irrigación unas 2 a 3 semanas después de la operación, durante el período de convalecencia, si bien es posible empezar al 8.º día postoperatorio. El paciente se instala en el baño, de pie o sentado. Durante el postoperatorio reciente, o cuando se trata de preparar un examen, el paciente también puede permanecer acostado en su cama.

Se introducen de 750 a 800 ml de agua tibia lo más rápidamente posible (en menos de 5 minutos). Sin embargo, si aparecen dolores abdominales (espasmos) se ha de reducir el caudal con la llave reguladora, y no aumentarlo sino cuando los dolores hayan desaparecido.

     Figura 68 Introducción del cono. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

La evacuación se realiza en dos tiempos: — el primero (aproximadamente de 15 minutos, durante los cuales el paciente debe permanecer en la misma posición) consiste en volcar en el retrete (WC) la mayor parte del agua, que arrastra una parte del contenido intestinal; esta evacuación puede facilitarse practicando masajes abdominales;

— en el segundo (entre 15 y 30 minutos), se puede doblar la manga sobre sí para formar una bolsa; mientras el paciente espera la evacuación total del agua y de las heces puede hacer otra cosa (higienizarse, desayunar, etc.).

Al final de la evacuación, se retira la manga, se limpia la piel con agua, se la seca, y se coloca una minibolsa o un tapón obturador en el estoma.

Para aprender este método, generalmente, se necesitan tres lecciones, a fin de que el paciente vaya integrando progresivamente las maniobras. Puede resultar útil la colaboración de un ostomizado que ya practique la irrigación de modo satisfactorio.

Durante las primeras sesiones, conviene que la enfermera estomaterapeuta acompañe al paciente, y que éste pueda consultarle en caso de necesidad. Puesto que la mayor parte de las colostomías izquierdas se practican en pacientes con cáncer, éstos deben permanecer atentos a cualquier cambio en la evacuación, que podría indicar una evolución de la enfermedad causal.

Aunque en principio la colostomía izquierda no requiere ningún régimen especial, el paciente debe evitar los alimentos que le provoquen diarrea. Cuando, excepcionalmente, la persona modifica su régimen habitual (por ejemplo, en ocasión de un banquete o un viaje), es recomendable que lleve una bolsa tradicional.

También es preciso evitar todo estreñimiento, bebiendo regularmente alrededor de 1,5 l fuera de las comidas. En los viajes, es prudente llevar consigo material de repuesto y, si se desea practicar una irrigación, verificar la calidad del agua. De ser necesario, utilizar agua hervida o agua mineral sin gas.

Al suprimir el uso de la bolsa colectora, el control de la exoneración cólica transforma la vida de los pacientes que adoptan esta técnica, tanto física como psicológicamente, y facilita una más rápida reinserción en la vida activa. Pueden presentarse tres problemas:

—                       el agua no entra: material defectuoso (tapado); cono mal orientado; complicación local (eventración, prolapso); complicación interna (recidiva de la enfermedad, oclusión);

—                       el agua no sale: puede haber sido absorbida porque el enfermo estaba deshidratado, o puede no haber desencadenado el reflejo de evacuación por haber sido inyectada demasiado lentamente; se producen rechazos entre las irrigaciones: diferenciar un rechazo del agua y una diarrea. El primero ocurre de 12 a 20 horas después de la inyección de líquido porque ésta ha sido demasiado abundante.

 

Cuidados de los portadores de colostomía transversa

Las heces suelen ser blandas, a veces sólidas. El equipo dependerá de la calidad de las heces: bolsas con una o dos piezas vaciables o cerradas.

Algunas veces, el intestino subyacente a la colostomía transversa sigue secretando, por lo que las deposiciones por vía natural son posibles: moco y descamación del intestino. El enema cólico no es práctico en esta situación.

 

 

Cuadro II Colostomía transversa. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

Hasta que se reanude el transito	Bolsa postoperatoria transparente vaciable sin filtro + protector cutáneo
Heces blandas o liquidas	Bolsa vaciable de una o dos piezas + filtro y protector cutáneo
Heces moldeadas	Bolsa cerrada de una o dos piezas
Preparación para una radiografía o una endoscopia	Bolsa vaciable desde la toma del laxante + protector cutáneo + irrigación ( en la colostomía transversa izquierda)

 

 

Cuidados de los portadores de ileostomía o yeyunostomía excluyentes

Las heces son líquidas y muy corrosivas para la piel periestomal. El ritmo de la defecación está controlado por las comidas. En caso de yeyunostomía, el flujo es muy abundante y prácticamente continuo; se pueden producir varios litros en 24 horas.

 

Cuadro III. Ileostomia. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

Hasta que se reanude el transito	Bolsa postoperatoria transparente vaciable sin filtro + protector cutáneo
Heces liquidas	Bolsa vaciable de una o dos piezas + filtro+ protector cutáneo
Preparación para una radiografía o una endoscopia	No dar laxante, dejar en ayuno a partir de la medianoche.

 

El material empleado (una o dos piezas) tiene que contar con un protector cutáneo. Para garantizar la estanqueidad es indispensable utilizar protectores en forma de pasta, anillos o barras. Hay que renovarlos cada vez que se cambie la bolsa.

La bolsa se vacía entre cuatro y seis veces al día, la última vez antes de dormir. El mejor momento para cambiar el material de una ileostomía es por la mañana en ayunas. La producción de la ostomía es casi constante, menos en ayuno.

Al retirar el soporte, se comprueba la zona de protección y la dirección de la fuga para reforzar en ese punto el material nuevo.

El paciente ileostomizado no puede pasar sin el material de recogida. Es necesario que la colocación sea perfecta. El personal de enfermería ET enseñará cómo usar todos los productos.

No es estrictamente necesario seguir un régimen alimentario, sino sólo conocer los alimentos problemáticos para cada paciente. La hidratación tiene que ser suficiente para compensar las pérdidas, que se estabilizarán alrededor de los 0,8-1,5 l/24 h al cabo de algunas semanas. También hay que mantener el equilibrio hidroelectrolítico. A largo plazo, es posible que aparezca déficit de vitamina B12, que se trata con inyecciones. Si el flujo aumenta (gastroenteritis, medicación, recidiva de la enfermedad, etc.), puede aparecer una deshidratación aguda que requiera el ingreso urgente del paciente para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. Si el paciente tiene un intestino corto (menos de 1,20 m), es indispensable instaurar un tratamiento médico astringente e incluso nutrición parenteral total o parcial.

 

Problemas cutáneos

Recomendación n.° 9 de las guías de buenas prácticas en ostomaterapia.

«La persona ostomizada se beneficia de un tratamiento multidisciplinar.»

A pesar de todas las precauciones tomadas por el cirujano para situar la ostomía y pese a la mejora de la calidad del material, pueden aparecer problemas cutáneos.

Figura 69 Irritación por el producto empleado en el lavado. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

Figura 70: Irritación.

a.                  Irritación por el esparadrapo añadido para fijar la bolsa.

b.                 Irritación por el plástico de la bolsa.

Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

Hay diferentes causas:

•    cuidados higiénicos realizados con productos agresivos; modificación de la naturaleza de las heces (diarrea);

•    reacción cutánea a un componente del material.

Figura 71: Quemadura por contenido ileal. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

La irritación periestomal suele deberse a fugas. Provoca que el material no  sea  estanco  y agrava la situación de la piel.

La irritación puede traducirse en:

•    un simple enrojecimiento de la piel sin lesión;

•    una quemadura de segundo grado: la piel está roja, con secreción, muy dolorosa;

•    la lesión presenta excoriación de la piel, inflamación e induración local.

Los cuidados tienen como objetivo curar y prevenir la recidiva: limpieza suave con agua, secado cuidadoso mediante tamponamiento, colocación de material con dos piezas, vaciable y transparente. La lesión se cura en 2 o 3 días.

 

Figura 72: Equipo que permite la cicatrización en 3 días. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

En caso de lesiones importantes, la curación es más larga y, sobre todo, hace muy necesario cambiar el material en las primeras horas, ya que los protectores cutáneos se despegan cuando se empapan con el líquido que secreta la lesión.

Las lesiones cutáneas son muy dolorosas, traumatizantes para el ostomizado y provocan fugas que reducen su actividad por la falta de confianza en el material. Las fugas tienen que considerarse una urgencia. El material tiene que renovarse cada vez que se presente una fuga.

Figura 73: Psoriasis periestomal. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

También pueden desarrollarse enfermedades dermatológicas (psoriasis, eccema, etc.)

 

Figura 74: Pioderma gangrenoso. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

Algunos trastornos (enfermedad de Crohn, rectocolitis ulcerosa) se acompañan de manifestaciones cutáneas, como el pioderma gangrenoso.

 

Figura 75: Eventración periestomal y prolapso de la ostomía. Tomada de tratado de técnicas de cirugía gastrointestinal, Elsevier, 2011

 

El personal de enfermería ET debe estar informado sobre las novedades y mejoras de los diferentes laboratorios; son los intermediarios y consejeros en el momento de elegir, ya que el tamaño y el aspecto de la ostomía pueden evolucionar en función de las variaciones del peso o la aparición de complicaciones (eventración, prolapso) (Bouillot, 2002).

Estas modificaciones requieren una vigilancia cercana y, en ocasiones, intervención quirúrgica.

La recidiva de la enfermedad de base es otra complicación y requiere la observación por parte del personal de enfermería ET y el equipo médico.

 

Enfoque psicológico del paciente ostomizado (Jeter, 1981)

Recomendación n.° 6 de las guías de buenas prácticas en ostomaterapia.

«La persona ostomizada debe recibir una ayuda adecuada a sus necesidades específicas.»

La creación de una derivación digestiva entraña repercusiones psicológicas variables según sea  una ostomía definitiva o temporal.

En caso de ostomía definitiva, se genera un duelo desde el momento de anunciar la necesidad de la cirugía. Va ligado a las pérdidas que sufrirá la persona: pérdida de la salud, de la función de eliminación, modificación de la imagen corporal (cicatriz, estoma); a veces hay perturbaciones de otras funciones psíquicas como la nutrición «normal», la sexualidad, la eliminación de la orina. También puede repercutir en la vida familiar y social.

El paciente debe estar acompañado por sus cuidadores: médicos, cirujanos, personal de enfermería ET y, en ocasiones, otros especialistas (psicólogos, sexólogos). Este tratamiento comienza al anunciar la intervención y se prolonga todo el tiempo que sea necesario, en particular si el enfermo tiene dificultades para gestionar sus cuidados o existen complicaciones secundarias. Las consultas de ostomaterapia permiten encontrar una ayuda técnica, relacional y educativa adecuada a sus necesidades.

En caso de ostomía temporal, el paciente se encuentra en un «paréntesis» durante el período que convivirá con la derivación. No se llega a hablar de trabajo de duelo, ya que se recuperará una situación normal en poco tiempo. Sólo la gravedad del estado de salud puede provocar que se genere un duelo.

Para educar al recién ostomizado, los cuidadores tienen que tener en cuenta el estado psicológico del enfermo, para adaptar mejor su actuación.

 

Educación del ostomizado

Recomendaciones n.° 7, 8, 10, 11 y 12 de las guías de buenas prácticas en ostomaterapia.

«La persona ostomizada adquiere el conocimiento del cuidado según su autonomía y su vuelta al domicilio. Si no es posible, lo adquirirá una persona de su entorno.»

«El paciente ostomizado debe recibir una vigilancia para descartar posibles complicaciones precoces o tardías o una recidiva de la enfermedad inicial. Adquieren los conocimientos necesarios para reconocer las principales señales.»

«La persona ostomizada debe recibir una valoración y un tratamiento continuo estructurado.»

«El tratamiento del ostomizado se organiza según la necesidad de cuidados.»

«El paciente ostomizado puede tener, si lo desea, un seguimiento regular por un ET cercano a su domicilio.» Esta educación empieza desde la consulta preoperatoria, punto de anclaje del diálogo y la confianza que se elabora entre el cirujano y su paciente y, si es posible, con el personal de enfermería ET.

La confección de una ostomía no tiene que representar una enfermedad para el portador. Tiene que poder realizar rápidamente sus curas y manejar el material. Para ello, el personal de enfermería ET debe describir todas la prácticas y hacer que se realicen en su presencia y luego solo. Comprueba el resultado antes del alta. En caso de discapacidad asociada, el personal de enfermería coloca el material y/o se envía una ayuda a domicilio para la vida diaria. Ducharse, vestirse, salir o el ocio no quedan comprometidos.

La educación comienza durante el postoperatorio, mientras el paciente está ingresado: cambio del material y aprendizaje de la técnica de irrigación si es posible.

Cada persona evoluciona de forma diferente. Hay que tener en cuenta esta diferencia: no todos los ostomizados están listos al mismo tiempo para empezar a aprender.

El enfermo debe hacer frente a varios choques sucesivos: necesita tiempo para enfrentar todo lo que implica la nueva situación:

•     el anuncio de la necesidad de una intervención quirúrgica;

•      la angustia ante el diagnóstico, evocada o percibida, que puede conllevar el anuncio de una enfermedad crónica (rectocolitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o de un cáncer;

•     el disgusto ante la idea de la presencia en su cuerpo de una bolsa de recogida de heces.

El tiempo de aprendizaje es variable. El objetivo es que el ostomizado sea autónomo lo antes posible. La duración de las hospitalizaciones, cada vez más breves, no siempre permite alcanzar el objetivo antes del alta. Por este motivo, es indispensable la continuidad y organización de los cuidados en centros de convalecencia, su domicilio, en consulta externa, por el personal de enfermería ET.

Los laboratorios editan folletos, CD-ROM, que pueden servir de base y son muy útiles para los nuevos ostomizados. No hay que dudar en pedirlos y distribuirlos.

 

 

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