REGIÓN
INGUINAL
Ingle es un término
que define a un rectángulo ubicado en la unión del tronco con la parte anterior del muslo. El canal inguinal
es una hendidura
oblicua, de casi 4 cm de longitud que se encuentra
4 a 5 cm por arriba del ligamento inguinal.
Proyección topográfica 1. Región inguino abdominal. 2. Región inguino crural. 3. Región anterior de la cadera.(Tomado de Carbonell, 2001)
EMBRIOLOGÍA
Durante la
octava semana de la vida fetal el proceso
vaginal del peritoneo (conducto peritoneo vaginal) se abre en el conducto
inguinal con un gubernaculum extra peritoneal. Los testículos primitivos y el riñón yacen juntos cerca del
reborde pelviano superior. En el tercer
trimestre, a medida que el tronco se alarga, el riñón migra hacia arriba y los testículos siguen hacia abajo anclados al gubernaculum, detrás del proceso
vaginal. Este origen común y la
migración posterior explican el origen
aórtico de la irrigación
arterial de los riñones y los testículos.
Al nacer, el 60% de los lactantes todavía tiene un proceso vaginal abierto, que desaparece hacia la mitad del primer mes. Es importante destacar que permanece abierto en uno de cada cuatro hombres adultos,
la mayoría de los cuales
nunca llega a desarrollar
hernia.
Para comprender las hernias inguinales pediátricas, las cuales representan los trastornos que con mayor frecuencia requieren un tratamiento quirúrgico en los niños, es esencial
un conocimiento cabal de la embriología de la región inguinal
y las anomalías
del descenso testicular. Las consecuencias de un conducto peritoneo vaginal persistente o de un mal descenso testicular obligan a realizar
la reparación quirúrgica (de la hernia inguinal indirecta o del testículo no descendido). Independientemente de
la edad
del paciente, toda hernia
inguinal indirecta es una hernia
congénita. Es consecuencia de la protrusión de una víscera
abdominal en el interior de un proceso vaginal permeable.
LIMITES DEL CANAL
INGUINAL
El canal inguinal es una hendidura oblicua,
de casi 4 cm de longitud
que se encuentra 4 a 5 cm por arriba
del ligamento inguinal. Los límites son:
Anterior: La aponeurosis del músculo
oblicuo externo y, en su tercio lateral, el músculo oblicuo interno. Posterior (piso): La aponeurosis del transverso del abdomen se funde con la fascia
transversalis y forma el aspecto lateral en el extremo del piso. La parte medial está formada
por
la fascia transversalis y el área del tendón conjunto.
Superior (techo): El borde inferior (fibras arqueadas) del músculo oblicuo interno y del músculo
transverso del abdomen
y su aponeurosis.
Inferior: El ligamento inguinal
(Poupart) y lacunar (Gimbernat).
El extremo superior del canal está marcado por el anillo inguinal interno. Éste es un defecto
normal en la fascia transversalis y tiene forma de una U o V con su extremo abierto señalando hacia un lado y hacia arriba. Los márgenes del anillo están engrosados para formar el cabestrillo y los pilares.
Este engrosamiento es importante cuando los cirujanos deben usado en la reparación de una
hernia
inguinal. Los límites del anillo interno son el músculo
transverso del abdomen arriba, la cinta iliopúbica y el ligamento
interfoveolar (Hesselbach) y por la línea media
los
vasos epigástricos inferiores.
El anillo inguinal externo es un orificio de la aponeurosis del músculo
oblicuo externo. Tiene forma de U con el
extremo abierto dirigido hacia
abajo y hacia la línea media. Tiene
una
función escasa o
nula en la reparación o etiología
de la hernia inguinal.
CAPAS DE PARED ABDOMINAL
Las capas de la
pared abdominal en la región
inguinal son las
siguientes :
1.
Piel.
2.
Fascia subcutánea (Camper y Scarpa) que contiene grasa (fascia superficial).
3.
Fascia innominada (Gallaudet).
4.
Aponeurosis del oblicuo externo,
que incluye los ligamentos inguinal,
lacunar e inguinal reflejado
5.
Cordón espermático.
6.
Músculo transversal del abdomen y su aponeurosis, músculo oblicuo interno, la hoz inguinal (Henle) y el tendón
conjunto cuando está presente.
7.
Aponeurosis del transverso, asociada con el ligamento pectíneo (Cooper), la cinta iliopúbica, la hoz, el
cabestrillo de la fascia
transversalis y el cabestrillo
inguinal profundo.
8.
Tejido conjuntivo preperitoneal con grasa.
9.
Peritoneo.
A.
Concepción de Fruchaud
.
1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor;
2. m. oblicuo menor;
3. m. transverso;
4. peritoneo;
5. fascia transversalis;
6. fascículo principal externo del
m. cremáster;
7. vasos epigástricos;
8. arcada crural;
9. ligamento de Gimbernat;
10. ligamento de Cooper;
11. pectíneo.( Tomado de Elsevier, 2014)
1. Corte anteroposterior del conducto inguinal.
B.
Concepción
de Read.
1. Fascia transversalis;
2. hoja anterior de
la
fascia transversalis;
3. hoja posterior de la fascia
transversalis;
4. vasos epigástricos;
5. aponeurosis del m. transverso y hoja anterior de la fascia transversalis reunida( Tomado de Elsevier, 2014)
DEFINICIÓN DE LAS ENTIDADES ANATÓMICAS DE LA INGLE
FASCIA SUPERFICIAL
La fascia superficial está dividida en una porción
superficial, la fascia de Camper,
y una porción
profunda, la fascia
de Scarpa.
La fascia superficial sigue hacia abajo sobre el pene, escroto,
perineo, muslo y nalgas,
así cómo hacia arriba
de la pared abdominal.
La fascia de Scarpa
se extiende desde la pared abdominal
inferior hacia el pene como la fascia de Buck, hacia el escroto como el dartos
y hacia el perineo como la fascia de Colles. Esta fascia se inserta
en el arco púbico, lateral a las ramas isquiopúbicas y posterior
a la cara posterior del diafragma
urogenital, formando una bolsa
perineal superficial.
1.
Fascia de Camper
2.
Fascia de Scarpa (Coopper)
.
3.
Arteria epigástrica superficial
5.
Nervios abdominales superficiales, r, ventrales.
6.
Arteria pudenda externa
superior, r, ascendente.(Tomado de Carbonell, 2001)
PLANOS MUSCULARES
Músculo oblicuo mayor
(M. obliquus externus abdominis)
A la altura de la ingle, este músculo
está representado por su aponeurosis de terminación, lámina delgada y ancha que se une a la aponeurosis del músculo
oblicuo interno y a la del transverso del abdomen para formar
la capa anterior
de la vaina del recto.
Aponeurosis del músculo oblicuo externo
El músculo oblicuo externo no está presente en el área inguinal;
sólo su aponeurosis se extiende
hacia abajo y en dirección
medial para pasar anterior al músculo
recto. Aquí se une a la aponeurosis del músculo
oblicuo interno y a la del transverso del abdomen para formar la capa anterior
de la vaina del recto. Por abajo, se adhiere a la fascia ilíaca en su parte externa y luego, frente a los vasos femorales,
sus
fibras se curvan hacia adentro
para formar la arcada crural.
Las fibras más internas se curvan hacia adentro
y hacia atrás y se insertan en la cresta
pectínea, constituyendo
el ligamento de Gimbernat.
Figuira. Musculo Oblicuo mayor.( Tomado de Skandalakis, 2014)
Músculo oblicuo menor
Este músculo presenta una parte externa carnosa cuyas fibras inferiores se insertan en la fascia ilíaca.
Por dentro, su aponeurosis de terminación se une a la vaina de los músculos rectos. Su borde inferior describe un arco que pasa a distancia de la cresta pectínea. Resulta así una zona débil entre el marco sólido de
la ingle y el borde inferior del músculo oblicuo menor: el orificio
miopectíneo de Fruchaud
El desarrollo del músculo oblicuo menor es muy variable. Cuando el borde inferior
del músculo oblicuo
menor está en posición
baja, en contacto con el fascículo
principal externo del
músculo cremáster y con el borde superior del cordón espermático, el orificio miopectíneo es pequeño y el plano de cobertura, sólido. En cambio, cuando
el borde inferior del músculo oblicuo menor tiene una posición más
o menos alta,
existe una zona de
debilidad
Por otra
parte, en el 48 % de los
casos se observan defectos
en el músculo, ocupados por grasa
La presencia de defectos
asociada a una inserción alta del músculo en el 36,8 % de los
casos compromete seriamente
la eficacia de la barrera
muscular
Figura M. Oblicuo menor. ( Tomado de Skandalakis, 2014)
Musculo oblicuo externo removido. Musculo oblicuo menor. Y nervios abdomino genitales.
Variaciones de la
terminación del músculo oblicuo
menor.
A.
Borde inferior del músculo oblicuo menor en posición baja recubriendo completamente la fascia transversalis.
B.
Borde inferior del músculo
oblicuo menor en posición alta descubriendo la fascia transversalis.
C.
Defectos en el músculo oblicuo
menor.( Tomado de Elsevier, 2014)
ORIFICIO MIOPECTÍNEO
El orificio miopectíneo de Fruchaud tiene una forma aproximadamente ovalada y constituye un punto débil de la región inguinal.
Figura 10 : Orificio
miopectíneo de Fruchaud (A, B). 1. Músculo oblicuo interno; 2. músculo recto; 3. tracto
iliopúbico; 4. ligamento de Cooper;
5. fascia
ilíaca; 6. línea arqueada.( Tomado de Elsevier, 2014)
Esta zona de debilidad se debe al estiramiento de los músculos oblicuo interno y transverso relacionado con el paso a la postura erecta. Se puede considerar que la diagonal
de este espacio
es el ligamento inguinal que separa la región
inguinal por encima de la región femoral por debajo,
es decir, al nivel caudal,
en el eje de los vasos
femorales.
La distancia entre la hoz inguinal
y el ligamento inguinal presenta una variabilidad interpersonal, lo que explica una mayor o menor predisposición individual a las hernias
inguinales. En el compartimento inguinal del orificio
miopectíneo se encuentra
el suelo del conducto
inguinal formado por la fascia
transversal. Este conducto está reforzado por el ligamento
interfoveolar (o ligamento de Hesselbach) que separa dos fóveas.
Figura 11 : Fascia transversal al nivel de la región inguinal (lado derecho). 1. Aponeurosis del músculo
oblicuo externo; 2. músculo oblicuo interno; 3. músculo transverso y fascia
transversal; 4. orificio
inguinal profundo; 5. ligamento inguinal; 6. vasos epigástricos; 7. músculo iliopsoas; 8. tracto iliopúbico;
9. vena ilíaca; 10.
ligamento de Cooper.( Tomado de Elsevier, 2014)
La fóvea lateral corresponde al orificio
redondo del conducto
inguinal o anillo inguinal
profundo, donde se localizan
las hernias inguinales oblicuas externas o indirectas que discurren sobre la fascia
transversal, en el eje del conducto inguinal, para exteriorizarse hacia el anillo superficial. Las hernias indirectas pueden ser congénitas (por ausencia de cierre del conducto peritoneovaginal en el varón o de su equivalente en la mujer, el conducto de Nück) o adquiridas como consecuencia de esfuerzos
que provocan la reabertura de este conducto a causa de las fuerzas
de presión. La fóvea medial es un espacio triangular de base lateral y vértice medial,
donde se localizan
las hernias directas, que suelen ser hernias
adquiridas por debilidad de la fascia
transversal. Tras este triángulo se sitúan
los vasos ilíacos
externos, separados por la grasa preperitoneal (bien visible y del típico color amarillo) que asciende hasta la zona perirrenal. Aunque el ligamento
interfoveolar es poco visible, siempre se observan los vasos epigástricos inferiores superficiales (por debajo de la fascia,
a veces incluso incluidos en un desdoblamiento de ésta), que delimitan
por lo tanto estas dos regiones relevantes desde
los
puntos de vista anatómico y, sobre todo, patológico.
Plano musculofascial
profundo
Está formado por la parte inferior del músculo transverso y su aponeurosis de terminación unida a la fascia transversalis .
Músculo transverso del abdomen
y fascia transversalis
El músculo transverso está formado en su parte externa
por fibras carnosas que se insertan en la fascia ilíaca y por fibras aponeuróticas que se unen a la vaina de los músculos rectos. Está situado en un plano más profundo que el músculo oblicuo
menor. Como los demás músculos,
el transverso está recubierto por una fascia sobre
sus
dos caras.
La fascia transversalis corresponde a la hoja que cubre la cara profunda. El músculo y la fascia pueden
estar separados en
el vientre, pero en la aponeurosis son indisociables .
Musculo transverso. Musculo oblicuo externo e interno removidos. Cordon retraido( Tomado de Skandalakis, 2014)
El borde inferior del músculo transverso sólo llega al borde superior
del conducto inguinal
en el 14 % de los casos. Cubre solamente
la mitad de la pared posterior
en el 67 % de los casos y el cuarto en el 20 %. A lo ancho, sólo cubre la mitad de la región en el 67 % de los casos Debido a esta disposición particular de los músculos,
el plano musculo fascial
profundo presenta dos zonas de debilidad limitadas por
zonas de refuerzo
Figura Variaciones de la terminación del m. transverso, según Anson et al .( Tomado de Elsevier, 2014)
Fascia transversalis
Es un recubrimiento fibroso, situado en la fascia profunda
del músculo transverso del abdomen
y recubre la grasa de la fascia
propia que la separa
del peritoneo parietal.
Insignificante en la porción superior del abdomen,
la fascia se refuerza
hacia abajo y adquiere
la calidad de una verdadera
aponeurosis. Ofrece un plano resistente que permite las plastias
en las reparaciones de las hernias inguinales
y femorales.
Es considerada por los autores americanos y canadienses como el elemento
principal de la solidez de la región
inguinal.
La fascia transversalis sobrepasa el tendón
conjunto por debajo
del mismo, se adhiere a la parte profunda
del ligamento inguinal
y se prolonga hasta la aponeurosis muslo en la vaina de los vasos femorales.
Se invagina en manga de chaqueta y reencuentra el pedículo
testicular: Es la fibrosa
del cordón o fascia espermática
interna.
La inserción inferior de la fascia transversalis sigue el esquema
siguiente: las fibras más internas se pierden en la vaina del músculo recto y en el borde superior del pubis,
las fibras inferiores y externas
se unen por dentro al ligamento
de Cooper, por el medio a la vaina de los vasos femorales
y por fuera a la fascia ilíaca .
1. Aponeurosis del m. oblicuo mayor;
2. m. oblicuo menor;
3. m. transverso y fascia transversalis;
4. anillo inguinal profundo;
5. arcada crural;
6. m. psoasilíaco;
7. cintilla iliopúbica;
8. vasos femorales;
9. ligamento de Cooper.( Tomado de Elsevier, 2014)
Representacion esquematica de
la fascia transversalis en su porción
inferior
|
1. Fascia
transversalis
|
2. Recto
mayor
|
3. Proyeccion del arco crural
|
4. Ligamento de Hesselbach ( I. Interfoveolare)
|
5. Fibrosis del cordon
espermático ( fascia
espermática interna)
|
6. Ligamento de Henle
( Falx inguinalis)
|
7. Prolongacion
prevascular de la fascia
transversalis
|
Refuerzos de la fascia transversalis
El ligamento de Henle u hoz inguinalis es un refuerzo que se extiende desde el borde lateral
del recto mayor hasta
la porción
más interna del ligamento inguinal.
Se continúa más abajo donde refuerza el ligamento de Gimbernat
(ligamentum lacunare), limitando
la laguna vascular interna.
El ligamento de Hesselbach (ligamentum interfoveolare) es un tracto fibroso que se extiende desde la espina ilíaca
anterosuperior a la línea arqueada.
Sostiene la
axila del cordón espermático y, puesto en tensión,
disminuye el orificio
inguinal profundo. En su porción
medial está seguido por
los
vasos epigástricos inferiores.
Músculo cremáster
Algunos fascículos carnosos se despegan del borde inferior del músculo oblicuo
interno y del transverso. Están reforzados por los elementos
provenientes del ligamento
inguinal y rodean al cordón espermático,
formando la túnica muscular cremastérica.
Este cremáster, suspensorio, tira del testículo hacia el anillo inguinal en caso de contracción de la pared abdominal.
Incrementa el diámetro del cordón, de ahí que su resección
sea recomendable en las reparaciones de hernias inguinales.
Se debe entonces fijar los fascículos más superficiales al anillo
inguinal superficial para evitar una posición
demasiado baja del testículo.
Contenido de canal
El cordón espermático masculino consta de una matriz de tejido conjuntivo que se continúa con el tejido
conjuntivo pre peritoneal por arriba y contiene:
El conducto
deferente, tres
arterias,
Las venas del plexo
pampiniforme y Dos nervios,
todos envueltos en
tres capas de fascia.
Recuérdese que en la mujer, el canal está ocupado por el
ligamento redondo del útero.
1.
Arco de Douglas
2.
Lig. Henle
3.
Lig. De Hesselbach
5.
Cintilla iliopubiana
6.
Lig. Coopper
7.
Art. Anastomotica obturatriz
8.
Conducto deferente
9.
Nervio obturador
10.
Vasos iliacos
11.
vasos y nervios espermáticos
12.
Musculo iliaco
13.
Orificio interno del canal
inguinal
14.
Vasos circunflejos iliacos
15.
Musculo transverso
16.
Vasos epigástricos
17.
Línea semilunar.(Tomado de Carbonell, 2001)
CORDÓN ESPERMÁTICO
Se forma a la altura del anillo inguinal profundo y desciende
hacia el escroto.
Contiene los vasos espermáticos, el conducto
deferente y el ligamento de Cloquet, resto fibroso del proceso vaginal peritoneal.
Estos elementos, rodeados de tejido celuloso laxo, en continuidad con la lámina conjuntiva de los vasos
espermáticos, están envueltos por la
fascia espermática interna. Ésta
es una hoja conjuntiva delgada en continuidad con la fascia transversalis, de
la cual es una evaginación
.
Sobre esta vaina fibrosa se insertan el fascículo principal externo del músculo cremáster, emanación del músculo
oblicuo menor, por delante, y el fascículo accesorio profundo, emanación del músculo
transverso, por detrás. El
conjunto forma la fascia cremastérica
Constitución del cordón espermático, según Fruchaud .
1. M. transverso;
2. m. oblicuo menor;
3. fascículo principal externo del
m.cremáster;
4. fascia espermática interna;
5. conducto deferente;
6. arteria epigástrica;
7. fascia transversalis;
8. arteria funicular;
9. arteria espermática;
10. vena espermática.( Tomado de Elsevier, 2014)
Fascias del cordón
Tres capas de fascia
Tres capas de fascia
1.
La capa más externa,
la fascia espermática externa, es una continuación de la aponeurosis del músculo oblicuo externo;
2.
La fascia
cremastérica. es continuación de la aponeurosis del músculo
oblicuo interno
y del transverso del abdomen.
3.
La fascia
espermática interna es una
extensión de la fascia transversalis.
PLANO PERITONEAL Y ESPACIO SUBPERITONEAL
El peritoneo parietal recubre la cara profunda de la pared abdominal, de la cual está separado
por una capa de tejido celuloso correspondiente
al espacio subperitoneal.
Este tejido celuloso facilita la disección entre el peritoneo
y la fascia,
salvo en la cara profunda
del músculo transverso y en el contorno inmediato
del anillo inguinal profundo.
El espacio de Retzius (espacio retropúbico) tiene forma de triángulo, el vértice corresponde al ombligo y los bordes laterales a las arterias
umbilicales. Está situado entre el pubis y la cara posterior
de los músculos
rectos por delante y entre la fascia umbilicoprevesical y la cara anterior
de la vejiga por detrás.
El espacio de Bogros (espacio
retroinguinal) está comprendido entre la fascia transversalis por delante y el peritoneo
por detrás; está limitado
por
fuera por la fascia ilíaca.
Se encuentra en continuidad con la grasa del espacio pararrenal, del cual es una prolongación inferior. Contiene una
red
venosa cuyos elementos discurren por la cara profunda de la
pared.
Los espacios de Bogros y de Retzius se pueden poner en comunicación fácilmente rompiendo algunos tractos
conjuntivos
LIGAMENTOS
INGUINALES
Ligamento inguinal (ligamento
de Poupart)
El ligamento
inguinal es la porción inferior
engrosada de la
aponeurosis oblicua externa.
Se pliega hacia atrás sobre sí, de manera que presenta una superficie convexa hacia el muslo y otra cóncava hacia
el abdomen.
Por fuera
se inserta
en la espina ilíaca antero
superior; por dentro, se inserta en el tubérculo
púbico y, a través de los ligamentos lacunar y reflejo, en la línea
iliopectinea sobre la rama superior del pubis.
Su trayecto entre
las
inserciones lateral y
medial es algo curvo,
con la concavidad dirigida hacia
arriba y adentro, hacia
el abdomen.
Ligamento Lacunar (Gimbernat)
El ligamento lacunar es la porción más inferior del ligamento
inguinal. Es la porción más proximal
de la aponeurosis del oblicuo
externo. Está situado justo por detrás del cordón
espermático o del ligamento
redondo del útero. Es triangular. Su vértice se inserta
en el tubérculo púbico; en su borde superior
se continúa con la parte medial del ligamento inguinal; su borde inferior
se inserta unos 2,5 cm en línea iliopectinea sobre la rama superior
del pubis. La base
de este ligamento de forma triangular es semilunar y libre, y forma
el borde medial del anillo femoral.
Ligamento pectíneo ( Cooper)
El ligamento pectíneo, la continuación lateral del ligamento lacunar, Se deriva del periostio de la rama púbica superior
y surge lateralmente con el periostio del ilion;
está cubierto con fascia endoabdominal que es la continuación de la fascia transversal. El ligamento presenta pocas variaciones. Forma
el borde posterior del anillo femoral.
Ligamento de Henle
(falx ingúinalis)
El antiguo término falx inguinalis corresponde en la actualidad al ligamento
de Henle. Preferimos el último término debido a que la falx se ha llegado a confundir con el tendón conjunto. El ligamento de Henle es la expansión lateral y vertical
de la vaina del recto, que se inserta sobre la cresta pectínea
del pubis.
Ligamento interfoveolar (Ligamento de Hesselbach)
Es un engrosamiento de la fascia transversalis en el lado medial
del anillo inguinal
interno. Se encuentra
enfrente de los vasos epigástricos
inferiores en forma de telaraña.
No es un ligamento
verdadero y cuando está bien desarrollado da la impresión de que es sólo una condensación lateral del ligamento de
Henle.
Ligamento inguinal reflejado (ligamento de Colles)
El ligamento inguinal reflejado consiste en fibras aponeuróticas del pilar inferior del anillo inguinal externo
que se extiende hacia
la línea alba. Éste es el
"pilar posterior" de los anatomistas franceses.
1.
Orificio inguinal superficial
2.
Pilar lateral
3.
Pilar medial
4.
Fibras arciformes
5.
Ligamento de Gimbernat
6.
Lig, Cooper
7.
Lig. Inguinal
8.
Cintilla Iliopectinea(Tomado de Carbonell, 2001)
AREA CONJUNTA
Si se investiga en el diccionario, se halla que los anatomistas decidieron, en 1895 (Eycleshymer, 1917),que debería llamarse falx
inguinalis (hoz inguinal). En
esa época todavía se estaba desarrollando la anatomía
inguinal, y alrededor
de 1900 el término
tendón conjunto entró en la literatura (McVay, 1974). El tendón conjunto es, por definición, la fusión
de las fibras
inferiores de la aponeurosis del oblicuo interno con fibras similares de la aponeurosis del transverso del abdomen,
exactamente donde se insertan
en la tuberosidad y la rama superior del pubis. Esta descripción es simple
y directa. El problema
es que
la configuración anatómica
es muy rara.
Lo que se utiliza
en la
sala de operaciones para
la reparación
de
la hernia inguinal es la aponeurosis transversal del abdomen,
la fascia transversalis y el borde lateral de la vaina del recto. Rara vez se usa el músculo oblicuo lateral, la aponeurosis del oblicuo interno,
la falx inguinalis
en el sentido original, el ligamento interfoveolar o el ligamento inguinal reflejado. Ninguno de éstos es "conjunto" pero hay una tendencia
entre los cirujanos
a usar el término para
cualquier masa de fascia o
aponeurosis del oblicuo
interno o del músculo
transverso del abdomen.
Puesto que en esta área hay una serie de estructuras yuxtapuestas y el término conjunto se usa mucho, opinamos que el concepto
de "área del tendón conjunto" debe reducirse a área conjunta.
El área se puede identificar con facilidad para el cirujano
inexperto que entiende que puede ser ocasionalmente tendinosa: en otras palabras, el área en la que debería
existir un tendón conjunto,
si lo hubiese. Creemos que
esto satisface tanto al mito como a los
hechos.
Arco del transverso del abdomen
El arco del músculo transverso del abdomen se hace menos muscular
y más aponeurótico (aponeurosis transversa) cuando se aproxima
a la vaina del recto.
Está cubierto,
cerca del anillo interno, por
un arco mucho más
muscular del músculo oblicuo interno ,
pero casi nunca lo está en la porción medial inferior de la región inguinal . Recuérdese que en la región inguinal el músculo
oblicuo interno es muscular; el transverso del abdomen es
aponeurótico.
Arco Iliopectineo
Es un engrosamiento medial de la fascia iliaca cuando ésta deja la pelvis.
Se fija medialmente a la espina iliaca antero superior y a la eminencia
iliopúbica. El cirujano nunca usa en forma directa esta fascia,
pero es importante como
unión común de una serie de estructuras en la ingle lateral. Estas
son:
1. La inserción
de las fibras de la aponeurosis del oblicuo externo.
2. La inserción
de las fibras del ligamento inguinal.
3.
El origen de
parte del músculo oblicuo
interno.
4.
El origen del
músculo transverso del abdomen.
5.
La inserción
lateral de la cintilla
iliopúbica (que contribuye también a la pared lateral de la vaina femoral).
Cintilla Iliopubica
Es una banda aponeurótica que se extiende desde el "arco iliopectíneo” hacia la rama superior
del pubis. . Forma el margen inferior
de la capa musculo aponeurótica profunda, que está constituida por el musculo transverso del abdomen,
su aponeurosis y la fascia
transversalis.
En dirección lateral, la cintilla está fija al iliaco
y a la fascia
del psoas y por lo tanto conecta
con la espina iliaca antero superior. Pasa medialmente para formar el borde inferior
del anillo inguinal interno, cruza los vasos femorales para formar el margen anterior
de la vaina femoral y se inserta en la fascia transversalis.
La cintilla se curva alrededor
de la superficie medial de la vaina femoral
para fijarse al ligamento
pectíneo. Condon (1978) encontró la cintilla
iliopúbica en 98%de las disecciones. Señala que
a menudo se ha confundido con el ligamento inguinal, el cual, aunque
cercano, pertenece a la capa musculo aponeurótica
superficial; la cintilla iliopúbica es parte de
la capa
profunda.
Triangulo de Hesselbach
El triángulo de Hesselbach se define
en la actualidad como el que tiene a los vasos epigástricos inferiores (profundos) como su borde superior,
la vaina del recto como su borde medial y el ligamento inguinal como
su borde
latero inferior.
Es más pequeño que el descrito
originalmente por Hesselbach en 1914. Este triángulo
es el área en la que ocurren la mayor parte de las hernias inguinales directas.
Sólo el borde medial es adecuado para la reparación herniaria. No se pueden usar los vasos epigástricos arriba, y la mayoría de los cirujanos prefiere
utilizar la cintilla iliopúbica o ligamento pectíneo en lugar
del ligamento inguinal.
Eponimos de la region inguinal
Epónimo
|
Fecha
|
Descripción
|
Ligamento de Colles
|
1811
|
Ligamento inguinal reflejo
|
Ligamento de Cooper
|
1804, 1807
|
Ligamento pectíneo
|
Ligamento de Gimbernat
|
1793
|
Ligamento lacunar
|
Ligamento de Henle
|
Hoz inguinal
|
|
Ligamento de Hesselbach
|
1814
|
Ligamento interfoveolar
|
Ligamento de Polya
|
1912
|
Pilar inferior de la
aponeurosis del oblicuo mayor
|
Ligamento de Poupart
|
1705
|
Ligamento inguinal
|
Ligamento de Thomson
|
1836
|
Tracto iliopúbico
|
Está constituido:
MARCO
SÓLIDO
DE LA
INGLE
Por fuera por el músculo
psoasilíaco, recubierto por una aponeurosis resistente, la fascia
ilíaca; por dentro, por
la terminación del músculo
recto mayor sobre
el pubis y por abajo, por la cresta
pectínea, cubierta por el
ligamento de Cooper .
Marco sólido de la ingle
y agujero musculopectíneo, según
Fruchaud
1. M. oblicuo menor;
. m. recto mayor;
3.
fascia
ilíaca;
4. ligamento de Cooper;
4. ligamento de Cooper;
5.
arcada de Douglas.
A.
Vista
anterior.
B.
Vista posterior.( Tomado de Elsevier, 2014)
PLANO MUSCULOAPONEURÓTICO
Está constituido por los tres
músculos laterales de
la pared abdominal
Plano musculoaponeurótico.
1. M. oblicuo mayor;
2. m. oblicuo menor;
3. aponeurosis del m. oblicuo mayor;
4. m. transverso.( Tomado de Elsevier, 2014)
Las láminas
anterior y posterior
Nyhus (1964) indicó que dos capas distintas forman la pared abdominal en la región inguinal. La lámina anterior
incluye la aponeurosis oblicua externa, la fascia innominada, el ligamento
inguinal, el ligamento
lacunar y el ligamento inguinal reflejado.
Esta lámina anterior no es de suma importancia en la reparación de la
hernia inguinal.
La lámina posterior es de mayor importancia. Está compuesta de la aponeurosis del transverso del abdomen, los músculos oblicuos internos; la fascia
transversalis, la cintilla
iliopúbica, el cabestrillo fascial del anillo interno,
el ligamentó pectíneo y el ligamento de Henle.
La lámina posterior
es de suma importancia para los cirujanos.
El concepto de la elipse inguinal
Se ha escrito mucho acerca del área inguinal, incluso la definición de varios triángulos de importancia. Creemos que algunos de estos escritos
han complicado el tema sin necesidad. Pensamos que la debilidad
básica de la región
inguinal es un área elíptica
con un piso, un margen
superior, un margen
inferior, un vértice medial y
uno lateral. En las hernias directas, el cirujano
está interesado en toda el
área; en las hernias indirectas, el interés está en el área
del vértice lateral.
1.
El piso de la elipse está formado por la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo
transversal del abdomen.
2.
El borde superior de la elipse está formado en su mayor parte por las fibras arqueadas
de músculo transverso del abdomen y por su aponeurosis.
Aunque el oblicuo interno a menudo
está adherido a las estructuras del transverso del abdomen subyacente, su aponeurosis puede exponerse con facilidad retrayendo las fibras arqueadas
del músculo oblicuo interno hacia arriba.
Las fibras arqueadas del músculo oblicuo interno se encuentran ligeramente inferiores a las del transverso del abdomen. En la región del anillo inguinal,
el oblicuo interno es aún muscular,
mientras que
el transverso del abdomen
se está haciendo
o se ha hecho aponeurótico.
3.
El borde inferior de la elipse está formado por tres estructuras que pueden usarse para la reparación.
Son el ligamento pectíneo (Cooper), la vaina femoral anterior
y la
cintilla iliopúbica.
El ligamento inguinal (de Poupart) puede tomarse como el borde inferior de la elipse y en ocasiones
usarse para la reparación. Debe recordarse que la cintilla
iliopúbica ha sido mal designada
y probablemente confundida con el ligamento
inguinal. En la parte lateral,
el ligamento inguinal
se relaciona con el músculo
oblicuo interno, la aponeurosis del transverso del abdomen y
la fascia transversalis, incluyendo la cintilla
iliopúbica y la vaina femoral. Nótese que las primeras
dos estructuras sólo están relacionadas con el ligamento
inguinal; no se insertan o salen de éste. La fascia
transversalis puede estar "adherida íntimamente" al ligamento
inguinal , mientras
se inserta el ligamento pectíneo.
4.
El vértice medial de la
elipse tiene un borde superior controvertido.
Hay cuatro posibilidades:
a)
La aponeurosis del músculo transverso del abdomen,
b)
el borde
lateral de la vaina del recto,
si la aponeurosis no se extiende hacia abajo
lo suficiente,
c) la expansión
lateral de la
vaina del recto, el ligamento
de Henle y
d) la fusión de las fibras más bajas de la aponeurosis oblicua interna con la aponeurosis del músculo
transverso del abdomen
para formar el tendón conjunto.
Esto sucede
en 5%
o menos de los
sujetos (Hollinshead, 1956). Las dos aponeurosis
pueden usualmente separarse, a veces con dificultad. Además,
la aponeurosis del músculo
oblicuo interno por lo general no desciende lo suficiente para ser parte de la rama superior
del vértice medial. La expresión de área conjunta
debe reemplazar la equivocada de tendón conjunto.
Debido a que en esencia es imposible determinar con precisión
con cuál de las estructuras se está tratando,
consideramos que la identificación anatómica estricta es innecesaria y que las suturas
pueden colocarse en cualquier tejido fuerte que esté presente en el área conjunta.
5.
En el vértice
lateral de la elipse, el cabestrillo de la fascia transversalis refuerza el lado medial del anillo inguinal interno. El pilar superior del cabestrillo corre paralelo a la cintilla
iliopúbica o puede considerarse formado en parte por la cintilla.
Los pilares y el cabestrillo tienen una acción obturadora en el anillo interno y son importantes en la reparación
de la hernia inguinal indirecta.
Debe señalarse que el transverso del abdomen es por lo general
aponeurótico a nivel del anillo interno, pero en algunos
individuos puede ser muscular.
Si se cierra el vértice
de la elipse, superior
o lateral al anillo interno, se tendrá que usar tejido muscular
como margen superior y la cintilla iliopúbica o la vaina femoral
como margen inferior.
Mecanismo obturador en el anillo interno
Hay básicamente dos mecanismos similares al mecanismo
obturador de una cámara fotográfica en el anillo inguinal interno. El primero se demuestra
por la contracción del músculo
transverso del abdomen
con la tensión resultante en
el anillo de la fascia transversalis,
que tira lateralmente del
anillo interno y también
de los pilares y del cabestrillo juntándolos. El segundo de los mecanismos está dado por la contracción de fibras
arqueadas del músculo
oblicuo interno, el cual, cuando se acorta,
las aproxima hacia el ligamento
inguinal y comprime
el cordón espermático. Creemos que estos dos mecanismos sirven
para
proteger contra el desarrollo de la hernia inguinal. No
deben destruirse inadvertidamente.
PLANO VASCULAR
Los vasos iliofemorales atraviesan
el orificio miopectíneo en su
parte externa.
Discurren dentro de la vaina vascular
que prolonga la fascia transversalis y están rodeados
de tejido celuloso en
continuidad con el tejido subperitoneal.
Los vasos circunflejos ilíacos profundos y los vasos epigástricos nacen en los vasos iliofemorales, a la altura de la cintilla
iliopúbica. Los primeros
se dirigen hacia afuera y penetran rápidamente debajo de la
fascia ilíaca.
Los vasos epigástricos describen inicialmente una curva de concavidad superior, opuesta a la del cordón espermático, luego se dirigen oblicuamente
hacia arriba y hacia adentro, pasando por detrás
de
la fascia transversalis, para penetrar en la vaina de los músculos rectos a la altura de la arcada
de Douglas.
Dan origen a los vasos
funiculares, que se dirigen al cordón espermático , y a ramas anastomóticas con los vasos obturadores que cruzan el ligamento de Cooper.
Arterias de región
inguinal
Según Fruchaud, los vasos están rodeados por una lámina
conjuntiva gruesa , que constituye un refuerzo profundo de la
zona de debilidad inguinal, situado por detrás de la fascia transversalis .
Esta
lámina tiene una forma
más o menos triangular.
Su borde superior externo, bastante grueso, sigue el trayecto de los vasos epigástricos y forma el límite
interno del anillo
inguinal profundo; corresponde al ligamento
de Hesselbach.
La lámina conjuntiva se extiende
por dentro sobre el resto de la arteria
umbilical y se fusiona con la aponeurosis
umbilicoprevesical, en el borde externo de la
vejiga.
Plano vascular, vaina de los vasos femorales y conducto crural, según Fruchaud
.
1.
Fascia ilíaca;
2.
m. transverso;
3.
m. oblicuo menor;
4.
m. oblicuo mayor;
5.
vasos circunflejos ilíacos profundos;
6.
vaina de los vasos
femorales; 7.vasos
femorales;
8. vasos epigástricos. La flecha indica el
conducto crural( Tomado de Elsevier, 2014)
1. M. recto mayor;
2. vasos epigástricos;
3. vaina de los
vasos epigástricos;
4. fascia transversalis;
5. cintilla iliopúbica;
6. fascia ilíaca;
7. conducto deferente;
8. anastomosis entre vasos epigástricos y
obturadores;
9. vasos obturadores.( Tomado de Elsevier, 2014)
Arterias
1.
La arteria
espermática interna, o testicular,
se origina
en la aorta.
2.
La arteria del
conducto deferente nace
de la arteria vesical inferior.
3.
La arteria espermática izquierda
o cremastérica, que
nace de la arteria
epigástrica inferior.
Venas
El plexo
pampiniforme de 10 a 12
venas forman dos grupos, anterior
y posterior.
Estos drenan por
tres o cuatro venas que se
convierten en dos arriba del
anillo interno.
Estas dos venas corren por fuera del peritoneo
a cada lado de la arteria
espermática antes de convertirse
en una sola vena espermática.
La de la derecha desemboca en la vena cava inferior,
la de
la izquierda en la vena renal izquierda.
NERVIOS
Las ramas del plexo
lumbar atraviesan la región
inguinal para llegar al muslo.
Nervio abdominogenital
mayor (nervus [N] iliohypogastricus)
Nace en L1 entre los dos fascículos del psoas,
emerge en el borde externo del psoas a la altura del disco L1-L2 y se dirige
hacia abajo y hacia afuera,
cruzando la cara anterior
del músculo cuadrado
lumbar. Atraviesa el músculo transverso a 3
o 4 cm del borde externo del músculo cuadrado
lumbar, da origen a una
rama que se dirige
al glúteo y se divide en dos ramas.
La rama abdominal discurre entre los músculos
transverso y oblicuo
menor y se anastomosa con los últimos
nervios intercostales.
La rama genital atraviesa el músculo
oblicuo menor cerca de la espina ilíaca anterosuperior y discurre
por la cara profunda
del
músculo oblicuo mayor,
paralela al cordón espermático y muy cerca de él.
Se aleja del conducto inguinal a la altura del anillo inguinal superficial para inervar los tegumentos de la región crural del pubis
y del escroto.
Nervio abdominogenital
menor (N ilioinguinalis)
Está ausente
en el 25 % de los casos .
Sigue un
trayecto paralelo al precedente, un poco más bajo. Estos dos nervios
están ampliamente anastomosados y las ramas genitales
se confunden a menudo en una
sola.
Nervio femorocutáneo
(N
cutaneus femoralis lateralis)
Nace en L2, emerge del psoas en su borde externo,
discurre oblicuamente hacia abajo y hacia afuera
por la cara anterior
del músculo ilíaco, debajo de la fascia ilíaca, y pasa a ser superficial un poco por abajo y
por dentro de la espina
ilíaca anterosuperior, de la cual se encuentra a una distancia
de 1 a 4,5 cm , para inervar
los tegumentos de la cara anteroexterna del muslo.
Nervio genitocrural
(N genitofemoralis)
Nace en L2 y atraviesa
el psoas, del cual emerge a la altura del disco L3-L4 . Discurre
oblicuamente hacia abajo y hacia afuera por debajo de la fascia ilíaca. Cruza los vasos espermáticos y el uréter, sigue por el lado externo
de la arteria ilíaca externa y se divide en dos ramas. La rama crural
acompaña a la arteria
iliofemoral e inerva
los tegumentos del triángulo
de Scarpa. La rama genital
sigue el trayecto
de los vasos espermáticos, atraviesa el anillo inguinal
profundo y sigue el borde inferior del cordón
espermático; inerva el músculo cremáster
y los tegumentos del escroto.
Nervio crural
(N femoralis)
Nace en L2-L3-L4, emerge del surco formado por los músculos psoas e ilíaco, desciende
por debajo de la fascia
ilíaca y llega al muslo pasando
por
debajo de la arcada crural,
por
fuera de la arteria femoral, a 5
cm en promedio (3-7,5 cm) de
la espina
ilíaca anterosuperior [3].
Nervio obturador
(N
obturatorius)
Nace en L2-L3-L4, desciende por detrás y luego por dentro del músculo psoas, discurre en la pelvis por debajo de
los vasos ilíacos
externos y se dirige
hacia el agujero obturador
Nervios de la
región inguinocrural.
1. N. abdominogenital mayor;
2. n. genitocrural;
3. n. femorocutáneo;
4. rama genital del n. genitocrural;
5. rama crural del n. genitocrural( Tomado de Elsevier, 2014)
GANGLIOS LINFATICOS DE LA REGIÓN
INGUINAL
Los ganglios Linfáticos inguinales pueden dividirse en ganglios superficiales entre la fascia
superficial y la
fascia lata, ganglios inguinales profundos por debajo
de la fascia lata y ganglios
inguinales aberrantes
en el canal inguinal.
Ganglios inguinales superficiales
Los ganglios inguinales superficiales se han dividido
desde hace 100 años en 5 grupos arbitrarios . Estos grupos
centrados en la terminación de la safena
mayor. Aunque el número de ganglios es pequeño
estos ganglios son quizá el grupo más grande de ganglios
linfáticos en el cuerpo. El número de ganglios varía de 4 a
25 y es inversamente proporcional
al tamaño de los ganglios
individuales.
Dentro de
la zona, los ganglios se ubican
a lo
largo de los vasos sanguíneos .
Los ganglios supero laterales (zona 1) se extienden a lo largo de los vasos iliacos superficiales por debajo
del ligamento inguinal.
Los ganglios supero mediales (zona
2)
están asociados con los vasos pudendo externo y epigástrico superficial hasta 1 cm
por arriba del ligamento inguinal.
Los ganglios inferomediales (zona 3) estuvieron ausentes en 29% de los especímenes examinados por
Desaler y sus colegas (1948)
y en 37% sólo había
un ganglio.
En el cuarto inferolateral (zona 4) se encuentra una cadena de ganglios lateral a la safena mayor.
En la unión de las safenas mayor y accesoria
hay un ganglio relativamente constante.
La zona central (zona 5) no tiene ganglios
en 84% de los especímenes y sólo un ganglio
en el otro 15%. Los ganglios
superficiales de las cinco zonas estarán
incluidos en el área delineada.
Ganglios inguinales profundos
Dos o tres ganglios pequeños se encuentran por debajo de la fascia
lata a lo largo de la vena femoral;
el mayor, en el anillo femoral,
entre la vena y el ligamento
lacunar (ganglios de Cloquet),
casi siempre está presente. Las metástasis al ganglio
de Cloquet, como las metástasis hacia los ganglios apicales de la
axila, hacen el pronóstico pobre. Todos estos ganglios se
encuentran dentro de
los límites del área de
la incisión
radical .
Ganglios aberrantes
Los ganglios aberrantes
incluyen ganglios pequeños en el canal inguinal, sobre
la sínfisis del pubis y sobre
la base del pene. Los ganglios inguinales superficiales
reciben linfa de todo el miembro inferior, la pared abdominal infra umbilical, las nalgas, el perineo,
el canal anal, el pene y el escroto
o labios. El drenaje
del glande peniano,
o del glande clitórico, se dice que es por lo general
hacia los ganglios inguinales profundos.
Los linfáticos eferentes provenientes de los ganglios superficiales, en especial
de los ganglios inferiores, pasan a los ganglios
profundos. Los de los grupos inferiores (zonas 3, 4 Y 5) pasan a los ganglios
superiores (zona 1 y 2) Y de aquí hacia arriba a los ganglios iliacos más bajos a lo largo de los vasos iliacos externos.
Zona de debilidad inguinal
Es una zona de forma oval, su borde superior corresponde al borde inferior
de la aponeurosis del músculo transverso
y su borde inferior
a la cintilla iliopúbica (ligamento
inguinal) .
Esta última es un engrosamiento de la fascia, en forma de cinta delgada y angosta,
aproximadamente paralela a la arcada crural,
que pasa por la cara anterior
de los vasos femorales, extendiéndose de la fascia ilíaca
por fuera a la terminación del músculo recto mayor por dentro.
El extremo interno de la zona de debilidad inguinal es redondeado por dentro a la altura del ligamento
de Henle, que en realidad
corresponde simplemente a la unión de las fibras de terminación inferior de la aponeurosis del músculo
transverso y la cintilla iliopúbica. El extremo externo está formado por la unión en ángulo agudo del borde inferior del músculo transverso y de la cintilla
iliopúbica. La zona dedebilidad inguinal abarca el anillo inguinal profundo, localización de las hernias
indirectas, y la zona de debilidad
interna, localización de las hernias directas
Zona débil inguinal,
según Fruchaud .
1.
Aponeurosis
del m. oblicuo mayor;
2.
m. oblicuo menor;
3.
m. transverso;
4.
fascia
transversalis;
5.
arcada crural;
6.
cintilla
iliopúbica;
7.
ligamentode Henle.( Tomado de Elsevier, 2014)
Principales tipos de hernias inguinales
(A, B).
1. Hernia indirecta;
2. arcada crural;
3. cordón espermático;
4. hernia crural;
5. hernia directa.( Tomado de Elsevier, 2014)
Anatomía quirúrgica ACCESO ANTERIOR
La vía de acceso anterior por una incisión inguinal es la más frecuente.
Planos cutáneo y subcutáneo
El revestimiento cutáneo comprende varios puntos de referencia anatómicos: el pliegue
de la ingle que marca la separación entre el abdomen
y el muslo; los relieves
de la espina ilíaca anterosuperior y de la espina del pubis, más palpables que visibles. La línea que une las espinas ilíaca y púbica corresponde aproximadamente a la dirección del conducto inguinal.
Las líneas
de elasticidad de la dermis de Dupuytren y Langer
tienen una dirección más horizontal.
El plano subcutáneo está formado por tejido adiposo y por la fascia de Scarpa por la cual discurren
los vasos subcutáneos. Por debajo del pliegue inguinal se encuentra
la fascia cribiforme, cuyos orificios permiten
el paso de los vasos
Vía de acceso quirúrgico anterior.
1.
M. oblicuo menor;
2.
m. transverso;
3.
aponeurosis del m. oblicuo mayor;
4.
rama genital del n. genitocrural;
5.
cintilla iliopúbica;
6.
arcada crural;
7.
rama genital del n. abdominogenital mayor. ( Tomado de Elsevier, 2014)
Aponeurosis del músculo oblicuo mayor
Es el primer plano resistente que se descubre,
constituido por fibras oblicuas hacia abajo y hacia adentro,
de aspecto blanco nacarado.
Sus dos pilares delimitan el anillo inguinal superficial, un poco por encima y por dentro de
la espina del pubis.
Plano del músculo oblicuo menor y del cordón espermático
La incisión de la aponeurosis del músculo
oblicuo mayor abre el conducto inguinal. Por debajo de la hoja que describe un arco por encima del cordón espermático.
La disección
del músculo cremáster y la tracción
del cordón permiten el acceso al pedículo funicular, que
se extiende del pedículo epigástrico al cordón.
Plano musculofascial
profundo
Está constituido
por
el músculo transverso
y la fascia transversalis
en continuidad.
En la mayoría de los casos, el músculo
transverso está oculto por el músculo oblicuo
menor, el tendón
conjunto no existe.
Desplazando el músculo
oblicuo menor, se descubre el músculo
transverso y la fascia transversalis. Esta zona de debilidad
es más o menos extensa
según el desarrollo de los
músculos. La calidad de esta zona se aprecia mejor bajo anestesia local, solicitando al paciente
que puje o tosa.
Al apartar la hoja
inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, se descubre la arcada crural. Los vasos epigástricos que forman el límite
interno del anillo inguinal profundo son más o menos visibles
por debajo de la fascia
transversalis. Levantando la hoja aponeurótica inferior en posición
anatómica y separando
la fascia cribiforme, se puede explorar el sitio de exteriorización de las hernias
crurales por
dentro de la vena femoral.
Espacio subperitoneal
La incisión de la fascia transversalis da acceso al espacio de Bogros. La disección
es fácil por dentro de los vasos epigástricos y permite
descubrir el ligamento
de Cooper. Siguiendo
el trayecto de este último de adentro afuera, se descubren
los vasos iliofemorales que cruzan la rama iliopúbica y las ramas anastomóticas entre vasos epigástricos y obturadores, que hay que tener cuidado
de no lesionar.
1 comentario:
Hola me encanta su página tiene información de mucha importancia me ha servido de mucho
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