CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

 

CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON (NO COMPLICADA)

Procedimientos quirúrgicos

Existe una serie de opciones quirúrgicas que se contemplaran ante el fracaso del tratamiento médico o bien ante la presencia de peritonitis difusa.

·      Drenaje percutáneo/externo

·      Lavado laparoscópico

·      Operación de Hartmann

·      Resección con anastomosis primaria con o sin ostomía

·      Control del daño

·      Drenaje y colostomía, con posterior resección y anastomosis y ulterior cierre de la ostomía (Operación en 3 tiempos)

La elección de esta dependerá de múltiples factores que iremos describiendo a continuación.

 

 Drenaje Percutáneo

La formación de abscesos es una complicación relativamente común de la diverticulitis aguda, ocurriendo en aproximadamente el 15 al 20% de los pacientes.

El manejo de estos abscesos prioriza enfoques mínimamente invasivos siempre que sea posible:

1.  Indicación de Drenaje Percutáneo:

·      Este procedimiento está recomendado para abscesos pericolónicos o pélvicos, particularmente aquellos generalmente mayores de 4 cm.

·      Ofrece una alta tasa de éxito (74-94%) y un bajo índice de complicaciones asociadas al procedimiento.

2.  Técnica y Tratamiento Concomitante:

·      El drenaje se realiza de forma guiada, utilizando ecografía o tomografía computarizada (TC), a menudo mediante el método de Seldinger.

·      Simultáneamente, el paciente recibe tratamiento con antibióticos de amplio espectro para controlar la infección sistémica.

3.  Manejo Post-Drenaje y Evolución:

·      Los catéteres de drenaje se mantienen colocados y se irrigan diariamente para asegurar su permeabilidad.

·      Se retiran una vez que cesa el drenaje y se resuelven los síntomas clínicos del paciente (dolor y fiebre).

·      Tras la resolución aguda, el paciente es dado de alta y se planifica una estrategia de manejo definitiva, que puede incluir cirugía electiva posterior, según la evolución individual.

4.  Limitaciones:

1.  Las únicas limitaciones prácticas de este procedimiento son la incapacidad de encontrar una "ventana" segura para la inserción del catéter o la falta de disponibilidad del equipo y la experiencia necesarios en el centro asistencial.

 

Lavado laparoscópico

Si bien no existe un protocolo mundialmente estandarizado de cómo realizar o no el lavado y drenaje laparoscópico, el principio de la técnica es el lavado de la cavidad abdominal por cuadrantes sin la resección del segmento colónico, y con la posterior colocación de drenajes abdominales que tampoco está estimado la cantidad.

 

Resección con colostomía sigmoidea y cierre del muñón rectal (Operación de Hartmann)

Resumen sobre la Operación de Hartmann para Diverticulitis Aguda Complicada

La Operación de Hartmann es un procedimiento quirúrgico en dos tiempos utilizado para el manejo de casos graves de diverticulitis sigmoidea.

Descripción del Procedimiento:

· Primer Tiempo (Urgencia): Consiste en una sigmoidectomía (resección del segmento de colon afectado, el foco séptico). El tránsito intestinal no se restablece inmediatamente. En su lugar:

· Se crea una colostomía sigmoidea (el extremo proximal sano del colon se aboca al exterior del abdomen).

· El extremo distal (muñón rectal superior) se cierra (sutura). El texto menciona la práctica de lavar este muñón rectal a través del ano.

 

·    Figura 1 Operación de Hartmann: resección sigmoidea, cierre del muñón rectal y colostomía terminal.

 

Indicaciones Clínicas:

       Existe un consenso generalizado de que esta operación está indicada en situaciones de emergencia crítica:

· Peritonitis generalizada.

· Inestabilidad hemodinámica del paciente.

· Presencia de múltiples comorbilidades que aumentan el riesgo quirúrgico.

§ Debe reservarse para las formas más graves de la enfermedad, representando solo entre el 10% y el 15% de los casos operados por diverticulitis sigmoidea.

Ventajas y Desventajas:

·       Ventaja Principal: Reseca eficazmente el foco séptico y es un procedimiento dominado por los servicios de urgencias.

·       Desventajas Significativas:

o  Requiere una segunda operación ("no menor") para restablecer la continuidad intestinal, lo que implica morbilidad y costos elevados.

o  Un porcentaje considerable de pacientes (30-50%) nunca se somete a la segunda operación, resultando en una colostomía definitiva, lo que impacta negativamente en la calidad de vida.

Restablecimiento del Tránsito Intestinal:

·       El segundo tiempo quirúrgico para reconectar el intestino no debe realizarse antes de los tres meses posteriores a la operación inicial, permitiendo una recuperación adecuada del paciente y la resolución completa de la inflamación inicial.

 

Resección con anastomosis primaria con o sin ostomía proximal

Figura 2 Procedimiento en un tiempo: resección y anastomosis inmediata.

 

Este enfoque quirúrgico implica la extirpación del segmento de colon afectado (sigmoidectomía) y la reconexión inmediata de los extremos sanos del intestino (anastomosis primaria) en la misma operación, con la opción de proteger la sutura con una ostomía temporal.

Detalles Técnicos Cruciales:

Resección Precisa: Es vital resecar el tejido sano, libre de hipertrofia o divertículos en las líneas de sutura, garantizando una correcta vascularización.

Ausencia de Tensión: La anastomosis debe quedar libre de tensión, lo que a veces requiere movilizar el ángulo esplénico del colon.

Protección (Opcional): Se puede añadir una ostomía proximal temporal para "proteger" la anastomosis. Esta no previene una posible fuga (dehiscencia), pero mitiga sus consecuencias si ocurre.

Ventajas y Contexto Clínico:

Ventajas: Comparada con la operación de Hartmann, la anastomosis primaria reduce el tiempo de hospitalización e incapacidad, mejora el confort del paciente y disminuye los costos. Estudios sugieren que es superior en estadios tempranos de la enfermedad.

Indicación Rigurosa: Es un procedimiento que, si está bien indicado, es tan seguro como los procedimientos sin anastomosis. La decisión depende de factores del paciente, la enfermedad, el entorno hospitalario y la experiencia del cirujano.

Criterios y Contraindicaciones:

La anastomosis primaria requiere condiciones óptimas para el éxito:

Condición del Paciente: El paciente debe estar hemodinámicamente estable, responder bien a la reanimación y tener una función cardiopulmonar y estado nutricional adecuados para asegurar una buena perfusión tisular.

Condición del Intestino: El intestino no debe estar obstruido; se puede realizar un lavado intraoperatorio si es necesario. La zona de sutura debe estar blanda, bien irrigada y libre de inflamación o edema.

Experiencia del Cirujano: La técnica exige un juicio certero y una ejecución técnicamente perfecta, por lo que es determinante que el cirujano tenga entrenamiento específico en cirugía colónica.

Contraindicaciones: Las contraindicaciones son las situaciones opuestas a las anteriores: mal estado general del paciente, inestabilidad hemodinámica y enfermedades concomitantes severas.

 

 Cirugía de control del daño

Tendría indicación en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica  asociado a peritonitis generalizada.

 Se basa en cirugía control del daño principalmente en la recuperación inicial del paciente en unidad de cuidados intensivos, luego una cirugía inicial abreviada (resección colónica con cabos cerrados) y cierre temporal de la pared abdominal con sistemas que ejercen  presión negativa.

Figura 3 Sistema de aspiración continua ABTHERA

Figura 4 Colocación de sistema Abthera

 

El paciente pasara nuevamente a terapia y una vez estabalizado se encara el tratamiento definitivo dependiente de la contaminación abdominal y el estado general del paciente. Una opción será la reconstrucción del tránsito en pacientes sin comorbilidades o el abocamiento tipo Hartmann en pacientes con comorbilidades

 

Drenaje y colostomía, con posterior resección y anastomosis y ulterior cierre de la ostomía (Operación en 3 tiempos)

Este procedimiento se indica cada vez con menor frecuencia quedando casi en desuso, ya que no se ve libre de serias complicaciones y hasta en el 50% de los pacientes no se puede restablecer el tránsito.

Figura 5 Procedimiento en tres tiempos: 1° colostomía transversa, 2° resección y anastomosis y 3° cierre de la colostomía

 

Es de indicación razonable en un centro donde el cirujano no tenga un adecuado manejo colónico.

 

Cirugía programada electiva?

La recurrencia luego de un episodio de diverticulitis aguda está descripta en un tercio de los pacientes que la padecen, aunque, en la no complicada recientes estudios prospectivos con seguimiento a 5 años muestran únicamente el 1.7%

La indicación quirúrgica va a ser de manera selectiva caso por caso, teniendo en cuenta diversos factores como la morbilidad de la cirugía, el riesgo quirúrgico y los síntomas relacionados en los momentos libres de enfermedad aguda.

Si se halla consenso, se programa la cirugía en los casos de estenosis, fístulas, sangrado recurrente y como lo mencionamos anteriormente los pacientes inmunocomprometidos.

 

Resumen de la Sigmoidectomía Electiva ("En Frío" o Profiláctica)

La sigmoidectomía electiva es un procedimiento programado que tiene como objetivo prevenir la recurrencia de la diverticulitis sigmoidea en pacientes que ya han experimentado episodios previos documentados.

1. Indicaciones Clínicas:

·       Recidivas Documentadas: Se indica en pacientes con episodios recurrentes de diverticulitis, confirmados por ecografía o, preferentemente, tomografía computarizada (TC).

·       Riesgo de Recidiva: El riesgo de un nuevo episodio tras el primero es del 8-25%, siendo más frecuente en el primer año y en casos graves iniciales.

·       Factores de Riesgo Específicos:

o   Uso de antiinflamatorios, corticoides o inmunosupresores (aumenta el riesgo y la gravedad de las complicaciones).

o   Posible mayor riesgo en menores de 50 años, aunque los estudios son contradictorios.

2. Principios Quirúrgicos:

·       Momento de la Cirugía: La intervención se programa lejos del último episodio infeccioso para minimizar la inflamación residual.

·       Técnica de Elección: La cirugía laparoscópica es actualmente la técnica de elección, habiendo sustituido a la cirugía convencional (laparotomía).

·       Extensión de la Resección:

o   Se reseca toda el asa sigmoidea y la porción fija del colon sigmoide (sede del 95% de los divertículos).

o   La sección proximal debe ser en tejido sano, no inflamado ni engrosado.

o   La resección distal debe incluir la unión rectosigmoidea para reducir la tasa de recidiva postoperatoria (que oscila entre 2-10%).

o   Se completa con una anastomosis colorrectal.

3. Resultados y Morbilidad:

·       Mortalidad: Inferior al 2%.

·       Morbilidad General: Alrededor del 30% (menor con laparoscopia: 8-20%, frente a laparotomía: 20-50%).

·       Complicaciones Específicas:

o   Tasa de fístulas anastomóticas: 3-4%.

o   Hasta un 14% de los casos con complicaciones pueden requerir una colostomía temporal.

o   Es fundamental la preservación nerviosa para evitar secuelas urinarias o sexuales (eyaculación retrógrada puede afectar al 3,3%).

4. Preparación del Paciente:

·       Dieta: Dieta sin residuos la semana previa.

·       Preparación Intestinal (Mecánica): Su utilidad para prevenir morbilidad no está demostrada, pero es una práctica habitual. Se prefieren preparados como fosfato de sodio o senósidos, vigilando desequilibrios iónicos en pacientes de riesgo (ancianos, insuficiencia renal o cardíaca). El polietilenglicol (PEG) puede distender el intestino y no es aconsejable para laparoscopia.

·       Profilaxis Antibiótica: Cirugía limpia contaminada (Clase II). Se recomienda una dosis intravenosa preoperatoria (ej. cefoxitina, cefotetán), repitiendo dosis si la cirugía es prolongada, sin necesidad de continuarla en el postoperatorio si no hay contaminación mayor.

·       Profilaxis Tromboembólica: Se considera cirugía mayor. Se recomienda heparina de bajo peso molecular (HBPM) y medias antitrombóticas durante 7-10 días, comenzando antes o después de la cirugía según el protocolo local.

 

Resumen de la Técnica Quirúrgica de la Colectomía Izquierda por Laparotomía

Este texto describe los pasos técnicos secuenciales de una colectomía izquierda por cirugía abierta (laparotomía), enfocándose en la movilización del colon, la disección vascular y las opciones de anastomosis.

1. Despegamientos y Movilización (Enfoque Lateromedial):

El objetivo inicial es movilizar el colon izquierdo de la periferia hacia el centro antes de ligar los vasos.

Figura 6 despegamiento parietocolico por laparotomia

·       Secuencia: El cirujano abre la raíz del mesosigmoide y despega las adherencias naturales entre el sigmoide y la pared lateral.

·       Identificación Crucial: Es fundamental identificar y preservar el uréter izquierdo y los vasos gonadales en su cruce con los vasos ilíacos. En casos de inflamación severa (seudotumores), la identificación del uréter debe hacerse más proximalmente, en tejido sano.

·       Fascia de Toldt: Se despega la fascia de Toldt izquierda de abajo hacia arriba, en dirección al ángulo esplénico.

2. Descenso del Ángulo Esplénico (Despegamiento Coloepiploico):

·       Se abre la transcavidad de los epiplones comenzando en el colon transverso.

·       Se moviliza el epiplón mayor y se secciona el sustentaculum lienis (ligamento que fija el colon al bazo/páncreas).

·       Esta maniobra es esencial para obtener suficiente longitud de colon izquierdo y asegurar una anastomosis libre de tensión.

·       

·       Figura 7 Liberación del angulo izquierdo por laparotomía

·        

3. Disección del Rectosigmoide y Pelvis:

·       Se secciona la raíz secundaria y luego la raíz primaria del mesosigmoide.

·       Se abre el peritoneo lateropélvico a ambos lados y el fondo de saco de Douglas (anterior y posterior).

·       Se moviliza la parte alta del recto, separando la vejiga o el útero anteriormente.

4. Secciones Vasculares:

·       Los vasos se ligan en el mesocolon, a distancia de los vasos mesentéricos principales.

·       La vena mesentérica inferior a menudo se secciona (debajo del ángulo duodenoyeyunal) para dar mayor longitud al colon descendente.

·       Se seccionan los vasos sigmoideos.

·       Se debe preservar, si es posible, el pedículo hemorroidal superior para mantener la vascularización rectal.

·       La arteria cólica superior izquierda frecuentemente debe seccionarse para permitir el descenso completo del colon y evitar tensión en la anastomosis. En pacientes mayores, se verifica el pulso arterial marginal antes de ligarla.

5. Secciones Cólicas y Rectales:

·       La sección rectal se realiza por debajo de la unión rectosigmoidea.

·       Se limpia el tejido graso circundante (mesorrecto) y se secciona el recto.

·       Si se opta por anastomosis manual, se abre el recto y se realiza un lavado intraquirúrgico con soluciones antisépticas.

·       

·       Figura 8 Ligadura de los vasos en el meso

6. Anastomosis (Reconexión Intestinal):

La reconexión se puede realizar de forma manual o mecánica, término-terminal o latero-terminal.

·       Término-terminal (Manual): Se realiza mediante suturas continuas en dos planos (posterior y anterior) o puntos separados, buscando un buen afrontamiento mucomucoso.

·       Latero-terminal (Mecánica): Usada frecuentemente si los extremos tienen diámetros diferentes. El extremo más estrecho se cierra con grapas y la anastomosis se realiza en un lado del colon más ancho (colotomía).

Figura 9. Confección de una anastomosis colorrectal manual

 

Sigmoidectomía laparoscópica

Colocación del paciente

Como es imposible retirar manualmente las asas intestinales para despejar el campo quirúrgico,  el paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg y rotación lateral. El enfermo se coloca en decúbito dorsal, con el brazo derecho a lo largo del cuerpo y el brazo izquierdo en abducción. Las piernas están ligeramente flexionadas y apoyadas sobre perneras adaptadas, separadas para que el instrumentista o el segundo ayudante se puedan colocar entre ellas. La región anal debe ser accesible para poder realizar una anastomosis transanal si es necesario. La posición del paciente debe asegurarse para evitar que resbale al mover la mesa de quirófano durante la intervención. Para ello, el paciente se fija colocado en cruz. Se emplearán almohadillas para evitar los puntos de presión. Antes de pintar es necesario comprobar que el enfermo no se mueve al colocar la mesa en posiciones extremas.

Preparación

La colocación de una sonda nasogástrica no es sistemática. Se recomienda en caso de distensión gástrica para facilitar la disección del ángulo cólico izquierdo; la sonda puede retirarse al final de la intervención

El vaciado vesical por sondeo o catéter supravesical es posible pero tampoco se realiza de forma sistemática, sobre todo en pacientes jóvenes sin antecedentes de disuria y con vejiga vacía.

Los autores de este artículo tienen la costumbre de lavar el recto con suero para vaciar la ampolla rectal en el quirófano, bien antes de colocar los campos o bien durante la intervención, tras seccionar el recto, lo que permitirá comprobar la estanqueidad de la sutura rectal.

Preparación del campo quirúrgico

El campo quirúrgico incluye toda la región abdominal, hasta más allá del apéndice xifoides. Se debe pintar hasta la raíz de los muslos, incluidos los genitales y el periné. Los campos se colocan de forma clásica, utilizando perneras separadas cuando sea posible, un campo debajo de los glúteos y otro por encima del pubis para aislar la región perineal de la abdominal durante la confección de la anastomosis por vía transanal.

Colocación del equipo quirúrgico

Si el cirujano dispone de dos ayudantes (ayudante e instrumentista), el instrumentista se coloca entre las piernas del paciente y el cirujano y el ayudante, a la derecha del enfermo. La mesa del instrumental también se coloca a la derecha del paciente. La columna de laparoscopia, compuesta por un monitor, un insuflador y una fuente de luz fría, se coloca frente al cirujano, a la izquierda del enfermo. Los cables de la cámara y de la luz llegan por encima del campo quirúrgico; los del insuflador, la coagulación y el bisturí armónico en caso de utilizarse, por debajo.

 

Figura 10 : Colocación del equipo y de los trocares. 1. T1: 10 mm; 2. T2: 5 mm; 3. T3: 5 mm; 4. T4: 5 mm; 5. T5: 12 mm; C: cirujano; A1: ayudante; A2: instrumentista.

 

Instrumental

Columna de laparoscopia

Incluye: un monitor de 19 pulgadas como mínimo, un insuflador de flujo alto (20-40 l/min) si es posible con calentador, cámara preferiblemente tri CCD, una fuente de luz fría (xenón 300 W) y una óptica de 0 o 30°. Cualquier perfeccionamiento tecnológico que se añada (monitor plano grande de alta definición, cámara de alta definición), sólo podrá mejorar las condiciones de la intervención.

El acceso laparoscópico requiere un instrumental específico. Habitualmente suelen necesitarse cinco trocares: 1 de 10 mm para la óptica, 3 de 5 mm para el instrumental, 1 de 12 mm para la grapadora lineal. La morfología del paciente y las condiciones anatómicas intraoperatorias pueden requerir trocares suplementarios. Cada cirujano tiene preferencias diferentes. Los autores de este artículo usan el siguiente instrumental que parece indispensable: dos o tres pinzas de agarre fenestradas atraumáticas, coagulación monopolar (tijera o gancho), una grapadora lineal (con cargadores para grapas digestivas y vasculares) y una grapadora circular. El instrumental que se considera opcional es: coagulación bipolar, bisturí armónico, sistema de termofusión, clips.

Tiempos quirúrgicos de la cirugía laparoscópica Creación del neumoperitoneo

La técnica «laparoscópica abierta» es, sin duda, la más segura. Se realiza una pequeña incisión lateroumbilical derecha o ligeramente infraumbilical. Se abren la piel y los planos subcutáneo, aponeurótico y peritoneal, para introducir bajo visión directa el primer trocar de 10 mm para la óptica (T1). Esta técnica se va imponiendo cada vez más en pacientes con antecedentes quirúrgicos para evitar cualquier riesgo de lesión visceral o vascular. Si el paciente tiene una cicatriz abdominal media, la incisión se desplaza para evitar el plano adherencial subyacente. Es posible utilizar una aguja de neumoperitoneo (aguja de Veres). En este caso, su manipulación debe ser extremadamente precisa, ya que se trata de una técnica ciega. Los autores de este artículo aconsejan conectar a la aguja una jeringuilla sin émbolo llena de agua estéril, levantar la pared abdominal con dos pinzas de Kocher en los extremos de la incisión cutánea y comprobar el paso de los diferentes planos de la pared mediante el descenso de la columna de agua.

Neumoperitoneo

La insuflación debe ser progresiva para evitar cualquier repercusión hemodinámica. El abdomen debe distenderse de forma armoniosa, controlando las presiones de insuflación. Cualquier aumento brusco de la presión puede provocar que el trocar o la aguja se desplacen o se coloquen mal. Esto ocurre cuando no se entra del todo en el peritoneo o si el extremo de la aguja se encuentra en el epiplón mayor. Hay que detener la insuflación y comprobar la posición. Las presiones máximas de insuflación suelen estar preestablecidas en 12 mmHg. Es posible disminuir la presión en caso de mala tolerancia hemodinámica o aumentarla ligeramente en pacientes obesos.

Colocación de los trocares

Se introducen cuatro trocares en la cavidad abdominal bajo control laparoscópico.

•     Un trocar de 5 mm suprapúbico (T2) para una pinza de agarre de la que se suele encargar el instrumentista.

•     Un trocar de 5 mm en hipocondrio izquierdo, tres dedos por debajo del reborde costal (T3), para una pinza de agarre sostenida por el ayudante.

•     Un trocar de 5 mm en el flanco derecho (T4) para una pinza de agarre que el cirujano sostiene con la mano izquierda.

•     Un trocar de 12 mm en fosa ilíaca derecha (T5) que el cirujano tiene en la mano derecha. Es primordial que este trocar esté bien colocado, ya que permite cambiar la pinza por el sistema de hemostasia (tijeras o gancho de coagulación, bisturí armónico) o por la grapadora lineal. No debe estar demasiado cerca de la espina ilíaca anterosuperior para que tenga la máxima libertad.

•     Este esquema general debe adaptarse a la morfología del paciente, siempre con la precaución de respetar el concepto de triangulación.

Exploración y exposición del campo quirúrgico

Aunque se trate de una enfermedad benigna, la exploración del campo quirúrgico es el primer tiempo de cualquier intervención. No es excepcional descubrir casualmente un tumor de intestino delgado, un divertículo de Meckel, etc. Respecto a la enfermedad diverticular, durante la exploración hay que buscar la persistencia de fenómenos inflamatorios perisigmoideos, las posibles secuelas de abscesos pericólicos, la extensión de la diverticulosis y el aspecto de la pared cólica. También hay que rechazar las asas intestinales hacia el hipocondrio y el flanco derechos, para liberar el ángulo duodenoyeyunal y el eje vascular mesentérico inferior, basculando la mesa hacia la derecha. La manipulación de las asas debe ser meticulosa, con pinzas atraumáticas y controlada sistemáticamente con la cámara. Las lesiones intestinales son una complicación grave, sobre todo si pasan desapercibidas. Las asas deben manipularse con cuidado, evitando cualquier presión excesiva. La exposición de la unión rectosigmoidea y de la pelvis se consigue colocando al paciente un poco en Trendelenburg. Un intestino delgado dilatado y el hiperperistaltismo representan dificultades añadidas para el cirujano.

Las adherencias del epiplón mayor por cirugías previas se retiran cuando impidan la correcta exposición del campo quirúrgico.

Movilización inicial del ángulo izquierdo

Los autores de este artículo la realizan de forma sistemática para obtener la liberación completa del colon izquierdo, que permitirá realizar una exéresis cólica adecuada para la enfermedad diverticular y una anastomosis colorrectal sin tensión. Esta movilización se realiza durante el primer tiempo quirúrgico, ya que si fuera necesario convertir a cielo abierto, normalmente por fenómenos inflamatorios pélvicos, la intervención podría limitarse una laparotomía infraumbilical.

Movilización centrífuga del ángulo cólico izquierdo

Es la técnica de elección. Comienza con la localización de la vena mesentérica inferior (VMI). La pinza en T3 tira hacia arriba del mesocolon transverso y la pinza en T2 mantiene en tensión el mesocolon izquierdo mediante una ligera tracción hacia abajo. Al tensar, la VMI se identifica fácilmente.

 

Figura 11 : Identificación de la vena mesentérica inferior.

 

El peritoneo parietal posterior se incide por detrás de la VMI para llegar al plano de disección de la fascia de Toldt izquierda

Figura 12 : Incisión del peritoneo por detrás de la vena mesentérica inferior.

 

Este plano conserva intacta la fascia prerrenal por detrás, lo que garantiza la integridad del uréter y los vasos gonadales. Este plano avascular es el punto clave de la disección centrífuga. Hay que seguirlo hacia afuera lo máximo posible para alcanzar el canal parietocólico izquierdo.

De esta forma se crea una tienda de campaña, que se levanta con la pinza en T2. Al traccionar la fascia prerrenal se consiguen ganar algunos centímetros de disección hacia fuera

Figura 13 : Disección centrífuga.

 

 

 

Figura 14 : Sujeción de la fascia prerrenal.

 

El límite superior de la disección corresponde al borde inferior del páncreas, sobre el que se inserta la raíz del mesocolon transverso. No es necesario proseguir la disección por detrás del páncreas ni por detrás de la fascia prerrenal, ya que existe el riesgo de penetrar en el retroperitoneo. La disección de la raíz del mesocolon transverso se facilita al seccionar la VMI, entre dos clips, con bisturí armónico o termodifusión, al nivel del borde inferior del páncreas

Figura 15 : Sección de la vena mesentérica inferior.

 

Para movilizar el ángulo izquierdo no es obligatorio abrir la trascavidad de los epiplones (TCE) a través del mesocolon transverso, pero puede facilitar la disección. En este caso, la pinza en T2 se introduce en la ventana de la TCE, lo cual permite tensar la raíz del mesocolon transverso

Figura 16 : Abertura de la trascavidad de los epiplones (TCE).

 

La fascia de Toldt se diseca lo más externamente posible, hasta alcanzar el polo inferior del bazo

Figura 17 : Disección de la fascia de Toldt.

 

El plano de disección de la fascia de Toldt es, paradójicamente, más difícil de seguir en las personas delgadas ,que tienen un mesocolon muy fino.

 

Figura 18 : Fascia de Toldt en una persona delgada.

 

Enseguida, se realiza la disección coloparietal. Para ello, con la pinza en T3 se toma el tercio izquierdo del colon transverso y se tracciona hacia la línea media mientras que la pinza en T2 toma el colon descendente. Esta maniobra pone en tensión el peritoneo coloparietal, que se incide hasta el sustentaculum lienis. Si la disección posterior ha sido completa, puede verse una zona equimótica en el peritoneo, cuya abertura permite llegar al espacio de disección posterior

 

Figura 19 : Sección de ligamento coloparietal.

 

La sección del ligamento coloparietal se hace de abajo arriba, hasta la altura del bazo y de la esquina izquierda del epiplón mayor

Figura 20 : Abertura del peritoneo coloparietal.

 

El último tiempo de la movilización angular es leal despegamiento coloepiploico. Con la pinza en T3 se tracciona el tercio izquierdo del epiplón mayor hacia arriba. La pinza en T2 desciende el ángulo cólico izquierdo. La tracción moderada entre ambas pinzas permite abrir progresivamente el plano de disección

Figura 21 : Disección coloepiploica.

 

A este nivel, existe el riesgo de perder el plano de disección adecuado y entrar en el mesocolon al nivel de la arcada marginal cólica, cuya coagulación podría provocar una isquemia cólica segmentaria. La sección de las últimas adherencias con el polo inferior del bazo finaliza la movilización del ángulo cólico

Figura 22 : Liberación inferior del bazo. Movilización centrípeta del ángulo cólico izquierdo

 

Recuerda a la técnica de movilización por laparotomía. El despegamiento coloparietal se realiza de abajo arriba, de fuera hacia dentro, seguido del despegamiento coloepiploico. Es una técnica alternativa, sobre todo si no se piensa movilizar el ángulo cólico sistemáticamente, sino sólo en caso de necesidad. Una óptica de 30° facilita esta disección.

El tiempo alto de la intervención ha finalizado. Los siguientes tiempos corresponden a la movilización del colon ilíaco, la abertura de las raíces primaria y secundaria del mesosigmoide, el control vascular, la disección de la unión rectosigmoidea y la sección superior del recto. Es esencial respetar los elementos nerviosos simpáticos del plexo mesentérico inferior. Este plexo discurre por delante y lateralmente respecto al plano preaórtico, y de él nacen los dos nervios hipogástricos superiores. Ambos nervios (ortosimpático: eyaculación) se sitúan por dentro de los uréteres. El nervio hipogástrico superior izquierdo está por detrás del pedículo rectal superior. Para evitar cualquier lesión nerviosa o ureteral, la disección debe realizarse exclusivamente por delante de la hoja peritoneal posterior, dejando por detrás el uréter y los vasos gonadales.

Todos estos tiempos son más fáciles si el paciente está en posición de Trendelenburg. Esta posición permite rechazar las asas intestinales hacia arriba, exponer la unión rectosigmoidea, el fondo de saco de Douglas y los espacios laterales del recto.

 

Movilización del colon descendente y del sigmoide Abertura de la raíz secundaria del mesosigmoide

Las pinzas T2 y T3 tiran del sigmoide hacia dentro tensando la raíz secundaria. El peritoneo se incide con tijera coaguladora o con bisturí armónico

Figura 23 : Abertura de la raíz secundaria del mesosigmoide.

 

La disección se prosigue hacia arriba, hasta alcanzar la zona de despegamiento coloparietal que se inició al movilizar el ángulo izquierdo, y hacia abajo, en el espacio laterorrectal superior izquierdo. La abertura de este plano deja los vasos gonadales y el uréter izquierdos por detrás y por dentro del mesosigmoide

 

Figura 24: Identificación del uréter izquierdo y de los vasos gonadales.

 

La localización y marcado del uréter izquierdo es aconsejable si aparecen complicaciones o se pierde el plano de disección.

Despegamiento de la fascia de Toldt izquierda

Se realiza de arriba hacia abajo. Medialmente, la pinza de T3 tira hacia arriba el muñón de la VMI, poniendo en tensión el pedículo cólico superior izquierdo. La pinza de T2 tira el vértice del sigmoide hacia arriba, poniendo en tensión el pedículo arterial de la mesentérica inferior y sus ramas sigmoideas

Figura 25 : Identificación del eje arterial mesentérico inferior.

 

La disección progresa alejada del plano preaórtico para no lesionar las ramas nerviosas provenientes del plexo mesentérico inferior.

Sección vascular

Figura 26: Pasos de sección vascular. 1, 2. Sección electiva del tronco o ramas sigmoideas; 3, 4. sección de la arteria mesentérica superior.

 

El tiempo de sección vascular es objeto de numerosas técnicas. El pedículo cólico superior izquierdo suele ser fácilmente identificable y puede conservarse. Si la extensión de la enfermedad diverticular requiere una sección por encima del colon ilíaco, para obtener un colon menos diverticular y de buen calibre, es preferible seccionar el pedículo cólico superior izquierdo para lograr la máxima movilización del ángulo cólico izquierdo y evitar cualquier tensión en la anastomosis colorrectal.

La sección electiva de los vasos sigmoideos puede realizarse muy arriba en el mesosigmoide, evitando el riesgo de lesiones nerviosas (paso 1). Ciertas condiciones desfavorables (obesidad, intensidad de la inflamación, mezo grueso), hacen que este control vascular sea laborioso. En estos casos, es posible seccionar el tronco de las sigmoideas más abajo (paso 2). Ambas opciones permiten conservar el pedículo rectal superior, lo cual puede reducir el riesgo de estenosis anastomótica gracias a una mejor vascularización del muñón rectal.

La sección proximal de la arteria mesentérica inferior por debajo (paso 3) o por encima (paso 4) de la salida de la arteria cólica superior izquierda evita multiplicar el control vascular, pero aumenta el riesgo de lesión nerviosa si se realiza demasiado cerca de su ostium aórtico.

Sección electiva del tronco o de las ramas sigmoideas (pasos 1 y 2)

Se realizan ventanas en el mesosigmoide, a cada lado de los vasos sigmoideos

Figura 27 : Identificación de los pedículos sigmoideos en el mesosigmoide.

 

Se realiza hemostasia de cada pedículo mediante la colocación de clips, ligaduras o grapadora vascular

Figura 28: Hemostasia de los vasos sigmoideos con clips.

 

Pueden emplearse otras técnicas de hemostasia (bisturí armónico, ligadura). La disección se continúa hasta llegar delante del pedículo rectal superior hasta alcanzar la parte más alta del mesorrecto y la unión rectosigmoidea

 

 

Figura 29 : Disección de la unión rectosigmoidea.

 

Sección de la arteria mesentérica inferior (pasos 3 y 4)

Para esto, los autores de este artículo proponen abrir el peritoneo parietal al nivel de la raíz primaria del mesosigmoide, al nivel del promontorio. La pinza en T2 tracciona la unión rectosigmoidea, verticalizando el pedículo mesentérico inferior. De esta forma, se crea un triángulo cuya base es la arteria ilíaca derecha, el lado derecho es la unión rectosigmoidea y el lado izquierdo es el eje mesentérico

 

Figura 30 : Abertura de la raíz primaria del mesosigmoide (A, B).

 

La abertura de la hoja peritoneal se hace de abajo arriba y directamente por detrás del pedículo rectal superior, que puede seguirse desde la porción superior del mesorrecto hasta su origen en la arteria mesentérica inferior. Así se crea otra ventana por la que se introduce la pinza en T2. A través de esta ventana se sigue el plano de disección de la hoja peritoneal posterior hasta la disección externa de la raíz secundaria del mesosigmoide . El uréter izquierdo se localiza en lo alto de esta ventana, por detrás de la hoja peritoneal posterior.

Figura 31 : Disección por encima del pedículo rectal superior (A, B).

 

La pinza en T3 tracciona el muñón de la VMI hacia arriba. Entre estas dos pinzas se expone la arteria mesentérica inferior, que se denuda al menos a 2 cm por debajo de su origen aórtico para preservar el contingente nervioso. Se aconseja seccionar la arteria mesentérica con la grapadora lineal (carga vascular).

 

Figura 33 : Sección con grapas de la arteria mesentérica inferior. Sección rectal

 

Está precedida de la abertura de la parte superior del mesorrecto para entrar en contacto con la pared rectal posterior al nivel de la unión rectosigmoidea, cuya proyección es en S3. La desaparición de las bandeletas del colon es una forma de localizar la unión rectosigmoidea. El bisturí armónico permite realizar la hemostasia paso a paso y evita utilizar clips que podrían interferir con la realización de la anastomosis con sutura mecánica. Durante el trayecto de disección 1 o 2 (es decir, por encima del pedículo rectal superior), el contacto con la pared rectal posterior es más rápido

Sin embargo, durante el trayecto de disección 3 o 4 (es decir, por debajo del pedículo rectal superior), para alcanzar la pared rectal es necesario seguir el plano de la hoja peritoneal posterior y realizar la hemostasia de las ramas del pedículo rectal

 

 

Figura 34 : Disección de la unión rectosigmoidea en los pasos 3 o 4.

 

La sección rectal se suele hacer con una grapadora lineal que se introduce por el trocar en T5, con cargas adecuadas para el espesor de la pared del recto (comúnmente verde). La unión rectosigmoidea se tensa con la pinza en T2, lo cual permite poner la grapadora lo más perpendicular posible

Figura 35 : Grapado lineal a nivel de la unión rectosigmoidea.

 

Las grapadoras flexibles facilitan esta sección. Es frecuente tener que utilizar dos cargas para seccionar el recto por completo. Con una pinza atraumática se sujeta el muñón cólico; de esta forma se puede presentar fácilmente en el momento de la extracción de la pieza quirúrgica. Otra opción es introducir la grapadora lineal por un trocar de 12 mm en región suprapúbica. Algunos cirujanos realizan una pequeña laparotomía transversa suprapúbica para extraer la pieza quirúrgica. En este caso, también es posible introducir una grapadora tipo TA, pero esta maniobra se hace sin neumoperitoneo.

Extracción de la pieza quirúrgica

Los autores de este artículo prefieren realizar una pequeña laparotomía en fosa ilíaca derecha, ampliando el orificio del trocar de 12 mm en T5. En algunos casos se puede aprovechar una cicatriz de apendicectomía previa. La pared se protege sistemáticamente con una falda plástica. Se mantiene la posición de Trendelenburg y se coloca una pinza en el extremo del colon para poder encontrarlo fácilmente.  El  muñón  cólico  se  exterioriza  progresivamente,  evitando  cualquier  tracción  excesiva.  La movilización suficiente del colon permite extraer más de 20 cm del mismo. La sección del colon proximal debe realizarse sobre un colon bien vascularizado (latido arterial perceptible), no inflamatorio, de paredes no negrosadas y, cuando sea posible, en una zona sin divertículos. El extremo del colon se prepara para colocar el yunque de la pinza circular.

Figura 36 y 37 : Extracción de la pieza quirúrgica y colocación de la grapadora circular (A, B).

 

El diámetro cargadle cargador debe adaptarse al del colon. Como principio general, se debe utilizar el más ancho posible para evitar el riesgo de estenosis de la anastomosis. Los autores de este artículo aconsejan un cargador de, al menos, 29 mm. No se aconseja la dilatación del colon, ya que se puede lacerar la serosa cólica y hacer que la anastomosis sea más frágil. Si el calibre del colon es estrecho y no es posible seccionarlo más arriba, es preferible realizar una anastomosis colorrectal lateroterminal en lugar de utilizar un cargador inferior a 28 mm o, aún peor, forzar el paso de un cargador más ancho. El extremo del colon ya con el yunque se reintroduce en la cavidad abdominal y se cierra la laparotomía corta en dos planos.

 

Anastomosis colorrectal

Después de cerrar la laparotomía hay que reestablecer el neumoperitoneo. Antes de realizar la anastomosis hay que comprobar que no se hayan encarcerado asas de delgado por debajo de la raíz del mesocolon izquierdo. Las pinzas introducidas en T2 y T4 permiten volver a colocar las asas intestinales en el flanco derecho para despejar la raíz del mesocolon izquierdo y el fondo de saco de Douglas. El cuerpo de la grapadora circular se introduce por vía transanal y se asciende progresivamente con control laparoscópico hasta alcanzar la línea de grapas que cierran el muñón rectal. Este ascenso puede ser laborioso debido a las válvulas de Houston. El eje de la pinza circular perfora la pared rectal a ras de la línea de grapas. La anastomosis colorrectal se realiza a través de la sutura, según la técnica de Knight y Griffen.

 

Figura 38 : Anastomosis mecánica circular por vía transanal (A, B).

 

Una vez retirada la pinza circular, la integridad de los collaretes suturas se controlan sistemáticamente. Los autores de este artículo comprueban la estanqueidad de la sutura instilando azul de metileno con una jeringa por vía transanal. También puede emplearse aire, rellenando con suero fisiológico la cavidad pélvica.

Peritonización

No siempre se realiza. Se pueden aplicar algunos puntos separados con sutura reabsorbible entre el borde libre del mesocolon izquierdo y el peritoneo parietal posterior.

Lavado de la cavidad quirúrgica y drenaje

El campo quirúrgico se lava con suero fisiológico. Las asas intestinales y el epiplón se vuelven a colocar. En cirugía programada, siempre y cuando la anastomosis colorrectal sea satisfactoria y estanca, no está justificado dejar un drenaje. La colocación de un drenaje es opcional.

Variante técnica: asistencia manual

La técnica de asistencia manual (hand assisted) ha sido propuesta por varios equipos. Las ventajas son una disminución del tiempo de intervención de unos 20 minutos, una tasa de conversión algo más baja, un coste quirúrgico menor y una curva de aprendizaje más corta. La morbilidad postoperatoria es idéntica a la de la laparoscopia pura. El hand port se coloca en distintas zonas, según los distintos autores. La más frecuente es la suprapúbica. Se requieren de tres a cuatro trocares suplementarios.

La mano se utiliza para la disección y la exposición de forma diferente según los tiempos quirúrgicos. La movilización del ángulo puede hacerla el cirujano colocado entre las piernas del enfermo, con la mano izquierda en la cavidad abdominal y un trocar de 5 mm en el flanco izquierdo. La movilización del sigmoide la realiza el cirujano situado a la derecha del paciente, utilizando los trocares, mientras que el ayudante colocado entre las piernas se encarga de la exposición.

Complicaciones intraoperatorias

En esta sección se citan las principales complicaciones intraoperatorias y las medidas teóricas de actuación. La mayoría de éstas se pueden realizar con laparoscopia, pero es necesario saber decidirse rápidamente por la conversión en caso de necesidad.

Descapsulación esplénica

Suele suceder durante la liberación del ángulo izquierdo por una tracción excesiva, más raramente durante la tracción de la pieza quirúrgica a través de laparotomía d extracción. La hemorragia suele ser menor y cede utilizando compresas hemostáticas. La esplenectomía hemostática es rara.

Descenso por tracción del muñón cólico

Cualquier tracción sobre la anastomosis colorrectal favorece la aparición de la fístula anastomótica. Varias circunstancias aisladas o combinadas son responsables de la tracción sobre la anastomosis.

•     una sección cólica demasiado alta;

•     una movilización escasa o no realizada del ángulo cólico izquierdo;

•     una sección rectal demasiado baja;

•     la preservación de una arteria cólica superior izquierda que impide el descenso cólico.

Para mejorar el descenso del colon descendente, primero hay que movilizar completamente el ángulo cólico izquierdo y extender la movilización al colon transverso, incluso seccionar una arteria cólica superior izquierda si es necesario.

Colon descendido de aspecto isquémico

El aspecto azulado, incluso violáceo, de la pared del colon debe hacer sospechar una isquemia. La isquemia limitada y distal suele ser secundaria a una desvascularización importante del muñón cólico durante la colocación del yunque de la grapadora circular. Es obligatorio seccionar por encima, en una zona mejor vascularizada. La isquemia segmentaria que se extiende durante varios centímetros es más difícil de corregir. Puede ser secundaria a una arcada vascular marginal de mala calidad, a un traumatismo o a la sección accidental de la arcada durante la disección. Puede suceder durante una movilización laboriosa del ángulo cólico izquierdo. Hay que resecar el colon por encima de la zona isquémica e incluso puede ser necesario realizar una colectomía subtotal, ya que el riesgo inmediato de fístula es mayor si la anastomosis se realiza sobre un colon mal vascularizado.

Muñón cólico de calibre pequeño

Cuando el extremo del colon es estrecho y no deja pasar un cargador de más de 28 mm, el riesgo de estenosis de la anastomosis es más alto. Muchas veces, el colon patológico no se ha extirpado del todo. Si no puede resecarse más, es preferible realizar una anastomosis colorrectal lateroterminal mecánica. En este caso, el yunque de la grapadora se introduce al revés por su eje son la punta a través del muñón cólico. La punta perfora lateralmente el colon a nivel de la bandeleta y el muñón se cierra con grapadora.

Dificultad para ascender la grapadora circular por vía transanal

Las válvulas rectales de Houston suelen ser responsables de una ascensión delicada hasta el muñón rectal con su fila de grapas. Nunca hay que forzar, ya que existe el riesgo de lacerar la mucosa rectal o, aún peor, perforar la pared posterior del recto. Es mejor una ascensión prudente, que suele permitir una elevación satisfactoria. Si no se asciende completamente, siempre cabe la posibilidad de recortar el recto o realizar una anastomosis colorrectal terminolateral con la condición de dejar un muñón rectal de longitud adecuada.

Fuga anastomótica

La salida masiva de azul de metileno obliga a rehacer completamente la anastomosis, incluso resecando algo más el colon y el recto. La salida de unas gotas de azul de metileno puede solucionarse reforzando la anastomosis con algunos puntos de sutura si se quiere conservar la anastomosis. En este caso, parece aconsejable dejar un drenaje. Puede hacerse una ileostomía de protección como último recurso si los temores persisten.

Collaretes incompletos

La integridad de los collaretes son testigos de una anastomosis correcta. Su ausencia puede significar la pérdida parcial de la anastomosis. Si el defecto es de un cuarto de circunferencia o más, es preferible repetir la anastomosis. Un defecto menor asociado a un control de estanqueidad normal no obliga a rehacer la anastomosis, pero es recomendable dejar un drenaje.

 

Resumen: Manejo Laparoscópico de Fístulas y Abscesos en Colectomía Izquierda

El manejo de complicaciones como fístulas y abscesos durante una sigmoidectomía laparoscópica presenta desafíos técnicos específicos.

1. Fístula Colovesical o Colovaginal

·       Abordaje: Si la fístula es crónica y no está en un episodio infeccioso agudo, su presencia no suele complicar significativamente la técnica laparoscópica.

·       Técnica de Disección: El trayecto fistuloso se localiza en la zona inflamatoria y se secciona cuidadosamente la adherencia entre el colon y el fondo vaginal o la pared vesical. El bisturí ultrasónico es una herramienta muy útil para esta disección precisa.

·       Verificación Vesical: Se debe verificar la indemnidad de la vejiga inyectando azul de metileno a través de la sonda urinaria. Si existe una brecha vesical, se cierra inmediatamente con una sutura reabsorbible en "X".

2. Absceso Pélvico o Ilíaco Izquierdo

·       Dificultades Técnicas: Esta es la situación más desafiante para el acceso laparoscópico debido a:

o   Tejido Indurado: El sigmoide está engrosado, inflamado y fijo en la pelvis, formando un "bloque escleroso".

o   Sangrado: El tejido inflamado y movilizado tiende a sangrar fácilmente.

o   Dificultad de Identificación: La inflamación oculta estructuras vitales (vasos, uréteres, nervios), haciendo peligrosa la disección.

·       Estrategias y Precauciones:

o   Hidrodisección: El uso de aspiración-lavado es la mejor herramienta, ya que la hidrodisección asistida por el neumoperitoneo permite movilizar el rectosigmoide de forma segura.

o   Identificación de Estructuras: Está estrictamente prohibido seccionar estructuras que no se hayan identificado claramente.

o   Ligadura Vascular Alta: El control vascular en el meso inflamado es difícil. En estos casos, la sección de la arteria mesentérica inferior se debe realizar en su origen, a nivel de la aorta, donde el tejido está sano.

o   Indicador de Conversión: La incapacidad de localizar el uréter después de una hora de disección es un indicador clave para convertir a cirugía abierta.

o   Uso de Óptica de 30°: Se recomienda el uso de una óptica de 30° para mejorar la visualización del borde izquierdo del rectosigmoide.

3. Conversión a Laparotomía

·       Criterio Principal: La laparoscopia es solo una vía de acceso. La conversión a laparotomía se impone cuando las condiciones anatómicas o técnicas comprometen la seguridad del paciente.

·       Elección de la Incisión:

o   Si se ha logrado completar el "tiempo alto" de la cirugía por laparoscopia, se puede optar por una laparotomía transversa suprapúbica u oblicua ilíaca izquierda.

o   Si el tiempo alto no se ha completado, la mejor incisión de conversión es la laparotomía media infraumbilical, que puede extenderse proximalmente para movilizar el ángulo izquierdo.

 

Cirugía de la enfermedad diverticular complicada del colon

Las complicaciones agudas de la diverticulosis del colon son sobre todo de tipo infeccioso y muy pocas veces hemorrágicas.

 

Cirugía de urgencia

Diverticulítis Complicada Localmente (Hinchey 1)

El flemón diverticular es un estado intermedio y evolutivo que puede ir a la curación o al progreso de la enfermedad, hacia la abscedación o perforación con peritonitis. Patológicamente se caracteriza por inflamación con microabscedación y adherencia a los órganos vecinos. Frecuentemente se palpa una masa dolorosa y bordes imprecisos. No está indicada la radiografía contrastada ni la endoscopia con insuflación por el peligro de perforación.

En aquellos casos con burbujas o pequeñas colecciones pericólicas, sin alteraciones del estado general, pueden ser manejadas con antibioticoterapia. Esta etapa intermedia es de corta duración. En 24 o 48 horas se puede por lo común determinar su evolución. Mas de las 2/3 partes evolucionan favorablemente con el tratamiento indicado.

El tratamiento quirúrgico se indica en los pacientes en los que falla el tratamiento médico.

Si bien la elección de la táctica quirúrgica ha sufrido reiteradas controversias a lo largo del tiempo, actualmente podemos concluir que dependerá de los siguientes factores: El estado general del paciente y las comorbilidades de este, la experiencia del cirujano, el centro donde se realiza la cirugía y las condiciones locales del tejido. En pacientes sin comorbilidades, estables hemodinámicamente, con equipo quirúrgico entrenado en cirugía colónica de urgencia la táctica aconsejada es la resección con anastomosis primaria con o sin ostomía de protección. La vía de abordaje estará acorde a la preferencia y experiencia del cirujano. En pacientes con comorbilidades y cirujanos no entrenados en cirugía colónica de urgencia la táctica aconsejada es la Operación de Hartman

Abscesos diverticulares (Hinchey 2)

El absceso pericolónico o intramesocolónico es la complicación más frecuente de la diverticulitis sigmoidea y representa las dos terceras partes de los pacientes que se intervienen. Las manifestaciones clínicas están por lo general limitadas a la fosa ilíaca izquierda, donde puede palparse una masa dolorosa y con defensa abdominal localizada. No es conveniente el uso de medios de diagnóstico que aumenten la presión intracolónica.

Es sumamente útil la tomografía computada en el diagnóstico y tratamiento de esta complicación. También la ecografía en los casos favorables localiza la complicación y colabora con su tratamiento.

 

Figura Nro. 39 Absceso pericólico

Figura Nro. 40 Absceso pericólico

 

El tratamiento inicial consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro cubriendo gérmenes aerobios y anaerobios .

Este tratamiento es frecuentemente efectivo en los abscesos menores de 5 cm. Si el absceso es de mayor tamaño o los síntomas no mejoran debe procederse al drenaje de la colección. Para ello existe el drenaje percutáneo. El drenaje percutáneo con el apoyo de la ecografía o de la tomografía computada revolucionó el tratamiento de estos pacientes. El 70% al 90% de los abscesos pasibles de drenaje  percutáneo son tratados exitosamente de dicha manera, Si el drenaje no fuera posible de realizar o fracasara con tratamiento antibiótico, estaría indicada la resección de la enfermedad diverticular y anastomosis inmediata con o sin ostomía proximal, dependiendo de los factores mencionados anteriormente.

 

Figura Nro. 41 Drenaje percutáneo

Figura Nro. 42 Drenaje percutáneo

 

Es importante que en aquellos pacientes que tuvieron una diverticulitis complicada se realice un estudio de la luz colónica, se recomienda realizar el mismo 6 semanas luego de superado el cuadro agudo para confirmar el diagnóstico y descartar patología neoplásica (asociado hasta un 3% a cáncer colorrectal)

 

Peritonitis Difusa (Hinchey 3 y 4)

La presencia de una peritonitis generalizada requiere pronta resucitacion con fluidos, antibioticoterapia y cirugía de urgencia. Si bien su prevalencia es baja, la morbimortalidad es elevada independientemente de la táctica quirúrgica utilizada.

Sin embargo, la táctica quirúrgica a elegir es un tema que actualmente sigue generando controversias en el manejo terapéutico de estos pacientes.

 

Figura Nro. 43 Perforacion diverticular en colon hipertrofiado

 

Peritonitis Generalizada Purulenta (Hinchey 3)

Dentro de las opciones quirúrgicas debemos mencionar: la anastomosis primaria, la operación de Hartmann o el lavado laparoscópico. En su momento y sin duda, la operación de Hartmann representó un avance, ya que interrumpe la peritonitis y evita la anastomosis en enfermos seve ramente comprometidos. Sin embargo, como ya vimos, el procedimiento tiene también marcadas desventajas: 1) alta morbilidad; 2) dificultades técnicas en dos grandes operaciones; 3) largo período de incapacidad y 4) un porcentaje entre el 30 y el 50% de los pacientes que no completa el procedimiento y quedan de por vida con una colostomía. Por estas consideraciones como dijimos anteriormente queda relegada a pacientes críticos y con múltiples comorbilidades.

En condiciones favorables, luego de la resección, la anastomosis inmediata con o sin ostomía proximal es la mejor opción. Gregg en 1955 fue el primero en publicar resecciones con anastomosis primarias en diverticulítis perforadas. Las ventajas de la anastomosis primaria son su menor tiempo de internación e incapacidad, mayor confort y menor costo. Siendo la opción de elección en pacientes estables y sin comorbilidades. La razón del entusiasmo por efectuar la anastomosis en el momento de la operación inicial se debe a la reconocida dificultad en reestablecer la continuidad intestinal en los pacientes tratados con una operación de Hartmann.

Es el cirujano quien determina, en un paciente con peritonitis diverticular generalizada, la mejor táctica quirúrgica tomando en cuenta diversos factores: la condición clínica y las comorbilidades del paciente, condiciones locales de la cavidad abdominal, grado de complejidad del centro y la experiencia del mismo en cirugía colónica de urgencia.

La comparación de la morbilidad y mortalidad entre Anastomosis primaria versus operación de Hartmann fue considerada en varias revisiones sistematicas, donde no se demostraron diferencias significativas. Sí demostraron diferencias en la tasa de reconstrucción del cierre de la ostomía de protección (en la operación de Hartmann no supera el 60%)

A pesar de la evidencia mencionada y de las recomendaciones de las guías internacionales a favor de la anastomosis primaria, la tasa realización de operaciones de Hartmann a nivel mundial sigue siendo elevada (64 a 72%). Esto tiene su explicación en el hecho que la gran mayoría de las operaciones de emergencia para la diverticulítis no son realizadas por cirujanos colorrectales.

Un factor clave en el éxito de la anastomosis primaria es la especialización del cirujano actuante en patología colorrectal, debido que esto se asocia con una disminución de la morbimortalidad postoperatoria. Es por esto que consideramos fundamental la instrucción del cirujano general en la patología diverticular de urgencia (Anastomosis en recto superior y colon no hipertrofiado sin tensión y bien vascularizado).

La reconstrucción inmediata del tránsito intestinal es un procedimiento que bien indicado, es por lo menos tan seguro como los procedimientos sin anastomosis. Si las condiciones para efectuar la anastomosis inmediata no se cumplen se debe efectuar la operación de Hartmann.

En los últimos años el lavado y drenaje laparoscópico ha surgido como una alternativa a la cirugía resectiva. Primeramente, descripta por O’Sullivan y cols. en 1996, su objetivo es la de evitar una ostomía en pacientes con peritonitis difusa. Consiste en la aspiración laparoscópica de pus seguida de lavado abdominal y la colocación de drenajes abdominales.

Las primeras series publicadas89 mostraban tasas de morbimortalidad significativamente bajas en relación a la cirugía resectiva, por lo que se indicó su uso. Sin embargo, en estudios posteriores no se pudieron reproducir dichos resultados. Recientemente se han publicado estudios prospectivos multicéntricos en peritonitis generalizadas, en los que un alto porcentaje de dichos pacientes fueron reintervenidos de urgencia en corto plazo (Hasta un 20%) por foco séptico no controlado (orificio permeable). Trabajos que realizaron seguimientos a más de 46 meses tuvieron más de un 70% de eventos adversos limitando su indicación quirúrgica para casos muy seleccionados. Por tal motivo las guías internacionales no consideran dicho tratamiento en las peritonitis difusas.

Peritonitis Generalizada Fecal (Hinchey 4)

Es la complicación menos frecuente pero la más grave de la diverticulitis sigmoidea. Es la consecuencia de la perforación libre, generando así un grave compromiso del estado general y alta mortalidad. El cuadro comienza bruscamente con dolor y distensión. Rápidamente el paciente muestra signos de sepsis progresiva, con fiebre, taquicardia y tendencia a la hipotensión. El abdomen frecuentemente distendido será doloroso a la palpación con defensa generalizada y dolor a la descompresión. Las radiografías de abdomen y tórax mostrarán asas dilatadas y frecuentemente neumoperitoneo.

Luego de un rápido tratamiento de reposición de líquidos y electrolitos y de la iniciación del tratamiento antibiótico, se procede al tratamiento quirúrgico.

Es importante determinar en estos casos el estado hemodinámico del paciente.

En pacientes estables hemodinámicamente, la variante terapéutica más aceptada es la operación de Hartmann, resecando el colon comprometido, cierre del muñón distal y ostomía sigmoidea, aunque en casos muy seleccionados, con equipo quirúrgico entrenado, paciente sin comorbilidades y medio adecuado se podría indicar una resección y anastomosis primaria con ostomía de protección.

En caso de intensa infección y compromiso general puede estar indicada la laparostomía contenida con relaparotomía programada.

En pacientes con inestabilidad hemodinámica, ésta es el resultado de un ciclo en el que participan distintos procesos químicos, la sepsis abdominal desencadena la hipoxia celular y la posterior liberación de mediadores proinflamatorios, generando microtrombos, el aumento de la permeabilidad vascular y la posterior vasodilatación. Esto genera shock con la posterior aparición de la llamada “triada de la muerte” (hipotermia, acidosis y coagulopatía) llevando a la falla multiorgánica. Es por ello que, a mediados del año 2010 se comenzó a evaluar el rol de la “cirugía de control del daño” en la diverticulítis Hinchey IV. En aquellos pacientes en los que evidenciamos una peritonitis fecal generalizada con inestabilidad hemodinámica haremos una reanimación inicial en terapia intensiva para luego realizar una laparotomía abreviada en la que resecaremos el segmento colónico afectado y el posterior cierre de los cabos intestinales abandonados en el abdomen, con cierre temporal de la pared abdominal bajo algún sistema de presión negativa. Posterior al primer procedimiento el paciente pasará nuevamente a terapia intensiva donde se evaluará su evolución en las siguientes 48/72 horas.

En la segunda cirugía, la táctica va a depender del estado general del paciente y de las condiciones locales que encontremos en la cavidad abdominal, optando por una operación de Hartmann, una anastomosis con ostomía de protección, o bien, un nuevo cierre temporal del abdomen para reevaluar nuevamente a las 48/72 horas. Este método en pacientes inestables muestra una aceptable morbimortalidad (10%) con bajo rango de ostomías (tasas de reconstrucción del tránsito superiores al 70%).

Diverticulosis del colon es a menudo asintomática, pero hasta el 25% de los pacientes desarrollan complicaciones, predominantemente infecciosas (95%). Estas complicaciones agudas, que incluyen abscesos y peritonitis, pueden ser diagnosticadas mediante tomografía computarizada (TC) abdominal de urgencia y clasificadas según la gravedad para determinar el tratamiento quirúrgico adecuado. Para las complicaciones locales (Hinchey 1 y 2), el manejo puede incluir antibióticos o drenaje percutáneo, reservando la cirugía para casos de fracaso o abscesos grandes. Para la peritonitis difusa (Hinchey 3 y 4), la cirugía urgente es necesaria, con opciones como la anastomosis primaria en pacientes estables o la operación de Hartmann en casos críticos, aunque esta última presenta desventajas como alta morbilidad y la posibilidad de colostomía definitiva.

 

 Fistula colónica

La diverticulitis crónica es la consecuencia de una diverticulítis aguda curada con cicatrización, esclerolipomatosis, acortamiento y dificultades menores y transitorias del pasaje del contenido intestinal. El diagnóstico es especialmente radiográfico, mediante el enema baritado, en que se observa el colon diverticular acortado y con la luz estrechada. La fístula se forma por la perforación del divertículo en una víscera vecina, frecuentemente con un absceso intermedio. Su frecuencia varía entre el 5 y el 33% de los casos operados, correspondiendo los porcentajes mayores a los centros de referencia. La variedad más común es la fístula colovesical y le siguen en orden decreciente las fístulas a la piel, la vagina y al intestino delgado.

Las fístulas colovesicales presentan síntomas de infección urinaria con cistitis que se manifiesta con disuria, polaquiuria, hematuria, dolor suprapúbico, neu maturia y muy raramente fecaluria. No son frecuentes los síntomas de infección sistémica y el hallazgo de una masa palpable. Su diagnóstico es de dificultad variable. El pasaje de gases o materia fecal por la uretra es diagnóstico, en cambio la presencia de una infección urinaria que no responde al tratamiento antibiótico, obliga al estudio por imágenes para confirmar la sospecha diagnóstica.

Figura Nro. 44 Neumatosis vesical

 

La radiografía por enema baritada demuestra la presencia de la fístula en algunos casos y señala la presencia de divertículos. La citoscopía muestra la presencia de cistitis y en la mitad de los casos el orifico fistular. La cistografía muestra la comunicación en el 30% de los casos . Es interesante el test de Bourne, que consiste en la radiografía de orina centrifugada obtenida inmediatamente después de una enema baritada que sería positiva en el 90% de los casos Es útil la tomografía computada que puede mostrar la fístula, neumatosis vesical y efectuar una evaluación de la extensión y grado del compromiso del colon.

 

Figura Nro. 45 La cistografía muestra la fístula colonovesical

 

La mayoría de las fístulas colocutáneas son la consecuencia de operaciones o drenajes percutáneos. La forma espontánea es muy rara.

Figura Nro. 46 Colon por enema muestra fístula colovesical

 

La fístula colovaginal se observa en enfermas histerectomizadas y se manifiesta por pérdida vaginal de gases y materia fecal. El diagnóstico se confirma mediante el colon por enema o la fistulografía.

Figura Nro. 47 El colon por enema muestra la fístula colonovaginal. Es característica la imagen triangular de la vagina de perfil.

 

La fístula a intestino delgado suele ser un hallazgo radiológico u operatorio. Se ha descrito pérdida de peso e hipoalbuminemia. En estos casos es necesario descartar la presencia de la enfermedad de Crohn o de un carcinoma asociado. La tendencia actual es tratar todas las fístulas mediante resección y anastomosis primaria.

En el caso de la fístula colono-vesical es frecuente no hallar el orificio vesical al separar los órganos. Si está presente, se lo sutura con material de reabsorción lenta en dos planos, sin necesidad de resección de bordes. Es conveniente interponer omento entre la anastomosis colónica y la víscera suturada. El catéter vesical se controlará en conjunto con el servicio de urología y se mantendrá el tiempo prudencial para asegurarnos de la cicatrización de la rafia vesical. En la fístula colovaginal no es necesario suturar la vagina. En las fístulas entéricas frecuentemente se efectúa la resección de ambos segmentos intestinales y dos anastomosis términoterminales .

 

 Complicaciones hemorrágicas

La hemorragia debida a enfermedad diverticular merece la mayor consideración. No es secundaria a la diverticulitis y por lo general ocurre en pacientes tanto portadores de enfermedad sigmoidea exclusivamente como los que presentan diverticulosis colónica difusa.

La hemorragia severa por enfermedad diverticular comienza intensamente y sin síntomas previos, provocando frecuentemente descompensación hemodinámica. La hemorragia se detiene espontáneamente en el 70% de los casos, pero necesitará tratamiento activo en el 30% restante. Es motivo de controversia la frecuencia de la recurrencia de la hemorragia luego del cese espontáneo de la misma. Los valores oscilan entre 0 y 25%. Las dos causas de hemorragia baja grave más frecuentes son la diverticulosis del colon y las ectasias vasculares. Es motivo de discusión cuál de las dos es más frecuente. Si se consideran todas las hemorragias que se detienen espontáneamente o que necesitan tratamiento activo, en nuestra experiencia el sangrado por enfermedad diverticular es más frecuente, pero si sólo se consideran las hemorragias más graves, llamadas masivas, la etiología es encabezada por las ectasias vasculares.

Los divertículos provocarían un 30-40% de las hemorragias digestivas bajas, que aparecen sobre todo fuera de cualquier contexto de diverticulitis . Pueden ser masivas en el 20% de los casos, con repercusiones hemodinámicas graves . Una vez que se descarta la hemorragia digestiva alta, la colostomía es la exploración de primera elección para eliminar cualquier otra causa de hemorragia y, si es posible, precisar su topografía. En algunos casos, puede ser un procedimiento terapéutico por la aplicación de clips hemostáticos, cauterización o inyección de epinefrina .

Si no se localiza el origen de la hemorragia por endoscopia y si ésta persiste, se puede realizar una angio-TC, e incluso una arteriografía para efectuar una embolización selectiva y para orientar una intervención endoscópica o quirúrgica .

También se ha propuesto la realización de una colostomía lateral transversa medial para separar dos sectores cólicos y permitir la localización del lado que sangra. La resección quirúrgica es necesaria si la hemorragia persiste o recidiva. Se orientará por la localización endoscópica o radiológica de la zona hemorrágica.

Cuando no existe una orientación, la colectomía subtotal es el último recurso.

 I

Complicaciones de la cirugía de colon

La aparición de complicaciones en el período posoperatorio de la cirugía del colon es una realidad que se presenta tanto en la vida del cirujano general como en la del especialista dedicado a la cirugía colorrectal. No es aventurado decir que la gran mayoría de las veceda evolución complicada que presenta un paciente se relaciona con fallas o defectos sucedidos durante el tiempo quirúrgico.

En esta cirugía tienen importancia una serie de factores como:

•     el profundo conocimiento de la anatomía quirúrgica

•     el trato delicado de los órganos y los tejidos

•     la destreza técnica que permite confeccionar anastomosis herméticas y sin tensión

•     el adecuado criterio para juzgar la situación de cada enfermo y elegir la mejor alternativa en cada caso Sin  embargo, pese a  que  todos los factores  nombrados  estén presentes,  se debe estar atento a la aparición  de  síntomas  y  signos  que  indiquen  que  el  paciente  presenta  una  posible  complicación posoperatoria, de manera de tomar las decisiones necesarias en forma oportuna. Es imprescindible tener siempre un alto índice de sospecha, ya que el pronóstico vital de un enfermo complicado depende de la acción pronta y oportuna, lo que se traduce muchas veces en una reoperación.

Basta con que se presenten síntomas y signos generales, como taquicardia, alza térmica o íleo prolongado para que pensemos en una complicación. El dolor posoperatorio es difícil de evaluar, sobre todo en los primeros días, ya que siempre hay manejo analgésico que a veces es extraordinariamente eficaz. Se debe mencionar el uso cada vez más difundido de la analgesia peridural posoperatoria, que intefiere en la aparición del dolor enmascarando los síntomas.

Por otra parte, tenemos en la actualidad importantes métodos auxiliares de diagnóstico por imágenes que permiten evidenciar filtraciones anastomóticas, neumoperitoneo y colecciones residuales.

No trataremos en este capítulo las complicaciones comunes a cualquier operación, como las debidas a sangrado (hemoperitoneo) y otras. Nos remitiremos a los aspectos propios de las complicaciones sépticas en la cirugía colorrectal.

 

De acuerdo con el tiempo que medie entre la cirugía y la aparición de la complicación se pueden dividir en:

• Complicaciones inmediatas o tempranas que se presentan en el intraoperatorio o en las primeras horas; derivan de isquemia en el colon operado.

• Complicaciones mediatas que se presentan en el posoperatorio durante los primeros días de- este período, luego de un período intermedio libre de síntomas de complicación. El ejemplo es la dehiscencia de la anastomosis.

• Complicaciones tardías o alejadas, separadas en su aparición por semanas o meses; él cuadro típico es la estenosis anastomótica.

 

Complicaciones inmediatas

Isquemia del colon

Habitualmente la isquemia colónica se presenta con rapidez en plazo de minutos u horas y representa una falla técnica grave durante la movilización y preparación de este órgano. Pueden influir en el déficit de irrigación alteraciones anatómicas, como la ausencia de la arcada marginal o el arco de Riolano, o bien que el paciente ya se hubiera sometido a una resección del colon con lo que se seccionó este arco arterial.

Otra condición previa que se debe conocer es el estado del sistema vascular del enfermo. La cirugía previa sobre la aorta abdominal tiene especial importancia. El cirujano del colon y del recto debe preguntar si hubo revascularización de los vasos mesentéricos inferiores en los casos en los que se puso una prótesis aortoilíaca para resolver un aneurisma de la aorta abdominal. De mayor importancia aun es la adecuada técnica para la mov1!ización del colon en las operaciones de descenso con anastomosis coloanal o colorrectal ultrabaja. Se debe insistir hasta el cansancio en que la adecuada técnica significa disecar lejos del colon dejando este órgano con todos sus vasos. ¿Cómo se consigue entonces que llegue sin tensión al nivel que se hará la anastomosis? Los pedículos se seccionan y ligan en su origen, la arteria mesentérica inferior a nivel de la aorta y la vena mesentérica inferior a nivel del borde inferior del páncreas, a la izquierda del ángulo de Treitz, sitio donde se va a anastomosar con la vena esplénica. Si se procede de esta manera y se libera adecuadamente el ángulo esplénico del colon, entonces este órgano llegará sin problemas hasta el piso de la pelvis .

También se puede presentar déficit de irrigación en una ostomía, habitualmente en una colostomía. Las causas fundamentales son las mismas. Si se trata de una operación de Hartmann, la excesiva disección muy cercana al asa sigmoidea puede dejar este segmento isquémico.En otras oportunidades la movilización fue adecuada, pero la apertura de la pared es estrecha y el colon queda entonces comprimido y se genera isquemia en él.

En las colostomías trasversas, en asa, la excesiva tracción sin una adecuada movilización son causa de complicaciones isquémicas. En la actualidad se recomienda realizar una laparotomía amplia que permita diagnosticar la enfermedad de base y elegir el segmento por abocar y luego efectuar una segunda laparotomía para la ostomía. O bien, es factible un abordaje laparoscópico para explorar el abdomen y terminar la intervención con una colostomía.

Cualquiera que sea la situación el cirujano debe estar atento a la irrigación del colon. El color rosado del órgano, con adecuado latido de los vasos que llegan a su pared y la a~rición de sangrado al seccionar su pared son índice de que no hay isquemia . En nuestro grupo usamos el bisturí de hoja para la sección del colon y evitamos el electrobisturí que puede distorsionar la adecuada apreciación. Cuando aparece isquemia, la que primero sufre es la mucosa, que adquiere un tinte violáceo oscuro. No se debe confundir con la melanosis coli secundaria al uso crónico de algunos laxantes.

Una maniobra que 'ocasionalmente puede ser útil en casos límite es la oximetría de pulso en la pared intestinal mediante una bolsa de polietileno estéril. Capítulo aparte son las complicaciones isquémicas de los reservarías de íleon en la cirugía de la colitis ulc erosa. Como se ha descrito en la técnica de estas operaciones, para que el íleon llegue a nivel del conducto anal a  veces se deben sacrificar algunos pequeños vasos arteriales, lo que puede significar isquemia justo a nivel de la zona del reservorio que se va a anastomosar. Cuando el reservorio se confecciona con sutura mecánica (OlA), el cirujano debe estar atento a que no se incluya el mesenterio en la engrapadora.

Si el colon o el reservario ileal parecen isquémicos y estamos seguros de que no hemos eliminado vasos responsables de la irrigación, entonces preguntamos al anestesiólogo sobre los parámetros hemodinámicos.

Es importante decidir de antemano qué pacientes se intervendrán con manejo analgésico peridural ya que se produce una baja importante y sostenida de la presión arterial media, difícil de revertir por la plejía de los vasos arteriales. Nuestra elección es no usar analgesia peridural en los pacientes añosos que serán sometidos a una cirugía con movilización del colon, a los pacientes que se operan  por  obstrucción intestinal baja y a los pacientes en que se hará un reservorio.

Por último, puede producirse un vasoespasmo, a veces de larga duración. Infiltrar el meso con vasodilatadores como la nitroglicerina y calentar el intestino con compresas empapadas en solución salina tibia permite, si se tiene calma y paciencia, superar el problema sin necesidad de ampliar la resección.

¿Qué sucede si no nos damos cuenta y queda un segmento isquémico intestinal? La evolución inmediata del paciente será tórpida y con el correr de las horas aparecerán síntomas y signos de compromiso séptico general y local. La peritonitis pondrá en grave situación al paciente y habrá que reintervenido, resecando el asa necrótica, abocando el intestino proximal a la pared y cerrando el muñón distal o bien abocando tanto el cabo proximal como el distal. Por supuesto que si se dejó una ostomía de protección en la primera intervención, ella no impedirá la necrosis con dehiscencia anastomótica y el paciente requerirá reintervención, aseo peritoneal, resección del segmento necrótico y abocamiento.

Estos pacientes deben quedar con una laparostomía contenida para realizar aseos peritoneales hasta que se compruebe la viabilidad de las asas remanentes y el foco séptico abdominal quede resuelto.

Dehiscencia anastomótica

Pese a que las condiciones de la buena evolución de una anastomosis intestinal se conocen, volveremos a enumeradas:

•     Cabos intestinales bien irrigados.

•     Anastomosis sin tensión.

•     Segmentos intestinales sin patología.

•usencia de obstrucción intestinal distal.

•     Técnica depurada.

Ausencia de infección peritoneal.

Correcta preparación del colon.

A lo anterior se debe agregar que el porcentaje de dehiscencias anastomóticas varía según si la anastomosis es intraperitoneal o subperitoneal (en la pelvis menor). En las anastomosis colocolónicas y colorrectales superiores (intraperitoneal) la dehiscencia es un hecho excepcional que representa alrededor de un 1%. Este porcentaje va en aumento de acuerdo con lo baja (cercana al conducto anal) que sea la anastomosis colorrectal. En los casos de anastomosis ultrabajas, es decir al tercio distal del recto, el porcentaje de dehiscencia alcanza el 10%. Es por esta causa que en las anastomosis subperitoneales se recomienda que sean protejidas con una ostomía derivativa.

La cirugía laparoscópica del colon ha mostrado tener resultados similares en cuanto a la dehiscencia anastomótica. En la actualidad se prefiere una ileostomía derivativa que se elimina pasados dos meses, plazo en el cualla anastomosis estará perfectamente cicatrizada. Esta adecuada cicatrización se confirma con un enema baritado por el ano, que certifica la ausencia de filtración y el diámetro adecuado de la anastomosis. Cuando la dehiscencia anastomótica es intraperitoneal, el cuadro será de peritonitis similar al ya descrito.

Si la dehiscencia es infraperitoneal, sobre todo en los casos en que no se realizó una ileostomía de protección,   el  cuadro  será  de  una  sepsis  pelviana  con  la  formación  de   un  absceso  pelviano perianastomótico. En esos casos se puede presentar descarga purulenta por vía anal. Con el tiempo de evolución, el proceso séptico puede difundirse al resto del abdomen y finalmente también se puede asistir  a  un  cuadro  de  peritonitis  generalizada.  En  nuestra  práctica  no  usamos  drenaje  abdominal  para anastomosis ileocolónicas, colocolónicas e ileorrectales confeccionadas sin problemas técnicos y que

se revelan impermeables al aire insuflado por vía rectal.

Si hay dehiscencia será imperativo reoperar lo más rápido posible. Además del aseo peritoneal el cirujano tendrá que decidir entre desmantelar la anastomosis con abocamiento de los cabos y en las dehiscencias puntiformes, el refuerzo con ileostomía proximal de protección.

En la cirugía del recto pelviano se deja un drenaje aspirativo para recoger el líquido serohemático y evitar la producción de una colección. En ocasiones este drenaje sirve para el manejo de la dehiscencia. Sin embargo, la pelvis se defiende bien del proceso séptico y lo limita. El control de estas dehiscencias es factible con un adecuado aseo por vía endorrectal, aspirando y lavando la zona  dehiscente periódicamente. Si la dehiscencia fue pequeña, el futuro de esa anastomosis no se verá comprometido. En cambio si hubo una gran dehiscencia, con separación de los cabos, es posible que evolucione hacia la estenosis.

Preparación del colon y dehiscencia: la preparación mecánica del colon, que tradicionalmente se invocó corno de importancia para obtener una buena evolución posoperatoria, hoy se ha visto cuestionada. Estudios prospectivos y al azar no muestran diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de dehiscencias en la cirugía electiva del colon.

Complicaciones tardías Estenosis anastomótica

Las anastomosis del colon y del recto pueden estrecharse, según el momento de la evolución en que se las controla. Si se realiza una endoscopia hacia la cuarta semana, es habitual hallar una  anastomosis estrecha, pero dilatable con el instrumento, ya que existirá edema y fibrosis desde el comienzo.

Además, el diámetro del instrumento usado es variable. El endoscopio flexible tiene 15 mm y el rectosigmoidoscopio rígido tiene 18 mm de diámetro externo.

Por lo anterior se debe hablar de estenosis anastomótica en los casos en que observamos una disminución permanente (fibrosis) del diámetro de la anastomosis, que no permita el paso del instrumento flexible y que le produce síntomas al paciente.

La mejor política es la prevención con endoscopias y . dilataciones instrumentales cuando sean requeridas. Nuestra práctica es el controlendoscóPicoobligatoriocumplidas /ns cuatro semanas.

En los casos de anastomosis reservorioanales el control es mensual al comienzo y basta el tacto digital para mantener un diámetro adecuado.

Se ha comunicado que las anastomosis mecánicas tienden a estrecharse más que las confeccionadas con técnica manual. La frecuencia con que se presenta una estenosis fibrosa que requiera tratamiento es del 1,2 al 2,4%.

Independientemente de la técnica usada se tendrá que ampliar el diámetro mediante la dilatación de la anastomosis. Esta dilatación puede lograrse con el mandril del rectosigmoidoscopio rígido, con la sección del anillo fibroso mediante el asa del colonoscopio flexible Q con dilataciones con balones neumáticos solas o con sección del anillo fibroso. Se han comunicado protocolos con uso combinado de láser y dilatación con balón. En las anastomosis colorrectales bajas y reservorioanales el uso de las bujías de Hegar a partir del número 12 es de gran utilidad. En las anastomosis más altas se ha usado el dilatador diseñado para la acalasia. Si la anastomosis se transformó en una zona fibrosa sin luz identificable, entonces ese enfermo deberá ser reoperado, con resección de la zona afectada y una nueva anastomosis. En la evaluación preoperatoria recomendamos administrar un enema baritado por el ano.

Si nos enfrentamos a una de estas complicaciones el análisis para efectuar es:

-¿Es una anastomosis baja desfuncionalizada?

-¿Hubo algún grado de dehiscencia?

-¿Hubo isquemia y/o necrosis de la anastomosis?

-En un paciente operado por cáncer, ¿puede ser una recidiva?

- ¿Recibió radioterapia en la zona?

De la respuesta de cada una de estas preguntas dependerá la conducta. El cirujano puede enfrentar casos en que la re-resección y anastomosis es la solución definitiva y en otras oportunidades solo se podrá plantear el manejo paliativo, por ejemplo de una estenosis por recidiva tumoral.

No podemos concluir un capítulo sobre las complicaciones de la cirugía colorrectal sin decir que la sospecha clínica temprana de una complicación posoperatoria es ell1unto clave para conseguir una buena evolución def paciente. Si bien son de mucha utilidad las imágenes corno la tomografía computarizada de abdomen y pelvis o el Instant Enema, que ocasionalmente usamos para evidenciar una filtración de anastomosis, es la sospecha clínica la que nos hace solicitar estos exámenes rápidamente y decidir una reoperación antes de que el compromiso séptico del enfermo sea generalizado.