Las hernias inguinales
del niño son lesiones congénitas que resultan de la persistencia anormal de la
permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo. Por consiguiente, las hernias
infantiles son la mayoría de las veces oblicuas externas a través de una pared
muscular normal, lo que las diferencia totalmente de las hernias del adulto.
Esto explica las diferencias en cuanto a técnica quirúrgica y pronóstico:
inutilidad de la reparación parietal en los niños pequeños, baja frecuencia de
las recidivas. No obstante, la patología del conducto peritoneovaginal no está
exenta de riesgos. La hernia inguinal puede presentar complicaciones digestivas
y gonadales graves que deben prevenirse imperativamente mediante tratamiento
quirúrgico una vez que se ha establecido el diagnóstico.
El tratamiento consiste
en la sección y ligadura del saco herniario en el orificio inguinal profundo
tras un acceso inguinal directo a través de una incisión corta en el pliegue
abdominal inferior. Desde hace algunos años se está introduciendo la
laparoscopia en el tratamiento de las hernias inguinales infantiles; esta
técnica permite controlar el posible desarrollo de una hernia contralateral
metácrona y estudiar la naturaleza anatómica de las recidivas. Algunos grupos,
poco numerosos por el momento, consideran que el tratamiento de las hernias
inguinales debe plantearse por laparoscopia; las técnicas varían según los
autores, sin que exista un acuerdo general en los estudios publicados.
Las hernias
crurales y las directas son muy infrecuentes en el niño, por lo que no existe
un protocolo riguroso para su tratamiento, sino que éste se inspira en las
técnicas quirúrgicas utilizadas en el adulto.
Definición
La hernia inguinal infantil corresponde a la
persistencia del conducto peritoneovaginal en el niño o del conducto de Nück en la niña. (Duhamel, 1957). La etimología de la palabra «Vaginal» hace
referencia a la vaina de la planta de la vainilla y significa «Cajita », es
decir, «cubierta». Era habitual
llamarlas «hernias oblicuas externas» debido a su trayecto anatómico, que es
oblicuo de fuera hacia dentro y de la profundidad a la superficie. El orificio
inguinal profundo se encuentra inmediatamente por fuera de los vasos
epigástricos mientras que el superficial se encuentra por fuera de la espina
del pubis.
La
hernia oblicua externa es más frecuente en los niños (80% de los casos) que en
las niñas (20% de los casos). El 60% de las hernias afectan al lado derecho, el
30% al lado izquierdo y el 10% son bilaterales.
En el sexo masculino
En los niños, la hernia inguinal
corresponde a una falta total o parcial
de involución del saco o conducto peritoneovaginal que acompaña al testículo en
su descenso a la bolsa entre las semanas
24-34 de la vida fetal. Se trata de la cubierta serosa peritoneal que recubre
una parte del testículo y del epidídimo. Su prolongación a partir del orificio
inguinal profundo da lugar a la formación
de una estructura
tubular o canalicular.
El cierre parcial y escalonado del
conducto peritoneovaginal puede favorecer la formación de un hidrocele distal
que a menudo mantiene una amplia comunicación con la cavidad peritoneal.
El quiste del cordón corresponde a un
cierre funicular del canal peritoneovaginal. Las tres manifestaciones de la
falta de involución del conducto peritoneovaginal pueden
coexistir.
En el sexo femenino
En las niñas, la hernia inguinal
corresponde a la falta total o parcial de involución del conducto de Nück que
bordea al ligamento redondo y se introduce en el labio mayor. Recuérdese que el ligamento
redondo es el
equivalente embrionario del gubernáculo testicular del varón.
La
expresión clínica de un cierre parcial del conducto de Nück puede adoptar la
forma de un quiste situado por encima del
labio mayor.
Todas
estas anomalías son más bien parte de un defecto de maduración que verdaderas
malformaciones. Las estructuras musculares regionales son normales, por lo que
el tratamiento quirúrgico debe responder con precisión a la naturaleza de la
anomalía observada, es decir, debe consistir en una simple sección y ligadura
del saco peritoneal.
Casos particulares
La hernia inguinal del prematuro suele ser muy voluminosa y su tratamiento
quirúrgico es difícil.
Las hernias estranguladas pueden reducirse
casi siempre mediante una presión con el dedo si las condiciones de analgesia
son buenas, lo que permite retrasar algunas horas la intervención de urgencia
hasta que cede el edema regional. Sin embargo, en el 10% de las hernias
estranguladas se impone una intervención inmediata de urgencia.
Las muy escasas hernias del apéndice o del
divertículo de Meckel (hernia de Amyand o de Littré) son urgencias quirúrgicas
indiscutibles porque en la mayoría de los casos son irreductibles.
En las hernias inguinales asociada a la
falta de descenso de un testículo el tratamiento quirúrgico puede diferirse, ya
que en una cirugía demasiado precoz se corre el riesgo de lesionar la
vascularización espermática si el descenso se hace muy pronto debido a la
ruptura no controlada de la íntima de la arteria a consecuencia de una tensión
demasiado fuerte sobre el pedículo vascular. Para que el descenso del testículo
pueda hacerse en la misma intervención que la corrección de la hernia, es
deseable esperar a que el niño cumpla 18 meses, si las circunstancias lo permiten.
Las hernias inguinales de las niñas en las
que existe una participación ovárica no deben ser objeto de reducciones
intempestivas mediante compresión digital. Toda manipulación de este tipo puede
provocar traumatismos en el parénquima ovárico. Hay que evitar reducir una
hernia con participación ovárica, pero la intervención quirúrgica no debe
demorarse.
Las hernias bilaterales en las niñas deben
hacer pensar en una anomalía genital dentro de un contexto de ambigüedad
sexual. De forma excepcional, la hernia inguinal infantil puede facilitar el descubrimiento
fortuito de una anomalía de los órganos
genitales internos (útero bicorne, agenesia
tubárica, varón con útero, etc.).
El tratamiento quirúrgico de las hernias
inguinales que aparecen tras el cierre de soluciones de continuidad habitualmente
voluminosas (onfaloceles, extrofias vesicales, etc.) debe ser tardío, ya que a
menudo se toleran bien y un cierre demasiado precoz puede provocar una
hiperpresión abdominal muy peligrosa.
Otras hernias inguinales infantiles
Las hernias crurales y las hernias
directas son muy infrecuentes y sólo en muy pocos casos la exploración física
lleva al diagnóstico, que lo más frecuente es que se haga durante la
intervención. La incidencia de hernias crurales e inguinales directas aumenta
con la cirugía laparoscópica ya que este acceso permite identificar con mayor
facilidad estos tipos de hernias. En estos casos, la resección del saco
herniario se asocia a una cirugía parietal parecida a la propuesta para los
adultos.
Epidemiología
En el 40 % de los casos, el proceso
vaginal del peritoneo ya está cerrado al nacer y en el 60 % restante se cierra
espontáneamente antes del final del primer año de vida.
Las hernias inguinales oblicuas externas
representan el 95 % de las hernias inguinales del niño y afectan
mayoritariamente al varón (90 %).
Como el cierre del conducto
peritoneovaginal es un proceso que puede seguir evolucionando después del
nacimiento, la frecuencia de las hernias inguinales es mayor en los niños
prematuros.
Existe un predominio de la localización
derecha (60 %) sobre la izquierda (30 %), aunque también existen hernias
bilaterales (15 %) (Juskiewenski, 1998). Por
otra parte, en caso de sintomatología herniaria unilateral, se constata la
permeabilidad del proceso vaginal del peritoneo del lado contralateral en el 30
al 60 % de los casos.
Las hernias directas y crurales son muy
raras, lo que plantea problemas de diagnóstico, ya que su desconocimiento aumenta
el riesgo de recidiva.
Por último, en el 5 % de los casos, la
hernia inguinal oblicua externa del varón puede estar asociada a una
criptorquidia o a una ectopia, que deberá tratarse en el mismo tiempo
operatorio. Por otra parte, la mayoría de las criptorquidias se asocian a un
saco herniario persistente. La resección del proceso vaginal del peritoneo es
entonces uno de los tiempos de la orquiopexia.
Fisiopatología:
desarrollo de la pared abdominal anterior
Las hernias inguinales congénitas se deben
a un defecto de obliteración del proceso vaginal del peritoneo. La embriología
de este conducto permite comprender la patogenia.
La cavidad peritoneal del feto presenta
dos pequeñas fosas (fositas vaginales) que, por efecto de la hiperpresión
abdominal creada por el desarrollo rápido de los órganos intraabdominales, se
transforman en dos divertículos que atraviesan las regiones inguinales
empujando los diferentes planos musculoaponeuróticos. Estos divertículos
terminan en los pliegues genitales. El proceso vaginal del peritoneo queda así
formado al tercer mes de vida intrauterina, mientras que las gónadas se
encuentran todavía en posición retroperitoneal.
Entre el tercer mes de vida intrauterina y
el término de la gestación, el testículo migra desde su posición lumbar
retroperitoneal primitiva hasta el escroto por
el crecimiento rápido del plano posterior y de la columna vertebral.
En realidad, el testículo es «traccionado»
por el gubernáculo testicular, estructura ligamentaria que se extiende del
testículo al fondo del escroto. Este ligamento se atrofia después del séptimo
mes de vida intrauterina de modo que el conducto inguinal, al cual ha
«calibrado», queda permeable para permitir el descenso del testículo. El
proceso vaginal del peritoneo se fusiona a los demás elementos del cordón
espermático y se oblitera progresivamente para formar un cordón único y
fibroso: el ligamento de Cloquet. Este proceso de obliteración finaliza
normalmente en las últimas semanas de gestación, aunque puede prolongarse y terminar
en los primeros meses de vida.
La comunicación del conducto
peritoneovaginal con el conducto inguinal determina una zona de debilidad en la
parte inferior de la pared abdominal. Por efecto de la presión abdominal, las
vísceras entran en el proceso vaginal del peritoneo no obliterado a nivel del
anillo inguinal profundo.
Antes de la edad de marcha, como el niño
permanece acostado, la presión abdominal aumenta esencialmente sólo cuando el
niño llora o hace esfuerzos; por lo tanto, el conducto peritoneovaginal no es
demasiado solicitado y puede cerrarse espontáneamente en los primeros meses de
vida.
Cuando el niño comienza a caminar, se
suman dos elementos:
1. La posición
de pie provoca una sobrepresión permanente sobre la parte inferior de la pared
abdominal;
2. El desarrollo
progresivo de la pared abdominal inferior, relacionado con la verticalización,
cuyo signo más evidente es el «ascenso» del ombligo: la distancia
ombligo-xifoides, dos veces mayor que la distancia ombligo-pubis (R = 2/1) en
el niño pequeño, pasa a ser igual a esta última en el niño de más edad (R =
1/1).
En este momento, es importante que el
desarrollo de los músculos y del conducto inguinal, que al mismo tiempo se
alarga, pueda realizarse normalmente. La entrada del «cilindro » del saco
herniario en el conducto impide su desarrollo normal y es en gran parte
responsable de la hipoplasia del tendón conjunto. Esto explica el interés de
suprimir el saco herniario antes del desarrollo de la pared abdominal.
Por último, hay que destacar que en el
niño pequeño, a diferencia del adulto, el anillo superficial del conducto
inguinal se encuentra muy cerca de la línea media, de la cual se va a ir
alejando con la edad (12 mm al nacer, 35 mm a los 3 años) (Vergnes, 1985), lo que va a condicionar la vía
de acceso quirúrgico. Se puede decir, por lo tanto, que existe una verdadera
«continuidad fisiopatológica» del lactante al niño mayor, que se prolonga por
otra parte en el adolescente y luego en el adulto joven.
En la niña, el proceso vaginal se denomina
conducto de Nuck. Sigue el trayecto del ligamento redondo que se extiende desde
el anexo hasta el labio mayor. El defecto de obliteración es responsable de la
hernia inguinal de la niña, cuyo contenido es la mayoría de las veces ovárico,
aunque también puede ser digestivo o epiploico.
Indicaciones Quirúrgicas
Toda hernia cuya sintomatología reveladora
es un episodio de protrusión herniaria requiere tratamiento quirúrgico.
Una hernia constatada por los padres y/o
por el médico en un niño de más de seis meses debe ser objeto de una
intervención quirúrgica programada. Antes de esta edad, es necesario sopesar el
riesgo quirúrgico testicular y el riesgo de estrangulación herniaria teniendo
en cuenta por supuesto las condiciones del medio y la angustia de los padres.
Las hernias de los niños prematuros pueden ser una excepción a esta regla, en
la medida en que son sintomáticas (bradicardia, cianosis, dificultades
alimentarias, etc.) o si se trata de hernias, a menudo bilaterales, voluminosas.
Las hernias de la niña, que no tienen
tendencia a cerrarse espontáneamente, requieren también un tratamiento
quirúrgico para prevenir una eventual exteriorización gonadal.
Cirugía ambulatoria
La herniotomía inguinal del niño es una
intervención quirúrgica que puede realizarse en condiciones ambulatorias,
respetando por supuesto las contraindicaciones de orden anestésico (premadurez,
condiciones de vigilancia parental, etc.). No obstante, debe ser practicada por
un equipo especializado.
La mayoría de las veces se realiza bajo
anestesia locorregional complementaria de una ligera anestesia general (caudal
o raquianestesia), técnicas que deben ser perfectamente dominadas por el
equipo. Los padres deben recibir una información clara y detallada tanto sobre
los aspectos quirúrgicos como anestésicos. Esta intervención no debe
considerarse nunca como «una simple hernia» (Myers,
1994).
Técnica quirúrgica clásica
Técnica
corriente del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del niño en caso
de persistencia del conducto peritoneovaginal
Fundamento
de la cirugía del conducto peritoneovaginal: Resección del saco herniario y sutura del peritoneo en
el orificio inguinal profundo: no es necesario ningún tipo de reconstrucción
musculoaponeurótica porque en estos casos la hernia inguinal corresponde a la
falta de cierre del conducto peritoneovaginal y no a un defecto
musculoaponeurótico de la pared.
Anestesia
Puede ser exclusivamente general o, de
preferencia, locorregional precedida por una ligera anestesia general. Si se
respetan las condiciones necesarias, la anestesia caudal provoca un bloqueo
locorregional que permite obtener una analgesia postoperatoria de excelente
calidad, evitando recurrir a un tratamiento analgésico suplementario. Esta
anestesia puede practicarse en condiciones ambulatorias, pero requiere un
control riguroso de la supresión del bloqueo sensitivomotor (marcha, diuresis)
antes de que el niño sea dado de alta.
Instalación
Se instala al niño en decúbito dorsal
simple, se examina bajo anestesia el lado que se va a operar y se verifica la
posición de los testículos. Durante la instalación, se dibuja con lápiz el
trazado de la incisión.
Vía de acceso quirúrgico
La herniotomía inguinal se realiza a
través de una incisión horizontal breve en el pliegue abdominal inferior (fig.).
Figura. Trazado de la
incisión en el pliegue abdominal inferior. (Tomado de Elsevier, 2014)
Esta incisión llega a un centímetro de la
espina del pubis, que se palpa a través del panículo adiposo. Tras la incisión
de la fascia superficialis, gruesa y bien individualizada en el niño, se expone
el anillo inguinal superficial mediante dos separadores de Farabeuf.
Figura. Exposición
del orificio inguinal superficial. (Tomado de Elsevier, 2014)
Se
abre la fascia superficial. Con mucha frecuencia, antes se encuentra una vena
subcutánea abdominal importante que puede rechazarse, electrocoagularse o
seccionar se entre dos ligaduras.
Las
estructuras celuloadiposas se disocian bajo la fascia apoyándose con la punta
de las tijeras en el extremo del pubis de manera que, inevitablemente, se
encuentra el cordón espermático.
El
cordón espermático está formado por una vaina constituida por el músculo
cremáster, cuyas fibras siguen una dirección longitudinal en el eje del cordón
al que recubren.
El
saco herniario, es decir, el conducto peritoneovaginal persistente, se
encuentra por encima de los elementos nobles del cordón. Los vasos están
situados por debajo y por fuera del saco. El conducto deferente, con su
vascularización propia, se encuentra por debajo y por dentro del saco herniario
y sus uniones con el peritoneo son más densas que las de los vasos espermáticos.
Si
se utiliza la anestesia locorregional es recomendable no movilizar demasiado el
cordón mediante tracciones intempestivas, porque ello puede estimular la
sensibilidad de los niveles metaméricos
situados por encima del límite superior de la anestesia, lo que
provoca el llanto y la agitación del niño. En estos casos de cirugía con
anestesia locorregional, lo mejor es no colocar lazos bajo el cordón y
exponerlo ampliamente en el orificio inguinal externo para poder iniciar la
disección del saco después de separar las estructuras cremastéricas que lo
protegen. En los casos frecuentes de exteriorización de la hernia, las
fibras cremastéricas son
muy gruesas, inflamatorias y adherentes.
Una
vez efectuada la disección cremastérica, hay que introducir la punta de las
tijeras bajo lo que se ha convenido en llamar arcada de Nicaise, que
corresponde al orificio inguinal externo, es decir, el límite inferior de la
aponeurosis del oblicuo externo, con el fin de despegar perfectamente el cordón
del techo aponeurótico del trayecto inguinal. Con ayuda de dos pequeños
separadores de Farabeuf se procede a elevar la aponeurosis separándola por
completo del cordón.
Disección y tratamiento del saco
herniario
La disección del saco herniario hasta la
altura del orificio inguinal profundo requiere la apertura del conducto
inguinal a partir del orificio inguinal superficial en el sentido de las fibras
del músculo oblicuo mayor (fig.) o,
como en la técnica de Duhamel (acceso quirúrgico subperitoneal suprainguinal oblicuo
respetando el orificio inguinal superficial), abriendo el músculo oblicuo mayor
y disociando transversalmente los músculos oblicuo menor y transverso.
Figura. Apertura del conducto inguinal. (Tomado de Elsevier, 2014)
Con
una pinza se hace una buena prensión del saco herniario en su parte superior,
procediéndose a separarlo de los elementos nobles de fuera hacia dentro,
comenzando por los vasos. Las estructuras vasculares son mucho más fáciles de
separar del saco de lo que lo será un momento después el conducto deferente.
Esta disociación se practica
con ayuda de la
punta de unas tijeras espatuladas
o con la punta de una pinza de disección de pequeño tamaño y sin dientes,
rechazando progresivamente las estructuras vasculares hacia abajo.
En
este momento se puede disecar el saco separándolo del deferente sin tocar a
este último, al que no se roza ni se pinza, prosiguiéndose esta forma hasta
completar el contorno del saco. Se toma el saco herniario con una pinza y se
corta por debajo, dejando que toda la parte distal del conducto
peritoneovaginal sufra una atrofia progresiva; la disección se continúa
entonces hacia el orificio inguinal
profundo.
Paso
a paso, con ayuda de pequeñas torundas montadas en la punta de una tijera
atraumática espatulada, se termina de liberar el saco herniario en su cara
inferior, dejando los vasos por fuera y el deferente por dentro. La disección
se lleva hasta los vasos epigástricos que se identifican perfectamente bajo la
fascia transversal.
Se
comprueba que el saco herniario está vacío y se enrolla de forma que ninguna
víscera pueda introducirse en él en el momento en que se pasa el hilo de
sutura.
Se
pasa un punto montado de hilo reabsorbible trenzado (en general 3/0 o 2/0 si el
saco es grueso) por la base del saco que se cierra con un nudo de molinero.
Se
reseca en parte el saco hasta la ligadura y se reintroduce en la cavidad
peritoneal hasta que desaparece por detrás de los vasos epigástricos.
Disección del cordón espermático
El cordón espermático se diseca primero en
su totalidad sin tratar de individualizar los elementos y luego se toma con una
pinza de Ombrédanne o un lazo sin tracción para no dañarlo. La rama genital del
nervio genitofemoral debe respetarse cuidadosamente durante la exposición del
cordón.
Después de la incisión de la túnica
fibrosa común del cordón se identifica el saco herniario, se toma con pinzas y
se diseca con tijeras, alejando con cuidado los elementos vasculonerviosos del
cordón y del conducto deferente.
Figura. Apertura
de la fibrosa común del cordón. (Tomado
de Elsevier, 2014)
Figura. Disección
del saco herniario. (Tomado de Elsevier,
2014)
El conducto deferente debe visualizarse
perfectamente pero no se diseca para prevenir todo riesgo de lesión; con
frecuencia tiene un trayecto en «bucle», lo que debe ser una preocupación
constante durante la disección. Esta disección debe ser exsangüe, ya que la
electrocoagulación monopolar está totalmente contraindicada para evitar
lesiones adyacentes. En caso de necesidad de hemostasia debe preferirse una
coagulación bipolar.
Tratamiento del saco herniario [Holder, 1980]
La disección del cordón permite aislar el
saco herniario para poder separarlo y seccionarlo entre dos pinzas, controlando
siempre el trayecto del conducto deferente. La porción proximal del saco
herniario se diseca hasta el anillo profundo donde se liga mediante una sutura
en jareta o un punto por transfixión (hilo reabsorbible 4/0) y el excedente del
saco se reseca.
Si el saco herniario es cerrado, se retira
en su totalidad después de aislar los elementos nobles del cordón. Si comunica
con la túnica vaginal del testículo, se suele abandonar la porción distal; no
se recomienda su resección.
Al final de la intervención, dada la
movilización del cordón, hay que tener cuidado de volver a colocar el testículo
en posición escrotal, ya que éste siempre está traccionado durante la disección
del saco herniario.
Figura. Reposición del testículo en el escroto. (Tomado de Elsevier, 2014)
Cierre
Se
comprueba que el testículo se encuentra en buena posición en el fondo de la
bolsa y se comienza el cierre inguinal. Este cierre consiste simplemente en la
sutura de las estructuras que se han atravesado. En esta intervención no se
abre la aponeurosis del oblicuo externo sino que sólo se rechaza hasta el
orificio inguinal profundo para exponer el cordón. Si existe un hidrocele
comunicante hay que vaciarlo por completo.
El cierre debe ser lo más anatómico
posible, reconstituyendo el anillo inguinal superficial. Después de un eventual
descenso del tendón conjunto sobre la arcada crural, aconsejado si un saco
herniario voluminoso ha distendido el conducto inguinal, la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor se sutura por delante del cordón con puntos separados de
hilo reabsorbible 4/0. Tras la verificación de la hemostasia, una simple
reparación de la fascia superficialis permite obtener una cicatriz de buena
calidad, prácticamente invisible. El cierre cutáneo se realiza con puntos
separados invertidos intradérmicos de hilo reabsorbible 5/0 (fig.).
Figura. Cierre
cutáneo con puntos separados invertidos intradérmicos. (Tomado de Elsevier, 2014)
El vendaje ideal es un apósito impermeable
que permita el paso de aire, sobre todo en los niños más pequeños. Se realiza
un vendaje simple que se conserva durante 48 horas. No se requieren cuidados
postoperatorios particulares, dado que los hilos son reabsorbibles. Hay que
prohibir los baños durante 8 días e informar a los padres sobre la posibilidad
de un ligero edema escrotal durante varios días.
Fundamento del
tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales de la niña en caso de
persistencia del conducto de Nück
Acceso
Se practica una corta incisión horizontal
en el último pliegue del abdomen.
Se abre la fascia superficial. Con mucha
frecuencia, antes se encuentra una vena subcutánea abdominal importante que
puede rechazarse, electrocoagularse o seccionarse entre dos ligaduras.
Los fundamentos de la cirugía y de las
hernias inguinales de la niña son idénticos de los del niño. En realidad, la
mayoría de las hernias inguinales se deben a la persistencia de un conducto
peritoneal que desciende por el orificio inguinal profundo acompañando al
ligamento redondo, para acabar en el labio mayor.
Se procede a la disección del tejido celuloadiposo bajo la fascia
superficial colocando la punta de las tijeras espatuladas sobre el extremo del
pubis, lo que permite encontrar de inmediato la extremidad distal del conducto
de Nück, que se reconoce enseguida.
Disección del saco
herniario
Se liga y se secciona la extremidad distal
del ligamento redondo más allá de la extremidad del conducto de Nück, para no
ir demasiado lejos y no dejar vacío el labio mayor. La extremidad del conducto
de Nück se coge con una pinza, con cuidado de vaciarlo antes de un posible
contenido herniario.
Se liberan las estructuras musculares
derivadas del músculo oblicuo interno, es decir, el equivalente al músculo
cremáster en el varón. Hay que tener cuidado con los retornos venosos de las
envolturas musculares que desembocan en el sistema epigástrico. Se llega hasta
el orificio inguinal profundo después de haber separado el saco de la cobertura
aponeurótica del trayecto inguinal. Los vasos epigástricos y la grasa
subperitoneal marcan el límite profundo de la disección.
Tratamiento del saco
Es esencial comprobar que el conducto de
Nück está vacío, razón por la cual es preferible abrir el saco peritoneal para
distinguir perfectamente la silueta del
ligamento redondo bajo el peritoneo y diferenciarla de un posible bucle
tubárico que a menudo penetra en el saco herniario.
En la mayoría de los casos la ligadura del
saco herniario se hace con un punto
montado.
No obstante, a veces hay que realizar una
sutura continua en la base del saco herniario para mantener un control constante de la cavidad peritoneal
durante el paso de la aguja y evitar el descenso, siempre posible, de la trompa
homolateral hacia el saco.
El ligamento redondo se encuentra inmovilizado y adherido bajo el peritoneo. Su
sección no provoca ninguna movilización intraabdominal del propio ligamento ni
ninguna perturbación de la estática uterina. Sin embargo, algunos autores
defienden que se haga siempre una suspensión del ligamento redondo en el plano
profundo del trayecto inguinal, es decir, en el músculo oblicuo interno, según
el método descrito por Barker.
La fascia superficial se cierra con un
punto de inversión de hilo de reabsorción rápida y se efectúa una sutura
continua intradérmica.
•Casos
particulares
Hernias
del prematuro (Moss, 1991)
La
intervención se realiza idealmente bajo raquianestesia para limitar los riesgos
intra y postoperatorios de apnea y/o bradicardia. La técnica operatoria es
similar a la descrita más arriba, pero el riesgo de lesión gonadal en este tipo
de intervención está incrementado por el tamaño de las estructuras disecadas
(riesgo de atrofia testicular). Se trata en realidad de una intervención muy
especializada, sobre todo en caso de criptorquidia asociada. El tamaño pequeño
de los elementos del cordón y la brevedad de su trayecto inguinal (10 a 13 mm
al nacer, 20 a 23 mm a los 3 años) hacen que este tiempo sea delicado [ Vergnes, 1985)..
El defecto de la pared suele ser muy
importante en los niños prematuros con una hernia inguinal que, en muchos
casos, es bilateral.
La disección del saco herniario es a
menudo difícil y a veces es necesario abrirlo para garantizar la separación
satisfactoria de los elementos del cordón espermático y garantizar que el saco
está vacío.
Las relaciones del peritoneo (a menudo
inflamado) con los elementos del pedículo suelen ser muy estrechas. Por tanto,
la disección puede ser difícil o incluso peligrosa para las estructuras del
cordón, sobre todo para el conducto deferente.
Durante la disección de las hernias muy
voluminosas no es excepcional tener que plegar el saco peritoneal. En estos
casos es posible que se deje inadvertidamente un faldón entero del saco, que
sirve de lecho para una recidiva casi segura.
Durante la disección del saco hay que ser muy cuidado so para no provocar una
ruptura frente al orificio inguinal profundo. Esta brecha peritoneal suele ser
fácil de identificar debido a la salida de líquido peritoneal. Es necesario
cerrarla ya que, si pasa inadvertida, puede ser el lugar por donde se deslicen
las vísceras al espacio de la disección subcutánea, lo que se traduce en una
evisceración cubierta inmediata en el postoperatorio, responsable de un cuadro de oclusión intestinal.
Una vez efectuada la ligadura del saco
herniario, suele ser útil colocar un punto de calibración del anillo inguinal
externo sobre la aponeurosis del oblicuo externo.
No existe una edad ideal para operar al
niño. Los riesgos en que se incurre por la anestesia y las posibles dificultad
es quirúrgicas con alto riesgo de recidiva invitan a la prudencia. Si el grado
de urgencia lo permite y no existe un estrangulamiento verdadero, es bueno
saber esperar al momento del embarazo a término corregido o mejor al mes de
edad tras un embarazo a término corregido, es
decir, cuando se
hayan cumplido las 45 semanas de amenorrea.
Caso particular de la
hernia estrangulada
El cuadro de la hernia estrangulada es muy
poco frecuente: el porcentaje de hernias estranguladas es de alrededor del 20%
en estos niños, y sólo un 20% de ellas se opera de urgencia, mientras que el
otro 80% de las hernias puede reducirse por presión digital.
Si es necesaria la intervención de
urgencia no es posible disecar el saco herniario, con su contenido muy
inflamatorio o incluso isquémico, sin
abrir la aponeurosis del oblicuo externo y después abrir el saco herniario, lo
que permite el control del contenido herniario estrangulado hasta su cuello, ya
que las lesiones más graves no son obligatoriamente las distales sino que a
menudo son proximales, a la altura del cuello. Por último se procede a la
reintroducción progresiva de las estructuras digestivas herniadas y
estranguladas o, si es necesario, a una exéresis segmentaria del intestino
delgado.
Tras
la reducción por taxis suaves con premedicación, hay que esperar la resorción
completa del edema del cordón espermático para facilitar la disección del
proceso vaginal del peritoneo. Por esta razón, se prevé un lapso de 6 a 8 días
entre la reducción y la intervención quirúrgica programada.
Raramente
es necesaria una cirugía de urgencia en el lactante, ya que habitualmente la
hernia es reductible. La intervención quirúrgica de urgencia sólo se decidirá
en el niño mayor o en caso de sospecha de necrosis intestinal.
El control de la buena vascularización y
del aspecto del testículo es esencial. Siempre hay que documentar el estado del
testículo tal como se encuentra en la intervención, ya que el pronóstico a largo
plazo puede ver se comprometido por la isquemia, lo que puede tener posibles
complicaciones medico legales.
La cirugía ulterior no difiere de la antes
descrita.
Caso particular de la
hernia con participación ovárica por ectopia tuboovárica en el saco herniario
En
la niña, la persistencia del conducto de Nuck es el sustrato anatómico de la
hernia inguinal, cuyo contenido es casi siempre ovárico. Cuando el ovario está
presente en el saco herniario y se palpa bajo el panículo adiposo, su
viabilidad está siempre amenazada por una eventual estrangulación.
Debe
evitarse en este caso toda maniobra de reducción. El mejor tratamiento es
quirúrgico para asegurar la restitución del ovario al abdomen y el cierre del
saco herniario. La intervención quirúrgica se realiza según la técnica descrita
por vía inguinal, con algunas diferencias: se secciona el ligamento redondo; se
abre sistemáticamente el saco herniario en busca de una ectopia de la trompa;
en este caso, el saco se invagina mediante dos jaretas sucesivas para restituir
la trompa a la cavidad peritoneal.
En estos casos hay que liberar la trompa
evitando su prensión con algún instrumento. Sólo puede manipularse el ovario, y
ello con delicadeza, para evitar todo microtraumatismo del parénquima ovárico.
Se comprueba la ausencia de una anomalía genital interna introduciendo un endoscopio de tipo urinario o de laparoscopia
de pequeño tamaño (<5 mm) ya que en este tipo de situaciones es posible que existan anomalías genitales profunda s (útero bicorne, atresia tubárica,
etc.).
Si la gónada no parece claramente una
estructura ovárica normal, hay que fotografiarla y hacer una biopsia. El
material de Ja biopsia debe ser enviado en fresco, sin fijar, al laboratorio de
anatomía patológica al que se ha avisado previamente.
El desarrollo posterior de la cirugía de
la hernia es el mismo que el descrito antes.
Hernia asociada a un
defecto de emigración del testículo
Tratamiento del saco
La disección inguinal comienza por la
búsqueda del testículo. El gubernáculo testicular se secciona entre dos
ligaduras y se moviliza el testículo hacia abajo. A continuación se secciona la
aponeurosis del oblicuo externo con cuidado de no lesionar las ramas de los
nervios genitofemoral, ilioinguinal o incluso iliohipogástrico.
Tras la abertura de las fibras del
cremáster se coloca el saco herniario, es decir, el conducto peritoneovaginal
persistente, sobre una pinza tipo mosquito. Se expone el saco para liberar
primero los vasos espermáticos por abajo y afuera. A continuación se rechaza el
conducto deferente.
El saco, liberado de todas sus fijaciones
espermáticas en un trayecto de un centímetro,
se secciona entre dos pinzas.
La disección debe proseguir en dirección
al orificio inguinal profundo, hasta la altura de los vasos epigástricos. El
saco se cierra frente al orificio inguinal profundo con un nudo de molinero
efectuado en un punto de hilo reabsorbible 3/0 o 2/0, según el grosor del
tejido.
Alargamiento y movilización del pedículo
Se desliza un pequeño separador de
Farabeuf entre el saco por arriba y los elementos nobles del cordón por debajo.
Si es necesario, Ja disección se prolonga hacia arriba en el espacio
retroperitoneal; los vasos espermáticos siguen Ja dirección de los vasos
ilíacos externos mientras que el conducto deferente se introduce en la pelvis
menor en dirección a las vesículas seminales y la uretra.
La separación entre los vasos y el
conducto deferente debe hacerse con una técnica casi microquirúrgica,
ayudándose de unas gafas de lupa. Las pocas fibras del cremáster que aún se
encuentran durante esta disección se cortan con las tijeras.
En general, en este estadio de la
disección es posible hacer descender el
testículo hasta el fondo de la bolsa.
Orquidopexia
A través de una corta vía de acceso
realizada en un pliegue cutáneo de Ja parte superior del escroto, se crea una
bolsa entre la piel del escroto y el dartos. Un corte en el dartos y la fascia
espermática externa permite deslizar una pinza en dirección al orificio
inguinal externo. Con esta pinza se puede coger el resto del gubernáculo
testicular que ha quedado en contacto con el testículo y su s envolturas, y
bajarlo así hasta la bolsa de despegamiento creada entre el dartos y la piel
del escroto.
Las pocas
fibras del cremáster que se dejan
en su sitio alrededor de los
elementos nobles del cordón permiten unir éste a su punto (reabsorbible de 4/0)
de penetración en la bolsa, es decir, al dartos, con cuidado de no estrangular
el pedículo espermático.
En esta fase de la intervención hay que
abrir la hoja parietal de Ja vaginal para inspeccionar el testículo y la
posible disociación epididimotesticular y confirmar la ausencia de apéndices
epididimarios o testiculares (hidátides de Morgagni) que pueden sufrir una
torsión secundaria si se dejan en ese lugar. La sección de la base de estos
apéndices debe hacerse con tijeras, evitando el uso de la electrocoagulación
monopolar tanto a lo largo del cordón espermático como en el epidídimo, para no
provocar un calentamiento perjudicial.
Cierre de la pared
El trayecto inguinal debe cerrarse sólo en
su porción aponeurótica (oblicuo
externo). Hay que tener cuidado de que las suturas no abarquen a las ramas de
inervación sensitiva local, lo que
provocaría dolores postoperatorios prolongados o incluso definitivos en la
región inguinal. No es necesario descender el músculo oblicuo externo o el
tendón conjunto a una situación prefunicular. Esta mioplastia, descrita sobre
todo por Porgues, produce dolores en el postoperatorio, no añade solidez a la
región inguinal y es perjudicial por la fibrosis perifunicular que induce,
además de que aumenta los riesgos de retracción del cordón en el postoperatorio
con ascensión secundaria del testículo.
La fascia superficial se cierra con un punto de inversión de hilo (3/0 o 4/0)
y la piel con una sutura continua intradérmica o con cola dérmica.
La piel del escroto debe cerrarse con
algunos puntos transdérmicos de hilo de reabsorción rápida (5/0). En este
lugar, la cicatriz será casi invisible en 6 meses.
Quiste de cordón
En
caso de hidrocele o de quiste del cordón asociados a una sintomatología
herniaria, es conveniente tratarlos (resección del quiste o evacuación del
hidrocele) dejando abierta la túnica vaginal testicular.
El término «quiste del cordón» no es
adecuado ya que no se trata de una estructura aislada sino del resultado de un
cierre incompleto del conducto peritoneovaginal en la parte superior y completo
en la inferior, hacia el testículo. Esto hace que quede atrapado líquido
peritoneal en la parte intermedia del conducto peritoneovaginal, sometiendo a
tensión a esta estructura quística con escasa comunicación con la cavidad peritoneal. A menudo el quiste es fácil de
identificar clínicamente, porque puede ser rodeado y movilizado con los dedos. Sin embargo, en algunos casos
el volumen del quiste aumenta bruscamente y puede dar la impresión de una
hernia estrangulada, sobre todo si se queda enclavado en el orificio inguínal
externo. En este caso, la transiluminación o, sobre todo, la ecografía de la región inguinal pueden ayudar a corregir
el diagnóstico.
Sin embargo, una prolongación vaginal de
longitud suficiente en el trayecto inguinal puede provocar una verdadera hernia
por delante del quiste.
Indicación quirúrgica
La indicación quirúrgica se establece si:
• un quiste voluminoso persiste después de
algunos años de vida (puede esperarse a una edad escolar de 5-6 años);
• Su tamaño puede molestar al niño durante la
marcha;
• existen dificultades para establecer un
diagnóstico diferencial con una verdadera hernia con obstrucción por víscera s
o epiplón en la prolongación vaginal;
• Hernia asociada por delante del quiste.
Fundamentos de la cirugía del quiste del cordón
En esencia, el tratamiento quirúrgico
consiste en desconectar el quiste, es decir, suprimir su comunicación con la
cavidad peritoneal a través de la prolongación vaginal, que debe ser ligada y
seccionad a.
La disección cuidadosa del quiste evitando
su ruptura es una maniobra elegante, pero no indispensable. Incluso puede ser
potencialmente peligrosa si el quiste tiene un gran volumen, porque su disección
exhaustiva su pone la denudación casi completa del conducto deferente y de los
vasos espermáticos. Si el volumen del quiste es muy grande, basta con
colapsarlo si a ello se asocia una desconexión completa del conducto perito
neovaginal en su origen, es decir, en el orificio inguinal profundo.
Hidrocele comunicante
La vaginal testicular aparece distendida
por un contenido líquido procedente de la cavidad abdominal. El derrame en la
envoltura del testículo puede transiluminarse. Varía de u nos momentos del día
a otros, según la gravitación del líquido peritoneal; el hidrocele comunicante
pocas veces se encuentra a tensión por la mañana después del decúbito nocturno,
pero puede irse llenando a medida que transcurre el día. Su contenido puede
variar también de un día a otro según la existencia o no de linfadenitis
mesentérica acompañada de su exudado habitual, como sucede sobre todo en las infecciones
por virus. Cuando la comunicación entre la vaginal testicular y la prolongación
vaginal es amplia, es posible vaciar poco a poco la hidrocele mediante una
presión suave sobre la bolsa. Sin embargo, lo más frecuente es que la
comunicación sea estrecha y no permita esta maniobra clínica.
La indicación quirúrgica se establece si:
• La hidrocele es muy voluminoso en un niño que
ya ha pasado el período de lactancia;
• persiste y molesta desde hace mucho tiempo;
• se
asocia a otra
anomalía de la
involución del conducto peritoneovaginal, sobre todo a una
hernia verdadera.
Fundamentos del tratamiento
Hay que evitar la punción simple
transescrotal de un hidrocele comunicante debido al peligro que supone para el
testículo y el epidídimo. Puede provocar una infección o, lo que es más
frecuente, un cierre de la envoltura del testículo con independización de las
estructuras quísticas en un marco inflamatorio similar al que caracteriza al
hidrocele de tipo adulto no comunicante. Además, es inútil porque no resuelve
la causa del hidrocele.
El conducto peritoneovaginal se cierra en
su origen, es decir, en el orificio inguinal profundo, como se hace en la
cirugía de la hernia.
Se procede la incisión de la envoltura del
testículo, haciendo una gran «Ventana» sobre la vaginal para permitir la
reabsorción del posible líquido residual, producto de una inflamación local de
la vaginal, en los tejidos subcutáneos .
Durante la disección el conducto
peritoneovaginal es muy estrecho, lo que aumenta el peligro para los elementos
vecinos, es decir, los vasos espermáticos y el conducto deferente. Por esa
razón es necesario considerar con especial cuidado los riesgos y los beneficios
antes de tomar la decisión de intervenir.
Lado contralateral
El
tratamiento bilateral no debe ser sistemático, salvo a veces en el prematuro
que presenta un riesgo anestésico significativo. En la medida en que el lado
contralateral es asintomático, esta actitud implica un número considerable de
verificaciones inútiles (sobre todo del lado izquierdo) y además un riesgo de
traumatismo vasculodeferencial bilateral.
Hernias directas
El
tratamiento quirúrgico consiste en una sutura de la fascia transversalis por
detrás del cordón espermático con o sin procedimiento de Bassini descendiendo
el tendón conjunto sobre la arcada crural. Por otra parte, cuando se practica
una intervención teniendo en cuenta la anamnesis y no se encuentra ningún saco
herniario indirecto, debe buscarse un defecto directo mediante una exploración
cuidadosa de la pared posterior del conducto inguinal.
Hernias crurales
Son
excepcionales y de diagnóstico difícil [Myers,
1994). No
obstante, en caso de herniotomía por hernia inguinal indirecta, si el saco
herniario no aparece claramente durante la intervención, debe tenerse en cuenta
este diagnóstico diferencial. Hay que señalar que las hernias crurales pueden
ser la consecuencia de un tratamiento de hernia inguinal en la niña con
descenso intempestivo del tendón conjunto a la arcada crural, que fragiliza el
anillo crural.
El
acceso de estas hernias puede realizarse por vía inguinal o, de preferencia,
por una incisión baja seguida de una disección del saco herniario lo más
completa posible dentro de un lipoma preherniario a menudo presente. Tras la
resección del saco, se desciende la arcada crural al ligamento de Cooper.
Interés de la cirugía
laparoscópica
Cirugía
de las recidivas
Como
la recidiva es la consecuencia de una intervención inicial inadecuada, ya sea
por mala técnica quirúrgica (no disección o disección insuficiente del saco
herniario) o por desconocimiento diagnóstico (hernia directa o crural), es
lógico abordar el tratamiento por una vía laparoscópica que permite rectificar
el diagnóstico y comprender el proceso de la recidiva, evitando al mismo tiempo
una disección iterativa del cordón, particularmente peligrosa por el riesgo de
fibrosis postoperatoria.
La
realización es simple, si se respetan las reglas elementales de toda cirugía
laparoscópica y las precauciones de instalación que facilitan el procedimiento.
Para niños de hasta 6 o 7 años, el cirujano puede ubicarse a la cabecera del
paciente para poder trabajar en el eje de los orificios herniarios (el monitor
de vídeo se instala entonces a los pies del paciente).
El
principio de la cirugía laparoscópica es una incisión circular del saco
herniario a nivel del anillo inguinal profundo con control visual permanente de
las estructuras funiculares y luego el cierre de la parte proximal del
peritoneo mediante una sutura en jareta o una sutura continua con nudos
intracorporales. La parte distal del saco se deja en el lugar como en la
técnica convencional. Se aprovecha este acceso intraperitoneal para verificar
el lado opuesto.
Hernias bilaterales
En
caso de certeza diagnóstica o de alta presunción de hernia contralateral,
algunos equipos practican un acceso y un tratamiento laparoscópico según el
mismo principio. La ventaja es la posibilidad de realizar una intervención
bilateral con una sola vía de acceso. El inconveniente es que hay que penetrar
en intraperitoneal, aunque éste parece ser más bien un inconveniente de orden
teórico. La falta de análisis comparativos limita la actitud definitiva que
debe tomarse; no obstante, la practicabilidad de una herniorrafia por vía
laparoscópica ha sido perfectamente demostrada.
•Técnicas de
cirugía herniaria por laparoscopia en el
niño
En el contexto actual de judicialización
creciente de la actividad quirúrgica, conviene recordar que el enfoque
laparoscópico de las hernias inguinales en el niño no ha sido objeto de ningún
consenso, no hay referencias y sólo deben practicarlo algunos equipos especialmente entrenados.
En los casos de hernia unilateral, el
riesgo de operar el único lado clínicamente detectable era el exponer al niño a
una bilateralización metácrona (Holcomb, 1994) con lo
que habría que intervenirlo una segunda vez. La intervención sistemática del
lado opuesto debería poder evitar una segunda operación y otra anestesia en los
pacientes de riesgo (prematuros, dismaduros, hernia con participación del
ovario, etc.). Sin embargo, el riesgo de bilateralidad es escaso, del orden del
10%, lo que hace que un buen número de exploraciones contralaterales expongan
al niño a una intervención quirúrgica innecesaria. El cociente beneficio/riesgo
no se inclina hacia esta actitud. En realidad, la disección inútil de una
región inguinal expone siempre a lesiones, tanto de los elementos del cordón
espermático como de las ramas nerviosas sensitivas de la región.
Endoscopia diagnóstica
El recurso a la endoscopia intraperitoneal o peritoneoscopia se inspira en la peritoneografía y persigue el mismo objetivo: saber si la prolongación vaginal contralateral a la hernia operada es o no permeable y si más tarde puede ser el origen de una hernia contralateral.
Figura.
1.Vasos epigástricos inferiores; 2. Arteria umbilical; 3. Orificio
inguinalprofundo; 4. Conducto deferente; 5. Vasos espermáticos; 6. Vasos
ilíacos. (Tomado de Elsevier, 2014)
 |
Figura. Epiplón mayor encarcelado en el conducto peritoneovaginal izquierdo. (Tomado de Elsevier, 2014)
Numerosos autores han desarrollado
variantes de esta técnica. La más frecuente consiste en deslizar un endoscopio
con óptica muy oblicua (70º) en el canal peritoneal del lado operado. Una vez
pasados los obstáculos que constituyen las arterias umbilicales vestigiales y
la vejiga previamente vaciada de su contenido, se insufla el peritoneo con C02
a baja presión (6-8 mmHg) y con un flujo débil (1,5 l/min). Sin embargo,
descubrir un fondo de saco peritoneal permeable no significa que
indefectiblemente se convertirá en asiento de una hernia. Los elementos que
permiten establecer un pronóstico son el diámetro del orificio vaginal y la
longitud del fondo de saco.
Si se toma la decisión de hacer un
tratamiento quirúrgico contralateral, se lleva a cabo a través de un segundo
acceso inguinal. Sin embargo, con el desarrollo de la cirugía videoscópica ha
surgido la idea de una exploración directa, insertando la óptica por vía
umbilical con objeto de tratar la hernia bilateral con un solo acceso,
disponiendo dos trocares quirúrgicos para que sea posible cerrar los dos
canales peritoneales con una sola instalación. Queda por describir la técnica
de curación de la hernia inguinal infantil por laparoscopia.
Si se produce una recidiva
 |
Figura. 1. Orificio de la hernia crural. 2. Orificio inguinal profundo derecho situado por fuera de los vasos epigástricos (3), de donde procede el nombre de hernia oblicua externa que se ha dado al conducto perito neovaginal. (Tomado de Elsevier, 2014)
Posibilidades de tratamiento por laparoscopia
No han sido protocolizadas ni validadas.
Se trata de una cirugía que pertenece aún al campo de la investigación clínica,
pero no mencionar esta alternativa a la cirugía convencional supone ocultar un
área importante de investigación en cirugía pediátrica. Nuestra experiencia
personal ya publicada y los datos de la literatura nos autorizan a presentar
este artículo.
La crítica más importante que se puede
hacer a esta técnica es la necesidad de pasar por la vía transperitoneal, con
todos los riesgos inherentes a la laparoscopia, en especial el empleo
obligatorio de la anestesia general, además de la posible lesión de las
vísceras y de los vasos profundos, y de una des peritonización.
Sin embargo, la exploración por
laparoscopia en los niños ya operados por vía inguinal ha demostrado la
existencia de bridas epiploicas, infrecuentes pero reales, y de adherencias
entre el tubo digestivo y la pared abdominal, a pesar de la reputación de
extraperitoneal que se otorga a la cirugía inguinal.
 |
Figura.
A. Quiste
frente al orificio inguinal profundo izquierdo y situado en la cavidad
peritoneal.
B. Quiste
del cordón prolapsado en la gran cavidad, parcialmente adherente.
C. Se observa un quiste desarrollado a expensas del
conducto peritoneo vaginal izquierdo persistente y que ha sufrido numerosas
torsiones sobre su eje. (Tomado de
Elsevier, 2014)
Las ventajas que habitualmente se admiten
para la laparoscopia son:
• una identificación anatómica precisa (Fig.),
sobre todo en una situación en la que se considera, a veces con razón, que la
reaparición de una hernia del lado operado es una recidiva de la prolongación
vaginal;
• un despegamiento fácil entre el peritoneo y
los vasos espermáticos y el conducto deferente frente al orificio inguinal
profundo.
 |
Figura. La óptica se introduce en el conducto peritoneovaginal derecho hacia el orificio inguinal externo (o superficial). El saco herniario se divide en dos sacos distintos, uno (1) externo corto y limitado y el otro (2) dirigido hacia la bolsa. (Tomado de Elsevier, 2014)
Por varias razones parece poco justificado
intervenir a un recién nacido o a un lactante por laparoscopia.
Los dos orificios, inguinal externo (o
superficial) e interno (o profundo) están casi superpuestos antes de que
el niño comience a andar. Por
tanto, no es necesario hacer ninguna abertura en la aponeurosis del oblicuo
externo. Un simple juego de separadores de Farabeuf basta para exponer
perfectamente el orificio inguinal profundo y efectuar un tratamiento correcto del saco peritoneal en su origen sin
ningún deterioro de la pared.
La anestesia locorregional es suficiente
para tratar una hernia uni o bilateral en la mayor parte de los lactantes
pequeños, sin necesidad de recurrir a la anestesia general. El niño se duerme
naturalmente muy deprisa una vez instalado para la cirugía, calentado y en un
ambiente tranquilo, incluso con un chupete (endulzado con miel por ejemplo) si
se necesita relajarlo.
La tolerabilidad de la insuflación peritoneal
no siempre es satisfactoria en relación con la ventilación en los niños
pequeños.
La cirugía por laparoscopia en los niños
de muy escasa edad requiere una gran habilidad debido a la falta de campo
quirúrgico y a las dificultades para mantener una buena suspensión parietal.
Estas reservas desde el punto de vista
anatómico y anestésico son menores después de los 2 años de vida.
Cuando el niño comienza a andar, los dos orificios, inguinal externo e inguinal interno se alejan entre sí (Fig.). El trayecto inguinal musculoaponeurótico adopta el aspecto de un trayecto en bayoneta. En los niños mayores, la cirugía de la hernia obliga a abrir la aponeurosis del oblicuo externo para llegar al orificio profundo.
Figura. A. La laparoscopia es u na buena opción a partir de los 2 años de edad.
B. Transiluminación por la óptica del laparoscopio: orificio
inguinal profundo.
C. Transiluminación por la óptica
del laparoscopio: orificio inguinal externo y trayecto del cordón hasta el
fondo de la bolsa. (Tomado de Elsevier,
2014)
Además, en estos niños mayores, la cirugía
de la hernia casi nunca puede hacerse con anestesia locorregional o local,
incluso con una premedicación satisfactoria.
La técnica descrita por B. Duhamel en 1957
por vía preperitoneal y subperitoneal muestra claramente que las estructuras
del cordón espermático y sobre todo el conducto deferente se liberan con gran
facilidad del peritoneo, con el que aún no han establecido adherencias íntimas
a la altura del orificio inguinal profundo. En este sentido, la cirugía
laparoscópica trata directamente el saco en su salida de la cavidad peritoneal,
lugar donde la disección de los elementos del cordón es fácil.
Técnica
personal para el tratamiento de las hernias inguinales infantiles por
laparoscopia
Colocación
El niño, bajo anestesia general e intubada,
se coloca en decúbito supino en el extremo de la mesa, con las piernas en
posición genupectoral.
El cirujano se coloca en el lado opuesto a
la hernia que se va a tratar, el ayudante enfrente y el instrumentador en el
borde de la mesa, a lado del ayudante.
La columna de laparoscopia se sitúa al
borde de la mesa, en el eje de ésta.
Trocares e instrumentos
Los instrumentos utilizados son:
• un trocar óptico de 5 mm, con óptica de Oº o
de 30º;
• dos trocares quirúrgicos de 2 o 3 mm;
• una pinza atraumática perforada, un par de
tijeras curvas y espatuladas y un portaagujas de laparoscopia, si es posible
con mango axial;
• un hilo 3/0 enhebrado y cortado con una
longitud suficiente para permitir un cierre en bolsa (10-15 cm) o dos si la
hernia es bilateral (15 cm);
• En las niñas, pinza bipolar par a coagular el ligamento redondo antes de la sección del saco.
Colocación de los trocares
Figura. Instalación de los trocares. (Tomado de Elsevier, 2014)
El trocar óptico se introduce en el
ombligo o en el pliegue inmediatamente inferior al ombligo.
La
técnica es la de la laparoscopia abierta procedente de los principios del
método de Hasson, bajo control visual.
Se inicia la insuflación de C02 en la cavidad
abdominal. En general, basta con u na presión de 8 mmHg y un flujo
comprendido entre 1,5-2 l/min, con lo que la
tolerabilidad es excelente. Los
trocares quirúrgicos se colocan a
ambos lados del ombligo, a derecha e izquierda. Cuanto
más pequeño es el niño, más altos deben introducirse los trocares, es decir, a
la altura del ombligo con el fin de disponer de un poco de retroceso para
intervenir sobre los orificios inguinales profundos. En los niños mayores, los
trocares pueden insertarse en una zona
más baja del abdomen.
Inspección de la cavidad peritoneal
Se controla la permeabilidad del conducto
peritoneal opuesto a la hernia. Si se trata de un fondo de saco muy estrecho
sin hidrocele comunicante distal o de un fondo de saco limitado que no
sobrepasa el orificio inguinal profundo ni penetra en el trayecto inguinal
musculoaponeurótico, no precisa ningún tratamiento. Se hace entonces un
seguimiento a largo plazo del niño con el fin de comprobar si desarrolla o no
una hernia en ese lado.
Se verifica el tipo anatómico de la
hernia. Una hernia crural o directa puede asociarse en casos excepcionales a
una persistencia de la prolongación vaginal. Incluso es posible que sólo se
trate de una hernia oblicua externa por persistencia del conducto
peritoneovaginal.
Tratamiento del saco
Se prende el borde externo del conducto
peritoneal al orificio inguinal
profundo.
La disección se continúa con los
principios técnicos que se exponen a continuación. Se tracciona suavemente del
saco introduciéndolo en la cavidad abdominal para:
• evitar
cualquier defecto importante del perito neo en el orificio inguinal profundo,
lo que haría aleatoria la calidad del cierre posterior del peritoneo;
• ayudar
a la disección de los elementos del cordón en la entrada del trayecto inguinal;
• permitir
una resección en cuello del saco peritoneal con el fin de separar por completo
el peritoneo del orificio inguinal profundo (Fig.), en el que se hace una
ligadura, de la parte distal del conducto
peritoneovaginal.
Figura. La extremidad distal del conducto peritoneovaginal se separa por completo del peritoneo en el orificio inguinal profundo. (Tomado de Elsevier, 2014)
Una vez liberado el conducto deferente de
sus fijaciones al saco peritoneal en su origen, se reseca un collar (o un
cilindro) de saco.
En el caso del conducto de Nück de las
niñas, antes de cortar el ligamento redondo hay que coagularlo con una pinza
bipolar.
Sutura del peritoneo en el
orificio inguinal profundo
Se efectúa ahora una tracción suave sobre el testículo para recolocarlo perfectamente en el fondo de la bolsa y para vaciar el fondo de saco distal de su contenido líquido y gaseoso.
Se pasa una hebra de hilo reabsorbible a
través de la pared abdominal inferior se recupera la aguja con el
portaagujas de laparoscopia y se efectúa la sutura continua peritoneal con
cuidad o de no pinchar los elementos del
cordón, lo que gracias a la disección
previa es fácil de evitar.
La sutura continua se cierra en bolsa.
En las niñas, la porción intraabdominal
subperitoneal del ligamento redondo debe quedar prendida en
la sutura.
A acabar la intervención se retira la
aguja tirando del hilo y no de la propia aguja, a través de un trocar
quirúrgico.
Fin de la intervención
Se extrae el C02 del abdomen
minuciosamente para evitar cualquier presencia residual y dolorosa de gas en el
postoperatorio, haciéndolo de manera que se evite por completo la salida de
epiplón mayor por el orificio umbilical.
Los orificios de entrada de los trocares
pueden infiltrarse con bupivacaína al
0,25%.
Se cierra con cuidado
el orificio umbilical para lograr
una reparación estética,
anatómica y funcional.
En los pacientes más pequeños, se realiza
una sutura de las heridas aponeuróticas superficiales con un hilo fino (4/0 o
5/0) y reabsorbible.
Las heridas cutáneas no se cierran con
hilo sino que simple mente se aproximan los bordes con suturas adhesivas.
La intervención dura unos 20 minutos para
un lado. Se efectúa con hospitalización ambulatoria y los pacientes son dados
de alta en la tarde del día de la intervención. En el control clínico a los 6
meses, los padres y los niños muestran una satisfacción total, tanto por la
calidad del postoperatorio (todos los niños llevan una vida normal a las 48
horas de la intervención) como por el resultado estético y funcional.
Otras propuestas
quirúrgicas laparoscópicas
Literatura
Se han propuesto distintas estrategias
según la edad de los niños.
Una de las técnicas propuestas es la
sección simple del saco sin sutura peritoneal (Mohta,
2003). Los
resultados son satisfactorios en lo que se refiere al riesgo de recidiva. No se
hace ninguna mención sobre la desperitonización de la región inguinal y sus
consecuencias sobre la posible génesis de adherencias visceroparietales.
La
sutura simple sin
sección del saco (Montupet, 1999) (Schier, 2002) produjo un porcentaje de recidivas insignificante en
las primeras series publicadas. Pero, aunque los resultados parecen comparables
a los obtenidos con las técnicas clásicas, parece criticable suturar el
peritoneo en el orificio inguinal profundo sin una disección previa que
garantice que los elementos nobles del cordón espermático no van a quedar
incluidos en la sutura.
Otras formas
anatómicas de hernias (Schier,
2004)
No se ha descrito ninguna técnica
pediátrica específica para el tratamiento por vía inguinal para las hernias
directas o las crurales.
Mediante laparoscopia puede ponerse un
tapón de poliglatina en el orificio crural o directo tras la resección del saco
y la exéresis del posible lipoma preherniario. Esta técnica, que nosotros hemos
practicado en muy contadas ocasiones, no ha sido validada debido al escaso
número de pacientes tratados. Sin embargo, los resultados a medio plazo (6
meses-1 año) parecen esperanzadores.
Aunque la evolución de las técnicas
permite prever un tratamiento seguro por laparoscopia, es necesario mantener
los principios esenciales que caracterizan la curación quirúrgica de la más
frecuente de las hernias inguinales infantiles, la persistencia de un saco
peritoneal que ha emigrado a lo largo de los elementos del cordón espermático
en el niño (vasos y conducto deferente) o del ligamento redondo en la niña.
Se trata más de un a consecuencia de la
inmadurez que de una malformación.
Sólo en casos excepcional es la hernia
inguinal infantil corresponde a un defecto de la pared musculoaponeurótica.
En la mayoría de los casos el tratamiento
se resuelve con una simple sección y ligadura del saco en su origen en el orificio inguinal profundo,
tras una disección mínima de los elementos nobles del cordón frente al orificio
inguinal profundo evitando tanto cualquier deterioro de la pared (abertura
excesiva o cierre con una miorrafia innecesaria) como una disección exhaustiva
de los componentes del cordón espermático.
Bibliografía
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