Cirugía de las pancreatitis agudas

 

 Cirugía de las pancreatitis agudas

 

 

 

Es importante diferenciar las pancreatitis agudas benignas edematosas, que curan espontáneamente en el transcurso de una breve hospitalización, de las pancreatitis agudas graves necroticohemorrágicas, que precisan una hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, a veces durante largo tiempo, y cuyo pronóstico es mortal en el 30 al 50 % de los casos. Antaño, numerosos pacientes eran intervenidos de urgencia, pues se necesitaba la laparotomía para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda y para distinguir las formas graves de las benignas.  Actualmente, los progresos de la reanimación permiten mantener en vida a pacientes que, hasta entonces, morían de deficiencia multiorgánica en la fase inicial de una pancreatitis aguda grave. Por otra parte, la estimación de las lesiones anatómicas y de la gravedad resulta hoy posible sin laparotomía gracias a la TAC (tomografía axial computarizada), a la determinación de datos biológicos y a los criterios pronósticos establecidos por Ranson y Balthazar. Finalmente, se ha precisado el papel negativo de estas intervenciones de urgencia, pues se asociaban a una mortalidad quirúrgica muy elevada.

Las pancreatitis agudas graves son pancreatitis necrosantes  en las que su mortalidad es del 7-38% (Raraty, 2010. Babu, 2010). Las pancreatitis agudas graves se caracterizan por la existencia de tres fases:

1.   Una fase precoz, en la que la respuesta sistémica inflamatoria predominante se acompaña de insuficiencias orgánicas y donde se forman zonas de necrosis, aunque suelen permanecer estériles. En la fase precoz de la pancreatitis no se suele operar el páncreas, aunque muchas complicaciones viscerales pueden requerir una cirugía urgente: necrosis intestinal, hemorragia, síndrome compartimental abdominal. El fallecimiento puede producirse durante la fase precoz, por la respuesta sistémica inflamatoria (aunque no infecciosa) puede causar insuficiencias orgánicas graves, pero la necrosis se desarrolla de forma silente.

2.   La segunda fase es la del tratamiento de las zonas de necrosis infectada. La segunda fase se produce después de unos 15 días de evolución y la mortalidad corresponde en la mayoría de los casos a las consecuencias sistémicas de la infección de la necrosis pancreática. Las necrosectomías deben limitarse a la resección de los fragmentos necróticos que se desprenden de forma espontánea. Se realizan por accesos y métodos adaptados al grado de infección y de gravedad del paciente, así como a la localización de las lesiones. Esta segunda fase puede requerir un tratamiento multidisciplinario radiológico, quirúrgico y, en ocasiones, endoscópico mediante técnicas mínimamente invasivas si es posible o en ocasiones convencionales, por laparotomía o por un acceso retroperitoneal.

3.   La tercera fase es la del tratamiento de los seudoquistes sintomáticos y se realiza por vía endoscópica como primera elección.

 

 Cirugía en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave

Durante esta fase, la necrosis pancreática suele ser estéril, está muy adherida al páncreas y su resección es hemorrágica. En este estadio, no hay indicación de necrosectomía ni de pancreatectomía. Sin embargo, existen varias indicaciones quirúrgicas. El acceso de elección para el tratamiento de estas complicaciones precoces de la pancreatitis aguda es la laparotomía media. En estas intervenciones no se debe intentar operar el páncreas: hay que limitarse a colocar drenajes pasivos en contacto con él si se puede acceder con facilidad a la trascavidad de los epiplones.

 

Cuadro 1 Indicaciones de extrema urgencia en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave

Colangitis aguda si fracasa el drenaje endoscópico por cateterismo

Isquemia o perforación intestinal

Síndrome compartimental abdominal demostrado

Hemorragia y seudoaneurisma si fracasa la embolización

Pancreatitis aguda por obstrucción del asa aferente tras gastrectomía seguida de una anastomosis gastroyeyunal (Billroth II)

 

Colangitis aguda

El diagnóstico de colangitis aguda se plantea cuando se sospecha una enfermedad litiásica, si existe una retención biliar y si ésta se agrava en las primeras horas. Si se sospecha una colangitis asociada a una pancreatitis aguda, se instaura un tratamiento antibiótico. Si éste fracasa, se puede realizar un drenaje endoscópico por cateterismo retrógrado y esfinterotomía biliar, sobre todo en los primeros días de evolución de la pancreatitis aguda. Si esto no fuese posible, la colangitis se trata por drenaje radiológico o, sobre todo, quirúrgico del colédoco. En un contexto inflamatorio, el acceso clásico del colédoco puede ser difícil y es posible que el procedimiento deba limitarse a un simple drenaje de la vía biliar, bien con un dren transcístico de gran calibre o bien con un tubo de Kehr, sin pretender la desobstrucción completa de la vía biliar.

 

Isquemia intestinal

La isquemia del colon o del intestino delgado se produce en el 10% de las pancreatitis agudas necrosantes (Yasuda, 2003. Aldridge, 1989), cifras que son superiores en las series de autopsias (Takahashi, 2005). Se debe sobre todo a trombosis vasculares peripancreáticas inflamatorias y a una afectación microvascular (enteritis necrosante), que puede verse favorecida por un síndrome compartimental abdominal. La semiología clínica o radiológica no es siempre evidente. Las manifestaciones clínicas son un íleo cólico, un estado séptico persistente, o la aparición de una fístula cólica con exteriorización de líquido fecal por la cicatriz o por un orificio de drenaje. A veces se descubren en el transcurso de una laparotomía realizada a causa de una deficiencia multiorgánica que empeora a pesar de la reanimación. Las localizaciones más frecuentes se sitúan en el ángulo cólico izquierdo y en el colon transverso. Las lesiones observadas son una necrosis isquémica de toda la pared cólica, o lesiones de citoesteatonecrosis, que predominan en las capas más externas de la pared cólica, o incluso una erosión por contacto con un sistema de drenaje. La afectación cólica agrava el pronóstico, pues implica un porcentaje de mortalidad del 60 % [Aldrdge, 1989, Borie, 1992).

En la mayoría de los casos, la isquemia digestiva se manifiesta por un deterioro del estado del paciente: aumento del dolor abdominal, estado séptico, acidosis, incremento de la proteína C reactiva (CRP) y, más tarde, insuficiencia renal. En estas circunstancias, la laparotomía media exploradora puede estar indicada. Las técnicas de resección intestinal en las pancreatitis no presentan aspectos específicos. La realización de una ostomía es la norma, porque el proceso patogénico del infarto puede continuar su evolución tras la intervención. El tratamiento consiste en resecar el segmento cólico necrosado y confeccionar una colostomía terminal proximal y distal. Si se trata de una perforación mínima, ampliamente drenada por contacto, puede ser suficiente la realización de una colostomía lateral proximal. La decisión de realizar una colectomía segmentaria o una colostomía proximal es, a veces, difícil de tomar cuando un segmento cólico atónico se halla englobado por lesiones de citoesteatonecrosis, cuya evolución es imprevisible. Aldridge  prefiere resecar un segmento cólico si existe la menor duda sobre su viabilidad, al precio de un 20 % de colectomías inútiles [Albridge, 1989). Bouillot et al proponen realizar una colostomía proximal, lo que permite el control de la mucosa cólica [Bouillot, 1989).

Los cuadros de insuficiencia hemodinámica o respiratoria, frecuentes en estos pacientes, suelen ser una contraindicación para la laparoscopia exploradora, que además puede ser difícil e incompleta, debido a la infiltración retroperitoneal, a la presencia de un síndrome compartimental abdominal inicial o al íleo presente en esta fase de la pancreatitis aguda. En caso de isquemia limitada del tubo digestivo, se puede proponer una nueva laparotomía de revisión sistemática 24 horas después. Las porciones intestinales seccionadas y grapadas se pueden dejar en el abdomen. La realización de una ostomía o el posible restablecimiento de la continuidad se realizan durante la cirugía de revisión. Cuando la vitalidad del colon es dudosa, es sensato efectuar una ileostomía de protección (Borie, 1992).

 

Síndrome compartimental abdominal

Las pancreatitis agudas graves se caracterizan por la formación de un voluminoso tercer espacio por infiltración masiva del retroperitoneo, por la ascitis y por un íleo (De Waele, 2009. Chen, 2008); este aumento del volumen del abdomen puede llegar hasta la aparición de un síndrome compartimental abdominal, debido a la hiperpresión en el abdomen. Este síndrome se sospecha por la presencia de meteorismo abdominal, oliguria y dificultad respiratoria. Es frecuente en las pancreatitis agudas graves, siempre es mortal si no se instaura un tratamiento adecuado y provoca una mortalidad precoz en al menos el 50% de los pacientes que lo desarrollan. Por este motivo, es indispensable medir la presión intravesical en estos pacientes. La presión vesical normal es inferior a 8 mmHg. Cuando las cifras son superiores o iguales a 15 mm, el tratamiento médico es obligatorio (reanimación hipovolémica, diuréticos). Si el paciente no mejora o si la presión es muy elevada (superior o igual a 20 mm), se debe realizar una laparostomía urgente asociada a una laparostomía aspirativa (sistema vacuum pack) (Mentula, 2010. Radenkovic, 2010).

 

Hemorragia y seudoaneurisma

Las hemorragias intraperitoneales o digestivas se producen en alrededor del 5% de las pancreatitis agudas  y conllevan un empeoramiento notable del pronóstico, que duplica o triplica la mortalidad (Andersson, 2010. Sharma, 2008). Las hemorragias intraperitoneales se deben sobre todo a lesiones difusas en la necrosis pancreática, rupturas esplénicas espontáneas y rupturas de seudoaneurismas. Sin embargo, los seudoaneurismas se descubren en la mayoría de los casos de forma fortuita en la tomografía computarizada (TC) abdominal. Se deben tratar preferentemente mediante embolización (Andersson, 2010. Sharma, 2008), porque el tratamiento quirúrgico es difícil y conlleva una mortalidad elevada.

 

Pancreatitis aguda por obstrucción del asa aferente tras gastrectomía seguida de una anastomosis gastroyeyunal (Billroth II)

Esta causa de pancreatitis aguda es muy infrecuente y responde a etiologías diversas: vólvulo, oclusión por brida o herniación del asa aferente, recidiva de un tumor gástrico con oclusión del asa aferente, litiasis biliar (Nakao, 2003. Kaya, 2004. Mann, 2004. Dias, 2006).

Debe sospecharse de forma sistemática en cualquier paciente hospitalizado por una pancreatitis aguda y en quien se haya realizado una gastrectomía, con independencia de la causa. Es un cuadro similar a algunos modelos de pancreatitis experimental en animales, consistentes en ligar el duodeno a nivel proximal y distal a la papila. A continuación se produce un reflujo séptico a presión hacia el páncreas, que provoca con rapidez una pancreatitis y una insuficiencia multivisceral gravísima. Es obligatorio realizar una intervención urgente para suprimir el mecanismo etiológico de la oclusión del asa aferente: de gastrogastrectomía en caso de recidiva de un cáncer en el asa aferente, extracción del cálculo intraduodenal y, en caso de vólvulo, resección del exceso de asa aferente o fijación distal de la anastomosis gastroyeyunal mediante una anastomosis yeyunoyeyunal de tipo Braun (Nakao, 2003). Se ha descrito un caso de tratamiento endoscópico (Fujino, 2007).

 

Procedimientos asociados en caso de laparotomía en la fase precoz

En esta fase de la enfermedad, hay que colocar una sonda enteral o realizar una yeyunostomía de alimentación. Es indispensable garantizar una alimentación enteral de calidad, que es mejor que la alimentación parenteral y presenta una morbilidad menor, incluso  durante varios meses si es preciso, hasta que el paciente reanude la alimentación normal y recupere un estado nutricional correcto. Se debe realizar una yeyunostomía durante una laparotomía, evitando al máximo las fístulas alrededor del drenaje (trayecto submucoso, fijación al peritoneo), porque pueden asociarse a complicaciones sépticas.

En caso de pancreatitis biliar, se puede aprovechar una laparotomía en la fase precoz para realizar una colecistectomía como profilaxis de un episodio posterior de pancreatitis. Si la colecistectomía parece fácil, se puede realizar en la misma intervención. Si es posible, debe asociarse, a la colocación de un dren transcístico en caso de ictericia. La contaminación de las zonas de necrosis por las bacterias biliares no se descarta. En estas pancreatitis graves, se aconseja diferir la colecistectomía varias semanas para reducir su morbilidad

 

Ileostomía preventiva

Algunos equipos confeccionan una ileostomía lateral sobre varilla en la fosa ilíaca derecha (Borie, 1992) con el objetivo de evitar la aparición de complicaciones cólicas (episodios de distensión, translocación bacteriana, fístula cólica). Esta ileostomía se realiza en el curso de las laparotomías por necrosectomía y drenaje, cuando existen dudas sobre la viabilidad cólica o es necesario un drenaje con un saco de Mikulicz en contacto con el ángulo cólico izquierdo.

 

Yeyunostomía de alimentación

Algunos equipos realizan una yeyunostomía en la segunda asa, según la técnica de Witzel, en el curso de las laparotomías para necrosectomía y drenaje, con el fin de facilitar una alimentación enteral continua, y evitar la incomodidad de una sonda nasogástrica de nutrición.

 

Diálisis peritoneal y drenaje del conducto torácico

El principio de la diálisis peritoneal se basa en la depuración de las enzimas proteolíticas y lipolíticas, las prostaglandinas y los péptidos vasoactivos liberados en el abdomen, que la mayoría de las veces contiene una ascitis. La diálisis peritoneal produce una mejoría clínica rápida con desaparición del síndrome doloroso, una corrección del estado de shock y una mejoría del cuadro respiratorio. En cambio, no parece tener efecto sobre la morbilidad y la mortalidad de las pancreatitis

  Consiste en evacuar la ascitis rica en amilasas de la cavidad peritoneal e impedir, así, la reabsorción de sustancias tóxicas a la circulación. Lo ideal es realizarla en el quirófano en condiciones de asepsia quirúrgica.

Según Ranson, si el lavado se continúa durante más de una semana, existiría una disminución considerable de la mortalidad debida a las sobreinfecciones de necrosis y contrario insuficiente, en cuyo caso las zonas de necrosis se reconstituyen  rápidamente,  requiriéndose  entonces una cirugía  iterativa  demasiado amplia, con pancreatectomía asociada.

En realidad, hoy en dia la diálisis peritoneal ha sido abandonada por la mayoría de los equipos y no existe ningún estudio controlado, aleatorizado, que demuestre la existencia de un eventual beneficio de esta técnica.

En los cuadros de PAN grave con SDRA, se ha propuesto el drenaje del conducto torácico para eliminar los «agentes tóxicos» antes de que pasen a la circulación sistémica. Pero, si bien parece existir una mejoría pasajera en la oxigenación y la inestabilidad hemodinámica esta técnica no aporta ningún beneficio demostrado ni modifica la incidencia de complicaciones tardías. Por otra parte, es responsable de una pérdida masiva de proteínas e implica un  riesgo de depresión linfocítica pronunciada  si el drenaje es prolongado.

 

Técnica

Existen kits que contienen todo el material necesario, incluyendo un dren multiperforado y un mandril, pero cualquier dren multiperforado es útil. Tras anestesia local con lidocaína al 1 %, se realiza una incisión mediana infraumbilical de 3 a 4 cm de largo, y se abre el peritoneo bajo control visual.

Se desliza el dren hacia abajo, hasta el fondo de saco de Douglas.

 

Figura 1 A. Colocación de un kit de diálisis peritoneal por un ojal mediano infraumbilical. B. Abertura del peritoneo bajo control visual, luego descenso del dren hasta el Douglas. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Se recoge el líquido para dosificar su porcentaje de amilasas y para un análisis bacteriológico. Su color oscuro, «cocacola », es un factor de gravedad, mientras que un color más claro es de mejor pronóstico. De todas formas, su riqueza en amilasas y en lipasas es un valor de mal pronóstico.

El líquido de lavado es un líquido de diálisis peritoneal, que por litro de solución está compuesto de: Na 141 mmol, Ca 1,75 mmol, Mg 0, 75 mmol, Cl 101 mmol, CH3CO2 45 mmol, glucosa 83 mmol. También se puede utilizar suero fisiológico o glucosado isotónico. Se inyectan dos litros de solución en una hora, luego se recuperan colocando el frasco de perfusión en posición declive. Se repiten estos lavados peritoneales hasta que el líquido se vuelve claro, lo que corresponde a la desaparición de las amilasas del líquido. Puede ser necesario continuar esta diálisis durante 4 días.

 

Figura 2 Punción-diálisis peritoneal. El líquido se perfunde en la cavidad peritoneal (A), luego se recoge por simple declive (B). . Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Indicaciones

La diálisis peritoneal puede emplearse en caso de duda diagnóstica ante un síndrome peritoneal. El aspecto marrón ámbar del líquido, su riqueza en amilasas y la ausencia de gérmenes en el estudio bacteriológico son argumentos en favor del diagnóstico de pancreatitis aguda. Su principal interés es aliviar el dolor abdominal, y disminuir las dosis de mórficos necesarios.

Asociada a los tratamientos sintomáticos de reanimación, la diálisis peritoneal permite mejorar el shock y la insuficiencia renal funcional (Fagniez, 1982, Ranson 1981). Sin embargo, existe un riesgo de edema pulmonar por sobrecarga hidrosalina debido a la reabsorción de una parte del líquido de diálisis por el peritoneo.

La diálisis peritoneal no modifica el pronóstico final ni previene la formación de abscesos pancreáticos.

 

Cirugía de drenaje del conducto torácico

El principio del drenaje del conducto torácico en la pancreatitis aguda consiste en sustraer la linfa proveniente del páncreas, del retroperitoneo y del peritoneo tras haber pasado por la cisterna de Pecquet, luego a la circulación general por vía del conducto torácico, que desemboca en la confluencia venosa yugulo-subclavia izquierda de Pirogoff.

El análisis de la linfa recogida por cateterismo del conducto torácico descubre una concentración elevada de amilasas, lipasas y tripsina, cuyas tasas son, estadísticamente, más elevadas que en sangre periférica [Brzek, 1969].

Esta técnica ha sido propuesta, especialmente, por los belgas. Dugernier et al, en un estudio prospectivo de 12 pacientes con pancreatitis aguda grave, complicada por insuficiencia respiratoria, han sugerido que el drenaje del conducto torácico podía ayudar en el tratamiento del síndrome de insuficiencia respiratorio agudo [Dugernier, 1989]. Pero, hasta el momento, no ha habido ningún estudio controlado que demostrara la eficacia de esta técnica en términos de mortalidad.

 

Técnica

Se trata de una intervención aparentemente simple, cuya única dificultad consiste, especialmente en el paciente obeso, en encontrar el conducto torácico en su desembocadura venosa.

El abordaje quirúrgico se efectúa por una incisión supraclavicular izquierda entre las 2 porciones musculares del esternocleidomastoideo. La disección de la cara posterior de la confluencia venosa yugulo-subclávica izquierda permite descubrir un conducto translúcido y en forma de rosario que desemboca en pleno centro del cruce venoso. La coloración amarillenta y la textura del conducto torácico lo diferencian de los elementos vecinos y permiten su identificación. Una vez localizado, se liga el conducto torácico a ras de la vena y luego se intuba su extremo proximal  mediante un catéter fino, para recoger por declive simple la linfa, cuyo flujo diario es de 5 a 6 litros, requiriendo una compensación hidroelectrolítica y proteica. La retirada del catéter se decide cuando el drenaje ya no es necesario, normalmente a los 10 días. A continuación se instaura un flujo linfático externo que cesa espontáneamente a los pocos días. 

 

Figura 3 Abordaje de la confluencia venosa yugulo-subclávica de Pirogoff por incisión supraclavicular izquierda entre las dos porciones musculares del esternocleidomastoideo. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Figura 4 Disección de la cara posterior de la confluencia venosa de Pirogoff. Se liga el conducto torácico a ras de su desembocadura en la vena y luego se intuba por un catéter que permite recoger la totalidad de la linfa proveniente del nivel infradiafragmático (el ECM está seccionado para la mejor comprensión del esquema). Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Drenaje  percutáneo  y  endoscópico

Ningún estudio al respecto ha utilizado la clasificación de Atlanta (Delaby, 1990)    que define con precisión las diferentes lesiones que se pueden observar en la PAN. La mayoría de las series de drenaje percutáneo mezcla así abscesos, necrosis infectadas y seudoquistes, lo que explica la gran variabilidad de los resultados publicados, con tasas de fracaso del 20 al 80 %.  Como estos fracasos son seguidos de una intervención quirúrgica, también es imposible evaluar la influencia del drenaje percutáneo sobre la mortalidad y la morbilidad.

En caso de necrosis, estéril o infectada, el uso de drenajes de pequeño calibre (12o14 F) se acompaña de una tasa de fracaso cercana  al 80  %, con necesidad  de intervención  quirúrgica secundaria, mientras que el uso de drenajes de calibre grueso (24 o 28 F) asociado a una irrigación-lavado continua de 2 a 3 1/ 24 horas, que facilita la evaluación de los restos necróticos, se acompaña de una tasa de éxito del 50 al 70 %.    

En contrapartida, el número de fístulas digestivas aumenta considerablemente (casi la mitad de los pacientes), así como la duración de la estancia hospitalaria.

En cambio, se observan tasas de éxito mucho mayores, del orden del 70 al 80 %, cuando las indicaciones se limitan a los abscesos y a los seudoquistes, tal como se definen en la clasificación de Atlanta.

Por último, hay que recordar que el drenaje percutáneo de una lesión estéril implica un riesgo de sobreinfección considerable, proporcional a la duración del drenaje. Recientemente, se han propuesto técnicas de drenaje endoscópico por vía transgástrica o transduodenal para los abscesos y seudoquistes (infectados o estériles), con una tasa de éxito del 80 % (Dugernier, 1989) La mayoría de los fracasos se debe a hemorragias o a perforaciones digestivas que requieren una intervención quirúrgica secundaria.

En la práctica, el tratamiento de la PAN se basa en una evaluación individual, paciente por paciente, que depende pruebas  científicas,  de modo  que  muchas  decisiones siguen siendo una cuestión de escuela. Este enfoque terapéutico debe ser siempre multidisciplinario.

 

Continuación del tratamiento medico ¿lavado peritoneal o cirugía?

 

Algoritmo 1: Pancreatitis aguda necrosante: estrategia quirúrgica. La diálisis peritoneal ha sido abandonada por la mayoría  de los equipos.

Continuación del tratamiento medico ¿lavado peritoneal o cirugía?

 

 

 

 

Cirugía y necrosis estéril

La cirugía precoz de las zonas de necrosis estéril, además de ser difícil de realizar e implicar riesgos hemorrágicos, infecciosos y mecánicos, no parece aportar un beneficio real y podría incluso agravar el pronóstico. Como la frontera entre la necrosis y el páncreas sano no está bien delimitada al principio de la evolución, la necrosectomia precoz suele ser a los abscesos (O % frente al 20 % en el grupo control). Pero con  el  incremento  consecuente  del riesgo de sobreinfección. Estos argumentos poco favorables a la necrosectomia precoz se ven reforzados por el hecho de que las zonas de necrosis evolucionan espontáneamente hacia la resolución, si no comunican con un conducto pancreático.

 

Tratamiento y estrategias quirúrgicas

El papel y las indicaciones de la cirugía son difíciles de definir, ya que la mayoría de las veces las indicaciones están sujetas a las costumbres de los diferentes equipos. Por otra parte, la interpretación de los resultados publicados suele ser difícil, incluso imposible, debido a la falta de homogeneidad en los estudios clínicos:

Ø  gravedad de los pacientes diferente de una serie a otra, o incluso dentro de la misma serie, o simplemente no definida;

Ø  uso del mismo procedimiento para diferentes tipos de lesiones (o viceversa), a menudo en momentos diferentes de la evolución de la enfermedad;

Ø  mezcla de lesiones infectadas y estériles.

Por todas estas razones y por la falta de estudios prospectivos y aleatorizados, ninguna estrategia ha demostrado superioridad con respecto a las otras y persisten numerosas controversias. No obstante, desde hace unos 15 años, se observa una tendencia a limitar las indicaciones quirúrgicas a los pacientes que no sobrevivirían sin cirugía y a los procedimientos que aportan un beneficio real.

 

Cuadro II Indicaciones de cirugía  en las pancreatitis agudas necrosantes (Mcfadden y Redder)

Indicaciones aceptadas	Indicaciones controvertidas
Diagnóstico diferencial Pancreatitis  biliar persistente Necrosis pancreática infectada Absceso pancreático Seudoquiste infectado	Necrosis estéril >50% Necrosis estable y persistente Agravación de  cuadro clínico Síndrome de fallo multiorganico Cirugía biliar precoz Indicación de CEPRE

 

 

 

 

 

 

 

A pesar de todos estos argumentos contrarios a una actitud agresiva, algunos autores preconizan la necrosectomia precoz. Actualmente no se dispone de datos científicos que permitan tomar una decisión clara a favor de una u otra de estas actitudes. No obstante, la mayoría de los equipos habría abandonado la necrosectomia precoz en ausencia de sobreinfección. Esta actitud prudente puede sin embargo discutirse si persisten o si aparecen fallos orgánicos mal controlados a pesar de los cuidados intensivos, situación que para algunos autores constituye una indicación operatoria obligatoria.

 

Cirugía y necrosis infectada

Para todos los autores, la presencia de una necrosis o una colección infectada constituye una indicación quirúrgica obligatoria y urgente. La cirugía consiste en el desbridamiento quirúrgico de las zonas de necrosis infectadas. No obstante, las técnicas y las estrategias utilizadas siguen siendo, más que en cualquier otro campo, una cuestión de escuela. Numerosas estrategias asocian diversos métodos, ya sea de manera iterativa en función de las necesidades o mediante reintervenciones programadas. Pueden agruparse en tres grandes categorías que asocian a la necrosectomía o al desbridamiento ya sea:

1.     una irrigación-lavado (técnica semicerrada),

2.     un drenaje cerrado o

3.     un packing con reintervenciones iterativas programadas.

 También se han descrito técnicas de marsupialización del páncreas  y de utilización de cierre en cremallera. En todas las estrategias, salvo en las técnicas cerradas, suelen ser necesarias varias reintervenciones para eliminar toda la necrosis.

Dadas las numerosas combinaciones posibles y su aplicación en diferentes momentos de la evolución sobre lesiones variadas, es prácticamente imposible determinar si una estrategia es mejor que otra. La mortalidad es extremadamente variable, del 10 al 60 %, y difícil de interpretar, siempre por las mismas razones de falta de homogeneidad de los casos estudiados: gravedad variable, indicaciones y momento de la intervención mal definidos, o incluso no definidos. Además, algunas series mezclan las necrosis infectadas y la necrosis estériles.

D'Egido et al hacen una análisis general de la situación a partir de los datos de la literatura publicados entre 1975 y 1990. Definen así tres grupos de pacientes en función de la estrategia utilizada:

1.   necrosectomía + drenaje (n = 516),

2.   necrosectomía + irrigación-lavado (n = 216) y

3.   necrosectomía +  reintervenciones programadas  (n  = 188).

En  el primer grupo existe una sobre mortalidad y en el tercero, un aumento del número de complicaciones abdominales: hemorragias, fístulas pancreáticas, lesiones del tubo digestivo, etc. Si se individualiza un subgrupo considerando las necrosis sobre infectadas, los resultados siguen siendo idénticos. No obstante, este trabajo no permite recomendar una estrategia más que otra, siempre por falta de homogeneidad entre los tres  grupos.

Las reintervenciones frecuentes son responsables de una tasa elevada de complicaciones hemorrágicas y de fístulas postoperatorias del colon, del intestino delgado, del páncreas e incluso del estómago.  Estas fístulas se producen en el 20 al 40 % de los casos y a menudo deben cerrarse por vía quirúrgica, en un segundo tiempo. 

 

Tratamiento de las zonas de necrosis infectada

El diagnóstico de la necrosis pancreática se establece mediante la angio-TC. Se manifiesta al principio por un defecto de realce pancreático más o menos extenso. La isquemia observada puede resolverse. Si evoluciona hacia la necrosis, se instaura una licuefacción de forma progresiva. La infección de esta necrosis pancreática o peripancreática se produce en cerca del 70% de los casos de pancreatitis aguda necrosante, por lo general a partir de la tercera semana de evolución. No existe ningún método demostrado para reducir este riesgo de infección, salvo la instauración precoz de una alimentación enteral continua (Petrov, 2008).

El diagnóstico de la infección de la necrosis, que se sospecha por los signos clínicos y biológicos de infección profunda, se basa en la punción con aguja fina, guiada por ecografía o TC, así como por la bacteriología del líquido obtenido. Si éste es claro, el radiólogo retira la aguda, pero si es purulento, se deja colocado un drenaje percutáneo.

La TC puede mostrar signos indirectos de infección, como la aparición de gas en las zonas necróticas o un halo inflamatorio más marcado alrededor de las zonas de densidad líquida, lo que permite sospechar una abscedación.

Hay que diferenciar los abscesos, que se pueden curar mediante un simple drenaje percutáneo radiológico, de la necrosis infectada, que contiene secuestros no accesibles a un tratamiento antibiótico y cuyo tamaño es demasiado grande para evacuarlos por un drenaje radiológico.

El tratamiento de la necrosis infectada es intervencionista, pues un tratamiento antibiótico exclusivo pocas veces es eficaz y se ha puesto en duda en un ensayo aleatorizado (Dellinger, 2007. Nordback, 2001).

El conjunto de las técnicas endoscópicas o quirúrgicas actuales tiene como objetivo realizar la resección de todos los tejidos necróticos infectados y evacuar las colecciones abscedadas no accesibles por un acceso radiológico, limitando al máximo las secuelas parietales y la agresión a la cavidad abdominal. Se debe dar prioridad a la cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, los accesos dependen del estado del paciente y de la localización de las zonas infectadas; pueden ser múltiples, con una combinación de técnicas quirúrgicas convencionales y de técnicas mínimamente invasivas, e incluso de técnicas endoscópicas transgástricas. Al igual que sucede en la fase precoz de la enfermedad, las pancreatectomías no están indicadas, debido a que su elevada mortalidad.

Lo ideal es proponer un tratamiento eficaz en una única intervención, si es posible, mínimamente invasiva, y asociarla a una colecistectomía en la misma intervención en caso de pancreatitis biliar. Cuanto mayor es el control del estado séptico del paciente con un drenaje radiológico complementado con antibióticos, mayor probabilidad hay de que la necrosis se ablande, que pierda sus adherencias a los tejidos viables y que permita realizar un procedimiento de resección único y no hemorrágico (Mier, 1997. Carter, 2007). Por el contrario, un paciente muy séptico, no controlado con un tratamiento médico y radiológico o incluso con insuficiencias orgánicas, debe operarse sin esperar a un período más favorable para la necrosectomía. Es frecuente que las necrosectomías deban repetirse en las semanas posteriores, pues la ablación precoz de la necrosis hacia la 3a semana suele ser incompleta por su carácter hemorrágico y porque los tejidos necróticos aún están muy adheridos a los tejidos viables.

En la práctica, es muy infrecuente que se deba realizar una intervención precoz en el tratamiento de las pancreatitis agudas graves. En la mayoría se realiza un tratamiento médico y una reanimación activa. La intervención quirúrgica (necrosectomía) debe realizarse cuando la necrosis se infecta. En nuestra práctica, es infrecuente que se efectúe por laparotomía, en cuyo caso, después se coloca un drenaje de Mikulicz (Letoublon, 1999) combinado con una laparostomía mediante apósito con sistema de aspiración.

Desde hace varios años, diversos autores han descrito su experiencia de la necrosectomía con técnicas mínimamente invasivas (Ammori, 2002. Connor, 2003. Carter, 2000. Risse, 2004. Adamson, 2003. Pamoukian, 2001. Parekh, 2006. Zhou, 2003. Hamad, 2000. Horvath, 2001. Cheung, 2005). Aunque no existen estudios aleatorizados que demuestren la superioridad de estas técnicas respecto a la necrosectomía por laparotomía, varios artículos han descrito resultados interesantes. En un estudio retrospectivo que englobaba a 137 pacientes operados por una necrosis infectada de forma convencional o mediante necrosectomía mínimamente invasiva retroperitoneal, Raraty observó que los factores de mortalidad postoperatoria en un análisis multifactorial eran la edad, la insuficiencia orgánica preoperatoria y la ausencia de utilización de la necrosectomía mínimamente invasiva por acceso retroperitoneal. Este autor defiende el uso de esta técnica como primera elección (72% de los casos en su serie)  (Raraty, 2010).

 

Indicaciones precoces

Prácticamente ya no existe ninguna indicación para la laparotomía durante la fase inicial de una pancreatitis aguda grave. Actualmente, la evaluación bioclínica y mediante TAC permite confirmar el diagnóstico, prever la gravedad y precisar la topografía de las lesiones. Solamente la sospecha de peritonitis o de hemoperitoneo, eventualmente confirmado por una punción-diálisis peritoneal, indica una laparotomía precoz. Durante la primera semana de evolución, el tratamiento se basa en la observación en la unidad de cuidados intensivos y la corrección sintomática de la deficiencia multiorgánica [Balthazar, 1985, Delaby, 1990]. El único objetivo de la sonda nasogástrica de aspiración es aliviar los vómitos asociados al íleo paralítico inicial [Sarr, 1991).

Si el diagnóstico de pancreatitis aguda grave se hace en el curso de una laparotomía realizada por error diagnóstico, no existe indicación de maniobra de exéresis pancreática. Sólo se debe realizar una limpieza peritoneal y cerrar la pared. Los drenajes no evitan la aparición de las colecciones ni de la necrosis, y aumentan el riesgo de infección de lesiones primitivamente asépticas.

 

Indicaciones secundarias y tardías

La aparición de un síndrome séptico que asocia fiebre, leucocitosis, hemocultivos positivos, o deterioro de las funciones respiratoria o renal, una ictericia o una encefalopatía, suscita el temor de que exista una infección intraabdominal. Se debe realizar una TAC del abdomen rápidamente, en busca de hiperclaridades gaseosas en el interior de las colecciones y de la necrosis. Esta exploración también permite guiar la punción de las diferentes colecciones. La presencia de gérmenes, en el examen bacteriológico directo, confirma la infección  (Beger, 1988).

Un absceso de páncreas no puede curar sin drenaje. Excepto algunos casos excepcionales, el drenaje percutáneo es insuficiente, pues el material necrótico es demasiado espeso y obstruye los drenajes. El drenaje quirúrgico es, por tanto, generalmente indispensable. La mortalidad de los abscesos de páncreas está comprendida entre el 30 y el 50 %, pero se ha observado una mejoría del pronóstico (tasa de mortalidad de un 20 %, aproximadamente) en todas las series recientes, en las que se utiliza una vía de abordaje anterior o una vía de abordaje posterolateral [D’egidio, 1991).

Las ventajas de la vía de abordaje anterior son el permitir la exploración de la totalidad de la glándula pancreática, el drenaje de todas las colecciones infectadas cuando las lesiones son bilaterales, el control de los grandes vasos y la hemostasia quirúrgica de una erosión vascular esplénica o cólica.

Las ventajas de la vía de abordaje posterolateral retroperitoneal son: un abordaje directo sobre las lesiones corporocaudales y pararrenales anteriores izquierdas, que son las más frecuentes, la ausencia de contaminación de la cavidad peritoneal, la facilidad de las reintervenciones, la posibilidad de prolongar la incisión en subcostal bilateral en caso necesario, el mínimo porcentaje de complicaciones (fístulas de intestino delgado o de colon, hemorragias, fístula pancreática), la facilidad de la reparación parietal en caso de eventración.

La observación debe continuar tras la intervención, y la persistencia o la reaparición del síndrome séptico debe hacer practicar un nuevo escáner, nuevas punciones, e indica una reintervención para completar la necrosectomía y mejorar el drenaje.

 La precocidad del diagnóstico de absceso, gracias a la monitorización en la unidad de cuidados intensivos, un desbridamiento y drenaje eficaces, una reintervención precoz en caso de persistencia de los signos de sepsis, parecen ser los mejores medios para disminuir el porcentaje de mortalidad de las pancreatitis agudas graves.

 

Necrosectomía por laparotomía con acceso transperitoneal

La necrosectomía por laparotomía es el tratamiento clásico de la necrosis pancreática infectada. Su ventaja principal es que permite la exploración completa de la celda pancreática y de las zonas de necrosis a distancia, pero también de toda la cavidad peritoneal. La resecciones intestinales y la colecistectomía son fáciles de realizar por este acceso. Sus inconvenientes son la contaminación de la cavidad peritoneal por la infección retroperitoneal, el íleo postoperatorio más marcado que en los accesos retroperitoneales, el riesgo de fístula digestiva y las secuelas parietales abdominales según el tipo de drenaje utilizado.

 

Cirugía pancreática

Técnicas: Pancreatectomías programadas

Realizadas en la fase inicial de la enfermedad, su objetivo será la exéresis de la totalidad o de una parte del páncreas necrosado con el fin de prevenir una extensión de la necrosis y las complicaciones posteriores.

 

Colocación del paciente e incisión

El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos en abducción a 90◦, bajo anestesia general. El campo quirúrgico es amplio y desciende a nivel lateral lo más bajo posible en los flancos. El acceso a la necrosis se guía por las imágenes de TC recientes. La vía de acceso preferente en esta fase de la pancreatitis es subcostal, adaptada a la difusión de la necrosis en caso de afectación supramesocólica pura, pero una difusión de la necrosis infectada hacia abajo o la necesidad de efectuar una resección intestinal puede hacer que se opte por una laparotomía media.

Figura 6. Vías de acceso del tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la pancreatitis aguda: incisión bisubcostal o laparotomía media. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Acceso a la necrosis infectada y necrosectomía

La infiltración edematosa secundaria a la pancreatitis y a su sobreinfección hace que las vísceras se vuelvan frágiles y rígidas. La disección debe ser prudente para evitar una lesión digestiva. El acceso al páncreas izquierdo se realiza preferentemente a través del ligamento gastrocólico, pero a menudo existen adherencias estrechas entre el estómago y el colon transverso. Si el acceso es difícil, también se puede pasar a través del meso colón transverso cerca de su raíz izquierda, por delante de la vena mesentérica inferior, sobre todo cuando suele observarse una zona de necrosis que puede atravesarse con el dedo.

Figura 7. Abertura de la trascavidad de los epiplones por sección del ligamento gastrocólico; necrosectomía con pinza de Bassuet. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Figura 8. Acceso transmesocólico de la necrosis peripancreática. Durante este acceso, se debe evitar desvascularizar el colon transverso. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

La forma menos traumática de realizar la disección consiste en emplear el dedo y el aspirador, con abundante irrigación. Las pinzas atraumáticas permiten fragmentar las fibras que se resisten, pero también pueden desgarrar las venas. Hay que explorar toda la cavidad pancreática por la abertura que se haya podido realizar.

La necrosectomía del lado de la cabeza del páncreas puede requerir un acceso específico por descenso del ángulo cólico derecho, abertura del ligamento gastrocólico a la derecha e incluso una maniobra de Kocher. El acceso a las zonas de necrosis mesentéricas se realiza de forma directa por abertura del mesenterio, mientras que el de las zonas de necrosis prerrenales o perirrenales se efectúa por despegamiento del colon a la izquierda o a la derecha.

 

 Figura 9 Disección duodenopancreática y exposición de la cara posterior de la cabeza del páncreas. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

La pancreatectomía programada secciona el páncreas por zona sana y realiza, ya sea una duodenopancreatectomía cefálica, ya sea una esplenopancreatectomía izquierda, más o menos extendida hacia la derecha, ya sea una pancreatectomía total. La superficie de sección pancreática, en las exéresis parciales, se deja abierta y drenada por contacto. Estas intervenciones son siempre difíciles y hemorrágicas, a causa del edema y de la inflamación peripancreática. Su mortalidad es muy elevada, del orden del 50 %, y su morbilidad es importante por dehiscencia de las anastomosis biliares o digestivas, y por la aparición de una diabetes insulinodependiente postoperatoria (Edelmann, 1974, Millat, 1991).

 

Necrosectomía

Consiste en retirar únicamente las zonas necróticas e infectadas del páncreas, conservando el parénquima sano. A continuación, se drena la celda pancreática para favorecer la detersión y evitar la recidiva del absceso. La necrosis pancreática es de color amarillo grisáceo, a veces equimótica, otras negruzca. Está en continuidad con la glándula sana y, al principio, no se separa espontáneamente. Más tarde, se separa progresivamente del parénquima vivo para formar una especie de estopa que se fragmenta, o verdaderos secuestros [Edelmann, 1974).

Los focos de necrosis se separan por digitoclasia o con ayuda de una torunda y una cureta roma. La necrosis fragmentada en trozos de estopa friables se extirpa fácilmente por aspiración y curetaje. Los fragmentos de necrosis completamente libres pueden retirarse en bloque, realizando entonces una secuestrectomía. Esta necrosectomía es raramente realizable en la primera semana de evolución, en presencia de una necrosis reciente, mal delimitada. Se facilita por la sobreinfección que licueface la necrosis. La necrosectomía puede hacerse ya sea por una vía de abordaje anterior transperitoneal amplia, ya sea por una vía de abordaje electiva lateral retroperitoneal.

Figura 10Tras exposición del páncreas, disección en el plano del mesogastrio posterior para palpar la cara posterior de la glándula en busca de focos de necrosis. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Figura 11. Secuestrectomia con curetaje y torunda. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Drenajes tras necrosectomía convencional

La infección de los tejidos contiguos a la necrosis o la persistencia de zonas desvitalizadas no extirpables justifica la colocación sistemática de un dren. Se pueden utilizar varios sistemas de drenaje, pero hay que planificar las necrosectomías subsiguientes, colocando el sistema que sea tanto el más adecuado para realizar con facilidad la necrosectomía, como el menos molesto para el paciente y el personal asistencial. En la literatura, se describen dos principios contrapuestos: el de drenaje-lavado con alto flujo y el de drenaje por capilaridad.

Se asegura el drenaje de la celda pancreática con dos drenes multiperforados [Albridge, 1985, D Egidio, 1991, Perderzoli, 1990), o con mechas hemostáticas o con un saco de Mikulicz colocados en la zona de necrosectomía y exteriorizados por la vía de abordaje (Levy, 1984).

 

Drenaje y lavado con abdomen cerrado

El objetivo de estos sistemas consiste en completar la necrosectomía mediante lavados del lecho para arrastrar los fragmentos tisulares que se «resistieron» durante la intervención. Se colocan drenes de gran calibre y de doble vía en todas las zonas de necrosectomías; las zonas donde sólo existía un absceso se pueden drenar mediante drenajes pasivos, como las láminas multitubuladas, que se exteriorizan por contraincisiones en los flancos, evitando en la medida de lo posible su paso por el nivel inframesocólico para limitar el riesgo de fístula digestiva por erosión de la pared del tubo digestivo en las semanas posteriores. La pared abdominal se cierra de forma convencional.

El lavado cerrado es una técnica de lavado a muy alto flujo de la trascavidad de los epiplones, en la que se introducen estos drenes por contraincisiones, tras lo que dicha trascavidad se cierra de forma hermética para impedir la peritonitis por difusión del líquido de lavado.

 

Figura 12. Técnica de lavado cerrado: el ligamento gastrocólico se cierra cuidadosamente para evitar que el líquido del lavado se difunda a la cavidad peritoneal. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

El inconveniente principal de este tipo de drenaje, aparte de la laboriosidad de los cuidados, es la dificultad para realizar necrosectomías repetidas, aunque sus partidarios afirman que son infrecuentes (Babu, 2010. Barnum, 1998. Rau, 2005).

 

Drenaje de tipo Mikulicz o pancreatostomía

Se basa en la creación de una columna de drenaje por capilaridad y, en ocasiones, en lograr la hemostasia, lo que conserva y prepara las necrosectomías reiteradas ocasionales (Letoublon, 1999). Un único módulo suele ser suficiente, pero se pueden colocar varias columnas. Las bolsas de Mikulicz y las mechas suelen colocarse a través del ligamento gastrocólico y se exteriorizan por la laparotomía, que sólo se cierra en parte con el fin de dejar un orificio parietal no estenosante para el módulo.

 

Figura 13. Drenaje capilar de tipo Mikulicz con sistema de drenaje para aspirar en caso de exudado demasiado abundante o para humedecer las mechas si es preciso y con una bolsa para garantizar la retirada completa de las mechas. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Su parte exteriorizada debe estar seca y quedar al aire libre bajo un arco. La colocación de un pequeño dren central de tipo redón permite aspirar el exceso de líquidos en los primeros días si el módulo se ve «desbordado». En los casos favorables, donde la producción de líquido es limitada y/o la situación está controlada, se puede comenzar una retirada progresiva de las mechas y de la bolsa a los 6-8 días, bajo sedación a la cabecera del paciente, dejando un dren tubular cuando se retire la bolsa (a los 10-13 días).

Cuando resulte evidente que la necrosectomía ha sido incompleta y/o cuando la situación clínica lo justifique, se debe realizar una reexploración bajo anestesia general en el quirófano: después de retirar el módulo, se puede completar la necrosectomía a través del trayecto del sistema de Mikulicz y colocar un nuevo módulo (a menudo, más pequeño).

En la experiencia de los autores, este tipo de drenaje es muy eficaz y es un complemento muy útil de la necrosectomía por laparotomía cuando esta vía de acceso es obligatoria. Sigue presentando muchos inconvenientes, como la laboriosidad de los cuidados de enfermería, el riesgo probablemente mayor de fístulas cólicas, así como el desarrollo posterior de eventraciones. Esto justifica la utilización de una técnica de Mikulicz modificada por la adición de un apósito parietal con sistema de aspiración.

 

Técnica de Mikulicz asociada a un apósito con sistema de aspiración

Las laparostomías mediante apósito con sistema de aspiración suelen utilizarse en cirugía digestiva para tratar o prevenir el síndrome compartimental abdominal (Letoublon, 2005). Su asociación con una columna de drenaje de Mikulicz (Letoublon, 1999) pretende permitir un drenaje eficaz por aspiración y no por evaporación, lo que se traduce en una mayor comodidad para el paciente respecto a las otras laparostomías, así como en una disminución considerable de los cuidados de enfermería. Cuando se acopla a un sistema aspirativo portátil, este tipo de apósito con sistema de aspiración permite incluso la movilización precoz del paciente. En nuestra práctica, ha sustituido a la técnica de Mikulicz convencional.

Una irrigación postoperatoria por uno de los dos drenes permite lavar la trascavidad de los epiplones para evacuar los tejidos desvitalizados [Beger, 1988).

 

Necrosectomía por laparotomía con acceso retroperitoneal

La vía de abordaje lateral es una vía de abordaje directa sobre las colecciones retroperitoneales, inspirada en cortes anatómicos y tomodensitométricos. En las pancreatitis agudas graves, las colecciones se localizan frecuentemente en las goteras parietocólicas, en el espacio pararrenal anterior descrito por los radiólogos, y, más a menudo, en el lado izquierdo. Estos espacios están cerca de la pared y son accesibles por una vía de abordaje directa, posterolateral, retroperitoneal.

El acceso retroperitoneal tiene las ventajas teóricas de no contaminar la cavidad peritoneal con el contenido séptico del retroperitoneo y de limitar el íleo postoperatorio respecto a las laparostomías. Se ha descrito sobre todo para el acceso izquierdo de la celda pancreática. El paciente, sometido a anestesia general, se coloca en decúbito supino lateralizado con un rodillo bajo la fosa lumbar. El brazo del lado de la necrosectomía se sitúa por delante de la cabeza del paciente sobre un arco o un apoyabrazos.

 

Figura 14 Abordaje retroperitoneal del páncreas. Vista inferior de un corte anatómico pasando por el cuerpo vertebral de L1. . Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Para el lado izquierdo, se coloca al paciente en tres cuartos, con el brazo izquierdo por encima de la cabeza. Se coloca un apoyo bajo el hombro y la nalga izquierdas.

 

Figura 15 Colocación del paciente durante un abordaje retroperitoneal izquierdo del páncreas. . Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013

 

El acceso por laparotomía subcostal se realiza por una incisión de 10-15 cm de largo, justo por delante de la 12ª costilla. Después de seccionar los músculos anchos, no se abre el peritoneo, que se rechaza en sentido anteromedial con una torunda montada, lo que permite acceder al páncreas en el lado de la incisión, pasando por delante del riñón. El acceso se facilita en gran medida siguiendo el trayecto de un drenaje bien colocado mediante TC los días o semanas precedentes. Después de eliminar los secuestros necróticos infectados, la incisión se cierra parcialmente en la parte anterior, dejando un paso para los sistemas de drenaje en la parte posterior.

Su inconveniente es que es difícil de realizar porque el trayecto es estrecho y no permite una exploración de la cavidad abdominal. Sería un acceso de elección en los pacientes operados varias veces del abdomen, sobre todo en las semanas previas, pero se utiliza muy poco en la práctica (Castellanos, 2005. Fagniez, 1989). Se ha descrito sobre todo para el acceso izquierdo de la celda pancreática.

 

Figura 16  Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: incisión en el eje del 11◦ espacio intercostal. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

Figura 17. Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: sección de los músculos anchos sin abertura peritoneal. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

 Tras haber seccionado la piel y los músculos anchos, se penetra en el espacio retroperitoneal, por detrás del saco peritoneal y del ángulo cólico izquierdo, y por delante del riñón. 

 

Figura 18. Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: el plano de disección pasa entre la celda renal por detrás y el saco peritoneal por delante. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

Figura 19. Acceso retroperitoneal izquierdo del páncreas: el peritoneo se rechaza en sentido anterosuperior. Progresión en sentido medial, pasando por delante de la celda renal y por detrás del colon, hasta la necrosis pancreática. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

La disección se hace con torunda, bajo control visual, siguiendo un trayecto oblicuo hacia la línea mediana y hacia arriba, hasta penetrar en la celda pancreática. Mediante una disección manual, parcialmente a ciegas, se realiza una necrosectomía retirando por digitoclasia los fragmentos de estopa y los secuestros. El parénquima pancreático sano es firme, no se rompe y debe ser respetado. La disección puede prolongarse hasta el istmo pancreático en la línea mediana

 

Figura 20. Vista en corte anatómico de la necrosectomía retroperitoneal. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Se extraen múltiples muestras bacteriológicas para adaptar la antibioticoterapia postoperatoria. 

 

Figura 21 Muestra bacteriológica peroperatoria del pus y de la necrosis tras desbridamiento de las colecciones pancreáticas.

 

Se completa la necrosectomía mediante un lavado con jeringa con suero fisiológico tibio, realizando un hidrolavado. Se coloca un módulo de drenaje en la cavidad necrótica limpiada, en contacto con el páncreas. Este módulo está compuesto por una sonda de Salem, que permite la irrigación lavado, y una lámina multitubular, que permite el drenaje. También se pueden utilizar drenes gruesos de silastic multiperforados, con varios conductos (drenaje de Worth). Este dren se exterioriza por la parte posterior de la incisión, que se cierra por delante plano por plano [Fagniez, 1989).

Figura 22 Colocación de una lámina en contacto con la cavidad necrótica lavada. . Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

Figura 23 Vista inferior de un corte anatómico pasando por el cuerpo vertebral de L1. El módulo de drenaje, que asocia una lámina y una sonda multiperforada, se coloca en contacto con las colecciones necróticas desbridadas. . Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

Figura 24 Representación esquemática de un módulo de irrigación-drenaje del páncreas colocado por vía retroperitoneal izquierda. . Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

En el postoperatorio, la irrigación-lavado de la celda pancreática con este drenaje permite una limpieza progresiva y atraumática de los tejidos desvitalizados e infectados. El  líquido de irrigación no difunde a la cavidad peritoneal debido al carácter retroperitoneal de la vía de abordaje. El líquido utilizado es una solución de suero fisiológico con un 10 % de povidona yodada. La irrigación es continua, con un flujo diario de unos 6 litros. El lavado cesa cuando el líquido sale claro, cuando la mejoría clínica es patente y la cavidad desaparece en el escáner de control.

Esencialmente, las complicaciones son el riesgo de fístula del ángulo cólico izquierdo, fácilmente tratada con la confección de una colostomía lateral transversa derecha, y el riesgo hemorrágico por erosión vascular esplénica o pancreática (Fagniez, 1989). Generalmente, estas hemorragias se controlan aplicando compresas o mechas hemostáticas en la cavidad retroperitoneal. Si la hemorragia persiste, puede ser necesario ampliar la vía de abordaje a subcostal bilateral para conseguir, por vía intraperitoneal, la hemostasia de un vaso esplénico. Las reintervenciones para necrosectomía iterativa son necesarias en un tercio de los casos.

Esta vía de abordaje lateral puede utilizarse por la derecha de la misma manera, e incluso puede ser bilateral, en función de la localización de las colecciones infectadas.

Si bien en general no se discute que la necrosectomía es el tratamiento indicado en la necrosis infectada, las opiniones difieren en cuanto a la mejor manera de drenar un lecho quirúrgico caracterizado por la presencia de tejidos con dudosa vitalidad.

La superioridad del taponamiento retroperitoneal con curaciones programadas (drenaje abierto) sobre el cerrado, en cuanto a la incidencia de sepsis recurrente, se basa en la evolución natural y las características anatomopatológicas de la necrosis intrapancreática y extrapancreática.

La necrosis es un fenómeno muy temprano en la pancreatitis aguda pero progresa con lentitud, al extremo de que a la segunda o la tercera semana aún no existe una demarcación neta entre los tejidos viables y los necróticos.

Por otra parte, el tamaño de los fragmentos necróticos es mayor que el diámetro de cualquier tubo de drenaje, lo que impide su salida al exterior pese al lavado posoperatorio  continuo. En consecuencia, la necrosectomía temprana completa de tejidos necróticos adheridos es un procedimiento difícil y riesgoso, así como es discutible la utilidad del drenaje mediante tubos. En cambio, el drenaje abierto se adapta perfectamente a las características antes comentadas de la necrosis pancreática. Con este método, la necrosectomía puede llevarse a cabo por etapas, es decir extirpando en forma progresiva los fragmentos necróticos a medida que se separan de los tejidos viables. El término "curación" describe más adecuadamente que "reexploración" o "reoperación" estos procedimientos quirúrgicos iterativos, ya que el cirujano solo revisa y actúa sobre los mismos espacios retroperitoneales que fueron taponados con gasa durante el primer procedimiento.

La obtención de tejidos necróticos en la sexta, la décima e incluso la vigésima curación prueban la compleja evolución natural de la necrosis pancreática y explica las ventajas del drenaje abierto cuando la necrosis es extensa o cuando la cirugía se realiza durante las primeras 3 semanas del ataque.

Figura 25 Pancreatitis aguda biliar. Paciente obesa de 32 años con un cuadro pancreático agudo de 20 días de evolución. Necrosis pancreática infectada. Exploración retroperitoneal. Extracción de necrosis. Tomada de cirugía de urgencia, Perera, 2007.

Figura 26 La misma enferma con exéresis de material necrótico. Tomada de cirugía de urgencia, Perera, 2007.

 

Figura 27 Abdomen abierto y contenido para curaciones periódicas. Tomada de cirugía de urgencia, Perera, 2007.

 

La necrosectomía con cierre primario y lavado local está indicada cuando la necrosis peripancreática es escasa y la operación se realiza tardíamente (más allá de la  3ra semana), momento en que es altamente factible realizar la necrosectomía completa en la primera operación. Ello se esquematiza en el cuadro siguiente.

 

 

 

 

Cuadro III: Elección de la técnica en la necrosis pancreática infectada.

Necrosectomía con cierre primario y lavado local. ·        Necrosectomía completa ·        Necrosis peripancreática escasa ·        Oportunidad tardía

Necrosectomía con curaciones programadas. ·        Necrosectomía en etapas ·        Necrosis peripancreática extensa ·        Oportunidad temprana.

 

 

 

 

 

 

 

 

Los fracasos y la frecuente necesidad de reintervención han impulsado a ciertos equipos a adoptar la laparostomía para tratar la necrosis pancreática infectada. Se aborda el páncreas por vía anterior, transperitoneal. Tras la realización de la necrosectomía, se drena la celda pancreática y las cavidades abscedadas por medio de mechas comprimidas, y se deja abierto el abdomen. Las mechas se deben cambiar diariamente o cada 48 horas, en la unidad de cuidados intensivos o en el quirófano, con una neuroleptoanalgesia [Bradley, 1987, Davidson, 1981, Fugger, 1991).

 

Tratamiento min invasivo de la necrosis pancreática infectada

Si bien el papel de los procedimientos percutáneos en el tratamiento de la sepsis recurrente posnecrosectomía ha sido ya bien establecido, queda aún por saber cuál es la factibilidad de estos procedimientos en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada.

Recientemente, se ha introducido la idea de que los pacientes con necrosis pancreática infectada podrían tratarse mediante cirugía mini invasiva (CMI). Esta forma de tratamiento se basaría en el hecho de que la CMI se asocia con una menor activación de la respuesta inflamatoria que la cirugía abierta. Este objetivo sería factible exclusivamente por vía percutánea como lo han planteado Freeny y col. que publicaron un 47% de éxito en el tratamiento de la necrosis infectada mediante un abordaje con múltiples catéteres percutáneos y lavado continuo, o por vía laparoscópica, o combinando ambos procedimientos. El objetivo del tratamiento en la necrosis infectada es la evacuación completa de los tejidos necróticos y el drenaje adecuado al exterior de los lechos retroperitoneales. La acumulación en éstos de tejidos residuales y líquido pancreático infectado es la principal causa de sepsis recurrente. Una dificultad importante para efectuar la necrosectomía completa es la adherencia íntima de, la necrosis durante las primeras semanas del ataque. Por esta razón, cuando se indica cirugía durante las primeras tres semanas el tratamiento de elección es la necrosectomía con taponamiento del retroperitoneo y necrosectomías programadas complementarias. Cuando la indicación quirúrgica surge más allá de la tercera semana, la necrosectomía completa con cierre primario del abdomen es la técnica de elección. Es en esta indicación en la que la necrosectomía videoendoscópica se está evaluando.

 

Necrosectomías quirúrgicas mínimamente invasivas

Necrosectomía por retroperitoneoscopia

La necrosectomía por retroperitoneoscopia es una variante mínimamente invasiva del acceso retroperitoneal por laparotomía subcostal. Salvo el tamaño de la incisión (6 cm), la colocación y el acceso son idénticos. El material específico es un mediastinoscopio o un endoscopio. Se deja colocado un drenaje de doble vía al final de la intervención para permitir las irrigaciones-lavados (Gambiez, 1998).Se han descrito retroperitoneoscopias con insuflación de CO2 (Hovart, 2001).

 

Necrosectomía videoasistida percutánea

La necrosectomía videoasistida percutánea consiste en utilizar el trayecto de un drenaje de gran calibre colocado previamente en el centro de la zona infectada, en la mayoría de los casos de forma percutánea guiada por TC por vía lumbar izquierda y, en menos ocasiones, al final de una intervención quirúrgica previa.

 

Colocación del paciente

Para el acceso izquierdo de la cavidad pancreática, el paciente se coloca en decúbito supino, bajo anestesia general y con el flanco izquierdo sobre elevado lo suficiente mediante un campo enrollado para liberar el drenaje retroperitoneal colocado previamente. El brazo derecho se sitúa a 90◦, fuera del campo quirúrgico y el brazo izquierdo se fija por delante de la cabeza del paciente, sobre un arco o un apoyabrazos. El paciente se fija con topes a la izquierda, a nivel de la pelvis y del tórax, para poder inclinar la mesa a la izquierda, lo que permite la evacuación espontánea del líquido de lavado y trabajar al aire libre con una visión mejor.

Siempre se utiliza una manta de calentamiento, así como campos plastificados impermeables, que se fijan bajo el drenaje, para evitar la pérdida de calor asociada a la fuga del líquido de irrigación. El campo quirúrgico engloba todo el abdomen, para permitir una conversión a laparotomía en caso de dificultades o la realización de una colecistectomía laparoscopia durante la misma anestesia. La columna de laparoscopia se sitúa a la derecha del paciente, frente al cirujano, que se dispone a la izquierda, mientras que el ayudante está a los pies del paciente. El insuflador de CO2 carece de utilidad. Si el drenaje radiológico es de pequeño calibre, inferior a 28 F, es indispensable ampliar el trayecto con dilatadores de Amplatz, para poder introducir el nefroscopio. La introducción de fiadores metálicos como los usados para la colocación de una vía central es un requisito indispensable para no perder el trayecto del drenaje. El dispositivo óptico más eficaz es el nefroscopio rígido, acoplado a una cámara introducida en una funda protectora estéril. El trocar del nefroscopio se conecta al sistema de aspiración y a un sistema de irrigación con suero fisiológico estéril. La necrosectomía se realiza con una pinza de prensión de 3 mm de diámetro que se pasa por el canal de trabajo del nefroscopio, en lugar de las pinzas corrientes de 5mmde diámetro de cirugía laparoscópica del adulto, que suelen tener un rango de abertura excesivo para utilizarlas en esta indicación.

 

Figura 28. Necrosectomía retroperitoneal percutánea. Introducción del trocar del nefroscopio tras la colocación de un fiador metálico de vía intravenosa central en el trayecto del drenaje para no perder este último. El fiador metálico sirve de guía para dilatar el trayecto si éste tiene un diámetro inferior al trocar del nefroscopio. Tomado de tratado cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2013.

 

Los endoscopios flexibles de pequeño diámetro también se pueden utilizar, pero su canal de trabajo no permite usar una pinza tan eficaz como la que puede usarse con el nefroscopio rígido. Los endoscopios de gran calibre son más adecuados y podrían permitir el paso hacia la derecha del páncreas, pero requieren una dilatación del trayecto hasta un calibre de 45 F.

 

Desarrollo de la necrosectomía

El primer tiempo consiste en liberar el trayecto del drenaje de los restos necróticos y purulentos que lo obstruyen. A continuación, se accede a la necrosis infectada, que se reseca de forma progresiva. Se debe no realizar el lavado a una presión excesiva para que no pase líquido séptico a la cavidad peritoneal. La visión es mucho mejor con aire ambiente. El líquido de lavado debe fluir con libertad al exterior y hacia abajo, lo que requiere una inclinación pronunciada del paciente a la izquierda. Una vez que se está en la trascavidad de los epiplones, se puede trabajar con una mayor amplitud y hacer el equivalente a una pancreatectomía izquierda con conservación de los vasos esplénicos, hasta la altura de la línea media y, en ocasiones, sobrepasándola. Es imposible estar seguro de si los tejidos necrosados que se resecan son de tipo pancreático o adiposo, pero es fundamental identificar bien la vena esplénica si se expone, para conservarla. Cuando los tejidos tienden a resistirse y a sangrar, es menor no insistir.

Los pioneros de la técnica han propuesto acceder hasta la zona precefálica, más allá del relieve de la columna y de los grandes vasos, mediante un fibroendoscopio. Las extensiones de la necrosis infectada en la raíz del mesenterio plantean el mismo problema y deben hacer que se considere la realización de otra vía de acceso o el uso de un endoscopio flexible.

 

Fin de la intervención y tratamiento postoperatorio

Se introduce un dren de doble vía por el orificio de drenaje hasta la celda de necrosectomía una vez que el nefroscopio y su trocar se retiran. El paciente se puede realimentar la misma noche de la intervención. Se realizan irrigaciones con 1-2 l de suero fisiológico todas las noches por el drenaje, que se mantiene con aspiración suave, así como lavados complementarios para desobstruirlo si es preciso. El drenaje se deja funcionando por gravedad por el día y el paciente puede deambular. Si al cabo de 3 o 4 días se sospecha que persiste una necrosis infectada (signos persistentes de sepsis, presencia de numerosos restos negruzcos en el drenaje), se debe plantear una nueva sesión después de realizar una TC de control.

 

Ventajas, inconvenientes e indicaciones de la necrosectomía videoasistida percutánea

Unos de los inconvenientes de esta técnica son la restricción del campo de trabajo al trayecto de drenaje, que tiene poca amplitud lateral, y la dificultad de exploración de la necrosis cefálica o precefálica, a menos que se use un fibroendoscopio.

En opinión de los autores, la utilización de una estrategia terapéutica que aprovecha un drenaje radiológico previo supone una auténtica ventaja: si en la punción se observa la salida de pus, que indica una necrosis infectada, el radiólogo coloca un primer drenaje de tamaño medio. Si este drenaje tiene un efecto clínico evidente y si no se observa ningún fragmento negruzco de necrosis en el líquido recuperado en las 48 horas posteriores, es probable que este tratamiento sea eficaz. En el caso contrario, se opta por colocar un dren de gran tamaño, seguido a las 24-48 horas de una intervención quirúrgica para una necrosectomía videoasistida. En caso de urgencia o si el paciente está muy inestable, no se puede utilizar esta secuencia terapéutica.

 

Necrosectomías laparoscópicas

Las necrosectomías laparoscópicas tienen la ventaja teórica de permitir una necrosectomía amplia en varias localizaciones, a la vez que permiten teóricamente explorar de forma completa la cavidad peritoneal y poder realizar procedimientos asociados, como una colecistectomía, con todas las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva en lo referente a dolor, íleo postoperatorio y de menos alteración parietal. Presentan el inconveniente de la contaminación séptica de la cavidad peritoneal y sus limitaciones son el íleo intestinal y las adherencias viscerales relacionadas con la inflamación, que pueden restringir los procedimientos.

El paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo a 90◦ y los miembros inferiores en abducción. El trocar óptico se sitúa a nivel del ombligo. Los trocares de los instrumentos se disponen a nivel paramedial, a la altura del ombligo, bajo control con la óptica de 30◦. Se puede utilizar un trocar epigástrico suplementario para la exposición. Algunos autores realizan laparoscopias con asistencia manual.

El acceso laparoscópico de la necrosis infectada no difiere del de la técnica abierta: puede realizarse a través del mesocolon transverso, abriendo el ligamento gastrocólico, o el epiplón menor (Pamoukian, 2001). La necrosectomía se realiza con pinzas atraumáticas de 5 o 10 mm. Los restos necróticos se evacuan con una bolsa que se introduce en la cavidad peritoneal. Durante toda la intervención, hay que procurar no contaminar la cavidad peritoneal con el contenido séptico de la trascavidad de los epiplones, para lo que utiliza un aspirador de 10 mm. Se colocan uno o varios drenajes de doble vía al final de la intervención, en contacto con el páncreas.

El acceso transgástrico laparoscópico se realiza por una gastrostomía anterior y después posterior transgástrica  (Ammori, 2002. Pamoukian, 2001). La necrosis se puede extraer en una bolsa o dejarse en el estómago. No se deja colocado ningún drenaje, aparte de la sonda gástrica. La gastrostomía anterior se cierra con una sutura de hilo reabsorbible 3/0. Se ha descrito una técnica que combina la insuflación gástrica por un endoscopio con la introducción directa en el estómago de trocares con balón bajo control laparoscópico a través de la pared abdominal. Los tejidos necróticos se dejan en el estómago, cuya pared posterior no se cierra. Al contrario que la necrosectomía endoscópica transgástrica, no se deja ningún drenaje colocado entre el estómago y la trascavidad de los epiplones. Al final de la intervención, los puntos de entrada en el estómago se cierran con hilo reabsorbible de 2/0. Esta última técnica es parecida a la de la necrosectomía transgástrica endoscópica, pero podría permitir un ahorro de tiempo debido a la utilización de varios instrumentos en lugar de uno solo para la endoscopia.

 

Conclusiones

La fase precoz de la pancreatitis aguda puede asociarse a numerosas complicaciones, en ocasiones graves, aunque son infrecuentes. El cirujano debe estar alerta para poder diagnosticar estas complicaciones y tratarlas a tiempo. A partir de la tercera semana de evolución de la pancreatitis aguda, las zonas de necrosis se pueden infectar y requerir en la mayoría de las ocasiones un tratamiento quirúrgico.

Cuando el estado séptico del paciente lo permite, es mejor drenar las zonas infectadas por vía percutánea y después, bajo una cobertura con antibióticos y lavados por los drenajes radiológicos, esperar a que la necrosis se desprenda de los tejidos viables para realizar una necrosectomía completa en un único procedimiento. Esta necrosectomía debe efectuarse preferentemente mediante una técnica mínimamente invasiva. Cuando el estado séptico del paciente no permite esperar a que la necrosis se ablande, hay que realizar sin demora una intervención convencional, dejando un sistema de drenaje que permita las necrosectomías reiteradas, bien con un sistema de laparostomía o bien utilizando el trayecto de un drenaje para realizar una necrosectomía percutánea mínimamente invasiva. Más adelante, la pancreatitis puede evolucionar a la formación de seudoquistes sintomáticos que requieren como primera elección un tratamiento endoscópico. Si esto fracasa, se efectúa un tratamiento quirúrgico, si es posible mínimamente invasivo, con realización de una derivación quistodigestiva transgástrica o sobre un asa en «omega». El drenaje quirúrgico complementa el tratamiento quirúrgico de los seudoquistes complicados.

Las tres causas principales de los pseudoquistes del páncreas son las pancreatitis crónicas, las pancreatitis agudas y los traumatismos del páncreas, en particular en el niño. Su tratamiento se basa esencialmente en el drenaje, pero sólo cuando son sintomáticos. En efecto, en los que no son complicados, la regresión se puede presentar en un 10-50 % de los casos. Es por ello que un periodo de vigilancia mínima de 6 semanas se impone en el caso de los pseudoquistes no complicados, por dos razones: la primera, porque requiere un mínimo de 6 semanas para la formación de una pared sólida que permita la cirugía o el drenaje. La segunda razón se debe a la regresión espontánea de los pseudoquistes, que ocurre más a menudo en las 6 primeras semanas. El drenaje interno por vía quirúrgica de los pseudoquistes del páncreas queda actualmente como técnica de referencia, ya que se trata de un método válido expuesto a menores recidivas (menos del 30 %). Debe realizarse de la forma más simple posible, evitando las disecciones extensas para así reducir el riesgo de fracaso o de fístula. Otras técnicas parecen interesantes, pertenecen a la radiología intervencionista o a la endoscopia, están asociadas o no a la administración de octreótido. No obstante, sus tasas de recidiva son aún elevadas (10 a 50 %), sus límites y su morbilidad no despreciable, merecen ser rigurosamente comparadas con la cirugía con el fin de validarlas en la práctica corriente.

 

Bibliografía

1.    Adamson GD, Cuschieri A. Multimedia article. Laparoscopic infracolic necrosectomy for infected pancreatic necrosis. Surg Endosc 2003;17:1675.

2.    Aldridge MC, Francis ND, Glazer G, Dudley HA. Colonic complications of severe acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76:362–7.

3.    Ammori BJ. Laparoscopic transgastric pancreatic necrosectomy for infected pancreatic necrosis. Surg Endosc 2002;16:1362.

4.    Andersson E, Ansari D, Andersson R. Major haemorrhagic complications of acute pancreatitis. Br J Surg 2010;97:1379–84.

5.    Babu BI, Sheen AJ, Lee SH, O’Shea S, Eddleston JM, Siriwardena AK. Open pancreatic necrosectomy in the multidisciplinary management of postinflammatory necrosis. Ann Surg 2010;251:783–6.

6.    Barkin JS, Reiner DK, Deutch E. Sandostatin for control of catheter drainage of pancreatic pseudocyst. Pancreas 1991;6:245–8.

7.    Borie D, Frileux P, Tiret E, Berger A, Wind P, Levy E, et al. Diverting loop ileostomy, effective prevention of colonic complications in necrotizing acute pancreatitis. Ann Chir 1992;46:51–8.

8.    Bradley EL, Clements Jr JL, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg 1979;137:135–41.

9.    Branum G, Galloway J, Hirchowitz W, Fendley M, Hunter J. Pancreatic necrosis: results of necrosectomy, packing, and ultimate closure over drains. Ann Surg 1998;227:870–7.

10.  CannonJW, CalleryMP,Vollmer JrCM.Diagnosis and management of pancreatic pseudocysts: what is the evidence? J Am Coll Surg 2009;209:385–93.

11.  Carter CR, McKay CJ, Imrie CW. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000;232:175–80.

12.  Carter R. Percutaneous management of necrotizing pancreatitis. HPB 2007;9:235–9.

13.  Castellanos G, Pinero A, Serrano A, Llamas C, Fuster M, Fernandez JA, et al. Translumbar retroperitoneal endoscopy: an alternative in the follow-up and management of drained infected pancreatic necrosis. Arch Surg 2005;140:952–5.

14.  Chen H, Li F, Sun JB, Jia JG. Abdominal compartment síndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage. World J Gastroenterol 2008;14:3541–8.

15.  Cheung MT, Ho CN, Siu KW, Kwok PC. Percutaneous drainage and necrosectomy in the management of pancreatic necrosis. ANZ J Surg 2005;75:204–7.

16.  Connor S, Ghaneh P, Raraty M, Sutton R, Rosso E, Garvey CJ, et al. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy. Dig Surg 2003;20:270–7.

17.  Davila-Cervantes A, Gomez F, Chan C, Bezaury P, Robles-Diaz G, Uscanga LF, et al. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2004;18:1420–6.

18.  Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, Ashley SW, Barie PS, Dugernier T, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 2007;245:674–83.

19.  DeWaele JJ, Leppaniemi AK. Intra-abdominal hypertension in acute pancreatitis. World J Surg 2009;33:1128–33.

20.  Dias AR, Lopes RI. Biliary stone causing afferent loop syndrome and pancreatitis. World J Gastroenterol 2006;12:6229–31.

21.  Elsevier  2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.

22.  Fagniez P, Rotman N, Kracht M. Direct retroperitoneal approach to necrosis in severe acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76:264–7.

23.  Fujino Y, Inoue Y, Onodera M, Sato N, Endo S, Omori H, et al. A case of acute afferent loop syndrome treated by endoscopic decompression. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2007;104:1218–24.

24.  Gambiez L, Denimal FA, Porte HL, Saudemont A, Chambon JP, Quandalle PA. Retroperitoneal approach and endoscopic management of peripancreatic necrosis collections. Arch Surg 1998;133:66–72.

25.  Gambiez LP, Ernst OJ, Merlier OA, Porte HL, Chambon JP, Quandalle PA. Arterial embolization for bleeding pseudocysts complicating chronic pancreatitis. Arch Surg 1997;132:1016–21.

26.  Gillams AR, Kurzawinski T, Lees WR. Diagnosis of duct disruption and assessment of pancreatic leak with dynamic secretin-stimulated MR cholangiopancreatography. AJR Am J Roentgenol 2006;186:499–506.

27.  Hamad GG, Broderick TJ. Laparoscopic pancreatic necrosectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000;10:115–8.

28.  Hamza N, Ammori BJ. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: a methodological approach. J Gastrointest Surg 2010;14:148–55.

29.  Horvath KD, Kao LS, Ali A, Wherry KL, Pellegrini CA, Sinanan MN. Laparoscopic assisted percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis. Surg Endosc 2001;15: 677–82.

30.  Kaya E, Senyurek G, Dervisoglu A, Danaci M, Kesim M. Acute pancreatitis caused by afferent loop herniation after Billroth II gastrectomy: report of a case and review of the literature. Hepatogastroenterology 2004;51:606–8.

31.  KELLY TR, ELLIOTT DW. Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis. Am J Surg 1990 ; 159 :361-362

32.  KELLY TR. Gallstone pancreatitis: the timing of sur­ gery. Surgery 1980 ; 88 : 345-350

33.  Lesur G, Levy P, Sauvanet A, Vilgrain V, Belghiti J, Bernades P. Pseudocysts of the pancreas. Natural history and therapeutic indications. Gastroenterol Clin Biol 1994;18:880–8.

34.  Létoublon C, Alnaasan I, Arvieux C, Hodaj H, Russier Y, Faucheron J. “Mikulicz” open drainage method for treatment of severe acute pancreatitis. Eur J Trauma Emerg Surg 1999;22:23–8.

35.  Letoublon C, Cardin N, Arvieux C. Laparostomy with Vacuum Pack technique. Ann Chir 2005;130:587–9.

36.  LEVY E, HANNOUN L, PARC R, HONIGER J, HUGUET C, LOYGUE J. Le drainage actif prolongé des pancréa­ tites aigues  nécrotico-hémorraglques  : indications, techniques, résultats préliminaires a propos de 26 cas. Ann Chir 1984 ; 38 : 351-356

37.  Maisonnette F, Abita T, Pichon N, Lachachi F, Cessot F, Valleix D, et al. Development of colonic stenosis following severe acute pancreatitis. HPB 2003;5:183–5.

38.  Mann NS, Rachut E. Carcinoma of gastric stump causing afferent loop obstruction and acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 2004;51:184–5.

39.  Maringhini A, Uomo G, Patti R, Rabitti P, Termini A, Cavallera A, et al. Pseudocysts in acute nonalcoholic pancreatitis: incidence and natural history. Dig Dis Sci 1999;44:1669–73.

40.  Marion-Audibert AM, Mesnil A, Guillet M, Rode A, Mabrut JY, Garbit V, et al. Pseudoaneurysm of the hepatic artery: rare complication of chronic pancreatitis. Gastroenterol Clin Biol 2008;32:74–8.

41.  Melman L, Azar R, Beddow K, Brunt LM, Halpin VJ, Eagon JC, et al. Primary and overall success rates for clinical outcomes after laparoscopic, endoscopic, and open pancreatic cystgastrostomy for pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 2009;23:267–71.

42.  Mentula P, Hienonen P, Kemppainen E, Puolakkainen P, Leppaniemi A. Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis. Arch Surg 2010;145:764–9.

43.  Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1997;173:71–5.

44.  MILLAT B. Pancréatites algues nécrosantes: argu­ ments en faveur d'un traitement chirurgical conserva­ teur. Sem HOp Parls 1991 ; 67 : 399-402

45.  Morton JM, Brown A, Galanko JA, Norton JA, Grimm IS, Behrns KE. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 1997-2001. J Gastrointest Surg 2005;9:15–20 [discussion 20-1].

46.  Nakao K, Fujiwara Y, Itoh R, Nakagawa K, Yamamura T. Afferent loop obstruction with pancreatitis after distal partial gastrectomy with B-II reconstruction added Braun anastomosis for cancer of the stomach. Hepatogastroenterology 2003;50:893–6.

47.  Nealon WH, Walser E. Main pancreatic ductal anatomy can direct choice of modality for treating pancreatic pseudocysts (surgery versus percutaneous drainage). Ann Surg 2002;235:751–8.

48.  NEOPTOLEMOS JP, LONDON NJ, JAMES D, CARR­ LOCKE DL, BAILEY IA, FOSSARD DP. Controlled trial of urgen! endoscopic retrograde cholanglopancreato­ graphy and endoscopic sphincterotomy versus conser­ vative treatment for acute pancreatltis due to gallstones. Lancet 1988 ; 2 : 979-983

49.  Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen H. Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis–a single-center randomized study. J Gastrointest Surg 2001;5:113–8 [discussion 118-120].

50.  ORIA A, ALVAREZ J, CHIAPPETIA L et al. Choledo­ cholithiasis in acute gallstone pancreatitis, lncidence and clinical slgnlflcance. Arch Surg 1991 ; 126 : 566- 568

51.  Pamoukian VN, Gagner M. Laparoscopic necrosectomy for acute necrotizing pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8:221–3.

52.  Parekh D. Laparoscopic-assisted pancreatic necrosectomy: a new surgical option for treatment of severe necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2006;141:895–902 [discussion 902–3].

53.  PEDERZOLI P, BASSI c, VESENTINI s et al. Retro­peritoneal and peritoneal drainage and lavage in the treatment of severe necrotizing pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1990 ; 170 : 197-203

54.  Perera. Cirugía de  urgencia. 2da. edición. Interamericana.

55.  Petrov MS, van Santvoort HC, BesselinkMG,van der Heijden GJ,Windsor JA, Gooszen HG. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Surg 2008;143:1111–7.

56.  PEZET D, ROTMAN N, RIFF Y, MEYER Ch, FAGNIEZ PL. Pancréatites algues: estimation bioclinlque du pronostic. Ann Chir 1990 ; 44 : 779-782

57.  Radenkovic DV, Bajec D, Ivancevic N, Bumbasirevic V, Milic N, Jeremic V, et al. Decompressive laparotomy with temporary abdominal closure versus percutaneous puncture with placement of abdominal catheter in patients with abdominal compartment syndrome during acute pancreatitis: background and design of multicenter, randomised, controlled study. BMC Surg 2010;10:22.

58.  RANSON JH, RIFKIND KM, TURNER JW. Prognostic signs and non-operative peritoneal lavage in acule pan­ creatitis. Surg Gynecol Obste! 1976 ; 143 : 209-219

59.  RANSON JH, SPENCER FC. The role of perltoneal lavage In severe acute pancreatltls. Ann Surg 1978 ; 187 : 565- 574

60.  RANSON JH. Conservative surgical treatment of acute pancreatitis. World J Surg 1981 ; 5 :351-359

61.  Raraty MG, Halloran CM, Dodd S, Ghaneh P, Connor S, Evans J, et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Ann Surg 2010;251: 787–93.

62.  Rau B, Bothe A, Beger HG. Surgical treatment of necrotizing pancreatitis by necrosectomy and closed lavage: changing patient characteristics and outcome in a 19-year, single-center series. Surgery 2005;138:28–39.

63.  REYNAERT MS. REYNAERT MS, OTTE JB, KESTENS PJ, TREMOU­ Réanlmation des pancréatltes nécro­ tico-hémorragiques. In : Réanimation et Médecine d'ur­ gence. Expansion Scientifique Franaise. Paris. 1988 ; pp 87-95

64.  Risse O, Auguste T, Delannoy P, Cardin N, Bricault I, Letoublon C. Percutaneous video-assisted necrosectomy for infected pancreatic necrosis. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:868–71.

65.  Romanelli JR, Desilets DJ, Earle DB. Pancreatic pseudocystgastrostomy with a peroral, flexible stapler: human natural orifice transluminal endoscopic surgery anastomoses in 2 patients (with videos). Gastrointest Endosc 2008;68: 981–7.

66.  ROTMAN  N, BONNET  F, LARDE  D, FAGNIEZ  PL.Computerized tomography in the evaluation of the late compllcatlons of actue pancreatltls.  Am J Surg 1986 ; 152 : 286-289

67.  ROUX J. Traitement de 30 cas de pancréatite aiguA nécrotico-hémorraglque par une dialyse péritonéale médicale. Acta Chir Belg 1981 ; 6 : 363-371

68.  Sandrasegaran K, Tann M, Jennings SG, Maglinte DD, Peter SD, Sherman S, et al. Disconnection of the pancreatic duct: an important but overlooked complication of severe acute pancreatitis. Radiographics 2007;27:1389–400.

69.  SARR  MG, SANFEY H, CAMERON  JL. Prospectiva,randomized trial of nasogastric suction in patients with acute pancreatitis. Surgery 1986 ; 100 : 500-504

70.  SARR MG, NAGORNEY DM, MUCHA P, FARNELL MB,JOHNSON CD. Acule necrotizing pancreatitis : mana­ gement by planned, staged pancreatic necrosectomy, debridement and delayed primary wound closure over drains. Br J Surg 1991 ; 78 :576-581

71.  SCHWESINGER WH, PAGE CP, SIRINEK KR, LEVINE BA, AUST JB. Biliary pancreatitis : operativa outcome with a selective approach. Arch Surg 1991 ; 126 :836- 840

72.  Sermoneta D, DiMugnoM,Spada PL, Lodoli C, CarvelliME, Magalini SC, et al. Intra-abdominal vacuum-assisted closure (VAC®) after necrosectomy for acute necrotising pancreatitis: preliminary experience. Int Wound J 2010;7:525–30.

73.  Sharma PK, Madan K, Garg PK. Hemorrhage in acute pancreatitis: should gastrointestinal bleeding be considered an organ failure? Pancreas 2008;36:141–5.

74.  SMADJA C, BISMUTH H. Pancréatites aigues nécro­ tlques : pour une restrlction des indications opéra­ toires. Gastroentérol Clin Biol 1984 ; 8 : 536-540

75.  Takahashi Y, Fukusato T, Shiga J, Tanaka F, Imamura T, Fukayama M, et al. Prevalence of ischemic enterocolitis in patients with acute pancreatitis. J Gastroenterol 2005;40: 827–32.

76.  Vitas GJ, Sarr MG. Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery 1992;111:123–30.

77.  WARSCHAW AL, JIN G. lmproved survlval in 45 patients with pancreatic abscess. Ann Surg 1985; 202 : 408-417

78.  Yamamoto T, Hayakawa K, Kawakami S, Nishimura K, Katsuma Y, Hayashi N, et al. Rupture of a pancreatic pseudocyst into the portal venous system. Abdom Imaging 1999;24:494–6.

79.  Yasuda T, Takeyama Y, Ueda T, Hori Y, Nishikawa J, Kuroda Y. Nonocclusive visceral ischemia associated with severe acute pancreatitis. Pancreas 2003;26:95–7.

80.            Zhou ZG, Zheng YC, Shu Y, Hu WM, Tian BL, Li QS, et al. Laparoscopic management of severe acute pancreatitis. Pancreas 2003;27:e46–50.