Dr. Juan Hernández
Orduña
¿Qué es el apéndice?
El apéndice es un órgano pequeño
en forma de dedo que se extiende desde la primera parte del intestino grueso.
Se extirpa cuando se inflama (hincha) o se infecta. Esta afección se denomina
apendicitis aguda.
Apéndice.
(Del lat. appendix-icis). Anat.: Prolongación delgada y hueca, de
longitud variable, que se halla en la parte interna y terminal del intestino
ciego, parte inicial del intestino grueso.
Función
Durante
mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy se sabe gracias a
estudios histológicos, es decir estudios del tejido del apéndice a nivel microscópico
que forma parte del denominado MALT (tejido linfoideo asociado a mucosa) más
precisamente al GALT (a mucosa intestinal: junto con amígdalas). Estos sistemas
están relacionados con la Maduración anticuerpos, específicamente de linfocitos
B y su principal función es la secreción de Ig
A, esta última podríamos decir que es una proteína destructora de bacterias y
que ayuda a luchar contra la infección del organismo.
Todo
esto es gracias a que el apéndice está formado por Tejido linfoide (desde las 2
semanas de Nacimiento). En la infancia es el órgano con mayor número de tejido linfático, de ahí su importancia, sin
embargo con la edad esta función disminuye.
Se
ha encontrado mayor incidencia de Cáncer de colon y CUCI en pacientes operados
de apéndice, de ahí que ya no se promueve la apendicetomía profiláctica.
Frecuencia.
La apendicitis aguda es una enfermedad
frecuente y de gran importancia dada su potencial gravedad. Es la causa más
frecuente de cirugías de urgencia y representa un 60% de todos los cuadros de
abdomen agudo.
Una
de cada 15 personas padecerá apendicitis aguda.
Alcanza
su incidencia máxima entre los 10 a los 20 años.
La
frecuencia por sexos es de 1:1 antes de la pubertad en la cual aumenta en
varones a 2:1 y vuelve a declinar otra
vez a 1:1.
Es
mucho más frecuente en las razas que consumen gran cantidad de carne y
relativamente rara en las razas que consumen una dieta rica en fibra.
Las
tasas de morbididad y mortalidad son mínimas (0,1-0,2 %), sí el diagnóstico y
tratamiento quirúrgico son tempranos. En
caso contrario, sea por mal diagnostico o difícil diagnostico en situaciones
atípicas la morbimortalidad puede ser devastadora en sus complicaciones sépticas llegando hasta la muerte.
Causas.
La principal causa de la apendicitis aguda
es la obstrucción de la luz apendicular (Parte interna del apéndice). La obstrucción de la luz apendicular produce
una acumulación de secreciones que condiciona la proliferación bacterias
propias del intestino (flora saprófita) que exacerba su virulencia, y por otra
parte provoca un aumento de la presión intraluminal (adentro de la luz del apéndice)
con distensión apendicular, que compromete su irrigación arterial y venosa.
La
obstrucción está producida por:
1.
Hiperplasia o crecimiento de los
folículos linfoides de la submucosa (65%), especialmente en los niños y en los adolescentes; esto coincide con el pico
máximo de aparición de la apendicitis aguda.
Los folículos linfoideos de la lámina propia reaccionan a diferentes cuadros infecciosos generales (respiratorios, sarampión, mononucleosis) o locales (salmonella, shigella: dan una enteritis y dificultan el diagnóstico).
Figura 1. En el gráfico vemos un corte transversal de un apéndice, visto
al microscopio óptico donde se objetiva una marcada reducción de la luz y una
dilatación importante de los folículos linfoideos de la lámina propia de la
mucosa apendicular.
2.
Fecalitos (materia fecal) (35%) que pueden ocluir la luz apendicular (en los adultos), y cuya aparición
se ve favorecida por el estreñimiento y la mayor consistencia de las heces;
esto explicaría la escasa frecuencia de la apendicitis en las tribus africanas
que viven, según sus usos tradicionales, con una dieta rica en residuos.
El Fecalito es más común en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra vegetal no digerida, sobre la que sedimenta moco y obstruye la luz.
Figura 2. En ésta toma
fotográfica endoscópica de ciego vemos la concreción de fibras vegetales,
materia fecal y moco obturando el pliegue mucoso de Gerlach (válvula
apendicular).
3.
Cuerpos extraños (4%), restos alimentarios no digeridos, parásitos (áscaris, oxiuros), tumores
apendiculares (carcinoide), tumores de ciego que en su crecimiento afectan la
base apendicular, bridas o cicatrices que provocan una acodadura del apéndice.
Áscaris lumbricoides: Parásito del perro, chancho o caballo, que puede infectar al hombre, apelotonarse y producir AA obstructivo. Cuando obstruyen la luz apendicular pueden desencadenar apendicitis.
Figura 3. Vemos una endoscopía con un hallazgo de áscaris en luz cecal y
un ovillo de parásitos.
Apendicitis por bario retenido: En algunos pacientes, la realización de exámenes radiológicos baritados tiene como consecuencia la persistencia de bario retenido en el fondo apendicular. La mayoría de estos pacientes permanecerán asintomáticos, pero en otros casos se producirá la instauración de un cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda.
Figura 4. Radiografía simple de abdomen que muestra la presencia de
bario retenido en la fosa ilíaca derecha, (parte inferior derecha del abdomen),
3 semanas después de un estudio intestinal, en un paciente con clínica
sugestiva de apendicitis aguda.
Procesos
tumorales (-1%) carcinoma cecal –
apendicular, tumor carcinoide.
Figura 5. Neoplasia o cáncer de ciego: endoscopía baja,
EvoluciónLa inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal (de la luz interior del apéndice) y pasa por una serie de estadios evolutivos secuenciales, es por esto que decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo de evolución del cuadro.
1 Apendicitis congestiva o catarral
Una
vez instalada la obstrucción se produce acumulación de moco en la luz
apendicular con lo que aumenta la presión intraluminal. Macroscópicamente vemos
un apéndice con edema, engrosado y con congestión de la serosa.
2 -apendicitis flemonosa o supurativa
Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa
apendicular continúa secretando moco, con lo que aumenta aún más la presión
intraluminal. Aparecen pequeñas ulceraciones en la mucosa
la que es invadida por bacterias con lo que transforman el exudado en
purulento. Macroscópicamente vemos la serosa intensamente congestiva,
edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en su
superficie.
3. Apendicitis gangrenosa o necrótica
Al
aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con la falta
de oxígeno y mayor proliferación bacteriana. Macroscópicamente el
apéndice presenta áreas
de color púrpura,
verde gris o
rojo oscuro, con micro perforaciones, aumenta el líquido
peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor a materia fecal.
4. Apendicitis perforada
Como su nombre lo dice apéndice ya perforado con la posterior salida de
material purulento, o material
fecal que puede localizarse
en una zona del abdomen o generalizarse en toda la cavidad abdominal.
Plastrón apendicular: El exudado fibrinoso inicial produce la
adherencia de las asas del intestino delgado adyacentes, a manera de mecanismo
de defensa que intentará bloquear el proceso para impedir una peritonitis
generalizada. Esto se denomina plastrón apendicular.
Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el proceso
inflamatorio e infeccioso dentro del plastrón digiere el apéndice y producen
pus, hablamos de lo que se denomina absceso apendicular.
Manifestaciones clínicas.
El paciente suele permanecer acostado,
quieto, con el muslo derecho flexionado. Los movimientos y la tos acentúan el
dolor. En los estadios precoces es útil provocar este signo haciendo dar
pequeños saltos al paciente, que desencadenan el dolor local. La actitud
durante la deambulación es característica, dado que el enfermo adopta una
marcha antialgica (camina inclinado, agarrándose la parte inferior derecha del abdomen).
El
dolor es el síntoma más importante de la apendicitis aguda y a menudo es el inicial.
El cuadro típico comienza con dolor abdominal localizado epigastrio (la boca
del estómago) o alrededor del ombligo: (peri umbilical), producido por la
distensión del apéndice. Este dolor suele ser continuo y poco intenso, aunque
en ocasiones es de tipo cólico (cólico apendicular).
Cuando el cuadro infeccioso progresa da contracción muscular y dolor referido a la fosa iliaca derecha (FID). Esta secuencia se produce en un 70 % de los casos; en el 30 % restante el dolor comienza directamente en el cuadrante inferior derecho.
De forma
excepcional, una apendicitis puede causar un shock infeccioso, una septicemia o
incluso un absceso hepático.
El lactante puede presentar agitación,
insomnio, rechazo a la alimentación, diarrea y fiebre elevada que a menudo
retrasan el diagnóstico.
En la mujer embarazada, el apéndice se desplaza
hacia el hipocondrio derecho después del primer trimestre.
En las personas de edad avanzada, las
manifestaciones clínicas suelen ser más leves.
Las náuseas y los vómitos también son frecuentes. Por lo general, aparecen poco después del inicio
del dolor, aunque en ocasiones preceden a éste. La aparición de náuseas y
vómitos antes del dolor no descarta una apendicitis aguda. El paciente vomita
una o dos veces y siempre luego del dolor.
No
hay abdomen agudo con hambre. La anorexia es casi constante.
El ritmo intestinal está alterado casi
siempre hacia el estreñimiento, aunque hasta el 20 % de los pacientes pueden presentar diarrea, sobre todo en
las apendicitis de localización pélvica.
Pueden aparecer también síntomas miccionales,
sobre todo en las apendicitis pélvicas, por la irritación de la vejiga contigua
al proceso inflamatorio.
El
aumento de temperatura es frecuente, aunque poco intenso. Las temperaturas
superiores a los 38,5-39 o son raras y deben hacer pensar en una complicación
evolutiva o en otro proceso.
Exploración física
Disminución
de reflejos cutáneos en FID.
Sensibilidad aumentada al tacto
en fosa iliaca derecha, y a la
presión. Resistencia muscular involuntaria en fosa iliaca derecha. Peristalsis
disminuida.
Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los
músculos del abdomen cuando se intenta realizar una palpación profunda. Es un
signo que debe alarmar al médico. En caso de una apendicitis es sinónimo de
cirugía. Es dato de peritonitis aguda.
Los
siguientes signos son típicos de la apendicitis:
1.
Signo de Mac Burney. El signo más constante y característico con la palpación es el dolor al presionar en el punto de Mac Burney, situado en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Éste es el punto de máximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda.
2.
Signo de Blumberg. Dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen. Es un signo útil de irritación peritoneal;
3. Signo del psoas. (Cope) ( Meltzer Hausman) La flexión activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es útil
en las apendicitis retrocecales.
4.
5.
Existen
otros signos para apendicitis atípicas estos
son conocidos por el médico
especialista.
Laboratorio
En
la mayoría de los casos existe una leucocitosis ligera (aumento de glóbulos
blancos), hasta 15.000 leucocitos/ml. Con
neutrofilia.
La
Proteína C reactiva, encontrándose una tasa
de resultados negativos falsos de 3% y positivos falsos de 11%, con una
sensibilidad de 93.5% y especificada de 80%.
En todo caso, los datos de laboratorio son
complementarios y no pueden sustituir a la historia clínica y a una exploración
cuidadosa.
Diagnóstico por imagen
Existen varios estudios de imagen que pueden
utilizarse en el diagnóstico de apendicitis aguda sin embargo estos
estudios son apoyo para el diagnóstico
de la enfermedad pues este sigue siendo clínico primordialmente, se encuentra
ayuda en caso de duda diagnostica o en casos atípicos de apendicitis
aguda. Estos estudios pueden ser: radiología simple, colon
por enema, ultrasonido, tomografía computarizada,
resonancia magnética, Gammagrafía con tecnecio 99m.
Conclusiones de radiodiagnóstico.
• Debido a su sensibilidad y especificidad óptimas, consideramos a la
ecografía como la técnica de elección primaria en el diagnóstico de la
apendicitis aguda.
• La ecografía es una técnica especialmente interesante en el diagnóstico
en niños y gestantes por la ausencia de radiación. Además, el tiempo de
realización es corto, sin necesidad de utilización de contraste ni de
preparación previa del paciente.
• La TC puede considerarse como prueba de segunda línea en casos en que
los resultados obtenidos con la
ecografía no sean concluyentes y persista alta sospecha clínica.
Diagnostico integrado
De las manifestaciones clínicas y de
laboratorio, las que tiene mayor sensibilidad para el diagnóstico de
apendicitis aguda son: Manifestaciones cardinales
1. Dolor
característico (migración de la región peri umbilical al CID o localización
inicial en CID)
2. Manifestaciones
de irritación peritoneal.
3. Datos
de respuesta inflamatoria ( leucocitosis con mayor predominio de neutrofilos)
Philip Thorek reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de
medicina de mediados del siglo pasado (Philadelphia – EE.UU) estableció
respecto de la evolución clínica de la apendicitis, los clásicos POSTULADOS
DEL DOLOR y la denominada PRUEBA DE LAS DOS PREGUNTAS
¿Dónde le comenzó el dolor? Y ¿Dónde le duele ahora?
Diagnóstico diferencial.
Se
dice que una tasa de apendicetomías falso-negativa del 15 al 20% todavía es una
buena práctica quirúrgica. Y en embarazadas
se acepta hasta el 50%
El
diagnóstico diferencial de la apendicitis puede hacerse prácticamente con todos
los procesos causantes de un abdomen agudo. Según la edad y el sexo, se debe
establecer el diagnóstico diferencial con una serie de procesos específicos. A
continuación se indican los más comunes.
La
patología que más se confunde en los
niños es la adenitis mesentérica.
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Leyenda: hCG: gonadotropina coriónica humana; ECBO: estudio citobacteriológico
de la orina; TC: tomografía computarizada.
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Tratamiento.
El
tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico. La única excepción a esta
regla podría ser una apendicitis muy evolucionada, que manifiesta la existencia
de un flemón periapendicular; en este caso, las maniobras quirúrgicas podrían
producir complicaciones. El tratamiento expectante en estos casos consistiría
en antibióticos, reposición hidroelectrolítica, dieta absoluta, sonda de
aspiración gástrica, reposo en cama y opiáceos. El propósito de este
tratamiento es la formación de un absceso circunscrito que se drenaría a las
3-4 semanas.
La
técnica de elección hoy en día está en discusión; algunos autores optan por la apendicetomía
convencional o abierta y otros por la efectuada por vía laparoscópica. Esta última
vía de acceso está indicada sobre todo cuando el diagnóstico es relativamente
incierto, se sospecha perforación o el paciente es obeso. La excelente
visualización de todos los órganos de la cavidad abdominal evita, en ciertos
casos de errores diagnósticos, la extensión excesiva de la incisión abdominal.
Los
principales argumentos en favor de la laparoscopia son 4:
a)
mejor resultado estético;
b)
disminución del dolor y la morbilidad parietal;
c)
reducción del tiempo de ingreso y de alta;
d)
posibilidad de corregir un diagnóstico erróneo,
sobre todo en la mujer;
e)
obesidad. (Enochsson, 2001)
En
favor de la laparotomía hay que recordar que:
1. es
fácilmente reproducible;
2. la
duración media de la intervención es más corta;
3. la
frecuencia de abscesos endoabdominales es menor (Pairk, 1997);
4. el
coste hospitalario es indiscutiblemente más bajo.
(Heiklinen, 1998)
Las
ventajas de la apendicetomía laparoscópica en relación a la laparotomía
necesitan estudios adicionales. Por estos motivos, la apendicetomía laparotómica
o abierta sigue siendo hoy día una técnica adecuada (Moberg, 2005. Long, 2001.
Pescjaud, 2006).
Operación de
apéndice Apendicetomía
La apendicetomía
es la extracción del apéndice vermicular que se encuentra en el ciego (región
del intestino) y que esta inflamado o infectado.
La
cirugía se realiza con el paciente dormido y libre de dolor, usando anestesia
general.
Se
realiza una incisión pequeña en el lado derecho inferior del abdomen y por ésta
se accede a la cavidad abdominal, y se extrae el apéndice.
Si se
ha formado una acúmulo de pus infectado (absceso) o el apéndice se ha
desgarrado, debe lavarse muy bien el abdomen durante la cirugía y se dejará un
tubo pequeño para el drenaje de exudado o pus.
Otro
tipo de técnica que se puede utilizar es la cirugía por vía laparoscópica. En
un porcentaje bajo de casos se debe convertir en cirugía abierta, sin que esto
suponga un problema añadido serio.
Expectativas tras la operación
La
recuperación de una apendicetomía simple, es completa y normalmente rápida. Si
el apéndice ha desarrollado un absceso o una perforación, la recuperación será
más lenta y más complicada, requiriendo el uso de medicaciones para tratar la
infección (antibióticos).
Convalecencia pronóstico.
La mayoría de las personas se
recuperará rápidamente después de la cirugía si el apéndice se extirpa antes de
que se rompa. Las primeras fases de la
apendicitis aguda en la mayoría de los
casos es corta y los pacientes salen el hospital entre 1 y 3 días después de la
operación. Las actividades normales pueden reanudarse a las 3 semanas
posteriores al alta.
Los
riesgos adicionales para la apendicetomía son los derivados de un absceso o de
una perforación. En cualquiera de estos casos: La estancia hospitalaria se
prolongará. Deberá seguir un tratamiento antibiótico, habitualmente durante 10 o
15 días. Si el apéndice se rompe antes de la cirugía, la
recuperación puede tardar más tiempo. También es más probable que usted
desarrolle otros problemas, tales como: Un absceso Obstrucción del intestino, Infección
dentro del abdomen (peritonitis), Infección de la herida después de la cirugía
Pudiendo
requerir varias cirugías e incluso estancia en terapia intensiva. Esto va en
relación al tiempo de evolución, es decir de que inicio los síntomas hasta el
tratamiento.
Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de
acuerdo al tipo de apendicitis aguda, el grado de evolución de la misma y la
edad del paciente. La perforada o gangrenadas, consideradas como heridas
contaminadas o sépticas aumentan el índice de infecciones de la herida
operatoria hasta el 60% y la posibilidad de abscesos intraabdominales. La
mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en pacientes no
ancianos la tasa va de 0.1 a 3%.
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Complicaciones de apendicitis aguda
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Peritonitis
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Abscesos
periapendiculares localizados
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Abscesos
hepáticos
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Sepsis
grave de origen abdominal.
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Choque
séptico
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Muerte
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Alerta:
Se
siguen produciendo muertes por la apendicitis aguda hoy en día. Si una persona
tiene síntomas de apendicitis (dolor en el abdomen inferior derecho, fiebre,
pérdida de apetito, náuseas y vómitos), no se deben usar paños calientes,
lavativas, laxantes, u otros tratamientos domésticos. Debe de acudir a
urgencias cuanto antes. Con un médico calificado o si es posible con un
especialista.
Prevención
No se ha establecido ningún método de prevención,
sin embargo, en la frecuencia se ha demostrado
mayor incidencia en países con ingesta
baja de fibra y alta ingesta de carne, y
en los países con mayor ingesta de fibra
la frecuencia de apendicitis aguda es muy baja o nula. De aquí podemos establecer que una dieta rica en fibra serie
preventiva de los cuadros de apendicitis aguda.
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