Diagnóstico y tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares.
Dr. Juan
Hernández Orduña.
Introduccion
Muchos de los progresos en cirugía
se han visto sorprendentemente más influidos por lo que podría denominarse "errores quirúrgicos" que por los múltiples triunfos aclamados en la sala de operaciones. Estas circunstancias generan un dilema contradictorio pues es nuestro
deber prioritario no causar daño ya
que obramos
siguiendo, entre otros,
el
principio de primum non nocere,
aforismo atribuido
a Hipócrates que se traduce como "primero no
hacer daño" y que representa
la base de nuestro juramento hipocrático. Por otra parte, una interpretación más literal de este concepto y la consiguiente reacción de la comunidad médica podría generar una parálisis operativa, ya que nos obligaría
a evitar cualquier
acción médica dado que todas y cada una
de ellas implican el riesgo
de
ocasionar un daño no
deseado.
La introducción de la colecistectomía laparoscópica se ha acompañado de un aumento de los traumatismos quirúrgicos de la VBP, en comparación con la era de colecistectomía mediante laparotomía antes de la década de 1990. En efecto, una encuesta nacional francesa llevada a cabo en 1980 reveló que la frecuencia de traumatismos quirúrgicos de la VBP en el transcurso de las colecistectomías por laparotomía era del 0,15% ya que desde entonces varias series europeas multicéntricas de colecistectomías laparoscópicas han puesto de manifiesto una incidencia 3-4 veces superior,
en torno al 0,50%. Además, la detección peroperatoria de un traumatismo biliar en el transcurso de la colecistectomía laparoscópica es menos frecuente, por término medio, en torno al 40-50% de los pacientes, lo que se salda con una morbimortalidad significativamente superior a corto y a largo plazo, sin mencionar
las implicaciones médico-legales de un diagnóstico que se pasa por alto o se establece
tardíamente.
Existen dos tipos de lesiones
de la VB:
1)
producidas como consecuencia de un traumatismo abdominal, a las que denominamos "lesiones traumáticas de la
vía biliar" (LTVB) y
2)
producidas como consecuencia de complicaciones quirúrgicas, a las que denominamos "lesiones quirúrgicas de la
vía biliar" (LQVB).
Las LQVB se producen
por accidentes que ocurren durante un procedimiento quirúrgico abdominal. Éstas pueden afectar la VB intrahepática o extrahepática, juntas o por separado.
Una consideración especial
merece el hecho de que en la mayoría de las comunicaciones las LQVB pueden afectar
tanto la VB principal como la accesoria. Sin embargo, algunos autores diferencian las lesiones de la VB principal, que denominamos "LQVB", del resto (p. ej., pérdidas biliares por el conducto
cístico o por canalículos accesorios del lecho vesicular), que denominamos "bilirragias". Esto se basa de manera
fundamental en el hecho de que el tipo de tratamiento y el pronóstico alejado son completamente diferentes.
La causa de
la lesión puede ser una cirugía
del estómago y el duodeno,
cirugía pancreática, cirugía de la hipertensión portal, cirugías sobre el hígado y la VB y otras; pero por su frecuencia de realización la colecistectomía
es la cirugía en la
cual las LQVB se observan de modo
más
habitual.
Epidemiologia
Desde que Langenbuch describiera en 1882 la técnica
de la colecistectomía, ésta se convirtió
en el tratamiento de elección para la litiasis vesicular y sus complicaciones. Sin embargo, este gran
avance en la medicina se vio acompañado desde sus inicios
por
diferentes complicaciones asociadas con el método
y entre ellas una de las más
graves es la LQVB.
Con la experiencia adquirida por los cirujanos
a lo largo de los años, el número de lesiones bajó drásticamente, para
llegar en los últimos años
a cifras
inferiores al 0,2% en
algunas series.
A fines de la década
de 1980 se describe un nuevo método para el
tratamiento de la litiasis vesicular, la "colecistectomía laparoscópica", la cual por sus excelentes resultados se convirtió
en un procedimiento comparable
con la colecistectomía abierta.
Este gran avance quirúrgico se vio opacado
por el resurgimiento de cifras elevadas
de LQVB, que alcanzaron en algunas series
cifras superiores al 2%.
Los cirujanos
que comenzaron con esta técnica
debieron aprender el método
en cursos cortos
y con modelos
animales, con lo que los altos índices de LQVB se atribuyeron en sus comienzos
principalmente a la curva de aprendizaje. Con posterioridad, con el entrenamiento cada vez mayor de los cirujanos, acompañado por el aprendizaje del método durante
la etapa de formación inicial en las residencias médicas, el número de lesiones descendió en forma gradual hasta igualar
prácticamente el porcentaje de lesiones
producidas tanto durante la etapa inicial de formación
como en cirujanos
experimentados con el
método.
Las primeras
cifras comunicadas de LQVB como consecuencia de la CL a principios de la década de 1990 son superiores al 1 % y hasta el 2% en algunas
series. Pero estos porcentajes han descendido de manera paulatina hasta alcanzar en nuestros
días cifras comparables con las producidas con la colecistectomía abierta; incluso en algunas comunicaciones se mencionan cifras inferiores al 0,2 %. El hecho de tener cifras iguales y en algunos
casos inferiores a la colecistectomía abierta, los excelentes resultados estéticos, el escaso dolor y la rápida recuperación posoperatoria con pronta reinserción laboral, confirman que la CL es el método de elección para el tratamiento de la litiasis
vesicular.
Etiología
Factores de riesgo
En la colecistectomía a cielo abierto la vía biliar puede lesionarse principalmente por instrumentos cortantes, ligaduras o maniobras
de tracción desmedida. Se producen así secciones y ligaduras
parciales o totales, resecciones
de segmentos de la vía biliar
y desinserciones del conducto
cístico.
En la era laparoscópica, los instrumentos agresivos son las tijeras, los clips y el electrocauterio. Se han descrito secciones y clipados
parciales y totales,
resecciones extensas de la vía biliar (muy frecuentes) y estenosis
por lesión térmica directa o por desvascularización. Éstas son más graves, más altas y más complejas
que las producidas durante la colecistectomía abierta; a menudo se asocian con lesiones
vasculares y se acompañan de fístulas que
comprometen el fino
calibre de los conductos
biliares.
El procedimiento laparoscópico agrega factores de riesgo que le son propios a los ya conocidos de la cirugía biliar convencional.
Los factores predisponentes
de una
LQVB pueden agruparse en las siguientes
categorías principales:
1.
Factores dependientes
del paciente
Numerosas variaciones anatómicas frecuentes que existen tanto en la constitución de la vía biliar extrahepática como en su respectiva irrigación.
Fig. A. Triángulo
de Calot. B. Variaciones anatómicas de la vía biliar.
1. Disposición habitual. 2. Cístico corto. 3. Cístico que desemboca en el conducto hepático derecho. 4. Vía biliar trifurcada. 5. Conducto segmentario
que desemboca en la vesícula.
Figura:
Variaciones anatómicas de las vías biliares extrahepáticas: deslizamientos y conductos
cistohepáticos (Champetier). A. Vías biliares extrahepáticas durante su desarrollo embrionario. B. Variaciones por deslizamiento. 1 a 4. Deslizamientos del conducto lateral derecho,
5. Deslizamiento del conducto hepático derecho;
4 y 5 constituyen un conducto cistohepático.
Figura: Conducto cistohepático (A, B): si no se identifica la existencia de un conducto por encima del conducto cístico y si la colangiografía intraoperatoria no permite reconstruir un mapa
de las vías biliares, esta
variación anatómica conlleva
un riesgo de confundir
este conducto con
el conducto cístico
(flecha).
Además, un conducto supravesicular puede estar
muy cerca del plano de disección
en el lecho vesicular: este resto embrionario no drena ningún
territorio específico, pero está
conectado al árbol biliar.
Figura: Conducto supravesicular (A, B): resto embrionario que discurre por el lecho vesicular, de modo que puede
lesionarse durante la colecistectomía
propiamente dicha.
B.
Modificaciones anatómicas locales que dificultan la identificación
de los
elementos que constituyen
la vía biliar y su irrigación. Pueden ser resultado
de procesos patológicos agudos (edema, sangrado) o crónicos
(fibrosis, fístulas, esclerosis, calcificación, atrofia, síndrome de Mirizzi)
que generan el desplazamiento, la tracción,
la desaparición, el ocultamiento o la compresión de las estructuras biliares en cuestión.
La colecistitis crónica,
o más exactamente la vesícula
escleroatrófica también es una situación
en la que las relaciones están modificadas y en la que la identificación de los elementos biliares
es más difícil.
Lesión de la
vía biliar extrahepática.
Lámina. Variantes anatómicas del conducto cístico: A. Normal. B.
Unión posterior. C. Unión en espiral
anterior izquierda.
D. Desembocadura en el conducto hepático derecho. E. Unión paralela. F. Unión en espiral
posterior izquierda.
Las publicaciones en general no detallan
una diferenciación clara de estas lesiones. Las transecciones del conducto
requieren una reparación circunferencial y se asocian con gran daño de la microcirculación de éste. Davidoff
y col. revisaron
el mecanismo de lesiones
de la vía biliar extrahepática, examinaron videos de colecistectomía laparoscópica y describieron una "patente clásica" de lesión, que ocurre
con
anatomía biliar
normal. Sus pasos son
los siguientes:
1.
El hepático común
se confunde
con el conducto cístico y
es ligado o clipado y seccionado.
2.
Se continúa la disección
hacia arriba, medial a lo largo del hepático común hasta la inevitable lesión de la
arteria hepática
derecha.
3.Ligadura y sección del
hepático común alto
o de la bifurcación, resección de casi todo este conducto
y el cístico incluido,
con la consiguiente oclusión
biliar completa.
Una "variante de la
patente clásica" es la siguiente:
1.
El hepático común también se confunde
con el conducto cístico y se colocan uno o dos clips en el colédoco
y un clip en el
cístico distal, el que es seccionado.
2.
Queda un cabo cístico
proximal remanente abierto que descomprime la obstrucción del sistema
y ocasiona una colección biliar.
Este tipo de variante
aparece con mayor frecuencia cuando existe una bolsa de Hartmann cabalgante sobre el hepático común.
Las lesiones
térmicas por acción
del electrobisturí o del láser se observan principalmente en la unión cístico-coledociana, cuando se realizan
excesivas disecciones en ese nivel o en la cara lateral y anterior
de la vía biliar, cuando se efectuaron intentos de control
de hemorragia en el triángulo
de Calot.
Lámina. Variantes anatómicas de la vía biliar.
Lesión de la
vía biliar intrahepática
Las lesiones de la vía biliar por encima de la bifurcación de los hepáticos son más frecuentes después de la aparición de la colecistectomía videolaparoscópica. Pueden ocurrir durante la disección
de la vesícula de su lecho
con la presencia de fibrosis
en el triángulo de Calot, y
cuando la mala interpretación de las estructuras resulta en una disección
medial y hacia
arriba, a lo largo del
colédoco.
C.
Factores del paciente que podrían causar la producción de una LQVB durante una cirugía: la hepatomegalia, la cirrosis, la coagulopatía
y las cirugías previas
sobre las estructuras vecinas.
La obesidad
mórbida, debido a la dificultad de la exposición y al entorno adiposo del pedículo,
hace que la identificación de los elementos
sea más difícil y en algunas series correlaciona con un aumento del riesgo iatrogénico.
Otros factores, como los antecedentes quirúrgicos o las hepatopatías (cirrosis o esteatosis) también parecen ser factores
que predisponen a las complicaciones de la colecistectomía, como las lesiones
biliares, por la modificación de las referencias anatómicas habituales actores relacionados con la enfermedad vesicular La colecistitis aguda modifica la anatomía
local: adherencias, engrosamiento
tisular, inflamación, necrosis de la pared biliar
que impide la identificación del conducto
cístico o lo vuelve
muy frágil, pediculitis e
incluso fístula biliar
.
Factores relativos a la técnica
Vía laparoscópica. Esta vía de acceso
es por sí misma un factor de riesgo
de lesión biliar.
Esto se demuestra por el aumento de frecuencia de las lesiones
desde la aparición de la laparoscopia. La tasa de lesiones
de las vías biliares
en cirugía abierta era del 0,15% a principios de la década de 1980. En las primeras series de colecistectomías laparoscópicas se notificó
un 0,5-1% de lesiones
iatrogénicas y después
parece que esta tasa ha disminuido en las series
publicadas después de 1998, aunque ha permanecido muy por encima de la de la vía abierta:
0,4% como promedio,
con extremos del 0,1-0,9%.
En los registros
que ofrecen de forma metodológica las cifras menos sesgadas, esta tasa como mínimo se ha duplicado con la colecistectomía laparoscópica. A continuación se explican
los motivos de ello.
Durante mucho tiempo, la responsabilidad de este incremento iatrogénico se ha atribuido a la curva de aprendizaje de esta nueva técnica. La laparoscópica conlleva una nueva visión bidimensional, un ángulo
de visión diferente
(tangencial), la utilización de instrumental nuevo y la ausencia del tacto. Debido a todo ello, varios autores han descrito
dicha implicación: Moore et al, en una serie de más de 8.000 laparoscopias, muestran que el 90% de las lesiones las producen
cirujanos que han realizado
menos de 30 laparoscopias; Gigot et al han demostrado, después de analizar
el registro belga,
que el riesgo de lesión biliar disminuía con la experiencia del cirujano:
el riesgo de lesión, que era del 1,7% en la primera laparoscopia, descendía al 0,57% en la quincuagésima. Sin embargo, esta curva de aprendizaje no puede ser en la actualidad una explicación suficiente, porque desde hace mucho tiempo se ha atenuado,
al cabo de 20 años de experiencia
y de estandarización.
Se debe admitir también que la laparoscopia no es sólo una vía de acceso y que conlleva
aspectos específicos complejos, lo que ha llevado a algunos
autores a desarrollar teorías nuevas para explicar la frecuencia de las lesiones
biliares. El cirujano ahora depende de nuevos factores,
como la calidad de la imagen de vídeo, el rendimiento de instrumentos específicos y debe adquirir
reflejos especiales, sobre todo en caso de hemorragia que, aunque sea mínima, oculta con rapidez el campo quirúrgico y parece
menos fácil de solucionar.
Hugh ha analizado
los mecanismos de las lesiones biliares laparoscópicas y ha propuesto realizar un paralelismo con las circunstancias de las catástrofes aéreas, demostrando el aspecto multifactorial de los accidentes: un cúmulo de desafortunadas circunstancias hace que se eviten las medidas
de seguridad sucesivas que «protegen» de la
catástrofe.
Figura: Cascada de acontecimientos que pueden provocar una lesión de las vías biliares,
según Hugh, basado en una idea de Reason (Reason
J. Human error: models and management. Br Med J 2000; 320:768-70):
las lonchas del queso de gruyere
son defensas contra la complicación (material, ayudante quirúrgico, aprendizaje, comportamiento del cirujano), pero el cirujano
es el último bastión cuando el azar hace que fallen los distintos elementos de seguridad
(los orificios de las lonchas
de gruyere se encuentran alineados entre sí). No obstante,
puede verse alterado por la fatiga, las preocupaciones personales y la
presión de los horarios.
Way, a su vez, insiste
en el fenómeno
de la hipótesis
falsa: el cirujano
cree reconocer un «paisaje»
anatómico y emite una hipótesis
falsa («este conducto es el conducto cístico»). El triángulo de Kanisza ilustra
a la perfección esta trampa.
Fig. Triángulo de Kanisza, según Way [38]: el triángulo blanco es una creación virtual.
A
partir de este instante, las informaciones que parecen corroborar
esta hipótesis se aceptan
y las que la ponen en duda se rechazan,
lo que lleva al cirujano a un camino que se dirige hacia la lesión. Dado que la laparoscopia se basa en la imagen y no en la realidad (imagen que, en laparotomía, puede corregirse mediante la palpación), por lo que el cirujano laparoscópico está a la merced de estos procedimientos heurísticos inconscientes.
Si
a ello se añaden los factores adicionales
que dependen del material (columna de vídeo empañada,
pinza deficiente, coagulación que contacta con un clip), del entorno
humano (ayudante quirúrgico encargado de la cámara poco competente) y del propio cirujano (desconcentración,
preocupaciones, fatiga, retraso,
etc.), se ve que la
lesión está cerca.
Factores inherentes
al procedimiento video laparoscópico
a)
Visión y perspectiva en dos dimensiones.
b) Aspiración, pérdida del neumoperitoneo y disminución del campo quirúrgico.
.
c)
Disminución de la
luminosidad por la absorción de fotones por
parte de la hemoglobina.
Factores
inherentes
al instrumental
a)
Defectos en la termoprotección del "hook".
b)
Pérdida de aire
por los trócares.
c)
Implementos inadecuados para realizar
colangiografías.
d)
Clips que no
se adapten
a la clipadora en uso.
e)
No utilización de retractores adecuados. Por ejemplo: en el caso de existir un lóbulo hepático
izquierdo que
limite la visualización del campo operatorio.
Factores del cirujano
a) Inexperiencia del equipo
quirúrgico: procedimiento realizado
durante la "curva de aprendizaje". .
b) Fatiga.
c)
Obstinación.
d)
Resistencia a convertir.
e)
Exceso de confianza.
f)
Distracción.
g)
Apresuramiento.
Mecanismo de las lesiones
La mayoría de los accidentes en las colecistectomías fáciles se produce
porque se confunde
la vía biliar
principal con el conducto
cístico. Esta confusión, posible sobre todo cuando la VBP es fina, se ve facilitada por una tracción excesiva de la vesícula
que coloca la VBP en la continuidad de la vesícula
y por la existencia de un conducto cístico corto o de un conducto
cístico adherido a la VBP en forma de cañón de escopeta.
Esta confusión puede conducir a una resección
parcial de la VBP o a una
simple interrupción de la VBP.
Factores anatómicos que favorecen
los traumatismos biliares en el transcurso de la
colecistectomía.
A.
Tracción excesiva sobre la vesícula.
B.
Conducto cístico corto o ausente.
C.
Conducto segmentario derecho desembocando en la vesícula.
D.
Conducto segmentario derecho desembocando
en el conducto cístico.
E.
Conducto cístico desembocando en un conducto
sectorial derecho.
Principales lesiones de la
vía biliar principal observadas durante la colecistectomía laparoscópica.
A.
Resección parcial de la VBP pedicular
confundida con el conducto cístico; hay un clip sobre el conducto hepático
y un clip sobre el conducto colédoco.
B.
Cierre, por medio de
un
clip, del conducto
colédoco confundido con el conducto
cístico.
C.
Cierre parcial o completo del conducto hepático por un clip a menudo destinado a la hemostasia de la arteria cística.
D, E. Debido a la tracción
excesiva sobre la vesícula,
el clip destinado a cerrar
el conducto cístico
se coloca sobre la VBP
estrechándola, pudiendo incluso obturarla completamente.
F. Resección parcial de un conducto sectorial derecho confundido con el conducto cístico que desemboca a este
nivel.
—
Las dificultades de hemostasia de la arteria cística pueden conducir igualmente a una interrupción parcial o completa
del conducto hepático.
—
La disección
del cuello vesicular, cuando el pedículo
hepático está inflamado y el cuello vesicular adherido, corre el riesgo,
sobre todo, de producir una lesión del conducto
hepático en las colecistectomías difíciles.
Otros dos mecanismos han aparecido
con la cirugía laparoscópica:
—El cierre defectuoso del conducto
cístico por un clip que pellizca la VBP que corre el riesgo de necrosis
o estenosis.
—
El mal uso de la electrocoagulación [Savader, 1997] que corre el riego, por contacto directo con la VBP, o incluso
por corrientes inducidas, de producir
una necrosis de la pared biliar,
seguida de una perforación, o incluso la aparición secundaria de una larga estenosis del conducto.
Las lesiones de la VBP en el curso de la dilatación del conducto cístico y las perforaciones instrumentales durante la exploración de la VBP por vía transcística no entran, estrictamente, dentro de las complicaciones de la colecistectomía.
—
La presencia
de anomalías anatómicas de las vías biliares
sería responsable de los traumatismos de la vía
biliar.
—
La cortedad
del conducto cístico,
sea congénita o adquirida, facilita la confusión
entre el cístico y
el colédoco.
—
Existen conductos biliares accesorios, a menudo de pequeño calibre, pero en ocasiones
voluminosos, que pueden implantarse en la vesícula, el conducto cístico o la VBP. Cuando el conducto
desemboca en la vesícula biliar, lo que es excepcional, se secciona
automáticamente en el curso de la colecistectomía. Cuando el conducto
desemboca en el cístico o la VBP puede lesionarse en el
lecho vesicular (si discurre a este nivel) o
en la región hiliar.
—
El
conducto cístico puede desembocar
en el conducto derecho
o en un conducto sectorial derecho, sobre todo el conducto
paramediano, en caso de convergencia escalonada; en estos casos, el conducto derecho
corre el riesgo
de ser confundido con el
conducto cístico.
Estas anomalías biliares son, de hecho, raras y no explican más que un pequeño
porcentaje de los traumatismos de la VBP en el curso de la colecistectomía.
—Los traumatismos graves de la VBP se asocian
a menudo con una interrupción de la rama derecha de la
arteria hepática.
Los conductos biliares involucrados con mayor frecuencia en una lesión
quirúrgica son la confluencia cisticocoledociana, el colédoco,
el hepático común y el hepático
derecho. Algunas variedades de segmentación de la vía biliar son particularmente peligrosas. El deslizamiento del segmento
posterior con desembocadura independiente en la vía biliar principal
debe tenerse presente en toda disección del pedículo por vía laparoscópica. Los mecanismos de producción de la mayor parte de las lesiones se relacionan con una o más de
las siguientes circunstancias:
A.
Cuando alguna porción de la vía biliar se
confunde con el conducto cístico.
B.
Cuando la disección de la
pared vesicular se desvía
del plano correcto e involucra estructuras biliares.
C.
Intentos de disección
"a ciegas" de tejidos
cubiertos con
sangre.
D.
Intentos de controlar la hemorragia en forma
intempestiva.
E.
Visualización inadecuada del campo quirúrgico debido a una o más de
las
siguientes causas:
1.
Trocares colocados en posiciones
inadecuadas.
2.
Pacientes con abundante tejido adiposo intraabdominal.
3.
Pacientes con vesícula intrahepática.
4.
Pedículo hepático oculto por
el segmento lateral izquierdo.
5.
Adherencias vesiculares inflamatorias.
6.
Fuente de luz de poca
intensidad.
7.
Cámaras con dificultad de foco.
Tipos de lesión
Las lesiones de la vía biliar pueden ser provocadas por un traumatismo mecánico o uno eléctrico. Éstas se producen
en forma
parcial o total y tienen una
o más de las siguientes características:
1.
Laceración
2. Sección
3.
Resección.
4.
oclusión por clipado
5.
Fibrosis isquémica o cicatrizal
6. Necrosis
Las
lesiones quirúrgicas
de
la
vía biliar
pueden ser combinadas
o
asociarse con otras lesiones complejas: vasculares (arteriales
o venosas portales) y de órganos
vecinos (hígado,
duodeno, etc.).
Al igual que en la cirugía
abierta, el mecanismo más frecuente de traumatismo quirúrgico
de
la VBP es la confusión entre la vía biliar extrahepática (VBEH) y el conducto cístico, favorecida por una tracción excesiva sobre el infundíbulo vesicular, que se produce en aproximadamente el 40% de los casos [Bismuth, 1981. Gigot, 1997].
Fig Mecanismos del traumatismo quirúrgico de la vía biliar
principal durante una colecistectomía.
a.
Confusión entre el conducto cístico y el colédoco.
b.
Tracción excesiva sobre el infundíbulo vesicular que conduce a la exéresis
de la vía biliar
principal.
c.
Pinzamiento lateral parcial del
colédoco.
d.
Lesión instrumental parcial con tijeras durante la disección de la
VBP en el pedículo hepático.
e.
Lesión instrumental con tijeras
durante la disección del infundíbulo vesicular del borde derecho
del pedículo hepático.
F Tracción
excesiva sobre el infundíbulo vesicular que conduce a una desinserción de la unión cístico-colédoco.
g.
Lesión térmica con gancho coagulador de la vía biliar
principal.
h.
Confusión entre el conducto cístico y una convergencia biliar escalonada derecha,
con
pinzamiento de dos segmentos
biliares.
I.
Confusión entre el conducto cístico y una convergencia biliar escalonada derecha, con fistula biliar a partir del segmento biliar proximal.
La disección
de un infundíbulo vesicular adherente al borde derecho
del pedículo hepático,
a la porción extrahepática del conducto
hepático derecho o a una convergencia biliar derecha escalonada constituye otro mecanismo clásico de lesión biliar,
sobre todo en caso de colecistitis aguda, subaguda o escleroatrófica. Otros mecanismos son menos frecuentes: desinserción traumática del conducto cístico en la VBP, oclusión parcial o total por un clip o accidente
de la hemostasia. No obstante, hay un mecanismo
específico del abordaje
laparoscópico, que combina un traumatismo instrumental y térmico
(por el sesgo del gancho coagulador) responsable de un tercio de los traumatismos quirúrgicos documentados [Gigot, 1997]. Este fenómeno puede ser el causante de Reparación
biliar primaria de un traumatismo quirúrgico lesiones, a veces extensas,
de quemaduras térmicas
de la VBEH, de perforación peroperatoria inmediata, de necrosis biliar precoz o de
estenosis biliares tardías
en función de la importancia de la afectación térmica. La electrocoagulación monopolar se ha relacionado claramente con esta complicación, justificando su uso cauteloso en la disección del triángulo de Calot, o mejor, el uso de una coagulación bipolar. Este mecanismo
específico de traumatismo quirúrgico de la VBP es igualmente responsable del fracaso
frecuente de la reparación biliar primaria ya que el cirujano va a llevarla
a cabo sobre una pared biliar alterada
por la coagulación, lo que implicará
una fístula y lo una dehiscencia anastomótica postoperatoria asociada, a veces, con un coleperitoneo secundario. Por consiguiente, en el contexto de una reparación biliar primaria es esencial analizar muy atentamente la calidad de la pared biliar sobre la que la reparación se va a efectuar y distinguir -en ocasiones
difícil tan precozmente-
entre una pared biliar normal
y una pared coagulada.
Fig. Resección
parcial de la vía biliar principal con ligadura
del colédoco distal y pinzamiento del muñón biliar proximal que presenta, además signos macroscópicos evidentes de lesión termina (aspecto
blanco –amarillento).
Estenosis
Suelen ocurrir tarde o temprano en el posoperatorio y varían
en diámetro y longitud. Las estenosis tempranas ocurren inmediatamente o dentro de los primeros días o semanas,
mientras que las tardías pueden demorar varios meses para desarrollarse. Las causas de las estenosis
tempranas se relacionan con percances
técnicos durante la operación, sean lesiones térmicas, desvascularización por excesiva disección, colocación inapropiada de clips, lesión directa de un conducto, alteraciones inflamatorias secundarias
a pérdidas de sustancia, a infecciones o por compresión
por un biloma.
Las estenosis aparecidas en el sitio de una reparación previa se asocian
a menudo con infecciones, isquemia, lesiones térmicas o problemas
técnicos relacionados con la reparación
original, como la tensión
de los cabos anastomóticos o las filtraciones.
Si bien existen diversas clasificaciones,
creemos que la clasificación de Bismuth de las estenosis
benignas, que las diferencia de acuerdo
con la altura de la lesión,
es muy práctica
porque describe la gravedad y sugiere o define la actitud terapéutica.
Figura. Clasificación de Bismuth de las estenosis
benignas: 1. Estenosis baja a 2 cm o más de la confluencia. 2. Estenosis baja a menos de 2 cm de la confluencia. 3. Estenosis alta que llega a la confluencia y la respeta.
4. Estenosis que compromete la confluencia y disocia
ambos hepáticos. 5. Estenosis
que compromete el hepático derecho
aislado o junto con el hepático
común.
Lesiones
vasculares asociadas con las lesiones biliares
El resurgimiento de las lesiones de la VE como consecuencia de la CL ha abierto
un nuevo capítulo
asociado con ellas. Como ya se mencionó,
las lesiones que se producen
durante la CL son "más
altas", "más complejas" y consecuentemente "más
graves".
Esto tiene que ver fundamentalmente con dos motivos: en primer lugar,
las lesiones se producen por quemadura con electrobisturí, con lo que la extensión es mayor y avanza hacia proximal;
y en segundo
lugar y tan o más importante aún, porque las lesiones se acompañan
de lesiones vasculares arteriales y en
menor porcentaje, portales.
La estructura lesionada
más a menudo es la arteria
hepática y sus ramas principales; se ha descrito
una
incidencia que en algunas
series llega hasta un 20%. Las lesiones
de la vena porta son menos frecuentes y ambas en general acompañan a una lesión grave de la vía biliar principal. Cabe mencionar que en la actualidad la lesión vascular
se puede generar tanto en la cirugía
laparoscópica como durante la conversión.
Pese al concepto de que las lesiones de la arteria
hepática son en general
bien toleradas, recientes publicaciones llaman la atención
sobre la morbilidad de esta complicación, que ha motivado la indicación de reoperaciones, revascularización temprana o tardía,
resecciones hepáticas y hasta la indicación excepcional de trasplante
hepático.
El mecanismo por el cual se produce
una lesión arterial en general se
inicia con un error de la interpretación de la anatomía,
en que se diseca el conducto hepático común que se confundió
con el conducto
cístico. Esto conduce a que se avance hacia proximal,
para culminar en una lesión alta de la VE en el mejor de los casos. En casos más graves se lesiona
la arteria hepática derecha,
con el consiguiente sangrado y la posterior hemostasia a ciegas.
Esto puede finalizar con dos .tipos de problemas vasculares:
1)
estenosis de la arteria
producto de su quemadura
o clipado;
2)
formación de un seudoaneurisma asociado con hemorragias tardías (más de siete días de la operación).
Las variaciones anatómicas de la vascularización arterial, tanto de la arteria cística como de la arteria
hepática, también
influyen en el mecanismo de la
lesión .
Figura. Variantes de la arteria cística.
Figuran Variantes anatómicas de la arteria hepática
Cuando la arteria cística
nace en un lugar no habitual
puede no ser vista y por ende
lesionada. Lo mismo ocurre con cualquier otra variante arterial poco frecuente que interponga un vaso en el campo de disección. En general, cuando las lesiones arteriales se producen
por variantes anatómicas no siguen la patente
clásica de lesión,
y es más frecuente que sean lesionadas aisladamente sin acompañarse por una lesión biliar.
En el caso de las estenosis
arteriales el conocimiento de esta nueva complicación vinculada con las LQVB es fundamental, no solo por el hecho de pensar en ella y por ende poder prevenida, sino también para cuando se planee la reparación de una LQVB, la que cambiará drásticamente
la táctica quirúrgica si se produjo
una lesión vascular asociada.
Esto se ve reflejado en los índices
de fracaso de las reparaciones en las cuales
había una lesión vascular
asociada, los que alcanzan el 60%. El fracaso
de una anastomosis biliodigestiva como reparación de lesiones de la vía biliar evidenciada como estenosis o bilirragias debe hacer sospechar la presencia de una lesión vascular
asociada.
Esto también se ve reflejado por la mortalidad asociada de las lesiones,
las que habitualmente no superan el 5%, que cuando
se asocian con lesiones vasculares pueden llegar hasta el 30%. Algunas
series muestran que pacientes con lesiones combinadas de VB y arteria hepática tienen una
mortalidad mucho mayor
(38% vs. 3%). También la morbilidad de las reparaciones
biliares es mucho mayor (70%
vs.
23%).
El diagnóstico se realiza generalmente con una angiografía. Sin embargo, la falta de vascularización de segmentos
hepáticos en la tomografía computarizada o la presencia de segmentos hepáticos de distintas características o densidades en la ecografía
o resonancia magnética
deberán hacer sospechar la presencia
de este tipo de complicaciones.
 |
Figura. Lesión quirúrgica de la vía biliar asociada con
lesión del pedículo
vascular derecho. A. TC sin contraste que muestra
hipodensidad
del hígado derecho. B. Angiografia que muestra compromiso estenotico arterial y portal derecho (amputación). C. Angiografia que muestra gran seudoaneurisma en la rama
posterior derecha de la arteria hepática. D. Control angiografico
posembolizacion selectiva.
El desarrollo de circulación colateral por los vasos diafragmáticos inferiores, el nivel de lesión vascular (proximal
o distal a la arteria gastroduodenal), la presencia
de lesión de la vía biliar asociada y sepsis asociada con necrosis hepática o colangitis son condicionantes del momento y del tipo del tratamiento por emplear.
En resumen, el hígado tolera en forma adecuada
el compromiso arterial
si la circulación portal es normal y sobre todo si la lesión es solo de una de sus ramas principales o si no se ha seccionado la circulación colateral. Por el contrario, si la circulación portal está disminuida, el riesgo de
necrosis hepática es alto y
la reconstrucción arterial
es obligatoria. Cuando la revascularización no se ha realizado, el cirujano
debe estar atento a la irrigación
frágil de la vía biliar y optar por una reconstrucción alta.
Todo esto deberá asociarse con el tratamiento prolongado con antibióticos, a fin de prevenir la infección
de los infartos hepáticos.
Majno y col. proponen un algoritmo
de toma de decisiones para el tratamiento de este tipo de lesiones.
Figura-. Algoritmo de toma de decisiones
propuesto por Majno frente al diagnóstico de lesión de la arteria hepática.
Las hemorragias tardías tienen una causa subyacente más siniestra, como los seudoaneurismas. El seudoaneurisma es un hematoma pulsátil originado
por
la disrupción de la pared de una arteria. Aunque la patogenia no está, claramente demostrada, las lesiones
de la pared vascular por traumatismo
directo, por electrocoagulación o por el decúbito de drenajes
determinan la formación
de hematomas periarteriales y su posterior evolución al seudoaneurisma. Estas hemorragias tardías
también se asocian con las fístulas
biliares con focos sépticos locales no resueltos.
Las pérdidas de secreciones digestivas afectan la digestión por enzimas o permiten
la erosión de estructuras vasculares cercanas (muñón de arterias y pared venosa).
En estos casos la presentación clínica suele ser un brusco dolor abdominal, acompañado de distensión abdominal y compromiso hemodinámico. En los pacientes
que ya presentaron complicaciones abdominales y se encuentran en plan de reoperaciones programadas la aparición
de sangre por la herida abdominal
y el compromiso hemodinámico son los signos principales de este tipo de complicaciones. En oportunidades las hemorragias importantes son precedidas por hemorragias leves por los orificios de drenajes
o el tubo digestivo (sentinelbleeding, heraldbleeding), por lo que una hemorragia digestiva en el período posoperatorio sin lesiones importantes en la evaluación endoscópica que justifiquen
esa.
Cuando el estado clínico del paciente
lo permita, la TC con contraste
intravenoso es de suma utilidad para plantear diagnósticos diferenciales (hematomas parenquimatosos, colecciones abdominales) y la estrategia terapéutica. La angiografía del tronco celíaco
y la arteria
mesentérica superior con retorno portal
será la indicación para lograr una aproximación
diagnóstica y plantear el tratamiento.
Ella representa el mejor método diagnóstico para los seudoaneurismas y aporta además una vía terapéutica (embolización). La embolización intravascular de los seudoaneurismas representa una alternativa válida y muchos autores
la consideran de primera elección, si el estado hemodinámico del paciente lo permite frente a reoperaciones que pueden asociarse con mortalidad muy elevada.
Con frecuencia la reexploración es difícil y no resolutiva debido a la infiltración por sangre del área afectada.
Esto arriesga una hemostasia inadecuada, no selectiva y posibilidades de resangrado.
Las experiencias recientes con el empleo de la embolización angiográfica de los seudoaneurismas viscerales han sido muy buenas,
por lo que autores
de prestigio como Cooperman
la plantean como medida de primera elección,
que desplaza a la reoperación sistemática propuesta en 1991 por Brodsky
y Turnbull. El desarrollo y la mayor experiencia con las técnicas
radiológicas, las mejorías
en los microcatéteres y los materiales de embolización ("coils") y una relación
estrecha e integral
entre radiólogos intervencionistas y cirujanos
son probablemente la explicación de esta modificación táctica. La efectividad del método oscila entre el 67
y el 100%, con una morbilidad de entre el
14 y el 25% y una mortalidad del O al 14%. Esta última se asocia con las malas condiciones del paciente
y no con complicaciones del procedimiento en sí. La recanalización y el res angra do requieren nuevas embolizaciones en
un 37%
de los casos.
La reexploración se plantea en la actualidad solo en pacientes
con inestabilidad hemodinámica que no permitan su traslado al área radiológica o fracasos
de la embolización en pacientes
con vasos difíciles o imposibles de embolizar. Por último, para prevenir la formación
de seudoaneurismas arteriales posoperatorios se debe evitar una disección
desmedida de la adventicia arterial y la exposición de los vasos al traumatismo
de clips,
puntos transfixiantes y electrocoagulación.
CLASIFICACIÓN
Se han hecho varios intentos
para clasificar las lesiones
biliares, que en algunas ocasiones, además, se asocian
con lesiones vasculares concomitantes, tanto de
la arteria hepática
como de la vena porta.
Las lesiones vasculares producen alteración del parénquima hepático concomitante, que se manifiesta por necrosis y/o abscesos que las más de las veces requieren resección y/o, drenaje o ambas. La lesión de la arteria hepática plantea un proceso complejo, dado que la falta de circulación de las vías biliares puede producir estenosis tardía, dehiscencia de anastomosis y en algunos casos estenosis isquémicas de conductos secundarios y terciarios. El tipo de lesión se resume en forma muy práctica al aplicar la clasificación de Way la cual comprende: secciones parciales de la VB (tipo I), estenosis o fístulas (tipo II), resecciones de segmentos de la VB (tipo IlI) y lesiones específicas del conducto hepático derecho (tipo IV). Esta clasificación permite además conocer los diversos mecanismos lesionales.
Figura. Clasificación de L. Way de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar
por colecistectomía laparoscópica.
Dos clasificaciones se han utilizado en los informes
de bibliografía: la
clasificación de Bismuth y la
de
Stransberg.
La clasificación de Bismuth descrita en 1981 después de un extenso análisis con la encuesta
nacional, clasifica a las lesiones
de acuerdo a la longitud
del muñón biliar proximal,
lo cual evidentemente, tiene repercusión en
el diseño de la
reparación. Se clasifica
en 5 tipos.
Fig. Clasificación de Bismuth
de las estenosis postoperatorias yatrogénicas de las vías biliares [1]. Tipo 1. Estenosis baja, pedicular (a más de 2 cm de
la convergencia biliar superior).
Tipo II. Estenosis media, subhiliar (a menos de 2 cm de
la convergencia biliar superior).
Tipo III. Estenosis alta, hiliar (en la convergencia superior).
Tipo IV. Estenosis que afecta a la convergencia biliar superior, con conductos separados o aproximados. Tipo V. Estenosis
biliar que afecta a la VBP y una convergencia biliar derecha escalonada.
La clasificación referida define
intrínsecamente la naturaleza, tipo e incluso riesgo y pronóstico de la reparación.
Existe una correlación entre los tipos de lesión y
la morbimortalidad de la reparación, así mismo el éxito o falla. La clasificación de Bismuth tiene el inconveniente que solo clasifica las lesiones que se presentan
como lesión completa del conducto y no contempla las lesiones parciales.
La clasificación de strasberg
Es más amplia, dado que considera las lesiones en forma completa, incorpora las fistulas y bilomas, así como la oclusión de conductos derechos susceptibles de ocurrir por el aumento que proporciona el laparoscopio. Considera dos categorías, en las cuales analiza las lesiones parciales, esto es, donde hay continuidad de la vía biliar y por otra parte analiza las lesiones completas.
Tipo A: fistula de conducto menor que mantiene
continuidad con la vía biliar, Incluido
el conducto cístico
o bien conductos de lecho vesicular.
Tipo B: Oclusión de
un conducto
hepático derecho accesorio.
Tipo C: Lesión
de conducto
con fistula
que no tiene comunicación con
el resto de las vías biliares.
Tipo D: Lesión lateral de conducto extrahepático, pero que mantiene continuidad de la vía biliar. Incluye las
lesiones de conducto común
, hepático derecho e izquierdo.
Tipo E: Lesión circunferencial de las vías biliares que separan en su totalidad el conducto.
En estas clasificaciones estaría
incluida la clasificación completa
de Bismuth.
Hay diferencia entre las lesiones
de vía biliar abierta
comparada con la laparoscópica. Las lesiones laparoscópicas son en la mayoría
de los casos circunferenciales, producidas por engrapa miento
o bien perdida
de tejido y en la mayoría de los casos no son reconocidas en la intervención. Por esto,
probablemente las lesiones producidas
por el laparoscopio son de
mayor complejidad y extensión.
Adaptación de la clasificación de Strasberg.
Se enumerarán a continuación
las modificaciones realizadas a la clasificación de Strasberg: Los tipos "B" y "c" pasan a ser "Bl" y "B2", respectivamente. Se incorpora como tipo "c" la sección del conducto
hepático derecho (inexistente en la clasificación original). Las lesiones de tipo
"D" se han subdividido
según el nivel en "DI" y "D2". Se ha excluido el tipo "E2".
Fig. Clasificación de las lesiones quirúrgicas
de la vía
biliar
(modificación de la clasificación de Strasberg).
A.
Lesiones de pequeños conductos biliares originados en el lecho
vesicular o bilirragia del conducto
cístico.
B.
B1 y B2. Lesiones
(con ligaduras o sin ella) de conductos
hepáticos derechos aberrantes.
C.
C. Sección
del conducto hepático derecho.
D.
D1. Lesiones laterales de la vía biliar principal
por encima de la desembocadura del conducto
cístico. D2. Lesiones laterales de la vía biliar principal
por debajo de la desembocadura del conducto
cístico.
E.
E1. Sección del conducto hepático común o del colédoco
a una distancia >2 cm de la confluencia de ambos conductos
hepáticos. E2; Sección del
conducto hepático común o del colédoco a una distancia
< 2 cm de la confluencia de ambos conductos hepáticos. E3. El techo de la confluencia de ambos conductos
hepáticos está intacto; ambos están unidos. E4. El techo de la confluencia
se encuentra
comprometido. Los conductos
hepáticos están separados
(cabos divorciados).
Consideraro que la de Steven Stransberg es de gran
utilidad ya que puede aplicarse
a la cirugía laparoscópica e incluye la clásica clasificación de Bismuth.
Diagnóstico de las lesiones de la vía biliar
Ya sea en cirugía abierta o en cirugía laparoscópica, los traumatismos de la VBP se deben reconocer durante la colecistectomía y, de entrada, reparar. Hay que subrayar el interés máximo que tiene este diagnóstico peroperatorio que permite disminuir la gravedad de esta complicación. En cirugía abierta, la lesión biliar era a menudo reconocida durante la intervención: en 55 casos sobre 65 según la experiencia sueca [Gigot, 1997]. En cirugía laparoscópica, la lesión biliar se ha reconocido solamente en el 39,5% de los casos según un registro belga, en un 48,8 % de los casos según la relación de experiencia americana y en un tercio de los casos en el estudio de Adams et al .
¿Cómo reconocer un traumatismo de la VBP?
•Búsqueda de todas las anomalías en el campo operatorio
—En caso de lesión abierta, la salida anormal de bilis nos llamará la atención, sea en el transcurso de la colecistectomía ya sea, sobre todo, durante la revisión del campo operatorio.
—En caso de lesión cerrada por ligadura o por clip, nos puede llamar la atención que la vesícula disecada se mantenga todavía adherida al pedículo hepático, o que existan dos conductos seccionados, a distancia el uno del otro o pegados en forma de cañón de escopeta. El examen de la vesícula que acaba de ser disecada confirmará la presencia de un fragmento de VBP en contacto con el conducto cístico.
En caso de obstrucción por ligadura o por clip casi siempre es la colangiografía peroperatoria la que permite reconocer la lesión.
Presentación clínica
Las manifestaciones clínicas relacionadas con una LQVB están condicionadas por el tipo de lesión y fundamentalmente por el momento del diagnóstico (lesión advertida o inadvertida).
Se denomina lesión advertida a aquella que el cirujano diagnostica durante el mismo procedimiento quirúrgico. Por el contrario, hablamos de lesión inadvertida cuando este hecho no ocurre y la lesión se diagnostica durante el posoperatorio, que puede ser "cercano" (antes de los 30 días) o' "alejado" (después de los 30 días).
Durante el procedimiento quirúrgico ("lesión advertida") el cirujano puede diagnosticar una lesión de la VB al observar bilis en el campo operatorio, al ver un conducto seccionado a través de una colangiografía intraoperatoria patológica que muestre la lesión (fuga de contraste o falta de relleno de toda la VB intrahepática o de un segmento). Cuando la lesión se presenta durante el posoperatorio, las manifestaciones clínicas van a depender fundamentalmente del tipo de lesión:
-Un primer grupo, al que pertenecen las lesiones en las que se produce una solución de continuidad en la pared de la VB, en las cuales las manifestaciones van a depender de la pérdida de bilis (lesión de tipo A, C o D de la clasificación de Strasberg).
- Un segundo grupo, en el que las lesiones producen una obstrucción de la VB total o parcial y por ende las manifestaciones dependen de la obstrucción del libre flujo de la bilis hacia el intestino (lesión de tipo B o E de la clasificación de Strasberg).
Síntomas originados por "pérdida de bilis"
Si el paciente tiene un drenaje abdominal colocado y la pérdida biliar se halla localizada y dirigida a través de éste, la única manifestación puede ser la bilirragia a través del drenaje. Sin embargo, si el paciente no se halla con un drenaje abdominal, sea porque no se colocó al finalizar la cirugía, porque ya se retiró o porque se obstruyó la pérdida biliar puede manifestarse de tres maneras:
A. Bilirragia dirigida por el orificio del drenaje previo o por la herida abdominal, que si persiste se transforma en una fístula biliar externa.
B. Biloma: colección biliar localizada, que si se infecta se transforma en un absceso abdominal.
C. Coleperitoneo: derrame biliar libre en la cavidad abdominal que si se infecta se transforma en una peritonitis biliar.
Bilirragia: las bilirragias suelen aparecer en el posoperatorio inmediato. Esta pérdida de bilis al exterior por un drenaje abdominal, por el orificio de un drenaje previo o por la herida quirúrgica suele no acompañarse de otras manifestaciones, a excepción de dolor en la piel de la región de la bilirragia o de la salida del drenaje. Las causas son principalmente tres: conducto aberrante no ligado en el lecho vesicular (conducto hepatocístico), caída de la ligadura o clip del conducto cístico o una LQVB. En los dos primeros casos el cuadro se limita a un débito biliar que cede en pocos días, mientras que en el caso de una lesión la pérdida biliar persiste.
Biloma: esta colección biliar puede ser asintomática en algunos casos en los cuales es de tamaño pequeño y en que no se infecta y por ende no ser encontrada nunca o ser hallada de manera casual durante algún estudio u otra cirugía de la zona por otro motivo. Esta situación es la menos frecuente. Cuando el biloma da síntomas puede hacerlo tanto en el posoperatorio cercano como en el alejado y se manifiesta en general con dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho, bastante bien tolerado y que a veces se acompaña de anorexia, náuseas y, más raramente, vómitos, decaimiento y en algunos casos homalgia homolateral. En algunos casos y sobre todo cuando se demora el diagnóstico esta colección se infecta y se transforma en un "absceso abdominal". El signo que en general puede agregarse es la fiebre. Si bien un biloma por sí solo puede elevar la temperatura, cuando ésta se repite y en general en picos, es más común que se trate de un absceso abdominal.
Fig. Biloma posoperatorio, de aparición alejada luego de la extracción del drenaje abdominal. A. Biloma subhepático en la ecografía abdominal B. Tomografía que confirma los hallazgos ecográficos. C. Fistulografía por el catéter de drenaje percutáneo que confirma la comunicación con la vía biliar a través del muñón del conducto cístico. Su cierre fue espontáneo.
Coleperitoneo: Al igual que el biloma puede aparecer tanto en el posoperatorio cercano como en el alejado.
Fig. Imagen tomografica que muestra un coleperitoneo.
Los síntomas clínicos principales en los casos en los que no existe un drenaje adecuado son la anorexia, las náuseas, el decaimiento, el dolor abdominal local o difuso y la homalgia.
En general, el síntoma más frecuente es el dolor abdominal, que a diferencia de los cuadros producidos por colecciones localizadas, suele ser más difuso, sin una localización patognomónica y de intensidad muy variable según el umbral de cada paciente y la cantidad de bilis derramada.
Hay pacientes en los cuales una muy escasa cantidad de bilis, que incluso no es detectable en los estudios por imágenes, genera un dolor muy intenso, sobre todo en pacientes jóvenes; empero existen otros enfermos con gran cantidad de bilis en el peritoneo y con muy escasas manifestaciones, como ocurre en general en los ancianos y en los inmunodeprimidos.
Algunos autores subrayan que la distensión abdominal está presente en el 27% de los casos y los signos peritoneales de defensa y peritonismo sólo en el 23 y el 13%, respectivamente, lo que muestra la buena tolerancia y la poca repercusión clínica local de la bilis en la cavidad peritoneal si no se infecta. Es decir que el dolor abdominal y la defensa son criterios con poca sensibilidad para obtener el diagnóstico de presencia de bilis en la cavidad peritoneal y por un período impredecible estarán ausentes en muchos pacientes. En los casos de procesos lentos y progresivos y principalmente si se agrega infección ("peritonitis biliar") se asociará fiebre y un mayor deterioro del estado general.
En algunos casos aparece ictericia asociada, la cual hará pensar en absorción de bilis por el peritoneo, sepsis, el agregado de otra lesión que condicione una obstrucción biliar o una combinación de los anteriores. Por todo esto, lo más importante es la sospecha clínica temprana para poner en marcha los estudios complementarios y así arribar al diagnóstico.
Síntomas originados por obstrucción al libre flujo de la bilis
Ictericia: la ictericia puede aparecer tanto en el posoperatorio cercano como en el alejado. Cuando se presenta con predominio de la bilirrubina directa elevada en el posoperatorio inmediato, acompañada de coluria e hipocolia, indica algún grado de obstrucción en la vía biliar. El incremento progresivo de la ictericia hablará a favor de una obstrucción total. En general si la ictericia aparece tempranamente en el posoperatorio estamos en presencia de una lesión de tipo "E" de Strasberg. La lesión de tipo "B" es asintomática por mucho tiempo y cuando se manifiesta, puede hacerla con ictericia, litiasis intrahepática, colangitis e incluso atrofia de un sector del hígado.
La ictericia puede asociarse o no con fiebre. Si esto ocurre, lo habitual es que se deba a una infección de la bilis acumulada, incluso puede estar acompañada de litiasis intrahepática, la que genera un cuadro de "colangitis aguda".
En algunas oportunidades la infección biliar se asocia con una obstrucción brusca al libre flujo de la bilis y produce hipertensión biliar con la consiguiente colangitis sin llegar a producir ictericia.
En general, la colangitis aguda, con ictericia o sin ella, se manifiesta por picos febriles que suelen superar los 38 oC y a veces se acompaña por temblores producidos por el paso de gérmenes a la sangre (bacteriemia).
Todas las obstrucciones al libre flujo biliar en forma crónica producen un deterioro progresivo de la función hepática, como consecuencia de los cambios dentro del parénquima, los cuales comienzan con una fibrosis y finalizan en una cirrosis biliar secundaria o colangitis esclerosante secundaria si se asoció con infección. Estos cambios van a traer aparejados síntomas producto del deterioro de la función del órgano, como la hipoalbuminemia, los trastornos de la coagulación, el síndrome de hipertensión portal y, finalmente, la falla hepática progresiva.
Métodos complementarios de diagnóstico
La sospecha clínica existirá siempre que se presente alguno de los signos o síntomas descritos. El hallazgo intraoperatorio de bilirragia o de "conductos supernumerarios" deberá hacer sospechar al cirujano una posible lesión. La adecuada exploración quirúrgica y la colangiografía intraoperatoria permitirán definir la duda planteada.
Figura: colangiografía intraoperatoria
Papel de la colangiografía intraoperatoria.
Muchos autores admiten que la colangiografía sistemática, aunque no permite suprimir por completo el riesgo de aparición de lesiones biliares, las evita en gran medida y contribuye a demás a un diagnóstico y un tratamiento más precoces, sobre todo para las lesiones mínimas. Desde 1996, Carroll et al defienden este punto de vista a partir de una serie retrospectiva de 3.242 casos.
Flum ha demostrado la relevancia de la colangiografía intraoperatoria sistemática en la prevención de las lesiones de las vías biliares:
•en una serie retrospectiva de 30.630 colecistectomías, la aparición de una lesión grave de la vía biliar era de 3,3/1.000 sin colangiografía, frente a 2/1.000 con ella. Este efecto es más beneficioso cuando el cirujano tiene poca experiencia (menos de 20 colecistectomías);
•en otro estudio retrospectivo realizado con 1.570.361 colecistectomías, la colangiografía intraoperatoria reducía de forma significativa la aparición de lesiones.
La ausencia de realización de una colangiografía intraoperatoria sistemática durante una colecistectomía constituye un factor de riesgo.
En resumen, aunque la experiencia del cirujano es relevante, no es suficiente para evitar una catástrofe. Las variaciones anatómicas son infrecuentes y, finalmente, se ha demostrado que la mayoría de las lesiones se producen en condiciones de «colecistectomía clásica» por una litiasis simple. Por tanto, debe admitirse que ningún cirujano está a salvo y que la complicación puede producirse en cualquier momento.
Las ventajas de la colangiografía intraoperatoria son:
1. Delineamiento de la anatomía biliar y eventual detección de anomalías de la vía biliar.
2. Diagnóstico de cálculos coledocianos no sospechados, cuya incidencia oscila entre el 3 y el 5%.
3. Confirmación de litiasis coledociana sospechada pero no demostrada en estudios previos.
4. Advertencia sobre lesión de la vía biliar acontecida, que evita mayores daños y permite su inmediata reparación.
5. Familiarización con práctica en el manejo del conducto cístico.
6. Aporta datos sobre el conducto cístico a saber: longitud, diámetro, características, lugar de desembocadura y presencia de cálculo intracístico.
Existen en la actualidad consecuencias medicolegales relacionadas con el procedimiento, ya que es posible que una lesión de la vía biliar durante una CL sin colangiografía intraoperatoria le ocasione mayor riesgo de juicio adverso al cirujano actuante.
Los estudios por realizar para diagnosticar una lesión de la VB en un paciente variarán de acuerdo con la presentación clínica, el estado general y la presencia de drenajes abdominales o no.
Exámenes de laboratorio
Hepatograma: si existe algún grado de obstrucción biliar, mostrará aumento de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina (FA). En los casos de obstrucción mínima solo se objetivará un ascenso discreto de la FA y de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) con valores de bilirrubina normal. En los casos de sección parcial o total con fístula biliar externa probablemente el hepatograma será normal. Un hepatograma normal no excluye una lesión de la vía biliar, mientras que uno patológico puede hacemos sospechar a sabiendas de que su especificidad es baja.
Hemograma: .en los casos de lesiones con infección asociada (colangitis, abscesos y peritonitis) mostrará elevación de los glóbulos blancos y desviación a la izquierda de la fórmula leucocitaria.
Ecografia
En general es el primer estudio por imágenes que se debe solicitar debido a los importantes datos que puede brindar, además de su inocuidad, su accesibilidad y su bajo costo. La ecografía tiene la desventaja de ser un estudio dependiente del cirujano; es decir, que la cantidad de datos que pueda aportar se relaciona directamente con la experiencia del profesional que realice el estudio.
Los principales datos que el cirujano busca son la anatomía de la VB, el estado del parénquima hepático y si existen o no colecciones en la cavidad abdominal. En los casos de obstrucción importante y de varios días de evolución la VB podrá mostrar una dilatación con predominio intrahepático. Si la obstrucción es parcial, de muy corta evolución o existe asociada una fístula biliar muy bien dirigida al exterior o hacia otros órganos, probablemente la VB se vea normal ya que no tuvo el obstáculo suficiente como para dilatarse. En el parénquima hepático hay que buscar posibles imágenes compatibles con abscesos, hematomas, zonas de isquemia, bilomas, alteración de la arquitectura u otras complicaciones que puedan asociarse con la LQVB.
La investigación de la cavidad peritoneal en búsqueda de colecciones es fundamental, ya que de hallada su drenaje inmediato será obligatorio. Los sitios por investigar son fundamentalmente ambos espacios subfrénicos, la fosa de Morrison y la pelvis. Finalmente, hay muchos otros datos que podrá aportar la ecografía y que dependen del caso en particular.
Así por ejemplo, el uso del efecto Doppler puede servir para diagnosticar o sospechar una lesión vascular asociada al identificar una alteración del flujo de la arteria hepática o sus ramas.
Tomografía computarízada (TC)
La tómografía puede aportar prácticamente los mismos datos que la ecografía realizada por un profesional con experiencia, aunque tiene la ventaja de ser un estudio estático en el cual el resultado ya no es dependiente de quien lo realice. Por supuesto que tiene la desventaja de la exposición a los rayos X, su disponibilidad no tan amplia como la de la ecografía y por ende, su mayor costo.
Es válido decir que la ecografía se solicita siempre, en tanto que la TC no en todos los casos. Sin embargo, cuando uno consulta a un cirujano, a éste siempre le va a interesar más ver una imagen tomográfica. Esto tiene fundamentalmente dos motivos; por un lado lo antes mencionado: al ser un estudio estático el propio cirujano puede mirar la imagen e interpretada y, por otro lado, el hecho de que el cirujano requiere un mapa de la región para planear la táctica terapéutica.
Existe una circunstancia en la que la TC podrá aportar más datos que la ecografía, y es en el caso en que exista distensión abdominal por el íleo posoperatorio, ya que éste imposibilita la realización correcta del estudio ecográfico por la interposición aérea. La TC también puede mostrar colecciones interasas, que en general son muy difíciles de diagnosticar con la ecografía. La administración de contraste intravenoso mostrará la perfusión hepática y podrá sugerir una lesión vascular asociada en los casos en las que el estudio sea patológico.
Angíografía
Del 10 al 15% de las lesiones de la VB se acompañan de lesiones vasculares, sobre todo de la arteria hepática derecha. En algunas seriespublicadas los porcentajes son aún mayores.
Si bien la angiografía no es un estudio frecuente solicitado para el diagnóstico de LQVB, se debe realizar siempre que exista la duda de una posible lesión vascular asociada, ya que en este caso es el mejor método para certificar una lesión. Proponemos su realización en algunos casos puntuales: Cuando existe el antecedente claro de accidente arterial durante la CVL, el que pudo ser claramente objetivado o no, e incluso pudo haber motivado la conversión en cirugía abierta. Cuando en los estudios complementarios existan imágenes compatibles con algún sector isquémico del hígado. Cuando ha fracasado una reparación previa (estenosis), ya que en este caso hay más del 50% de probabilidades de que exista también una lesión vascular.
Fístulografía
Es un estudio sencillo, económico, que demanda escasa tecnología y aporta una información valiosísima. Se realiza a través de la inyección de contraste radiopaco e hidrosoluble por el drenaje abdominal o por el orificio abdominal por donde se evidencia la bilirragia. Ésta es una condición indispensable para poder realizar este estudio, al igual que se requiere un tiempo prudente de espera para que se establezca un trayecto fistuloso por donde poder inyectar el contraste para que aporte buena información, tiempo que en general no es inferior a siete días.
Este estudio permitirá en algunas oportunidades tener una imagen colangiográfica de los segmentos que drenan bilis, lo que es de fundamental importancia para el diagnóstico de la lesión y para el planteo terapéutico por seguir.
Fig. Fistulografía a través del drenaje abdominal dejado luego se realizaba una colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda gangrenosa. Se observa indemnidad de la vía biliar, sin causa de hipertensión biliar.
Colangiografía percutánea
Este estudio consiste en colocar una aguja fina en la vía biliar intrahepática por acceso percutáneo e inyectar contraste hidrosoluble radiopaco.
En general, se utiliza ante la sospecha firme de una lesión que compromete el flujo biliar (estenosis), con dilatación de la VB por encima de este sitio, lo que facilita su realización.
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Fig. Colangiografía percutánea que muestra una estenosis baja de la vía biliar tipo II de Bismuth.
Antes del advenimiento de la colangiografía por resonancia magnética este estudio era el que más se utilizaba, casi con exclusividad, para el diagnóstico de la altura de la estenosis (clasificación de Bismuth) y por ende para planear el tipo de la reparación.
Cuenta con la desventaja de la exposición a los rayos X, la necesidad de una persona entrenada en procedimientos percutáneos para su realización y las potenciales complicaciones de la punción del hígado. Por último inyectar contraste dentro de una vía biliar obstruida genera la posibilidad de infección de la bilis y la producción de un cuadro de colangitis aguda. Es por esto que se aconseja, luego de la inyección de contraste y realizado el estudio, la colocación de un drenaje percutáneo biliar externo.
Colangiografía por resonancia magnética (CRM)
Este estudio utiliza la misma aparatología que para realizar una resonancia habitual. Requiere además, el agregado de un programa computarizado que permita obtener imágenes de los líquidos detenidos o con movimientos lentos en las tres dimensiones y luego lograr una reconstrucción bidimensional o tridimensional. Muestra la vía biliar de una manera muy similar a la lograda con la colangiografía percutánea, sin contar con las desventajas mencionadas en el caso de esta última
Fig. Colangiografia por resonancia magnética que muestra una estenosis tipo III de Bismuth.
Agrega además otra ventaja: que si eventualmente se sospecha una lesión vascular asociada, puede realizarse una angiorresonancia con contraste intravenoso (gadolinio), la que aporta datos fundamentales de la anatomía vascular. Tiene la desventaja de su alto costo y por ende la no disponibilidad en todos los casos. Además, y no menos importante, el hecho de que requiere medios computarizados precisos, ya que existen antecedentes de CRM realizadas con aparatología no idónea, que son estudios inútiles, ya que no permiten arribar a ninguna conclusión válida y, por ende, representan un gasto innecesario.
Colangiografia endoscópica
Esta técnica permite canular la papila e inyectar contraste en la VB. Las mejores imágenes se obtienen en las estenosis parciales, mientras que en las totales aporta pocos datos útiles pues no se rellena la VB por encima de la estenosis.
Centellograma hepático
También llamado hepatocolangiograma con ácido imino diacético (HIDA). Consiste en la inyección intravenas a de este ácido marcado con tecnecio 99 y su seguimiento con cámara gamma. Se observa la captación hepática y su excreción en la VB. Un retraso en esta eliminación es indicador de obstrucción. Sin embargo, carece de datos anatómicos precisos, por lo que solo se indica como estudio de control en los pacientes con reconstrucciones biliares.
Fig. Centellograma con hepatocolangiograma con ácido diacetico que muestra buen pasaje del marcador a través de una hepaticoyeyunoanastomosis.
EVOLUCIÓN NATURAL DE LAS LESIONES
La evolución natural de la LQVB se relaciona de manera fundamental con tres factores: el "momento del diagnóstico", el "tipo de lesión producida" y finalmente la "terapéutica empleada".
Con respecto al "momento del diagnóstico", si la lesión es advertida durante el mismo acto quirúrgico, y en algunos casos reparada allí mismo, la evolución en general es buena y dependerá del tipo de terapéutica empleada. En cambio, si la lesión no se advirtió durante la operación la evolución dependerá del tipo de lesión producida. Con respecto al "tipo de lesión producida", las clasificamos en dos grupos: aquellas en las que se produce una fístula biliar por lesión en su pared, sea parcial o total, y aquellas en las que se produce una estenosis biliar, que puede ser parcial o total.
En el caso de que exista una fístula biliar en general la evolución es dominada por un cuadro inflamatorio y secundariamente infeccioso, producto del derrame biliar en la cavidad abdominal, que puede ser localizado o generalizado. Si éste no es resuelto en forma adecuada, se produce seguidamente una falla multiorgánica que conduce a la muerte.
En el caso de que se produzca una estenosis biliar la evolución es determinada por la presencia o no de infección en el tracto biliar. Si ésta se produce, conduce también a la falla multiorgánica y la muerte. Si no existe infección, la evolución será signada por el compromiso de la función hepática que indefectiblemente se irá deteriorando, pasará por una fibrosis hepática, seguida de una cirrosis biliar secundaria y finalmente requerirá un trasplante hepático para evitar la muerte.
Por último, "la terapéutica empleada" en el caso de producida una lesión es definitoria, ya que de realizarse el procedimiento correcto por profesionales capacitados y en el momento adecuado, esto determinará que en más del 95% de los casos la evolución sea satisfactoria y en general con Una mortalidad cercana a 0%. De no lograrse estas condiciones, la evolución en general será mala y grande el porcentaje de mortalidad.
Reconocimiento intraoperatorio y posoperatorio temprano de una lesión quirúrgica de la vía biliar
El diagnóstico temprano de una LQVB es uno de los factores más importantes para disminuir la morbilidad asociada con su tratamiento.
Sorprendentemente solo un pequeño porcentaje (8-13%) de las LQVB se reconocen durante el procedimiento laparoscópico en el que se ocasionaron. La observación de cualquiera de las siguientes circunstancias en el curso de una colecistectomía laparoscópica debe hacer sospechar la posibilidad de una lesión:
Visualización inexplicable de bilis en el campo operatorio. Presencia de un conducto biliar accesorio.
Vascularización pericística abundante (¡ojo!, puede ser el colédoco). Arteria cística de calibre grueso (puede ser la hepática derecha), Necesidad de "varios cliPs" para tratar el pedículo.
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Fig. Algoritmo para el diagnóstico intraoperatorio de LQVB.
Ante la sospecha de una LQ es obligatorio realizar una colangiografía intraoperatoria y si ya se había realizado repetirla para identificar la anatomía de la vía biliar o la eventual lesión quirúrgica.
En el período posoperatorio de los pacientes cuya lesión quirúrgica pasó inadvertida durante la laparoscopia, la expresión clínica de la lesión es más solapada, que la de aquellos cuya lesión se produjo durante una colecistectomía por laparotomía. El rápido reconocimiento posoperatorio de la LQVB basado en los datos clínicos, el laboratorio y los hallazgos de los estudios por imágenes contribuye a reducir los costos de internación y de tratamiento.
La detección peroperatoria de un traumatismo de la VBP es una condición esencial para una reparación biliar primaria inmediata, evitando así la aparición de una fístula biliar externa o de un coleperitoneo postoperatorio. Puede detectarse el traumatismo en las circunstancias siguientes:
- Durante una disección quirúrgica que pone de manifiesto la sección canalicular o la existencia de un número anómalo de canales biliares seccionados o pinzados.
- Por la salida de bilis dentro del campo quirúrgico (cuando la vesícula biliar no está perforada accidentalmente).
- En el contexto de la conversión en laparotomía por un problema de hemostasia.
- Lo más habitual gracias a la colangiografía peroperatoria, con la condición de que ésta se interprete correctamente (lo cual no sucede en el 20 a 30% de los casos [2, 4, 7]).
La presencia de una extravasación del agente de contraste, la ausencia de opacificación de la vía biliar proximal y la ausencia de un hepatograma biliar completo (en particular, del hígado derecho) constituyen elementos que deben hacer pensar en un traumatismo biliar durante la croo Ésta mejora igualmente de manera significativa la detección de un traumatismo biliar durante la intervención inicial (90-95% de los casos). No obstante, en caso de lesión térmica o cuando el traumatismo se produce en el curso de la disección quirúrgica que sigue ala CPO, ésta puede considerarse normal sin proteger al paciente de complicaciones biliares posteriores, precoces o tardías.
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Fig. Ausencia de opacificación de las vías biliares altas durante una colangiografia perioperatoria que sugiere la existencia de un traumatismo quirúrgico de la vía biliar principal.
Fig. Colangiografia retrograda que pone de manifiesto un hepatograma biliar intrahepatico derecho incompleto con opacificacion por fistulografía del conducto hepático derecho seccionado confluyente biliar superior (tipo IV) o una convergencia biliar derecha escalonada (tipo V)
Colangiografía peroperatoria
Representa el examen esencial para hacer el diagnóstico de una lesión operatoria de la VBP en cirugía abierta y en laparoscopia, siempre que tenga una buena calidad y se estudie atentamente. La ausencia de bilis en la cánula o en el catéter transcístico podría llamarnos ya la atención, al igual que la posición muy vertical de la cánula. Después de la inyección de contraste, la lesión abierta se traduce por extravasación de medio de contraste al contacto con la vía biliar, y el traumatismo cerrado se traduce por una interrupción de la vía biliar fácil de reconocer cuando se ha colocado un clip metálico. La interrupción puede residir en la vía biliar misma o a nivel del conducto derecho. Por tanto es necesario insistir en la importancia que tiene un atento estudio de las placas.
Los adversarios de la colangiografía peroperatoria de rutina mencionan, entre sus argumentos, el riesgo de lesión del conducto cístico o incluso de la VBP por la cánula o el catéter destinado a la exploración. A lo largo de la cirugía laparoscópica, este riesgo, aunque limitado, es real, lo que obliga a renunciar a la colangiografía peroperatoria cuando el conducto cístico es demasiado estrecho y no puede ser intubado con facilidad o cuando es demasiado friable, como en ciertas colecistitis agudas.
Debe sospecharse una LQVB cuando el curso del posoperatorio de un paciente sometido a una colecistectomía laparoscópica no es el habitual. Una hospitalización que supere los 3 días, con la presencia de dolor y distensión abdominal, náuseas, vómitos, fiebre (poco frecuente) y leucocitosis son datos más que suficientes para recurrir a procedimientos diagnósticos complementarios con el objeto de establecer un diagnóstico clínico-quirúrgico adecuado.
Las LQVB, que en su mayor parte (70-80%) se manifiestan como fístulas biliares, provocan coleperitoneo sin ictericia (50%) y no alteran el diámetro de la vía biliar.
En estas circunstancias, se deberá definir una secuencia de estudios por imágenes (ecografía, tomografía computarizada, centellograma con HIDA, colangiorresonancia, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, colangiografía percutánea transparietohepática) que dependerá de la clínica del paciente, la experiencia de los profesionales involucrados y las posibilidades técnicas de la institución.
La presencia de una colección abdominal o una bilirragia nos obligará a suponer que existe una LQVB hasta que se demuestre lo contrario. La sola identificación de filtración de bilis, sea por punción o por salida espontánea por un drenaje o por la herida, no siempre es suficiente para decidir una conducta quirúrgica. En algunos casos, un análisis retrospectivo de los acontecimientos o una evaluación de la videograbación del procedimiento laparoscópico aportarán datos importantes para proceder con la laparotomía a la resolución quirúrgica. En otras circunstancias, debido al desconocimiento de los eventos o por el cuadro clínico existente, será necesario definir la anatomía de la lesión mediante una colangiografía retrógrada endoscópica (CRE). Si el árbol biliar no se visualiza en su totalidad con una CRE, podrá recurrirse a una colangiorresonancia o a una colangiografía percutánea transhepática (CPTH).
La sospecha de una lesión vascular, en su mayoría consistente en clipado arterial, justificaría la realización de un eco-Doppler del pedículo hepático y probablemente de una arteriografía selectiva hepática y mesentérica con retorno venoso (el "gold standard" para identificar el compromiso vascular).
Es imprescindible que estos estudios sean realizados por profesionales con experiencia y analizados junto con el equipo de cirujanos responsables de la resolución quirúrgica de la lesión.
Las LQVB, en general, provocan situaciones médicas que otorgan suficiente tiempo preoperatorio (24-n h) y permiten realizar los estudios necesarios para establecer una coherente estrategia quirúrgica.
En cuanto al manejo prequirúrgico destacamos la importancia de mantener la estabilidad hemodinámica del paciente, drenar las colecciones biliares e iniciar el tratamiento antibiótico apropiado (empírico en un principio y de acuerdo con los cultivos y antibiogramas, una vez obtenidos los resultados).
La localización y la naturaleza de la LQVB, sumadas al estado general del paciente, determinarán la necesidad de recurrir a procedimientos intervencionistas con apoyo radiológico. A través de estos procedimientos se puede, en algunas ocasiones, lograr lo siguiente:
1. Definir la anatomía.
2. Drenar colecciones (bilomas, abscesos).
3. Reducir o eliminar filtraciones derivando la bilis hacia la luz del intestino (stents biliares) o hacia el exterior (stents nasobiliares).
4. Dilatar las estenosis (en situaciones muy precisas).
5. Eliminar cálculos (remanentes) de la vía biliar en el contexto de una LQVB.
Sin embargo, los procedimientos de la radiología intervencionista cuando pretenden ser empleados como "tratamiento definitivo" de las LQVB pueden conducir a un mayor porcentaje de fracasos a largo plazo.
En la práctica, se distinguen tres situaciones.
1. Diagnóstico intraoperatorio
Esta situación no es la más frecuente, pues sólo afecta al 29-45% de los casos. La lesión se sospecha de forma intraoperatoria, bien por la observación de una situación anómala o sospechosa (descubrimiento de un «segundo conducto cístico» o de un conducto biliar aberrante, salida de bilis al campo quirúrgico después de ligar con clips el conducto cístico, etc.) o bien por el análisis de la colangiografía intraoperatoria (ausencia de opacificación de las vías biliares intrahepáticas, árbol biliar incompleto).
2. Diagnóstico postoperatorio precoz
Se establece en las 6 semanas posteriores a la intervención. Desde el punto de vista clínico, la lesión puede causar distintos cuadros que a veces se asocian:
•dolor persistente, secundario o inhabitual en el hipocondrio derecho;
•salida de bilis por un dren;
•sepsis;
•cuadro peritoneal;
•ictericia o modificación significativa de las pruebas hepáticas.
3. Diagnóstico postoperatorio tardío, pasadas 6 semanas
Este período puede ser incluso más prolongado (varios años). Los datos en los que se basa suelen ser un cuadro de ictericia, o bien de colangitis.
Esta distinción es esencial, porque la conducta práctica depende de ella, tanto en lo referente a las pruebas que deben realizarse como en el tratamiento que debe aplicarse. Hay que insistir en el hecho de que el pronóstico de la lesión biliar depende no sólo de su gravedad, sino también de la rapidez y de la idoneidad de su tratamiento
Figura: Árbol de decisiones. Indicaciones estratégicas en función de las circunstancias de descubrimiento de la complicación biliar. RM: resonancia magnética.
Evaluación de la lesión biliar
Cuando se sospecha una lesión biliar o si es evidente, debe comprenderse y analizarse. Deben plantearse tres preguntas.
¿Cuál es la situación clínica? En la práctica, la situación intraoperatoria es especial, porque requiere una reacción adecuada e inmediata. En el postoperatorio, hay que distinguir dos grandes cuadros, que se subdividen a su vez en dos: la fuga biliar (por un drenaje o al peritoneo libre) o la retención (séptica o no).
¿Cuáles son la localización y la naturaleza de la lesión biliar? Se distinguen las lesiones que afectan al conducto cístico y las que implican a la vía biliar en una zona del árbol biliar. En este caso, la referencia es la convergencia biliar. También hay que distinguir el tipo de lesión: lateral, sección, laceración, pérdida de sustancia o quemadura. La combinación de estas informaciones ha llevado a muchos autores a proponer diversas clasificaciones: Olsen las clasifica en cinco tipos de los que los tres primeros se subdividen en dos subtipos. Strasberg define cinco tipos; estas clasificaciones son difíciles de memorizar, debido a la complejidad de los distintos tipos de lesiones, que son incompletas por fuerza. Por último, el equipo de Amsterdam emplea una clasificación sencilla y que será la que se utilizará en este artículo:
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Figura: Clasificación de Amsterdam. CC: conducto colédoco
•A: fuga del conducto cístico;
•B: fuga en el conducto colédoco;
•C: estenosis o ligadura del conducto colédoco;
•D: sección del conducto colédoco.
Para realizar este análisis, los medios dependen de la situación clínica:
•de forma intraoperatoria, la lesión se puede clasificar mediante la exploración del campo quirúrgico y la colangiografía intraoperatoria;
•en el postoperatorio precoz, el diagnóstico puede realizarse mediante una colangiografía retrógrada (procedimiento invasivo, pero que puede seguirse de una técnica terapéutica), con una fistulografía si se ha colocado un drenaje o con una resonancia magnética (RM) biliar, que es la exploración menos invasiva, pero que sólo es rentable en caso de estenosis. En ocasiones, si hay una dilatación e interrupción biliar, la colangiografía percutánea transhepática es útil, porque también permite realizar un procedimiento terapéutico. Por último, el cuadro clínico (biliperitoneo) obliga en ocasiones a realizar una reintervención quirúrgica, en cuyo caso el diagnóstico se lleva a cabo durante la colangiografía intraoperatoria (si es posible) durante esta reintervención;
•en el postoperatorio tardío, la RM biliar es la exploración de elección, seguida en ocasiones de una colangiografía endoscópica o percutánea según la opción terapéutica escogida [4
¿Existe una lesión vascular asociada?
Teniendo en cuenta las relaciones vasculares entre la vía biliar y la arteria hepática (sobre todo su rama derecha), se comprende que la asociación entre una lesión biliar y una de la arteria hepática sea muy frecuente. De hecho, en un estudio con autopsias de pacientes colecistectomizados por vía abierta, Halasz ha descrito una tasa del 7% de lesiones arteriales. Esta tasa parece haber aumentado también con la colecistectomía laparoscópica, donde se estima en un 12-39%. Las lesiones pueden consistir en un traumatismo que cause un seudoaneurisma con un riesgo elevado de ruptura o una ligadura. En la mayoría de las ocasiones, la ligadura arterial en un hígado sano suele tolerarse bien, pero no debe olvidarse también que la vascularización de la vía biliar depende únicamente de la arteria. Si se liga la rama derecha, es posible sustituirla por la rama izquierda a nivel de la placa hiliar, a menos que haya lesiones hiliares o una colestasis concomitante.
En otras palabras, las consecuencias de estos traumatismos arteriales asociados a las lesiones biliares son variables. Es fundamental diagnosticarlos, sobre todo antes de la reparación quirúrgica. Su impacto sobre el pronóstico es controvertido; suele considerarse que estas lesiones complican la cirugía de reparación y algunos autores han demostrado que las lesiones arteriales comprometen el pronóstico a medio y largo plazo; otros autores no han observado esta influencia negativa.
Tratamiento de las lesiones biliares
Aunque cuando se describió, en 1981, la cirugía de reparación biliar era casi la única solución para tratar un traumatismo, en la actualidad existen otras opciones terapéuticas con la endoscopia y la radiología intervencionista. El cirujano debe conocer estas dos estrategias, porque en ocasiones pueden evitar una reintervención, prepararla o retrasarla, para estar en las mejores condiciones. A continuación se describen los principios generales de cada tipo de tratamiento: las indicaciones respectivas y las peculiaridades según estas indicaciones se exponen en función de las situaciones clínicas.
Drenaje externo.
Es un procedimiento terapéutico en toda regla, que evita o trata un biliperitoneo y prepara una intervención posterior de reparación. Se realiza mediante un módulo compuesto por una o varias láminas multitubuladas que se sitúan en contacto con la lesión. En algunos casos, se puede intubar la vía o vías biliares mediante uno o varios drenajes que se insertan en el árbol biliar y que se extraen por una contraincisión, asociados a una lámina. Este tipo de drenaje tiene como finalidad organizar una fístula biliar externa. El drenaje puede pinzarse o movilizarse según modalidades y períodos muy variables que dependen de los casos.
Cirugía de reparación biliar.
Las reglas de esta cirugía están bien sistematizadas en la actualidad y la ponencia de la AFC de 1981 sigue siendo hoy en día el trabajo más actual al respecto. La dificultad sobre esta reparación se debe al tamaño y delgadez de la vía biliar o a las modificaciones locales inflamatorias o esclerosas. Se deben respetar las siguientes reglas:
•es esencial no desvascularizar la vía biliar por una disección demasiado próxima a su pared y con una extensión excesiva en sentido superior;
•en caso de sutura biliar directa, en primer lugar hay que verificar que la zona inferior del colédoco está vacía. La sutura lateral o circunferencial debe ser no estenosante y hermética y se realizará en tejidos bien vascularizados, con hilo fino (5/0 o 6/0), no trenzado y reabsorbibles, con los nudos anudados en el exterior. Es preferible proteger esta sutura colocando un drenaje biliar (drenaje de Kehr cuya rama corta se pasa a través de la anastomosis);
· si se realiza una anastomosis biliodigestiva, la reparación sigue las mismas normas, con una correcta aposición entre los bordes de la mucosa y un asa yeyunal de al menos 60 cm de longitud que se pasa por vía transmesocólica. Si la sutura es frágil, hay bilis séptica o después de una desobstrucción litiásica intrahepática, puede que deba colocarse un pequeño drenaje transanastomótico, que se exterioriza según el método de Volker;
•resulta más sensato colocar siempre una lámina de drenaje próxima, que se exterioriza por una contraincisión derecha situada en posición declive, con independencia del grado de satisfacción con la reparación biliar.
Cirugía de resección hepática.
Está indicada en pocas ocasiones. Por lo general, se emplea cuando la lesión se identifica de forma tardía y existe un sector o hemihígado excluido, infectado y/o litiásico o incluso en las lesiones complejas con lesiones arteriales que provoquen una necrosis hepática. Es una cirugía difícil que debe ser anatómica (aunque las estructuras pueden presentar modificaciones profundas) y conservadora del parénquima.
Trasplante hepático.
De forma excepcional y en el caso de las lesiones complejas, a menudo después de varios procedimientos terapéuticos que no han impedido o incluso que han facilitado la aparición de colangitis de repetición, se instaura de forma progresiva una cirrosis biliar secundaria con hipertensión portal: en estos casos extremos (que, por fortuna, son excepcionales) se han realizado trasplantes hepáticos. Las adherencias debidas a las intervenciones previas, asociadas a la hipertensión portal, hacen que estos trasplantes sean especialmente difíciles.
Endoscopia retrógrada con dilatación y/o colocación de prótesis El desarrollo y la mejora de las técnicas de endoscopia biliar intervencionista (en cuanto a material y experiencia) han permitido ampliar las indicaciones de este procedimiento y deben plantearse a menudo como primera elección, en ocasiones asociadas, o incluso como alternativa, a la cirugía. El cateterismo retrógrado permite realizar un diagnóstico topográfico y clasificar la lesión: fístula, estenosis, ligadura, conducto excluido, etc.
Los procedimientos terapéuticos consisten en esfinterotomías asociadas o no a dilataciones con balón o colocaciones de prótesis de plástico temporales. Las fístulas laterales y las estenosis son las principales indicaciones. En las estenosis, se recomienda dejar la prótesis durante mucho tiempo (hasta 14 meses como promedio), cambiándola sistemáticamente cada 3 meses y sin dudar en colocar varias para mantener el efecto de la dilatación. Se debe comprender y advertir al paciente que este tratamiento endoscópico requiere una serie de intervenciones durante varios meses.
Radiología intervencionista También en este caso, los progresos de la radiología intervencionista han permitido añadir esta técnica al arsenal terapéutico. La colangiografía transhepática percutánea es especialmente útil si se ha ligado el conducto colédoco, si hay una estenosis que no pueda franquearse con endoscopia, una lesión hiliar alta compleja o incluso ante un fracaso de la endoscopia .Cuando existe una estenosis franqueable, permite pasar guías, dilatarla y colocar uno o varios drenajes externos. Al igual que sucede con la endoscopia, esta técnica puede asociarse a la cirugía (a la espera de la reparación), a la endoscopia (técnica del «encuentro») o usarse de forma exclusiva (dilatación, prótesis).
Técnicas, indicaciones y resultados
Tratamiento de las lesiones identificadas durante la cirugía
Prerrequisitos.
El descubrimiento de una lesión durante una colecistectomía es siempre una experiencia difícil para el cirujano y su equipo: la intervención cambia de registro y se prolonga y el programa se altera, todo ello en un ambiente por lo general tenso. En tal caso es fundamental tomarse el tiempo necesario y concentrarse en el problema con calma. La primera fase consiste en comprender el traumatismo: hay que retomar la disección para realizar, si no se había efectuado antes, una radiografía. La colangiografía puede mostrar una extravasación, una interrupción súbita o una opacificación incompleta del árbol biliar. En tal caso, hay que reorientar la situación y, por lo general, a menos que se trate de un problema sencillo a nivel del conducto cístico o que el cirujano tenga una gran experiencia en cirugía hepatobiliar y en laparoscopia, se debe convertir el procedimiento a una vía abierta.
Figura 8: Colangiografía intraoperatoria que permite detectar una lesión: ausencia de opacificación del conducto colédoco por encima del conducto cístico con una fístula correspondiente a una sección del conducto hepático común.
Figura : Colangiografía intraoperatoria: lesión del conducto posterolateral de implantación baja, con cálculo en la porción inferior del colédoco.
Figura: A, B. Colangiografía con ausencia de contraste en el conducto segmentario posterolateral. C a E. El conducto segmentario se identifica y se inyecta contraste. El árbol biliar intrahepático se reconstruye mentalmente.
Llegados a este punto, conviene recordar dos principios fundamentales.
• Si las condiciones locales son muy desfavorables o si el cirujano es inexperto, está contraindicado intentar una reparación primaria: hay que colocar un drenaje con una lámina en contacto con la lesión o mediante la intubación del conducto lesionado con un pequeño drenaje de látex como un drenaje de Kehr o de otro tipo, en ocasiones antes incluso de la conversión. Esta actitud es la mejor opción por dos motivos:
○se ha demostrado que una reparación primaria mal realizada conlleva un pronóstico muy malo de la herida;
○en caso de demanda medico legal, el hecho de que la reparación se realice en un centro terciario especializado al que se haya remitido al paciente siempre es un punto positivo para la defensa del cirujano.
Si se opta por la conversión, dicha conversión debe realizarse adecuadamente: requiere recolocar por completo al paciente, en el que debe realizarse separación y exposición del campo quirúrgico. La vía subcostal derecha es una incisión adecuada, pero también puede utilizarse una incisión medial, dependiendo del morfotipo del paciente. A continuación, se efectúa el estudio de las lesiones guiándose con las imágenes de la colangiografía, procurando no realizar una disección amplia del conducto colédoco, con el fin de no desvascularizarla y de no agravar las lesiones.
Se pueden realizar varios procedimientos, cada uno con sus indicaciones.
Sutura lateral protegida con un dren de Kehr.
Sólo se realiza en las lesiones limitadas y con un colédoco lo bastante ancho para que pase el dren de Kehr de menor diámetro (n.° 9). Pocas veces puede utilizarse, pero en caso de arrancamiento del conducto cístico con desgarro del conducto común, el dren de Kehr puede colocarse a nivel incluso de la herida.
Figura: Reparación de una lesión limpia y sana del conducto colédoco: sutura con colocación de un dren de Kehr por la rama superior. El drenaje se introdujo por una incisión a distancia.
Sutura directa coledococoledociana.
Está indicada en las lesiones parciales (se cierra en transversal una lesión longitudinal) o si la lesión es una sección completa (en cuyo caso se realiza una anastomosis terminoterminal, lo que sólo se plantea cuando no hay pérdida de sustancia o si ésta es mínima). Esta última situación es excepcional, porque a menudo debe recortarse el conducto para llegar a un tejido totalmente sano. No se deben subestimar las lesiones por coagulación o isquemia. Para evitar la tracción, se debe realizar un despegamiento duodenal (maniobra de Kocher), que permite una mayor flexibilidad a la sutura, que nunca debe estar sometida a tracción. Se aconseja insertar un dren de Kehr bajo la sutura, cuya rama superior quede a nivel transanastomótico. Este drenaje permite un control postoperatorio y se retira a las 4-6 semanas
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Figura: Reparación precoz simple terminoterminal con colocación de un dren de Kehr por la rama superior. Sólo puede efectuarse si la lesión es limpia y si la sutura se realiza sin tensión.
Sólo tras una valoración completa de la lesión y una perfecta comprensión del mecanismo del traumatismo se escogerá el tipo de reparación biliar, adaptada al traumatismo biliar detectado. La resección quirúrgica evitará desvascularizar la VBEH y conservará el muñón biliar superior, que posteriormente servirá para la reparación [Northover, 1979]. Ante todo, es preciso evitar, en la precipitación y el estrés, infligir lesiones adicionales, por ejemplo, durante la hemostasia. Si el cirujano responsable se halla ante una lesión biliar compleja, sin disponer de una experiencia óptima, es preferible recurrir a un profesional experto en cirugía biliar o drenar el foco quirúrgico, cerrar y remitir al paciente a un cirujano especializado en vez de acometer una reparación biliar insegura, que presagia morbilidad, mortalidad y mayores consecuencias médico-legales.
Sutura biliar de una lesión lateral
En caso de una lesión puntiforme de la pared biliar a nivel de la VBEH es posible una sutura primaria con un hilo de sutura monofilamento de reabsorción lenta calibre 5/0 a 6/0. La sutura debe efectuarse en una pared biliar sana, tras reavivar los bordes y resecar tejidos biliares eventualmente coagulados, bajo riesgo de provocar una fístula biliar o la dehiscencia de la sutura en el período postoperatorio. En caso de una VBP ancha es posible una sutura vertical. De existir una VBP fina la sutura transversal de una lesión vertical de la vía biliar constituye una plastia de cierre que permite evitar la estenosis postoperatoria ulterior.
Fig. Esquema de la técnica de plastia de agrandamiento durante el tratamiento de un traumatismo de la VBP, mediante sutura transversal de una lesión longitudinal del colédoco.
Cuando la lesión biliar lleva a una convergencia biliar derecha escalonada, con un canal posterolateral de calibre reducido, se realizará una sutura transversal minuciosa con hilo de sutura monofilamento reabsorbible calibre 5/0 o 6/0, al abrigo de un drenaje de Kehr introducido a través de una coledocotomía. Si la lesión es mínima puede omitirse el drenaje biliar. Se recomiendan la epiploplastia local y el drenaje de contacto.
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Fig. Paciente sometido a una colecistectomía laparoscópica para tratar una colecistitis escleroatrófica enfriada con lesión parcial de un canal posterolateral derecho detectada en la colangiografia peroperatoria (a) y tratada mediante una sutura transversal directa, al abrigo de un drenaje de Kehr introducido a través de una coledocotomía (e) guiada dentro del canal posterolateral por un mandril metálico (b).
Tratamiento de un traumatismo de la vbp durante una colecistectomía
Siempre es deseable una reparación inmediata y, salvo excepciones, no puede realizarse más que por laparotomía, por lo que se precisa convertir la intervención si el accidente ha sobrevenido por laparoscopia. La experiencia adquirida con los transplantes hepáticos ha permitido hacer progresos en las reparaciones inmediatas que ocurren casi siempre sobre las vías biliares finas.
Contraindicaciones de la reparación biliar inmediata
Son debidas a las condiciones locales (presencia de lesiones inflamatorias mayores y existencia de una VBP muy estrecha) y a la inexperiencia del cirujano. Entonces son posibles tres actitudes:
— Amplio drenaje infrahepático en contacto con la lesión biliar por una lámina, de forma que se organice una fístula biliar externa.
— Ligadura de la vía biliar lesionada, justo por encima de la lesión; este método había sido propuesto por Hepp con el objetivo de obtener en algunas semanas una dilatación de la vía biliar suprayacente, favorable a una anastomosis biliodigestiva.
Rara vez ha sido utilizado, lo que no permite analizar sus resultados; esta ligadura es difícil de colocar y sería a menudo ineficaz, seguida de una fístula biliar externa.
— Intubación del conducto biliar seccionado por un dren de Kehr u otro tipo de drenaje biliar. Este método tiene la ventaja de permitir una fácil localización del conducto durante la reintervención, pero tiene el inconveniente de impedir la dilatación secundaria de la vía biliar supralesional.
Sobre todo parece interesante cuando el cirujano renuncia él mismo a hacer la reparación y desea confiarla a un cirujano más experimentado, en las horas o días siguientes.
Reparaciones biliares inmediatas
Pueden realizarse con una sutura del conducto terminoterminal, por una anastomosis biliodigestiva y, raramente, por una simple sutura lateral sobre el dren de Kehr.
Sutura canalicular terminoterminal
— La sutura canalicular terminoterminal de la VBP representa la solución elegida en las secciones completas de la VBP sin pérdida de sustancia, localizadas en pleno pedículo hepático, cuando la vía biliar es de calibre normal y su pared fina [Delaitre, 1996, Davidoff, 1992].
Se retiran las ligaduras o los clips colocados sobre la VBP o en contacto con ella. Se regularizan las líneas de sección en el caso de que estén contusas y desgarradas, pero es necesario conservar el máximo de pared biliar y no disecar demasiado los muñones biliares para no desvascularizarlos.
La sección biliar puede ser ligeramente ovalada de tal modo que se agrande el calibre de la anastomosis.
La sutura se hace con un hilo muy fino, ya sea con puntos separados, anudados fuera de la luz, ya sea, preferentemente, con una sutura continua única o doble que aseguraría una mejor hermeticidad. Las agujas deben ser muy finas, 6 ó 7/0, y las prensiones sobre la vía biliar moderadas y regulares, de forma que se asegure un buen afrontamiento de mucosa con mucosa. Las gafas de aumento son muy útiles para la confección de esta anastomosis. La sutura se debe hacer sin tensión, de ahí la necesidad habitual de hacer una disección duodenopancreática.
El drenaje de la vía biliar no es imprescindible si la sutura parece hermética, pero a menudo es aconsejable colocar un pequeño dren de Kehr, no a través de la sutura, sino por una pequeña coledocotomía vertical subyacente.
Este drenaje se mantendrá sólo durante el tiempo de cicatrización de la sutura biliar y será retirado al cabo de 3 a 4 semanas si la colangiografía de control no muestra fugas a nivel de la anastomosis. Igualmente, se podría utilizar un pequeño drenaje de silastic transanastomótico que salga por vía trashepática o un drenaje transcístico , pero actualmente se tiende a evitar estos drenes a menudo inútiles o incluso perjudiciales.
Reparación biliar inmediata de una lesión de la VBP por sutura terminoterminal.
A. Los bordes de sección se regularizan y se ponen en contacto el uno con el otro mediante la disección duodenopancreática.
B. Ovalización de los bordes de sección que permite aumentar el calibre de la anastomosis.
C. Sutura de la VBP con una doble sutura continua de hilo fino, sin drenaje biliar asociado.
D. Sutura de la VBP y drenaje biliar mediante un pequeño dren transcístico.
E. Sutura de la VBP y drenaje biliar mediante un pequeño dren de Kehr que sale por debajo de la anastomosis.
F. Sutura de la VBP y drenaje biliar con un pequeño dren de Silastic que sale por vía transhepática.
El drenaje infrahepático es imprescindible debido al riesgo de fuga biliar.
— La sutura terminoterminal del conducto hepático derecho es más difícil de realizar pues éste es todavía más estrecho.
La lesión se puede localizar sobre el mismo conducto derecho cuando éste tiene un trayecto perpendicular anormalmente largo (convergencia baja de los conductos hepáticos).
La lesión puede estar en una sola de las dos ramas de origen del conducto derecho, sobre todo en el conducto paramediano, que desemboca separadamente sobre la VBP (convergencia escalonada de los conductos hepáticos) y que, excepcionalmente, podría desembocar en el conducto cístico o en la vesícula.
Sólo se puede identificar precisamente el conducto derecho lesionado mediante una colangiografía peroperatoria que resulta indispensable.
Es aconsejable la reparación del mismo conducto hepático derecho o de una de sus dos ramas de origen, pero su realización es difícil debido al pequeño calibre de estos conductos [19]. La sutura obedece a los mismos principios expuestos anteriormente, y la necesidad de un hilo muy fino y de unas gafas de aumento resulta aún más imperiosa.
No existe ningún dren de Kehr lo suficientemente fino como para colocarlo en el interior del conducto.
¿Es preciso colocar un pequeño catéter que salga por vía transhepática o no colocar ningún drenaje biliar?
Reparación inmediata de una lesión de un conducto sectorial derecho.
A. Lesión del conducto sectorial derecho sin pérdida de sustancia.
B. Sutura canalicular terminoterminal mediante una sutura continua de hilo fino sin drenaje biliar asociado.
C. Sutura canalicular terminoterminal y drenaje biliar mediante un pequeño drenaje transanastomótico que sale por vía transhepática.
D. Restablecimiento de la continuidad del conducto sectorial derecho mediante sutura de su parte proximal al conducto cístico.
E. Lesión del conducto sectorial derecho con pérdida de sustancia: reparación inmediata por anastomosis hepaticoyeyunal sobre asa excluida.
F. Lesión del conducto sectorial derecho con pérdida importante de sustancia, haciendo que toda tentativa de reparación sea ilusoria y obligando a realizar una ligadura del conducto con hilo no reabsorbible.
Cada vez se tiende más a no dejar ningún drenaje biliar. En algunos casos excepcionales, se podría incluso utilizar el muñón cístico para la reparación.
Anastomosis hepaticoyeyunal con asa en Y.
Esta anastomosis está indicada cada vez que la sutura terminoterminal no sea posible, sobre todo en dos circunstancias:
— Cuando existe una pérdida de sustancia consecutiva a la resección de un fragmento largo de vía biliar.
— Cuando la lesión se localiza en la zona de convergencia de los conductos hepáticos .
Reparación inmediata de una lesión de la VBP mediante anastomosis hepaticoyeyunal sobre un asa en Y.
A. Lesión de la VBP pedicular con importante pérdida de sustancia que impide una sutura terminoterminal. Agrandamiento de la boca biliar mediante un corte sobre la cara anterior del conducto hepático y de la parte distal del conducto hepático izquierdo. Anastomosis hepaticoyeyunal sobre la convexidad del asa en Y con puntos separados.
B. Lesión del conducto hepático con pérdida de sustancia y destrucción de la zona de convergencia. Agrandamiento de las dos bocas biliares después de un descenso de la placa hiliar. Doble anastomosis hepaticoyeyunal sobre la convexidad del asa en Y con puntos separados.
El extremo biliar superior se debe todavía avivar de manera parsimoniosa. Se puede agrandar la boca biliar, cuando la vía biliar es estrecha, mediante una incisión sobre la cara anterior de la VBP o del conducto hepático izquierdo para las lesiones de la convergencia. Son también unas anastomosis de difícil realización que deben hacerse con puntos separados de hilo fino y, si es posible, con gafas de aumento.
El dren tutor nos parece perjudicial y contraindicado cuando existe un buen afrontamiento mucomucoso. Por el contrario, es esencial colocar un drenaje infrahepático en la proximidad de la anastomosis debido al riesgo de fugas biliares durante el desarrollo de la operación.
• Sutura de las lesiones parciales sobre un dren de Kehr
Las lesiones laterales se observan en muy raras ocasiones y forman un conjunto heterogéneo. Su mecanismo es variable: abertura voluntaria de la VBP confundida con el conducto cístico para hacer la colangiografía, arrancamiento del conducto cístico, lesión del conducto hepático durante la disección del cuello vesicular, necrosis parietal localizada, asociada a una electrocoagulación realizada a ras del conducto.
Es posible un tratamiento conservador cuando la pérdida de sustancia parietal es limitada: simple colocación de un dren de Kehr cuando el orificio es pequeño o sutura lateral, de un lado y otro de un dren de Kehr, cuando el orificio está más extendido a lo largo.
Este tratamiento lo puede realizar por laparoscopia un cirujano muy experimentado. Cuando la pérdida de sustancia es más importante, existe riesgo de estenosis secundaria del conducto y, de entrada, podría considerarse una anastomosis hepaticoyeyunal.
Ligadura de los conductos accesorios
Cuando la lesión ocurre en un conducto pequeño que parece accesorio, es suficiente la ligadura del mismo. Antes de realizar esta maniobra, es indispensable la opacificación de este conducto para identificarlo y para juzgar el volumen del parénquima hepático drenado. La opacificación del conducto es tanto más difícil de realizar cuanto más estrecho sea éste. La ligadura de un conducto realmente accesorio no tiene consecuencias futuras, acarrea simplemente una atrofia del territorio hepático correspondiente. Esta ligadura debe hacerse con un hilo no reabsorbible.
Momento de la reparación biliar primaria
El mejor momento para reparar un traumatismo quirúrgico de la VBP es, sin lugar a dudas, el de la intervención inicial. En el momento de esta reparación biliar primaria inmediata, generalmente no existe inflamación local o es poco significativa (fuera de una posible colecistitis aguda asociada), si bien las vías biliares son la mayoría de veces finas y no dilatadas, Reparación biliar primaria de un traumatismo quirúrgico lo que exige una reparación biliar primaria delicada y compleja, en manos de un cirujano generalmente poco habituado a estas anastomosis microquirúrgicas, sin hablar del impacto
Psicológico negativo que puede experimentar por la aparición de dicha complicación. En este contexto se aconseja encarecidamente consultar con un cirujano experimentado cuyo juicio sobre la gravedad de las lesiones y la estrategia que debe adoptarse resulte más objetiva.
En caso de sección de un colédoco filiforme sin un entorno inflamatorio local, difícil de suturar en primera intención, se ha descrito la oclusión de la vía biliar proximal por un clip o una ligadura transitoria muy distal, esperar algunos días una dilatación biliar retroobstructiva o reintervenir quirúrgicamente para llevar a cabo la reparación biliar primaria. El desconocimiento del traumatismo biliar antes de la intervención quirúrgica se acompaña de complicaciones biliares postoperatorias (ictericia obstructiva, fístula biliar externa, coleperitoneo, sepsis local, etc.), condiciones que, sobreañadidas a la ausencia de dilatación de las vías biliares, complican considerablemente una reparación biliar primaria precoz (en los dos meses siguientes al traumatismo biliar inicial). En este estadio, la presencia de lesiones continuadas de necrosis biliar térmica puede imposibilitar la reparación biliar primaria y precisar una derivación biliar externa, con la idea de realizar posteriormente una reparación biliar diferida tardía (en general de 2 a 3 meses después) en condiciones técnicas mejores (remisión de los procesos inflamatorios y aparición de una dilatación de las vías biliares secundaria a una estenosis biliar).
Tratamiento temprano de las lesiones quirúrgicas de la vía biliar
La reparación quirúrgica de las LQVB debe ser realizada por cirujanos con experiencia en la cirugía hepatobiliar. La posibilidad de éxito, el tiempo de internación y la rehabilitación del paciente se ven muy comprometidos cuando el intento de reparación es realizado por cirujanos con menor experiencia. Entendemos que el diagnóstico de una LQVB realizado durante el mismo procedimiento quirúrgico en el que se provocó la lesión -a veces- obligaría al mismo equipo quirúrgico a ser el que deba reparada, independientemente de su experiencia. Sin embargo, consideramos que si el diagnóstico es efectuado en el período posoperatorio, y el cirujano actuante carece de experiencia en cirugía hepatobiliar de esta naturaleza, éste debe tomar las medidas necesarias para que la reparación sea realizada por un equipo quirúrgico entrenado.
El manejo terapéutico de las LQVB depende de los siguientes factores:
1. Estado general del paciente.
2. Tiempo que transcurre entre la lesión y el diagnóstico.
3. Tipo, extensión y nivel de la lesión.
4. Existencia de lesiones asociadas.
5. Experiencia del equipo de profesionales involucrados.
El objetivo de reparar las LQVB es evitar las complicaciones o secuelas a corto y largo plazo, como las fístulas biliares, las colecciones y los abscesos intraabdominales e intrahepáticos, la colangitis, las estenosis biliares o anastomóticas y, finalmente, la cirrosis biliar secundaria. Menos de un tercio de las
LQVB son diagnosticadas durante el propio acto quirúrgico laparoscópico. Ante esta eventualidad el cirujano debe abstenerse de realizar una mayor disección para evitar una lesión mayor o una devascularización de la vía biliar. En la circunstancia de confirmar una LQVB aconsejamos la conversión a cirugía abierta para facilitar el reconocimiento de la anatomía biliar. El objetivo deseado es reparar la lesión en forma inmediata. Sin embargo, la existencia de uno o más de los siguientes factores podrían condicionar la decisión de postergar la solución definitiva:
1. Condiciones locales de los tejidos (inflamación aguda, vía biliar extremadamente fina).
2. Imposibilidad técnica de definir la lesión.
3. Inexperiencia del equipo quirúrgico.
En el cuadro 1 se presentan las diferentes conductas quirúrgicas que consideramos adecuadas para cada tipo de lesión. Siguiendo un orden didáctico nos ajustaremos a la clasificación descrita en la figura, considerando qué hacer en cada caso y teniendo en cuenta la experiencia del equipo interviniente. Las reparaciones quirúrgicas de las LQVB realizadas en forma coordinada proporcionan excelentes resultados a largo plazo y alcanzan un éxito completo en más del 90% de los pacientes.
Cuadro. Conducta y tratamiento de las VQVB de acuerdo con el tipo de lesión y la experiencia del equipo quirúrgico.
Equipo sin experiencia | Tipo de Lesión | Equipo con experiencia |
Ligadura y/o sutura | A | Ligadura y/o sutura |
Colangiografía y ligadura lo más alejada posible del hígado | B1 Y B2 | Colangiografía, considerar el diámetro y el parénquima hepático involucrado: < 2 mm: ligadura ;< 2 mm/ > 1 segmento: Colangioyeyuno anastomosis con catéter transanastomótico |
Drenaje del cabo hepático al exterior con catéter (de ser posible drenar también el cabo biliar) | C | Evaluar la irrigación hepática Hepaticoyeyunoanastomosis con catéter transanastomótico |
Sutura primaria y tubo de Kehr distal (alejado de ser posible) | D1 | Sección < 25% de la circunferencia: sutura primaria (evaluar colocación o no de un tubo de Kehr) Sección ;<:25% de la circunferencia: sutura primaria y tubo de Kehr distal (> 75% considerar tratamiento de E1, E2) |
Tubo de Kehr en la lesión | D2 | Ídem D1. |
Vía biliar> 8 mm de diámetro: conducto hepático o coledocoyeyunoanastomosis | E1 | Hepaticoyeyunoanastomosis |
Vía biliar < 8 mm de diámetro: drenaje al exterior y derivar a equipo quirúrgico con experiencia | E2 | Coledocoyeyunoanastomosis |
Sin bilirragia: derivar a equipo quirúrgico con experiencia Con bilirragia: múltiples drenajes externos y derivar a equipo quirúrgico con experiencia | E3 | - Colangiografía y evaluar irrigación hepática Derivación biliodigestiva compleja con catéter transhepático- transanastomótico |
ídem E3 | E4 | Colangiografía y evaluar irrigación hepática Derivación biliodigestiva doble con catéter transhepático- transanastomótico. Considerar resección hepática. |
Complicaciones postoperatorias precoces
Las complicaciones postoperatorias, menores o mayores, son muy variadas. La comparación entre las tasas de complicaciones observadas en las series publicadas es imposible pues cada centro interpreta a su manera la noción de complicación . Sería aconsejable separar las complicaciones por su grado de gravedad [Northover, 1979].
Complicaciones parietales
— Tras colecistectomía abierta, las complicaciones parietales representan un capítulo importante pero han disminuido mucho gracias a una serie de precauciones: vía de abordaje transversal, incisión más corta, recomposición parietal cuidadosa, hemostasia rigurosa, antibioticoterapia profiláctica.
— Los hematomas pueden aparecer sobre todo en enfermos que han recibido tratamiento anticoagulante preventivo a dosis altas. Los pequeños hematomas pueden dejarse mientras que los grandes precisan una reparación parietal precoz y un nuevo cierre parietal si fuese necesario sobre un drenaje aspirativo. Las supuraciones parietales menores pueden abrirse en la cama del enfermo por desunión de la cicatriz con un estilete.
Los grandes abscesos profundos pueden precisar apertura en quirófano, seguida de lavado y drenaje. Las desuniones parietales se han vuelto escasas y las evisceraciones excepcionales con las incisiones transversales.
— Después de la colecistectomía laparoscópica, las complicaciones parietales son mucho más raras pero pueden observarse las supuraciones y los hematomas, sobre todo a nivel del ombligo. Incluso se han descrito algunos casos de hernia visceral a través de los orificios de laparoscopia.
Muchas lesiones no son reconocidas en el momento de la colecistectomía. El cuadro clínico es vago, con dolor abdominal, nausea y febrícula, producto de la extravasación peritoneal de bilis. Más tardíamente s e pueden encontrar datos de septicemia: se deben hacer esfuerzos para delinear la anatomía del árbol biliar, aunque el paciente parezca estar en estado crítico.
Las técnicas de imagen, como USG y TAC, desempeñan un papel importante en la valoración del paciente con lesión probable ya que detectan la presencia de colecciones.
En estos casos que cursan con obstrucción es posible encontrar dilataciones de las vías biliares. En caso de fuga biliar, generalmente no s e encuentra dilatación. Las PFH demuestran colestasis. En pacientes con fuga biliar, la bilirrubina se encuentra con elevacion mínima, Producto de la absorción de la cavidad peritoneal.
La fosfatasa alcalina se encuentra elevada, mientras que las transaminasas se encuentran normales o con elevación mínima.
La gammagrafía de las vías biliares e s un estudio útil para confirmar la fuga, pero no identifica el sitio específico. Es necesario delimitar la anatomía del árbol biliar con colangiografía percutánea o Colangioresonancia, dado que se corre el riesgo de fracaso en la reconstrucción por no encontrar las vías biliares.
En la Serie de Stewart y Way, hubo una levada falla de reconstrucción (96%) por ausencia de colangiografias preoperatoria. En nuestra experiencia consideramos que es un estudio necesario, pero no estrictamente indispensable, ya que no es tan alta la falla en la reconstrucción en ausencia de colangiografía. La CEPRE e s de valor limitado en las secciones completas, dado que corrobora la fuga completa o la interrupción de la vía biliar. No permite la visualización del árbol proximal en los casos de sección incompleta, no solo es diagnostica sino que puede ser terapéutica. Para visualizar las vías intrahepáticas y proximales, la Colangiografía percutánea y la colangio resonancia tiene una gran utilidad. La Colangiografía percutánea puede también permitir la colocación de catéteres que ayudan a disminuir la fuga de bilis y mejorar las condiciones del paciente para el procedimiento definitivo.
La infección debe tratarse y controlarse con drenaje percutáneo o quirúrgico cuando sea necesario, y el paciente de recibir antibiótico de amplio espectro hasta mejorar sus condiciones para el procedimiento.
En algunos casos la espera de días o semanas es una buena opción para resolver la inflamación y optimizar el resultado quirúrgico.
Técnica anastomótica
Las anastomosis vía biliar con vía biliar o vía biliar con intestino requieren una prolija preparación de ambos cabos, asegurando una adecuada longitud e irrigación de ellos. Hacemos hincapié en todos los detalles técnicos.
El calibre del hilo de sutura, el tipo de aguja empleada y la precisión de cada punto pasado (la tensión, la distancia al borde y entre los puntos y la distribución) son factores para tener en cuenta en la confección de una anastomosis biliar.
Se debe realizar las suturas con nudo externo. El empleo de sutura continua o con puntos separados depende del diámetro de los cabos por anastomosar.
Tutores
La utilización de tutores transanastomóticos constituye un recurso técnico de gran valor en la cirugía de reconstrucción biliar.
Generalmente no colocamos tutores en las reconstrucciones biliodigestivas de calibre igualo superior a los 15 mm con buen trofismo en los tejidos y circunstancias locales favorables (ausencia de colecciones, fibrosis o tejidos necróticos).
Si la reconstrucción es biliobiliar, la colocación de un tubo de Kehr alejado de la línea de sutura y con una "pata" -cortada o no en media caña- transanastomótica hace las veces de tutor y drenaje externo al mismo tiempo.
En las derivaciones biliodigestivas de calibre menor que el mencionado se debe recurrir a "tutores perdidos".
Estos son pequeños segmentos de silastic multifenestrados que se colocan de manera transanastomótica fijados con sutura reabsorbible a la cara posterior de la anastomosis.
En casos complejos, en los que debemos derivar varios canalículos o bien las circunstancias locales presentan colecciones drenadas, coleperitoneo o bien el procedimiento quirúrgico requiere alguna resección hepática de necesidad, optamos por drenajes externo-internos. Éstos permiten, en una primera etapa, derivar el flujo biliar al exterior y con posterioridad nos da la posibilidad del control colangiográfico para evaluar la anastomosis y definir el momento de su extracción.
Los drenajes externo-internos percutáneos pueden ser transhepáticos-transanastomóticos o bien transyeyunales-transanastomóticos. En ambos casos, preferimos el silastic como material y fijamos el drenaje tanto a la boca de la anastomosis como al hígado o al yeyuno de acuerdo con el caso y, obviamente, a la piel.
Estos drenajes se dejan un tiempo que varía de acuerdo con la recuperación del paciente. Nunca los retiramos antes del mes y el tiempo máximo dependerá de la evolución en cada caso.
Magnificación de la imagen
El desarrollo de materiales de sutura cada vez más finos y de mejor calidad permite enfrentar desafíos de reconstrucción cada vez más delicados. Esto implica la necesidad de utilizar instrumentos de magnificación visual. Son de elección las lupas y deben formar parte del instrumental de todo equipo quirúrgico que enfrente un procedimiento de reparación de una lesión de la vía biliar.
Caja de reserva (instrumental, materiales de sutura)
Las LQVB plantean una situación que se instala en forma sorpresiva y no se revierte sin una solución específica.
Aun los centros que poseen el recurso humano para resolverlas deberán contar con instrumental y material de sutura adecuado. A los fines prácticos, se recomienda crear una "caja de cirugía biliar compleja" que básicamente debe tener algún separador autostático para exponer el hipocondrio derecho, instrumental de disección y sutura vascular preferentemente largo. En cuanto al material de sutura es importante contar con una reserva exclusivamente destinada a este fin. De elección recomendamos la polidioxanona (PDS) 5-0 d 6-0. También es importante prever la necesidad de tubos de Kehr de silastic en las medidas no convencionales (6, 8 y 10 F).
Puntos clave de una reparación biliar inmediata
• El mejor medio para diagnosticar un traumatismo biliar es realizar una colangiografia peroperatoria.
• Una vez que se ha establecido el diagnóstico se aconseja la conversión para poder tratar mejor al paciente.
• Resulta esencial comprender el mecanismo del traumatismo biliar inicia\.
• Hacer una valoración precisa de la lesión: localización exacta y gravedad del traumatismo biliar.
• Llevar a cabo una colangiografia por todos los orificios biliares.
• Buscar un conducto biliar que falte en el hepatograma.
• Pensar en un traumatismo arterial asociado.
• No desvascularizar la vía biliar de manera generalizada.
• Conservar al máximo el muñón biliar superior.
• Respetar las condiciones estrictas de una sutura terminoterminal.
• Realizar siempre una sutura y/o una anastomosis perfecta con aposición mucomucosa en tejidos sanos.
• Llevar a cabo una prueba de estanqueidad para asegurarse de la continencia de la sutura.
• Proteger la sutura/anastomosis por un drenaje transanastomótico en caso de una vía biliar fina.
• Proteger la sutura/anastomosis por un drenaje transanastomético en caso de una vía biliar fina.
• Ayudarse de otro cirujano en caso de reparación biliar inmediata difícil.
• Si está solo y tiene problemas, deberá drenar el foco quirúrgico, cerrar y remitir al paciente a un cirujano especializado.
Tratamiento de las lesiones biliares
• Tratamiento de las fugas biliares por el muñón cístico Cuando existe una fístula biliar externa, se puede esperar una curación espontánea si no hay ningún obstáculo en la parte baja de la VBP. En caso de cálculo residual de la VBP o de estenosis del Oddi, la esfinterotomía endoscópica, seguida de la extracción de un posible cálculo, es suficiente para eliminar la fístula biliar externa.
Cuando no hay una fístula biliar externa y la fuga biliar es intraperitoneal, se puede escoger entre dos modalidades terapéuticas: tratamiento endoscópico o reparación quirúrgica.
— El tratamiento endoscópico consta de una esfinterotomía endoscópica seguida de un drenaje nasobiliar o de una intubación endoscópica temporal que se dejará en su sitio durante 1 a 2 meses . El tratamiento se puede asociar a la extracción de un cálculo residual de la VBP y/o al drenaje percutáneo ecodirigido de una colección infrahepática biliar o purulenta. En los 9 casos tratados así, los resultados fueron siempre favorables. ¿Es realmente necesaria la colocación de una prótesis?
— El tratamiento quirúrgico puede ser elegido deliberadamente o la fuga biliar puede descubrirse en el transcurso de una reparación quirúrgica en el caso de un enfermo con postoperatorios complicados. La laparoscopia iterativa permite evacuar la ascitis biliar y la exploración de la región infrahepática permite descubrir que la fuga biliar viene del conducto cístico. Sería entonces recomendable hacer un nuevo clampaje del conducto cístico, sea mediante clip o ligadura o, si esto no es posible, colocando un drenaje transcístico. Si estas maniobras no son posibles por laparoscopia, puede ser necesario realizarlas por laparotomía o bien se puede plantear el tratamiento por endoscopia.
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• Tratamiento de las fugas biliares que provienen de conductos accesorios
Es una posibilidad rara y de buen pronóstico. Cuando existe una fístula biliar externa, se puede esperar una curación espontánea. La fistulografía especifica el territorio hepático afectado y la curación será más lenta cuanto más extenso sea ese territorio. Resulta esencial drenar bien esta fístula biliar para que moleste poco. En ausencia de fístula biliar externa, la reintervención es indispensable. La laparoscopia iterativa tiene la finalidad de cerrar el orificio biliar y colocar un drenaje infrahepático.
Tratamiento de los traumatismos de la VBP
Son las lesiones más graves, que a menudo pasan desapercibidas en el transcurso de la laparoscopia inicial, en más de la mitad de los casos [Bismuth, 1989 y que son diagnosticadas varios días después de la operación.
— ¿Tiene lugar el tratamiento endoscópico?
Este tratamiento se probó en 6 veces de 18 por Liguory y Lefebvre y consistió en una esfinterotomía endoscópica y una intubación durante dos a doce meses. Las indicaciones del tratamiento endoscópico en este estadio parecen muy restringidas en realidad. En las pequeñas lesiones laterales de la VBP, la colocación de una prótesis sería posible pero ¿no sería preferible operar y colocar un dren de Kehr? En las estenosis de la VBP, la colocación de una prótesis parece peligrosa y raramente justificada pues, habitualmente, es una indicación quirúrgica. Las prótesis de plástico ocasionan lesiones en la pared biliar e impiden toda dilatación de la VBP supraestenótica, de manera que la hepaticoyeyunostomía se podrá hacer incluso en las peores condiciones.
— ¿Es necesario hacer una reparación biliar precoz o hay que esperar y hacer una reparación diferida? Hepp y su escuela respondieron ya a esta pregunta en los años 60 en el caso de los traumatismos de la VBP después de colecistectomía abierta. Las reparaciones, hechas precozmente, se realizan en las peores condiciones: la vía biliar es habitualmente fina o incluso muy fina, en la región infrahepática se localizan fenómenos de reestructuración y fenómenos inflamatorios, la retirada de ligaduras y de clips colocados en la pared de la vía biliar puede ser el origen de una necrosis de la VBP. Todas las reparaciones biliares, cualquiera que sea el método, tendrán un porcentaje importante de fracasos. Estos fracasos pueden conducir a complicaciones graves, incluso mortales, o a una estenosis anastomótica que origine reintervenciones complejas y a veces iterativas, y pueden acabar en una cirrosis biliar. Por todas estas razones, se consideraba que la reparación diferida era la mejor solución al permitir realizar de entrada una anastomosis eficaz y definitiva.
— ¿Hay que extrapolar estas conclusiones a la cirugía laparoscópica?
Hay una diferencia notable entre las reparaciones biliares después de cirugía abierta y cirugía laparoscópica. Después de colecistectomía laparoscópica, las modificaciones de la región infrahepática son más discretas y la disección del extremo biliar superior más simple. Esta constatación incitaría a aumentar las indicaciones de reparaciones precoces en las lesiones de los conductos tras colecistectomía laparoscópica en vista de que las técnicas de reparación han mejorado.
— Reparación biliar precoz
Una reintervención precoz por laparoscopia iterativa permite evacuar de forma satisfactoria la colección intraperitoneal, pero la evaluación de las lesiones biliares es a menudo difícil de establecer , de ahí el interés de realizar, siempre que sea posible, una colangiografía retrógrada previa a la reintervención. En este estadio sólo se puede recomendar este tipo de reparación en los casos favorables: cuando la reintervención se hace precozmente, algunos días después de la intervención inicial, cuando se decide fuera de un contexto de urgencia y cuando las lesiones biliares no son demasiado graves. Nos encontramos casi en las condiciones de una reparación inmediata y la elección entre reparación terminoterminal y anastomosis hepaticoyeyunal reposa sobre los mismos criterios.
Para realizar esta reparación biliar es necesario reconvertir a laparotomía.
Cuando no se reúnen estas condiciones favorables, es mejor renunciar a la reparación biliar precoz y colocar un simple drenaje infrahepático en contacto con la región biliar, sin hacer laparotomía.
— Reparación biliar diferida
Según Hepp y su escuela, es el método de elección. La operación se realiza en una región cicatrizada. Los fenómenos inflamatorios han desaparecido. Ya no hay colecciones ni derrames intraperitoneales. Los fenómenos de esclerosis han obstruido la lesión biliar y han realizado una estenosis de la vía biliar lesionada. Esta estenosis produce una dilatación de la vía biliar suprayacente, sobre todo importante a nivel de las vías biliares extrahepáticas, pero igualmente notable a nivel de las vías biliares intrahepáticas. La dilatación de la vía biliar permite una anastomosis amplia y de buena calidad, pudiendo ocasionar una curación definitiva.
Fecha ideal de la reintervención
Varía en cada caso en función de la sintomatología. En caso de ictericia ligada a una obturación completa de la VBP, la dilatación de la vía biliar alcanza en el plazo de 3 a 4 semanas un calibre suficiente para realizar una buena anastomosis. En caso de fístula biliar externa, el flujo biliar disminuye muy progresivamente y al mismo tiempo, se asiste a una dilatación de la VBP, de tal manera que la espera entre el incidente y la reintervención puede ser de tres meses e incluso más. A lo largo de esta espera, puede observarse una disminución paradójica de la ictericia y/o de la colestasis que podría hacernos pensar en una curación. Esta remisión está, de hecho, asociada a la aparición de una fístula biliar interna por abertura del fondo de saco biliar en el duodeno.
La aparición de esta comunicación bilioduodenal, a menudo estrecha y tortuosa, no cuestiona la indicación de la reparación biliar.
Las ecografías sucesivas permiten seguir el calibre de la vía biliar hiliar y de las vías biliares intrahepáticas, y elegir el momento oportuno para la reparación. Únicamente la sobrevenida de accesos de angiocolitis repetidos podría hacer que se adelantase la fecha de esta reparación.
La elección entre anastomosis terminoterminal y anastomosis hepaticoyeyunal ya no se plantea. La sutura terminoterminal, en este estadio, es siempre irrealizable.
El cabo superior de la vía biliar está retraído, ascendido en el hilio; el cabo inferior está, a menudo, también retraído hacia abajo. Además, existe una incongruencia entre los dos extremos, lo que no permite una anastomosis terminoterminal.
La anastomosis biliodigestiva es la única solución. Es una operación que puede resultar difícil y que debe realizar un cirujano experimentado. La confección del asa en Y no tiene ninguna particularidad, pero el tiempo biliar se debe ejecutar con un gran rigor. Esta intervención se debe llamar operación de Hepp . El principio de esta operación es el de hacer una anastomosis bilioyeyunal laterolateral tan amplia como sea posible sobre una vía biliar sana y realizar un afrontamiento mucomucoso. El conducto hepático izquierdo, bien estudiado por los trabajos anatómicos de Couinaud [Raute, 1993], que tiene un trayecto extrahepático largo y que nunca se ve afectado por los traumatismos operatorios, representa el lugar preferido de la anastomosis biliar. La primera reparación biliar utilizando el conducto hepático izquierdo fue realizada en el hospital Bichat en 1956 y fue comentada en un informe por Hepp y Couinaud .
Complicaciones postoperatorias tardías
Son lesiones raras pero es un capítulo nuevo que ha aparecido con la colecistectomía laparoscópica. Estas complicaciones están relacionadas sobre todo con el mal uso de la electrocoagulación. Lo que resulta especial, es que el enfermo ha dejado el hospital hace varios días, a veces varias semanas y que la relación entre la intervención y la sintomatología abdominal puede ponerse en duda.
Puede aparecer una peritonitis tardíamente, asociada con una caída de una escara a nivel del intestino, en el lugar de una electrocoagulación mal realizada, lo que supone la necesidad de una laparotomía de urgencia. Puede aparecer un coleperitoneo tardíamente (2 casos observados por Dubois en el séptimo y noveno día , 3 casos observados por Liguory . Parece asociada a la caída de una escara a nivel de la VBP. Ha sido suficiente en los dos casos citados por Dubois colocar un dren de Kehr en la brecha coledocal para curar los dos enfermos, y se hizo por laparotomía, aunque habría podido realizarse por laparoscopia.
Puede aparecer una ictericia en las semanas o meses que siguen a la operación, asociada con una estenosis a menudo larga y estrecha de la vía biliar pedicular.
Representación esquemática de una estenosis larga y estrecha de la VBP observada tardíamente tras colecistectomía según Davidoff et al [Davidoff, 1992].
El mecanismo exacto de estas lesiones es desconocido pero todo parece inclinarse en favor de un accidente térmico en relación con el láser o la electrocoagulación. Davidoff et al observaron tres casos con una estenosis larga en dos de ellos y una estenosis corta en el tercero. Las tres estenosis se localizaban en el hepático común, y dos se prolongaban hacia el colédoco, sin solución de continuidad en la VBP. El número de observaciones es demasiado limitado para que se pueda precisar el tratamiento (dilatación endoscópica con balón, colocación de una prótesis, operación de Hepp) y evaluar el pronóstico de estas lesiones, en cualquier caso raras.
La consideración de la migración de clips en la VBP es aparte. De la misma manera que se ha observado migración de hilos cuando el cístico se ligaba todavía con lino o nylon; los clips disponibles actualmente que son no reabsorbibles pueden migrar en la VBP y producir una ictericia . Por esta razón, algunos cirujanos prefieren utilizar una ligadura con hilo reabsorbible para cerrar el conducto cístico, mientras no haya un clip reabsorbible eficaz.
Anastomosis biliodigestiva
En caso de lesión biliar con pérdida notable de sustancia se recomienda una anastomosis biliodigestiva por asa en Y de Roux. El asa en Y se extrae a nivel del yeyuno proximal tras un control de los pedículos vasculares mesentéricos mediante transiluminación para crear un asa en Y de Roux larga, de al menos 60 a 70 cm, con el fin de evitar un reflujo digestivo postoperatorio en las vías biliares.
Tras avivar el muñón biliar superior en mucosa sana, se lleva a cabo una minuciosa anastomosis hepatoyeyunal terminolateral después de haber cerrado el extremo del asa en Y aplicando una pinza grapadora automática, completada con una sobresutura seroserosa que oculta hilo reabsorbible 4/0 o 3/0. La confección de la anastomosis hepatoyeyunal es delicada, con una vía biliar superior habitualmente fina. Ésta puede ser objeto de una plastia de agrandamiento realizando una incisión vertical en la pared biliar en su cara anterior .
Fig Plastia de agrandamiento del conducto hepático común mediante incisión de agrandamiento en su cara anterior para permitir la realización de una hepatoyeyunostomía más amplia.
Esta anastomosis microquirúrgica se lleva a cabo en puntos separados de hilo de sutura monofilamento reabsorbible calibre 5/0 O6/0 con el objetivo de obtener una aproximación mucomucosa perfecta. Cuando el calibre del muñón biliar superior es inferior a 5 mm, habitualmente se recomienda «proteger» esta anastomosis biliodigestiva con un drenaje transanastomótico de Silastic, exteriorizado en Volker en la porción supramesocólica del asa en Y de Roux. En caso de exéresis de la convergencia biliar superior , tras colangiografías selectivas para verificar la integridad de las convergencias biliares secundarias, se lleva a cabo una doble anastomosis biliodigestiva, extendiéndose sobre el conducto hepático izquierdo . La intervención quirúrgica concluye con la colocación de un drenaje subhepático.
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F. Visión peroperatoria de una paciente que presenta una resección completa de la vía biliar extrahepática (a) y de la convergencia biliar superior (b): el orificio del conducto hepático izquierdo (pinza) y del conducto hepático derecho, ambos orientados sobre el hilo, se visualizan claramente (es la m paciente de la figura ).
Fig. Colangiografia peroperatoria de control mediante un drenaje transanastomótico en la paciente anterior: las dos anastomosis hepatoyeyunales son permeables y continentes.
Anastomosis biliodigestiva .
Puede efectuarse en uno o en varios conductos. Es la única solución en caso de pérdida de sustancia o si se ha afectado la zona de confluencia. Su realización es complicada, porque se lleva a cabo en una o varias vías biliares que suelen ser finas (Figura 14).
Figura 14: Reparación precoz mediante anastomosis biliodigestiva (A a C). Si la lesión está desflecada o si presenta contusión, hay que regularizarla hasta llegar a tejido sano para reducir el riesgo de fístula y de estenosis.
LIGADURA SIMPLE DE UN CONDUCTO LESIONADO.
Aunque esta opción es lógica cuando el conducto drena un territorio limitado (conducto del lecho vesicular), es más incierta cuando se trata de un conducto posteroinferior o, peor aún, en caso de vía derecha. Existe un riesgo de infección, causante de litiasis biliar en el territorio afectado. Un medio séptico inicial (colecistitis) contraindica su realización.
El fundamento de la ligadura consiste en provocar una dilatación proximal, con la finalidad de atrofiar el territorio correspondiente o de provocar una dilatación, lo que facilita la anastomosis biliodigestiva subsiguiente.
Drenaje externo mediante lámina infrahepática.
Debe recordarse que esta es en ocasiones la mejor solución en las heridas complejas con fenómenos isquémicos o con tejidos sépticos o muy inflamatorios. Se recomienda la colocación de uno o de dos drenajes en las vías biliares seccionadas.
A continuación se exponen las indicaciones para cada tipo de lesión.
•Tipo A: ligadura simple del conducto cístico, cuidadosa y no estenosante o colocación de un pequeño drenaje transcístico según el estado del conducto cístico.
•Tipo B: según el tamaño de la lesión, su sentido (transversal o longitudinal) y el estado de los bordes (que pueden requerir o no un recorte), se opta por una sutura lateral protegida con un dren de Kehr, una anastomosis terminoterminal o una anastomosis biliodigestiva.
•Tipo C: si se ha colocado un clip en el conducto colédoco de forma más o menos completa, debe retirarse, inspeccionar la vía biliar y no subestimar la isquemia parietal provocada por dicho clip: puede bastar con retirar el obstáculo o, en ocasiones, hay que proceder como en el tipo B (Figura 15).
Tipo D: la sección requiere en la mayoría de las ocasiones una anastomosis biliodigestiva, porque la anastomosis terminoterminal pocas veces es posible. En caso de sección completa con pérdida de sustancia, de dilaceración que llega al hilio o de fenómenos isquémicos graves (ligadura arterial asociada), la elección más prudente es la colocación de un simple drenaje externo con transferencia inmediata a un medio especializado. La espera permite que evolucione la situación, que se delimite la necrosis y que se instaure la fibrosis; el tejido sano se reconocer con más facilidad después de este período y el resultado de la reparación es más durad
ero.
Tratamiento de las lesiones diagnosticadas de forma precoz La rapidez del tratamiento es un elemento pronóstico fundamental en estos casos, además de ser un elemento de peso en las alegaciones ante un juicio.
Por otra parte, en esta etapa, la información es esencial; se debe admitir que existe un problema: no hay que minimizarlo ni amplificarlo, pero hay que ofrecer explicaciones claras y objetivas sobre lo que pasa y sobre las pruebas realizadas.
Influencia del cuadro clínico.
Existen dos cuadros clínicos principales:
•las fístulas biliares, exteriorizadas o no (bilioma, coleperitoneo);
•la obstrucción biliar caracterizada por una ictericia ± episodios de colangitis.
Las fístulas biliares (exteriorizadas o no) y las sepsis (bilioma) son diagnósticos precoces (primera semana de postoperatorio), mientras que los cuadros de ictericia o de colangitis se observan más tarde (después de la primera semana)
El equipo de Cameron, en 2005, describió su experiencia con 200 lesiones biliares: el 30,9% de los pacientes tenía una fístula biliar cuando se revisaron el mes siguiente de la colecistectomía, mientras que sólo la presentaban un 8,5% después de 1 mes.
El período medio de presentación varía de forma considerable en función de las series, de 1-10 días, hasta 4 semanas.
El cuadro clínico influye en el carácter urgente de la situación y en la idoneidad, el tipo y el momento en el que se realizan las pruebas complementarias:
•el cuadro agudo de coleperitonitis/peritonitis biliar constituye una urgencia quirúrgica: el lavado y el drenaje son los procedimientos básicos. La elección entre una reintervención laparoscópica y una laparotomía dependen del cirujano, del morfotipo del paciente y del período transcurrido hasta la reintervención. El coleperitoneo infiltra los tejidos y la reparación con sutura suele desaconsejarse en este contexto más o menos séptico y siempre inflamatorio;
•el bilioma es una colección de bilis cuya expresión es variable: dolor aislado, febrícula, colestasis. La ecografía muestra la colección y la punción confirma que se trata de bilis. El drenaje percutáneo es el procedimiento que debe realizarse de urgencia o después de un intervalo corto;
•la salida de bilis por el drenaje indica la existencia de una lesión; hay que evaluar su flujo, aunque al principio no permite prejuzgar su gravedad;
•un cuadro de colestasis que se agrava corresponde a una ligadura o una colocación de un clip de forma inoportuna. La ictericia aparece con rapidez cuando la interrupción afecta al conducto colédoco. Si no hay sepsis, hay tiempo para programar las pruebas complementarias (endoscopias, RM), pero ante una colangitis, las decisiones deben tomarse de urgencia, hay que administrar un tratamiento antibiótico de inmediato y se debe realizar un drenaje urgente con independencia de la vía escogida.
Influencia del tipo de lesión.
El tipo de tratamiento y el momento en el que se realiza también dependen del tipo de lesión.
Tipo A. Se trata:
•de la dehiscencia del muñón cístico (78% de las fístulas biliares)
•o de la sección en el lecho vesicular de un conducto biliar supravesicular, denominado «accesorio de Luschka» (13% de las fístulas).
Una vez establecido el diagnóstico, deben plantearse tres soluciones:
•no hacer nada (si existe un dren en contacto con la lesión [bilioma drenado]), en caso de evolución satisfactoria del paciente y si se está seguro de que la zona inferior del colédoco está vacía. La fístula biliar se curará con un poco de paciencia; realizar un cateterismo retrógrado con una esfinterotomía (para confirmar que la vía biliar está vacía y que existe un buen vaciamiento, así como para acelerar las cosas).
Algunos autores recomiendan esta opción en caso de fístula biliar persistente (>200 ml/día). Se puede colocar un drenaje nasobiliar hasta que se cure la fístula e incluso una prótesis.
La fístula biliar se resuelve en un plazo medio de 3 días, con una tasa de éxito superior al 90%;
•realizar la sutura del conducto cístico o el drenaje de forma transcística durante la reintervención porque el paciente tenía un coleperitoneo, si la intervención se realiza de forma precoz.
Esta situación es semejante a la de las fístulas biliares por un pequeño conducto accesorio (vasos aberrantes). En este caso, sólo se requiere un drenaje en contacto con la fístula y paciencia. Es inútil realizar una esfinterotomía. Si se interviene al paciente y el diagnóstico se realiza de forma intraoperatoria o bien el campo está limpio y se liga el conducto (después de haber realizado un estudio con contraste y de comprobar que es un conducto accesorio) o bien existe un cuadro séptico, y es más razonable intubarlo con un pequeño drenaje de elastómero de silicona.
Tipo B o D. se trata de una lesión del conducto colédoco o de un conducto principal.
•En este caso hay que decidir si se debe reintervenir al paciente. Dicha decisión depende:
○del retraso del diagnóstico (cuanto más precoz es, más lógica es la reintervención. Después de la primera semana, los fenómenos inflamatorios son perjudiciales);
○de la localización respecto a la confluencia (lo que se aprecia mediante los estudios con contraste);
○del estado de la vía biliar: pérdida de sustancia, quemadura, laceración, etc.;
○del entorno peribiliar (sepsis, coleperitoneo, pediculitis). Contraindicaciones para la reparación biliar precoz:
○si la colecistectomía se ha realizado por laparotomía (lo que suele ser lo habitual en la actualidad en las colecistectomías difíciles), habrá numerosas adherencias y un ambiente muy inflamatorio;
○si el cirujano carece de experiencia en cirugía biliar o si la relación paciente/cirujano no es óptima;
○si las vías biliares son delgadas y la lesión es compleja;
○si hay una sepsis evidente.
En estos casos, se debe esperar o, si existe una indicación de reintervención (biliperitoneo), sólo hay que efectuar un lavado con un drenaje lo más eficaz posible de las vías biliares (Figura 16 y Figura 17).
En caso de reparación biliar en condiciones favorables se realizará lo siguiente:
○si la lesión es hiliar (está afectada la confluencia) y/o si existe una pérdida de sustancia: anastomosis biliodigestiva;
○si las vías biliares son de buena calidad y la lesión es distal a la confluencia: sutura lateral protegida con un dren de Kehr.
•Si se opta por una reparación diferida, hay que escoger el momento para realizarla.
Figura 16: Fístula biliar el día 1 del postoperatorio de una colecistectomía difícil en un paciente con colecistitis aguda (A). Descubrimiento de una resección del conducto colédoco. Intubación de los conductos derecho e izquierdo que permite una opacificación alta y del colédoco (opacificación inferior). Retirada de los drenes a las 6 semanas. Reintervención a las 10 semanas (B): anastomosis biliodigestiva mediante asa en «Y» en la confluencia.
Figura 17: Colecistectomía laparoscópica. Hemorragia. Después de un intento de colocación de clips, se efectuó la conversión a una laparotomía para realizar hemostasia. El paciente se trasladó, debido a un postoperatorio marcado por una ictericia obstructiva rápida, con signos de derrame peritoneal. Reintervención el día 3 del postoperatorio: se observó una hemorragia de la arteria cística y una resección de 2 cm del conducto colédoco. Se insertó un dren en el segmento proximal y un dren ancho. La colangiografía realizada 3 semanas después, muestra bien el árbol biliar y la multitud de clips. El dren se retiró a los 3 meses para permitir una dilatación progresiva y una anastomosis biliodigestiva.
El paciente se drena por vía externa; hay que esperar al menos 6 semanas. En esta fase, los fenómenos inflamatorios han desaparecido y se ha instaurado la esclerosis. Es de esperar que las paredes biliares sean menos finas y, en algunos casos, que estén dilatadas.
•También hay que plantearse si se opta por un tratamiento endoscópico en las vías biliares.
Esto se debe comentar con el gastroenterólogo quien, por lo general, realiza el cateterismo retrógrado diagnóstico, y se recomienda que el cirujano asista al procedimiento para tomar las decisiones en común.
La colocación de la prótesis es de más utilidad en caso de lesión infrahiliar o si la cirugía está contraindicada.
Se puede realizar un tratamiento endoscópico con la colocación de una endoprótesis en la zona de la lesión. Esto permite obtener buenos resultados, con más de un 95% de éxito
Tipo C. Cuando la estenosis o la ligadura del conducto colédoco se diagnostican de forma precoz, el tratamiento es menos complejo, porque no hay una fístula biliar. Si se ha realizado una ligadura completa y si no hay sepsis, es preferible esperar a una dilatación de las vías biliares (seguimiento mediante ecografía o con RM biliar) antes de reintervenir al paciente (Figura 18 y Figura 19).
Figura 18: A. Ictericia con agravamiento progresivo en el postoperatorio: corte frontal tomográficos que muestra la dilatación de las vías biliares intrahepáticas a nivel proximal respecto a un clip colocado en el conducto colédoco.
B. Mismo paciente: colangiografía intraoperatoria tras la retirada del clip del conducto hepático común. La reparación se llevará a cabo mediante anastomosis hepaticoyeyunal.
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Figura 19: A. Paciente re intervenido por bilioperitoneo. Se ha realizado un drenaje simple, dado que las condiciones locales eran muy desfavorables. Fístula biliar postoperatoria de 800 ml/día. La resonancia magnética muestra una pérdida de sustancia en el conducto hepático común, con afectación de la convergencia (estenosis de tipo III de Bismuth).
B.
Mismo paciente. Reintervención a los 5 meses. Colangiografía intraoperatoria: se observa una placa fibrosa en la que desemboca una vía biliar de gran calibre (vía izquierda y sector posterior) y una fina (sector anterior). Anastomosis biliodigestiva en dos conductos con intubación del más pequeño según la técnica de Volker. Buenos resultados a los 4 años.
Figura 20: Angiotomografía computarizada con reconstrucción arterial que muestra la ligadura accidental de la rama derecha de la arteria hepática (flecha).
La simple retirada del clip es una solución que no conlleva riesgos, porque el clip ha provocado fenómenos isquémicos que pueden evolucionar hacia la necrosis secundaria (fístula) o a una estenosis secundaria.
En caso de sepsis o si el campo quirúrgico durante la colecistectomía presentaba signos inflamatorios (o infecciosos) o si se trababa de una estenosis incompleta, es preferible optar por un acceso endoscópico para drenar en un primer momento la bilis y no reintervenir en un contexto séptico, sobre todo porque la reintervención puede evitarse en ciertos casos y el tratamiento endoscópico es suficiente en ocasiones.
Influencia de la lesión arterial asociada.
Lo ideal es realizar el diagnóstico mediante angiotomografía computarizada (angio-TC) (que ha sustituido a la arteriografía) (Figura 20). No está indicado realizar una reparación precoz, a menos que el paciente esté en un centro muy especializado. En esta situación, se realizan reparaciones mixtas y algunos autores las recomiendan si el tratamiento se realiza antes de 4 días.
Tratamiento de las lesiones diagnosticadas de forma tardía Por lo general, pasan más de 2 meses e incluso varios años tras la colecistectomía hasta que se produce una estenosis biliar causante de ictericia o de colestasis o hasta que aparece un cuadro de colangitis, de litiasis intrahepática o de abscesos hepáticos.
La sepsis es la única situación urgente y suele responder bien a los antibióticos adecuados.
Por tanto, hay que tomarse el tiempo necesario para realizar un estudio completo, con una cartografía biliar cuidadosa, para lo que la RM biliar es la herramienta de elección. En las estenosis se utiliza la clasificación de Bismuth (Figura 21).
Figura 21: Clasificación de Bismuth. Tipo I: estenosis baja del conducto colédoco, a más de 2 cm bajo la convergencia; tipo II: estenosis del conducto hepático a menos de 2 cm de la convergencia; tipo III: estenosis hiliar que alcanza la convergencia, pero respeta su techo; tipo IV: lesión de la convergencia, que la interrumpe con estenosis de una o de las dos ramas biliares; tipo V: estenosis del conducto colédoco en caso de bifurcación escalonada, que aísla un sector biliar independiente.
Se distinguen las estenosis simples (estrechamiento más o menos completo de las vías biliares extrahepáticas, sin litiasis ni hepatopatía subyacente) de las complejas, que o bien afectan a varios conductos intrahepáticos o bien presentan complicaciones como litiasis o problemas vasculares (isquemia, hipertensión portal).
Estenosis «simples».
En la actualidad, hay que decantarse por una reparación biliar quirúrgica o por un tratamiento mediante dilatación y prótesis por vía endoscópica o percutánea.
Tratamiento endoscópico. Hay que recordar que suele tratarse de procedimientos múltiples, escalonados a lo largo de varios meses.
Las contraindicaciones para el tratamiento endoscópico son:
○la sección completa de la vía biliar (tipo IV);
○la inaccesibilidad de la papila (antecedente de gastrectomía, anastomosis hepatoyeyunal ya realizada).
• Las indicaciones subóptimas del tratamiento endoscópico son:
○las estenosis altas de tipo III y IV de Bismuth;
○las estenosis asociadas a una litiasis proximal.
• Las indicaciones idóneas del tratamiento endoscópico son:
○los pacientes con enfermedades concurrentes graves en quienes la cirugía es más peligrosa;
○como primera elección en las estenosis incompletas.
Figura 23: Tratamiento endoscópico de una estenosis del conducto colédoco.
A. Opacificación de las vías biliares superiores mediante la colangiografía transhepática y del colédoco mediante cateterismo retrógrado. Después, se pasa un fiador transestenótico primero en sentido descendente y luego ascendente (técnica «del encuentro»).
B. Dilatación con balón.
C. Control del diámetro obtenido.
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