Plantillas
Las plantillas son ortesis plantares que
se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las úlceras
en el pie. En los enfermos diabéticos tienen dos funciones básicas: repartir
las cargas soportadas por el pie, distribuyéndolas sobre toda la planta y
almohadillar el apoyo de las zonas donde éste es inadecuado. Su objetivo es
disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que
están sometidas a una excesiva carga o
stress. Estas zonas están sometidas, lógicamente, a un aumento de presión de
acuerdo con la fórmula : "Presión = Fuerza / Superficie". El reparto
de las cargas plantares es especialmente importante cuando existe pie cavo, en
el que el apoyo se realiza exclusivamente en el talón y en el antepié.
Con la utilización de plantillas, se
rellena la zona correspondiente a los arcos plantares interno y externo,
consiguiendo un aumento de la superficie de apoyo y por tanto una disminución
de la presión parcial soportada por cada centímetro cuadrado de la piel plantar.
El almohadillado plantar que proporciona
la plantilla también tiene una función muy importante en las cabezas de los
metatarsianos, por tratarse de una zona especialmente desprotegida. Del mismo modo actúan sobre el borde externo
del pie, cuando se trata de un pie supinado. En el Pie Diabético (PD) es
frecuente observar una atrofia del almohadillado plantar. Esta atrofia se
aprecia mejor en las zonas de la planta del pie, donde los huesos tienen una
posición más superficial como ocurre en las cabezas de los metatarsianos y en
la base y diáfisis del quinto metatarsiano.
Las plantillas deben estar fabricadas en
material blando, con el objetivo de intentar sustituir la almohadilla plantar
anatómica que se ha atrofiado. Antes de
prescribir las plantillas y el calzado adecuado en estos enfermos, es
preceptivo realizar una historia y exploración clínicas minuciosas que nos
aporten información sobre el balance articular y muscular y que permita
identificar aquellos pies que tienen riesgo en su evolución de sufrir una
úlcera plantar.
La falta de movilidad de alguna o varias
articulaciones del pie provoca cambios biomecánicos que dan lugar a
alteraciones en el reparto de las cargas en la planta del pie. Un ejemplo lo
constituyen aquellos enfermos que tienen una limitación de la flexión dorsal en
la articulación metatarsofalángica del primer dedo. Durante la marcha, y en el
momento del despegue del talón, la carencia en la flexión dorsal de esta
articulación provoca un aumento de presión en la zona plantar del dedo.
Igualmente, cuando existe un pie equino,
va a producirse un incremento de presión en el antepié. Si la rigidez se halla
localizada en la articulación subastragalina y el pie se encuentra en una
posición de varo o valgo, se producirá un aumento de presión en el borde
externo o interno del pie respectivamente.
Ambos ejemplos ilustran sobre la
necesidad de un minucioso balance articular destinado a detectar alteraciones
que a largo plazo pueden dar lugar a ulceraciones. Así mismo, la debilidad de algunos músculos
del pie provoca un desbalance muscular por predominio de los músculos intactos,
con la consecuente deformidad. Los ejemplos más frecuentes son la paresia de
los músculos flexores dorsales, que comporta un predominio de los flexores
plantares y paresia de los peroneos, llevando al pié a una posición de equino
que provoca su supinación. Mayor valor presenta la detección de las anomalías
en el apoyo plantar y en la movilidad de las articulaciones durante la marcha,
ya que es en esta fase cuando fundamentalmente aparecen los cambios de presión
que provocan las lesiones.
El análisis de la marcha debe realizarse
inicialmente con el enfermo descalzo y en una posición que coincida con la
línea de progresión de la marcha. En esta fase se valoran desviaciones del
apoyo que tiendan a la pronación o bien a la supinación. A continuación, el análisis se realiza con una
perspectiva lateral, que permite detectar marcha en equino o en talo, y
observar si el apoyo del talón y el despegue del pie a nivel del primer
metatarsiano se realizan correctamente. Finalmente, ambas observaciones se
repiten pero con el pie calzado.
Las alteraciones que se producen en el pie
durante la marcha pueden deberse a trastornos localizados en su propia
estructura o bien a anomalías de la extremidad. En este sentido, una alteración
mecánica a nivel de la articulación de la rodilla o de la cadera pueden
repercutir en el pie tanto en situación de bipedestación estática como de
marcha.
Para proceder a la valoración de
aquellas áreas o zonas del pie en que existe una presión plantar incrementada
se han propuesto diversas técnicas:
Podoscopio
Exploración de tecnología simple, útil
para observar las zonas de apoyo de la planta del pie en posición de
bipedestación, y que se basa en un sistema de espejos que reflejan la imagen
que produce la planta del pie sobre un cristal. Durante el mismo, aquellas
zonas que se apoyan sobre el cristal con mayor presión presentan una coloración
comparativamente más pálida con respecto a las sometidas a una carga menor, en
base al vaciamiento del lecho capilar. Su mayor limitación es que se trata de
una exploración cualitativa pero que no aporta datos cuantitativos de los
excesos de la carga.
Podograma
Mediante el mismo se obtiene un registro
gráfico de la huella plantar, que permite, y con respecto al estudio
podoscópico, un mejor seguimiento al disponer de parámetros objetivos.
Análisis de Presión
Plantar
Existen dos técnicas para este estudio:
La plataforma dinamométrica, que
consiste en una superficie de 0,5 metros cuadrados, con receptores de presión
que captan aquellas ejercidas por la planta del pie al contactar con la misma,
ya sea de forma estática o durante la marcha. Es una plataforma equipada con
sensores de presión y se intercala entre la planta del pié y el zapato.
Mediante un programa informático específico, permite observar en la pantalla de
un ordenador el registro de las presiones plantares de las distintas zonas del
pié, y, por tanto, aquellas en las que existe riesgo de desarrollar una lesión.
Figura 1. Plantilla dinamométrica
Otra de sus aplicaciones, una vez
confeccionada la plantilla, consiste en verificar que su función de descarga se
ha conseguido.
Toma de medidas
Un principio básico en la confección de
plantillas en el PD es que estén fabricadas siempre a la medida. Comercialmente
existe una gran disponibilidad de plantillas prefabricadas, que se presentan en
distintos tamaños, y que se indican a los enfermos en función de su número de
calzado. Están elaboradas con materiales de diversa dureza, desde los blandos
como la silicona a los duros como el acero.
En este contexto, es factible que una
plantilla prefabricada pueda quedar bien adaptada en algunos determinados tipos
de pies de morfología poco compleja, pero en el PD no podemos correr el más
mínimo riesgo de que sea la propia plantilla la que genere por sí misma la
aparición de una úlcera. Por tanto, en el PD, las plantillas siempre deben ser
confeccionadas a la medida. Existen varias técnicas para tomar las medidas:
Molde de escayola: Con el enfermo en descarga, se coloca una venda de
escayola envolviendo todo el pie hasta el tercio inferior de la pierna.
Mientras endurece, se mantiene el pie en una posición neutra, con la
articulación del tobillo a noventa grados y prono-supinación media. Fraguada la
escayola se retira el molde que se rellena de escayola liquida, obteniendo así
el positivo sobre el que va a trabajar el técnico ortopédico. Este sistema es
ideal cuando el pie presenta una deformidad flexible que intentamos controlar
con la plantilla.
Podograma: La plantilla se elabora a partir de una huella del pie obtenida mediante
podograma. Es la menos fiable de todas las técnicas que se utilizan para tomar
medidas en la fabricación de plantillas y por tanto no es recomendable en el
PD.
Caja de espuma: Consiste en una caja que contiene espuma blanda de poliuretano.
El enfermo coloca el pie sobre la espuma y mediante la descarga de todo el peso
provoca la impresión de este. El molde se rellena de escayola liquida para
obtener el positivo con el que trabajará el técnico ortopédico para fabricar la
plantilla.
Selección de materiales.
Componentes.
Según su dureza, las plantillas pueden
clasificarse en rígidas, semirrígidas y blandas.
Plantillas rígidas: Se pueden fabricar en acero, aluminio o plásticos duros como
el polipropileno, polietileno, laminado en resina o plexidur. Tienen la ventaja
de que son muy resistentes al uso y por tanto de larga duración, pero esta
dureza no las hace recomendables para el PD.
Plantillas semirrígidas:
Se fabrican con corcho. Este se dispone entre dos
láminas, una inferior de cuerolite que sirve de base para la plantilla y otra
superior de material de piel fina que evita el contacto de la piel con el
corcho, aspecto que comportaría el deterioro rápido del mismo. Son muy útiles
para descargar las zonas correspondientes a las cabezas de los metatarsianos,
mediante un relleno de los arcos interno y externo del pie y una pelota
retrocapital, si bien su principal inconveniente radica en la falta de
almohadillado de estas zonas.
Plantillas blandas: Se fabrican en plásticos blandos como pelite o plastozote o bien
en siliconas. Estos materiales, además de conseguir un buen almohadillado de
toda la planta del pie, permiten absorber la fuerza del impacto que se produce
durante la marcha. Son los más adecuados para adaptar al PD. El inconveniente
es que pierden su eficacia a los pocos meses de su utilización siendo necesario
renovarlas con frecuencia.
Prescripción
Para que el técnico ortopédico pueda
fabricar una plantilla correctamente, la prescripción debe incluir:
·
Diagnóstico.
·
Materiales
para emplear en su fabricación. Si el prescriptor no está muy familiarizado con
los mismos, debe especificar si debe ser blanda, semirrígida o dura.
·
Componentes
de las plantillas. Elegir entre los componentes más frecuentes utilizados en
las plantillas: almohadillado de talón, sostén de arco interno, sostén de arco
externo, pelota retrocapital, banda metatarsal, etc.
·
Objetivo
de la plantilla: En la prescripción debe estar bien expresado el objetivo de la
plantilla, las zonas que queremos descargar o almohadillar y si se pretende
obtener alguna corrección funcional
Chequeo
Una vez confeccionada la plantilla y
previamente a ser colocada al paciente, es imprescindible que sea probada en la
consulta, para comprobar si la misma se ajusta a las características
especificadas en la prescripción y si la adaptación al pie del enfermo es
correcta, para lo cual una vez éste sentado en la camilla de exploración y con
el tobillo en un ángulo de noventa grados, se coloca la plantilla en la planta
del pie. En esta posición, debe comprobarse si los arcos del pie coinciden con
la misma y si la pelota retrocapital, la banda metatarsal, y las cuñas están
situadas en posición correcta.
CALZADO
Originariamente, el calzado tenía por
misión proteger el pie del contacto con el suelo, el frío, la humedad y otros
factores externos. En la época actual, se ha convertido en una prenda de
vestir, como tal está sujeto a los imperativos de la moda, y esta evolución ha
comportado que actualmente sea un agente externo potencialmente patógeno, que
provoca a menudo grandes problemas en los pies.
Los enfermos diabéticos no son una
excepción a este hecho y en ellos el calzado puede actuar agresivamente sobre
un "pie de riesgo".
Por otra parte, realizando
modificaciones en el calzado podemos actuar sobre el pie, alterando el reparto
de cargas en su zona plantar. Este hecho, es de utilidad para prevenir, cuando
existen zonas que están sometidas a una presión excesiva, la aparición de
úlceras en el PD.
Partes del calzado
El calzado se compone de cuatro partes: caña,
pala, suela, y el tacón.
La caña es la porción del calzado que
cubre y sujeta el retropié. La pala es la parte que protege el antepié y
el mediopié. La suela se encarga de proteger al pie del suelo y el tacón
es la elevación que existe en la parte posterior de la suela.
Según el sistema de ajuste o cierre
podemos distinguir varios modelos de calzado: Blucher, inglés, Gran abertura,
Manoletina o Sandalia.
Figura 2. Tipos de calzado
El modelo Blucher, al disponer de una lengüeta y un cordaje amplio, permite un
mayor margen de ajuste del zapato al pie.
En el modelo inglés la posibilidad de ajuste es muy pequeña.
El modelo Gran
Abertura, aporta una
abertura amplia hasta
el antepié, que facilita la introducción del pie y puede así comprobarse el
ajuste de este dentro del calzado. Su mayor inconveniente es de índole
estética.
En el modelo Manoletina, el ajuste del empeine puede realizarse bien a través de una
cincha elástica que facilita, aunque levemente, la adaptación, o bien mediante
una cincha no elástica que limita esta posibilidad.
Por último, en el modelo Sandalia el ajuste se realiza con una hebilla y un broche, proporcionando un gran
margen de ajuste. Es adecuado para las épocas de calor, pero este cierre
proporciona muy poca sujeción lateral, por lo que no es el modelo ideal, cuando
existe una inestabilidad lateral del pie.
El zapato debe quedar sujeto al pie
entre el contrafuerte del talón y el empeine.
Los zapatos tipo salón, que no cubren el
empeine y solo quedan sujetos por la puntera, pueden generar alteraciones en
los dedos en forma de callosidades, helomas o hallux valgus.
Función y Objetivos
· Reparto de las cargas en
la planta del pie: De
igual forma que con las plantillas, con el calzado se intentará disminuir la
presión en las zonas más expuestas a la ulceración, como son las cabezas de los
metatarsianos. Para ello, si la persona con un pié de riesgo utiliza solamente
calzado sin plantillas, este debe llevar una suela interior blanda y un pequeño
arco plantar que se acomode al arco interno.
· Reducción de la fricción: La fricción que se produce entre la planta del pie y el
calzado es un factor importante en la producción de úlceras plantares. Esta
fricción, da lugar a pequeñas ampollas, que debilitan la piel y favorecen la
ulceración. Para evitarlo, es importante que el calzado se ajuste perfectamente
al tamaño del pie, evitando pequeños desplazamientos interiores que son los
causantes de este problema.
· Acomodación de las
deformidades: En el PD son muy frecuentes las deformidades. En
ocasiones son inicialmente poco graves, como los dedos en garra, los dedos en
martillo, o el hallux valgus. En otras, se trata de grandes deformidades
como ocurre en el pie de Charcot. Si se encuentran poco desarrolladas, es
posible que sea suficiente con acudir a un zapatero que intentará moldear el
zapato en el punto donde se encuentra la deformidad, pero en deformidades de
más entidad, como son los dedos en garra o en martillo, será necesario utilizar
un zapato con una altura extra a nivel de la caja que impida el roce del dorso
de los dedos con el mismo. Si se trata
de un hallux valgus, será necesario un zapato de ancho especial para
ubicar todos los dedos de una forma desahogada. En las grandes deformidades
como el pie de Charcot es imprescindible la fabricación de un calzado a la
medida.
· Disminución de la
movilidad de las articulaciones afectas: Cuando existen articulaciones inflamadas o dolorosas en las que es
necesario limitar su movilidad, el zapato debe proporcionar a nivel de estas,
la rigidez suficiente para evitar su movimiento.
Prescripción
El calzado que se prescribe en el PD
debe reunir una serie de características:
· Suela gruesa: Generalmente el zapato convencional de diseño tiene el antepié
provisto de una delgada suela de cuero, que proporciona una determinada
elegancia pero que desprotege del frío, del calor o de las irregularidades del
terreno. En el PD, la suela debe ser de caucho o material sintético, de más de
medio centímetro de grosor, de forma que actúe como una capa protectora del antepié.
El calzado deportivo puede considerarse un buen calzado preventivo. Caja amplia en altura y en
anchura con puntera redondeada:
Se evitarán así las presiones
y rozaduras en los dedos del pie.
· La caja y la caña deben
ser fabricadas en piel fina y suave:
Esto facilitará la acomodación del
pie al calzado. En la actualidad existen en el mercado unos zapatos especiales
para pies diabéticos o pies sensibles que tienen la caña y la caja fabricadas
en Plastozote. Este es un material muy suave, que se puede moldear a baja
temperatura, con la ayuda de una fuente de aire caliente, y que facilita las
correcciones oportunas en aquellas circunstancias en las que el calzado
presenta de sobrepresión. Prácticamente, lo que hace es adaptar el zapato al
pie del paciente. Como es lógico este calzado sirve solamente para pequeñas
deformidades.
· El cierre del zapato debe
ser de cordones.: Aunque su
colocación resulta más incomoda y su estética puede ser cuestionable, tienen la
ventaja de que se puede adaptar a pequeñas deformidades del pie, a los edemas y
a las inflamaciones. En caso de que con posterioridad fuera necesaria la
adaptación de plantillas, esto va a resultar más fácil con un zapato de estas
características. Cuando se utilizan plantillas, lo ideal es utilizar un zapato
como mínimo de un número superior al utilizado habitualmente o preparado para
incorporar plantillas ortopédicas.
· Altura del tacón: La altura del tacón juega un papel importante en la biomecánica
del pie y en las presiones plantares. El pie colocado en un zapato de tacón alto
tiende a resbalarse hacia delante, produciendo un aumento de las presiones
soportadas por las cabezas de los metatarsianos y por los dedos. En nuestro
medio es muy frecuente la utilización de zapatos de tacón alto. Cuando una
persona está habituada a lo largo de muchos años a utilizar tacones altos en sus
zapatos y se le indica que reduzca la altura de estos, argumenta con frecuencia
que con un calzado más plano le resulta difícil andar porque siente una gran
tirantez en la zona del tríceps y del tendón de Aquiles. Este hecho es debido a
que se produce una retracción del músculo tríceps al cabo de los años. En estos
casos, se aconseja que vayan disminuyendo progresivamente la altura del tacón.
Modificaciones en la suela
del calzado
Para modificar las presiones en la
planta del pie podemos actuar mediante plantillas o sobre la suela externa del
zapato. Cuando existen alteraciones durante la marcha en el sentido de
pronación o supinación del pie, podemos intervenir colocando pequeñas cuñas
internas o externas en la suela. Así, cuando se trata de un pie pronado
colocaremos una cuña en la mitad interna de la suela del zapato y al contrario
en un pie supinado. Un recurso muy utilizado para disminuir las presiones a
nivel de las cabezas de los metatarsianos es la colocación de una suela en
balancín o una barra retrocapital.
Figura
3. Suela de balancín y barra retrocapital
Calzado a la medida:
Como se ha mencionado anteriormente,
cuando existen grandes deformidades en el pie, el único recurso que nos queda
es la confección de un calzado a la medida. Para ello, se toma la medida del
pie con vendas de escayola, obteniendo un molde que posteriormente se rellena
del mismo material para conseguir el positivo. Del mismo se fabrica la horma para
la posterior confección del calzado.
En la prescripción del calzado a la
medida habrá que incluir una serie de especificaciones de acuerdo con el estado
del pie y los objetivos que queramos conseguir:
a.
Zapato
o Bota. Generalmente en el PD se prescriben
zapatos. Solamente en el caso de que exista una inestabilidad de la
articulación del tobillo asociada a deformidades importantes en varo o en valgo
del talón, se prescribirá la bota.
b.
Suela.
Al igual que en el calzado prefabricado, ésta será gruesa para conseguir una mejor protección del
pie.
c.
Modificaciones.
Cuando además de la deformidad en
la planta, el pie presente una callosidad o una zona sensible que interese
descargar, debe realizarse la modificación del molde positivo sobre el que se
elabora el zapato.
Igualmente, en el calzado a la medida se
pueden añadir las cuñas o aquellas modificaciones de suela necesarias, para
corregir alguna alteración postural.
Ortesis y calzado en el tratamiento de las úlceras del P.D.
Uno de los aspectos fundamentales en el
tratamiento de la úlcera neuropática en el PD es conseguir la descarga parcial
o total de la zona ulcerada
Descarga total del pié
Para conseguir la descarga total se
puede recurrir a:
a.
La estancia obligada del
enfermo en cama.
Esta medida es demasiado
drástica y pocos enfermos son capaces de cumplirla. El periodo de cicatrización
de la úlcera puede durar varios meses, provocando una limitación importante en
su actividad.
b.
Marcha con bastones. Con
la utilización de dos bastones canadienses o dos muletas de apoyo axilar, el
paciente puede realizar una marcha pendular, utilizando solamente el pie sano
como punto de apoyo. Para facilitar esta marcha se puede colocar un suplemento
de 3 o 4 cm. en el zapato del pie sano. Es igualmente una medida poco práctica,
ya que precisa un gasto energético considerable para caminar.
c.
Aparato de marcha de descarga total. Se trata de un aparato que consta de un
encaje abierto tipo P.T.B. (Patelar Tendón Bearing) similar al que se utiliza
en los amputados tibiales: dos tutores de aluminio, con o sin articulación de
tobillo y un estribo que se utiliza para el apoyo en el suelo.
Figura 4. Ortesis de descarga total
De esta forma, cuando el enfermo se
apoya en el miembro afecto, se produce la descarga de todo el peso en el tercio
proximal de la tibia, y el pie queda totalmente en el aire, con lo que se
consigue que esta sea total.
El inconveniente de este aparato es que
son muy pocos los enfermos que toleran la presión soportada a nivel proximal de
la tibia y, adicionalmente, en los diabéticos, con problemas sensitivos, puede
provocar una ulcera en esta zona por estar sometida a excesiva presión.
Descarga parcial del pié
Yesos conformados de
contacto total: Se
empezaron a utilizar en 1930 en las úlceras neuropáticas de los enfermos
afectos de lepra. En los años cincuenta, Brand desarrollo el concepto de yesos
conformados de contacto total, eliminando la mayoría de los almohadillados a
fin de conseguir una perfecta adaptación del yeso a la forma del pie y de la
pierna.
De esta manera, se obvia el movimiento
dentro del yeso, en contraste con el tradicional yeso corto que se utiliza en
la inmovilización de fracturas y también se consigue una disminución de la fuerza
de cizallamiento existente entre el yeso y la piel.
En la actualidad es la técnica más
utilizada en el tratamiento de las ulceras en el PD, pero debe únicamente
indicarse en los estadios 1 y 2 de Wagner. Es decir, se descarta su utilización
en enfermos con ulceras infectadas o signos de necrosis. Se estima que nueve de
cada diez situaciones de ulcera neuropática no isquémica pueden curarse con
esta técnica. Los yesos conformados de contacto total, limitan la movilidad de
las articulaciones en el tobillo y en el pie y provocan cambios en los
parámetros de marcha aumentando la cadencia y disminuyendo la longitud del
paso. Soames, y Zhu, han demostrado que la disminución de la cadencia del paso
influye en la misma medida sobre la fuerza vertical en la planta del pie.
Técnica de aplicación:
Previamente a la aplicación de los
yesos, las úlceras deben ser desbridadas de todos los tejidos necróticos. A
continuación, se aplica una solución yodada, se coloca una gasa estéril, y
puede ya procederse a su aplicación, mediante los siguientes pasos:
·
Almohadillado
de algodón en cada espacio interdigital, para evitar la maceración de la piel.
·
Calceta
desde la rodilla hasta los dedos.
·
Almohadillado
de plástico blando cubriendo los dedos y avanzando por la cara inferior hasta
cubrir las cabezas de los metatarsianos.
· Tiras de fieltro sobre la cresta tibial
y los maléolos.
· Aplicación del yeso con el enfermo en
posición de decúbito prono, reforzándolo con dos capas más de venda de yeso no
elástica.
· Confección del balancín en la planta del
pie, mediante vendas de escayola, abarcando desde el talón hasta la zona
proximal a las cabezas de los metatarsianos, para evitar el apoyo de estas durante
el desarrollo del paso.
· Todo lo anterior se refuerza con dos
capas de fibra de vidrio.
Debido a la gran reducción del edema que
suele producirse en los primeros días, debe renovarse el yeso entre el tercero
y el quinto, que, de no realizarse, podría producir un fenómeno de
cizallamiento entre la piel y el yeso. Si no han existido complicaciones, se
colocará otro yeso que se ira cambiando cada dos semanas aproximadamente, hasta
el cierre completo de la úlcera.
Ortesis
La ortesis de inmovilización de la
articulación del tobillo constituye una alternativa a los yesos conformados.
Figura 5. Ortesis de descarga parcial
Generalmente, en el PD se utilizan las
misma que en las secuelas traumáticas de esta articulación, pero con pequeñas
variantes. Estas ortesis proporcionan una inmovilidad y una descarga parcial
igual a la conseguida con los yesos conformados, pero tienen ciertas ventajas:
se pueden retirar por la noche, o en cualquier momento para inspeccionar las
úlceras, y son más livianos de peso. La articulación del tobillo, si lo
permite, debe dejarse bloqueada a noventa grados o en ligera flexión dorsal de
cinco a diez grados. Debe confeccionarse una plantilla a la medida con material
blando, por ejemplo, pelite, que se adaptará a la cazoleta de la ortesis, y con
la que conseguiremos un buen almohadillado de toda la planta del pié y una
mejor descarga de la zona ulcerada.
La ortesis deber ser utilizada de forma
permanente por el enfermo, tanto en la bipedestación como en la marcha, y
cuando vaya a permanecer sentado durante cierto tiempo deberá aflojarse los
velcros que sujetan la porción de la pantorrilla.
Diversos estudios comparativos sobre la
eficacia de los yesos conformados y de las ortesis de inmovilización de
tobillo, han concluido que sus resultados son similares.
Calzado ortopédico:
El calzado ortopédico tiene poca
utilidad en el tratamiento de las úlceras establecidas, únicamente en el
periodo inmediato a la cicatrización de la úlcera, es recomendable su uso con
algún dispositivo corrector y de descarga adaptado en la suela.
AMPUTACIÓN Y PRÓTESIS
Amputaciones de los dedos
Todas las estructuras
que integran el pie consiguen un equilibrio de fuerzas, que es fundamental para
que funcione armónicamente. Cuando se realiza una amputación parcial del pie
este equilibrio se altera, apareciendo deformidades que es importante conocer a
fin de intentar evitarlas o bien corregirlas.
En las amputaciones que
afectan a uno o varios dedos, se pierde el efecto o capacidad de superficie de
apoyo que estos aportan durante la marcha, y que ejercen especialmente durante
la fase de despegue del talón, para conseguir el impulso hacia delante.
En esta situación, las
cabezas de los metatarsianos correspondientes tienen que mantener la carga que
anteriormente era soportada por los pulpejos, apareciendo callosidades o
metatarsalgias y en ocasiones, úlceras.
Amputación de los dedos
tercero y/o cuarto:
No suele ser una amputación que origine
grandes problemas mecánicos, y únicamente en algunas ocasiones, se produce una
desviación lateral de uno o ambos dedos adyacentes, para ocupar el espacio
liberado por el dedo amputado. Para evitarlo, se puede colocar un relleno en el
hueco dejado por el dedo amputado sobre la base de una plantilla, que incorpora
una pelota retrocapital, a fin de evitar la sobrecarga de las cabezas de los
metatarsianos afectas por sobrecarga.
Amputación del segundo
dedo:
En la mayoría de las ocasiones se
produce una desviación externa del primer dedo para ocupar el hueco surgido,
con lo que se produce un hallux valgus.
Para evitarlo, es conveniente la
colocación de una plantilla de similares características a la descrita en el
apartado anterior.
Amputación del primer
dedo:
Durante la marcha, este dedo ejerce una
acción importante en la última fase de despegue del talón, consistente en
impulsar el cuerpo hacia delante, y si bien la falta de otros dedos del pie
tiene una repercusión mínima sobre la marcha, la amputación de este dedo
comporta la aparición de claudicación durante la fase de despegue del talón,
que se traduce en la práctica por un acortamiento del paso con respecto al
miembro contralateral. Para evitarlo, se utiliza una prótesis consistente en
una plantilla semirrígida con sostén de arco interno y el refuerzo de una
lámina de acero flexible, que puede situarse en el interior de la misma
plantilla o de la suela del calzado.
Amputación de un radio:
Algunos autores prefieren que la
amputación de un dedo comporte también la del metatarsiano correspondiente, a
fin de evitar la sobrecarga sobre la epífisis distal del mismo. El antepié
queda algo más estrecho, pero biomecánicamente, el pie queda muy poco afectado
y no es necesaria la utilización de dispositivos ortopédicos.
Amputación
transmetatarsiana
El muñón resultante resulta muy
funcional, no siendo imprescindible la colocación de una prótesis para realizar
la marcha, aunque si servirá para conseguir que esta sea más armónica, y
posiblemente para evitar algún tipo de molestia en la zona anteroinferior del
muñón.
Figura 6. Muñón funcional en una amputación
transmetatarsiana
No obstante, en algunas circunstancias
derivadas de las complicaciones que con más frecuencia se presentan en estos
enfermos, va a precisarse la protetización. Estas son:
· La ulcera de muñón, que suele aparecer
en el borde anteroinferior del mismo, y que es debida al aumento de las cargas
soportadas por la piel en esta zona.
· La tendencia al equinismo, que suele
ocurrir en todas las amputaciones parciales del pie, es la responsable de esta
sobrecarga, siendo factores adicionales la alteración cutánea y la neuropatía.
· La disminución de la estabilidad, que se
produce por la disminución de la base de apoyo plantar anterior. Afecta
especialmente al movimiento de inclinación corporal hacia delante. Este
problema lógicamente es mucho más acentuado en los amputados bilaterales.
La
prótesis se basa en una plantilla que consta de sostén de los dos arcos del
pie, y de relleno de la zona anterior amputada, dejando un hueco para alojar la
cara anterior del muñón. En el interior de esta se coloca una pletina de acero
elástico para favorecer el impulso hacia delante durante la marcha que en
condiciones normales se desarrolla en la primera articulación
metatarsofalángica del pie.
Amputación de Lisfranc
Como ya se ha mencionado es una
amputación con pocas indicaciones en las lesiones del PD, si bien tiene la
importante ventaja de posibilitar la marcha sin prótesis.
Su principal inconveniente es que el
muñón resultante tiende a adoptar una posición en equino que comporta la sobrecarga
de la zona anterior del mismo, con el consiguiente peligro de aparición de
ulceras por presión y dehiscencias en la cicatriz.
Para evitarlo, algunos autores realizan
una tenodesis transcuboidea con el tendón del músculo peroneo lateral corto y
una nueva inserción de las fibras metatarsianas del tibial anterior sobre la
primera cuña, previa valoración hemodinámica.
Cuando se utiliza prótesis, esta es
similar a la descrita para la amputación transmetatarsiana
Amputación de Chopart
De forma similar a la de Lisfranc, esta
es una amputación proscrita durante muchos años, por los graves problemas que
en el pie que provocaba su equinismo secundario.
En la actualidad, se advierte una
tendencia a "rehabilitar" este nivel de amputación, en parte debido a
los nuevos materiales que consiguen solucionar los problemas protésicos, pero
fundamentalmente, debido a una mejor técnica quirúrgica que evita la marcada
tendencia al equinismo de estos muñones. Existen diversos tipos de prótesis:
· Férula tipo Rancho con relleno de la
zona anterior amputada.
Figura 7. férula tipo Rancho
· Prótesis con encaje y ventana posterior
laminada en resina. Esta prótesis alcanza hasta el tercio proximal de la pierna
y va adaptada a un pie protésico.
· Prótesis con encaje laminado en resina y
cierre posterior con cuero moldeado.
Figura 8. Prótesis con encaje laminado en
resina y cierre posterior con cuero moldeado
Es semejante a la anterior, pero la ventana posterior se realiza con cuero
moldeado. Es menos estética, pero se ajusta mejor y es ideal para enfermos que
por mantener un nivel de actividad elevado, precisen una prótesis fuerte y
resistente
Amputación de Pirogoff
En esta amputación se conserva la
porción posterior del calcáneo, y por tanto no es necesario realizar
despegamientos cutáneos, evitando los deslizamientos tan frecuentes en otro
tipo de amputaciones como la de Syme.
El enfermo dispone de un punto de apoyo
firme para caminar sin prótesis, con una dismetría poco pronunciada pero que no
evita una cojera leve. Los problemas más frecuentes que se presentan son: Dolor e inestabilidad en el caso de que no
exista una buena unión entre la tibia y el segmento calcáneo. Poco espacio para colocar el pie protésico.
La prótesis es similar a la utilizada en
la amputación de Syme, a la que nos referimos a continuación.
Amputación de Syme
Durante muchos años no ha tenido
aceptación, debido a que las prótesis eran muy pesadas y antiestéticas. Con la
incorporación de los plásticos a la ortopedia, han aparecido nuevos modelos de
prótesis mucho más ligeras, y han que mejorado considerablemente la estética.
Los fracasos de esta amputación suelen
ocurrir durante el primer año, por problemas en el extremo distal del muñón,
generalmente por dehiscencia de la cicatriz , y por úlceras provocadas
directamente por el contacto con la prótesis o de forma indirecta, por la
migración del almohadillado plantar colocado debajo del muñón óseo.
Aproximadamente, a los dos meses de la
amputación se puede confeccionar la prótesis.
Ventajas de la amputación Syme respecto
a la amputación transtibial son: El
muñón es capaz de soportar la carga sin la prótesis y ello es especialmente
útil en la calidad de vida del enfermo al levantarse por la noche de la cama,
en la realización de prácticas deportivas como la natación o simplemente para
deambular en su domicilio sin necesidad de colocarse la prótesis. Es una marcha
claudicante por la dismetría existente entre los dos miembros inferiores, pero
perfectamente posible para distancias cortas.
— La adaptación de la prótesis es más
fácil y prácticamente no es necesario tratamiento fisioterápico.
Aumento de la longitud del paso, mayor
cadencia y velocidad en la marcha y disminución del consumo de oxígeno.
La mayor longitud del muñón mejora su
capacidad de propioceptiva, que repercutirá en un mayor control durante la
marcha con la prótesis colocada.
No es precisa la correa de sujeción
suprarrotuliana, pues la forma bulbosa del muñón facilita la suspensión directa
de la prótesis.
Los inconvenientes de la amputación de
Syme respecto a la amputación transtibial son:
Técnica quirúrgica de mayor complejidad,
precisando un buen nivel de experiencia quirúrgica.
Estéticamente, el tobillo de la prótesis
queda más abultado que en el miembro conservado al tener que envolver el muñón
con el encaje protésico.
Los cambios de alineación en esta
prótesis son difíciles de realizar.
No es factible la utilización de los pies
almacenadores de energía tipo Flex Foot.
Las ventajas de la amputación de Syme
respecto a la amputación de Chopart son: En la amputación de Syme, el
acortamiento que se produce en el miembro inferior es aprovechado para la
colocación del pie protésico.
En la amputación de Chopart, si se
coloca un pie protésico debajo del muñón, se produce una dismetría de miembros
inferiores, que será necesario compensar con un alza, en el miembro
contralateral
En la amputación de Chopart, suelen aparecer
úlceras en el muñón, localizadas en el borde anteroinferior provocadas por la
tendencia al equinismo. En la amputación de Sume son excepcionales.
Amputación transtibial
En la actualidad, y con referencia a
décadas anteriores, existe un cambio de tendencia con respecto a la indicación
de la amputación transtibial.
En nuestro país, su frecuencia ha
aumentado y en la actualidad se realiza casi tanto como la supracondílea, si
bien su práctica dista considerablemente de las series publicadas por autores
como Burgess, que la indican en el 85% de los enfermos afectos de isquemia de
extremidades inferiores. La importancia de conservar la articulación de la
rodilla en el enfermo amputado es determinante, en función a su posterior
rehabilitación y readaptación social o laboral. Una correcta protetización, va
a exigir que el nivel de amputación se situé en el tercio medio de la pierna.
Si se realiza a niveles más distales, conseguir un buen almohadillado de muñón
va a resultar extremadamente difícil. En sentido inverso, proximalmente es apto
para protetizar un muñón que tenga al menos siete centímetros medidos desde la
meseta tibial.
Desde el punto de vista
protésico-rehabilitador, es fundamental que el aparato extensor de la rodilla
esté conservado y que no exista un flexo de rodilla mayor de treinta grados.
Básicamente una prótesis tibial se
compone de dos elementos, el encaje y el pie, unidos por un sistema de enlace
que puede ser un tubo metálico cuando se trata de una prótesis endoesquelética
o una carcasa de plástico o madera en las prótesis exoesqueléticas.
Figura 9. Prótesis endoesqueletica y
exoesqueletica para amputaciones transtibiales
El encaje sirve de receptáculo para el
muñón y por tanto es la parte más delicada de la prótesis, y de la correcta
adaptación entre ambos va a depender en gran parte el éxito de la
protetización. El pie sirve como elemento de apoyo sobre el plano del suelo y
estéticamente conserva la anatomía del pié. El encaje ha ido evolucionando a lo
largo de los años. Los primeros encajes tenían una forma parecida a un embudo
de proporciones variables, dependiendo de las dimensiones del muñón.
A partir de los años cincuenta se
desarrollaron tres modelos de encajes que han servido para protetizar a
millones de amputados en todo el mundo.
Todos han dado unos resultados
excelentes y la utilización de uno u otro depende de la familiaridad del médico
y del técnico ortopédico con un modelo u otro.
En los últimos años el más utilizado es
un híbrido de los modelos P.T.B. y K.B.M. que se denomina K.B.M. modificado. El
modelo de más reciente aparición es el denominado 3-S —Silicone Suction Socket—
que mejora sustancialmente el sistema de suspensión del encaje.
El P.T.B. consta de un encaje
interior fabricado en material blando tipo pelite o similar y un encaje
exterior duro, fabricado en resina plástica laminada reforzada con fibra de
vidrio o fibra de carbono, a fin de conseguir disminuir su peso. El encaje no
es una reproducción exacta de la forma del muñón, sino que durante su
fabricación se alteran las medidas originales del mismo con la finalidad de
conseguir aumentar el apoyo en sus zonas blandas y disminuirlo en las óseas o
muy sensibles a la presión.
Habitualmente, el muñón realiza un
contacto total con el encaje para repartir las presiones de forma óptima, y
únicamente en el caso de que el extremo distal sea muy sensible y no tolere la
presión se deja de realizar el contacto total en esta zona. El borde superior
alcanza por la cara anterior a la mitad de la rótula. Lateralmente llega hasta
la mitad de los cóndilos y posteriormente baja hasta el hueco poplíteo para
dejar libre la inserción de los tendones de los músculos isquiotibiales.
El K.B.M. consta de un encaje
interior blando y un encaje exterior duro. Se diferencia del anterior
solamente en la parte alta del encaje.
El encaje 3-S, es probable que acabe
substituyendo a los anteriores.
La diferencia fundamental con el encaje
P.T.B. es el sistema de suspensión, que en su interior está fabricado en
silicona y alcanza proximalmente hasta el tercio inferior del muslo. Tiene
forma de cilindro cerrado por su base. Su extremo distal se encuentra acoplado
a un perno de acero ranurado. Este perno se introduce en un orificio que existe
en el fondo del encaje duro. Debajo del mismo existe un sistema de presilla
controlado por un pestillo metálico que una vez que ha entrado el perno impide
su salida. La silicona tiene la ventaja de que se adhiere a la piel del muñón
evitando en gran medida el deslizamiento entre el mismo y el encaje durante la
fase oscilante de la marcha.
El pie protésico es una parte importante
de la prótesis tibial.
Puede ser fijo o articulado. En los
últimos años, con el desarrollo de nuevos materiales cada vez más resistentes y
menos pesados, han surgido diversos modelos de pies protésicos siendo los más
innovadores los almacenadores de energía fabricados totalmente en fibra de carbono
y con una gran flexibilidad.
Estos últimos están especialmente
indicados en las prótesis diseñadas para la práctica deportiva.
Figura 10. Pie protésico articulado (a).
Prótesis tibial con pie articulado en la practica deportiva b y c
Desarticulación de la
rodilla
La amputación a nivel de desarticulación
de rodilla fue descrita por primera vez por Rogers en 1940.
En principio no tuvo mucho éxito debido
a la dificultad de adaptar prótesis adecuadas a este nivel de amputación. Desde
hace algunos años este nivel de amputación ha sido revitalizado debido los
avances producidos en los componentes protésicos, que evitan en gran parte los
problemas que existían anteriormente.
La mayor dificultad para protetizar
estos enfermos era que el eje mecánico de la rodilla protésica siempre quedaba
por debajo del eje anatómico de la rodilla contralateral. Este factor producía
alteraciones biomecánicas durante la marcha y sobre todo problemas estéticos al
sentarse, ya que la rodilla protésica avanzaba mucho más que la anatómica del
lado conservado y al mismo tiempo la porción correspondiente a la pierna de la
prótesis era siempre más corta.
En la actualidad existen rodillas
protésicas articuladas sobre cuatro ejes que evitan los problemas descritos
anteriormente. Además, la prótesis consta de un encaje con unas características
especiales que permite la entrada de la porción distal del muñón, de mayor
diámetro que el resto, impidiendo posteriormente la salida del muñón del
encaje.
Amputación supracondílea.
Desde el punto de vista
protésico-rehabilitador el nivel óptimo de esta amputación se sitúa entre el
tercio medio y el tercio inferior del fémur. Lógicamente cuanto mayor sea la
longitud del muñón, mayor brazo de palanca va a proporcionar durante la marcha,
pero no se puede olvidar que al realizar la prótesis necesitamos un espacio por
debajo del encaje para la colocación de la rodilla protésica y es importante
que su eje de giro coincida en altura con el eje de giro de la articulación
anatómica del miembro contralateral.
Por tanto, es necesario dejar al menos
diez centímetros de espacio entre la cara inferior del muñón y la altura correspondiente
al eje de giro de la rodilla contralateral. Cuando el muñón es muy corto,
disminuye el brazo de palanca y se reduce la superficie de contacto entre éste
y el encaje, provocando dificultades para la correcta realización de la marcha
con la prótesis.
La mínima longitud de muñón óseo
aceptable es de siete centímetros, medidos desde el trocánter mayor hasta la
extremidad distal del fémur, a los que cabe añadir otros cinco como mínimo de
almohadillado muscular. Si no es posible conservar un muñón con estas medidas
mínimas, es preferible realizar una desarticulación de cadera porque este
pequeño muñón no podremos protetizarlo con una prótesis femoral y dificultará
la construcción de la cesta pélvica necesaria en la desarticulación de cadera.
El muñón ideal debe tener una morfología
cilíndrica. La cicatriz debe quedar situada en la cara inferior o posterior del
mismo, sin orejuelas laterales, ni retracciones musculares que dificulten la
completa movilidad de la articulación de la cadera suprayacente. Debe
realizarse una correcta mioplastia entre el paquete muscular anterior y
posterior que sirva para conseguir un buen almohadillado muscular y un buen
anclaje de los vientres musculares.
Una prótesis femoral se compone de
encaje, articulación de rodilla, pie protésico y la estructura que une estos
tres elementos.
El encaje es la parte más importante de
la prótesis y sirve para alojar el muñón. Aunque éste tiene una morfología
cilíndrica, el encaje que se utiliza con más frecuencia tiene una forma
cuadrangular porque biomecánicamente se ha demostrado que se adapta mejor al
muñón y la musculatura de este actúa de una forma más eficaz.
La elección de la rodilla protésica varía
en función de determinadas características del enfermo, como la edad, el estado
general, o el peso, y con criterio general, en personas de edad avanzada se
utilizan rodillas con un sistema de bloqueo en extensión durante la marcha que
se puede desbloquear cuando decide sentarse.
La elección del pié protésico no es tan
determinante como en los amputados tibiales. Existen muchos modelos y como
norma general se puede decir que cuando la rodilla es de bloqueo, se utiliza un
pie articulado, que permite pequeños movimientos de flexo-extensión. Cuando la
rodilla es libre no es imprescindible que sea articulado. La estructura que une
estos elementos puede ser exoesquelética o endoesquelética En los últimos años
han terminado por imponerse los sistemas endoesqueléticos que al estar
recubiertos con una funda de espuma de poliuretano expandida — gomaespuma — y
una media estética consiguen un tacto y aspecto mucho más agradables, siendo
las correcciones de la alineación, mucho más sencillas para el técnico
ortopédico, a la vez que se consigue una reducción apreciable del peso de la
prótesis.
Desarticulación de cadera
No es una amputación electiva, sino que
se realiza como consecuencia de procesos isquémico-infecciosos extensos del
muslo, frecuentemente secundarios a una amputación supracondílea.
La prótesis consta de una cesta pélvica
abierta por delante para permitir su colocación, con un cierre con hebillas de
cuero o con velcros. Debajo de la cesta pélvica se sitúa una articulación de
cadera metálica, que puede incorporar un bloqueo durante la marcha o ser
totalmente libre.
La articulación de la rodilla puede ser
igualmente libre o de bloqueo, dependiendo de la edad y el estado general del
enfermo. El pie será articulado o dinámico, y todo ello unido por una
estructura endoesquelética.
Debido al peso de la prótesis, el gasto
energético durante la marcha es muy elevado. Por esta razón, la mayoría de los
enfermos abandonan su utilización. La marcha sin prótesis, auxiliada con
bastones ingleses les resulta más cómoda porque consiguen una cadencia más
rápida y un menor consumo energético.
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