Colecistitis aguda
Definición.
Ø La
vesícula biliar es un órgano en forma de pera que descansa debajo del lado
derecho del hígado. Su función principal
es la colección y concentración de un líquido digestivo (bilis) producido por
el hígado. La bilis es liberada por la vesícula después de comer, ayudando a la
digestión. La bilis viaja a través de unos tubos delgados (vía biliar) hacia el
intestino delgado.
La Colelitiasis es la presencia de litos (cálculos)
en la vesícula biliar. La Colecistitis
Aguda es la afección más espectacular y característica de la patología de las
vías biliares; es un proceso
inflamatorio que se desarrolla en la pared de la vesícula biliar, siendo la
complicación más frecuente de la colecistitis crónica ocasionada principalmente por cálculos
(litos) y con menor frecuencia por barro (lodo) biliar, en raras ocasiones
ninguna de estas condiciones está presente.
(GPC, 2009). Constituye uno de los cuadros de urgencia de origen
abdominal más frecuentes, solo
superado por la apendicitis
aguda.
Epidemiología.
La litiasis biliar es una de las
enfermedades más frecuentes que sufre el hombre, especialmente en los países
occidentales.
En México la prevalencia
global de litiasis biliar es del 14.3 %,
ligeramente mayor a la observada en países
desarrollados como Japón y Estados Unidos, pero inferior a Chile, que tiene la más alta
incidencia de litiasis biliar en el
mundo (cerca del 44 % de las mujeres y
25 % de los hombres mayores de 20 años de edad).
La colecistectomía electiva es la intervención
quirúrgica más frecuente en los centros hospitalarios del país. La colecistitis
aguda se presenta con más frecuencia en
mayores de 40 años, tanto en hombres como en mujeres, siendo más frecuente en el sexo femenino en relación 2:1.
Etiología
La
causa principal de la colecistitis aguda es la colelitiásis cuyos cálculos
obstruyen el cístico (conducto final de la vesicula) generando el 95% de los
casos. En el 5% la colecistitis aguda obedece otras causas como el edema de la
mucosa del conducto cístico, y este porcentaje comprende a la colecistitis
aguda alitiásica ( es decir sin litos).
Factores
predisponentes de litiasis
1. La mayor incidencia de
colelitiasis se encuentra 2 a 3 veces más en mujeres en edad reproductiva y
raza blanca.
2. Los pacientes obesos,
predominantemente mujeres, sobresaturan colesterol, teniendo 2-3 veces mayor
frecuencia de litiasis.
3. Las dietas bajas en
proteínas, grasas y fibra (cruda) así como en pacientes con DM, Se observa
también sobresaturación en la bilis de colesterol, como respuesta al
tratamiento con insulina.
4. Los pacientes cirróticos
presentan mayor incidencia de cálculos de pigmentos por alteraciones en el
metabolismo de los ácidos biliares y por menor producción de colesterol.
5. Se ha referido que la
ingesta de 20 gr de alcohol protege contra la formación de cálculos, sin
embargo, no se ha podido reproducir en otros trabajos esta afirmación.
6. Los trastornos
hemolíticos (enfermedades de la sangre),
principalmente en niños predisponen a la formación de cálculos de pigmentos.
7. Alteraciones en el
funcionamiento del íntestino terminal, provocan incremento en la síntesis y
secreción de ácidos biliares por el hígado y favoreciendo la formación de
cálculos de pigmento,
8. Nutrición parenteral
total (NPT), asociado a la disminución en la motilidad vesicular por falta de
estímulo por alimento.
9. El incremento de
progesterona en el embarazo trae como consecuencia disminución de la motilidad
vesicular,
10. El incremento en la
concentración de estrógenos aumenta la secreción de colesterol hepático; esta
misma situación se observa en las mujeres que consumen anticonceptivos,
favoreciendo la sobresaturación de colesterol en la bilis.
11. Se ha observado
incremento en la presencia de síntomas de colelitiasis en hombres mayores de 60
años, explicado por la disminución en la concentración sérica de andrógenos e
incremento de estrógenos.
Cuadro clínico
Los pacientes con colelitiasis pueden
permanecer asintomáticos, cuadro que se calcula se presenta hasta en un 50% de
los casos. Pueden presentar también
síntomas vagos que se caracterizan por manifestar molestias epigástricas
(dispepsia) acompañadas de náusea, distensión abdominal y flatulencia.
El cuadro clínico que se presenta en la
colecistitis aguda es de dolor pungitivo (no cólico), constante y progresivo,
localizado en el hipocondrio derecho ( bajo el arco costal derecho) o
epigastrio ( Boca del estomago), el dolor se irradia característicamente a la
zona escapular derecha e incluso al hombro del mismo lado. Las crisis duran desde
unos minutos hasta horas y pueden agravarse con ingestión de comidas grasas o
iniciar 30 a 60 minutos después de esta.
Las molestias suelen ocurrir por la noche por que el decúbito dorsal
permite que los cálculos se desplacen al cuello del conducto cístico. Los
pacientes experimentan náuseas y vómito que en ocasiones disminuye la
intensidad del dolor; en el 60% de los casos. Puede haber fiebre moderada de 38 a 39º, con frecuencia de 50 a 60%,
eventualmente acompañada de escalofríos. Ictericia ( Color
amarillento en piel y ojos) aparece en el 20% de los pacientes, es de ligera
intensidad. Se la explica por comprensión de la vía biliar principal por la
vesícula tumefacta.
El cólico vesicular es un dolor que cede en
un máximo de 6 horas con medicamentos y la colecistitis aguda no cede siendo
necesario intervención.
Cuando se infecta el contenido vesicular
(empiema vesicular) se agudizan los síntomas, aparecen signos de sepsis y puede
producirse la perforación de la vesícula a la cavidad peritoneal libre
(peritonitis), localizada a la zona perivesicular (absceso perivesicular) o a
una víscera hueca (fístula colecistoentérica).
La evolución clínica
de la colecistitis aguda es prácticamente periódica. Los síntomas se mantienen
por un término de 72 horas en el 90% de los pacientes, remitiendo
espontáneamente y normalizándose el paciente en el lapso de ocho a diez días.
En cambio, si al
contrario el cuadro no remite y se intensifica el dolor, los signos locales,
la fiebre, la leucocitosis y se agrava el estado general
del paciente, debe admitirse la inminencia o que ya se ha instalado muy
probablemente una complicación como empiema, perforación u otra.
Examen físico
Hipersensibilidad en el
hipocondrio derecho, resistencia muscular y datos de irritación peritoneal.
Puede palparse un plastrón
que corresponde a la vesícula distendida, generalmente rodeada de epiplón.
El dato clásico es el
"signo de Murphy' que se caracteriza por la interrupción de la inspiración
durante la palpación profunda del hipocondrio derecho.
Hasta en 25% de los casos
se observa ictericia y ésta se atribuye a compresión extrínseca de la vía
biliar por el proceso inflamatorio y cuello de la vesícula; en estos casos hay
que descartar Coledocolitiasis.
Laboratorio
La mayoría de los pacientes
cursan con leucocitosis moderada, no mayor a 15000 por mm3 con neutrofilia;
cuando las cifras son mayores a 20 000 y se acompaña de bandemia, debe
sospecharse piocolecisto, perforación o colangitis.
No hay prueba de laboratorio específicas para
colecistitis aguda.
Imagenologia
Radiografía
simple de abdomen
Menos del 20 % de los cálculos contienen suficiente calcio para poder visualizarlas en la placa simple de abdomen.
Tomografía
computarizada.
Estudio radiológico que
forma imágenes claras por computadora; este no ha demostrado ser más eficaz en
el diagnóstico de colecistitis ni en procesos inflamatorios de la vesícula que
la ultrasonografía, además de ser un método de imagen caro y refinado.
Ultrasonido de vesícula y vías
biliares.
Ante la sospecha de Colecistitis o Colelitiasis
aguda, la ecografía abdominal (ultrasonido) es la prueba no invasiva de primera
elección.
El ultrasonido abdominal es positivo en el 98%
(sensibilidad) de los casos de colelitiasis.
Como en la litiasis
vesicular, la ecografía es la exploración de elección. Su sensibilidad es
inferior en el diagnóstico de la litiasis del colédoco (55-60 %) que en el de
la litiasis vesicular, pero llega al 77 % cuando la vía biliar está dilatada.
Figura.
Litiasis del colédoco. Ecografía que muestra una estructura tubular horizontal
con imágenes ecogénicas en su interior que producen sombra acústica y que
corresponden a un colédoco dilatado con cálculos. (Cortesía de C. Bru.)
Los
hallazgos que reporta el ultrasonido ante la presencia de Colecistitis y/o
Colelitiasis son: Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm, Liquido
perivesicular, Signo de Murphy ultrasonografico positivo, Alargamiento
vesicular 8 cm axial y 4 cm diametral, Lito encarcelado, Imagen de doble riel,
Sombra acústica, Ecos intramurales. La ecografía es el estudio que se indicara
en primer lugar ante la sospecha de Colecistitis o Colelitiasis. Punto de Buena Práctica (GPC, 2009)
Diagnóstico.
El diagnóstico de
colecistitis aguda se basa en los síntomas y signos clínicos ya descritos. La
ecografía confirma el diagnostico
Diagnóstico Diferencial
Ante el reporte negativo de las pruebas
diagnósticas para Colecistitis o Colelitiasis se deberá realizar diagnóstico
diferencial con alguna de las siguientes entidades nosológicas: Úlcera péptica perforada , Apendicitis aguda
, Obstrucción intestinal , Pancreatitis aguda , Cólico renal o biliar ,
Colangitis aguda bacteriana , Pielonefritis ,Hepatitis aguda , hígado
congestivo , Angina de pecho , Infarto de miocardio , Rotura de aneurisma
aórtico , Tumores o abscesos hepáticos , Herpes zoster y Síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. (GPC, 2009).
Tratamiento médico.
Disolución de cálculos
vesiculares por ácidos biliares
Los dos ácidos biliares
disponibles son todavía el ácido quenodesoxicólico y el ácido ursodesoxicólico, mejor tolerado.
Este tratamiento, que se debe proseguir
durante mucho tiempo,
está indicado únicamente en caso de cálculos de colesterol y puede ser discutible
solamente si la vesícula es funcional
y los cálculos de pequeño tamaño y radiotransparentes, en pacientes
ancianos y/o de riesgo.
Resultará eficaz en un 40 % de casos con cálculos
de menos de 15 mm y en un 75 % de casos con cálculos flotantes de menos de 10 mm. Tras la disolución, la tasa de recidiva es aproximadamente de 10 % cada año, en el curso de los 5 primeros
años. Ningún tratamiento de mantenimiento se ha mostrado
eficaz. En general, este tratamiento disolvente ha resultado
decepcionante y ha sido abandonado por la mayoría
de los médicos, salvo en algunos
casos particulares.
El tratamiento no quirúrgico de la
colelitiasis deberá indicarse solo en aquellos pacientes que tienen
contraindicación absoluta de la colecistectomía, como en pacientes con infarto
miocárdico agudo, trastornos importantes de la coagulación sanguínea o enfermedades
que sean de alto riesgo para el paciente.
Litotripsia
extracorpórea
La litotricia extracorpórea, después de haber suscitado
gran entusiasmo, ha decaído
profundamente y prácticamente ha desaparecido en el tratamiento de la litiasis
vesicular, mientras que mantiene
un lugar dominante
en el tratamiento de la litiasis
urinaria.
El índice de recurrencia es
de 10 % al año y se incrementa año con año.
Su costo es elevado y no
existe disponibilidad en todos los centros hospitalarios.
El tratamiento ideal es la colecistectomía
sea laparoscópica o abierta .
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