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Herniorrafias
La técnica de Bassini, descrita en 1887,
fue el primer procedimiento moderno para el tratamiento de la hernia inguinal y
el más utilizado en Europa durante un siglo. Sin embargo, en los años 1970-1980
la técnica de Shouldice, desarrollada en el Hospital Shouldice de Toronto, se
convirtió en la de referencia.
Técnicas
con tensión en ausencia de material ideal protésico: shouldice (GPC, 2012)
Bassini, el padre de la hernio plastia moderna
La intervención original de Bassini
proporcionaba buenos resultados a los cirujanos que la practicaban según la
descripción original.
Primero, en 1884, Bassini llevó a cabo su hernio
plastia con transposición antero lateral del cordón. Presentó sus resultados en
un trabajo ante la Societa Italiana di
Chirurgia, en Génova, en 1887 (42 hernioplastias en 38 pacientes) y, en el mismo
año, en la Asociazione Medica Italiana, en Pavia (72 operaéiones en 63 hombres
y 1 mujer). Al año siguiente publicó los resultados de 102 reparaciones en 92
pacientes, en la Societa Italiana de Chirurgia, en Nápoles. En 1889 publicó un
libro de 106 páginas sobre hernias. Sus hermosas ilustraciones y el texto se
reimprimieron en 1937 a los 50 años de su aparición y fueron publicados por su
escuela, la Universita de Padova.
En 1932 su colega Catterina publicó un
atlas donde se detallaba la "operación de Bassini". El trabajo de
Bassini no se conoció fuera de Italia hasta 1890, cuando él publicó un escrito
en Alemania. Su última publicación sobre el tema apareció en 1894. Aunque
continuó otros 30 años como presidente de cirugía en Padua, se rehusó
intervenir en el debate sobre las ventajas de su técnica y sobre las muchas
modificaciones (corrupciones) que sufrió su técnica, que aparecieron enseguida,
en especial en los Estados Unidos.
Es probable que los resultados mediocres
que se le atribuyeron se debieran a que el procedimiento llamado «de Bassini»
se trataba más bien de un Bassini simplificado, con una disección limitada y
una sutura de «conjunto» a la arcada con varios puntos, sin incisión de la
fascia.
La intervención original de Bassini
implicaba:
1. Una
disección amplia,
2. con
incisión de la aponeurosis del oblicuo externo,
3. Movilización
del cordón,
4. Resección
del cremáster,
5. Descubrimiento
del orificio inguinal profundo,
6. Incisión
de la fascia transversal desde el orificio profundo al tubérculo del pubis.
7. Disección
del espacio subperitoneal.
8. Individualización
del oblicuo interno, del transverso y de la fascia, conjunto que formaba lo que
Bassini denominó «triple capa».
9. La
reparación se hacía con 6-8 puntos de sutura que unían la «triple capa» a la
arcada crural por detrás del cordón.
10.
La aponeurosis del oblicuo externo se suturaba
por delante del cordón con puntos separados.
Operación radical de
Bassini
Incisión.
(Tomado de Carbonell, 2001)
La aponeurosis del oblicuo externo se
separa del músculo oblicuo interno subyacente mediante disección roma a lo
largo de más de 2,5 cm, con el dedo o el mango del bisturí dirigido de manera
superficial contra la aponeurosis.
Es importante que el conjunto compuesto por el cremáster y el cordón espermático se separe en su parte inferior del colgajo inferior de la aponeurosis del oblicuo externo y del borde interno del ligamento inguinal.
Aislamiento del conjunto del cremáster
Todo el conjunto de tejido se levanta en
masa con el dedo índice exactamente en
el tubérculo púbico.
Con el índice y el pulgar de una mano o
los índices de ambas manos se puede construir con suavidad un canal alrededor
del cordón en el sitio donde emerge del anillo inguinal externo.
Luego todo el aparato compuesto por el cordón espermático y el cremáster se aíslan con suavidad, extendiendo la separación proximal desde el anillo externo hasta el interno.
En este punto, el músculo cremáster y la
fascia deben separarse del cordón espermático.
Una vez separados, se seccionan los vasos sanguíneos de la fascia cremastérica (los vasos espermáticos externos o cremastéricos derivados de la arteria epigástrica inferior) y los nervios (ramo genital del nervio genitofemoral).
(Tomado de Carbonell, 2001)
(Tomado de
Carbonell, 2001)
Incisión de la fascia transversalis.
El piso del conducto inguinal se expone
traccionando con suavidad el cordón hacia abajo y afuera hasta estirar la
fascia transversalis en el sitio donde cubre a los vasos epigástricos profundos
cerca del cuello del saco.
Se secciona el piso formado por la fascia en toda su longitud, desde el anillo inguinal profundo hasta el pubis. Luego, Bassini tomaba el borde libre de esta capa triple fascia transversalis, músculo transverso del abdomen y músculo oblicuo interno y con su pulgar separaba la grasa extra peritoneal, unos 2,5 cm alrededor de toda la incisión en el piso del conducto. Con esta maniobra se ven los vasos epigástricos inferiores.
Reparación.
Luego de su disección, se procede al
retorcimiento, ligadura, transfixión y resección del cuello del saco inguinal
indirecto (proceso vaginal).
Bassini, que incidía la musculatura
lateral del anillo interno unos 2,5 cm para asegurarse una ligadura alta,
también liberaba unos 2 cm del cuello del saco hacia la cavidad peritoneal, de
manera que esta sección quedaba al ras con el peritoneo en la fosa ilíaca. Los
sacos de las hernias directas se invertían luego de extirpar el seudosaco de la
fascia transversalis. La reparación se hace con puntos separados de seda
espaciados medio centímetro a lo largo de 5 a 7 cm desde el tubérculo púbico.
Bassini comenzaba en el tubérculo púbico y
colocaba estos puntos "similares a jaretas" de adentro hacia afuera
comenzando a medio centímetro del borde de la capa triple.
Los primeros puntos incluían el músculo
recto o su vaina. De este modo, el cierre era invertido, al modo de Lembert.
Mientras se hacen todos los puntos, el cirujano empuja y protege el plano graso
pre peritoneal con un dedo.
(Tomado de Carbonell, 2001)
Dado que la capa triple de Bassini se
estira por debajo del cordón movilizado hasta el tracto iliopúbico, la vaina
femoral y el ligamento inguinal, el cordón queda por encima y no por debajo del
plano del oblicuo interno.
Al hacer los puntos dentro del colgajo
inferior, el cirujano tracciona el colgajo para proteger los vasos femorales
subyacentes.
 |
(Tomado de Carbonell, 2001)
Si
se levanta el ligamento de Poupart se puede tomar una buena cantidad de tejido
de esta estructura. Se necesitan 6 a 8 puntos para reparar la brecha.
Luego, el cordón se coloca sobre la pared
posterior del conducto inguinal recién reconstruido y los dos colgajos de la
aponeurosis del oblicuo externo se unen con una sutura continua apoyada con
puntos separados, para reconstituir el anillo externo. El plano subcutáneo se aproxima con puntos
separados.
Técnica de
Bassini
1.
Músculo
oblicuo interno;
2.
fascia
transversal;
3.
arcada
crural;
4.
aponeurosis
del oblicuo externo;
5.
incisión
de descarga.(Tomado
, de Elsevier, 2014)
Halsted y la operación de Bassini en Norteamérica
Cuando las noticias de los logos de
Bassini se difundieron por todo el mundo, enseguida se comprendió su
importancia. Antes de su trabajo, la hernio plastia inguinal consistía en
esencia en la técnica romana de cierre del saco herniario en el anillo inguinal
externo, más el cierre de la piel bajo condiciones antisépticas. Luego de la
contribución de Bassini, la herniología pasó a ser el campo de pruebas de la
cirugía abdominal (gastrointestinal), estimulada por la introducción en 1888 de
la esterilización con vapor de Bergman y la asepsia.
En 1887 Marcy en Boston, 3 años después de
que Bassini reconstruyera un conducto oblicuo, todavía seguía "cerrando
desde la base" las paredes del conducto, a través del anillo externo.
Marcy era miembro de la sociedad quirúrgica italiana, leía italiano, y en su
siguiente libro de texto, a principios de 1889, resumió los trabajos italianos
de Bassini antes de que Halsted realizara su primer procedimiento en el invierno
de ese año. Marcy no público su famosa reparación hasta 3 años más tarde.
La superioridad de la técnica de Bassini
ha sido cuestionada en favor de la de Marcy o la de Halsted, pero en el caso de
Marcy los análisis eran subjetivos. El propio Halsted escribió 2 semanas antes
de su muerte, en 1922, "Es indudable que Bassini tiene la prioridad. Yo no
vi un solo trabajo desde el realizado por Bassini que constituyese una
novedad." Koontz, uno de los internos de Halsted agregó, "Yo no puedo
creer que su trabajo [de Marcy] haya recibido tanta atención y que se le
adjudicara más importancia en la literatura
quirúrgica (en especial
la norteamericana) que
la que merecía.
Sin duda, su
trabajo no impresionó mucho a sus
contemporáneos, exactamente lo contrario de lo que ocurrió con los de Bassini y
Halsted".
Operación de Halsted 1
En diciembre de 1889, Halsted, profesor de
cirugía en Johns Hopkins de Baltimore, describió en forma breve un
"procedimiento muy parecido al de Bassini". Difería sólo en la colocación
del cordón en el plano subcutáneo y en que tenía un cuarto plano por detrás de
él, porque en su técnica Halsted incluía la aponeurosis del oblicuo externo a
la capa triple. No existía oblicuidad del conducto debido a que el anillo
superficial nuevo estaba superpuesto al profundo. Halsted también redujo el
cordón a sus partes esenciales, y extirpó al mismo tiempo los lipomas junto con
"todas menos una o dos venas" que forman el plexo pampiniforme del
cordón espermático. Halsted deseaba reducir el tamaño del cordón
para prevenir la recurrencia. Cuatro años después (1893) presentó la
técnica en detalle. Lamentablemente, tiempo después varios de sus pacientes
presentaron lesión, hidrocele (2,5%) o infarto testicular (10%). La disección
extra peritoneal a través del piso del conducto también provocó lesión de la
vena femoral (y trombosis) o de la vejiga (con extravasación de la orina).
Operación de Halsted II (Ferguson-Andrews)
Estas complicaciones llevaron a Halsted a
aceptar el argumento de Ferguson" Respetar el cordón porque es la vía
sagrada por donde pasan los elementos vitales indispensables para la
perpetuidad de nuestra raza". En 1891, Bulp y Coley ya habían reducido la
operación de Bassini a solo la sutura del músculo oblicuo interno al ligamento
de Poupart por detrás del cordón. Ferguson sugirió realizar su procedimiento
sobre el cordón, que se dejaba en su lecho sin tocar. El piso del conducto
(fascia transversalis) se dejaba sin examinar, cortar ni reparar, excepto en la
parte lateral al anillo interno. En 1898, Brenner sugirió la preservación y la
sutura de la capa muscular cremastérica, que se incidía para localizar, disecar
y extirpar el saco peritoneal indirecto. Halsted y su asistente Bloodgood
adoptaron esas modificaciones en la operación de Halsted II, a veces denominada
procedimiento de Ferguson-Andrews (1899); este último nombre se agregó porque
Halsted imbricaba la aponeurosis del oblicuo externo en su cierre para formar
la pared anterior del conducto reconstruido. Por lo tanto, para efectuar su
reparación, Halsted confiaba en "recubrir la herida con el músculo".
La importancia de los músculos abdominales en la prevención de la hernia se
había puesto de manifiesto en ese momento porque todas las hernias espontáneas
se producen a través de las Fascias y en ese momento acababa de formularse la
teoría del mecanismo reflejo de oclusión que protege el anillo inguinal
interno.
Un problema que apareció con la operación
de Halsted II era la recurrencia en el ángulo púbico. O esas hernias directas a
través del triángulo de Hesselbach pasaban inadvertidas en el procedimiento
original (debido a que el piso del conducto no se había abierto) o se producían
defectos nuevos porque no se habían tomado en cuenta la debilidad del piso, o
la atrofia del tendón conjunto, o su inserción alta en la vaina del recto sin
fijación en el ligamento de Cooper por detrás del cordón. Para solucionar estos
problemas, Halsted, como lo hizo Bassini, suturaba el borde lateral del tendón
del recto al ligamento inguinal y usaba descargas en la vaina del recto para
poder reflejarlo, como al inicio recomendaban Wolfer y Berger, pero más tarde
hacía una incisión para mediana similar a la incisión de descarga que se hace
en la actualidad.
McVay y Anson destacaron más tarde que la
aponeurosis del recto, una porción de la fascia transversalis que se inserta en
el borde lateral del músculo recto por debajo de la vaina anterior, es lo
suficientemente fuerte como para evitar la eventración posterior (ventral lateral
o de la línea de Spiegel), lateral al músculo recto en la línea semilunar,
inferior a los vasos epigástricos inferiores y, por lo tanto, al triángulo de
Hesselbach (directa iatrogénica). Esta incisión de
descarga fue un aporte importante después de
Bassini, que ganó popularidad en los Estados Unidos, gracias a Farr, Fallis,
Reinhoff y McVay y también en Europa por el impulso de Tanner.
Técnica de Shouldice
En el Hospital Shouldice la intervención
se practica con anestesia local, pero también puede llevarse a cabo con
anestesia locorregional o general.
A pesar de los avances en la cirugía herniaria, hay pruebas1 de
que el índice de recurrencias permanece fluctuando en 14% en todo el mundo, con
rangos de 10 a 22%. Parece ser que en manos de cirujanos dedicados a la cirugía
de las hernias los resultados son mejores, pero la mayoría de las hernias son
operadas por cirujanos que no sobrepasan los 50 casos al año. Las estadísticas
del Hospital Shouldice apuntan al hecho de que 65% de las hernioplastias
fallidas son el resultado de una inadecuada investigación del padecimiento o
simplemente a un inadecuado conocimiento de la anatomía gruesa de la región. (Mayagoitia, 2009)
Historia
El Hospital Shouldice fue establecido en 1945 por Earle Shouldice,
(Bendavid, 1995) cuyos logros no son los de haber diseñado una nueva técnica;
simplemente siguió fielmente los pasos de la técnica de Bassini, introducidos por
Ernie Ryan. Existen tres pasos que marcan la diferencia con la técnica clásica
de Bassini y son los que se aplican hoy en el Hospital Shouldice:
1. El uso de alambre de acero
inoxidable como material de sutura en lugar de las suturas de algodón y seda
que estaban disponibles en la época de Bassini.
2. La sutura continua en lugar de las
suturas interrumpidas que Bassini aplicaba.
3. La exclusión del periostio de la
primera sutura, como lo sugería Bassini.
Se ha dicho que el Hospital Shouldice es el heredero de la técnica
de Bassini, pues honra y respeta cada paso de su legado, con un promedio de 7
000 operaciones al año, las cuales son realizadas por un equipo de 10 a 12 cirujanos
dedicados al manejo de las hernias. Cincuenta años antes Halsted y Cushing
establecieron la anestesia local como práctica común.
La movilidad temprana se lleva a cabo en cuanto se termina la
cirugía, haciendo que el paciente camine hacia el área de recuperación y
deambule cuando los efectos de la sedación hayan desaparecido. Esta tendencia
surgió cuando Earle Shouldice observó a un niño que no se pudo mantener en cama
después de la hernio plastia y su actividad temprana no tuvo repercusiones ni
efectos colaterales en la evolución. (Mayagoitia, 2009)
Incisión
La incisión mide 6-8 cm y sigue un
trayecto oblicuo según el eje del trayecto inguinal, sobre la línea que une la
espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis. 
El
plano subcutáneo se corta con tijeras o con electrocoagulación, y se efectúa la
hemostasia de los vasos subcutáneos.
El
plano subcutáneo se corta con tijeras o con electrocoagulación, y se efectúa la
hemostasia de los vasos subcutáneos.
Técnica
de Shouldice
1. Nervio
ilioinguinal;
2.
aponeurosis del oblicuo externo;
3.
cordón espermático. (Tomado, de tratado
de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014)
Exposición del trayecto inguinal
Se corta la aponeurosis del oblicuo
externo en el sentido de sus fibras y a partir del orificio inguinal
superficial entre sus dos pilares hasta unos 3 cm por encima del orificio
inguinal profundo.
La incisión debe estar separada 2-3 cm de
la arcada crural para que no falte tejido durante la realización de las suturas
sucesivas ya que «consumen» mucho.
Técnica
de Shouldice Exposición del trayecto inguinal.
1.
Nervio ilioinguinal;
2.
aponeurosis del oblicuo externo;
3.
cordón espermático;
4.
nervio ilioinguinal;
6.
arcada crural. (Tomado, de tratado
de cirugía del aparato digestivo, de
Elsevier, 2014)
A continuación esta hoja se repone en
situación anatómica y se corta la fascia cribiforme a lo largo del borde
inferior de la arcada crural, y después a lo largo de los vasos femorales hasta
el pubis, para buscar una posible hernia crural asociada.
Búsqueda
de una posible hernia crural.
1. Hoja superior de la aponeurosis del oblicuo
externo;
3. incisión de la fascia cribiforme. (Tomado, de tratado de cirugía del aparato digestivo, de Elsevier, 2014)
Resección del cremáster y del saco
Se hace una incisión longitudinal en el
cremáster y se divide en dos colgajos, inferoexterno y superointerno. Cada
colgajo se sujeta con una pinza en cada uno de sus dos extremos y se reseca
entre las dos pinzas. Los muñones se
suturan con hilo reabsorbible.
1.
Colgajo
superointerno de la vaina cremastérica;
2.
muñón del
colgajo inferoexterno ligado;
3.
saco
indirecto;
4.
muñón del
colgajo inferoexterno ligado. (Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, de Elsevier, 2014)
Esta maniobra permite explorar sin
dificultad el contenido del cordón y evita que un pequeño saco infrafunicular
pueda pasar inadvertido. Si la hernia es indirecta, se diseca el saco, se liga
a la altura del orificio inguinal profundo y se reseca. El muñón se retrae hacia el interior del
orificio profundo. Si no se encuentra el saco, hay que asegurarse de que se
identifica el fondo de saco peritoneal para tener la garantía de que no
existe. Si la hernia es directa, se
trata después de la incisión de la fascia transversal.
1.
Fascia
transversal;
2.
arcada
crural;
3.
vasos epigástricos. (Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, de
Elsevier, 2014)
Abertura de la fascia transversal
La fascia transversal se corta siempre,
sea cual sea el tipo de hernia. Primero hay que individualizar bien el reborde
interno del orificio inguinal profundo e identificar los vasos epigástricos. Se
corta entonces la fascia con tijeras, desde el orificio profundo al tubérculo
del pubis, con cuidado para no lesionar el pedículo epigástrico subyacente. Las
dos hojas de la fascia transversal se separan del plano subperitoneal mediante
disección roma.
Fascia
transversal cortada desde el orificio inguinal profundo al tubérculo del pubis.
1.
Muñón del
saco;
3.
hoja
inferior de la fascia transversal;
4.
vasos
epigástricos;
5.
hoja
superior de la fascia transversal;
6.
grasa
subperitoneal. (Tomado , de tratado de cirugía del aparato digestivo, de Elsevier, 2014)
Reparación de la pared
Las fases de la reparación constan de tres
suturas continuas de ida y vuelta.
El objetivo del primer plano de sutura es
que la fascia transversal recupere la tensión, para lo que se fija la hoja
inferior de la fascia a la cara profunda de la hoja superior. El primer punto
se hace a la altura del tubérculo del pubis. Se toman sucesivamente el colgajo
inferior de fascia, el borde lateral de la vaina de los rectos y la cara
profunda de la hoja superior de la fascia.
Sutura continua de ida del primer plano,
que une la hoja inferoexterna de la fascia transversal con la cara profunda de
la hoja superointerna a partir del tubérculo del pubis y en la que se integra
el muñón del cremáster en su extremo.
1.
Músculo
oblicuo interno;
2.
muñón del
cremáster;
3.
arcada
crural. (Tomado de
tratado de cirugía del aparato digestivo, de Elsevier, 2014)
La distancia entre los puntos debe ser de
2-4 mm y se pasan alternativamente cerca y lejos del borde libre de la fascia,
en forma de «dientes de sierra», para evitar que se desgarre.
En el último punto se prende también el
muñón del cremáster situado a la altura del orificio profundo.
A
continuación, la sutura de vuelta se hace con el mismo hilo, uniendo el borde
libre del colgajo superior de la fascia a la arcada crural, en dirección al
tubérculo del pubis, donde se acaba la sutura.
Sutura continua de vuelta del primer
plano, que une el borde libre de la hoja superointerna de la fascia transversal
con la arcada crural. (Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, de
Elsevier, 2014)
El segundo plano comienza en el orificio
profundo y une la arcada crural, inmediatamente por encima de la sutura
precedente, al borde inferior del ligamento conjunto si existe, o del músculo
oblicuo interno, hasta el tubérculo del pubis.
Sutura
continua de ida del segundo plano, que une el tendón conjunto o el músculo
oblicuo interno a la arcada crural a partir del orificio inguinal profundo. (Tomado, de tratado de cirugía del aparato digestivo, de Elsevier, 2014)
Sutura
continua de vuelta del segundo plano, que une el músculo oblicuo interno con la
aponeurosis del oblicuo externo. (Tomado, de tratado de cirugía del aparato digestivo, de
Elsevier, 2014)
El tercer plano consiste en una sutura en
planos superpuestos de las dos hojas de la aponeurosis del oblicuo externo con
una sutura continua de ida y vuelta por delante del cordón.
La primera pasada comienza a la altura del
orificio superficial y une el colgajo inferior a la cara profunda del superior.
A la vuelta, el borde libre del colgajo superior se une a la cara superficial
del colgajo inferior, recubriendo la línea de la sutura precedente.
La intervención acaba con la sutura de la
fascia de Scarpa y de la piel.
Tercer plano se sutura: el colgajo
inferoexterno de la aponeurosis del oblicuo externo se ha suturado a la cara
profunda del colgajo superointerno, y después éste se ha suturado al anterior
en planos superpuestos. (Tomado, de tratado de cirugía del aparato digestivo, de Elsevier, 2014)
En el Hospital Shouldice, las suturas se
hacen con hilo de acero. El ayudante mantiene el hilo en tensión con ayuda de
un gancho para evitar los bucles en sentido contrario. La manipulación del hilo
de acero es difícil y exige experiencia y atención. Casi todos los demás
cirujanos utilizan un monofilamento no
reabsorbible.
reabsorbible.
Tomado de Atlas de técnicas quirúrgicas
de Gliedman, 1994
Técnica de McVay
En 1898, en Viena, Lotheissen usó por
primera vez el ligamento de Cooper para anclar la reparación de Bassini, por
sugerencia de Narath, cuando, en un paciente con hernia recurrente, el
ligamento inguinal se hallaba destruido. Lotheissen usó con buen resultado el
ligamento iliopectíneo y luego dio a conocer una serie de 12 de esas
operaciones. Seeligy Chouké revitalizaron esta innovación pero fueron McVay y
Anson quienes la hicieron popular. Su reparación se tornó tan exitosa como
sustituto de la operación de Bassini, en especial para los defectos directos,
que después Harkins denominó herniotomía de McVay.
La técnica de McVay, que ha persistido
durante mucho tiempo en Estados Unidos y que se caracteriza por el descenso del
tendón conjunto hasta el ligamento de Cooper, con una incisión de descarga,
apenas se practica en la actualidad. El descenso del conjunto hasta el
ligamento de Cooper lo propuso ya Lotheissen en 1897 pero sin contraincisión de
descarga. McVay desarrolló su técnica con una incisión de descarga y la publicó
en 1948. El procedimiento de McVay es una intervención importante, que suele
practicarse bajo anestesia general. Algunos cirujanos incluso colocan un
catéter vesical. No obstante, es evidente que puede realizarse con anestesia
locorregional
Disección
La incisión cutánea, la abertura de la
aponeurosis del oblicuo externo, la disección del cordón y la incisión ampliada
de la fascia son iguales a las de las intervenciones de Shouldice o de Bassini.
El ligamento de Cooper se libera en el
espacio subperitoneal y los vasos femorales y la vaina vascular se liberan
hacia afuera. El tejido adiposo y los ganglios del canal crural se resecan. Se
libera el borde inferior del transverso y se corta el cremáster. Si la hernia
es indirecta, se reseca el saco y se secciona la arteria funicular
.
1.
Músculo oblicuo interno;
2.
vena femoral;
3.
arcada crural;
4.
ligamento de Cooper;
6.
vaina del recto;
7.
grasa subperitoneal. (Tomado de tratado
de cirugía del aparato digestivo, de
Elsevier, 2014)
Incisión relajante
A continuación se practica una incisión de
descarga en la unión de la aponeurosis del oblicuo externo con la vaina de los
rectos y se amplía hasta unos 10 cm hacia arriba a partir del pubis.
Una buena incisión relajante anatómica
protegerá a la aponeurosis del oblicuo mayor y no permitirá que el músculo
recto del abdomen forme un miocele. Tampoco permitirá la formación de una
hernia verdadera.
Evite: Una incisión en la línea alba o en la
línea semilunar. Esto se hace mediante la elevación cuidadosa del colgajo
medial de la aponeurosis del oblicuo mayor. Evite Lesionar el nervio abdominogenital mayor.
 |
(Tomado de Gliedman, 1994)
Incisión relajante
El
cirujano debe estar familiarizado con la formación de la lámina anterior de la
vaina del recto:
Debajo de la línea semicircular (de Dougbs o
arqueada) no hay una capa aponeurótica posterior en la vaina del recto.
la lámina anterior está formada por las
aponeurosis de los músculos oblicuo menor y transverso del abdomen y es
reforzada por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.
la aponeurosis del oblicuo mayor puede
"descender" en la mitad lateral o en la mitad medial de la lámina
anterior. Casi nunca desciende en la línea semilunar {borde lateral del recto
del abdomen} o en la línea alba.
La
incisión se inicia en la cresta púbica y se extiende hacia arriba unos 5 cm. La
longitud de la incisión depende de la anatomía y de la alteración local
(Ponka). Una buena incisión relajante anatómica protegerá a la aponeurosis del
oblicuo mayor y no permitirá que el músculo recto del abdomen forme un miocele.
Tampoco permitirá la formación de una hernia verdadera.
Reparación
 |
(Tomado de Gliedman, 1994)
Todos los puntos se pasan y se anudan al
final de dentro hacia afuera. En el nuevo orificio profundo sólo puede
introducirse la punta de una pinza de Kelly. La aponeurosis del oblicuo externo
se sutura por delante del cordón.
En la incisión de descarga, la aponeurosis
puede fijarse a los músculos con algunos puntos separados e incluso puede
repararse el defecto aponeurótico con una lámina protésica.
 |
(Tomado, de tratado de cirugía del aparato digestivo, de Elsevier, 2014)
Otras técnicas
Aunque no son muy practicadas, estas
intervenciones tienen el mérito de haber contribuido, cada una a su manera, al
enfoque de la herniorrafia.
Técnica de Houdard
El procedimiento de Houdard es un Bassini
mejorado, parecido al Shouldice, con sección del pedículo cremastérico y sutura
posterior llevada lo más lejos posible hacia fuera. Houdard insiste mucho en la
importancia del restablecimiento del trayecto en bayoneta del cordón para
evitar el riesgo de recidiva indirecta.
El porcentaje de recidivas con esta
técnica tras la herniorrafia primaria es del 8,9% con un seguimiento de 15 años.
Técnica de Berger
Técnica de Marcy
Esta intervención descrita en 1871. Su
objetivo era restablecer la eficacia del anillo inguinal profundo en las
hernias indirectas. En esencia, consiste en empequeñecer el orificio inguinal
profundo, para lo que Griffith insiste en la necesidad de hacer una resección
circular del cremáster alrededor de todo el orificio y desviar los músculos
oblicuos internos y transversos, así como la arcada crural. A continuación hay
que cortar la fascia alrededor del orificio donde se continua en con la vaina
fibrosa del cordón. El orificio se estrecha colocando algunos puntos de sutura
por dentro del cordón, separados 7-8 mm.
Casos particulares
Hernias por deslizamiento
Este tipo de hernias ha sido objeto de
numerosas interpretaciones. En una revisión reciente,
Bendavid propuso la siguiente clasificación cuyo mérito es el de la claridad:
Figura: Tipos de hernia por deslizamiento según Bendavid.
B. Tipo
II.
C. Tipo
III. 1. Peritoneo visceral; 2. peritoneo parietal. (Tomado , de Elsevier, 2014)
•
Tipo I: toda hernia en la que el saco herniario
está formado en parte por la pared de una víscera. Es el tipo más frecuente
(95% de los casos). Corresponde a las denominaciones clásicas de intramural,
parasacular o visceroparietal. En la mayoría de los casos el contenido está
formado por el sigma, el ciego y el apéndice; es menos frecuente encontrar
íleon o un anejo en las niñas, y aún menos el útero;
•
Tipo II: toda hernia que contiene una víscera
retroperitoneal con su mesenterio, que participa en la formación del saco. Este
tipo representa alrededor del 5% de los casos y corresponde a las
denominaciones clásicas de intrasacular y visceromesentérica. Lo más frecuente
es que el contenido esté formado por el sigma o, con menor frecuencia, por el
ciego y el apéndice o un anejo;
No hay que ceder a la tentación de
«recrear un saco» dividiendo la cara posterior del colon herniado. En este
punto no hay peritoneo, por lo que la separación se haría en el espesor de la
fascia de fijación o en el mesocolon, con el riesgo de lesionar los vasos del
colon. Lo único que hay que hacer es abrir el saco por delante, donde sí hay
peritoneo, en una zona lo bastante alta para evitar cortar el colon. Una vez
comprobado el contenido, se vuelve a cerrar el peritoneo con una sutura
continua de hilo fino. Hay que separar el saco de los
elementos del cordón y reducir en masa el saco y el intestino devolviéndolo al
abdomen. Por último, se procede a la reparación mediante herniorrafia o con una
prótesis.
Figura: Hernia por deslizamiento. Abertura del saco,
confección de una bolsa sobre el peritoneo y resección del exceso. (Tomado, de
Elsevier, 2014)
Figura: Hernia por deslizamiento. El saco se cierra y se separa del cordón mediante disección roma. (Tomado, de Elsevier, 2014)
Hernias inguinoescrotales
La distribución de la circulación colateral hace que el testículo tolere bien la desvascularización alta de las venas (la que se utiliza parar tratar el varicocele), pero la desvascularización baja lo expone al riesgo de una orquitis isquémica. Por ello, Wantz aconseja no extirpar la porción distal del saco inguinoescrotal sino dejarla en su lugar. Antes de aplicar este método se habían descrito dos atrofias en un total de 1.682 herniorrafias de tipo Shouldice por hernia primaria, y cinco atrofias en 311 intervenciones por recidivas. Desde que se adoptó esta práctica, sólo se ha observado una atrofia entre 4.000 herniorrafias primarias y dos en 600 recidivas.
En la práctica se corta transversalmente
el saco en su parte alta y sólo se diseca esta parte. La ligadura y resección
de esta porción del saco se hace de la forma habitual. La parte baja se
abandona en su lugar después de haberle hecho una hendidura longitudinal con
unas tijeras para evitar la formación de un hidrocele.
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