Introducción
La oclusión aguda del intestino
delgado ocupa un 20% de las admisiones quirúrgicas agudas y es una de las
causas de intervención quirúrgica más frecuentes. Cuya gravedad persistente
responde a varios factores: la constitución de un tercer espacio líquido en la
luz intestinal por encima del obstáculo es una fuente de trastornos
hidroelectrolíticos tanto más graves cuando se trata de una oclusión alta o que
se da en una persona de edad avanzada o debilitada. Es también fuente de
proliferación microbiana y de imprevisibles shocks sépticos. La aparición de
lesiones isquémicas intestinales rápidamente irreversibles en las oclusiones
por estrangulación o por invaginación, cuyo diagnóstico precoz se establece, a
menudo, por casualidad.
La causa principal es la
oclusión del intestino delgado por una brida, que en más del 90% de los casos
se produce después de una laparotomía. En esta situación, el cirujano debe
enfrentar dos desafíos: uno es el diagnóstico, en el cual la exploración física
y la tomografía computarizada (TC) son fundamentales, y otro la indicación
quirúrgica: cuáles son los enfermos que hay que operar y cuándo hacerlo.
La posibilidad de oclusiones
repetidas que requieren intervenciones iterativas cada vez más difíciles y que
conducen a resecciones intestinales más o menos extensas.
Se define
íleo (del latín: yo detengo), obstrucción u oclusión intestinal, al
síndrome debido a la interrupción del tránsito del contenido intestinal. Estos tres términos son usados como
sinónimos. Involucran tanto cuadros de tipo funcional en los que la detención
del tránsito del contenido intestinal depende de un estado adinámico o
espasmódico de la musculatura lisa intestinal, como aquellos en los que existe
una verdadera obstrucción u oclusión de la luz del intestino.
Íleo espasmódico: El íleo espasmódico es poco
frecuente. Se debe a una zona localizada o múltiple de contracción espasmódica
del músculo liso intestinal. Responde a causas neurogénicas y puede ser reflejo
o espontáneo.
Íleo paralítico: Se produce por abolición del
peristaltismo y consiguiente parálisis de la musculatura. El acodamiento de las
asas distendidas agrega en ocasiones un factor de obstrucción mecánica. La
parálisis puede ser de origen vascular (por isquemia arterial mesentérica o
infarto venoso), peritoneal (se debe a irritación refleja de los nervios
esplácnicos), posoperatoria (es habitual luego de intervenciones con
manipulación de las asas intestinales o despegamiento amplio del peritoneo
parietal posterior), por un proceso retroperitoneal (que irrite los nervios
esplácnicos, se debe a tumores o hematomas) o metabólica (íleo médico por
trastornos hidroelectrolíticos, descompensación diabética, uremia, etc.).
Íleo mecánico: Es de origen obstructivo y la
causa puede ser parietal (estenosis), intraluminal (obturación) o extrínseca
(compresión). Parietal: la estenosis
puede ser congénita, inflamatoria o tumoral.
lntraluminal: puede deberse a materia fecal (bolo), alimentos mal
digeridos, cuerpos extraños, parásitos, cálculos biliares, fitobezohar o una intususcepción intestinal, que en los adultos
es generalmente secundaria a un tumor o un divertículo de Meckel que actúa como
cabeza de invaginación. Extrínseca: esta
compresión es potencialmente estrangulante cuando ocluye también la luz de los
vasos mesentéricos. Puede ser producida por una brida, una hernia, un vólvulo,
tumores o masas ganglionares extrínsecas. En estos dos últimos casos la
estrangulación es más rara.
Obstrucción simple. En la que
no existe compromiso vascular.
Obstrucción mecánica. Es un
bloqueo intraluminal.
Obstrucción en asa cerrada. En
un intestino que se obstruye en la porción proximal y distal, como en la
torsión de un vólvulo de intestino grueso o una incarceración herniaria, como
en las hernias internas.
Estrangulación. Se habla de una
obstrucción luminal, pero con compromiso del riego sanguíneo y compromiso en la
viabilidad tisular.
Obstrucción alta. Es aquella
que se produce por encima del ligamento de Treitz, por ejemplo, en la
hipertrofia congénita del píloro y baja es la que rebasa este límite en forma
distal, por ejemplo, en el íleo biliar.
Obstrucción aguda o crónica. En
referencia con el tiempo que tiene el proceso cerrando parcial y gradualmente
la luz intestinal, hasta su totalidad o cuando sucede un mecanismo de válvula o
de torsión o acodamiento y distorsión como por ejemplo en las adherencias.
Obstrucción parcial (también
llamada suboclusión). Un buen número de cirujanos consideran que esta categoría
no debiera de existir, ya que la obstrucción existe o no existe, no pudiendo
existir términos medios. Puesto que el cuadro clínico se desarrolla solamente
cuando hay ausencia total de pasaje aboral del contenido intestinal.
La obstrucción intestinal se
conoce desde la época de Hipócrates, y existe evidencia de que observó y trató
a pacientes con esta enfermedad.
La primera operación registrada de obstrucción
intestinal probablemente fue realizada por Praxágoras (350 a. C), quien creó
una fístula enterocutánea para aliviar la obstrucción; sin embargo, el
tratamiento no quirúrgico era la regla general, incluyendo la reducción de
hernias; administración de opio como analgésico, mercurio o munición de plomo
por vía oral a fin de abrir el intestino ocluido; también se utilizaron la
estimulación eléctrica y el lavado gástrico.
En el siglo XIX, en medio de
considerable debate, la intervención quirúrgica se convirtió en el método de
elección para corregir la obstrucción intestinal. La mayor parte de los
adelantos importantes en el tratamiento de este trastorno se lograron después
de comenzar el siglo XX.
En 1912, Hartwell y Hoguet
observaron que la administración parenteral de solución salina prolongaba la
vida de los perros con obstrucción intestinal. Ahora se sabe que la
administración intravenosa de líquido representa un principio fundamental del
tratamiento de este problema.
En el segundo decenio del siglo
XX se creó la técnica radiológica para el diagnóstico de obstrucción
intestinal.
En el decenio de 1930-1939, se
emplearon sondas nasogástricas o nasointestinales para prevenir o aliviar la
distensión intestinal en pacientes con obstrucción.
Entre 1940 y 1950 se inició el
uso de antibióticos como tratamiento adyuvante de la obstrucción intestinal. La
restitución de líquido, descompresión intestinal, antibioticoterapia y mejores
técnicas quirúrgicas y anestésicas) han reducido el índice de morbimortalidad
en la obstrucción intestinal simple; no
obstante, el diagnóstico temprano y el tratamiento de la obstrucción intestinal
estrangulante siguen siendo problemas importantes para los cirujanos actuales.
La obstrucción intestinal es
una patología que puede afectar a cualquier grupo etario, y se asocia con una
morbilidad significativa. En la actualidad, las cifras de mortalidad por esta
enfermedad van de 3.5 a 6%, pueden ser más altas en ancianos, en quienes las
cifras van de 7 al 14%. La oclusión aguda del intestino delgado ocupa un 20% de
las admisiones quirúrgicas agudas y es una de las causas de intervención
quirúrgica más frecuentes.
El diagnóstico temprano y
manejo apropiado pueden prevenir complicaciones que amenazan la vida, pero
existen controversias sobre los métodos ideales para su diagnóstico y
tratamiento.
En casi todo el mundo las
adherencias posoperatorias son la causa más frecuente de obstrucción intestinal
mecánica.
Para 1998, en EUA se informó
una prevalencia de 9% de hospitalizaciones por cuadros de obstrucción
secundarios a adherencias lo cual produce una importante repercusión económica
por los días de estancia hospitalaria, y en la mayor parte de los casos por la
necesidad de intervención quirúrgica.
La obstrucción intestinal puede
clasificarse en función de diversos criterios. En primer lugar, según el nivel
de la obstrucción, debe distinguirse entre oclusión del intestino delgado, a su
vez dividida en alta y baja, y del intestino grueso. En segundo lugar, es
importante diferenciar entre obstrucción con estrangulación y sin ella, es decir,
que comporte o no compromiso vascular, ya que ello condiciona tanto la actitud
terapéutica como el pronóstico. Sin embargo, para facilitar el estudio de este
síndrome es útil la clasificación que tiene en cuenta la causa que originó la
obstrucción, la cual agrupa las causas en mecánicas y no mecánicas o
funcionales, a su vez divididas según si el trastorno neuromuscular que la
ocasiona induce un íleo adinámico o dinámico.
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Clasificación |
Tipo de obstrucción |
Definición |
|
Origen |
Mecánica No mecánica(paralítica) |
La luz del intestino está
físicamente obstruida con una masa o estrechez de Apertura. Peristalsis detenida
en un área
del intestino, produciendo un
reflujo del contenido
intestinal. |
|
Inicio |
Agudo Crónico |
Único cuadro, o cuadros
periódicos no relacionados de obstrucción intestinal. Caracterizados por inicio
rápido de los síntomas Episodios repetidos de
obstrucción intestinal parcial o completa debido a un continuo factor de
riesgo |
|
Extensión |
Parcial Completa |
La luz
intestinal se encuentra
parcialmente permeable, permitiendo el movimiento de algunos contenidos intestinales,
pero la actividad es lenta o comprometida Oclusión total del lumen
intestinal, causando reflujo completo del contenido intestinal proximal, que
se encuentra obstruido por una masa o una sección sin peristalsis |
|
Localización |
Intestino delgado alto Intestino delgado bajo
Intestino grueso |
Afecta el duodeno y el yeyuno Afecta el yeyuno terminal y el
íleon Afecta cualquier porción del
intestino grueso |
|
Efectos sobre el intestino |
Simple Estrangulado Asa cerrada |
Cuando la luz esta obstruida.
Pero el flujo sanguíneo de las ramas mesentéricas se encuentra intacto Una obstrucción con compromiso
del flujo sanguíneo en el área obstruida Una sección del intestino se
encuentra rotada sobre sí misma y bloquea ambos extremos, impidiendo el paso
con una progresión anormal del contenido intestinal (causas comunes:
vólvulos, hernias estranguladas) |
Tabla 2. Clasificación fisiopatológica y topográfica del abdomen
agudo obstructivo
|
Clasificación fisiopatológica |
Clasificación topográfica |
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A. Funcional: Espasmódico, Paralítico, Peritonítico, No
peritonítico B. Mecánico: Sin
estrangulación, Con estrangulación |
A. Del intestino delgado: Alta (de duodeno o yeyuno), Baja (de íleon)
B. Del colon: Con válvula
continente Con válvula incontinente |
La obstrucción intestinal de
causa mecánica representa el 20 % de los ingresos urgentes en un servicio de
cirugía. En la mayoría de los casos existe compromiso del intestino delgado, y
en el 60 % de los pacientes la obstrucción es completa, con progresión hasta la
estrangulación en el 20 % de ellos.
Las causas de obstrucción
mecánica se dividen en tres grupos:
a. lesiones
extrínsecas al intestino (bridas, hernias, vólvulos);
b. lesiones
intrínsecas de la pared intestinal (atresias, tumores, lesiones inflamatorias);
y
c. lesiones
intraluminales (cuerpo extraño, pólipo, invaginación).
|
Extrínsecas |
Carcinomatosis, Absceso intraabdominal,
Hematoma, Malrotación con bandas de Ladd,
vólvulos del intestino medio, Páncreas anular, Endometriosis, Síndrome
de la arteria mesentérica superior. |
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Intrínsecas |
Tumores neoplásicos del
intestino delgado, Lesiones congénitas, Atresia de intestino delgado, estenosis o membranas. Duplicación del
intestino delgado o quistes mesentéricos. Divertículo de Meckel. Lesiones
inflamatorias, Enteritis regional y enfermedad de Crohn, Enteritis
posradiación y estenosis, Obstrucción intestinal intraluminal, Íleo meconial,
Íleo biliar, Intususcepción, Cuerpos extraños |
|
Otras Condiciones que semejan una
obstrucción de intestino delgado |
Obstrucción colónica
derecha, Íleo adinámico, Insuficiencia vascular: Embolismo mesentérico, Isquemia mesentérica secundaria a
hipoperfusión, Trombosis mesentérica, Enfermedad de Hirschsprung. |
|
Obstrucción de intestino grueso |
Extrínsecas: Adherencias,
Hernias, Vólvulos principalmente de sigmoides en un 80% y del ciego en un
20%, Endometriosis. Intrínsecas: Carcinoma de colon
en un 60% de los casos, Lesiones congénitas como el ano imperforado. Lesiones
inflamatorias, Colitis ulcerativa, Diverticulitis, Enteritis postradiación,
Obstrucción intraluminal, Íleo meconial, Intususcepción, Impactación fecal,
cuerpos extraños. |
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Otras condiciones que pueden semejar
obstrucción de intestino grueso |
Íleo adinámico, Enfermedad de Hirschsprung,
Colitis focal isquémica |
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Íleo Adinámico |
Metabólico: Hipokalemia, Hipomagnesemia, Hiponatremia, cetoacidosis,
uremia, porfiria, intoxicación por
metales pesados |
|
Respuesta A proceso inflamatorio
local en la cavidad peritoneal |
Peritonitis difusa, Procesos
retroperitoneales, hematoma retroperitoneal, pancreatitis, fractura espinal o
pélvica Drogas, narcóticos,
antipsicóticos, anticolinérgicos, bloqueadores ganglionares, anti
parkinsonianos Desórdenes neuropáticos:
diabetes mellitus, esclerosis múltiple, escleroderma, lupus eritematoso
sistémico, Enfermedad de Hirschsprung Íleo posoperatorio seguido de
cirugía intraperitoneal, Síndrome de Ogilvie, Seudoobstrucción colónica de
etiología incierta |
Adherencias.
Es la causa más frecuente de obstrucción, en más del
90% de los casos en pacientes con historia previa de cirugía intraabdominal
generalmente complicada como en la úlcera péptica perforada y peritonitis
generalizada secundaria. Las adherencias se producen por una reacción exagerada
del organismo por limitar y reparar, así como para evitar mayor daño, pueden
ser laxas que se despegan fácilmente o fibrosas en relación con una reacción
inflamatoria local más intensa, como en una apendicitis perforada con peritonitis
localizada.
Las adherencias o bridas pueden
ser congénitas o adquiridas. La mayoría son adquiridas y postquirúrgicas, como
resultado de la lesión del peritoneo, órganos o tejidos durante una
intervención y, en menor medida, secundarias a un proceso infeccioso
intraabdominal o tras radioterapia.
Las bridas son adherencias fibrosas
vascularizadas, de origen congénito o adquirido (generalmente posoperatorio),
entre dos vísceras abdominales entre sí o una víscera y el peritoneo parietal.
Por el orificio que delimitan puede introducirse un segmento intestinal, que
con mayor frecuencia es el intestino delgado y secundariamente se produce la
obstrucción mecánica por compresión.
El antecedente de una intervención quirúrgica
en un paciente con obstrucción mecánica del intestino delgado es fundamental en
el diagnóstico. Dado que la oclusión es en asa cerrada, si no se secciona la
brida rápidamente en forma quirúrgica, el aumento progresivo de la presión en
el intestino culmina con la estrangulación. Ésta puede ocurrir también cuando
la brida comprime los vasos mesentéricos.
La presencia de adherencias puede representar
otra causa de obstrucción cuando ocasiona angulaciones en las asas
intestinales. Aunque se conoce la menor propensión a formar adherencias luego de
la cirugía video laparoscópica, últimamente se ha descrito la formación de
adherencias intestinales en los sitios de introducción de los trocares o
portales. La oclusión se produce en estos pacientes por angulación o por la
hernia a través del plano aponeurótico. En todos estos casos la solución
quirúrgica debe ser inmediata.
La segunda causa más frecuente
de obstrucción en general y la primera en pacientes que no han sido
intervenidos quirúrgicamente.
Las hernias se clasifican en internas como la
obturatriz y a través de un defecto del mesenterio que no se suturó durante una
resección intestinal posterior a la anastomosis y la externa como cualquier
hernia de la pared abdominal, tales como la inguinal o la femoral, las hay
congénitas como la hernia de Bockdaleck del diafragma o adquiridas como las
hernias postincisionales luego de cierres defectuosos de la pared abdominal.
Existen diferentes tipos de
hernias según la localización, etiología y contenido de las mismas. Son la
segunda causa de OID, pues son responsables del 15-25% de los casos.
Tabla 4 Diferentes tipos
de hernias
|
Hernias
externas |
Inguinal, Femoral o crural, Umbilical, Epigástrica,
Spiegel |
|
Hernias internas |
Para duodenal, Fosa ilíaca, Transmesentérica, Supra
vesical, Epiploica, Retro anastomótica |
|
Hernias
diafragmáticas |
Hernia hiatal por deslizamiento, Paraesofágica,
Bochdalek (posterolateral), Morgagni (anterior), Postraumática |
|
Hernias pélvicas |
Obturatriz, Isquiática, Perineal |
|
Hernias lumbares |
Grynfeltt
(superior), Petit (inferior), Postraumática |
La más frecuente es la hernia inguinal
(alrededor del 50%), seguida de la hernia crural (femoral). Es más común la
estrangulación y la obstrucción completa en casos de OID por hernias que por
adherencias.
La hernia inguinal puede ser
directa o indirecta (cuando hace protrusión a través del triángulo de Hasselbach),
aunque la indirecta es la más frecuente (65-70%). Predomina en hombres, con una
incidencia global del 3-4%, que aumenta con la edad. Son más comunes en el lado
derecho y generalmente son asintomáticas, aunque pueden complicarse con
incarceración y estrangulación.
La hernia crural se produce por
paso del contenido herniario a través del orificio de la arteria y vena
femoral. Se localiza debajo del ligamento inguinal y medial al paquete vascular
femoral. Estas hernias pueden aparecer hasta en un 75% de los casos como un
cuadro agudo de OID, con una frecuencia elevada de estrangulación y un
diagnóstico preoperatorio difícil. Aunque es raro, puede aparecer en niños.
La hernia umbilical puede ser
congénita, suele aparecer en niños y con frecuencia se resuelve
espontáneamente, o ser adquirida, en este caso secundaria a un aumento de la
presión abdominal por ascitis, embarazo u obesidad.
La hernia epigástrica se
produce por un defecto en la aponeurosis de los rectos del abdomen (línea
alba). Con frecuencia son pequeñas y múltiples, manifestándose, en ocasiones,
como dolor epigástrico y nódulo palpable. La diástasis de rectos, muy común, no
se debe confundir con una hernia epigástrica; consiste en una separación de los
rectos del abdomen sin ningún defecto en la fascia.
La hernia de Spiegel aparece
por un defecto situado en la aponeurosis de la zona de unión del músculo
transverso del abdomen con el oblicuo interno por debajo del ombligo. Es una
hernia interparietal, al estar cubierto el saco herniario por el músculo
oblicuo externo del abdomen. Estas hernias son adquiridas, raras, más
frecuentes en adultos de edad media.
Las hernias internas, pélvicas
y lumbares son raras. De las hernias internas, la más frecuente es la para
duodenal, que suele ocurrir en el lado izquierdo. En la hernia obturatriz es
característica su aparición en mujeres ancianas caquécticas y es la más
frecuente dentro del grupo de las hernias pélvicas. El saco herniario de las
hernias diafragmáticas puede contener estómago (riesgo de volvulación, sobre
todo las paraesofágicas y congénitas), incluso colon y bazo, pero solo se ha
descrito contenido de intestino delgado en las postraumáticas.
A través del anillo de una hernia inguinal,
crural o umbilical o el de una eventración, puede protruir una víscera
abdominal. Habitualmente este contenido se reintroduce hacia la cavidad
abdominal en forma espontánea o por maniobras de compresión manual, de
lo contrario se habla de irreductibilidad.
Cuando el saco herniario contiene un asa
intestinal o un segmento colónico (usualmente el sigmoides y más rara vez el
transverso) y este se torna irreductible, el edema que se desarrolla en su
pared incrementa el tamaño del contenido herniario. Como consecuencia de ello,
el anillo herniario puede ocasionar una obstrucción intestinal extrínseca por
compresión, situación conocida como atascamiento.
El diagnóstico de esta afección se fundamenta
en el examen minucioso de todas las zonas herniógenas ante todo cuadro de íleo
mecánico.
El mencionado mecanismo de obstrucción implica
un elevado riesgo de estrangulación, por lo que es imperativa la rápida
resolución quirúrgica, sin intentos previos de reducir el contenido herniario.
Estas maniobras podrían hacer regresar a la cavidad abdominal un asa intestinal
con compromiso de su vascularización, la que podría perforarse en las horas
siguientes.
La reducción manual de una hernia atascada
requiere conocimientos tácticos respecto de dónde protruye, el tiempo de atasco
(nunca mayor de seis horas) y el tipo de hernia. Nunca se reduce una probable
hernia crural atascada.
Se
presentan bajo la forma de una tumefacción en la ingle o en el ombligo,
dolorosa, irreducible y no propulsada por la tos. La tumefacción se hace
inflamatoria después de algunas horas de evolución. En las personas de edad
avanzada, el dolor puede estar ausente y la anamnesis carece de precisión. Así,
la presencia de una tumefacción inguinal acompañada de una oclusión aguda de
intestino delgado debe considerarse como una hernia estrangulada hasta que se
demuestre lo contrario; requiere una intervención quirúrgica de urgencia.
Eventración
estrangulada. La tumefacción dolorosa e irreducible está situada
a nivel de una cicatriz de laparotomía o sobre una cicatriz de trocar
laparoscópico.
Hernias internas
a través de un orificio natural
Estas hernias son infrecuentes
y de diagnóstico tomográfico o fortuito en el transcurso de la exploración
quirúrgica de una oclusión intestinal aguda de causa desconocida. En todos los
casos, están constituidas por un orificio intraabdominal en el que puede
estrangularse el intestino. Se trata de orificios congénitos, causados por un
defecto de adosamiento o de desarrollo peritoneal (hernias para y
retroduodenales, pericecales, diafragmáticas), orificios naturales (hiato de
Winslow, agujero obturador, isquiático, perineal) y orificios anómalos o
creados por la cirugía (hernias transepiploicas, transmesentéricas o
mesocólicas, a través del ligamento suspensorio del hígado o del ligamento
ancho).
Hernias retroperitoneales
Lo fundamental de
las hernias retroperitoneales corresponde a
las hernias denominadas «paraduodenales», que
representan ellas solas aproximadamente el 50% de todas las hernias internas [Berardi,
1981. Turley, 1979). Son las hernias internas congénitas más comunes. El
intestino delgado se estrangula en las fositas retro duodenales anormalmente
persistentes o anchas.
Aunque la descripción inicial
se remonta al siglo XIX [Treitz, 1857) bajo distintas
denominaciones, según sean derechas o izquierdas, éstas se producen por
mecanismos cuya fisiopatología sigue siendo hoy en día controvertida. Las otras
hernias retroperitoneales se denominan pericecales o Inter sigmoideas.
Hernias
paraduodenales izquierdas
Sinónimos: Hernia retroperitoneal de
Treitz, hernia de la foseta de Landzert, hernia mesentericoparietal de
Longacre, hernia en el mesocolon descendente de Callander, hernia duodenal
izquierda, etc.
Más frecuentes, las formas
izquierdas representan aproximadamente las tres cuartas partes de todas las
hernias paraduodenales [Isabel, 1993. Gagic, 1982). La sex-ratio es
de tres varones por cada mujer [Macdonagh, 1996). La edad a la que
se realiza el diagnóstico se extiende desde la infancia [Donnelly, 1996) hasta la edad adulta, con un pico
de frecuencia entre los 40 y los 60 años (Brigham, 1984. Olazabal, 1992),
según algunos autores.
Para explicar la formación de
una hernia para duodenal izquierda, dos teorías se oponen desde hace tiempo.
Por un lado, la teoría mecánica, propuesta por Treitz en 1857 y por Jonnesco en 1890, y retomada
hace poco por diferentes autores, como Freud en 1977 y Khan en 1998; ésta
sugiere que la hernia para duodenal izquierda se desarrolla a partir de una
debilidad o un defecto de fusión a nivel de la foseta para duodenal descrita
por Landzert. Ésta se adquiriría a partir de fenómenos repetidos de
hiperpresiones abdominales [Isabel, 1993). Por otro lado, la teoría
embriológica, defendida por Andrew en 1923 y Dott el mismo año, y más tarde por
Callender [Callander, 1935)] en 1935, y en la actualidad reconocida
por la mayoría de los autores [Willwerth, 1974. Morán, 2004)], sugiere que, en
el momento de la reintegración embrionaria del intestino en el abdomen, hacia
la 11. ° semana de amenorrea, la parte proximal del asa primitiva permanece
acuñada por detrás del mesocolon descendente que entonces lo ciñe. Por ello, la
hernia para duodenal izquierda se presenta como una masa intestinal situada
bajo el mesocolon descendente, en la que todo o parte del íleon sale a través de
un orificio para duodenal. Éste se encuentra en la parte posterior de la masa,
y su cuello está rodeado de forma sistemática por la vena mesentérica inferior
y por la arteria cólica superior izquierda, un poco más distante.
Figura
1: Hernia para duodenal
izquierda. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
La forma de presentación suele
ser en forma de un cuadro agudo de oclusión del intestino delgado que asocia
dolor abdominal, vómitos y más rara vez la presencia de una masa abdominal en
el hemiabdomen izquierdo. No es raro encontrar unos largos antecedentes de
dolores abdominales recurrentes, que incluso hayan requerido su hospitalización
de forma repetida sin diagnóstico preciso, o incluso con un diagnóstico
erróneo. Además, un cuadro más inespecífico, en forma de dolores abdominales
intermitentes con resolución espontánea, puede conducir, con ayuda de pruebas
complementarias, a una exploración quirúrgica para confirmar el diagnóstico. La
RSA suele ayudar poco. Clásicamente, la exploración de elección es el tránsito
intestinal [Moran, 2004), que permite visualizar una masa intestinal
como «encerrada» en un saco. También se han propuesto la arteriografía (Meyers,
1969), el eco- Doppler (Wachsberg, 1994), así como la
resonancia magnética (Oriuchi, 1998), debido a un trayecto demasiado
anterior de la vena mesentérica inferior, que se puede visualizar en diferentes
exploraciones y que debe permitir hacer pensar en el diagnóstico. No obstante,
hoy en día la exploración de elección es la tomografía computarizada con
contraste. Casi todos los autores la recomiendan [Passas, 1986. Hirasaki,
1998), si bien algunos han señalado sus limitaciones en esta indicación (Patil,
1999). En definitiva, fuera de la urgencia, esta prueba parece preferible
a cualquier otra exploración.
Hernias
paraduodenales derechas
Sinónimos Hernia
de la foseta mesentericoparietal de Waldeyer, hernia retromesocólica ascendente
de Callender, hernia parayeyunal, hernia duodenal derecha, etc.
Menos comunes, las formas
derechas representan aproximadamente una cuarta parte de la totalidad de las
hernias paraduodenales [Isabel, 1993. Gagic, 1982). Éstas suelen
afectar más al sexo masculino. La edad a la que se realiza el diagnóstico
también es variable, y se extiende desde la infancia (Dengler, 1989.
Shinohara, 2004) hasta la edad adulta, con una media, en el momento del
diagnóstico, estimada en 36 años [Turley, 1979).
Al contrario que las formas
izquierdas, el mecanismo de formación de las hernias paraduodenales derechas
parece menos controvertido. Se trataría de un defecto de rotación del intestino
delgado, inmovilizado a 180° en el sentido antihorario, mientras que el colon
proseguiría su rotación antihoraria hasta 270°, de forma que todo o parte del
intestino delgado se encontraría atrapado por detrás del mesocolon ascendente
que lo recubre [Moran, 2004]. La hernia paraduodenal derecha se
suele presentar como una masa intestinal media o lateralizada a la derecha,
visible por detrás del mesocolon ascendente y que en ocasiones rechaza el colon
ascendente hacia delante o que lo cubre pasando hacia delante. En todos los
casos, el orificio herniario se sitúa a la izquierda de la masa, normalmente
arriba y atrás. El borde libre del cuello herniario está sistemáticamente
bordeado por la arteria mesentérica superior o por una de sus ramas derechas:
la arteria cólica superior derecha, o la arteria íleo-ceco-apendicular, así
como por sus venas correspondientes.
Figura 2:
Hernia paraduodenal derecha. Tomado de tratado de cirugía del aparato
digestivo, Elsevier, 2014.
La forma de presentación suele
corresponder con un cuadro agudo de oclusión del delgado que asocia dolor
abdominal, vómitos y, en ocasiones, diarrea. La exploración física suele ser
normal, pero excepcionalmente se observa la presencia de una masa abdominal
medial o desarrollada a expensas del hemiabdomen derecho. Numerosos autores
señalan en estos pacientes la existencia de dolor abdominal recurrente de
varios años de evolución [Turley, 1979], e incluso desde la infancia
[Gagic, 1982), con hospitalizaciones repetidas sin diagnóstico
etiológico preciso. En otros casos, el cuadro agudo puede estar precedido de
varios episodios atípicos de dolores abdominales posprandiales aislados,
intermitentes, en los que las pruebas de imagen permiten en ocasiones plantear
el diagnóstico. La RSA suele ser normal, o muestra un síndrome obstructivo de
intestino delgado no específico, no obstante, asimétrico. La prueba de
referencia para esta indicación sigue siendo el tránsito intestinal, que
permite realizar el diagnóstico en función del aspecto fijado del intestino
delgado, como ceñido en un saco (Gagic, 1982.Dengler, 1989. Ante Doménico,
2004) Recientemente, varios autores han propuesto realizar una tomografía
computarizada con contraste y opacificación alta [Shinohara, 2004)
con algunas reservas en cuanto a la sensibilidad de esta exploración para
permitir afirmar el diagnóstico en el preoperatorio (Yeoman, 1994). En
definitiva, esta prueba, fuera de la urgencia, podría transformarse en la
exploración de elección para esta indicación.
Hernia a través
del hiato de Winslow
El intestino delgado o el íleon
con el colon derecho pueden incarcerarse en el hiato de Winslow a través de un
orificio ancho. El intestino estrangulado ocupa la trascavidad de los epiplones
y desplaza el estómago hacia delante.
Si la reducción de la hernia
mediante una tracción suave a través del orificio resulta difícil, una
posibilidad es alcanzar la trascavidad de los epiplones gracias a un
despegamiento coloepiploico y abrir el epiplón menor. Tras reducir el
estrangulamiento, el tratamiento general de estas hernias o fositas consiste en
cerrar el orificio. Para esto, puede plegarse el peritoneo del saco herniario o
cerrar el peritoneo rodeando el orificio con puntos separados o suturas
continuas con hilos no reabsorbibles, haciendo luego una plastia con tejido
aponeurótico tomado de los bordes del orificio.
La insuficiencia de tejido para
cubrir el orificio puede llevar a la sutura de sus bordes a una prótesis, que
puede ser reabsorbible o no según las condiciones locales.
Las hernias a través del hiato
de Winslow representan aproximadamente el 8% de la totalidad de las hernias
internas (Lisalo, 1978). La mayoría de los casos descritos en la
literatura se diagnostican entre los 20 y los 60 años. No obstante, ya se han
descrito casos neonatales [Zer, 1973].
Existen sobre todo dos
variedades de hernias a través del hiato de Winslow: el tipo I que corresponde
a una hernia aislada de intestino delgado y que representa aproximadamente dos
tercios de los casos; el tipo II, que corresponde a una hernia que incluye el
íleon distal, el ciego y el colon ascendente y que representa un tercio de los
casos [Quenu, 1967). Algunos autores han descrito un tipo III (colon
transverso)
y
un tipo IV (vesícula biliar), mucho más
raros [Le Douarec, 1974).
Figura 3: Hernia de tipo
I a través del hiato de Winslow. Tomado de tratado de cirugía del
aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Figura 4: Hernia de tipo II a través del hiato de Winslow.
Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
El cuadro clínico es el de un
síndrome oclusivo agudo que siempre presenta dolores epigástricos asociados a
vómitos [Wojtasek, 1991) y, en ocasiones, a abombamiento
epigástrico. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar una hiperglucemia que estaría
relacionada con una compresión aguda de la vena porta, que impide el paso de la
insulina a la circulación general. La radiografía simple de abdomen (RSA)
permite observar un rechazo de la cámara gástrica hacia la izquierda, en
ocasiones con presencia de niveles hidroaéreos al nivel del estómago. El
diagnóstico puede confirmarse mediante un tránsito del intestino delgado o
mediante una tomografía computarizada con contraste que muestra la presencia de
intestino delgado en la trascavidad de los epiplones, así como de vasos
mesentéricos distales bajo tensión que pasan a través del hiato de Winslow [Lisalo,
1978]. En la literatura, cerca del 10% de los casos se diagnostica en el
preoperatorio (Ohkuma, 1977).
Las hernias transepiploicas
Afectan tanto al epiplón mayor
como al menor. Las hernias transepiploicas representan el 1-4% de todas las
hernias internas [Gharemani, 1984)]. Entre las distintas
localizaciones posibles, la hernia aislada a través del epiplón menor es la más
excepcional. El intestino delgado se estrangula a través de un orificio situado
en el delantal epiploico, orificio que rara vez es congénito sino más bien
producto de la falta de reparación del epiplón tras una intervención
(despegamiento coloepiploico) o del paso de un trocar laparoscópico. Tras
liberar el intestino, basta con cerrar la brecha con puntos separados o sutura
continua con hilos reabsorbibles o bien ampliarla hasta el borde libre del
epiplón. La omentectomía total o parcial
sólo se justifica en caso de necrosis.
Estas hernias suelen
diagnosticarse en la edad adulta, y sólo se han descrito de forma excepcional
en el niño [Luchtman, 1978). Con
respecto al epiplón mayor, la hernia puede situarse a nivel del ligamento
gastrocólico [Takagi, 1996) o del delantal epiploico [Delabrousse,
2001).
Figura 5: Hernia
transepiploica a través del ligamento gastrocólico.
Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Figura 6: Hernia transepiploica a través del delantal epiploico.
Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Cuando el defecto afecta al
delantal epiploico, suele localizarse en la parte derecha de este último [Quenu,
1967). El intestino delgado se incarcera entonces de atrás hacia delante,
rechazado el colon hacia adentro al colocarse en el canal parietocólico derecho
[Delabrousse, 2001). Cuando el defecto afecta al ligamento gastrocólico, el
intestino delgado penetra en la trascavidad de los epiplones. A veces el
epiplón menor está distendido, e incluso perforado por el intestino, que puede
encontrarse por delante del estómago, formando una hernia transepiploica
denominada mixta [Okayasu, 2002).
Figura 7:
Hernia transepiploica mixta. Tomado de tratado de cirugía del aparato
digestivo, Elsevier, 2014.
Con respecto al epiplón menor,
cuando la hernia se encuentra aislada, suele situarse en la pars flaccida [Tran,
1991).
El cuadro clínico corresponde a
un síndrome oclusivo agudo, por lo general inespecífico, que siempre incluye
dolor abdominal y vómitos. La RSA muestra niveles hidroaéreos de intestino
delgado que sólo permiten pensar en el diagnóstico en caso de que ocupen la
trascavidad de los epiplones y que rechacen el estómago [Tran, 1991). El
tránsito intestinal permite confirmar el diagnóstico [Luchtman, 1978),
tanto más fácilmente si la oclusión es incompleta. No obstante, numerosos
autores insisten en el interés de la tomografía computarizada con contraste
para realizar el diagnóstico en el preoperatorio [Takagi, 1996, Okasaku,
2002. Kobayashi, 1994), sobre todo porque en ocasiones permite visualizar
el paso de los vasos mesentéricos a través del defecto epiploico. No obstante,
según la literatura, sólo el 8% de las hernias transepiploicas se
diagnosticarían en el preoperatorio.
Las hernias transmesentéricas
Aunque son clásicas, resultan
excepcionales. No existen suficientes casos descritos en la literatura para
tener una idea precisa de su incidencia. A menudo se han descrito las
complicaciones en la edad pediátrica [Fujita, 2003), alimentando la
hipótesis de un origen congénito del defecto. No obstante, también se han
descrito casos de hernias transmesentéricas en la edad adulta.
Las hernias transmesentéricas suelen afectar al área triangular avascular de Treves, situada entre el eje mesentérico superior por dentro y el eje íleo-ceco-apendicular por fuera. El defecto suele tomar la forma de una hendidura que en ocasiones se extiende por toda la altura del mesenterio [Quenu, 1967). Por último, el orificio suele ser único y la hernia nunca tiene un saco.
Figura 8: Hernia transmesentérica. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Se producen a través de una
dehiscencia en la región ileocecal o al nivel del ángulo de Treitz, a veces a
causa de un traumatismo abdominal con lesión mesentérica.
En la inmensa mayoría de los
casos, están relacionadas con un defecto de peritonización del mesenterio por
detrás de una anastomosis: detrás del asa alimentaria, al pie de un asa montada
en Y (gastrectomía total, duodenopancreatectomía cefálica, cirugía biliar,
etc.), tras una derivación gástrica en cirugía bariátrica al pie de la
anastomosis yeyunoyeyunal, detrás de un reservorio de Bricker o de la
anastomosis ileoileal tras una cistoprostatectomía radical.
El cuadro clínico es el de una
oclusión aguda del intestino delgado. La RSA muestra que se suele tratar de una
oclusión inespecífica del intestino delgado distal [Janin, 1980). No
obstante, suelen existir una o varias asas fijadas en la fosa ilíaca derecha,
lo que para algunos autores debe hacer pensar en el diagnóstico ante un
paciente sin síndrome infeccioso ni antecedentes quirúrgicos [Fujita,
2003). El tránsito del intestino delgado confirma la oclusión distal del
intestino delgado sin permitir identificar el mecanismo con certeza. La
tomografía computarizada abdominal con contraste parece ser la mejor
exploración para confirmar el mecanismo de la oclusión cuando muestra la
presencia de asas de intestino delgado fijas y engrosadas por detrás del
mesenterio, que aparece proyectado hacia adelante. Pero, en realidad, el
diagnóstico preoperatorio sigue siendo excepcional.
Las hernias transmesocólicas
Estas hernias se forman a
través del mesocolon transverso. En
todos los casos, todo el intestino delgado o una parte del mismo pasa a la
trascavidad de los epiplones. El orificio suele ser ancho y laxo, por lo que rara
vez se observan signos de sufrimiento intestinal a la altura del cuello. El
riesgo se relaciona más bien con el vólvulo del intestino en la trascavidad de
los epiplones. Si son congénitas, estas hernias pueden tener un saco. En la
mayoría de los casos, están relacionadas con un defecto de cierre de una brecha
mesocólica o defecto de peritonización, creado por el paso de un asa ascendida
en Y de Roux: cirugía gástrica, esofágica, biliar, duodenopancreática cefálica
y derivación gástrica en cirugía bariátrica .
Son las hernias internas más
raras. Se han descrito muy pocos casos en la literatura, de ahí que se siga
desconociendo la incidencia de estas hernias excepcionales. Dichas hernias se
suelen diagnosticar en la edad adulta; no obstante, se han descrito casos
pediátricos [Merrot, 2003). Por último, hay que señalar que
antiguamente se descubría una úlcera duodenal o de la curvatura menor en uno de
cada dos casos durante una exploración de hernia transmesocólica [Quenu,
1967).
La hernia transmesocólica
siempre afecta al mesocolon transverso. El orificio herniario suele ser amplio,
y a menudo se sitúa a la izquierda de la arteria cólica media. Cuando ésta no
existe, el orificio puede llegar a ser enorme. Se han descrito dos variedades:
las hernias sin saco peritoneal y las hernias con saco, que son más raras [Menegaux,
1934). Con respecto a las hernias sin saco, todo el intestino delgado
puede ocupar la trascavidad de los epiplones. En algunas formas denominadas
complejas, el intestino delgado puede llegar a romper el ligamento gastrocólico
o el epiplón menor para salir por delante del estómago, o bien escaparse por el hiato de Winslow o
incluso insinuarse en el epiplón mayor, desdoblándolo.
Figura 9: Hernias transmesocólicas complejas. 1. Hígado; 2. Estómago; 3. Colon transverso; 4. Nivel inframesocólico; 5. Trascavidad de los epiplones; 6. Páncreas; 7. Duodeno. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
El cuadro clínico no es siempre
el de un síndrome oclusivo. En ocasiones, el paciente sólo presenta una
molestia o un abombamiento epigástrico. La RSA puede mostrar un rechazo del
estómago hacia la izquierda y de las
asas de intestino delgado, elevadas de forma anómala. No obstante el abdomen
también puede aparecer no aireado con un simple nivel gástrico aislado [Merrot,
2003). El tránsito del intestino delgado, así como la tomografía
computarizada abdominal si se solicitan en el preoperatorio, suelen permitir
plantear el diagnóstico de hernia interna, sin que por ello resulte sencillo
definir el tipo.
Hernia del
ligamento suspensorio del hígado o del ligamento ancho.
Estas hernias son excepcionales
y a menudo iatrogénicas y consecutivas a un orificio creado por un trocar de
laparoscopia, por ejemplo, o a una apertura parcial no reparada tras un
procedimiento quirúrgico anterior. Una de las causa de las hernias no congénitas
del ligamento ancho sería un traumatismo obstétrico.
Hernia a través del ligamento ancho del útero
Causa rara de hernia interna, la hernia a través del ligamento ancho del útero representa el 4-7% de todas las formas de hernia interna [Bolin, 1987, Coulier, 1999). Por definición, sólo afecta a la mujer, normalmente multípara. Algunos han propuesto una clasificación de las hernias del ligamento ancho del útero en tres tipos, según la localización del orificio herniario: por debajo del ligamento redondo (tipo 1), por encima, en el mesosalpinge (tipo 2) o en el mesovario (tipo 3) (Cilley, 1986).
Figura 10: Hernias a
través del ligamento ancho del útero. Tomado de tratado de cirugía
del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Por lo general, se trata de
defectos completos sin saco herniario. No obstante algunas hernias se
desarrollan a expensas de una sola hoja persistente del ligamento mayor o de
una distensión sacular de las dos hojas [Cilley, 1986). Aparte de
las causas postoperatorias que no interesan aquí, estas hernias pueden ser
congénitas o adquiridas. El origen congénito correspondería a la ruptura
espontánea de quistes o de vestigios müllerianos, y en tal caso el defecto
sería preferentemente horizontal [Ishirara, 1993), mientras que el origen
adquirido sería secundario a traumatismos obstétricos en la medida en que casi
todas las pacientes son multíparas (produciéndose una laceración del ligamento
mayor). En este caso el defecto es más bien vertical [Bolin, 1987). Por
último, en casi todos los casos, la hernia se produce de atrás hacia delante.
El cuadro clínico es el de una
obstrucción aguda de intestino delgado. La RSA suele mostrar que la oclusión
del intestino delgado es distal. Finalmente, la tomografía computarizada
abdominal con contraste permite sospechar el mecanismo de la oclusión,
mostrando una o varias asas dilatadas y engrosadas fijadas en el fondo de saco
de Douglas y rechazando los órganos adyacentes. Es todavía más raro poder identificar
en el preoperatorio el defecto del ligamento ancho, que corresponde al cuello
de la hernia [Coulier, 1999).
Ya estudiadas de forma separada
en artículos previos, se recuerda que éstas pueden producirse por cuatro
mecanismos diferentes
·
a través del hiato de Winslow;
·
a través de un defecto
mesocólico transverso;
·
a través de un defecto del
epiplón mayor;
·
a través de un defecto del
epiplón menor;
· través de varios de los defectos ya citados, formando así una hernia mixta.
1.a través del
hiato de Winslow, 2. A través de un defecto del mesocolon transverso, 3. A
través de un defecto del ligamento gastrocólico; a través de un defecto del
epiplón menor. Tomado de tratado de cirugía del
aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Hernias
pericecales
Son muy raras; se han descrito
muy pocos casos en la literatura. De hecho, aún no se conocen ni la frecuencia,
ni la sex-ratio. En cambio, se suelen diagnosticar de forma sistemática en la
edad adulta.
El ciego es la parte más móvil
del marco cólico; sus mesos y adosamientos peritoneales pueden ser laxos y
formar pliegues peritoneales, entre los que puede incarcerarse el intestino.
Un defecto de adosamiento del
ciego puede crear una fosita retrocecal (limitada por el ciego anteriormente y
la pared abdominal posterior por detrás y, a los lados, por los pliegues
peritoneales), una fosita retrocecal o retrocólica estricta (entre la cara
posterior del colon derecho y el peritoneo parietal posterior), una fosita
ileoapendicular (constituida adelante por un pliegue entre el apéndice y el
íleon terminal y atrás por el mesoapéndice).
Con menos frecuencia aún, el
intestino puede incarcerarse en las fositas creadas por pliegues profundos a la
altura de la raíz secundaria del mesosigmoide.
Estas hernias adquiridas se desarrollan a expensas de las distintas fosetas retrocecales. Se han descrito tres variedades: una variedad externa, denominada retrocecocólica, y una variedad interna, denominada retroileocólica.
Figura 12:
Hernias paracecales. 1. hernia externa
retrocecocólica; 2. Hernia interna, 3. Hernia ileoapendicular.
Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Ambas variedades tienen en
común su desarrollo a expensas de la misma foseta retrocecal situada entre el
repliegue (o ligamento) laterocólico ascendente por fuera y el repliegue (o
ligamento) retroileocólico por dentro. La hernia puede remontar entonces hasta
el riñón, o hasta el duodeno, proyectando así el colon hacia delante y luego
hacia dentro o hacia fuera. La tercera variedad, denominada ileoapendicular, se
desarrolla a expensas de la foseta ileoapendicular, situada entre el
mesoapéndice por detrás y el repliegue constituido por una rama recurrente
ileal de la arteria apendicular por delante. En este caso, la hernia se
desarrolla por detrás de la última asa ileal, proyectándola hacia delante.
Finalmente, en todos los casos, el volumen de la hernia sigue siendo moderado,
y sólo suele afectar a la última o últimas asas de intestino delgado, así como
al apéndice en la mayoría de los casos.
El cuadro clínico a menudo
corresponde a una obstrucción aguda de intestino delgado, no específica, por lo
general fuera de cualquier cicatriz abdominal. La RSA confirma el origen del
síndrome oclusivo en el intestino delgado, y demuestra su carácter distal. Por
último, la tomografía computarizada con contraste y opacificación baja, si se
solicita en el preoperatorio, debe permitir plantear el diagnóstico, mostrando
la presencia de asas intestinales situadas por detrás del ciego, que a su vez
está proyectado hacia delante y por dentro o por fuera.
Hernias
intersigmoideas
La frecuencia real y la
sex-ratio de estas hernias, excepcionalmente descritas en la literatura, siguen
siendo desconocidos. Generalmente adquiridas, suelen ser sintomáticas en la
edad adulta.
Estas hernias se forman a partir de la fosa formada por la reunión de las dos raíces del mesocolon sigmoide, y más tarde se extienden hacia arriba, por detrás del mesocolon descendente y entre la columna lumbar y el riñón izquierdo. En general de poco volumen, estas hernias no modifican nada la anatomía del colon izquierdo, que suele estar en su sitio.
Figura 13:
Hernias intersigmoideas. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo,
Elsevier, 2014.
Hernias infraperitoneales
Hernias supravesicales
Se trata de una causa especialmente rara de hernias internas, poco descrita en la literatura, cuya incidencia sigue siendo incierta. Las hernias supravesicales afectan sobre todo a los varones de más de 50 años (Koksoy, 1995).
Las
hernias supravesicales se desarrollan a expensas de las fosas supravesicales,
descritas con detalle por Skandalakis et al (Skandalakis, 1976). Por
definición, se forman dentro de las arterias umbilicales y más tarde suelen
desarrollarse en el espacio de Retzius, pero también pueden entrar
lateralmente, formando hernias supravesicales externas o hernias
laterovesicales. Aparte de las hernias postoperatorias, que no interesan aquí,
las hernias supravesicales son casi siempre adquiridas, y en ocasiones se
asocian a auténticas hernias inguinales.
Figura 14: Hernias supravesicales.1. Fosa supravesical. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
El cuadro clínico es el de una
oclusión aguda del intestino delgado. La RSA muestra el carácter distal de la
oclusión sobre el delgado. La tomografía computarizada abdominal con contraste
confirma el diagnóstico de oclusión, pero no suele permitir descubrir la causa (Thokhilfi,
1997). No obstante, en ocasiones puede llamar la atención la presencia de
intestino delgado entre los músculos rectos y la vejiga, que en ocasiones hace
sospechar el mecanismo causal (Mehran, 2004).
Tumores
Los tumores son responsables
del 10% de los casos de OID, y es más común que ocurra por tumores extrínsecos
(92% de los casos de obstrucción por neoplasias) que por tumores primitivos del
intestino delgado. Los tumores
extrínsecos pueden afectar
al intestino por
diseminación hematógena, por invasión directa o por carcinomatosis
peritoneal. Los tumores primitivos del colon, páncreas, ovario, útero y
estómago invaden el intestino delgado por extensión directa o por
carcinomatosis peritoneal, mientras que los tumores, principalmente de mama,
pulmón y melanoma, lo hacen por diseminación hematógena.
Existen aproximadamente 40
tipos histológicos de tumores benignos y malignos del intestino delgado. La
mayoría de los tumores benignos son asintomáticos y son descubiertos en
autopsias. En cambio, la mayoría de las lesiones sintomáticas son malignas y se
detectan durante la cirugía. El tumor benigno más frecuente es el leiomioma
(25%), seguido de los adenomas y lipomas; es característico del lipoma que se presente
en forma de intususcepción.
De los tumores malignos, el
adenocarcinoma representa el 30-50% de los casos, el 25-30% los carcinoides y
el 15- 20% los linfomas. Las localizaciones con más alto riesgo para el
desarrollo de neoplasias malignas son el duodeno (adenocarcinoma) y el íleon
(carcinoides y linfomas).
|
Benignas |
Leiomioma ,
Adenoma, Lipoma, Brunerioma,
Hemangioma, Hiperplasia nodular linfoide |
|
Malignas |
Adenocarcinoma, Linfoma,
Leiomiosarcoma, Sarcomas, Ampulomas, Neuroendocrinas Carcinoides.
Ganglioneuroma. Gastrinoma. Somatostatinoma |
|
Enfermedades asociadas a tumores de
intestino delgado |
Síndrome de Peutz-Jeghers (pólipos hamartomatosos,
aumento del riesgo de adenocarcinoma) Enfermedad celíaca (linfoma, y menos
frecuentemente adenocarcinoma) Enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado (linfoma) Tumores asociados al sida (Kaposi) Neurofibromatosis (paraganglioma) Enfermedad de Crohn (adenocarcinoma) Síndrome de poliposis múltiple hereditaria (adenoma
y adenocarcinoma) Metastásica Melanoma Pulmón Mama Osteosarcoma |
Principales etiologías de las oclusiones del estomago
Síndrome pilórico
La obstrucción del flujo gástrico de salida es
un cuadro que responde por lo general a una complicación de la enfermedad
ulcerosa péptica. También puede deberse a tumores (benignos, malignos y
linfomas), procesos inflamatorios (colecistitis, pancreatitis, seudoquiste
pancreático), constricción cáustica, estenosis posoperatoria, estenosis
hipertrófica, páncreas anular, los más raros diafragmas pilórico y duodenal o
un cálculo biliar impactado en el duodeno (síndrome de Bouveret).
Dados los diferentes tiempos de evacuación
gástrica para sólidos y líquidos y las diferencias individuales el diagnóstico
es difícil de definir en las etapas iniciales. Pero una vez instalado, éste se
compone de vómitos alimentarios tardíos, acompañados de dolor que precede al
vómito, anorexia, pérdida de peso y pirosis en un paciente que generalmente
refiere antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica, ya que ésta es su causa
más común.
En el laboratorio suele encontrarse una
alcalosis hipoclorémica e hipopotasémica y signos de deshidratación y oliguria
prerrenal como elevación de la urea y la creatinina séricas. La radiología
simple abdominal evidencia una gran cámara gástrica con un nivel hidroaéreo.
El tratamiento médico inicial se basa en:
a. normalizar
los trastornos hidroelectrolíticos
b. tratar
la evacuación gástrica por medio de una sonda
c. la
endoscopia y la radiología contrastada confirmarán el diagnóstico y aclararán
la causa de la estenosis pilórica. Con base en ésta se decidirá el tratamiento
final.
El tratamiento quirúrgico debe indicarse
cuando por la etiología de la obstrucción y el estado de la musculatura
gástrica se considera la estenosis como irreversible. La táctica quirúrgica
variará de acuerdo con el diagnóstico y debe adaptarse a los preceptos de la
cirugía gástrica.
En las estenosis malignas irresecables
originadas en tumores tanto gástricos como duodenales o periampulares se ha
descrito en forma reciente la confección de gastroyeyunoanastomosis por vía
laparoscópica como alternativa a la cirugía a cielo abierto.
Del mismo modo, para los pacientes que no se
encuentran en condiciones de someterse a una intervención quirúrgica abdominal
se han utilizado dos nuevos métodos:
1) la
recanalización gastroduodenal mediante stents metálicos expansibles
2) el uso
de anastomosis gastroduodenales endoscópicas mediante la colocación de sendos
imanes, el primero ubicado en el estómago y el segundo en el yeyuno, el que se
progresa por medio de un alambre guía que atraviesa la oclusión.
La torsión del estómago sobre sí mismo es una
entidad poco frecuente y adquirida. Se han descrito dos variedades de acuerdo
con el eje sobre el cual se produce la torsión.
Existen factores predisponentes como hernias
diafragmáticas, eventraciones, la presencia de bridas y adherencias, tumores o
la dilatación gástrica.
A. En el vólvulo organoaxial o longitudinal el
estómago rota sobre su eje. La obstrucción se produce a nivel del cardias y de
la segunda porción del duodeno, con un mecanismo en asa cerrada. Generalmente
ocasiona un cuadro agudo de dolor y arcadas violentas. La radiología simple y
contrastada no aporta datos diagnósticos definitivos en este tipo de vólvulo, y
la endoscopia es imposible ya que no se logra franquear el cardias. La colocación
de la sonda nasogástrica es difícil. Suele requerirse la intervención
quirúrgica de urgencia, que puede implicar una resección gástrica en los casos
con compromiso vascular. En ocasiones se logra la devolvulación con sonda o en
forma quirúrgica, la que puede complementarse con una gastropexia destinada a
prevenir episodios futuros.
B. El vólvulo mesenteroaxial o transversal se
debe a la rotación sobre el eje determinado por una línea que va de la mitad de
la curvatura menor a la mitad de la curvatura mayor. Es como si el estómago se
plegara. Habitualmente ocasiona cuadros crónicos, con molestias inespecíficas.
La radiología simple y contrastada evidencia un doble nivel hidroaéreo en el
hipocondrio izquierdo. Este es el tipo de vólvulo que con frecuencia se asocia
con hernias diafragmáticas, por lo que debe realizarse el tratamiento de ambas
patologías cuando se indica la cirugía.
Se ha descrito también la asociación de ambos mecanismos, situación
extremadamente rara.
Principales etiologías de las oclusiones de intestino delgado
Vólvulo del intestino delgado
La rotación del intestino delgado alrededor
del eje de su mesenterio es poco frecuente. En general es secundaria a bridas y
adherencias posoperatorias o a trastornos congénitos en la rotación del
intestino. Existen también formas primarias sin factores predisponentes,
habituales en Oriente, pero excepcionales en Occidente. Desde el punto de vista
clínico esta entidad se comporta como una oclusión intestinal mecánica en asa
cerrada, con frecuente compromiso vascular. Muchos autores informan casos con
radiología abdominal absolutamente normal, pero lo habitual es la presencia de
asas delgadas distendidas y con niveles hidroaéreos en su interior.
La indicación quirúrgica debe ser temprana
para evitar la progresión a la gangrena intestinal que obliga a la resección.
De lo contrario, es suficiente con la devolvulación y la sección de bridas y
adherencias.
Oclusión del intestino delgado por obstrucción
Íleo biliar.
El íleo biliar se produce como consecuencia de un proceso inflamatorio crónico en la pared vesicular. Tras repetidos episodios colecistíticos y por el decúbito del cálculo culmina con la formación de una fístula entre la vesícula y alguna víscera adyacente. El más frecuente es el duodeno (90% de los casos), luego el colon transverso (10%) y raramente el estómago.
Fig.15.. íleo biliar: cálculo impactado en el íleon terminal.
(Tomado de Perera, 2007)
Una vez establecida la fístula se produce la
migración del cálculo hacia el tracto gastrointestinal y de acuerdo con el
sector involucrado tendrá distintas vías de progresión. Lo más común es su paso
de la vesícula al duodeno y su progresión distal, hasta que en algún sector
del intestino delgado se produce la
impactación. Si la comunicación se establece con el estómago la obstrucción
pilórica se conoce como síndrome de Bouveret. También puede ocurrir que el
cálculo franquee el píloro o sea expulsado a través del vómito. Por último, si
la fístula se establece entre la vesícula y el colon transverso, el cálculo
puede eliminarse por el ano en forma espontánea o bien ocluir el colon. Esto
ocurre en general a nivel del sigmoides, más aún en pacientes que tienen una
estrechez secundaria a procesos reiterados de diverticulitis.
Su incidencia es baja, ya que solo representa
el 1 al 3% de las obstrucciones mecánicas del intestino. Se presenta con mayor
frecuencia en la sexta y la séptima década de la vida y es más común en la
mujer, con una relación de 8 a 1.
Para el diagnóstico es de ayuda interrogar
acerca de antecedentes ligados a esta enfermedad, como síntomas biliares
inespecíficos, episodios de colecistitis aguda o cuadros previos de suboclusión
intestinal.
La radiología de abdomen presenta signos
clásicos, la aerobilia, el cálculo visible y los niveles hidroaéreos del
intestino delgado
El tránsito baritado de intestino delgado se
reserva para cuadros atípicos, subintrantes, oclusiones altas o de difícil diagnóstico.
Se evidenciará la fístula biliodigestiva y ocasionalmente el sitio y la causa
de la obstrucción.
En los cuadros de oclusión duodenal es útil la
endoscopia alta. La ecografía puede brindar información adicional en esta
patología, ya que es muy útil para evidenciar el estado de las vías biliares,
detectar la aerobilia o evidenciar un cálculo fuera de la vesícula.
La TC mostrará tanto la aerobilia como el
cálculo ubicado en el intestino delgado y la dilatación proximal de éste.
No obstante, pese a una correcta
interpretación de los antecedentes, la clínica y los estudios complementarios,
en la literatura se informa que solo en el 15 al 70% de los casos se efectúa el
diagnóstico preoperatorio de íleo biliar.
El tratamiento quirúrgico puede limitarse a la
resolución de la obstrucción intestinal por medio de la enterolitotomía o la
progresión del cálculo, o asociar este procedimiento con la resolución en un
tiempo de la patología biliar. Dada la elevada morbilidad observada cuando se
efectúa cirugía en un tiempo la mayoría de los autores se inclinan por tratar
en principio solo la oclusión intestinal. Se ha mencionado además que ante una
vesícula deshabitada o con cístico permeable las fístulas cierran
espontáneamente en un importante número de casos, hecho que fue comprobado por
imágenes, por cirugías posteriores y por autopsias. Siempre debe explorarse
todo el intestino delgado en busca de algún otro cálculo, pero en especial en
los casos en los que el cálculo hallado es facetado.
Fig. 16 Técnica de
enterolitotomía por íleo biliar. A. Impactación del cálculo en una zona
estrecha del intestino delgado. B. Se lleva el cálculo a proximal, lejos de la
zona intestinal impactada. C. Cierre de la enterolitotomía. (Tomado de Perera,
2007)
Intususcepción intestinal
Existen tres formas de intususcepción,
clasificadas según los segmentos intestinales afectados:
1.
Ileoileal o enteroentérica
2.
Ileocólica
3.
Colocólica
Con respecto a la frecuencia de estas
localizaciones la literatura no es coincidente, pero en nuestra serie fue la
variedad ileocólica la más frecuente ya que representó el 55% de los casos. En
segundo lugar se ubicó la ileoileal con el 30% y por último la forma colocólica
con el 15%. La patología benigna como causa de intususcepción es más habitual
en las formas ileoileales, mientras que la maligna es de mayor incidencia en
las ileocólicas y colocólicas.
La intususcepción es una de las causas de
oclusión intestinal más frecuente en el niño, de etiología idiopática en su
mayor parte. Por el contrario, en el adulto es una rara variedad de obstrucción
y obedece en un 90% de los casos a una causa demostrable. Aunque algunos
autores refieren una incidencia de hasta
el 5% de todas las oclusiones intestinales, en nuestra experiencia solo
representó el 0,5% de los cuadros obstructivos.
De acuerdo con la bibliografía consultada la
intususcepción responde en su mayor parte a tumores ya benignos, ya malignos:
lipomas, pólipos, fibromas, adenocarcinoma, metástasis de melanoma,
linfosarcoma colónico, tumor carcinoide, linfomas y sarcomas del intestino
delgado.
Fig. 17 Intususcepción intestinal por tumor de la válvula
ileocecal. Pieza cerrada. (Tomado de Perera, 2007)
Fig. 18 Intususcepción intestinal por tumor de la válvula ileocecal.
Pieza abierta. (Tomado de Perera, 2007)
También se han descrito causas no tumorales
que deben tenerse en cuenta entre los diagnósticos presuntivos: enfermedad de
Crohn, tuberculosis intestinal, hematomas submucosos, compresiones extrínsecas,
anastomosis intestinales, etc.
Estas alteraciones de la morfología de la
pared intestinal actúan como estímulo de la motilidad proximal a la misma pared
y forman la cabeza de la invaginación en los casos en que ésta se produce por
progresión isoperistáltica. Este mecanismo se observa a menudo en las
intususcepciones enteroentéricas.
Por el contrario, en las formas
anisoperistálticas (raras) se produce el retroceso o prolapso del intestino
distal hacia el lado proximal, siendo la cabeza móvil y el cuello fijo. Esta
situación es algo más común en las invaginaciones ileocólicas y colocólicas y
presenta mayor compromiso vascular, lo que se traduce en un peor pronóstico.
El cuadro clínico se caracteriza por episodios
suboclusivos intermitentes acompañados de tumor palpable cuya consistencia
aumenta en algunos casos con el peristaltismo. Muy pocas veces se produce
enterorragia o proctorragia, lo que puede indicar el compromiso vascular. La
radiología simple es de relativo valor. Además de indicar el nivel de obstrucción
en raras ocasiones permite observar imágenes ovoides redondeadas con doble
anillo de aire. La radiología contrastada es el método de diagnóstico
tradicional. En algunas ocasiones es terapéutico y produce la reducción de la
invaginación ante la insuflación intestinal para lograr el doble contraste.
Algunos signos como la imagen de medialuna o
de copa se observan rara vez.
Los hallazgos de la ecografía son muy
inespecíficos, pero en cambio la TC con contraste oral e intravenoso es el
método complementario no invasivo más importante. La imagen de "luna
creciente", producida por la observación en un corte transversal de un
meso invaginado, es la más característica.
Fig. 19 Intususcepción intestinal por tumor de la válvula
ileocecal. Imagen topográfica de "luna creciente". (Tomado de Perera,
2007)
Aunque la videocolonoscopia no es el método
complementario de elección, en algunas ocasiones es útil tanto para el
diagnóstico como para el tratamiento. En otras ocasiones determina además la
etiología.
En los lactante s se prefiere la reducción por
enema, sea con líquido de contraste o aérea. En los adultos la conducta es
diferente porque la intususcepción intestinal es generalmente secundaria a un
tumor. Una vez efectuada la laparotomía se plantean dos posibles conductas:
A.
La reducción manual seguida de la resección
del tumor causante de la invaginación.
B.
La resección intestinal sin previa reducción.
En una revisión de 160 casos efectuada por
Weilbaecher se halló la asociación de malignidad en el 24% de las
localizaciones entéricas y en un 54% de las colónicas. Por ello se recomienda
la resección sin reducción siempre que sea posible.
Principales etiologías de las
oclusiones de colon
Oclusión del colon por estrangulamiento. Vólvulo del colon
La rotación del colon alrededor de su
mesenterio ocurre más a menudo a nivel del colon sigmoides en cerca del 80% de
los casos. Con menor frecuencia se observa el vólvulo del ciego y,
excepcionalmente, el del colon transverso.
Figura 20. Vólvulos del colon. Diferentes tipos.
A. Vólvulo del ciego (raro) El ciego (C) se dilata y se torsiona
en sentido de las agujas del reloj. Se impide la progresión del contenido hacia
el colon ascendente (CA). El íleon terminal (IT) rodea al ciego.
B. Vólvulo del colon transverso (CT). La doble pared central no
se extiende hasta el colon descendente (CD).
C. Vólvulo de la sigma (el más frecuente). Distensión masiva con
una doble pared central que se orienta hacia el mesenterio sigmoideo
torsionado. Tomada de Perera, 2007)
Vólvulo
del sigmoide (80% de
los vólvulos del colon).
Se
produce a menudo en un paciente de edad avanzada, con antecedentes de
estreñimiento crónico y episodios de dolores abdominales resolutivos.
A nivel del colon sigmoide se requiere un
colon redundante, elongado y con una base mesentérica estrecha. Además de estos
factores anatómicos son predisponentes el estreñimiento crónico, el abuso de
laxantes, el embarazo y los trastornos psiquiátricos. Estos últimos condicionan
hábitos evacuatorios descuidados y suelen asociarse con el megacolon, quizá por
la medicación neuroléptica.
La torsión puede ser desde 180º hasta más de
tres vueltas completas. Ello ocasiona una obstrucción mecánica de la progresión
del contenido intestinal, que por tratarse de un mecanismo en asa cerrada o por
lo compresión directa de los vasos mesentéricos se acompaña finalmente con la
gangrena del segmento comprometido si no se trata en forma adecuada.
Fig. 21 Vista intraoperatoria de un vólvulo sigmoideo Tomada de
Perera, 2007
Se
desarrolla con rapidez un cuadro de oclusión baja, con interrupción del
tránsito y dolores abdominales moderados. Se observa un meteorismo voluminoso y
asimétrico en el abdomen, desde la fosa ilíaca izquierda hasta el hipocondrio
derecho. El
examen del abdomen suele mostrar asimetría a la inspección y todos los signos
de una obstrucción mecánica en asa cerrada y al tacto rectal la ampolla suele
hallarse vacía.
La radiología simple muestra:
a.gran
dilatación sigmoidea que aparece como una enorme burbuja oblicua que se
extiende desde la fosa ilíaca izquierda al hipocondrio derecho (anteroposterior
y en decúbito) y como una voluminosa claridad gaseosa central en U invertida
con dos niveles hidroaéreos al pie de cada segmento (anteroposterior y en
bipedestación).
b.ausencia
de aire en el recto y doble nivel hidroaéreo en el hemiabdomen izquierdo (dado
por la distensión del ángulo esplénico y el asa volvulada)
c. también
puede verse el signo de las "aspas de molino" o
"tiralíneas", originado por el engrosamiento del mesocoIon rodeado
por el aire del asa volvulada.
La
radiografía contrastada permite confirmar la obstrucción sigmoidea y apreciar
el típico signo de "pico de pájaro", "cabeza de serpiente"
o "llama de vela", que se debe al pasaje de la sustancia de contraste
por la zona de torsión. En caso de duda diagnóstica, un enema con contraste
hidrosoluble muestra la imagen típica, en «pico de pájaro», a nivel de la unión
rectosigmoidea.
Figura 22: Enema con contraste
hidrosoluble: imagen de vólvulo sigmoideo. Tomada de Elsevier, tratado de
cirugía del aparato digestivo, 2014)
En este
caso, hay que intentar la reducción urgente vólvulo del sigmoide mediante una
sonda rectal (tubo de Faucher) bajo control radioscópico o por colonoscopia. Si
este procedimiento fracasa o surge alguna complicación (necrosis o
perforación), se procede a la cirugía
La colonoscopia suele evidenciar la oclusión
con un punto de torsión característico (signo del "molinete" de R.
Finochietto). Este estudio es en ocasiones también terapéutico, ya que puede
provocar la devolvulación al avanzar el instrumento, con la descarga brusca de
gas y materia fecal. Debe tenerse en cuenta que la incidencia de
recurrencias es de alrededor del 50%, por lo que se aconseja, si el estado del
paciente lo permite, realizar el tratamiento quirúrgico definitivo durante la
misma internación.
Cuando existen sospechas de estrangulación,
ante el fracaso de la devolvulación por otros medios y para prevenir recidivas
se indica el tratamiento quirúrgico. La táctica consiste en la resección
sigmoidea con procedimiento de Hartmann. Aunque en situaciones favorables puede
realizarse lavado intraoperatorio del colon y anastomosis primaria, a veces la
naturaleza del megacolon es indicación de una operación de descenso (Duhamel).
Ésta difícilmente sea factible en una urgencia, por lo que la operación de
Hartmann se muestra como la opción más razonable en esta situación. Se
desaconsejan las colopexias por su alta tasa de recidivas.
Vólvulo
del ciego.
Es poco
frecuente. A
diferencia de lo que ocurre en el colon izquierdo, en el que la existencia de
un megacolon actúa como factor patogénico fundamental, en el colon derecho la
falla de coalescencia de la fascia de Toldt II constituye el factor
etiopatogénico de mayor importancia. Este diferente mecanismo patogénico motiva
que sea también distinta la táctica quirúrgica, ya que en los más raros
vólvulos del colon derecho es suficiente, desde un punto de vista
fisiopatológico, restablecer la fijeza del colon al retroperitoneo.
Además
del cuadro típico de oclusión baja, de instauración rápida, a menudo se asocian
signos de oclusión del intestino delgado (cuando la válvula de Bauhin es
incontinente) con un meteorismo epigástrico y una sensación de «vacío» en la
fosa ilíaca derecha.
En 1950 Courty clasifica los vólvulos de colon
derecho en:
Cecocólicos: los que rotan sobre el eje
oblicuo
Ileocecocólico: el que lo hace sobre el eje
mesentérico axial: cuando la rotación es sobre el eje longitudinal.
De estas tres variedades la hallada más a
menudo es la primera. De acuerdo con la literatura el vólvulo del colon derecho
predomina en los pacientes jóvenes y de sexo masculino y la presentación
clínica puede ser en forma aguda o subaguda. Los síntomas y signos se originan
cuando hay una reducción de la luz intestinal (cuadro obstructivo mecánico) o
cuando aparecen microperforaciones o necrosis de la pared del segmento afectado
(cuadro peritoneal agudo). Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal,
los vómitos y la distensión abdominal, a veces asimétrica. La aparición de
fiebre con repercusión en el estado general sugiere una complicación séptica.
La RSA
anteroposterior en decúbito muestra una burbuja voluminosa, central o en el
hipocondrio izquierdo; con el paciente en bipedestación, desaparece el efecto
de granito cecal en la fosa ilíaca derecha y se ve una voluminosa imagen
hidroaérea central que atraviesa el abdomen. La radiología directa muestra el signo de van
Wahl. Este signo se describe como una imagen aérea redondeada, con nivel
hidroaéreo o sin él, que generalmente se ubica en uno de los hipocondrios (en
forma más habitual en el derecho). Raramente se encuentra en la fosa ilíaca
derecha, lugar primitivo del ciego volvulado, que por lo común se halla ocupada
por asas de intestino delgado dilatadas.
El tamaño, el aspecto y la posición de esta
imagen permiten excluir los vólvulos de intestino delgado, estómago y colon
sigmoide.
De persistir dudas puede optarse por otros
métodos de diagnóstico, sea una videocolonoscopia o radiología contrastada.
En las formas agudas y subagudas puede
intentarse la devolvulación colonoscópica como paso previo a la cirugía. Ésta
se decide si no se logra resolver el cuadro obstructivo o los hallazgos
endoscópicos son compatibles con necrosis (exudado hemático, edema, congestión
y petequiado mucoso). Si se resuelve la obstrucción se puede llegar a la
cirugía en forma programada.
El
tratamiento es siempre quirúrgico. En el
caso de indicarse una radiología contrastada del colon por enema se la realiza
con poca insuflación y contraste diluido. Este avanza a través del colon
sigmoide y transverso y excluye una obstrucción a nivel de ellos. Se detiene a
nivel del ángulo hepático, más allá del cual se observa la ausencia del ciego
contrastado. Este procedimiento debe contraindicarse formalmente ante los
cuadros peritoníticos.
Realizada la laparotomía exploradora se evalúa
la viabilidad del colon volvulado. En el caso de hallarse compromiso de la
vitalidad se realiza la resección del segmento afectado y según las condiciones
locales o generales se realizará anastomosis o se exteriorizarán los cabos con técnica de Lahey-Mikulicz. De ser posible
se prefiere la primera opción porque resuelve la patología en un solo tiempo
operatorio.
Fig. 23 Colectomia derecha por vólvulo del colon derecho con compromiso isquémico. Tomada de Perera, 2007)
En el vólvulo sin necrosis se plantea la
controversia dado que como habitualmente no existe un megacolon como factor
causal, la resección no aparece tan necesaria como en los vólvulos del colon
izquierdo. A la colectomía derecha se le oponen otras tácticas que incluyen la
cecostomía sobre sonda, la fijación del ciego a la pared abdominal
(cecoascendopexia) y la combinación de ambas. Si bien estos procedimientos
tienen menor morbimortalidad que la resección, se les adjudica un índice de
recidiva que oscila entre el 5 y el 20%.
Fig.24 Técnica de la cecopexia para el tratamiento del vólvulo
del colon derecho sin necrosis Tomada de Perera, 2007)
La cecoascendopexia es factible por vía
convencional o laparoscópica y al asociarla con una cecostomía sobre sonda
disminuyen las recidivas. Sin embargo,
ante la ausencia de necrosis del colon, la colectomía derecha tendría
indicación en los casos en que asocia a la falla de coalescencia y la
existencia de un megacolon completo con un colon derecho redundante que dificulta
la ejecución de una pexia sin comprometer la luz intestinal.
Enfermedad diverticular del colon complicada
Es
inusual. Se trata de una oclusión cólica izquierda, más o menos febril, con
empastamiento doloroso o defensa de la fosa ilíaca izquierda.
La obstrucción se produce en diverticulitis de
larga data y luego de episodios reiterados. Es resultado de hipertrofia
muscular, edema, abscesos intramurales o pericólicos y fibrosis, pero la mucosa
colónica se encuentra indemne. Casi siempre se localiza en el sigmoides, ya que
es la región del colon más afectada por la enfermedad diverticular, la de menor
calibre y con materia fecal más dura.
Con frecuencia la oclusión es parcial y se
comporta clínicamente como una suboclusión.
La RSA
muestra niveles hidroaéreos de tipo cólico y la TC abdominal con opacificación
baja (contraste hidrosoluble), un estrechamiento extenso del sigmoide (5-10
cm), centrado, sin alteración de la mucosa, que de manera progresiva se va
empalmando con el colon sano, y, a veces, imágenes diverticulares. La radiología contrastada puede mostrar una
estenosis colónica larga con conservación de la mucosa y divertículos en la
zona.
Figura: 25 Tomografía computarizada
abdominopélvica, corte axial.
a. Absceso perisigmoideo.
b. Drenaje percutáneo del absceso.
Tomada de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
La
colonoscopia está contraindicada por el riesgo de perforación cólica.
El
tratamiento es médico (reequilibrado hidroelectrolítico, antibióticos y
antiespasmódicos). En caso de absceso perisigmoideo de un diámetro superior a 4
o 5 cm, es necesario realizar un drenaje percutáneo bajo control tomográfico,
para acelerar la curación e identificar los gérmenes causantes. Cuando el
tratamiento médico fracasa (después de al menos 72 horas de una
antibioticoterapia intravenosa adecuada), se agrava el cuadro clínico e
infeccioso o se produce una recidiva precoz de un absceso intraperitoneal ya
drenado, el tratamiento es quirúrgico.
Si la obstrucción es parcial puede mejorar con
tratamiento conservador. Sin embargo, cuando no es posible excluir con
seguridad el diagnóstico de un cáncer del colon y en las obstrucciones
completas se indica la cirugía.
Habitualmente se efectúa la resección del
sigmoides con procedimiento de Hartmann. En casos seleccionados puede
efectuarse anastomosis primaria siguiendo los lineamientos que se describen en
el punto referente a las obstrucciones neoplásicas. Una opción aceptable en
pacientes con mal estado general u oclusión asociada con perforación colónica
es la anastomosis con colostomía transversa proximal desfuncionalizante.
Oclusión por cáncer cólico.
Es
frecuente. La oclusión baja se desarrolla de manera progresiva en un paciente
que refiere trastornos inusuales del tránsito desde hace algún tiempo, con
episodios en los que alternan la diarrea y el estreñimiento, rectorragias o melenas
y una alteración del estado general (astenia, adelgazamiento). El adenocarcinoma de colon y recto es la causa
más frecuente de obstrucción colónica. En los pacientes mayores de 40 años sin
antecedentes quirúrgicos como probable origen de bridas y adherencias y con una
oclusión colónica debe considerarse el cáncer colorrectal como el primer
diagnóstico. De acuerdo con diferentes series entre el 10 y el 30 % de los
tumores colorrectales se presentan como una obstrucción intestinal. Esta
situación es más habitual en los tumores del colon izquierdo, especialmente a
nivel del ángulo esplénico, donde pueden presentarse de esta manera en más del
50% de los casos. Esta forma de presentación es más rara en los tumores del
colon derecho y del recto, aunque puede producirse con cierta frecuencia la
oclusión del íleon terminal en las lesiones cercanas a la válvula ileocecal.
La obstrucción es mecánica y de origen
parietal. Pero debe tenerse en cuenta como en toda obstrucción del colon que el
cuadro clínico puede variar según el segmento del colon ocluido y el
funcionamiento de la válvula ileocecal:
A.
En las oclusiones izquierdas puede verse en la
radiografía la totalidad del marco colónico distendido. Cuando la válvula es
incontinente los vómitos son tempranas y de tipo fecaloide.
En la radiografía directa se observan niveles
hidroaéreos en el intestino delgado y en el grueso. Si por el contrario es
continente, se comporta como una obstrucción en asa cerrada con riesgo de
isquemia y perforación. La radiografía simple puede además mostrar aire solo en
el colon, con una gran distensión del ciego que es el lugar donde se produce la
perforación. Esto se explica por su mayor diámetro que es la zona en la que la
pared soporta mayor tensión (ley de Laplace: tensión = presión x radio2)
En la radiografía contrastada se ven
vegetaciones neoplásicas en la zona donde se detiene la progresión de la
sustancia de contraste.
La
exploración física demuestra un meteorismo voluminoso «en marco». La RSA
muestra niveles hidroaéreos de tipo cólico, con una distensión del colon que
puede ser importante y cuyo límite inferior señala el obstáculo; su
localización y naturaleza se precisan mediante un enema con contraste
hidrosoluble (imagen de sustracción constante en todas las placas, en forma de
estenosis irregular, cerrada, excéntrica, en la que la mucosa ha desaparecido)
y, si es posible, una TC con opacificación baja, de urgencia. Esta exploración
aporta además datos importantes sobre la extensión del tumor (metástasis
hepáticas, peritoneales y ganglionares).
Fisiopatología de
la obstrucción intestinal
Los cambios fisiopatológicos que suceden a la
detención del tránsito intestinal dependen del sitio en el que se produce la
interrupción, tanto en los íleos mecánicos como en los espasmódicos. Desde el
punto de vista fisiopatológico los íleos paralíticos se comportan igual que una
obstrucción mecánica del intestino delgado.
Obstrucción mecánica del intestino delgado
Los líquidos ingeridos, las secreciones
digestivas (entre 6.000 y 8.000 mL por día) y el gas intestinal se acumulan en
el intestino proximal a la obstrucción en forma progresiva. La reabsorción se torna imposible en la parte
distal y se altera severamente en la proximal, con lo que se produce una
importante pérdida de líquido y electrólitos que se ve perpetuada por el
vómito. Otra vía de pérdida hidroelectrolítica es el exudado desde la
superficie serosa intestinal hacia la cavidad peritoneal. Todos estos
mecanismos agotan el espacio extracelular y producen hipovolemia, hemoconcentración,
insuficiencia renal, shock y muerte si no se reponen con rapidez los líquidos
del espacio intravascular. La gran distensión de la pared intestinal dificulta
la circulación sanguínea y puede ocasionar necrosis de la mucosa con la
consiguiente exudación de sangre y plasma hacia la luz. Esto se acompaña de
invasión de la circulación por bacterias que encuentran en la estasis un sitio
propicio para su sobrecrecimiento.
Estrangulación
El intestino se estrangula cuando se
compromete su irrigación. Existen dos mecanismos posibles:
A. En los íleos mecánicos por causa extrínseca
ya que la compresión puede obstruir también el flujo de los vasos sanguíneos
mesentéricos. Además de todos los cambios descritos hay una mayor y más
temprana pérdida de sangre y plasma hacia la luz intestinal y la cavidad
peritoneal y posteriormente la necrosis y perforación con la consiguiente
peritonitis generalizada.
B. Otro mecanismo consiste en las
obstrucciones en asa cerrada dado que si la presión aumentada dentro de la luz
intestinal supera la de los vasos de la submucosa, se produce la isquemia del
segmento intestinal afectado.
Obstrucción colónica
Cuando la válvula ileocecal es incontinente se
comporta como una obstrucción del intestino delgado. Cuando, por el contrario,
la válvula es continente, la pérdida de líquidos y electrólitos es más lenta,
ya que el volumen que llega al ciego es menor que el que transcurre por el
yeyunoíleon. Pero en estos casos, al comportarse como una obstrucción en asa
cerrada, puede comprometerse la circulación sanguínea en la pared colónica
debido a la distensión, con riesgo de perforación.
Lo que ha contribuido de manera
importante a mejorar la supervivencia en pacientes con obstrucción intestinal
es el mejor entendimiento en los siguientes aspectos.
1.
La fisiología de liquidas y
electrólitos en el intestino con edema y con secuestro intraluminal.
2.
Conocimiento de eventos y
sustancias que contribuyen al incremento o disminución de la secreción
intestinal
3.
Mejor conocimiento de la
naturaleza patógena de la flora intestinal aerobia y anaerobia, así como de la
difusión que se produce de algunas bacterias, endotoxinas y exotoxinas hacia la
circulación, tejido linfático y cavidad peritoneal
4.
Conocer los efectos de los
antibióticos sobre la flora bacteriana intestinal.
5.
Entender las secuencias
sistémicas de la sepsis.
6.
Comprensión de los efectos de
la relación presión tensión sobre las vísceras huecas distendidas y los
diferentes métodos de descompresión intestinal.
7.
La protección de las vías
respiratorias de la aspiración de líquido gastrointestinal.
8.
El advenimiento de la nutrición
parenteral permite el mantenimiento de los pacientes cuando la vía enteral está
incapacitada para su utilización.
9.
Disponer de mejores técnicas de
diagnóstico,
10.
La prevención de la formación
de adherencias y obstrucciones posteriores han ayudado notablemente a disminuir
la morbi-mortalidad, y hoy en día se sigue trabajando de modo intenso en este
aspecto.
Una vez establecido el fenómeno
obstructivo, se desencadena una serie de eventos fisiopatológicos de manera
progresiva. En un principio se produce dilatación proximal intestinal, la cual
desencadena un fenómeno secretorio intraluminal muy importante.
La acumulación de secreciones
intestinales y gas en el segmento proximal conlleva al mecanismo típico de la
obstrucción intestinal descrito por Sperling desde 1938. La secuencia se
describe de la siguiente manera:
1.
Estasis intestinal,
2.
Distensión,
3.
Incremento de la peristalsis
intestinal,
4.
Aumento de la presión
intraluminal en el segmento obstruido,
5.
Aumento de la secreción
intestinal,
6.
Disminución de la capacidad de
absorción,
7.
Mayor distensión intestinal,
8.
Presencia de peristalsis de
lucha,
9.
Estasis circulatoria,
10.
Aumento de la presión venosa,
11.
Hipoxia tisular por la
presencia de un asa obstruida,
12.
Hemorragia intersticial e
intraluminal,
13.
Pérdida de la viabilidad de la
pared intestinal.
14.
Incremento de la reacción inflamatoria
peritoneal con aumento de la permeabilidad a bacterias y toxinas y,
15.
Peritonitis.
En la medida en que se han
desarrollado los estudios experimentales y clínicos, se han aclarado las
interrogantes sobre el origen del gas, los cambios que ocurren en la secreción
intestinal, los cambios que sufren la pared intestinal como consecuencia de los
efectos de la tensión, la naturaleza de la flora bacteriana y falla orgánica
múltiple.
Origen del gas
intestinal
Tal y como lo demostró
Wangensteen desde 1955, la mayor parte del gas contenido en el intestino
proviene de la aerofagia, aunque no se puede negar que existen otros mecanismos
por los cuales también se produce gas intraluminal, en particular en el colon.
Las cuatro fuentes principales de gas intestinal son:
1.
Interacción química en la parte
alta del intestino entre el ácido clorhídrico gástrico y los carbonatos de las
secreciones biliares y pancreáticas;
2.
La fermentación bacteriana,
sobre todo las sustancias como la celulosa y los azúcares;
3.
Los gases que difunden
directamente al intestino proveniente de sangre y viceversa y
4.
La aerofagia.
La membrana
de las células
intestinales está cubierta
de cada lado
por una capa
acuosa que representa la mayor
barrera para la difusión de los gases; esta difusión dependerá de la capacidad
de cada gas para llevar a cabo el movimiento. Por lo general, el bióxido de
carbono es un gas muy soluble en el agua, por lo que es el que difunde mejor a
través de la membrana celular intestinal.
Cuando el paciente se encuentra
en actividad y de pie la mayor cantidad de aire deglutido se eructa; sin
embargo, cuando el sujeto se encuentra en reposo y en decúbito la burbuja aérea
se desplaza hacia la región anterior del abdomen, lo cual dificulta que el aire
llegue hacia el cardias y se eructe. Más aún ante la presencia de líquido
dentro del estómago y sobre todo en cantidades importantes, este fenómeno
prácticamente se anula. El oxígeno deglutido de manera rápida se pone en
contacto y se equilibra con el oxígeno intragástrico e intestinal; cuando este
alcanza el duodeno la presencia de bicarbonato e hidrógeno favorece la
producción de monóxido de carbono. Cuando se han acumulado grandes cantidades
de bióxido de carbono intraluminal, las concentraciones de nitrógeno disminuyen
por debajo de las concentraciones séricas, de tal manera que el flujo de este
gas se lleva a cabo en el sentido intestino-torrente circulatorio.
En el intestino con obstrucción
crónica y en particular en el colón, las bacterias producen y consumen grandes
cantidades de gas; por lo común, las bacterias consumen en sus procesos
metabólicos oxígeno e hidrógeno y producen metano, sobre todo aquellas
cuyo metabolismo es anaerobío y cuando existen carbohidratos susceptibles de
producir fermentación.
Figura 26. El
esquema adaptado de Levitt muestra los cambios del gas ingerido en el tubo
digestivo hasta que llega al colon.
1. 1 y 2. Entrada y
salida de aire en el estómago.
2.
El oxígeno se equilibra con las bajas concentraciones existentes
en las mucosas gástrica e intestinal.
3.
Formación de CO2 en
el duodeno mediante la interacción de HC03 y H.
4.
Las bajas
concentraciones de CO2 contribuyen a la
disminución de la concentración intraluminal de nitrógeno.
5.
El incremento en
el gradiente intestino-lumen de N2 produce difusión de
este gas hacia la luz intestinal.
6.
Producción
bacteriana de CH2, H20 y CO2·
7.
8 a 10. Consumo
bacteriano de O2 y H2 en su metabolismo.
(Adaptado de Levitt MD. Bond J. Levltt
D. Gastrointestinal gas, in Johnson LR red]: Physiology of the gastrointestinal
traet. New York, Raven Press, 1981, p. 1301). Tomado de Gutierrez Samperio, 2006.
Distensión intestinal y edema de pared
El contenido intestinal está
formado por gases, agua, electrólitos, nutrientes, secreciones digestivas, moco
y células de descamación.
Las secreciones oral y
gastrointestinal normales tienen un volumen aproximado de 9 000 mL/día
repartido de la manera siguiente: 700 a 1 500 mL de saliva, 800 a 2 000 mL de
jugo gástrico, 500 a 600 mL de bilis, 1 000 a 2 000 mL de jugo pancreático y
una proporción de secreción de intestino delgado de 2 000 mL.
Es necesario recordar que la
cantidad y el tipo de secreciones quizá varíe de acuerdo con las condiciones en
que se encuentre el paciente y los estímulos que reciba. Estas secreciones
gastrointestinales, sumadas a la ingesta oral hacen que el intestino delgado
llegue a tener una importante carga electrolítica de 740 mEq de sodio, 70 a 80
mEq de potasio, 600 mEq de cloro y 250 mEq de bicarbonato de sodio.
Estudios fisiológicos que se
han realizado con radioisótopos demostraron que tanto el sodio como el cloro se
absorben en la pared intestinal en cantidades mucho mayores a las conocídas. La
absorción de los líquidos y electrólitos se lleva a cabo en la base de las vellosidades
intestinales mientras que la absorción de nutrientes se efectúa en la punta de
las criptas. Durante el fenómeno de absorción intestinal el proceso de
absorción en las vellosidades se altera y no se realiza de manera adecuada
inclusive se produce secreción hacia la luz lo que agrava aún más la estasis y
la distensión.
Cuando la presión intersticial
intestinal sobrepasa 3 a 5 mm de Hg por encima de la presión intraluminal lo
que suele ocurrir cuando existe congestión vascular se produce un flujo de
proteínas hacia la luz; no obstante, el incremento de la presión intraluminal
no produce el efecto contrario con el líquido. Un segmento de intestino ocluido
que se ha sometido a estos fenómenos fácilmente secuestra de 3 a 4 L de
líquidos en la pared intestinal, aparte del que se encuentra dentro de la luz;
es un líquido abundante y rico en proteínas que favorece la proliferación
bacteriana.
Cuando además del fenómeno
oclusivo existe irritación peritoneal, entonces una gran cantidad de líquido se
pierde hacia la cavidad peritoneal a manera de exudado. El resultado final de
estos eventos es la pérdida masiva aguda de líquidos con mínimos cambios en la
concentración plasmática de sodio y cloro con pérdida considerable de potasio y
hemoconcentración. En consecuencia se secreta hormona antidiurética, hay
vasoconstricción esplácnica, antidiuresis y por último oliguria, insuficiencia
renal y acidosis grave. En la obstrucción intestinal se altera el tránsito de
líquidos, así como las funciones de absorción y secreción, de tal manera que
las consecuencias fisiopatológicas en cuanto a la pérdida de líquidos y
electrólitos tendrán relación estrecha con el sitio de la obstrucción, el
tiempo de evolución del proceso, la frecuencia de los vómitos y la cuantía de la
succión nasogástrica.
Efecto de la presión intraluminal en la pared intestinal
La distensión de la pared
intestinal que sobrepasa su elasticidad se explica por medio de las leyes de
Laplace y Hooke que, en términos generales concluyen que:
1.
El asa intestinal que tenga
mayor radio también tendrá mayor tensión sobre la pared por lo que se dilatará
más rápido que las asas que tienen menor radio;
2.
Cuando se ejercen presiones
iguales en dos asas intestinales diferentes, la que tenga el mayor diámetro
alcanza su límite de elasticidad antes que las asas con menor diámetro;
3.
Durante las maniobras de
disección operatoria las asas que se encuentran más distendidas llegan más
rápido a su límite de elasticidad tisular y, por tanto, tienden a lacerarse o
desgarrarse con mayor facilidad;
4.
El colon, en particular el
ciego, alcanzan sus límites de elasticidad tisular cuando tienen un diámetro
aproximado de 12 cm, al menos que esta dilatación se haya producido de manera
paulatina y lenta; cuando llegan a un diámetro cercano a 15 cm se produce
necrosis focal con desgarros parciales de la serosa y se perforan con
facilidad;
5.
Por ello es muy importante que
durante la cirugía se efectúe la descompresión intestinal cuidadosa para evitar
laceraciones y perforaciones con contaminación posterior.
Flora bacteriana en intestino obstruido
Por lo general, la población
bacteriana del tubo digestivo alto no es muy importante; sin embargo, en el
colon existe una proliferación en donde se han aislado de 400 a 500 especies
bacterianas diferentes. La proliferación bacteriana normal es de suma importancia,
ya que es muy florida y está separada de la cavidad peritoneal (que es un medio
de cultivo ideal bacteriológico) sólo por la pared intestinal. Cuando se produce
un fenómeno obstructivo
y la pared intestinal se encuentra con edema y congestión vascular, el
contenido bacteriano intraluminal con potencial de hacerse sistémico representa
un punto crítico para valorar la supervivencia.
Fine y otros investigadores han
demostrado que la hipotensión que presentan estos pacientes no sólo se debe a
la gran cantidad de líquidos que pierden, sino que las toxinas y exotoxinas que
producen las bacterias que han proliferado juegan un papel predominante.
Migración bacteriana como factor de letalidad en obstrucción
intestinal
Estudios recientes han
demostrado una estrecha relación entre el crecimiento bacteriano intraluminal y
la translocación de estas bacterias hacia el torrente circulatorio.
Los macrófagos tisulares juegan
un papel importante en la transportación bacteriana hacia ganglios linfáticos,
hígado y bazo. En general, las bacterias sobreviven a la actividad fagocítica y
linfática y son finalmente liberadas hacia sitios distales del intestino.
No todas las bacterias tienen la facultad de
translocarse hacia el torrente circulatorio, las que con más frecuencia se
involucran en este fenómeno son: E. coli,
especies de Proteus, Klebsiella
pneumniae, Pseudomona aeruginosa, Enterococos, Lactobacilos y
Estafilococos.
Cuando se produce isquemia de
la pared, las bacterias anaerobias aumentan con más facilidad y son las
principales que se translocan, lo cual tiene una explicación muy simple, y es
que estas bacterias sobreviven en medios sin oxígeno y en condiciones de
acidosis tisular situación que impera en estos tejidos durante el proceso
físíopatológico. En cada individuo, la población bacteriana y las toxinas que
éstas producen son diferentes: de la misma manera los efectos distantes en
pulmón, hígado, sistema reticuloendotelial y riñones también son distintos.
Manifestaciones
clínicas.
Cuando aparecen síntomas
sugestivos de obstrucción intestinal, el cirujano debe determinar el estado en
que se encuentra el paciente, el grado de urgencia del que se trata y si el
paciente es susceptible de tratamiento conservador o requiere tratamiento
quirúrgico a la brevedad.
La experiencia indica que el
diagnóstico se fundamenta en una historia clínica completa y cuidadosa y en las
exploraciones físicas frecuentes y meticulosas. El problema del médico se
reduce a diferenciar en cuál de los siguientes grupos se encuentra el paciente:
1.
obstrucción total mecánica,
2.
obstrucción intestinal parcial
o
3.
íleo paralítico.
Los cinco síntomas principales
del íleo son: dolor, distensión abdominal, vómito, ausencia en la canalización
de gases y alteración de los hábitos intestinales (diarrea o ausencia de
evacuaciones).
En general, la obstrucción
intestinal parcial se relaciona con la presencia de estreñimiento y
obstipación.
En un paciente que canaliza
gases por el recto y que tiene evacuaciones líquidas, el diagnóstico deberá
confirmarse con la presencia de gas en colon. Sin embargo, la diferenciación
entre la obstrucción intestinal mecánica y el íleo adinámico resulta más
difícil, por lo que exige más cuidado del médico.
Durante la exploración se
deberá buscar sensibilidad localizada, rebote, defensa muscular voluntaria y
masas abdominales. En el cuadro 16-3 se listan las principales características
de cada uno de los signos y síntomas de acuerdo en la porción intestinal
afectada en la obstrucción intestinal.
Síntomas
Los cuatro síntomas iniciales del íleo son:
1.
el dolor abdominal
2.
los vómitos
3.
la distensión abdominal
4.
la falta de eliminación de gases y materia
fecal
El dolor es de tipo cólico en las
obstrucciones mecánicas, pero es continuo en el íleo funcional. Los cólicos se
producen cada 4 o 5 minutos en las obstrucciones del intestino delgado y con
menor frecuencia en los íleos más bajos. Los cólicos pueden desaparecer en los
casos tardíos porque la distensión de la pared intestinal inhibe su propia motilidad.
Si por el contrario los cólicos son seguidos de dolor continuo e intenso debe
sospecharse la estrangulación.
Los vómitos son más tempranas en las
oclusiones del intestino delgado y pueden estar ausentes cuando la obstrucción
colónica es en asa cerrada. Las características fecaloides del vómito hablan de
una oclusión distal.
La falta
de eliminación de gases y materia fecal se produce en las obstrucciones
completas, cuando se evacuó el intestino distal al obstáculo.
Tabla 6 Semiología en obstrucción intestinal
|
Características |
Intestino Delgado alto |
Intestino delgado bajo |
Intestino grueso |
|
Calidad de
dolor abdominal y localización |
Abdomen alto,
epigástrico, cólico con incremento y
decremento del dolor ocurriendo cada 4 a 5 min posprandial |
Cuadrante
superior derecho, cólicos intermitentes, aparece cada 15 a 20 min (aprox.)
posprandial |
Cuadrante inferior
derecho y cuadrante inferior izquierdo,
dolor cólico, ocurre intermitente y no está asociado con los alimentos |
|
Aparición del dolor |
Inmediatamente después
de los alimentos |
Después
de una hora
de los alimentos |
Horas después de los alimentos |
|
Sonidos intestinales |
Hiperactivos en
cuadrante superior izquierdo |
Hiperactivo en cuadrante superior izquierdo y posiblemente en cuadrante superior
derecho y disminuidos o ausentes en cuadrantes inferiores |
Hiperactivo en
cuadrantes superiores y proximal a la
obstrucción; y disminuidos o ausentes en uno o ambos cuadrantes inferiores |
|
Evidencia
de bloqueo en el paso de
secreciones |
Vómito |
Distensión de abdomen alto |
Distensión de abdomen bajo |
|
Distensión abdominal |
No prominente |
Prominente
en abdomen alto
y área epigástrica |
Prominente en abdomen bajo y área pélvica |
|
Evidencia
de malabsorción |
Disminución de los electrólitos séricos Disminución en la
absorción de vitaminas Absorción de vitamina K |
Disminución
de los electrólitos séricos Disminución en la absorción de vitaminas |
Déficit de
volumen Anemia Coagulopatías |
|
Pérdidas (vómito o evacuaciones) |
Líquido claro indica fluido
gástrico Líquido verdoso proviene del duodeno Evacuaciones Diarrea acuosa |
Anemia Vómito Líquido verdoso procedente de yeyuno Biliar (dorado
procedente del sitio de desembocadura del dueto biliar al intestino Fecaloide desde la proximidad del ciego, cuando las
bacterias descomponen el contenido intestinal Evacuaciones Ausencia de evacuaciones una vez que el tracto
distal se ha vaciado |
Gas abdominal,
distensión y evacuaciones anormales Heces adelgazadas (acintados)
en obstrucción parcial Evacuaciones acuosas escasas en obstrucciones
parciales o completas |
Íleo adinámico
El íleo adinámico es el cese de
la actividad motora intestinal normal, produce falta de progresión del gas y
liquido existentes en la luz del órgano. El íleo paralitico con frecuencia
ocurre después de cualquier intervención quirúrgica abdominal; existen
múltiples causas por las cuales se puede producir en particular la sobre
estimulación del sistema nervioso parasimpático.
Normalmente, después de una
laparotomía exploradora el estómago retoma su movilidad en un máximo de 48 h, mientras que el colon
tarda hasta 72 h. La manipulación transoperatoria, la disección excesiva, así
como la desnervación, retardan por necesidad la motilidad gastrointestinal.
Los pacientes ancianos así como
aquellos que acostumbran laxantes, también suelen tener íleo posoperatorio por
más tiempo.
Entre otras causas de íleo
posoperatorio se pueden mencionar el infarto agudo del miocardio, neumonía
lobar, absceso o sepsis intraabdominal o pélvica, sepsis urinaria y
pancreatitis.
Tabla 7 Causas
más frecuentes de íleo adinámico en adultos.
|
|
Sitio |
Causas |
|
lntraabdominales |
Irritación Peritoneal |
Traumatismo (quirúrgico,
penetrante, contuso) Bacteriano (apendicitis,
diverticulitis, colecistitis) Químico (úlcera péptica
perforada, pancreatitis, peritonitis biliar, hemoperitoneo, vasculitis) Insuficiencia vascular
mesentérica, trombosis mesentérica venosa, vasculitis mesentérica difusa,
estrangulamiento intestinal |
|
Extraabdominales |
Irritación extraperitoneal |
Hematoma retroperitoneal,
cólico renal, pielonefritis, cistitis |
|
ldiopáticos |
Procesos torácicos |
|
|
|
Enfermedades sistémicas y metabólicas Inducido
por Medicamentos. Seudoobstrucción
intestinal |
|
El íleo también se relaciona
con enfermedades que no requieren tratamiento quirúrgico, como insuficiencia
cardiaca, neumonía, meningitis y septicemia, pero el cirujano lo relaciona con
más frecuencia con peritonitis, cólicos nefríticos y hepáticos, insuficiencia
vascular mesentérica, hemorragias o tumores retroperitoneales, torsión del
cordón espermático, del epiplón o del pedículo de un quiste de ovario,
traumatismos contusos de abdomen, medulares y del sistema nervioso central,
fracturas costales y pélvícas.
Los pacientes no manifiestan
dolor y si lo presentan es de tipo constante, difuso y mal definido.
Los enfermos se quejan de
náuseas y vómito, el cual por lo general no es intempestivo como en la oclusión
mecánica, sino que se presenta por rebosamiento de colon generalmente más claro
e inclusive porráceo por la acción bacteriana sobre las secreciones
gastrointestinales.
La distensión abdominal es la
regla, y puede alcanzar enormes proporciones. La auscultación aporta el
diagnóstico más valíoso: silencio abdominal al no escucharse peristaltismo y
sólo percibir la transmisión abdominal del latido cardiaco.
Obstrucción intestinal
Por lo general, los pacientes
con obstrucción intestinal mecánica presentan dolor abdominal tipo cólico, intermitente,
de inicio leve e incremento gradual, hasta llegar al máximo, después desaparece
hasta un lluevo episodio doloroso.
Durante la crisis dolorosa el
paciente presenta peristaltismo de lucha. Otros síntomas importantes de la
aparición son náuseas y vómito; las características del material del vómito
pueden orientar hacia el tiempo de evolución, y en particular al sitio de la
obstrucción.
Cuando la obstrucción es alta,
la frecuencia de vómito es mayor, el intestino distal quizá esté descomprimido
y el paciente no tiene datos de distensión abdominal; el contenido del vómito
suele ser claro, de tipo gástrico y a medida que la obstrucción es más distal
el líquido se va oscureciendo y tomando un olor más fétido hasta llegar al
vómito fecaloide propio de las obstrucciones bajas.
Se ha considerado a la
distensión abdominal como uno de los síntomas pivote para el diagnóstico; no
obstante, no hay que olvidar que el enfermo puede expulsar gas y heces distales
al sitio de la obstrucción, sobre todo cuando ésta es de localización alta y no
necesariamente cursa con distensión abdominal. Los enfermos suelen referir
estreñimiento y obstípación por más de 24 h de evolución.
En el examen físico el paciente
con obstrucción simple en fases iniciales suele no presentar mayor signología
en las primeras 24 h, excepto durante las crisis de dolor. Los signos vitales
son normales, la deshidratación y distensión son leves.
Durante las maniobras de
percusión hay timpanismo generalizado y dolor difuso inespecífico a la
palpación producido por la misma distensión abdominal.
La auscultación es un elemento
de gran valor en estos pacientes, el perístaltismo adopta un timbre metálico de
tonalidad alta que coincide con las crisis dolorosas.
El tacto rectal muestra un
ámpula vacía o sólo moco, aunque puede diagnosticar la causa de la oclusión
cuando ésta se debe a una impactación fecal o tumoracíones intrarrectales;
cuando se obtiene líquido sanguinolento
puede indicar complicación vascular intestinal.
En la obstrucción avanzada, el
paciente se encuentra en malas condiciones generales, con repercusión en sus
signos vitales y con signos francos de hípovolernia por deshidratación.
Es esencial descartar la
posibilidad de gangrena intestinal, ya que la presencia de ésta incrementa el
riesgo de manera significativa.
En diferentes estudios se
reafirma la dificultad aun para el médico experto de descartar dicha
posibilidad antes de la operación.
El diagnóstico sugiere dolor
abdominal continuo localizable, silencio abdominal, fiebre, taquicardia y
leucocitosis; sin embargo, es relativamente frecuente que en el transoperatorio
se encuentre necrosis intestinal y el paciente no haya presentado estos signos.
La predicción clínica de gangrena no es del todo satisfactoria.
Diagnostico
Los métodos tradicionales para
evaluar y diagnosticar una sospecha de obstrucción intestinal son la historia
clínica, el examen físico y la radiografía simple de abdomen.
Los hallazgos
clínico-radiológicos dependen, en gran medida, de la localización de la obstrucción
y del grado de compromiso vascular del segmento intestinal involucrado. Sin
embargo, con la utilización de estas técnicas el diagnóstico no se establece en
un 30-40% de los casos, cifra que aumenta hasta el 50-80% en los casos de
estrangulación demostrada quirúrgicamente.
La introducción de otros
procedimientos, como la tomografía computarizada (TC), puede aumentar el
rendimiento del proceso diagnóstico, particularmente en situaciones donde
existe un compromiso vascular.
Historia clínica
La historia clínica tiene una
gran importancia para sentar el diagnóstico de OID, siendo los datos de mayor
valor predictivo los antecedentes de cirugía abdominal y el dolor cólico.
En la mitad de los pacientes
podemos constatar el antecedente de episodios similares y en un tercio de los
casos cirugía abdominal previa. Hay que tener en cuenta que aproximadamente en
el 30% de los pacientes con una cirugía previa por neoplasia intraabdominal que
presentan una OID, la causa son adherencias y no una recidiva del proceso tumoral.
Esta proporción aumenta en los casos en donde se conoce previamente que no
existe recidiva tumoral, como se ha observado en pacientes operados de cáncer
colorrectal. En la historia clínica hay que investigar antecedentes de otra
serie de situaciones que pueden predisponer a una OID como son la radioterapia
previa del abdomen, la litiasis biliar, la enfermedad de Crohn, la ingesta de
cuerpos extraños, los fármacos, etc.
Los síntomas más
característicos y frecuentes de una OID son el dolor abdominal y los vómitos.
La intensidad y la naturaleza de los mismos dependen de la localización, del
grado de la obstrucción y de la presencia o no de isquemia; estas
manifestaciones clínicas pueden aparecer lentamente en el espacio de meses o
ser de comienzo muy agudo y aparecer en pocas horas.
Exploración
física
Hay que valorar cuidadosamente
el grado de hidratación y los signos indicativos de hipovolemia (hipotensión,
taquicardia, etc.). Un tercio de los pacientes que ingresan por una OID
presenta una alteración grave del estado general con palidez, sudoración, inquietud
y dolor intenso. Si además el paciente presenta fiebre y un estado séptico, es
muy probable que se trate de una
obstrucción completa con isquemia e infarto intestinal.
En la exploración del abdomen,
los signos físicos con mayor valor predictivo de obstrucción intestinal son la
distensión abdominal y la calidad de los ruidos intestinales.
Debe
inspeccionarse el abdomen distendido para detectar asimetrías. Éstas son más
frecuentes en las obstrucciones colónicas y evidenciadas más aún en los
vólvulos. La presencia de cicatrices abdominales previas y de hernias o
eventraciones orienta en el diagnóstico de la causa de la obstrucción.
La
presencia de fiebre y signos de irritación peritoneal es sugestiva de
estrangulación, aunque también puede tratarse de un íleo secundario a una
peritonitis de otro origen. Son habituales la taquicardia y la hipotensión que
a veces se deben a deshidratación o sepsis por peritonitis. El abdomen en
general debe palparse en busca de tumores y las regiones inguinales y crurales
para detectar hernias pequeñas.
La
auscultación de los ruidos hidroaéreos brinda información importante, ya que en
el íleo mecánico los ruidos se vuelven intensos y frecuentes, en coincidencia
con los episodios de dolor cólico (cuadro 2).
No debe
obviarse el tacto rectal, mediante el que es posible hallar tumores e
información acerca de la presencia y las características de la materia fecal.
Tabla 8. Manifestaciones cíclicas de los distintos tipos de íleo.
|
Tipo de íleo |
Detección del transito |
Cólicos |
Peritonismo |
|
Paralitico |
si |
no |
No |
|
Peritonitico |
si |
no |
Si |
|
Espasmodico |
si |
si |
No |
|
Mecánico |
si |
si |
No |
|
Estrangulación |
si |
si |
|
Inspección
En la obstrucción alta, la
distensión abdominal en las fases iniciales suele ser mínima, estar ausente o
presentarse intermitentemente, debido al efecto descompresivo de los vómitos.
Es más evidente en obstrucciones distales, completas y, sobre todo, en casos de
obstrucción colónica. Ocasionalmente, es posible visualizar el movimiento de
las asas intestinales, particularmente en fases avanzadas y en obstrucciones
distales. Siempre hay que buscar cicatrices de cirugía abdominal previa.
Palpación
En la mitad de los pacientes existe
dolor abdominal difuso a la palpación; en un 25% de los casos se localiza en la
mitad inferior del abdomen y solo en un 10% de los pacientes el dolor se
localiza en la región periumbilical.
La existencia de peritonismo
localizado o generalizado es un signo de mal pronóstico; puede aparecer en un
20-25% de los casos y nos debe hacer pensar en una estrangulación.
La palpación abdominal
progresiva de todos los cuadrantes demuestra, la mayoría de las veces, una
sensibilidad abdominal difusa. Se trata de encontrar la localización más
dolorosa (sospecha de sufrimiento de asa) o la presencia de una masa (hernia,
eventración, tumor, intestino distendido).
El signo de defensa muscular,
localizado o generalizado, es inconstante, pero confirma la presencia de un
sufrimiento intestinal avanzado o de una peritonitis.
Las cicatrices deben palparse
en busca de un estrangulamiento por eventración. De igual modo, los orificios
herniarios (umbilical, inguinal, crural) deben palparse regularmente en busca
de una posible hernia estrangulada. En estos casos, se palpa una masa dolorosa,
irreducible, no impulsada por la tos y, a veces, inflamatoria cuando el
estrangulamiento lleva varias horas de evolución.
Aunque lo característico es la
ausencia de heces en el tacto rectal, esto depende del momento en que se
realice la exploración; en el 80% de los pacientes explorados en las primeras
24 horas la ampolla rectal no suele estar vacía. Es importante valorar la
presencia de sangre en las heces.
Percusión
La percusión revela, según el
grado de meteorismo, un timpanismo abdominal localizado o generalizado. Una
matidez en los flancos señala una acumulación de líquido intraperitoneal, con
mucha frecuencia asociada a oclusiones avanzadas. En caso de ascitis, como
puede ocurrir si existe carcinomatosis peritoneal o necrosis intestinal
extensa, la percusión es mate.
Los tactos pélvicos (rectal y/o
vaginal) deben hacerse en todos los casos en busca de una masa pélvica dura
(tumor, carcinosis), renitente (absceso, derrame) o dolorosa.
Auscultación
La auscultación abdominal a
veces permite determinar la gravedad de un síndrome oclusivo, en especial del
intestino delgado. Es fundamental tener paciencia y auscultar durante al menos
1 minuto en busca de ruidos intestinales (borborigmos). La ausencia completa de
éstos ensombrece el pronóstico, pues podría deberse a una isquemia mesentérica
(«silencio sepulcral»). Por el contrario, los ruidos repetidos e intensos
estarían a favor de la lucha intestinal contra un obstáculo.
Hay que determinar si existe o
no peristalsis y la naturaleza de los movimientos peristálticos. Los signos
auscultatorios habituales de la OID son:
a.escuchar
movimientos peristálticos hiperactivos, parecidos al sonido que produce el agua
al salir de una botella, y
b.un
sonido metálico o musical, fuerte, similar a un “campanilleo”.
Aparecen de manera
intermitente, en forma de salvas, con una intensidad y frecuencia crecientes y
coinciden con los episodios de dolor abdominal.
En las obstrucciones altas
aparecen cada 3-5 minutos. Este periodo de tiempo es superior (por encima de
los 15 minutos) si la obstrucción es baja, prolongada, o está complicada por
una estrangulación. En caso de existir peritonismo estos ruidos pueden
desaparecer por una situación de íleo, y así, en un 25% de los casos de OID,
los ruidos intestinales no son audibles. No hay que descartar una OID por la
ausencia de los típicos ruidos de hiperactividad intestinal.
Pruebas de
laboratorio
Ninguna prueba es específica, aunque
permiten evaluar la repercusión y la gravedad del síndrome oclusivo sobre la
homeostasia.
Después de la evaluación del
estado físico del paciente, clínicamente con un cuadro sugestivo de oclusión
intestinal, los estudios de laboratorio y gabinete serán útiles para la
confirmación y detección de la causa de obstrucción.
Los estudios de laboratorio de
rutina no son útiles para el diagnóstico de esta patología, pero son de gran
ayuda para el seguimiento estrecho y corrección de las manifestaciones secundarias.
A todos los pacientes con sospecha de obstrucción intestinal se les efectuarán
mediciones frecuentes de hematócrito, sodio, potasio, magnesio, calcio,
nitrógeno de urea, amilasa y osmolaridad sérica. Los electrolitos como el
potasio, calcio y magnesio disminuyen significativamente en los casos de
obstrucción de intestino delgado. En aquellas obstrucciones que cursen con
isquemia o infarto intestinal, con o sin sepsis, es más frecuente encontrar
leucocitosis o leucopenia y/o una discreta elevación de distintas enzimas como
amilasa, lactato deshidrogenasa (LDH), fosfatasa alcalina, creatinfosfoquinasa,
alanina aminotransferasa (GPT) y aspartato aminotransferasa (GOT).
Puede haber leucocitosis
neutrófila (leucocitos superiores a 10.000/mm3, con una neutrofilia superior al
80%), proteína C reactiva (CRP) elevada, superior a 15 mg/l (N < 5) y
velocidad de sedimentación globular (VSG) acelerada. Estos resultados serían un
indicio claro de síndrome inflamatorio relacionado con un sufrimiento
intestinal (isquemia) o una infección bacteriana (peritonitis, absceso, etc.).
Sin embargo, en las publicaciones no hay ningún argumento que permita afirmar
que el grado de leucocitosis o de CRP constituye criterios de gravedad de una
oclusión. Al parecer, la procalcitonina es una proteína cuya secreción está
específicamente relacionada con un síndrome inflamatorio de origen bacteriano.
Falta determinar su utilidad para la evaluación de la causa o la gravedad de
las oclusiones intestinales agudas (OIA).
La hiperosmolaridad,
hipernatremia y aumento del nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), se observan
cuando hay deficiencia de líquidos, secundaria a hemoconcentración. El nivel de
amilasa sérica se eleva con la peritonitis como complicación de la obstrucción
intestinal, lo que constituye un dato importante para el diagnóstico
diferencial de otras entidades clínicas, como la pancreatitis, que en forma
secundaria ocasiona íleo.
Otros nutrientes comúnmente no
medidos que pueden mostrar deficiencia en la obstrucción crónica del intestino
delgado incluyen: zinc, cobre, hierro y ácido fólíco. La deficiencia de estos
minerales puede causar enfermedades óseas y varios tipos de anemia. La
obstrucción intestinal alta o baja interfiere con la absorción de vitamina K, y
causa deficiencia en la producción de proteínas de la coagulación con
coagulopatía subsecuente.
Imagenologia
Los estudios radiológicos son
el estándar para el diagnóstico de la obstrucción intestinal. Actualmente
existe controversia en relación con las indicaciones específicas de estudios
radiológicos simples comparado con la tomografía computarizada (TC).
El estudio diagnóstico ideal
debería diferenciar entre una causa de obstrucción íntestínal mecánica y una
funcional, así como una parcial de una completa e identificar correctamente la
estrangulación, obstrucción de asa cerrada, isquemia intestinal o
intususcepción.
Un estudio que resuelva todos
estos objetivos implica desafíos, pero sería muy costoso. Un simple estudio
radiológico es menos costoso y es esencialmente preciso para definir los
candidatos a cirugía. Una radiografía de abdomen simple es la primera elección
para diferenciar el origen funcional o mecánico, y una compresión extrínseca
del intestino en los casos de dolor
abdominal con signos peritoneales.
Las radiografías simples de
abdomen y tórax proporcionan una información oportuna y apropiada para tomar
decisiones en los pacientes con obstrucción intestinal. Ofrecen excelente
información a un bajo costo.
La utilidad de las diferentes
posiciones al efectuar "estudio radiográfico puede ser la siguiente:
1.
la telerradiografía de tórax,
en proyección posteroanterior y lateral, puede mostrar neumonía, problemas
intratorácicos en general, derrame pleural o inclusive aire libre
subdíafragrnático;
2.
las placas simples de abdomen
en decúbito muestran el patrón gaseoso y densidades de otras estructuras;
3.
las placas simples de abdomen
de pie también muestran el patrón aéreo en esta posición y la existencia de
aire libre subdiafragmático; cuando los pacientes no se pueden parar por sí
mismos para este tipo de estudios entonces se solicitan placas en decúbito
lateral,
4.
en algunos casos, a pesar de un
antecedente clínico adecuado no se sabe si la oclusión es alta o baja, de tal
modo que en estas situaciones es conveniente realizar algún estudio baritado
como el colon por enema de baja presión con control fluoroscópico.
Radiografía
simple de abdomen
Ampliamente disponible en la
urgencia, en cualquier sitio y sin que influya el estado del paciente, la
radiografía simple de abdomen permite efectuar un primer estudio diagnóstico y
causal del síndrome oclusivo. Deben
hacerse tres placas
Radiografía
simple de abdomen en bipedestación
Esta radiografía en
bipedestación (o en decúbito lateral izquierdo con el rayo horizontal en los pacientes
que no pueden mantenerse de pie), proporciona el diagnóstico de oclusión
intestinal al demostrar la presencia de una o varias imágenes hidroaéreas
(radiotransparencia gaseosa por encima de una opacidad líquida de nivel
horizontal) dentro de una estructura digestiva. También puede orientar el
diagnóstico de localización de la oclusión. En el intestino delgado los niveles
son numerosos, más anchos que altos, centrales con relación a la inserción de
la raíz del mesenterio y, a veces, con forma de arcos. En el colon, los niveles
son más altos que anchos (en tubos de órgano) y voluminosos; por lo general se
localizan en los flancos. La presencia de un derrame peritoneal se manifiesta
en forma de una opacidad difusa interileal o en los espacios parietocólicos. En
todos los casos hay que descartar la presencia de aire en las vías biliares.
Figura 27 Radiografía simple de
abdomen en bipedestación. Oclusión aguda del intestino
delgado. Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Figura
28 Radiografía simple de abdomen anteroposterior y en decúbito:
oclusión aguda del intestino delgado Tomado de tratado de cirugía del aparato
digestivo, Elsevier, 2014.
La RSA
anterior, con el paciente en bipedestación, confirma el diagnóstico de oclusión
porque revela la presencia de niveles hidroaéreos: en el intestino delgado son
centrales, más anchos que altos, sin gas en el colon; en el colon, estos
niveles son periféricos y más altos que anchos.
La RSA en
proyección anteroposterior en decúbito permite precisar qué intestino está
distendido: los pliegues parietales son circunferenciales y finos en el
intestino delgado, mientras que la distensión cólica se visualiza en forma de
haustras más o menos separadas, no circunferenciales; entre dos haustras, se
observan imágenes de abolladuras características, de concavidad interna para el
colon.
• Las
oclusiones agudas por estrangulamiento se caracterizan por tener un comienzo
abrupto, con un dolor que de entrada es intenso, espasmódico al principio, con
un shock de evolución rápida si no se aplica un tratamiento, así como un
meteorismo asimétrico, silencioso e inmóvil. Se trata de una verdadera urgencia
quirúrgica, ya que existe un riesgo de necrosis intestinal que se puede
extender más allá de la zona intestinal estrangulada. Después de 6 horas de
oclusión, el segmento intestinal estrangulado no suele ser recuperable.
• Las
oclusiones agudas por obstrucción tienen un comienzo más progresivo. El dolor
es moderado, los vómitos tardíos, el meteorismo difuso, existen ruidos de lucha
y el shock es menos frecuente. En las oclusiones altas (intestino delgado), los
vómitos son precoces, de tipo alimentario o biliar, y la interrupción del
tránsito es tardía. En cambio, en las oclusiones bajas (colon), los vómitos son
tardíos, fecaloides, y la interrupción del tránsito es precoz. Ante un cuadro
clínico semejante, es necesario derivar al paciente lo antes posible a un
centro hospitalario para realizar pruebas de imagen (RSA completada con una TC)
que confirmen el diagnóstico y poder operar de urgencia con el fin de evitar necrosis o una perforación intestinal.
una necrosis o una perforación intestinal.
Figura 29.: Radiografía simple de abdomen
en proyección anteroposterior y de pie. Oclusión aguda de intestino delgado
Tomada de Elsevier, tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Figura 30: Radiografía simple de abdomen
en proyección anteroposterior y de pie. Oclusión del colon. Tomada de Elsevier,
tratado de cirugía del aparato digestivo, 2014)
Radiografía
simple de abdomen en decúbito supino
Permite hacer el diagnóstico
topográfico de la oclusión. Los segmentos digestivos proximales a la lesión
están dilatados y los segmentos distales están colapsados, sin transparencia de
aire y, por tanto, son invisibles. El intestino delgado dilatado se reconoce
por las válvulas conniventes (opacidades lineales que unen sin solución de
continuidad ambos bordes del intestino a modo de pliegues apretados), que en la
radiografía a veces forman una imagen en «pilas de monedas».
Se analiza la distribución de
las imágenes aéreas digestivas en busca de un síndrome de masa.
Debe considerarse la posible
presencia de calcificaciones (áreas vesiculares, renales o pélvicas,
estercolitos, etc.). La desaparición del borde externo del músculo psoas
certifica la presencia de un derrame peritoneal.
Radiografía simple de abdomen en bipedestación centrada en las
cúpulas
La radiografía en bipedestación
centrada en las cúpulas diafragmáticas o en decúbito lateral izquierdo permite
detectar un neumoperitoneo gracias a una radiotransparencia aérea
subdiafragmática y suprahepática. La presencia de un neumoperitoneo certifica
la perforación intraperitoneal de un órgano hueco.
Radiología simple
de abdomen
Se debe practicar en decúbito y
en bipedestación (o en decúbito lateral). Es útil para:
a.confirmar
el diagnóstico de obstrucción intestinal (junto con una información clínica
compatible);
b.diferenciar
entre obstrucción de intestino delgado o grueso, y
c. valorar
el grado de obstrucción (parcial o completa) por la presencia de aire en el
colon. Los hallazgos radiológicos más destacados en una obstrucción simple son:
A. presencia
de asas distendidas con válvulas conniventes en la parte proximal de la
obstrucción, en general de localización central (cuanto mayor sea el número de
asas más distal será el nivel de la obstrucción);
B. existencia
de niveles hidroaéreos (en bipedestación o en decúbito lateral), con imagen de
“U” invertida de las asas que le dan aspecto típico en escalera (aunque es un
signo tradicional de obstrucción mecánica puede aparecer en el íleo);
C. la
ausencia de gas o de contenido fecal en el colon (densidad de la radiografía en
“vidrio esmerilado”) será indicativa de obstrucción completa, mientras que la
presencia de una pequeña cantidad de aire en el colon sugerirá una obstrucción
parcial, y
D. signo
del “collar de perlas” producido por la disposición lineal de pequeñas burbujas
entre los pliegues de Kerckring.
Cuando se combinan estos
hallazgos es muy probable el diagnóstico de OID, aunque la sensibilidad no es
muy elevada (60%). En un 20-30% de los casos los hallazgos son equívocos,
mientras que en un 10- 20% las radiografías son normales. En ausencia de una
hernia externa, el diagnóstico de la causa de obstrucción no puede ser
establecido con seguridad por una radiología simple.
El diagnóstico de
estrangulación es muy difícil o imposible de realizar por una radiología
simple, aunque se han descrito una serie de signos clásicos como el signo del
“pseudotumor” o el signo del “grano de café” en el vólvulo. La presencia de
aire libre es signo de perforación intestinal.
La perforación de un asa
intestinal hacia el peritoneo con diseminación de bario que produce
peritonitis química tiene
una mortalidad de
80 a 90%
de tal modo que
cuando se sospecha
la presencia de una perforación intestinal o de perforación inminente;
entonces se debe utilizar medio de contraste hidrosoluble en lugar del bario
tradicional..
En el adulto sano se ve una
burbuja de aire en el hipocondrio izquierdo que corresponde a la cámara
gástrica Y tal vez también se vea otra en el hipocondrio derecho, en el sitio
anatómico del duodeno, normalmente no debe verse aire en el intestino delgado,
a pesar de que el enfermo tenga aerofagia por un estado ansioso ya que las
burbujas aéreas al llegar al intestino se disuelven de inmediato, por lo que
este hallazgo siempre debe considerarse anormal.
Figura. 31 Se observa aire en la cámara gástrica y en el bulbo
duodenal. Las dos asas con nivel hidroaéreo son anormales y además se aprecian
las válvulas conniventes separadas con tensión. El diámetro de las asas
intestinales se encuentra aumentado y se observa líquido libre en la cavidad
peritoneal. Tomado de Gutierrez Samperio, 2006.
El yeyuno tiene válvulas
conniventes prominentes dispuestas en sentido transversal, las cuales son más
pequeñas a medida que se hacen más distales, de tal modo que las válvulas del
íleon terminal son prácticamente rudimentarias. Cuando un asa intestinal se encuentra dilatada la
tensión jala a las válvulas en sentido transversal separándolas. Otros
hallazgos posibles son la presencia de líquido intraluminal, que incrementa aún
más la distensión de las asas y la imagen en vidrio despulido propia de la
presencia de líquido intraperitoneal libre.
Cuando un asa intestinal no
tiene la fuerza peristáltica propulsiva normal el líquido que se acumula en su
interior se mueve dentro de una misma asa cambiando constantemente de posición,
esto último es lo que produce la presencia de niveles hidroaéreos irregulares o
cambiantes en la obstrucción intestinal mecánica ; por el contrario, cuando la
peristalsis se restablece entonces las burbujas aéreas se fragmentan rápido y
el líquido acumulado inicia su progresión de manera regular hasta que ambos
llegan al colon.
Figura. 32 A) Placa
simple de abdomen en decúbito, muestra dilatación de asas de intestino delgado,
ausencia de gas en colon; corresponde a oclusión intestinal mecánica. B) Placa simple de abdomen de pie, se
observa dilatación de asas de intestino delgado, niveles líquidos a diferente
altura, corresponde a oclusión intestinal mecánica. Tomado de Gutierrez Samperio, 2006.
El aire libre en la cavidad
siempre es indicativo de perforación de víscera hueca. Debe tenerse cuidado al
tratar de observar este signo) ya que no siempre se verá como aire libre
subdiafragmático porque se necesita que el paciente permanezca sentado o de pie
el tiempo suficiente para que el aire
llegue a esta zona. Cuando los espacios subdiafragmáticos están ocupados (como
ocurre en los pacientes con múltiples adherencias), entonces este signo debe
buscarse entre las asas intestinales, dando la imagen de doble pared.
El diagnóstico radiológico
puede dificultarse en las etapas iniciales del proceso o bien en la obstrucción
parcial ya que es posible que el colon aún tenga contenido aéreo; por el contrario, en las etapas avanzadas de
la obstrucción o cuando ésta es
completa prácticamente no se ve aire en el colon. Es necesario vigilar la
presencia de escíbalos o impactación fecal en la porción distal del recto, lo
que es causa frecuente de obstrucción intestinal baja en pacientes ancianos o con
hipomovilidad prolongada por enfermedades concomitantes. Existen algunos signos
radiográficos más específicos que determinan el nivel de obstrucción. Cuando el
bloqueo es alto, sólo se ven 2 o 3 asas intestinales localizadas en el
cuadrante superior izquierdo que tienen válvulas conniventes muy prominentes.
Cuando el nivel de la
obstrucción se encuentra más distal, las asas intestinales se encuentran libres
y en posición más horizontal, y a medida que se acercan al sitio del bloqueo
describen curvaturas más cerradas.
Cuando se encuentra gran
cantidad de gas abdominal en el posoperatorio inmediato, el diagnóstico de
probable obstrucción intestinal es difícil, sobre todo en pacientes ansiosos o
con dolor importante, ya que tanto el íleo reflejo como la aerofagia producen
gran meteorismo, pero el líquido intraluminal es mínimo o no existe. Además, en
este tipo de pacientes sí se encuentra gas en el colon y el aire, tanto del
intestino delgado como del colon, adquiere una forma poliédrica.
Por lo general, la obstrucción
de colon es más fácil de diagnosticar mediante estudios contrastados por enema.
La clásica imagen en "grano de café" en donde el asa de colon se
localiza en la porción superior del abdomen o hacia la derecha, es
característica del vólvulo de sigmoide.
Figura. 34 Se observa la
típica imagen en "grano de café" del óvulo de sigmoideo Las tres
líneas conformadas por la pared del sigmoide muestran el sitio del vólvulo.
Tomado de Gutierrez Samperio, 2006.
El vólvulo del ciego sólo
ocurre cuando hay un defecto de fijación de ciego hacia la pared derecha del
abdomen. La movilidad del ciego es variable en cada sujeto, de tal modo que la
imagen radiográfica tampoco es igual en todos los casos
Figura. 35A pesar de
haberse operado antes el ciego donde se movilizó, éste puede volvularse y ocupa
la parte media del abdomen y no el flanco derecho. Esta imagen se compone por
gran dilatación de un asa de colon en la parte media del abdomen acompañada de
dilatación proximal intestinal con niveles hidroaéreos y ausencia de gas en el
colon distal Tomado de Gutierrez Samperio, 2006.
Figura. 36 Cuando el ciego
se vuelve más móvil, la imagen volvulada puede verse inclusive en los
cuadrantes izquierdos, en particular cuando existen defectos congénitos de
fijación. Tomado de Gutierrez Samperio, 2006.
Si después de utilizar los
métodos diagnósticos convencionales como el antecedente clínico y las radiografías
simples, persiste la duda, se utilizan otros métodos más sofisticados y
costosos.
El paciente que en el
postoperatorio inmediato presenta cuadro clínico de obstrucción intestinal
suele representar un reto diagnóstico para el cirujano en cuanto a si se trata
de obstrucción por bridas complicación de la cirugía efectuada o bien íleo
reflejo posoperatorio.
En ausencia de perforación de
víscera hueca, proceso inflamatorio importante intraperitoneal o ambos (p. ej.
divertículitis perforada), deben efectuarse estudios contrastados con bario.
Cuando se sospecha perforación intestinal o procesos inflamatorios graves,
entonces los estudios contrastados deberán efectuarse con material
hídrosoluble, como la gastrografina (diatrozoato de meglumina). En términos generales,
la mayor parte de las veces puede utilizarse bario, y así se evita el efecto
hiperosmolar que tiene la gastrografina, que entre otras cosas se ha utilizado
como laxante en pacientes con impactación fecal por bario.
Otra de las imágenes
radiográficas clásicas descritas por oclusión intestinal es la del íleo biliar
cuya tríada característica es neumobilia gracias a la comunicación que existe
entre la vía biliar y el intestino; cuadro obstructivo intestinal generalmente
a nivel de la válvula íleocecal con dilatación proximal intestinal; y presencia
de niveles hidroaéreos, además de ausencia de gas en colon; por último, en
ocasiones es posible visualizar un cálculo gigante que obstruye al intestino a
nivel de la válvula ileocecal.
El cirujano tiene obligación de
involucrarse directamente con el tipo de estudio que se realizará, el tipo de
medio de contraste a utilizar y trabajar junto con el radiólogo en la
interpretación de los estudios.
Estudios
radiológicos intestinales con contraste
Los estudios radiológicos
intestinales con administración de contraste por vía oral, por una sonda
nasogástrica o por una sonda enteral (enteroclisis), están indicados en
aquellos pacientes en los que existe una sospecha de obstrucción intestinal, en
donde la radiología convencional no es diagnóstica o existe una clínica
atípica. En una obstrucción el contraste se acumula en las asas dilatadas,
observándose un retraso de la progresión del contraste hacia el punto de
obstrucción, que se visualiza como la zona de transición entre un asa dilatada
y un asa colapsada; si aquella no es completa o de alto grado, se observará
paso del contraste hacia las asas distales y el colon (obstrucción parcial o de
bajo grado). La enteroclisis está considerada la técnica de elección para el diagnóstico
de una obstrucción parcial subaguda o crónica. La enteroclisis es superior al
tránsito convencional en el diagnóstico de adherencias, alteraciones de la
mucosa como la enteritis postirradiación y en la detección de tumores de
intestino delgado La enteroclisis está contraindicada si existe una obstrucción
de alto grado.
La ultrasonografía es otro
estudio, aunque poco popular que también se ha utilizado en el diagnóstico de
la obstrucción intestinal. Un principio básico es tener líquido para poder
captar sus imágenes, y la presencia de aire por lo general dificulta su
interpretación; sin embargo, debe darse valor significativo a la imágenes
hidroaéreas durante un estudio ultrasonográfico, ya que puede diagnosticarse
una oclusión intestinal no sospechada.
La sensibilidad y especificidad
de este método diagnóstico están por debajo de cualquier método radiológico
simple, pero esto se limita aún más por la experiencia necesaria para la
interpretación y reporte de los hallazgos.
Las nuevas técnicas de
valoración incluyen evaluación de las peristalsis a través del Doppler,
medición de la motilidad del intestino delgado proximal y manometría
gastrointestinal. Un nuevo avance en los estudios para evaluar la severidad de
la obstrucción parcial del intestino delgado es la administración de marcadores
radio opacos que Sé acumularán por arriba del sitio de la obstrucción.
Tomografía
computarizada abdominopélvica
Esta exploración ha permitido
mejorar de forma considerable la asistencia médica de los síndromes oclusivos
en la urgencia. Se ha convertido en una exploración fundamental ante la sospecha
de una oclusión aguda del intestino delgado.
De práctica rápida y hoy
disponible en muchos centros asistenciales, su sensibilidad y especificidad
mejoran con la inyección intravenosa de medio de contraste y, a veces, mediante
la opacificación del tubo digestivo con medio de contraste hidrosoluble por vía
baja (intrarrectal) o alta (administración oral) según se sospeche una oclusión
alta o baja.
En el paciente que no necesita
un tratamiento quirúrgico inmediato (estado de shock, cuadro de peritonitis clínica
típico, neumoperitoneo en la radiografía de abdomen), la TC permite confirmar
la oclusión y, a menudo, establecer su causa si ésta es mecánica u orgánica:
tumor, compresión extrínseca por un tumor extradigestivo, estrangulamiento de
asas delgadas alrededor de una brida (zona de transición entre los segmentos
colapsados y dilatados, puesto que la brida en sí no es visible), carcinosis
peritoneal, estrangulamiento herniario .
Además, permite
detectar derrames poco
abundantes, abscesos intra
o retroperitoneales y neumoperitoneos mínimos, invisibles en la
radiografía de abdomen, a modo de burbujas de aire dentro de un derrame líquido
situado entre las asas delgadas o a lo largo del ligamento falciforme del
hígado. Además, en las oclusiones del intestino delgado de pacientes con buen
estado general y poco dolor, la TC ayuda en la decisión terapéutica: de espera
o quirúrgica.
Son candidatos para una cirugía
sin demora los pacientes en los que la TC revela signos de sufrimiento
intestinal: zona de transición nítida entre el segmento intestinal colapsado y
dilatado, engrosamiento de las paredes del intestino delgado, derrame peri
intestinal, engrosamiento y aspecto inflamatorio o infiltrado del mesenterio,
falta de realce de las paredes digestivas por el medio de contraste, neumatosis
parietal y aire en la vena porta y sus ramas.
Si está indicada la
intervención quirúrgica, la TC abdominopélvica ayuda a orientar la colocación
del paciente en función de la topografía sospechada de la oclusión (decúbito
supino estricto o posición de «doble equipo»).
Se han descrito otros signos
tomográficos indirectos de oclusión, pero ninguno de ellos permite formular el diagnóstico causal,
evaluar la gravedad o decidir una intervención: el whirl sign o signo del
remolino, preferentemente asociado a un vólvulo por brida y el feces sign,
aspecto seudofecal intraluminal (parecido al granito), más bien asociado a las
oclusiones crónicas o subagudas debido a un síndrome adherencial o que indica
la presencia de un bezoar.
Figura 37. Tomografía
computarizada abdominopélvica Signos de sufrimiento intestinal
Tomado de cirugía de urgencia Perera, 2007.
El diagnóstico de OID por TC
viene tipificado por el hallazgo de asas de intestino delgado dilatadas
(calibre mayor de 2,5 cm), del punto de transición y de asas de calibre normal
por debajo de este punto. Son signos adicionales de OID la presencia de gas,
líquido y partículas sólidas en el asa dilatada y el signo del “collar de
perlas” (similar al observado en la radiología simple). Usando estos criterios,
la sensibilidad y especificidad para todo tipo de obstrucciones es del 64% y
del 79%, respectivamente. La sensibilidad y especificidad, valoradas
separadamente, es muy superior para las obstrucciones de alto grado (mayor del
95%). La TC puede identificar con un alto grado de fiabilidad el lugar de la
obstrucción y diferenciar si se trata de una obstrucción de intestino delgado o
grueso. Sin embargo, no permite diferenciar fiablemente si se trata de una
obstrucción de alto o bajo grado18. También ha demostrado su utilidad en el
diagnóstico de obstrucción de asa cerrada (diagnóstico de seguridad mayor del
60%), para diferenciar obstrucción intestinal del íleo adinámico, para detectar
la presencia de estrangulación (valor predictivo negativo muy elevado) y es la
técnica de elección para identificar la causa de OID (sensibilidad del 73-95%).
La TC tiene un alto rendimiento
diagnóstico en la detección de hernias y también es útil en el diagnóstico de
otras causas de obstrucción, como son las neoplasias, la diverticulitis de
intestino delgado y la intususcepción ().
Fig. 38. Tomografía computarizada de un paciente con
gastrectomía Billroth II y obstrucción intestinal por intususcepción de yeyuno.
En la imagen de la izquierda se observa, en un corte axial de la
intususcepción, la típica imagen en “diana” (capas con distintos coeficientes
de atenuación por la grasa mesentérica y la pared intestinal). En la imagen de
la derecha se aprecia, en un corte longitudinal de la intususcepción, la
invaginación de un asa dentro de la otra con engrosamiento de la pared y signos
de isquemia. Tomado de tratado de cirugía
del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
La imagen por resonancia magnética
(IRM), a través de nuevas técnicas puede reducir la producción de artefactos
por la peristalsis (limitantes en los estudios radiológicos simples) en el
intestino delgado, y parece tener mayor sensibilidad y especificidad que la
TAC; puedo determinar la localización y la causa de la obstrucción.
Endoscopia
La endoscopia no está indicada
para el estudio de una OID aguda, excepto en aquellas situaciones en donde, por
la clínica y la radiología, se sospecha una obstrucción de duodeno proximal. La
cápsula endoscópica está formalmente contraindicada ante la sospecha de
obstrucción intestinal. La ileoscopia, una vez superada la fase aguda, puede
ser diagnóstica de procesos que afecten al íleon terminal, como la enfermedad
de Crohn o la tuberculosis intestinal.
Tránsito
intestinal con medios hidrosolubles
El tránsito
esofagogastroduodenal (TEGD) tiene pocas indicaciones para el diagnóstico de
una oclusión alta en la urgencia, ya que la TC con contraste lo ha sustituido
para el diagnóstico de vólvulo gástrico, tumores gastroduodenales y hernias
hiatales o diafragmáticas estranguladas.
La exploración con contraste
del intestino delgado puede indicarse, con intención diagnóstica y terapéutica,
en los síndromes oclusivos altos sin manifestaciones clínicas o radiológicas de
gravedad.
Así, la progresión del medio de
contraste por el intestino delgado puede seguirse con radiografías abdominales
durante varias horas.
También es posible efectuar una
nueva TC 2-4 horas después de la ingestión del medio de contraste. Una interrupción
clara y persistente del medio de contraste impone la intervención quirúrgica.
En algunos casos favorables de
oclusión provocada por adherencias intraperitoneales postoperatorias o por un
bezoar, en pacientes bien escogidos, el efecto osmótico del contraste
puede ayudar a reanudar el tránsito.
En la actualidad, haciendo un
balance entre ventajas y desventajas de los métodos diagnósticos, los estudios
radiológicos simples siguen siendo el estudio de primera línea y de elección
para el diagnóstico de obstrucción intestinal, mientras que los estudios
contrastados, ultrasonografia (USG) e IRM, sólo son estudios sofisticados
reservados en casos muy específicos.
Cuando los métodos diagnósticos
no invasivos no son concluyentes para determinar el origen del dolor abdominal,
está indicada la laparoscopia exploradora y determinar, en caso necesario, la
indicación de una laparotomía. Sin embargo, este método está reservado para
pacientes en quienes se tiene duda diagnóstica y no hay sospecha de complicaciones
intraabdominales.
Tratamiento
Tratamiento médico inicial
En toda obstrucción mecánica el tratamiento
debe ser quirúrgico y la intervención nunca debe postergarse innecesariamente,
ya que la consecuencia de este retraso puede ser la estrangulación. De todos
modos existen medidas que deben adoptarse hasta que llegue el momento de la
operación. La terapéutica inicial consiste en:
A. Aspiración
nasogástrica para descomprimir el intestino y reducir el riesgo de aspiración
durante la intubación anestésica.
B. Reposición
de líquido y electrólitos. Debe comenzarse con la administración de solución
isotónica de cloruro de sodio. Una vez lograda una diuresis adecuada se agrega
cloruro de potasio con base en el resultado del ionograma sérico. Si el
desequilibrio hidroelectrolítico y la hemoconcentración fueran severos pueden
repetirse los estudios.
C. Uso de
sondas intestinales largas de tipo Miller-Abbott (balón insuflable) o Cantor
(balón de mercurio) para descomprimir el intestino delgado. Aunque esta
práctica facilita enormemente el aspecto técnico de la intervención quirúrgica,
a veces la colocación es muy difícil y requiere tediosas maniobras bajo control
radioscópico que no deben diferir la operación.
En algunos casos especiales la cirugía puede
retrasarse:
1.Pacientes con íleo mecánico
posoperatorio, en los que puede adoptarse una conducta expectante con
descompresión nasogástrica.
2.Oclusión por cáncer
diseminado.
3.Vólvulo del sigmoides que
puede ser tratado al principio con devolvulación con sonda o fibrocolonoscopio.
4.Obstrucción por enfermedad
de Crohn que en ocasiones también mejora con la intubación nasogástrica.
5.Bolo fecal que puede
eliminarse manualmente.
6.intususcepción en los niños
que puede desinvaginarse por insuflación.
La mayor parte de las medidas
anteriores se puede llevar a cabo en un par de horas en lo que se reanima al
paciente y se completa la evaluación diagnóstica. La preparación preoperatoria
se completa en 4 a 8 h aproximadamente. En el paciente con diagnóstico franco
de obstrucción intestinal mecánica es conveniente intervenirlo de inmediato y
no perder tiempo en estudios más sofisticados e innecesarios. Dado que
trastornos metabólicos severos pueden acompañar a la obstrucción intestinal, la
decisión de cuándo intervenir quirúrgicamente requiere juicio cuidadoso. El
momento de la intervención depende de tres factores:
1.
Tiempo de evolución de la obstrucción.
2.
Grado de funcionamiento de órganos vitales.
3.
Peligro o presencia de estrangulación.
Independientemente de la
etiología y localización, el tratamiento de soporte ante un paciente con oclusión
será el siguiente:
Descompresión nasogástrica o nasointestinal
Cuando ya se colocó un tubo de
descompresión gastrointestinal y se evacuaron por completo el líquido y gas
intraluminales, surge la interrogante de si se debe continuar con el
tratamiento conservador o proceder a la exploración quirúrgica. Al ceder el edema
y evacuar el líquido intraluminal, la luz intestinal se hace mayor. Otra razón
para descomprimir el intestino es que se hace de menor riesgo una eventual
intervención quirúrgica. Con el paso de los años se han diseñado numerosos
tubos de descompresión nasogástrica y nasoyeyunal: sin embargo, no se ha
demostrado que uno u otro sea mejor o haga la diferencia en el tratamiento,
baste con descomprimir el tubo digestivo.
No todos los pacientes en
quienes se sospecha obstrucción intestinal mecánica la tienen en realidad. En
ocasiones, la sola descompresión gastrointestinal mejora de modo considerable
los síntomas y otras enfermedades aparentes. Es por esto que vale la pena hacer
otra evaluación clínica y radiológica justo antes de la cirugía, ya que se
pueden encontrar datos importantes para el diagnóstico y pronóstico. Hay sólo
algunas eventualidades muy específicas en las que se justifica la espera con
descompresión nasogástrica:
1.cuando no
existe ninguna duda de que la obstrucción es incompleta;
2.cuando hay
un antecedente florido de obstrucción intestinal repetida y que ya antes ha
respondido de manera satisfactoria;
3.cuando la
etiología de la obstrucción es carcinomatosis y
4.pacientes
que se sometieron antes a plicatura intestinal por obstrucción repetida.
En general la mayoría de los
investigadores han concluido que no es conveniente esperar demasiado con
succión nasogástrica antes de someter a los pacientes a exploración quirúrgica.
Manejo preoperatorio del equilibrio hemodinámico e hidroelectrolítico
Además del interrogatorio y la
exploración física completa que se realizan durante la historia clínica es
importante conocer los siguientes datos:
1. ¿Ha estado
el paciente vomitando? ¿Cuánto? ¿Cuántos días tiene en ayuno? Estos datos
proporcionarán cantidades estimadas de pérdidas de agua y electrólitos,
fundamentalmente, Na, K, Cl.
2.Normalmente
existe una baja sensible en el gasto urinario por déficit de volumen, y por lo
menos se requieren I 000 mL/día de agua para que el riñón continúe excretando
su carga osmótica. El sodio no se pierde con facilidad debido a la secreción de
aldosterona; no obstante, por la orina se pierde por 10 menos 30 a 40 mEq/día
de potasio.
3.El
nivel de la obstrucción y el tiempo que ha transcurrido desde el inicio del
cuadro puede orientar sobre el volumen de líquido perdido en el espacio
intersticial e intraluminal. La obstrucción alta se encuentra entre I 000 Y 2
000 mL, la media de 2 000 a 3 000 mL y la baja de 3 000 a 7 000 mL,
aproximadamente; sin embargo, sólo la obstrucción completa de íleon terminal
secuestra hasta 4 o 5 L de líquido por sí misma.
4.Una
manera práctica de calcular las pérdidas de líquido es la siguiente; Pérdida por vómito (número de días) +
pérdidas por orina (número de días) + cálculo del secuestro de líquido
intestinal
Las pérdidas de agua y sodio
son compensadas (aunque sea de modo parcial) por la secreción de hormona
antidiurética y aldosterona, respectivamente; no obstante, las pérdidas de
potasio llegan a ser tan grandes que se requiere un suministro importante de
este ion en el preoperatorio para preparar bien al sujeto para la intervención
quirúrgica.
La reanimación con líquidos y
electrólitos se debe hacer con suministro paulatino y en pequeñas y constantes
dosis de soluciones cristaloides. En pacientes ancianos o con funciones
cardiovascular y renal deterioradas es preferible tener un control más enérgico
no sólo con presión venosa central sino midiendo presiones con cuña mediante un
catéter de Swan-Ganz para que sea cuantificable el gasto cardiaco. Debe
recordarse que en la hipotensión arterial prolongada, peritonitis infecciosa,
choque séptico o bacteremia, es frecuente la lesión capilar pulmonar con
evolución a síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto} de
tal modo que es mejor prevenir esta última complicación hasta donde sea
posible, evitando la sobrecarga de líquidos) ya que esta situación agravaría el
problema."
Consideraciones anestésicas
Uno de los aspectos más
importantes en cuanto a la supervivencia es la prevención de la neumonitis por
aspiración. Tanto el anestesiólogo como el cirujano deben tener particular
cuidado en evitar esta complicación. La anestesia general es la indicada.
Cuando se administran anestésicos generales y relajantes musculares, el músculo
cricofaringeo y el esfínter esofágico inferior se relajan permitiendo la
regurgitación hacia las vías respiratorias. Un simple intento fallido de intubación
endotraqueal en estas condiciones puede ser suficiente para producir el
problema, por lo que se recomienda efectuar el procedimiento de intubación
orotraqueal con el paciente despierto, únicamente bajo el efecto de anestésicos
locales, lo que no molesta más que una simple broncoscopia.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Manejo transoperatorio
Debido a que normalmente no se
conocen el sitio ni el tipo de la obstrucción, el cirujano debe ir preparado
para hacer una exploración abdominal completa y sistemática.
Posición del
paciente
Para llegar a la cavidad
abdominal o a los orificios herniarios se coloca al paciente en decúbito
supino, al menos con un miembro superior en abducción accesible al equipo
anestésico.
La aplicación de solución
antiséptica siempre debe ser completa; se coloca un campo superior sobre los
pezones, uno inferior pegado al pubis y dos campos laterales pegados lo más
cerca posible de la mesa ante la perspectiva de un drenaje de los flancos por
gravedad.
Puede optarse por el decúbito
supino estricto con una mesa puente por encima de los miembros inferiores del
paciente o por una posición de «piernas separadas» o «de doble equipo».
Esta posición, que necesita una
preparación suplementaria con campos estériles para los miembros inferiores,
ofrece algunas ventajas: es la posición de elección para una laparoscopia
exploratoria; permite llegar con más comodidad a la pelvis menor si la oclusión
intestinal necesita una liberación trabajosa en esta región; en caso de
necesidad, permite usar técnicas complementarias en los anexos, el útero, el
colon izquierdo y el recto; un ayudante puede ubicarse entre las piernas del
paciente, con lo cual puede ayudar a separar y al mismo tiempo instrumentar
desde una mesa baja ubicada a su lado.
En todos los casos se coloca
una sonda urinaria; es mejor hacerlo en condiciones de esterilidad en el
quirófano.
Vía de acceso
La vía de acceso quirúrgica clásica es la
laparotomía medial. Todavía hay que definir el lugar que ocupa la laparoscopia
en el diagnóstico y tratamiento de las OIA. Cuando el paciente ya tiene una
incisión previa es conveniente hacer la incisión un poco más grande hacia
arriba y debajo de la anterior para abordar la cavidad peritoneal en un sitio
relativamente virgen de adherencias y, de esta manera, no lesionar alguna
estructura intraperitoneal durante la apertura de la cavidad.
El abordaje laparoscópico de la
cavidad peritoneal es menos frecuente, cuando el diagnóstico de oclusión no se
ha concretado formalmente antes de la intervención o cuando se trata de ciertas
etiologías, que permiten maniobras simples por vía laparoscópica (oclusión por
bridas, vólvulo del intestino delgado). La preparación del campo abdominal
permite, de todas formas, una conversión laparotómica en función de las
dificultades operatorias encontradas. Deben respetarse todos los principios de
la cirugía abierta, puesto que la laparoscopia es una vía de acceso y no
propiamente una técnica exenta de los preceptos de la laparotomía.
En la OIA, la exploración
laparoscópica se decide en función del estado general del paciente, de los
resultados de la posible TC (carcinosis, tumor, brida, etc.), del grado de
distensión abdominal y de la experiencia del cirujano. Se recomienda hacer la
incisión para introducir el trocar óptico en una zona supuestamente poco o nada
adherencial (la mayoría de las veces, el hipocondrio izquierdo), es decir,
alejada de una cicatriz preexistente. Los otros trocares y su diámetro dependen
de las condiciones quirúrgicas y se introducen bajo control visual.
La exploración laparoscópica
permite determinar la localización y la causa de la oclusión en el 52-100% de
los casos según las series.
El índice de conversiones en
laparotomía varía entre el 8-46% y es el resultado de la falta de visualización
del sitio de la oclusión, de una herida intestinal provocada por la
manipulación de asas delgadas dilatadas y frágiles, de la necesidad de hacer
una resección digestiva o de la dificultad de la disección a raíz de la
presencia de múltiples adherencias.
Diversos estudios señalan otros
factores predictivos de conversión: leucocitosis preoperatoria, signos de
irritación peritoneal y un antecedente de más de dos laparotomías
La mortalidad por laparoscopia
oscila entre el 0-4% y la morbilidad entre el 5-42%; estos índices
correlacionan directamente con las dificultades técnicas intraoperatorias y la
formación de una herida digestiva (por término medio, el 0-16% de los casos). Por ahora no
hay un estudio aleatorizado comparativo entre la vía laparoscópica y la laparotomía
con relación a las OIA. Sin embargo, otros estudios permiten sacar algunas
conclusiones: la laparoscopia, al causar menos traumatismo parietal, reduciría
los riesgos de eventración postoperatoria y procuraría una ventaja estética
notable. También produciría
menos dolores postoperatorios y disminuiría la estancia hospitalaria.
En cambio, no se ha demostrado
que disminuya el riesgo de recidiva de la oclusión al causar menos adherencias
intraperitoneales. Por lo tanto, el tratamiento laparoscópico de las oclusiones
agudas del intestino delgado debe decidirse según la situación clínica, los
antecedentes de laparotomías y la experiencia del cirujano. Si se presentan
dificultades durante la intervención, la conversión en laparotomía debe ser
precoz.
Laparotomía
La incisión depende de la causa
de la oclusión. En la mayoría de los casos, se efectúa una incisión media de
5-10 cm de longitud desde el borde superior del ombligo, la cual, según el
sitio de la oclusión, la causa o las dificultades quirúrgicas, puede ampliarse
hacia arriba o hacia abajo y, a veces, prolongarse como laparotomía xifopúbica
si es necesario.
Las incisiones transversales,
subcostales o pararrectales no se recomiendan, ni siquiera con la intención de
aprovechar una cicatriz preexistente, pues no permiten hacer una exploración
completa y segura de toda la cavidad peritoneal. La única excepción es la
cicatriz de una incisión previa que da paso a una eventración estrangulada.
Las hernias estranguladas de la
región inguinocrural justifican un abordaje local, lo mismo que las
eventraciones estranguladas, sin importar su ubicación. Excepto estos casos
particulares, el uso o reutilización de cualquier otra vía de abordaje de la
cavidad peritoneal debe evitarse. En todos los casos, tras haber franqueado los
planos musculoaponeuróticos, la incisión del peritoneo parietal anterior debe
ser prudente. La posibilidad de adherencias del intestino delgado a la cara
profunda de la pared abdominal anterior, si el enfermo tiene
antecedentes quirúrgicos abdominales, la presencia de asas delgadas dilatadas y
a tensión inmediatamente por debajo del peritoneo, pueden conducir a una
abertura accidental del tubo digestivo en el transcurso de la laparotomía,
fuente de contaminación peritoneal y de complicaciones postoperatorias graves
(fístula digestiva, evisceración).
Entrar en el abdomen puede
resultar difícil debido a las grandes adherencias de las asas delgadas a la
pared abdominal. El riesgo de perforación digestiva se incrementa a causa de la
distensión de las asas intestinales. Conviene entonces cortar todos los planos
sucesivos de la pared abdominal con bisturí frío y con hoja plana, hasta el
peritoneo. Cuando no es posible penetrar en el abdomen, sobre todo por debajo
de una cicatriz previa, no debe vacilarse en ampliar la incisión hasta
encontrar una zona libre de adherencias. La liberación de las asas delgadas
pegadas a la pared abdominal se efectúa con tijera de Mayo o bisturí frío; los
bordes aponeuróticos se separan de la incisión con pinzas de Köcher.
Exploración de la
cavidad abdominal
La exploración de la cavidad
abdominal debe ser lo más completa posible, tanto en laparoscopia como en
laparotomía. A veces sólo es posible efectuarla después de una adhesiólisis
amplia y laboriosa de las estructuras digestivas. La exploración apunta a varios objetivos.
Extracción de muestras
bacteriológicas y tisulares. La presencia de un derrame líquido peritoneal es
muy frecuente en la OIA. La mayoría de las veces es serohemático, a veces el
derrame es seropurulento o de contenido digestivo en caso de perforación de
órgano hueco o de peritonitis.
En todos los casos hay que
tomar muestras para estudio bacteriológico, pues sirve para guiar un posible
tratamiento antibiótico postoperatorio.
La profilaxis intraoperatoria
debe iniciarse con preferencia después de tomar las muestras, al principio de
la intervención. Ante el hallazgo de lesiones tisulares sospechosas, deben
tomarse biopsias para su diagnóstico anatomopatológico, bacteriológico o
virológico: nódulos peritoneales (carcinosis, tuberculosis, etc.), biopsia
hepática (tumor, metástasis, cirrosis, etc.).
Localización de la zona
responsable de la oclusión intestinal aguda. Se encuentra en la zona de
transición entre el intestino colapsado distal a la oclusión y el intestino
dilatado proximal a ésta.
El intestino se despliega y
exterioriza con prudencia debido al peligro de rupturas en caso de dilatación
considerable. La porción colapsada o dilatada del intestino se despliega según
las condiciones técnicas con el fin de encontrar y reparar la zona de transición.
La causa de la oclusión puede entonces tratarse de forma específica.
Localización de
la obstrucción
El lugar y la causa de la
obstrucción se localizan buscando el límite entre el intestino dilatado
proximal y el intestino delgado normal distal. Para ello podemos partir del
ciego y de las últimas asas ileales normales y desenrollar el intestino delgado
en sentido antiperistáltico; o bien, contrariamente, eviscerar las asas de
intestino delgado proximales dilatadas y desenrollarlas en sentido peristáltico.
Estas maniobras de evisceración
sólo se pueden realizar tras advertir al equipo anestésico, puesto que pueden
ocasionar un estado de shock.
Las asas del intestino delgado
distendidas deben ser exteriorizadas suavemente, ya que cualquier maniobra de tracción
excesiva expone al riesgo de desgarro seroso o seromuscular, que puede llegar
hasta la abertura intempestiva de la luz digestiva.
Reexploración de
la cavidad abdominal
Exploración del resto de la
cavidad peritoneal Es indispensable
palpar todo el marco cólico para localizar una posible lesión orgánica asociada
y tratarla en caso de necesidad, practicar una palpación hepática con el fin de tomar
biopsias de zonas
sospechosas, palpar la
vesícula, analizar su
aspecto (colecistitis, macrolitiasis), extirparla
si el riesgo
de colecistitis postoperatoria se
considera elevado (paciente desnutrido, posible
ingreso en reanimación,
diabético, inmunodeprimido, en
estado de shock,
etc.), explorar los anexos y, por último, confirmar que la sonda
gástrica se encuentre en la posición correcta.
Lavado peritoneal
En presencia de una peritonitis
es necesario efectuar un primer lavado con solución fisiológica tibia (para
evitar agravar la hipotermia intraoperatoria), lo cual permite evitar una
contaminación parietal prolongada durante el tratamiento de la causa de la
oclusión y reducir los riesgos de absceso de pared, controlar un posible shock
séptico evolutivo y mejorar el efecto del tratamiento antibiótico administrado
durante la intervención. El primer lavado no exime de la práctica del segundo
lavado, mucho más completo, al final de la intervención. Movilizar las
secreciones sépticas en el transcurso del lavado puede descompensar un estado
hemodinámico precario o desencadenar una hipotensión acusada, por lo que
siempre debe prevenirse al anestesista antes de practicar esta maniobra.
Vaciamiento
intestinal
La maniobra consiste en vaciar
el intestino delgado muy dilatado por encima de la obstrucción, responsable de
un tercer espacio que, a veces, determina el secuestro de varios litros de
secreciones digestivas, cuyo volumen habrá que medir para asegurar la
compensación líquida.
El vaciamiento intestinal
permite:
·
descomprimir el intestino para
evitar que sufra una isquemia por distensión;
·
tratar más fácilmente la causa
de la oclusión;
·
explorar con mayor seguridad
toda la cavidad abdominal;
·
suturar la pared abdominal con
mayor facilidad y sin tensión al final de la intervención;
·
reducir los riesgos de
complicaciones respiratorias postoperatorias debidas a la distensión abdominal
y a los riesgos de broncoaspiración.
En cambio, no se ha demostrado
que facilite la reanudación del tránsito, ya que esta maniobra induce un
traumatismo intestinal capaz de prolongar el íleo paralítico postoperatorio.
En todos los casos, las
maniobras de vaciamiento deben ser prudentes porque el intestino, debilitado
por la distensión, puede sufrir otras lesiones (ruptura, hematomas de la pared
intestinal o del mesenterio, lesiones serosas, perforación).
La posición de la sonda
gástrica debe verificarse para aspirar el contenido intestinal en concordancia
con el vaciamiento; hay que prevenir al anestesista antes de practicar esta
maniobra, que puede tolerarse mal desde el punto de vista hemodinámico,
probablemente debido a los riesgos de translocación bacteriana.
El vaciamiento intestinal de
modo retrógrado consiste en movilizar la columna de secreciones digestivas
mediante movimientos suaves en sentido antiperistáltico, desde el sitio del
obstáculo hacia el ángulo duodenoyeyunal. Para esto, los dedos índice y medio
de la mano derecha empujan la columna de líquido a lo largo de 20-30 cm de
intestino, mientras que dos dedos de la mano contraria inmovilizan y comprimen
el segmento digestivo distal. El ayudante colabora con el cirujano
desenrollando el intestino proximal para evitar que la columna líquida
movilizada choque contra las angulaciones del intestino y así aumente la
presión intraluminal. Tras cada movimiento de vaciamiento del intestino, la
mano izquierda se aproxima a la derecha y comprime el segmento digestivo que
acaba de vaciarse; la maniobra se reanuda con el segmento proximal siguiente.
Figura
39 Vaciamiento intestinal retrógrado Tomado de tratado de
cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Cuando el intestino está muy
distendido en su conjunto, es preferible comenzar el vaciamiento cerca del
ángulo duodenoyeyunal y luego acercarse progresivamente a la oclusión, para así
evitar la movilización de una columna líquida que distenderá las asas de forma
alarmante. A veces, la dificultad reside en hacer pasar el contenido digestivo
por el marco duodenal, debido a la obstrucción que genera la angulación de la
unión duodenoyeyunal. En este caso, hay que efectuar maniobras de masaje o de
presiones suaves en dicho ángulo y confirmar regularmente que la sonda gástrica
no esté obstruida ni colapsada contra la mucosa gástrica. A menudo es necesario
comprimir el estómago para facilitar la aspiración de su contenido.
Figura 40 Enterotomía de vaciamiento
Tomado de tratado de cirugía del aparato digestivo, Elsevier, 2014.
Valoración de
la vitalidad del intestino delgado
Cualquiera que sea la causa de
la oclusión, hay que verificar la viabilidad del intestino delgado que se ha de
conservar. En caso de perforación el asunto es más fácil de resolver, pues se
recomienda hacer una resección-anastomosis del segmento intestinal, tomando
como centro la perforación.
La escisión y sutura o la
sutura directa de una perforación expone a un mayor riesgo de fístula porque el
contorno de estos orificios suele estar mal vascularizado y a menudo están
afectados por un estado séptico considerable antes de la intervención.
Si el intestino ha sufrido un
proceso isquémico prolongado (vólvulo por brida, distensión importante,
compresión intraluminal por un cuerpo extraño), las paredes están a menudo
pálidas o toman un color violáceo, con listas de color castaño o gris. Las
paredes pueden tener simples petequias o hematomas limitados. Además, un
intestino francamente isquémico se reconoce con facilidad: paredes átonas, sin
peristaltismo, a veces muy finas o, al contrario, muy edematizadas, de color
rojo violáceo, sin latido arterial perceptible del mesenterio frente al segmento
de intestino sospechoso. En estos casos típicos, la resección es obligatoria. Ante la duda
respecto a la viabilidad, durante 10-15 minutos se envuelve el intestino en
campos embebidos con solución fisiológica tibia.
La falta de recoloración
correcta y rápida, de reanudación del peristaltismo o de pulso en el mesenterio
frente a la zona dudosa debe conducir a la resección. Así mismo, la
persistencia de una duda sobre la vitalidad tras el calentamiento hace
necesaria la resección. El riesgo es preservar un segmento intestinal mal
vascularizado, que después se complica con una perforación y una peritonitis
postoperatoria a corto plazo o una estenosis isquémica a largo plazo.
En la gran mayoría de los
casos, la anastomosis en una etapa es factible. La decisión de hacer una doble
enterostomía se adopta según varios criterios, todos susceptibles de provocar
una desunión anastomótica postoperatoria: un estado de shock (hemodinámico o
séptico) avanzado, que no se corrige durante la intervención, transfusiones
masivas, una peritonitis generalizada con un peritoneo muy inflamatorio que, a
pesar de un lavado cuidadoso sigue siendo cruento, una isquemia mesentérica o
una desnutrición muy avanzada. En caso de doble enterostomía, lo ideal es
exteriorizar los dos extremos intestinales no anastomosados por el mismo
orificio, «en cañón de fusil», con el propósito de restablecer ulteriormente la
continuidad digestiva por vía selectiva estricta. Hay que tomar la precaución
de exteriorizar las enterostomías a distancia de la cicatriz media y de los
drenajes, escogiendo una zona abdominal que resulte cómoda para colocar los
dispositivos propios de la enterostomía (a distancia de los pliegues
abdominales, de las crestas ilíacas o del borde inferior de la parrilla
costal), porque el flujo de secreciones intestinales es más abundante cuando la
boca anastomótica se encuentra más cerca del ángulo duodenoyeyunal.
Resección del
intestino delgado desvitalizado
La resección debe ser amplia
para que la anastomosis abarque segmentos indudablemente bien vascularizados.
Los límites de la resección del intestino deben fijarse por lo menos a 5 cm de
cada lado de la zona isquémica con el fin de garantizar la inclusión de la zona
sana. El campo quirúrgico, en especial las paredes de la laparotomía, se
protege con una falda plástica o con campos quirúrgicos embebidos en povidona
yodada; la zona de resección-anastomosis también se aísla con campos
humedecidos con povidona yodada. En la medida de lo posible, el intestino
dilatado proximal debe vaciarse previamente con el fin de efectuar la
anastomosis en un intestino vacío y colapsado. Con bisturí eléctrico, se hacen
dos incisiones peritoneales en el mesenterio que desborda ambos lados del asa
intestinal que se va a resecar. Lo ideal es que estas incisiones coincidan a la
altura de los arcos de primer o segundo orden a modo de un triángulo, lo que
permite ver bien la zona de intestino desvascularizado antes de su resección y
suturar con más facilidad la brecha mesentérica al final del procedimiento.
Las tijeras de Mayo cargan
sucesivamente varias capas de mesenterio hasta el borde mesentérico del
intestino delgado y sobre ellas se aplican pinzas (de Bengolea, Crafoord,
Christophe, etc.) en las idas y vueltas de cada prensión. El corte se efectúa con
tijera entre las pinzas y se practica una ligadura con carrete o sutura
atraumática según la fragilidad de los tejidos (hilo de reabsorción lenta de
tipo poliglactina). La coagulación y resección automática del mesenterio
también puede efectuarse con gran seguridad y rapidez gracias a los nuevos
procedimientos de termocoagulación y sellado vascular (Ligasure, bisturí
armónico). Cuando el segmento de intestino delgado ha sido aislado y se
identifica perfectamente a partir de la ligadura de su mesenterio, pueden
efectuarse dos tipos de resección-anastomosis: manual o mecánica, que es la que
nosotros preferimos
Sutura de la
brecha mesentérica
Con independencia del tipo de
anastomosis, es necesario suturar la brecha mesentérica restante con puntos
separados o una sutura continua corta de hilo de reabsorción lenta, con cuidado
de no provocar un hematoma que afectaría a la vitalidad de la anastomosis. Esta
«reperitonización» evita una
posible oclusión del intestino por estrangulamiento herniario a través
de esta brecha en el postoperatorio.
No hay que olvidar medir la
longitud del intestino restante proximal y distal a la anastomosis; esta
información debe consignarse en la hoja quirúrgica porque puede influir en la
nutrición postoperatoria en caso de intestino corto. Sobre todo, es un dato
importante en algunas enfermedades inflamatorias o isquémicas expuestas a
reintervenciones múltiples (enfermedad de Crohn, isquemia mesentérica).
Drenaje de la
cavidad peritoneal
El drenaje se decide según las
condiciones locales y la posibilidad de que se produzca una fístula
anastomótica. No se recomienda de manera sistemática, ni siquiera en caso de
peritonitis. Sin embargo, sería conveniente drenar la cavidad peritoneal con
drenajes aspirativos (de tipo Jost-Redon o Blake) dentro de las cavidades
abscedadas o cruentas o de preferencia en las zonas declives (espacios
parietocólicos, fondo de saco de Douglas) o expuestas a colecciones
postoperatorias (espacios subfrénicos, espacio subhepático) consecutivas al
tratamiento de una peritonitis generalizada purulenta o estercórea, en las que
el peritoneo mantiene su actividad purulenta, inflamatoria o hemorrágica a
pesar de un lavado peritoneal bien realizado.
El volumen y el aspecto del
líquido del drenaje se controlan regularmente en el postoperatorio.
Los drenajes se retiran lo
antes posible (con preferencia antes del 5. ° Día) con el fin de evitar las
complicaciones inherentes a las erosiones que causan en el tubo digestivo, a
los dolores parietales o abdominales o al íleo causado por un cuerpo extraño
intraabdominal.
Sutura parietal
Si se practicó una
laparoscopia, los orificios de los trocares más gruesos (diámetro superior a 10
mm) deben suturarse con un hilo de reabsorción lenta (poliglactina 0), con
cuidado de incluir por completo la aponeurosis. La sutura de una laparotomía no
difiere de la de una cirugía programada. Se efectúa con dos o más suturas
continuas de hilo de reabsorción lenta (poliglactina 1/0, PDS 1/0 de lazo) en
un plano musculoaponeurótico, mejor con inclusión del peritoneo. La piel se
cierra con una sutura continua intradérmica de hilo reabsorbible
(poliglecaprona 3/0) o con un adhesivo cutáneo tópico en caso de cirugía
limpia. En caso de cirugía contaminada y con alto riesgo de absceso parietal,
se aplican puntos separados de hilos no reabsorbibles o grapas.
Cuando en la misma intervención
se ha reparado una eventración o si los tejidos parecen frágiles o expuestos a
una mala cicatrización (insuficiencia respiratoria, paciente desnutrido o
séptico, corticoterapia prolongada, obesidad, edad avanzada, cirugía parietal
reiterada), es preferible contener la masa visceral con una malla reabsorbible
intraperitoneal (poliglactina) para prevenir la evisceración.
La pared abdominal se sutura
con hilo no reabsorbible (polipropileno 0) o hilo de reabsorción lenta (PDS 1
de lazo).
Por último, si es posible
efectuar una sutura peritoneal selectiva, se inserta un catéter multiperforado
en el espacio preperitoneal antes de la sutura parietal propiamente dicha. La
perfusión permanente de anestésicos locales durante las primeras 48 horas
postoperatorias reduciría de manera significativa el dolor parietal, aceleraría
la reanudación del tránsito intestinal y acortaría el período de
hospitalización.
Cuidados
postoperatorios
Ante la falta de una
adhesiólisis considerable o de una dilatación digestiva importante, la sonda
gástrica puede retirarse después del despertar.
De lo contrario, hay que medir y compensar volumen por volumen, a partir
de los 500 ml, el flujo diario del líquido aspirado.
La sonda debe retirarse lo
antes posible para evitar las complicaciones inherentes al reflujo, las
ulceraciones gástricas y nasales y las dificultades respiratorias. Un drenaje
abundante (superior a 1.000 ml/24 h) debe llevar a solicitar una radiografía
simple de abdomen para verificar que la sonda no se encuentra más allá del
píloro.
Hay que medir los volúmenes de
drenaje y compensar las pérdidas considerables (ascitis).
La movilización precoz, si es
posible con el paciente sentado en un sillón, se recomienda a partir del día
siguiente a la intervención y se instauran medidas preventivas de las
complicaciones tromboembólicas (heparina de bajo peso molecular, medias de
contención). La alimentación se comienza tras reanudarse el tránsito o incluso
antes, en función del dolor, del meteorismo o de las náuseas.
Recurrencias
Los pacientes con obstrucción
intestinal por adherencias tienen cerca de 5% de recurrencia de la obstrucción
una vez que se han operado por ello. La recurrencia se acompaña de zonas mucho
más extensas de adherencias con mayor destrucción tisular y riesgo de lesión
intestinal transoperatoria. Debido a ello se han ideado también los métodos
quirúrgicos que intentan evitar la recurrencia.
1.El
procedimiento descrito por Noble en 1937 y después modificado en varias
ocasiones por Child, Phillips, Whíte y McCarthy, quien conserva la idea
original de suturar las asas intestinales entre sí de manera ordenada y
progresiva para que las adherencias que se formen también sean ordenadas y así
evitar la recurrencia del fenómeno obstructivo.
2.Este
segundo método se lleva a cabo empleando sondas intraluminales largas a través
de todo el intestino delgado, con la idea de que éstas sirvan como férula y no
permitan que las curvas de plicación del intestino sean demasiado pronunciadas
y así se produzca obstrucción. En un principio, esta técnica fue descrita por
Baker en 1959, quien utilizó un tubo de 100 cm de longitud y 16F de diámetro
introducido a través de una enterotomía, después ésta técnica fue modificada
por el mismo Baker en 1968 y por Leonard en 1963 introduciendo la sonda tensora. Desde esta
descripción se han propuesto otros sitios de inserción de sonda: oral a través
de una gastrostomía y retrógrada a través de una cecostomia. Se han reportado
éxitos con todas estas técnicas; sin embargo, también se informan algunas
complicaciones que van desde la infección de la herida quirúrgica, abscesos
intraabdominales, fístulas obstrucción recurrente y dolor abdominal
postprandial. La frecuencia informada de reobstrucción es de 2 a 6%, y la
mortalidad de 5 a 10%, la cual por lo general se relaciona con sepsis
intraabdominal.
3.De una u
otra forma, siempre que el cirujano contemple la necesidad de efectuar alguno
de estos procedimientos, ya sea de plicatura o la ferulización intraluminal,
debe valorar sí los resultados de alguna de estas técnicas y la posibilidad de
complicaciones o mortalidad son menores a las que se tiene con sólo la
utilización de adhesíolísis. En términos generales, deben seguirse los
preceptos siguientes: No deben utilizarse las técnicas de ferulización o
plicatura en pacientes con obstrucción intestinal simple, con pocas
adherencias.
4.Estas
técnicas sólo deben llevarse a cabo en pacientes con episodios repetidos de
obstrucción intestinal, adherencias múltiples, áreas extensas de despulimiento
seroso en donde la probabilidad de cicatrización exagerada y, consecuentemente,
obstrucción intestinal por bridas, sea considerable.
5.Ambas
técnicas, tanto la plicatura como la ferulización, han demostrado ser efectivas
por igual.
6.Cuando
se decida por la técnica de ferulización es conveniente la introducción de la
sonda transoral y no la enterotomía.
En lo referente a la oclusión
por adherencias, lo ideal es prevenir el próximo cuadro, por desgracia esto no
es tan fácil ni previsible. A pesar de todo, el cirujano debe estar consciente
de que el talco de los guantes, los cuerpos extraños como el material de sutura
no absorbible y el tejido desvitalizado, son fuente de adherencias, y para
prevenirlas en todo caso es indispensable tener una técnica quirúrgica depurada,
limpia, suave y con tratamiento oportuno de procesos sépticos
intraperitoneales. Al plantear el tratamiento de un enfermo con oclusión
intestinal se debe recordar que es un proceso evolutivo que pasa de la oclusión
mecánica simple al estrangulamiento. De lo oportuno del diagnóstico y del buen
juicio al aplicar el tratamiento dependerá el pronóstico.
En presencia de oclusión
recidivante y peritonitis, después de extirpar el foco séptico, liberar las
adherencias y asear la cavidad peritoneal, una buena alternativa es efectuar la
plicatura y fijar el intestino colocando dos sondas Foley transmesentéricas en
zonas avasculares Ias que cumplen la doble función de servir como drenajes y
fijar las asas intestinales en la posición deseada . Con el advenimiento de la
cirugía de invasión mínima es común encontrar en la literatura informes sobre
casos de obstrucción intestinal resueltos por este método, como las producidas
por hernias encarceladas, leiomiomas intestinales no complicados e íleo biliar,
entre otros muchos. Sin embargo, antes de indicar cirugía laparoscópica en un
paciente con obstrucción intestinal, es importante determinar la posible causa
de la obstrucción y adelantarse a las eventuales dificultades técnicas que
puedan presentarse. Naturalmente que se preferirán los casos en los que no
exista evidencia de complicaciones derivadas de la obstrucción, como es el caso
de necrosis intestinal, sepsis o peritonitis.
Figura. 41 Esquema de procedimiento de Child modificado: el colon
transverso se ha levantado y dos sondas transmesentéricas fijas las asas
intestinales plicadas, las sondas extraídas por contra aberturas también
funcionan como drenajes
La intervención quirúrgica de una
OIA se practica en la urgencia en los pacientes en estado séptico (fiebre
evidente, con o sin shock), en caso de dolor provocado claro y localizado o, a
fortiori, de defensa, o en caso de mala tolerancia clínica a la oclusión.
La cirugía también se decide en
modo diferido en caso de fracaso, de falta de mejoría o de agravamiento del
cuadro a pesar de un tratamiento médico bien conducido.
Tratamiento
quirúrgico: aspectos técnicos en función de la etiología de la oclusión
Si los principios generales
anteriormente citados deben ser respetados en todos los casos, el tratamiento
quirúrgico de la oclusión misma varía según su causa, su ubicación, la
existencia de posibles lesiones isquémicas irreversibles del intestino delgado,
la asociación de otras lesiones viscerales o parietales.
También deben ser estudiados
los diferentes problemas técnicos, considerando:
·
las oclusiones orgánicas por
obstrucción;
·
las oclusiones orgánicas por
estrangulación;
·
las oclusiones orgánicas por
invaginación;
·
las oclusiones orgánicas por
otras causas;
·
las oclusiones funcionales.
Tipos de
oclusiones
Las causas más frecuentes de
las oclusiones agudas del intestino delgado se estudian según el mecanismo que
las produce.
Se distinguen:
·
•oclusiones por
estrangulamiento;
·
•oclusiones por obstrucción;
·
•oclusiones por isquemia.
Oclusiones por
estrangulamiento
Este mecanismo es con mucho el
más frecuente en las OIA:
Alrededor del 80% de las causas
de oclusión aguda por bridas o adherencias peritoneales; oclusión por estrangulamiento
herniario o por eventración; oclusión por hernia interna.
Oclusión por
bridas o adherencias intraperitoneales
En el 95% de los casos, la
oclusión por brida sobreviene en un paciente con uno o más antecedentes de
cirugía abdominal. Las adherencias consisten en «defectos» de cicatrización del
epitelio mesotelial, que se forman después de cada efracción peritoneal
inducida por una laparotomía o una laparoscopia.
Estas bridas pueden, por tanto,
causar una oclusión mecánica del intestino ya en la fase postoperatoria precoz
(5.° día) y, después, a lo largo de toda la vida. Al extremo, este proceso
cicatrizal puede avanzar hacia un cuadro de peritonitis encapsulante, también
llamada peritonitis plástica o fibrosante.
Oclusión por bridas
o adherencias intraperitoneales
La oclusión aguda del intestino
delgado por brida es responsable de más o menos el 3% de las urgencias
quirúrgicas, representa la primera causa de oclusión aguda del intestino
delgado con una prevalencia de alrededor del 60% de los casos y genera un alto
sobrecoste medicosocial: en Estados Unidos, por ejemplo, cerca de 900.000
hospitalizaciones al año y un gasto de más de 1.300 millones de dólares
anuales. Esta afección, frecuente y potencialmente grave, debe sospecharse
siempre ante una cicatriz abdominal.
Las bridas espontáneas sin
antecedente de cirugía abdominal son infrecuentes, pero posibles: antecedentes
de pelviperitonitis de origen genital o infecciones uteroanexiales (piosálpinx,
salpingitis, endometritis, etc.), de crisis inflamatorias intraabdominales con
remisión espontánea o después de tratamiento médico (apendicitis, divertículo
de Meckel, lesiones inflamatorias criptógenas del intestino, peritonitis
primarias por salmonela, micobacterias, neumococos, etc.).
Las bridas o adherencias
peritoneales están formadas por tejido fibroso y rígido; se sitúan con
preferencia cerca de la zona quirúrgica inicial: debajo de las cicatrices de
laparotomías, de los orificios de trocares o en la misma zona de la cirugía: en
la fosa ilíaca derecha tras apendicectomía, en la pelvis tras histerectomía,
etc. Las fibras se tienden como cordones que atraviesan la cavidad abdominal
entre dos puntos de inserción: desde la pared abdominal anterior o posterior
hasta el mesenterio o a partir de cualquier punto del abdomen.
El epiplón también puede ser
responsable de bridas, sobre todo en caso de brecha epiploica no cerrada
durante una intervención. La oclusión por brida es, por tanto, estrictamente
mecánica, ya sea por compresión extrínseca directa de la brida sobre la luz
intestinal, obturándola, o por vólvulo, en cuyo caso el asa intestinal se
enrolla alrededor de la brida con su mesenterio, o incluso por las dos causas.
En ambas situaciones, la
compresión o la torsión del mesenterio exponen al riesgo de isquemia del asa
intestinal que irriga.
La sección de una brida única
no suele generar mayores dificultades, pues se la localiza fácilmente al
desenrollar el intestino hasta la zona de transición entre intestino dilatado y
colapsado. Entre la brida y el intestino se deslizan dos tijeras de Mayo y la
brida se secciona por encima de éstas con bisturí frío o tijera. En el asa
liberada a menudo queda una huella anular, indicio de una compresión sostenida
o crónica y en general sin consecuencias, salvo si la constricción es profunda
o adelgaza la pared intestinal. Si el intestino delgado está volvulado, el
corte de la brida permite reducir la torsión e iniciar las maniobras destinadas
a aumentar la temperatura del intestino.
A continuación, conviene
desenrollar el intestino por completo para liberar otras adherencias o bridas
con la tijera de Mayo o con bisturí frío, dado que el riesgo de recidiva de una
oclusión del intestino se incrementa con el número de bridas o adherencias
detectadas en la exploración abdominal.
Las maniobras de adhesiólisis
pueden provocar lesiones serosas o seromusculares que deben suturarse de
inmediato con puntos seroserosos o seromusculares, separados o continuos, con
sutura atraumática de reabsorción lenta (poliglactina 4/0). Una lesión
penetrante del intestino delgado con exposición de la mucosa debe aislarse del
resto de la zona quirúrgica con campos embebidos en yodo y, a continuación,
cerrarse con sutura continua en un solo plano con hilo de reabsorción lenta o
con grapas.
Brida postoperatoria. Sección
de la brida.
Figura 42. Bridas
quirúrgicas
Casos especiales
y dificultades quirúrgicas
La cirugía de las oclusiones
por adherencias peritoneales puede resultar, en algunas situaciones, sumamente difícil.
Los problemas técnicos se
presentan en pacientes que han sufrido reintervenciones abdominales, con
antecedentes de prótesis parietal intraperitoneal no reabsorbible, diálisis
intraperitoneal, peritonitis encapsulante, carcinosis peritoneal, peritonitis
de repetición o quimioterapia intraperitoneal.
Penetración
difícil en la cavidad abdominal
Cuando el intestino delgado
está firmemente adherido a la cara interna de la pared abdominal o debajo de la
cicatriz media, es necesario cortar la pared abdominal con bisturí frío y hoja
plana, ejerciendo una presión sostenida y controlada sobre la hoja.
Por lo general, el bisturí
eléctrico debe excluirse del acceso peritoneal de las oclusiones intestinales
agudas debido al riesgo de perforación intestinal, de quemadura eléctrica o de
lesión accidental de un asa eventrada en un orificio parietal desconocido.
No hay que vacilar en prolongar
la incisión más allá de la cicatriz preexistente, hacia arriba o hacia abajo,
con el fin de encontrar una zona libre de adherencias que permita penetrar en
el abdomen.
La oclusión intestinal puede
deberse a la incarceración de un asa delgada en la pared abdominal.
El adosamiento firme entre el
intestino y la pared se produce en una región desperitonizada durante la
intervención anterior, lo que explica la frecuencia de este tipo de adherencias
debajo de las cicatrices de larga data.
En este caso, la oclusión
obedece a la obstrucción del intestino: el asa se muestra de calibre reducido,
estenosada y fibrosa, pegada contra la pared.
No hay ninguna posibilidad de
recuperar la flexibilidad del asa tras su liberación, por lo que es conveniente
hacer una resección-anastomosis para evitar las oclusiones postoperatorias de
repetición.
La tracción permite identificar
mejor los planos de paso. A menudo la digitoclasia también permite encontrar
mejor los espacios de disección entre dos asas firmemente adheridas. Es
preferible hacer siempre en primer lugar la enterólisis de las zonas más
fáciles, pues la liberación progresiva del máximo número de asas a menudo
permite finalizar la liberación de segmentos intestinales que, inicialmente, se
presentaban inextricables. Si, a pesar de una adhesiólisis lo más completa
posible, queda una zona o un nudo de asas indisociables, no debe vacilarse en
efectuar la resección-anastomosis antes que obstinarse en disecar asas
fibrosas, poco funcionales y expuestas a los riesgos de lesiones quirúrgicas
y/o de estenosis postoperatoria
Prevención de las
bridas y adherencias intraperitoneales
Los procedimientos de plicaturas
o fijaciones intestinales y mesentéricas de Noble o de Childs-Philips han sido
abandonados, pues su eficacia respecto a la prevención de las oclusiones por
bridas no se ha establecido y, además, por el hecho de que estas intervenciones
pueden producir complicaciones graves (fístulas del intestino delgado,
oclusiones de repetición, íleo postoperatorio prolongado, dolores abdominales
crónicos) y de que la reintervención de estos pacientes, si es necesaria, se
revela extremadamente difícil.
Los procedimientos de
plicaturas o fijaciones intestinales y mesentéricas de Noble o de
Childs-Philips han sido abandonados, pues su eficacia respecto a la prevención
de las oclusiones por bridas no se ha establecido y, además, por el hecho de
que estas intervenciones pueden producir complicaciones graves (fístulas del
intestino delgado, oclusiones de repetición, íleo postoperatorio prolongado,
dolores abdominales crónicos) y de que la reintervención de estos pacientes, si
es necesaria, se revela extremadamente difícil.
La aplicación de barreras
antiadherenciales sobre las asas intestinales al final de la intervención no ha
demostrado su eficacia, incluso podría aumentar el índice de dehiscencias
anastomóticas o de abscesos intraperitoneales. La inflamación peritoneal
estaría claramente identificada como un elemento principal en la formación de
adherencias.
En la práctica y con el estado
actual de los conocimientos, es más conveniente disminuir los factores que
favorecen o que mantienen la inflamación peritoneal, para lo cual se
recomiendan algunos principios simples:
Proteger el intestino delgado
con campos húmedos en caso de intervención prolongada; en caso de peritonitis o
hemoperitoneo, hacer un lavado peritoneal cuidadoso con solución fisiológica
tibia; en presencia de seudomembranas, tratar de extraerlas (sin obstinarse);
efectuar la reperitonización de las lesiones serosas o mesentéricas; volver a
colocar el epiplón sobre las asas intestinales y debajo de la cicatriz; evitar
los drenajes inútiles o usar de preferencia materiales inertes (silicona);
evitar las maniobras de vaciamiento intestinal repetidas o traumáticas;
clasificar las asas delgadas al final de la intervención, luchar contra el íleo
postoperatorio.
Stent intracolónico
La colocación de un stent es factible mediante
control endoscópico o radiológico. El objetivo de este procedimiento es el de
postergar la intervención quirúrgica que se realizará en una situación
programada.
Luego de efectuados los estudios
preoperatorios esta operación podría incluso obviarse, si se detecta enfermedad
diseminada irresecable. En este caso el stent se transformará en un
procedimiento paliativo definitivo. Si bien su costo es alto se compara de
manera favorable con el de una intervención quirúrgica en dos o tres tiempos,
sin contar que en hasta un 40% de los pacientes no será necesario ningún
tratamiento adicional.
Su colocación es exitosa en más del 90% de los
casos y aunque su morbilidad es poco frecuente no debe despreciarse, dado que
se ha comunicado no solo la migración del stent sino también la perforación de
la pared colónica.
Recanalización con láser
El láser Nd: YAG (Neodymium:
Ytrium-Aluminum-Garnet) tiene la capacidad de penetrar en los tejidos, coagular
y destruir tumores y detener la hemorragia. Si bien se lo ha utilizado por vía
endoscópica para recanalizar el colon y posibilitar una cirugía con anastomosis
inmediata, su alto costo ha imposibilitado su difusión.
El riesgo de perforación colónica es elevado,
por lo que en la actualidad su indicación más frecuente es como paliación
definitiva en los tumores del recto sin indicación de resección quirúrgica.
Punción percutánea del ciego y
del colon transverso
Este método descrito en 1991consiste en punzar
el colon transverso y el ciego que se encuentran adosados a la pared abdominal
e introducir una sonda balón con la que se fija el colon a la pared. A través
de ésta se realiza la limpieza del colon y luego se procede a efectuar la
cirugía.
Variantes quirúrgicas ante la
oclusión completa
Las variantes tácticas para considerar ante
una oclusión completa del colon izquierdo, cuando no se dispone de ninguno de
estos métodos y debe efectuarse una cirugía de urgencia, son las siguientes:
a.Cirugía
en tres tiempos
b.Colostomía
transversa.
c. Resección
(hemicolectomía izquierda, colectomía izquierda alta, colectomía izquierda
baja, resección anterior).
d.Cierre
de la ostomía.
e.Cirugía
en dos tiempos
A.
Resección con ostomía proximal y cierre del
muñón distal (Hartmann).
B.
Restablecimiento de la continuidad intestinal.
a. Cirugía
en un tiempo.
Resección con anastomosis primaria, la que a
su vez implica una de las siguientes variantes: Anastomosis primaria sin
lavado. Colectomía subtotal con anastomosis entre el íleon y el colon izquierdo
o recto distal a la obstrucción.
En la actualidad se considera que la cirugía
en tres etapas debe reservarse a las situaciones en las que el cirujano
considere excesivamente riesgoso efectuar una resección con criterio
oncológico.
Lavado colónico intraoperatorio.
La indicación dependerá de múltiples factores
que el cirujano deberá considerar en cada caso. En los enfermos muy añosos, en
mal estado general, con déficit nutricional, enfermedades asociadas,
inestabilidad hemodinámica, peritonitis generalizada, corticoterapia o estados
de inmunodepresión la decisión se acercará más a una conducta en tres etapas.
Por el contrario, cuando no existen estos factores, estarán dadas todas las
condiciones para una anastomosis primaria.
La gran variedad de factores que influyen, no
solo en la morbimortalidad inmediata, sino también en los resultados
oncológicos a largo plazo, determina que sea difícil establecer mediante
evidencia científica cuál es la conducta más apropiada. Cada paciente representa
un problema diferente y así debe ser considerado. Sin embargo, está claro que
una cirugía en tres etapas representa un menor trauma quirúrgico inicial e
implica en pacientes de alto riesgo quirúrgico una menor mortalidad operatoria.
Del mismo modo, si en el paciente que reúne condiciones ideales se adopta esta
conducta, se lo estará exponiendo a una mayor morbilidad, derivada de la
ostomía y la sucesión de actos quirúrgicos y anestésicos.
Figura. 43 Punción descompresiva del colon transverso
¿Resecar o no resecar?
Como fue mencionado, la conducta no resectiva
implica la realización de tres actos quirúrgicos con todo lo que ello involucra
sin olvidar las complicaciones posibles de la confección y el cierre de una
colostomía. La ileostomía no constituye una buena opción en esta circunstancia
dado que si la válvula ileocecal es continente permite aliviar la obstrucción
pero no descomprime el colon. Una desventaja de esta conducta es que un número
importante de enfermos no acepta someterse al segundo tiempo, es decir que no
reciben jamás el tratamiento apropiado para su neoplasia. Por otro lado,
algunos estudios no aleatorizados han mostrado un peor pronóstico con una
cirugía en tres tiempos en comparación con la resección y la anastomosis
primaria.
En el único estudio aleatorizado hallado en la
literatura en el que se comparó el tratamiento en tres contra el tratamiento en
dos tiempos no se halló diferencias en la supervivencia. La única ventaja del
tratamiento en dos tiempos fue un menor tiempo de estadía hospitalaria, aunque
a un número mayor de pacientes de este grupo jamás se le cerró la colostomía.
No obstante, se debe insistir en que si se decide efectuar la resección, ésta
debe seguir los mismos criterios de radicalidad que se emplean en condiciones
electivas.
¿Anastomosis o colostomía
terminal?
Si se ha decidido resecar el tumor durante
esta primera operación, este procedimiento debe realizarse con maniobras
delicadas, evitando lesionar o desgarrar el colon para no provocar el derrame
del contenido fecal. Esta operación debe efectuarse siempre en posición de
Lloyd-Davies dado que el acceso al recto permitirá la introducción de los
instrumentos de sutura mecánica, efectuar una colonoscopia intraoperatoria y
complementar el lavado.
Una maniobra útil es la punción del colon
transverso con una aguja de tipo Abbocath@ 14 o 16 a nivel de una bandeleta. De
esta manera se aspira el contenido gaseoso y en menor medida el líquido y así
se logra disminuir el contenido abdominal y la presión dentro de la luz
colónica. Luego de retirar la aguja se coloca un punto de sutura
Una vez efectuada la resección del tumor con
criterio radical debe decidirse si realizar la anastomosis o en cambio efectuar
una colostomía terminal, seguida del cierre del cabo distal o la confección de
una fístula mucosa.
La adopción de esta última conducta reúne las
ventajas de resecar el tumor durante el primer procedimiento y evitar los
riesgos de una anastomosis. Sin embargo, implica una segunda reoperación, que
aunque en la actualidad es factible por vía laparoscópica, es de gran magnitud.
Tanto es así que más del 40% de los enfermos jamás aceptan someterse a ella y
continúan el resto de sus vidas con la colostomía. Si bien ésta es la operación
que se ejecuta con mayor frecuencia, seguramente en muchos de estos enfermos
están dadas las condiciones para realizar
una anastomosis primaria. Una opción adicional en las anastomosis de
alto riesgo consiste en proteger a ésta mediante una ostomía (ileostomía o
colostomía) proximal. El cierre de esta estoma es una operación de menor
magnitud que el restablecimiento del tránsito que sigue a una operación de
Hartmann.
¿Qué táctica adoptar para
efectuar la anastomosis primaria?
Anastomosis
primaria sin lavado
Las anastomosis colónicas, tanto en forma
electiva como en una urgencia, podrían realizarse sin preparación colónica
mecánica con una incidencia de dehiscencia anastomótica inferior al 4%.
Diferentes autores han propuesto que en el cuadro de oclusión la descompresión
colónica por punción seguida del desplazamiento de la mayor carga fecal posible
hacia el segmento que será resecado y la aspiración de materia fecal del cabo
proximal, junto con la limpieza del colon y del recto distales serían suficientes
para efectuar una anastomosis segura. En nuestra experiencia continuamos
efectuando preparación mecánica en la cirugía programada, si bien en ocasiones
hemos recurrido a estas maniobras en cuadros suboclusivos por tumores del colon
izquierdo con buenos resultados.
Colectomía subtotal con
anastomosis entre el íleon y el colon izquierdo o recto distal a la obstrucción
Aunque la resección ideal en una emergencia
debería abarcar la misma extensión que la requerida para el mismo tumor en
forma programada, se ha propuesto para los tumores oclusivos del colon
izquierdo la realización de una colectomía extendida, subtotal o total. Esto
implica la extirpación de todo el colon proximal a la oclusión y la anastomosis
del íleon con el colon distal o el recto. Esta táctica tiene algunas ventajas
destacables.
A. En
primer lugar se reseca todo el colon proximal a la obstrucción con su contenido
fecal y eventuales tumores sincrónicos de difícil detección en esta
circunstancia clínica.
B. En segundo lugar se confecciona una
anastomosis primaria segura, entre el íleon que se encuentra en mejores
condiciones que el colon proximal al tumor y un colon distal sin alteraciones.
Más allá de la mayor magnitud de esta
operación, sus desventajas son el aumento del número de deposiciones y el
riesgo de incontinencia en enfermos añosos con mala función esfinteriana.
En el estudio multicéntrico del Scotia Study
Group se compararon en forma aleatorizada 47 colecto mías subtotales contra 44
colectomías segmentarias con lavado intraoperatorio. Aunque los pacientes del
primer grupo tuvieron mayores trastornos intestinales y frecuencia evacuatoria,
no hubo diferencias en la morbimortalidad. De todas maneras, la colectomía
subtotal continúa empleándose y constituye una excelente opción si se dan las
siguientes condiciones: Tumores cercanos al ángulo esplénico: ya que se podrá
dejar un segmento mayor de colon distal y disminuyen los trastornos
evacuatorios. Válvula ileocecal continente, dado que el íleon no estará
dilatada y suele haber diastasis de la pared del ciego. Sospecha de tumor
sincrónico por los antecedentes o el hallazgo de pólipos en el colon distal.
.Paciente en buen estado general. Ausencia de trastornos de la continencia.
No obstante, diversos autores consideran esta
técnica de preferencia, aun en tumores del colon sigmoide. Su argumento es que
cuando se conserva la totalidad del recto, los trastornos intestinales son
transitorios dado que antes del año del posoperatorio el número de deposiciones
es inferior a tres por día.
Lavado colónico intraoperatorio
El lavado intraoperatorio descrito hace más de
veinte años por Dudley consiste en el arrastre del contenido fecal mediante la
irrigación con solución salina. El líquido ingresa en el colon por una sonda de
Foley que se coloca en la base del apéndice que es resecado o a través de una
ileotomía. Con posterioridad es recogido a través del cabo colónico proximal
mediante un tubo corrugado estéril hacia una bolsa cerrada herméticamente que
se encuentra fuera del campo quirúrgico. El lavado continúa hasta que el
líquido recogido adquiere un aspecto límpido.
Es importante clampear el íleon para evitar
que la solución refluya hacia el intestino proximal. El tiempo que demanda este
lavado es de alrededor de 40 minutos y se lo contraindica en pacientes con
peritonitis fecal, estallido cecal, mal estado general, corticoterapia crónica
e inestabilidad hemodinámica.
Fig. 44 Técnica del
lavado colonico intraoperatorio. Tomada de Perera, 2007
Se han descrito variantes en cuanto a la forma
de introducción de la solución salina, pero ninguna parece superior a la
técnica descrita por Dudley. Entre éstas se pueden mencionar:
·
La colocación de una sonda larga a través del
corrugado que será progresada por dentro del colon por el equipo quirúrgico.
Tiene la dificultad de ser más contaminante.
·
La introducción de la sonda desde el ano luego
de efectuada la anastomosis. Tiene la desventaja de traumatizar la sutura.
·
La colocación de una sonda balón por la boca
que se progresa hasta el ciego. Es un método engorroso.
·
El lavado retrógrado mediante un tubo
que irriga y recoge el líquido y se coloca en el colon inmediatamente
proximal a la obstrucción. No permite un lavado tan efectivo como las
técnicas anterógradas.
En conclusión, cuando las condiciones del
paciente son favorables, es indudable que la cirugía en un tiempo constituye el
ideal ante una complicación originada en un cáncer colorrectal.
Por medio de esta táctica se extirpa el tumor
antes de que continúe diseminándose, se otorga mayor bienestar al paciente al
evitar una ostomía, se logra una menor morbilidad en casos seleccionados y se
reducen los tiempos de hospitalización y los costos.
Con respecto a la anastomosis primaria en la
cirugía de urgencia por cáncer colorrectal se dan dos situaciones en las que la
conducta no admite demasiadas dudas:
1.
En la perforación, sea por diastasis del ciego
secundaria a una obstrucción o más raramente a nivel del tumor, la peritonitis
asociada impide en la mayoría de los casos el restablecimiento inmediato de la
continuidad intestinal.
2.
Por el contrario, en la oclusión por tumores
ubicados en el colon proximal al ángulo esplénico y en ausencia de perforación
diastásica del ciego no existen mayores dificultades para efectuar la
anastomosis.
Por su parte, en las oclusiones del colon
izquierdo que se presentan en pacientes que reúnen condiciones favorables,
tanto locales como generales, es posible distinguir dos situaciones:
1.
En los tumores de la proximidad del ángulo
esplénico y el colon izquierdo alto, especialmente con válvula. ileocecal
continente, la colectomía subtotal aparece como una opción razonable.
2.
En los tumores del colon izquierdo bajo, la
descompresión y la evacuación colónica con lavado intraoperatorio anterógrado o
sin él parece constituir la táctica más apropiada.
Oclusión por
estrangulamiento herniario o por eventración
Los estrangulamientos
herniarios representan entre el 2-18% de las causas de oclusiones agudas del
intestino delgado, según las series. El cuadro se manifiesta por un
abultamiento sensible e irreducible: inguinal, crural o con relación a una
vieja cicatriz. Entonces el diagnóstico suele ser fácil.
En caso de obesidad, de duda
diagnóstica con una adenopatía infectada, un aneurisma infectado de la arteria
femoral (antecedentes de derivación femoral, de toxicomanía intravenosa) o una
pequeña hernia crural o femoral estrangulada, la ecografía y la TC
abdominopélvica rectifican el diagnóstico de manera muy fiable.
Para las hernias inguinales,
crurales o femorales, la quelotomía es la misma que para las reparaciones
herniarias en frío. Por esta incisión selectiva pueden efectuarse todas las
maniobras necesarias: resección-anastomosis de un asa intestinal o de epiplón
necrosado, resección del saco herniario y reparación de la pared abdominal.
Las perforaciones digestivas se
producen por lo general después de 6 horas de estrangulamiento digestivo, lo
que explica la importancia de efectuar la exploración quirúrgica de urgencia de
estas hernias. En caso de isquemia o de perforación intestinal, en la mayoría
de los casos el derrame se acumula en el saco herniario. Además, antes de
abrirlo, conviene proteger los bordes de la incisión, prevenir una
reintroducción accidental del segmento digestivo durante la manipulación del
saco, antes de haber evaluado su vitalidad o integridad y, en ocasiones,
ensanchar el cuello de la hernia para reintegrar las estructuras al final del
procedimiento y evitar la contaminación de la cavidad peritoneal.
No se recomienda la reparación
parietal mediante una prótesis de material sintético no reabsorbible, pues el
riesgo infeccioso no es desdeñable. Algunas series limitadas de pacientes
revelarían una falta de complicaciones notables tras la colocación de prótesis
en la urgencia. Estos primeros resultados deben confirmarse con series más
numerosas. En la urgencia, la pared siempre puede repararse con las estructuras
anatómicas vecinas (técnicas de Shouldice, MacVay, Bassini) mediante sutura con
hilo no reabsorbible y no trenzado, lo cual contribuye a minimizar el riesgo de
colonización bacteriana (polipropileno 0).
Así mismo, los
estrangulamientos por hernia de la pared abdominal anterior (umbilical, línea
blanca, hernia de Spiegel) se alcanzan por una vía de acceso selectiva.
La liberación de un asa
incarcerada y su tratamiento pueden necesitar el ensanchamiento del cuello.
La reparación se efectúa a
continuación con una sutura simple, sin material protésico: sutura continua,
puntos separados o
en X con
hilo no reabsorbible.
Todas las cicatrices
pueden terminar con
una eventración estrangulada: cicatriz mediana, MacBurney, antiguos
orificios de enterostomía o de trocares y, más raramente, cicatrices
subcostales, transversales o lumbares.
La incisión se hace sobre la
antigua cicatriz, en toda o parte de su longitud, con el fin de obtener una
exposición correcta de la o las asas estranguladas, en algunos casos resecadas
y anastomosadas.
La reparación parietal se
efectúa sin añadir una prótesis sintética reabsorbible. Puede aplicarse un
refuerzo parietal de forma temporal con una prótesis de tejido reabsorbible
intraperitoneal sobre las asas y debajo del orificio de eventración, sin
aumentar el riesgo infeccioso.
La pared se cierra simplemente
mediante sutura continua o puntos en X con hilo no reabsorbible, previa
resección del saco de eventración y revitalización de los bordes aponeuróticos.
Si la sutura parietal no puede
efectuarse sin tensión, a distancia de los bordes de la eventración se
practican incisiones de descarga aponeurótica «en tresbolillo» sobre la
aponeurosis anterior de los músculos rectos del abdomen.
Tratamiento Hernia Hiato de Winslow
En general, la vía media se
suele recomendar ante un síndrome oclusivo agudo, en ausencia de un diagnóstico
preoperatorio. Aunque no esté descrita en la literatura, la vía laparoscópica
puede plantearse con fines diagnósticos o terapéuticos, sobre todo en caso de
estrangulación herniaria poco intensa, que permita una reintegración del
intestino sin dificultad. Sin embargo, el hiato de Winslow sigue siendo en
cualquier caso de difícil acceso por laparoscopia.
Diagnóstico
peroperatorio
Como, en general, el hiato es
inaccesible a la vista, el diagnóstico se realiza ante la asociación de un
estómago que aparece proyectado hacia delante por una masa intestinal situada
en la trascavidad de los epiplones y de la presencia anómala de asas
intestinales ascendidas y fijadas hacia la región del hilio hepático.
Maniobras de
reducción
La reducción suele realizarse
por simple tracción. Ésta debe ser siempre suave y prolongada. Si el intestino
herniado no puede reducirse de esta forma, se plantean varias maniobras. Se han
propuesto la dilatación con el dedo y el desbridamiento del hiato, pero hoy en
día ya no se suelen recomendar. Por el contrario, otras dos maniobras parecen
menos peligrosas: el despegamiento duodenopancreático según la maniobra de
Kocher [(Dorian,
1954)],
o bien la abertura de la trascavidad de los epiplones por despegamiento
coloepiploico o por sección del ligamento gastrocólico. En caso de necrosis
intestinal, el tratamiento quirúrgico responde a los criterios habituales de la
resección.
Tratamiento
preventivo
Para evitar cualquier recidiva,
es fundamental recolocar el intestino y el epiplón mayor en posición anatómica.
No obstante, no se recomienda la obturación del hiato de Winslow por sutura
directa, por una parte debido a los riesgos de herida vascular, e incluso de
trombosis de la vena porta, y por otra porque éste se suele obturar de forma
espontánea, ante la reacción inflamatoria local postoperatoria (Lisalo, 1978).
Por último, algunos autores proponen liberar el ángulo cólico derecho para
fijarlo a la pared abdominal anterior con el fin de no permitir al intestino
delgado ningún acceso al compartimiento supramesocólico.
Hernias internas
a través de un orificio anómalo Hernias transepiploicas
Tratamiento
Vía de acceso
En general, la vía medial suele
recomendarse ante un síndrome oclusivo agudo, en ausencia de un diagnóstico
preoperatorio. No obstante, puede plantearse la vía laparoscópica, con fines
tanto diagnósticos como terapéuticos, en la medida en la que el defecto es
anterior, con frecuencia fácil de identificar y reparable sin dificultad
especial con esta técnica.
Diagnóstico
peroperatorio
Éste no suele plantear ningún problema,
excepto en el caso de las hernias mixtas, que son excepcionales y que pueden
modificar de forma considerable la anatomía, lo que provoca un rechazo
significativo del estómago hacia adelante y hacia fuera.
Maniobras de
reducción
La reducción suele realizarse
por simple tracción, cualquiera que sea el tipo de hernia epiploica. Esta
reducción puede resultar difícil a causa de adherencias adquiridas entre el
intestino y el peritoneo que tapiza la trascavidad de los epiplones, por
ejemplo. En tales condiciones, es preferible abrir de un modo más amplio la
trascavidad de los epiplones mediante una incisión sobre el ligamento
gastrocólico o agrandando el defecto. En caso de necrosis intestinal, la
resección intestinal respeta las reglas habituales de la resección.
Tratamiento
preventivo
Cualquiera que sea la
localización del defecto, el tratamiento preventivo consiste tan sólo en un
cierre de dicho defecto mediante puntos separados de hilos reabsorbibles o no,
seguido de una recolocación anatómica del intestino y del epiplón(Gharemani,
1984). En ocasiones puede ser necesario resecar el delantal epiploico cuando
éste parece demasiado modificado.
Hernias
transmesentéricas
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso medial sigue
estando indicada ante cualquier síndrome oclusivo del intestino delgado de
etiología indeterminada. No obstante, la vía de acceso laparoscópica parece
interesante sobre todo para esta indicación con fines diagnósticos, en ausencia
de una distensión significativa del intestino delgado, que contraindicaría este
método.
Diagnóstico peroperatorio
Suele ser sencillo, pues la
identificación del defecto mesentérico no representa ninguna dificultad
especial.
Maniobras de
reducción
La maniobra consiste en reducir
de forma progresiva el intestino delgado herniado mediante tracción suave, pero
rechazándolo conjuntamente a través del defecto mesentérico. Cuando el cuello
herniario es estrecho, la isquemia intestinal es habitual debido al retraso
diagnóstico frecuente en tales casos. Por ello, tal vez resulte necesario
agrandar el cuello mesentérico hacia arriba, con cuidado de localizar con
anterioridad la arteria mesentérica superior, o hacia abajo, con cuidado de no
lesionar la arcada marginal del íleo terminal. Entonces se precisa una transiluminación
del mesenterio. En todos los casos, a fin de no lesionar un vaso nutricio
marginal, la incisión previa de la hoja peritoneal al nivel del cuello debe
preceder a la sección completa del mismo. Por último, en caso de necrosis
intestinal, el tratamiento debe respetar las reglas clásicas de la resección.
Tratamiento
preventivo
Consiste en obturar la brecha
mesentérica con puntos separados de hilos, reabsorbibles o no, con cuidado de
no lesionar los vasos de origen mesentérico que suelen bordear el defecto. En
caso de que se sea posible, la sutura del defecto ha de ser transversal, a fin
de ampliar la base del asa intestinal, pues una sutura longitudinal expondría a
un vólvulo secundario del asa correspondiente.
Hernias
transmesocólicas
Tratamiento
Vía de acceso
La vía medial sigue siendo la
vía de acceso de elección ante una sospecha de hernia interna cuyo mecanismo
sigue siendo impreciso en el preoperatorio. Aunque en teoría sea posible, aún
no se ha descrito la vía de acceso laparoscópica para dicha indicación, y ésta
sólo parece posible con fines terapéuticos en las formas simples.
Diagnóstico
peroperatorio
En las formas simples, el
diagnóstico es fácil ante un abombamiento del estómago o del ligamento
gastrocólico, por detrás del cual abomban las asas de intestino delgado
herniadas. En las formas complejas, el diagnóstico puede resultar muy
complicado, debido a la ausencia de visualización del colon transverso,
totalmente recubierto por la masa de intestino delgado herniado a través de un
segundo orificio o entre las dos hojas del delantal epiploico. En este caso es
necesario: localizar el ángulo cólico derecho y, con posterioridad, seguirlo
por dentro para poder identificar el colon transverso, o bien exteriorizar la
totalidad de la masa intestinal para comprender el cuadro. De esta forma,
siempre se acaba identificando el defecto mesocólico.
Maniobras de reducción
Una vez que se comprende el
mecanismo de la hernia, la reducción no suele plantear especiales dificultades,
ya que estas hernias suelen ser poco o nada oclusivas. Para ello basta con
traccionar de manera suave del intestino delgado hacia abajo, desenrollándolo a
través del orificio herniario expuesto con
anterioridad. Si a
pesar de ello
la reducción resulta
difícil, entonces es
suficiente realizar un despegamiento coloepiploico para tener un
acceso directo a la trascavidad de los epiplones, lo que facilita la reducción
de forma considerable.
Tratamiento
preventivo
Consiste en obturar el orificio
herniario con ayuda de puntos separados de hilos, reabsorbibles o no, con
cuidado de respetar los vasos mesocólicos adyacentes. Si existe un saco, debe
realizarse una plicatura o resecarse (Merrot, 2003). Por último, si el defecto
resulta especialmente considerable, es posible ayudarse de la cara posterior
del estómago para llenarlo, cosiéndola al perímetro de la brecha, con hilo no
reabsorbible.
Hernias a través
del ligamento ancho del útero
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso puede ser
indiferentemente clásica, por vía medial, o laparoscópica, muy interesante
desde el punto de vista diagnóstico. Sólo la magnitud de la distensión
intestinal debe hacer preferir la vía medial de forma sistemática.
Diagnóstico
peroperatorio
El diagnóstico es sencillo en
el peroperatorio, una vez que la paciente está colocada en posición de
Trendelenburg y con la pelvis expuesta. En todos los casos, la búsqueda de la
unión de intestino delgado normal-intestino delgado dilatado permite identificar
rápidamente el ligamento ancho en cuestión.
Maniobras de
reducción
Éstas no son específicas. En
ocasiones es necesario agrandar el cuello para reducir la hernia. Entonces
resulta deseable la sección del ligamento redondo o el agrandamiento del orificio
en la zona avascular hacia atrás. De manera excepcional, la anexectomía puede
ser necesaria en caso de reducción imposible o de brecha especialmente amplia.
La necrosis intestinal no es excepcional, debido al diámetro normalmente
moderado del defecto y al retraso terapéutico frecuente cuando la paciente no
tiene cicatriz abdominal. En este caso, el tratamiento debe respetar las reglas
clásicas de la resección intestinal.
Tratamiento
preventivo
Debe suturarse la brecha con
puntos separados de hilos, reabsorbibles o no. Si existe un saco peritoneal,
éste debe resecarse preferiblemente. Por último, la anexectomía puede estar
indicada si la reparación parece difícil o la paciente es demasiado mayor.
Hernias en la
trascavidad de los epiplones
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso medial sigue
siendo la vía clásica en esta indicación. No obstante, varias publicaciones han
sugerido el interés del acceso laparoscópico, con fines tanto diagnósticos
[Finck, 2000) como terapéuticos (Uematsu, 1998). Sin embargo, como subrayan
varios autores, la vía de acceso laparoscópica sigue siendo delicada en la
urgencia, en caso de cuadro oclusivo grave (Moran, 2004).
Diagnóstico
peroperatorio
En todos los casos se localiza
primero el intestino delgado herniado bajo una hoja peritoneal, que no es más
que el mesocolon descendente. Cuando la hernia sólo afecta al yeyuno proximal y
el volumen de la hernia es moderado, el diagnóstico resulta sencillo. Si la
hernia es voluminosa, puede extenderse por arriba hasta el páncreas, descender
hasta la pelvis y sobrepasar por fuera el colon descendente, que se encuentra
proyectado hacia adelante o totalmente escondido hacia atrás. El diagnóstico,
más difícil, requiere entonces primero la localización del orificio herniario,
situado siempre a la derecha y por detrás de la masa. Para ello suele ser
necesario volcar por la izquierda la masa intestinal herniada. Por último, como
el borde libre del cuello herniario está constantemente bordeado por un vaso
que no es otro que la vena mesentérica inferior, su identificación también
participa en el diagnóstico etiológico.
Maniobras de
reducción
En primer lugar, hay que
localizar el íleon terminal, que se exterioriza a través del cuello, y después
hay que contentarse con traccionarlo de manera progresiva con cuidado. La
mayoría de estas hernias tiene un cuello largo y poco apretado, lo que permite
lograr una reducción completa por simple tracción. Si éste no es el caso y el
contenido se revela demasiado edematoso o adherente, puede ser necesario desbridar
el cuello para facilitar la reducción. El desbridamiento debe hacerse siempre
hacia abajo, pues la parte de arriba del cuello suele estar rodeada de duodeno.
No obstante, el riesgo vascular de este desbridamiento es considerable. Por ese
motivo, algunos autores proponen incidir la pared anterior del saco, recordando
que se trata del mesocolon descendente, a fin de facilitar la reducción manual
de la hernia mediante un acceso directo al intestino delgado. En este caso, es
fundamental el cierre de la brecha mesocólica creada de esta forma. En caso de
necrosis intestinal, la resección debe ser lo más económica posible, debido al
riesgo de intestino corto cuando la isquemia es extensa. Por este motivo, ante
la duda, en ocasiones hay que renunciar inicialmente a una resección extensa
del intestino delgado, proceder a un cierre cutáneo exclusivo para disminuir la
presión intraabdominal y más tarde programar una reexploración quirúrgica a las veinticuatro horas.
Tratamiento
preventivo
Debe evitarse cualquier intento
de escisión del saco herniario. Es suficiente proceder al cierre del orificio
herniario con ayuda de puntos separados de hilos reabsorbibles o no. Este
cierre debe respetar los vasos que discurren tanto por el borde libre del
cuello por delante (vena mesentérica inferior, arteria cólica superior
izquierda), como por el retroperitoneo por detrás (aorta, arteria mesentérica
inferior, etc.).
Hernias
paraduodenales derechas
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso medial sigue
siendo la vía clásica para esta indicación. Sin embargo, algunas publicaciones
recientes revelan el interés del acceso laparoscópico (Antedomenico, 2004). Sin
embargo, la experiencia es insuficiente para concluir sobre el interés de esta
vía de acceso, sobre todo si existe una distensión mayor del intestino delgado
ocluido.
Diagnóstico
peroperatorio
En primer lugar, se identifica
el intestino delgado herniado bajo un pliegue peritoneal que no es otra cosa
que el mesocolon ascendente. El saco herniario puede extenderse hacia arriba,
hacia abajo o bien por fuera, pasando por delante o por detrás del colon
ascendente, dependiendo de que la totalidad del intestino delgado o sólo su
parte proximal (o más rara vez su parte medial) se encuentre atrapada en la
hernia. Más tarde debe localizarse el orificio herniario, que siempre se
encuentra a la izquierda y, por lo general, arriba y detrás de la masa
intestinal. En ocasiones, cuando la hernia es voluminosa, es necesario voltear
sobre la derecha la masa intestinal para poder acceder al orificio de la
hernia. Finalmente, una vez que se localiza el cuello, es posible identificar
los vasos mesentéricos superiores o sus ramas, constantemente presentes en el
borde libre del orificio, y cuya presencia contribuye al diagnóstico peroperatorio.
Maniobras de
reducción
En primer lugar, hay que
localizar el íleon o a veces el yeyuno, que se exterioriza a través del cuello,
y contentarse con traccionar de manera progresiva con cuidado. Cuando estas
hernias tienen un cuello amplio y poco apretado, una simple tracción basta para
lograr una reducción completa. Si éste no es el caso y el contenido se revela
demasiado edematoso o adherente, puede ser necesario desbridar el cuello para
facilitar la reducción. No obstante, debido a la proximidad de los vasos
mesentéricos superiores, la mayoría de los autores recomiendan más bien
proceder a un despegamiento del colon derecho en el plano de la fascia de
Toldt, maniobra que permite entonces una reducción directa de la hernia, si el
saco se extiende tanto por delante como por detrás del colon ascendente [Dengler,
1989. Antedomenico, 2004) En caso de necrosis intestinal, la resección debe ser
lo más económica posible, debido al riesgo de intestino corto cuando la
isquemia es extensa. Por este motivo, en ocasiones, ante la duda se precisa
renunciar en principio a una resección extensa del intestino delgado,
procediendo al cierre cutáneo exclusivo para disminuir la presión
intraabdominal y más tarde programar una reexploración
quirúrgica a las veinticuatro horas.
Tratamiento
preventivo
A diferencia de las formas
izquierdas, en las que la obturación del orificio herniario suele ser
suficiente, esta situación es mucho más rara en las formas derechas (Turley,
1979), que suelen requerir un despegamiento cólico derecho para reducir lo
mejor posible la hernia. En consecuencia, lo más lógico es completar esta
disección mediante un despegamiento coloepiploico derecho y colocar el
intestino en posición denominada de mesenterio común completo (Dengler, 1989.
Shinohara, 2004) con la totalidad del intestino en el hemiabdomen derecho y la
totalidad del colon en el hemiabdomen izquierdo, estando el ciego colocado en
la fosa ilíaca izquierda, tras haber tenido cuidado de realizar una
apendicectomía inicial.
Hernias
pericecales
Tratamiento
Vía de acceso
Ante un síndrome obstructivo
del intestino delgado de origen indeterminado, la vía de acceso de primera
elección sigue siendo la medial. No obstante, aunque aún no se haya descrito
ninguna publicación, la vía de acceso laparoscópica parece en teoría adaptada
perfectamente a esta situación, por al menos tres motivos: por una parte,
debido a la gran experiencia adquirida por los cirujanos del aparato digestivo
en esta región anatómica por vía laparoscópica; por otra, a causa del volumen
en general moderado de la hernia, que debe reducirse; por último, como consecuencia
de la simplicidad del tratamiento preventivo, perfectamente realizable por
laparoscopia.
Diagnóstico
peroperatorio
Evidente en el peroperatorio,
el diagnóstico se confirma en cuanto se observa una proyección anterior del
ciego, por detrás del cual se introduce el íleon terminal. El orificio
herniario suele mirar hacia abajo y hacia dentro.
Maniobras de
reducción
La reducción consiste en una
tracción suave sobre el íleon terminal herniado, que suele ser suficiente. En
caso contrario, es posible agrandar el orificio herniario seccionando uno de
los repliegues retroperitoneales que forman el cuello herniario, o de un modo
más radical procediendo al despegamiento del colon ascendente en el plano de la
fascia de Toldt derecha.
Tratamiento
preventivo
Es suficiente el cierre del
orificio herniario mediante puntos separados de hilo, reabsorbibles o no. En
caso de despegamiento cólico derecho, basta con recolocarlo anatómicamente y
luego fijar el ciego al peritoneo posterior.
Hernias
intersigmoideas
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso medial sigue
estando indicada de primera línea ante cualquier síndrome obstructivo de
intestino delgado de origen indeterminado. No obstante, aunque no se haya
descrito ninguna publicación, parece que la vía de acceso laparoscópica puede
plantearse con esta indicación si el cirujano posee buena experiencia en esta
técnica en cirugía colorrectal.
Diagnóstico
peroperatorio
Nunca evidente a primera vista,
la confirmación de este diagnóstico requiere la búsqueda previa de la unión
intestino delgado normal-intestino delgado dilatado. Para ello, el cirujano
debe levantar el asa sigmoidea por detrás de la cual se sitúa el orificio
herniario que mira hacia abajo. En general, la localización del asa de
intestino delgado situada proximalmente a la hernia se facilita porque ésta
rodea anormalmente al colon sigmoide para luego sumergirse por detrás del mismo
hasta el cuello herniario, lugar del estrangulamiento.
Maniobras de
reducción
Como por lo general el orificio
herniario es estrecho, no siempre resulta fácil reducir el asa herniada, con
una isquemia regular y a menudo necrosada. Si la reducción manual mediante
tracción prudente sobre el intestino delgado es imposible, hay que proceder al
despegamiento del colon ilíaco y de la raíz secundaria del colon sigmoide para
poder extraer el asa herniada. En caso de necrosis intestinal, el tratamiento
se realiza según los criterios y los principios habituales de la resección
intestinal de urgencia.
Tratamiento
preventivo
Consiste en cerrar el orificio
herniario mediante dos o tres puntos separados de hilos, reabsorbibles o no,
con cuidado de no lesionar las estructuras vasculares vecinas, siempre
presentes. En caso de despegamiento de la raíz secundaria del colon sigmoide,
ésta puede fijarse al peritoneo posterior, también mediante puntos separados.
Hernias infraperitoneales Hernias supravesicales
Tratamiento
Vía de acceso
La vía de acceso debe ser
medial en caso de gran dilatación del delgado. No obstante, la vía
laparoscópica parece especialmente indicada desde el punto de vista tanto
diagnóstico como terapéutico, debido al acceso fácil mediante laparoscopia de
la región prevesical y de la generalización de la exploración laparoscópica de
la región inguinal hoy en día.
Diagnóstico
peroperatorio
Debido al carácter superficial
del cuello herniario, siempre es sencillo.
Maniobras de
reducción
La técnica de reducción no es
específica; no obstante, suele requerir una sección previa del cuello
herniario, debido a su carácter estrecho y a menudo escleroso. La sección de la
arteria umbilical no plantea ningún problema; por el contrario, la arteria
epigástrica debe localizarse con anterioridad, y si es posible debe respetarse.
Si existe una necrosis intestinal, el tratamiento debe respetar los principios
de la resección intestinal.
Tratamiento
preventivo
Aunque algunos autores hayan
propuesto la eversión, y posteriormente la resección del saco herniario, la
mayoría opta por un cierre simple del orificio, mediante puntos separados de
hilos, reabsorbibles o no (Koksov, 1995.Mehran, 2004).
Oclusiones por
obstrucción
La oclusión aguda del intestino
delgado por una obstrucción representa alrededor del 3% de todas las oclusiones
intestinales.
La obstrucción puede ser
interna (en la luz del tubo digestivo) o externa (parietal), lo que provoca una
compresión oclusiva.
Oclusiones por
obstáculo intraluminal
Íleo biliar Es una complicación
oclusiva infrecuente que representaría algo más del 1% de las causas de
oclusiones agudas del intestino delgado y complicaría alrededor del 0,3% de las
enfermedades litiásicas biliares.
La oclusión se produce por el
paso de un cálculo vesicular voluminoso, de más de un centímetro, a través de
una fístula biliodigestiva, en general colecistoduodenal, constituida a causa
de una colecistitis enfriada con antibióticos o no tratada de forma.
El cálculo, a menudo único,
impactará en el intestino delgado, en más del 70% de los casos en el íleon
distal. En el cuadro clínico prevalece un síndrome oclusivo febril del
intestino delgado, pues el episodio de colecistitis suele ser de larga data.
Las pruebas de imagen
demuestran una obstrucción cálcica en el intestino delgado, con aerobilia casi
constante en la TC y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar,
asociado a modificaciones inflamatorias de la región subhepática. La urgencia
implica retirar el obstáculo por laparotomía, ya que hasta ahora la
laparoscopia no está indicada en este tipo de oclusión.
Se empuja el cálculo a
distancia de la zona de intestino delgado fragilizada por la oclusión y se
extrae a través de una enterotomía. Es necesario palpar todo el intestino para
verificar la ausencia de otros cálculos asociados. No es de ningún modo
recomendable la colecistectomía como primera elección en la misma fase por los
riesgos considerables de fístula duodenal, difícil de reparar, las dificultades
técnicas derivadas de una pediculitis intensa y los riesgos de lesiones
iatrogénicas de las estructuras adyacentes: vía biliar, duodeno, colon
transverso.
El riesgo de recidiva de íleo o
complicación biliar, persistente o recurrente, es bajo tras una simple
enterotomía; también es motivo de controversia la indicación de una
colecistectomía sistemática en la misma intervención o a distancia del episodio
agudo.
Figura:
45 Enterotomía de extracción (imagen intraoperatoria).
Cuerpos extraños
Todos los cuerpos extraños
ingeridos pueden causar una oclusión aguda del intestino delgado por el
diámetro de los mismos (superior a 1 cm), la forma (alargada, puntiaguda), la
consistencia (hueso, metal), la superficie (moldeable) o la textura (fibrosa,
gruesa). La mayoría de las veces se describen como casos clínicos debido a la
gran variedad de objetos causales. Están especialmente expuestos a este tipo de
complicaciones los niños, las personas mayores edéntulas, los enfermos
psicóticos o las personas que consumen una alimentación rica en fibras.
El objeto causal suele
atravesar con facilidad la unión duodenoyeyunal y se bloquea en el intestino
delgado a la altura de un pliegue natural de éste, de una zona adherencial o
estenosada (anastomosis, tumor, divertículo de Meckel) o se impacta en la unión
ileocecal.
Así, la impactación de un
cuerpo extraño en el intestino puede complicarse con una obstrucción completa o
incompleta, una perforación o hemorragia. La mayoría de las veces, la TC permite
sospechar la presencia de un
cuerpo extraño intraluminal.
La causa más frecuente, que
supone hasta el 4% de las oclusiones agudas del intestino delgado según algunos
autores, sin considerar el íleo biliar, es la impactación de fibras por un
bezoar: fitobezoar en caso de fibras alimentarias, tricobezoar en caso de una
masa de cabellos o pelos.
Los factores de riesgo son los
alimentos ricos en fibras, los antecedentes de cirugía abdominal, en particular
gástrica, o un mal estado dental. El tratamiento quirúrgico se recomienda
ampliamente y la laparoscopia podría cumplir una función diagnóstica y
terapéutica.
Los principios de la
intervención consisten en una palpación completa del intestino delgado, del
estómago y del marco cólico. El bezoar debe fragmentarse por digitoclasia, en
ausencia de sufrimiento isquémico del intestino delgado de la zona afectada y,
si es posible, hay que empujarlo a través de la válvula de Bauhin. Si no es
posible la fragmentación, puede efectuarse una enterotomía o, más raramente,
una resección- anastomosis en caso de sufrimiento intestinal asociado.
En todos los casos, al
finalizar la intervención debe efectuarse una fibroendoscopia
esofagogastroduodenal con el fin de retirar un posible bezoar gástrico
residual. La obstrucción aguda puede producirse debido a la acumulación de gusanos
de áscaris (Ascaris lumbricoides), que siempre necesitan una evacuación por
enterotomía o resección-anastomosis del intestino delgado.
Esta afección se observa de
preferencia en el sudeste asiático, en Latinoamérica o en África.
Cabe señalar la incidencia
creciente de la ingestión voluntaria de bolsitas de drogas, sobre todo de
cocaína. En presencia de signos de
intoxicación, los body packers deben ser intervenidos de urgencia debido a las
consecuencias graves que acarrea la fisura de una bolsita o la oclusión. Las
bolsitas se extraen mediante tantas enterotomías como sean necesarias;
cualquier manipulación o tentativa de movilización manual de las mismas debe
ser sumamente suave. La palpación de todo el tubo digestivo en busca de otras
bolsitas y la práctica de una TC postoperatoria se efectúan de forma
sistemática para confirmar la ausencia de bolsitas residuales.
Oclusión por obstáculo parietal Tumores del intestino delgado.
Los tumores malignos primarios
del intestino delgado representan el 1-2% de todos los cánceres digestivos y
alrededor del 5% de las oclusiones agudas del intestino delgado.
En la mayoría de los casos, su
hallazgo es producto de una complicación, por lo general oclusiva, más
raramente hemorrágica o a causa de una perforación. Los tipos histológicos más
frecuentes varían según las series, pero en la mayoría de los casos se trata de
adenocarcinomas (el 30% aproximadamente), tumores carcinoides (en torno al
30%), linfomas (alrededor del 20%), tumores sarcomatosos (cerca del 20%) y más
raramente de metástasis (adenocarcinoma, melanoma, etc.).
Lo que caracteriza a estos
tumores es que su hallazgo se produce a una edad relativamente joven, por
término medio entre los 50-55 años, pero tienen un pronóstico relativamente
sombrío: el índice de supervivencia a 5 años es del 30-40% para cualquier tipo
histológico, salvo para los tumores carcinoides, cuyo índice de supervivencia a
5 años es del 60%.
El hallazgo intraoperatorio de
un tumor del intestino delgado responde a los imperativos oncológicos clásicos:
exploración completa de toda la cavidad peritoneal en busca de una carcinosis,
exploración del mesenterio en busca de adenopatías, palpación del hígado y
palpación minuciosa de todo el intestino delgado y del marco cólico en busca de
una segunda localización o de un tumor primario potencial. La exéresis
intestinal debe ser amplia y rebasar en al menos 5 cm los límites del tumor.
El vaciamiento ganglionar debe
seguir el eje mesentérico lo más lejos posible y ajustarse a lo que indique la
palpación de posibles adenopatías sospechosas. La calidad y la extensión de la
resección inicial (que, si es necesario, afectará a los órganos adyacentes)
condicionan el riesgo de recidiva, ya que ningún tratamiento adyuvante
(quimioterapia, radioterapia) parece servir de complemento a una cirugía
incompleta, cualquiera que sea la edad, la localización o el tipo
histológico. La anastomosis es posible
en la inmensa mayoría de los casos, pero la práctica de una doble enterostomía
se discute en cada uno de ellos en función de las condiciones generales (shock
séptico o hemodinámico) o locales (peritonitis, sufrimiento isquémico del
intestino restante).
Figura: 47 Resección de un tumor del intestino
delgado por oclusión aguda (imagen intraoperatoria).
Hematomas de la pared del intestino delgado
En la gran mayoría de los
casos, el hematoma intramural responsable de una oclusión aguda del intestino
delgado se produce de forma espontánea en un paciente tratado con
anticoagulantes a largo plazo y, mucho más raramente, después de un traumatismo
abdominal.
La TC permite formular el
diagnóstico positivo con una sensibilidad de casi el 100%. La mayoría de las
veces, el tratamiento es e incluye el control del tratamiento anticoagulante.
La regresión del hematoma y de los síntomas se produce en alrededor de una
semana. Los signos iniciales de mala tolerancia clínica, de peritonitis o de
persistencia de la oclusión deben conducir a una laparotomía exploratoria. El
procedimiento incluye la resección-anastomosis del segmento intestinal
afectado, pues la evaluación de la vitalidad del intestino es a menudo difícil
de hacer.
Divertículo de
Meckel
Es la anomalía congénita que se
observa con más frecuencia en la población general: este resto del conducto
onfalomesentérico estaría presente en más del 2% de la población general.
Alrededor del 4% de los
divertículos presentaría complicaciones : oclusiones agudas febriles relacionadas
con un proceso inflamatorio o infeccioso (diverticulitis), la migración de un
enterolito a la luz intestinal, una brida o adherencia en la punta del
divertículo, la invaginación del intestino delgado en el divertículo o el
estrangulamiento del divertículo en una hernia inguinal (hernia de Littré).
Las otras complicaciones más
frecuentes son la hemorragia aguda u oculta, la perforación o la presencia de
un tumor en el divertículo (adenocarcinoma primario o relacionado con una
metaplasia gástrica o pancreática).
El diagnóstico de divertículo
de Meckel complicado se facilita con la TC. La intervención consiste en la
resección-anastomosis del íleon, con el centro en el divertículo, o en la
diverticulectomía simple mediante aplicación de una pinza mecánica en su base.
Ante el hallazgo fortuito de un divertículo de Meckel con motivo de otra
intervención abdominal, para algunos autores la exéresis no es de ningún modo
recomendable, ya que el índice de complicaciones espontáneas es bajo, mientras
que para otros, la exéresis debe hacerse de forma sistemática por el riesgo de
complicaciones, de alrededor del 6%, que persiste toda la vida . Puede
recomendarse la exéresis de un divertículo encontrado de forma accidental si
éste es gigante, se asocia a un enterolito o una brida o tiene una consistencia
dudosa.
Si la base de implantación es
ancha, lo más simple es efectuar la clásica resección-anastomosis del íleon.
También es posible grapar la base del divertículo sobre el borde
antimesentérico del intestino delgado (TA 60 mm, TX 60 mm), con cuidado de
resecar todo el divertículo y no estenosar la luz intestinal. La línea de grapas puede completarse con una
sutura continua o con puntos separados (hemostáticos) con hilo de reabsorción
lenta (poliglactina 4/0)
Lesiones por
radioterapia
Las complicaciones intestinales
por radioterapia abdominal o pélvica se producen de forma casi inevitable en el
50% de los pacientes que reciben una dosis superior a 65 Gy.
De estos pacientes, más del 30%
se vuelve refractario a un tratamiento conservador y deben ser operados. Las
lesiones por irradiación más frecuentes son las estenosis del intestino
delgado, las adherencias intraperitoneales, las fístulas y los abscesos
peritoneales.
La cirugía es difícil, con alta
morbilidad (30%) y una mortalidad considerable (5%). Con todo, deben
priorizarse los procedimientos de resección intestinal amplia en las zonas
afectadas, aun cuando las anastomosis se complican con fístulas en el 10-30% de
los casos. Si una adhesiólisis completa se revela imposible o peligrosa, se
recomienda una técnica de derivación quirúrgica: anastomosis enteroentérica o
enterocólica para saltar una zona obstruida no disecable. Los dos segmentos que
se van a anastomosar se adosan por sus bordes antimesentéricos. En cada extremo de los segmentos se crea un
orificio que llegue hasta la luz intestinal y por ellos se introduce una pinza
de sutura mecánica (GIA 80 o TLC 75, recarga azul).
La anastomosis se efectúa según
los mismos principios de una anastomosis mecánica clásica.
Lesiones por radioterapia Los
orificios de introducción se cierran con sutura mecánica lineal (TL o TA) y la
línea de grapas se completa mediante una sutura continua hemostática con hilo
de reabsorción lenta (poliglactina 4/0). La anastomosis manual laterolateral
también es posible, pero con los inconvenientes de tener una duración más
prolongada y contaminar con más frecuencia el campo quirúrgico por la apertura
longitudinal de los segmentos que se van a anastomosar.
Caso especial: la
invaginación enteroentérica
La intususcepción del intestino
delgado dentro de sí mismo es una causa excepcional de obstrucción aguda del
intestino delgado: alrededor del 1% en el adulto.
Las manifestaciones clínicas
son las de la obstrucción en general, pero a veces están precedidas por crisis
dolorosas abdominales espasmódicas (distensión y vómitos) de varias semanas o
meses de evolución. La TC abdominal ofrece las mejores imágenes diagnósticas al
demostrar un engrosamiento localizado del intestino, en doble contorno o en diana
Una causa orgánica es
responsable de la invaginación (lead point) en alrededor del 90% de los casos:
tumor maligno o benigno (lipoma, pólipo), cuerpo extraño, divertículo de
Meckel.
Cualquier masa intraluminal,
parietal o extraluminal (carcinosis, hematoma parietal, adenopatía) podría ser
responsable de una invaginación.
En todos los casos debe
indicarse una laparotomía exploratoria debido a que la ausencia de una causa
manifiesta representa a menos del 10% de los pacientes y que la resolución
espontánea del síndrome es infrecuente. Si la longitud de intestino afectado
implicara una resección demasiado amplia o si la causa fuera supuestamente
benigna, puede intentarse una desinvaginación manual.
La tracción debe ser suave y la
zona quirúrgica protegerse con campos embebidos en solución antiséptica, por la
posibilidad de que se produzca un desgarro al hacer la maniobra o una
perforación del intestino en la intususcepción.
Cuando el intestino está
desplegado por completo, la palpación permite, en la mayoría de los casos,
poner de manifiesto la causa de la obstrucción.
La resección-anastomosis
incluye la causa de la obstrucción, pero también hay que ampliarla teniendo en
cuenta el sufrimiento isquémico. Si no es posible efectuar la desinvaginación o
la cabeza de la invaginación es manifiestamente inviable, la
resección-anastomosis toma esta zona en bloque, con la precaución de practicar
la anastomosis en una zona intestinal sana y bien vascularizada.
Cuando ningún procedimiento de
resección o de anastomosis es factible, la indicación es una enterostomía
lateral de derivación
Oclusiones por
obstáculo extraluminal
Cualquier masa abdominal puede
comprimir y ocluir el intestino delgado de forma parcial o completa: tumores
(peritoneal, subperitoneal, retroperitoneal), absceso, hematoma, cuerpo extraño
(textiloma, migración de material protésico parietal, pélvico u ortopédico).
El tratamiento causal es
suficiente para anular la oclusión. Las carcinosis peritoneales (tubo
digestivo, ovarios, vejiga, etc.) se complican invariablemente con una
oclusión, en especial del intestino delgado, al final de su evolución. El
diagnóstico preoperatorio suele ser difícil, ya que la TC ofrece pobres
resultados. Cualesquiera que sean las circunstancias de hallazgo, la dificultad
de la intervención quirúrgica está determinada por la extensión de la
carcinosis: puede tratarse de un nódulo único o de nódulos múltiples que
permitan una resección-anastomosis en bloque del intestino, incluso de órganos
adyacentes, o de una carcinosis que imposibilite una resección. En este caso,
debe intentarse una derivación o, si no, queda la posibilidad de hacer una
enterostomía o una gastrostomía de derivación como último recurso.
Oclusiones por
isquemia
En el cuadro clínico inicial a
menudo prevalecen los dolores abdominales intensos, asociados a una oclusión
aguda del intestino delgado, en un paciente con antecedentes de cardiopatía
(arritmias, coronariopatía), de una arteriopatía avanzada o de angina
mesentérica. El mecanismo reside, en más del 50% de los casos, en la
embolización de un trombo que obstruye la arteria mesentérica superior y, en
alrededor del 30% de los casos, en una trombosis relacionada con lesiones
ateromatosas avanzadas; en más o menos el 20% de los casos, al no encontrarse
una oclusión arterial, se piensa en una vasoconstricción intensa.
Las pruebas de imagen han
permitido progresos considerables en el diagnóstico de urgencia, por medio de
la TC de cortes múltiples con reconstrucciones angiográficas, que tiene una
sensibilidad y una especificidad cercanas al 100% cuando es posible inyectar
yodo. El pronóstico está directamente relacionado con la precocidad diagnóstica
y terapéutica. A pesar de la contribución de las pruebas de imagen y del
progreso de los tratamientos de reanimación, el índice de mortalidad se
mantiene en el 60- 100% de los casos, sobre todo después de 24 horas.
La intervención quirúrgica, por
laparotomía, consiste en evaluar la extensión de la isquemia intestinal.
En ausencia de una isquemia
macroscópicamente irreversible, se recomienda una trombectomía de la arteria
mesentérica superior, sobre todo si es extensa, pues esto parece relacionarse
con un índice más elevado de supervivencia. Lo mejor sería hacerla antes de las
resecciones intestinales de los segmentos necróticos, ya que varias asas pueden
recuperar la vitalidad tras una revascularización mesentérica. Un segmento
intestinal sospechoso o francamente isquémico debe resecarse; en este contexto
no se recomienda ninguna anastomosis por el elevado riesgo de fístula
postoperatoria debido a la extensión de la isquemia.
En consecuencia, hay que hacer
una o varias enterostomías. Se recomienda una revisión sistemática (second
look) a las 24-48 horas de la intervención según la evolución clínica, ante la
posibilidad de tener que hacer resecciones adicionales de lesiones isquémicas
intestinales que o bien se han extendido o bien se han formado de nuevo. En
todos los casos debe instaurarse un tratamiento anticoagulante con una dosis
eficaz, con el fin de evitar las recidivas embólicas precoces o las trombosis
inducidas por las técnicas endovasculares realizadas (embolectomía mesentérica
superior, derivaciones).
Oclusiones
mixtas, funcionales y orgánicas
Las oclusiones febriles del
intestino delgado constituyen una entidad especial.
Cualquier foco infeccioso o
inflamatorio intraabdominal puede causar un íleo funcional. La causa más
frecuente es la apendicitis aguda, abscedada o no, en posición mesocelíaca. La
infección del apéndice puede estar tabicada por los órganos adyacentes
(intestino delgado, epiplón, colon izquierdo) y formar una gran masa
inflamatoria (plastrón), a veces abscedada. Un divertículo de Meckel inflamado,
infectado, ulcerado o perforado produce el mismo cuadro. También pueden ser
causa de íleo una sigmoiditis aguda, complicada o no, una colecistitis o una
lesión pélvica (salpingitis, piosálpinx, endometritis, embarazo extrauterino,
torsión de anexos, etc.).
En la mayoría de los casos, las
oclusiones febriles del intestino delgado necesitan un tratamiento quirúrgico
que consiste en la supresión del foco infeccioso: apendicectomía, resección
segmentaria del intestino centrada en un divertículo de Meckel, evacuación de
abscesos, etc. Si es necesario, el tratamiento se completa con un vaciamiento
retrógrado del intestino y lavado y, en ocasiones, con un drenaje de la cavidad
peritoneal.
Pronóstico.
La tasa de mortalidad global en
la obstrucción intestinal se aproxima al 10 %, oscilando entre el 5 % cuando se
trata de una oclusión simple y el 20- 40 % cuando existe compromiso vascular.
Así, el pronóstico inmediato de estos pacientes está condicionado por la
precocidad con que se instaure el tratamiento quirúrgico en los casos que
desarrollan estrangulación y por la preparación del paciente previa a la
cirugía. A más largo plazo, el pronóstico dependerá de la causa de la
obstrucción. En este sentido, diversos estudios señalan la edad, la presencia
de enfermedades asociadas, la obstrucción de causa neoplásica, el retraso en la
indicación de la intervención quirúrgica y la estrangulación como factores
independientemente relacionados con la evolución de estos pacientes.
Conclusiones
La oclusión intestinal aguda es
una urgencia frecuente que hay que saber detectar clínicamente ante un cuadro
que, en grados variables, asocia dolores abdominales, vómitos e interrupción
del tránsito intestinal. El cuadro es a menudo incompleto al comienzo del
síndrome, pero esto no debe hacer que se minimice su potencial gravedad.
Las hernias internas, por lo
general congénitas, representan una causa excepcional (menos del 1%) de las
oclusiones intestinales agudas del adulto.
No obstante, hay que pensar en
ellas ante una oclusión que aparece en ausencia de cualquier antecedente de
cirugía abdominal o pélvica.
El desarrollo de la
intervención siempre debe incluir una exploración completa de toda la cavidad
abdominopélvica y de todo el intestino delgado.
El diagnóstico se confirma con
las radiografías simples de abdomen: imágenes hidroaéreas (placa en
bipedestación) y diagnóstico topográfico: intestino delgado o colon (placa en
decúbito supino).
La TC abdominopélvica es el
método de diagnóstico más preciso en los casos difíciles.
Las causas funcionales (íleo
paralítico) constituyen un diagnóstico de exclusión y la mayoría de los
síndromes oclusivos tienen una causa que necesita tratamiento quirúrgico.
La exploración física permite
determinar la hora de la cirugía, si está indicada: en la urgencia, en dos
situaciones: en caso de shock o de fiebre (indicio de una complicación
séptica), de dolores espontáneos intensos, de dolor provocado típico y
localizado o, con mayor razón, de defensa abdominal (signos a favor de
sufrimiento de asa); en modalidad diferida, tras el fracaso del tratamiento
médico instaurado tras una exploración física y una TC inicial
tranquilizadoras.
La brida intraperitoneal es la
causa más frecuente de oclusión aguda del intestino delgado.
No se debe realizar ninguna
sección antes de la identificación de todos los elementos, del reconocimiento
de una posible anomalía embriológica y de la comprensión de la anatomía de la
oclusión.
El pronóstico vital depende de
la causa de la oclusión y, sobre todo, de la rapidez en formular el diagnóstico e instaurar el tratamiento.
Bibliografía
1. Andrews E. Duodenal hernia: a misnomer Surg.
Gynecol. Obstet. 1923 ; 37 : 740-750
2. Antedomenico E., Singh
N.N., Zagorski S.M., Dwyer K., Chung M.H. Laparoscopic repair of a right
paraduodenal hernia Surg. Endosc. 2004 ; 18 : 165-166
3. Ashcraft, 2002. Cirugía pediátrica. 3ra
edición. Mc Graw Hill.
4. Berardi S.R. Paraduodenal hernias Surg.
Gynecol. Obstet. 1981 ; 152 : 99-110
5. Bockus,1980. Gastroenterología. 3ra edición.
Salvat.
6.
Bolin T.E. Internal herniation through the broad
ligament Acta Chir. Scand. 1987 ; 153 :
691-693 Coulier B., Menten R., Ramboux A.
Herniation through a
defect in broad
ligament: spical CT diagnosis JBR-BTR 1999 ; 82 : 151-152
7.
Brigham R.A., Fallon W.F., Saunders J.R., Harmon J.W.,
d'Avis J.C. Paraduodenal hernia: diagnosis and management Surgery 1984 ; 96 :
498-502
8. Brunicardi, 2011. Schwartz, Principios de
cirugía. 9na. Edición. Mc Graw Hill.
9. Callander C.L., Rusk
G.H., Nemir A. Mechanism, symptoms and treatment of hernia into the descending
mesocolon (left duodenal hernia). A plea for a change in nomenclature Surg.
Gynecol. Obstet. 1935 ;
60 : 1052-1064
10. Cilley R., Poterak K.,
Lemmer J., Dafoe D. Defects of the broad
ligament of the uterus Am. J. Gastroenterol. 1986
; 81 : 389-391
11. CMCG, 2008. Tratado de cirugía general. 2da.
edición. Manual moderno
12. Delabrousse E., Couvreur
M., Saguet O., Heyd B., Brunelle S., Kastler B. Strangulated transomental
hernia: CT findings Abdom. Imaging 2001 ; 26 : 86-88
13. Dengler W.C., Reddy P.P.
Right paraduodenal hernia
in childhood: a
case report J. Pediatr.
Surg. 1989 ; 24 : 1153-1154
14. Donnelly L.F., Rencken
I.O., DeLorimier A.A., Gooding C.A. Left paraduodenal hernia leading to ileal
obstruction Pediatr. Radiol. 1996 ; 26 : 534-536
15.
Dorian A.L., Stein G.N. Hernia through foramen of
Winslow: report of a case with preoperative Roentgen diagnosis and successful
surgical management Surgery 1954 ; 35 : 795-801
16.
Dott N.M. Anomalies of intestinal rotation: their
embryology and surgical aspects Br. J. Surg. 1923 ; 11 : 251-285
17. Elsevier 2014. Tratado de Cirugía del aparato
digestivo.
18. Elsevier 2014. Tratado de Medicina.
19. Finck C.M., Barker S.,
Simon H., Marx W. A novel diagnosis of left paraduodenal hernia through
laparoscopy Surg. Endosc. 2000 ; 14 : 87
20. Freund H., Berlatzky
Y. Small paraduodenal hernias Arch. Surg. 1977 ; 112 : 1180-1183
21. Fujita A., Takaya J., Takada K., Ishihara T.,
Hamada Y., Harada Y., y al. Transmesenteric
hernia: report of two
patients with diagnostic
emphasis on plain
abdominal X-ray finding
Eur. J.
Pediatr. 2003 ; 162 : 147-149
22.
Gagic N.M. Right paraduodenal hernia Can. J. Surg.
1982 ; 25 : 71-72
23.
Gharemani G.G. Internal abdominal hernia Surg. Clin.
North Am. 1984 ; 64 : 393-406
24. Gleicher, 2000. Tratamiento de las
complicaciones clínicas del embarazo. 3ra. Edición. Panamericana
25. Gliedman, 1994. Atlas de técnicas quirúrgicas.
Mc Graw Hill.
26. Gutiérrez Samperio, 2006. Fisiopatología
quirúrgica del aparato digestivo. 3ra. edición. Manual Moderno.
27. Harrison, Principios de Medicina interna, 18va
edición. Edit Mc Graw Hill.
28. Hirasaki S., Koide N., Shima Y., Nakagawa K.,
Sato A., Mizuo J., y al. Unusual variant of
left paraduodenal herniated into the mesocolic fossa leading the jejunal
strangulation J. Gastroenterol. 1998 ;
33 : 734-738
29. Iisalo P., Mero M.
Hernia through the foramen of Winslow Ann. Chir.
Gynaecol. 1978 ; 67 : 195- 197
30. Ishirara H., Terahara
M., Kigawa J., Terakawa N. Strangulated herniation through a defect of broad
ligament of the uterus Gynecol. Obstet. Invest. 1993 ; 35 : 187-189
31. Janin Y., Stone A.M.,
Wise L. Mesenteric hernia Surg. Gynecol. Obstet. 1980 ; 150 : 747-754
32. Khan M.A., Lo A.Y., Van de Maele D.M.
Paraduodenal hernia Am. Surg. 1998 ; 64 : 1218-1222
33.
Kobayashi T., Mouri T., Fujii T. A case report and
literature reviews of trans-omantal hernia Rinsho Geka 1994 ; 49 : 1501-1505
34. Koksoy F.N., Soybir
G.R., Bulut T.M., Yalcin O., Aker Y., Kose H. Internal supravesical hernia:
report of a case Am. Surg. 1995 ;
61 : 1023-1024
35. Le Douarec P.,
Lecoissais J.C., Testart J., Jouanneau P. La hernie du hiatus de Winslow. À propos
de 4 cas Ann. Chir. 1974 ; 28 : 67-74
36. Luchtman M., Berant
M., Assa J. Transomental strangulation J. Pediatr. Surg. 1978
; 13 : 439-440
37. MacDonagh T., Jelinek
G.A. Two cases of paraduodenal hernia, a rare internal hernia J. Accid. Emerg.
Med. 1996 ; 13 : 64-68
38. Madden, 1987. Atlas de técnicas en cirugía.
2da edición. Interamericana
39. Maingot-Zinner. 2007. Operaciones abdominales.
11 va. Edición. Mc Graw Hill.
40. Mayagoitia, 2009. Hernias de la pared
abdominal. 2da. edición. Editorial
Alfil.
41.
Mehran A., Szomstein S., Soto F., Rosenthal R.
Laparoscopic repair of an internal strangulated
42. Menegaux G. J. Chir. (Paris) 1934 ; 43 : 321-362
43. Merrot T., Anastasescu
R., Pankevych T., Chaumoître K., Alessandrini P. Small bowel obstruction caused
by congenital mesocolic hernia: case report J. Pediatr. Surg. 2003
; 38 : E11-E12
44.
Meyers M.A. Arteriographic diagnosis of internal
(paraduodenal) hernia Radiology 1969 ; 92 : 1035-1037
45. Michael Henry. 2005. Cirugía clínica. Masson.
46. Michans, 2008. Cirugía. 5ta edición. Editorial
el Ateneo.
47. Moran J.M., Salas J., Sanjuan S., Amaya J.L.,
Rincon P., Serrano A., y al. Paramesocolic hernias:
consequences of delayed diagnosis. Report of three new cases J. Pediatr. Surg. 2004
; 39 : 112- 116
48. Neill, 1998.
Pediatric Surgery. 5ta edición. Mosby
49. Nyhus, 1996. Dolor abdominal. Editorial
paramericana
50.
Ohkuma R., Miyazaki K. Hernia through the foramen of
Winslow Jpn. J. Surg. 1977 ; 7 : 151-
157 [cross-ref]
51. Okayasu K., Tamamoto
F., Nakanishi A., Takanashi T., Maehara T. A case of incarcerated lesser sac
hernia protruding simultaneously throuth both the gastrocolic and gastrohepatic
omenta Radiat. Med. 2002 ;
20 : 105-107
52. Olazabal A., Guasch
I., Casas D. Case report: CT diagnosis of non-obstructive left paraduodenal
hernia Clin. Radiol. 1992 ; 46 : 288-289
53. Oriuchi T., Kinouchi Y., Hiwatashi N., Maekawa
H., Watanabe H., Katsurashima Y., y al. Bilateral paraduodenal hernias: computed tomography and magnetic
resonance imaging appearance Abdom. Imaging 1998 ; 23 : 278-280
54. Passas V., Karavias
D., Grilias D., Birbas A. Computed tomography of left paraduodenal hernia J.
Comput. Assist. Tomogr. 1986 ; 10 : 542-543
55. Patil R., Smith C.,
Brown M. Paraduodenal hernia presenting as unexplained recurrent abdominal pain
Am. J. Gastroenterol. 1999 ; 94 : 3614-3615
56. Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da.
edición. Interamericana.
57. Quénu J., Loygue J.,
Perrotin J., Dubost C., Moreaux J.
Laparotomies
pour occlusion intestinale Opérations sur les parois de
l'abdomen et sur le tube digestif Paris: Masson (1967). 1140-1152
58. Sabiston, 1996. Atlas de cirugía. Mc Graw
Hill.
59. Sabiston,1998. Tratado de cirugía.3rava
edición. Mac Graw Hill
60. Shinohara T., Okugawa
K., Furuta C. Volvulus of small
intestine caused by right paraduodenal hernia: a case report J. Pediatr. Surg. 2004
; 39 : E8-E9
61. Skandalakis J.E., Gray
S.W., Burns W.B., Sangmalee U., Sorg J.L. Internal and external supravesical
hernia Am. Surg. 1976 ; 42 : 142-146
62.
Stoopen,
1998.Radiología e imagen diagnóstica y terapéutica. Abdomen Tomo I.
Editorial Lippincott.
63. supravesical hernia Surg. Endosc. 2004 ; 18 : 554-556
64. Suros, 2002.Semiología médica y técnica
exploratoria. 8va edición. Elsevier -Masson.
65. Takagi Y., Yasuda K.,
Nakada T., Abe T., Matsuura H., Saji S. A case of strangulated transomental
hernia diagnosed preoperatively Am. J. Gastroenterol. 1996 ; 91
: 1659-1660
66.
Thokhilfi I.A., Pearson J.J. Strangulated internal
supravesical hernia: a diagnostic problem Eur. J. Surg. 1997 ; 163 : 875-876
67. Tran T.L.,
Regan F., Al Kutoubi M.A.
Computed tomography
of lesser sac
hernia through the gastrohepatic omentum Br. J. Radiol. 1991
; 64 : 372-374
68. Treitz W. Hernia
retroperitonalis . Ein Beitrag Geschichte Innerer Hernies Prague: Credner
(1857). Isabel L., Birrell S., Patkin M. Paraduodenal
hernia Aust. N. Z. J. Surg. 1993 ; 65 : 64-66
69. Turley K. Right
paraduodenal hernia Arch. Surg. 1979 ;
114 : 1072-1074
70. Uematsu T., Kitamura H., Iwase M., Yamashita
K., Ogura H., Nakamuka T., y al. Laparoscopic repair of a paraduodenal hernia
Surg. Endosc. 1998 ; 12 : 50-52
71. Wachsberg R.H.,
Helinek T.G., Merton D.A. Internal abdominal hernia: diagnosis with
ultrasonography Can. Assoc. Radiol. J. 1994 ; 45 : 223-224
72. Way, 2007.Diagnóstico y tratamiento
quirúrgicos. Manual moderno.
73. Willwerth B.M.,
Zollinger R.M., Izant R.J. Congenital mesocolic (paraduodenal) hernia. Embryologic
and basis of repair Am. J. Surg. 1974 ;
128 : 358-361
74. Wojtasek D.A., Codner
M.A., Nowak E.J. CT diagnosis of cecal herniation through the foramen of
Winslow Gastrointest. Radiol. 1991 ; 16 : 77-79
75. Yeoman L.J. Computed
tomography appearances in a right paraduodenal hernia Clin. Radiol.
1994 ; 49 : 898-900
76. Zer M., Dintsman M.
Incarcerated foramen of Winslow hernia in a newborn J. Pediatr. Surg. 1973
; 8 : 325
77. Zollinger. Atlas de cirugía. Mc Graw Hill.
78. Zuidema-Shackelford. 2013. Cirugía del aparato
digestivo. 6ta edición. Elsevier.
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