ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL APÉNDICE CECAL.
DEFINICIÓN Apéndice. (Del lat. appendix,-icis).
Anat.: Prolongación delgada y hueca, de longitud variable, que se halla en la parte interna y terminal
del intestino ciego.
DESARROLLO EMBRIONARIO
El apéndice, ileon y colon ascendente
derivan del intestino medio primitivo. El apéndice aparece alrededor de la octava semana de gestación. En un principio se encuentra en el
vértice del ciego, pero con el crecimiento posterior del ciego, su origen se desplaza hacia el lado medial en dirección a la válvula ileocecal.
Las tenías de la capa de músculo longitudinal del colon se originan en la base del apéndice sin
importar este desplazamiento.
Los ganglios linfáticos aparecen en la pared del apéndice para el séptimo mes y aumentan hasta la
pubertad, después de lo cual disminuyen gradualmente.
ANOMALÍAS
CONGÉNITAS
AUSENCIA DEL APÉNDICE
Collins Propuso una clasificación:
• Tipo I, ausencia completa del apéndice y el ciego.
• Tipo II, ciego rudimentario y ausencia
del
apéndice.
• Tipo III, ciego normal sin apéndice.
• Tipo IV, ciego normal y apéndice rudimentario.
• Tipo V, ciego gigante sin apéndice.
La malformación más
común según esta clasificación es la
tipo III.
APÉNDICE IZQUIERDO:
Hay cuatro casos en los que se puede encontrar un apéndice izquierdo.
1.
Situs inversus viscerum.
2.
Mal rotación intestinal.
3.
Ciego "migratorio" con un mesenterio largo.
4.
Apéndice excesivamente largo que cruza
la
línea media.
ANOMALÍAS NUMÉRICAS.
DUPLICACIÓN:
La ausencia
completa
congénita del apéndice es rarísima, aunque conocida. La
duplicación apendicular también es muy rara (0,004 %) [7].
Se han descrito tres tipos anatómicos:
— Duplicación a partir de una base apendicular común.
— Dos apéndices salidos separadamente del ciego, sea de una y otra parte de la válvula ileocecal, sea a lo largo de una tenia.
— Biloculación del ciego, cada parte con un apéndice.
En el mismo orden debe señalarse la posibilidad de divertículo apendicular (1 %) [16].
El divertículo de Meckel es una persistencia del conducto vitelino. Su frecuencia es del orden de 1
sobre 500. Presenta la
particularidad de poder contener una mucosa
de tipo gástrico.
EL SISTEMA
DE CLASIFICACIÓN DE DUPLICACIÓN DE CUEVA Y WALL BRIDGE
A.
Un ciego y una duplicación parcial del apéndice con una sola
base.
B.
Dos apéndices completamente separados se levantan de un
solo ciego.
C.
El segundo apéndice que normalmente se levanta de la tenia de la pared del ciego.
D.
Anomalías que
representan
la duplicación en
la
flexión
hepática y en la flexión del bazo.
E.
El ciego doble, cada
uno
con su propio apéndice.
ANOMALÍAS
DEL
APÉNDICE
Divertículos.
Mucosa pancreática heterópica.
VARIANTES EN SU ORIGEN:
CLASIFICACIÓN DE TREVES
Tipo 1: fetal, con una forma
cónica en su origen.
Tipo 2: el apéndice se origina en el fondo del ciego.
Tipo 3: el apéndice se origina dorso medial, por fuera
del ciego (el más común).
Tipo 4: el apéndice se origina a
un lado del orificio ileal.
El tipo 1 o fetal, también conocido
como
“tipo cónico” sucede
cuando el lumen
apendicular se
estrecha abruptamente después de su origen cecal y se presenta en 2 a 3 % de los adultos. Este tipo
también se caracteriza
por
estrechamiento continuo desde el ciego hacia
el
apéndice.
ANOMALÍAS DE POSICIÓN DEL CIEGO
Se explican por mecanismos embriológicos bien codificados. El asa intestinal inicial, unida al ombligo
por
el conducto vitelino, posee sobre su rama inferior una dilatación llamada brote cecal. Esta asa
intestinal realizará una rotación durante la cual el brote cecal emigrará progresivamente hacia la fosa ilíaca derecha.
Anomalías de rotación, un paro o un exceso de emigración del ciego, explican las diferentes localizaciones anatómicas halladas (fig. 4):
2.
Posición
retro cecal. Variantes de adherencia peritoneal.
La posición
más frecuente es el ciego pélvico, especialmente en la mujer (20-40 %), menos
frecuente en el varón (15 %).
La posición
subhepática (5 % en el adulto) es clásica.
El mesenterio
común por defecto de adhesión completa es más raro, con un ciego y un colon
derecho totalmente libres en la cavidad abdominal mayor.
El síndrome de
Chilaiditi (posición interhepatodiafragmática del colon) es excepcional (0,025
%) [47].
El ciego a la
izquierda (por situs inversus) sólo se cita para tenerlo en cuenta. Aún
más excepcional es el apéndice en el interior de la cavidad torácica [22].
ANATOMÍA
NORMAL.
MORFOLOGÍA E IMPLANTACIÓN
ANATOMÍA
De forma vermicular, el apéndice tiene una longitud media de 6 a 12 cm (extremos de 1 a 20 cm) por un calibre de 0,8 mm. Normalmente es permeable. Su base de implantación es constante sobre la cara interna o posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo de la unión ileocecal, en el punto de convergencia de las tres tenías musculares cólicas anteriores, posteroexterna y posterointerna. Es descendente en posición laterointerna. El meso apendicular es normalmente ancho y desplegado, extendido entre el apéndice y la cara posterior del mesenterio de la última asa de delgado. Es el repliegue formado por la arteria apendicular que constituye este meso.
ESTRUCTURA INTERNA
Formado por 4 capas:
1.
Túnica serosa
o peritoneal.
2.
Túnica muscular semejante a la de Colon, pero más gruesa formada por dos capas: Una superficial longitudinal se continúa con las cintillas. Otra circular profunda, gruesa (no en vértice).
3.
Túnica submucosa: densa
fibras
elásticas
y espacios linfáticos.
4.
Túnica mucosa: epitelio cilíndrico,
numerosos folículos, muscularis mucosae y glándulas
tubulosas.
HISTOLOGÍA
La estructura
histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la diferencia
de que la
pared es
mucho más gruesa por la
gran cantidad de folículos
linfoideos. La mucosa
tapiza
la luz
con
un contorno irregular y carece de vellosidades, presenta criptas de Lieberkühn (glándulas tubulares simples con revestimiento de células mucosecretoras) (1).
|
Figura. Corte coronal
del
apéndice
1. Revestimiento peritoneal con
1’. inserción de
meso apéndice.
2. Fibras longitudinales.
3. Fibras circulares.
4. Submucosa.
5. Cordón mucoso
5’. muscularis mucosae
6. Glándulas
de Lieberkühn
7. Folículos
8. Luz del apéndice
El orificio apendicular, redondeado, puede estar cubierto parcialmente por una hoja mucosa inconstante y variable conocida como válvula de Gerlach de aproximadamente 3 a 5 mm de diámetro.
Otro estrechamiento es la válvula de Manniga, situado en el conducto apendicular en la unión del tercio medio con proximal.
Fecalito obstruyendo la luz apendicular,
enclavado en la válvula de Gerlach
VASCULARIZACIÓN
La arteria ileocólica o cólica derecha inferior se divide en dos ramas [54], una cólica, que remonta a lo
largo del colon ascendente y otra ileal, que constituye junto con la rama terminal de la arteria
mesentérica superior la arcada ileocólica.
De esta
arcada nacen arterias
terminales para
el ciego y el apéndice:
— La arteria cecal anterior pasa
por
delante del íleon.
— La arteria cecal posterior por detrás.
— La arteria apendicular propiamente dicha nace de la arteria cecal posterior o de la arcada ileocólica.
Desciende por detrás
del
íleon y gana el borde mesentérico del apéndice:
—
Bien sea adhiriéndose a éste, junto a su base y continuando hasta su punta
O, más frecuentemente, acercándose paulatinamente al apéndice penetrándolo cerca de su punta.
Dando:
1.
Una arteria cecoapendicular para
el
fondo de saco cecal.
2.
Una arteria
recurrente ileoapendicular inconstante en dirección al íleon.
3. Ramales apendiculares.
El tipo de vascularización apendicular es terminal (sin red anastomótica).
Figura. Mesenterio del apéndice
El mesenterio del apéndice se deriva del lado posterior del mesenterio del íleon terminal. Se fija al ciego así como al apéndice proximal y contiene la arteria apendicular.
Figura
Vascularización del ciego y el apéndice
1.
Arteria ileocecoapendiculocolica
2.
art. Cecal ant.
3.
art. Cecal post.
4.
art. Apendicular
5.
art. Recurrente ileal
6.
art. Cólica der. Inferior.
Figura
Irrigación
vista
posterior
1.
art. ileocecoapendicular
2.
rama ileal 3 rama cólica
4.
art. Cecal anterior
5.
art cecal posterior
6.
art apendicular
6’ art. Del fondo del ciego
Figura
Variantes
de origen en arteria apendicular.
Figura arterias apendiculares accesorias.
DRENAJE VENOSO
Las venas del apéndice se ubican con la
arteria, en el mesenterio del apéndice. Se unen a las venas cecales para convertirse en la vena ileocólica, una tributaria de la vena cólica derecha.
DRENAJE LINFÁTICO
El drenaje linfático de la región ileocecal es a través de una cadena de ganglios alrededor de las arterias apendicular, ileocólica y mesentérica superior que llegan al ganglio celiaco y la cisterna del quilo. Los linfocitos formados en los ganglios pasan a la luz del apéndice.
Linfáticos del ciego y
apéndice anterior y posterior.
1.
Ciego con su apéndice
2.
Íleon
3.
Ramas terminales de art.
Mesentérica sup.
Con
su vena
4.
Ganglios cecales ant.
5.
Cecales posteriores
6.
Ganglio apendicular ( subileal)
7.
Ganglios ileocecales
TOPOGRAFÍA
El ciego está libre en la
fosa ilíaca
derecha, sin adherencias
peritoneales: Su exteriorización es fácil por un abordaje parietal electivo en la fosa ilíaca derecha. Las relaciones quirúrgicas posteriores son, a
distancia, retroperitoneales: vasos ilíacos externos y uréter por dentro, músculo psoas y nervio
femorocutáneo por fuera.
VARIANTES DE POSICIÓN
Anomalías de posición del apéndice con relación al ciego. Aunque la base de implantación es constante, la dirección, las relaciones parietales y vasculares del apéndice son variables.
ANOMALÍAS POSICIONALES CLÁSICAS
• Posición retrocecal (65 %) (fig. 2 B)
Se explica:
- Por razones embriológicas de desarrollo asimétrico del brote cecal.
- Por adherencias peritoneales anormales durante el descenso del ciego a la fosa ilíaca derecha. Pueden darse varias variantes [65]:
- Apéndice retrocecal fijado por adherencias peritoneales detrás del ciego y que remontan por detrás
del colon ascendente,
incluso hasta el ángulo derecho;
- Apéndice retrocecal libre no fijado detrás
de un ciego flotante o de un colon ascendente libre.
A partir de esta segunda disposición más libre, se puede explicar una fijación secundaria por
fenómenos inflamatorios iterativos. El carácter intra o extraperitoneal de esta localización retrocecal (fig. 3) explica
estas variantes
y sus dificultades de exéresis quirúrgica.
• Posición pélvica (25 %) (fig. 2C)
El ciego está en la fosa ilíaca derecha. El apéndice es largo como un meso estirado. Se sumerge en la cavidad pélvica y puede tener relación con la
vejiga, el recto, el útero,
el ovario y el ligamento ancho.
·
Posición mesocelíaca (mesocólica)
(1 %) (fig. 2D)
A partir de un ciego siempre en posición normal, el apéndice está orientado hacia dentro, pasa por detrás
de la
última asa
de delgado hacia la cara posterior del mesenterio.
• Disposición en forma de embudo (fig. 2E)
Anomalía banal pero no rara. El apéndice está libre pero no es laterocecal interno y su base de implantación a
nivel de la
convergencia de las
tres tenías
es terminal en el polo inferior del ciego.
ANOMALÍAS POSICIONALES RARAS
•
Posición intramural.
Corresponde a un apéndice localizado en la
pared cecal extrínseca en relación con su serosa y él mismo recubierto de
peritoneo.
Se han
descrito casos rarísimos de apéndices totalmente incluidos en el grosor de la
pared cecal sin serosa propia [1].
El
descubrimiento del apéndice y su exéresis imponen una incisión de la serosa
cecal a nivel de un espesamiento percibido en la cara posterior del ciego.
DIFICULTADES PARA
EXTERIORIZACIÓN
Uno de los problemas que se presentan a
menudo es el de la dificultad para exteriorizar el apéndice o el ciego, por la
presencia de adherencias o velos de origen congénito o adquirido.
VELOS DE LANE
Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que dificultan su exteriorización. Estas formaciones deben seccionarse.
REPLIEGUES DE TREVES
Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi siempre avasculares, son a veces obstáculo para la fácil exteriorización del apéndice. Su sección resuelve el problema.
VELOS DE JACKSON
Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos extraperitoneales
REGLA DE SPIVACK
Si la unión terminal del íleo está adherida
al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra 1 de que el apéndice sea
retrocecal o retrocólico.
FUNCIÓN
Durante mucho tiempo se desconoció la
función del apéndice, hoy al hacer el estudio histológico vemos que forma parte
del denominado MALT (tejido linfoideo asociado a mucosa) más precisamente al
GALT (a mucosa intestinal: junto con amígdalas).
Tejido linfoide
(2 semanas de Nacimiento). Folículos linfáticos hasta 200 entre los 12 y los 20 años.
Disminución después de los 30 años a menos de la mitad.
Se ha
visto relacionado con la Maduración de
linfocitos B Y Principal función Secreción de IgA. Relación con ¿cáncer? ¿CUCI? No demostrado.
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