Abdomen agudo ginecológico.

 

Abdomen agudo ginecológico.

 

El abdomen agudo es una de las patologías más frecuentes con las que se enfrenta el cirujano de guardia o el médico de urgencias. Cuando este cuadro se presenta en mujeres y las manifestaciones clínicas se localizan en el hemiabdomen inferior hay que pensar que puede tratarse de un abdomen agudo ginecológico (AAG).  Su etiología se asienta en los órganos genitales, prevalece en la mayoría de los casos en la edad reproductiva y requiere, en un alto porcentaje, tratamiento quirúrgico.

 Las metrorragias y los dolores pélvicos son los principales motivos de consulta en las urgencias de ginecología. Aunque generalmente se propone un tratamiento médico y conservador, siempre debe descartarse el diagnóstico de embarazo ectópico (EE). El progreso de los medios diagnósticos y terapéuticos permite por lo general un enfoque conservador. En la actualidad, entre las opciones terapéuticas más utilizadas se halla la videolaparoscopia, que es considerada por muchos autores como un estándar quirúrgico, especialmente en la urgencia ginecológica.

 

Características generales

El dolor pelviano y la hemorragia genital son las causas más frecuentes de consulta, independiente de la edad. En caso de no contarse con el especialista correspondiente la consulta recae en el cirujano general.  Para orientamos en este tema debemos diferenciar la metrorragia, que es la pérdida sanguínea proveniente del útero, con excepción de la menstruación, de la ginecorragia, que proviene de la vagina o vulva. La asociación de dolor en el hemiabdomen inferior con metrorragia o ginecorragia en una mujer joven es causa de preocupación en un cirujano de emergencia.  

Durante la anamnesis es necesario recabar, tanto para el dolor como para la hemorragia, algunos elementos importantes: Cronología: momento de aparición y relación con el ciclo menstrual, períodos dolorosos e irregulares, atraso menstrual. Circunstancias de la aparición: Las hemorragias disfuncionales aparecen sin causa evidente excluido cualquier origen orgánico.

Dentro de los exámenes que deben practicarse mencionamos:

A. El tacto bimanual, que podrá determinar la posición, el tamaño y la consistencia del útero y de los anexos, la localización del dolor y la presencia de flujo hemopurulento.

B. La especuloscopia, que permite establecer el origen de la hemorragia.

El resto de los estudios que deben solicitarse, así como la conducta terapéutica por emplear dependerán de cada etiología en particular.

 

Etiología.

Con el objeto de orientamos en la etiología del AAG, es conveniente dividirlo en:

 

 

 

 

 

 

Tabla 1.  Etiología fisiopatológica del   AAG.

A.    Hemorrágico Embarazo ectópico Folículo ovárico o cuerpo lúteo sangrante Endometriosis Hemorragia tubárica

B.    Infeccioso Enfermedad inflamatoria pelviana [EPI] Salpingitis supurada Pelvi peritonitis Absceso tubárico

C.    Mecánico Torsión de anexos Quiste de ovario con pedículo torcido Mioma uterino con pedículo torcido Quiste de ovario a tensión

D.    Traumático Perforación uterina

 

Tabla 2. Etiología por sitio anatómico

1.    Vulvar Desfloración, abuso sexual Traumatismos Extraperitoneales Intervenciones quirúrgicas Aborto criminal Posparto Masturbación Intraperitoneales Agentes químicos (permanganato de k)

2.    Vaginal  Con lesión de víscera hueca o sin ella

3.    Uterina Miomatosis Endometriosis Traumatismos Embarazo ectópico Aborto criminal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El síndrome de hiperestimulación ovárica por gonadotrofinas

 Considerado por muchos autores como el AAG de origen hormonal, es una reacción inusitada de estos órganos a la medicación. Es una manifestación poco frecuente, que puede originar entre otras cosas la formación de múltiples quistes foliculares o luteínicos, con diámetros que a veces alcanzan hasta los 10 cm.

Este síndrome puede aparecer durante el tratamiento o al finalizar éste y se caracteriza por la aparición de dolor abdominal, de variada intensidad provocado por el agrandamiento de los ovarios. En algunas ocasiones se asocia distensión abdominal con íleo paralítico acompañado de náuseas y vómitos. La presencia de ascitis es poco habitual. El examen ginecológico bimanual permite palpar el agrandamiento de los dos ovarios.

La consulta de estas pacientes en una guardia general, con las características del cuadro abdominal agudo, se presenta en menos del 20% de los casos. En este sentido debe sospecharse durante el interrogatorio ante el antecedente terapéutico con gonadotrofinas. El diagnóstico diferencial debe establecerse con apendicitis aguda, quiste de ovario o embarazo ectópico complicado.

El tratamiento siempre es médico con internación de la paciente y se basa en a) suspender la medicación, b) reposo, c) reponer la volemia y d) analgésicos y antiinflamatorios.

La cirugía solo está indicada ante la ruptura o la torsión del quiste. Las técnicas empleadas deben ser conservadoras para preservar, siempre que sea posible, la capacidad endocrina de los ovarios.

Metrorragias del primer trimestre del embarazo

Embarazo ectópico (EE)

Se entiende como tal al óvulo fertilizado fuera de la mucosa endometrial. Es el primer diagnóstico que debe descartarse ante una metrorragia en el primer trimestre del embarazo.

Se denomina EE a la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina. Su localización es tubárica en el 95 % de los casos.

La frecuencia de los EE se ha duplicado o triplicado en la mayoría de los países industrializados en los últimos 20 años.  Los factores de riesgo de EE son en orden decreciente: los antecedentes de infecciones pélvicas altas, el tabaquismo, las cirugías tubáricas, los antecedentes de EE y la inducción de la ovulación con clomifeno.

 

Tabla 3. Factores de  riesgo de embarazo ectópico (EE).

Factores	Multiplicación del riesgo de EE  en presencia del factor	Propuesta de casos atribuibles al factor (%)
Factores de riesgo establecidos cuyo papel etiológico está confirmado – Infecciones pélvicas Chlamydia trachomatis inclusive – Tabaquismo: de 0 a 20 cigarrillos más de 20 cigarrillos – Cirugía tubárica – Antecedentes de EE – Inducción de la ovulación con clomifeno	5 5   1.5 2.5 3 10 4	40 25   13 7 4 10 2
Factores de riesgo asociados con un riesgo bajo y/o cuyo papel no ha sido determinado – Duchas vaginales – Antecedente de apendicetomía – Edad materna > 35 años – Abortos repetitivos 􀁲 2 – Antecedentes de IVG	1.5 1.5 4 2 1.5

EE: embarazo ectópico; IVG: interrupción voluntaria de la gestación. Tomado de  tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier. 2011.

 

El embarazo ectópico Puede ser:

a.Tubárico

b.Ovárico

c. Peritoneal

La localización tubárica es la más frecuente; en algunas series supera el 95%. El 1 al 3% se asienta en el ovario y el 1 al 1,5 % se inicia en el cuello tubárico y en el peritoneo abdominal.  A su vez el embarazo tubárico puede ser:

Intersticial: la implantación se produce en la porción de la trompa uterina (porción intramural)

Ístmica: en el istmo tubárico

Ampollar: en la ampolla tubárica; es la localización más frecuente

Cabe destacar que el embarazo tubárico intersticial puede convertirse en embarazo ligamentoso y se debe a que la implantación en la porción intramural se erosiona hacia el interior del ligamento ancho.

En cuanto al embarazo ectópico abdominal lo más común es que se produzca como resultado de una implantación secundaria después de un aborto tubárico.  Cuando estos cuadros llegan al cirujano suelen tener la confirmación diagnóstica. En casos dudosos es importante tener en cuenta:  

1.   Las salpingitis previas y repetidas. Se consideran uno de los factores más importantes en el aumento del número de gestaciones ectópicas por la formación de múltiples sinequias tubáricas.

2.   Cirugía previa de la trompa.

3.   Dispositivo intrauterino.  

4.   Antecedentes de embarazo ectópico.

 

Signos y síntomas

Los síntomas clínicos son variables y algunas veces equívocos. En el 90% de los casos se observa dolor pélvico más o menos importante. La amenorrea está presente en el 70 % de los casos, pero la paciente la desconoce debido a las metrorragias.

El dolor, la amenorrea y la metrorragia (DAM) se consideran como una tríada que caracteriza el embarazo ectópico. Sin embargo, alguno de estos síntomas y signos pueden no estar presentes.  El dolor aparece en el 100% de los casos. En menor o mayor intensidad, el resto de los síntomas suele presentarse entre el 65 y el 85%, respectivamente.  El dolor puede ser constante o intermitente, localizado o difuso, con topografía pelviana o en una de las fosas ilíacas.

La magnitud del cuadro doloroso dependerá del grado de hemoperitoneo. En este punto es importante diferenciar si se trata de un embarazo ectópico no complicado de aquel que sí lo es. En el primero el buen estado general y la estabilidad hemodinámica son la regla. En el complicado, la exacerbación del dolor abdominal sumada al deterioro del estado general y al compromiso hemodinámico define el cuadro.

El hemoperitoneo grave puede producir irritación diafragmática con omalgia, lo que sugiere la existencia de un embarazo ectópico complicado.

 Durante el examen clínico puede encontrarse un abdomen doloroso, lateralizado hacia una fosa ilíaca. Éste es doloroso a la palpación profunda sin irritación peritoneal salvo en caso de ruptura del foco ectópico. El examen con espéculo muestra un sangrado de origen intrauterino y el tacto vaginal puede producir o acentuar el dolor, descubrir una masa parauterina y un útero demasiado pequeño para la edad gestacional. El examen de la pelvis bimanual es significativo. Se aprecia un anexo aumentado de tamaño y muy doloroso, al igual que la movilización del cuello uterino y el fondo de saco de Douglas, que suele estar abombado. El cuadro febril se presenta pocas veces.

Los signos de compromiso hemodinámico incluyen palidez generalizada, hipotensión y taquicardia. Los datos de laboratorio muestran disminución marcada del hematocrito. No es común el shock hipovolémico por hemorragia cataclísmica. No obstante, si no se actúa en forma inmediata puede sobrevenir la muerte.  

Después de haber considerado el cuadro clínico y el examen físico descrito, los estudios solicitados para confirmar el diagnóstico son;

1.   Prueba de embarazo

2.   Ecografía ginecológica

3.   Ecografía intravaginal

4.   Punción del fondo de saco de Douglas

 

1. Se trata de la determinación de la ß-hCG y la progesterona sanguíneas. Un tiempo de duplicación de 48 horas puede ser equívocamente tranquilizador y deben efectuarse con frecuencia dos o más determinaciones de ß-hCG para evaluar el carácter evolutivo de un embarazo.

Hay dos elementos importantes en esta determinación:

1.   la determinación cualitativa confirma el embarazo;

2.   la determinación cuantitativa superior a 1 000 UI / l corresponde normalmente a una edad gestacional en la cual la ecografía transvaginal permite identificar el saco gestacional intrauterino.

La progesterona sintetizada por el cuerpo amarillo en las 8 primeras semanas de gestación permanece estable durante este periodo y parece estar relacionada con el carácter evolutivo del embarazo. Un nivel superior a 25 ng / ml puede descartar el EE con una sensibilidad del 97 %. Cuando el nivel es inferior a 5 ng / ml, se puede excluir un embarazo evolutivo. Sin embargo, cuando los niveles se encuentran entre 5 y 25 ng / ml, las conclusiones son más difíciles. La administración exógena de progesterona, en particular en las pacientes con inducción de la ovulación, puede conducir a errores de interpretación.

El dosaje de la gonadotrofina coriónica subunidad B sigue siendo la prueba más sensible y específica, cuando es positiva. En orina tiene una sensibilidad del 50% con valores altos de la hormona. En el suero se detectan cifras menos elevadas (200/1.200 mUI/mL) con una sensibilidad de entre el 85 y el 90%. Sin embargo, en los centros que cuentan con la prueba por radioinmuno-evaluación la sensibilidad se acerca al 100%. Es posible detectar niveles muy bajos de gonadotrofina coriónica (5/15 mUI/mL) y excluir a su vez los falsos negativos.

2 y 3. El estudio ecográfico es esencial sea por vía abdominopelviana o intravaginal. Mediante éste se evalúa el contenido intrauterino al identificar un saco gestacional, con lo que cabe excluir el embarazo ectópico; es útil para determinar las características de los anexos y la formación de un proceso en alguno de ellos. Sin embargo, es poco sensible para detectar un saco gestacional en el inicio del cuadro; tiene gran sensibilidad para identificar líquido libre en el fondo de saco de Douglas y en cualquier otro sitio.

La Ecografía adquiere todo su valor cuando el ecografista conoce la duda diagnóstica del clínico y el nivel de ß-hCG. Se buscarán sucesivamente los cinco puntos siguientes.

 Ausencia de saco gestacional intrauterino: De mayor valor cuando el nivel de ß-hCG está entre 350 y 1 000 UI / l (o más).

Decidua: Su ausencia define la expulsión. Si los niveles de ß-hCG no disminuyen, es un signo patognomónico de EE. Por el contrario, si sigue estando presente, los niveles de ß-hCG persistentes pueden indicar un embarazo intrauterino no evolutivo, demasiado pequeño para ser detectado.

Cuerpo amarillo: Es importante su visualización, pues el EE está casi siempre adyacente.

Masa anexial anormal: Después de haber localizado el cuerpo amarillo, el análisis del anexo homolateral permite el diagnóstico de una masa a menos de 1 cm del ovario: saco gestacional típico con corona trofoblástica y laguna central, visualización de la vesícula vitelina o incluso el embrión; masa ecogénica heterogénea que corresponde a un hematosalpinx.

Hematocele y hemoperitoneo: El hematocele es una masa heterogénea a distancia del ovario o por detrás del istmo. El hemoperitoneo es con frecuencia mínimo pero puede ser un factor agravante si es más importante o si evoluciona entre dos exámenes. Se requiere sumo cuidado cuando la posición del útero es de retroflexión.

4. Cuando se constata la presencia de líquido libre en el fondo de saco retrouterino se puede recurrir a la punción aspiración. Este procedimiento debe realizarse en condiciones de asepsia. Colocado un espéculo, se levanta con el instrumento apropiado el cuello uterino para exponer el fondo de saco vaginal posterior. La aguja debe ser fina y para que el resultado sea positivo se requiere la extracción de no menos de 0,5 mL de sangre que no coagule; la punción negativa no excluye la posibilidad de un embarazo ectópico.

 

Tratamiento

Habitualmente los embarazos ectópicos que llegan a la consulta del cirujano de urgencia son quirúrgicos. Ante cuadros dudosos la videolaparoscopia permite realizar el diagnóstico definitivo y en muchos casos el tratamiento adecuado. No obstante, la elección de la vía de abordaje va a depender de:

A.  El estado hemodinámico de la paciente

B.  Los hallazgos intraoperatorios

C.  El entrenamiento del equipo médico en laparoscopia ginecológica de urgencia.

En los casos de embarazo ectópico no complicado y de localización ampollar se debe intentar la expresión del huevo hacia la fimbria, con instrumental atraumático laparoscópico o bien manual. Para cohibir el sangrado se recomienda efectuar hemostasia con un taponamiento temporario de la ampolla con gasa.

A veces es difícil obtener un diagnóstico preciso en la primera consulta. Si la paciente es asintomática o presenta pocos síntomas y los niveles de ß-hCG son bajos, una segunda determinación y una nueva ecografía pueden confirmar el diagnóstico y poner de manifiesto una disminución natural de los niveles de ß-hCG que lleva a proponer la ausencia de tratamiento y el seguimiento de la disminución de la ß-hCG, aún más cuando el EE no es visible en la ecografía. (Fernández, 1995)

Se puede establecer una puntuación para decidir el tratamiento en función de todos los elementos antes citados.

Tabla  4. – Puntuación que indica un determinado tratamiento médico (según H. Fernández, C. Lelaidier, V. Thouvenez y R. Frydman). Tomado de  tratado de ginecología y obstetricia, Elsevier. 2011.

	1	2	3
Término (días de amenorrea)	>49	<49	<42
ß-hCG mUI / ml	<1000	<5000	>5000
Progesterona sanguínea ng / ml	<5	<10	>10
Dolor	No	Provocado	Espontaneo
Hematosalpinx (cm)	<1	<3	>3
Hemoperitoneo (ml)	<10	<100	>100

 

Se decide llevar a cabo una laparoscopia con salpingectomía en las pacientes con antecedentes de EE y/o de plastia tubárica homolateral. En los demás casos, la laparoscopia está indicada si se obtiene una puntuación superior a 13 o si los datos clínicos lo exigen, es decir, si existe un dolor espontáneo violento o trastornos hemodinámicos. Asimismo, es aconsejable en caso de niveles de ßhCG muy altos (superiores a 10 000 UI/l), incluso en una paciente asintomática, de hematosalpinx importante (superior o igual a 4 cm), o de detección de actividad cardiaca del embrión.

 

Tratamiento quirúrgico

Se efectúa mediante laparoscopia con anestesia general. Actualmente, la laparotomía debe reservarse a los casos extremos caracterizados por una inestabilidad hemodinámica. La salpingectomía se lleva a cabo en caso de ruptura de la trompa, de su mal estado (hidrosalpinx) o de un resultado no satisfactorio del tratamiento conservador.

En los demás casos, se propone un tratamiento conservador con salpingotomía que requiere un seguimiento de la disminución de la ß-hCG. Si no disminuye según las curvas preestablecidas, debe proponerse una inyección de metotrexato (MTX) intramuscular (1 mg / kg).

Las otras alternativas terapéuticas son:

1.   Salpingotomía por el borde antimesentérico.

Se elimina el contenido ovular preferentemente con aspiración y hemostasia del lecho. En este punto la sugerencia es utilizar electrocoagulación bipolar o suturas únicamente con fines hemostáticos y no reparadores de la brecha tubárica. Ésta es una técnica conservadora que debe usarse considerando las condiciones locales de la trompa y las necesidades particulares de cada paciente.

 

2.   Salpingectomía con la extirpación radical del órgano

Se indica cuando hay dificultad para eliminar el saco ovular, por las adherencias existentes a la fimbria o por la dificultad para establecer hemostasia.

 

Fig. 1 Salpingectomía. Abordaje del órgano. (Tomado de Perera, 2007) 

 

Fig. 2 Salpingectomía: exéresis (tomado de Perera, 2007)

 

Algunos autores sugieren realizar una resección en cuña o cerrar la porción intramural de la trompa para impedir una futura implantación en el muñón residual. En algunas circunstancias el proceso puede romperse hacia la cavidad libre. Esto origina un hemoperitoneo compacto, formado por sangre y coágulos (algunos friables y otros organizados).  Estas formaciones semisólidas dificultan sensiblemente la visión y las maniobras laparoscópicas para la fragmentación y aspiración del contenido, por lo que debe recurrirse a la cirugía convencional.

La ruptura de un embarazo tubárico en su base puede dar origen a una hemorragia que diseca las dos hojas del ligamento ancho y constituye un hematocele intraligamentario. Su resolución presenta a veces ciertas dificultades técnicas aun por vía laparotómica por la gran distorsión de los tejidos y las estructuras circundantes.

Es común que el crecimiento del hematocele sea hacia el piso pelviano. Esto crea la necesidad de advertir su proximidad con el uréter y los grandes vasos. El peritoneo se incide entre el ligamento redondo y la trompa, sobre la hoja anterior del ligamento ancho. Se evacuan los coágulos, se controla la hemostasia y se realiza la salpingectomía.  La brecha peritoneal del ligamento ancho puede cerrarse si el control de la hemorragia es satisfactorio, de lo contrario puede quedar abierta.

El embarazo ectópico tiene en ocasiones implantaciones inusuales como en la porción intersticial de la trompa (pars uterina). En ese caso, la paciente corre alto riesgo de metrorragia y hemorragia intraabdominal y requiere tratamiento quirúrgico inmediato.  En circunstancias como éstas no hay que dudar en usar la vía laparotómica y la conducta por seguir dependerá de:

a.    el tamaño del foco ectópico

b.    el compromiso del anexo

c.    la viabilidad de la pared uterina

Las alternativas terapéuticas son:

A.  Resección en cuña con salpingectomía.

B.  Resección en cuña con salpingooforectomía.

C.  Histerectomía con anexectomía homolateral y conservación del ovario contralateral.

El implante en un cuerno uterino rudimentario suele presentarse con las mismas manifestaciones clínicas que el embarazo tubárico. En este caso, la precaución que hay que tener en cuenta durante la resección consiste en la vascularización lateral del útero. 

 

Fig. 3 Esquema de un embarazo ectópico con implante en el cuerno uterino. (Tomado de Perera, 2007)

 

Por último, el embarazo ectópico complicado con gran repercusión hemodinámica constituye una emergencia quirúrgica que debe solucionarse, sin demoras, a través de la vía convencional.

 

Tratamiento médico: metotrexato

Se propone para una puntuación inferior a 13. Los porcentajes de éxito obtenidos son del 70 al 90 %. Si el saco gestacional es visible, sólo se admite una inyección in situ de MTX de 1 mg / kg guiada por ecografía transvaginal, sin anestesia. Si el saco gestacional no es visible o difícilmente accesible, la inyección de MTX se realiza por vía intramuscular en dosis de 1,5 mg / kg. El seguimiento de este tratamiento se efectúa mediante determinación de la ß-hCG. La ß-hCG aumenta inicialmente hasta un 40 % de su nivel inicial antes de disminuir, por lo que no es necesario cuantificarla antes del quinto día tras la inyección.

La disminución se lleva a cabo lentamente desde que los niveles alcanzan un 30% de los valores iniciales; un control cada 8 a 10 días es suficiente hasta la desaparición de los niveles. El control ecográfico es necesario en caso de nuevos signos clínicos, de estancamiento o incluso de aumento de los valores de la ß-hCG. En los demás casos es de poca utilidad pues la recuperación anatómica no es simultánea. Si la imagen ecográfica se agrava, los signos clínicos se acentúan y/o los niveles no disminuyen, puede ser necesaria una segunda inyección de MTX intramuscular. Se trata de un fracaso parcial del tratamiento. El fracaso total se caracterizará por la necesidad de una laparoscopia a pesar del tratamiento médico (un 5 %). Según los últimos resultados obtenidos por los autores, la inyección de MTX in situ proporciona más de un 90 % de éxitos.

La tolerancia al tratamiento es excelente. Debe recordarse, sin embargo, que cualquiera que sea el tratamiento la fertilidad ulterior sólo depende de la edad y de la presencia o ausencia de factores de infertilidad previos.

 

 

Figura 4 Árbol de toma de decisiones en caso de sospecha de embarazo ectópico. MTX: metotrexato. Tomado de tratado de ginecología. Elsevier, 2011.

Diferentes localizaciones

Existen localizaciones poco comunes que presentan particularidades no tanto clínicas como terapéuticas. Los EE cornales (en el muñón restante), intersticiales (parte intramural de la trompa) o angulares (fondo del cuerno uterino) se tratan mejor con una inyección in situ de MTX. La cirugía precisa con frecuencia una laparotomía, puede ser muy hemorrágica y deja una cicatriz uterina potencialmente frágil en caso de embarazo ulterior [(Benifla, 1996).

El EE ovárico requiere frecuentemente un tratamiento quirúrgico con ooforectomía, por lo menos parcial. Si no existe hemoperitoneo puede proponerse un tratamiento médico con MTX intramuscular.

El EE abdominal exige una laparoscopia o una laparotomía según la edad gestacional y el lugar de implantación; el riesgo de hemorragia puede ser considerable. En todos los casos difíciles, puede proponerse la asociación de MTX intramuscular como ayuda terapéutica al tratamiento quirúrgico.

Por último, en todas las pacientes con tratamiento para la inducción de la ovulación, es necesario tener presente la posibilidad de un embarazo heterotópico, es decir, la asociación de un EE y un embarazo intrauterino. Por lo general, el EE no se sospecha y se complica posteriormente manifestando síntomas característicos de EE. El tratamiento puede ser de entrada quirúrgico con salpingectomía, sin perjuicio para el embarazo intrauterino en evolución. En caso de EE intersticial, puede utilizarse una inyección in situ de KCl en lugar del MTX por razones evidentes de toxicidad potencial para el otro embrión.

 Abortos espontáneos precoces

La incidencia de abortos espontáneos precoces (AEP) es del 15 % en la población general. Aumenta con la edad y puede alcanzar el 50% en las mujeres mayores de 40 años. Se definen como la interrupción de embarazo antes de la semana 15 de amenorrea (SA), pero este límite no es muy claro pues algunos autores consideran que después de la 10 SA se trata más bien de una muerte in útero, ya que la embriogénesis ha terminado.

 

Signos clínicos y exámenes complementarios

La sintomatología es parecida a la del EE. Se caracteriza por metrorragias en una mujer al comienzo de un embarazo cuya existencia ella suele conocer. Las metrorragias son el principal motivo de la consulta de urgencia de estas pacientes. Con frecuencia presentan dolores pélvicos asociados, de intensidad variable, de tipo contracción y dolor menstrual. A veces la paciente describe una suspensión de los signos simpáticos de embarazo. El AEP puede permanecer asintomático y descubrirse durante una ecografía periódica. Puede provocar una hemorragia abundante, incluso masiva, que requiere una aspiración de urgencia, sobre todo si el huevo queda atrapado en el cuello.

La paciente ya tiene una prueba de embarazo positiva, una determinación cuantitativa de la ß-hCG plasmática o incluso una ecografía anterior que muestra un embarazo intrauterino en evolución. La ecografía pone de manifiesto un embarazo intrauterino. Puede tratarse de un huevo con la presencia de un embrión sin actividad cardiaca o de un huevo claro definido por una corona trofoblástica sin embrión. El aspecto hipotónico del huevo y la existencia de una vesícula vitelina demasiado grande para la edad pueden servir de ayuda diagnóstica.

Ocasionalmente, es difícil llegar a una conclusión si la imagen muestra un embarazo más corto de lo que permite suponer la fecha de la última menstruación y sobre todo si la paciente tiene ciclos irregulares. En caso de estudio no concluyente, puede determinarse la ß-hCG por lo menos 48 horas más tarde y llevar a cabo una nueva ecografía una semana después para evaluar el carácter evolutivo del embarazo.

 

Terapéuticas propuestas (El Raffaey, 1995)

El tratamiento quirúrgico por aspiración es siempre posible. Se recomienda en los embarazos de más de 9 SA y es necesario en caso de hemorragia abundante. Es eficaz y rápido pero requiere anestesia general y puede ser fuente de complicaciones y de infertilidad por las sinequias que puede ocasionar. Por esta razón, se prefiere el tratamiento médico de primera intención. La asociación utilizada con mayor frecuencia en las publicaciones al respecto es la mifepristona y el misoprostol.

La mifepristona se usa en una sola dosis de 600 mg, es decir, 3 comprimidos y, 48 horas más tarde, el misoprostol en dosis de 400 mg que se repiten cada 4 a 6 horas, es decir, 2 comprimidos, o en una dosis de 800 mg (4 comprimidos).

La terapia con misoprostol puede llevarse a cabo en medio hospitalario o a domicilio. Se debe prevenir a  la paciente sobre los posibles dolores pélvicos que provoca el tratamiento y asociar un analgésico. La absorción puede ser vaginal u oral. La mayoría de las publicaciones describen vómitos y diarreas que son significativamente menos frecuentes en caso de absorción vaginal.

El porcentaje de éxito es superior al 90%. La aspiración siempre es posible en caso de retención. Es importante no dejar evolucionar las expulsiones incompletas, por lo que es indispensable efectuar por lo menos un control ecográfico una semana después del tratamiento. El tratamiento psicológico, sin llegar a la dramatización, resulta necesario. Estas mujeres se sienten con frecuencia solas ante un duelo no reconocido.

 

Figura 5 Esquema terapéutico en caso de aborto espontáneo precoz. SA: semanas de amenorrea. Tomado de tratado de ginecología. Elsevier, 2011.

 

Mola hidatiforme (Mungan, 1996)

Es una degeneración trofoblástica que infiltra el miometrio. La mayoría de las molas son no embrionarias. La incidencia es de 2,48 por 1 000 nacimientos y de 1,84 por 1 000 embarazos. En el 70 % de los casos las pacientes presentan metrorragias asociadas con quistes lúteos en el 15 al 25 % de los casos. Por lo general, estos quistes son voluminosos (70 mm de diámetro en promedio) y pueden complicarse con una torsión.

Típicamente, el útero es demasiado grande para la edad gestacional. Además, los niveles de ß-hCG son demasiado elevados para el término teórico (+ 2 desviaciones estándar) y llevan a sospechar una mola hidatiforme. La ecografía pélvica muestra una imagen ecogénica heterogénea que ocupa toda la cavidad, en la que por lo general el embrión no es detectable o no presenta actividad cardiaca, y que está muy vascularizada en el doppler.

El tratamiento es quirúrgico por aspiración y legrado uterino suave, en el mejor de los casos bajo control ecográfico para verificar la vacuidad uterina y vigilar la intervención, pues siempre existe el riesgo de una perforación de este miometrio frágil. El producto obtenido mediante legrado uterino se envía para su estudio en anatomía patológica. Se realiza un control una vez por semana hasta la negativización de la ßhCG y a continuación cada mes durante un año.

La paciente requiere una contracepción eficaz. Si los niveles se estancan o aumentan (el 15 % de los casos), debe pensarse en una mola invasiva o un coriocarcinoma. La paciente deberá entonces recurrir a un especialista para plantear una quimioterapia.

 

Embarazo intrauterino evolutivo

Las metrorragias al comienzo de un embarazo evolutivo son posibles. Se trata en la mayoría de los casos de metrorragias de sangre roja. Pueden ser signos premonitorios de un AEP. La ecografía muestra un huevo tónico con un embrión y actividad cardiaca. A veces es visible un hematoma que da la impresión de un desprendimiento trofoblástico. El tratamiento es sintomático y asocia reposo en cama y antiespasmódicos (alverina en supositorios o comprimidos, floroglucinol) y eventualmente progesterona (4 a 6 comprimidos / día, intravaginal). Se recomienda un seguimiento ecográfico cada 8 a 10 días hasta la mejoría de los signos clínicos y de la imagen ecográfica.

En todos los casos de metrorragia durante el embarazo, es imprescindible conocer el grupo y el factor sanguíneos de las pacientes. Las pacientes Rhesus negativas reciben una inyección de inmunoglobulinas anti-D. Es evidente que no es absolutamente necesaria antes de la 6 SA.

En las pacientes que desean un embarazo, es importante llevar a cabo una laparoscopia de control 2 a 3 meses después del episodio para evaluar el aspecto de las trompas y efectuar una lisis más o menos importante de las adherencias.

 

Folículo ovárico sangrante

Las hemorragias por quistes foliculares o cuerpo amarillo son cuadros frecuentes. Esta situación tiene lugar en el momento de la ovulación con efracción de la superficie ovárica, que contiene el folículo y en esa ocasión la pérdida de sangre se produce hacia la cavidad peritoneal.

En otros casos la hemorragia es hacia el interior del ovario con formación de un quiste hemorrágico que puede romperse hacia la cavidad libre por aumento de la tensión capsular.

El cuadro clínico dependerá de la magnitud de la hemorragia.

El síntoma de presentación más frecuente es el dolor súbito y difuso que puede aparecer durante la ovulación o después de ésta. En el primer caso la etiología es la ruptura del folículo ovárico y en el segundo el causante es el cuerpo amarillo.  Para el diagnóstico debe considerarse la etapa ovulatoria y cuáles son las características de presentación.

La ecografía abdominal suele mostrar líquido libre en el Douglas de variable intensidad. En algunas oportunidades éste aparece en la parte superior del abdomen. En caso de contar con ecografía intravaginal se puede observar además la formación quística que explica el cuadro.

La conducta terapéutica suele ser expectante ya que la mayor parte de las veces se resuelve espontáneamente. Sin embargo, en ocasiones el cuadro hemorrágico es intenso y a veces llega al shock hipovolémico; luego, el tratamiento consiste en la cirugía temprana.

El abordaje videolaparoscópico es ideal para tratar esta patología. La conducta consiste en resecar el folículo o cuerpo lúteo sangrante. Esto debe ser seguido de una prolija hemostasia con electro coagulación o bien suturando la superficie cruenta ovárica con surjete de material reabsorbible conservando la mayor cantidad de parénquima posible.

 

Endometriosis

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial ectópico. Su ubicación más frecuente es en el ovario y el peritoneo.

A pesar de ser una enfermedad ginecológica frecuente su etiología se desconoce. Las últimas investigaciones determinan que es una entidad sistémica con patogenia de mediación inmunológica como consecuencia de una alteración genética.

Suele afectar a mujeres en edad reproductiva y el síntoma capital es el dolor pelviano crónico que no responde al tratamiento. Puede existir el antecedente de infecundidad y en ocasiones, exteriorizarse con síntomas atípicos a nivel de cicatrices antiguas, con hipersensibilidad y edema. También puede manifestarse con dolor agudo perimestrual, con escaso hemoperitoneo o menos a menudo, con ruptura de un endometrioma ovárico.

El estreñimiento, la hematoquecia o incluso la obstrucción intestinal cíclica son síntomas y signos de localización intestinal. En las vías urinarias puede causar hematuria, disuria o dolor en el flanco y la fosa ilíaca por compromiso ureteral. Cuando afecta el pulmón y la pleura puede exteriorizarse con hemoptisis, dolor precordial y disnea.

La exploración física rara vez aporta datos concluyentes. A menudo revela dolor abdominal localizado profundo y a veces se vincula a ascitis. Los signos positivos se encuentran en el examen vaginal. La palpación uterina revela dolor con disminución de la movilidad. Los endometriomas se detectan como procesos anexiales dolorosos o no, fijos al útero o a la pared lateral de la pelvis, al fondo del saco vaginal posterior.

Frente al cuadro agudo las pruebas de laboratorio carecen de sensibilidad y especificidad para servir como método de detección en caso de endometrioma pelviano o abdominal.

La ecografía por vía transvaginal, con transductores de alta frecuencia, es muy útil para detectar estos procesos, que se visualizan como tumores quísticos, de pared gruesa con ecos, tabiques y líquido en su interior. La precisión diagnóstica aumenta con el Doppler color con una sensibilidad y especificidad cercana al 95-98%. Este estudio demuestra que el flujo sanguíneo en los endometriomas suele ser periquístico y notorio en la región hiliar.

La resonancia magnética muestra lesiones que varían según el tiempo de evolución de la hemorragia. En el cuadro agudo las imágenes en TI y T2 son hipointensas. Los signos hemorrágicos antiguos pueden causar imágenes hiperintensas.

En la endometriosis intestinal, pulmonar o de otras localizaciones se puede recurrir a la TC. No obstante, los hallazgos son bastante inespecíficos.

Los endometriomas pueden simular un absceso ovárico, un plastrón anexial o un embarazo ectópico. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con el cáncer del ovario complicado, especialmente en las pacientes añosas con hallazgos ecográficos sospechosos.

En casi todos los casos el diagnóstico de endometriosis se confirma en el acto quirúrgico en combinación con el estudio histopatológico de las lesiones extirpadas.

La vía de abordaje puede ser por videolaparoscopia o laparotomía. El hallazgo revela quistes de paredes ligeramente engrosadas, de color pardo oscuro con líquido espeso y achocolatado en su interior.

En caso de utilizar la videolaparoscopia es aconsejable ingresar con la técnica de Hasson. De acuerdo con los hallazgos intraoperatorios y la edad de la paciente la intervención ideal es la endometriomectomía ovárica, que evita la ruptura capsular.  

Rara vez está indicada la oforectomía. En caso de que el endometrioma sea profundo y reemplace casi la totalidad del parénquima ovárico se justifica la resección del órgano. En algunas circunstancias no se lo puede movilizar por las múltiples adherencias que engloban también a la trompa. En este caso es lícito realizar la salpingooforectomía.

La intervención finaliza con una exhaustiva exploración de toda la cavidad abdominal con el objeto de detectar otros focos de endometriosis.

 

Hemorragia tubárica

Este cuadro se presenta secundariamente a un episodio de salpingitis aguda. El estudio histopatológico de algunas piezas resecadas revela que se trata de un importante proceso inflamatorio con gran componente congestivo y focos hemorrágicos.

El sangrado, que suele ser escaso, puede iniciarse en el istmo o en la ampolla y volcarse a la cavidad peritoneal. Las manifestaciones clínicas iniciales conforman un cuadro abdominal agudo de tipo inflamatorio. El examen físico revela dolor localizado con escasa defensa y peritonismo en cualquiera de las fosas ilíacas. El tacto vaginal y bimanual suele ubicar el sitio de la patología por el dolor y el empastamiento de la pared lateral de la pelvis. La ecografía abdominal evidencia líquido libre en el Douglas y la ecografía intravaginal, el engrosamiento tubárico. Cuando se presenta a la derecha, debe establecerse el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda. El diagnóstico de certeza se realiza en el acto quirúrgico.

La conducta habitual es cohibir la hemorragia con electrobisturí, de preferencia bipolar. Salvo que la hemorragia sea profusa e incontrolable, en general es poco frecuente la necesidad de salpingectomía.

 

Enfermedad inflamatoria pelviana

• Salpingitis aguda y endometritis (Panel, 1997)

La salpingitis aguda concierne sobre todo mujeres jóvenes con múltiples parejas sexuales. El uso sistemático de preservativos como protección contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha disminuido en general la incidencia de las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Los procedimientos endouterinos, en particular para los estudios de infertilidad (histerografía, histeroscopia), pueden ocasionar infecciones, a veces graves, en pacientes con antecedentes de infección genital alta de carácter insidioso. No se observa en la mujer virgen, con excepción de la tuberculosis pélvica de origen hematógeno. El principal diagnóstico diferencial es la apendicitis aguda.

Es una entidad que tiene diferentes etapas evolutivas. Se caracteriza por ser una infección aguda o crónica de los órganos genitales internos propagada por vía canalicular ascendente.

Los gérmenes que con mayor frecuencia participan en esta patología son clamidias y gonococos. Además, entre los gérmenes comunes estafilococos, Proteus, colibacilos y entero cocos también pueden originaria. En el caso de la variedad tuberculosa la vía de propagación es la hemática descendente.

Cuando se instala un cuadro de este tipo la flora puede ser mixta, ya que la infección ascendente suele arrastrar gérmenes contenidos en la vagina.  Desde el punto de vista epidemiológico afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes entre los 18 y los 25 años. Al igual que otras enfermedades de transmisión sexual, la promiscuidad y los dispositivos intrauterinos son factores predisponentes.  La toma de biopsia, los legrados y cualquier otra maniobra instrumental pueden ser vías de entrada aunque de mucha menor frecuencia.

Las etapas que caracterizan a la EPI son:

1. salpingitis aguda

2. pelviperitonitis o peritonitis generalizada

3. absceso tubárico

4. Absceso intrabdominal  pélvico

5. Absceso generalizado intrabdominal.

La salpingitis aguda habitualmente responde al tratamiento médico. Se caracteriza por dolor en una o ambas fosas ilíacas y a nivel de hipogastrio, sin defensa ni peritonismo. Puede advertirse flujo purulento y maloliente en el tacto vaginal. El examen bimanual despierta dolor con la movilización del cuello uterino y muchas veces detecta el sitio de la trompa afectada. Puede existir hipertermia, pero el estado general está conservado.  Los síntomas no son precisos y no es improbable que el diagnóstico se realice en el acto quirúrgico a través de una videolaparoscopia exploradora.

En esa ocasión se aprovecha el procedimiento para lavar la cavidad pelviana, como único gesto quirúrgico. En el posoperatorio se instala el esquema antibiótico correspondiente (ceftriazona más doxicilina) (cefalosporina más metronidazol). Durante la evolución de este cuadro puede escurrir la  secreción purulenta a la cavidad pelviana y desarrollarse una pelviPeritonitis. Este contenido a su vez puede quedar localizado, merced al bloqueo del epiplón y asas intestinales e impedir así la propagación al resto de la cavidad abdominal o convertirse en una peritonitis generalizada.

Los signos clínicos de una infección pélvica alta son: fiebre superior a 38°C, dolor pélvico difuso a veces asociado con signos de irritación peritoneal y/o metrorragias mínimas. Los ruidos hidroaéreos están conservados. La paciente adopta una posición antálgica y puede o no haber compromiso del estado general.

El examen ginecológico muestra que la movilización del cuello uterino y el abombamiento del fondo de saco vaginal posterior son francamente dolorosos. Si bien es cierto que la punción del fondo de saco de Douglas permite excluir una patología hemorrágica, algunos autores la desaconsejan por temor a perforar una víscera hueca que intervino en el bloqueo del proceso.

En el examen se observa leucorrea mucopurulenta, de la que se efectúa un frotis para su estudio bacteriológico (Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, gérmenes banales con frecuencia gramnegativos y anaerobios). El tacto vaginal es doloroso globalmente. La ecografía pélvica puede mostrar líquido en el fondo de saco de Douglas e incluso imágenes compatibles con un piosalpinx. Existe leucocitosis y aumento de la proteína C reactiva (PCR) y de la velocidad de sedimentación (VS).

El laboratorio presenta leucocitosis con desviación de la fórmula a la izquierda. La ecografía abdominal e intravaginal determinan la presencia de líquido libre. Esta última permite revelar además, en algunos casos el sitio de la patología.

Pese a la existencia de síntomas y signos notorios de patología inflamatoria pelviana no es posible excluir un cuadro peritoneal de cualquier otro origen (apendicitis, úlcera perforada, diverticulitis, etc.). Si bien la mayoría de los especialistas adoptan una terapéutica expectante por algunas horas (reposo, hidratación y antibióticos), la videolaparoscopia puede evitar en una urgencia retrasos innecesarios ante la duda diagnóstica.

Esta actitud intervencionista del cirujano en la pelviperitonitis es compartida por algunos ginecólogos. Éstas fundamentan este concepto en que el lavado y el drenaje de la cavidad pelviana reduce la formación de sinequias tubáricas y evitan así posibles distorsiones en la relación fimbria-ovario, la que favorece la fecundidad. Este tipo de cirugía implica manejo delicado de los tejidos, liberación de las adherencias, extracción del tejido fibrinoso, realizar maniobras de hidrodisección y aspiración, lavado y drenaje. Además, en el posoperatorio deben indicarse antibióticos para cubrir la flora polimicrobiana (ampicilina-gentamicina-metronidazol) o bien (clindamicina-amikacina) además de establecer la deambulación temprana.

Algunos cuadros de pelviperitonitis parcialmente bloqueados pueden causar el síndrome de Fitz-Hugs-Curtis, que se caracteriza por la formación de adherencias laxas, especialmente entre el hígado y el diafragma (perihepatitis). En este caso la EPI es de origen gonorreico o bien por Chlamydia con diseminación hacia el espacio subfrénico derecho aunque puede hallarse comprometida cualquier región del compartimiento supramesocolónico o inframesocolónico.  El síntoma que refieren las pacientes, cuando se presenta, es el dolor en el hipocondrio derecho que se exacerba con los movimientos respiratorios. Éste se debe al tironeo de la cápsula de Glisson por las adherencias fijas en el diafragma.  Pese a no hallar antecedentes de patología hepatovesicular es necesario obtener el diagnóstico diferencial con la colecistitis aguda, pancreatitis, apendicitis, crisis ulcerosa y neumopatía de base derecha.

El cuadro clínico de presentación, en muchos casos, no deja dudas para indicar la intervención quirúrgica y una vez más la videolaparoscopia es muy útil para excluir otra patología y realizar la adhesiólisis.

El absceso tubárico  es una complicación frecuente de la EPI.  Cuando se limita a la trompa es un piosálpinx, aunque es infrecuente que afecte el complejo tuboovárico. Por otra parte, puede extenderse al fondo de saco rectovaginal, quedar bloqueado y tabicado por estructuras vecinas y conformar un absceso pelviano. Otro de los mecanismos fisiopatológicos que a veces ocurre es que el piosálpinx supere la presión de contención y se rompa a la cavidad libre.

En este caso se estará frente a una peritonitis generalizada grave que puede evolucionar hacia el shock séptico. Los síntomas y signos dependerán de si el proceso se limita a la pelvis o bien si se trata de un abdomen peritoneal generalizado. El examen ginecológico por lo general es difícil; en ambos casos por el dolor que origina la movilización del cuello uterino. Además, puede existir  exudado vaginal mezclado con sangre, empastamiento del parametrio homolateral por extensión del mismo proceso y abombamiento del fondo de saco de Douglas.

De los estudios por imágenes, la ecografía y la TC son muy útiles para determinar un tumor anexial, una colección pelviana o bien una formación puramente quística.

En cualquiera de los cuadros que se presentan la conducta es quirúrgica.

La vía de abordaje puede ser al comienzo laparoscópica. Este procedimiento permite localizar el foco y con maniobras delicadas liberar el proceso bloqueado por el epiplón y las asas intestinales. El contenido purulento debe aspirarse previa toma para cultivo. Si el tumor inflamatorio está firmemente adherido a las estructuras vecinas y su liberación es difícil por la vía laparoscópica, es necesario convertir la cirugía. En estas circunstancias la liberación suele realizase en forma digital, identificando el complejo anexial que podrá resecarse.

El lavado de la cavidad pelviana, el control de la hemostasia y el drenaje del fondo de saco posterior serán los últimos gestos quirúrgicos.

Frente a un caso con peritonitis generalizada la videolaparoscopia encuentra también una muy buena indicación porque permite:

a. localizar el foco y tratado según lo expresado

b. en caso de conversión establecer el sitio adecuado para la laparotomía.

c. colocar los drenajes en los espacios deseados

 

Fig. 6 Etapas de la conducta terapéutica en la enfermedad pelviana inflamatoria (tomado de Perera, 2007)

 

El tratamiento es ante todo médico con una antibioticoterapia doble parenteral en las formas graves o simplemente por vía oral en las formas leves. El tratamiento está dirigido contra los gérmenes que se encuentran con mayor frecuencia y consiste en una penicilina como la amoxicilina (3 gr / día) que actúa contra los cocos grampositivos, los bacilos gramnegativos y los anaerobios y una tetraciclina como la doxicilina (200 mg / día) contra los gérmenes intracelulares como las chlamydia y el micoplasma. Las quinolonas de tercera generación (ofloxacina 200 mg /día, pefloxacina 400 mg / día) pueden reemplazar a las tetraciclinas pues ofrecen la ventaja de ser activas contra los bacilos gramnegativos resistentes a la amoxicilina y los gérmenes intracelulares, pero pueden causar tendinitis, a veces extensas. La antibioticoterapia se adapta a los resultados de los estudios bacteriológicos y se administra durante 10 a 15 días si es amoxicilina o 3 semanas si son tetraciclinas o quinolonas. La inhibición de la ovulación con anticonceptivos impide la actividad de los ovarios y disminuye la reacción inflamatoria y el riesgo de adherencias.

Toda la polémica gira en torno a la intervención quirúrgica. La laparoscopia no se discute en caso de colección purulenta (piosalpinx, absceso del ovario) pues permite el drenaje y lavado, que asociados con la antibioticoterapia llevan a la curación de la paciente. Si la paciente ya no está en edad reproductiva y no presenta colección purulenta intrapélvica, la laparoscopia no es indispensable. En las pacientes más jóvenes, si después de 48 horas de antibioticoterapia no hay mejoría clínica, la laparoscopia es necesaria.

Existe una contraindicación absoluta a la realización o repetición de una histerografía en estas pacientes pues puede reactivar una infección anterior y completar la destrucción de las trompas ya lesionadas (Eschenbach, 1997).

La endometritis (Del Valle-Padilla, 1997) difiere poco de la salpingitis en lo que a sus signos clínicos se refiere. Puede no haber lesión o existir una lesión mínima de las trompas. Se presenta sobre todo en el posparto o después de abortos y se trata por mono o biterapia orientada contra gérmenes comunes. Siempre que haya un dispositivo intrauterino (DIU), éste debe retirarse.

 

Figura 7 Infecciones genitales altas: estrategia y esquema terapéutico. PCR: proteína C reactiva. ECBU: examen cito bacteriológico urinario. Tomado de tratado de ginecología. Elsevier, 2011.

 

• Absceso del ovario

Es una patología más rara y se produce con frecuencia como resultado de una complicación de una intervención quirúrgica. Se observa tras la punción de un quiste del ovario o de un quiste folicular en el marco de una fecundación in vitro. El tratamiento asocia una biterapia contra bacilos gramnegativos y una laparoscopia para drenaje.

 

Dolores pélvicos

• Necrobiosis aséptica y torsión de fibroma

Aparte de las patologías crónicas (compresión, dolores, menorragias) producidas por estos fibromas, se pueden observar dolores agudos que requieren un tratamiento rápido. La necrobiosis por lo general aséptica de los fibromas se presenta en caso de isquemia del mioma, sobre todo si éste es voluminoso, o durante el embarazo. Conlleva un aumento del volumen y un reblandecimiento del fibroma debido a la necrosis y a la reacción inflamatoria edematosa. El dolor es violento y agudo y se acompaña de fiebre, que puede alcanzar 39 °C, y eventualmente de metrorragias negruzcas.

La paciente suele conocer la existencia de estos fibromas y la ecografía pélvica muestra el mioma con una imagen central de licuefacción y reorganización heterogénea que pone de manifiesto la necrobiosis. La salpingitis aguda puede ser un diagnóstico diferencial. En esta fase aguda, el tratamiento es médico, sobre todo si la paciente está embarazada, e incluye analgésicos (paracetamol o derivados morfínicos y antiinflamatorios no esteroideos (ketoprofeno, indometacina) hasta la desaparición de los síntomas. Debe evitarse la cirugía de entrada, especialmente en caso de embarazo.

La necrobiosis durante el posparto o el postaborto presentan un riesgo importante de sobreinfección y  deben añadirse sistemáticamente los antibióticos (amoxicilina y/o aminoglucósidos).

Un tiempo después del episodio debe plantearse la cirugía (miomectomía o histerectomía) según la edad de la paciente y el deseo de un embarazo.

La torsión de un mioma subseroso pediculado produce un síndrome abdominal agudo idéntico al de una torsión de anexo. El tratamiento quirúrgico es imprescindible para corregir la torsión y llevar a cabo una miomectomía.

 

Figura 8 Conducta que se ha de seguir ante los dolores pélvicos afebriles Tomado de tratado de ginecología. Elsevier, 2011.

 

• Torsión de anexo (Chapron, 1996. Lee, 1996)

Se trata de una afección aguda de un anexo que presenta una masa (quiste del ovario, quiste paratubárico [hidatídico], ovario de gran tamaño hiperestimulado, etc.) en una paciente en edad reproductiva, pero también en una adolescente o una niña. Es un dolor agudo violento, asociado a veces con signos de irritación peritoneal (náuseas, vómitos). Se acentúa con la flexión del tronco que pone en tensión el pedículo lumboovárico y puede aumentar o disminuir con las diferentes  posiciones. En un principio, la paciente está afebril, pero puede aparecer una febrícula de 38°C.

No hay metrorragias. El examen clínico es paradójicamente pobre en comparación con la intensidad del dolor. El abdomen está blando a la palpación. El tacto vaginal puede desencadenar un dolor intenso. Una vez descartado un EE (ß-hCG negativa o embarazo normal), la ecografía muestra un quiste o un ovario de gran tamaño que pone de manifiesto la torsión. El doppler puede mostrar una interrupción neta de la perfusión que corresponde al sitio de la torsión.

Inicialmente no hay líquido intraperitoneal, pero no siempre es fácil descartar una ruptura de quiste. El dolor se controla mal y no desaparece con los analgésicos. En caso de duda, una laparoscopia de control es indispensable. El riesgo de necrosis del anexo pone en peligro la fertilidad de la paciente, sobre todo en las adolescentes. La laparoscopia permite establecer el diagnóstico, corregir la torsión y verificar la integridad del anexo con la reinstauración de la vascularización.

Ciertos estudios demuestran que el tratamiento  conservador del anexo es posible en el 50 % de los casos, pese a un aspecto desfavorable en una primera instancia. La laparoscopia de control muestra la recuperación completa y en este segundo tiempo todavía es posible efectuar una cirugía radical

 

Ruptura de un quiste hemorrágico y dolor de la ovulación

La ruptura de un quiste hemorrágico se observa en pacientes en edad reproductiva. Es más frecuente en   la mujer joven. El dolor es violento, agudo, asociado con signos de irritación peritoneal sin fiebre. A la palpación existe defensa abdominal, el tacto vaginal es doloroso. En el interrogatorio, la paciente no toma anticonceptivos y se encuentra en la mitad del ciclo. El cuadro clínico puede ser alarmante con signos de choque. El principal diagnóstico diferencial es la ruptura de un EE. La diferencia reside en la ß-hCG negativa, aunque una ruptura puede presentarse durante un embarazo. La ecografía pélvica muestra una imagen líquida más o menos importante en el fondo de saco de Douglas y la presencia eventual de uno o varios quistes del ovario. Las pacientes con síndrome del ovario poliquístico (oligomenorrea ± acné, ± hirsutismo, ± obesidad) presentan con mayor frecuencia este tipo de problema.

La laparoscopia se realiza rápidamente en caso de signos de gravedad o de diagnóstico difícil. El tratamiento quirúrgico permite la hemostasia del quiste roto y un lavado minucioso. Si no hay signos de gravedad, se puede disminuir el dolor con un tratamiento sintomático tal como propacetamol intravenoso (3 g / 24 horas) o incluso derivados morfínicos. Si la ruptura no es hemorrágica y el dolor se calma en unos días, puede no requerir cirugía. En este caso se trata más bien de una ovulación dolorosa. Las ovulaciones dolorosas afectan sobre todo a las jóvenes inmediatamente después del comienzo de la pubertad. En algunas pacientes este tipo de incidente puede repetirse en cada ciclo. El tratamiento a largo plazo es el bloqueo de la ovulación con una contracepción oral eficaz a menos que se desee un embarazo.

 

 

Metrorragias fuera del contexto de embarazo

• Metrorragias en patologías intracavitarias

La consulta de urgencia de estas pacientes se debe con frecuencia a metrorragias muy abundantes o a menometrorragias: la paciente sangra desde hace mucho tiempo (más que sus reglas normales) o el sangrado es masivo. En la anamnesis la paciente conoce la existencia de fibromas o de pólipos (más raros), tiene siempre reglas abundantes y puede tener un DIU. Nunca debe olvidarse indagar sobre los posibles tratamientos médicos actuales que pueden actuar sobre la coagulación sanguínea: ácido acetilsalicílico clorhidrato de ticlopidina, dipiridamol y hormonoterapias. En el examen clínico con espéculo se puede observar un pólipo que sale por el cuello. Si hay un DIU, es preferible retirarlo. El tacto vaginal puede mostrar un útero aumentado de tamaño en general no doloroso. Mediante una ecografía pélvica puede establecerse el diagnóstico de útero fibromatoso; los pólipos intracavitarios son más difíciles de ver sobre todo si la cavidad uterina es hemorrágica. Después del episodio hemorrágico agudo, debe practicarse una histeroscopia para formular un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.

 

 

Figura 9 Esquema diagnóstico y terapéutico ante las metrorragias Tomado de tratado de ginecología. Elsevier, 2011.

 

• Hemorragias posmenopáusicas

Es raro que estas hemorragias sean muy abundantes, pero son fuente de inquietud en las pacientes menopáusicas, algunas desde hace mucho tiempo. En periodo perimenopáusico, es difícil distinguirlas de las menstruaciones irregulares. El primer diagnóstico que debe plantearse es el adenocarcinoma del endometrio, ya tengan o no las pacientes una hormonoterapia de sustitución. Una patología benigna como un pólipo o una atrofia endometrial puede existir o coexistir con un tumor maligno. Se debe realizar un estudio exhaustivo pues una patología puede ocultar otra (adenocarcinoma del endometrio).

 

Metrorragias funcionales

Se observan en pacientes sin lesión intracavitaria reconocida. Suele tratarse de hiperplasia o aplasia endometrial, a veces como resultado de una hormonoterapia mal equilibrada. La ecografía muestra una hiperplasia (superior a 10 mm) o una atrofia (inferior a 4 mm) del endometrio, pero el diagnóstico definitivo lo proporciona la histeroscopia diagnóstica que permite descartar una lesión intracavitaria. Estas metrorragias pueden ser masivas, sobre todo en pacientes con un tratamiento con inhibidores de la agregación plaquetaria, y necesitan una cirugía urgente. En las jóvenes debe buscarse una anomalía congénita de la hemostasia, entre otras, un déficit del factor de Willebrand.

• Tratamientos

Después de haber descartado un embarazo, el tratamiento depende del grado de urgencia. Se efectúa un estudio sanguíneo sistemático que incluye un hemograma, plaquetas, hemostasia completa, grupo sanguíneo Rh y búsqueda de aglutininas irregulares en caso de una eventual transfusión sanguínea.

Si la hemorragia es masiva, es imprescindible una intervención quirúrgica que puede ir del legrado uterino hemostático a la histerectomía hemostática. Si el sangrado parece poder controlarse y la paciente está estable, se justifica un tratamiento médico con estrógenos conjugados intravenosos 20 a 60 mg / día, ácido tranexámico intravenoso o por vía oral hasta 6 g / día, respetando las contraindicaciones (factores de riesgo de tromboembolia, insuficiencia cardiaca, renal, etc.)

Se debe realizar un estudio a distancia de las metrorragias o en un periodo más tranquilo. Se propone una histeroscopia diagnóstica, una ecografía e incluso una histerosonografía.

 

• Hemorragias cervicales

Ante cualquier «metrorragia», es necesario hacer un examen minucioso con espéculo para buscar una lesión cervical o vaginal. Los tumores malignos del cuello uterino, sobre todo cuando son voluminosos, o el ectropión, eversión de la mucosa del cuello uterino, pueden sangrar espontáneamente o después de un traumatismo, relaciones sexuales o tacto vaginal, por ejemplo.

Existen sangrados abundantes después de una relación sexual debidos al desgarro vaginal de un fondo de saco que pueden ser impresionantes y requerir puntos de hemostasia, en su mayoría, con anestesia general.

Los traumatismos vaginales ocasionan sangrados abundantes. Con frecuencia se producen como consecuencia de masturbación con objetos contundentes o de automutilación para provocar un aborto, por ejemplo. Es necesario un tratamiento quirúrgico con puntos hemostáticos así como un tratamiento psicológico.

7Cualquier traumatismo no controlado de forma médica requiere la actualización de la vacuna antitetánica.

 

Bartolinitis

Es una infección de las glándulas de Bartholin. La paciente presenta en los labios mayores cerca de la comisura posterior un dolor que puede ser pulsátil e insoportable en la fase de la formación del absceso; a veces hay fiebre asociada. Existe una tumefacción visible, roja, inflamatoria, muy dolorosa y renitente a la palpación. Antes de la formación del absceso el tratamiento médico es posible, con baños de asiento con polividona y pristinamicina por vía oral. En la fase del absceso, es imprescindible una intervención quirúrgica que consiste en incidir el absceso, drenar y lavar con polividona sin cerrar la incisión. Al tratamiento médico posterior se asocian lavados locales con polividona varias veces al día para mantener la cicatriz limpia y seca. Las recidivas son siempre posibles.

 

Solicitud urgente de contracepción

Debe responderse a esta solicitud, que puede entrar en el marco de relaciones sexuales imprevistas o de una violación, cualquiera que sea el día del ciclo, pues es inadmisible el riesgo de embarazo. La paciente tiene 72 horas para hacer esta demanda. El tratamiento de contracepción es un estroprogestágeno de primera generación como el etinilestradiol-norgestrel con 2 comprimidos en una toma y luego 2 comprimidos cada 12 horas, una a dos veces. Este tratamiento provoca náuseas y vómitos que limitan su eficacia.

En caso de relaciones de menos de 5 días, se puede poner un DIU. Es importante prever la determinación de la ß-hCG 15 días después y proponer una contracepción eficaz ulterior, de preferencia con anticonceptivos orales desde la siguiente menstruación.

 

Abdomen agudo ginecológico mecánico

La incidencia de esta etiología oscila alrededor del 3% según las distintas series. En general, ocurre con mayor frecuencia en anexos u ovarios aumentados de tamaño.

Esta entidad suele expresarse clínicamente ante la torsión sobre su eje de estas estructuras. Una segunda forma de presentación corresponde al aumento brusco de la presión intraluminal de los quistes foliculares que se expresa con dolor brusco que no responde al tratamiento médico.

El ovario está unido al útero a través del ligamento uteroovárico y a la pared abdominal por el ligamento lumboovárico o infundibulopelviano, por donde transcurre la arteria ovárica.

Cuando sobreviene la rotación del órgano sobre su eje suelen hallarse involucrados uno o ambos ligamentos en el contexto de compromiso circulatorio, que puede variar en distintos grados hasta comprometer la totalidad del pedículo. En este sentido, es posible apreciar una simple congestión y edema hasta el infarto hemorrágico y la necrosis.

Esta patología puede aparecer a cualquier edad; es frecuente en la infancia por las características anatómicas de esos órganos. Es una complicación que se presenta en los quistes móviles y, dentro de ellos, los que más a menudo se torsionan son los quistes dermoides. También se pueden presentar en los cistoadenomas, en los quistes del cuerpo lúteo, en los quistes gigantes durante su crecimiento y en los procesos inflamatorios agudos que comprometen el anexo, como el absceso tubárico.

 

Fig. 10  Maniobra de des rotación de un tumor del ovario (tomado de Perera, 2007)

 

Los endometriomas y los carcinomas de ovario rara vez sufren una torsión debido a que durante su crecimiento se adhieren a estructuras vecinas. Los síntomas están en función del tiempo y de la isquemia resultante. La forma de presentación más típica es el dolor intenso y de localización homolateral o pelviana.

El abdomen es blando con escasa defensa y probable reacción peritoneal sectorizada. Se acompaña muchas veces de signos neurovegetativos como náuseas, vómitos y bradicardia. El compromiso hemodinámico es poco frecuente y suele haber hipertermia y leucocitosis. El examen físico incluye el tacto vaginal y rectal con localización del dolor y del tumor especialmente con la palpación bimanual. Los diagnósticos diferenciales para tener en cuenta son apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria pelviana, patología urológica y torsión del epiplón.

El método complementario de diagnóstico más utilizado es la ecografía abdominal o vaginal Esto permite localizar el tumor pero no determinar la etiología. El eco-Doppler es una técnica importante en la evaluación de la fluxometría del pedículo afectado y confirma el diagnóstico. En caso de que se disponga de ella se puede recurrir también a la videolaparoscopia exploradora, que además de ser diagnóstica puede ser terapéutica.

El tratamiento es quirúrgico y el abordaje laparoscópico es el preferido por distintos autores. Este procedimiento puede resolver con éxito esta patología entre el 62 y el 94% de los casos. Las conversiones se deben en gran medida a dificultades técnicas propias de la patología que se está tratando ante el hallazgo de quistes ováricos que, por su tamaño o características macroscópicas de la cápsula tienden a hacemos sospechar un carcinoma.

La conducta por seguir puede ser quistectomía, tumorectomía, salpingooforectomía videolaparoscópica o por vía convencional. Actualmente, la regla es establecer un tratamiento conservador con des torsión del pedículo, para confirmar la viabilidad de los órganos comprometidos y proceder en consecuencia.

Fig. 11 Abdomen agudo ginecológico mecanizado por torsión de un tumor del ovario. (Tomado de Perera, 2007) 

 

Fig. 12 Desrotación completada previa a la exéresis. (Tomado de Perera, 2007)

 

El temor de esta maniobra es el riesgo de tromboembolia a través de las venas ováricas afectadas. Aunque su incidencia es mínima, es aconsejable adoptar medidas profilácticas posoperatorias.

Un aspecto controvertido es el manejo laparoscópico de los quistes a tensión con cápsula intacta. Se deben extremar los cuidados para evitar la apertura de ésta hacia la cavidad peritoneal por la posibilidad de que se trate de un cáncer del ovario.

Hay dos aspectos que deben considerarse:

a. técnica depurada para realizar la quistectomía

b. colocar el quiste intacto dentro de una bolsa plástica para aspirado y retirado de la cavidad por diferentes vías (umbilical, transparietal o vaginal)

La torsión del leiomioma es poco frecuente. Se observa en miomas subserosos pediculados que adquieren cierto tamaño. El peso generado por el tumor más su crecimiento son los factores que pueden dar origen a una estrangulación. La conducta quirúrgica es la miomectomía, seccionando el pedículo. La histerectomía solo está indicada en caso de miomatosis múltiple sintomática y con el consentimiento de la paciente por la edad y los deseos de no tener nuevas gestaciones.

 

Abdomen agudo ginecológico traumático

Esta entidad es representada sobre todo por la perforación uterina producida por lo general por agentes externos. Estas lesiones se hallan habitualmente asociadas con procedimientos intrauterinos con fines diagnósticos, terapéuticos o profilácticos, como el legrado, la histerometría o la colocación del DIU. No obstante, es común hallar este tipo de lesiones con el propósito de provocar un aborto criminal.

Las características del trauma pueden variar desde lesiones puntiformes hasta grandes perforaciones que incluyen pérdida de sustancia y en algunos casos lesión del colon, del intestino delgado y del mesenterio.

Los síntomas y signos son directamente proporcionales al grado de lesión y al tiempo de evolución de ella. Desde su inicio puede cursar con hemoperitoneo con infección ascendente o sin ella, lo que depende del lapso trascurrido. Frente a una perforación uterina, diagnosticada durante algunas de las maniobras ginecológicas, la conducta ideal es la videolaparoscopia. Ésta permite identificar y determinar el tipo de lesión, el grado de contaminación pelviana y excluir alguna otra complicación visceral. En este sentido, si la lesión es pequeña, no anfractuosa y sin contaminación abdominal se puede realizar la histerorrafia con material reabsorbible, drenaje de la pelvis y antibióticos en el posoperatorio.

En caso de que se trate de un aborto incompleto el obstetra podrá completar la eliminación de los restos placentarios con un legrado evacuado simultáneo bajo visión laparoscópica.

Sin embargo, cuando la perforación se debe a un aborto criminal, son muchos los factores que ponen en peligro la vida del paciente:

a. medio inadecuado

b. condiciones sépticas

c. demora de la consulta por temor

d. administración de antibióticos inespecíficos

e. traslado a un centro de mayor complejidad

Complicaciones posoperatorias del abdomen agudo ginecológico

Cualquiera de las entidades que conforman el AAG puede presentar complicaciones posoperatorias. Ellas son de orden médico o quirúrgico. Nos referiremos a estas últimas:

A. Parietales

Infección de la herida

Evisceración laparotómica

Hernia encarcelada laparoscópica

B. Hemoperitoneo

Hemostasia defectuosa

Lesiones vasculares

C. Peritonitis

Necrosis del muñón residual del piosálpinx

Lesión de estructuras vecinas

D. Obstrucción intestinal

 

Las complicaciones quirúrgicas pueden ocurrir durante el acto quirúrgico o bien en el posoperatorio inmediato. Además, pueden presentarse tanto cuando se utiliza la vía laparoscópica como la convencional.

La tasa de complicaciones varía según los diferentes centros de atención. Depende de gran cantidad de variables, entre ellas el nivel de experiencia del cirujano que influye' sobre el tipo de complicación y su manejo. No obstante, el mayor número de complicaciones ocurren después de una cirugía laparoscópica en patología compleja. Las vías de abordaje para la resolución de estas complicaciones pueden ser:

1. laparoscopia intraoperatoria

2. relaparoscopia

3. laparoscopia poslaparotomía

4. laparotomía

5. drenaje percutáneo

La utilización de la vía laparoscópica para solucionar una complicación intraoperatoria o posoperatoria está sujeta a algunos factores condicionantes:

1. tipo de complicación que presenta el paciente

2. entrenamiento y experiencia en el manejo del abdomen agudo de cualquier etiología por la vía laparoscópica

3. equipamiento y disponibilidad en la cirugía de urgencia

De cualquier manera y a pesar de los avances tecnológicos en materia de diagnóstico y tratamiento la laparotomía exploradora sigue siendo un recurso seguro que está al alcance de todo cirujano para intentar resolver un abdomen agudo posoperatorio.

En las urgencias ginecológicas predominan ampliamente las metrorragias y los dolores pélvicos.

Siempre hay que tener presente un eventual embarazo, aun si parece imposible. Algunos puntos son fundamentales:

— no omitir confirmar o descartar un embarazo con por lo menos una prueba de embarazo en orina, o la determinación de la ß-hCG plasmática;

— no olvidar la inyección de inmunoglobulinas anti-D en pacientes embarazadas con metrorragias;

— utilizar la ecografía pélvica para confirmar o vigilar una patología;

— verificar a distancia la eficacia de la terapéutica utilizada (niveles de ß-hCG, ecografía de control);

— tratar las parejas sexuales en caso de infección genital alta;

— tener presente la torsión de anexo en casos de dolor violento, a pesar de un examen clínico pobre;

— prever una terapia a largo plazo para evitar un nuevo episodio.

El tratamiento de estas pacientes no debe limitarse al episodio agudo. Es importante establecer un seguimiento serio que permita, después de la urgencia, reflexionar acerca de los objetivos de la paciente. De este modo, podrán ponerse en práctica mecanismos preventivos de una recidiva y una terapia adaptada a cada paciente según la edad, patología y planificación familiar.

 

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