Evaluación preoperatoria

 

 

Evaluación preoperatoria

La realización de una intervención quirúrgica requiere una evaluación del riesgo y una preparación óptima del paciente. La consulta de anestesia es el momento en el que se efectúa esta evaluación. La prescripción de una evaluación preoperatoria es una práctica antigua que en estos últimos años ha sido objeto de una profunda reflexión encaminada a definir lo que es realmente útil y necesario, y a eliminar la práctica de exámenes sistemáticos no justificados (Haberer, 1997).

La práctica cotidiana ha sufrido modificaciones profundas, ciertamente justificadas por preocupaciones de economía de la salud, pero sobre todo por un procedimiento de calidad, cuya aplicación en medicina es nueva (cuadro 1) (Luenaire, 1996).

 

Evaluación  sistemática

Radiografía de Tórax

La radiografía de tórax es probablemente el examen preoperatorio cuya prescripción más ha disminuido, a lo cual ha contribuido el abandono de su prescripción sistemática en medicina laboral y en obstetricia. En efecto, las alteraciones halladas raramente modifican la conducta perioperatoria (menos del 0,1 % de los casos), su valor pronóstico sobre las complicaciones postoperatorias es  muy bajo y su utilidad como examen de referencia en caso de complicación postquirúrgica es igualmente  muy escasa. Además, la lectura de la radiografía es difícil de realizar y se  acompaña  de resultados falsamente negativos, y sobre todo falsamente positivos, lo cual conlleva la prescripción de exámenes complementarios complicados e inútiles (TAC, fibroendoscopia). El consenso actual consiste en  no pedir una radiografía torácica sistemática en pacientes de edad inferior a 60 años.

No obstante, tampoco es cierto que sea necesario practicarla sistemáticamente en los pacientes de más de 60 años de edad. En efecto, aunque en estos pacientes se observan alteraciones en el 50 % de los casos, las principales alteraciones detectadas con esta técnica (cardiomegalia, argumentos a favor de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)) no son obligatoriamente pertinentes  respecto  a las Informaciones recogidas mediante el examen físico y la anamnesis.

En conclusión, no está justificado prescribir una radiografía de tórax de manera sistemática. No obstante, cuando dicho examen ha sido practicado previamente por otros motivos, es aconsejable que el anestesista realice una lectura de la radiografía.

 

 

 

Electrocardiograma

El ECG es un examen poco interesante para detectar una afección cardiaca asintomática. Por consiguiente, habitualmente se considera que no es necesario realizar un ECC en los varones sin síntomas de edad inferior a 40 años y en las mujeres sin síntomas de edad inferior a 50 años. Dichas edades constituyen un umbral a partir del cual existe una probabilidad cercana al 10 % de detectar alteraciones.

Cuando existe un ECG realizado menos de 1 año antes, en los pacientes de edad inferior a 60 años no es necesario repetirlo en ausencia de nuevos síntomas. En cambio, se recomienda realizar un ECG en los pacientes con enfermedades que pueden acompañarse de alteraciones cardiacas importantes (hipertensión arterial (HTA), diabetes, enfermedad del tejido conjuntivo, etc. y en los pacientes que siguen un tratamiento que conlleva riesgo de toxicidad cardiaca (antidepresivos tricíclicos, quimioterapia) o riesgo de alteraciones electrolíticas importantes (diuréticos).

 

Exámenes pre transfusionales

La determinación del grupo sanguíneo (grupo, Rh, búsqueda de aglutininas Irregulares [BAI) sólo debe hacerse  cuando razonablemente  existe posibilidad de transfusión sanguínea perioperatoria. Hay que señalar que la determinación sistemática  del grupo  sanguíneo  en los  pacientes operados es costosa y a menudo innecesaria. Además, en caso de urgencia imprevista siempre es posible obtener sangre del centro de hemobiologia, sin determinación del grupo ni BAI (distribución bajo la responsabilidad del médico prescriptor). En la decisión de practicar estos exámenes deben tenerse en cuenta el riesgo de hemorragia inherente a la intervención, los antecedentes transfusionales del paciente y las condiciones de distribución de los productos sanguíneos en el lugar donde se realiza la Intervención.

Cuando el paciente dispone de una tarjeta de grupo sanguíneo sólo se exige una nueva determinación del centro de hemobiologia. La BAl es obligatoria cuando se efectúa una determinación del grupo sanguíneo. Su periodo de validez es de 3 días, pero este examen es válido durante varias semanas, en periodo peroperatorio, siempre que no se haya realizado ninguna transfusión susceptible de modificar el estatuto inmunológico del paciente.

Cuando se  realiza una transfusión el médico anestesista debe informar a su paciente de la realización de  la misma y 3 a 4 meses después deben realizarse exámenes serológicos (VIH, hepatitis B y C),  bioquímicos (Transaminasas e inmunohematologicos BAI). Dado que una proporción considerable de pacientes ya está Infectada en fase preoperatoria se recomienda realizar serologías preoperatorias (VIH, hepatitis  B y C) cuando se prevé una transfusión. El paciente debe ser Informado previamente a la realización de la serología VlH.

El conjunto de  estos exámenes (grupo, BAI, serologías) no es necesario cuando el paciente entra en un programa de autotransfusión, ya que el centro de hemobiologia que se ocupa del programa los realiza sistemáticamente.

 

Exámenes bioquímicos

En ausencia de un contexto  clínico particular, y para un acto de cirugía menor, no está justificado realizar un hemograma, un lonograma plasmático, una creatinemia ni una glucemia en ayunas, y mucho menos un estudio hepático. La determinación de las plaquetas debe realizarse cuando se prevé la prescripción de un tratamiento anticoagulante postoperatorio con heparina (riesgo de trombocitopenia por alergia a la heparina).

La principal modificación del examen preoperatorio afecta al estudio de la hemostasia (tasa de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina). Para comprenderla bien, existen varias nociones esenciales. En primer lugar, el mejor medio pan detectar alteraciones  de la  hemostasia es una  anamnesis  bien realizada y no la práctica de una serie  de pruebas bioquímicas. En segundo lugar, las alteraciones eventualmente detectadas mediante exámenes bioquímicos no predicen de manera fiable los accidentes hemorrágicos perioperatorios. Por último, la realización sistemática de estas pruebas de hemostasia conlleva riesgo de resultados falsamente positivos con bastante frecuencia, que a su vez originan exámenes complementarios y retrasos importantes. En la práctica, la prescripción de estos exámenes no es necesaria, excepto en los pacientes tratados con anticoagulantes y los pacientes con riesgo de alteraciones de la hemostasia (hemofilia, enfermedad de Von Willebrand) ambos identificados mediante la anamnesis, y en los pacientes con riesgo de alteraciones adquiridas dela hemostasia (enfermedades hepatobiliares, desnutrición, cáncer, alcoholismo).

 

Particularidades en la mujer embarazada

Las mujeres embarazadas se someten cada vez con mayor frecuencia a una anestesia peridural para el momento del parto. La determinación del grupo sanguíneo es obligatoria en obstetricia para detectar una posible inmunización, y la práctica de la serología VlH tiende a generalizarse. El estudio de la hemostasia no es necesario previamente a la realización de una anestesia peridural. No obstante, algunas pacientes presentan una trombocitopenia que puede constituir una contraindicación para dicha anestesia  (por debajo de 80-100), debido al aumento del riesgo de hematoma y de compresión medular. Esta trombocitopenia puede detectarse fácilmente en la evaluación del sexto  mes, que consta obligatoriamente de un recuento globular. Sólo en las pacientes con trombocitopenia inferior a 200 deberá realizarse un nuevo control en la sala de trabajo de parto.

 

Particularidades  en el niño.

Debe seguirse un procedimiento muy similar al descrito para los adultos. No obstante, antes de la edad de  1 año se practica con frecuencia un recuento globular y un hematocrito. Además antes de la edad en que se comienza a andar se recomienda realizar pruebas de  hemostasia ya que la anamnesis no es muy fiable.

 

Pacientes con cardiopatía

La  anestesia, la  intervención quirúrgica  y  el periodo   postoperatorio    constituyen, para   el paciente que sufre una cardiopatía, una prueba de  estrés  que conlleva  riesgo de  complicaciones cardiacas perioperatorias graves. En estos últimos años  se han desarrollado  recomendaciones consensuales para la evaluación cardiovascular perioperatoria .   Los  grandes  principios  de la misma son los siguientes:

      esta evaluación requiere una colaboración estrecha entre el cardiólogo, el anestesista reanimador  y  el cirujano;

      en ella se utilizan las mismas técnicas y terapéuticas que las utilizadas tuera del contexto operatorio;

      no obstante, el carácter urgente de la Intervención, los factores de riesgo del paciente y el tipo de cirugía modulan de manera Importante esta evaluación.

Hay que señalar que la revascularización coronaria preoperatoria (bypass, angioplastia) está raramente indicada, y también aquí un examen sólo está justificado cuando es susceptible de modificar el tratamiento y/o los cuidados perioperatorios del paciente y potencialmente, por tanto, el pronóstico del mismo.

La evaluación preoperatoria del paciente con cardiopatía se  basa esencialmente en la anamnesis, el examen clínico y el ECG, y especialmente en la tolerancia al esfuerzo, con el fin de detectar cardiopatías que pueden acompañarse de complicaciones perioperatorias graves: enfermedad coronarla, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias graves.

Deben analizarse la gravedad y la estabilidad de la enfermedad cardiaca, así como la eficacia  de las terapias en curso. Las Indicaciones preoperatorias de la arteriografía coronaria son similares a las Indicaciones fuera del contexto operatorio (cuadro II).

 

 

 

 

 

No debe practicarse una arteriografía coronaria en los pacientes en quienes no puede realizarse una revascularización coronaria (rechazo del paciente, patología asociada que contraindica la técnica, pacientes considerados no revascularizables). La ecografía cardíaca es un examen no invasivo que ocupa un lugar predominante en la evaluación preoperatoria de los pacientes que padecen una cardiopatía. En efecto, esta técnica permite diagnosticar y cuantificar las afecciones valvulares, evaluar las funciones sistólica y diastólica cardiacas, y evaluar las repercusiones cardiacas de una HTA o una diabetes. Así, la objetivación de una cardiopatía hipertrófica es importante para el anestesista-reanimador, debido a que existen múltiples factores perioperatorios que pueden ocasionar una descompensación: hipovolemia, taquicardia, trastornos del ritmo. No obstante, hay que admitir que actualmente no existen criterios precisos que permitan determinar cuáles son los pacientes en los que está indicada la ecografía cardiaca   por la capacidad de la misma para modificar el enfoque terapéutico peroperatorio y/o el pronóstico. Por último, debe destacarse el desarrollo, en estos últimos  años, de la ecografía de estrés para evaluar el riesgo coronario.

Muchos pacientes con cardiopatía están tratados con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico)   que interfieren   con   la hemostasia primaria. A pesar de ello, se considera que la determinación del tiempo de sangría no suele ser necesaria, ya que predice mal el riesgo de hemorragia perioperatoria.  En este caso basta con tener en cuenta este riesgo suplementario de hemorragia, o bien puede sustituirse el tratamiento por un antiagregante de vida media corta.

 

En los pacientes con insuficiencia respiratoria

En los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o con EPOC se prescriben con frecuencia una gasometría y la realización de pruebas funcionales  respiratorias  (PFR). Sin  embargo, generalmente no está justificado repetir dichas investigaciones cuando no existen modificaciones recientes de la sintomatología.

Los pacientes en quienes las PFR o la gasometría están alteradas, presentan mayor riesgo de complicaciones respiratorias que los pacientes sanos (riesgo 20 veces superior), y estas complicaciones constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, los resultados de estos exámenes no permiten predecir de manera fiable estas complicaciones, excepto en la cirugía pulmonar en donde, por el contrario, el interés de las mismas está claramente establecido. Para la cirugía corriente, no es seguro que las PFR sean más interesantes que la anamnesis y el examen físico.

Una hipercapnia (PaCO2, presión arterial de gas carbónico en un  medio gaseoso o liquido superior a 45 mmHg) preoperatoria indica que existe riesgo de complicaciones respiratorias y de mortalidad posoperatorias No obstante, no existe un punto a partir del cual la mortalidad o la morbilidad se vuelven excesivas. Actualmente no están bien definidos los pacientes en quienes está Indicada la gasometría preoperatoria. En todo caso, la gasometría arterial sólo deberla practicarse en los pacientes en quienes se observan alteraciones Importantes de las PFR. La hipoxemia (Pa02 (presión arterial de oxígeno en un medio gaseoso o liquido] superior a 55 mmHg) no se considera un factor pronóstico fiable de complicaciones postoperatorias.

Por  consiguiente, la  evaluación  clínica y la anamnesis, eventualmente completada con los exámenes complementarios, ocupan un lugar central  en la evaluación preoperator1a de los pacientes  con insuficiencia  respiratoria  o  con EPOC y permiten apreciar el riesgo de complicaciones y evaluar el nivel de cuidados que deberán aplicarse al paciente en el período peroperatorio.

 

Pacientes con insuficiencia renal

Todo paciente con nefropatía debe considerarse como un dializado en potencia, y la preservación de su capital nefrótico es un objetivo peroperatorio Importante, sobre todo cuando se trata de una cirugía potencialmente agravante de la función renal (cirugía aórtica, cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, nefrectomía, cirugía complicada que puede requerir reanimación postoperatoria). Debe señalarse que la creatinemia refleja la función renal,   que es necesaria una reducción del capital nefrótico superior al 50 % para que se observe una elevación de dicho parámetro. Puede obtenerse una evaluación fiable del aclaramiento de la creatinina mediante la fórmula de Cockroft: aclaramiento de la creatinina = 1,2 x (140 - edad) x (peso) x creatininemia·1

 

 

Pacientes alérgicos

Esquemáticamente deben individualizarse tres situaciones.

En la primera existen antecedentes alérgicos (alergia medicamentosa, alimentaria o a los himenópteros, atopia, eccema) o falsamente atribuidos a la alergia (reacciones urticarias o eritematosas, reacciones a los productos de contraste, intolerancia al ácido acetilsalicílico), y actualmente se considera que no está justificado practicar una exploración alergológica preoperatoria en estas situaciones muy frecuentes (15-20 % de los pacientes).

En la segunda situación, el paciente presenta una alergia medicamentosa conocida a los anestésicos locales (excepcional) o generales (más frecuente). En el 60 % de los casos están incriminados los curares IZI.  En este caso es necesario conocer los productos utilizados en ese momento,  y  practicar  pruebas cutáneas  antes  de la Intervención.

Por último, en algunos pacientes se sospecha una alergia al látex. Esto ocurre en los profesionales de la salud que utilizan guantes (10-15 % de personas sensibilizadas), en algunas profesiones expuestas al látex, cuando se observan signos clínicos sugestivos (prurito de contacto, rinitis, asma, conjuntivitis}, en los niños con malformaciones urogenitales sometidos regularmente a sondeos (40-50 % de individuos sensibilizados), y en las alergias a la fruta (plátano, aguacate, kiwi).

En estos casos, probablemente esté justificado practicar una prueba preoperatoria  al látex. En efecto la alergia al látex representa en la actualidad casi el 20 % de los choques anafilácticos perioperatorios IZI.

Estas pruebas de alergia suelen ser cutáneas, a veces asociadas, como en el caso del látex a una determinación de los anticuerpos y a la prueba de la utilización de guantes. Las pruebas se practican en medio alergológico, y  raramente en el marco de la consulta de anestesia.

 

Evaluación especializada del anestesista- reanimador

Elección de la técnica de anestesia

En fundón del tipo de cirugía prevista se pone al paciente una anestesia general o local. Cuando la alternativa es técnicamente posible, la elección requiere varias etapas. La primera etapa la realiza el médico anestesista-reanimador, al valorar los riesgos y beneficios esperados con cada técnica. Exceptuando algunas situaciones clínicas raras, debe admitirse que no ha sido posible demostrar la superioridad de uno u otro método con  respecto a  la mortalidad y/o morbilidad perioperatorias. Incluso en los pacientes de riesgo. Como consecuencia, con gran frecuencia se presentan al paciente ambas posibilidades, siendo determinante la elección que él realiza.

 El papel esencial del anestesista-reanimador consiste en estos casos en Informar de la manera más completa posible al paciente sobre los elementos Inherentes a su elección, e Informarlo igualmente, cuando el paciente prefiere la anestesia local, de la posibilidad de fracaso de la misma, y de la necesidad de recurrir a la anestesia general cuando esto se produce. Por ultimo a veces se utiliza una combinación de ambas técnicas siendo el papel dela anestesia local el permitir una analgesia postoperatoria.

 

 

Riesgo anestésico y operatorio

El anestesista reanimador debe evaluar el riesgo de intubación traqueal difícil, que es fuente de morbilidad y mortalidad no despreciables, incluso cuando  se ha programado una  anestesia local ya que ésta siempre puede fracasar o complicarse. La incidencia de intubación traqueal difícil está estimada entre el 1 % y el 4 %, pero depende en gran parte del tipo de cirugía: el 0,5- 2 % en cirugía general, el 3 7 % en obstetricia, y el 1O·20 % en cirugía oncológica y otorrinolaringológica (ORU) .La intubación es Imposible en el 0.05-0 3 % de los casos.  La identificación de estos casos se realiza mediante pruebas clínicas sencillas (prueba de Mallampati, medición de la abertura de la boca y de la distancia tiromentoniana. 

 

Figura. Evaluación preoperatoria del método de intubación difícil.  El examen del paciente sentado, con la boca abierta, permite clasificarlo según el estudio de Mallampati. Las clases 3 y 4 conllevan mayor grado de intubación traqueal difícil. La distancia tiromentoniana (DTM) se mide con el raquis cervical en extensión. Una DTM inferior a 65 mm conlleva mayor grado  de intubación traqueal difícil. También se mide la abertura de la boca (AB). Una AB inferior a 35 mm con lleva mayor riesgo de intubación traqueal difícil. Tomado de tratado de anestesiología, Elsevier, 2014.

 

Cuando se prevé una intubación difícil el anestesista-reanimador debe tener a su disposición técnicas que le permitan lograr el control de las vías aéreas (flbroendoscopia bronquial). Exceptuando la cirugía oncológica, ORL y la cirugía traqueal, no es necesario practicar exámenes complementarios para evaluar las dificultades de Intubación traqueal.

 

 

Preparación para la intervención

En  el marco  de la consulta de anestesia se establece un diálogo entre el médico anestesista-reanimador y el paciente, con objeto de informar al paciente de los riesgos y beneficios de la Intervención prevista y de la anestesia requerida. Se realiza una preparación psicológica para la Intervención, que Incluye una explicación de las consignas de ayuno preoperatorio y la explicación del desarrollo del proceso anestésico, incluido el paso a la unidad de cuidados postanestésicos o a una unidad de cuidados Intensivos, abordando Igualmente el tema del dolor postoperatorio y los medios para combatirlo, y la aprensión del paciente y los medios que se utilizarán para disminuirla, especialmente la pre medicación.

 

Papel del médico general

Frente a los cirujanos cada vez; más especializados, el médico anestesista-reanimador ocupa la posición de aquél que se ocupa dela medicina perioperatoria en su conjunto, garantizando así, además de una función especializada (administración de la anestesia), una función general de atención global a los problemas médicos del paciente. Por consiguiente, el diálogo entre el médico general y el anestesista-reanimador es un acto Importante que permite garantizar la continuidad de la atención global al paciente.

En el marco de una buena gestión de la economía de la salud, el médico general ocupa una posición Ideal para comunicar al anestesista reanimador las informaciones del historial clínico del paciente y los resultados de los exámenes complementarios ya practicados, que permiten reducir la prescripción innecesaria de exámenes complementarlos o de interconsultas de especialidad, y las pérdidas de tiempo ocasionadas por todo ello. Por otra parte, para el paciente es tranquilizador darse cuenta de que, en la atención sanitaria que recibe, tiene lugar una continuidad entre el médico general, en el que ha depositado su confianza desde hace tiempo, y el equipo médico quirúrgico que va a realizar la Intervención.

Es de lamentar que en la formación universitaria del médico general no exista la enseñanza sobre anestesia-reanimación desde hace muy poco tiempo, y a menudo como enseñanza opcional. El médico general es, sin embargo, el Interlocutor por excelencia delos pacientes antes de una Intervención, pues éstos hallan en él un apoyo natural, y muy a menudo  es él quien dirige al paciente hada un equipo medico quirúrgico.

 

Referencias

1. Haberer JP. Examens complémentaires préopératoires. Med Ther 1997; 3: 299-305

2.  Luenaire MC, et le groupe d'étude des réacticms anaphylactoides peranesthe­siques. Suhlltances responsables des chocs anaphylactiques peranesthues. 11-oisimne enquete multicentrique fr (1992-1994). Ann Fr Anath Reanim 1996 ;15 :1211-1218

3. Riou B, c.oriat P. La consultation d'anesthésie et la préparation du malade il.imtervention. Paris : Amette, 1996

4.  Ritchie JL, Thak force on practice guidelines. ACCIAHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. circulation 1996 ;93 :1281).1317

5.  Samain E, c.oriat P, Baron JF. Anesthésie du coronarien en chirurgie générale. Encycl Mld Chir (Elsevier, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-652-F-20, 1993: 1-17

6. Elsevier 2014. Tratado de  anestesiología, 2014.