Anatomía quirúrgica del páncreas

 

Anatomía quirúrgica del páncreas

 

El páncreas es una glándula digestiva accesoria alargada que se sitúa retroperitonealmente, cubriendo y cruzando de forma transversal los cuerpos de las vértebras L1 y L2 (el nivel del plano transpilórico) en la pared posterior del abdomen. Se halla posterior al estómago, entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda. El mesocolon transverso se inserta a lo largo de su borde anterior. El páncreas produce:

• Una secreción exocrina (jugo pancreático de las células acinares) que excreta en el duodeno a través de los conductos pancreáticos principal y accesorio.

• Secreciones endocrinas (glucagón e insulina de los islotes pancreáticos [de Langerhans]) que pasan a la sangre.

 

Desarrollo embrionario del páncreas

Desarrollo normal

Alrededor de los 24 días de gestación en los humanos (etapa de desarrollo) (O’Rahilli, 1978), el divertículo hepático de endodermo nace del piso del futuro duodeno y crece hacia el septo transverso. Al final de la cuarta semana el primordio pancreático dorsal nace del lado dorsal del duodeno (a los 26 días). El primordio ventral nace un poco después de la base del diverticulo hepático (alrededor de los 32 días). 

 

Figura 1 Desarrollo embrionario del páncreas: A.  formación de los primordios pancreáticos dorsal y ventral, B. rotación del páncreas ventral, C. fusión de los primordios. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

El primordio dorsal es el mayor de los dos y crece más rápido, se extiende hacia el mesenterio dorsal y desarrolla los ácinos primarios. Al mismo tiempo, el primordio ventral se aleja del duodeno por elongación del primordio hepático. Esta elongación del conducto colédoco es primero ventral y después se cambia hacia la posición dorsal por el crecimiento rápido del lado izquierdo del duodeno. Así que el orificio del colédoco llega a ser dorsal y un poco por abajo del orificio del conducto del páncreas dorsal. Esta rotación del páncreas ventral lo lleva a situarse por detrás de los vasos mesentéricos superiores y de la vena porta y trae el colédoco posterior al conducto accesorio del páncreas dorsal. El contacto entre los dos primordios pancreáticos tiene lugar alrededor del trigésimo séptimo día y la fusión ocurre al final de la sexta semana. El primordio ventral contribuye al proceso uncinado y parte de la cabeza del páncreas definitivo; el primordio dorsal contribuye al resto.

Los movimientos del primordio pancreático ventral son posibles debido a la desaparición del mesenterio ventral. La fusión de los dos primordios es seguida de la fusión del duodeno y el páncreas con la pared abdominal. Por lo tanto, hay un plano avascular de la fusión peritoneal entre el páncreas y la pared abdominal. Ésta es la aponeurosis de Treitz (Healey, 1969).

Con la fusión de los dos primordios, hay una anastomosis de sus conductos. El conducto pancreático principal (Wirsung) se forma por el conducto del páncreas ventral y la porción distal del conducto del páncreas dorsal. El conducto proximal del páncreas dorsal puede persistir como conducto pancreático accesorio (Santorini) o puede desaparecer por completo. Los diferentes patrones resultantes posibles de conductos se describirán más tarde.

 

Anomalías congénitas

 Páncreas anular

Se caracteriza por la presencia de una banda de tejido pancreático en torno a la segunda porción del duodeno. Se manifiesta en el primer año de vida por vómitos o, en el adulto, por cólicos epigástricos, vómitos, una hemorragia digestiva (generalmente asociada a una úlcera) o una pancreatitis aguda.

El páncreas anular es un tejido pancreático normal, delgado y en forma de banda aplanada, que rodea a la segunda porción del duodeno y que se continúa con la cabeza del páncreas en cualquiera de los dos lados.

La banda puede estar total o parcialmente libre del duodeno o el tejido pancreático puede penetrar la musculatura de éste. El anillo de tejido pancreático contiene un gran conducto que por lo general desemboca en el conducto pancreático principal, pero a veces desemboca independientemente en el duodeno. Es común la estenosis a nivel del anillo pancreático. Si la obstrucción en el sitio del anillo existe antes del nacimiento, es frecuente el polihidramnios (Hays et al, 1961). A pesar de la estenosis, cerca de la mitad de los pacientes afectados no tienen síntomas hasta la edad adulta (Lloyd-Jones et al., 1962).

Puede diagnosticarse mediante tomografía computadorizada, ecografía endoscópica o colangiografía retrógrada. A menudo es necesaria una derivación gastroyeyunal.

El origen del desarrollo del páncreas anular no se conoce con certeza. Gray y Skandalakis (1972) han pro-puesto varias explicaciones de esta anomalía. Cerca de 16% de pacientes tienen síndrome de Down; la malrotación del intestino es común. La fístula traqueoesofágica y los defectos cardiacos se asocian también casi en 10%. Una buena revisión del tema fue hecha por Ravitch (1973).

Se han empleado tres procedimientos para suprimir la obstrucción intestinal resultante de esta anomalía:

1.  División simple del anillo constrictor de tejidos pancreático. Esto es tentador y en realidad el procedimiento es más simple, pero presenta tres problemas serios:

a)  El peligro de fístula pancreática es muy grande, dado que es desconocido el patrón particular de conductos del anillo. Las fístulas ocurren en 5% a 20% de los casos en los que se dividió el anillo (Sanford, 1955).

b)  El tejido pancreático y el músculo del duodeno pueden estar entremezclados, por lo que la división simple no liberará la estenosis.

c)  En la mejoría de la estenosis duodenal en el sitio del anillo puede ser necesaria cirugía adicional.

2.  La gastroyeyunostomía posterior es el procedimiento de derivación más simple. Si en los adultos hay una úlcera péptica, la vagotomía ayudará a evitar la úlcera tardía de la anastomosis. El drenaje inadecuado del asa proximal del duodeno es una posible secuela de este procedimiento (Gross, 1953).

3.  La duodenoyeyunostomía, propuesta primero por Gross y Chisholm en 1944, es en el momento actual el tratamiento de elección. La estasis duodenal y la fístula pancreática se evitan con este procedimiento.

 

 Páncreas aberrante

Puede localizarse en cualquier lugar del tubo digestivo, preferentemente en el antro gástrico. Produce síntomas sólo si surgen complicaciones (ulceración) o si se localiza de manera estratégica (por ejemplo, en las vías biliares). Un caso particular es el páncreas aberrante de la pared duodenal, que puede ser la localización de lesiones de pancreatitis crónica particulares (dilatación quística). Las degeneraciones son excepcionales.

De hecho, el páncreas aberrante es sobre todo responsable de dificultades diagnósticas que suelen resolverse mediante la endoscopia y la ecografía endoscópica.

 

Páncreas divisum

Es una malformación frecuente (entre el 5 y el 10 % de las autopsias), debida a la fusión incompleta de los esbozos ventral y dorsal del páncreas. Como consecuencia de ello, el páncreas dorsal, mucho mayor, sólo se drena a través de la papila accesoria, lo que podría obstaculizar parcialmente el flujo. La responsabilidad del páncreas divisum en la patogenia de pancreatitis recidivantes benignas idiopáticas sigue siendo objeto de discusión, y probablemente deba aceptarse sólo en caso de dilatación franca del conducto dorsal.

 

Figura 2 Génesis del páncreas divisum (según P. Berthélemy).Tomado de tratado de medicina, Elsevier, 2000.

 

El diagnóstico se basa en la pancreatografía retrógrada. La esfinteroplastia endoscópica o quirúrgica de la papila accesoria, propuesta en los enfermos con crisis particularmente frecuentes, no ha sido nunca objeto de ensayos controlados. Los quistes congénitos y las poliquistosis pancreáticas se describen en el capítulo «Tumores del páncreas».

 

Páncreas accesorio y ectópico

No es raro el tejido pancreático en la pared gástrica, duodenal o ileal, en el divertículo de Meckel o en el ombligo. Los sitios menos comunes son el colon (Burne, 1958), el apéndice (Collins, 1955), la vesícula biliar (Horányi y Füsy, 1963), el epiplón o el mesenterio (Warthin, 1904) y en una anomalía de fístula broncoesofágica (Beskin, 1961). La mayor parte de este tejido pancreático es funcional. A menudo en la heterotopia gástrica y duodenal hay islotes, de tejido pancreático, pero por lo general no existe el tejido pancreático accesorio en otra parte del cuerpo. La figura 7-4 muestra los sitios posibles de tejido pancreático ectópico. El páncreas accesorio duodenal puede consistir en lóbulos de páncreas normal en la submucosa que evidentemente se secuestraron por debajo de la muscular externa. En otros casos, las glándulas de Brunner pancreatizadas pueden considerarse como resto potencial, suprimido en forma normal por un páncreas normal de maduración temprana, que en ocasiones puede escapar a esta supresión. Feldman y Weinberg (1952) encontraron tejido pancreático duodenal en 13.7% de 410 especímenes de necropsia. Pearson (1951) calculó que el tejido pancreático heterotópico podría encontrarse, hasta en 2% de las autopsias, si se busca con cuidado. Se puede esperar que alrededor de 6% de los divertículos de Meckel contengan tejido pancreático (Curd, 1936).

La presencia de tejido pancreático en el estómago, en el divertículo de Meckel y en las duplicaciones intestiales, se encuentra con mayor dificultad. La metaplasia atípica de las células endodérmicas pluripotenciales del intestino anterior embrionario describe pero no explica el problema.

El tejido pancreático ectópico en el intestino, por lo general asintomático, se ha reconocido cada vez más como fuente potencial de obstrucción pilórica, productor de alteraciones en la peristalsis normal o productor de úlcera péptica o de neoplasia. Ravitch (1973) consideró que “la sola presencia de un nodulo no ulcerado de tejido pancreático ectópico en el estómago o en el duodeno puede dar lugar a sintomas de úlcera, los que mejorarán al quitar el nodulo”.

 

Figura 3. Sitios de heterotopia pancreática, Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Vesícula biliar pancreática

En 1926, Boyden describió duplicaciones de la vesícula biliar en gatos. En estos animales nacían órganos accesorios de la yema pancreática ventral en lugar del primordio cístico. Boyden sugirió que algunas duplicaciones humanas podrían ser de este tipo. Casi 40 años después, Wrenn y Favara informaron de una vesícula biliar “pancreática” (1971) confirmada por Boyden (1971). El tejido pancreático en la pared de una vesícula biliar de otra forma normal (García y Raúl, 1971) no indican que su origen haya sido del primordio pancreático ventral (Harlaftis, 1977).

 

 

 

Anatomía topográfica del páncreas

Anatomía general

El páncreas se ubica en forma transversal en el saco retroperitoneal, entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda. Es de forma casi triangular y está relacionado con la transcavidad de los epiplones por arriba, el mesocolon transverso por delante y el saco mayor por debajo. Aunque tiene movimientos limitados hacia arriba y hacia abajo, para fines prácticos es un órgano fijo.

Por delante el páncreas está relacionado con otros órganos de derecha a izquierda en la forma siguiente:

Arriba: duodeno, píloro, hígado, estómago y bazo

Abajo: duodeno, yeyuno, colon transverso y bazo

 En medio: colon transverso, mesocolon, colon transverso y bazo

En la superficie anterior de la cabeza y a través del duodeno, el mesocolon transverso es muy corto, asi que el colon propiamente dicho está unido al órgano subyacente.

 

 

Figura 4  Relaciones anteriores del páncreas. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

La primera porción del duodeno está cubierta por completo por peritoneo. La segunda y tercera porciones están cubiertas por la cabeza del páncreas, de tal forma que hay un “área desnuda” pancreática del duodeno que no está cubierta por peritoneo. Existe una segunda área desnuda en la superficie anterior de la segunda porción del duodeno, donde se fija el colon transverso. Con el cáncer pancreático o pancreatitis, el páncreas y el mesocolon con su arteria cólica media se llegan a fijar con gran firmeza.

 

Figura  5 Áreas desnudas del duodeno. El total de la superficie cóncava está en contacto íntimo con el páncreas; la fijación del mesocolon transverso cruza la superficie anterior de la segunda porción. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

El lecho pancreático de la cara posterior en el espacio retroperitoneal consiste en un área entre el hilio del riñón derecho, el hilio del bazo, la arteria celiaca y la arteria mesentérica inferior. De derecha a izquierda el área contiene el hilio del riñón derecho, la vena cava inferior, la vena porta, la vena mesentérica superior, la aorta, el riñón izquierdo y el hilio del bazo.

Un mesenterio duodenal es muy raro. Hemos visto sólo dos ejemplos en 25 años en la sala de operaciones y en el laboratorio anatómico. Es normal que haya un plano a vascular (la aponeurosis de Treitz) que marque

 

Figura 6 Relaciones posteriores del páncreas. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

La cabeza del páncreas, el colédoco y el duodeno

Desde el punto de vista embriológico, anatómico y quirúrgico, la cabeza del páncreas, el conducto colédoco y el duodeno forman una unidad inseparable. Sus relaciones e irrigación hacen imposible que el cirujano extirpe por completo la cabeza del páncreas sin extirpar el duodeno y la porción distal del colédoco. Aquí, la embriología y la anatomía conspiran para producir una de las cirugías más difíciles de la cavidad abdominal. El único procedimiento alternativo, la llamada pancreatectomía del 95%, deja un reborde de páncreas a lo largo del borde medial del duodeno para preservar la irrigación duodenal.

 

Morfología del páncreas

Partes del páncreas

En alguna forma arbitraria se puede dividir al páncreas en cinco partes: la cabeza, el proceso uncinado, el cuello, el cuerpo y la cola. Kreel y sus colegas (1973) han tabulado las variaciones en la forma del páncreas, pero por lo general éstas tienen poca importancia quirúrgica.

 

       Figura 7. Las cinco partes del páncreas. La línea entre el cuerpo y la cola es arbitraria. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Cabeza

La cabeza del páncreas, la porción ensanchada de la glándula, está abrazada por la curva en forma de C del duodeno, a la derecha de los vasos mesentéricos superiores, justo inferior al plano transpilórico. Se une firmemente a la cara medial de las porciones descendente y horizontal del duodeno. La cabeza del páncreas es la porción que se encuentra a la derecha de la arteria y vena mesentérica superior. Se ubica a nivel de la segunda vértebra lumbar, en la línea media o ligeramente a la derecha. En casi 5% de los sujetos, la cabeza se encuentra a la izquierda de la columna vertebral (Kreel y Sandin, 1973). La cabeza del páncreas, junto con el duodeno, está suspendida del hígado por el ligamento hepatoduodenal. La cabeza se encuentra fija con firmeza a la porción medial de la segunda y tercera porciones del duodeno. Su unión con el cuello está marcada por delante por una línea imaginaria proveniente de la vena porta, por arriba, que se prolonga a la vena mesentérica superior por debajo.

La cabeza del páncreas es aplanada y tiene una superficie anterior y posterior. La superficie anterior está relacionada con el píloro y con el colon transverso. La arcada pancreaticoduodenal anterior es paralela a la curvatura duodenal, pero puede considerarse más relacionada con la superficie pancreática anterior que con el duodeno.

La superficie posterior está relacionada con el hilio y el borde medial del riñón derecho, los vasos renales derechos, la vena cava inferior con la desembocadura de la vena renal izquierda, el pilar derecho del diafragma, la arcada pancreaticoduodenal posterior y la vena gonadal derecha. La porción distal del colédoco puede encontrarse por detrás de la cabeza del páncreas en un surco (15%) o puede estar parcial o en su totalidad incluida en la sustancia pancreática (85%) (Baldwin, 1911). Una arteria hepática normal o una arteria cólica media normal pueden ubicarse dentro o por detrás de la cabeza.

 

Proceso uncinado

El proceso uncinado del páncreas es una extensión de la porción inferior izquierda de la superficie posterior de la cabeza. Por lo general pasa por detrás de la vena porta y de los vasos mesentéricos superiores y enfrente de la aorta y de la vena cava inferior. En una sección sagital, el proceso uncinado se localiza entre la arteria mesentérica superior y la aorta y tiene a la vena renal izquierda por arriba y a la tercera y cuarta porciones del duodeno por abajo.

El proceso uncinado puede estar ausente o abrazar por completo los vasos mesentéricos superiores. Si el proceso está bien desarrollado, Whipple (1946) considera que la sección del cuello del páncreas debe hacerse por delante para evitar la lesión de los vasos mesentéricos superiores o de la vena porta. Vasos muy cortos provenientes de la arteria y venas mesentéricas superiores proporcionan la irrigación del proceso uncinado. Deben ligarse con mucho cuidado.

 

Figura 8 Variaciones en la extensión del proceso uncinado del páncreas. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Cuello

El cuello del páncreas, de 1.5 a 2 cm de longitud, se encuentra a nivel de la primera vértebra lumbar y está fijo al tronco celiaco por arriba y los vasos mesentéricos superiores por abajo. En general ésta es la porción del páncreas que se ubica sobre los vasos mesentéricos superiores.

Por la parte anterior el cuello está cubierto en forma parcial por el píloro, con la bolsa epiploica, que interviene por arriba; a la derecha la arteria gastroduodenal de la arteria pancreaticoduodenal anterosuperior. La procedencia de este vaso está relacionada con la cabeza, pero su origen se encuentra en la parte superior del cuello cerca de su unión con la cabeza.

Por la parte posterior la vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentérica superior y esplénica. No hay por lo general tributarias anteriores de estos vasos. Una o dos pequeñas venas pueden desembocar en la vena porta y cuatro o cinco pueden desembocar en la vena mesentérica superior. La elevación cuidadosa del cuello y la ligadura de estos pequeños vasos, si están presentes, puede ser necesaria para evitar un sangrado que hará difícil la evaluación de las estructuras que se encuentran por abajo del cuello.

A la derecha de la vena porta desembocan unas cuantas venas pequeñas laterales cortas; a la izquierda la coronaria estomáquica (gástrica izq.), la esplénica y en raras ocasiones la vena mesentérica inferior. Las relaciones de la arteria gastroduodenal y pancreaticoduodenal anterosuperior no son muy cercanas, ya que por lo general se encuentran a la derecha del cuello. El páncreas se puede seccionar con cuidado y proteger el sistema porta subyacente y sus ramas colaterales.

 

Figura 9 El drenaje venoso del páncreas y la formación de la vena porta hepática. Vista posterior. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

 Cuerpo

El cuerpo del páncreas se encuentra a nivel de la primera vértebra lumbar y a la izquierda de los vasos mesentéricos superiores. Tiene forma de prisma, con una superficie anterior, inferior y posterior y bordes superior, anterior e inferior. El cuerpo está relacionado con la cuarta porción del duodeno, el músculo suspensorio (de Treitz), algunas asas yeyunales y el lado izquierdo del colon transverso. La arteria mesentérica superior, a la izquierda, y la vena mesentérica superior, a la derecha, emergen por debajo del borde inferior y pasan sobre el proceso uncinado de la cabeza. El borde superior está relacionado con el eje celiaco y la arteria hepática a la derecha y los vasos esplénicos a la izquierda.

La superficie anterior del cuerpo del páncreas está cubierta por una capa peritoneal doble de la pared posterior de la bolsa epiploica, que separa al páncreas del estómago. Está también relacionada con el mesocolon transverso, que se separa en dos capas sobre la superficie anterior del cuerpo, una capa que cubre la superficie anterior y una capa que cubre la superficie inferior. La arteria cólica media surge por debajo del borde inferior para pasar entre las hojas del mesocolon. La fosa paraduodenal y la vena mesentérica inferior están cercanas a la porción distal y el borde inferior del cuerpo pancreático.

La superficie posterior está relacionada con la aorta, el origen de la arteria mesentérica superior, el pilar izquierdo del diafragma, la glándula adrenal izquierda, la aponeurosis peritoneal, los vasos renales izquierdos, el riñón izquierdo y la vena esplénica. La vena esplénica, el más superficial de todos los vasos, acepta numerosas venas pequeñas del páncreas. Éstas deben ligarse con cuidado con objeto de evitar lesión a la vena esplénica, si este vaso debe preservarse.

 

Cola

La cola del páncreas es la porción más alta, que se eleva por arriba del nivel de la duodécima vértebra dorsal. Es relativamente móvil y su punta alcanza el hilio del bazo. Está envuelta junto con la arteria y nacimiento de la vena esplénica, por dos capas del ligamento esplenorrenal. La división entre el cuerpo y la cola es arbitraria.

El ligamento esplenorrenal (lienorrenal) es la porción posterior del mesogastrio dorsal primitivo. Éste envuelve los vasos esplénicos y la cola del páncreas. La capa externa de este ligamento forma la capa posterior del ligamento gastroesplénico, por lo que una disección poco cuidadosa puede lesionar los vasos gástricos cortos. El ligamento propiamente dicho es casi avascular, pero la excavación digital debe detenerse en el pedículo.

 

Conductos pancreáticos

El conducto pancreático principal (de Wirsung) se origina en la cola del páncreas, a nivel de la duodécima vértebra dorsal. En ocasiones aparecen dos pequeños conductos que se unen para formar el conducto principal (Anacker, 1975). En su trayectoria por la cola y cuerpo del páncreas, el conducto se localiza en la parte media entre los bordes superior e inferior, y ligeramente más posterior que anterior. Tanto éste como el conducto accesorio se encuentran por delante de los vasos pancreáticos principales. Los conductos patológicos se palpan y se abren con facilidad desde la superficie anterior.

El conducto principal cruza la columna vertebral, casi siempre entre la duodécima vértebra dorsal y la segunda lumbar (Classen et al., 1973; Sivak y Sullivan, 1976). En más de la mitad de los sujetos, el cruce es a nivel de la primera vértebra lumbar (Varley et al., 1976).

En la cola y el cuerpo del páncreas, entran al conducto de 15 a 20 tributarios cortos en un ángulo casi recto (Anacker, 1975). Los tributarios superiores e inferiores tienden a alterarse entre sí. Además, el conducto principal puede recibir un tributario más largo que drena el proceso uncinado; en algunos sujetos, el conducto pancreático accesorio se une en la cabeza con el conducto principal. Los pequeños conductos de la cabeza pueden desembocar directamente en la porción intrapancreática del colédoco (Gross, 1953).

Al llegar a la cabeza del páncreas, el conducto principal puede unirse o no al conducto de Santorini. El conducto principal se hace caudal y un poco posterior. A nivel de la papila mayor, el conducto se torna horizontal para unirse a la superficie caudal del colédoco y penetra la pared del duodeno, por lo general a nivel de la segunda vértebra lumbar. En el capítulo 6 se describe la porción intramural del conducto y los detalles de la papila con el colédoco.

 

 

 

 

 

Figura 10 Variaciones de los conductos pancreáticos. Grados de supresión del conducto accesorio: A. ambos conductos se abren hacia el duodeno, B. el conducto accesorio termina en un saco ciego en la pared del duodeno, C. el conducto accesorio termina en un saco ciego antes de llegar al duodeno, D. el conducto accesorio 'no está conectado con el conducto principal, E. el conducto accesorio está ausente. El tipo A está presente en 60% de los sujetos; el tipo C está presente en el 30%.  Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

El conducto pancreático accesorio (de Santorini) drena la porción anterosuperior de la cabeza del páncreas, ya sea en la papila menor del duodeno o en el conducto pancreático principal. Un buen indicio para encontrar la papila menor y el conducto accesorio seria la arteria gastroduodenal que cruza al conducto por delante (a manera de “agua debajo del puente”). El cirujano no debe disecar por abajo de la arteria gastroduodenal.

Debido al origen embrionario de los dos conductos pancreáticos, se encuentran diversas variantes. Algunas son más frecuentes que otras; todas pueden considerarse normales. El conducto accesorio (Santorini) es más pequeño que el conducto principal proximal (Wirsung) y desemboca en el duodeno en la papila menor. El 90% son de los tipos A, B o C. La ausencia de una desembocadura del conducto accesorio en el duodeno se ha asociado con úlceras duodenales. Reích (1963) sugiere que la falta de secreción del conducto accesorio puede disminuir la alcalinidad de los contenidos duodenales y facilitar la ulceración. 

 

 Figura 11 Variaciones de los conductos pancreáticos. Formas raras: A. duplicaciones del conducto accesorio (B y C), cursos anómalos del conducto accesorio, D. conductos pancreáticos triples. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

En casi 10% de los casos (Silen, 1964) no hay unión entre los conductos accesorio y principal. En algunos sujetos que tienen papila menor, la porción terminal del conducto accesorio es tan pequeña y tortuosa que no permite el paso del líquido. Se han visto tres papilas (Reinhoff y Pickrell, 1945; Berman et al., 1960). Una curiosa asa en el conducto pancreático principal, se encontró en 3 de 76 muestras examinadas por Baldwin (1911); Reinhoff y Pickrell (1945) informaron de un caso idéntico.

En resumen, Silen (1964) concluye que la frecuencia relativa de estos conductos es como sigue:

En 60% de los casos ambos conductos desembocan en el duodeno

En 30%, el conducto de Wirsung acarrea toda la secreción. El conducto de Santorini termina en un saco ciego

En 10%, el conducto de Santorini acarrea toda la secreción. El conducto de Wirsung es pequeño o está ausente

El resto son configuraciones raras.

 

Dimensiones: longitud, grosor y capacidad de los conductos pancreáticos

El diámetro mayor del conducto pancreático está en la cabeza del páncreas, exactamente antes de que el conducto penetre en la pared duodenal. Este diámetro disminuye gradualmente hacia la cola. Al igual que el colédoco, el conducto pancreático se estrecha cuando penetra la pared del duodeno.

De considerable importancia ha sido el uso de la endoscopia retrógrada que ha determinado la longitud, diámetro y capacidad del sistema de conductos pancreáticos. Aunque no todos los resultados obtenidos por diferentes investigadores concuerdan, la mayoría de las diferencias son menores que la variedad de las diferencias individuales en la misma serie. El diámetro del conducto pancreático aumenta con la edad del sujeto (Millbourn, 1960; Kasugai el al., 1972); no existe diferencia de sexos.

Kasugai y sus colaboradores (1972) encontraron que el conducto pancreático principal se llenaba con 2 o 3 ml de medio de contraste en el paciente vivo y que las ramas y conductillos se llenaban con 7 a 10 ml. Trapnell y Howard (1966) encontraron, en especímenes de autopsia, que para llenar el sistema de conductos eran suficientes de 0.5 a 1.0 ml.

 

Figura 12 Longitud del conducto pancreático, como lo describen varios autores. Excepto donde se anota específicamente, se indican el promedio y los límites. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 13  Diámetro del conducto pancreático principal en la cabeza, cuerpo y cola del páncreas como lo describen varios autores.  Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Irrigación del páncreas

La irrigación del páncreas proviene del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior. Las ilustraciones de los libros de texto que difieren, son todas “correctas” por lo menos respecto a algunos pacientes. En general, parece ser que el aporte sanguíneo es mayor a la cabeza del páncreas, un poco menor al cuerpo y cola y mínimo al istmo. No conocemos mediciones reales del flujo sanguíneo a estas regiones que den las bases cuantitativas para esta apreciación.

Figura 14  Irrigación arterial principal del páncreas. Vista anterior. La arteria coronaria estomáquica (gástrica izq.) y la gástrica der. (Pilóríca) no se muestran. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

FIGURA 15. Vascularización arterial y drenaje venoso del páncreas. Debido a la estrecha relación entre el páncreas y el duodeno, comparten parcial o totalmente los vasos sanguíneos. A) Arterias. El bazo y el páncreas, excepto la parte inferior de la cabeza del páncreas (incluido el proceso unciforme), reciben sangre del tronco celíaco. B) Drenaje venoso. C) Arteriografía celíaca. Se ha inyectado selectivamente un colorante radiopaco en la luz del tronco celíaco. Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.

Figura 16 Irrigación arterial principal del páncreas. Vista posterior. No se muestran las arterias coronaria estomáquica (gástrica izq.) y gástrica der. (pilórica). Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

La cabeza del páncreas y la superficie cóncava del duodeno están irrigadas por dos arcadas arteriales pancreaticoduodenales que siempre se encuentran. Éstas están formadas por un par (anterior y posterior) de arterias superiores provenientes del tronco celiaco, que se unen a un segundo par de arterias inferiores provenientes de la arteria mesentérica superior. Estas arcadas vasculares, que se encuentran dentro del páncreas y que también irrigan la pared duodenal, son los principales obstáculos para llevar a cabo una pancreatoduodenectomía. La ligadura de ambos vasos resultará en isquemia y necrosis duodenal. A nivel del cuello, nace la arteria pancreática dorsal, por lo general de la arteria esplénica, cerca de su origen en el tronco celiaco, al nivel del istmo. Una rama derecha irriga la cabeza del páncreas y por lo general se une a la arcada posterior; una o dos ramas izquierdas pasan a lo largo del cuerpo y la cola del páncreas, a menudo se anastomosan con ramas de la arteria esplénica y en la punta de la cola se unen con la arteria esplénica o la arteria gastroepiploica izquierda. Todas las arterias mayores se encuentran posteriores a los conductos.

 

Las arcadas pancreáticas

La arteria gastroduodenal se origina como la primera rama mayor de la arteria hepática. Aproximada-mente 1 cm después de originarse en el tronco celiaco se desprende de ella la arteria gastroepiploica derecha y por último se divide para formar las arterias pancreaticoduodenales antero y posterosuperiores. Rara vez, las tres ramas nacen por trifurcación de la arteria gastroduodenal.

La arteria pancreaticoduodenal anterosuperior se encuentra en la superficie del páncreas y da de ocho a diez ramas a la superficie anterior del duodeno, de una a tres ramas al yeyuno proximal y numerosas ramas al páncreas. Durante la operación de resección pancreática, las ramas duodenales pueden sacrificarse, pero las ramas yeyunales deben conservarse. La arteria penetra el parénquima del páncreas y en la superficie posterior se une a la arteria pancreaticoduodenal anteroinferior, proveniente de la arteria mesentérica superior. Melliére (1968) encontró cuatro pacientes en quienes la anastomosis entre los vasos era delgada o estaba ausente, aunque consideró que esta situación era patológica o resultante de un espasmo transitorio. Las arterias superiores son aproximadamente de 2 mm de diámetro; las arterias inferiores son por lo general un poco más delgadas (Pierson, 1943).

Puede haber dos o más arterias pancreaticoduodenales anterosuperiores. Una nace de la arteria gastroduodenal y la otra puede originarse de la arteria gastroepiploica derecha. Por lo general los dos vasos se unen en una sola arteria pancreaticoduodenal antero-inferior. Para el patrón arterial básico y su historia, debe consultarse a Woodburn y Olsen (1951). Una descripción exhaustiva de las variantes posibles que pueden encontrarse fue proporcionada por Michels (1955).

La arteria pancreaticoduodenal anteroinferior se origina de la arteria mesentérica superior, por arriba o en el borde inferior del istmo pancreático. Puede formar un tronco común con la arteria posteroinferior. Uno de los vasos, o ambos, pueden originarse de la primera o segunda ramas yeyunales de la arteria mesentérica superior. La ligadura de la rama yeyunal propiamente dicha comprometerá el aporte sanguíneo a la cuarta porción del duodeno. Aún más notables son los casos no poco frecuentes en los que una arteria posteroinferior nace de una arteria hepática derecha aberrante, originada de la arteria mesentérica superior. En un caso descrito por Ziegler (1942), la arteria anteroinferior nacía de la arteria cólica media.

La arteria pancreaticoduodenal posteroinferior nace de la arteria gastroduodenal. Su curso sólo es visible cuando se voltea hacia arriba el páncreas para exponer su superficie posterior. Algunas ramas pueden anastomosarse con ramas de la arteria gastroduodenal o con la rama derecha de la arteria pancreática dorsal. Otras irrigan la superficie anterior y posterior de la primera porción del duodeno. El curso de la arcada posterior está más alejado del duodeno que el de la arcada anterior. Pasa posterior a la porción intrapancreática del colédoco. Ziegler (1942) describió dos casos en los cuales una arteria cólica media tenía su origen en la arteria gastroduodenal e irrigaba la superficie anterior del páncreas durante el descenso. La ligadura de la arteria gastroduodenal en ese paciente hubiese comprometido el aporte sanguíneo del colon transverso.

Michels (1955) encontró una arteria cística que nacía de las arterias gastroduodenal o retroduodenal en 4% de los especímenes examinados. Una arteria hepática derecha accesoria puede tener un origen similar y se puede confundir con una arteria cística aberrante. Estas arterias pueden dar o no ramas a la cabeza del páncreas.

La arcada posterior, al igual que la anterior, puede ser doble o triple; las arcadas extras se unen por separado a la arteria pancreaticoduodenal posteroinferior o a la arteria mesentérica superior. La arcada posterior también puede anastomosarse con una arteria hepática derecha aberrante proveniente de la arteria mesentérica superior,  en forma separada o junto con la arcada anterior.

 

Figura 17 Variaciones de las arterias hepáticas. A. Configuración normal; la arteria hepática común nace del tronco celiaco. B. Una arteria hepática común aberrante nace de la arteria mesentérica superior. C. Una arteria hepática derecha aberrante nace de la arteria mesentérica superior. O. Una arteria hepática izquierda aberrante nace de la arteria mesentérica superior. E. Una arteria hepática izquierda aberrante nace de la arteria gastroduodenal. La arteria aberrante puede ser accesoria o reemplazar a una arteria hepática normal. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

La arcada pancreática dorsal

La arcada pancreática dorsal es la “arteria pancreática suprema” de Kirk (1931). Se encuentra posterior al cuello del páncreas y posterior a la vena esplénica y tiene un diámetro de aproximadamente 1.5 mm. Michels (1955) la considera el vaso celiaco-mesentérico más variable. Su origen más común es de los 2cmproximales de la arteria esplénica (39%), pero puede originarse de otras arterias, incluso de una arteria hepática aberrante.

Rara vez la arteria pancreática dorsal es la arteria cólica media o la arteria cólica media accesoria. Da origen a la arteria pancreática transversa hacia la izquierda y continúa en el mesocolon transverso. Hacia la derecha manda ramas a la cabeza y al proceso uncinado. Para determinar su curso es esencial la arteriografía.

 

Figura 18 Sitios posibles del origen de la arteria pancreática dorsal. Más de la mitad nace de la arteria esplénica proximal o del tronco celiaco. (Los porcentajes son de Míchels, 1955). Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Arteria pancreática transversa

La arteria pancreática transversa (inferior) es la rama izquierda de la arteria pancreática dorsal e irriga el cuerpo y la cola del páncreas. En 10% de los individuos, la arteria transversa se origina de la gastroduodenal, la gastroepiploica derecha o de las arterias pancreaticoduodenales superiores (Michels, 1955). También puede originarse de la arteria mesentérica superior (Falconer y Griffiths, 1950). La arteria puede ser única, doble o estar ausente; se puede anastomosar o no con la arteria esplénica (Melliére, 1968). Si no lo hace, la trombosis de la arteria puede producir infarto y necrosis limitada del cuerpo y la cola del páncreas (Jonsel y Boutelier, 1979). La arteria pancreática transversa puede ser lo suficientemente grande para que constituya una segunda arteria esplénica que irrigue con efectividad el órgano. Algunas ramas proporcionan la irrigación a la pared del conducto pancreático por la mayor parte de su trayecto. También hay de 4 a 8 ramas epiploicas posteriores. Estas pueden incluir una arteria epiploica derecha específica y una rama cólica al ángulo cólico izquierdo. Recuérdese que las arterias y las venas se encuentran posteriores al conducto pancreático.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 19 Diagrama de tres configuraciones posibles de la irrigación del páncreas distal; tipo I, irrigación proveniente sólo de la arteria esplénica; tipo II, irrigación que proviene de las arterias esplénica y pancreática transversa con anastomosis en la cola del páncreas; tipo III, irrigación proveniente de las arterias esplénica y pancreática transversa sin anastomosis distal. Este último es susceptible de infarto por embolia en la artería transversa. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Las ramas de la arteria esplénica

La arteria esplénica se localiza en la superficie posterior del cuerpo y cola del páncreas. En su curso serpentea como una víbora arriba y abajo del margen superior del órgano; quizá se hace más tortuosa con el aumento de la edad del sujeto. De 2 a 10 ramas de la arteria esplénica se anastomosan con la arteria pancreática transversa. La mayor de éstas, la gran arteria pancreática (de Von Haller), es la irrigación principal de la cola del páncreas. La ligadura de la arteria esplénica no exige esplenectomía, pero la ligadura de la vena esplénica sí.

 

La arteria pancreática caudal

La arteria pancreática caudal nace de la arteria gastroepiploica izquierda o de una rama esplénica en el hilio del bazo. Se anastomosa con ramas de las arterias gran pancreática y pancreática transversa. La arteria pancreática caudal proporciona la irrigación al tejido esplénico accesorio cuando está presente en el hilio del bazo.

 

Drenaje venoso del páncreas

En general, las venas del páncreas son paralelas a las arterias y se encuentran superficiales a ellas. Ambas se localizan posteriores a los conductos. El drenaje es hacia la vena porta, la vena esplénica y las venas mesentéricas superior e inferior.

 

Venas de la cabeza del páncreas

Las cuatro venas pancreaticoduodenales forman arcadas venosas que drenan la cabeza del páncreas y el duodeno. La vena pancreaticoduodenal anterosuperior se une a la vena gastroepiploica derecha. Esta vena recibe una vena cólica para formar una vena gastrocólica corta que es una tributaria de la vena mesentérica superior. La vena posterosuperior desemboca en la vena porta por arriba del margen superior del páncreas. Las venas pancreaticoduodenales anteroinferior y posteroinferior desembocan en la vena mesentérica superior juntas o por separado. Otras pequeñas venas sin nombre en la cabeza y el cuello drenan en forma independiente en la vena mesentérica superior y en el lado derecho de la vena porta (Falconer y Griffiths, 1950). El cirujano debe evitar la tracción de la cabeza y estas venas deben ligarse con cuidado.

White (1973), quizá basado en estos estudios de Falconer y Griffiths (1950), dice que las tributarias pancreáticas no desembocan en la superficie anterior de las venas porta y la mesentérica superior. Esto, desde luego, reduce el riesgo de sangrado cuando se incide el cuello del páncreas con el objeto de resecar la cabeza y la cola. Silen (1964), sin embargo, previene que la vena pancreatico-duodenal superior y la vena gastrocólica pueden, en algunos pacientes, desembocar en la vena porta y en la vena mesentérica superior en la parte anterior

 

Venas del cuello, cuerpo y cola del páncreas

Las venas del lado izquierdo del páncreas forman dos canales venosos muy grandes, la vena esplénica arriba y la vena pancreática transversa (inferior) abajo. Una vena pancreática superior más pequeña puede en ocasiones identificarse.

La vena esplénica recibe de tres a 13 ramas pancreáticas cortas (Douglass y cois., 1950). En unos cuantos casos, una de tales ramas pancreáticas desemboca en la vena gastroepiploica izquierda en la cola del páncreas. Puesto que la vena mesentérica inferior termina en la vena esplénica en casi 38% de los individuos y la vena coronaria estomáquica (gástrica izq.) tiene una terminación similar en el 17%, la ligadura de la vena esplénica distal a la desembocadura de estos vasos es imperativa. Tal ligadura necesitará también de la esplenectomía.

La vena pancreática inferior puede desembocaren el lado izquierdo de la vena mesentérica superior, la vena' mesentérica inferior o, a veces, en las venas esplénica o gastrocólica.

 

Figura 20 Drenaje venoso del páncreas. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

La vena porta

La vena porta hepática se forma por detrás del cuello del páncreas por la unión de la vena mesentérica superior y vena esplénica. La vena mesentérica inferior entra a esta unión en casi una tercera parte de los especímenes examinados por Douglass y sus colegas (1950). En el otro tercio, la vena mesentérica inferior desemboca en la vena esplénica cerca de la unión y en el resto desemboca en la vena mesentérica superior.

La vena porta se encuentra por detrás del páncreas y por delante de la vena cava inferior, con el colédoco a la derecha y la arteria hepática a la izquierda. La vena porta y la vena mesentérica superior se pueden separar con facilidad de la superficie posterior del páncreas cuando no hay enfermedad.

De 22 sujetos que disecamos, la vena coronaria estomáquica (gástrica izq.) desembocó en la vena porta en 16 y en la vena esplénica en seis. Cuando el drenaje es hacia la vena porta, la vena coronaria estomáquica se encuentra en el ligamento gastrohepático.

 

Anomalías de la vena porta hepática

Puede haber cuatro anomalías vasculares (Child, 1954; Gray y Skandalakis, 1972):

1.         La vena porta puede encontrarse anterior al duodeno.

2.         La vena porta puede desembocar en la vena cava superior.

3.         Una vena pulmonar puede unirse a la vena porta.

4.         La vena porta puede tener estenosis congénita.

 

Figura 21 Anomalías de la vena porta: A. La vena porta se encuentra anterior al duodeno, B. Vena pulmonar anómala que drena en la vena porta. Ésta es una forma de drenaje total pulmonar anómalo; puede ir asociada con defectos severos en la región cardiaca. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

 La primera de éstas tiene mucha importancia para el cirujano, pero es rara (Blocky Zikria, 1961). Representa una persistencia del plexo preduodenal en vez del postduodenal de las venas vitelinas primitivas. La sección inadvertida de este vaso puede ser fatal. Se asocia con frecuencia al páncreas anular, la malrotación y anomalías del sistema biliar. Debe mencionarse de nuevo que la vena porta normal recibe tributarias en sus paredes laterales, pero no en su pared anterior.

Figura 22  Diagrama del origen embrionario de la vena porta preduodenal. A. Comunicaciones extrahepáticas embrionarias entre las venas vitelinas. B. Persistencia normal de la vena comunicante superior para formar parte de la vena porta retroduodenal normal. C. Persistencia anómala de la vena comunicante inferior que forma parte de una vena porta preduodenal anómala. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

FIGURA 23. Drenaje linfático e inervación del páncreas y el bazo. A) Las flechas indican el flujo de linfa hacia los nódulos linfáticos. B) Los nervios del páncreas son nervios autónomos procedentes de los plexos celíaco y mesentérico superior. Una densa red de fibras nerviosas pasa desde el plexo celíaco a lo largo de la arteria esplénica hasta el bazo. En su mayoría son fibras simpáticas postsinápticas para el músculo liso de la cápsula esplénica, las trabéculas y los vasos intraesplénicos. Tomado de Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.

 

El drenaje linfático del páncreas

Como podría esperarse, debido a la posición del páncreas, el drenaje linfático es en todas las direcciones hacia los ganglios linfáticos más cercanos. No hay una terminología común para estos ganglios, aunque Evans y Oschner (1954) propusieron una. Se han hecho intentos para demarcar las áreas específicas de drenaje del páncreas (Rouviere, 1938; Healey, 1969; Evans y Oschner, 1954), pero ninguno ha tenido una aceptación amplia. Han aparecido pocos trabajos recientes sobre los linfáticos del páncreas.

Las vías de drenaje posibles se indican en forma diagramática. Sólo en el cuerpo y la cola hay una división entre el drenaje hacia las cadenas ganglionares superiores o a las inferiores. Creemos que el drenaje es literalmente en todas las direcciones, hacia los ganglios que también están asociados con otros órganos.

 

Figura 24 Diagrama del posible drenaje linfático del páncreas. El drenaje es hacia el margen más cercano del páncreas. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Hay evidencia (Bartels, 1907) de que las válvulas que conectan la cabeza del páncreas y la pared del duodeno en los linfáticos están diseñadas para que el flujo normal sea del páncreas hacia los vasos duodenales y no a la inversa.

En vista de las relaciones cercanas del páncreas con otros órganos es difícil saber qué cantidad de ganglios linfáticos se pueden resecar. En uno de nuestros pacientes con un tumor de 2 cm en el páncreas, la porción intramural del colédoco estaba rodeada, pero no infiltrada. Todos los ganglios fueron negativos. Se llevó a cabo un procedimiento de Whipple. El paciente murió de metástasis extensas seis y medio meses después. El drenaje linfático puede ser un problema tan frustrante como la irrigación arteria. Evans y Oschner (1954) recomendaron una extirpación amplia de todos los ganglios posibles para un promedio mejor de sobrevivencia.

 

Inervación del páncreas

El páncreas está inervado por la división simpática del sistema nervioso autónomo, por vía de los nervios esplánicos y por la división parasimpática por vía de los nervios vagos. En general estos nervios siguen a los vasos en su destino.

Ambas divisiones contienen fibras eferentes (motoras) a la pared de los vasos sanguíneos, conductos pancreáticos y ácinos pancreáticos. Ambas divisiones contienen también fibras aferentes (de dolor), cuya distribución en el páncreas no se conoce por completo.

La inervación simpática es del gran nervio esplácnico, que está compuesto de fibras eferentes preganglionares provenientes del quinto al noveno décimo segmentos torácicos, y el nervio esplácnico menor, que está compuesto por fibras del noveno al décimo o del décimo al onceno segmentos. El nervio esplácnico más pequeño puede contribuir con algunas fibras. Estos nervios atraviesan los pilares diafragmáticos para entrar al plexo celiaco y al ganglio celiaco a través del cual pasan para llegar al páncreas. En el plexo, algunas fibras aferentes cruzan la línea media (Bliss y cois., 1950). Los cuerpos celulares de las fibras eferentes al páncreas están en el ganglio celiaco; los cuerpos celulares de las fibras aferentes se encuentran en el ganglio de la raíz dorsal, donde pueden tener conexiones con fibras sensoriales somáticas.

La inervación parasimpática es por medio de la división celiaca del nervio del tronco vagal posterior. Las fibras aferentes son preganglionares, con sus cuerpos celulares en el cerebro. Las fibras eferentes son axones de cuerpos celulares que también se localizan en el cerebro. Las fibras vagales pasan a través del diafragma, por lo general como troncos anterior y posterior. El tronco posterior se divide en porciones gástricas posterior y celiaca (Skandalakis y cois., 1974). La división celiaca entra al plexo celiaco el cual proporciona ramas vagales al páncreas y a otras visceras abdominales. Ni las fibras aferentes ni las eferentes hacen sinapsis con el ganglio celiaco.

Tanto la pancreatitis como el carcinoma pancreático producen dolor severo e intratable, pero hay algunas diferencias en la respuesta al tratamiento. Hace 30 años se encontró que extirpar las cadenas simpáticas de la novena dorsal al primer ganglio lumbar, así como la sección de los nervios esplácnicos, casi siempre suprime el dolor pancreático de la pancreatitis (Ray y Consolé, 1949; DeTakats y cois., 1950; Bliss, y cois., 1950). Este procedimiento fue completamente lógico; sin embargo, no siempre tuvo éxito. Algunos pacientes desarrollan seudoquistes y recurrencias del dolor después de la simpatectomía (Hymany Burton, 1951). Tales simpatectomías tenían menos efecto sobre el dolor del carcinoma pancreático que sobre el de la pancreatitis. La simpatectomía y esplanectomía, han sido abandonadas por muchos cirujanos (Warren y Jefferson, 1973).

No está claro si las fibras eferentes del vago están involucradas en el dolor pancreático. La vagotomía por sí sola no mejora el dolor de la pancreatitis (Rack y Elkins, 1950), pero Merendino (1964) considera que la vagotomía troncular bilateral puede proporcionar alguna mejoría al dolor del carcinoma pancreático inoperable. Este punto de vista no ha ganado una aceptación completa.

La extirpación quirúrgica o química del ganglio celiaco debe interrumpir las fibras aferentes, tanto de los sistemas simpático como parasimpático. El cloruro de tetraetilamonio (Hyman y Burton, 1951), el fenol (Copping y cois., 1969) y el alcohol (White y cois., 1968) han sido usados para destruir el ganglio. Tal tratamiento es efectivo sólo para unos cuantos meses.

El uso de la radiación de cobalto y del 5-fluorouracilo (Falkson y cois., 1970), ha sido benéfica casi en la mitad de los pacientes con carcionoma pancreático. No se ha probado todavía un agente completamente efectivo para suprimir el dolor pancreático.

 

Anatomía quirúrgica para algunos procedimientos específicos

Los abordajes específicos después de haber abierto el abdomen. Hay por lo menos 6 vías posibles, cada una con ventajas y desventajas particulares (Howard y Jordán, 1960):

1.  A través del ligamento gastrocólico. Ésta es la via usada por la mayor parte de los cirujanos.

2.  A través del epiplón gastrohepático. Ésta es útil en pacientes con estómagos excepcionalmente ptósicos.

3.  Por desinserción del epiplón mayor del colon transverso. Este procedimiento consume mucho tiempo, pero da mejor visualización de toda la transcavidad de los epiplones.

4.  A través del mesocolon. Proporciona sólo una exposición limitada del páncreas, con peligro de lesionar los vasos cólicos medios.

5.  La maniobra de Kocher. Proporciona una buena exposición de la superficie posterior de la cabeza del páncreas.

6.  Por movilización del ángulo esplénico, así como del bazo y la cola del páncreas, hacia abajo. Maniobra apropiada cuando se contempla una pancreatectomía parcial y esplenectomía.

 

Evaluación de la resectabilidad

Creemos que la vía más apropiada para evaluar la resectabilidad de un páncreas canceroso es evaluar el área que tenga la menor posibilidad de estar invadida y proceder a las áreas con mayor posibilidad de invasión por la neoplasia. Sugerimos el siguiente esquema, que comienza con el procedimiento menos invasivo:

1.  Una buena exploración general del abdomen con atención especial al páncreas.

2.  Atención a las áreas específicas de drenaje a los ganglios linfáticos que sean accesibles sin una incisión mayor. Estos son los ganglios pilóricos y pancreaticoduodenales y los ganglios de la raíz del mesenterio.

3.  Una investigación más a fondo de los ganglios linfáticos, que exige alguna incisión del epiplón gastrohepático. También se necesitará una maniobra de Kocher. Deben inspeccionarse los ganglios pancreaticoduodenales, celiacos y de la coronaria estomáquica (gástrica izq.), junto con los ganglios de los bordes pancreáticos superior e inferior.

4.  Se pueden llevar a cabo ahora las etapas finales de evaluación, suponiendo que el diagnóstico de cáncer se ha establecido y que la exploración recién mencionada ha indicado una lesión resecable. Estos últimos pasos deben efectuarse antes de comenzar la resección propiamente dicha: 

 

Complicaciones anatómicas de la exploración y evaluación

a.  Una exploración más detallada del área del músculo de Treitz para asegurar la movilización de la cuarta porción del duodeno y de la primera porción del yeyuno.

b.  Evaluar la superficie posterior de la cabeza del páncreas y la porción distal del colédoco para asegurarse que no hay fijación a las estructuras subyacentes, incluyendo la vena cava inferior.

c.  Un examen cuidadoso del proceso uncinado y la elevación del cuello del páncreas con uno o dos dedos, asegura que estos no están fijos a los vasos mesentéricos superiores o a la vena porta. Cattell y Warren (1963) recomiendan la incisión del ligamento gastrohepático con la división de las arterias pilóricas (gástrica der.) y gastroduodenal, para asegurar una evaluación adecuada de la fijación posible en esta región.

d.  La revisión final de la anatomía local para identificar cualquier anomalía vascular no detectada con anterioridad. Debe estudiarse cualquier angiograma disponible.

 

Figura 25 Exploración del cuello del páncreas. Los índices del cirujano se pasan por atrás del cuello. El páncreas debe separarse con facilidad de los vasos subyacentes. (De Skandalakis y cois., 1979. Usada con autorización.) Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Resección del páncreas

Tipos de pancreatectomía

Pancreatectomía total (pancreaticoduodenectomía)

La pancreatectomía total implica la resección de todo el páncreas, así como la del estómago distal, duodeno, yeyuno proximal, colédoco distal y bazo. Preserva la vena porta, la arteria y la vena mesentéricas superiores, la arteria cólica media y las arterias hepáticas anómalas.

Si se considera la anatomía del páncreas (la ausencia de una cápsula en la cual se puedan poner suturas firmes, las relaciones íntimas con el duodeno, el colédoco y grandes vasos sanguíneos y por último, el tumor residual que se deja en cerca de un tercio de los pacientes a los que se les efectúa una pancreatectomía parcial de Whipple [Knigth et al, 1978]), es curioso que no se escoja siempre la pancreatectomía total.

 

Procedimiento de Whipple (Pancreaticoduodenectomía parcial)

El procedimiento de Whipple difiere del precedente en que el cuerpo y la cola del páncreas se preservan. Se le ha llamado resección proximal, pero el término es ambiguo. La cabeza del páncreas se encuentra proximal desde el punto de vista de desarrollo, pero distal en términos de flujo secretorio de los conductos pancreáticos.

Traverso y Longmire (1980) describieron una par creaticoduodenectomía en la que el píloro y la primera porción del duodeno, junto con su irrigación sanguínea, pueden preservarse. La cola del páncreas se preserva con una pancreaticoyeyunostomía, la función biliar por medio de una coledocoyeyunostomía y la continuidad del intestino por una duodenoyeyunostomía.

 

Pancreatectomía del 95%

Una pancreatectomía del 95% preserva un margen de tejido pancreático a lo largo del borde cóncavo del duodeno, junto con las cuatro arterias pancreaticoduodenales y sus arcadas (Frey, 1978). El duodeno, el estómago distal y el yeyuno proximal se conservan junto con cerca del 5% del páncreas. Una variante más conserva-dora es la pancreatectomía del 85%.

 

Pancreatectomía distal

En una pancreatectomía distal, la glándula se secciona a nivel del cuello y del cuerpo; la cola y el bazo se extirpan. El bazo por lo general se extirpa, ya sea para facilitar la resección pancreática (Yellin et al., 1972) o por la fijación inflamatoria de los vasos esplénicos al páncreas (Puestow y Gillesby, 1958). En los niños debe hacerse todo lo posible para preservar el bazo en la cirugía pancreática (Morgenster et al., 1980).

 

Figura  26 Pancreatectomía parcial: 1) pancreatectomía del 95% 2) pancreatectomía del 85%, 3) procedimiento de Whipple, (4 y 5) pancreatectomía distal que incluye la resección desde cualquier punto entre 4 y 5 hacia la punta de la cola. Tomado de  Skandalakys,  1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.

 

Anatomía quirúrgica del páncreas

Exposición del páncreas

La rotación del tubo digestivo y la suma de coalescencias sitúan al páncreas en la profundidad de la cavidad abdominal. La exploración radiológica de la glándula demuestra la corta distancia que la separa de la columna vertebral y de los grandes vasos.

Fig. 27 Tomografía computarizada páncreas (P); aorta (A); vena cava inferior (VCI); cuerpo vertebral (CV).    Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

 

Acceder quirúrgicamente a la cara anterior del páncreas implica, por lo tanto, una sucesión de gestos basados en reparos anatomoquirúrgicos precisos. El descenso del ángulo hepático del colon (véase maniobra de Jean Gosset) y la movilización lateromedial del duodeno (véase maniobra de Kocher) marcan el comienzo de la exploración cefálica. De todos modos, el acceso a la cara anterior de la cabeza se completa con la liberación de la inserción del epiplón mayor en su extremo derecho siguiendo un plano habitualmente avascular que se descubre en la medida en que se busca. Para continuar la exposición de la cara anterior pueden seguirse dos caminos:

A. El despegamiento coloepiploico.

B. La esqueletización gastrocólica. Ambas maniobras nos sitúan en la transcavidad de los epiplones. Seguidamente podrá notarse que la coalescencia del mesocolon transverso avanza sobre la cara anterior del páncreas. La tracción del colon transverso “al cénit” permite labrar un plano avascular de disección que no es otra cosa que la liberación de la raíz terciaria. Este gesto posibilita seguir el borde inferior de la glándula en dirección corporocaudal como si se lo “esculpiese” entre el tejido conectivo laxo. De la misma forma se identifica el borde superior. En este caso debe cuidarse la arteria esplénica que lo acompaña en dirección del bazo, emitiendo en todo su recorrido una serie de ramas cortas descendentes a manera de “peine” que se pierden en el interior  del parénquima glandular. Así expuesta, la cara anterior del páncreas ofrece a la inspección dos regiones diferentes en cuanto a sus relaciones anatómicas y su estrategia de resección:

Fig. 28 Curvatura mayor esqueletizada. Se observa la cara anterior del páncreas. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

Fig. 29 Disección del borde inferior del páncreas. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

 

Fig. 30 Borde inferior del páncreas (1), liberado con la vena esplénica reparada (2). Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

 

Resección cefálica

Cuatro conceptos anatomoquirúrgicos básicos deben estar presentes en su estrategia:

La cabeza del páncreas, que aparece fija al marco duodenal con el que comparte irrigación y aparenta continuidad estructural.

- El cuerpo y la cola, que si bien pueden ser liberados en forma completa por ambas caras y bordes mantienen con el bazo, merced a la continuidad de los pedículos vasculares, una relación que hace de la esplenopancreatectomía la alternativa clásica de resección distal.

1. La movilización.

2. El control de los pedículos vasculares involucrados.

3. El túnel mesentericoportal.

4. La decusación del ángulo duodenoyeyunal.

Ya hemos insistido en forma suficiente en las maniobras de movilización cuyo sustrato anatómico lo constituye la liberación de las coalescencias. La tomografía helicoidal con tiempo arterial y venoso permite analizar en cada caso la disposición de los elementos vasculares que el cirujano debe liberar en el tiempo resectivo:

• Espacio intercavo aórtico

• Vena porta

• Lámina retroportal y proceso uncinado

• Arteria mesentérica superior

La vena cava, en su porción retroduodenal, recibe por su cara anterior la desembocadura de la vena genital. Su liberación es por lo general sencilla en estado normal. Los procesos inflamatorios, neoplásicos y especialmente la hipertensión portal complican de manera notoria esta maniobra debido al engrosamiento de las fascias conectivas y la hipertensión venosa existente. La arteria aorta se reconoce fácilmente por la palpación de su latido a la izquierda de la vena cava. El espacio comprendido entre ambos vasos se halla ocupado por tejido celulograso y ganglios linfáticos que el cirujano oncológico debe saber investigar y biopsiar en determinadas afecciones.

La vena porta se origina detrás de la cabeza del páncreas por la unión del tronco esplenomesentérico y la vena mesentérica superior. Su trayecto supraduodenal cruza la cara posterior de la vía biliar de izquierda a derecha. Debido a esto la encontramos:

A. A la izquierda del colédoco supraduodenal.

B. En relación con la cara posterior del conducto biliar en su tercio medio.

C. A la derecha del conducto hepático en proximidad de la placa hiliar

La arteria hepática propia es otro elemento de consideración en la disección del pedículo. Habitualmente se la encuentra dentro de la vía biliar y en el mismo plano que ésta. Se la diseca en sentido proximal y es muy importante visualizar el momento en el que cambia de dirección y se vuelve horizontal. Por su convexidad en este nivel emite dos ramas descendentes. Una de mayor calibre que corresponde a la arteria gastroduodenal y la otra que corresponde a la arteria pilórica. La identificación de la arteria gastroduodenal constituye un paso importante en la resección del cefalopáncreas.

Podemos concluir este párrafo destacando que, en una duodenopancreatectomía cefálica, la disección del ligamento hepatoduodenal debe dar como resultado:

1. La identificación y liberación de la vía biliar.

2. La disección de la arteria hepática y el vaciamiento linfoganglionar.

3. La identificación de la vena porta suprapancreática.

Deben recordarse dos maniobras de exposición en esta operación que son obligatorias para la exploración del eje mesentericoportal.

A. Descenso amplio del ángulo hepático del colon (hasta el eje mesentérico).

B. Liberación de la raíz terciaria del mesocolon transverso.

La disección de la vena mesentérica superior se realiza con amplia exposición y en el plano perivascular. Se comienza a disecar en dirección cefálica y se deben ligar las colaterales duodenopancreáticas y gastroepiploicas, respetándose la cólica media. La extensión de la disección debe llegar hasta donde la anatomía del paciente permita trabajar con visión directa. Antes de completar el pasaje del túnel retropáncreático es conveniente disecar la porta suprapancreática y liberarla del tejido celulograso adyacente.

 Fig. 31 Disección de la vena mesentérica inferior. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

Fig. 32 Tunel retropancreatico. La pinza permite identificarlo. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

 

Para decusar el ángulo duodenoyeyunal es necesario liberarlo previamente. Se comienza traccionando el colon transverso hacia arriba e identificando el asa fija. Una vez tensada el asa fija hacia “el cénit” y ligeramente hacia abajo se debe liberar el peritoneo por un plano avascular hasta identificar el ligamento de Treitz que, en ocasiones, debe ligarse antes de seccionarlo. El límite de liberación de esta maniobra en dirección lateromedial lo marca el eje de la arteria mesentérica superior. Una vez completada la liberación, puede seccionarse al nivel de la primera asa yeyunal y, luego de esqueletizar el meso, se lleva a cabo el cruce de la línea media por detrás de los vasos mesentérícos

 

Resección corporocaudal

La exposición de este segmento del páncreas se ha explicado en párrafos precedentes. Recordaremos aquí dos maniobras importantes para el acceso:

A. Abordaje de la transcavidad de los epiplones (despegamiento coloepiploico o esqueletización gastroepiploica)

3. Descenso del ángulo esplénico del colon y raíz terciaria del mesocolon transverso

Así expuesto por su cara anterior el páncreas permanece fijo por la coalescencia pancreático-esplénica al retroperitoneo. La liberación de su borde inferior permite despegarlo en todo su recorrido. Si el objetivo es la pancreatectomía distal asociada con esplenectomía, se continúa con la movilización esplénica:

- sección del ligamento frenocólico (sustentaculum linens)

- sección de la fascia esplenorrenal

- esqueletización gastroesplénica (vasos cortos)

En este tiempo se toma posible la luxación latero- medial esplenopancreática y la disección de la cara posterior y el borde superior con visión directa de los pedículos linfáticos y venosos.

Fig. 33 Luxación lateromedial esplenopancreática. Tomado de Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

 

El límite del despegamiento lo determinará la extensión de la resección. Cuanto más amplia sea ésta más nos aproximaremos a la desembocadura del tronco esplenomesentérico en la porta y al origen de la arteria esplénica en el tronco celíaco. Este hecho debe mantener atento al cirujano ya que las variaciones anatómicas de constitución del tronco celíaco pueden inducir a la exclusión de pedículos no deseados. En algunos casos, cuando las resecciones son del 9.5%, debe disecarse el eje mesentericoportal e identificarse claramente el origen de la arteria esplénica en el tronco celíaco antes de su ligadura.

 

Bibliografía

1.    Elsevier 2014. Tratado de Cirugía del aparato digestivo.

2.    Moore, 2013. Anatomía con orientación clínica. 7ma. Edición. Editorial Lippincott.

3.    Perera, 2007. Cirugía de urgencia. 2da. edición. Interamericana.

4.    Skandalakys, 1996.Complicaciones anatómicas en cirugía general. Mc Graw Hill.